Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинические варианты и критерии диагностики хронического бронхита у детей

¿О/9

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ^" НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ _

! ' ' На правах рукописи

ГОЙХЕНБЕРГ Борис Анатольевич УДК 616.233—002-036Л2-053.2

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА У ДЕТЕЙ

(14.00.09 — педиатрия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

с^/ЛЗ ¿/<Р ¿Ьп 0/.

Москва 1990

Работа выполнена в Челябинском медицинском институте . ' (ректор — профессор Д. А. Глубокое)

Официальные оппоненты:

лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Е. В. Климанская;

доктор медицинских наук, профессор Л, А. Савельева;

доктор медиц!шскнх наук, профессор М. А. Фадеева.

Ведущее учреждение — Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Защита диссертации состоится «_» ____

в__часов на заседании специализированного Ученого Совета при Московском ордена Трудового Красного Знамени НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР (127412. Москва, ул. Талдомская, д. 2). •

С диссертацией можно ознакомиться в' библиотеке ннсти тута.

Автсрзферат разослан «_»_____1990 г>

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук 3. К. Землянская

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Диагностика и лечение болеваний, связанных с воспалительным поражением брон-ального дерева, являются одной из важнейших проблем временной пульмонологии (Ф. И. Комаров и др., 1983;

В. Климанская и др., 1984; Е. Е. Гогин, В. Г. Алексеев, 86; С. В. Рачинский, 1987; Á. Г. Чучалин, 1987; I. Lemoine, 83; W. Morgan et al., 1984 и др.).

Среди различных патологических процессов, возникающих результате поражения бронхов, постоянное внимание тера-втов привлекает хронический бронхит. Это обусловлено, с ной стороны, большим удельным весом этого страдания еди различных форм хронических неспецифических бронхо-точных болезней, прогрессирующим его течением с развн-ем таких грозных осложнений, как обструктивная эмфизе-1 легких и легочное сердце, инвалндизацией больных, и, с >угой — отсутствием четких критериев его диагностики, иной классификации и радикальных методов лечения и абилитации (Н- Р. Палеев и др., 1985; 1988; А Н. Кокосов, 186; Е. В. Гембнцкий и Др., 1989; D. Nolte, 1984; R. Heister, 85 и др.).

Еще более сложной является проблема хронического юнхита у детей. До настоящего времени существует различай подход к пониманию сущности и определения этого задевания в педиатрии. Практически во всех странах призна-ся существование первичного хронического бронхита у де-й, хотя критерии его диагностики четко и не определены :. Weingärtner и. а., 1983; С. Rieger, 1984; Е. Szekely, 1985 др.). В то же время ряд исследователей считает, что хро-[ческий бронхит у детей всегда является вторичным и встре-ется при хронической ппевмонии, а также при пнфицнро-.нии врожденных пороков развития бропхолегочпой систе->i или генетически детерминированных заболеваний легких I. В. Рачинский и др., 1978; I.Gerbeaux, G. Charuis, 1973; . Kobierska, 1974 и др.). Существует и третья точка зрения, 'гласно которой рецидивирующий бронхит у детей в ряде :учаев может быть началом хронического бронхита в более аршем возрасте (К. Ф. Ширяева, А. В. Богданова,-1982; . Wieser, S. Wieser, 1986 и др.). Эта патология у детей яеет особенности формирования, течения и прогноза (Т. Е.

Ивановская, А. И. Клембовский, 1988; С. Rieger, 1984; Р. Р1 lan, 1985; J. Cooreman et al., 1986).

Бронхит играет важнейшую роль в развитии и течеп практически всех хронических неспецнфическнх заболевай легких (А. И. Струков, И. М. Кодолова, 1970; И. К. Ecimoi 1976; Г. И. Непомнящих н др., 1986). Это связано с тем, ч все элементы бронхолегочной системы тесно связаны меж собой и реакции их взаимообусловлены.

В последние годы достигнуты значительные успехи в и; чении характера изменений бронхиального дерева у дет при хронической пневмонии, муковисцидозе, пороках разп тия бронхолегочной системы (Л. А. Исаева, Е. В. Климг екая, 1986; Н. И. Капранов, 1987; С. В. Рачинский, В. К. 1 точенко, 1987 и др.). В то же время, исходя из современш концепций теории диагноза, при обосновании и оформлен последнего необходимо разграничение хронического брон> та как проявления различных форм бронхолегочных бол< ней, и хронического бронхита как самостоятельной позолог ческой единицы. Необходимость выделения нозологическ форм имеет не только теоретическое, но п практическое зн чение, так как при этом создаются предпосылки для успе ной борьбы с той или иной конкретной болезнью (А. И. Ct¡: ков и др., 1»983). С этих позиций представляются весьма г туальными исследования по разработке критериев диагност ки хронического бронхита у детей, его группировки,, особе ностей течения, лечения и профилактики.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ — разработать критерии диагности хронического бронхита у детей как самостоятельной нозо.г гической формы, дать его клинико-патогенетическую и мс фологическую характеристику и определить принципы ди ференцированной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать критерии диагностики и дифференциальн диагностики хронического бронхита у детей как самостс тельной нозологической формы, выделив его из собирате/ ной группы хронических неспецифических бронхолегочш заболеваний.

2. Определить клшшко-патогенетические особенности хр нического бронхита у детей как нозологической формы и п различных хронических неспецифических бронхолегочных э болеваниях.

. : 3: Установить характер морфологических изменений ni хроническом бронхите и бронхите,- сопровождающем разли 2

иые хронические неспецифические бронхолегочные болезни у детей.

4. Оценить состояние реактивности бронхов при хроническом бронхите, а также при других формах поражения брон-холегочной системы у детей.

5. Выявить особенности изменений гемодинамики малого круга кровообращения и регионарной функции легких при различных формах хронического бронхита.

6. Создать рабочую группировку хронического бронхита у детей и разработать принципы его дифференцированной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Определено понятие хронического бронхита у детей как самостоятельной нозологической формы. Разработаны критерии клинического, морфологического его распознавания и дифференциальной диагностики. Показана клиннко-патогеиетическая гетерогенность хронического бронхита у детей. Обнаружено, что хронический бронхит у детей сопровождается гиперреактивностыо бронхов, нарушением их тонической, секреторной, эвакуаторной функции. Доказано, что хронический бронхит характеризуется диффузным поражением бронхиального дерева. При кем, в отличие от хронической пневмонии, отсутствуют регионарные нарушения кровотока, кровенаполнения и содержания воздуха в легком.

Полученные результаты послужили основой для создания рабочей группировки хронического бронхита у детей. Это дает основание для единой интерпретации диагноза хронического бронхита у детей, проведения анализа структуры хронических неспецифических бронхолегочных болезней.

Выявленные особенности состояния реактивности бронхов, регионарной функции легких и некоторых механизмов регуляции дыхания при хроническом бронхите у детей создают перспективы для разработки новых принципов и методов патогенетической терапии у этого контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Настоящая работа' выполнялась по программе ГКНТ СССР 0.69.06, задание 05.04.Н: «Разработать методы диагностики и интенсивной терапии тяжелых форм и осложнений острых, рецидивирующих н хронических заболеваний органов дыхания у детей». Проведенные исследования позволили выделить из собирательной группы хронических неспецифических бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся поражением бронхиального дерева, хронический бронхит как самостоятельную нозологическую форму.

Полученные результаты послужили основой для разработки унифицированного подхода к диагностике хронического бронхита у детей. Разработано учебно-методическое пособие для клиницистов и патологоанатомов, касающееся диагностики различных форм бронхолегочных заболеваний.

Предложен комплекс диагностических исследований и дифференциально-диагностические таблицы для распознавания хронического бронхита у детей, которые могут использоваться ■ в диагностических центрах и специализированных пульмонологических отделениях.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Материалы работы включены в методические рекомендации «Бронхография в диагностике функциональных нарушений бронхолегоч-ного аппарата у детей», утвержденных Минздравом РСФСР, 1983. Получено авторское свидетельство Агз 946512 на изобретение «Способ диагностики функциональных нарушений бронхов» (1982 год). Издано учебно-методическое пособие «Неспецифические бронхолегочные заболевания у детей (кли-ннко-морфологические параллели)» (Министерство здравоохранения РСФСР, Челябинск, 1989), в котором отражены принципы оформления заключительного клинического и па-тологоанатомического диагнозов при различных формах бронхолегочных болезней.

Материалы диссертации используются в подготовке лекций и практических занятий со студентами Челябинского медицинского института и курсантами Уральского института усовершенствования врачей.

В практическое здравоохранение внедрено 11 рационализаторских предложений.

Основные положения диссертации отражены в 40 работах, опубликованных в центральных медицинских журналах, материалах Международных симпозиумов, съездов и конференций.

АПРОБАЦИЯ диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии по пульмонологии Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР.

Основные положения диссертации изложены или доложены на объединенной конференции педиатрических кафедр Челябинского медицинского института, на заседаниях областного педиатрического общества и общества пульмонологов, на областных научно-практических конференциях (1979, 1983, 1987 гг.); па VII Международном симпозиуме педиатров социалистических стран по проблемам пульмонологии 4

й г. Москве (1981), на конференции: «Эндоскопические nptí-5оры и методы исследования в педиатрии» в г. Иваново

(1984), XI Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов в г. Таллине (1984), Всесоюзной конференции: «Актуальные проблемы пульмонологии детского возраста» в г. Москве

(1985), VII Всероссийском съезде детских врачей в г. Иваново (1987), II Всесоюзной конференции: «Социально-гигиенические проблемы педиатрии» в г. Минске (1989), региональной конференции морфологов-пульмонологов, Сибири и Дальнего Востока: «Медико-экологические аспекты морфологии легких» в г. Благовещенске (1989), на школе-семинаре ВДНХ СССР (1989), на XV Международном симпозиуме социалистических стран по проблемам детской пульмонологии в г. Киеве (1989).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 332 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 60 таблицами и 57 рисунками. Указатель литературы содержит 650 наименований работ, 423 — отечественных и 227 — иностранных авторов-

Работа выполнена в Челябинском медицинском институте, имеющем договор о научном содружестве с Московским научно-исследовательским институтом педиатрии и детской хирургии (директор — академик АМН СССР, профессор Ю. Е. Вельтищев) Минздрава РСФСР. Автор выражает большую благодарность научному консультанту профессору С. Ю. Каганову — руководителю отдела пульмонологии этого института, за предложенную идею работы и конкретную помощь при ее выполнении.

Диссертация выполнялась на кафедре детских болезней № 1 (зав. кафедрой — проф. И. С. Тюрипа) Челябинского медицинского института, в пульмонологическом отделении детской специализированной больницы № 9 (главный врач — А. И. Данилин) и в аллергологическом отделении на базе городской клинической больницы № 1 (главный врач — Н. А. Алексеев) г. Челябинска. Рентгенологические исследования (рентгепопневмополнграфня, бронхография) проводились совместно с кандидатом мед. наук В. М. Ананьевым под руководством проф. Б. К. Шарова. Материалы бронхобиопсий н патоморфологических исследований консультировались проф. В. Л. Коваленко. Электроплетизмографические нссле-

довйния выполнялись совместно с проф. Б. И. Мажбичем И П. Н. Лопшовым. Автор выражает им глубочайшую благодарность.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ- Для решения поставленных задач проведен анализ и обобщение результатов собственных наблюдений 391 ребенка с различными формами хронических неспецифических бронхолегочных заболеваний.

В числе наблюдавшихся детей было 93 человека в возрасте от 3 до 15 лет с хроническим бронхитом. Длительность заболевания у них была более 2 лет. Относительно высокий процент (22,4%) больных с этой патологией среди обследованных нами детей обусловлен целенаправленным подбором больных с хроническим бронхитом. У детей этой группы были исключены врожденные и наследственные заболевания бронхолегочной системы, отсутствовали признаки хронической пневмонии.

Изучение особенностей клшшко-фупкцнональпых проявлений бронхита проводилось также у 151 больного с хронической пневмонией. Диагноз заболевания у детей этой группы основывался на результатах рентгенобропхологических исследований, при которых определялись признаки локального пневмосклероза, сочетающегося с деформацией бронхов (у 46 больных) или бронхоэктазами (у 105 детей).

По поводу бронхоэктазий были прооперированы 48 больных этой группы. После операции они неоднократно в разные сроки (от 1 года до 10 лет) поступали в отделение на обследование и лечение. При этом у большинства пациентов этой группы (у 46 из 48), несмотря на оперативное лечение, после каждой острой респираторной вирусной инфекции в течение длительного времени (1 месяц и более) сохранялись признаки бронхита, которые клинически выражались сухим или продуктивным кашлем, характерными физикаль-ными изменениями в легких.

Изучение клинических проявлений и течения воспалительного процесса в бронхолегочной системе было осуществлено у 45 больных с инфицированными врожденными пороками развития легких и у 29 детей, страдавших муковисцидозом.

Особенности поражений бронхиального дерева были проанализированы также у 73 детей, больных бронхиальной астмой, которым проводили броихологические исследования для исключения других заболеваний легких.

С целью дифференциальной диагностики были изучены клинико-функцнональные данные у 24 детей с рецидпвнрую-

шм бронхитом. У больных этой группы в течение 2—4 лет роявления бронхита рецидивировали. При катамнестическом аблюдении (спустя 2—4 года после выписки из стационара) этих детей было зарегистрировано клиническое выздоров-ение.

У 183 больных были проанализированы в отдаленные роки исходы заболевания, в том числе у 72 детей с хрониче-ким бронхитом, у 63 больных хронической пневмонией и у 8 пациентов, оперированных по поводу бронхоэктазий. Срои наблюдения составили от 1 до 15 лет после выписки из ольницы.

Клинико-анамнестический анализ проводили па оспова-ии данных разработанных нами формализованных историй олезней.

Исследование функции внешнего дыхания и функциональ-ые фармакологические пробы выполнялись у больных сог-асно методическим рекомендациям, разработанным Т. М. "олнковой и соавторами (1983).

При исследовании общей и регионарной вентиляции лег-их, а также реберно-диафрагмального механизма регуляции ыхания применяли метод рентгенопневмополиграфии с ис-ользованием свинцового растра В. М. Ананьева (1982). Оп-ималыю подобранный угол секторального отверстия с на-меньшей величиной в 9° позволил расположить растр не [ежду пациентом и рентгенографической кассетой, как это елается при исследованиях у взрослых, а перед пациентом, результате чего лучевая нагрузка па детей снижалась двое.

Комбинированные бронхологнческне исследования (под-аркозная бронхоскопия с обзорной бронхографией) осуще-твлялн по методике, описанной А. В. Можейко (1972).

При анализе цптоморфологических данных бронхоальвео-ярных смывов оценивали количественное соотношение (в роцентах) нейтрофильных, эозинофильных гранулоцнтов, имфоцнтов и макрофагов в мазках, приготовленных из осада смывов, фиксированных в смеси Никифорова и окрашен-ых по методу Романовского—Гпмза.

При выполнении бронхографии использовали метод «ннс-одящего контрастирования» через интубацнонную трубку. 1спользование при этом разработанного нами способа поз-оляло судить о состоянии эластичности различных отделов ронхиального дерева п дифференцировать функциональные органические их изменения. Необходимым условием этого сследоваиия является контурное контрастирование бронхов производство снимков па высоте максимального искусст-

венного вдоха и в условиях определенной степени вакуум в трахеобронхиальном дереве, создаваемого посредством ме ха наркозного аппарата.

Изучение состояния центрального и регионарного крове обращения, а также сократительной способности правы отделов сердца проводили при помощи методов общей и зо нальной реопульмонографни. Реографию легочной артери с синхронной записью ЭКГ во II стандартном отведени осуществляли с помощью реографа РГ4-01. В качестве реги стратора использовали электроэнцефалограф ЭЭГП4-02. Ис следования проводили по методике Ю. Т. Пушкаря (1964) соблюдением особенностей исследования у детей, разработан ных М. К. Осколковой и Г. А. Красиной (1980). Зональны реопульмонограммы регистрировали с 6 полей грудной клет кн по методике, описанной Л. И. Жуковским и Е. А. Фринер маном (1976).

Трансбронхнальные регионарные электроплетизмограмм! регистрировали при бронхоскопических исследованиях пс средством реоплетизмографа для исследования регионарно функции легких РПГ-1-02 в соответствии с методикой, опи санной Б. И. Мажбнчем (1969, 1974). У всех детей, незави симо от локализации и характера поражения бронхнальног дерева, измерения проводили в верхних долях, средней доле переднебазальных и заднебазальных сегментах нижних дс лей с обеих сторон.

Статистическая обработка всех результатов исследовани выполнена на основе параметрических и иепараметрически методов.

Обработка цифровых данных проведена вариационны! методом статистического анализа с применением критери Стыодента. Непараметрические методы были применены пр обработке результатов клинико-функциональных и бронхе скопических исследований. При этом использовали алгорит: неоднородного последовательного статистического анализа, основу которого положена формула Байеса и расчет инфор мативности по Кульбаку (Е. В. Гублер, 1978). Наблюдаемы различия считали достоверными при-Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

На основании анализа результатов разностороннего клинического, рентгено-бронхологического и функционального обследования, а также данных динамического наблюдения больных с. воспалительным процессом в бронхах в течение ряда лег была выделена группа детей с хроническим бронхитом.

По современным представлениям хронический бронхит представляет собой диффузное, длительно текущее необратимое поражение бронхиального дерева, характеризующееся гиперсекрецией и нарушением дренажной функции воздухоносных путей, нередко ведущее к прогрессирующему нарушению бронхиальной проходимости с развитием легочного сердца (А- Н. Кокосов, В. А. Герасим, 1984; Н.Р. . Палеев и др., 1985; Н. В. Путов и др., 1987; A. Bajan, 1983 и др.). При постановке диагноза хронического бронхита важным" условием является исключение у каждого больного иного заболевания легких, сопровождавшегося симптомокомплексом поражения бронхиального дерева.

Мы приняли это определение за основу при клинической группировке наблюдавшихся нами больных н разработали особенности хронического бронхита в детском возрасте.

Оценивая результаты комплексного обследования, отметим, что клиническая симптоматология хронического бронхита у детей, как и у взрослых лиц (А. Я. Афанасьев, 1984; Н. Г. Степанова, 1984; L. Black, 1982; R. Heister, 1985) зависела от периода болезни, активности воспалительного процесса и степени выраженности нарушений бронхиальной проходимости.

Обязательным клиническим признаком хронического бронхита является кашель. У 17,2% детей он отмечался преимущественно в утренние часы, у 54,8%—в течение дня. У остальных больных не отмечалось зависимости появления кашля от времени суток. Кашель значительно усиливался при обострении воспалительного процесса. У 83,9% детей с хроническим бронхитом кашель сопровождался скудным отделением мокроты, и только у 7,5% больных она отделялась в большом количестве. У 55,9% детей характер мокроты был гнойным и у 33,5% больных — слизистым.

Обострения заболевания у большинства детей с хроническим бронхитом чаще всего возникали па фоне острых респираторных вирусных инфекций и протекали с умеренной интоксикацией, непродолжительным субфебрилитетом, постоянным кашлем и длительно сохраняющимися сухими и влажными разнокалиберными хрипами в легких. В анализах

крови при этом отмечался умеренный лейкоцитоз и ускоренная соэ.

Необходимо отметить, что как при обострении заболевания, так и в период ремиссии, у большинства больных в обоих легких выслушивались влажные и сухие хрипы, которые носили диффузный характер.

О тяжести заболевания свидетельствовало наличие одышки. В период обострения хронического бронхита она определялась у 10,7% детей. В период ремиссии заболевания у 52,3% больных хроническим бронхитом обнаруживались различные виды вентиляционных нарушений. При этом у большинства детей преобладали признаки бронхиальной обструкции. Было выявлено, что у ряда больных хроническим бронхитом при рентгенопневмополиграфическом исследовании определялись регионарные нарушения вентиляции и изменения реберно-диафрагмального механизма регуляции дыхания. Так, у Vi из числа обследованных детей отмечалось снижение подвижности диафрагмы более чем в 2 раза, а у 32,5% больных — уменьшение амплитуды движения ребер. Нарушению деятельности- дыхательной мускулатуры в настоящее время придается важное значение в развитии дыхательных расстройств при хронических воспалительных заболеваниях бронхолегочной системы (А. Г. Чучалин, 3. Р. Айсанов, 1987).

Известно, что одним из основных механизмов развития бронхиальной обструкции является нарушение реактивности бронхов (К. О. Минкаилов, 1982; R. Kanner, 1984; S. Weis et al., 1984). Проведенные нами исследования показали, что при хроническом бронхите у детей гиперреактивность бронхов выявлялась у 89,3% обследованных больных.

При рентгенографических исследованиях определялись диффузные изменения легочного рисунка, характеризующие воспалительные изменения мелких бронхов и бронхиол, в виде его усиления (у 44,1% больных хроническим бронхитом), усиления и сетчатой деформации (у 10,7% детей). Изменения корневого рисунка, возникающего в результате поражения крупных бронхов, характеризовались нарушением структурности корней (у 45,2% больных), их тяжистости (у 34,4% пациентов) и расширения (у 7,5% детей). У подавляющего большинства больных хроническим бронхитом обнаруживалось сочетание рентгенографических признаков, связанных с воспалительно-склеротическими изменениями крупных и мелких бронхов.

У 3,2% детей с хроническим бронхитом отмечались стойкие клинико-рентгенологнческие признаки эмфиземы легких.

■ Нарушение легочной вентиляции является одной из основ-

пых предпосылок развития легочной типертензйи у больных хроническим бронхитом (Н. М. Мухарлямов, 1978; О. Burg-huber et al., 1984; V. Carstens, D. Behr^nbeck, 1984) . Это обусловлено тем, что легочное кровообращение является частью системы внешнего дыхания со сложными регуляторными механизмами, обеспечивающими соответствие локального кровотока в легких и вентиляции этих участков.

Клшшко-функциональные сопоставления позволили обнаружить у 4,6% детей, страдающих хроническим бронхитом, характерные для легочного сердца признаки в виде уменьшения амплитуды систолической волны и реографического систолического индекса, увеличения фазы максимального наполнения и периода изгнания. Кроме того, у ряда больных (9,3%) была выявлена гипертензия малого круга кровообращения. Однако клинические проявления правожелудочко-вой декомпенсации у наблюдавшихся нами больных, как правило, отсутствовали.

Бронхологические методы исследования позволяют, как известно, судить о характере воспалительных изменений в бронхах (Г. И. Лукомский и др., 1982; Е. В. Климанская, 1984; Е. Szekely, Е. Farkais, 1978; J. Lemoine, 1983 и др.). При хроническом бронхите у взрослых признаки эндоброн-хита обнаруживаются у 52% больных в фазе ремиссии и у 90—100% при вяло- и остротекущем обострении (В. А. Гера-син, 1984).

В период ремиссии при хроническом бронхите, по нашим данным, признаки эндобронхита определялись у 91,4% детей. При этом обращал на себя внимание диффузный характер воспалительной реакции в бронхах у большинства больных. У 34,4% больных отмечался катарально-гнойный эндоброн-хит, у 24,87о детей наблюдался катаральный эндобронхит. У 15% больных хроническим бронхитом диффузные воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов сочетались с ее гипертрофией, а у 7,5% детей — с ее истончением. Истончение слизистой оболочки бронхов выявлялось преимущественно у пациентов старше 10-летнего возраста.

Наряду с воспалительными изменениями слизистой оболочки бронхов у 6,4% больных хроническим бронхитом были обнаружены экспираторные сужения трахеи или главных бронхов (трахеобронхиальные дискинезии), которые способствуют повышению внутригрудного давления и нарушают дренажную функцию бронхов (Л. Ц. Иоффе и др., 1984; В. Minnigerode, 1972; D. Harms, 1976 и др.).

Цитоморфологические исследования бронхоальвеолярных смывов, полученных при бронхоскопических исследованиях у

больных с хроническим бронхитом, показйли, что соотношение клеточных элементов в значительной степени отражает активность воспалительного процесса в бронхах. Так, при катаралыю-слизистом эндобронхите содержание нейтрофиль-ных гранулоцнтов в бронхоальвеолярных смывах составляло 28,8%, при катарально-гнойном — в 2 раза больше (60%). Одновременно при катарально-гнойном эндобронхите отмечалось достоверное уменьшение содержания альвеолярных макрофагов (по сравнению с таковым при катаралыю-слизистом эндобронхите). Это может свидетельствовать об угнетении при гнойном воспалении бронхов механизмов местной макрофагальной защиты.

При гистологическом исследовании бронхобиоптатов (у 19 больных) при хроническом бронхите были обнаружены морфологические признаки, характерные для различных вариантов хронического воспаления бронхов, в виде полиморф-ноклеточной реакции, склерозирования стенок бронхов, изменения микроциркуляторного русла и перестройки покровного эпителия. При катарально-гнойном эндобронхите всегда определялось сочетание нескольких признаков хронического воспаления бронхов.

Бронхографическая симптоматика у взрослых больных хроническим бронхитом складывается из двух групп — обратимых, обусловленных гнперсекрецней, нарушением бронхиального тонуса и вентиляции, и необратимых, связанных с органическими изменениями структуры бронхов (А. Г. Бобков и др., 1980; В. В. Картавова, 1981; JI. С. Розенштраух и др., 1987; A. Bajan et al., 1973; W. Sheel u. a., 1985 и др.). При этом признаки, характерные для грубых необратимых анатомических изменений бронхиального дерева (деформации контуров бронхов, дислокации и перегибы их), выявляются сравнительно редко — менее чем у 25% больных (Г. Б. Федосеев, В. А. Гераснн, 1978).

При хроническом бронхите у детей бронхографические признаки, характерные для необратимых анатомических изменений бронхов в виде деформации их контуров, по нашим данным, обнаруживались у 67,7% больных. В то же время бронхографические симптомы, характерные для обратимых изменений в бронхах, отмечались у всех детей, страдающих хроническим бронхитом. Они проявлялись в виде неравномерности заполнения бронхов контрастным веществом, множественных обрывов бронхиальных ветвей, неравномерности просветов бронхов, их умеренного трубкообразного расширения. Более чем у половины из числа наблюдавшихся больных определялось сочетание от 2 до 4 бронхографических

¡ризнаков хронического бронхита. При этом у 63,8% больных обнаруживались двусторонние бронхографические изменения, / 36,2% — односторонние.

Контурное контрастирование с регистрацией дыхательных изменений просветов бронхов при бронхографии, позволяло выявлять как признаки органического поражения бронхов, гак и функциональных их изменений. При применении проб : дополнительным разряжением в трахеобронхиальном дереве на выдохе у подавляющего числа больных хроническим бронхитом (у 96,5%) определялся характерный симптом нарушения эластичности бронхов — неравномерное суживание их просветов. Одновременно у многих детей (у 45,6%) появлялись проксимальные стенозы бронхов и нередко их парадоксальное расширение на выдохе (у 17,5% больных). У ряда детей (у 10,5% больных) отмечалось появление продольных складок слизистой оболочки трахеи и главных бронхов, суживающих их просвет.

Таким образом, бронхография при хроническом бронхите у детей позволяет получить обширную информацию, связанную с нарушением анатомической структуры бронхов, их вентиляционной, тонической, секреторной и дренажной функции.

Структурные изменения бронхов у этой категории больных достаточно стабильны, о чем свидетельствовали результаты повторных бронхографических исследований, проведенных через 2—8 лет у больных с хроническим бронхитом (у 61 ребенка). У большинства пациентов (у 78,7%) при динамических исследованиях не появилось каких-либо существенных сдвигов в бронхографической картине. Лишь у 19,7% детей с хроническим бронхитом бронхографическая картина характеризовалась благоприятными сдвигами и редукцией ряда патологических симптомов, связанных с нарушением дренажной, секреторной, тонической и вентиляционной функции бронхов. Однако отдаленные наблюдения 41 больного с хроническим бронхитом (спустя 10—15 лет после их первичного обследования) показали наличие устойчивой адаптации, характеризующейся отсутствием признаков астеннзацин, постоянного кашля, мокроты, одышки, функциональных изменений только у 12,2% человек. У 3А больных обнаруживались постоянный кашель, мокрота, физикальные изменения в легких, функциональные сдвиги. Полученные данные свидетельствуют о том, что к зрелому возрасту хронический бронхит не ликвидируется, а потому больные с этой патологией требуют постоянного диспансерного наблюдения.

Таким образом, хронический бронхит у детей представ-

ляет собой диффузное воспалительное поражение бронхиаль ного дерева, характеризующееся хроническим течением с пе р иода ми обострения и ремиссии. Облигатными признакам! его являются кашель, диффузные физикальные, рентгеноло гические и эндоскопические изменения, нарушение вентиля ции преимущественно по обсгруктивному типу, анатомически повреждения стенок бронхов, выявляемые при бронхографн ческом исследовании, в сочетании с нарушением их тониче ской, вентиляционной, секреторной и дренажной функции. í Международной классификации болезней хронический брон хит выделен в самостоятельной статистической рубрике (i адаптированном варианте МКБ-9 для использования в CCCF хронический бронхит включен в рубрику 491 VIII класс; болезней).

Можно согласиться с тем, что в развитии хронической бронхита у детей решающее значение имеют тканевая дис плазия или днсхрония (Т. Е. Ивановская, А. И: Клембов скин, 1988). При воздействии инфекционных факторов на не зрелые или недоразвитые тканевые элементы возможно раз витие хронического воспаления бронхов уже в раннем дет ском возрасте.

Поражение бронхиального дерева может быть компонеп том клинико-морфологической картины целого ряда легочньп заболеваний (И. К. Есипова, 1976; Г. И. Непомнящих, 197Í и др.). Хронический бронхит в этих случаях является прояв лением этих заболеваний (Г. Г. Автандилов, 1982; В. Л. Кова ленко и др., 1985 и др.).

Бронхит является обязательной принадлежностью хронической пневмонии, которая по современным представлениям сопровождается необратимыми изменениями в бронхах и легочной ткани (С. В. Рачииский и др., 1978). Клинико-функ-циональные и морфологические проявления бронхита во многом зависели от периода основного заболевания. При обострении хронической пневмонии, по нашим данным, воспалительный процесс в бронхах носил, обычно, разлитой характер. В период же ремиссии у 56,3% больных физикальные изменения в легких были локальными и обнаруживались я зоне морфологических изменений. Клинические проявления бронхита в период ремиссии определялись у 2/з из числа наблюдавшихся больных хронической пневмонией. Они характеризовались наличием постоянного (у 61 %) или периодического (у 25,8%) кашля, постоянного отделения мокроты (у 36,4% детей). У 53,6% больных она была преимущественно гнойной, у 35,1%—слизистой. У больных при наличии бронхо-14

эктйзов достоверно чаще, чем хронической пневмонии без таковых, отмечалось постоянное отделение гнойной мокроты.

Необходимо отметить, что бронхит у детей, страдающих хронической пневмонией, обусловливает обструктивные нарушения. Функциональные признаки нарушения бронхиальной проходимости на уровне крупных бронхов мы определяли у 52,9% обследованных больных, на уровне мелких бронхов — у 23,5% детей.

Гиперреактивность бронхов при поражении бронхиального дерева выявлялась у 80% детей с хронической пневмонией. Это, как справедливо считают Z. Rott, I. Hammer (1986), свидетельствует о неспецифической реакции бронхиальной системы на воспалительное повреждение дыхательных путей.

У 7,3% детей с обструктивными нарушениями отмечены проявления гипертензин малого круга кровообращения.

Было обнаружено, что у 81,4% обследованных больных хронической пневмонией определялся различной степени выраженности диффузный эндобронхит. Активность воспалительного процесса в бронхах подтверждалась результатами цитоморфологических исследований бронхоальвеолярных смывов. Катарально-гнойный эндобронхит определялся преимущественно при бронхоэктатической форме хронической пневмонии.

Бронхит у детей, страдающих хронической пневмонией, сопровождается нарушением секреторной, дренажной, вентиляционной и тонической функции бронхов. При грубых морфологических изменениях бронхолегочных структур у всех больных с хронической пневмонией отмечалась неравномерность колебаний просветов бронхов при искусственном повышении и разряжении давления в трахеобронхиалыюм дереве. В условиях максимального вдоха пристеночное контрастирование сменялось тугим и прерывистым, конусовидная форма бронхов — цилиндрической с неравномерным просветом, стенки бронхов выглядели неровными, контрастирование мелких ответвлений отсутствовало. На выдохе с дополнительным разряжением давления неравномерность уменьшения просветов бронхов сопровождалась спадением их проксимальных отделов, тогда как просветы дистальпых отделов этих бронхов оставались либо без существенных изменений, либо парадоксально расширялись. Необходимо отметить, что при наличии бронхоэктазов отмечался незначительный градиент колебаний просветов пораженных бронхов, что, вероятно, связано со склеротическими изменениями бронхолегочных структур.

СлеДует подчеркнута что наличие Ц выраженность бронхита сказывается на результатах хирургического лечения по поводу бронхоэктатической формы хронической пневмонии (В. А. Климанский, 1975; Ю. Ф. Исаков и др., 1988 и др.). По нашим данным, только 2 из 48 человек, прооперированных по поводу бронхоэктазов, при обследовании через 10 и 12 лет после операций были практически здоровыми. До операции у них определялся локальный, ограниченный зоной поражения эндобронхит. У остальных же оперированных больных в отдаленные сроки после операции (через 10—15 лет) сохранялись клиннко-функциональные признаки хронического бронхита.

Таким образом, бронхит при хронической пневмонии характеризуется диффузным распространением воспалительного процесса преимущественно в период обострения заболевания. При нем,.как и при хроническом бронхите, возможно развитие гиперреактивности бронхов, нарушение тонической, секреторной, эвакуаторной и вентиляционной функции бронхов по обструктивному типу. В то же время при хронической пневмонии, в отличие от хронического бронхита, обострения заболевания чаще всего протекают по пневмоническому типу, в период ремиссии в клинической картине преобладают локальные физикальные изменения, при рентгенобронхографи-ческом исследовании определяются признаки локального пневмосклероза в сочетания с деформацией бронхов или бронхоэктазамп. Выявляется определенная зависимость характера эндобронхита от формы хронической пневмонии. Ка-тарально-гнойный эндобронхит определяется преимущественно при бронхоэктатической форме хронической пневмонии.

Локальные нарушения регионарной функции легких в участке пневмосклероза или бронхоэктазов определялись у больных хронической пневмонией и при регионарной трансбронхиальной электропневмоплетизмографии. Они характеризовались резким снижением кровенаполнения и содержания воздуха в пораженных сегментах, по сравнению с симметричными участками интактного легкого. В то же время при хроническом бронхите изменений регионарной функции легких в симметричных сегментах при трансбронхиальных регионарных электроплетпзмографическнх исследованиях не выявлено.

Хронический бронхит может сопровождать инфицированные пороки развития бронхолегочной системы- Мы изучали особенности течения воспалительного процесса у 45 больных с врожденными пороками развития бронхолегочной системы, в том числе у 8 детей с пороками развития, связанными с не-

доразвитнем бронхолегочных структур (у б — с кистозной гипоплазией легких, у 1—с агеиезией и у 1—с аплазией легкого), у 14 — с распространенными пороками развития стенки трахеи и бронхов, у 20 — с ограниченными пороками развития стенки трахеи и бронхов и у 3 — с синдромом Кар-тагенера, который в настоящее время рассматривается и как порок развития, и как наследственная патология с аутосом-но-рециссивным типом наследования (Н. Н. Розинова, С. Ю. Каганов, 1986).

Было отмечено, что у Чз части из числа больных пороки развития диагностированы до 3-летнего возраста. В то же время симптомокомплекс хронического бронхита (постоянные кашель и хрипы в легких, одышка) у половины из числа детей определялись уже на 1-м году жизни (после первой острой респираторной вирусной инфекции).

Тяжесть клинических проявлений хронического бронхита, глубина функциональных сдвигов зависели от вида порока. Так, при кистозной гипоплазии легких, диагностированной у 6 больных, обострения воспалительного процесса протекали обычно по бронхитнческому типу с влажным кашлем, гнойной мокротой, обилием влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон. При бронхоскопических исследованиях, которые выполнялись как при обострении заболевания, так и в период ремиссии, постоянно обнаруживались признаки диффузного эндобронхита.

У больных с распространенными пороками развития стенки трахеи и бронхов (трахеобронхомегалия, трахеомаляция, синдром Внльямса-Кэмпбелла, бронхнолоэктатическая эмфизема) хронический бронхит протекал с выраженными проявлениями бронхиальной обструкции, неподдающейся симптоматической терапии. При этом у больных с синдромом Вильямса-Кэмпбелла (4 ребенка) и у детей с бронхиоло-эктатической эмфиземой (2 больных) отмечено развитие эмфиземы легких. Из 4 больных с синдромом Вильямса-Кэмпбелла 3 детей умерли при явлениях легочно-сердечной недостаточности. Эмфизему-легких и легочно-сердечную недостаточность у них мы рассматривали как осложнения хронического бронхита, развившегося на основе порока развития бронхиального дерева.

У 10 больных хронический бронхит сопровождал стенозы трах:еи (у 3 детей), главных (у 2) или долевых (у 2) бронхов.

Таким образом, хронический бронхит, развившийся на фоне пороков развития бронхолегочной системы, следует рассматривать в тесной патогенетической связи с основным процессом. Наличие бронхита существенно утяжеляет клиниче-

скую картину врожденных заболеваний бронхолегочной системы.

Симптомокомплекс хронического бронхита, как правило, сопровождает легочную или смешанную форму муковисцидо-за (С. В. Рачинский и др., 1982; 1984; М. А. Фадеева, 1984;

Б. Я- Резник, И. Л. Бабий, 1988; А.Непгшеяие1, 1983 и др.). Проведенный анализ особенностей течения воспалительного процесса у больных с муковнсцидозом (29 детей) показал, что проявления хронического бронхита появились у них с возрасте до 1 года. При этом превалировал постоянный влажный кашель с трудно отделяемой мокротой. У многих больных выделялась гнойная мокрота. Физикальные изменения характеризовались наличием постоянно прослушиваемых влажных хрипов. Они были, как правило, рассеянные, не имели определенной локализации. При исследовании функции внешнего дыхания регистрировались признаки нарушения вентиляции по обструктивному либо смешанному типу.

Хронический бронхит, сопровождающийся выраженной бронхиальной обструкцией, и был, вероятно, причиной формирования легочного сердца у 3 больных со смешанной формой муковисцидоза.

У всех детей с муковнсцидозом отмечались диффузные воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов. У '/з части из числа наблюдавшихся больных они сочетались с выраженным ее отеком, у 8 детей — с гипертрофией. У 'Д части из числа больных отмечалось истончение слизистой оболочки бронхов, наблюдались трахеобронхиальные дискине-зии. Почти у всех больных определялась гнойная секреция. Только у 2 детей с легочной формой муковисцидоза в доступ-пых осмотру отделах бронхиального дерева секрет отсутствовал, но при проведении бронхоальвеолярного лаважа из глубоких отделов вымывались слизистые пробки.

У больных с муковнсцидозом выявлялись признаки нарушения секреторной, эвакуаторной и вентиляционной функции бронхов в виде прерывистого заполнения бронхов, их «обруб-ленпости», незаполнения периферических ветвей. Эти симптомы сочетались иногда с грубыми деформациями контуров бронхов.

При патоморфологическом исследовании умерших больных (5 детей) отмечались выраженные проявления бронхита в виде воспалительной полиморфноклеточной инфильтрации стенок бронхов, перибронхиального фиброза, слизнсто-гной-ных пробок в просветах хрящевых бронхов.

Проведенные исследования показали, что характер и степень выраженности бронхита при муковисцидозе у детей

влияет на тяжесть течения основного заболевания и его исход. Как и при пороках развития бронхолегочной системы выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов, ее отек, гипертрофия, дискинезия и гиперсекреция являются причиной длительных и стойких обструктивных нарушений и развития гипертензии малого круга кровообращения и легочного сердца.

Проявления хронического бронхита у взрослых больных нередко сопровождают бронхиальную астму. При этом он значительно изменяет и отягощает картину основного заболевания (А. Г. Чучалпи, 1985).

У детей, больных бронхиальной астмой, также встречаются проявления хронического бронхита. В этом мы убедились при проведении с дифференциально-диагностической целью бронхологическйх исследований у группы детей с бронхиаль-. ной астмой. Клиннко-эндоскопические проявления хронического бронхита мы обнаружили у 17 из 73 обследованных больных в межприступном периоде заболевания. У этих детей имел место постоянный влажный кашель с гнойной или слизисто-гнойной мокротой. В легких выслушивались рассеянные сухие и влажные хрипы. У всех больных, имевших проявления хронического бронхита, в период клшшко-лабо-раторной ремиссии определялись нарушения вентиляции по обструктивному типу.

Необходимо отметить, что при проведении функциональных фармакологических проб у всех детей этой группы, в отличие от первичного хронического бронхита, выявлялась высокая пороговая чувствительность бронхов.

У всех больных с хроническим бронхитом определялась диффузная гиперемия слизистой оболочки бронхов, которая у некоторых детей сочеталась с ее гипертрофией. У ряда больных обнаруживались трахеобронхиальные дискинезин. Патологический секрет имел гнойный или слизисто-гнойный характер.

Бронхографические изменения (при использовании дыхательных проб в условиях максимального вдоха) характеризовались признаками гиповентиляцни в виде обеднения контрастирования мелких ответвлений и недостаточного суживания бронхов к периферии. На выдохе определялись симптомы нарушения эластичности бронхов — неравномерное сужение их просветов, проксимальные стенозы, парадоксальное расширение бронхов на выдохе-

Данные о наличии выраженных признаков хронического бронхита и эмфиземы, легких подтверждались при патомор-фологическом исследовании умерших от асфиксии во время

приступа бронхиальной астмы (3 больных). В покровном эпителии слизистой оболочки бронхов у этих больных отмечалось увеличение количества бокаловидных клеток, гиперсекреция слизи. Базальная мембрана эпителия слизистой оболочки в отдельных бронхах была резко утолщенной, огрубевшей. В стенках бронхов определяли круглоклеточную инфильтрацию с примесью большого количества эозинофилов и нейтрофилов. Гладкомышечные пучки были гипертрофированы. В респираторной ткани определялись признаки эмфиземы.

Результаты морфологических исследований свидетельствуют о сочетании воспалительных и аллергических изменений бронхов при хроническом бронхите у больных с бронхиальной астмой.

Хронический бронхит способствует тяжелому течению бронхиальной астмы, развитию опасных для жизни астматических состояний и осложнений.

Итак, материалы наших клинических наблюдений и специальных исследований позволили выявить однотипность клинико-функцкональных нарушений, рентгенобронхологиче-ских изменений, осложнений и течения воспалительного процесса в бронхах при различных формах хронического бронхита. Это нашло отражение в разработанной группировке хронического бронхита у детей, в которой учитывается происхождение заболевания, характер воспалительного процесса в бронхах, их морфологических изменений, состояние бронхиальной проходимости, период заболевания и осложнения.

Мы выделили первичный и вторичный хронический бронхит. Первичный хронический бронхит — это бронхит как самостоятельная нозологическая форма, представляющая собой диффузное, длительно текущее необратимое поражение бронхиального дерева, характеризующееся нарушением их секреторной, эвакуаторной, вентиляционной и тонической функций, выделенный в самостоятельной статистической рубрике Международной классификации болезней. Вторичный хронический бронхит — это бронхит как проявление различных форм хронических неспецифических бронхолегочных заболеваний— хронической пневмонии, врожденных пороков развития брон-холегочной системы, муковисцидоза, бронхиальной астмы.

Степень выраженности воспалительного процесса в бронхах при всех формах хронического бронхита может быть установлена по результатам бронхоскопических исследований. Характерным для хронического бронхита является диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов в виде ката-20

рального, катарально-слнзистого или катарально-гнойиого эндобронхита.

По результатам бронхографических исследований определяются признаки морфологических изменений бронхов, а также их секреторные, эвакуаторные, вентиляционные и тонические расстройства.

Функциональные исследования позволяют обнаружить симптомы нарушения бронхиальной проходимости.

При всех формах хронического бронхита возможно развитие таких осложнений, как эмфизема легких и легочное сердце.

Нами сформулированы основы унифицированного подхода к структуре диагноза с соблюдением общих принципов его определения при различных формах бронхолегочных заболеваний.

Диагностика болезни, как известно, представляет собой процесс установления нозологической единицы и дифференциации ее от других нозологических единиц (К. Е. Тарасов и др., 1989). Однотипность клинико-функциональных проявлений нередко определяет значительные трудности при диагностике и дифференциальной диагностике хронического бронхита с другими формами хронических неспецифических бронхолегочных заболеваний (А. Г. Чучалин и др., 1981; Ф. И. Комаров и др., 1983 и др.). В этой связи использование математических методов и средств вычислительной техники открывает новые возможности в оценке важности клинической информации при дифференциальной диагностике различных форм неспецифических заболеваний органов дыхания.

На основании анализа клинико-функциональных и брон-хологнческих данных с использованием метода последовательного анализа А. Вальда были разработаны дифференциально-диагностические таблицы. Анализ и расчет диагностической информативности признаков с определением меры Кульбака проводили по методике, описанной Е. В. Гублером (1970, 1978). Использование таблиц определяет основные направления при дифференциальной диагностике хронического бронхита, рецидивирующего бронхита и хронической пневмонии.

Выявление различия клинических вариантов хронического бронхита позволяют определить принципы дифференцированных терапевтических подходов при различных формах бронт холегочных заболеваний у детей.

выводы

1. Разработаны критерии диагностики хронического бронхита у детей. Хронический бронхит выделен из общей группы хронических неспецифических бронхолегочных заболевании как самостоятельная нозологическая форма-

2. На основании данных клинических, рентгенобронхоло-гических, функциональных и морфологических наблюдений установлено, что хронический бронхит у детей представляет собой диффузное воспалительное поражение бронхиального дерева с развитием гиперреактивности бронхов и нарушением их тонической, вентиляционной, секреторной и дренажной функции, характеризуется хроническим течением с периодами обострения и ремиссии-

3. Хронический бронхит отличается от хронической пневмонии диффузностыо поражения бронхиального дерева, отсутствием локальных признаков пневмосклероза и регионарных нарушений кровотока и вентиляции.

4. Бронхит является обязательной принадлежностью хронической пневмонии. Воспалительные поражения бронхов при этом сопровождаются развитием их гиперреактивности и нарушением тонической, секреторной, эвакуаторной и вентиляционной функций.

5. Хронический бронхит сопровождает инфицированные пороки развития бронхолегочной системы и муковисцидоз, во многом определяя тяжесть течения заболевания и их исход.

6. Бронхит у детей, развиваясь при бронхиальной астме, имеет свои клинические и морфологические особенности. Он способствует более тяжелому течению бронхиальной астмы, развитию опасных для жизни астматических состояний и осложнений.

7. Хронический бронхит может служить причиной формирования гипертепзии малого круга кровообращения, а у некоторых больных — развития эмфиземы легких и легочного сердца в детском возрасте.

8. Разработаны новые функциональные подходы оценки состояния бронхиального дерева, регионарной функции легких, которые способствуют дифференциальной диагностике различных клинических вариантов и осложнений хронического бронхита.

9. Выявление различных клинических вариантов хронического бронхита позволяет определить принципы дифференцированных терапевтических подходов при различных формах бронхолегочных заболеваний у детей. -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике хронических заболеваний легких следует выделять группу больных с хроническим бронхитом.

2. С целью единой интерпретации понятия хронического бронхита при проведении клинической группировки и оформлении диагноза рекомендуется рабочая группировка хронического бронхита у детей.

3. Для оценки функционального состояния бронхиального дерева при различных формах его поражения рекомендуется «Способ диагностики функциональных нарушений бронхов».

4. Для одновременной оценки характера вентиляционных нарушений и состояния дыхательной мускулатуры грудной клетки и диафрагмы у больных с различными формами хронического бронхита рекомендуется пользоваться методом рентгенопневмополиграфии-

5. При дифференциальной диагностике хронического бронхита и хронической пневмонии рекомендуется пользоваться методом трансбронхнальной регионарной электропневмопле-тизмографии, который позволяет диагностировать нарушения регионарной функции легких на сегментарном уровне.

СПИСОК РАБОТ,

опубликованных по теме диссертации

1. О значении цнтоморфологических исследований бронхиального секрета в диагностике н лечении хронических неспецифическнх забопеваний органов дыхания у детей//'Педнатрия.— 1975. — № 4.— С. 25—28, в соавт. с А. В. Можейко.

2. Опыт работы детской пульмонологической службы в г. Челябинске/,,/ Вопросы организации пульмонологической помощи больным хроническими неспецифическими заболеваниями легких: Сб. науч. трудов. — Ленинград, 1975. —■ С. 93—95, в соавт. с Н. С. Тюриной и др.

3. О роли вирусов в течении хронической пневмонии у детей//Актуаль-ные вопросы бронхолегочных заболеваний и детей: Тезисы докл. межоб-ласт. совещания. — Красноярск, 1975. — С. 28—29.

4. Клинико-бронхоскопическке изменения при хронической пневмонии у детей//Актуальные вопросы бронхолегочных заболеваний у детей: Тезисы докл. межобласт. совещания. — Красноярск, 1975. — С. 125—126, в соавт. с Н. С. Тюриной.

5. К вопросу о структуре диспансерного контингента детей, страдающих рецидивирующими и хроническими заболеваниями органов дыхания// Вопросы охраны материнства и детства. —■ 1977. — № 4. — С. 54—55, в соавт. с Н. С. Тюриной и др.

6. Бронхоскопия в комплексе лечения детей, страдающих хронической пневмонней: Метод, рекомендации МЗ РСФСР. — Челябинск. 1976. — 12 е., в соавт. с Н. С. Тюриной, А. В. Можейко.

7. К значению цитологического исследования бронхиального секрета у детей с хронической пневмонней//Рукопись депонир. во ВНИИМИ МЗ СССР, № 1376—77, —9 е., в соавт. с А. В. Можейко, Т. С. Усовой.

8. Клинико-патогенетнческне особенности хронической пневмонии у де-тей//Актуальные вопросы пульмонологии детского возраста: Сб. науч. трудов. — Смоленск, 1979. — Т. 59. — С. 83—86, в соавт. с Н. С. Тюриной и др.

9. Об изменениях защитных механизмов при различных формах астматического бронхита у детей//Факторы естественного иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях: Сб. науч. трудов.— Челябинск, 1980. — вып. 7.—С. 79, в соавт. с Я. И. Жаковым и др.

10. Состояние некоторых звеньев естественного иммунитета у детей, страдающих бронхиальной астмой и поллинозом//Факторы естественного иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях: Сб. науч. трудов. — Челябинск, 1980. — вып. 7.—С. 81—82, в соавт. с Н. С. Тюриной н др.

11. Об обратимости хронического воспалительного бронхолегочного процесса у детей//Педиатрия. 1981, — № 1. — С. 29—33, в соавт. с Б. К. Шаровым и др.

12. Об осложнениях в бронхолегочной системе у детей после аспирации инородных тел//Вопросы охраны материнства и детства. — 1981.— № 5. — С. 25—26, в соавт. с А. И. Данилиным, П. Н. Логиновым.

13. О значении цитоморфологических исследований бронхиального секрета в дифференциальной диагностике бронхолегочных заболеваний у детей//Вопросы охраны материнства и детства.— 1981. — № 10.— С. 19—22, в соавт. с Н. С. Тюриной и др.

14. Распространенность и структура хронических неспецифических и аллергических заболеваний органов дыхания у детей в крупном промышленном городе//Материалы к VII симпозиуму педиатров социалистических стран по проблемам пульмонологии. — Москва, 198'1.— С. 43, в соавт. с Н. С. Тюриной и др.

15. Функциональные нарушения бронхов при хронических неспецифических заболеваниях легких у детей//Материалы к VII симпозиуму педиатров социалистических стран по проблемам пульмонологии. — Москва,

1981. —С. 109—110, в соавт. с Б, К. Шаровым и др.

16. Значение исследований соотношений иммуноглобулинов сыворотки крови п бронхиального секрета при обструктивном синдроме у детей// Факторы естественного иммунитета при различных физиологических ц патологических состояниях: Тезисы докл. к VI научн. конф. — Челябинск,

1982,—вып. 8. —С. 25.

17. Способ диагностики функциональных нарушений бронхов//Автор-:кое свидетельство № 946512, 1982, в соавт. с Б. К. Шаровым и др.

18. Клинико-генеалогический анализ различных типов аллергических веакций у детей/Дезисы докл. XI Всесоюзного съезда детских врачей. — Москва, 1982, — С. 341—342, в соавт. с Н. С. Тюриной и др.

19. Клиническое значение рентгенофункциональных методов исследова-шя при респираторных аллергозах и рецидивирующих бронхитах у де-гей//Заболевания органов дыхания у детей: Сб. научн. трудов. — Челябинск, 1983. — С. 82—87, в соавт. с. Б..К- Шаровым и др.

20. Бронхографическая диагностика функциональных нарушений брон-юв при бронхолегочных заболеваниях у детей//Вопросы охраны материн-:тва и детства. — 1983. —№ 8. — С. 28—33, в соавт. с Н. С. Тюриной и др.

21. Бронхография в диагностике функциональных нарушений бронхо-кгочного аппарата у детей: Метод, рекомендации МЗ РСФСР. — Челябинск, 1983.— 15 е., в соавт. с Б. К- Шаровым и др.

22. Бронхологические исследования у детей с обструктивной патоло-■кей легких//Эндоскопнческие приборы и методы исследования в педиат-ши: Тезисы докл. обл. науч. конф. — Иваново, 1984. — С. 89—91, в соавт.

А. .В. Можейко.

23. Профилактика заболевании органов дыхания у детей. — Челябинск: Юж.-Урал. кн. изд-во, 1984, — 99 е., в соавт. с Н. С. Тюриной и др.

24. Рентгенофункциональные исследования при заболеваниях бронхоле-очной системы у детей//Х1 Всесоюзный съезд рентгенологов и радиоло-ов: Тезисы докл. -г- Москва—Обнинск, 1984. — С. 086—687, в соавт.

Б. К. Шаровым и др.

25. К методике трансбронхиалыюй регионарной электроплетизмогра->ии в пульмонологии детского возраста/Дез. науч.-прэкт. конференции, освящ. 25-летию детской городской больницы № 8 города Челябинска. — 1елябинск, 1985, — С. 64—65, в соавт. с П. Н, Логиновым.

26. Об исходах рецидивирующего бронхита у детей//Актуальные проблемы пульмонологии детского возраста: Тез', докл. Всесоюзн. конф. МЗ СССР и НИИ педиатрии АМН СССР. — М., 1985.— С. 137—138, в соавт. с О. И. Корытной.

27. Система рентгенофункционалыюго исследования детей с рецидивирующими и хроническими бронхолегочными заболевания//Актуальные проблемы пульмонологии детского возраста: Тез. докл. Всесоюз. конф. МЗ СССР и НИИ педиатрии АМН СССР, —М., 1985, —С. 175—176, в соавт. с Б. К. Шаровым и др.

28. Инжекциоиная вентиляция легких при поднаркозных бронхоскопиях у детей//Роль молодых специа'листов-медиков в решении проблемы «Неотложные состояния»: Тез. докл. II конф. молодых специалистов-медиков Челябинской области, Челябинск, 1985. — С. 90—92, в соавт. с П. Н. Логиновым.

29. Клинико-патогенетичсское значение бронхотермометрин при рецидивирующих и хронических бронхолегочных заболеваниях У детей//Вопро-сы охраны материнства и детства.— 1986. — № 9. — С. 28—31, в соавт. с П. Н. Логиновым.

30. Роль дискинсзнн трахеи и крупных бронхов в патогенезе нарушений бронхиальной проходимости у детей//Вопросы охраны материнства и детства. — 1987. — N° 2. — С. 22—24, в соавт. с П. Н. Логиновым и О. И. Корытной.

31. Диспансерное наблюдение больных с бронхолегочной патологией н условиях детского пульмонологического центра//Тез. докл. VII Всероссий ского съезда' детских' врачей: Иваново, 1987. — С. 31—32, в соавт. с О. И. Корытной и др.

32. Рентгенопневмополиграфия при бронхолегочных заболеваниях > детей/уЗаболевания органов дыхания у детей: Сб. науч. трудов. — Челя бпнск, 1987.— С. 97—100, в соавт. с Б. К. Шаровым, В. М. Ананьевым

33. Состояние бронхомоторной чувствительности у детей с воспали тельными и аллергическими заболеваниями бронхоз//Заболевания органоЕ дыхания у детей: Сб. науч. трудов.—Челябинск, 1987.— С. 114—119 в соавт. с И. М. Шепелевой.

34. Зональная реография и трансбронхиальная регионарная элрктро плетизмография в оценке легочного кровообращения при рецидивирую щих II хронических заболеваниях органов дыхания у детей//Рукопись де понирована во ВНИИМИ МЗ СССР № Д-13547-87. — 14 е., в соавт. < Б. И. Мажбичем, П. Н. Логиновым.

35. Регионарный кровоток и содержание воздуха в сегментах легки; при рецидивирующем и хроническом бронхитах у детей//Педиатрия. — 1989. — № 2.— С. 23—27, в соавт. с П. Н. Логиновым, Б. И. Мажбичем

36. Социально-гигиенические факторы в формировании хроническое неспецифической бронхолегочной патологии у детей//Тез. докл. II Всесо юзной конференции «Социально-гигиенические проблемы педиатрии» Минск. 1989, —С. 167—169'.

37. Неспецифические бронхолегочные заболевания у детей (клинико морфологические параллели)—Челябинск, 1989.— 76 е., в соавт. с В. Л Коваленко.

2S

38. Морфо-эпдоскопнческне сопоставления при хронической пневмонии и хроническом бронхите у детей//Тез. докл. региональной конференции «Медико-экологические аспекты морфологии легких»- Благовещенск, 1989, —С. 115—116, в соавт. с К. В. Лянным.

39. Пульмонологическая помощь детям с рецидивирующими и хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания в крупном промышленном центре//Материалы к XV симпозиуму социалистических стран по проблемам детской пульмонологии. — Киев. 1989.— С. 33—34, в соавт. с Н. С. Тюриной и др.

40. Состояние бронхомоторной чувствительности к реактивности бронхов при бронхолегочных заболеваниях у детей//,Материалы к XV симпозиуму социалистических стран по проблемам детской пульмонологии. — Киев, 1989, — С. 107—08.