Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Гинекологические заболевания у женщин репродуктивного возраста как медико-социальная проблема

На правах рукописи

Р Г Б

1 5 ЯН0 2004

Сенькина Елена Леонидовна

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ УЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА (распространенность, факторы риска, прогнозирование и профилактика)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Рязань-2003

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Минздрава России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Коновалов Олег Евгеньевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Клименко Григорий .Яковлевич доктор медицинских наук, профессор Красненков Валерий Леонидович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Минздрава России»

Защита диссертации состоится < » 2003 г. в

~0 '(.7

часов на заседании Диссертационного совета Д 208.084.03 при ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Минздрава России» (390026, г.Рязань, ул.Высоковольтная, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Минздрава России» (г. Рязань, ул^ Шевченко, 34). Автореферат разослан «

Я .» /¿^¿Ууг 2003 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцен О.В.Дмитриева

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В условиях социально-экономических преобразований в стране, демографического кризиса и реформирования здравоохранения охрана здоровья женщин репродуктивного возраста является важнейшей государственной задачей.

Широкое распространение в последние годы гинекологической и соматической патологии среди женщин репродуктивного возраста приводит к повышению частоты бесплодия, невынашивания беременности, осложнений беременности и родов, а также способствует росту заболеваемости новорожденных (В.И.Кулаков, О.Г.Фролова, 1997; Е.И.Шарапова, 1998; Т.П.Васильева и соавт., 2001; Г.Я.Клименко, В.В.Володина, 2001). Поэтому эффективное решение проблемы гинекологической заболеваемости является одним из непременных условий воспроизводства здоровых поколений, а также сохранения здоровья семьи в делом (Д.И.Кича, 1996; О.Е.Коновалов, 1998).

В современных условиях к факторам, обуславливающим рост гинекологической заболеваемости, относятся: снижение возраста приобретения первого сексуального опыта, рост добрачных зачатий, недостаточно эффективное использование средств контрацепции и высокая частота искусственных абортов, а также рост заболеваемости женщин инфекциями, передаваемыми половым путём (Л.В.Гаврилова, 2000; П.Н.Кротин, 2001).

Сложившаяся неблагоприятная ситуация в сфере репродуктивного здоровья населения требует внедрения эффективных и быстро действующих программ, что невозможно без углубленного социально-гигиенического и медико-демографического изучения проблемы. Перечисленные выше обстоятельства послужили основанием для проведения настоящего диссертационного исследования, которое выполнялось в рамках Республиканской научной программы «Общественное здоровье и здравоохранение» в соответствии с планом НИР Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (номер государственной регистрации 01970004509).

Цель исследования: разработка комплекса мероприятий по совершенствованию организации профилактики гинекологических заболеваний и их последствий у женщин репродуктивного возраста в современных условиях.

Задачи исследования:

1. Проанализировать динамику и тенденции гинекологической заболеваемости и показателей репродуктивного здоровья жительниц Рязанской области.

2. Дать развернутую медико-социальную характеристику городских жительниц, имеющих гинекологические заболевания и нарушения репродуктивного здоровья.

3. Изучить факторы риска основных гинекологических заболеваний, невынашивания беременности и вторичного бесплодия с последующей разработкой соответствующих прогностических таблиц.

4. Научно обосновать рекомендации по совершенствованию организации первичной и вторичной прэфилактики гинекологических заболеваний, а также их последствий у женщин репродуктивного возраста.

Научная новизна данного исследования состоит в том, что:

- получены новые данные о распространенности и последствиях гинекологических заболеваний у женщзн репродуктивного возраста в современных условиях;

- проведена комплексная оценка роли социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска в развитии наиболее распространенных гинекологических заболеваний и нарушений репродуктивного здоровья у женщин;

■ - предложены мероприятия по профилактике гинекологических заболеваний и нарушений репродуктивного здоровья у женщин на основе индивидуального прогнозирования.

Практическая значимость работы. Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение:

1. Предложения по профилактике гинекологических заболеваний у

женщин репродуктивного возраста использовались при разработке городской целевой программы «Безопасное материнство» на 2001-2005 гг., утвержденной горсоветом г.Рязани (письмо управления здравоохранения администрации г.Рязани № 1799-03-04 от21.10.02 г.).

2. Разработанные прогностические таблицы оценки индивидуального риска гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста внедрены в практику работы акушеров-гинекологов Рязанской (письмо управления здравоохранения администрации Рязанской области № 116308-06 от 10.07.03 г.) и Липецкой (письмо управления здравоохранения администрации Липецкой области № 472 от 03.09.03 г.) областей.

3. Предложения по сохранению репродуктивного здоровья женщин используются врачами женских консультаций Тверской области (письмо Департамента здравоохранения Тверской области № 07 от 30.09.03 г.).

4. Рекомендации по первичной и вторичной профилактике гинекологических заболеваний и нарушений репродуктивного здоровья у городских жительниц внедрены в практику работы женской консультации № 1 г.Рязани (акт внедрения от 13.11.02 г.).

5. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Кубанской государственной медицинской академии, Казанской государственной медицинской академии последипломного образования, Тверской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, до-тожены и обсуждены:

- на 3-й Республиканской научной конференции «Человек и окружающая среда» (Рязань, 1999);

- на Всероссийском совещании «Социальная медицина на рубеже КХ1 века» (Краснодар, 1999);

- на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье таселения в современных условиях» (Курск, 2000);

- на межкафедральном совещании Рязанского государственного ме-

дицинского университета имени академика И.П.Павлова (Рязань, 2002).

Публикации. Основные положения диссертации освещены в 9 научных публикациях в центральной и региональной печати.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современные тенденции гинекологической заболеваемости и репродуктивного здоровья женского населения Рязанской области.

2. Факторы риска гинекологических заболеваний и нарушений репродуктивного здоровья у женщин фертильного возраста, а также возможности их прогнозирования.

3. Пути совершенствования охраны репродуктивного здоровья женского населения и профилактики гинекологических заболеваний в современных условиях.

Объём и структура диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы (всего 203 источника, из них 48 зарубежных) и приложений. Содержание диссертации изложено на 129 страницах, работа иллюстрирована 33 таблицами и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении дано обоснование актуальности темы, указаны цель и задачи, научная новизна, научно-практическая значимость исследования, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава «Охрана репродуктивного здоровья женщин как медико-социальная проблема (обзор литературы)» посвящена анализу отечественной и зарубежной литературы, касающейся причин и факторов риска гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста, а также организации их лечения и профилактики.

Во второй главе «Материал и методы исследования» рассматриваются организационно-методические особенности работы.

Территорией, на базе которой проводилось настоящее исследование, являлась Рязанская область, относящаяся к Центральному федеральному округу Российской Федерации. На 1 января 2003 года население области

составляло 1239,4 тыс. человек, из них на женщин репродуктивного возраста приходилось 229,8 тыс. человек (18,1%).

В основу исследования был положен многоэтапный принцип сбора, статистической обработки и анализа полученной информации.

На первом этапе был проведен анализ литературных данных и официальных статистических материалов, характеризующих распространенность и структуру гинекологических заболеваний и нарушений репродуктивного здоровья у женщин фертильного возраста в России, а также в отдельных ее регионах. С учетом этого была составлена программа исследования, сформулированы его цель и задачи, определены объекты, объем и основные методические подходы к проведению работы.

В ходе выполнения второго этапа исследования использовались материалы Комитета государственной статистики и управления здравоохранения администрации Рязанской области. При этом анализировались медико-демографические показатели, распространенность и структура гинекологических заболеваний, нарушений репродуктивного здоровья, осложнений беременности и родов, материнской смертности и заболеваемости новорожденных в Рязанской области.

На третьем этапе была получена медико-социальная характеристика пациенток женских консультаций г.Рязани, имеющих гинекологические заболевания и нарушения репродуктивного здоровья. Изучались социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска воспалительных заболеваний гениталий, нарушений менструального цикла, невынашивания беременности и вторичного бесплодия.

Единицей наблюдения являлась пациентка женской консультации в -возрасте от 18 до 35 лет. Для выявления статистически достоверных факторов риска гинекологических заболеваний и нарушений репродуктивного здоровья у женщин фертильного возраста был проведен социологический опрос 1553 пациенток. Помимо материалов анкетирования использовались сведения из медицинской документации о результатах клинико-лабораторного обследования женщин.

Основная группа состояла из пациенток, обратившихся в женскую консультацию по поводу гинекологических заболеваний и нарушений репродуктивной функции — 1222 человека. Контрольная группа была сформирована из практически здоровых в гинекологическим отношении женщин (всего 331 наблюдение), обрагившихся для консультации или профилактического осмотра. В контрольную группу не входили женщины, имевшие в анамнезе самопроизвольные аборты.

Основная группа была разделена на 4 подгруппы в соответствии с наиболее распространенными среди обследованных женщин патологическими состояниями (воспалительные заболевания гениталий, нарушения менструального цикла, невынашивание беременности, вторичное бесплодие).

Выявленные при сравнении основной и контрольной групп статистически значимые факторы риска гинекологических заболеваний, невынашивания беременности и вторичногс бесплодия, были использованы для построения прогностических таблиц по оценке их индивидуального риска.

Четвертый этап исследования заключался в разработке комплекса мероприятий по первичной и вторичной профилактике гинекологических заболеваний и их последствий у жительниц крупного промышленного центра.

В соответствии с программой исследования в работе использовались социально-гигиенические, социологические и математик о-статистические методы. Применялись выборочный и ретроспективный методы наблюдения. При обработке полученных материалов использовались' следующие математико-статистические подходы: вычисление интенсивных показателей и средних величин, оценка достоверности различий результатов по критерию определение корреляционной зависимости.

Для расчёта интегрированного влияния различных сочетаний факторов риска гинекологических заболеваний применялась неоднородная последовательная процедура, основанная на вероятностном методе Байеса и вытекающем из него последовательном анализе Вальда. Прогностические коэффициенты (ПК) для каждой градации факторов рассчитывались по формуле, рекомендованной Е.В. Гублером:

Р(х/А,)

Р(х/а2)

где Р(х/А¡) — частота встречаемости фактора X среди женщин без патологии; Р(х/А2) — частота встречаемости фактора X среди женщин, имеющих гинекологические заболевания.

Информативность факторов (1х) определялась с помощью информационной меры Кульбака по следующей формуле:

1Х =ЛК* 0,5(1'

Х!А\ * Х1А1

Статистическая обработка данных проводилась на ЭВМ. Количественные показатели проведенного исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Количественные показатели проведенного исследования

№ Отдельные показатели Коли-

п/п или учетно-отчетная документация чество

1 Данные, выкопированные из статистических отчетов «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания» (Ф. № 12) за 1991-2002 гт: 24 отчета

2 Данные, выкопированные из статистических отчетов «Сведения о прерывании беременности» (Ф. № 13) за 1991-2002 гг. 24 отчета

3 Данные, выкопированные из статистических отчетов «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (Ф. № 30) за 1991-2002 гг. 24 -отчета

4 Данные, выкопированные из статистических отчетов «Све- 24

дения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» (Ф.№ 32) за 1991-2002 гг. отчета

5 Сбор и разработка анкет для пациенток женских консультаций 1553 шт.

а) без гинекологических заболеваний и нарушений репродук- 331 шт.

тивного здоровья

б) с воспалительными заболеваниями гениталий 377 шт.

в) с нарушениями менструального цикла 302 шт.

_г^с невынашиванием беременности 261 шт.

д) с вторичным бесплодием 282 шт.

6 Медицинские карты амбулаторного больного 1553 шт.

Третья глава «Характеристика гинекологической заболеваемости и репродуктивного здоровья жительниц Рязанской области» посвящена изу-

чению распространённости и структуры гинекологической патологии у женщин изучаемой территории.

Официальные данные свидетельствуют о неблагоприятной динамике показателей, характеризующих состояние здоровья женщин в репродуктивном возрасте. Так, на протяжении 1997-2002 гг. в Рязанской области отмечался устойчивый рост распространенности эндометриоза (на 127,4%), сальпингита и оофорита (на 20,1 %), расстройств менструального цикла (на 17,5%). Однако следует отметить, что в 2001 г. российские показатели превышали среднеобластные по эндометриозу в 1,8 раза, сальпингиту и оофо-риту - в 1,3 раза, расстройствам менструального цикла - в 1,2 раза.

За указанный период времеки отмечалось снижение заболеваемости женщин, проживающих в Рязанской области, бесплодием на 87,6%, эрозиями и эктропионом шейки матки - на 1,8%. При этом в 2001 г. заболеваемость женщин в Российской Федерации эрозиями и эктропионом шейки матки превышала показатели в Рязанской области в 1,9 раза, а женским бесплодием - в 1,2 раза.

В течение 1997-2002 гг. в Рязани отмечался рост по всем изучаемым нозологическим формам. Так, значительно возросли показатели заболеваемости женщин расстройствами менструального цикла - с 345,1 до 989,0 на 100 тыс. женского населения (Р<0,01), бесплодием - с 223,4 до 475,8 на 100 тыс. женского населения (Р<0,05). В меньшей степени возросла заболеваемость сальпингитом и оофоритом - на 20,0%, эндометриозом - на 18,4%, эрозиями и эктропионом шейки матки - на 18,2%.

В 2002г. в структуре гинекологических заболеваний у пациенток, проживающих в областном центре, преобладали расстройства менструаций (30,0%), эрозии и эктропион шейка матки (29,5%). Меньший удельный вес приходился на сальпингит и оофоэит (20,7%), женское бесплодие (14,4%), эндомегриоз (5,4%). При этом за период 1997-2002 гг. отмечалось статистически достоверное увеличение доли расстройств менструаций (Р<0,01) и бесплодия (Р<0,05). По другим нозологическим формам имело место уменьшение их удельного веса.

В районах Рязанской области за 1997-2002 гг. имел место рост заболеваемости эндометриозом, сальпингитом и оофоритом. Согласно официаль-

ным данным, наблюдалось снижение заболеваемости женщин бесплодием (на 344,8%), эрозиями и эктропионом шейки матки (на 14,7%), расстройствами менструального цикла (на 14,4%).

В 2002т. в структуре гинекологической заболеваемости в районах области наибольший удельный вес приходился на расстройства менструации (35,1%), сальпингит и оофорит (34,8%). Меньший удельный приходился на эрозии и эктропион шейки матки (20,7%), бесплодие (5,2%) и эндометриоз (4,2%). За анализируемый период отмечено значительное увеличение доли расстройств менструации: с 16,2% до 35,1% (Р<0,01) или 2,2 раза.

При сравнении структуры гинекологических заболеваний у женщин, проживающих в г.Рязани и районах Рязанской области, выявлены следующие особенности (рис. 1). Так, в г. Рязани удельный вес женского бесплодия был больше, чем в районах области в 2,8 раза, эрозий и эхтропиона шейки матки - в 1,4 раза, эндометриоза - в 1,3 раза. Доля сальпингита и оофорита была больше в районах области по сравнению с г.Рязанью в 1,7 раза, а расстройств менструации в 1,2 раза.

30

29,5

■ Сальгинтити оофоргг

20.7

□ Эндометркоз

нЗрозия и эктропион ш ейки гонжи

□Р асстройггео менструации

нЛ^нское бесплодие

Рис. 1. Структура гинекологических заболеваний в г. Рязани (А) и районах Рязанской области (Б) в 2002 году (в %).

Основным способом регулирования рождаемости в Рязанской области, как и в целом по стране, продолжает оставаться аборт. При этом в течение 15 последних лет в облаете: уровень абортов снизился в 1,7 раза. За указанный период частота мини-абортов уменьшилась в Рязанской области в 2,8 раза, а в Российской Федерации - в 1,8 раза. Следует отметить, что частота абортов в 1993 г. была в 1,3 раза выше в областном центре, а в 2000 г. - в 1,2 раза ниже, чем в районах Рязанской области.

На протяжении последних Iii лет по Рязанской области наблюдается устойчивое ухудшение здоровья беременных женщин. Только за 1986-2000 гг. распространённость среди них анемий выросла в 8,3 раза, хронического пиелонефрита - в 3,7 раза, сердечно-сосудистой патологии - в 2,7 раза. Одновременно с этим имеет место рост общей заболеваемости новорождённых в Рязанской области на 37,4%.

Таким образом, состояние репродуктивного здоровья женщин Рязанской области имеет тенденцию к ухудшению. Наиболее ярко это демонстрирует рост гинекологической заболеваемости, частоты патологии во время беременности, в родах и послеродовом периоде, а в конечном итоге -ухудшение здоровья новорожденных.

В четвёртой главе «Факторы риска гинекологических заболеваний и нарушений репродуктивного здоровья у женщин» представлены данные о социально-гигиенических и медико-биологических факторах риска гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста.

Данные о частоте факторов риска воспалительных заболеваний гениталий (ВЗГ) представлены в таблице 2.

В основной группе было значительно больше женщин с повторными искусственными абортами в анамнезе;, имеющих много половых партнеров, состоящих в повторном браке, не использующих барьерные средства контрацепции, рано начавших жить половой жизнью, перенесших инфекции, передаваемые половым путем, и бактериальный вагиноз. Кроме того, женщины с ВЗГ статистически достоверно чаще проживали в коммунальной квартире или общежитии, имели среднее общее образование, являлись работницами торговли, злоупотребляли алкоголем, имели среднемесячный доход на 1 члена семьи менее 1500 рублей.

Частота факторов риска воспалительных заболеваний гениталий (в %)

№ п/п Факторы риска Основная группа Контрольная группа Р

1 Повторные искусственные аборты в анамнезе 36,3+3,4 10,7+2,0 <0,001

2 Множественные половые партнеры 18,0+2,6 6,4±1,6 <0,001

3 14111111 в анамнезе 39,2+3,7 20,7±2,5 <0,01

4 Бактериальный вагиноз 40,3+4,0 21,4±2,5 <0,01

5 Не использование барьерных средств контрацепции 40,4+3,9 23,6±2,7 <0,01

6 Начало половой жизни в возрасте до 16 лет 37,3±3,6 22,6±2,6 <0,01

7 Повторный брак 20,1+2,1 8,3+1,8 <0,01

8 Социально-профессиональная группа -работницы торговли 32,7±3,2 22,8+2,8 <0,01

9 Введение внутриматочного средства 13,6+2,2 7,4±1,7 <0,05

10 Среднее общее образование 23,8+2,8 14,4+2,3 <0,05

11 Проживание в коммунальной квартире или общежитии 18,5+2,6 7,5±1,7 <0,05

12 Злоупотребление алкоголем 18,4±2,6 11,4±2,1 <0,05

13 Среднемесячный доход на 1 члена семьи менее 1500 руб. 51,8+5,0 33,9±3,3 <0,05

Как видно из таблицы 3 на развитие нарушений менструального цикла (НМЦ) у обследованных женщин оказывали наиболее выраженное влияние следующие факторы: ВЗГ в анамнезе, прерывание искусственным абортом первой беременности, наличие эндокринного заболевания, частые стрессовые ситуации в семье. Кроме того, НМЦ способствуют контакт с профессиональными вредностями, миома матки, быстрое и значительное снижение массы тела, социально-профессиональная принадлежность к работницам промышленных предприятий, среднее общее образование, поли-кистоз яичников, злоупотребление алкоголем, систематическое курение, среднемесячный доход на 1 члена семьи менее 1500 рублей.

Необходимо подчеркнуть, что в ряде случаев между различными факторами риска существует тесная связь. Например, социально-профессиональная принадлежность к работницам промышленных предприятий определяет наличие контактов с производственными вредностями, которые, в свою очередь, могут привести к нарушению менструального цикла.

Частота факторов риска нарушений менструального цикла (в %)

№ п/п Факторы риска Основная группа Контрольная группа Р

1 ВЗГ в анамнезе 39,6+3,9 7,2+1,7 <0,001

2 Искусственный аборт при первой беременности 30,8±3,1 11,9±2,0 <0,01

3 Наличие эндокринного заболевания 22,7+2,9 7,2+1,7 <0,01

4 Частые стрессовые ситуации в семье 26,0±3,1 6,9±1,7 <0,01

5 Контакт с профессиональными вредностями 27,9±3,2 15,6±2,4 <0,05

6 Миома матки 10,8±1,9 2,9+0,9 <0,05

7 Быстрое и значительное снижение массы тела 7,5+1,7 1,2±0,3 <0,05

8 Социально-профессиональная фуппа -работницы промышленных предприятий 31,3 ±3,2 14,6+2,3 <0,05

9 Среднее общее образование 32,0±3,2 14,4±2,3 <0,05

10 Поликистоз яичников 6,4±1,5 2,5±0,9 <0,05

11 Злоупотребление алкоголем 26,1±3,0 11,4±2,1 <0,05

12 Систематическое курение 41,2+3,5 25,0+2,6 <0,05

13 Среднемесячный доход на 1 члена семьи менее 1500 руб. 47,1+4,6 33,9+3,3 <0,05

У 83,7% женщин, страдающих невынашиванием беременности, имел место один выкидыш, у 12,9% - два и у 3,4% - три. Структура исходов беременностей, предшествовавших самопроизвольным абортам, представлена на рисунке 2.

В структуре исходов беременностей, предшествовавших выкидышам, преобладали искусственные аборты, удельный вес которых был в 2,6 раза больше, чем родов. Следует также отметить, что в 16,3% случаев невынашивание беременности наступило после самопроизвольных абортов.

Согласно полученным данным (табл. 4 и 5), среди женщин, страдающих невынашиванием беременности и вторичным бесплодием, по сравнению с контрольной группой достоверно чаще встречались такие медико-биологические факторы риска, как возраст женщин старше 30 лег, наличие в анамнезе ВЗГ, кисты яичников, НМЦ и миомы матки.

IV 1,3

I - искусственный аборт;

II - роды;

III - самопроизвольный аборт;

IV - внематочная беременность.

Рис. 2. Структура исходов беременностей, предшествовавших са-юпроизвольным абортам (в %).

-г

В обоих случаях общими факторами риска социально-гигиенического :арактера являются: злоупотребление алкоголем и курение, а также пре-|Ывание искусственным абортом 1-й беременности.

По результатам нашего исследования, среди женщин с невынашивани-м беременности контактировали с профессиональными вредностями 6,4% (в контрольной группе - 15,6%). Следует отметить, что у работниц ромышленных предприятий, контактирующих с профессиональными редкостями, нередко сначала имело место невынашивание беременности, преходящее затем в стойкое бесплодие, лечение которого представляет обой наибольшие трудности.

Материально-бытовые условия жизни респонденток из основной и онтрольной групп были весьма схожими, что согласуется с данными, поученными ранее другими исследователями.

Частота факторов риска невынашивания беременности (в %)

№ п/п Факторы риска Основная группа Контрольная группа Р

1 ВЗГ в анамнезе 49,3±3,3 7,2±1,7 <0,0(

2 Искусственный аборт при 1-й беременности 45,8±3,8 11,9±2,0 <0,0(

3 Контакт с профвредностями 26,4±2,9 15,6±2,4 <0,0

4 Возраст старше 30 лет 31,3±3,1 12,0±2Д <0,0

5 Нарушение менструального цикла 19,Ш,6 8,7±1,9 <0,0

6 Бесплодие в анамнезе 11,4±2,1 2,3±0,7 <0,0

7 Миома матки 9,4±1,6 2,9±0,9 <0,0

8 Частые стрессовые ситуации в семье 23,9±2,7 •6,9±1,7 <0,0

9 Киста яичников 16,3±2,4 6,8±1,6 <0,0

10 Злоупотребление алкоголем 24,7±2,8 11,4±2,1 <0,0

11 Социально-профессиональная группа -работницы промышленных предприятий 29,1±3,0 14,6±2,3 <0,0

12 Продолжение учебы в браке 23,4±2,8 12,6±2,9 <0,0

13 Хронический тонзиллит 15,4±2,4 6,3±1,5 <0,0

14 Систематическое курение 39,8±3,5 25,0±2,6 <0,0

15 Среднее общее образование 30,5±3,0 14,4±2,3 <0,0

16 Частое нервно-психическое напряжение на работе 42,8±3,6 25,2±2,2 <0,0

17 Эрозия шейки матки 21,4±2,7 14,3 ±2,3 <0,0

Кроме рассмотренных, выше риск-факторов развитию конкретных нарушений репродуктивного здоровья у женщин способствует также наличие той и иной патологии. Так, при невынашивании беременности существенную роль играют наличие бесплодия в анамнезе, эрозии шейки матки, хронический тонзиллит. В случае вторичного бесплодия имеет значение наличие в анамнезе внематочной беременности.

При невынашивании беременности важную роль играет такой социально-гигиенический фактор, как частое нервно-психическое напряжение на работе и дома. У женщин, страдающих невынашиванием беременности, наблюдается большее влияние среднего общего, а при вторичном бесплодии - высшего образования.

Таблица 5

Частота факторов риска вторичного женского бесплодия (в %)

№ п/п Факторы риска Основная группа Контрольная группа Р

1 ВЗГ в анамнезе 66,5±5,6 7,2±1,7 <0,001

1 Киста яичников 23,4±3,1 6,8±1,6 <0,01

3 Нарушение менструального цикла 25,2±2,7 8,7±1,9 <0,01

4 Повторный брак 17,7±2,5 8,3+1,8 <0,01

5 Внематочная беременность 8,2±2Д 1,7±0,8 <0,01

6 Повторные искусственные аборты в анамнезе 29,7±3,0 10,7±2,1 <0,01

7 Миома матки 13,9±2,2 2,9±0,9 <0,01

8 Начало половой жизни в возрасте до 16 лет 35,3±3,6 22,6±2,6 <0,05

9 Возраст старше 30 лет 25,9±2,8 12,0±2,1 <0,05

10 Злоупотребление алкоголем 29,5±ЗД 11,4±2,1 <0,05

И Систематическое курение 39,3±3,4 25>0±2,6 <0,05

12 Высшее образование 37,4±2,3 22,3±1,8 <0,05

На невынашивание беременности оказывает влияние значительно большее число статистически значимых факторов, чем при вторичном женском бесплодии. По-видимому, это объясняется тем, что вынашивающий плод женский организм чутко реагирует на многие различные по характеру воздействия. Бесплодие же представляет собой тяжелую форму нарушения репродуктивного здоровья, к которой приводит сочетание

влияния наиболее сильных эндогенных и экзогенных факторов риска Кроме того, в ряде случаев нельзя исключить существенную роль наследственной предрасположенности к бесплодию. Надо также учитывать степень выраженности патологических процессов при невынашивании беременности и бесплодии.

С практической точки зрения важно выделить управляемые (условнс устранимые) факторы риска невынашивания беременности и бесплодия, I которым, в первую очередь, могут быть отнесены факторы социально-гигиенического характера (т.е. контакт с профессиональными вредностями, употребление алкоголя, курение, искусственные аборты и ряд других) Общность многих социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска различных нарушений репродуктивного здоровья женшиЕ свидетельствует о необходимости разработки единых подходов к профилактике этих патологических состояний.

Необходимо отметить, что у женщин с нарушениями репродуктивного здоровья по сравнению с контрольной группой в 3,5 раза чаще имел* место стрессовые ситуации в семье. При этом 60,3 % респонденток отметили, что заболевание явилось причиной их раздражительности, а 32,3 °Л указали на развитие такой черты характера, как замкнутость.

В пятой главе «Пути совершенствования организации профилактию-гинекологических заболеваний и нарушений репродуктивного здоровья I современных условиях» отражены приоритетные подходы к сохраненик репродуктивного здоровья женщин.

Важнейшими принципами оказания медицинской помощи женщина!*, с патологией репродуктивной системы являются преимущественно профи лактическая направленность, этапность и преемственность мероприятий, г также тесная связь медицинских и социальных направлений работы.

С определённой долей условности можно выделить три вида (уровня' профилактики нарушений репродуктивной сферы женщин:- первичную, вто ричную и третичную (Л.В.Анохин, О.Е.Коновалов, 1995). Связующим зве

там между социальными и медицинскими мероприятиями выступает формирование здорового образа жизни.

Первичная профилактика ориентирована, прежде всего, на половое юспитание и формирование здорового образа жизни молодёжи. Вторичная 1рофилактика может быть реализована путём индивидуального предупре-кдения и по возможности раннего выявления гинекологических заболева-шй. Важнейшими структурами в системе как первичной, так и вторичной фофилактики являются женские консультации, центры медицинской профилактики и планирования семьи.

Третичная профилактика направлена, в первую очередь, на предупре-кдение обострений и перехода гинекологических заболеваний в хрониче-:кие и более тяжёлые формы. Данный уровень профилактики реализуется | амбулаторно-лоликлинических, стационарных, а также санаторно-ку-юртных учреждениях.

Одной из важнейших и в то же время трудно реализуемых состав-яющих медицинской, профилактики является выявление так называемых рупп риска - лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении или более глубленном обследовании. Основными задачами при этом являются свое-ременное (максимально раннее) выявление и учёт случаев патологии, а акже дача рекомендаций по дальнейшему обследованию и лечению.

Традиционно существуют два направления реализации данного разде-а работы. Первый - выявление патологии при обращении женщин за спе-иализированной помощью; второй - активное выявление больных при роведении медицинских осмотров и диспансеризации. Следует особо отстать, что именно второй путь обеспечивает выявление патологических эстояний на ранней стадии.

Одним из успешно применяемых в различных отраслях медицины ме-здов выявления групп риска по развитию той или иной патологии являет-1 прогнозирование с помощью таблиц и опросников. В основе таких таб-щ лежит статистический анализ большого объёма подобных случаев, ажно, что этот метод позволяет вести индивидуальное прогнозирование,

то есть на основе индивидуальных оценок отнести каждого человека к определённой 1руппе прогноза. Метод достаточно прост, занимает немного времени, может проводиться средними медработниками.

• Установление факторов, оказывающих статистически достоверное влияние на развитие гинекологических заболеваний, позволило нам перейти к построению прогностических таблиц их риска. В таблицы включались только те факторы риска заболеваний, которые встречались сравнительно часто, а их выявление не представляет трудностей дам медицинских работников.

Медико-социальное консультирование может проводиться как по назначению врача, так и по желанию женщины. Разработанные прогностические таблицы могут использоваться при диспансеризации и проведении профилактических осмотров, в том числе на доврачебном этапе.

Проведенное исследование показало, что распространению гинекологических заболеваний низкий уровень медико-гигиенических знаний и недостаточная медицинская активность женщин. Профилактике гинекологических заболеваний и нарушений репродуктивного здоровья будет способствовать более широкое и грамотное использование современных средств контрацепции, раннее первичное обращение девушек-подростков и молодых женщин к гинекологу.

Поэтому повышение информированности женщин в вопросах репродуктивного здоровья и пропаганда здорового образа жизни, составляющие основу первичной профилактики, должны рассматриваться как наиболее эффективные методы улучшения репродуктивного здоровья. Важными путями реализации данного подхода должны стать широкое привлечение средств массовой информации и распространение популярной медицинской литературы.

Особенностью работы женских консультаций и других структур системы охраны здоровья женского населения является необходимость их тесной интеграции с амбулаторно-поликлиническими и стационарными

учреждениями, родильными домами и перинатальными центрами, а также тсдиатрической службой.

Развитие такой интеграции позволяет решить ряд проблем и расширить возможности гинекологической службы. В частности, структурное объединение женской консультации и многофункциональной поликлиники "юзволит воспользоваться широкими диагностическими возможностями, а также консультативной помощью врачей-специалистов. Схема возможной штеграции различных служб по охране репродуктивного здоровья жен-цины приведена на рисунке 3.

Многопрофильная поликлиника

Лабораторно-диагностическое отделение

Женская консультация

Служба планирования семьи

Центр Медицинской профилактики

Службы социальной н психологической помощи

Гинекологический стационар (отделение)

Семейная медицина

Роддом

Перинатальный центр

Участковая педиатрическая служба

Кабинет подросткового гинеколога

?ис. 3. Схема интеграции различных медицинских и социальных ггруктур в работе по охране репродуктивного здоровья женщины и :емьи.

В России сделан важный шаг в совершенствовании медицинской помощи подросткам - теперь они дс 18 лет остаются под наблюдением педиатра. Такое решение соответствует международной Конвенции о 'правах ребёнка. С позиций формирования репродуктивного здоровья, подростковый возраст является наиболее важным критическим периодом как в физиологическом, так и в социальном плане.

Врач-педиатр г первый кто может выявить отклонения в репродуктивном здоровье ребёнка и подростка при диспансеризации и обращении по поводу общесоматического заболевания, а в процессе наблюдения за развитием ребёнка он может определить группы риска по формированию патологии репродуктивной системы.

При этом большое значение имеет повышение компетенции участковых врачей-педиатров в вопросах репродуктивного здоровья молодежи и интеграции педиатрической службы с другими звеньями системы охраны репродуктивного здоровья.

Практически указанное направление может быть реализовано в результате:

♦ соответствующей корректировки учебной программы подготовки врачей-педиатров в медицинских ВУЗах;

♦ проведения специализированных курсов, занятий и учебных конференций в плане последипломной подготовки врачей акушеров-гинекологов;

♦ создания доступных консультативных кабинетов подростковых гинекологов (в лечебно-профилактических учреждениях и по месту учебы подростков);

♦ координации работы участковой педиатрической службы со специализированными службами (центрами медицинской профилактики, консультативными кабинетами).

Таким образом, новые социально-экономические условия требуют модернизации службы охраны репродуктивного здоровья женщин и системы её работы. При этом необходима более тесная интеграция акушер-

ско-гинекологической службы с другими лечебно-профилактическими учреждениями, в частности с педиатрической службой, а также структурами социальной помощи.

В заключении в обобщенном виде представлены результаты проведённого диссертационного исследования.

Выводы

1. Снижение количественных показателей воспроизводства населения в Рязанской области, как и в других регионах Российской Федерации, происходит на фоне ухудшения здоровья беременных, рожениц, родильниц. С учетом этого профилактика гинекологических заболеваний у женщин активного репродуктивного возраста приобретает особую актуальность.

2. На протяжении последних 15 лет в области отмечается выраженное ухудшение здоровья беременных женщин. При этом распространенность анемий среди них возросла в 8,3 раза, хронического пиелонефрита - в 3,7 раза, болезней сердечно-сосудистой системы - в 2,7 раза. В результате доля нормальных родов в 2001 году составила 54,8%.

В Рязанской области причиной 45% случаев смерти детей в возрасте до года являются так называемые состояния, возникающие в перинатальном периоде, которые чаще всего связаны с соматической патологией матери.

3. По данным обращаемости в женские консультации г. Рязани, в 2002 г. гинекологические заболевания среди женщин репродуктивного возраста встречались со следующей частотой: нарушения менструального цикла -989,0, эрозия и эктропион шейки матки - 972,9, сальпингит и оофорит -581,0, первичное и вторичное бесплодие - 475,8 и эндометриоз - 177,2 злучая на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста.

4. Основным методом регулирования рождаемости продолжают оста-заться искусственные аборты, хотя их частота в Рязанской области уменьшилась за период с 1993 по 2000 год в 1,6 раза: с 51 до 30 случаев на 1000 женщин репродуктивного возраста.

5. В современных условиях ведущими факторами риска гинекологических заболеваний, определяющих в первую очередь состояние репродуктивного здоровья женщин, являются: искусственные аборты в анамнезе, раннее начало половой жизни, перенесенные половые инфекции, повторный брак у супругов, низкий уровень образования, принадлежность к группе работниц торговли и промышленные предприятий, неблагоприятный психологический климат в семье, наличие вредных привычек, низкий семейный доход.

6. Задача сохранения или восстановления репродуктивной функции женского организма является приоритетной при организации и проведении реабилитации в акушерско-гинекологической практике. Основной фигурой при ее проведении является врач акушер-гинеколог. В то же время в связи с полисистемным характером большинства гинекологических заболеваний возникает необходимость привлечения к этой работе терапевта, эндокринолога, невропатолога и других специалистов.

7. Длительное, неэффективное лечение нарушений репродуктивного здоровья создаёт большую нервно -психическую нагрузку для обоих супругов, играет существенную роль в развитии внутрисемейной напряженности. Среди женщин отмечается повышенная тревожность и раздражительность, что может негативно влиять на эффективность проводимого лечения. В свою очередь, длительны!! процесс лечения нередко приводит к формированию у пациенток эмоциональной резистентности к дальнейшим лечебным мероприятиям.

П редл оже ни я

1. Органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

а) организовать центры (отделения) урогинекологической помощи на базе областных (краевых) больниц с учетом местных потребностей;

б) принять меры к широкому внедрению новых (в том числе эндоскопических) технологий, направленных на сохранение и восстановление репродуктивной функции женщин;

в) добиваться интенсификации использования дорогостоящего коечного фонда, внедрять в практику ресурсосберегающие медицинские технологии (в том числе лечение больных женщин в дневных стационарах).

2. Акушерам-гинекологам женских консультаций, центров планирования семьи и репродукции:

а) при проведении первичной и вторичной профилактики гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста учитывать выявленные в ходе исследования факторы риска;

б) с целью своевременного взятия на диспансерный учет и динамического наблюдения за женщинами из группы повышенного риска использовать в практической деятельности разработанные прогностические таблицы.

3. Центрам планирования семьи и репродукции предусмотреть обязательное оказание супружеским парам и отдельным лицам с нарушениями репродуктивного здоровья психотерапевтической помощи.

4. Центрам медицинской профилактики обратить особое внимание на организацию и проведение целенаправленной санитарно-просветительной работы по вопросам сохранения репродуктивного здоровья женщин из трупп повышенного риска.

5. Рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности включения в учебную программу по акушерству и гинекологии для медицинских вузов и колледжей (училищ) тем по охране репродуктивного здоровья с учетом изменения возрастных критериев детского населения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Медико-организационные аспекты охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков // Вопросы физического и психического здоровья человека: Межвуз.сб.науч. тр. - Рязань, 1996,- С. 132-134 (совм. с: O.E. Коновалов).

2. Причины первого обращения к акушеру-гинекологу женщин, страдавших бесплодием в анамнезе // Диагностика и реабилитация физического состояния человека: Сб. науч. тр. - Рязань, 1997.- Т.2. - С.45-47 (совм. с: O.E. Коновалов, В.Н.Тарасов).

3. Цель и задачи социально-гигиенического исследования состояни репродуктивного здоровья женщин старшего фертильного возраста // Ди агностика и реабилитация физического состояния человека: Сб. науч. тр. -Рязань, 1997. - Т.3. - С.21-23 (совм. с: O.E. Коновалов).

4. Современные проблемы планирования семьи в Российской Федера ции // Здоровье человека: физические и психические аспекты: Сб. науч. тр - Рязань, 1999. - С.40-43 (совм. с: O.E. Коновалов, В.Н.Тарасов, О.И.Пых тунова, С.Б.Спивак).

5. Состояние и тенденции репродуктивного здоровья женщин Россш // Здоровье человека: физические и психические аспекты: Сб. науч. тр. -Рязань, 1999. - С.43-47 (совм. с: O.E. Коновалов, В.Н.Тарасов, О.И.Пыхту-нова, С.Б.Спивак).

6. Социально-экологические проблемы охраны репродуктивного здоровья женщин // Человек и окружающая среда: Материалы к III Республиканской науч. конф. - Рязань, 1999. - С.83-85 (совм. с: O.E. Коновалов, А.А.Ляпкало, О.В.Мойсеюк).

7. Социально-гигиеническая характеристика семей в Рязанской области (по материалам микропереписи населения) // Социальная медицина на рубеже 21 века: Сб. науч. тр. - Краснодар, 1999. - С. 235-239 (совм. с: O.E. Коновалов, С.В.Игнатьев, В.Н.Тарасов, О.И.Пыхтунова).

8. Репродуктивное здоровье нешцин позднего фертильного возраста Л Здоровье населения в современных условиях: Мат-лы Всероссийской науч.-практ. конф. - Курск, 2000. - (".130 (совм. с: O.E. Коновалов, О.В.Медведева, И.Б.Зеленкж).

9. Медико-социальные аспекты распространенности искусственных абортов // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П.Павлова. - М.-Рязань, 2002. - № 3-4. - С.109-113 (совм. с: В.А. Коновалов).