Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Распространенность и особенности течения артериальной гипертензии у подростков г. Кызыла

На правах рукописи

Кашпык - оол

Вячеслав Хавыяевич

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ г. КЫЗЫЛА

14.00.09. - педиатрия 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Красноярской Государственной медицинской академии Минздрава России, на кафедре детских болезней № 1

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Таранушенко Татьяна Евгеньевна Доктор медицинских наук, профессор

Емельянчик Елена Юрьевна.

Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Манчук Валерий Тимофеевич Доктор медицинских наук, профессор

Никулина Светлана Юрьевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет МЗ РФ (г. Томск).

Защита состоится « Л оЗ 2005 года в « /ч^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 при ГОУ ВПО Красноярской Государственной медицинской академии Минздрава России. (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка 1.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Красноярской Государственной медицинской академии Минздрава России. Автореферат разослан «е/^» $2005 г.

Ученый секретарь диссертационного

кандидат медицинских наук, доцент ^ —Рончарук З.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Среди взрослого населения РФ гипертоническая болезнь является одной из ведущих причин нетрудоспособности и смертности. Первый доклад экспертов Научного общества по изучению АГ, Всероссийского общества кардиологов и Межведомственного Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАТ I) определил основные положения по диагностике и лечению АГ. Пути снижения заболеваемости артериальной гипертензией и смертности от сосудистых осложнений намечены в Проекте Федеральной Программы по борьбе с данной болезнью на территории РФ и включают исследование эпидемиологии заболевания в разных регионах и возрастных группах, совершенствование диагностики и лечения, организацию профилактических мероприятий.

Изучение распространенности с учетом региональных особенностей, поиск основных факторов риска развития артериальной гипертензии, организация раннего выявления больных детей и подростков и определение клинических особенностей течения болезни в подростковом периоде являются важной частью реализации этой программы. Особое значение эта работа приобретает в свете обзорных данных, представленных НИИ педиатрии и детской хирургии, согласно которым в России за период 199899 гг. отмечен рост сердечно-сосудистой патологии у детей и подростков на 60 % и 70 % соответственно. Распространенность АГ среди подростков к 2000 году составила от 12 до 18 % по данным отечественных авторов [Александров А.А., 1998, Апханова С.А., 1995, Избенко КЛ., 1999, Корнюшина М.К., 1993]. Вариабельность результатов эпидемиологических исследований в РФ может быть обусловлена климатогеографическими, экологическими и этническими особенностями, а также различиями возрастно-половых групп обследуемых, которые необходимо учитывать в ходе исследований [Бушуева Е.В., 2000, Гакова Е.И., 1993, Лапко А.В., Поликарпов Л.С., 1994, Matthews K.A., 2002].

Критерии тяжести течения и система стратификации риска сердечнососудистых осложнений АГ у взрослых является результатом значительного числа клинических наблюдений и отражает эволюцию заболевания за последние 50 лет [Европейское общество по АГ, Европейское общество кардиологов, 2003]. Диагностика АГ у детей и подростков в целом представлена в «Методических рекомендациях по диагностике и лечению АГ у детей», разработанных ГНИЦ профилактической медицины в 2003 г. [Александров А.А., 2003], но проблема активного выявления и наблюдения детей после установки или опровержения диагноза остается не достаточно изученной.

Среди органов-мишеней при АГ наиболее уязвимыми являются сердце и сосуды. Под влиянием гемодинамических (повышение периферического сопротивления сосудов) и регуляторных факторов

(активация симпато-адреналовой и ренин-анготензин-альдостероновой систем) происходит структурное ремоделирование миокарда [Гогин Е.Е., 1997, Щляхто Е.В., 1991]. Вместе с тем вопрос о ранних признаках формирования «гипертонического» сердца у детей и подростков остается предметом дискуссий у кардиологов и врачей функциональной диагностики.

Нельзя признать окончательно решенной проблему дислипидемических нарушений в молодом возрасте, характере и выраженности этих отклонений на разных этапах развития АГ с учетом степени тяжести данной патологии [Пшеницьш А.С., 2004, Bao W., Srinivasan S. R., Wattigney W. A. et al., 1996].

Цель исследования:

Изучение распространенности, факторов риска и клинических особенностей течения АГ для создания системы раннего выявления больных и оптимизации диагностики поражений сердца у подростков 15-18 лет в г. Кызыле.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность высокого нормального АД и АГ у подростков г. Кызыла в соответствии с современными рекомендациями Второй Рабочей группы по контролю АД у детей.

2. Оценить количественные значения основных факторов риска АГ и выделить группу риска по развитию данной патологии в возрастной группе 15-18 лет.

3. Рассмотреть клинические особенности течения АГ у подростков г. Кызыла на основе данных автоматизированной системы АСПОН-ДП.

4. Изучить состояние сердечно-сосудистой системы по основным параметрам центральной гемодинамики, морфометрическим и функциональным сонографическим показателям.

5. Определить особенности липидного спектра у детей с измененным АД и сопоставить полученные данные со структурно-функциональными показателями сердечно-сосудистой системы для усовершенствования диагностики заболевания.

6. Модифицировать алгоритм раннего выявления больных и диагностики артериальной гипертензии у детей и подростков.

Научная новизна работы.

Впервые проведено эпидемиологическое исследование АГ у подростков 15-18 лет, проживающих в г. Кызыле, что позволило установить распространенность заболевания - 5,9% с учетом возрастных и половых особенностей и количественно оценить управляемые и неуправляемые факторы риска развития заболевания в изученной возрастной группе.

Впервые данные автоматизированной системы «АСПОН-ДП» использованы для изучения факторов риска развитая АГ и сосудистых

осложнений, а также для модификации алгоритма диагностики заболевания у детей.

Впервые выделены ранние сонографические признаки поражения сердца (толщина межжелудочковой перегородки, сердечный индекс, отношение массы миокарда к диастолическому объему левого желудочка, период замедления раннего трансмитрального кровотока), установлена последовательность симптомов ремоделирования миокарда, а также выраженность указанных изменений с учетом степени АГ у подростков.

Впервые представлены данные по показателям липидного спектра, в которых определены наиболее значимые сдвиги (повышение уровней липопротеинов очень низкой плотности и триглицеридов), а также установлена выявляемость дислипидемических нарушений у подростков в зависимости от степени АГ.

Практическая значимость.

По результатам эпидемиологических исследований артериальной гипертензии у подростков 15-18 лет создан банк данных, содержащий полную информацию о состоянии здоровья, семейном анамнезе, уровне артериального давления подростков, который может быть использован для оценки заболеваемости артериальной гипертензией, динамического наблюдения больных и детей группы риска по развитию заболевания.

Модифицирован диагностический алгоритм артериальной гипертензии у детей и подростков, включающий данные автоматизированной системы «АСПОН-ДП», которая способствует своевременному выявлению больных, позволяет обозначить ведущие факторы риска развития и диагностировать артериальную гипертензию.

Предложен комплекс сонографических показателей с учетом параметров диастолического расслабления миокарда (толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, сердечный выброс, отношение массы миокарда и конечного диастолического объема левого желудочка, период замедления раннего трансмитрального кровотока), который позволяет выявить ранние симптомы ремоделирования камер сердца при артериальной гипертензии у подростков.

Определены нарушения липидного обмена, характеризующиеся увеличением атерогенных и снижением антиатерогенных фракций липидов, которые рассматриваются в качестве дополнительного фактора риска развития сосудистых осложнений у подростков с артериальной гипертензией.

Внедрения в практику.

В лечебно - профилактических учреждениях Республики Тыва, в г. Кызыле внедрен и используется модифицированный трехэтапный алгоритм диагностики артериальной гипертензии у детей и подростков с использованием автоматизированной системы «АСПОН-ДП», благодаря

которому появилась группа диспансерного наблюдения больных и группа риска по развитию заболевания.

В Республике Тыва внедрен комплекс ультразвуковых показателей кровообращения для выявления ранних признаков поражения сердца у детей с сердечно-сосудистой патологией.

В работу подростковых врачей и педиатров внедрен алгоритм поэтапной диагностики и наблюдения детей группы риска, а также больных с АГ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Данные эпидемиологического исследования, использование автоматизированной системы «АСПОН-ДП», является важной частью диагностического алгоритма, позволяющей выделить главные факторы риска развития артериальной гипертензии, провести стандартизированную оценку здоровья и обозначить дальнейшее динамическое наблюдение подростков с измененным артериальным давлением.

2. На основании изучения структурно-функциональных характеристик сердечно-сосудистой системы определены ранние симптомы поражения сердца - увеличение толщины межжелудочковой перегородки в диастолу, снижение сердечного выброса, увеличение соотношения между массой миокарда и конечным диастолическим объемом левого желудочка, а также удлинение периода замедления раннего трансмитрального кровотока, появление которых опережает традиционно используемые изменения показателей массы миокарда и скоростных параметров диастолического наполнения.

3. У значительной части подростков с артериальной гипертензией исследование липидного спектра обнаруживает важный дополнительный фактор риска формирования сосудистых катастроф - дислипидемические нарушения, выявляемость и степень изменения которых увеличивается по мере нарастания тяжести заболевания.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на VIII конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (г. Москва, 2003 г.), на научно-практической конференции «Артериальная гипертония: возрастные аспекты» (г. Иваново, 2003 г.), на научно-практической конференции посвященный 10- летнему юбилею создания Многопрофильной научной лаборатории при МЗ Республики Тыва «Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Республики Тыва» (г. Кызыл, 2003 г.), на научно - практической конференции «Актуальные проблемы сохранения здоровья детского населения Республики Тыва» (г. Кызыл, 2004 г.), на Краевой педиатрической конференции «Артериальная гипертония у детей и подростков» (г. Красноярск, октябрь 2004 г.), на

заседании Краевого педиатрического общества (г. Красноярск, декабрь 2004

г.)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них в центральной печати -6, в местной печати -1.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 16 рисунками, 1 схема и состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 175 источников (84 отечественных и 91 иностранных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования.

Работа выполнена на кафедре детских болезней № 1 (зав. кафедрой

д.м.н., профессор Т.Е.Таранушенко) Красноярской Государственной медицинской академии (ректор д.м.н., профессор И.П.Артюхов).

Исследование проводилось по классической схеме, принятой для научно-исследовательских работ. В соответствии с целью и задачами исследования выделено 3 объекта изучения: первый - популяция подростков от 15 до 18 лет, проживающие в г. Кызыле, второй - группа риска по развитию артериальной гипертензии, третий - больные с артериальной гипертензией. Больные с артериальной гипертензией обследовались в отделении функциональных и ультразвуковых исследований Республиканской детской больницы (главный врач - заслуженный работник здравоохранения республики Тыва В.П. Хайжок).

Эпидемиологическое исследование выполнялось на базе пятнадцати типовых школ и в детской поликлинике № 2 г. Кызыла (в кабинете первичного медицинского обследования по системе «АСПОН-ДП») в три этапа.

На первом этапе работы проводилось клинико-эпидемиологического обследования, которое включило 3771 подростков (средний возраст 16,7±1,5 года), что составило 74% от данной возрастной группы, проживающей в г. Кызыле. Обязательными составляющими обследования было анкетирование подростков и членов их семей по единому протоколу в соответствии с рекомендациями программы АСПОН-ДП (субъективная оценка здоровья, вредные привычки, перенесенные заболевания, данные семейного анамнеза и т.д.) и измерение АД методом Короткова, в первой половине дня, после пятиминутного отдыха, дважды с интервалом в 1 минуту с использованием стандартизованных тонометров отечественного производства. Оценка уровня АД осуществлялась по таблицам перцентильного распределения артериального

давления с учетом возраста, пола и роста детей и подростков, предложенным экспертами Рабочей Группы Национального Института Сердца, Легких и Крови (NHLBI, США, 1996). В соответствии с рекомендациями NHLBI, 1987 г. в качестве нормальных рассматривались значения систолического и диастолического АД ниже 90 перцентиля, высокими считались значения от 95 перцентиля и выше, уровень САД и ДАД в пределах от 90 до 95 перцентиля было рекомендовано называть «высокое нормальное АД».

На втором этапе исследования проводилось клиническое обследование с анализом информации данных системы «АСПОН-ДП» и стандартизированной оценкой здоровья детей по системе «АСПОН-ДП» по следующим разделам:

• анализ жалоб, которые были систематизированы в виде комплексов, отражающих дисфункцию вегетативной нервной системы, когнитивные нарушения, соматотрофные и психоэмоциональные нарушения.

• оценка физического развития по индексу массы тела(ИМТ = вес/рост1)

• многопрофильное медицинское обследование с участием специалистов.

• регистрация электрокардиограммы в 12 стандартных отведениях (электрокардиограф «Аксион» ЭК1Т-04, 2001 г.).

• кардиоинтервалография («Анализатора структуры синусового ритма» с математическим анализом волновой структуры ритма сердца по программе «Medical»).

Относительный риск формирования высокого АД рассчитывался по формуле отношения шансов ОШ = AD/ВС, где А и В - полгруппы, подвергавшиеся воздействию изучаемого фактора, С и D - не подвергавшиеся; в А и С подгруппах отмечено повышенное или высокое АД, в подгруппах В и D - нормальное АД.

На третьем этапе исследования выполнялось углубленное обследование детей с артериальной гипертензией с обязательным проведением ЭхоКГ с ЦДК (определение размеров сердечных структур, центральной и внутрисердечной гемодинамики, систоло-диастолической функции миокарда у больных АГ и подростков контрольной группы). УЗИ сердца проводилось на аппарате «Acuson 128 ХР» ( США) с помощью датчика с частотой 3,5 МГц в М - модальном и двухмерном режиме. Диастолическую функцию левого желудочка оценивали при импульсной допплер-эхокардиографии трансмитрального кровотока в 4-камерном сечении сердца с положением стробируемого объема на уровне концов створок митрального клапана.

Изучение липидного спектра включало определение общего холестерина (ферментативный метод), холестерина ЛПВП (диагностические наборы «CORMAY»), ЛПНП и ЛПОНП (диагностические наборы фирмы «LACHEMA»), триглицериды (ферментативный метод «Диахим-триглицериды»).

Статистический анализ полученных данных выполнен на ШМ-совместимом компьютере на базе процессора «Intel Pentium-4» с использованием пакета прикладных программ для Microsoft Excel Windows 2000 и программы «Biostat». Использованы методами вариационной статистики с расчетом среднеарифметических значений (М), средних квадратичных отклонений от средней после проверки рядов на

нормальность распределения по «правилу трех сигм» достоверность различий анализировалась с помощью критерия Стьюдента-Фишера, принимался 95 % доверительный интервал; для оценки параметров, выраженных в процентах определялись ошибка доли и коэффициент z с поправкой Йетса на непрерывность; для оценки связи признаков применялся корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Пирсона (r) достоверность коэффициентов корреляции принималась при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

I этап - клинико-эпидемиологическое исследование АГ.

В соответствии с требованиями стандартной методики и унифицированной оценки результатов по рекомендациям ГНИИЦ профилактической медицины и NIHLB (1996) проведено эпидемиологическое исследование АГ в популяции подростков 15-18 лет в г. Кызыле. Анализ результатов скрининга АД у 3371 обследованных позволил выделить следующие группы детей:

1. с нормальным АД (САД и ДАД в пределах 10 - 90 перцентилей);

2. с высоким нормальным АД (САД и ДАД в пределах 90 - 95 перцентиля);

3. с высоким АД (значения АД равны или превышают 95 перцентиль).

Установлено, что распространенность высокого нормального АД в рассматриваемых группах колеблется от 7,3 % до 9,3 %, составляя в среднем 8,3 % без выраженных различий в возрастно-половых группах (рис. 1).

Д М д м

Рисунок 1. Распространенность высокого нормального и высокого АД уподростков г.Кызыла (%). М- мальчики, Д-девочки-

Высокое АД у подростков 17-18 лет выявлялось значительно чаще, чем в предыдущей возрастной группе. Отмечено выраженное преобладание распространенности высокого АД у юношей обеих возрастных групп - 6,5 % у 15-16-летних и, соответственно, 11,6 % в старшей возрастной группе против 4,6% у девушек в возрасте 15-16 лет и 7,0 % среди 17-18-летних.

Наряду со скринингом АД эпидемиологическое исследование включало сбор и анализ результатов анкетирования обследуемых и членов их семей, подведение итогов повторного измерения АД для подтверждения АГ, а также оценку данных первичного обследования детей с помощью системы «АСПОН-ДП».

По результатам повторного измерения АД среднее значение распространенности АГ у подростков 15-18 лет составило 5,9 % (рис. 2).

О 2 4 6 8 10

Рисунок 2. Распространенность АГ у подростков г. Кызыла (%).

М -мальчики, Д - девочки

Важно отметить, что величины распространенности АГ значительно увеличивались по мере взросления и значительно преобладали у юношей. Так, у девушек-подростков 15-16 лет данный показатель был равен 3,8, тогда как у сверстников это значение составило 6,0 %. Соответственно у девушек 17-18 лет обсуждаемый показатель составил 4,6 %, против 9,0 % у юношей.

Полученные результаты сопоставимы с аналогичными показателями, выявленными при обследовании школьников в других городах и регионах РФ - Санкт-Петербурге (6,5 %), Архангельске (3,4 %), Тбилиси (4,6 %) [Корнюшина М.К., 1993, Избенко Н.Л., 1999, Манджавидзе И.М., 1990], но несколько превысили средний показатель распространенности АГ у детей школьного возраста в Красноярском крае - 3,02 % [Емельянчик Е.Ю., 2003], однако необходимо отметить, что при обследовании подростков г. Красноярска число больных АГ достигло 12 %, в Москве данный показатель достиг 18 % [Александров А.А., Розанов В.Б., 1998].

Не исключается, что важным фактором, оказьшающим влияние на высокие показатели распространенности АГ, являются сложные климато-географические условия проживания в Республике Тува: удаленность от морей и океанов, наличие горных хребтов на путях движения

влагосодержащих воздушных масс, большая амплитуда высот, а также влияние сибирского и центрально-азиатского антициклонов, определяют резкую континентальность климата, который характеризуется значительными среднесуточными и среднегодовыми колебаниями температуры и атмосферного давления, низкой влажностью, значительной скоростью ветра. В целом, погодные условия в республике приравнены к условиям Крайнего Севера, которые вызывают хронический стресс - синдром «полярного напряжения» [Лапко А. В., Поликарпов Л. С, 1994]. Это состояние при отсутствии соответствующей зашиты быстро приводит к истощению резервных возможностей организма и вызывает развитие различной патологии, и в том числе болезней сердечно-сосудистой системы.

Факт значительного преобладания мальчиков и юношей среди больных АГ также указывается рядом авторов [Автандилов Ф. Г., 1999, Долгих В.В., 2000, Емельянчик Е.Ю., 2003, Избенко Н.Л., 1999], вероятным объяснением могут быть данные о физиологической эстрогенной защите девушек и женщин, а также значительно большая распространенность вредных привычек (курения и алкоголизма), негативно влияющих на сосудистый тонус, у пациентов мужского пола [Кобалава Ж.Д., 2000, Gillman М. W., Cook N. R., Rosner В. et al., 1993].

II этап - анализ информации данных системы «АСПОН-ДП» и стандартизированная оценка здоровья подростков по системе «АСПОН-ДП».

Изучение основных факторов риска по данным анкетирования подростков и их родителей установило широкую распространенность ряда семейных заболеваний у родственников 1-2 степени родства. В группе подростков с АГ среди семейных заболеваний лидировала гипертоническая болезнь (до 44,5 %), на втором месте - острые коронарные события и ожирение у родственников (10 и 13,3 %), на третьем - перенесенные мозговые инсульты, хронические болезни почек и сахарный диабет.

Количественная оценка неуправляемых факторов риска развития АГ установила, что максимальные значения отношения шансов, определяющие величину относительного риска, имели мозговые инсульты и гипертоническая болезнь у родственников (рис. 3).

Существенным является воздействие коронарных осложнений АГ в семейном анамнезе, которое по величине риска составляет 4,28 и 5,68 единиц в рассматриваемых группах. Ожирение у близких родственников согласно полученным данным также оказывает влияние на формирование высокого АД. По величине ОШ факт наличия сахарного диабета у родственников детей с измененным уровнем АД не принимает участие в формировании АГ в детском возрасте.

Наряду с этим были рассмотрены основные управляемые факторы риска развития АГ. Известно, что мощным негативным влиянием на функции эндотелия и состояние сосудистой стенки обладают химические компоненты табачного дыма; активное и пассивное курение признается независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений АГ. Нами установлено,

что среди управляемых факторов лидером по распространенности является фактор пассивного курения. По анкетным данным во всех рассматриваемых возрастно-половых группах от 16,6 до 42,6 % родителей курят. Однако, значение ОШ для фактора курения родителей не превысило 1, то есть его влияние на формирование артериальной гипертензии у детей не доказано.

Рисунок 3. Количественная оценка факторов риска развития АГ (ОШ).

Активное курение подростков в анализируемых группах показало высокую распространенность, так среди подростков с нормальным уровнем АД курят 11,6 %, в группе с высоким АД выявлено 28,6 % курильщиков, то есть в 2,6 раза больше, чем в контроле. У больных АГ число курящих подростков самое значительное - 40,8 % (преимущественно юноши старшей возрастной группы). По РФ число курящих в детской популяции колеблется от 1,8 до 22 % [Ровда, 1995, Автандилов Ф. Г., 1999]. Величина ОШ для фактора активного курения в группе риска приближалась к единице, в группе больных АГ составила 1,5, определяя влияние признака на формирование АГ у подростков.

Важнейшим из ряда внешних факторов, определяющих уровень АД в детском возрасте, является масса тела. Считается, что наследственная предрасположенность к инсулинорезистентности и ожирению в сочетании с

низкой физической активностью и избыточным питанием приводят к развитию ожирения и тканевой инсулинорезистентности. При этом формирующаяся гиперинсулинемия повышает активность симпатической нервной системы, увеличивая сердечный выброс и повышая тонус периферических сосудов [Алмазов В. А., 2000, Гринштейн Ю. В., 2000, Кухарчук В. В, 2003.]. Выявляемость избыточной массы тела и ожирения различной степени тяжести в группе подростков с нормальным уровнем АД составила 1,8 %; в группе подростков с высоким АД - 19,3 %, что превысило контрольное значение в 10,7 раза; у больных АГ распространенность данного признака достигла 31,6 %, превышая величину контрольной группы в 17 раз. Количественный анализ управляемых факторов риска развития АГ установил ведущее значение ИМТ и ожирения подростков - показатель ОПТ в группе подростков с высоким АД составил 4,69, а у больных АГ - 8,98.

Определение относительного риска в рассмотренных группах и доказанное существенное влияние на развитие АГ у детей и подростков управляемых факторов (ИМТ и гиподинамия) указывает на целесообразность наблюдения детей с высоким нормальным и высоким АД как группы риска по развитию АГ (близкие значения распространенности основных факторов риска и показателей отношения шансов).

В ходе второго этапа настоящих эпидемиологических исследований использованы результаты работы информационной системы «АСПОН-ДП», которая позволяет провести эффективный, унифицированный и стандартизированный анализ состояния здоровья детей и подростков. Изучение клинических особенностей АГ у подростков проводилось с учетом жалоб (по результатам анкетирования), анализа сопутствующей соматической патологии (данные обследования специалистами), а также характера и некоторых отличительных признаков функционирования сердечно-сосудистой системы.

Анализ жалоб в группе риска по АГ и группе подростков с АГ установил, что у девушек субъективный дискомфорт отмечается в 1,9-3,9 раза чаще, чем у юношей. Отсутствие жалоб обозначили в анкетах наибольшее число обследуемых с нормальным уровнем АД - 44 % девушек и 48,5 % юношей, против 31,3 % и 27,8 % соответственно среди подростков с повышенным АД. Среди девушек с АГ часть группы, указавшей на отсутствие жалоб, была самой малой - 8,3 %, у юношей отсутствие жалоб отметили 69,8 %.

Значительное число здоровых подростков предъявили жалобы вегетативного характера с указанием ухудшение самочувствия при изменении погодных условий, плохую переносимость шума, душных помещений и транспорта, а также нарушения сна, беспричинный субфебрилитет. Наименьшее число «вегетативных» жалоб зарегистрировано в подгруппе юношей с АГ - 2 %.

Нарушения когнитивных функций (снижение способности к запоминанию, рассеянное внимание, повышенная утомляемость и т.д.)

преобладали у девушек из группы риска по развитию АГ, несколько меньший процент жалоб, связанных с трудностями обучения, был выявлен в группе здоровых подростков - у 24 % юношей и 12,1 % девушек. Среди больных АГ процент юношей с нарушениями когнитивных функций не отличался от показателей в предыдущих группах.

Жалобы, свидетельствующие об изменениях эмоционального статуса (неустойчивое настроение, раздражительность, склонность к агрессии или наличие постоянного беспокойства, тревоги или страхов) отметили в рассматриваемых группах 30,0-33,3% девушек и соответственно 18,1-5,6 % юношей. При этом сохранялась отмеченная выше тенденция к преобладанию девушек среди подростков, предъявляющих жалобы, и минимальное количество наблюдений с нарушениями эмоционального статуса в группе юношей с подтвержденной АГ. Во всех группах подростков лидировал комплекс жалоб, свидетельствующий о соматоформных нарушениях, -цефалгический синдром, преходящие боли в сердце, лабильность АД и т.д. Среди девушек выявляемость указанных жалоб в различных комбинациях составила 50-56,3%, у юношей - 18,6-27,9 %.

Рассмотренные группы жалоб указывают на наличие дисрегуляторных изменений надсегментарных и сегментарных отделах вегетативной нервной системы с более высокой частотой этих нарушений у девушек независимо от уровня АД и наименьшей выявляемостью у юношей с АГ. Полученные результаты подтверждают данные литературы о возможном бессимптомном дебюте АГ у большинства больных и о сомнительной причастности синдрома вегетативной дисфункции пубертатного периода (в виде комплекса жалоб вегетативного, соматического и психоэмоционального характера) к измененным значениям АД.

Изучение особенностей артериальной гипертензии внутри группы больных установило некоторое преобладание систолической артериальной гипертензии у девушек. У юношей более чем в половине случаев выявлена систоло-диастолическая артериальная гипертегоия, у 34,5% отмечалась изолированная систолическая и только в 11,9 % случаев установлена изолированная диастолическая гипертензия. По распространенности высокого нормального АД и АГ в зависимости от национального состава групп у мальчиков не было выявлено достоверных различий (рис. 4).

Данный вопрос представляет существенный интерес, поскольку известно, что у людей, изменивших условия проживания (климатическую обстановку, часовой пояс), чаще и быстрее развиваются дезадаптивные сосудистые реакции, в том числе раньше формируется артериальная гипертензия, тяжелее протекают сосудистые осложнения болезни.

В нашем исследовании не установлено преобладания подростков, отнесенных к пришлому населению, вероятно, потому, что большая часть обследуемых являются потомками второго или третьего поколений переселенцев, проживающих в Туве.

60

80

40// 20 ^

■Пришлое □Коренное

О

К I К 1 к/

Контроль Группа АГ риска

Рисунок 4. Соотношение коренных и пришлых обследованных в рассматриваемых группах подростков (%).

Анализ электрокардиографических данных установил, что у здоровых подростков внутригрупповое распределение значений ЧСС соответствовало нормальному (рис. 5). Максимальное число значений приходилось на средние возрастные показатели: колебания пульса в пределах 70-80 уд/мин. отмечено у 59,9 % обследованных. У детей группы риска распределение показателей частоты пульса соответствовало контрольному, однако отмечено смещение кривой графика вправо, указывающее на увеличение числа подростков с синусовой тахикардией до 14,8 %. По мнению многих авторов, тахикардия является независимым фактором риска ИБС, внезапной смерти, а также неблагоприятным прогностическим фактором у больных, перенесших инфаркт миокарда. У пациентов с АГ распределение значений ЧСС было неправильным - в 11,1 % случаев выявлена брадикардия, у 48,9 % - тахикардия и только у 40 % подростков показатели пульса находились в пределах возрастной нормы. При этом в данной группе зарегистрированы самые низкие значения вариабельности ритма. Выявленные изменения частоты и структуры синусового ритма у большинства больных характеризуют повышение активности симпатоадреналовой системы, которое рассматривается как важнейшее звено патогенеза артериальной гипертензии.

III этап - изучение состояния сердечнососудистой системы и особенностей липидного спектра у подростков с измененным АД.

Важной частью работы стало исследование структурно-функциональных характеристик сердечно-сосудистой системы у больных с различной степенью АГ. Анализ показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных в зависимости от степени АГ установил следующее (рис. 6). При АГ I степени конечный диастолический размер левого желудочка имеет тенденцию к увеличению по сравнению с контрольным показателем.

□ 40 850 тво □ 70 □ 80 «90 Е8100

Рисунок 5. Внутригрупповое распределение значений ЧСС у подростков с различным уровнем АД (%)

Параметры, характеризующие сократительную функцию миокарда, изменены в различной степени - отмечено достоверное увеличение показателя конечного систолического индекса и некоторое снижение фракции выброса (р<0,001, р=0,087). Однако степень сдвигов данных показателей находилась в пределах возрастных норм, то есть была недостаточной для того, чтобы зафиксировать нарушение сократительной способности миокарда.

По мере увеличения степени артериальной гипертензии отмечено дальнейшее увеличение диастолического индекса ЛЖ, прирост ударного и сердечного выброса. Гемодинамические нарушения принимают активное участие в процессе ремоделирования сердца. В условиях увеличенной преднагрузки (при повышении объема циркулирующей крови) и постнагрузки (вследствие повышения периферического сопротивления), под влиянием измененной нейрогуморальной и автономной регуляции происходит структурная трансформация миокарда. В основе данных изменений геометрии и увеличения массы миокарда лежит гипертрофия, то есть увеличение клеточной массы кардиомиоцитов.

КСИ, мл/м КДИ мл/ ФВ,% ЧСС, УИ, мл/ СИ, л/мин.

уд.мин.

□ Контроль ВАГ I ст. ВАГ Пет.

Рисунок 6. Характеристика центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных АГ

Сонографическое исследование показало, что у больных АГ I степени диаметры магистральных сосудов не отличались от показателей контрольной группы (рис. 7).

Среди характеристик гипертрофии миокарда самыми чувствительными оказались показатели толщины межжелудочковой перегородки в диастолу (среднее значение составило 7,88 мм в сравнении с 7,44 мм у здоровых сверстников, р=0,034) и отношение массы миокарда ЛЖ к конечному диастолическому индексу, которое было значительно увеличено в сравнении с контролем (р<0,001).

Величина данного отношения (ММЛЖ/КДИ), отражающая начальные признаки гипертрофии миокарда, является оптимальной, когда приближается к единице. В группе больных АГ I степени данный показатель имел достоверную разницу с контрольным и составил 1,22 г/мл, против 1,04 г/мл (р<0,002).

При АГ I степени отмечена тенденция к увеличению массы миокарда в сравнении с контрольным значением, однако полученная величина не превышала возрастной норматив. Внутригрупповой анализ значений ММ ЛЖ выявил, что в 32,4 % случаев величины показателя находятся в пределах 6878 г/м2, у 39,7 % обследованных значения имеют пограничный уровень - от 79 до 89 г/м2, и 27,9 % подростков имеют явно увеличенные параметры массы миокарда - от 90 до 102 г/м2.

При АГ II степени установлено достоверное расширение полости левого предсердия, в сравнении с аналогичными значениями контрольной группы и группы больных АГ I степени (р=0,045; р=0,016). Среднее значение диаметра корня аорты в данной группе также значимо выше, чем у здоровых подростков, но без отличий от этого параметра при АГ I степени.

Рисунок 7. Ультразвуковые размеры сердечных структур при АГ (М±<т)

Увеличение размеров ЛП и диаметра аорты указывает на перегрузку ЛЖ увеличенным объемом крови в дебюте заболевания, и давлением - при прогрессировании артериальной гипертензии и ремоделировании сердца.

В данной группе выявлены визуальные признаки гипертрофии миокарда, значительное увеличение толщины задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки (р=0,048; р<0,001), а также максимальные величины ММЛЖ и отношения показателя к конечному диастолическому объему.

Параллельно с определением особенностей центральной и внутрисердечной гемодинамики, ультразвуковых размеров сердечных структур проводился фазовый анализ деятельности сердца, характеризующий диастолическое расслабление миокарда левого желудочка (рис. 8). Установлено, что при АГ I ст. скоростные показатели диастолического расслабления, соотношение скоростей раннего и позднего трансмитрального кровотока и величина периода изоволюметрического расслабления существенно не отличались от показателей контрольной группы. Наиболее ранние сдвиги показателей, характеризующие начальные признаки нарушения диастолического расслабления ЛЖ, в данной группе установлены в отношении параметра замедления раннего трансмитрального кровотока -отмечено достоверное удлинение данного периода.

Рисунок 8. Характеристика диастолической функции при АГ (М±с).

В группе пациентов с АГ II степени скорость раннего трансмитрального кровотока была существенно ниже (р<0,001), скорость предсердного кровотока - достоверно выше значения контрольной группы (р=0,010), их соотношение соответственно снизилось до 1,07 против 1,71 у здоровых подростков. Временные показатели диастолического расслабления были значительно увеличены в сравнении с параметрами контрольной группы (р<0,001). В целом, изменения комплекса параметров диастолы в данной группе соответствовали начальной фазе дисфункции - замедлению расслабления миокарда левого желудочка.

Выявленные данные свидетельствуют, что увеличение жесткости миокарда при увеличении толщины его стенок приводит к нарушению функций левого желудочка. В первую очередь в результате структурно-функциональных изменений формируется диастолическая дисфункция.

Следовательно, у подростков с АГ первыми признаками поражения сердца являются увеличение сердечного выброса, толщины межжелудочковой перегородки, отношения массы миокарда левого желудочка к его конечному диастолическому индексу и удлинение периода замедления раннего трансмитрального кровотока. Прогрессирование поражения сердца у подростков при АГ характеризуется формированием концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ с параллельным развитием начальной фазы диастолической дисфункции - модели замедления диастолического расслабления миокарда при сохраняющемся гиперкинетическом синдроме.

Исследование основных показателей липидного спектра у подростков с различной степенью АГ установило, что среднегрупповые- значения не выходят за рамки лабраторных норм. Поэтому полученные результаты были

рассмотрены с учетом выявляемости измененных и нормальных значений основных анализируемых параметров (рис. 9).

ХС ТГ ЛГОНП ЛПНП ЛПВП ИА

□ Норм. □ Изменгн В Норм И Изменен

Рисунок 9. Основные показатели липидного обмена при АГ (%).

При АГ I степени установлены повышенные концентрации холестерина у 23,5 % обследованных, а триглицеридов - у 14,7 % при среднем значении показателя 3,83 ммоль/л, против 1,34 ммоль/л в контрольной группе (р<0,001). У 17,6 % больных с АГ I степени уровень ЛПОНП составил 1,83 ммоль/л и в 2,4 раз превысил аналогичное значение контрольной группы, сверхнормативные значения ЛПОНП отмечены у 8,8 %. Увеличение значений индекса атерогенности более 3,0 зарегистрирован у 20,6% обследованных с АГ I.

При II степени АГ у 26,9 % больных уровень холестерина превысил норму и составил в среднем 6,1 ммоль/л, что достоверно выше аналогичного показателя здоровых сверстников (р=0,009). Увеличение уровня триглицеридов было у 30,8 % больных, при этом средний показатель достиг 4,12 ммоль/л, против 1,34 ммоль/л в контрольной группе (р<0,001). Средний уровень ЛПОНП не отличалась от предыдущей группы, однако отклонения от нормы были выявлены у 17,7 %, а среднегрупповой показатель данного параметра превысил контрольное значение более, чем в 2 раза. Повышенный уровень ЛПНП, отмеченный у 34,6 % обследованных, составил 4,12 ммоль/л, что также было в 1,8 раза выше по сравнению с контролем. В обеих группах была установлена достоверная положительная корреляция уровня ЛПНП с показателями массы тела и уровнем систолического АД (при АГ I ст. -г=0,480 при р=0,048; г=0,632 при р=0,032), причем у больных с II степенью АГ данная зависимость была более жесткой (г=0,632 при р=0,010; г=0,767 при р=0,002).

При этом уровень ЛПВП, снижение которого рассматривается в качестведополнительного факторариска прогрессирующего атерогенеза,у 30,8% детей с АГП степени был статистически значимо снижен до 1,05

ммоль/л, против 1,21 в контроле (р<0,001). Индекс атерогенности был увеличен у 30,8% пациентов данной группы.

Выявленные дислипидемии у подростков с АГ следует рассматривать в качестве дополнительного фактора риска сердечно-сосудистых осложнений, частота выявления и степень проявлений которого увеличивается по мере прогрессирования АГ, имеет связь с избыточной массой тела.

С учетом результатов эпидемиологического исследования, а также выявленных изменений основных структурно-функциональных параметров кровообращения и липидного обмена нами модифицированы алгоритмы диагностики АГ, которые были разработаны и представлены в Первом докладе экспертами Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям, (ДАТ 1), а также Центром профилактической медицины.

Представленную диагностическую схему отличают конкретизация задач амбулаторного и стационарного этапов, использование автоматизированной системы «АСПОН-ДП» для своевременного выявления, определение тактики наблюдения и динамического контроля состояния здоровья детей из группы риска по формированию артериальной гипертензии и больных, уточнения факторов риска развития заболевания; включение в обязательные методы исследования оценку диастолической функции левого желудочка с помощью Допплер-эхокардиографии и липидного обмена у пациентов с избыточной массой тела, которые позволяют выявить ранние симптомы поражения сердца при АГ, уточнить степень сердечнососудистого риска и определить терапевтическую тактику (прил. 1).

В целом, результаты выполненного исследования на статистически значимом объеме обследованных детей с использованием комплекса современных клинико-лабораторных методов позволили впервые охарактеризовать распространенность АГ, повышенного и высокого АД, определить степень участия факторов риска, выделить ранние симптомы поражения сердца и нарушения липидного спектра у 10-35 % больных.

Выполненные исследования позволили модифицировать трехэтапный алгоритм диагностики АГ у детей и подростков, выделить наиболее значимые факторы риска АГ, определить комплекс ультразвуковых параметров сердца для ранней диагностики симптомов его ремоделирования, начальные признаки атерогенеза.

ВЫВОДЫ

основе эпидемиологического исследования АГ у подростков 1518 лет, проживающих в г. Кызыле, проведенные в соответствии с рекомендациями Второй Рабочей группы по контролю АД у детей (США, 1996), установлена распространенность заболевания - 5,9% с

преобладанием данной патологии у юношей возрастной группы 17-18 лет -

9,0 %.

2. Ведущими факторами риска развития АГ в изученной возрастной группе; случаи сосудистых катастроф, гипертоническая болезнь и нарушения жирового обмена в семейном анамнезе, а также избыточная масса тела и ожирение у обследованных подростков, определившие максимальные значения относительного риска.

3. Использование диагностической системы «АСПОН-ДП» с анализом анкетных данных и результатами клинического осмотра специалистами не обнаружило различий в выявляемости жалоб и структуре сопутствующей соматической патологии у обследованных группы риска и подростков с АГ по сравнению со здоровыми сверстниками, что может указывать на бессимптомный дебют данной болезни.

4. У подростков с АГ первые признаки поражения сердца увеличение сердечного выброса, толщины межжелудочковой перегородки и отношения массы миокарда левого желудочка к конечному диастолическому индексу при удлинении периода замедления раннего трансмитрального кровотока; прогрессирование поражения сердца у подростков с АГ характеризуется формированием концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ и параллельным развитием начальной фазы диастолической дисфункции - модели замедления диастолического расслабления миокарда.

5. Дислипидемические нарушения у подростков с АГ следует рассматривать в качестве дополнительного фактора риска, выявляемость и степень изменения которого увеличивается по мере нарастания тяжести заболевания и регистрируется по разным показателям липидного спектра у 10 до 35% пациентов с данной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использовать данные о гипертонической болезни, сосудистых катастрофах, нарушениях жирового и углеводного обмена, избыточную массу тела (ожирение) у подростков в качестве критериев для выявления группы риска по развитию артериальной гипертонии.

2. Предлагается комплекс показателей диастолической функции, отношение массы миокарда к конечно-диастолическому индексу, толщину межжелудочковой перегородки для определения ранних изменений сердца при артериальной гипертонии у подростков.

3. Предполагается использование банка данных системы «АСПОН-ДП» для динамического наблюдения детей и подростков с артериальной гипертонией в г. Кызыле.

3. Рекомендуется широкое внедрение модифицированного алгоритма диагностики артериальной гипертонии у детей для раннего выявления больных и группы риска, определения основных факторов риска сердечно-

сосудистых осложнений, раннего выявления поражений сердца и определения тактики диспансерного наблюдения детей обеих групп.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кашпык-оол, В. X. Эпидемиология артериальной гипертонии у детей и подростков г. Кызыла / В. X. Кашпык-оол, С. И Емельянович, Т. Е. Тарану-шенко // Современные проблемы профилактической педиатрии: Матер.УШ конгресса педиатров Рос. - М., 2003. - С. 137-138.

2. Кашпык-оол, В. X. Артериальная гипертония у детей и подростков г. Кызыла / В. X. Кашпык-оол, С. И. Емельянович, Т. Е.Таранушенко // Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Республики Тыва: Матер. науч.-практ. конф. - Кызыл, 2003. - С. 111-114.

3. Кашпык-оол, В. X. Эпидемиология артериальной гипертонии у подростков г. Кызыла / В. X. Кашпык-оол, С. И. Емельянович, Т. Е. Таранушенко // Артериальная гипертония возрастные аспекты: Тез. докл. науч.-практ. конф. -Иваново, 2003.-С. 39.

4. Кашпык-оол, В. X. Распространенность артериальной гипертензии у подростков в г. Кызыле / В. X. Кашпык-оол, Т. Е. Таранушенко, Е. Ю. Емельянчик // Вопросы современной педиатрии: Сб. матер. X съезда педиатров России. - М., 2005. - Т. 4, Прил. №1 - С. 222-223.

5. Кашпык-оол, В. X. Факторы риска в развития артериальной гипертензии у детей г. Кызыла/В. X. Кашпык-оол;Т. Е. Таранушенко, Е. Ю. Емельянчик // Вопросы современной педиатрии: Сб. матер. X съезда педиатров России. -М., 2005. - Т. 4, Прил. №1. - С. 223.

6. Кашпык-оол, В. X. Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы при артериальной гипертензии у подростков / В. X. Кашпык-оол, Т. Е. Таранушенко, Е. Ю. Емельянчик // Вопросы современной педиатрии: Сб. матер. X съезда педиатров России. - М., 2005. - Т. 4, Прил. №1. - С. 223.

7. Кашпык-оол, В. X. Характеристика липидного обмена у больных артериальной гипертензией/В. X. Кашпык-оол, Т. Е. Таранушенко, Е. Ю. Емельянчик // Вопросы современной педиатрии: Сб. матер. X съезда педиатров России. - М., 2005. - Т. 4, Прил. №1. - С. 224.

Приложение 1.

Алгоритм диагностики АГ у детей и подростков.

1 этап — ежегодное измерение уровня артериального давления стандартным аускультативным методом Короткова Н.С. с оценкой результатов по центильным таблицам с учетом роста, диспансеризация по АСПОН-

1 .ПОВТОРИТЬ ДВАЖДЫ ИЗМЕРЕНИЕ АД в БЛИЖАЙШИЕ 4 НЕДЕЛИ

2. При подтверждении стабильно высокого АД диагностировать АГ и дать рекомендации по изменению образа жизни: расширить двигательный режим за счет регулярных упражнений аэробного характера, ограничить потребление поваренной соли до 5 г в сутки, снизить избыточную массу тела.

3. Решить вопрос о .

ДП.

При исходном САД и/или ДАД от 90 перцентиля и выше

2 этап.

АД от 90 до 95 перцентиля

АД выше 95 перцентиля

Диспансерное наблюдение в течение, трансформация образа жизни (см п 2)

Амбулаторное обследование:

1. Сбор анамнеза

2. ЭКГ, ЭХОКГ

3. Анализ мочи

4. Осмотр глазного дна

3 этап - углубленное обследование в специализированном стационаре с выявлением причин АГ и тределением терапевтической тактики.

общий анализ крови; анализ мочи; посев мочи на стерильность; липидный профиль сыворотки крови; глюкоза, мочевина и креатинин сыворотки крови; УЗИ почек; ЭКГ, ЭХОКГ с ЦДК для оценки диастолической функции в покое и с ВЭМ; биомикроскопия сетчатки

Обязательные исследования:

Список сокращений, используемых в работе

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВНС - вегетативная нервная система

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЛП - диаметр левого предсердия

ИА - индекс атерогенности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КДИ - конечный диастолический индекс

КСИ - конечный систолический индекс

ЛП - липопротеины

ЛПНП - липопротеины низкой плотности ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности ЛПВП - липопротеины высокой плотности ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МОАГ - Международное общество изучения артериальной гипертонии ОШ - отношение шансов

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД - систолическое артериальное давление

ССС - сердечно-сосудистая система

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ЧСС - частота сердечных сокращений

ХС - холестерин

ЭХОКГ с ЦДК- эхокардиография с цветным допплеровским картированием

А - «atrial», скорость позднего (предсердного) кровотока

Dec T - время замедления раннего трансмитрального кровотока

Е -«early», скорость раннего трансмитрального кровотока

IVRT - время изоволюмического расслабления

Заказ № /€/(:$ Тираж 100 экз.

Отпечатано ИПЦ «Версо» г. Красноярск, ул. Аэровокзальная, 19. Тел. 297482. Издат. лицензия № 06237, полиграф. лицензия № 16-0059

322

Актуальность проблемы.

Среди взрослого населения РФ гипертоническая болезнь является одной из ведущих причин нетрудоспособности и смертности. Первый доклад экспертов Научного общества по изучению АГ, Всероссийского общества кардиологов и Межведомственного Совета по сердечнососудистым заболеваниям (ДАТ I) определил основные положения по диагностике и лечению АГ [3, 57]. Пути снижения заболеваемости артериальной гипертензией и смертности от сосудистых осложнений намечены в Проекте Федеральной Программы по борьбе с данной болезнью на территории РФ и включают исследование эпидемиологии заболевания в разных регионах и возрастных группах, совершенствование диагностики и лечения, организацию профилактических мероприятий [51, 74].

Изучение распространенности с учетом региональных особенностей, поиск основных факторов риска развития артериальной гипертензии, организация раннего выявления больных детей и подростков и определение клинических особенностей течения болезни в подростковом периоде являются важной частью реализации этой программы. Особое значение эта работа приобретает в свете обзорных данных, представленных НИИ педиатрии и детской хирургии, согласно которым в России за период 1998-99 гг. отмечен рост сердечнососудистой патологии у детей и подростков на 60 % и 70 % соответственно. Распространенность АГ среди подростков к 2000 году составила от 12 до 18 % по данным отечественных авторов [79]. Вариабельность результатов эпидемиологических исследований в РФ может быть обусловлена климатогеографическими, экологическими и этническими особенностями, а также различиями возрастно-половых групп обследуемых которые необходимо учитывать в ходе исследований

14,16, 20, 60]. Критерии тяжести течения и система стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений АГ у взрослых является результатом значительного числа клинических наблюдений и отражает эволюцию заболевания за последние 50 лет [10, 50]. Диагностика АГ у детей и подростков в целом представлена в «Методических рекомендациях по диагностике и лечению АГ у детей», разработанных ГНИЦ профилактической медицины в 2003 г. [3,61], но проблема активного выявления и наблюдения детей после установки или опровержения диагноза остается не достаточно изученной.

Среди органов-мишеней при АГ наиболее уязвимыми являются сердце и сосуды [62]. Под влиянием гемодинамических (повышение периферического сопротивления сосудов) и регуляторных факторов (активация симпато-адреналовой и ренин-анготеязин-альдостероновой систем) происходит структурное ремоделирование миокарда [68, 75]. Вместе с тем вопрос о ранних признаках формирования «гипертонического» сердца у детей и подростков остается предметом дискуссий у кардиологов и врачей функциональной диагностики [73].

Нельзя признать окончательно решенной проблему дислипидемических нарушений в молодом возрасте, характере и выраженности этих отклонений на разных этапах развития АГ с учетом степени тяжести данной патологии [40].

Цель исследования.

Изучение распространенности, факторов риска и клинических особенностей течения АГ для создания системы раннего выявления больных и оптимизации диагностики поражений сердца у подростков 1518 лет в г. Кызыле.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность высокого нормального АД и АГ у подростков г. Кызыла в соответствии с современными рекомендациями Второй Рабочей группы по контролю АД у детей.

2. Оценить количественные значения основных факторов риска АГ и выделить группу риска по развитию данной патологии в возрастной группе 15-18 лет.

3. Рассмотреть клинические особенности течения АГ у подростков г. Кызыла на основе данных автоматизированной системы АСПОН-ДП.

4. Изучить состояние сердечно-сосудистой системы по основным параметрам центральной гемодинамики, морфометрическим и функциональным сонографическим показателям.

5. Определить особенности липидного обмена у детей с измененным АД и сопоставить полученные данные со структурно-функциональными показателями сердечно-сосудистой системы для усовершенствования диагностики заболевания.

6. Модифицировать алгоритм раннего выявления больных и диагностики артериальной гипертензии у детей и подростков.

Научная новизна работы.

1. Впервые проведено эпидемиологическое исследование АГ у подростков 15-18 лет, проживающих в г. Кызыле, что позволило установить распространенность заболевания - 5,9% с учетом возрастных и половых особенностей и количественно оценить управляемые и неуправляемые факторы риска развития заболевания в изученной возрастной группе.

2. Впервые данные автоматизированной системы «АСПОН-ДП» использованы для изучения факторов риска развития АГ и сосудистых осложнений, а также для модификации алгоритма диагностики заболевания у детей.

3. Впервые выделены ранние сонографические признаки поражения сердца (толщина межжелудочковой перегородки, сердечный индекс, отношение массы миокарда к диастолическому объему левого желудочка, период замедления раннего трансмитрального кровотока), установлена последовательность симптомов ремоделирования миокарда, а также выраженность указанных изменений с учетом степени АГ у подростков.

4. Впервые представлены данные по показателям липидного обмена, в которых определены наиболее значимые сдвиги (повышение уровней липопротеинов очень низкой плотности и триглицеридов), а таюке установлена выявляемость дислипидемических нарушений у подростков в зависимости от степени АГ.

Практическая значимость.

По результатам эпидемиологических исследований артериальной гипертензии у подростков 15-18 лет создан банк данных, содержащий полную информацию о состоянии здоровья, семейном анамнезе, уровне артериального давления подростков, который может быть использован для оценки заболеваемости артериальной гипертензией, динамического наблюдения больных и детей группы риска по развитию заболевания.

Модифицирован диагностический алгоритм артериальной гипертензии у детей и подростков, включающий данные автоматизированной системы «АСПОН-ДП», которая способствует своевременному выявлению больных, позволяет обозначить ведущие факторы риска развития и диагностировать артериальную гипертензию.

Предложен комплекс сонографических показателей с учетом параметров диастолического расслабления миокарда (толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, сердечный выброс, отношение массы миокарда и конечного диастолического объема левого желудочка, период замедления раннего трансмитрального кровотока), который позволяет выявить ранние симптомы ремоделирования камер сердца при артериальной гипертензии у подростков.

Определены нарушения липидного обмена, характеризующиеся увеличением атерогенных и снижением антиатерогенных фракций липидов, которые рассматриваются в качестве дополнительного фактора риска развития сосудистых осложнений у подростков с артериальной гипертензией.

Внедрения в практику.

В лечебно - профилактических учреждениях Республики Тыва, в г. Кызыле внедрен и используется модифицированный трехэтапный алгоритм диагностики артериальной гипертензии у детей и подростков с использованием автоматизированной системы «АСПОН-ДП», благодаря которому появилась группа диспансерного наблюдения больных и группа риска по развитию заболевания.

В Республике Тыва внедрен комплекс ультразвуковых показателей кровообращения для выявления ранних признаков поражения сердца у детей с сердечно-сосудистой патологией.

В работу подростковых врачей и педиатров внедрен алгоритм поэтапной диагностики и наблюдения детей группы риска, а также больных с АГ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на У1П конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (г. Москва, 2003 г.), на научно-практической конференции «Артериальная гипертония: возрастные аспекты» (г. Иваново, 2003 г.), на научнопрактической конференции посвященный 10 - летнему юбилею создания

Многопрофильной научной лаборатории при МЗ Республики Тыва «Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Республики Тыва» (г. Кызыл, 2003 г.), на научно - практической конференции «Актуальные проблемы сохранения здоровья детского населения Республики Тыва» (г. Кызыл, 2004 г.), на Краевой педиатрической конференции «Артериальная гипертония у детей и подростков» (г. Красноярск, октябрь 2004 г.), на заседании Краевого педиатрического общества (г. Красноярск, декабрь 2004 г.)

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Данные эпидемиологического исследования, использование автоматизированной системы «АСПОН-ДП», является важной частью диагностического алгоритма, позволяющей выделить главные факторы риска развития артериальной гипертензии, провести стандартизированную оценку здоровья и обозначить дальнейшее динамическое наблюдение подростков с измененным артериальным давлением.

2. На основании изучения структурно-функциональных характеристик сердечно-сосудистой системы определены ранние симптомы поражения сердца - увеличение толщины межжелудочковой перегородки в диастолу, снижение сердечного выброса, увеличение соотношения между массой миокарда и конечным диастолическим объемом левого желудочка, а также удлинение периода замедления раннего трансмитрального кровотока, появление которых опережает традиционно используемые изменения показателей массы миокарда и скоростных параметров диастолического наполнения.

3. У значительной части подростков с артериальной гипертензией исследование липидного спектра обнаруживает важный дополнительный фактор риска формирования сосудистых катастроф - дислипидемические нарушения, выявляемость и степень изменения которых увеличивается по мере нарастания тяжести заболевания.

выводы

1. На основе эпидемиологического исследования АГ у подростков 15-18 лет, проживающих в г. Кызыле, проведенные в соответствии с рекомендациями Второй Рабочей группы по контролю АД у детей (США, 1996), установили распространенность заболевания - 5,9% с преобладанием данной патологии у юношей возрастной группы 17-18 лет -9,0 %.

2. Ведущими факторами риска развития АГ в изученной возрастной группе являются указания на случаи сосудистых катастроф, гипертоническую болезнь и нарушения жирового обмена в семейном анамнезе, а также избыточная масса тела и ожирение у обследованных подростков, определившие максимальные значения относительного риска.

3. Использование диагностической системы «АСПОН-ДП» с анализом анкетных данных и результатами клинического осмотра специалистами не обнаружило различий в выявляемое™ жалоб и структуре сопутствующей соматической патологии у обследованных группы риска и подростков с АГ по сравнению со здоровыми сверстниками, что может указывать на бессимптомный дебют данной болезни.

4. У подростков с АГ первыми признаками поражения сердца увеличение сердечного выброса, толщины межжелудочковой перегородки и отношения массы миокарда левого желудочка к конечному диастолическому индексу при удлинении периода замедления раннего трансмитрального кровотока; прогрессирование поражения сердца у подростков с АГ характеризуется формированием концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ и параллельным развитием начальной фазы диастолической дисфункции - модели замедления диастолического расслабления миокарда.

5. Дислипидемические нарушения у подростков с АГ следует рассматривать в качестве дополнительного фактора риска, выявляемость и степень изменения которого увеличивается по мере нарастания тяжести заболевания и регистрируется по разным показателям липидного спектра у 10 до 35% пациентов с данной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использовать данные о гипертонической болезни, сосудистых катастрофах, нарушениях жирового и углеводного обмена, избыточную массу тела (ожирение) у подростков в качестве критериев для выявления группы риска по развитию артериальной гипертонии.

2. Предлагается комплекс показателей диастолической функции, отношение массы миокарда к конечно-диастолическому индексу, толщину межжелудочковой перегородки для определения ранних изменений сердца при артериальной гипертонии у подростков.

3. Рекомендуется использование банка данных системы «АСПОН-ДП» для динамического наблюдения детей и подростков с артериальной гипертонией гв г. Кызыле.

3. Предлагается модифицированный алгоритм, диагностики артериальной гипертонии у детей, обеспечивающий раннее выявление больных и группы риска, определение основных факторов риска сердечнососудистых осложнений, раннее выявление поражений сердца и определяющий тактику диспансерного наблюдения детей обеих групп.