Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Распространенность и особенности клинического течения ювенильных артритов на современном этапе

На правах рукописи

00461111«

Кравцова Олеся Николаевна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЮВЕНИЛЬНЫХ АРТРИТОВ НА СОВРЕМЕННОМ

ЭТАПЕ

14.01.22 Ревматология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ОКТ 2010

Оренбург-2010

004611118

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Багирова Генриетта Георгиевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Коршунов Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор Еров Нарзи Курбанович

Ведущая организация: Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится « 2 » ноября 2010 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «¿И>> 0 9 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Сайфутдинов Р.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Заболевания суставов являются распространенной патологией. Среди регистрируемых нозологических форм ревматических заболеваний в 2005г. в Российской Федерации показатель заболеваемости ювенильным артритом у детей составил 62,3 на 100 ООО, а среди подростков - 116,4 на 100 000, что превышает данный показатель в других странах (50 на 100 000). Реактивные артропатии у подростков встречаются в 1,2 раза, а ювенильный артрит - в 2,2 раза чаще, чем у детей. Эти болезни являются основной соматической причиной детской инвалидности в России. Только за последние пять лет число инвалидов среди детей с ревматическими заболеваниями увеличилось на 24%. В структуре инвалидности по ревматическим болезням у детей доля ювенильного артрита составляет 58% (1,1 на 10 000) (ЕЛ. Насонов, A.A. Баранов и др., 2007).

Современные экологические и социально-экономические условия жизни накладывают свой отпечаток на различные заболевания, в том числе на воспалительные заболевания суставов. В различных регионах страны заболеваемость сильно различается, нередко показывая географически-зональное распределение.

Ювенильный артрит (ЮА) остается одной из актуальных проблем современной детской ревматологии и педиатрии в целом. Изучению ЮА в течение последних десятилетий были посвящены труды многих отечественных и зарубежных ревматологов (E.J. Brewer, 1977; J.T. Cassidy, 1990; A.A. Яковлева, 1987; JI.B. Яковлева, 1995; Е.И. Алексеева, Е.И. Шахбазян, 1998; H.H. Кузьмина, И.М. Воронцов, 2002; Е.Ю. Логинова, О.М.Фоломеева, 2004; Е.И. Алексеева, 2007; С.О. Салугина, H.H. Кузьмина, 2007).

Вопросы номенклатуры и нозологической диагностики ЮА не нашли еще своего окончательного и общепризнанного решения и являются предметом полемики в кругу детских ревматологов на протяжении последних десятилетий. До настоящего времени нет единого мнения даже для обозначения самого заболевания. В американской детской ревматологии используется термин «ЮРА», тогда как европейские клиницисты предпочитают термин «ЮХА», считая, что в ряде случаев детский артрит протекает по типу спондилоартропатий.

Русская ревматологическая школа допускает использование обоих названий, рассматривая последнее (ЮХА) как некий предварительный диагноз, требующий уточнения и окончательного нозологического определения в катамнезе.

В международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) 1995г. в самостоятельной рубрике - М08- введен термин «ювенильный артрит», определяемый, как «артрит у детей, начавшийся до 16-летнего возраста и длящийся более 3 месяцев». В качестве отдельных нозологических форм, имеющих собственные 4-хзначные шифры, представлены следующие заболевания: юношеский ревматоидный артрит, юношеский анкилозирующий спондилит, юношеский артрит с системным началом, юношеский полиартрит (серонегативный), пауциартикулярный юношеский артрит, другие артриты.

В 1997г. комитетом Международной Лиги Ассоциации Ревматологов (ILAR) был принят новый термин «ЮИА» и новые классификационные

критерии болезни. ЮИА рассматривается теперь как термин-зонтик, определяющий болезнь, начавшуюся, главным образом, артритом, длящимся не менее 6 недель. Оба ранее употребляющихся термина «хронический» и «ревматоидный» были упразднены как определения. Эксперты условились: как только этиология какой-либо категории артритов станет ясной, он будет исключен из рубрики «ЮИА».

Традиционно диагноз ювенильных артритов выставляется на основании клинических проявлений суставного синдрома, рентгенологических данных и результатов лабораторных исследований. В последнее время все шире внедряется метод ультразвукового исследования суставов, однако в педиатрической практике он используется не часто.

В последние годы обсуждается целый ряд лабораторных параметров (преимущественно иммунологических), играющих важную роль в распознавании болезни, к которым относят антитела к цитруллинированным белкам: к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и к модифицированному цитруллинированному виментину (MCV). У детей данные, касающиеся частоты выявления этих антител, и их роль при ЮА изучены недостаточно и представлены в небольшом количестве зарубежных публикаций для АЦЦП, а для MCV практически отсутствуют (F. Fantini, 2001; Т. A vein, 2002; L.M. Jansen, 2003; D.M. Lee, 2003; M. Van Rossum, 2003; O. Kasapcopur, 2004; I. Vallbracht, 2004; J.M. Low, 2004; M. Boehme, 2005; J.S. Kwok, 2005; E.D. Ferucci, 2005; J. Brunner, 2006; C. Dejaco, 2006; V. Gerloni, 2007; H. Banq, 2007; H.M. Habib, 2008; G. Keskin, 2008; В. Li, 2008; B.J. Mistry, 2008; H. Poulsom, 2008; J.J. Luime, 2009; K. Raza, 2009; S.W. Syyersen, 2009; E. Wagner, 2009; E.H. Александрова, 2004; C.O. Салугина, 2009).

Интерес представляют и вопросы отдаленных исходов ЮА при длительном течении болезни. Публикации последних лет отражают некоторые параметры исхода ЮА при большом сроке заболевания, однако данные различных авторов противоречивы; отечественные исследования, касающиеся этих вопросов, единичны (В.И. Пуринь, 1999; Е.Ю. Логинова, 2004; О.В. Семенова, 2005; M.Zak et al., 2000; N. Ruperto et al., 2001, 2004; К. Oen et al., 2002; A. Ravelli et al., 2003; S. Magni-Manzoni et al., 2008). Согласно имеющимся сведениям из отечественных и зарубежных источников, касающихся отдаленного прогноза, ЮА часто является причиной ухудшения состояния здоровья, дискомфорта и функциональной недостаточности (Е.И. Алексеева, 2007; В.М. Ansell et al., 1976; V. Hanson et al., 1977; J. Dequeker, A. Mardjuadi, 1982; B. Flato, 2003). С другой стороны, есть мнения об относительно благоприятном течении и исходе ЮА (Е.Ю. Логинова, 2004; R. Rennebohm, J.K. Correll, 1984; J.J. Calabro et al., 1989; A.L. Laaksonen, 1996; H.E. Foster et al., 2003).

В настоящее время становится все более очевидным, что заболевания опорно-двигательного аппарата существенно ухудшают качество жизни людей из-за постоянных болей, нарушения функциональной активности, отягощающих жизнь самого больного, его семьи и общества в целом (А.И. Вялков и соавт., 2001). До настоящего времени не существует единых критериев и стандартных норм качества жизни у детей. По данным литературы, в России недостаточно исследований и

публикаций по изучению качества жизни в педиатрической ревматологии, что обусловливает необходимость проведения дальнейших углубленных работ в данном направлении (О.В. Семенова, С.О. Салугина, H.H. Кузьмина, 2005).

В связи с частой нозологической неопределенностью первых месяцев или даже лет заболевания необходимо многолетнее наблюдение за больными ЮА, которое позволяет проследить эволюцию болезни, оценить влияние варианта начала, пола и возраста, а также других факторов риска на ее исход в плане формирования клинической и рентгенологической картины поражения опорно-двигательного аппарата, развития внесуставных проявлений, функционального состояния. Однако, взрослея, больные ЮА выходят из поля зрения педиатров, поэтому анализ отдаленных результатов и ретроспективная оценка эволюции болезни становится задачей ревматолога взрослой поликлиники.

Эти вопросы, имеющие важнейшее значение для диагностики и лечения ЮА, а также определения прогноза болезни в целом и в плане трудоспособности, изучены недостаточно. Их решение может явиться основой для создания единой терминологии и классификации хронических воспалительных артритов, дебютировавших в детском возрасте.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Цель работы - определить распространенность и особенности течения ювенильных артритов у подростков в современных условиях.

Задачи исследования

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Выявить распространенность ювенильных артритов среди подростков, сопоставить с данными по обращаемости в поликлинику, а также уточнить их структуру и факторы риска.

2. Ретроспективно проследить динамику проявлений артрита у подростков.

3. Оценить функциональные возможности и качество жизни больных с ювенильными артритами в зависимости от особенностей течения и клинических проявлений заболевания.

Научная новизна исследования

Впервые проведено эпидемиологическое исследование по изучению распространенности и структуры ювенильных артритов. Установлено, что суставные жалобы встречаются значительно чаще, чем регистрируются заболевания.

Проведенное исследование показало большой удельный вес ОА в структуре патологии суставов среди лиц молодого возраста. Ювенильные артриты встретились в 16% случаев, Ре А - в 21%.

Было показано, что при полном клиническом обследовании, принятом в ревматологии, включая артросонографию, артриты выявлялись чаще, чем диагностировались в педиатрической практике.

Впервые отмечено, что в целом функциональные возможности и качество

жизни лиц молодого возраста с патологией суставов страдают незначительно, что вероятно связано с небольшой частотой ЮРА, а также с тем, что в группе обследованных были преимущественно учащиеся, студенты и лица, чья профессиональная деятельность не связана с тяжелой физической нагрузкой.

Установлено, что степень выраженности НДСТ может рассматриваться как один из факторов риска патологии суставов и прогнозирования развития артрита.

Научно-практическое значение

Для раннего выявления патологии суставов у детей целесообразно использовать включение вопросов о состоянии опорно-двигательного аппарата (ОДА) в скрининг - анкеты при проведении ежегодной диспансеризации детского населения, а также особое внимание уделять лицам с выраженной степенью НДСТ.

Для диагностики и дифференциальной диагностики патологии ОДА необходимо шире использовать ультразвуковое исследование суставов.

Необходимо включение специализированных опросников для определения функциональных возможностей и качества жизни в стандарты обследования больных ювенильными артритами.

Отсутствие точного диагноза и адекватной терапии способствует прогрессированию патологии суставов.

Положения выносимые на защиту

1. Распространенность суставных жалоб у подростков по данным анкетирования значительно превышает регистрируемую заболеваемость.

2. В структуре ювенильных артритов преобладают ОА, тогда как собственно артриты встречаются реже.

3. Динамическое наблюдение за больными показывает склонность к прогрессированию суставного синдрома при отсутствии полноценной терапии.

4. Функциональные возможности и качество жизни больных с ювенильными артритами в целом страдают незначительно, в большей степени снижаясь при РА.

Апробация работы и публикации

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на конференции, посвященной 20-летию кафедры общей врачебной практики (2007г.), «Региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Оренбургской области» (2008г., 2009г., 2010г.), на проблемной комиссии ОрГМА по ревматологии. По теме диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, в т.ч. 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования»,

собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 99 отечественных и 144 иностранных источника.

Работа иллюстрирована 15 рисунками и содержит 74 таблицы, 3 выписки из истории болезни, 1 приложение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа проводилась на кафедре общей врачебной практики Оренбургской государственной медицинской академии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Г.Г. Багирова), расположенной на базе Муниципальной городской клинической больницы № 5 г.Оренбурга.

На первом (скринирующем) этапе использовался метод одномоментного сплошного анкетирования 1550 лиц молодого возраста от 14 до 22 лет по анкете, предложенной Институтом ревматологии РАМН и Ассоциацией ревматологов России (1000 учащихся 9-11 классов 6 средних школ Дзержинского района г. Оренбурга и 550 студентов 1-2 курсов лечебного и педиатрического факультетов Оренбургской государственной медицинской академии) в рамках национальной программы «Социальные и экономические последствия ревматических заболеваний». Их характеристика представлена в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика анкетированных_

Характеристика количество анкетированных

анкетированных абсолютное %

Всего: 1550 100

Пол: мужской 627 40,45

женский 923 59,55

Средний возраст (годы) 16,68 ± 1,61 (14-22)

лица младше 18 лет 1130 72,9

лица старше 18 лет 420 27,1

Как видно из таблицы, среди респондентов преобладали лица, моложе 18 лет преимущественно женского пола.

Объектом исследования послужили лица с клиническими проявлениями хронической суставной патологии и началом её до 16-летнего возраста.

В нашем исследовании участвовало 100 пациентов с суставным синдромом.

Критериями включения в исследование явились:

1. Информированное согласие пациентов (и их родителей, в случае, если пациент не достиг 18-летнего возраста);

2. Начало заболевания до 16-летнего возраста;

3. Соответствие диагностическим критериям ювенильных артритов Американской коллегии ревматологов и Европейской лиги против ревматизма;

4. Соответствие диагностическим критериям остеоартроза, предложенным Беневоленской Л.И., Бржезовским М.М.;

5. Соответствие диагностическим критериям реактивного артрита, принятым в Берлине в 1996 г.

Критерием исключения явилось начало заболевания после 16 лет. Все больные, находившиеся под нашим наблюдением, обследовались при включении в исследование и некоторые для уточнения диагноза - спустя 1 год. Общая характеристика обследованных больных дана в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика больных количество пациентов

абсолютное %

Всего: 100 100

Пол: мужской женский 35 35

65 65

Возраст: до 18 лет старше 18 лет 29 29

71 71

Социальная группа:

учащиеся: школьники 22 22

студенты 60 60

работающие 16 16

неработающие 2 2

Среди 100 больных 35 человек (35%) были лица мужского и 65 человек (65%) женского пола. Их средний возраст составил 19,02 ± 3,07 лет (от 12 до 28 лет). Из всех 100 пациентов учащиеся составили 82 чел. (82%), работающие - 16 чел. (16%), неработающие - 2 чел. (2%).

На первом этапе проводилось сплошное одномоментное анкетирование 1550 лиц молодого возраста. Скринирующая анкета имела паспортную часть, в которой нашли отражение фамилия, имя и отчество обследованного лица, его возраст, пол, место жительства. В анкету были включены вопросы, касающиеся болей в коленных и/или тазобедренных суставах, припухания каких-либо суставов, наличия диагноза ревматоидного артрита или остеоартроза в анамнезе, либо другой суставной патологии. Анкеты заполнялись непосредственно респондентом в присутствии проводящего исследование, который при необходимости мог дать разъяснения по целям анкетирования и возникшим вопросам.

Для второго (диагностического) этапа отбирались все анкеты, в которых были даны положительные ответы на вопросы 1В (припухание суставов было раньше и беспокоит последний год), 1Г (припухание суставов возникло и беспокоит в последний год) независимо от локализации припухания, 2В (боли в суставах были раньше и беспокоят последний год), 2Г (боли в суставах возникли и беспокоят в последний год) среди школьников и 1В, 2В среди студентов.

252 подростка из лиц, предъявлявших жалобы на боли и / или припухание

суставов по данным анкеты в дальнейшем были клинически обследованы. Все обследовались по единой диагностической карте с целью верификации диагноза ЮА, OA, РеА или другой патологии, а результаты вносились в базу клинических данных.

Из 252 анкетированных 82 (32,54%) человека не дали согласия на участие в исследовании. Остальные 170 (67,46%) подростков были обследованы, после чего у 46 - патологии суставов не выявили, у 12 имели место -остеохондропатии (болезнь Осгуда-Шлаттера, болезнь Пертеса), у 32 -травматические повреждения суставов различного характера. Были включены в дальнейшее исследование 9 чел. с ЮА, 10 - с РеА и 61 - с OA. Кроме этого мы обследовали 20 человек молодого возраста, состоявших на «Д» учете в поликлинике с диагнозом РА.

Таким образом, в нашем исследовании далее участвовало 100 пациентов с суставным синдромом.

Для анализа данных официальной статистики использовались показатели распространенности и первичной заболеваемости ювенильными артритами по данным годовых отчетов территориальных органов управления здравоохранением в соответствии с формой № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» (утверждена Постановлением Госкомстата России № 49 от 29.06.99г.).

Включенным в исследование больным было проведено:

• полное клиническое обследование с использованием общепринятых в ревматологии исследований (общий анализ крови, биохимический анализ крови на «С» - реактивный белок, количественное определение ревматоидного фактора, антител к модифицированному цитруллинированному виментину, антител к уреаплазмам, хламидиям, микоплазмам, энтеробактериям, рентгенография пораженных суставов);

• каждому пациенту было проведено УЗИ коленных и других болезненных суставов на аппарате «Diasonic» (USA, 1997) с использованием линейного датчика с частотой 7,5 МГц в продольной и поперечной проекциях;

• оценка болевого синдрома и состояния здоровья по ВАШ (визуально-аналоговой шкале);

• в дифференциально-диагностических целях в ряде случаев исследовалось содержание LE - клеток, мочевой кислоты. По показаниям проводилось УЗИ внутренних органов, консультации узких специалистов.

• опрос обследуемых старше 18 лет по анкете HAQ (Health Assessment Questionnaire).

• лица, не достигшие 18 лет, были опрошены по анкете CHAQ (Childhood Health Assessment Questionnaire) и Peds QL 4.0 (Pediatric

Quality of Life Inventory) Generic Core Scales.

• у всех больных применялась фенотипическая карта синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ). Наиболее полный перечень был представлен Э.В. Земцовским (2000) (таблицы 3 и 4).

Таблица 3

Наиболее характерные внешние фенотипические признаки дисплазии

соединительной ткани_

Неправильная форма черепа, короткая шея, искривление носовой перегородки, частые носовые кровотечения.

Миопия, широко или близко расположенные глаза, прогрессирующая патология зрения. Нарушение роста зубов, аномалии прикуса. Низкое расположение и асимметрия ушей, отсутствие козелка.

Короткие или кривые мизинцы, арахнодактилия, 4-й палец меньше 2-го.

Варикозное расширение вен, плоскостопие, Х- и О-образное искривление ног.

Стрии, множественность пигментных пятен, сухая морщинистая кожа, поперечные складки на животе. Деформация грудной клетки, сколиоз, ювенильный остеохондроз, повышенная ломкость ногтей, нарушение осанки.

Привычные вывихи и подвывихи, гипермобильность суставов.

Астеническая конституция, увеличение продольных размеров тела_

Таблица 4

Признаки дисплазии соединительной ткани со стороны центральной _нервной системы и внутренних органов_

Локализация Проявления

Центральная нервная система Энурез, дефекты речи, связь с шизофренией, вегетососудистая дистония.

Сердечно - сосудистая система Пролапсы клапанов, ложные хорды.

Мочевыделительная система Нефроптоз, атопия чашечно-лоханочной системы, удвоение почки и/или мочевыводящих путей.

Желудочно - кишечный тракт Висцероптоз, аномалии желчного пузыря, склонность к воспалительным заболеваниям слизистых оболочек желудка и кишечника.

Система крови Повышенная кровоточивость, гемоглобинопатии, тромбоцитопатии.

Краниоцефальные

Глазные

Полость рта Уши

Верхние конечности Нижние конечности Кожа

Кости, позвоночник

Суставы Конституция

Репродуктивная система Аномалии развития и расположения половых органов, самопроизвольные аборты у женщин, евнухоидизм у мужчин.

Система внешнего дыхания Поликистоз, спонтанные пневмотораксы неясной этиологии, трахеобронхиальные дискинезии, гипервентиляционный синдром.

В зависимости от количества признаков НДСТ выделено 5 степеней: I степень - до 5 признаков, II степень - от 6 до 10, III степень - от 11 до 15, IV степень - от 16 до 20, V степень - более 21 признака.

При определении функционального класса (ФК) использовалась общепринятая методика.

Стадии анатомических изменений (рентгенологических) определялись в соответствии с критериями Штейнброккера.

ГМС диагностировали с помощью метода С. Carter и J. Wilkinson в модификации P. Beighton.

Статистическая обработка данных проводилась по программе "Statistica" (версия 6.0) с применением вариационных методов (средняя величина, стандартное отклонение), многофакторного регрессионного и корреляционного анализа (параметрический метод Пирсона и непараметрический - Спирмена и Tay Кендалла).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе было проведено скринирующее анкетирование среди 1550 лиц молодого возраста по анкете, предложенной Институтом ревматологии РАМН и Ассоциацией ревматологов России, для определения распространенности суставных жалоб и наиболее частых заболеваний опорно-двигательного аппарата у подростков.

После проведенного нами анкетирования выявлено, что припухание суставов в анамнезе и/или в настоящее время беспокоит 11,29%, а боли в суставах - 30,39% респондентов. При этом боли в суставах достоверно чаще (р<0,01) встречаются у лиц женского пола.

Среди анкетированных анамнестически РА был диагностирован у 9 (0,58%), a OA - 10 (0,65%) респондентов. Из 6 человек, согласившихся на участие в исследовании с выставленным ранее РА, только у 2 подтвердился данный диагноз, у 3 - оказался OA, у 1 - РеА. Из 9 респондентов, участвующих в нашем исследовании с выставленным ранее OA, у 7 человек - этот диагноз подтвердился, у 1 - диагностирован РеА, у 1 - ЮА.

Таким образом, анкетирование показало, что среди подростков жалобы на боли в суставах отмечают около 1/3 респондентов. В три раза реже были указания на припухание в суставах. И только суммарно в 1,23% (19 человек) получены положительные ответы, касающиеся выставленных ранее диагнозов остеоартроза или ревматоидного артрита.

Полученные данные можно трактовать либо низкой обращаемостью детей за медицинской помощью, либо недооценкой имеющейся симптоматики и

плохой диагностикой суставной патологии. Последнее подтверждается тем, что при полном обследовании, принятом в ревматологии, не все выставленные ранее в детской поликлинике диагнозы подтверждались.

Определены также показатели общей и первичной заболеваемости ЮА и РеА за период с 2003г. по 2008г. среди детей 0-14 и 15-18 лет по данным годовых отчетов в соответствии с Формой №12. Полученные данные представлены на рисунке 1.

--

_________ IL _

2003г. I 2004г. 2005г. ; 2006г. , 2007г.

fll

п! п Шх\М

общ. перв. общ. перв.

2007г. 2008г.

□ ЮЛ: 0-14 лет ИЮА:15-18 лет

□ FteA: 0-14 лет

□ FteA:15-18 лет

J

Рис 1. Показатели общей и первичной заболеваемости ЮА на 100000 детей по данным годовых отчетов 2003-2008 г.г.

При ЮА показатель общей заболеваемости среди детей 0-14 лет в течение 2003 - 2008г.г. не был стабильным. Так с 48,04 в 2003г. он снизился до 17,31 и 17,55 в 2006 и 2007г.г. соответственно. Однако в 2008г. был отмечен рост его до 29,96 на 100 000 детей.

Первичная заболеваемость также колебалась от 0 в 2003г. до 4,43 и 4,37 -в 2004 и 2005 гг. Затем в 2006 и 2007гг. она вновь не регистрировалась, а в 2008г. достигла 12,84 на 100 000 детей.

Среди подростков (15-18 лет) показатели также колебались в разные годы, но в целом прослеживается динамика в сторону снижения общей заболеваемости. Первичная заболеваемость в 2004 и 2006гг. составляла 17,69 и 18,81 на 100 000 детей, тогда как в остальные годы она не регистрировалась.

Общая заболеваемость при РеА среди детей 0-14 лет в целом снизилась за этот период почти втрое. Первичная заболеваемость в этой группе также снизилась по сравнению с предыдущими годами, хотя в 2004г. зарегистрированы достаточно высокие цифры ее (62,07 на 100 000 детей).

Среди подростков показатели также были нестабильны. Наиболее высокими показатели общей заболеваемости РеА оказались в 2004г., а первичной в 2008г.

Число случаев РеА у детей снизилось, но первичная заболеваемость у подростков возросла с 0 до 20,6 на 100 000.

Если сопоставить данные, полученные в 2003 и 2008гг., то в целом отмечается снижение общей заболеваемости ЮА среди детей и подростков и

рост первичной заболеваемости среди детей до 14 лет.

Данные нашего исследования не совпадают с указаниями в литературе, говорящими о росте этой патологии (Е.Л. Насонов, 2007). В нашем исследовании показатель заболеваемости ЮА среди детей колебался от 17,31 до 48,04 на 100 000 детей, а среди подростков - от 18,39 до 153,87 на 100 000, в то время как по Российской Федерации этот показатель среди детей составил - 62,3, а среди подростков - 116,4 на 100 000. Полученные данные позволяют думать о нечеткой регистрации заболеваний, малой (плохой) обращаемости лиц молодого возраста в поликлиники или редкой обращаемостью к ревматологу для полного обследования и верификации диагноза. Тенденция более высокого уровня заболеваемости ЮА среди подростков, чем среди детей сохраняется.

В последние годы все более важным представляются знания о том, как ведет себя заболевание при большой длительности, каковы его исходы, состояние определенных параметров организма и прогноз в целом. Проследить эволюцию и определить исход ЮА непросто. В период детского и юношеского возраста наблюдение осуществляется, как правило, разными врачами, в период ремиссии больные нередко вообще прекращают обращаться к врачу, а те, у которых болезнь продолжает развиваться, в дальнейшем переходят под наблюдение взрослого ревматолога (Е.Ю. Логинова, 2000), а, как известно, взаимодействие детской и взрослой ревматологических служб в целом нельзя считать полноценным.

Для изучения течения патологии суставов нами была взята группа больных из 100 человек. Их характеристика представлена в таблице 5.

Таблица 5

Общая характеристика обследуемых_

Характеристика больных Абс. количество больных

всего 100

пол: мужской 35

женский 65

возраст: до 18 лет 29

старше 18 лет 71

Как видно из таблицы, среди обследованных преобладали пациенты старше 18 лет и преимущественно лица женского пола. Средний возраст больных составил 19,02 ± 3,07лет, а средняя длительность суставного синдрома 6,3 ± 4,33 года.

При направлении на кафедру для обследования их диагнозы распределились следующим образом (таблица 6).

Как видно из таблицы в результате проведенного исследования диагнозы были изменены. Так серопозитивный ЮА диагностирован у 7 больных, серонегативный ЮА - у 6, серонегативные спондилоартропатии - у 3, артриты, ассоциированные с инфекцией - у 21, остеоартроз - у 63 пациентов.

Данные таблицы 6 показывают, что диагноз остался прежним только у всех больных с РА, которым в детстве был выставлен серопозитивный вариант ЮА.

Таблица 6

Эволюция диагнозов по нозологии исследуемых пациентов

Направительные Верифицированные диагнозы

диагнозы РА РА (РФ+) РеА АС ОА

(РФ-) п=7 п=21 п=3 п=63

п=6

ЮА (РФ-) п=6 - - 4 1 1

ЮА (РФ+) п=6 - 6 - - -

РеАп=10 5 1 2 - 2

ОА п=4 - - 1 1 2

Артралгия п=73 1 - 13 1 58

Посттравматич.

артрит п=1 - - 1 - -

В остальных случаях нередко имела место неправильная диагностика заболеваний. Так у 6 больных, находившихся на диспансерном наблюдении ранее с серонегативным ЮА, после полного обследования диагнозы были изменены. В то же время диагноз серонегативного РА был выставлен 5 больным, наблюдавшимся ранее с РеА и 1 - с артралгией. 73 человека, наблюдавшихся с артралгией, распределились преимущественно в группы больных с ОА и РеА и по 1 - в серонегативный РА и сподилоартрит. Возможно, это связано с тем, что не все пациенты наблюдались у ревматолога. Кроме того, в педиатрической ревматологии отсутствуют такие четкие диагностические критерии заболеваний, которые имеются во «взрослой» ревматологии. По-видимому, все это повлияло на малый процент совпадений направительного и верифицированного диагнозов.

Проведенное нами исследование показало, что действительно группа больных ЮА неоднородна. Помимо ЮА (РФ+) и ЮА (РФ-), которые у взрослых определяются как серопозитивный и серонегативный РА, существует еще целая группа артритов, маскирующаяся под диагнозом ЮА (ЮХА). Анализ материала показал, что уже в детском возрасте ряд больных имел диагностические критерии спондилоартритов, реактивных артритов (связанных с инфекцией). Нередко при обследовании подростков, наблюдающихся с артралгиями, выявлялись диагностические критерии ОА, протекающего с явлениями незначительного синовита и периартрита.

Большую роль в диагностике поражений суставов играет артросонография, тогда как рентгенологическое исследование недостаточно информативно. Из 37 пациентов с артритами Л-изменения в виде околосуставного остеопороза и/или сужения суставных щелей были выявлены у 24 человек, причем эрозии - только в 1 случае, единичные кисты - в 2 случаях. При УЗИ данной группы у всех больных выявлен выраженный синовит, иногда сочетающийся с периартритом и/или кистой Бейкера и в 13 случаях - узурации пястнофаланговых суставов. Я-обследование 63 больных ОА кроме сужения суставных щелей (у 100%) обнаружило остеофиты у 32 пациентов, тогда как артросонография - у 42 человек (снижение высоты

хряща имелось у всех обследованных).

Наше исследование, изучившее исходы ЮА у повзрослевших пациентов в среднем через 10,14 (при серопозитивном ЮА) и 14,74 (при серонегативном ЮА) лет от начала болезни, подтвердило мнение о затяжном, прогрессирующем характере течения ЮА, показав, что имеется тенденция к распространению суставного синдрома. Так, если в начале болезни соотношение системного, моноартикулярного, олигоартикулярного и полиартикулярного вариантов у наших пациентов составляло 15,4% : 15,4% : 38,5% : 30,8% (или 1 : 1 : 2,5 : 2), то к моменту настоящего обследования оно заметно изменилось: 0% : 0% : 30,8% : 69,2% (или 0:0:1:2,25), сместившись в сторону более неблагоприятного полиартикулярного варианта.

АгкЗегевоп В.в и Ра-чЛ А. в своей работе также показали, что в среднем через 7 лет от начала болезни среди больных с системной по дебюту формой половина из них сохранила со временем признаки системности, а у половины прогрессировал только суставной синдром в виде полиартрита. Среди пациентов с полиартикулярной формой дебюта большинство (90%) по-прежнему имело полиартикулярный вариант, а у 3% из них в дальнейшем появились признаки системности. У части пациентов с олигоартикулярной формой дебюта (33%) со временем сформировался полиартрит.

Определение активности патологического процесса является важным аспектом при оценке исхода ЮА.

На рисунке 2 представлена сравнительная характеристика больных по активности заболевания в зависимости от варианта артрита.

НЕ

■ 1.

ЯШ зУ;

о.

5 а

■га.

<3

3

а

га о

а

а

га %

о

серопоз. ЮА |гр7) сероиег.ЮА {п=6)

5 а

5

а

icepoMer.cn/apTpori атии (* 3}

10 ст.акт.

11 ст.акт.

12 ст.акт.

Рис 2. Сравнительная характеристика активности заболевания пациентов на момент обследования в зависимости от количества вовлеченных суставов

Как видно из рисунка 2, II степень активности заболевания встречалась чаще среди лиц с полиартритом. При более высокой (II) степени активности у 4 человек (28,57%) из 14, которым был выполнен данный анализ, обнаружены АТ к МСУ. Параллелизм в выявлении РФ и АТ к МСУ отсутствовал. Интересен

также факт многократного увеличения этих АТ при серонегативных ЮА (более 100 ед/мл при норме до 20 ед/мл), чем при серопозитивном ЮА (не более 50 ед/мл).

По данным разных авторов, у 31-55% больных через 10 лет от начала болезни сохранялась ее активность (Ansell В.М., Hanson V.). Levinson J.E. и Wallace C.A. отметили, что это касалось больных с наиболее тяжелым течением заболевания. Andersson B.G. с соавт. выявили, что в среднем через 7 лет от начала ЮА у 18,6% патологический процесс оставался активным, 30,6% пациентов были в стабильном состоянии, у 20,2% не было признаков активности, а 30,6% обследуемых отметили ремиссию. У половины больных с полиартикулярной формой заболевание находилось в стадии активности или стабилизации, что было в 2,5 раза чаще, чем у больных персистирующим олигоартритом, где в 62% наблюдений отмечалась ремиссия. Авторы многих публикаций (Consolara A., Duffy С.М., Flato В., Foster Н.Е., Koivuniemi R., Lurati A., Oen K., Solari N., Zak M.) пришли к выводу, что у детей с полиартритом активность сохраняется более длительно, чем при других вариантах ЮА, и варьирует от 40 до 52%, особенно это касается лиц женского пола. С другой стороны, Calabro J.J. с соавт., наблюдая за больными 25 лет, утверждали, что только 7% пациентов с полиартритом по-прежнему сохраняли активность. Эти данные могут свидетельствовать о возможности формирования ремиссии в более поздние сроки жизни. Тем не менее, Laaksonen A.L. с соавт. показали, что количество пациентов с сохраняющейся активностью при небольшом (3-7 лет) и длительном (более 16 лет) сроках наблюдения в целом совпадают. По их мнению, продолжительность заболевания являлась самым сильным предиктором сохранения активности патологического процесса.

В таблице 7 представлена сравнительная характеристика пациентов, участвовавших в исследовании.

Как видно го таблицы, в развитии серопозитивного и серонегативного РА ведущим фактором риска являлась инфекция верхних дыхательных путей; в то время, как при серонегативных спондилоартропатиях - переохлаждение; артритах, связанных с инфекцией - урогенитальная (главным образом, хламидийная) инфекция, реже - инфекция верхних дыхательных путей (стрептококковая); остеоартрозе - физическая нагрузка и травмы в равной степени.

Определенную роль в развитии патологии опорно-двигательного аппарата по нашему мнению играет также НДСТ. Из данных таблицы 7 видно, что при серопозитивном РА 5 из 7 больных имели более 16 признаков НДСТ. При серонегативном РА и серонегативных спондилоартропатиях все пациенты имели более 11 признаков. При артритах, связанных с инфекцией такое же количество признаков было у 11 из 21 обследуемого. Если рассматривать ОА, то лишь 26 из 63 больных имели более 11 признаков.

Для оценки информативности наличия признаков НДСТ были вычислены такие критерии как, специфичность, чувствительность, положительная и отрицательная прогностическая значимость. Эти данные представлены в таблице 8.

Таблица 7

Сравнительная характеристика больных_

Серопози- Серонега- Серонега- Артриты, Остео-

тивный тивный тивные связанные артроз

пара- РА РА спондило- с инфек- (п=63)

метры (п=7) (п=6) артропатии (п=3) циеи (п=21)

пол м/ж 0/7 2/4 1/2 7/14 25/38

ср.возр. 20,43±4,79 21,83±4,02 21,33±4,16 20,14±3,68 18,11±2,02

возр. 10,29±4,68 7,42±4,59 13,67±1,53 13,24±2,45 13,02±3,12

начала

забол.

длит. 10,14±6,12 14,75±5,29 7,67± 3,79 6,9±3,94 5,06±3,31

болезни

факто- инф.дых. инф.дых. переохл.-2; урогенит. физ.нагр-

ры риска путей - 5; путей - 4; переохл.и инф-16; 20;

переохл.-2 урогенит. инф. -2 физ.нагр.-1 инф.дых. путей (иногда с урогенит. инф.)- 9 травмы -19; инф.дых. путей - 12; переохл.-12

степень

НДСТ:

I ст. - - - - 4

Ист. 2 - - 10 33

III ст. - 4 1 5 15

IV ст. 3 1 - 6 7

V ст. 2 1 2 - 4

преим. колен.- 5; колен - 4; колен.-3; колен.-16; колен.-53;

пораж. лучезап.- 4 тазобед. и тазобед. и лучезап.-6 тазобед.-12

суста- голеност.- КПС-2

вов 3

ФНС

I ст. 5 чел 3 чел 1 чел 18 чел 63 чел

II ст. 2 чел 1 чел 2 чел 3 чел -

Шст. - 1 чел - - -

сред. 1,313 1,031 1,625 0,347 0,181

балл по ± 0,693 ±0,717 ± 0,696 ± 0,334 ± 0,248

HAQ

Таблица 8

Показатели чувствительности, специфичности и прогностической

111II11 \ f fW I II ИИРТ IT ПII потпгтпгии РУГТЯППП

степень НДСТ III ст. IV ст. V ст.

РА (РФ +) Ч _ 42,9 28,6

С _ 88,9 88,9

ППЗ 30 33,3

ОПЗ - 93,3 91,8

РА (РФ -) Ч 66,7 16,7 16,7

С 76,2 88,9 93,7

ППЗ 21,2 12,5 20

ОПЗ 96,0 91,8 92,2

СА Ч 33,3 _ 66,7

С 76,2 - 93,7

ППЗ 6,3 _ 33,3

ОПЗ 96,0 _ 98,3

РеА Ч 23,8 28,6 _

С 76,2 88,9 _

ППЗ 25,0 46,2 _

ОПЗ 75,0 78,9 -

Примечание: Ч - чувствительность, С - специфичность, ППЗ -положительная прогностическая значимость, ОПЗ - отрицательная прогностическая значимость.

Из таблицы следует, что с увеличением степени НДСТ растет специфичность данного признака и положительная прогностическая значимость.

Таким образом, можно предположить, что наличие большего количества фенотипических признаков (а, значит, и большая степень) НДСТ играет роль определенного фактора в развитии воспалительного характера поражения суставов. Выявление выраженной степени НДСТ может служить прогностическим фактором в развитии артрита. Для определения значимости наличия и выраженности признаков НДСТ был проведен регрессионный анализ, который показал, что на формирование любого артрита влияет наличие более 11 признаков НДСТ (III степень) (р = 0,328). При РеА этот показатель ф = 0,54) был выше при IV степени НДСТ.

Среди всех пациентов преобладало поражение коленных суставов,

однако при серопозитивном РА более чем у половины больных страдали лучезапястные суставы; серонегативном РА - в 50% тазобедренные и голеностопные; серонегативных артропатиях - преимущественно илеосакральные сочленения и тазобедренные суставы.

Многие авторы, в большей степени зарубежные, под термином исход «ЮА» имеют в виду состояние пациента через определенный промежуток времени от дебюта, как правило, составляющий не менее 7-10 лет (G.B. Andersson, 1995; В. Flato, 1998; S. Prahalad, 1998; S. Guillaume, 2000; К. Minden, 2002; К. Oen, 2002; H.E. Foster, 2003). При отсутствии общепринятых стандартов для описания исхода ЮА большинство исследователей применяют такие показатели, как клинические проявления, функциональный статус, лабораторные параметры, а в последние годы также параметры качества жизни (J.David, 1994; L.S. Peterson, 1997; N. Ruperto, 1997; L.R. Spiegel, 2000; J.C. Packham, 2002; H.E. Foster, 2003; K. Oen, 2003).

При оценке длительного течения ЮА наряду с другими параметрами не менее важным представляется оценка функциональной способности пациента. По результатам нашего исследования в среднем через 8,85 ± 5,29 лет от начала болезни из 37 пациентов с различными артритами 75,68% имели ФНС I степени, 21,62% - II степени и только 2,7% - III степени. Таким образом, большая часть больных оказалась сохранна в функциональном отношении. Отмечена высокая степень взаимосвязи выраженности ФНС и наличия синовита и/или периартрита тазобедренных суставов по данным УЗИ при серонегативном РА (коэф. корр. -0,9798, р - 0,0006); длительности утренней скованности (коэф. корр. - 0,7977, р -0,0316), наличия боли в пястнофаланговых суставах (коэф. корр. - 1,0000, р -0,0016) и припухания лучезапястных и пястнофаланговых суставов (коэф. корр. - 0,6455, р - 0,0418) при серопозитивном РА; умеренная связь между наличием синовита и периартрита лучезапястных (коэф.корр. - 0,6689, р-0,0009), синовита (коэф.корр. - 0,4951, р - 0,0225) и периартрита (коэф.корр. - 0,6689, р- 0,0009) пястнофаланговых суставов при артритах, связанных с инфекцией; слабая связь наличия периартрита (коэф.корр. - 0,2671, р- 0,0343) и остеофитов (коэф.корр. -0,1939, р - 0,0247) тазобедренных суставов, также остеофитов (коэф.корр. -0,1951, р - 0,0239) и кисты Бейкера (коэф.корр. - 0,1951, р - 0,0239) коленных суставов при ОА. Таким образом, наиболее тесно степень ФНС корелирует с характером поражения суставов при РА.

В результате проведенных популяционных исследований рядом авторов было показано, что подавляющее большинство больных ЮА, несмотря на большой срок болезни, имели функциональный класс I или II (56% и 39%) (J.J. Calabro, H.E. Foster, В.А. Gare, D. Salliere). Выраженные функциональные нарушения (ФК III и IV) были диагностированы у 5-9% больных, что совпадает с данными Pedersen F.К. с соавт., около половины из них страдали полиартикулярной формой ЮА. По данным нашего исследования ФНС I степени имели 75,68% пациентов, II - 21,62%, а III - только 2,7% больных спустя в среднем 8,85 лет от начала болезни. Как свидетельствуют работы B.G. Andersson, при полиартрите риск формирования серьезной функциональной недостаточности возрастает в 5 раз и тесно связан с длительностью болезни

(B.M Ansell, J.J. Calabro, J. Dequeker, J.F. Fries, B.A. Gare, V. Hanson, A.L. Laaksonen). Так, через 3-7 лет от начала болезни ФК III и IV имели только 12% пациентов, а через 16 лет от начала заболевания категория тяжелых в функциональном отношении пациентов составила уже 48%. Многими авторами было отмечено, что на формирование ФН большее влияние оказывал вариант дебюта заболевания, чем характер его течения (J. Dequeker, R. Jeremy).

В целях более объективного определения функционального статуса пациентов мы использовали анкету HAQ среди лиц старше 18 лет и CHAQ - для больных моложе указанного возраста. Так как лиц младше 18 лет оказалось немного, то различия по анкете CHAQ между пациентами с различной нозологией были статистически недостоверны. Прослеживается тенденция к недооцениванию возможностей своих детей родителями. Последние считают, что дети хуже адаптированы в коллективе и имеют трудности в отношении физического функционирования, чем это отмечают сами пациенты.

Что касается больных старше 18 лет, то были получены достоверные различия среднего балла по HAQ при OA и серонегативном РА (р <0,00005), OA и серопозитивном РА (р<0,00005), OA и спондилоартропатиях (р<0,00005), артритах, связанных с инфекцией и спондилоартропатиях (р<0,00005), серонегативном РА и артритах, связанных с инфекцией (р <0,005), серопозитивном РА и артритах, связанных с инфекцией (р<0,00005). Исходя из вышеуказанного, можно говорить о том, что функциональные способности пациентов больше страдают при РА и спондилоартропатиях, нежели при OA и артритах, связанных с инфекцией.

Выявлена корреляционная взаимосвязь между полиартритом и значениями по анкетам HAQ и CHAQ: при серопозитивном РА (коэф.корр. - 0,629941, р-уровень - 0,046945); артритах, связанных с инфекцией (коэф.корр. - 0,540974, р-уровень - 0,011331); OA (коэф.корр. - 0,398563, р-уровень - 0,001215). При вовлечении большего количества суставов в патологический процесс, определялись более высокие значения по анкетам. Также показатели HAQ и CHAQ имели выраженную связь с наличием синовита и периартрита коленных суставов по данным УЗИ (коэф.корр. - 0,7906, р-уровень - 0,0343) при серопозитивном РА, наличием периартрита (коэф.корр. - 0,1723, р - 0,0460) и остеофитов (коэф.корр. - 0,1835, р - 0,0335) тазобедренных суставов при OA.

Таким образом, по результатам нашего исследования наиболее тяжелое течение и функциональный исход имела полиартикулярная форма ЮА, протекавшая с более высокой воспалительной активностью (П степени) и худшими показателями по анкетам HAQ и CHAQ.

Крайне важным аспектом проблемы ЮА являются вопросы его лечения на различных этапах болезни. В нашем исследовании из 16 пациентов с ЮА (серопозитивным и серонегативным по РФ, серонегативными спондилоартропатиями, в том числе псориатическим артритом) 12 человек принимали только нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), 4 человека - базисные иммуносупрессивные препараты (причем двое - в сочетании с приемом глюкокортикоидов внутрь, 1- с внутрисуставным введением гормонов). Литературные данные свидетельствуют о том, что треть больных, длительно страдающих ЮА, не используют какого-либо лечения. От

51% до 80% продолжают получать антиревматическую терапию вплоть до перехода во взрослое состояние, причем у 29% основными средствами являются нестероидные противовоспалительные препараты (В. Andersso Gare с соавт., J.C. Packham с соавт.). У 15% периодически возникает необходимость в приеме глюкокортикоидов. Анализ терапии взрослых, длительно страдающих РА, проведенный J.C. Packham и М.А. Hall, показал, что подавляющее большинство больных также лечатся НПВП (79,7%). Базисные противовоспалительные препараты длительно принимают 74%, глюкокортикоиды - 60% больных, в основном с системной формой и имеющие РФ. Длительность их приема нередко превышает десятилетие (в среднем 11,5 лет) (J.C. Packham с соавт.).

Таким образом, ЮА является хроническим заболеванием детского возраста, которое продолжается во взрослом состоянии у большинства пациентов. Оно, несомненно, оказывает определенное влияние на все сферы жизнедеятельности человека. Несмотря на персистирующее течение, формирование серьезных функциональных нарушений и неблагоприятный прогноз у ряда пациентов, особенно с системной и полиартикулярной формами заболевания, большая часть больных остается сохранной как в физическом, так и социальном отношениях, адаптируется в обществе и ведет нормальный образ жизни.

Выводы

1. По данным анкетирования жалобы на боли в суставах отмечают 30,39% респондентов, припухание суставов в анамнезе или в настоящее время - 11,29%, тогда как только у 0,58% подростков ранее был диагностирован РА и у 0,65% - ОА.

2. По данным годовых отчетов (Ф № 12) за 2003-2008г.г. показатели общей и первичной заболеваемости ЮА и РеА нестабильны, хотя в целом отмечается снижение общей заболеваемости ЮА среди детей (с 48,04 до 17,31 на 100 000) и подростков (со 153,87 до 41,2 на 100 000) и рост первичной - среди детей до 14 лет (от 0 до 12,84 на 100 000). Имеется также рост первичной заболеваемости РеА у подростков (с 0 до 20,6 на 100 000).

3. Термин «ЮА» объединяет различные хронические воспалительные заболевания суставов, в структуре которых оказалось 16% больных с ЮА, 21%-с реактивным артритом, 63%-сОА.

4. Среди лиц молодого возраста наиболее часто поражаются коленные суставы при всех вариантах ЮА. Реже страдают лучезапястные суставы, тазобедренные и голеностопные.

5. К наиболее значимым факторам риска развития серопозитивного и серонегативного ЮА относится инфекция верхних дыхательных путей, РеА - урогенитальная и стрептококковая носоглоточная инфекция, остеоартроза - травмы и физическая нагрузка. Наличие значительного числа фенотипических признаков НДСТ не исключает ее роли в развитии патологии ОДА у детей и подростков. Важную роль в прогнозировании развития артритов играет степень НДСТ, которая может рассматриваться как один из факторов риска патологии

суставов.

6. В процессе прогрессирования ЮА имеет тенденцию к распространению суставного синдрома с развитием полиартрита, который привел к развитию ФНС II-III степени у 35,14% пациентов. В целом же через 8,85 ± 5,29 лет от начала болезни различными артритами 75,68% имели ФНС I степени. При исследовании функционального статуса пациентов по данным HAQ худшие показатели отмечены при РА и спондилоартропатиях.

7. УЗИ суставов позволило выявить признаки синовита и периартрита у 85,71% больных ОА и у всех больных артритами, что было значительно чаще, чем при рентгенографии. Наличие эрозий суставов при артросонографии имелось у 35,14% пациентов с артритами и лишь в 2,7% случаев - рентгенографически.

Практические рекомендации

1. Для раннего выявления суставной патологии, в том числе ювенильных артритов на уровне первичной педиатрической медико-санитарной помощи необходимо включение вопросов о состоянии опорно-двигательного аппарата в скрининг-анкеты при проведении ежегодной диспансеризации детского населения.

2. В связи с тем, что ЮА нередко развиваются на фоне значительно выраженных степеней НДСТ, необходимо тщательное наблюдение за детьми с множественными фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани с целью раннего выявления суставной патологии.

3. Всем больным ЮА рекомендуется проводить комплексное обследование (включая определение РФ, AT к MCV, УЗИ суставов, рентгенографию суставов и костей таза), данные которого, вместе с тщательно изученным анамнезом, будут способствовать уточнению нозологического диагноза.

4. Для выявления и оценки выраженности ограничений жизнедеятельности и качества жизни в стандарты обследования больных ювенильными артритами необходимо включать специализированные опросники.

5. В лечении больных ЮА следует использовать не только нестероидные противовоспалительные препараты, но и по показаниям - базисную терапию (при PA, CA, ОА), антибактериальную (при РеА) для предотвращения дальнейшего прогрессирования и хронизации процесса.

6. Для повышения качества диагностики и лечения детей ревматологического профиля необходимо постоянно повышать уровень знаний участковых педиатров в соответствующей области и сделать более доступной амбулаторную ревматологическую помощь в педиатрии.

7. Результаты исследования по распространенности и структуре ювенильных артритов необходимо учитывать при планировании

видов и объемов медицинской помощи на федеральном и муниципальном уровнях.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кравцова О.Н. Распространенность ювенильных артритов среди учащихся 9-11 классов г.Оренбурга / О.Н. Кравцова // Материалы конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области. Вестник Оренбургского государственного университета. - 2008. -№ 82,-С. 144- 145.

2. Кравцова О.Н. Эпидемиология артритов среди подростков / О.Н. Кравцова, Г.Г. Багирова // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Под ред. акад. РАМН, проф. А.Б. Зборовского. - 2008. - № 25. - С.53.

3. Кравцова О.Н. Распространенность суставного синдрома среди подростков / О.Н. Кравцова // Материалы конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области. Вестник Оренбургского государственного университета. - 2009. - № 2. - С. 244 - 246.

4. Кравцова О.Н. Функциональные возможности лиц молодого возраста при суставном синдроме / О.Н. Кравцова, Г.Г. Багирова // V Съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). Москва, 2327 марта, 2009. - С. 59.

5. Кравцова О.Н. Факторы риска суставного синдрома у лиц молодого возраста / О.Н. Кравцова, Г.Г. Багирова // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Под ред. акад. РАМН, проф. А.Б. Зборовского. - 2009. - № 26. - С.29 - 30.

6. Кравцова О.Н. Эпидемиология суставного синдрома среди лиц молодого возраста / О.Н. Кравцова // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Под ред. акад. РАМН, проф. А.Б. Зборовского. - 2009. - № 26. - С.30 - 31.

7. Кравцова О.Н. Данные ультразвукового исследования коленных суставов у лиц молодого возраста при артралгии / О.Н. Кравцова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2009. - № 5. - С. 126.

8. Кравцова О.Н. Данные ультразвукового исследования коленных суставов при ювенильных артритах / О.Н. Кравцова, Т.В. Чернышева // Материалы конференции «Актуальные проблемы современной кардиологии и терапии». Конференция посвящена 20-летию со дня организации терапевтических кафедр Кировской государственной медицинской академии. - 2009. - С. 106 - 107.

9. Кравцова О.Н. Структура суставной патологии у лиц молодого возраста / О.Н. Кравцова, Г.Г. Багирова, Т.В. Чернышева, И.В. Ткаченко // Актуальные вопросы современной ревматологии. Материалы областной научно-практической конференции ревматологов. -2010. - С. 102 - 104.

10. Кравцова О.Н. К вопросу о диагностике ювенильного анкилозирующего спондилоартрита / О.Н. Кравцова, Г.Г. Багирова, И.В. Ткаченко // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных

работ. Под ред. акад.РАМН, проф. А.Б. Зборовского. - 2010. - № 27. -С.48 - 49.

11. Кравцова О.Н. Нарушение функциональных способностей при суставном синдроме у лиц молодого возраста / О.Н. Кравцова // Материалы конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области. Вестник Оренбургского государственного университета. - 2010. - № 4. - С. 95 - 96.

12. Кравцова О.Н. Распространенность и структура ювенильных артритов у лиц молодого возраста / О.Н. Кравцова, Г.Г. Багирова, И.В. Ткаченко // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 4. -С. 112-116.

КРАВЦОВА Олеся Николаевна

Распространенность и особенности клинического течения ювенильных

на современном этапе

14.01.22 - Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано с готового оригинал-макета 23.09.2010 Заказ № 256 Тираж 100 экз. Объем -усл.печ.л. - 1,3 Формат 64x84. 1/16. Издательство Медицинская Академия Оренбург, 2010 №021239 от 22.08.1997г.

460000 Советская, 6. тел./факс 8 (3532) 40-35-68

Актуальность проблемы

Заболевания суставов являются распространенной патологией. Среди регистрируемых нозологических форм ревматических заболеваний в 2005г. в Российской Федерации показатель заболеваемости ювенильным артритом у детей составил 62,3 на 100 ООО, а среди подростков - 116,4 на 100 000, что превышает данный показатель в других странах (50 на 100 000). Реактивные артропатии у подростков встречаются в 1,2 раза, а ювенильный артрит — в 2,2 раза чаще, чем у детей. Эти болезни являются основной соматической причиной детской инвалидности в России. Только за последние пять лет число инвалидов среди детей с ревматическими заболеваниями увеличилось на 24%. В структуре инвалидности по ревматическим болезням у детей доля ювенильного артрита составляет 58% (1,1 на 10 000) (E.JI. Насонов, A.A. Баранов и др., 2007).

Современные экологические и социально-экономические условия жизни накладывают свой отпечаток на различные заболевания, в том числе на воспалительные заболевания суставов. В различных регионах страны заболеваемость сильно различается, нередко показывая географически-зональное распределение.

Ювенильный артрит (ЮА) остается одной из актуальных проблем современной детской ревматологии и педиатрии в целом. Изучению ЮА в течение последних десятилетий были посвящены труды многих отечественных и зарубежных ревматологов (E.J. Brewer, 1977; J.T. Cassidy, 1990; A.A. Яковлева, 1987; JI.B. Яковлева, 1995; Е.И. Алексеева, Е.И. Шахбазян, 1998; H.H. Кузьмина, И.М. Воронцов, 2002; Е.Ю. Логинова, О.М.Фоломеева, 2004; Е.И. Алексеева, 2007; С.О. Салугина, H.H. Кузьмина, 2007;).

Вопросы номенклатуры и нозологической диагностики ЮА не нашли еще своего окончательного и общепризнанного решения и являются предметом полемики в кругу детских ревматологов на протяжении последних десятилетий. До настоящего времени нет единого мнения даже для обозначения самого заболевания. В американской детской ревматологии используется термин «ЮРА», тогда как европейские клиницисты предпочитают термин «ЮХА», считая, что в ряде случаев детский артрит протекает по типу спондилоартропатий.

Русская ревматологическая школа допускает использование обоих названий, рассматривая последнее (ЮХА) как некий предварительный диагноз, требующий уточнения и окончательного нозологического определения в катамнезе.

В международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) 1995 [56] в самостоятельной рубрике - М08- введен термин «ювенильный артрит», определяемый, как «артрит у детей, начавшийся до 16-летнего возраста и длящийся более 3 месяцев». В качестве отдельных нозологических форм, имеющих собственные 4-хзначные шифры, представлены следующие заболевания: юношеский ревматоидный артрит, юношеский анкилозирующий спондилит, юношеский артрит с системным началом, юношеский полиартрит (серонегативный), пауциартикулярный юношеский артрит, другие артриты.

В 1997г. комитетом Международной Лиги Ассоциации Ревматологов (ILAR) был принят новый термин «ЮИА» и новые классификационные критерии болезни [141, 144, 203, 204]. ЮИА рассматривается теперь как термин-зонтик, определяющий болезнь, начавшуюся, главным образом, артритом, длящимся не менее 6 недель. Оба ранее употребляющихся термина «хронический» и «ревматоидный» были упразднены как определения. Эксперты условились: как только этиология какой-либо категории артритов станет ясной, он будет исключен из рубрики «ЮИА».

Традиционно диагноз ювенильных артритов выставляется на основании клинических проявлений суставного синдрома, рентгенологических данных и результатов лабораторных исследований. В последнее время все шире внедряется метод ультразвукового исследования суставов, однако в педиатрической практике он используется не часто.

В последние годы обсуждается целый ряд лабораторных параметров (преимущественно иммунологических), играющих важную роль в распознавании болезни, к которым относят антитела к цитруллинированным белкам: к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и к модифицированному цитруллинированному виментину (MCV). У детей данные, касающиеся частоты выявления этих антител, и их роль при ЮА изучены недостаточно и представлены в небольшом количестве зарубежных публикаций для АЦЦП, а для MCY практически отсутствуют [1, 73, 74, 111, 112, 116, 120, 128, 140, 143, 153, 157, 165, 168, 169, 175, 177, 182, 183, 184, 192, 206, 210, 234, 236, 238, 241].

Интерес представляют и вопросы отдаленных исходов ЮА при длительном течении болезни. Публикации последних лет отражают некоторые параметры исхода ЮА при большом сроке заболевания, однако данные различных авторов противоречивы; отечественные исследования, касающиеся этих вопросов, единичны (В.И. Пуринь, 1999; Е.Ю. Логинова, 2004; О.В. Семенова, 2005; M.Zak et al., 2000; N. Ruperto et al., 2001, 2004; K. Oen et al., 2002; A. Ravelli et al., 2003; S. Magni-Manzoni et al., 2008). Согласно имеющимся сведениям из отечественных и зарубежных источников, касающихся отдаленного прогноза, ЮА часто является причиной ухудшения состояния здоровья, дискомфорта и функциональной недостаточности (Е.И. Алексеева, 2007; В.М. Ansell et al., 1976; V. Hanson et al., 1977; J. Dequeker, A. Mardjuadi, 1982; B. Flato, 2003). С другой стороны, есть мнения об относительно благоприятном течении и исходе ЮА (Е.Ю. Логинова, 2004; R. Rennebohm, J.K. Correll, 1984; J.J. Calabro et al., 1989; A.L. Laaksonen, 1996; H.E. Foster et al., 2003).

В настоящее время становится все более очевидным, что заболевания опорно-двигательного аппарата существенно ухудшают качество жизни людей из-за постоянных болей, нарушения функциональной активности, отягощающих жизнь самого больного, его семьи и общества в целом (А.И. Вялков и соавт., 2001). До настоящего времени не существует единых критериев и стандартных норм качества жизни у детей. По данным литературы, в России недостаточно исследований и публикаций по изучению качества жизни в педиатрической ревматологии, что обусловливает необходимость проведения дальнейших углубленных работ в данном направлении (О.В. Семенова, С.О. Салугина, H.H. Кузьмина, 2005).

В связи с частой нозологической неопределенностью первых месяцев или даже лет заболевания необходимо многолетнее наблюдение за больными ЮА, которое позволяет проследить эволюцию болезни, оценить влияние варианта начала, пола и возраста, а также других факторов риска на ее исход в плане формирования клинической и рентгенологической картины поражения опорно-двигательного аппарата, развития внесуставных проявлений, функционального состояния. Однако, взрослея, больные ЮА выходят из поля зрения педиатров, поэтому анализ отдаленных результатов и ретроспективная оценка эволюции болезни становится задачей ревматолога взрослой поликлиники.

Эти вопросы, имеющие важнейшее значение для диагностики и лечения ЮА, а также определения прогноза болезни в целом и в плане трудоспособности, изучены недостаточно. Их решение может явиться основой для создания единой терминологии и классификации хронических воспалительных артритов, дебютировавших в детском возрасте.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цели и задачи исследования

Цель работы - определить распространенность и особенности течения ювенильных артритов у подростков в современных условиях.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Выявить распространенность ювенильных артритов среди подростков, сопоставить с данными по обращаемости в поликлинику, а также уточнить их структуру и факторы риска.

2. Ретроспективно проследить динамику проявлений артрита у подростков.

3. Оценить функциональные возможности и качество жизни больных с ювенильными артритами в зависимости от особенностей течения и клинических проявлений заболевания.

Научная новизна

Впервые проведено эпидемиологическое исследование по изучению распространенности и структуры ювенильных артритов. Установлено, что суставные жалобы встречаются значительно чаще, чем регистрируются заболевания.

Проведенное исследование показало большой удельный вес ОА в структуре патологии суставов среди лиц молодого возраста. Ювенильные артриты встретились в 16% случаев, РеА — в 21 %.

Было показано, что при полном клиническом обследовании, принятом в ревматологии, включая артросонографию, артриты выявлялись чаще, чем диагностировались в педиатрической практике.

Использование определения АТ к МСУ, как иммунологического маркера РА во взрослой ревматологии, показало низкую его диагностическую значимость (отсутствие) у детей и отсутствие параллелизма с РФ у взрослых.

Впервые отмечено, что в целом функциональные возможности и качество жизни лиц молодого возраста с патологией суставов страдают незначительно, что вероятно связано с небольшой частотой ЮРА, а также с тем, что в группе обследованных были преимущественно учащиеся, студенты и лица, чья профессиональная деятельность не связана с тяжелой физической нагрузкой.

Установлено, что степень выраженности НДСТ может рассматриваться как один из факторов риска патологии суставов и прогнозирования развития артрита.

Практическая значимость

Для раннего выявления патологии суставов у детей целесообразно использовать включение вопросов о состоянии опорно-двигательного аппарата в скрининг-анкеты при проведении ежегодной диспансеризации детского населения, а также особое внимание уделять лицам с выраженной степенью НДСТ.

Для диагностики и дифференциальной диагностики патологии ОДА необходимо шире использовать УЗИ суставов.

Необходимо включение специализированных опросников для определения функциональных возможностей и качества жизни в стандарты обследования больных ювенильными артритами.

Отсутствие точного диагноза и адекватной терапии способствует прогрессированию патологии суставов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность суставных жалоб у подростков по данным анкетирования значительно превышает регистрируемую заболеваемость.

2. В структуре ювенильных артритов преобладают ОА, тогда как собственно артриты встречаются реже.

3. Динамическое наблюдение показывает склонность к прогрессированию при отсутствии полноценной терапии.

4. Функциональные возможности и качество жизни больных с ювенильными артритами в целом страдают незначительно, в большей степени снижаясь при РА.

Внедрения результатов исследования

Результаты проведенного исследования используются при проведении профилактических и диспансерных осмотров пациентов с суставными жалобами на базах детских поликлиник № 6, 7, 10 МГКБ № 5 г. Оренбурга.

Апробация материалов диссертации

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на «Региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Оренбургской области» (2008г., 2009г., 2010г.), конференции, посвященной 20-летию кафедры общей врачебной практики (2007г.), на проблемной комиссии ОрГМА по ревматологии.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, в т.ч. 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 99 отечественных и 144 иностранных источников. Работа иллюстрирована 15 рисунками и содержит 74 таблицы, 3 выписки из истории болезни, 1 приложение.

7. Результаты исследования по распространенности и структуре ювенильных артритов необходимо учитывать при планировании видов и объемов медицинской помощи на федеральном и муниципальном уровнях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления суставной патологии, в том числе ювенильных артритов на уровне первичной педиатрической медико-санитарной помощи необходимо включение вопросов о состоянии опорно-двигательного аппарата в скрининг-анкеты при проведении ежегодной диспансеризации детского населения.

2. В связи с тем, что ЮА нередко развиваются на фоне значительно выраженных степеней НДСТ, необходимо тщательное наблюдение за детьми с множественными фенотипическими признаками дисплазии с целью раннего выявления суставной патологии.

3. Всем больным ЮА рекомендуется проводить комплексное обследование (включая определение РФ, АТ к МСУ, УЗИ суставов, рентгенографию суставов и костей таза), данные которого, вместе с тщательно изученным анамнезом, будут способствовать уточнению нозологического диагноза.

4. Для выявления и оценки выраженности ограничений жизнедеятельности и качества жизни в стандарты обследования больных ювенильными артритами необходимо включать специализированные опросники.

5. В лечении больных ЮА следует использовать не только нестероидные противовоспалительные препараты, но и по показаниям - базисную терапию (при РА, СА, ОА), антибактериальную (при РеА) для предотвращения дальнейшего прогрессирования и хронизации процесса.

6. Для повышени качества диагностики и лечения детей ревматологического профиля необходимо постоянно повышать уровень знаний участковых педиатров в соответствующей области и сделать более доступной амбулаторную ревматологическую помощь в педиатрии.