Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Распространенность и динамика основных факторов риска ИБС у лиц ведущих профессий железнодорожного транспорта. Эффективность мероприятий по многофакторной первичной профилактике

I 4 'ОЗУ 6 ^

■ I ЛЕШЗНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДЩИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи

иВАЗШСЗ ДттатоглЭ Сергеева

УДК 616.12-005.4-057-0. ./.39.71

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ДИНАМИКА ОСНОВНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА ИБС У ЛИЦ ВЕДУЩИХ ПРОФЕССИЙ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА. ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПС ШОГОФАКТОРНОЙ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой'степени доктора медицинских наук

Ленинград - 1990

Работа выполнена на кафздре госпитальной терапии лечебного факультета Челябинского медицинского института.

Научный консультант - доктор медицинских наук,_

профессор Д.А.ГЛУБОКОВ. '

Официальные оппоненты - член-корреспондент АМН СССР,

профессор Б.А.АЛМАЗОВ,

- доктор медицинских наук, . профессор К.А.МОРОЗОВ,

- доктор медицинских наук

Д.Б.ШЕСТОВ.'

Ведущее учреждение - Всесоюзный научно-исследовательский центр профилактической медицины Министерства здравоохранения СССР {г.Москва).

Защита диссертации состоится " S " OfChîjSJiJ 1990 года на заседании специализированного совета Д 074.37.ul при 1-ок Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени академика И.П.Павлова (197089, Ленинград, ук Л. Толстого, д.6/9) в зале заседаний Учёного Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

года.

Автореферат разослан " А С2МшЦ>% 1990

Учёный. секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор Я. В. БЛАГОСКЛОННАЯ

14 09 9 0'

Актуальность исследования. Массовая профилактика сердечно-• сосудистых заболеваний, и в первую очередь, первичная профилактика ИБС, имеет еще много нерешенных проблем, остается одной из основных задач медицинской науки и практического здравоохранения (Чазова Л.З., 1985). До сих пор, например, остается открытым вопрос, имеет ли взаимосвязь между основными факторами риска и развитием пшемической болезни сердца причинный характер? Достаточно ли глубоки наши знания, чтобы можно было разработать действительно эффективные, научно обоснованные меры профилактики? (Зшзтейн Ф.Х., IS85;/utUw, 1387; HcupwS , 1984).

О профилактике много говорится и пишется, все согласны с тем, •что любуй болезнь легче предупредить, чем лечить, но пока не совсем ясно, как убедить больше контингента практически здорового населения выполнять в течение длительного времени рекомендации по профилактике (Докучаева Е.А., Метелица В.И., 1977; Оганов Р.Г., 1984; Чазова Л.В. и соавт., 1984).

Международный опыт последних двух десятилетий убедительно показал, что даже при наличии самого высокого уровня диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний приостановить, и тем более, снизить их дальнейшее распространение можно только с помощью широкомасштабных профилактических мероприятий (Оганов Р.Г., 1984; Чазов Е.й., 1986), Важнейшей задачей является также разработка научных основ профилактики и организационных форм борьбы с ИБС и их внедрение в жизнь. Для первичной и вторичной профилактики ИБС большое значение имеет оценка естественных колебаний в течении артериальной гипертензии (АГ), дислипопротеидемии (ДЯП), а также их взаимных сочетаний или комбинаций с курением .(К), поскольку они - главные (Оганов Р.Г.,- Чазова Л.В., 1984).

Первичная профилактика ИБС весьма актуальна среди работников ведущих, профессий железнодорожного транспорта не только потому, что их производственная деятельность органически связана с такими вредными факторами, как высокое нервное напряжение, гиподинамия, вибрацгл и шум, но и в связи с тем, что эта профессия предъявляет к состоянию их здоровья повышенные требования, связана не только с личной, но и общественной безопасность®. В условиях интенсивного использования железнодорожного транспорта, особенно при поездке в "одно лицо", вопросы безопасности движения имеют большое народнохозяйственное значение. Любая ошибка водителя локомотива чревата опасностью самых тяжелых последствий.

Безопасность движения, следовательно, неразрывно связана с высокой функциональной готовностью локомотивной бригады, которая, в свою очередь, находится в органической зависимости от состояния их здоровья.

На современном этапе развития профилактической, медицины требуется дальнейшее углубление и конкретизация наших знаний,которое предполагает наличие точной информации о распространённости и уровнях основных факторов риска ИБС в конкретных организованных и неорганизованных коллективах. Наличие таких знании мо-зсет быть предпосылкой для успешной разработки и апробации научно-обоснованных и'эффективных программ профилактических »мероприятий.

Даль исследования. Изучить частоту различных сочетаний основных факторов риска ИБС, их взаимосвязь я динамику у практически здоровых мужчин - работников ведущих профессий железнодоролаю-го транспорта - по итогам 6-8 лет'проспективных наблюдений. Создать систему (модуль) активных профилактических мероприятий по борьбе с выявленными ФР и оценить её эффективность. Разработать рекомендации по повышению объективности и надёжности предрейсо-вого медицинского контроля с целью повышения безопасности движения в системе Юано-Уральской железной дороги.

' Задачи исследования.

I. Изучить у практически здоровых мужчин в возрасте 30-49 лет, работавших в условиях низкой физической активности и постоянного нервного напряжения, распространённость и частоту различных сочетаний основных .(главных) факторов риска ишемической болезни сердца: атерогенные дисяшюпротеддешш, курение, артериальная гипертензия, избыточная масса тела. ■ ' 2. Изучить индивидуальную и групповую устойчивость и "естественную" динамику факторов риска ИБС (мониторинг, факторов риска), а также "антириск-фактора" (альфахолестерийа) в процессе 3-4 лет проспективных наблюдений без активного вмешательства.

■ 3. Исследовать конкретный характер профессиональных особенностей труда водителей локомотивов, состояние и динамику предрей-совых медицинских осмотров с целью их совершенствования.

4. Оценить эффективность разработанной системы активных профилактических мероприятий по борьбе с выявленными факторами риска ИБС, добиться существенного снижения их физиологических уровней в организованном коллективе.

5. Изучить влияние основных ФР ИБС (АГ, ГКС, Е, ШТ) на клиническое течение, выживаемость и структуру летальности у мужчин 40-59 лет с клиническими признаками ИБС (стенокардия) по результатам многолетних (20 лет) проспективных наблюдений.

Основные положения диссертации. выносимые на защиту.

1. У практически здоровых мужчин зрелого возраста (30-49 лет), относящихся к ведущей профессии железнодорожного транспорта, широко распространены основные факторы риска ИБС. В более младшем десятилетии (30-39 лет) достоверно чаще встречались К и ГП-АХС; в старшем десятилетии (40-49 лет) значительно чаще распространены

АГ и ШТ.

2. Между различными ФР ИБС существуют статистически значимые, внутренние связи. Однако характер этих взаимных влияний выглядит неоднозначно, а порей, и разнонаправленно. Исследования связи уровня физической работоспособности с другими ФР ИБС показали, что лищм с ннзкикз значениями ШР присущ гораздо более высокий средний уровень САД, ДАД и ШГ, чем лвдям с высоким уровнем БЭР того se возраста. Многофакт орный статистический а налип показал, что взаимодействие ЗР ИБС представляет довольно сложнув мозаичную картину связей с разнонаправленным действием их составляющих. Характер взаимосвязи ФР ИБС (положительный, отрицательный, независимый) чаще всего является, по-видишну, алгебраической суммой различных однонаправленных и/или противоположных тенденций, к тому же не всегда явно обозначенных.

'3. В процессе 3-4 лет проспективных наблюдений членов локомотивных бригад в возрасте 30-49 лет без активного вмешательства отмечена значительная устойчивость основных ЕР ИБС при,общей тенденции к их накоплению, кроме курения. Отмечены негативные сдвиги в большинстве показателей Ж обмена, в ^средни уровнях САД, ДАЛ, Ж?.

4.' Итоги проведения активных профилактических мероприятий в организованной популяции мужчин 30-49 лет'выглядят % целом позитивно и более обнадеживающе в старшей возрастной группе.

5. Многолетние (в среднем 20 лет) проспективные•наблюдения за больными стенокардией мужчинами '40-59 дет показали, Фто основные ФР ИБС продолжают оказывать отрицательное воздействие на дальнейшее течение одной из клинически манифестных форм ИБС. Однако выраженность и направленность этих воздействий определяется целым рядом условий, зависит от характера сочетаний основны* ФР. ■

Научная новизна. Впервые, в процессе длитатьного проспективного исследования организованного коллектива лиц фактически одной профессии (водители локомотивов), установлена "естественная" ди-на'лика основных ФР ИБС и показана эффективность разработанной автором системы (модуля) активных профилактических мероприятий, основанных на концепциях "популяционной" стратегии и стратегии "высокого риска". Впервые установлено на основе 20-летних проспективных наблюдений изолированное и сочетанное влияние основных ФР ИБС на отдалённый прогноз и структуру летальности больных стенокардией мукчин 40-59 лет.

Практическая значимость работы. Рекомендованное автором 3--этапное проспективное исследование, вклвчаицее организацию мониторинга факторов риска и модуль активных профилактических мероприятий, может стать основой нового перспективного направления по профилактике ИБС в организованных производственных коллективах.

Апробированный автором и впервые внедрённый в практику пред-рейсовых медицинских осмотров информационный (психофизиологачсс-кий) тест с использованием таблиц Шульте-Платонова позволяет выявлять среди водителей лад с повышенным риском попадания в аварийные ситуации, позволяет цеховому врачу проводить, более объективную предрейсовую экспертизу, что особенно ваяно при работе ыашшистов в "одно шо" и способствует повышению безопасности движения на железнодорожном транспорте.

Установленное автором на основе 20-летних проспективных наблюдений изолированное и сочетанное влияние основных ФР ШзС на отдаленный прогноз и структуру летальности у мужчин 40-59 лет, больных ИБС (стенокардия); позволяет разрабатывать научно обоснованные, дифференцированные профилактические мероприятия у данной когорты больных.

Внедрение в прачтшсу.

I. По результатам диссертационной работы Врачебно-санитар-ной службой ЮУЖЦ ШС СССР изданы информационный листок и информационное песк^о "Повышение эффективности предрейсовых медицинских осмотров локомотивных бригад", предназначенные для цеховых врачей и фельдаероз локомотивных депо региона ЮУЗД (Челябинская, Оренбургская, Курганская, Петропавловская области). Уровень внедрения ые^рьгиональный.

2. Внедрены на региональном уровне памятки-рекомендации по борьбе с низкой физической активностью, курением, пограничной и артериальной гипертензией, избыточной массой тела, которые предназначены для работников ведущих профессий железнодорожного транспорта.

3. Внедрено рацпредложение: "Информационный тест как метод повынения эффективности и надежности предрейсового медицинского контроля" - в локомотивном депо станции Челябинск.

Апсобация работы. Результаты работы были представлены на: областной конференции терапевтов, 1981; научной конференции 28.05.81 в Челябинском медицинском институте; областном съезде терапевтов Челябинской области 2.04.82; научной конференции в Челябинском медицинском институте 8.ОБ.82; У1 областном съезде терапевтов г. Челябинска в 1984 г.; I областном съезде кардиологов Челябинской области в 1986 г.; Ш Всероссийском съезде по лечебной физкультуре и спортивной медицине в г. Свердловске в 1986 г.; областной научной конференции терапевтов в 1987 г. в г. Челябинске; Ш Всесоюзном съезде специалистов по лечебной физкультуре и спортивной медицине в г. Ростове-на-Дону в 1987 г.; областном научном обществе терапевтов г. Челябинска 20.10.88; ГХ Пленуме Всероссийского научного общества терапевтов 17.09,88 в г. Челябинске; УП областном съезде терапевтов Челябинской области .25 декабря 1989 г.; межобластной научно-практической конференции здравниц ¡Сйного Урала в базовом санатории "Кисегач" 15.01.90. ■

По теме диссертации опубликовано 27 работ, в-том числе 7 -в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 246 страницах машинописного тек-'ста, иллистрирована 36 таблицами,. 16 рисунками. Список литературы содержит 242 названия отечественных и 192 названия зарубежных авторов. „

Тема диссертации планировалась в соответствии с планом научно-исследовательской работы Челябинского государственного медицинского института (номер государственной регистрации 79064802) и была утверждена проблемной комиссией ЫЗ СССР.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИСОШДОВАНКЯ

Основные методики и объем исследований при первичном скрининге работников локомотивных бригад.

В начальном (1979-1981 гг.) периоде проспективного наблюдения было проведено скринирузщее обследование 1840 машинистов и помощников машинистов локомотивного деяо станции Челябинск Ы7ЕД в-возрасте от 20 до 5Э лет или 90,6^ от общего'числа работающих. Осмотр проводился в соответствии с графиком вызова комиссии профотбора,- что позволило обеспечить последующую явку водителей локомотивов через' одинаковые (кратные) промежутки времени.

Из 1840 обследованных лиц отобрано для проспективного наблюдения 560 человек в возрасте 30-49 лет, т.к. этот возраст мозно считать наиболее оптимальным для первичной профилактики ИБС среди данной профессии. Эти лица составили 85,6% от общего числа работающих на предприятии данного возраста. Все эти лица согласно приказу # 50 п.З МПС СССР систематически (I раз в 2-3 года) должны подвергаться профилактическому осмотру на профессиональную пригодность комплексной бригадой врачей в составе: терапевта, невропатолога, .окулиста, отоларинголога.

В процессе первичного скрининга специально подготовленный врач проводил общекяиническое исследование всем работникам локомотивных бригад по унифицированной карте эпидемиологического обследования на выявление ИБС и гипертонической болезни, принятой на кафедре госпитальной терапии Челябинского медицинского института. Карта обследования вклачала такие стандартный опросник Ро-■уза (ВОЗ, 1958). . • . ■ ■

Артериальное давление измерялось ртутными сфигмоманометрами, про ходившими регулярный метрологический контроль, с точностью до 2 мы рт.ст. Систолическое АД регистрировалось по первой, даасто-лическое - по пятой фазе тонов Короткова. Измерение АД проводилось на правом плече после предварительного 5-минутного отдыха в полокении обследуемого сидя. Через 2 минуты после первого прово-• далось повторное измерение АД. Уровень АД оценивался как среднее арифметическое по результатам двух измерений. Критерии нормального, пограничного и повышенного АД устанавливались в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1980). Всем помеченным для скринируЕщего обследования лицам проводился таете ряд биохимических, гемодина-мических.н электрофпзиологичесхих исследований: обсггй холестерин сыворотки крови (ОХС) - яя Jibc.it (1952), триглицерпды (ТГ) - по

С&Ч'ШИ (1963). Холестерин в лшгопротеидах дазкой плотности (ХС ЖШ) рассчитывался по формуле: ХС ЛПНП = СХС - (ХС ЛПВП-+ + 1/5 ТГ) - по /- ЧсССи!' (1982), холестериновый-индекс (коэффициент) атерогенности (ХИА) - по общепринятой формуле (Сучкова С.Н. п др., 1978). Кровь для исследования бралась натощак из локтевой веш л отправлялась в центральную научно-исследовательскую лабораторию при Челябинском медицинском институте.

Для определения массы тела (МТ) рассчитывался индекс касса (кг)/рост (И2). Избыточная масса тела (11<лТ) ^шагностировалась при индексе, разном 29,0 и более (Хаятаева ЕЛ1. л -соавт.., Х97:9).

ЭКГ з 12 стандартных отведениях снималась .-состоянии -покоя з горизонтальном положении больного на аппарате //"ЕК-3 с -госте-дузЕЦЯл кодированием по Миннвсо.тскому коду (ВОЗ, 1984).

Дня оценки толерантности к физической нагрузке и выявяешгя скрытой ИБС проводилась дозированная физическая нагрузка на вело-эргометре 1СЕЗ-11. Исследование больного проводилось в положении сидя. Проба состояла из нескольких этапов ступеней, каждый из которых продолжался в течение 5 минут с 3-минутными интервала»,®, в процессе которых испытуемому измерялось АД и снималась ЗВГ в 12 отведениях. Нагрузка первой ступени составляла 70-90 вт, т.е. .примерно I вт на I кг веса испытуемого. Проба проводилась, как -правило, до достижения субкаксималышх цифр пульса, для чего использовалась таблица Шеффера (Амосов Н.М., 1984). После нагрузки ЭКГ регистрировалась на. I и 6 минутах отдыха. Критериями прекращения пробы были указания в рекомендациях ЗШЩ АМН СССР (Аронов Д-ГЛ., ' 1979, 1982). Помимо выявления скрытой коронарной недостаточности, ВЗМ использовалась дгя оценки физической работоспособности человека путем определения минутного поглощения кислорода (МПК) по К.Куперу (1976). МПК определяли косвенным методом по номограмме Астранда-Раминга (1950).-

Методика динамического обследования и активных профилактических мероприятий по первичной -профилактике ИБС у работников локомотивных бригад.

На втором этапе проспективного исследования (1982-7984 гг.) . осуществлялось наблюдение за "естественной" динамикой изучаемых ФР ИБС, изучались конкретные условия работы локомотивных бригад,' в том числе организация и методика проведения предрейсовых медицинских осмотров. Повторные обследования осуществлялись, как правило, через Ъ-2=-3 гота" в соответствии с яергодичноетья про®-

осмотра работников данной профессии. 5 этот же период времени автором разработаны и подготовлены для тиражирования подробные рекомендации (памятки) по борьбе с выявленными ФР ИБС: К, АГ и ПГ, ДПП, ИМГ, гиподинамией.

Ежегодно изучалась структура временной и стойкой утраты трудоспособности работников локомотивного депо и результаты предрей-совых медицинских осмотров локомотивных бригад. В конечном итоге динамическое обследование проведено у 481 из 560 человек, взятых на учет, т.е. у 86%, взятых под наблюдение.

На 3-ем, заключительном, этапе (1985-1987 гг..) прозодились активные мероприятия по первичной профилактике ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний, за здоровый образ низни. Этими мероприятиями были охвачены 468 человек или 83,6$ от общего числа лиц, взятых под наблюдение в I979-I98I гг. Проведение профилактических мероприятий осуществлялось по принципу "популяционной стратегии" с элементами стратегии "высокого риска", т.е. оздоровительные и профилактические мероприятия проводились среда всех лиц и в то же время строго индивидуально, с учетом конкретного "набора" ФР ИБС. При разработке мероприятий по многофакторной профилактике автор использовал методические рекомендации института профилактической кардиологии ВКНЦ АМН СССР (1983), И.С. Глазунов (1985).

Учитывая характер профессии членов локомотивных бригад, цент-сальное место в первичной профилактике было уделено их постоянной физической активности во внерабочее время. В основу рекомендаций со физической активности была полонена система оздоровительных физических упражнений, предложенная К.Купером (1976).

С цельв повышения объективности заключений предрейсозых медицинских осмотров использовалась проба с психоэмоциональной нагрузкой - информационный тест (ИТ). Эта проба дает возможность получить новузо существенную информацию о реакции организма на зтот вид нагрузки, сна способна индуцировать значительное повышение АД у тех лиц, у которых оно оставалось в пределах нормы как s покое, так и при физическом напряжении (Захаров H.H., 1985; Седо секко Г.И., 1984). Информационный тест проводился у 166 водителей локомотивов с помощью 5 таблиц Щульте (Еяейхер В.М., 1976; П*аскан А.З., 1983). По результатам психофизиологических обследований могао выделить лиц с повнпанк;^: риском попадания в аварийнее ситуации {Байская А.51. и др., IS79). Контрольные исследования ~г с г ""с пк у IC3 студентов б курса глесягпнскогс института в воп-.■с-:; 22-29 лет.

1Г

Методика длительного проспективного, наблюдения больных стенокардией мужчин 40-59 лет с основными факторами риска ИБС.

Для оценки влияния главных #Р ИБС (ПС, АГ, К), а также ИИГ не только у практически здоровых ладей, но и на течение заболевания и отдаленный прогноз у больных с явной клинической форлой ИБС, были проведены длительные проспективные наблюдения за 224 мужчинами а возрасте 40-59 лет, лечившихся в клинике госпитальной терапии Челябинского медицинского института з 1950-1964 гг. с диагнозом "стенокардия". С учетом поставленной цели, под наблюдение брались только те бальные стенокардией, у которых по данным анамнеза з ЗКГ не было перенесенного инфаркта миокарда, а такне инсульта зли выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, т.к. эти осложнения существенно нарушают однородность клинического материала и, сами по себе, серьезно влияют на прогноз стенокардии, уровень липидов крови и АД. Все больные после стационарного лечения находились на диспансерном учете в общей сети практического здравоохранения. В последувщие годы сведения о больных были получены путем неоднократного непосредственного обследования больных во время активного вызова, а такзе при их госпитализации в клинику и при систематическом изучении медицинской'документации (амбулаторные карты, выписки из истории "болезни и др.). Через областное адресное бюро ежегодно учитывалась миграция наблюдаемого контингента и все случаи смерти. Причины смерти уточнялись по данным тротоколоэ патологоанатомических исследований, справок врачей, а гакзе через областной архив ЗАГСа. В работе приводятся данные дн-намических исследований, полученные на I января I9B4 года а со-зтавлянцие а среднем '20 лет.

Все полученные результаты подвергнуты статистической обра- • ^этке в компьютерном классе кафедры физики Челябинского медицинского • института на персональной ЭВМ типа ДВК-2М с использованием стандартных программ.

Для оценки полученных результатов то итогамолервичнсй профилактики ИБС среди ведущих профессий железнодорожного транспорта использовались преимущественно так называемые "второстепенные" точки: динамика уровней таких ФР, как АД, ЖГ, К, липидсз (Глазунов И.О., IS85). Изучались такзе новые случаи временной и стойкой нетрудоспособности по причине гипертонической болезни, зсемя-ческой болезни сердца, ишемической болезни мозга, динамика общей заболеваемости, а таете ежегодных предрейсовых медицинских осмотров локомотивных бригад.

Ежегодно учитывались и главные "конечные точки": новые случаи инфаркта миокарда (ИМ), мозгового инсульта (МИ), смертность от ИБС и ИБМ, общая смертность» Однако у популяции такого возраста (30-49 лет) при данном сроке динамических наблюдений (6-8 лет) маловероятно было рассчитывать на получение статистически достоверных результатов по этим показателям.

Вышеуказанные "конечные точки" бш использованы дая оценки результатов многолетних (20 лет) проспективных наблюдений больна* стенокардией мужчин, взятых под наблюдение в возрасте 40-59 лет. Выживаемость и летальность этой группы больных рассчитывались до таблицам смертности (Мерков A.M. и Поляков JI.3., 1974).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространение К, AF, ПГ и ИМТ проведено при первичном обследовании у всех водителей локомотивов. Общий ХС сыворотки крови и ТГ - у 92,8$. Альфа-холестерин (АХС) - у 76,9$. Холестериновый индекс атерогенности (ХИА) и холестерин лжгопротеинов низкой плот ности (ХС ЛПНП) рассчитаны у 75,4$. ЭКГ в состоянии покоя снята j 99,8$ лиц. Велоэргоыетрия проведена у 89,9$ человек, у 62 человет (11,1$) сделана двойная проба Мастера.

Распространенность изучаемых ФР ИБС представлена в табл. I.

Таблица I

Распространенность изучаемых ФР ИБС у водителей локомотивов

пп

Показатель ФР ИБС

Характер, величин : 30-39

Возрастные группы:Достоверность "различий (Р)

40-49

лет : лет :ХИ-квадрат

абс.ч. $ 195 70,9 165 57,9 0,002

абс.ч. % 31 12,3 46 17,3 > 0,05

абс.ч. $ 78 31,0 83 29,1 > 0,5

абс.ч. $ 16 8,3 6 2,5 0,01

абс.ч. % 74 39,8 114 48,7 > 0,05

абс.ч. % 18 6,5 44 15,4 0,002

абр.ч. л* 55 20,0 56 19,6 > 0,5

абс.ч. ы 36 13,1 61 21,4 < 0,01

1. Курение

2. Г X С

260 мг/да)

3. Г Т Г

(> 120 мг/дя)

4. Гипо-А-ХС

(^ 35 мг/дл)

5. X И А $ 3,0

£. А Г (^ 160/95 мм рт.ст.)

7. Я Г (е. 140/90

160/95 ми рт.ст.

8. И М Т (^ 29,0)

Как видно из таблицы, наиболее распространенным ФР в обеих группах было К. Общее количество курильщиков составило 358 человек ~ 64,2$. Полученный нами факт особенно широкого распространения К среда мужчин более младшей возрастной группы (30-39 лет) -70,3%, существенно превышавший процент курильщиков следующего десятилетия (40-49 лет) - 57,9% (р^: 0,002), находится в соответствии с данными литературы (Жуковский Г.К., 1987).

Вторым по частоте ФР была ДШ, особенно гипертриглицеридемия (ГГТ). Общее чясло лиц с ДШ в обеих возрастных группах достигало 238 человек - 42,6$. Повышенный уровень АД (АГ+ПГ) выявлен у 173 человек - 31,Число лиц с № в обеих группах достигало 97 человек - 17,4/ь. Как видно из табл.1, в старшей возрастной группе достоверно чаще встречались лица с ЖГ (р^.0,01) и с АГ (р< 0,002).

Исследование данных гемодинамики показало, что средний уровень систолического АД в старшей возрастной группе (129,3^0,87 км рт. ст.) статистически достоверно выше, чем в младшей группе (125,9± 0,69 ш рт.ст.), р<0,01. Такие же результаты получены и при сравнении средних показателей диастолического АД: 84,0^0,50 мм рт.ст. з 82,1±0,56 мм рт.ст. соответственно, 0,02.

При сравнении двух возрастных групп по средним показателям массы тела, рассчитанной по индексу Кетле, оказалось, что в старшей возрастной группе этот' индекс составлял 26,5^0,21 и был существенно выше (25,5^0,18), чем в младшей; р< 0,002.

Распределение работников локомотивных бригад по числу ФР показало, что наибольший удельный вес - 39,6$ (221 чел.) - составили лица, тлевшие какой-либо I из 4 указанных ФР. Распределение ФР внутри этой группы было следующим: К - 142; АГ+ПГ = 14+16 = 30; ДЛП - 34; ИМТ - 15; т.е. курение йыл0 самым частым, а ИМТ - наиболее редким изолированным ФР ИБС. В группе лиц с двумя ФР - 31,2% (174 чел.) - наиболее частым сочетанием бйло К+ДЛП - 85 чел., наиболее редким - К+Кгя - 10 чел. В группе лиц с тремя ФР - 12,5% (70 чел.) - наиболее частым было сочетание лиц с К+ДЯП+АГ (ПГ) -32 человека. Удельный вес лиц со всеми 4 ФР составил 2,7% (15 чел.).

Таким образом, одномоментное обследование мужчин 30-49 лет, работающих в условиях гиподинамии и постоянного нервно-психического напряжения, показало значительную распространенность главных ФР ИБС: К, АГ, ДШ, ИМГ и высокий средний популяционный уровень как АД, так и атерогенных. показателей липидов сыворотки крови, т.е. неблагополучную эпидемиологическую ситуацию. Общее количёст-

во лвдей обеих возрастных групп, '.'свободных" от всех 4 изучаемых ФР, было 78 человек - 14% от всей обследованной популяции.

Клиническая практика и лаборагорно-инструменталъные исследования довольно наглядно указывают на наличие внутренних связей, существующих между различными ФР. Например, между ИМТ, АГ, ГХС и нарушением толерантности к углеводам. Эпидемиологические обследования позволяют вывести эти вопросы из области клинического эмпиризма и дать им статистическое обоснование.(Шхвацабая И.К., 1982). В зарубежной и отечественной литературе в той юти иной мере обсуждается характер и степень взаимосвязи различных ФР, чаще всего в плане их суммарного влияния на риск развития ИБС. Гораздо меньше работ посвящено сущности их взаимной связи и взаимного влияния. Последовательный анализ 10 изучаемых ФР в плане их взаимодействия показал наличие высокодостоверной положительной связи уровней САД и ДАД с ИГ в обеих возрастных группах, что вполне согласуется с данными литературы по этому вопросу (Давыдова Л.К. и соавт., 1984; Корницер М., 1985; Бет Е.А., 1986). Некоторые авторы (Шестов Д.Б. и соавт., 1983) отмечают сложный, многофакторный характер взаимодействий между уровнем липидов и АД, который опосредуется частично биологически!,te (возраст, ожирение), частично социально-поведенческими характеристиками (ФА, К, употребление алкоголя). Эти авторы также. обнаружили тесную связь между- уровнем ДАД и концентрацией ТГ сыворотки крови. Видимо, наличием таких внутренних взаимосвязей можно объяснить широко известный в мировой литературе факт резкого возрастания риска развития ИБС при сочетании АГ и ДЛП (Шхвацабая И.Е., 1975, 1982).

При изучении связи МТ с другими ФР установлено, что в обеих возрастных группах муетпн у лиц с 1СЛ' был суиественно выше уровень как систолического, так и диастолического АД в сравнении с ДЕцаг.3! с нор/бальной МТ. Эти исследования могут служить косвенным подтверждением мнения тех авторов (Белинский Б.П., 1985; Корни-цеь , 1985),- которые считает ¡¿Г относительно слабым ФР или опосредованным через другие, более сильные ФР ИБС. В этом же контексте можно сассматривать и полученный на:.® факт отрицательной связи уровня 11 (по индексу Кетле) г. АХС, высокий уровень которого, г.2г. известно, рассматривается многими исследователями как "анти-раск"-фактор то (Jteaoae&EEfi B.LI. и ссав?., IS7S; Яебгеркдзе Д.В. Е соавт,, 1982; Цсъс^къ соавт., IS3G и др.).

Взаимосвязь к и ДЕУГПГ о? на насек г/дгегптэ выглядит неоднозначно. Кзк Oiao скгзаЕЭ вше, £ глтадссй возрастной группе ста-

тистнчески значимых связей обнаружено не было. В старшей группе получена отрицательная связь К и МГ,- что соответствует большинству данных по этому вопросу (Грабаускас В. И. и соавт., 1977; Мися-впчене И.С. и соавт., 1987; Олейников С.П. и соавт., 1981). Видимо, можно согласиться с мнением тех исследователей, которые считают отрицательную связь К и МТ косвенной, опосредованной другими внешними и внутренними факторами (Волож О.й., 1984), хотя, по-видимому, не следует забывать об анорексигенном действии табака.

Анализ полученных фактов, а 'также данных литературы дает основание предполагать, что между ШТ и САД, ДАД, ГГГ, К имеется не только статистическая, но и внутренняя,, причинная взаимосвязь. Какова же природа этой взаимосвязи?

По мнению Р.П.Прохорскаса и соавт. (1985), можно выделить 2 варианта связи. Во-первых, это может быть причинно-следственная зависимость, когда изменение одного фактора, скажем, массы тела, влечет за собой непосредственно или через промежуточные звенья изменение других факторов. Вторым вариантом взаимосвязи ИМ и других ФР может быть зависимость их от каких-то других, не учтенных нами, факторов (наследственность, особенности питания и др.), которые и могли послужить причиной изменений как самой МТ, так и уровней других (ЕР.

При изучении взаимосвязи ОХС с другими ФР отмечена положительная связь уровня ОХС с ТГ, ЛПНП и ХЙА в обеих возрастных ■ группах. Оценку взаимосвязи ОХС и таких показателей ЛП обмена,. как ХС ЛШП и ХИА, следует проводить, по-видимому, с большой осторожностью, т.к. эти показатели сами являются производными ОХС, АХС л ТГ.

Подобные же результаты получены при последовательном изучении связи уровня ТГ с другими показателями ЛП обмена.

Проведенный нами- многофакторный статистический анализ (си. рис.1 и 2) показал, что взаимодействие ФР и ИБС представляет собой довольно сложную мозаичную, а порой, и протаворечивую картину связей с разнонаправленным действием их составляющих. Характер взаимосвязи ФР (положительный, отрицательный, независимый) чаще всего, по-видимому, является алгебраической суммой различных противоположных ш однонаправленных тенденций. К, например, "снижает" и одновременно оказывает негативное влияние на уровень ХС ЛПВП и ОХС. В результате проведенного анализа различных взаимных влияний ФР ИБС на нашем материале наиболее отчетливо

0,86

0.73'>-4. -0,69

-0,2

0,77

0,21

Рис. I, Максимальный корреляционный путь. Взаимосвязь ФР ИБС в группе лиц 30-39 лет. Цифры характеризуют величину коэффициента корреляции (Г)• Г ~ 0 - 0,29 -прямая слабая связь; - 0,30 - 0,69 - средняя связь; 0,70 - 1,00 - сильная связь. При отрицательном значении чисел - обратная связь.

Рис. 2. Максимальный корреляционный путь. Взаимосвязь ФР ИБС в группе лиц 40-49 лет. Цифры характеризуют величину коэффициента корреляции (Г'). Г"~ 0 - 0,29 -прямая слабая связь; Г' - 0,30 - 0,69 - средняя связь; 0,70 - 1,00 - сильная связь. При отрицательном значении чисел - обратная овяэь.

просматриваются ассоциации: САД, .ДАД и ИЫТ (положительная связь); Ю Д К„связь); 01С и другие показатели ЛП обмена -ТГ, ХС МНП, ХИА (положительная связь).

Смысловой анализ этих связей дает основание считать, что между вышеуказанными ФР имеется не просто статистическая, но и, вероятно, вполне закономерная, причинная взаимосвязь. Таким образом, в результате проведенного одномоментного исследования локомотивных бригад депо была получена конкретная информация о распространенности и уровнях основных ФР ИБС в организованном коллективе лиц фактически одной профессии, которая могла стать предпосылкой для разработки и проведения активных профилактических мероприятий. Однако мы считали необходимым знать не только распространенность и уровень, но и устойчивость изучаемых ФР и их "естественную" динамику, что позволяло^ внести определенную коррекцию в программу профилактических мероприятий. С этой целью на втором этапе (1982-1984 гг.) был организован своеобразный мониторинг ФР, в ходе которого проводились повторные контрольные исследования водителей локомотивов через равные промежутки времени (1-2-3 года). Кроме того, лица, обследованные в период "нейтрального наблюдения", могли выполнять роль репрезентативной контрольной группы при последующих проспективных исследованиях уже в процессе проведения активных профилактических мероприятий. При таком методическом подходе две сравниваемые группы были бы идентичными по полу, профессии, конкретным условиям работы, .социально-бытовым условиям. Различие заключается только в возрасте 2-3 лет, причем эта разница явно не в пользу "основной" группы.

•В конечном итоге динамическое обследование проведено у 481 из 558 человек, взятых на учет, т.е. у 86,2% лиц, взятых под наблюдение. Как показата наши динамические наблюдения, у лиц младшей возсастной группы (30-39 лет) отмечались преимущественно негативные сдвиги. Средний уровень ТГ вырос со 102,8±3,0 мг/дл до 117,С-4,5 мг/дл (р<С0.01); уровень ХС ДПВП, напротив, снизился с 57,1± 1,5 мг/дл до 50,8±2,3 мг/дл (р<0,05). Соответственно вырос уровень ХИА с 2,98±0Д5 до 3,49±0,2 (р<0,05).

В старшей группе (40-49 лет) отмечена та же тенденция динамических изменений Ж обмена, хотя и менее виранекная. При изучении кокнеетного вклада отдельных индивидов ь выявленную динамику средних усозней показателей ЛП обмена установлено, что з обеих возрастных группах, .независим от того, оставаясь .та их средние

величины стабильными, существенно возрастали или, наоборот, уменьшались, многие индивидуальные показатели претерпевали значительные разнонаправленные колебания.

Таким образом, за стабильностью, ростом али снижением средних показателей ЛП обмена скрываются неоднозначные, разнонаправленные колебания индивидуальных показателей, взаимодействием которых и определяется конечный результат средних показателей.

• Динамические изменения уровня АД в обеих группах также носили преимущественно негативный характер. Ежегодный прирост среднего уровня САД составил в младшей группе мужчин в среднем I мм рт. ст., а в старшей группе - 1,1 т рт.ст. Для ДАД эти показатели разнялись соответственно 0,53 и 0,63 мм рт.ст. Число ладей с нормальным уровнем АД снизилась в возрастной группе 30-39 лет за 3-4 года "нейтрального" наблццения с 73,5$ до 66,9$, т.е. на 6,6$, а в старшей группе - с 62,8$ до 55,0$ или на 7,8$.

Динамические наблюдения также показали, что в обеих возрастных группах лица с ПГ являются основным резервом дан увеличения когорты мужчин с АГ. Так, в шадпэй возрастной группе 'за 3-4 года "естественной" динамики вошли з когорту лиц с АГ только 2,2$ людей с исходно нормальным уровнем АД,.а из числа лиц с ПГ - 21,5$, т.е. в 10 раз больше (р<0,0001). В старшей возрастной группе -соответственно 5,8$ и 29,6$ (р<0,0001). Эти факты диктуют необходимость проведения незамедлительных профилактических мероприятий не только среди лиц с АГ, но и с ПГ.

Характер динамических изменений физической работоспособности и массы тела через 3-4 года в обеих возрастных группах, как и изменения показателей ЛП обмена и уровня АД, отражали, по-видимому, однонаправленный процесс старения популйцйи (КоКурйна Е.В., 1981). Нескотр: на наличие разнонаправленных изменений в уровне Ф? у отдельных лиц, средние уровни большинства показателей ЛП обмена, АЛ. ЫТ и ПФР имели'отчетливо негативные сдвиги.

Итак, как показывают проспективные наблйЕеЖшбез активного вмешательства за 3-4 года в локомотивном депо произошло супестзен-ное ухудшение эпидемиологической обстановки в плане угрозы развитая ¡1БС ж других сердечко-сосудистых заболеваний. За указанный период всемени увеличились не только средние уровни большинства ФР; но и наметилась тенденция к росту числа лиц с основными ФР. Еели в 1979-1981 гг. на 553 водителей локомотивов приходилось 840 изучаемых ФР, т.е. з среднем 1,5 ФР на I человека, то в 1982-1984, гг. на 481 работавшего приходилось 817 ФР или 1,7 ФР на I человека.

Число лиц, "свободных" от всех 4 изучаемых ФР, снизилось, с 14% до

2 человек развился инфаркт миокарда. Все вышеизложенное диктовало необходимость проведения активных оздоровительных профилактических мероприятий в данной популяции. При разработке и проведении программы профилактических мероцриятий центральное место было уделено физической активности водителей локомотивов во внерабочее время, учитывая характер их работы, а также то обстоятельство, что "аэробные" физические упражнения оказывают разностороннее пологительное влияние на организм человека (Бирман Ю., 1987; Купер К., 1976; Пирогова Е.А., 1988; BbaùZ- , 1974). Частота и сроки проспективных динамических наблюдений водителей локомотивов представлены в табл. 2.

Как видно из табл.2,- сроки динамических наблюдений составили в среднем 6 лет. Б период активных профилактических мероприятий было обследовано 468 из 558 человек, взятых под наблюдение, т.е. 83,9$ людей.

Итоги активных профилактических мероприятий в целом выглядят позитивно, но неоднозначно, особенно при сравнении двух возрастных груш. В младшей возрастной группе (30-39 лет), несмотря на активные профилактические мероприятия, не удалось приостановить дальнейшую отрицательную динамику большинства средних показателей Ш обмена. Прогрессивно нарастал средний уровень ТГ, который через 6т7 лет стал на 21,9 мг/дл выше, чем в исходном периоде (р^.0,01), хотя темп его-прироста замедлился в 2 раза (в первые 3 года-- 14,2 мг/дл, в последующие 3 года - 7,7 мг/дл). Средний уровень ХС сыворотки крови повысился менее значительно - на 8,2 мг/дл, т.е. на"4,055. Аналогичную динамику претерпел и ХС ЛПНП. Средний уровень вырос на 9,1 мг/дл пли на 7,4$.

По двум показателям M обмена негативные сдвиги удалось приостановить: А-ХС вырос на 0,6 мг/дл (в период "естественной" динамике его уровень снизился-на 6,3 мг/даг или на 11,0%), стабилизировался и уровень ХИА.

В старшей возрастной группе (40-49 лет), напротив, преобладали положительные сдвиги ЛП обмена. За этот период уровень А-ХС вырос с 53,0±1,2 мг/даг в -1982-1984 гг. до 59,0±2,2 мг/даг (р < 0,015), т.е.'на 10,2^. ХИА. снизился с 3,4 до 2,9 или на 14,7$ (р-с.0,02). Уровень ХС ЛШП снизился-на 16,5 мг/'да, т.е. на 11,7/» в сравнении с периодом исходного наблюдения (р<0,005). Положительные сдвиги отмечены, и в уровне ОХС, хотя его динамика менее

Таблица 2

Частота и сроки проспективных динамических наблюдений водителей локомотивов.

t • • J 1 М: Возрастные пп! группы • • ■ » ♦ Количество обследованных лиц Средние сроки наблюдения за весь период (годы) X ~ № Среднее количество обследований на I человека на конец наблюдений X ± м

:в промежуточный в период ¡йериод наблюде-исходного :ния без актив-наблвдения ' : ного вмеша-„:, тельства (I979-I98I гг.)¡(1982-1984 гг.) на период активного вмешательства (1985-1987 гг.)

абс.ч.: . % абс.ч.: % абс.ч.: %

I,. 30-39 лет 273 100,0', 225 82,4 223 81,7 Б,27*0,10 3,04±0,13 2, 40-49 лет 285 100,0 256 89,8 245 86,0 6,34±0,И 4,6 ±0,12 3, Всего 558 100,0 481 86,2 ■ 468 83,9 5,90±0,09 3,86±0,10

й

значительна: с 211,4*3,4 мг/дцг в 1В82-19Я4 гг. до 207,9*4,4 мг/дл, т.е. на 1,7%. За 8 лет наблюдений ОХС снизился на -8,1 мг/дл, т.е. на 3,8$. И только средний, уровень ТГ, как и в младшей возрастной группе, имел негативные сдвиги за весь период наблюдения. В период 1985-1987 гг. средний уровень ТГ вырос со 118,2*3,8 мг/дл до 132,5*4,4 мг/дп, т.е^ на 14,3 мг/дл или на 12,05?.

Таким образом, несмотря на известную противоречивость полученных данных, можно считать, что в старшей возрастной груше главные показатели ЛИ обмена претерпела отчетливую положительную динамику в период проведения активных профилактических мероприятий.. В первую очередь это касается А-ХС, ХИА и ОХС. По данным ряда авторов (Деви Р.И., 1985; Лопухин КПД., 1984, Тухо-й/и , 1987), снижение уровня ОХС на 1$ снижает риск развития ИБС примерно на 2$. В связи с тем, что уровень ОХС снизился у лиц 40-49 лет через 6-8 лет почти на 4,0$, можно считать, что по этому показателю по-пуляционный риск развития ИБС снизился примерно на 7-8$. Особенно положительной следует признать дпнашку АХС ("антириск-фактора"), концентрация которого в старшей возрастной группе за 3 года активной профилактики выросла на 11,1$. По мнению некоторых авторов {'АьЪупсци 1983), благоприятные уровни АХС (¿.45 мг/дл) снижают риск коронарной недостаточности в гораздо более высокой степени, чем благоприятные уровни ОХС (-£ 220 мг/дл).

Динамика уровня АД по итогам 6-8 лет проспективных наблюдений в обеих возрастных группах выглядит безусловно положительной. Диастолическое ДД .снизилось в младшей группе на 2,9 мм рт.ст., а в старшей - на 3,4 мм рт.ст. По. данным некоторых авторов (.В£ас£-■ оОЪп, 1985), снижение среднего уровня АД в популяции на 1-3 мм рт.ст. оказывает на заболеваемость и смертность от мозгового инсульта такое же действие, как все вместе взятые гипотензивные средства, назначенные всем больным гипертонической болезнью. Положительная динамика проявлялась не только в снижении средних уровней САД и ДАД, но и в снижении доли лиц с АГ и ПГ в обеих аозсастных группах. Следует отметить, что эти сдвиги произошли, ' несмотря на "постарение" популяции на 3-6 лет, хотя, как известно, с увеличением возраста повышается и уровень АД.

Положительная динамика достигнута и в уровне курения. За 6-8 лет наблюдений бросили вредную привычку 14,4$ курильщиков, в том числе 12,4$ - в младшей возрастной группе и 16,6$ - в старшей. Таким образом, в результате проведения активных профилакти-

ческих мероприятий удалось добиться снижения, в той или иной степени, уровня всех 3 основных ФР ИБС, причем яологительная динамика была выражена более отчетливо в старшей возрастной группе. Наши исследования по динамике 8 ФР ИБС у лиц с позитивными и негативными сдвигами ПФР показали важность и довольно значительную эффективность регулярных физических упражнений во внерабочее время для локомотивных бригад, т.к. их трудовая деятельность исключает возможность сколько-нибудь выраженной физической активности.

В обеих возрастных группах при улучшении в динамике через 5-8 лет ПФР на 10% и более отмечались благоприятные сдвиги по 6 и 8 изучаемым ФР. В младшей группе отмечена положительная данагдг-ка средних уровней КГ, ХС ЛПНП, ТГ, ХИА, САД, ДАД. И только средние уровни ОХС и АХС вмели негативные сдвиги. В старшей группе отмечена положительная динамика тоже по 6 показателям: МТ, ХС ШШП, САД, ДАД, ОХС. Отрицательная динамика получена в уровнях ТГ и АХС. Таким образом, в данном случае возраст не оказал существенного влияния на характер динамики ФР.

Несмотря на то, чтоzz 72,0 водителей локомотивов в той или иной мере придерживались наших рекомендаций по физической активности во внерабочее время или в период отдыха при поездке, нам не удалось добиться значительных положительных сдвигов в ПФР и в ди-нгмике МТ. Улучшение индивидуальных показателей физической работоспособности отмечено у 24,0? лиц 30-39 лет и у 17,4? лиц 40-49 лет. Сохранили уровень ПФР 29,6? лиц младшей и 30,3? лиц старшей возрастной группы. Следует, конечно, учитывать то обстоятельство, что постарение популяции на 6-8- лет закономерно должно сопровождаться ухудшением вышеназванных показателей у лиц 30-49 лет, особенно с учетом их профессии. Следует все'же признать, что большинство псактичесст здоровых мужчин 30-49 лет с хороши?.! самочувствием в настоящее время пока психологически недостаточно готовы к ежедневным или хотя бы систематически (3-4 раза в неделю) активным физическим упражнениям даже по достаточно простой, хотя и трудоемкой программе. Разработанные нами профилактические мероприятия были рассчитаны в первую очередь на улучшение эпидемиологической ситуации в организованной популяции мужчин, в шгане_ снижения усовней ФР ИБС и других хронических неинфекционных заболе-. ванкй. Однако, борьба с вредными привычками и внедрение навыков здосового образа жизни позволяли рассчитывать на благоприятные сдвиги как в уровне общей заболеваемости, таг: и временной нетрудоспособности по гипертонической болезни и гпеыической болезни

сердца у работников локомотивных бригад. Общая заболеваемость как в случаях, так и в днях, в период'1980-1984 гг., т.е. до активных профилактических мероприятий претерпевала минимальные колебания, составляя в среднем 116,5 случаев и 1239,0 дней на 100 работающих. В помгедущие 3 года (1985-1987 гг.) заболеваемость снизилась в случаях до 84,4; т.е. на 27,а в днях - до 954,6; т.е. на 23,0£ на 100 работающих. Снижение общей заболеваемости происходило фактически исключительно за счет сердечно-сосудистых заболеваний. При изучении динамики временной нетрудоспособности по ИБС и ГБ, взятых вместе, положительная динамика прослеживается еще более отчетливо. По данному показателю заболеваемость снизилась в случаях с 5,4 до 3,4 на 100 работающих или на 36,4$, а в днях - с 31,8 до 54,7 на 100 работающих или на 40,4$.

Таким образом, подводя итоги проведения оздоровительных и профилактических мероприятий у мужчин 30-49 лет, работников ведущих профессий железнодорожного транспорта, можно отметить их в целом положительный, хотя и неоднозначный характер.

К концу проспективного наблюдения общее число ФР ИБС составило 749 на 468 человек, т.е. в расчете на I лицо - 1,6. Этот коэффициент оказался ниже, чем в период 1982-1984 гг. (1,7), т.е. до начала этих мероприятий. Были получены отчетливые положительные сдвиги в средних уровнях диастолического АД в обеих возрастных -группах. Удалось приостановить дальнейший рост среднего уровня систолического АД в младшей возрастной группе (а у лиц 40-49 лет даже снизить на 1,3 юл рт.ст.). Получены также положительные сдвиги в таких показателях ЛП обмена, как АХС, ХС ЛПНП (для старшей группы), а также по дурению, что .свидетельствует об улучшении популяционной ситуации по ИБС и ГБ в локомотивном депо в период 1935-1987 гг. Получена также отчетливая положительная динамика временной нетрудоспособности в локомотивном депо за последние 3 года, особенно по причине ГБ и ИБС, что также, по-видимому, в какой-то мере связано с широким проведением профилактических оздоровительных мероприятий.

В соответствии с задачами намеченного исследования проводился анализ структуры и динамики причин отстранения от рейсов водителей локомотивов (на 10 ООО осмотренных) по материалам здравпункта локомотивного депо ст. Челябинск, а также поиск дополнительных методов и тестов, повышающих объективность и качество предрейсовых медицинских осмотров. За годы активных профплактп-

ческих мероприятий (1985-1987 гг.) число лиц, отстраненных от рейса, снизилось более чем в 2 раза, в расчете на 10 ООО осмотренных, л составило в среднем за последние 3 года 7,3 против 16,3 за период 1982-1984 гг. Существенно Еажно то.обстоятельство, что снижение частоты отстранений от рейса на 10 ООО осмотренных произошло в первую очередь за счет лиц, употребляющих алкоголь, а по причине повышенного АД.

Предрейсовый медицинский контроль локомотивных бригад с применением психоэмоциональной пробы проводился в здравпункте.депо. Как показали наши исследования, у 50 (30,150 из 166 членов локомотивных бригад было выявлено повышение АД до уровня ПГ, а у 18 человек (10,9$) - до уровня АГ, что согласно действующим инструкциям (Прохоров A.A. и соавт., 1984) требовало отстранения от рейса 38 человек, у которых повышенные цифры АД были выявлены впервые. В связи с этим представлялось интересным и важным проведение информационного теста именно среди данной категории лиц.

Исследования показали, что 25 из 68 водителей локомотивов с ПГ или АГ успешно справились с ИТ без каких-либо неблагоприятных гемодлнашческих реакций. По нашему мнении, такие лица могут быть допущены в рейс, хотя уровень их САД превышал допустимые пределы инструкций (т.е. был более 130 мм рт.ст. для лиц до 30 лет и более 140 мм рт.ст. - для лиц до 40 лет). 7 20 из 68 человек выявлен, так называемый, "гипертонический" тип астении, при котором определяется умеренное нарушение темпа и ритма мыслительного процесса, ухудшается качество восприятия и переработки информации. Данные водители могут быть допущены з очередной рейс, однако к ним" уже требуется специальное внимание цехового врача и дежурного персонала депо, которые долины ограждать их от внеочередных рейсов, проконтролировать полноценность их отдыха после рейса и проводить повторные тестирования в. ближайшие поездки. 7 23 человек обнаружен "гипостенический" тип астении, свидетельствующий уже о значительном расстройстве активного внимания и быстрой пстощаемэс-ти мыслительного процесса. 7 большинства этих людей (у 17 из 23) одновременно были обнаружены неблагоприятные гемодинидячекте сдвиги з ответ на психоэмоциональное напряжение: прирост САД на 20 мм рт.ст. и более, резкие колебания пульса (чаще з сторону ускорения) , гиперемия или бледность лица, тремор конечзостэ* и другие зегетативные реакции. Все это свидетельствовало не только с низкой профессиональной форме испытуемых, но и о высаженной зегэ-

тативной дистонии.этих водителей локомотивов, а поэтому допуск их в рейс сопряжен с высоким риском возникновения аварийных ситуаций, связанных с ошибками поездных бригад (сон в пути, проезд запрещающих сигналов, неумение быстро сориентироваться в сложной ситуации и т.д.). Следовательно, повышение АД в пределах ПГ по классификации ВОЗ (^140/90 159/94 мм рт.ст.) само по себе еще не является достаточным основанием для отстранения водителей локомотивов от очередной поездки, однако оно должно стать поводом для проведения информационного теста и более углубленного гемодинамического исследования. В то же время умеренное повышение АН в сочетании с неблагоприятными психоэмоциональными, вегетативными и гемодинами-ческими реакциями дает достаточно объективное и аргументированное основание для отстранения членов локомотивной бригады от очередного рейса. Применение ИТ позволяет медицинским работникам здравпункта депо проводить более объективную и аргументированную предрей-совую экспертизу, что способствует повышению безопасности движения на железнодорожном транспорте.

Проведенные нами длительные проспективные наблюдения в течение 18-22 лет (в среднем 20 лет) 212 больных стенокардией мужчин 40-59 лет имели основной целью изучить влияние основных ФР ИБС у лиц с одной из явных клинических форы ИБС. Многие авторы (Шхзаца-бая И.К., .1977; , 1970; , 1976) склоняются к то-

му, что воздействие ФР при развитии явной ИБС значительно ослабевает или становится даже проблематичным. Косвенным подтверждением этого мнения служат данные о том, что прекращение курения 1971) и снижение уровня ХС крови (Ой,- Ь&Ь , 1971) не оказывало благоприятного воздействия на'отдаленный прогноз. Однако, только длительные прижизненные наблюдения могут достаточно определенно ответить на вопрос!о роли ФР не только в развитии ИБС, но и их влиянии на дальнейшее течение и прогрессированне заболевания. Длительные сроки наблюдений дали возможность определить и учесть главные "конечные точки": смертность от ИБС и мозгового инсульта, общая смертность. .

Как показал проведенный анализ, сила и характер влияния основных ФР ИБС - АГ, ГХС, К и ИИГ - выглядят неоднозначно и зависят от определенных условий. Различные сочетания ФР и их взаимосвязи также влияют на силу их воздействия на течение не только ИБС, «ЕМ, ни и других хронических неинфекпионных (в первую очередь, онкологических) заболеваний.

Гипертоническая болезнь при прочих равных условиях существенно ухудшает отдаленный прогноз жизни больных стенокардией, однако, не только и не столько за счет прогрессировать ИБС, а в связи с резким увеличением случаев развития сосудистых поражений головного мозга (ИБМ). Следовательно, для того, чтобы улучшить отдаленный прогноз больных стенокардией в сочетании с гипертонической болезнью, необходимо заниматься вторичной профилактикой не только ИБС, но п ИБМ, т.к. по нашим данным риск летального исхода от ИБС у данной категории больных был практически одинаковым.

Как показали работы некоторых исследователей ( ВсгЦйги-, 1977; Vsu.ciG4.iS , 1975 и .др.), адекватная регуляция уровня АД существенно уменьшала частоту тленно ИЕМ, но практически не влила на частоту развития ИБС. Наши данные позволяют, в известной мере, объяснить данное явление. Поскольку ГБ (АГ) не является решающим фактором прогрессировали ИБС и развития новых случаев ИМ, ее устранение не может стать существенным фактором, улучшающим прогноз больных ИБС в этом аспекте. Однако, адекватная регуляция АД у больных. стенокардией весьма важна, т.к. она может существенно улучшить популяционный прогноз у этих больных за счет уменьшения числа летальных исходов от ИБМ.

ГХС, по нашим данным, весьма существенно ухудшала отдаленный прогноз больных стенокардией по причине прогрессированин тленно ИБС. Особенно убедительно (статистически достоверно) выглядит роль ГХС в прогрессированин ИБС у- больных стенокардией при отсутствии ГБ, при прочих равных условиях. При наличии жэ ГБ влияние на прог-рессироваяие ИБС относительно снижается. Уровень летальности от ИБС у лиц с ГХС высокий, независимо от наличия или отсутствия ГБ, однако у лиц с гипертонической болезнью разница в летальности от ИБС с лицами без ГХС не достигает статистически значимых величин. Следовательно, при наличии ГБ влияние ГХС'на прогрессирование ИБС отно.сительно уменьшается.

■ При анализе структуры летальности нами обнаружен интересны:': факт, для объяснения которого требуются, по-видимому, дальнейшие специальные, более углубленные исследования. В подгруппе "С" с . низким и нормальным уровнем ОХС диагностировано 14 из 15 онкологических заболеваний, отмеченных за 20 лет наблюдений у III больных стенокардией без гипертонической болезни. В подгруппе же лиц "С" с ГХС онкозаболевания диагностированы только в 2 случаях, причем в одном случае это был-остриг лейкоз. Средний уровень ОХС крови у больных стенокардией' умерших от онтологических заболеваний,

в момент взятия их на учет оказался равным 194,6±9,4 ыг/дл и был статистически достоверно ниже, чём у остальных больных этой группы: 338,4±6,9 мг/да (p/L0,001); у 7 из 14 человек этой группы ОХС был шые 180 мг/дл.

В литературе есть -данные о том, что при низкой концентрации ОХС повышается риск возникновения злокачественных новообразований , 1983). -Правда, приводятся факты о том, что причинно-следственные отношения между этими факторами носят сложный характер и что наличие.онкозаболевания само по себе может вызывать уменьшение содержания ХС в крови (^¿¿ш. , 1987). Однако, применительно к налим больным -такие рассуждения вряд ли применимы. В период взятия их на учет никаких клинических признаков онкозаболеваний установлено не было. Среднее время наблюдений за больными до их смерти составило для этой группы 11,4^0,76 лет, т.е. низкий уровень . ОХС явился -у больных стенокардией серьезным ФР онкологических заболеваний, занимая 2-ое место по уровню летальности после ИБС.

В отличие от ГХС и АГ фактор курения сам по себе не оказывал серьезного воздействия на летальность от ИБС и ИБМ. Однако в сочетании с АГ курение резко ухудшало прогноз от ИБС. Уровень летальности у курильщиков без АГ составлял от ИБС 28,8?, а при наличии ГБ - 41,8? (рл 0,05). У лиц с ГБ летальность от ИБС у курильщиков возрастала почти в 5 раз, по сравнению с некурящими. Значит, по налим данным, К оказывалось сильным ФР ИБС прежде всего для лиц с гипертонической болезнью (АГ). Все случаи онкологических заболеваний в группе "СГ" были также б подгруппе курящих. Это привело к высокому уровню общей летальности для данной подгруппы за 20 лет ■ 77,6?, s сравнении с 50,0? для некурящих (р«с.0,01).

-Влияние ИМТ на течение ИБС. ИШ в общую выживаемость и летальность -также обусловливалось рядом обстоятельств. В группе больных "С" наличие ИМТ существенно повышало летальность от сосудистых поражений мозга (ИБМ), однако не влияло на течение ИБС. В группе больных "СГ" ИМТ .резко повышала уровень общей летальности, достигавшей за 20 лет наиболее высоких цифр - 87,5? (без ИМТ -

63,2?, р^.0,01).

Длительные проспективные наблюдения лиц со стенокардией позволили также установить, что даже развитие такого тяжелого осложнения, как инфаркт миокарда, далеко не всегда предопределяет фатальный исход от острой"юта хронической коронарной недостаточное-та. Только у половины большие стенокардией отмечена "сердечная" сиерть. В 25,8? случаев летальный исход наступил от сосудистых

поражений головного мозга. Особенно высокой летальность по этой причине была у больных стенокардией в сочетании с гипертонической болезнью, достигая 26,0$ (без ГБ - 5,0$).

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов одномоментного эпидемиологического исследования лпд ведущей профессии железнодорожного транспорта в возрасте 30-49 лет показывает высокую частоту распространения основных (главных) факторов риска ИБС. Наиболее распространенным ФР было К - 64,2$, затем ДЯП - 42,6$, АГ+ПГ - 31,0$, ИМТ - 17,4$.

2. В исследуемой организованной популяции мужчин наибольший удельный вес составляли лица, имевшие хотя бы один из 4 изучаемых ФР - 221 чел. - 39,6$. По дза ФР в различных сочетаниях имели 174 человека - 31,2$. По три ФР - 70 чел. - 12,5$, все 4 ФР - 15 чел. - 2,7$. Общее количество людей обеих возрастите групп, "свободных" от всех изучаемых ФР, было 78 - 14,0$ от всей популяции.

3. Факторный статистический анализ показал, что возраст больных отзывает определенное влияние на характер и степень взаимосвязи факторов риска ИБС. В младшей возрастной группе наибольший объем статистических связей был присущ альфа-холестерину, который находился в отрицательной связи с уровнем ТГ, даастолического АД

и ХИА. В старшей группе наибольший объем статистических связей был характерен для "ЛТ, которая положительно коррелировала с уровнем ДАД п отрицательно - с ПФР, К и АХС. Смысловой анализ зтих связей дает основание считать, что между вышеуказанными ФР имеется не просто статистическая, но и, по-видимому, вполне закономерная, причинная взаимосвязь.

4. По данным 3-4 лет проспективных наблюдений водителей локомотивов без активного вмешательства, отмечена значительная ин-

• дивпдуальная и групповая устойчивость всех основных ФР ИБС при общей тенденции к их "накоплению", кроме курения. Число ФР в расчете на I человека выросло с 1,5 (в 1979-1981 гг.) до 1,7 (в 19821984 гг.). Отмечены негативные сдвиги в большинстве показателей ЛП обмена, в средних уровнях САД, ДАД, Ш\ ПФР: число лиц, "свободных" от всех 4 ФР, уменьшилось с 14,0$ до 9,5$.

5. 3 результате проведения активных профилактических мероприятий заметно улучшилась популяпиокнгя ситуация по Ф? 'ЛЕС для лиц 30-49 лет мужского пола: в обеих возрастных группах прекратился рост систолического АД; дпастолическое АД з группе 30-32 лет снизилось з среднем на 2,9 мм рт.ст., а в.старшей группе - на

3,4 мм рт.ст. Процент курящих лиц в младшей возрастной груше снизился с 70,9$ до 59,2$, в старшей груше - с 57,25? до 48,2$. Число изучаемых ФР в расчете на I человека снизилось с 1,7 до 1,5. В старшей возрастной группе средний уровень АХС вырос с 53,0 мг/дог до 59,0 мг/дл (р/,0,01) и соответственно снизились уровни ХС ЛШП и ХНА, на 3,8$ снизился уровень ОХС.

6. Общая заболеваемость с временной утратой трудоспособности з локомотивном депо станции Челябинск за период 1985-1987 гг. (в сравнении с 1980-1984 гг.) снизилась в случаях со 116,5 до 84,4 или на 27,6$, а в днях - с 1239 до 954,6 или на 23,0$ на 100 работающих. Снижение'общей заболеваемости происходило почти исключительно за счет сердечно-сосудистых заболеваний, уровень которых снизился в случаях на 36,4$, а в днях - на 40,4$ на 100 работавших, что дало значительный условный экономический эффект.

7. Основные факторы риска ИБС (АГ, ГХС, К и ffi.IT) продолжают оказывать, в той или иной мере, отрицательное воздействие на дальнейшее течение и отдаленный прогноз у больных стенокардией мужчин 40-59 лет. При наличии ГХС и К существенно возрастал уровень летальности от ИБС (внезапная коронарная смерть, инфаркт миокарда). При наличии АГ и ИМТ существенно возрастала летальность от сосудистых поражений мозга.

8. По результатам 20-летних проспективных наблюдений больных стенокардией мужчин 40-59 лет уровень общей летальности был наиболее высогав,I при наличии сочетания артериальной гипертензии с любым другим основным ФР ИБС. При сочетании АГ и К летальность достигала 77,6$, при сочетании АГ и ГХС - 78,6$, при сочетании .АГ и ИМТ -87,5$. При отсутствии основных ФР'ИБС летальность была существенно ниже - 55,0$. •• ;

• ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Врачебно-санитарной службе Юнно-Уральской железной дороги

:шс ссср.

1) Внедрить разработанную систему (модуль) активных профилактических мероприятий по первичной профилактике ИБС в здравпункты локомотивных депо в регионе Ккко-Уральской железной дороги (Челябинская, Оренбургская, Курганская, Петропавловская области).

2) В условиях интенсивного движения железнодорожного транспорта, особенно при поездке в "одно лицо" и при впервые выявленном повышении АД в пределах пограничной гипертензии ( 140/90 160/95 шд рт.ст.), широко использовать в процессе предрейсовогс

медицинского контроля информационный (психофизиологический) тест, что позволяет выделять среди водителей локомотивов лиц с повышенным риском попадания в аварийные ситуации.

Главному терапевту 1йно-Ураяьской железной дороги. Применять модуль активных профилактических мероприятий для: I) оценки динамики так называемых "второстепенных точек": уровней АД, атероген-ных ДЛП, К, ЖГ; 2) определения эффективности профилактических мероприятий по снижении заболеваемости с временной утратой трудоспособности по причине сердечно-сосудистых заболеваний (в первую очередь, при гипертонической болезни). Обеспечить тиражирование таблиц Щульте-Шгатонова с соответствующими инструкциями для повсеместного использования в здравпунктах локомотивных депо при проведении предрейсовых медицинских осмотров.

Заведующим цеховых служб поликлиник, здравпунктами локомотивных депо системы ШЩ МПС СССР.

I) Использовать предложенный модуль активных профилактических мероприятий ж модифицированную процедуру предрейсового контроля для анализа структуры и динамики причин отстранения от рейсов водителей локомотивов (на 10 ООО осмотренных).

Кардиологам поликлиник больниц К&ДЦ. В когорте больных стенокардией проводить профилактические мероприятия дифференцированно, с учетом наличия главных факторов риска ИБС: I) При наличии у 'больных стенокардией АГ и ИМТ профилактические мероприятия по борьбе с прогрессированием ИБС необходимо сочетать с профилактикой сосудистых поражений головного мозга. 2) При наличии у больных стенокардией ГКС и К требуется особенно активная антианги-нальная терапия, одновременно с устранением вышеуказанных факторов. 3) У больных стенокардией с низким-уровнем холестерина сыворотки крови требуется повышенная онкологическая настороженность.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Особенности £емодинамических профилей у лиц с гипертен-зявшш типом реакции артериального давления на дозированную физическую нагрузку при велоэргометрш //Этиология, патогенез и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы.- Челябинск, 1979.-С.22-23 (совм. с Н.А.Вербовецкой).

2* йшерреактгзяость сердечно-сосудистой система и скрытая ИБС у лиц ведущих профессий .железнодорожного транспорта и пути перзичнбй профилактика //Научные и практические основы снижения

заболеваемости работах и ИТР промышленных предприятий.- Челябинск, 1979.- T.I.- С.85-87 (comí, с Н.А.Вербовецкой).

39 Распространенность основных факторов риска ИБС у работников ведущих профессий железнодорожного транспорта //Этиология, патогенез и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания,- Челябинск, 1980.- С.17-18 (совм. с А.И.Ургиным).

4. Уровень холестерина в альфа-липопротеидах сыворотки крови у практически здоровых мужчин ведущих профессий железнодорожного транспорта (зависимость от возраста обследованных, сопряженность

с другими показателями обмена липидов) //Клиника и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы: Тез.конф.терапевтов.- Челябинсг 1981.- C.I4-I5 (совм. с Д.А.Глубоковым, А.И.Ургиным).

5. Распространенность некоторых "основных" факторов риска ИБС у мужчин в возрасте 40-49 лет с нормальной и избыточной массой тела //Научные и практические основы снижения заболеваемости рабочих и ИТР промышленных предприятий.- Челябинск, 1981.- Т.Ш.- С.20 (совм. с А.И.Ургиным).

6. Распространенность и сочетания основных факторов риска ИБС у практически здоровых мужчин 30-49 лет //Тезисы к У областному съезду терапевтов Челябинской области.- Челябинск, 1982.- С.19-21 (совм. с А.И.Ургшшм, Б.И.Рытиковым).

7. Содержание холестерина б липопротеидах высокой плотности у практически .здоровых мужчин и его сопряженность с .факторами риска ИБС //Научные и практические основы снижения заболеваемости рабочих и ИТР промышленных предприятий,- Челябинск, 1982.- Т.1У.-С.20-21 (совм. с Д.А.Глубоковым, А.А.Мартыновы:.;).

8. Отдаленный прогноз у больных стенокардией по результатам 18-22 лет наблюдений //Клиника и лечение заболеваний внутренних органов: Тез.обл.конф.терапевтов.- Челябинск, 1933.- С.22-23.

9. Влияние гипертонической болезни на уровень и структуру летальности больных стенокардией (по результатам 18-22-летних проспективных наблюдений) //Тез.научно-практ.конф. МСЧ ЧШ1.- Челябинск, 1983.- С.30-31.

10. Устойчивость факторов риска ишемической болезни сердца у практически здоровых мужчин //Тезисы У1 областного съезда терапевтов.- Челябинск, 1984.- С.19-20.

П. Динамика, некоторых основных факторов риска ИБС в процессе проспективных наблюдений у практически здоровых мужчин //Арте-слальзая гипертония, коронарная болезнь сердца и их взаимоотношения." Челябинск, 1984.- С-30-34.

12. Влияние артериальной гилертензии и уровня холестерина таови на отдаленный прогноз больных.стенокардией //Тез. I обл. съезда кардиологов.- Челябинск, 1986.- С.34.

13. О трудностях организации первичной профилактики ишемичес-г-ой болезни сердца и некоторых путях их преодоления //Тагл же.-2.5-7 (совм. с Д.А.Глубоковым).

14. Выживаемость и причины смерти больных стенокардией муж-шн по результатам многолетних проспективных наблюдений //Сов.ые-хицина.- 1986.- й 7.- С.78-80 (совм. с Д.А.Глубоковым).

15. Физическая работоспособность у работников локомотивных Зригад и ее взаимосвязь с факторами риска ИБС //Тезисы Ш Всероссийского съезда по лечебной физкультуре и спортивной медицине.-Свердловск, 1986.- С.54 (совм. с Б.А.Мазуровым, В.А.Сидунозой).

16. Отдаленный прогноз стенокардии у мужчин 40-59 лет по результатам проспективных наблюдений //Клинич.медицина,- 1987,-

Ь I.- С.84-87.

17. Факторы риска и разработка мер первичной профилактики шемической болезни сердца у лиц ведущей 'профессии железнодорож-гого транспорта //Тезисы областной научной конференции терапевтов, юсвященной профилактике, лечению и диспансеризации основных заболеваний внутренних органов,- Челябинск, 1987.- С.9.

18. Гаперреактивный тип реакции артериального давления на пизическуи нагрузку и физическая работоспособность у мужчин трудоспособного возраста - работников локомотивных бригад //Тезисы докладов Ш Всесоюзного съезда специалистов по лечебной физкультуре 'и спортивной медицине.- Ростов-на-Дону, 1987,- С.1СО-Ю1.

19. 0 предрейсовых медицинских осмотрах работников локомотивных бригад //Здравоохранение РСФСР.- 1988.- № 2.- С.40-42 (совм. с А.В.Банных).

20. Информационный тест как метод повышения эффективности и качества предрейсовых медицинских 'осмотров локомотивных бригад // Гигиена труда и профзаболевания.- 1989.- ]& 6,— С.35-56 (совм. с Б.А.Мазуровым).

21. Частота выявления пограничной и артериальной гилертензии у работников локомотивных бригад в условиях предрейсовых медицинских осмотров и ее аналитическая оценка //Рукопись депонирована во ВНИИМИ Д-16083 от 16.03.89.- Терапевт, архив.

22. Эффективность мероприятий по многофакторной первичней профилактике ИБС у рабочих локомотиеных бригад (по итогам 6-3 лет проспективных наблюдений) //Артериальная гипертония, зоренаиная

болезнь сердца и их взаимоотношения (клинико -эшдемиол огические исследования). - Челябинск, 1989. - С.16-22.

23_ Динамика физической работоспособности водителей локомотивов и её взаимосвязь с факторами риска ИБС// Артериальная гипертония, коронарная- болезнь сердца и их взаимоотн'шения (клини-ко-эпидемиологические исследования). - Челябинск, 1989. - С.23--25.

24. Динамика факторов риска ИБС у работников локомотивных бригад по итогам многолетних проспективных наблюдений// Советски медицина. - 1989. - ^ 8. - С.58-61.

25. Взаимосвязь основных факторов риска ИБС у лиц ведущих профессий железнодорожного транспорта// Тезисы докладов 7-го областного съезда врачей-терапевтов Челябинской области. - Челябинск, 1989. - С.9-10.

26. Первичная профилактика ишемической болезни сердца (ИБС) у лиц ведущих профессий железнодорожного транспорта// Тезисы межобластной научно-практической конференции "Многофакторная про филактика хронических неинфекционных заболеваний в условиях здравниц Южного Урала". - Челябинск, 1989. - С.14-15.

27. Динамика артериального давления у работников локомотивных бригад по итогам проспективных наблюдений// Там асе. -

- С.23-24. 1

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАНИИ! В ДИССЕРТАЦИИ

АД - артериальное давление;

САД - систолическое артериальное давление;

САГ - систолическая артериальная гипертенэия;

ДАД - диастолическое артериальное давление;

ГБ - гипертоническая болезнь;"

АГ- - артериальная гипертенэия;

К - курение;- " "

тшт - дисдшгопротеидемия; ' ""

ОХС - общий "холестерин сыворотки крови;

ГХС - гилерхолестеринемия;

АХС - альфахолестерин;

Гп АХС - глпоальфахолествринемия; ...... " .........

1С ЛПЕП - холестерин лшгапротеидов" низкой плотности;

ТГ - триглицеридн" сыворотки крови;

МГ - избыточная масса тела;

ПТ - гипертриглицеридемая; ...... "

ХИА - холестериновый индекс атерогенности;

ФР - фактор риска; -

ФА - физическая активность;" ......

n$F - показатель физической работоспособности;

■ВЭМ - велоэргометрия;

ИМ - инфаркт миокарда;

ИБМ - ишемическая болезнь мозга;

ХШБ - хронические неинфекционные заболевания.

Подписано к печати 30.05.30. ФБ00358. '"ормзт 60X90 I/I6. Печ. л. 2,0. Уч. изд. л. 1,75. Тираж 103 экз. Эакзз 121.

У0П ЧШ1. 454080. Челябинск; пр. и?,!. В.К.Ленина, 76