Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Региональные особенности формирования репродуктивной системы девочек-подростков Республики Мордовия

На правах рукописи

БУРАЛКИНА Наталья Александровна

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 0 ¿пр 2013

Москва — 2013

005052250

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени акад В И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Республики Мордовия «Детская поликлиника №4».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Уварова Елена Витальевна

Официальные оппоненты:

Серова Ольга Федоровна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной перинатальный центр» Министерства здравоохранения Московской области, главный врач;

Кузнецова Ирина Всеволодовна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, научно-образовательный клинический центр женского здоровья, главный научный сотрудник; Доброхотова Юлия Эдуардовна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета, заведующая.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится » 2013 г. в 14.00 ч. на заседании

диссертационного совета Д 208.048.01 при Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ЗайдиеваЯ. 3.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Улучшение и сохранение репродуктивного здоровья нации - одна из важнейших задач государства в области социальной политики (Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2009; Уварова Е.В., 2009; Радзинский В.Е., 2010). Анализ научных и официальных источников свидетельствует, что при наличии значительного числа исследований отдельных аспектов здоровья детей в различных регионах России, работы по изучению повозрастных региональных особенностей репродуктивного здоровья девочек в возрасте 10-17 лет единичны и разрознены (Долженко И.С., 2004; Савельева И.С., 2004; Хамошина М.Б., 2005; Лещенко О.Я., 2011; Халимова Д.Р., 2012).

Данные литературы позволяют утверждать, что наблюдается тенденция к увеличению частоты гинекологической патологии в регионах России, но имеются значительные расхождения в их частоте и структуре (Долженко И.С., 2004; Уварова Е.В., 2009; Лещенко О.Я., 2011; Халимова Д.Р., 2012). Вместе с тем официальная государственная статистика учитывает различные патологические состояния репродуктивной системы девочек только по двум показателям: «расстройства менструаций» и «сальпингиты и оофориты», что не позволяет получить достаточных данных о частоте и структуре гинекологической заболеваемости девочек.

В активно экономически и социально развивающейся Республике Мордовия аналогичных исследований по изучению формирования репродуктивной системы девочек-подростков никогда не проводилось. Более того, отсутствуют региональные нормативы физического и полового развития девочек-подростков в целом и с учетом групп здоровья, не изучено влияние на общее и репродуктивное здоровье характерных для Республики Мордовия социальных и медицинских факторов. Создание социально - медицинского портрета репродуктивного здоровья позволит разработать программу мероприятий по профилактике и оздоровлению девочек Мордовии. Мордовия входит в состав Приволжского федерального округа. Не относится к регионам, включенным в список промышленных центров с высоким уровнем загрязнения

окружающей среды (Ежегодник состояния загрязнения атмосферы в городах на территории России, 2008). Является лидером по отрицательному приросту численности населения в ПФО (-9,4) как за счет естественной убыли, так и за счет миграционного оттока (по данным Федеральной службы государственной статистики, 2011). В Республике никогда не проводилось фокусного анализа структуры соматической и гинекологической заболеваемости в городской популяции девочек-подростков в возрасте 10-17 лет в группах общего здоровья и диспансерного наблюдения гинекологом.

В связи с возрастанием частоты расстройств менструаций, существует необходимость прицельного определения репродуктивного потенциала девочек в возрасте 15-17 лет, находящихся на рубеже готовности к материнству, в частности - овариального резерва яичников (ОР), в том числе с использованием новых биохимических тестов - определение концентрации антимюллерова гормона (AMT) в сыворотке крови.

Указанные в научных публикациях нормативные параметры АМГ в сыворотке крови у девочек позволяют весьма условно оценить овариальный резерв, особенно в период полового созревания, когда каждый год жизни привносит существенные изменения качества фолликулярного аппарата яичников. В этой связи установление повозрастных референтных пределов уровня АМГ в сыворотке крови у девочек-подростков, особенно в завершающей стадии полового развития, приобретает несомненную актуальность для своевременного выявления групп риска по возникновению нарушений менструального цикла, ранней яичниковой недостаточности и

эндокринному бесплодию.

Ряд исследователей выявили, что сывороточные уровни АМГ могут быть увеличены у девочек-подростков (Siow Y., 2005; Crisosto N., 2007), родившихся от матерей с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) (Eldar-Geva Т., 2005; Stubbs S.A., 2005; Wachs D.S. 2007; Wang J.G., 2007), а также у девочек и женщин с ановуляторными менструальными циклами при нормальной продукции гонадотропинов (Venturoli S., 1995; Mulders A.G., 2004). Авторы

предположили, что повышенное содержание АМГ может быть обусловлено как чрезмерным увеличением количества антральных и малых антральных фолликулов, так и повышенной секреторной активностью гранулезных клеток этих фолликулов. Увеличение секреции АМГ может свидетельствовать о раннем проявлении заболевания. Более того, было показано, что увеличение в уровне АМГ наблюдается у пациенток с СПКЯ до менархе и измерение уровня АМГ может заменить ультразвуковой подсчет числа фолликулов (Siow Y., 2005; Park A.S., 2010). Несмотря на значительное количество публикаций об уровне АМГ в сыворотке крови у «здоровых» девочек и с гинекологическими заболеваниями, повозрастные референтные значения не изучены.

Указанные обстоятельства послужили основанием для проведения данной работы и предопределили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: разработать программу региональных мероприятий по профилактике и своевременной коррекции нарушений формирования репродуктивной системы девочек-подростков в возрасте 10-17 лет.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Изучить роль медико-социальных факторов и особенностей сексуального поведения в формировании общего здоровья и групп диспансерного наблюдения гинекологом городских девочек-подростков в возрасте 10—17 лет Республики Мордовия.

2. Проанализировать структуру и оценить влияние экстрагенитальных заболеваний в анамнезе и на момент обследования на состояние репродуктивной системы девочек-подростков в группах общего здоровья.

3. Выделить группы высокого риска по развитию нарушений функции репродуктивной системы.

4. Охарактеризовать гинекологическую заболеваемость у обследованных девочек с учетом групп общего здоровья и диспансерного наблюдения гинекологом.

5. Уточнить повозрастные особенности физического и полового

развития обследованных девочек и сформировать региональные стандарты для городской популяции девочек Республики Мордовия.

6. Изучить овариальный резерв и определить его прогностическую значимость у подростков с регулярным и нарушенным ритмом менструаций в

возрасте 15—17 лет.

7. Разработать и внедрить в практику эхографические и гормональные

региональные нормативы овариального резерва.

8. Разработать, внедрить и оценить в динамике эффективность системы региональных мероприятий, направленных на оптимизацию состояния репродуктивного здоровья девочек-подростков.

Научная новизна

Впервые установлены возрастные особенности физического и полового развития, что позволило сформировать региональные референтные нормативы для девочек в возрасте 10-17 лет городских жительниц Республики Мордовия.

Уточнены медико-социальные детерминанты репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения городских девочек-подростков Мордовии с учетом групп общего здоровья и диспансерного наблюдения гинекологом.

Дана комплексная оценка состояния репродуктивного здоровья девочек-подростков.

Впервые в Российской Федерации представлены параметры овариального резерва у подростков в возрасте 15-17 лет с регулярным и нарушенным ритмом менструаций и показана их прогностическая значимость для раннего выявления гинекологических заболеваний и определения шансов репродуктивного

здоровья в будущем.

Разработан и научно обоснован комплекс мероприятий, направленный на улучшение репродуктивного здоровья девочек-подростков в возрасте 10-17 лет в Республики Мордовия.

Практическая значимость

Выделены группы девочек-подростков имеющих риск нарушений репродуктивного поведения, становления менструаций, развития

л

гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, нуждающихся в проведении лечебно-профилактических мероприятий.

Апробирован в практическом здравоохранении Республики Мордовия «Паспорт репродуктивного здоровья», позволяющий прогнозировать нарушения репродуктивного здоровья и контролировать эффективность реабилитационных и оздоровительных мероприятий.

Для определения предикторов раннего выключения яичников разработан и внедрен метод измерения уровня антимюллерова гормона в сыворотке крови при профилактическом обследовании и диспансерном наблюдении девочек в возрасте 15,16 и 17 лет.

Адаптирована и внедрена в практическое здравоохранение система научно-обоснованных мероприятий, направленных на оптимизацию репродуктивного поведения и динамический мониторинг гинекологической и соматической заболеваемости у девочек-подростков в возрасте 10-17 лет в Республике Мордовия.

Разработанные мероприятия по улучшению репродуктивного здоровья подростков, учитывающие региональные особенности, могут быть использованы в качестве модели в других субъектах Российской Федерации, в том числе при подготовке врачей акушеров-гинекологов на различных уровнях высшего и специального образования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Репродуктивное здоровье девочек-подростков в возрасте 10-17 лет формируется на фоне высокой экстрагенитальной (71,3%) и гинекологической (31,9%) заболеваемости и негативного влияния урбанизированного образа жизни и профессиональных вредностей родителей.

2. Установленные повозрастные центильные значения физического и полового развития девочек-подростков в возрасте 10—17 лет практически соответствуют средним статистическим данным по России. Подростки с хроническими заболеваниями и функциональными расстройствами по всем

антропометрическим показателям были крупнее, чем их «здоровые» сверстницы.

3. Каждая пятая городская жительница Республики Мордовия в возрасте 10-14 лет и почти каждая вторая (43,0%) в возрасте 15-17 лет имела гинекологические заболевания. Каждая четвертая девочка имела два и более гинекологических заболевания, и их частота была обратно пропорциональна общему здоровью.

4. Измерение уровня антимюллерова гормона в сыворотке крови дает возможность раннего, в ряде случаев доклинического, определения нарушений структуры и функции яичников и оценки репродуктивного прогноза у девочек в возрасте 15-17 лет и может быть рекомендован для профилактического обследования практически здоровых девочек и диспансерного наблюдения пациенток с гинекологическими заболеваниями.

5. Предложенный алгоритм диспансерного наблюдения девочек -подростков продемонстрировал его высокую эффективность для сохранения репродуктивного здоровья, что выразилось почти двухкратным уменьшением рисковых форм репродуктивного поведения, в том числе подростковых абортов, увеличением индекса здоровья при значимом уменьшении гинекологической заболеваемости.

Личный вклад автора в проведенное исследование Личный вклад автора заключался в непосредственном комплексном обследовании 2531 девочки в возрасте 10-17 лет, проведении лечебно-диагностических процедур, консультировании, анализе, подсчете и предоставлении полученных данных и их внедрение в практическое здравоохранение, учебный процесс.

Апробация работы Основные материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на V республиканской научно-практической конференции (Саранск, 2006); XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2008); 2-м Международном конгрессе по

репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008); IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); XXII Международном конгрессе «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2009); III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2009); XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010); V Общероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной науки и образования» (Красноярск, 2010); IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010); Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010); XXXIX Огаревские чтения (Саранск, 2010); Ключевые проблемы современной науки (София, Болгария, 2011); IV World Astma & Copd forum and XVI International Congress on Rehabilitation in Medicine and Immunorehabilitation (Bologna, Italy, 2011); XVI Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Париж, Франция, 2011); III Научном съезда физиологов СНГ «Физиология здоровья человека» (Ялта, Украина, 2011); XLI Огаревские чтения (Саранск, 2012).

В завершенном виде диссертационная работа доложена и обсуждена на межклинической конференции 3-го гинекологического отделения (отделение гинекологии детского и юношеского возраста) 4 октября 2012 г. и на заседании Апробационной комиссии Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени акад. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации 1 ноября 2012 г.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Разработанные региональные нормативы центильных нормативов физического и сигмальных значений полового развития девочек-подростков внедрены в практическое здравоохранение Республики Мордовия. Полученные

результаты исследования использованы в лечебно-профилактических учреждениях Мордовии. Материалы работы используются для практических занятий и лекций кафедры физиологии человека медицинского института ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет» (г. Пенза).

Представлен патент № 2011147812 от 25.11.2011 г. «Способ измерения уровня антамюллерова гормона в сыворотке крови при диспансерном наблюдении девочек в возрасте 15,16 и 17 лет».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 56 научных работ, включая 2 монографии, 23 печатные работы изложены в ведущих рецензируемых журналах ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 337 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 448 источника (отечественных -246, иностранных - 202), приложения. Работа иллюстрирована 29 рисунками, 91 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в течение 2006-2011 гг. на базе ГБУЗ РМ «Детская поликлиника №4» города Саранска, ФГБУ «НЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. Обследована 2531 девочка в возрасте 10-17 лет. В соответствии с поставленной целью и задачами были проведены следующие

этапы исследований (таблица).

Первый этап: медико-социальное исследование. Целью этого исследования явилось изучение медико-социальных факторов влияющих на репродуктивное здоровье подростков. Социальное исследование включало в себя данные о национальности (определялась по свидетельству о рождении или паспорту девочки), социальном происхождении, составе семьи, об условиях

проживания, материальном положении пациенток, образе жизни девочек (курение, занятия спортом, репродуктивное поведение, методы контрацепции). Медицинское исследование начиналось с изучения анамнеза беременности и родов матерей девочек, особенностях их течения и исходах, затем проведен анализ перенесенных и имеющихся на момент осмотра гинекологических и соматических заболеваний популяции девочек. Во внимание принимались данные о родителях подростков (соматический, гинекологический статус, наличие вредных привычек (курение, алкогольная зависимость уточнялись согласно оценке социальной службы), условия профессиональной деятельности (определялись по соответствующим льготам)).

Таблица

Схема исследования репродуктивного здоровья девочек_

Задачи Объект Способ формирования совокупности данных Метод сбора и обработки первичной информации

1,2, 3, 4. 5 2531 жительница г. Сарагска Республики Мордовия в возрасте 10- 17 лет Сплошной метод * Медико-социальный аудит по данным анкетного опроса. Выкопировка сведений из медицинских карт ребенка и подростка. Соматоскопия, антропометрия, оценка полового развития и гинекологического статуса. Статистический анализ. Математический расчет.

6 96 девочек -подростков в возрасте 15-17 лет Случайная выборка Ультразвуковое исследование органов малого таза с подсчетом объема яичников, количества и диаметра фолликулов, определен ие уровня ЛГ, ФСГ, эстрадиола и антимюллерова гормона в сыворотке. Статистический анализ. Математический расчет.

7, 8 60 девочек -подростков (с ОВР) 727 девочек-подростков в возрасте 13 - 14 лет Случайная выборка Проспективное исследование. Анкетный опрос. Выкопировка сведений из медицинских карт подростка. Комплексная оценка овариального резерва. Статистический анализ. Математический расчет.

Второй этап: комплексная оценка состояния здоровья детей. Цель исследования состояла в отнесении каждой девочки к одной из «групп здоровья» согласно приказу МЗ РФ № 621, приложение №1, №2, с изучением структуры соматических заболеваний, частоты встречаемости гинекологической патологии в группах общего здоровья. 2531 девочку распределили по возрасту и группам здоровья. В группе девочек 10-14 лет первую группу здоровья составили 355 (28,7 %) «здоровых» пациенток, вторую - 333 (26,8 %) девочки, страдающие функциональными болезнями, третью -503 (40,6 %) пациентки и четвертую - 48 (3,9 %), они имели хронические заболевания в стадии стойкой и не стойкой ремиссии. В группе 15-17 лет «здоровых» пациенток первой группы было - 344 (26,6%), второй - 310 (24,0%), третьей - 577 (44,7%) и четвертой - 61 (4,7%). Группу сравнения составили «здоровые» пациентки (первая группа здоровья) сопоставимые по возрасту.

Третий этап: изучение параметров физического и полового развития общей популяции подростков. Цель исследования состояла в совокупном выявлении отклонений в антропометрических показателях и половом созревании девочек в зависимости от состояния их здоровья.

Четвертый этап: изучение гинекологической патологии в общей популяции девочек, структуры нозологических форм репродуктивных нарушений, доля экстрагенитальной патологии в них. Цель: изучить гинекологическую заболеваемость и факторы на него влияющих. Отбор девочек с гинекологической патологией проводился по общепринятым критериям. Подростки распределены на группы диспансерного наблюдения гинекологом (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 октября 2009 г. N 808н, приказ МЗРФ от 2003 г. №621 (приложение №2)). В каждой группе оценили соматическую и гинекологическую патологию в анамнезе и на момент исследования, количество гинекологических заболеваний приходящихся на одну девочку, сексуальную активностью, половое развитие (половая формула, становление менструаций, характеристика

менструального цикла, гинекологический осмотр). Группу сравнения составили гинекологически здоровые пациентки сопоставимые по возрасту.

Пятый этап: обследование функционального состояния репродуктивной системы у репродуктивно «здоровых» девочек и подростков с гинекологическими заболеваниями. Цель исследования состояла в определении состояния овариального резерва «здоровых» пациенток и с гинекологическими заболеваниями. Функциональное состояние репродуктивной системы оценили у 96 пациенток 15-17 лет относящихся к I или II группе здоровья. Из них 68 девочек подростков репродуктивно «здоровых» или с физиологическим половым и физическим развитием, из них 4 девочки с зарегистрированной беременностью после исследования. 28 пациенток — с гинекологической патологией: из них 13 пациенток с НМЦ, 9 - с дисменореей и 6 - с опухолевидными образованиями яичников (фолликулярные кисты, кисты желтого тела по данным УЗИ). Для данного исследования использовали общепринятые маркеры и новые биохимические тесты - определение концентрации АМГ в сыворотке крови.

Шестой этап: проспективное исследование, разработка, внедрение системы региональных медико-организационных мероприятий для оптимизации репродуктивного здоровья девочек. Цель: на основании полученных результатов предложить, усовершенствовать и оценить программу профилактических мероприятий, направленных на улучшение репродуктивного здоровья девочек-подростков в возрасте 10—17 лет.

Методы исследования на первом, втором, третьем, четвертом этапе работы

В качестве метода медико-социального исследования пациенток было выбрано анкетирование, проведенное способом анонимного самостоятельного (или с помощью родителей) заполнения специально разработанных анкет — опросников. Анкетирование было проведено у 2531 девочки в соответствие с критериями включения (возраст 10—17 лет, жительницы Мордовии), методом сплошного отбора при проведении профилактических осмотров и методом

случайного отбора из числа девочек, обратившихся для профилактического осмотра в кабинеты детского и подросткового гинеколога.

Было получено и обработано 2531 анкета. По результатам профилактических осмотров на девочек заполнялся «Паспорт репродуктивного здоровья». Данные о течении беременности и родов матерей девочек, анамнеза соматических заболеваний, экстрагенитальной патологии на момент исследования у пациенток были получены путем выкопировки из первичной

медицинской документации.

Для характеристики состояния здоровья девочек мы руководствовались приказами Минздрава СССР № 60 (1983) и Минздрава РФ №621 (2003), приложением №1, №2. В группах здоровья изучены медико-социальные факторы, структура экстрагенитальной заболеваемости в анамнезе и на момент исследования, процент гинекологической патологии, физическое и половое развитие. Изучение структуры гинекологической патологии включало сравнительный анализ медико-социальных факторов, анамнез перенесенной соматической и гинекологической патологии, структуру гинекологической патологии, структура экстрагенитальной патологии в нозологических формах, половое развитие, характер менструальной функции.

Общеклиническое обследование проводили по алгоритму, используемому в кабинетах детских и подростковых гинекологов, включающему: изучение данных гинекологического анамнеза, анамнеза становления менструальной функции, характера менструального цикла и репродуктивной функции, определение стадии полового развития по Таннер, общий и гинекологический осмотр, проведение инфекционного скрининга (микроскопию вагинального мазка окрашенного метиленовым синим), по показаниям исследование эпителиальных соскобов на ИППП методом ПЦР, гормонального статуса.

Физическое развитие детей оценивали по росту, массе тела, окружности грудной клетки, обхвату бедер, основным размерам таза. Для изучения, анализа и оценки физического развития использован генерализирующий метод (метод поперечного сечения популяции).

Для выполнения второго этапа программы исследования были составлены оценочные таблицы физического развития по основным антропометрическим показателям. Оценка основных антропометрических данных нами осуществлялась по таблицам центильного типа, т.к. центильные распределения наиболее строго и объективно отражают распределение признаков среди здоровых детей. При этом для каждого исследуемого возраста выделяются неодинаковые по величине центильные интервалы ("коридоры", "зоны").

Уровень полового созревания оценивали по методике Tanner J.M. (1975) с составлением половой формулы, которая включала в себя: развитие молочных желез — Ма, лонное оволосение — Р, возраст менархе — Me. В каждой возрастной группе школьниц степень развития вторичных половых признаков определена раздельно по каждому признаку в процентах к общему числу обследованных.

На следующем этапе исследования девочки распределены по возрасту (10—14 лет и 15-17 лет) и принадлежности к одной из групп диспансерного наблюдения гинекологом (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 октября 2009 г. N 808н, приказ МЗРФ от 2003 г. №621 (приложение №2). Первая диспансерная группа — девочки с факторами риска формирования патологии репродуктивной системы, вторая диспансерная группа — девочки с нарушением полового развития, третья диспансерная группа

— девочки с гинекологическими заболеваниями, четвертая диспансерная группа

- девочки с нарушениями ритма менструаций на фоне хронической экстрагенитальной, в том числе эндокринной патологии.

Методы исследования на пятом этапе включали в себя: общеклиническое обследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, оценка функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы.

Сонографию выполняли на ультразвуковом сканере «ALOKA SSD 1400», с использованием трансабдоминального конвексного датчика частотой 3,5 МГц по стандартной методике (серии продольных, поперечных, косых сечений) (Кузнецова М.Н., Мартыш Н.С., 1982). Оценку овариального резерва

проводили на 2-4-й день спонтанной менструации, в первой половине суток (до 12 часов), при полном мочевом пузыре. Для каждого яичника при сканировании в режиме двухмерной серой шкалы определяли:

1) объем яичника (0,523 xLxWxT), где L - продольный, W -переднезадний, Т - поперечный размер яичника;

2) количество антральных фолликулов в диаметре;

3) средний диаметр наибольшего фолликула как половина суммы его

двух взаимоперпендикулярных размеров.

Исследование проводили совместно с врачами УЗ - диагностики высшей квалификационной категории В.В. Самариным и Н.Г. Артемовой.

Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы оценивали на основании определения на 2-4-й день цикла в сыворотке крови концентрации гормонов: ЛГ, ФСГ, эстрадиола. С целью изучения состояния овариального резерва исследовали следующие показатели: 1) концентрацию гонадотропинов в сыворотке крови (ФСГ, ЛГ), эстрадиола (Е2) с помощью наборов тест-систем «Хоффман - Ла Рош» по общепринятым методикам; 2) ультразвуковые параметры - объем яичников, количество антральных фолликулов в каждом из них в начале менструального цикла.

Дополнительным методом оценки овариального резерва у обследованных девочек-подростков явилось определение уровня антимюллерова гормона в сыворотке крови на 2-4-й день менструального цикла. Измерение проводили методом ИФА. Исследование проводили на автоматическом хемилюминисцентном анализаторе «IMMULITE», фирмы «DPC» (США) с использованием тест систем той же фирмы.

Методы исследования на шестом этапе включали в себя методы медико-социального аудита у 727 девочек-подростков в возрасте 13-14 лет, проспективное наблюдение за 96 пациентками с изученным ОР, метод экспертных оценок и собственно экспериментального метода, который заключался во внедрение в действующую практику здравоохранения комплекса медико-организационных мероприятий по оказанию качественной

медицинской помощи девочкам в возрасте 10 — 17 лет и оценке заболеваемости, после проведенных мероприятий.

Статистическая обработка результатов исследования Полученные данные клинических и лабораторных исследований осуществлялись на компьютере с использованием лицензионных программ Microsoft Excel, а также с использованием лицензионных программ Biostat. Определены: процентное выражение ряда данных (%), среднее арифметическое значение (М), ошибка среднего (m), средне-квадратическое отклонение (о), 95% доверительный интервал, медиана (Me). Частота выявленных заболеваний при профилактических осмотрах: число заболеваний, выявленных при медосмотре х 1000 (100) / число всех осмотренных. Структура заболеваемости по данным профилактических осмотров: число лиц с данным заболеванием х 100 / число всех выявленных больных. «Индекс здоровья»: число здоровых лиц х 100 / число всех осмотренных. Для оценки существенности различий использовали критерий у\ Значения считались достоверными при р<0,05, высоко достоверными р<0,001, не достоверными р>0,05. Для сравнения количественных показателей между группами использовали корреляционный и однофакторный дисперсионный анализы (ОДА). Достоверно различающиеся данные принимали, если F pac4.>F критич., то р<0,05. Для коэффициентов корреляции принимали значения: 0,1-0,3 — отсутствие корреляции; 0,3-0,5 — умеренная корреляция; 0,5-0,7 - средняя корреляция; 0,7 и выше — сильная корреляция. Положительная корреляционная взаимозависимость — при росте одного показателя увеличивается и другой параметр, отрицательная корреляция - при росте одного из показателей второй снижается. Для определения степени количественного взаимовлияния изученных показателей использовали ОДА, формулу Стерджесса к=1+3,322 lg n; I =Х max — X min / к, где п - число наблюдений, X тах — максимальный параметр, X min - минимальный параметр, коэффициент детерминации I] = дисперсия между группами / дисперсия итоговаях 100%.

Результаты собственных исследований и их обсуждение На первом этапе работы с целью изучения влияния региональных медико-социальных факторов обследована 2531 девочка в возрасте 10-17 лет Республики Мордовия. При изучении принадлежности к национальности выявлено, что основную массу обследованных составили русские девочки (1788; 70,6%) и подростки коренной национальности - мордовки (582; 23,0%). Почти половина детей 55,4% были выходцами из семей рабочих, 38,2% -служащих, 6,4% - трудились в сельском хозяйстве. 78,2% девочек, воспитывались в полных семьях с обоими родителями, 21,8% - с одним из родителей. 69,1% пациенток проживали в многоэтажных домах (квартирах), 25,6% - в частном доме. Больше половины подростков считали себя обеспеченными (1532; 60,5%), 28,6% (724) - малообеспеченными. Осложненное течение беременности наблюдалось в 16,8% случаях, родов - в 16,7%. Врожденная патология была у 7,1% новорожденных. При изучении анамнеза родителей подростков выяснили, что 12,1% - трудились на вредном химическом производстве, 2,6% - совмещали тяжелый физический труд и вредное производство. 15 (0,6%) матерей, 87 (3,43%) отцов и у 9 (0,4%) пациенток оба родителя страдали хроническим алкоголизмом. 39,0% отцов, 1,2% матерей и 1,1% случаев оба родителя имели никотиновую зависимость.

Для выявления влияния изученных медико-социальных факторов на общее и гинекологическое здоровье, девочки по возрасту (10-14 лет и 15-17 лет) и состоянию здоровья отнесены к одной из групп общего здоровья и группам диспансерного наблюдения гинекологом, проведен сравнительный анализ частоты встречаемости изучаемых признаков в группах. Выявлено, что в группе девочек в возрасте 10-14 лет изученные медико-социальные факторы, влияющие на общее здоровье, не проявились значимыми отличиями по группам здоровья. Иные результаты были получены при аналогичном анализе данных девочек в возрасте 15 -17 лет. Оказалось, что наиболее значимое благоприятное влияние на общее здоровье имели такие факторы, как принадлежность к коренной национальности, сельскохозяйственному укладу жизни и

проживанию в частном секторе, обеспечивающем более активные занятия физическим трудом вне помещения. Данные факты основываются на том, что в группе здоровых девочек оказалось в 1,7 раза больше девочек - мордовок, чем детей других национальностей, в 2,4 раза больше девочек, чьи родители занимались сельским хозяйством, чем промышленным производством, в 2,5 раза больше детей, проживающих в частном секторе, чем в муниципальных квартирах. Наоборот, девочки, редко совершающие прогулки на свежем воздухе в 2 раза чаще имели функциональные отклонения и в 3 раза чаще хронические заболевания. Возможно, отмеченные факторы начали проявлять положительное влияние на формирование общего здоровья еще при внутриутробном развитии девочек, т.к. в 1 группе здоровья оказалось в 2,2 раза больше девочек, матери которых не имели осложнений течения беременности и родов.

На репродуктивное здоровье не оказывали влияние такие факторы как национальность, социальное происхождение, состав семьи, условия проживания, материальная обеспеченность, характеристика беременностей и родов матерей девочек. Однако доказано, что в группе девочек 10-14 и 15—17 лет наиболее значимое отрицательное влияние на репродуктивное здоровье имели такие факторы, как наличие у родителей хронических заболеваний на момент зачатия девочки. В группе девочек 10-14 лет значимые отрицательные репродуктивные факторы были курение в семье, в основном никотиновая зависимость отца (в 1,3 раза). В группе девочек 15-17 лет кроме указанного фактора негативное влияние оказал алкоголизм обоих членов семьи.

В литературе нам встретились научные работы посвященные влиянию образа жизни девочек-подростков на их здоровье (П.Н. Кротин, Санкт-Петербург, 2008; М.Б. Хамошина, Приморский край, 2005; И.С. Долженко, Москва, 2004; И.С. Савельева, Москва, 2004). В Республике Мордовия 41,6% девочек активно занимается спортом, что в 1,5 раза выше, по сравнению с девочками Приморья (27,8%). 15,3% подростков - редко совершают прогулки на свежем воздухе, что наблюдается почти в 2 раза реже, чем у сверстниц

Приморья (15,3% против 34,8%). Скорее всего, это связано с тем, что Мордовия активно развивается в направлении спорта. 4,5% обследованных нами девочек курят, что в 6,1 раза реже по сравнению с девочками Санкт-Петербурга, в 8,6 раза - по сравнению с подростками Приморского края (27,8% и 38,5% соответственно). Возможно, этот факт связан с тем, что большинство девочек активно занимались физкультурой. Таким образом, сравнительный анализ по группам диспансерного наблюдения гинекологом подтвердил благотворное влияние на репродуктивное здоровье активных занятий физическим трудом вне помещения и негативное - курения у девочек в возрасте 15-17 лет. Так девочки, редко совершающие прогулки на свежем воздухе на 5,0% чаще имели гинекологические заболевания, на 2,0% нарушения менструального цикла, курящие девочки почти в 2 раза чаще имели различные формы

гинекологической патологии.

Репродуктивное поведение один из самых важных факторов оказывающих влияние на репродуктивное здоровье девочки-подростка. Об этом свидетельствует множество научных публикаций (Долженко И.С., 2004; Авруцкая В.В., 2009; Радзинский В.Е., 2010; Уварова Е.В., 2010). Получение достоверных сведений о начале половой жизни не простая задача, которая проводится различными авторами, и по сей день. Результаты полученных исследований неоднозначны, демонстрируют существование национальных традиций и др. По нашим данным для девочек Мордовии 14 лет является возрастом полового дебюта, при среднем начале половой активности в 16,1±0,1 года, что соответствует данными В.Е. Радзинского (2010). По сравнению с девочками Восточной Сибири и Республики Татарстан (15,0 и 15,3 лет соответственно) городские девочки Мордовии начинают половую жизнь позже (Альбицкий В.Ю., 2006; Пыстина Т.К., 2008). Среди пациенток 14 лет сексуально-активных было 6 (1,7%). В 15 лет - 46 (9,7%), что в 3 раза чаще по сравнению с девушками Бурятии (Белокриницкая Т.Е., 2009). В 16 лет - 93 (17,9%), что почти в 3 раза реже, в отличие от девочек Санкт-Петербурга и Приморского края и сопоставимо с девушками Бурятии (Хамошина М.Б., 2005;

Кротин П.Н., 2008; Белокриницкая Н.И., 2009). В 17 лет больше половины девочек имели половые отношения (52,0%). Данные литературы свидетельствуют, что до 15 лет вели половую жизнь 4,4-5,6% девочек города Москвы (Долженко И.С., 2004; Савельева И.С., 2004), 10,7% подростков Приморского Края (Хамошина М.Б., 2005), а к 17 - 50,1-70,0% девочек Москвы (Долженко И.С., 2004; Савельева И.С., 2004) и 82,6% Приморского Края (Хамошина М.Б., 2005). Таким образом, девочки-подростки Мордовии в возрасте до 15 лет на 3,9 - 9,0% реже имеют половые отношения в сравнении с девочками того же возраста Москвы, Республики Татарстан, Приморского края и чаще в сравнении с девочками Бурятии. И почти половина девочек Мордовии, так же как и москвички к 17 годам были сексуально — активными.

212 (90,2 %) от общего числа сексуально-активных пациенток имели регулярную половую жизнь и в своем большинстве предпочитали моногамные отношения. 197 (83,8 %) имели одного полового партнера, что в 1,1 раз чаще в сравнении с девочками Приморского края и почти в 2 раза, чем у девочек Москвы (Долженко И.С., 2004; Савельева И.С., 2005). 28 (11,9%) - имели двух половых партнеров, что в 2 раза реже по сравнению с Приморским краем (Хамошина М.Б., 2005) и в 1,1 раза реже по сравнению с Москвой. 10 (4,3%) -троих и более юношей, что в 5,3 раза реже, по сравнению с подростками Республики Татарстан (22,7%) (Альбицкий В. Ю., 2006). В большинстве случаев (91,9%) использовались барьерные методы контрацепции -презервативы, что сопоставимо с девушками Приморья, Тюмени (Хамошина М.Б., 2005; Полякова В.А., 2009). Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) применяли 12 (5,1%) пациенток, а спермициды - 2 (0,9 %). Суммарная доля современных методов (КОК, спермициды) в структуре используемых методов контрацепции в Приморском крае и Москве составляет 14,6% — 20,3% соответственно. Таким образом, подростки Мордовии в 3 раза реже используют КОК и спермициды в качестве контрацепции и также как, и московские подростки, девочки Татарстана, Приморского края предпочитают презервативы и моногамные отношения. Высокая частота использования барьерных методов

определяется, скорее всего, их доступностью и возможностью применения независимо от медицинских работников. Низкое использование КОК в Мордовии, по-видимому, определяется низким уровнем доходов семей девочек, недостаточной информированностью девочек о КОК.

Среди 235 сексуально-активных девочек-подростков было зарегистрировано 13 (5,5%) беременностей. 7 из них в возрасте 16 лет, 6 - у 17-летних. 3 (1,3%) беременности выявлено на момент исследования, 10 (4,3%) беременностей было в анамнезе. Из их числа 50,0% составили медицинские аборты, что встретилось в 1,5 раза реже в отличие от московских девочек и подростков Приморья (64,9% и 68,4% соответственно).

Данные различных исследователей демонстрируют высокую гинекологическую заболеваемость у девушек, имеющих половые связи (Долженко И.С., 2004; Хамошина М.Б., 2005; Кротин П.Н., 2008). Наши исследования подтверждают эти факты. Выявлено, что сексуально-активные девочки почти в 3 раза чаще имели различные формы гинекологической патологии.

Таким образом, репродуктивное здоровье городской популяции девочек-подростков Республики Мордовия было лучше у жительниц частного сектора, имеющих возможность активных занятий физическим трудом вне помещения. Напротив, подростки с ухудшенным репродуктивным здоровьем наиболее часто имели родителей, работающих с вредными химическими факторами, семейную никотиновую и алкогольную зависимость, малоподвижный образ жизни в закрытых помещениях, а также раннюю сексуальную активность, ведущую к увеличению гинекологической заболеваемости. Данные факты не разняться с другими подобными исследованиями, а только еще раз

подтверждают уже имеющиеся.

Кроме того, проблему будущего нашей страны усугубляют отклонения соматического и гинекологического здоровья современных подростков. Продолжает расти общая заболеваемость детей всех возрастов. По данным профилактических осмотров, за последние 5 лет на треть сократилась группа

практически здоровых детей (с 45,5% до 33,9%) и вдвое увеличилось количество детей с хронической патологией и инвалидностью. В связи с этим необходимо делать акцент, в первую очередь, на профилактической работе и предупреждении развития хронических форм патологии и инвалидизации (Уварова Е.В., 2006; Статистический сборник, 2009). У 65-70% девочек-подростков имеются различные хронические соматические заболевания, при этом у каждого подростка до 14 лет диагностируется в среднем 2—3, а в возрасте 15-18 лет — 4-5 заболеваний (Юрьев В.К., 2000).

Результаты нашего исследования подтверждают высокую распространенность экстрагенитальных заболеваний, в том числе хронических форм. 72,4% общей популяции девочек имели соматическую патологию на момент осмотра (10-14 лет - 71,3%, 15-17 лет - 73,4%). Девочки старшего возраста в 1,1 раза чаще страдали соматическими нарушениями. В структуре экстрагенитальной патологии перенесенной девочками 10-14 лет и 15—17 лет в анамнезе, преобладали простудные заболевания (96,9% и 97,9% соответственно) и детские инфекции (69,7% и 65,4% соответственно), на втором месте была патология JIOP — органов (41,2% и 35,0% соответственно) и дыхательной системы (37,4% и 38,9% соответственно). Среди экстрагенитальных заболеваний имеющихся у подростков в возрасте 10—14 лет и 15—17 лет на момент исследования преобладали заболевания опорно-двигательного аппарата (33,4% и 30,0% соответственно, р>0,05). Первое ранговое место данной патологии приближено к данным проведенным П.Н. Кротиным (2008) у девушек Санкт-Петербурга (22,9%). Патология ЖКТ составила (27,2% и 30,7% соответственно, р<0,05), что сопоставимо с результатами обследования девушек Приморского края (22,6%) (М.Б. Хамошиной, 2005). Тогда как у девушек Москвы преобладают заболевания органов дыхания (25,5%) и соматотрофная дисфункция (16,1%) (И.С. Савельевой, 2004). Заболевания эндокринной системы имели место в 18,8% (16,5 и 21,1% соответственно, р<0,05), нервной системы в 14,1% (11,0% и 17,0% соответственно, р<0,05). Это сопоставимо с данными обследования девушек

Санкт-Петербурга, где заболевания нервной системы и органов чувств составляют 16,5%. Заболевания мочевыделительной системы встретились в 8,3% случаев, что почти в 2 раза чаще в сравнении со сверстницами Москвы и в 3 раза реже по сравнению с девушками Приморья. Расхождение данных по частоте и структуре соматической заболеваемости, возможно, связаны с тем, что нет единой оценки полученных результатов и возрастной градации. Одни авторы ориентируются на структуру заболеваемости, другие на распространенность в популяции, третьи - указывают удельный вес заболеваемости.

По нашим данным также выявлено, что у девочек - подростков в возрасте 15-17 лет в 1,2 раза отмечается увеличение заболеваемости органов ЖКТ, в 1,3 раза эндокринной и в 1,6 раза нервной систем по сравнению с девочками-подростками 10-14 лет. Среди тяжелой соматической патологии преобладают пороки сердца и ЯБ. В третьей группе здоровья преобладали хронические гастродуодениты и сколиозы. Рост общей заболеваемости и распространенности с возрастом у детей подтверждается и другими исследователями (Баранов А.Н., 1998; Юрьев В.К., 2000). Кроме того, определенная роль в этой проблеме играет высокая распространенность ИППП среди матерей и реальная возможность инфицировании их потомства. Среди функциональных нарушений чаще встретилась патология опорно-двигательного аппарата (нарушение осанки), эндокринной (эутиреоидный зоб) и нервной систем (ВСД, астено-невротический синдром). Причем в 2 раза чаще девочки 10-14 лет имели патологию опорно-двигательного аппарата, в 1,6 раза чаще девочки 15-17 лет имели заболевания эндокринной и в 2,5 раза чаще нервной системы. Частота гинекологических заболеваний увеличивается пропорционально ухудшению соматического здоровья (8,0 % - в I группе, 37,8% - во II группе, 40,8% - в III группе и 48,6% - в IV группе здоровья).

Одним из основных показателей здоровья популяции является физическое и половое развитие. Для оценки физического развития городских девочек Мордовии 10-17 лет представлены центильные шкалы. При сравнении

полученных показателей со средними значениями по России значимых отличий практически не выявлено. 77,7 % популяции городских девочек в возрасте 1017 лет имели гармоничное физическое развитие. Частота встречаемости дисгармоничного физического развития уменьшается с увеличением календарного возраста школьниц с 28,0% до 14,5% к 17 годам. Дисгармоничное развитие чаще проявлялось с избытком массы тела и реже с дефицитом (16,8 % и 5,5% соответственно). Так девочки Приморья в 17,5% случаев также имели отклонения в физическом развитии, в 8,8% случаев со сниженной массой тела и в 11,2% с ее повышением. Девушки Санкт-Петербурга имели дисгармоничное развитие в 17,2% случаев, с избытком массы 17,5% (Кротин П.Н., 1998).

При сравнении физического развития пациенток в возрасте 10-14 лет по группам общего здоровья выявлено, что у девочек 11 и 14 лет с экстрагенитальными заболеваниями масса, рост, distantia trochanterica достоверно больше, чем у «здоровых» сверстниц. Окружность бедер и conjugata externa, достоверно выше у подростков 11 лет. У пациенток с патологией в возрасте 11, 12 и 14 лет distantia cristarum достоверно увеличена, чем у пациенток первой группы. Влияние соматической патологии на физическое развитие составляет от 3,7 до 5,8% в сторону увеличения. В основном эта зависимость прослеживается у девочек 11 и 14 лет. У подростков с хроническими заболеваниями в большей мере, чем у пациентов с функциональными расстройствами. Подобная ситуация прослеживается при сравнении роста, distantia trochanterica у девочек 15, 17 лет и ОГК, distantia spinarum у подростков 16 и 17 лет. Влияние соматической патологии на физическое развитие девочек 15—17 лет составляло от 2,0 до 8,5% в большей мере у подростков с хроническими заболеваниями. Такие девочки, как и подростки 11 и 14 лет более высокие, некоторые размеры таза у них достоверно больше, чем у практически здоровых сверстниц. В доступной литературе подобных сравнений не проводилось.

Следующим этапом исследования явилось изучение распространенности и структуры гинекологической заболеваемости. Частота гинекологической

патологии у девочек в возрасте до 18 лет в начале 1990-х годов составила 5,010,0%, в начале 2000 года - порядка 20,0% (Долженко И.С., 2004). Возможной причиной является отрицательное воздействие внешних факторов и сопутствующая хроническая соматическая патология (Долженко И.С., 2004; Лукина Н.А., 2006). По данным литературы высока распространенность гинекологических заболеваний и нарушений среди подростков (Богданова Е.А., 2002; Уварова Е.В., 2006). Гинекологические заболевания выявлены у 43,7% девушек Приморья (Хамошина М.Б., 2005), по РФ - 30,0% (Уварова Е.В., 2006), в Санкт-Петербурге - 16,8% (Кротин П.Н., 2008). Гинекологическая патология у девочек Мордовии в возрасте 10-17 лет по данным профилактических осмотров отмечена в 31,9% случаев, что соответствует средним показателям по России. У девочек в возрасте 10-14 лет - в 20,4% наблюдений, в группе 15-17-летних - в 42,9%, что выше по сравнению с данными девочек г. Москвы (12,9% и 14,5% соответственно) (И.С. Долженко, 2004).

Увеличение доли гинекологической патологии у девочек старшего возраста обусловлено этапами развития и становления менструальной функции (нарушение менструального цикла в возрасте 15-17 лет встречается в 3 раза чаще, чем у девочек в возрасте 10-14 лет), вредными привычками (курение) (13,8 и 3,4 % - в I группе, 24,3 и 8,0% - во II группе, 25,0 и 9,2% - в III группе), а также увеличение числа сексуально - активных пациенток, что сопоставимо с данными литературы (Долженко И.С., 2004; Савельева И.С., 2004). В структуре гинекологических заболеваний у девочек 0-18 лет по данным литературы основное место занимают воспалительные процессы половых органов (52,0%) и нарушения менструального цикла (НМЦ) (41,0% - 63,0%) (Богданова Е.А., 2000; Уварова Е.В, 2005, 2006). В нашей работе среди гинекологических заболеваний у девочек в возрасте 10-14 лет первое ранговое место заняли воспалительные заболевания наружных половых органов (5,6%), второе -олигоменорея (5,1%) и дисменорея (5,0%), что сопоставимо с данными, представленными И.С. Долженко, 2004 г. У девочек в возрасте 15-17 лет ведущей патологией была дисменорея (15,0%), что сопоставимо с девочками

Санкт-Петербурга (Кротин П.Н., 2008), но отлично от сверстниц Москвы (Долженко И.С., 2004). Второе ранговое место заняли воспаления наружных половых органов (9,6%) что отмечено также как у девочек Приморья (26,9%) (Хамошина М.Б., 2004). НМЦ выявлены в 12,7% случаев, что встретилось почти в 2,1 раза реже, чем у девочек Приморья. Различия данных по частоте и структуре гинекологической заболеваемости, возможно, связаны с тем, что нет единой оценки полученных данных. Одни авторы ориентируются на структуру гинекологической заболеваемости, другие на распространенность в популяции. В структуре заболеваемости некоторые авторы дисменорею относят к НМЦ, другие ставят ее как отдельную нозологическую форму. В результате возникает неизбежные расхождения полученных результатов и отсюда неточная и неправильная их интерпретация.

Почти половина девочек (43,3%) имеют две и более гинекологические нозологии. В структуре гинекологической патологии ведущими являются дисменорея (47,0%), воспаления наружных половых органов (27,5%) и НМЦ (21,0%), при распространенности в популяции — 15,0%, 9,1% и 9,4% соответственно. Гинекологическая патология увеличивается параллельно возрастанию количества пациенток ведущих половую жизнь и имеющих вредные привычки (курение).

Кроме того, наряду с ухудшением репродуктивного здоровья будущих матерей возникла и новая проблема современности — бесплодие. И, конечно, же, молодая девушка, как будущая мама хотела бы знать какой у нее репродуктивный потенциал? Можно ли отложить рождение ребенка или это нужно сделать как можно быстрее? Как известно, основой старения репродуктивной системы в целом является истощение фолликулов в яичниках. Процесс репродуктивного старения определяется постепенным снижением количества и качества ооцитов, находящихся в фолликулах в корковом слое. У каждого индивидуума ОР различен, и если бы мы могли знать, каков он с рождения (количество фолликулов, генез), то каждый бы знал свой шанс на

деторождение. Подростки в возрасте 15—17 лет — ближайшая прослойка общества способная на реализацию репродуктивной функции.

В связи с чем, нами обследовано 96 девочек-подростков в возрасте 15-17 лет для определения у них параметров овариального резерва. Из их числа 68 «здоровых» подростков с гармоничным половым и физическим развитием и 28 - с гинекологической патологией. В группу «здоровых» были отобраны подростки первой или второй групп здоровья, с наличием последовательных стадий полового созревания, своевременным менархе с регулярным ритмом, длительностью становления ритма менструаций до 6 мес., гармоничным физическим и половым развитием, оволосением по женскому типу и отсутствием гиперандрогенных проявлений, индексом массы тела не менее 18 и не более 24, отсутствием патологических образований внутренних половых органов по данным ультразвукового исследования. Отбор девочек производился на профилактическом осмотре после добровольного согласия на дальнейшее углубленное обследование с целью проверки у них овариального резерва и качества фолликулов.

С целью определения овариального резерва проведен углубленный анализ УЗИ объема и структуры яичников с уточнением размеров и количества жидкостных включений в каждом из них, содержания ЛГ, ФСГ, эстрадиола и антимюллерова гормона.

Установлено достоверно большие объемы обоих яичников у девочек в возрасте 15 и 17 лет по сравнению с 16-летними (Р расч. < Ркритич., р>0,05) при отсутствии различий в количестве и размерах полостных, в том числе и самых крупных, фолликулов, что, по-видимому, отражают активное формирование массы первичных и вторичных фолликулов. Так как у обследованных нами девочек показатели физического и полового развития не отличались от средних российских и представленные эхографические параметры были расценены нами как повозрастные нормативы.

Следующим этапом проведено исследование уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола в сыворотке крови и сравнение их с данными, представленным

Фанченко Н.Д. и соавт. (1986 г.). Большинство средних значений полученных величин не соответствовало представленным нормативным значениям. В группе «здоровых» девочек в возрасте 15 лет уровень ЛГ в сыворотке выходил за пределы представленных значений у 13 пациенток, в 16 лет - у 8, в 17 - у 13; концентрация ФСГ у подростков в возрасте 15 лет - у 21, у 16-летних - у 18, у 17-летних-у 21; эстрадиола-у 19,15 и 16 пациенток соответственно. В связи, с чем нами представлены центильные значения уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола в сыворотке крови «здоровых» девочек в возрасте 15—17 лет.

Общепринято, что для определения параметров овариального резерва используется средний объем обоих яичников, количество полостных фолликулов в обоих яичниках, уровень ФСГ и АМГ. В литературе имеются все нормативные показатели ОР (объем и количество фолликулов в яичниках, уровень ЛГ, ФСГ, эстрадиола в сыворотке крови), но повозрастных уровней АМГ в сыворотке крови у девочек 15, 16, 17 лет многие авторы трактовали по-разному. В периоде детства и, особенно, в периоде полового созревания концентрация АМГ постепенно повышается, достигая максимума в конце периода полового созревания (La Marca А., 2005; Hagen Casper P.P., 2010). Так, Codner E. и соавт. (2011) изучали уровень АМГ в сыворотке крови у здоровых девочек в препубертатный и пубертатный период (на стадии 4—5 полового развития по Таннеру). Уровень АМГ составил 20,9 пмоль/л (16,6—26,1) и 15,7 пмоль/л (11,6-21,3), что соответствует 2,9 (2,3-3,7) и 2,2 (1,6-2,9) нг/мл. Siow Y. и соавт. (2005 г.), A.S. Park и соавт. (2010 г.) определили, что содержание АМГ в сыворотке крови здоровых девочек в возрасте 12—19 лет составляет 3,05±0,31 нг/мл и 2,4±1,0 нг/мл. D.H. Barad и соавт. (2011 г.) исследовали уровень АМГ у женщин в возрасте до 32 лет и обнаружили аналогичные значения его концентрации (2,4—3,1 при медиане 2,7 нг/мл). Увеличение секреции АМГ может свидетельствовать о раннем проявлении заболевания (Siow Y. , 2005; Parkes А., 2009). Полученные нами данные не отличаются от показателей других исследователей, но определяют верхнюю и нижнюю нормативные границы. Нами представлены повозрастные референтные

пределы уровня AMT в сыворотке крови у девочек - подростков в возрасте 15— 17 лет дентальным методом.

Для параметров овариального резерва общепринято пользоваться средним объемом обоих яичников. Так, средний объем обоих яичников у подростков в возрасте 15 лет составил 13,1±1,1 см3, в возрасте 16 лет — 9,5±0,84 см3 и в возрасте 17 лет — 10,22±0,8 см3. При проведении однофакторного дисперсионного анализа (ОДА) общей совокупности данных всех возрастных групп и детальной совокупности данных каждой возрастной группы Fpac4. > Ркритич., что свидетельствует о значимых различиях между всеми возрастными группами с наибольшим суммарным объемом яичников у 15-летних девочек (р<0,05) при равнозначном количестве жидкостных включений и уровне AMT в каждой возрастной группе. Данный факт еще раз подтверждает высказанное нами предположение о формирование первичных и вторичных фолликулов в яичниках, которое еще не определяется УЗИ. Нами представлены центильные интервалы параметров овариального резерва у дезочек-подростков в возрасте 15-17 лет.

Для исследования взаимозависимости между указанными параметрами ОР провели совокупный корреляционный анализ параметров овариального резерва у «здоровых» девочек в возрасте 15—17 лет. Выявлена умеренная положительная связь между АМГ и количеством фолликулов (г = 0,34, р=0,005), АМГ и объемом яичников (г = 0,3, р=0,02), объемом яичников и количеством фолликулов (г = 0,43, р = 0), ФСГ и днем менструального цикла (г = 0,36). Умеренная отрицательная корреляция была между ФСГ и АМГ (г = -0,3). Детальный анализ корреляционного взаимовлияния параметров овариального резерва у подростков в возрасте 15 лет показал умеренную положительную связь между объемом яичников и количеством фолликулов (г = 0,43), АМГ и количеством фолликулов (г = 0,41, р=0,06). Умеренная отрицательная корреляция (г = -0,41) наблюдалась у АМГ и ФСГ. Однако количественного взаимовлияния не выявлено, так как при проведении ОДА результат так же, как и в общей совокупности данных, был недостоверен Fpacn.

> Ркритич., р>0,05. В группе здоровых девочек в возрасте 16 лет усиливается положительное взаимовлияние между средним объемом яичников и количеством фолликулов в них (г=0,54, р=0,02) и сохраняется тенденция к отрицательной взаимозависимости АМГ и ФСГ (г= -0,2, р=0,39) и ФСГ и количеством фолликулов (г= -0,17). Также имеется стертая тенденция к взаимовлиянию уровня АМГ и количества фолликулов (г=0,14, р=0,6). У пациенток в возрасте 17 лет усиливалась положительная взаимосвязь между АМГ и средним объемом обоих яичников (г = 0,6, р=0,002), а также между АМГ и количеством фолликулов (г = 0,41, р=0,03), объемом и количеством фолликулов в яичниках (г = 0,4, р=0,05), Ррасч. > Ркритич.

Таким образом, в возрасте 15 и 16 лет продолжается активное приспособление всех звеньев репродуктивной системы к циклическому функционированию. Однако, уровень АМГ одинаков во всех возрастных группах, так же как и структура яичников и количество полостных фолликулов в них, но объем яичников в возрасте 15, 16 и 17 лет различен. При максимальном объеме в 15 и минимальном — в 16 лет и при практически отсутствии корреляции между средним объемом яичников и АМГ, а также слабой корреляцией между средним объемом яичников и количеством полостных фолликулов в них. У девочек 17 летнего возраста величина объема яичников приближена к 16-летним и появляется достоверная положительная заметная корреляция среднего объема яичников и количества полостных фолликулов с АМГ, что приближает их к взрослым женщинам. Следовательно, средний объем яичников и количество полостных фолликулов у девочек-подростков в возрасте 15, 16, 17 лет нельзя принимать за основу овариального резерва, так как увеличение яичников происходит за счет активного формирования еще не видимых УЗ датчиками первичных и вторичных фолликулов в яичниках. Уровень АМГ, который вырабатывается созревающими фолликулами в яичниках, пока единственный на наш взгляд маркер или индикатор активно зреющих фолликулов в яичниках.

Следующим этапом проведено ретроспективное исследование спустя 7-12 месяцев по представленному нормативному повозрастному уровню АМГ центильным методом. Девочки в возрасте 15, 16 и 17 лет распределены на группы: 25-75 центиль, 25 центиль и ниже, 75 центиль и выше. Доказано, что «здоровых» 15-летних девочек при уровне АМГ ниже 3,44 и выше 8,4 нг/мл, 16-летних — при уровне АМГ ниже 1,46 и выше 7,4 нг/мл, 17-летних — при уровне АМГ ниже 1,31 и выше 7,3 нг/мл следует наблюдать в первой группе диспансерного наблюдения гинекологом, как пациенток, имеющих факторы риска репродуктивных нарушений. Также выявлено, что абсолютный «индекс здоровья» у подростков, вошедших в границы референтного интервала в 3-3,8 раза выше, чем у девочек, вышедших за нормативные коридоры. У 4-х (11,8%) подростков вошедших в 25 — 75 центильный коридор спустя 6-18 месяцев зарегистрирована незапланированная беременность на ранних сроках, что дало нам возможность еще раз говорить о верности наших суждений.

Вторым этапом исследовали параметры овариального резерва у девочек с нарушением ритма менструаций, с дисменореей, с опухолевидными образованиями яичников (фолликулярные кисты, кисты желтого тела по данным УЗИ). Сравнительный анализ полученных параметров левого яичника у девочек с дисменореей с аналогичными результатами пациенток с НМЦ при ОДА выявил достоверное уменьшение объема левого яичника у девочек с дисменореей за счет меньшей величины продольного и поперечного его размеров (всех 3-х его размеров р<0,05). Сравнительный совокупный анализ среднего объема обоих яичников между нозологическими группами пациенток подтвердил их достоверные отличия. Также достоверная разница выявлена между объемами яичников у девочек с дисменореей и НМЦ по сравнению с пациентками, имеющими опухолевидные образования яичников. Имелось увеличение количества полостных фолликулов у подростков с НМЦ и дисменореей, в отличие от девочек с кистами, так как F pac4.>F критич., р<0,05.

При анализе гормонального профиля сыворотки крови выявлено достоверное снижение уровня АМГ у девочек с опухолевидными

образованиями яичников и дисменореей в отличие от подростков с НМЦ, F расч. (6,04) > F (3,44) критич., р<0,05. Одновременно, при проведении ОДА было достоверное увеличение уровня ЛГ в сыворотке крови у девочек с НМЦ по сравнению с подростками страдающими дисменореей и опухолевидными образованиями яичников. Других изменений уровней гормонов в плазме крови у подростков с гинекологическими заболеваниями не выявлено.

Проведено проспективное исследование после оценки ОР спустя 6-12 месяцев у девочек с гинекологическими заболеваниями. У 61,5% девочек с нарушением менструального цикла уровень АМГ находился в пределах установленных возрастных норм. Спустя 4-8 месяцев ритм менструаций у обследованных девушек стал регулярным, после проведенной традиционной терапии. Девочки сняты с диспансерного учета и проходили профилактические осмотры 1 раз в год. У 38,5% подростков выявлены изменения уровня АМГ в сыворотке крови. У 23,1% девочек выше нормативных возрастных параметров, у 15,4% ниже возрастных значений. У всех девочек — подростков с уровнем АМГ ниже 25 центиля спустя 6-12 месяцев диагностированы опухолевидные образования яичников. У девочек с уровнем АМГ выше 75 центиля, при углубленном обследовании выявлены клинико-гормональные и биохимические признаки формирующегося синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) без инсулинорезистентности и выставлен диагноз ПКЯ.

Таким образом, при анализе УЗ параметров овариального резерва выявлено достоверное увеличение среднего объема обоих яичников у девочек с опухолевидными образованиями яичников и НМЦ по сравнению с подростками с дисменореей. Выявлено достоверное увеличение количества фолликулов в обоих яичниках у подростков с НМЦ по сравнению с другими группами (опухолевидные образования, дисменореи) и их уменьшение у подростков с опухолевидными образованиями яичников. Анализ гормонального профиля сыворотки крови выявил достоверное увеличение уровня АМГ у девочек с НМЦ, и достоверное его снижение у пациенток с опухолевидными

образованиями яичников. Также выявлено достоверное увеличение уровня ЛГ у пациенток с НМЦ по сравнению с другими группами.

Для исследования взаимосвязи между основными параметрами ОР всех групп подростков с гинекологической патологией проведен корреляционный анализ. Выявлено, что у подростков всех групп имелась средняя положительная корреляционная взаимозависимость между уровнем АМГ в плазме крови и количеством фолликулов в яичниках и отрицательная умеренная корреляционное взаимовлияние между объемом яичников и количеством фолликулов. При детальном анализе у девочек с НМЦ выявлена умеренная положительная корреляционная взаимозависимость между уровнем АМГ в сыворотке крови и количеством фолликулов в яичниках. Обнаружено, что концентрация АМГ в плазме крови зависит от количества фолликулов на 83,2%, и наоборот, р<0,003. У девочек с дисменореей также как и у пациенток с НМЦ, выявлена умеренная положительная корреляция между АМГ и количеством фолликулов в яичниках и средняя отрицательная корреляция между ФСГ и АМГ. При подсчете коэффициента детерминации установлено, что уровень АМГ в сыворотке крови на 93,0 % оказывал взаимовлияние на концентрацию ФСГ и, наоборот, р<0,002. Отрицательная средняя корреляция также наблюдалась между ФСГ и объемом яичников. Корреляционный анализ у девочек с опухолевидными образованиями яичников показал высокую положительную корреляционную зависимость АМГ и количества фолликулов, а также ФСГ и объема яичников.

Между объемом яичников и уровнем АМГ в плазме крови имелась умеренная отрицательная корреляция. Пациентки с НМЦ имели достоверно увеличенные яичники, по сравнению с девочками страдающими дисменореей, а также большее число антральных фолликулов в них, достоверно более высокий уровень АМГ в сыворотке крови в сравнении с пациентками, имеющими образования яичников. Девочки с кистами яичников кроме увеличенного объема яичников по сравнению с пациентками, страдающими НМЦ и дисменореями, имели достоверно низкое количество антральных фолликулов

по сравнению с другими группами, а также достоверно низкий уровень АМГ в сыворотке крови по сравнению с подростками с НМЦ. Отмечена положительная корреляционная взаимозависимость между уровнем АМГ в сыворотке крови и количеством фолликулов в обоих яичниках и отрицательное корреляционное взаимовлияние между средним объемом обоих яичников и количеством фолликулов в них. Проведенное проспективное исследование выявило, что «индекс здоровья» в 1,4-2,7 раза ниже у девочек с НМЦ и опухолевидными образованиями яичников по сравнению с подростками с дисменореей.

На третьем этапе провели сравнительный анализ параметров овариального резерва «здоровых» девочек и подростков, имеющих гинекологическую патологию. Выявлено достоверное изменение количества фолликулов в обоих яичниках. Так, у девочек с НМЦ достоверно выше (р<0,05), чем у «здоровых» подростков, а у пациенток с опухолевидными образованиями яичников количество фолликулов достоверно уменьшено, чем у здоровых, так как Р расч. (7,75) > Б критич. (2,7), р<0,0001. У подростков с дисменореей достоверных различий в количестве фолликулов не выявлено. При анализе гормонального профиля имелась тенденция к повышению уровня АМГ у девочек с НМЦ и снижению у подростков с опухолевидными образованиями яичников по сравнению со «здоровыми».

Таким образом, сывороточный уровень АМГ - маркер репродуктивной системы. Установлены повозрастные границы его концентрации в сыворотке крови для девочек в возрасте 15, 16, 17 лет. «Здоровые» девочки в возрасте 1517 лет с повышенным или сниженным уровнем АМГ относятся к группе риска по репродуктивным нарушениям. Девочки с гинекологическими заболеваниями, имеющими нормальный уровень АМГ, имеют благоприятный прогноз, пациентки с повышенным или сниженным уровнем АМГ требуют тщательной диспансеризации с систематическим наблюдением и имеют прогноз хуже по сравнению с пациентками с нормативным АМГ. Поэтому АМГ - индикатор клинически скрытых репродуктивных нарушений и с его

определением появилась возможность проверки овариального резерва и качества фолликулов у девочек. В этой связи установление повозрастных референсных пределов уровня АМГ в сыворотке крови у девочек-подростков, особенно в завершающей стадии полового развития, приобретает несомненную актуальность для своевременного выявления групп риска по возникновению нарушений менструального цикла, ранней яичниковой недостаточности и эндокринному бесплодию. Очевидно нормальный показатель АМГ в сыворотке крови, как правило - это реализация репродуктивной системы. Нами разработана модель диспансеризации девочек по уровню АМГ в сыворотке крови (рис.).

1. А. «Здоровые» пациентки, с регулярным ритмом менструаций и гармоничным физическим и половым развитием не имеющие медицинские, социальные факторы риска нарушений репродуктивного здоровья, экстрагенитальные и гинекологические заболевания, рисковое поведение и нормальный повозрастной уровень АМГ в сыворотке крови подлежат плановым профилактическим осмотрам с санитарно-просветительным образованием в декретируемые возраста.

Б. «Здоровые» пациентки, с регулярным ритмом менструаций и гармоничным физическим и половым развитием имеющие медицинские, социальные факторы риска нарушений репродуктивного здоровья, экстрагенитальные и гинекологические заболевания, рисковое поведение и нормальный повозрастной уровень АМГ в сыворотке крови подлежат плановым профилактическим осмотрам с санитарно-просветительным образованием в декретируемые возраста с консультацией детского гинеколога.

2. Пациентки 1 группы, но с увеличенным или сниженным уровнем АМГ в сыворотке крови подлежат дополнительному углубленному обследованию с изучением УЗИ матки и придатков для оценки состояния у них овариального резерва.

Рис. Протокол мероприятий, направленных на улучшение репродуктивного здоровья девочек - подростков Республики Мордовия

3. Пациентки, с нерегулярным ритмом менструаций и гармоничным физическим и половым развитием подлежат дополнительному углубленному обследованию с изучением УЗИ матки и придатков, определение уровня АМГ в сыворотке крови для оценки состояния овариального резерва.

A. При выявлении сниженного АМГ необходим динамический контроль размеров кистозных включений и коррекция ритма менструаций по традиционной методике.

B. При выявлении нормального уровня АМГ необходимо наблюдение и симптоматическая регуляция менструаций. Прогноз благоприятный. Диспансерное наблюдение согласно 2 группе наблюдения гинекологом.

C. При выявлении повышенного уровня АМГ при нарушении менструальной функции необходимо наблюдение и регуляция менструаций КОК в течение 6 месяцев с повторным УЗИ матки и придатков, определением уровня АМГ в сыворотке крови для оценки состояния овариального резерва.

Проведено проспективное исследование 88 пациенток из группы девочек-подростков 15-17 лет с исследованием параметров овариального резерва. Выявлено, что «индекс здоровья» в 3-3,8 раза выше у девочек-подростков с нормативными значениями АМГ в сыворотке крови. Также проведено проспективное исследование у 727 девочек-подростков, которым с 13 лет, проводились: анкетный опрос, беседы, лекции. У 347 из них выявлены медико-социальные факторы риска, проведено их диспансерное наблюдение согласно представленной схеме, с последующими профилактическими мероприятиями, направленными на оздоровление репродуктивной функции. Критериями оценки эффективности реализации разработанной программы явилось значимое улучшение состояния репродуктивного здоровья девочек.

Таким образом, охрана репродуктивного здоровья девочек подросткового возраста, несомненно, актуальна и значима как в России, так и во всем мире. Но, абсолютного и окончательного решения пока не найдено. Наша работа проведена на скромном участке России, в Республике Мордовия и внесла полученные в ней результаты в общую копилку ранее предложенных методов

способствующих оздоровлению наших будущих мам. Выявлены негативные и позитивные медико-социальные факторы, влияющие на здоровье девочек. Даны ранее не существующие региональные нормативы полового и физического развития подростков, УЗ параметры яичников и гормонального профиля (ЛГ, ФСГ, эстрадиол), в том числе нормативные уровни АМГ в сыворотке крови у девочек-подростков в возрасте 15-17 лет. Более того, мы нашли новый путь диагностики скрытых, еще клинически не проявляемых нарушений репродуктивной системы. Возможно, наша модель диагностики, профилактики и прогнозирования будет успешно применена в других субъектах РФ.

ВЫВОДЫ

1. Значимыми факторами, позитивно влияющими на формирование репродуктивного здоровья девочек-подростков являются: проживание в частном секторе, активные занятия физическим трудом вне помещения и негативно влияющими - труд родителей девочек на вредном химическом производстве на момент зачатия, семейная никотиновая и алкогольная зависимость, малоподвижный образ жизни в закрытых помещениях, ранняя сексуальная активность, экстрагенитальная заболеваемость.

2. Особенностями репродуктивного поведения девочек подросткового возраста Мордовии является: начало половой жизни с 14 лет (1,7%), средний возраст начала половой активности с 16,1±0,1 года, моногамные половые отношения (83,8%), основной метод контрацепции - презерватив (91,9%), в 17 лет, к завершению полового созревания, опыт сексуальных отношений имеют 52,0% девочек.

3. Половое развитие городской популяции девочек в возрасте 10-17 лет формируется на фоне высокого уровня экстрагенитальной патологии (72,4%), с преобладанием хронических форм (47,0%). С возрастом увеличивается частота (71,4% - 73,4%) и тяжесть соматической патологии (44,3% - 49,4%). Больше половины девочек (65,5%) имеют две и более нозологии. Лидирующие позиции занимает патология опорно-двигательного аппарата (31,6%), ЖКТ (29,0%),

органов зрения (23,9%) и эндокринной системы (18,8%).

4. У девочек-подростков 15-17 лет в 1,2 раза отмечается увеличение заболеваемости органов ЖКТ, в 1,3 раза эндокринной и в 1,6 раза нервной систем по сравнению с девочками-подростками 10—14 лет. Параллельно ухудшению соматического здоровья увеличивается частота гинекологических заболеваний (8,0% - в I группе, 37,8% - во II группе, 40,8% - в III группе и 48,6 % - в IV группе здоровья).

5. Репродуктивное здоровье девочек подросткового возраста характеризуется высоким уровнем гинекологической (31,9%) заболеваемости, с высокой распространенностью в популяции дисменорей (47,0%), воспалений наружных половых органов (27,5%) и нарушений ритма менструаций (21,0%). У девочек в возрасте 15-17 лет в 2,2 раза увеличивается частота гинекологической патологии, в том числе в 3 раза расстройств менструаций. Почти половина девочек (43,3%) имеют два и более гинекологических заболевания.

6. Параметры полового и физического развития девочек в возрасте 10-17 лет Республики Мордовия не отличаются от дентальных показателей по России. В целом подростки Республики Мордовия характеризуются гармоничным физическим (77,7%) и половым (91,7%) развитием, однако, девочки с хроническими заболеваниями и функциональными расстройствами отличаются склонностью к развитию метаболических расстройств при физиологических темпах полового развития.

7. Уровень антимюллерова гормона в сыворотке крови имеет возрастной норматив для девочек-подростков в возрасте 15, 16, 17 лет и является наиболее информативным среди других показателях овариального резерва. Для проверки качества фолликулярного аппарата яичников необходимо исследовать уровень АМГ при профилактическом обследовании и диспансерном наблюдении девочек в возрасте 15, 16 и 17 лет для выявления скрытых форм репродуктивных нарушений. Установлены нормативные параметры овариального резерва у девочек 15, 16 и 17 лет.

8. Разработаны региональные нормативы УЗИ яичников и гормонального профиля (ФСГ, ЛГ, эстрадиола) сыворотки крови у девочек-подростков в

возрасте 15, 16 и 17 лет.

9. Новая модель алгоритма профилактического обследования и диспансерного наблюдения девочек-подростков на основе выявления медико -социальных факторов и уровня АМГ в сыворотке крови продемонстрировала высокую эффективность для сохранения репродуктивного здоровья, что выразилось почти двукратным уменьшением рисковых форм репродуктивного поведения, в том числе подростковых абортов, увеличением индекса здоровья при значимом уменьшении гинекологической заболеваемости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У девочек-подростков в возрасте 10-17 лет с целью выявления групп репродуктивного риска необходимо проведение профилактических осмотров с заблаговременным заполнением анкеты - опросника самостоятельно, либо с помощью родителей, для выявления значимых медико-социальных анамнестических данных пациентки и ее родителей.

2. При выявлении рисковых медико-социальных факторов (работа родителей на химическом производстве, семейная никотиновая и алкогольная зависимость, малоподвижный образ жизни в закрытых помещениях и сексуальная активность) девочка наблюдается по первой группе диспансерного наблюдения гинекологом.

3. Девочки с заболеваниями нервной, мочевыделителыюй системы, эндокринной системы, ЛОР-органов и органов ЖКТ составляют группу риска по нарушению функций репродуктивной системы, что диктует необходимость диспансеризации по первой группе диспансерного наблюдения гинекологом.

4. «Здоровые» девочки-подростки в возрасте 15-17 лет с отсутствием медико-социальных факторов риска и нарушений репродуктивного здоровья и нормативным повозрастным уровнем АМГ в сыворотке крови подлежат плановым профилактическим осмотрам с санитарно-просветительным образованием в декретируемые возраста.

5. Пациентки, с регулярным ритмом менструаций и гармоничным физическим и половым развитием, но имеющие медицинские, социальные факторы риска нарушений репродуктивного здоровья, экстрагенитальные и гинекологические заболевания, рисковое поведение и нормальный уровень АМГ в сыворотке крови, подлежат плановым профилактическим осмотрам с санитарно-просветительным образованием в декретируемые возраста с консультацией детского гинеколога. Такие пациентки относятся к группе внимания и имеют риск по нарушению формированию репродуктивного здоровья. При сексуальной активности — обследование на ЗППП, контрацепция.

6. Пациентки, имеющие медико-социальные факторы риска или не имеющие их, но с увеличенным или сниженным уровнем АМГ в сыворотке крови подлежат дополнительному углубленному обследованию с изучением УЗИ матки и придатков для оценки состояния овариального резерва.

7. При выявлении сниженного АМГ необходим динамический контроль размеров кистозных включений и определение уровня АМГ через 6 месяцев. При выявлении повышенного уровня АМГ необходимо наблюдение и УЗИ матки и придатков, с последующим динамическим исследованием уровня АМГ в сыворотке крови через 6 месяцев для оценки состояния овариального резерва. При сексуальной активности - обследование на ЗППП, предпочтение контрацепции должно отдаваться микродозированным монофазным комбинированным оральным контрацептивам с целью профилактики риска СКПЯ и опухолевидных образований яичников.

8. Пациентки, имеющие медицинские факторы риска нарушений репродуктивного здоровья, экстрагенитальные и гинекологические заболевания с нерегулярным ритмом менструаций и гармоничным физическим и половым развитием подлежат дополнительному углубленному обследованию с изучением УЗИ матки и придатков, определение уровня АМГ в сыворотке крови для оценки состояния овариального резерва.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Буралкина H.A., Майорова Т. А., Пешев Л. П. Региональные приоритеты в охране репродуктивного здоровья девочек-подростоков // Наука и инновации в Республике Мордовия: материалы V республиканской науч.-практ. конференции, Саранск, 8-9 февраля 2006 г. / Редкол: В. А. Нечаев (отв. ред.). -Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2006. - С. 248 - 258.

2. Пешев Л.П., Русейкин Н.С., Буралкина H.A., Нечайкин A.C., Фоминова Г.В. Влияние инфракрасного лазерного излучения на антиоксидантную и оксидантную системы у девочек-подростков с гипоменструальным синдромом // Естественно-научные исследования: теория, методы, практика: Межвуз. сб. науч. тр. - Вып. IV. - Саранск, 2006. - С. 163 -165.

3. Буралкина H.A. Половое развитие и антропометрические показатели девочек-подростков в Мордовии. // Естественные и технические науки. - М., 2007. - № 6. - С. 113 - 114 (перечень ВАК РФ).

4. Буралкина H.A. Региональное изучение детского населения: к постановке проблемы // Естественные и технические науки. - М., 2007. - № 6. - С. 115 -117 (перечень ВАК РФ).

5. Буралкина H.A. Структура гинекологической и экстрагенитальной патологии у девочек 11-18 лет Республики Мордовия // Естественные и технические науки. - М., 2007. -№ 6. - С. 120 - 123 (перечень ВАК РФ).

6. Буралкина H.A., Русейкин Н.С. Структурный анализ и формы нарушений полового и физического развития девочек-подростков Октябрьского района города Саранска // Естественно-технические исследования: теория, методы, практика: Межвуз. сб. науч. тр. - Вып. V. - Саранск, 2007. - С. 108 -111.

7. Фоминова Г.В., Тюрина Е.П., Ляличкина H.A., Буралкина H.A. Экстрагенитальная патология и беременность // Учебное пособие. - Саранск: ООО «Бьюти», 2007. - 120с.

8. Буралкина H.A., Пешев Л.П., Русейкин Н.С. Антропометрические показатели и половое развитие девочек-подростков в Мордовии // Естественно-технические исследования: теория, методы, практика: Межвуз. сб. науч. тр. -В ып. V. - Саранск, 2007. - С. 111 - 115.

9. Буралкина H.A., Уварова Е.В., Русейкин Н.С. Медико-социальные особенности репродуктивного здоровья девочек 11-18 лет Республики Мордовия // Физиологические проблемы адаптации: Сб. науч. статей. -Ставрополь: Изд-во СГУ, 2008. - С. 50 - 52.

10. Буралкина H.A. Сексуальная активность и гинекологическая патология девочек 13-17 лет // Актуальные проблемы морфологии: Сб. науч. трудов. Под редакцией проф. В.Г. Николаева, проф. Н.С. Горбунова. - Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2008.-С. 8.

11. Буралкина H.A., Русейкин Н.С., Бегаулова Е.Г. Влияние половой жизни на репродуктивное здоровье девочек-подростков // Естественно-технические исследования: теория, методы, практика (межвуз. сб. науч. трудов). - Вып. VIII - Саранск: Ковылк. тип., 2008. - С. 180 - 181.

12. Буралкина H.A., Русейкин Н.С. Структура гинекологической заболеваемости девочек-подростков Республики Мордовия и эффективность использования для реабилитации лазерной терапии // Материалы XIII международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 26 - 29 апреля 2008 г.) // Аллергология и иммунология. - 2008. - Т. 9. - № 1. - С. 75 (перечень ВАК РФ).

13. Буралкина H.A., Русейкин Н.С. Особенности реабилитации после перенесенных соматических заболеваний у девочек // Материалы XIII международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 26 - 29 апреля 2008 г.) // Аллергология и иммунология. - 2008. - Т. 9. - № 1. - С. 75 (перечень ВАК РФ).

14. Буралкина H.A. Репродуктивное здоровье девочек - подростков 16 - 18 лет Республики Мордовии // Материалы II Международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». // Проблемы репродукции. - Спец. выпуск. - М., 2008. - С. 160 - 161 (перечень ВАК РФ).

15. Буралкина H.A., Уварова Е.В., Бегаулова Е.Г. Современные технологии диагностики и лечения опухолей яичников у девочек - подростков в Республике Мордовия // Технологии XXI века в гинекологии // Проблемы репродукции. - Спец. выпуск. - М., 2008. - С. 159 - 160 (перечень ВАК РФ).

16. Буралкина H.A., Уварова E.B. Комплексная терапия нарушений менструального цикла по типу олигоменорей у подростков II Технологии XXI века в гинекологии // Проблемы репродукции. - Спец. выпуск. - М-, 2008. - С. 160 - 161 (перечень ВАК РФ).

17. Буралкина H.A. Репродуктивное здоровье девочек 13-15 лет Республики Мордовия // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. -С. 318 — 319.

18. Буралкина H.A., Уварова Е.В., Бегаулова Е.Г. Новые технологии в лечении девочек - подростков Республики Мордовия // Материалы XXII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» // Проблемы репродукции. - М„ 2009. - С. 101 - 102 (перечень ВАК РФ).

19. Буралкина H.A. Роль социального статуса в репродуктивном здоровье подростков // Материалы III Международного конгресса по репродуктивной медицине // Проблемы репродукции. - Спец. выпуск. - М., 2009. - С. 12 (перечень ВАК РФ).

20. Буралкина H.A. Репродуктивное поведение девочек подросткового возраста // Материалы III Международного конгресса по репродуктивной медицине // Проблемы репродукции. - Спец. выпуск. - М., 2009. - С. 144 -145 (перечень ВАК РФ).

21. Буралкина, H.A., Уварова Е.В. Объем яичников и гормональный статус девочек 15-17 лет с полноценным половым и физическим развитием // Материалы Всерос. науч. практич. конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов». -Новосибирск, 2009. - С. 3 8 - 39.

22. Буралкина H.A., Русейкин Н.С., Пешев Л.П. Механизмы воздействия магнитолазерного излучения на патогенез у девочек с нарушением менструальной функции // Фундаментальные исследования в биологии и медицине: Сб. науч. трудов. - вып. 6. - Ставрополь: Изд - во СевКавГТУ, 2009. -С. 45-48.

23. Буралкина H.A., Русейкин Н.С. Некоторые особенности патогенеза нарушений менструального цикла у девочек-подростков // Фундаментальные исследования в биологии и медицине: Сб. науч. трудов. - вып. 6. - Ставрополь: Изд - во СевКавГТУ, 2009. - С. 41 - 44.

24. Буралкина H.A., Уварова Е.В. Проблемы демографии, пути выхода, состояние репродуктивного потенциала современных подростков // Сб. науч. трудов «Фундаментальные исследования в биологии и медицине». — Ставрополь: «Литера», 2009. - С. 20 - 24.

25. Буралкина H.A., Уварова Е.В. Влияние медико-социальных факторов на репродуктивной здоровье детей // Сб. науч. трудов «Фундаментальные исследования в биологии и медицине». — Ставрополь: «Литера», 2009. — С. 25 — 29.

26. Буралкина H.A., Майорова Т.А., Бегаулова Е.Г. Состояние репродуктивного здоровья девочек в Республике Мордовия за 2008 г. // Сб. науч. статей аспирантов и докторантов / отв. ред. и сост. Г. А. Куршева; НИИ гуманитар, наук при Правительстве Республики Мордовия. - Саранск, 2009. -Вып. 1.-С. 115-118.

27. Майорова Т.А., Буралкина H.A., Майорова O.A. Пути оздоровления демографической ситуации в Республике Мордовия // Мордовия: наука, инновации, новые технологии. -№ 3. - Саранск, 2009. - С. 38 - 40.

28. Буралкина H.A., Уварова Е.В. Влияние соматической патологии на некоторые параметры физического развития девочек в возрасте 10-14 лет // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - М., 2009. - Т. 26. - № 4. - С. 78-74 (перечень ВАК РФ).

29. Буралкина H.A., Уварова Е.В. Современные представления о репродуктивном здоровье девочек (обзор литературы) // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - М., 2010. - Т. 31. - № 2. - С. 12 - 31 (перечень ВАК РФ).

30. Буралкина H.A., Уварова Е.В. Современные технологии определения овариального резерва у подростков с патологией репродуктивной системы //

Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя» Екатеринбург -М, 2010.-С. 49.

31. Буралкина H.A., Уварова Е.В. Овариальный резерв «здоровых» девочек подросткового возраста со спонтанно наступившей беременностью // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя» Екатеринбург - М, 2010. - С. 50.

32. Буралкина H.A., Уварова Е.В. Овариальный резерв и уровень эстрадиола в оценке формирования репродуктивной системы современной городской популяции девочек-подростков Мордовии // Материалы XI Российского научного форума «Мать и дитя». - М., 2010. - С. 321 - 322.

33. Буралкина H.A., Уварова Е.В. Образ жизни и соматическое здоровье девочек-подростков в возрасте 10-17 лет // Материалы XI Российского научного форума «Мать и дитя». - М., 2010. С. 322 - 323.

34. Буралкина H.A., Уварова Е.В. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья девочек-подростков Республики Мордовия. - Саранск, 2010.-228 с.

35. Буралкина H.A., Уварова Е.В. Некоторые параметры овариального резерва у девочек-подростков в возрасте 15-17 лет в Республике Мордовия // Материалы XXII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» // Проблемы репродукции //. - М„ 2010. - С. 189 - 190 (перечень ВАК РФ).

36. Буралкина H.A., Уварова Е.В. Роль медико-социальных аспектов, влияющих на репродуктивное здоровье девочек в возрасте 15-17 лет, в педагогическом образовании // Известия Самарского научного центра РАН.

- Самара, 2010. - Т. 12. - № 5 (2) - С. 331 - 336 (перечень ВАК РФ).

37. Буралкина H.A., Уварова Е.В. Овариальный резерв у здоровых девочек-подростков // Педиатрическая фармакология. - М., 2010. - Т. 7. - № 5 - С. 38

- 43 (перечень ВАК РФ).

38. Буралкина H.A. Гинекологическая патология и репродуктивное поведение девочек-подростков 15-17 лет в группах экстрагенитального здоровья // Материалы XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2010. — С. 7.

39. Буралкина H.A. Гинекологическая патология и репродуктивное поведение девочек-подростков 10-14 лет в группах экстрагенитального здоровья // Материалы XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». — Казань, 2010. — С. 9 — 10.

40. Буралкина H.A. Социальные факторы и соматическое здоровье девочек-подростков 10—14 лет // Материалы XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2010. - С. 7 — 8.

41. Буралкина H.A. Социальные факторы и соматическое здоровье девочек-подростков 15—17 лет // Материалы XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2010. - С. 8 - 9.

42. Буралкина H.A., Уварова Е.В. Параметры овариального резерва девочек 15—17 лет с гармоничным половым и физическим развитием // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - М., 2010. - Т. 32. - № 3. -С. 20 - 28 (перечень ВАК РФ).

43. Буралкина H.A., Русейкин Н.С. Коррекция управляемых медико-анамнестических и социально-поведенческих факторог, ухудшающих репродуктивное здоровье девочек 10-14 лет, через школьное образование // Известия Самарского научного центра РАН. - Самара, 2010. - Т. 12. - № 5 (2) - С. 331 - 336 (перечень ВАК РФ).

44. Буралкина H.A., Уварова Е.В. Медико-социальная характеристика городской популяции девочек-подростков в возрасте 10-17 лет Республики Мордовия // Материалы V Общероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной науки и образования». Под общ. Редакцией Максимова Я.А. — Красноярск: Научно-инновационный центр, 2010. - С. 324 - 326.

45. Буралкина H.A., Уварова Е.В., Пешев Л.П. Динамика показателей физического и полового развития городской популяции девочек-подростков в возрасте 10-17 лет Республики Мордовия // Материалы V Общероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной науки и образования». Под общ. Редакцией Максимова Я.А. - Красноярск: Научно-инновационный центр, 2010. - С. 327 - 329.

46. Буралкина H.A. Возрастная динамика сексуальной активности городских девочек-подростков Республики Мордовия // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - М., 2010. - № 6. - С. 92-95 (перечень ВАК РФ).

47. Буралкина H.A., Уварова Е.В. Семейный статус и условия проживания как фактор социального риска здоровья девочек в возрасте 10-17 лет // Вестник НИИ Гуманитарных наук при правительстве Республики Мордовия. -2010.-Т. 16,-№4.-С. 150-155 (перечень ВАК РФ).

48. Буралкина H.A. Параметры овариального резерва девочек-подростков в возрасте 15-17 лет с дисменорееей // Материалы международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации // Аллергология и иммунология. - 2011. - Т. 12, —№ 1.-С. 158 (перечень ВАК РФ).

49. Буралкина H.A. Сравнительный анализ параметров овариального резерва «здоровых» девочек-подростков в возрасте 15-17 лет и пациенток с дисменореей // Материалы международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации // Аллергология и иммунология. - 2011. -Т. 12. - № 1. - С. 158 - 159 (перечень ВАК РФ).

50. Буралкина H.A., Уварова Е.В., Русейкин Н.С. Параметры овариального резерва «здоровых» девочек в возрасте 15-17 лет и пациенток с опухолевидными образованиями яичников // Материалы 7-й междунород. научно-практич. конф. «Ключеви въпроси в съвременната наука», - 2011. Том 33. Лекарство. Биологии. София. «Бял ГРАД БГ» ООД - С. 6 - 9.

51. Буралкина H.A., Русейкин Н.С. Основные параметры физического развития у девочек-подростков в возрасте 15-17 лет в группах здоровья // Materially VII Miedzynarodowej naukovvi-praktycznej konferençji «Aktualne problem nowoczesnych nauk» - V. 22. Medycyna. Nauk biologicznych. Fizyczna kultura i sport.: Przemysl. nauka i studia. - S. 79 - 80.

52. Buralkina N.A., Uvarova E.V., Ruseykin N.S. Parameters ovarian of a reserve the "healthy" girls Republic Mordovia in the age of 15 - 17 years and patients with dysmenorrhea // Allergy, astma & Immunology: from genes to clinical application. IV World Astma & Copd forum and XVI International Congress on Rehabilitation in

Medicine and Immunorehabilitation. - Medimond International Proceedings, -Bologna, Italy, 201 l.-C. 185-187.

53. Буралкина H.A., Русейкин H.C. Репродуктивный потенциал девочек-подростков Республики Мордовия. - Саарбрюккен, Германия, 2010 - 183 с.

54. Буралкина Н.А. Этнос и половое поведение девочек подросткового возраста // Вестник НИИ Гуманитарных наук при правительстве Республики Мордовия. - 2010. - Т. 16. - № 4. - С. 150 - 150 (перечень ВАК РФ).

55. Буралкина Н.А., Уварова Е.В., Русейкин Н.С. Параметры овариального резерва у здоровых девочек Республики Мордовия в возрасте 15 лет // Научные труды III съезда физиологов СНГ «Физиология здоровья человека». Под ред. А.И. Григорьева, О.А. Крышталя, Ю.В. Наточина, Р.И. Сепиашвилли. - М.: Медицина - Здоровье, 2011. - 336с. - С. 221.

56. Буралкина Н. А., Русейкин Н. С. Динамика соматической патологии у девочек — подростков 10 — 17 лет РМ // Социально-гуманитарные и естественно-научные исследования: теория и практика взаимодействия: межвуз. сб. чауч. тр. - Вып. III / редкол.: Колесник Н. Ф. (пред.) [и др.]. -Саранск: Ковылк.тип., 2012. - С. 297 - 300.

Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Тайме. Печать способом ризографии. Усл. печ. л. 3,5. Уч.- изд. л. 2,4. Тираж 100 экз. Заказ № 13

Отпечатано с оригинала-макета заказчика в ООО «Референт». 430000, г. Саранск, пр. Ленина, 21. Тел. (8342) 48-25-33.