Распространенность и структура гинекологической заболеваемости в подростковом возрасте

Митин, Михаил Юрьевич

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Распространенность и структура гинекологической заболеваемости в подростковом возрасте

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Митин, Михаил Юрьевич Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Распространенность и структура гинекологической заболеваемости в подростковом возрасте

На правах рукописи

Мишин Михаил Юрьевич

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И СТРУКТУРА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.09 - педиатрия 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ФГУ НИИ детской гематологии Росздрава и на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Коколина В.Ф.

Член.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Румянцев А.Г.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

Научный центр здоровья детей РАМН.

Защита диссертации состоится "_"_2005 года в "_" часов на

заседании диссертационного совета Д.208.050.01 в ФГУ НИИ детской гематологии Росздрава.

Адрес: 117997, Москва, ГСП-7, Ленинский проспект, д. 117.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии Федерального агентства здравоохранения и социального развития РФ.

Автореферат разослан "_"_2005 г.

Богданова Е.А. Делягин В.М.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чернов В.М.

$ // т

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На современном этапе не вызывает сомнений роль соматической и гинекологической патологии в нарушении репродуктивного здоровья девушек-подростков Репродуктивный потенциал современных девушек-подростков весьма низок, вследствие высокой общей заболеваемости: на каждую девушку приходится более трех заболеваний; современные девушки на 15% более болезненны по сравнению с юношами; 70% девушек страдают от хронических заболеваний (желудочно-кишечного тракта, респираторной системы, центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы) (Ю.А.Гуркин, 2000; Долженко И.С., 2004).

Репродуктивное здоровье девочек, наряду с медицинской приобрело большую социальную значимость, в связи с резко обострившейся, в последние годы, проблемой качественного и количественного воспроизводства населения.

Реализация репродуктивной функции женщины в современных условиях показывает, что подготовка к материнству должна начинаться задолго до наступления зрелого возраста и при этом вестись с учетом состояния здоровья в пубертатном периоде, а иногда и в детстве (Гуркин Ю.А., 2000; Кулаков В.Н., Уварова Е.В., 2005).

Одной из острейших проблем современного общества стали проблемы детей и подростков, как наиболее подверженных социально-негативному влиянию общества и среды. Более того, ряд работ свидетельствует об особой чувствительности к их воздействию репродуктивной системы подростка. Распространенность нарушений репродуктивной системы у подростков составляет по некоторым данным более 60%.

Состояние репродуктивного здоровья современных девочек является фактором, который определит воспроизводство населения и демографическую ситуацию в начале XXI века. По данным Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 г., одобренной распоряжением Правительства РФ от 24.09.2001 г. № 1270-р, демографическая ситуация характеризуется массовым распространением малодетности (1-2 ребенка в семье), ростом внебрачной рождаемости (каждый четвертый ребенок в 2000 г. рождался вне брака). Причиной депопуляции в Российской Федерации является также сверхсмертность людей трудоспособного возраста. При сохранении современного состояния здоровья и уровня смертности населения из числа россиян, достигших в 2000 г. 16 лет, доживут до 60 лет лишь 58% мужчин.

Подростковый период является критическим периодом постнатального развития и для него характерно множество психологических особенностей Особую роль играют психологические ситуации, связанные с процессами становления репродуктивных функций и оформлени ~ циального стату-

са. В настоящее время биологическое взросление подростков происходит раньше, чем было у предыдущих поколений, но личность при этом не достигает еще психологической и социальной зрелости. С этим связано резкое увеличение числа "сексуально-активных" подростков во всем мире. Раннее начало половой жизни, раскованные формы сексуального поведения являются причинами катастрофического роста у молодежи заболеваний, передающихся половым путем, и медицинских абортов (Кулаков В.Н., Уварова Е.В., 2005).

Существующие данные о заболеваемости подростков по обращаемости в медицинские учреждения показывают резкое ухудшение ситуации в последнее десятилетие. Однако трудно определить, в какой мере это ухудшение было результатом роста заболеваемости, улучшения диагностики, изменений в системе регистрации, структурных преобразований в системе оказания медицинской помощи или изменений в поведении населения. Зафиксированный статистикой рост распространенности ряда заболеваний и патологических состояний вызывает очень большое сомнение, и не исключено, что он является артефактом (Уварова Е.В., 2005; Богданова Е.А., 2004).

В то же время вряд ли можно подвергнуть сомнению гигантский рост среди подростков так называемых "социально значимых" заболеваний (ИППП, туберкулеза, наркомании). Заболеваемость туберкулезом у подростков за 1990-е годы более чем удвоилась, заболеваемость сифилисом увеличилась во всех возрастных группах населения, но наиболее интенсивно - в самой младшей. Общество оказалось неподготовленным к такой динамике, а низкая эффективность системы здравоохранения только усугубляет их (Фролова О.Г., 2003).

В научной литературе имеется значительное число публикаций посвященных изучению распространенности гинекологической патологии в популяции детей, однако эти сведения крайне противоречивы. Так, согласно литературным источникам, доля детей, страдающих гинекологическими заболеваниями, колеблется от 4,3% до 26,4% (Богданова Е А., Долженко И.С., 2004). Еще большее несоответствие имеется в аналогичных показателях распространенности отдельных гинекологических заболеваний по возрастным группам (Муслимова А.Р., 2000; Долженко И С., 2004) Приведенные данные свидетельствуют об отсутствии единой методики оценки состояния репродуктивного здоровья детей и подростков, что не позволяет использовать их для сравнительного анализа.

За последние 5 лет появились сведения об изменении структуры заболеваемости в сторону увеличения более тяжелых форм эндокринных нарушений, а также о тенденции к хронизации гинекологической патологии (Коколина В Ф , 2003), что требует подтверждения и объяснения.

Несмотря на существующую систему оказания гинекологической помощи девочкам и девушкам-подросткам, многие вопросы оздоровления данного контингента не решены Эти и ряд других вопросов данной проблемы изучены недостаточно, что требует дальнейших углубленных исследований с разработкой

эффективных организационных и лечебно-профилактических мероприятий для девочек и подростков. Цель исследования

Определить распространенность и структуру гинекологических заболеваний у девушек-подростков, научно обосновать и разработать алгоритм их диспансеризации в условиях детской поликлиники.

Задачи исследования

1. Определить распространенность и структуру гинекологической заболевае мости девушек-подростков 15-18 лет в условиях ежегодной плановой дис пансеризации детей и подростков

2. Определить структуру гинекологических заболеваний диспансерной группы в условиях специализированного кабинета детской поликлиники и стационара

3. Изучить и систематизировать в группах наблюдения клинические и психо логические особенности функциональных расстройств и заболеваний деву шек-подростков, выявить факторы риска гинекологической патологии

4. Разработать для детских гинекологов, педиатров и подростковых врачей от делений организованного детства поликлиник алгоритм обследования под ростков для выявления гинекологической патологии в процессе диспансеризации

5. Обосновать и разработать методические рекомендации по своевременному выявлению гинекологической патологии и алгоритм профилактики нару шений репродуктивной системы у девушек-подростков

Научная новизна

Впервые представлены данные о распространенности и заболеваемости девушек-подростков гинекологическими заболеваниями и функциональными расстройствами в условиях мегаполиса и проведен сравнительный анализ эффективности специализированной гинекологической диспансеризации подростков.

Впервые в России разработаны основные направления по выявлению гинекологической патологии у подростков и методические материалы для медицинских работников по профилактике гинекологической заболеваемости у девушек: алгоритмы действия детского гинеколога и врача-педиатра по профилактике гинекологической патологии. Впервые в России проведено комплексное клиническое и медико-социальное исследование репродуктивного здоровья городских девушек с оценкой связей между основными медико-демографическими показателями.

Практическая значимость работы

Данные о распространенности нарушений репродуктивного здоровья девушек-подростков, выявленных при ежегодных профилактических осмотрах, могут служить основанием для медико-экономических расчетов организации ам-

булаторной гинекологической помощи в условиях детской поликлиники.

Данные о структуре гинекологических заболеваний специализированной диспансерной группы в поликлинике и структура патологии в условиях специализированного стационара могут быть использованы для планирования работы детских гинекологов поликлиники и стационара.

Использование алгоритма обследования девушек в практической деятельности врачей-клиницистов (детских гинекологов, врачей-педиатров и подростковых врачей в молодежных центрах) значительно оптимизирует и улучшает репродуктивное здоровье девушек-подростков. Полученные данные позволяют существенно повысить возможности ранней диагностики гинекологических заболеваний, использовать лечебно-реабилитационные программы с целью профилактики этих заболеваний.

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенность гинекологической патологии у девушек-подростков составляет 14%. Отмечается ежегодный 3%-ый прирост частоты гинекологической патологии в популяции девушек-подростков за счет увеличением распространенности воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

2.В структуре гинекологической заболеваемости девушек-подростков 15-18 лет по данным профилактических осмотров и обращаемости преобладают острые воспалительные заболевания (61,6%), дисфункция яичников (17,4%), эктопия шейки матки (14,5%). Среди ИППП преобладают: папил-ломавирусная инфекция (25,50%), трихомониаз (25,32%), хламидиоз 18,28%), гонорея (10,24%).

3.Ранняя сексуальная активность изменила показатели репродуктивного здоровья девочек за счет роста инфекционных и воспалительных заболеваний.

4.Научно обоснованы и сформулированы принципы системы организационных и лечебно-профилактических мер по поддержанию репродуктивного здоровья девушек-подростков, предусматривающая создание специализированной сети медико-психологического оздоровления девочек на всех этапах их развития.

5.Разработан алгоритм внедрения этой системы в подростковую поликлиническую практику.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2004), XI Российском Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2004), XII Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "

Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек" (Москва, 2005).

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ.

Обсуждение диссертации состоялось на совместной научно-практической конференции отдела управления НИР, лаборатории патологии и цитологии, отдела педиатрии и реабилитации детей и подростков, консультативно-диагностической поликлиники ФГУ НИИ детской гематологии Росздрава и кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета 17 июня 2005 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (150 отечественных и 55 зарубежных источников) и приложений Текст изложен на 124 страницах компьютерного текста, содержит 12 таблиц и 11 диаграмм и схем.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Оценка репродуктивного здоровья девушек-подростков, определение распространенности и структуры заболеваемости проведены у 15672 девушек в возрасте от 15 до 18 лет во время профилактических осмотров. Из этой группы у 1857 человек (11,8%) выявлена различная гинекологическая патология, 13815 (88,2%) - здоровые девочки. Анализ структуры гинекологической заболеваемости диспансерной группы проведен по обращаемости в гинекологические кабинеты подростковых центров 5419 девушек в возрасте от 15 до 18 лет.

Ретроспективно с использованием данных Госкомстата России по г. Москве проанализирована распространенность заболеваний мочеполовой системы, инфекций передающихся половым путем (ИГТПП), сведений о прерывании беременности у 300000 девушек. Госпитальная гинекологическая заболеваемость 330 девушек изучена по данным отчетов специализированного стационара (коек) за 1998 и 2003 год.

С целью изучения некоторых аспектов сексуального, репродуктивного и контрацептивного поведения подростков проведено анонимное анкетирование 2000 девушек в детской городской поликлинике №148 ЮВАО.

Обследование проводилось в период с 1998 по 2003 год на базе подростковых центров (детская городская поликлиника №42 ЮЗАО и детская городская поликлиника №148 ЮВАО) Департамента здравоохранения г Москвы, детской поликлиники и отделения гинекологии детей и подростков РДКБ Росздрава

Оценка репродуктивного здоровья детей проводилась на основании изуче-

ния данных анамнеза, результатов объективного, клинико-лабораторного, нейрофизиологических и рентгенологических методов исследования, полученных при динамическом наблюдении, а также путем изучения медицинской документации: амбулаторных карт и выписок из историй болезни.

При сборе анамнеза обращалось внимание на возраст матери к моменту рождения девочки, наличию у нее соматической и гинекологической патологии? течение антенатального периода, особенности родов, перенесенные инфекции, аллергологический анамнез, наличие дополнительных нагрузок (занятие музыкой, танцами, спортом).

Структура и частота соматической патологии определены при углубленном клиническом обследовании совместно с другими специалистами и по записям медицинской документации Все пациентки консультированы узкими специалистами Оценка полового развития проводилась по методике Дж. Тан-нера (1969).

Становление менструальной функции у девушек 10-18 лет оценивалось на основании следующих данных: возраста менархе, массы менархе, гинекологического возраста, продолжительности менструального цикла, количества дней менструации, ритмичности менструации, интенсивности кровопотери, наличии болевого синдрома

Гинекологическое исследование включало: определение особенностей строения наружных половых органов (тип и характер оволосения, развитие малых и больших половых губ, наличие или отсутствие пигментации, размера влагалища, выраженности складчатости слизистой, положение матки, ее размеры, консистенция, состояние придатков матки, характер выделения из влагалища)

О состоянии половых органов судили на основании гинекологического осмотра (двуручное ректально-абдоминапьнос обследование), данных эхографи-ческого исследования. Эхографическое исследование проводилось трансабдоминальным датчиком (частота 5 МГц, "СОМВ1$(Ж-3205", Германия).

Необходимо отметить, что эхографическое исследование позволяет определить четкую зависимость между созреванием всего организма и развитием внутренних половых органов детей и подростков.

Для оценки функции яичников у девочек использовались тесты функциональной диагностики: измерение ректальной температуры, кольпоцитологи-ческое исследование.

Измерение ректальной температуры на протяжении нескольких месяцев позволяет получить данные о становлении менструальной функции, продолжительности отдельных фаз цикла, наличии или отсутствии овуляции. Изотермическая кривая указывает на отсутствие циклических изменений в яичнике, а следовательно и овуляции. Небольшая разница температуры (менее 0,4 градуса) между фазами цикла свидетельствует о неполноценности желтого тела. Тенденция изотермической кривой сместится с сторону 37 градусов указывает

на гипоэстрогенньтй фон организма; в то же время смещение се к отметке 36,236,4 свидетельствует, возможно, об избыточном эстрогеином фоне Температурная кривая начинает приобретать двухфазный характер после 14-15 лет (овуляторный цикл).

Для диагностики нейроэндокринных заболеваний, а также выявления задержки или отсутствии полового развития использовали рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла. На общей крани-ограмме измеряют его сагиттальный и вертикальный размер, соотношение высоты и длинны турецкого седла, т.н. индекс седла, который в процессе роста организма меняется В детстве он больше или равен 1. В периоде полового созревания - меньше 1. Опухоль гипофиза по истечении некоторого времени может вызвать локальный или тотальный остеопороз стенок седла, истончение и неровность контуров костей стенки седла и ряда других изменений. При оценке краниограммы следует обращать внимание на количество и выраженность "пальцевых" вдавлений на костях свода черепа, которые свидетельствуют о повышении внутричерепного давления - характерном признаке нарушения функции диэнцефальных структур мозга. Рентгенологическое исследование черепа использовалось как скрининговое обследование при всех формах нарушения менструальной функции и нарушений полового развития. Всего было исследовано 236 краниограм. При подозрении на опухоль гипофиза использовался метод магнитно-резонансной томографии головного мозга Всего было произведено 22 исследований.

Для определения костного возраста использовалась рентгенография кистей рук. Костный возраст характеризует биологическую зрелость организма. Основными показателями возрастной дифференцировки костей скелета являются ядра окостенения и образования синостозов. По мнению исследователей (Жуковский М.А.) костный возраст больше, чем какой либо другой показатель коррелирует с параметрами зрелости организма (длина тела, темпы роста, стадия полового созревания) При нарушениях полового развития динамика осси-фикации нарушается, что учитывается как в диагностике, так и при определении полового развития. Вместе с тем степень определения (или отставания) костного возраста созревания - один из критериев целесообразности и перспективы медикаментозного лечения. Ускорение костного созревания отмечается при различных формах преждевременного полового созревания, отставание -при гипогонадизме.

Для определения костного возраста девочек полученные рентгенограммы сравнивали с нормативами костного созревания по специальным рентгенологическим таблицам (Жуковский МА., 1980 г.). В качестве скрининг-теста во всех случаях аменореи, нарушения полового развития использовалось определение полового хроматина. У 32 больных было проведено кариотипи-рование. Показаниями к исследованию кариотипа явилось отклонение в ко-

личестве полового хроматина, наличие у пациенток клинической картины синдрома Шерешевского-Тернера, низкого роста, множественных стигм ди-зэмбриогенеза.

Для изучения некоторых аспектов сексуального, репродуктивного и контрацептивного поведения подростков была разработана анкета

Анкета включала вопросы, касающиеся медико-социальных характеристик обследованных, некоторых аспектов сексуального поведения подростков, уровня знаний по контрацепции, а также репродуктивного поведению.

Для диагностики урогенитальных инфекций использовались методы ПЦР-диагностики. Материалом для ПЦР-анализа служил соскоб с пораженных оболочек. Положительный результат ПЦР-исследования выражался по четырех-бальной шкале от одного до четырех плюсов.

К достоинствам ПЦР относится универсальность процедуры выявления различных возбудителей; высокая скорость получения результата анализа; возможность диагностики некультивируемых и трудно культивируемых форм микроорганизмов. При этом в отличие от культурального метода не происходит накопления патогенных микроорганизмов, что особенно важно при исследовании высоко вирулентных штаммов возбудителей.

Для диагностики бактериального вагиноза использовались дополнительные тесты: метод Ph-метрии влагалищного содержимого, аминотест.

В рамках решения поставленных задач, опираясь на клинический опыт в отделении гинекологии детского и подросткового возраста, нами был проведен анализ заболеваемости девушек по данным профилактических осмотров в подростковых центрах г. Москвы, данных официальной статистки Госкомстата России по г. Москве, а также отделения детской и подростковой гинекологии Российской детской республиканской больницы. В следующих разделах представлены полученные данные. В нашем исследовании приведены данные за 1998 и 2003 года, что позволяет оценить заболеваемость не только по годам, но и динамику ее изменений по возрастным группам и нозологическим формам.

Работа выполнялась по следующим пяти направлениям:

1. Изучение структуры гинекологической заболеваемости по данным профилактических осмотров в подростковых центрах (детская городская поликлиника №42 ЮЗАО и детская городская поликлиника №148 ЮВАО) Департамента здравоохранения г. Москвы.

2. Изучение структуры гинекологической заболеваемости по обращаемости в подростковые центры (детская городская поликлиника №42 ЮЗАО и детская городская поликлиника №148 ЮВАО) Департамента здравоохранения г. Москвы и детскую поликлинику.

3. Изучение гинекологической заболеваемости в отделении детской и подростковой гинекологии РДКБ Роздрава.

4.Изучение распространенности заболеваний мочеполовой системы, инфекций передающихся половым путем и сведений о прерывании беременности у девушек в г Москве по данным Госкомстата России 5 С целыо изучения некоторых аспектов сексуального, репродуктивного и контрацептивного поведения подростков проведено анонимное анкетирование 2000 девушек.

При обработке и анализе полученных данных применяли современные методы математической статистики с применением персонального компьютера и программ "Биостат" и "Statistika" (версия 5.5). Все составляющие "карты" и "анкеты" были формализованы для обработки ЭВМ Разработка материалов проводилась с применением программы "SOCQIQ.-500". Цифровые данные обработаны методом вариационной статистки с определением средней арифметической величины (М) и средней ошибки средней арифметической (ш) Достоверность разницы результата оценивалась по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ распространенности гинекологических заболеваний у девушек-подростков

Нами проведен анализ распространенности заболеваний мочеполовой системы в 1998 г и 2003 гг по данным профилактических осмотров жительниц московского региона (табл. 1). Распространенность заболеваний в 1998 году составила 94,1%о, в 2003 году - 140%о. Выявлено увеличение в абсолютном выражении частоты встречаемости нарушений менструального цикла на 21,37% и уменьшение частоты встречаемости сальпингитов и оофоритов на 32,35% Вместе с тем, среди всех заболеваний девушек-подростков, доля заболеваний мочеполовой системы снизилась на 7%

Отмечается увеличение частоты гинекологической патологии в популяции девочек-подростков 15-18 лет в 2003 году в сравнении с 1998 годом в 1,49 раза (14% и 9,41% соответственно при Р<0,01)

В группе девушек-подростков в возрасте 15-18 лет отмечено достоверное увеличение распространенности воспаления внутренних половых органов с 6,9%о в 1998 году до 16,3%о в 2003 году и вульвовагинитов с 10,1%о в 1998 году до 49,5%о в 2003 году соответственно при Р<0,01. В тоже время показатели распространенности нарушений менструальной функции не имеют достоверной разницы и не отличаются по годам

Таблица 1. Распространенность гинекологических заболеваний у девочек-подростков по данным профилактических осмотров за 1998 и 2003 годы (на 1000 соответствующего населения).

Нккиопиеские форм* ■■-..■а.-:- ■ ; п-15672

1998 год в %о п-7347 2003 год в %о п-8325

Нарушения менструального цикла из них: 44,9 37,6

Маточные кровотечения 14,9 11,2

Аменорея I 6,4 5,5

Аменорея II 10,1 8,1

Олигоопсоменорея 13,6 12,8

Дисменорея 25,4 30,9

Задержка полового развтия 5,6 6,6

Воспаление внутренних половых органов 6,9 16,3

Вульвовагиниты 10,1 49,5

Опухоли половых органов 3,1 2,9

Пороки развития гениталий 0,19 0,4

94,1 140

Таким образом, увеличение частоты гинекологической заболеваемости в популяции девочек-подростков 15-18 лет обусловлено ростом воспалительных заболеваний, отмеченных по данным скрининговых исследований в 1998 и 2003 годах. Следует отменить, что полученные данные совпадают с результатами научных исследований, доказывающих увеличение уровня гинекологической заболеваемости девочек за последние 5-7 лет (Кулаков В.Н., Уварова Е.В., 2005).

Полученные в ходе проведенного исследования данные свидетельствуют об изменении доли некоторых групп заболеваний в структуре гинекологической заболеваемости. Так, по структуре гинекологических заболеваний по обращаемости (табл. 2) отмечено снижение частоты выявляемое™ всех заболеваний,

кроме дисфункции яичников с 15%о в 1998 году до 23%о в 2003 году и эктопии шейки матки - соотв. 15%о и 19%о. В структуре же гинекологической патологии, произошло снижение доли всех заболеваний, за исключением дисфукции яичников - рост на 101,6%, эктопии шейки матки - рост на 68%, острых воспалительных заболеваний - рост на 9,9%.

Таблица 2. Структура гинекологической заболеваемости по обращаемости девочек-подростков 15-17 лет в 1998 и 2003 годах на 1000 обследованных.

Нозология 1998 год в %о 2003 год в %«

Острые воспалительные заболевания 100,0 81,0

Дисфунция яичников 15,0 23,0

Эктопия шейки матки 15,0 19,0

Аднекситы 6,0 1,0

ЗПР 4,0 1,0

Кистозное изменение яичников 4,0 2,0

Полип девственной плевы 4,0 2,0

Прочие 3,0 2,0

ЮМК 2,0 2,0

шШ 153,0 132,0

Полученные данные демонстрируют выраженное снижение частоты встречаемости всех ИППП, за исключением роста частоты встречаемости ИППП вызваных урогенитальным герпесом на 21,43% и папилломавирусом на 9,41% (диагр. 1).

Отмечена положительная динамика снижения числа всех видов прерываний беременности в возрастной группе 15-18 лет. Выраженное увеличение частоты криминальных прерываний беременности может свидетельствовать об улучшении учета, т.к. ранее указанная группа относилась к группе неутонченных прерываний беременности.

Диаграмма 1. Динамика изменения выявлемости инфекций передаваемых половым путем у девочек подростков 15-17 лет в 1998 и 2003 годах

■ Сифилис (все формы) из них:

■ первичный

□ вторичный

□ ранний скрытый В Гонорея

□ Трихомониаз

■ Хламидиоз

□ Герпес урогенитальный

■ Остроконечные кондилломы

■ Всего всех ИППП

Всего ИППП у детей и подростков

15-17 лет

Анализ госпитализированной заболеваемости

В системе гинекологической помощи детям показания к госпитализации могут быть традиционными - обследование и лечение (в т.ч. хирургическое) наиболее тяжелого контингента больных, а также для проведения диагностических и лечебных мероприятий, девочкам из отдаленных районов, особенно из сельской местности, с более легкой формой заболевания. Допускается госпитализация в стационар девочек, не имеющих по месту жительства специализированной помощи, но требующих особых манипуляций, что особенно часто встречается у девочек младшего возраста.

Основное место в структуре госпитализированной заболеваемости в 1998 году занимали острые воспалительные заболевания (22,12%), далее: кистозпое изменение яичников (15,93%), дисфункция яичников (13,27%), Аменорея II (8,85%) и ЗПР (8,85%), прочие заболевания (7,08%).

Основное место в структуре госпитализированной заболеваемости в 2003 году занимала дисфункция яичников (25,81%), далее: аменорея II (12,90%), ЮМК (9,68%), прочие заболевания (9,22%), пороки (9,22%) и острые воспалительные заболевания (8,76%) (табл. 3).

Таблица 3. Структура заболеваемости девушек-подростков 15-18 лет по данным стационара в 1998 и 2003 гг.

Нозологические формы Число госпитализированных в 1998 году В процентах к итогу Число госпитализированных «2003 году В процентах к итогу

Острые воспалительные заболевания 25 22,12% 19 8,76%

Кистозное изменение яичников 18 15,93% 15 6,91%

Дисфункция яичников 15 13,27% 56 25,81%

Аменорея II 10 8,85% 28 12,90%

ЗПР 10 8,85% 10 4,61%

Прочее 8 7,08% 20 9,22%

ЮМК 7 6,19% 21 9,68%

Пороки 7 6,19% 20 9,22%

ППР 6 5,31% 0 0,00%

Опухолевидные образования 3 2,65% 6 2,76%

Поликистоэ яичников 3 2,65% 3 1,38%

Аменорея I 1 0,88% 18 8,29%

Опухоли яичников 0 0,00% 1 0,46%

ИТОГО из 100,00% 217 100,00%

Полученные данные свидетельствуют о том, что структура гинекологической заболеваемости по данным специализированных кабинетов значительно отличается от таковой по данным стационара, что связано с отбором наиболее сложным больных для госпитального этапа лечения. В тоже время высокий процент госпитализированных по поводу острых воспалительных заболеваний в 1998 году, а также по поводу дисфункции яичников в 2003 году, объясняется в первую очередь необходимостью дополнительного обследования (вагиноско-пия, кольпоскопия, УЗИ, ПЦР-диагностика) или специальных манипуляций, а не тяжестью состояния девушек-подростков.

Основной формой нарушения менструального цикла у девушек-подростков и в 1998 и в 2003 году была Аменорея II - соотв. 8,85% и 12,90%, затем ЮМК -6,19% и 9,68% и Аменорея I - 0,88% и 8,29%. (диагр. 2).

Диаграмма 2. Структура госпитализированной заболеваемости пациенток различными формами нарушений менструального цикла за 1998 и 2003 годы.

ЮМК Аменорея! Аменорея II

Представленные данные свидетельствуют о том, что большая часть госпитализированных больных страдают нарушениями менструального цикла, в частности меноррагиями, которые являются единственной формой нарушения менструального цикла угрожающей жизни девушки-подростка. Показание к госпитализации помимо маточного кровотечения является совокупность клинико-лабораторных данных, свидетельствующих об анемизации, сопутствующих заболеваниях, а также необходимостью уточнения генеза кровотечения.

Следует особо обратить внимание на рост всех форм нарушений менструального цикла в период с 1998 по 2003 года в структуре госпитализированной заболеваемости.

Таким образом, данные по госпитализации свидетельствуют об изменении структуры гинекологической заболеваемости среди девушек-подростков в сторону увеличения доли различных нарушений менструального цикла и уменьшения доли воспалительных заболеваний.

Анализ заболеваемости у девушек, имеющих сексуальный опыт

По результатам профилактических осмотров в подростковых центрах в 1998 и 2003 годах нами проведен анализ гинекологической заболеваемости в группе девушек-подростков 15-18 лет имеющих сексуальный опыт и не живущих половой жизнью.

Таблица 4. Гинекологическая заболеваемость у девушек-подростков с ранним сексуальным дебютом

^ -V >-< '' V, ¿.А ¿ " 1998юд 2003год

Девушки, не живущие половой жизнью Девушки, имеющие сексуальный опыт Девушки, не живущие половой жизнью Девушки, имеющие сексуальный опыт

Нарушения менструального цикла 51% 24% 49% 27%

Задержка полового развития 19% 0% 21% 0%

Воспалительные заболевания половых органов 18% 64% 17% 65%

Пороки развития гениталий 3,50% 0% 4,10% 0%

Другие заболевания 8,50% 12% 8,90% 8%

ИТОГО заболеваемость 33% 67% 31% 69%

Полученные данные свидетельствуют о том, структура гинекологической заболеваемости в двух группах отличается В группе девушек-подростков 15-18 лет, не живущих половой жизнью преобладают нарушения менструального цикла (в 1998 году - 51%, в 2003 году - 49%), далее следуют - задержка полового развития (в 1998 году - 19%, в 2003 году - 21%), воспалительные заболевания половых органов (в 1998 году - 18%, в 2003 году - 17%), пороки развития гениталий (в 1998 году - 3,5%, в 2003 году - 4,1%) и другие заболевания (в 1998 году - 8,5%, в 2003 году - 8,9%).

В группе девушек-подростков 15-18 лет, имеющих сексуальный опыт преобладают воспалительные заболевания половых органов (в 1998 году - 64%, в 2003 году - 65%), далее следуют - нарушения менструального цикла (в 1998 году - 24%, в 2003 году - 27%) и другие заболевания (в 1998 году - 12%, в 2003 году - 8%).

Следует обратить внимание, что на девушек-подростков 15-18 лет не живущих половой жизнью приходится примерно треть всех гинекологических заболеваний в этой группе (в 1998 году - 33%, в 2003 году - 31%), в том время как на девушек-подростков 15-18 лет имеющих сексуальный опыт приходится две трети всех гинекологических заболеваний в этой группе (в 1998 году - 67%, в 2003 году - 69%).

Учитывая высокий уровень заболеваний ИППП, беременностей и абортов среди девутпек-подростков 15-18 лет, следует сделать вывод, что у подростков, имеющих сексуальный опыт, частота воспалительных заболеваний половых органов в 3 раза выше, чем у сверстниц, не вступавших в сексуальные отношения Ранее начало половой жизни привело к увеличению частоты беременности в юном возрасте.

Анализ результатов анонимного анкетирования подростков

С помощью анонимного анкетирования изучены некоторые аспекты сексуального, репродуктивного и контрацептивного поведения 2000 девушек-подростков 15-18 лет, учащихся школ, средних специальных заведений и ВУЗов г. Москвы.

В школе учились 65% всех опрошенных, 19% учились в колледже, 16% в ВУЗе. Из них лишь 67% воспитывались в условиях полной семьи. Опыт половой жизни имела каждая пятая девушка (21%).

Анализ сексуального поведения подростков показал его зависимость от возраста - число девушек, имевших опыт половой жизни, закономерно увеличивается с 14% у 15-16-летних, до 25% у 17-18-летних (Диаграмма 3 1.4.1). Вероятно, это связано не только с более старшим возрастом, но также и с менее строгим контролем со стороны родителей и учителей.

Средний возраст начала половой жизни составил 14,2+0,6 года, что свидетельствует о сексуальной либерализации молодежи. Из живших половой жизнь

35%, то есть каждая третья, имела двух и более половых партнеров.

Девушки-подростки в возрасте 15-18 лет являются группой риска по наступлению непланируемой беременности, что приводит к росту артифициальных абортов у подростков в условиях их биологической, психологической и социальной незрелости. Изучение репродуктивного анамнеза сексуально активных подростков показало, что 19 (0,95%) обследуемых девушек имели в анамнезе беременность, из них у пятнадцати она закончилась медицинским абортом, у трех -самопроизвольным абортом, в 1 случае произошли роды.

Из девушек-подростков, имевших в анамнезе аборт, 23% сообщили о воспалительных заболеваниях матки и придатков после операции. Эти данные достаточно субъективны, т.к. получены при опросе девушек, а не из медицинской документации. Однако они наглядно демонстрируют необходимость медицинской помощи подросткам по предупреждению нежелательной беременности. Отношение к аборту при первой беременности у 86% опрошенных было негативным, 7% высказали неопределенное отношение к нему. 66% девушек-подростков считают аборт убийством, 22% боятся аборта, 5% девушек считает, что в проведении аборта нет ничего особенного и угрожающего здоровью (диагр. 3).

Диаграмма 3. Отношение к аборту при первой беременности

70%

В Аборт - это убийство

В Боятся аборта

□ В аборте нет ничего страшного

Отношение к аборту при первой беременности

Изучение контрацептивного поведения подростков выявило недостаточное использование эффективных методов предупреждения беременности Лишь 11 % живущих половой жизнью девушек-подростков использовали современные методы предохранения - оральные контрацептивы, остальные 89% применяли различные методы традиционной контрацепции: ритм-метод (32%), презервативы (54,3%), спермициды (0,7%).

Широкое использование низкоэффективных методов контрацепции привело к тому, что 6,3% девушек-подростков, живущих половой жизнью, уже имели в анамнезе но крайней мере одну беременность.

Источниками информации по вопросам сексуального воспитания и способам предохранения от нежелательной беременности для 72% подростков являются друзья, подруги и другие лица без специального медицинского образования. Недостаточна роль преподавателей (14,5%) и учителей (6,7%) в половом просвещении подростков. Оставшиеся 6,8% процентов получают информацию из молодежных средств массовой информации (СМИ).

Большинство подростков никогда не получали советов от акушера-гинеколога по вопросам предупреждения беременности. Лишь 13,6% опрошенных обращались к врачам.

Половая распущенность, низкий уровень знаний по вопросам сексуального воспитания ведет к росту ИППП, сохранению высочайших цифр прерываний беременности у несовершеннолетних, что, безусловно, требует пристального внимания Необходимо безотлагательно принимать меры по сексуального воспитанию подростков в учебных заведениях в целях сохранения репродуктивного здоровья. Отвечая на вопрос "От кого бы ты хотела получить необходимую информацию?" около половины респондентов (47%) ответили - от врача, 15% хотели бы получить подробную информацию в ходе специальных образовательных программ в учебных учреждениях, и лишь небольшая часть (5%) готовы доверять СМИ.

Система организационных и лечебно-профилактических мероприятий

Па первом этапе - доклиническом - ведущая роль в профилактике и раннем выявлении гинекологических заболеваний принадлежит педиатрам, нсо-наталогам, врачам дошкольных, школьных и средне-специальных учреждений. Проведение ежегодных профилактических осмотров дает возможность выявить девочек "групп риска" по возникновению гинекологической патологии. В этот этап включен и осмотр новорожденных девочек детским гинекологом. При этом важное значении придается санитарно-просветительской работе с родителями, педагогами, среди персонала детских учреждений и с детьми с учетом их возраста. С родителями санитарно-просветительскую работу проводят начиная с рождения девочеки в условиях родильного дома в виде индивидуальных бесед и раздачи памяток, в которых отражены анатомо-физиоло-гические особенности организма девочки, правила гигиены, меры профилактики гинекологических заболеваний у девочки и необходимость профилактических осмотров в критические возрастные периоды. На этом же этапе проводится скрининг экстрагенитальных заболеваний и по показаниям осуществляется направление к районному детскому или подростковому гинекологу на второй этап.

Задача второго этапа - районных кабинетов детской и подростковой гинекологии - активное выявление гинекологической патологии путем проведения профилактических осмотров в различных детских и подростковых коллективах, обследование и лечение в условиях поликлиник, направление в стационар, динамическое наблюдение после выписки из стационара, координация работы I этапа, консультирование девушек-подростков по вопросам контрацепции, проведение контрацепции. В случае выявления нежеланной беременности - направление в стационар, реабилитация подростков после прерывания беременности.

Третий этап - консультативно-диагностический кабинет детской и подростковой гинекологии в подростковых центрах г. Москвы. Он является организационно-методическим и координирующим центром для районных детских и подростковых гинекологов и интегрирует деятельность гинекологической службы с педиатрической, подростковой, учреждениями народного образования, санитарного просвещения и другими учреждениями города, работающими с детьми и подростками.

Четвертый этап - стационарная помощь, которая оказывается в отделении детской и подростковой гинекологии в стационарах г. Москвы (РДКБ, ДКБ №3, Научный центр акушерства, гинекологии и перинаталогии).

Пятый этап - реабилитация в условиях санаториев и детских оздоровительных лагерей.

Преимущество представленной модели заключается в том, что в единую систему объединены служба оказания гинекологической помощи всем категориям пациентов, и девочкам с врожденными и приобретенными заболеваниями репродуктивной системы, и девушкам, заболевания которых связаны с ранним началом половой жизни. Действующие в России службы, оказывающие гинекологическую помощь девочкам и девушкам-подросткам, в основном, разделены на кабинеты детской гинекологии и молодежные центры, работающие с сексуально активными подростками.

Другое преимущество представленной модели заключается в том, что координирующее и интегрирующее звено - кабинет детской и подростковой гинекологии - находится в тесной связи с родильными домами города, и таким образом появляется возможность отследить и активно влиять на репродуктивную цепь: женщина - девочка - девушка-подросток - женщина.

Таким образом, представленная пятиуровневая система организационных и лечебно-профилактических мероприятий приведет к снижению гинекологической патологии у девочек и девушек-подростков, улучшению репродуктивного потенциала без дополнительных экономических затрат и может быть предложена к внедрению в практическое здравоохранение.

выводы

1.По данным профилактических осмотров девушек-подростков в возрасте 15-18 лет выявлено, что распространенность нарушений функции репродуктивной системы составляет 14%, увеличившись за последние пять лет в полтора раза;

3.В группе девушек-подростков в возрасте 15-18 лет отмечено достоверное увеличение распространенности воспаления внутренних половых органов с 6,9%о в 1998 году до 16,3%о в 2003 году и вульвовагинитов с 10,1 %о в 1998 году до 49,5%о в 2003 году соответственно при Р<0,01. В тоже время показатели распространенности нарушений менструальной функции не имеют достоверной разницы и не отличаются по годам. Полученные данные свидетельствуют о положительной динамике заболеваемости ИППП - снижении частоты встречаемости всех ИППП, за исключением роста частоты встречаемости ИППП вызванных урогенитальным герпесом на 21,43% и папиллома-вирусом на 9,41%.

4.Основное место в структуре госпитализированной заболеваемости в 2003 году занимала дисфункция яичников (25,81%), далее: аменорея II (12,90%), ЮМК (9,68%), прочие заболевания (9,22%), пороки (9,22%) и острые воспалительные заболевания (8,76%).

5.Проведенное анонимное анкетирование выявило что доля имеющих сексуальный опыт девушек в группе 15-16 лет составляет 14%, в группе 15-18 лет - 25%. Средний возраст начала половой жизни составил 14,2+0,6 года. Изучение репродуктивного анамнеза сексуально активных подростков показало, 0,95% обследуемых девушек имели в анамнезе беременность, лишь 11% живущих половой жизнью девушек-подростков использовали современные методы контрацепции.

6.В группе девушек-подростков 15-18 лет, не живущих половой жизнью преобладают нарушения менструального цикла (в 1998 году - 51%, в 2003 году -49%). В группе девушек-подростков 15-18 лет, имеющих сексуальный опыт, преобладают воспалительные заболевания половых органов. На девушек-подростков 15-18 лет имеющих сексуальный опыт приходится две трети всех гинекологических заболеваний в этой группе.

мощи девочкам на всех этапах. Использование пятиэтапного алгоритма оказания помощи девочкам и девушкам с гинекологическими заболеваниями позволит максимально интегрировать работу детского гинеколога и педиатра, а также значительно улучшить качество оказания медицинской помощи без существенных материальных затрат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анализ распространенности и заболеваемости гинекологических заболеваний дает основание для включения детского гинеколога в состав врачей обеспечивающих проведение ежегодных профилактических осмотров с 10 лет.

2.При проведении ежегодных профилактических осмотров врачам педиатрам и детским гинекологам следует ориентироваться на цифры распространенности 14-17% девочек, нуждающихся в диспансерном наблюдении в условиях специализированного кабинета поликлиники и/или стационарного лечения.

3. Про проведении ежегодных профилактических осмотров врачам педиатрам и детским гинекологам необходимо обратить пристальное внимание на выявление наиболее часто встречающейся патологии репродуктивной системы девушек-подростков: острых воспалительных заболеваний, дисфункции яичников, эктопии шейки матки.

4.Необходимо обратить особое внимание на группу девушек-подростков, имеющих сексуальный опыт, в связи с изменением структуры гинекологической заболеваемости в этой группе в сторону преобладания воспалительных заболеваний гениталий, в значительной степени снижающих репродуктивный потенциал молодого поколения.

5.У девушек-подростков, имеющих сексуальный опыт, врач-педиатр должен в первую очередь выявлять наиболее часто встречаемые в этом возрасте инфекции передаваемые половым путем: папилломавирусную инфекцию, три-хомониаз, хламидиоз и гонорею.

6.В специализированном стационаре в отделении детской гинекологии необходимо обеспечить возможность оказания медицинской помощи девушкам-подросткам с наиболее часто встречающейся патологией: дисфункцией яичников, аменореей II, ЮМК, пороками развития женских половых органов и острыми воспалительными заболеваниями.

7.В своей работе врачам педиатрам и детским гинекологам следует руководствоваться разработанной схемой "Алгоритм оказания помощи девочкам и девушкам-подросткам с гинекологическими заболеваниями" (Схема №1).

Схема №1. Алгоритм оказания помощи девочкам и девушкам-подросткам с гинекологическими заболеваниями

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. М.Ю.Митин, В.Ф.Коколина, А.Г Румянцев Структура соматической и гинекологической заболеваемости у девушек-подростков // IX Конгресс иедиатров России. M., 10-12.02.2004 г., с. 287

2. В Ф.Коколина, С.П.Синчихин, А Г.Румянцев, М.Ю.Митин. Течение беременности и родов у повторно- и первобеременных подростков // IX Конгресс педиатров России. М„ 10-12 02.2004 г., с. 207.

3. Kokolina V.F., Sintchichin S.P., Mitin M.Y Pregnancy and delivery at juvenile // 14th Congress on Pediatric & Adolescent Gynecology. Athens, Greece. P. 317.

4. М.Ю.Митин, В Ф.Коколина, А Г.Румянцев Соматическое и репродуктивное здоровье девочек-подростков // Материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей". М., 2004 г., с. 427-428.

5. В.Ф.Коколина, А.Г.Румянцев, С П.Синчихин, М.Ю.Митин. Беременность и роды у несовершеннолетних // XI Российский Конгресс "Человек и лекарство". М. 1923.04.2004, с. 669-670.

6. М.Ю.Митин, В.Ф. Коколина, А.Г. Румянцев. Структура гинекологической и сома-

тической патологии у подростков // III Российский конгресс современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы конгресса Москва 2628.10.2004 г. С.362.

7. Сшпгахин С.П., Коколина В Ф , Митин М.Ю. Раннее прогнозирование состояния детей, рожденным несовершеннолетними // X съезд педиатров России, с 484. Февраль 2005 г.

8. Митин М.Ю., Коколина В Ф, Румянцев А Г Гинекологическое здоровье девушек-подростков в современных условиях // Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России Всероссийское совещание "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей", ИД Медпрактика-М, Москва 2005, с 392-396.

9. Синчихин С.П , Коколина В Ф., Митин М.Ю. Оценка степени риска развития перинатальной патологии при ювенильной беременности "Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек" Сборник трудов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. 12-14 апреля 2005, Москва, Россия с. 333-334

10. Коколина В Ф., Митин М.Ю Состояние здоровья девочек и девушек-подростков в современных условиях // Российский вестник акушера-гинеколога, том 5, 3/2005, с. 19-23

11 Синчихин С П , Коколина В Ф , Митин М.Ю. Особенности течения беременности и родов у подростков // XII Российский Национальный Конгресс "Человек и Лекарство" Тезисы докладов 18-22 апреля 2005, Москва, Россия с. 239

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

иппп Инфекции передающиеся половым путем

юмк Ювенильные маточные кровотечения

нмц Нарушения менструального цикла

РС Репродуктивная системы

РЗ Репродуктивное здоровье

ГУНО Главное управление народного образования

РОНО Районное управление народного образования

РФ Российская Федерация

ЮЗАО Юго-Западный административный округ

ЮВАО Юго-Восточный административный округ

РДКБ Республиканская детская клиническая больница

ПЦР Полимеразная цепная реакция

1116 1 в ь

РНБ Русский фонд

2006-4 11095

Отпечатано в типографии ООО «НТЦ КВАН»

Оглавление диссертации Митин, Михаил Юрьевич :: 2005 :: Москва

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Состояние здоровья девочек и девушек-подростков в современных условиях (обзор литературы).

1.1. Значение медико-биологических и социальных факторов в возникновении гинекологических заболеваний у девушек.

1.2. Сексуальное поведение подростков.

1.3. Уровень сексуальной активности.

1.4. Возраст сексуального дебюта.

1.5. Аборты и контрацепция.

ГЛАВА 2. Краткая характеристика методов и материала исследования

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований.

3.1 Состояние репродуктивного здоровья девочек московского мегаполиса до 18 лет.

3.1.1 Состояние репродуктивного здоровья девочек в 1998году.

3.1.2 Состояние репродуктивного здоровья девочек в 2003 году.

3.1.3 Сравнительная оценка гинекологической заболеваемости девочек в 1998 и

2003 годах.

3.1.4. Анализ данных заболеваемости по стационару.

3.2. Влияние половой активности на репродуктивное здоровье подростков.

3.2.1. Гинекологическая заболеваемость девочек с ранним сексуальным дебютом.

3.2.2. Результаты анкетирования подростков.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Митин, Михаил Юрьевич, автореферат

Актуальность проблемы На современном этапе не вызывает сомнений роль соматической и гинекологической патологии в нарушении репродуктивного здоровья девушек-подростков. Репродуктивный потенциал современных девушек-подростков весьма низок, вследствие высокой общей заболеваемости: на каждую девушку приходится более трех заболеваний; современные девушки па 15% более болезненны по сравнению с юношами; 70% девушек страдают от хронических заболеваний (желудочно-кишечного тракта, респираторной системы, центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы) (Ю.А.Гуркин, 2000; Долженко И.С., 2004, Богданова Е.А., 2004).

Реализация репродуктивной функции женщины в современных условиях показывает, что подготовка к материнству должна начинаться задолго до наступления зрелого возраста и при этом вестись с учетом состояния здоровья в пубертатном периоде, а иногда и в детстве (Богданова Е.А, 2003; Кулаков В.Н., Уварова Е.В., 2005).

Подростковый период является критическим периодом постнатального развития и для него характерно множество психологических особенностей. Особую роль играют психологические ситуации, связанные с процессами становления репродуктивных функций и оформления, связанного с полом социального статуса. В настоящее время биологическое взросление подростков происходит раньше, чем было у предыдущих поколений, но личность при этом не достигает еще психологической и социальной зрелости. С этим связано резкое увеличение числа "сексуально-активных" подростков во всем мире. Раннее начало половой жизни, раскованные формы сексуального поведения являются причинами катастрофического роста у молодежи заболеваний, передающихся половым путем, и медицинских абортов (Кулаков В.Н., Уварова Е.В., 2005).

В научной литературе имеется значительное число публикаций посвященных изучению распространенности гинекологической патологии в популяции детей, однако эти сведения крайне противоречивы. Так, согласно литературным источникам, доля детей, страдающих гинекологическими заболеваниями, колеблется от 4,3% до 26,4% (Богданова Е.А., Долженко И.С., 2004). Еще большее несоответствие имеется в аналогичных показателях распространенности отдельных гинекологических заболеваний по возрастным группам (Муслимова А.Р., 2000; Долженко И.С., 2004). Приведенные данные свидетельствуют об отсутствии единой методики оценки состояния репродуктивного здоровья детей и подростков, что не позволяет использовать их для сравнительного анализа.

За последние 5 лет появились сведения об изменении структуры заболеваемости в сторону увеличения более тяжелых форм эндокринных нарушений, а также о тенденции к хронизации гинекологической патологии (Коколина В.Ф., 2003), что требует подтверждения и объяснения.

Несмотря на существующую систему оказания гинекологической помощи девочкам и девушкам-подросткам, многие вопросы оздоровления данного контингента не решены. Эти и ряд других вопросов данной проблемы изучены недостаточно, что требует дальнейших углубленных исследований с разработкой эффективных организационных и лечебно-профилактических мероприятий для девочек и подростков.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Определить распространенность и структуру гинекологической заболеваемости девушек-подростков 15-18 лет в условиях ежегодной плановой диспансеризации детей и подростков

3. Изучить и систематизировать в группах наблюдения клинические и психологические особенности функциональных расстройств и заболеваний девушек-подростков, выявить факторы риска гинекологической патологии

4. Разработать для детских гинекологов, педиатров и подростковых врачей отделений организованного детства поликлиник алгоритм обследования подростков для выявления гинекологической патологии в процессе диспансеризации

5. Обосновать и разработать методические рекомендации по своевременному выявлению гинекологической патологии и алгоритм профилактики нарушений репродуктивной системы у девушек-подростков

Научная новизна

Практическая значимость работы

Положения, выносимые на защиту

2. В структуре гинекологической заболеваемости девушек-подростков 15-18 лет по данным профилактических осмотров и обращаемости преобладают острые воспалительные заболевания (61,6%), дисфункция яичников (17,4%), эктопия шейки матки (14,5%). Среди ИППП преобладают: папилломавирусная инфекция (25,50%), трихомониаз (25,32%), хламидиоз 18,28%), гонорея (10,24%).

3. Ранняя сексуальная активность изменила показатели репродуктивного здоровья девочек за счет роста инфекционных и воспалительных заболеваний.

4. Научно обоснованы и сформулированы принципы системы организационных и лечебно-профилактических мер по поддержанию репродуктивного здоровья девушек-подростков, предусматривающая создание специализированной сети медико-психологического оздоровления девочек на всех этапах их развития.

5. Разработан алгоритм внедрения системы организационных и лечебно-профилактических мер по поддержанию репродуктивного здоровья девушек-подростков в подростковую поликлиническую практику

Внедрение результатов работы в поликлиническую практику Разработанный алгоритм внедрения системы организационных и лечебно-профилактических мер по поддержанию репродуктивного здоровья девушек-подростков в подростковую поликлиническую практику применяется в подростковых центрах (детская городская поликлиника 42 ЮЗ АО, детская городская поликлиника 148 ЮВАО и ЦПС и Р ЮВАО 224 городская поликлиника).

Апробация материалов диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004), XI Российском Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), XII Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек» (Москва, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ - 5 в центральной печати и 6 в сборниках.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (105 отечественных и 55 зарубежных источников) и приложения. Текст

Заключение диссертационного исследования на тему "Распространенность и структура гинекологической заболеваемости в подростковом возрасте"

выводы

1. По данным профилактических осмотров девушек-подростков в возрасте 15-18 лет выявлено, что распространенность нарушений функции репродуктивной системы составляет 14%, увеличившись за последние пять лет в полтора раза;

2. В структуре гинекологической заболеваемости девушек-подростков 15-18 лет по данным профилактических осмотров и обращаемости преобладают острые воспалительные заболевания (61,6%), дисфункция яичников (17,4%), эктопия шейки матки (14,5%). Среди ИППП преобладают: папилломавирусная инфекция (25,50%), трихомониаз (25,32%), хламидиоз 18,28%), гонорея (10,24%).

3. В группе девушек-подростков в возрасте 15-18 лет отмечено достоверное увеличение распространенности воспаления внутренних половых органов с 6,9%о в 1998 году до 16,3%о в 2003 году и вульвовагинитов с 10,1%о в 1998 году до 49,5%о в 2003 году соответственно при Р<0,01. В тоже время показатели распространенности нарушений менструальной функции не имеют достоверной разницы и не отличаются по годам. Полученные данные свидетельствуют о положительной динамике заболеваемости ИППП - снижении частоты встречаемости всех ИППП, за исключением роста частоты встречаемости ИППП вызванных урогенитальным герпесом на 21,43% и папилломавирусом на 9,41%.

4. Основное место в структуре госпитализированной заболеваемости в 2003 году занимала дисфункция яичников (25,81%), далее: аменорея II (12,90%), ЮМК (9,68%), прочие заболевания (9,22%), пороки (9,22%) и острые воспалительные заболевания (8,76%).

5. Проведенное анонимное анкетирование выявило что доля имеющих сексуальный опыт девушек в группе 15-16 лет составляет 14%, в группе 15-18 лет - 25%. Средний возраст начала половой жизни составил 14,2±0,6 года. Изучение репродуктивного анамнеза сексуально активных подростков показало, 0,95% обследуемых девушек имели в анамнезе беременность, лишь 11% живущих половой жизнью девушек-подростков использовали современные методы контрацепции.

6. В группе девушек-подростков 15-18 лет, не живущих половой жизнью преобладают нарушения менструального цикла (в 1998 году - 51%, в 2003 году - 49%). В группе девушек-подростков 15-18 лет, имеющих сексуальный опыт, преобладают воспалительные заболевания половых органов. На девушек-подростков 15-18 лет имеющих сексуальный опыт приходится две трети всех гинекологических заболеваний в этой группе.

7. Внедрение системы организационных и лечебно-профилактических мероприятий для девочек и девушек-подростков с гинекологическими заболеваниями должна предусматривать расширение сети специализированной помощи девочкам на всех этапах. Использование пятиэтапного алгоритма оказания помощи девочкам и девушкам с гинекологическими заболеваниями позволит максимально интегрировать работу детского гинеколога и педиатра, а также значительно улучшить качество оказания медицинской помощи без существенных материальных затрат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При проведении ежегодных профилактических осмотров врачам педиатрам и детским гинекологам следует ориентироваться на цифры распространенности 14-17% девочек, нуждающихся в диспансерном наблюдении в условиях специализированного кабинета поликлиники и/или стационарного лечения.

4. Необходимо обратить особое внимание на группу девушек-подростков, имеющих сексуальный опыт, в связи с изменением структуры гинекологической заболеваемости в этой группе в сторону преобладания воспалительных заболеваний гениталий, в значительной степени снижающих репродуктивный потенциал молодого поколения.

5. У девушек-подростков, имеющих сексуальный опыт, врач-педиатр должен в первую очередь выявлять наиболее часто встречаемые в этом возрасте инфекции передаваемые половым путем: папилломавирусную инфекцию, трихомониаз, хламидиоз и гонорею.

6. В специализированном стационаре в отделении детской гинекологии необходимо обеспечить возможность оказания медицинской помощи девушкам-подросткам с наиболее часто встречающейся патологией: дисфункцией яичников, аменореей II,

ЮМК, пороками развития женских половых органов и острыми воспалительными заболеваниями.

7. В своей работе врачам педиатрам и детским гинекологам следует руководствоваться разработанной схемой «Алгоритм оказания помощи девочкам и девушкам-подросткам с гинекологическими заболеваниями» (Схема 1).

Алгоритм оказания помощи девочкам и девушкам-подросткам с гинекологическими заболеваниями

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Митин, Михаил Юрьевич

1. Адамян Л.В. Генетические аспекты гинекологических заболеваний/Л.В.Адамян, В.А.Спицин, Е.Н.Андреева.- М.:Изд-во "Медицина", 1998.-c.216.

2. Адамян Л.В., Богланова Е.А. «Оперативная гинекология детей и подростков». — М., Элексом, 2004.

3. Айламазян Э. К. Планирование семьи и методы контрацепции. Спб, 1997. 182 с.

4. Айламазян Э.К. Гинекология (от пубертата до постменопаузы), Москва, 2004

5. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. С.-Пет., 2002

6. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Кременская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство). М., Медицина, 2002. С. 143-156.

7. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков М.2000 С 136-163

8. Бохман Я. В., Рыбин Е.П. Полинеоплазии органов репродуктивной системы.- СПб.: ООО " Нева-Люкс", 2001.- 240с. Шифр 618.11-006 Б-86

9. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии/Под ред.Е.М.Вихляевой.- 3-е изд.,стереотип,- М.:Изд-во "Мед.информ.агенство",2002.-768с.

10. Воронин К.В., Зелинский А.А. Справочник акушерки.- М.: Триада-Х, 2002,- 240с. Шифр 618.2(03)

11. Гинекология. Под ред. Савельевой Г.М., Бреусенко В. Г., М.: Изд-во "ГЭОТАР-МЕД", 2005,- 480с.

12. Гриноу А., Осборн Дж., Сазерленд Ш.- Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции: Пер. с англ./ Под ред. М.: Медицина, 2000.- 287 е.: ил. Шифр 618.95 В-82

13. Гуркин Ю.А. Болевой синдром // Подростковая гинекология (часть 1) Спб, 2000

14. Гуркин Ю.А. Болевой синдром // Подростковая гинекология (часть II). Спб, 2000.

15. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. Спб, Фолиант, 2000. С. 133-151.

16. Дедов И.И., Семичева Т.В., Питеркова В.А. «Половое развитие детей: норма и патология», «Колор Ит Студио», Москва, 2002.

17. Делигеороглу Э., Арвантинос Д. И. Некоторые подходы к изучению и лечению дисмепореи // Вестн. Рос. ассоциации акуш. и гин. 1996. 4. С. 50-52.

18. Денисенко М.Б., Дала Зуанна Ж.-П. Сексуальное поведение российской молодежи // Социол. Исследование. 2001, 2, С. 83-87.

19. Долгов Г.В. Гнойно-воспалительные осложнения в оперативной гинекологии: Прогнозирование. Профилактика:Рук-во для врачей:Уч. пос. для студ-в мед.ВУЗов.-СПб: Изд-во "ЭЛБИ-СПб".- 2001.

20. Долженко И.С. Репродуктивное здоровье девочек до 18 лет // Автореф. Лис. д-ра. мед. наук. М. 2004, с. 14.

21. Дуда В.И. и др. Физиологическое акушерство: Учеб. пособие / В.И.Дуда и др.- Мн.: Высшей шк., 2000.- 448с.

22. Дуда В.И.и др. Гинекология: Учеб. пособие / Вл.И.Дуда и др.- Мн.: Интерпрессервис, 2003-213 с.

23. Жиляев Н.И. и др. Акушерство: Фантомный курс / Н.И.Жиляев и др.- Киев: Книга плюс, 2002,- 84 с.

24. Журавлева И.В. Самосохранительное поведение подростков и заболевания, передающиеся половым путем // Социол. Исслед. 2000, 5. С. 66-74.

25. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) Под ред. проф. В.Н.Прилепской.- 2-е изд.- М.: МЕД пресс, 2000.- 432 е.: ил. Шифр 618.16(02) 3-12

26. Зорин А.В. Предупреждение беременности, или 99 советов по контрацепции.- СПб.: Продолжение жизни, 2002.- 128с.: ил.

27. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детского и подросткового возраста: Руководство для врачей. 4-е изд. - М.: Медпрактика, 2005. - 287 с.

28. Коколина В.Ф. Детская гинекология: Руководство для врачей.- М.: МИА, 2001.- 363 с.

29. Коколина В.Ф. Репродуктивная система у девочек в норме и ювенильных маточных кровотечениях // Дисс. д-ра. мед. Наук, Москва, 1989, с. 124-132.

30. Коколина В.Ф. Эпонимы и синдромы в гинекологии детского и подросткового возраста. М., Медпрактика-М, 2005.

31. Коколина В.Ф. Ювенильные маточные кровотечения // М., Информатик, 1997, с. 145.

32. Коколина В.Ф., Алексеева И.Н. Опухоли и опухолевидные образования яичников у девочек. М., Манускрипт, 2001, с. 6-12.

33. Концепции демографического развития Российской Федерации на период 2005 года// Бюл. Мин-ва труда и соц. Развития РФ. 2001, 10. С. 17-24.

34. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. "Гнойные воспалительные заболевания придатков матки", 1999.

35. Кузнецов С. Ю. Заместительная гормональная терапия при различных формах яичниковой аменореи: Дис. канд. мед. наук. М., 1993.

36. Кузнецова М. Н. Патология репродуктивной системы в периоде ее становления// Руководство по эндокринной гинекологии. М., 1998. С. 214-236.

37. Кулаков В.И. "Акушерская и гинекологическая помощь", 1995.

38. Кулаков В.И. "Оперативная гинекология", 1997.

39. Кулаков В.И. и соавт. Руководство по охране репродуктивного здоровья. М.: "Триада -X", 2001.-568 с.

40. Макацария А.Д., Мищенко A.J1., Бицадзе В.О., Маров С.В. Синдром диссеминиро-ванного внутрисосудис-того свертывания крови в акушерской практике. Москва, 2002

41. Манухин И.Б. и др. Заболевания наружных половых органов у женщин : Руководство для врачей. М., 2001 г.

42. Обливанова J1.H. Современные контрацептивные средства.- М.: СПб.: Диля, 2002.-128с. Шифр

43. Пересада О.А. Клиника, диагностика и лечение эндометриоза: Учеб. пособие.- Мн.: Белорусская наука, 2001.- 275 е.: ил.

44. Подзолкова Н.М., Глазкова O.JI. Симптом, Синдром. Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии,- М.:Изд-во "ГЭОТАР-МЕД", 2003.- 448с.

45. Поликлиническая гинекология. Под ред. В.Н. Прилепской. Москва. 2004

46. Практическая гинекология (Клинические лекции) / Под ред. акад. В.И.Кулакова, проф. В.Н.Прилепской.- М.: МЕДпресс-информ, 2001,- 720с.: ил.

47. Прилепская В. Н., Межевитинова Е. А. Дисменорея // Акуш. и гин. 2000. 6.

48. Прилепская В.Н. "Гормональная контрацепция", 1998., "Внутриматочная контрацепция", 2000.

49. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. Дисменорея // Акуш и гин., 2000 № 6, стр. 21-26.

50. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова Е.А. Кольпоскопия: Практ. руководство. М.: Мед. информ. агентство, 2001. - 100 с.

51. Румянцев А.Г., Панков Д.Д. Актуальные проблемы подростковой медицины // Москва, 2002.

52. С. Кэмпбелл,Э.Монг. Гинекология от десяти учителей: Уч.пос.для студ-в мед.ВУЗов/ Пер. с англ.- 17-е изд.- М.:Мед.информ.агенство, 2003.- 328с.

53. Савельева Г.М. Справочник по акушерству и гинекологии под редакц. Г.М. Савельевой, 1992, 1997.

54. Семичева Т. В. Преждевременное половое развитие (клинические, гормональные, молекулярно-генетические аспекты). М., 1999. 44 с.

55. Серов В. Н., Пауков С. В. Оральная гормональная контрацепция. М., 1998. 167 с.

56. Серов В. Н., Прилепская В. Н. и соавт. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии. М., 1995. С. 97-167.

57. Серов В.Н. и соавт. "Руководство по планированию семьи", 1999.

58. Серов В.Н., Звенигородский И.Н. Диагностика гинекологических заболеваний с курсом пат.анатомии.- М.:Изд-во "БИНОМ.Лаборатория знаний", 2003,- 139с.

59. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников.- М.: Триада-Х, 2001.- 149с.: ил. Шифр 618.171-006 С-32

60. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. Москва, 2004

61. Сметанин В.Н. Медико-социальные подходы к организации полового воспитания подростков // Экономика здравоохранения. 2000, 7. С. 34.

62. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Рук-во для врачей.- 3-е изд.,перераб. и доп.- М.:Изд-во "Мед.информ.агенство", 2003.- 560с.

63. Строев Ю.И., Чурилов Л.П. «Эндокринология подростков», ЭЛБИ-СПБ, 2002, стр. 4560.

64. Татарчук Т.Ф, Сольский Я.П. Эндокринная гинекология:Клинич.очерки.Ч. 1.-Киев:Изд-во "Запов1т", 2003.- 303с.

65. Уварова Е. В. Качество жизни при дисгенезии гонад //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2000. 3. С. 78-82.

66. Уварова Е. В., Гайнова И. Г. Дисменорея (вопросы патогенеза, диагностики и лечения)// В кн.: Практическая гинекология (руководство) /Под ред. В. И. Кулакова и В. Н. Прилепской. М., 2001.

67. Уварова Е. В., Глухова К. М., Алиева П. Д. Бусерелин в диагностике резервных возможностей гипофиза при аменорее центрального генеза у девочек. Материалы III Российского форума «Мать и дитя». М., 2001, стр. 44-45.

68. Уварова Е.В. Качество жизни при дисгенезии гонад//Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов 2000 3 С 78-82

69. Уитфилда Ч.Р. Руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии для последипломного обучения:Пер с англ./Под ред.Ч.Р.Уитфилда.- М.:Изд-во "Медицина", 2003.- 808с.

70. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология: Атлас: Пер. с англ. / Под ред. В.И, Кулакова, И.В. Федорова. М.: ГЭОТАР-МЕД., 2001. - 656 с. 1

71. Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Пономаренко Г.Н., Гайворонских Д.И. Практический справочник акушера-гинеколога. Издание третье, переработанное и дополненное. -СПб.: ООО "Издательство Фолиант", 2001. 576 с.

72. Adams Hillard PJ. Pediatric and adolescent gynecology in practice and residency training. Curr Opin Obstet Gynecol. 2004 Oct;16(5):363-5.

73. Adams KE. Ethical issues in gynecology: adolescent confidentiality, provider conscience and abortion, and patient choice of provider gender. Curr Womens Health Rep. 2002 Dec;2(6):423-8.

74. Adelman WP. Who sees the young women? A resource-sharing model for providing comprehensive adolescent women's health care. Mil Med. 2004 Nov; 169(11):877-9.

75. Alderman EM, Rieder J, Cohen MI. The history of adolescent medicine. Pediatr Res. 2003 Jul;54(l):137-47. Epub 2003 Apr 2.

76. Anthuber S, Hepp H. Child and adolescent gynecology. Introduction to the focal topic 'Child and adolescent gynecology'. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch. 2003 Jun;43(3):129-30. German.

77. Batt RE, Mitwally MF. Endometriosis from thelarche to midteens: pathogenesis and prognosis, prevention and pedagogy. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2003 Dec;16(6):337-47. Review,

78. Bibliography. Current world literature. Adolescent and pediatric gynecology. Urogynecology. Curr Opin Obstet Gynecol. 2004 Oct;16(5):439-46.

79. Bibliography. Current World Literature. Adolescent and pediatric gynecology.

80. Biro FM. Body morphology and its impact on adolescent and pediatric gynecology, with a special emphasis on polycystic ovary syndrome. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Oct;15(5):347-51.

81. Bock K, Duda VF, Hadji P, Ramaswamy A, Schulz-Wendtland R, Klose KJ, Wagner U. Pathologic breast conditions in childhood and adolescence: evaluation by sonographic diagnosis. J Ultrasound Med. 2005 Oct;24( 10): 1347-54; quiz 1356-7.

82. Burgis JT, Bacon JL. Communicating with the adolescent gynecology patient. Obstet Gynecol Clin North Am. 2003 Jun;30(2):251-60.

83. Bussen S, Rehn M, Haller A, Weichert K, Dietl J. Genital findings in sexually abused prepubertal girls. Zentralbl Gynakol. 2001 Oct;123(10):562-7. German.

84. Chedraui PA, Hidalgo LA, Chavez MJ, San Miguel G. Determinant factors in Ecuador related to pregnancy among adolescents aged 15 or less. J Perinat Med. 2004;32(4):337-41.

85. Chen YJ, Lee MC, Chi CS, Shu SG. Characteristics of hospitalizations among adolescents in Taiwan: population-based data. Acta Paediatr Taiwan. 2003 Mar-Apr;44(2):75-81.

86. Chuang CH, Freund KM. Emergency contraception: an intervention on primary care providers. Contraception. 2005 Sep;72(3): 182-6.

87. Creatsas G, Elsheikh A. Adolescent pregnancy and its consequences. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2002 Sep;7(3): 167-72.

88. Csorba R, Aranyosi J, Borsos A, Balla L, Major T, Рока R. Characteristics of female child sexual abuse in Hungary between 1986 and 2001: a longitudinal, prospective study.

89. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Oct;15(5):449-53. No abstract available.

90. Curr Opin Obstet Gynecol. 2004 Oct; 16(5):371-81. Review.

91. Dacou-Voutetakis C. Female Sexual Precocity// In Adolescent Gynecology and endocrinology New York 1997 P 209-218

92. Deligeoroglou E, Christopoulos P, Creatsas G. Pregnancy and abortion in greek adolescent gynecologic clinics. Akush Ginekol (Sofiia). 2004;43 Suppl 4:37-40.

93. Deligeoroglou E, Fotaki P, Kokkalis D, Creatsas G. Description of 8 cases with gonadal dysgenesis syndrome type 46XY./ Akush Ginekol (Sofiia). 2001;42(2):9-12.

94. Dexeus S., Martinez F. Risk and benefits of adolescent contraception // The European J. Obstet and Reproductive Health Care. 1997. 2. P. 89-94.

95. Edmonds DK. Pediatric and adolescent gynecology~the UK experience. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2002 Dec;15(5):265-70.98. Endocr Dev. 2004;7:IX-X.

96. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005 Jun 1;120(2):217-21.

97. Greydanus DE, Patel DR. The female athlete. Before and beyond puberty. Pediatr Clin North Am. 2002 Jun;49(3):553-80, vi.

98. Heisler MB, Rust G, Pattillo R, Dubois AM. Improving health, eliminating disparities: finding solutions for better health care for all populations. Ethn Dis. 2005 Spring; 15(2 Suppl 2):Sl-4.

99. Hewitt G. Examining pediatric and adolescent gynecology patients. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2003 Aug;16(4):257-8. No abstract available.

100. Hidalgo LA, Chedraui PA, Chavez MJ. Obstetrical and neonatal outcome in young adolescents of low socio-economic status: a case control study. Arch Gynecol Obstet. 2005 Mar;271 (3):207-11. Epub 2004 Mar 17.

101. Iervolino P, Rotondi M, Iuliano R, Palmieri M, D'Alessandro P, Seneca G. Ovarian cysts in adolescence: epidemiologic, clinical and management assessment. Minerva Ginecol. 2001 Feb;53(l Suppl l):63-6.

102. Jamieson MA, Douketis J, Chan AK, Massicotte P. Opinions in pediatric and adolescent gynecology. Does oral contraceptive therapy do more harm than good in adolescents who are receiving chemotherapy? J Pediatr Adolesc Gynecol. 2003 Dec;16(6):377-9.

103. Joiner ТЕ Jr, Perez M, Wagner KD, Berenson A, Marquina GS. On fatalism, pessimism, and depressive symptoms among Mexican-American and other adolescents attending an obstetrics-gynecology clinic. Behav Res Ther. 2001 Aug;39(8):887-96.

104. Koliopoulos G, Wood PL, Papanikou E, Creatsas G. Body mass index extremes in a British adolescent gynecology clinic. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2005 Jun; 18(3): 163-6.

105. Lara-Torre E, Perlman SE. Vulvar intraepithelial neoplasia in adolescents with abnormal Pap smear results: a series report. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2004 Feb;17(I):45-8.

106. Mandic A, Nincic D, Vujkov T. Ovarian epithelial carcinoma—a malignant disease sparing no age group. Med Pregl. 2003 Mar-Apr;56(3-4): 157-61. Croatian.

107. Mastorakos G, Koliopoulos C, Creatsas G. Androgen and lipid profiles in adolescents with polycystic ovary syndrome who were treated with two forms of combined oral contraceptives. Fertil Steril. 2002 May;77(5):919-27.

108. McDonough PG. Evidence-based models for clinical care in pediatric and adolescent gynecology. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2005 Apr;18(2):71-3. No abstract available.

109. McDonough PG. Genome movement and pediatric-adolescent gynecology: "genomic techniques". J Pediatr Adolesc Gynecol. 2002 Jun; 15(3): 123-34. Review. No abstract available.

110. Merritt DF. Vulvar and genital trauma in pediatric and adolescent gynecology.

111. Molina M, Ferrada C, Perez R, Cid L, Casanueva V, Garcia A. The relationship between teenage pregnancy and school desertion. Rev Med Chil. 2004 Jan;132(l):65-70. Spanish.

112. Muram D. Evidence-based medicine (EBM) in pediatric and adolescent gynecology. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2003 Apr;16(2):63-4. No abstract available.

113. Nicoletti A. Perspectives on pediatric and adolescent gynecology from the allied health care professional. Teens, tattoos and body piercing. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2004 Jun; 17(3):215-6. No abstract available.

114. Nicoletti A. Perspectives on pediatric and adolescent gynecology from the allied health professional. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2002 Feb;15(l):57.

115. Nicoletti A. Perspectives on pediatric and adolescent gynecology from the allied health professional. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2001 Nov; 14(4): 185-6.

116. Ohveira M. Problems associated with pill use during adolescence // Evidence-guided prescribing of the pill, 1995

117. Olejek A, Binkiewicz P, Nowak L, Chimiczewski P. Course of pregnancy, delivery in adolescents treated in I Clinical Unit of Obstetrics and Gynecology in Bytom (19972001). Ginekol Pol. 2003 Aug;74(8):603-6. Polish.

118. Olsen ME, Kalbfleisch JH. Sexual abuse knowledge base among residents in family practice, obstetrics/gynecology, and pediatrics. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2001 May;14(2):89-94.

119. Oral E, Cagdas A, Gezer A, Kaleli S, Aydin Y, Ocer F. Hematological abnormalities in adolescent menorrhagia. Arch Gynecol Obstet. 2002 Apr;266(2):72-4.

120. Pankrac Z, Preis K, Swiatkowska-Freund M, Korzon M. Repeated torsion of the normal adnexa in a premenarchal girl. Ginekol Pol. 2004 Dec;75(12):956-8. Polish.

121. Porcu E. Imaging in pediatric and adolescent gynecology. Endocr Dev. 2004;7:9-22. Review.

122. Rabe T. et al //The European J Of contraception and Reproductive Health Care 2 1 1997 P 2-20

123. Russo JF. Pediatric and adolescent gynecology. Curr Opin Obstet Gynecol. 2001 Oct;13(5):449-51.

124. Sanfilippo JS. How far reaching is pediatric adolescent gynecology? Just ask the Surgeon General. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2004 Feb; 17(1): 1-2. No abstract available.

125. Sanfilippo JS. Issues and answers in pediatric and adolescent gynecology. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2005 Jun; 18(3): 153-4. No abstract available.

126. Sanfilippo JS. Problem solving in pediatric and adolescent gynecology. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2002 Feb; 15(1): 1-2.

127. Sanfilippo JS. The changing face of oral contraceptives in adolescent gynecology. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2001 Nov; 14(4): 151-2.

128. Schneider DT, Calaminus G, Harms D, Gobel U; German Maligne Keimzelltumoren Study Group. Ovarian sex cord-stromal tumors in children and adolescents. J Reprod Med. 2005 Jun;50(6):439-46.

129. Siow Y, Kives S, Hertweck P, Perlman S, Fallat ME. Serum mullerian-inhibiting substance levels in adolescent girls with normal menstrual cycles or with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2005 Oct;84(4):938-44.

130. Sirakov M, Shopova E, Ivanov S, Stoianova D. Modern treatment of vaginal mycosis in adolescence. Akush Ginekol (Sofiia). 2001;41(1):9-11.

131. Smith YR, Berman DR, Quint EH. Premenarchal vaginal discharge: findings of procedures to rule out foreign bodies. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2002 Aug;15(4):227-30.

132. Smith YR, Haefner HK, Lieberman RW, Quint EH. Comparison of microscopic examination and human papillomavirus DNA subtyping in vulvar lesions of premenarchal girls. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2001 May;14(2):81-4.

133. Smith YR, Quint E.H. Clobetasol propionate in the treatment of premenarchal vulvar lichen sclerosus. Obstet Gynecol. 2001 Oct;98(4):588-91.

134. Sultan C. Pediatric and adolescent gynecology. Evidence-based clinical practice. Preface.

135. Uberti EM, Diestel Mdo C, Guimaraes FE, Goloubkova T, Rosa MW, De Napoli G. Gestational trophoblastic disease: one more risk in adolescent pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002 Apr;81(4):356-63.

136. Wahl RA, Sisk DJ, Ball TM. Clinic-based screening for domestic violence: use of a child safety questionnaire. BMC Med. 2004 Jun 30;2:25.

137. Yildirim Y, Inal MM, Tinar S. Reproductive and obstetric characteristics of adolescent pregnancies in Turkish women. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2005 Aug;18(4):249-53.