Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние длительной вторичной профилактики ишемической болезни сердца, проводимой в амбулаторно-поликлинических условиях, на клиническое течение и исход заболевания

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССДВДОМТШСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ИМ. Н.Д.СТРАЮСКО

На правах рукописи

УДК 616.127. - 005.4

Мельник Ирина Владимировна

ВЛИЯНИЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ВТОРИЧНОЙ про-ашктики

ШШИЭДЕКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, ПРОВОДИМОЙ В АШШТОРНОЧЮЛШИШМЕСКИХ УСЛОВИЯХ, НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД ЗАБОЛЕВШИ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев - 1991

Работа выполнена в Киевском научно-исследовательском институте кардиологии им.Н.Д.Стражеско.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: - доктор медицинских наук,

профессор Л.ВЛазова - доктор медицинских наук И.Н.Солоненко

ОШЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: - доктор медицинских наун,

профессор Д.М.Аронов

Ведущая организация - Белорусский научно-исследователь-

Д 088.03.01 при Киевском НИИ кардиологии (252151, г.Киев, ул.Народного ополчения, 5).

С диссертацией можно оанакомиться в библиотеке Киевского НШ кардиологии.

- доктор медицинских наук, профессор В.Н.Коваленко

ский институт кардиологии

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Д.Г.Воронков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ Актуальность проблемы. Несмотря на значительные достижения в диагностике, лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний /ССЗ/, они продолжают оставаться одной из основных причин смертности и нетрудоспособности взрослого населения в экономически развитых странах, в том числе и в нашей стране /Чазов Е.К., 1985,'1986; Оганов Р.Г. 1989, 1990; Гафа-ров В.В., 1989; Вихерт A.M., I99Ü; p. Pu.-.kn, 1985,1989; w. Квп-nel, 1987/.

В структуре общей смертности на Украине болезни системы кровообращения /БСК/ составляют более 6$, а в структуре первичной инвалидности 2Ъ%, За последние 15 лег удельный вес БСК, как причин смерти, возрос на Ш/5 и составляет 61,65?, из них 67,CÇâ приходится на ишешгческую болезнь сердца. За последние 10 лет в 2 раза увеличилась заболеваемость инфарктом миокарда /ИМ/ и в 3 раза - цереброваскулярнымм заболеваниями на фоне артериальной гипертонии /АГ/. Проведенные за последние 10 лет в стране кооперативные эпидемиологические программы обосновали необходимость массовых профилактических мероприятий в отношении ИБС и АГ, показали их эффективность, возможности, а также трудности, связанные с их осуществлением /Шхвадабая И.К., 1977; Глазунов U.C., 1979, 1990; Метелица В.И., 1983; Оганов Р.Г., 1990, 1991/. Результаты проведенного•ранее эпидемиологического исследования среди взрослого населения г.Киева показали высокую распространенность ИБС и ее факторов риска /Сжр-нова И.П., 1984/. Однако по данным медицинской статистики распространенность ИБС на Украине составила в 1930 г. лишь

Обращает на себя внимание низкая выявляемосяь стенокардии, непревышающая частоту заболеваемости Ш. Одним из путей улучшения сложившейся ситуации является широкое Епедрение в

практическое здравоохранение методов активного выявления лиц с ЖС и АГ при массовых обследованиях, а также проведение профилактических мероприятий.

Настоящие исследования являются фрагментом Союзной кооперативной программы "Многофакторная профилактика ИБС среди населения", проведенной под руководством Всесоюзного научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ СССР, по единому плану и протоколу исследований. В настоящее время, помимо данного кооперативного, исследования, в нашей стране практически отсутствуют научные профилактические программы, которые бы изучали среда неорганизованной популяции в целом одновременное влияние комплекса активных мероприятий по многофакторной первичной и вторичной профилактике ИБС на распространение и средние уровни основных факторов риска (ФР), частоту возникновения новых случаев ИМ, мозговых инсультов (№), показателей смертности. Недостаточно изучены особенности клинического течения различных форм ИБС, выделенных с помощью стандартных эпидемиологических критериев, под влиянием длительных мероприятий по многофакторной профилактике ИБС, а также участие больных .ИБС в длительном профилактическом наблюдении. Недостаточно имеется данных и для сравнения эффективности многофакторной профилактики у больных ИБС в различных регионах (городах), основанных на стандартизованных методах и унифицированных критериях оценки.

■ Цель исследования. Изучение распространенности ИБС и ее факторов риска, а также оценка эффективности длительных (в течение 5-ти лет) мероприятий по вторичной профилактике ИБС, проводимых в амбулаторно-поликлишческих условиях, на клиническое течение заболевания, частоту развития ИМ и смертность среди больных, выявленных с помощью стандартизованных эпидеми-

ологических методов.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность 11БС и ее различных форм, выделенных с помощью стандартизованию: эпидемиологических методов, а также ФР ее развития в неорганизованной популяции мужчин 30-59 лет г.Киева. Изучить взаимосвязь различных форм ИБС с факторами риска.

2. Провести сравнительный анализ распространенности ИБС и ее различных форм, а также ФР у мукчин 40-59 лет в гг.Киев и Москва.

3. Исследовать характер клинического течения различных форм ИБС при проведении длительной вторичной профилактики в аыбулаторно-поликлшшческих условиях среди муачин трудоспособного возраста.

4. Провести сравнительный анализ объема и характера мероприятий по вторичной профилактике ИБС у мужчин 40-59 лет в гг.Киев и Москва.

5. Оценить эффективность проводимых мероприятий по многофакторной профилактике ИБС.

Научная новизна. Впервые в рамках ыногоцентрового кооперативного исследования осуществлено длительное наблюдение и проведение лечебно-профилактических мероприятий у больных ИБС, выявленных при профилактическом обследовании и включавшего больных с различными проявлениями болезни.

Использование стандартизированных эпидемиологических методов и унифицированных критериев позволило сравнить полученные дашше в различных исследовательских центрах. Установлены особенности распространенности различных форм НЕС у муотш г.Киева в широком возрастном диапазоне, а такае показана взаимосвязь 11БС с основными ФР в различных возрастных группах.

Впервые на Украине в рамках Союзной кооперативной программы- "Многофакторная профилактика ИБС" проведено изучение влияния комплекса длительных /в течении 5 лет/ активных мероприятий по вторичной профилактике ИБС па клиническое течение заболевания, частоту развития новых случаев ИМ и смертность.

Изучен объем и характер лечебно-профилактической помощи, оказываемой больным ИБС в условиях практического здравоохранения и обоснована необходимость его улучшения.

Практическая ценность работы. В ходе исследования получены данные, необходимые для планирования и организации массовых обследований населения с целью активного выявления больных ИБС и лиц с И>, а также формирования групп диспансерного наблюдения. На основании проведенных исследований установлено недостаточное знание населения о наличии заболевания, указывающее на необходимость массовых профилактических .осмотров с целью своевременного выявления больных ИБС и показана возможность использования с этой целью эпидемиологических методов. Изучен объем и характер лечебно-профилактических мероприятий, проведенных в амбулаторно-поликлинических условиях, позволяющий снизить частоту развития ИМ и смертность, а также изучен объем и характер лечебно-профилактической помощи, оказываемый больным ИБС в условиях практического здравоохранения, обоснована необходимость его улучшения, возможность активации в зависимости от клинических цроявлений заболевания, что способствует улучшению клинического течения и снижению смертности от ССЗ.

Установлено, что, несмотря на выявленные региональные различия в распространенности ИБС, ее форм и 0?, клинических проявлений заболевания, а также ниличии внутрицентровых особенностей в проведении лечебно-профилактических мероприятий при соблюдении единых принципов профилактического вмешательства,

многофакторная профилактика ИБС, проводимая в амбулаторно-но-ликлинических условиях, оказывает положительное влияние на распространенность и средние уровни-основных ФР, показатели частоты развития Ш,1, Ш и смертность.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокая распространенность ИБС в неорганизованной популяции мужчин 30-59 лет 'г.Киева /12,2/1/, наличие у большинства больных ИБС /80,6%/ факторов риска обосновывают необходимость включения мероприятий по массовому'обследованию населения с целью выявления указанной патологии и коррекции ФР в план мероприятий по профилактике ИБС.

2. Пятилетние мероприятия по многофакторной профилактике ИБС, проводимые в амбулаторю-поликлинических условиях, у большинства больных позволяют стабилизировать клиническое течение заболевания, а также снизить распространенность и средние уровни основных ФР /артериальной гипертонии, гиперхолестери-нэмии, курения/ у этих больных.

3. Под влиянием мероприятий по многофакторной профилактике ИБС наблюдается отчетливая тенденция к снижению частоты развития новых случаев ИМ, в том числе и со смертельным исходом, а также смертности от ССЗ, что обусловливает снижение общей смертности.

4. Сравнительный анализ результатов исследований по многофакторной профилактике ИБС, проведенных в городах Киев и Москва показал, что не зависимо от различий в распространенности ИБС, ее факторов риска, клинической характеристики больт них, характера и объема лечебно-профилактических мероприятий, многофакторная профилактика ИБС, проводимая в амбулаторно-по-ликлинических условиях, приводит к снижению частоты развития новых случаев ИМ и смертности у больных ИБС.

2-У

Внедрение в практику. Методика активного выявления больных ИБС, АГ и лиц с <6Р при проведении массовых обследований населения внедрена в кардиологических диспансерах Волынской, Львовской, Одесской, Тернопольской, Хмельницкой и Черниговской областей Украины.

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой научной конференции Киевского НИИ кардиологии 28 июня 1991 г.

Основные положения диссертации представлены в докладах на Всесоюзном симпозиуме "Многофакторная профилактика ИБС" /Томск, 1989/, Республиканской конференции "Санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы" /Одесса, 1989/, Всесоюзной научной конференции "Акту-аль вопросы профилактики неинфекционных заболеваний" /Москва, 1990/, Пленуме правления УНКО "Нарушения ритма и проводимости" /¡Запорожье, 1990/, научно-практической конференции "Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни" /Москва, 1990/, включались в программу XI Всемирного конгресса кардиологов /Манила, 1989/, Международного симпозиума "Триглице-риды: роль в развитии диабета и атеросклероза" /Вена, 1990/, ХП Конгресса Европейского общества кардиологов /Стокгольм, 1990/, XI Конгресса Европейской Ассоциации по внутренней медицине /Лиссабон, 1991/.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 работ в отечественных и международных изданиях.

Объем и структура работы. Материалы диссертации изложены •'• на 170 страницах машинописного текста и состоят из введения, . обзора литературы, характеристики материала и методов исследований, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель содержит 289 источников, из них 166 отечественных и

- 7 -

123 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Объектом исследования явились мужчины 30-59 лет, проживающие на территории обслуживания городской поликлиники № 4 Жовтневого района г.Киева /6008 чел./. В качестве группы сравнения /ГС/ была аналогично сформирована выборка мужчин 30-59 лет /5№9 чел./, территориально обслуживаемых городской поликлиникой № 8 Зализнычного района г.Киева. Исследование, проводимое в г.Киеве отличалось от программы в целом включением более молодой возрастной группы /30-39 лет/, что позволило изучить распространенность ИБС в более широком возрастном диапазоне, а также тем, что в ГС ежегодно обследовалось лишь 10% выборки. Исследование включало первичное обследование /скрининг/, проводимое с 1983 по 1985 гг. и 5-летнее проведение комплекса активных лечебно-профилактических мероприятий с ежегодными и заключительным обследованиями в группе активной профилактики /ГАП/.

Первичное,ежегодные и заключительное обследования проводились в первой половине дня, натощак и включали следующие методы: I. опрос, включающий паспортные данные, стандартные опросники ВОЗ для выявления стенокардии напряжения /СН/, возможного ИМ, перемежающей хромоты, одышки, отеков, кашля, мокроты /Rose, Blackburn, 1968 Д данные о привычках /курение, алкоголь/, физической активности, сведения о стойкой и временной нетрудоспособности; 2. измерение АД ртутным сфигмо-манометром в положении сидя на правой руке /оценивался средний результат/; 3. антропометрию /рост, вес/; 4. регистрации ЭКГ-покоя в 12 стандартных отведениях с помощью 4-х канального 2*

электрокардиографа " Mingograph - ъ>\" с последующей расшифровкой по Ышшесотскому коду /1.Ж/; 5. биохимическое последование плазш крови на содержание холестерина /ХС/ на автоанализаторе АА-П фирмы " Technicoii " /США/.

Методики стандартизированы, регулярно осуществлялся внешний и внутренний контроль качества исследований. Классификация обследованных в отношении ИБС проводилась на основании следующих критериев: I. ИЛ в анамнезе - при наличии изменений на ЭКГ I-I, 1-2 Миниесотского,кода или документированного ИМ. Диагноз о перенесенном ИМ решался в кавдом случае Центровым консультативным комитетом на основании критериев диагностики острого ИГЛ, применяющихся в программе ВОЗ /Регистр инфаркта миокарда, 1976/; 2. Стенокардия напряжения /СН/ - на основании положительно заполненного стандартного опросника ВОЗ на СН;. 3. Безболевая форма ИБС /ЕБФ/ при наличии категорий 1-3; 4-1, 2, 3; 5-1, 2, 3; 6-1, 2; 7-1; 8-3 МК..

Наличие у обследованных основных ФР определяли на основании следующих критериев: I. АГ - при диастолическом АД /ДДД/ 95 мм.рт.ст. и выше или с другим уровнем Д&Д при наличии гипотензивного лечения в момент обследования или его прекращении менее чем за 2 недели до обследования; 2. Гиперхолестеринемия /ГХ/ - если содержание холестерина /ХС/ в сыворотке крови 260 ш$и выше; 3. Курение /К/ - при выкуривании хотя бы одной сигареты /папиросы/ в сутки; 4. Избыточная масса тела /ИМТ/ -если индекс массы тела /ивдекс-Петле/ равен 30 и более индекс Кетле = кг

5. Низкая физическая активность /Шк/ при сидении на работе 5 часов и более в день, при активном досуге менее 10 часов в ■ неделю.

На основаны! вышеуказанных критериев была сформирована

группа лиц с 1'ШС, у которых в течение 5 лет проводилась вторичная профилактика ИБС, а такке енегодные и заключительное скрннпрующие обследована.

Основными принципа!,«I вмешательства были:

I. 13аксишльш11 охват диспансерным наблюдением всей группы выявленных больных НС.

„ 2. Б основног.1, немедикаментозные профилактические мероприятия в отношении ГХ, К, 1ШТ и ША.

3. Лечебные мероприятия у лиц с КС и АГ проводились с учетом принципов дифференцированной терапии,' разработанных в Киевском ШШ кардиологии и изложенных в методических рекомендациях /И.К.буркало и соавт., IS32, 1985, 1986, 1990; И.К.След-зевег.ая и соавт. 1984, 1985; Н.С.Заноздра и соавт., 1986/ и "Инструкции по вторичной профилактике ИБС" /В.В.Прогонная и соавт. 1985/.

При проведении профилактических мероприятий соблюдались рекомендуемые протоколом исследования сроки регулярных осмотров лиц с ИБС /Ш в анамнезе - I раз в 3 мес.; СН - I раз в 4 мес.; ЕБФ - I раз в 6 мес./.

В 1С .проводились только ежегодные скршшрунцие обследования I0/S выборок, результаты обследований высылались участковым терапевтам, силами которых и проводились лечебно-профилактические мероприятия. Через 5 лет среди обследованных первично проведено заключительное обследование, а у больных ИБС также анализ клинического течения заболевания по данным амбулаторных карт.

В течение всего времени по всей ГАП /6008 чел./ и ГС /5886 чел./ проводилось изучение частоты новых случаев KL1, МИ и смертности.

Оценка результатов профилактических мероприятий проводи-

лась на основании динамики клинического течения различных форм ИБС /в ГАП по данным анализа мвдивидуальних карт обследования болышх КБС на основании динамики количества приступов СН и их тяжести за неделю, наличия приступов стенокардии покоя, потребности в нитроглицерине и ннтропрепаратах за сутки, динамики ЭКГ, двигательной активности, развития осложнений; в IU - по данным анализа амбулаторных карт по разработанной анкете/; динамики распространенности г. средних уровней ФР; анализа показателей частоты новых случаев Ш, Ш, общей смертности, в т.ч. смертности от ИБС,- Проведен сравнительный анализ распространенности ИБС и ее ФР, а такце динамики распространенности и средних уровней ФР, частоты новых случаев ИМ, Ш и смертности под влиянием лечебно-профилактических мероприятий у больных КБС 40-59 лет в гг.Киев и Москва.

Статистическая обработка данных проводилась на ЭШ ЕС 1035 с использованием пакета прикладных программ bmd Р-77 и SAS в лаборатории биосгатистики ВШЦ профилактической медицины МЗ СССР (руководитель к.ф.-м.н. А.Д.Деев).

ОБЩАЯ СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ '

НАБЖИ^Ш! ПОШНЩЯ МУЖЧИН 30-59 лет / =11897/

>уппа сравнения i889 чел./

Первичное обследование 20$ /801.49л., отклик 68%/

Без ИБС - с ИБС -695 чел. 1061 чел.

Обычное лечение в условиях городской поликлиники в течение 5 лет

Регистрация новых случаев ИМ,. Ш и смертности в течение всего периода наблюдения

Заключительное обследование Заключительное обследование

всей группы - 2190 чел 20^ Еыборки - 488 чел.

/отклик 59,3%/ /отклик - 60,9%/

/

Группа активной профилактики /6008 чел./

' Первичное обследование _, /4228 чел., отклик 70,4$/

Без ИБС - С ИЬС-3720•чел, 508|чел.

•' Мероприятия по многофакгорной' профилактике ИБС в течение 5 лет

Результаты исследования. При проведении обследования мужской популяции 30-59 лет г.Киева /5029 чел., рис I/, выделена группа больных ИБС, состоящая из 614 чел., в т.ч.в группе активной профилактики /ГАП/ - 508 чел., в группе сравнения /1С/ - 106 чел. Распространенность ИБС в наблюдаемой иопуля-ции составила 12,2;? /12,0;ъ в ГАП и 13,2$ в 1С, Р>0,05/, в т.ч. Ш в анамнезе 2,6^ /2,5% в ГАП и 3,2% в 1С, Р>0,05/, СН 8,02 /7,8,1 в ГАП и 9,ОД в ГС, Р->0,05/ и Ей 1ЕБС 3,6$ /3,5$ в ГАП и 4,1% ъ ГС, Р>0,05/,

Поскольку ГАП и ГС били сопоставимы по возрасту, образованию, распространенности ИБС и ее основных форм, изучаемых факторов риска и их средних значениях, а также учитывая значительно меньшую численность ГС /20% виборка/, анализ показателей распространенности ИБС, ее форм и ФР в различных возрастных группах проводится по ГАП. По мере увеличения возраста обследуемых с 30-39 лет до 50-59 лет распространенность ИБС возрастает с 4,1 до 23,5$ /Р-г-0,05/. При этом в структуре ИБС увеличивается удельный вес Ш от 8,3$ в 30-39 лет до 25,А% в 50-59 лет /М),05/ и СН от 36,7% в 30-39 лет до 53,2? в 50-59 лет /Р^0,05/ при одновременном снижении удельного веса ББФ ИБС от 55,0$ до 21,45соответственно /Р^0,05/.

Из основных ФР у больных ИБС наиболее часто выявляли К /38,6$/, АГ /38,0$/, ГХ встречалась у 19,8$, а НФА. только у 12,0?. Не выявлено достоверных различий в распространенности АГ, ШТ, К и Н9Й. у больных различными фордами ИБС, шесте с тем, ГХ достоверно чаще встречалась у лиц, перенесших И,! /28,6$/ по сравнению с больными со СН без Ш в анамнезе /11,1%/ и ББФ ИБС /11,2?,/. По мере увеличения возраста больных с 30-33 до 50-59 лет отметается рост распространенности АГ от 28,3 до 43,Ц* /Р^0,05/, ГХ от 13,6 дс 22,3,1 /Р*0,05/, ИМТ от 23,3 до 37,0$ /Р^0,05/, ЩА от 8,3 до 12,0,: /Р>0,С5/

при одновременном уменьшении распространенности К от 43,3 до 33,/^.0,05/. С увеличением возраста отмечаются и более высокие средние уровни большинства ФР. Так, при их сравнении в возрастных группах 30-39 и 50-59 лет отмечено достоверное увеличение средних значений САД /132,0±17,1 и 150,6±27,1 мм.рт.ст. соответственно, Р^0,05/, ДАД /88,3+10,0 и 94,8+15,1 ш.рт.ст. соответственно, Р/.0.05/, содержание ХС в сыворотке крови /206,6 + 56,3 и 221,0 + 57,6 ш.% соответственно, Р^-0,05/, индекса Кетле /25,7+3,2 и 27,8+3>6 кг/м , Рл0,05/. Наиболее тесная связь распространенности ИБС с изучаемыми ФР установлена во всех возрастных десятилетиях с АГ и ШТ, в то время как среди лиц с ГХ только в возрасте 50-59 лет достоверно увеличивается распространенность ИБС. Среди больных ИБС достоверно выше,чем среди лиц баз признаков заболевания распространенность АГ, также средних уровней САД, ДАД содержания ХС в сыворотке крови. Во всех возрастных группах больные ИБС курят реже, чем лица, не имеющие признаков болезни. Указанные данные обосновывают необходимость включения мероприятий по коррекции ФР в план комплексного лечения больных ИБС.

С целью изучения региональных особенностей распространен- • ности различных форм ИБС и ее связи с основными ФР проведен _ сравнительный анализ данных, полученных в гг.Киев и Москва.

Отмечено, что в возрастной группе 40-59 лет ИБС достоверно чаще встречалась в г.Киеве /16,1 и 14,9$ соответственно, Р/0,05/. Инфаркт миокарда одинаковой частотой диагностирован в двух городах /3,6$/, однако сравнительный анализ по критериям установления диагноза показал, что в,Киеве в 2 раза чаще диагноз ИМ основан лишь на документированных данных о перенесенном заболевании при отсутствии на ЭКГ покоя Рубцовых изменений

Распространенность СИ в г.Киеве по сравнению с г.Москвой достоверно вше /11,0 и 8,4^ соответственно, Ей0,05/ как за счет СП у лиц без К,; в апашезо, так и за счет постшгфарктной СН. ЕБФ ГГБС била распространена одпншеово в гг.Киев и Москва /4,1 и 4,8$ соответственно, Ь-0,05/, не выявлено различий в распространенности отдельных категорий НК, на основании которых устснавливался диагноз ББФ ИБС.

Сравнительный анализ распространонности основных 5Р показал, что у больных 40-59 лет в г.Киеве достоверно реже встречалась НИ. /12,5 и 23,0/1 соответственно, Р/0,05/, тлелась тен- • денция к более редкой распространенности АГ /39,3 и 43,1$ соответственно, Е>0,05/, К /37,7 и 46,1 % соответственно, Р>0,05/, в то же время в 3 раза чаще встречалась ШГ /34,8 и 3,6% соответственно, Е£0,05/. При этом в Киеве наибольшая распространенность ИЛ отмечена у больных о ИМ в анамнезе и ББФ ИБС,в то время как в Москве указанный ФР наиболее часто встречался у лиц с СН. В Киеве выше средние уровни большинства ФР:.САД /145,7 + 25,4 и 142,3 + 24,3 мм.рт.ст. соответственно, £¿0,05/, ДАД /92,1 + 15,0 и 90,7 + 13,5 мм.рт.ст. соответственно, Рг.0,05/, количества выкуриваемых сигарет /8,8 + 7,8 и 7,2 + 9,3 шт. соответственно, Рл0,05/, в то время как средние уровни' содержания ХС в сыворотке крови выше в Москве /2X9,0 + 54,7 и 231,2 + 45,8 соответственно, Рл0,05/. Сопоставление распространенности АГ со средними уровнями САД, ДИД в Киеве и Москве позволяет сделать вывод о том, что у больных ИБС в г.Киеве АГ имела более высокие уровни чем в Москве. При этом наиболее высокие значения САД, -ДЩ отмечены у лиц с ИМ и ББФ ■ ИБС, т.е. в тех группах, в-которых отмечена и наибольшая распространенность ИГЛ. Это' еще раз подтверждает взаимосвязь этих ФР и обусловливает необходимость их коррекции. '

В рамках исследования "Пногофакторная профилактика ИБС" впервые при проведении поцулядиоиного исследования изучалась тяжесть СН /по данным опросника о частоте приступов/. Большая часть больных со СН /78,1/?/ отмечали менее 7 приступов болей в грудной клетке в неделю, 39,2% из числа лиц, указывающих на ежедневные приступы СБ, перенесли Ш. Но мере увеличения возраста больных с 30-39 до 50-59 лет менялась клиническая характеристика больных с СН. Так, количество больных, имеющих частоту приступов менее I раза в неделю уменьшилась с 12,5$ в 30-39 лет до 5,4$ в 50-59, больные, указывающие на более 15 приступов СН встречались лишь в возрастной группе 50-59 лет. В двух изучаемых городах с увеличением числа приступов СН увеличивалось число лиц с шпемическиыи категориями ПК, что может служить подтверждением данных.опросника.

Необходимо обратить внимание на то, что группа лиц с ИБС, выделенных при массовом обследовании населения на основании унифицированных критериев с использованием стандартных эпидемиологических методов, безусловно, обладает определенными особенностями и отличается не только от больных ИБС, лечащихся в стационаре, во даке от находящихся под диспансерным наблюдением в поликлинике. Как правило, последние состоят из более тяжелого контингента больных ИБС. В то же время группа больных ИБС, выявленная при массовом обследовании, в большей степени отражает реальную ситуацию с распространенностью'данного заболевания среди населения, что позволяет наиболее полно определить объем и возыокности профилактических мероприятий. Обращает на себя внимание тот факт, что к моменту первичного обследования знали о заболевании лишь 44,3$ больных в Киеве п 46,3$ в Москве.

Профилактические мероприятия на протяжении всего 5-лет-

него периода наблюдения удалось осуществить у 57,6$ больных от первоначально сформированной группы, в т.ч. у 59,4$ больных, перенесших КМ, 60,7$ лиц с СН и 47,6$ - с ББФ ИБС. Отказались от наблюдения 31,4$ больных, остальные сменили место жительства или были включены в группу затрудненного вмешательства. Недостаточную заинтересованность населения в проведении профилактических.мероприятий подтверждает и тот факт, что в г.Цоскве в течение всего периода проведения профилактической программы под наблюдением находилось также лишь 57,0$ больных. Бри этом 69,5$ отказавшихся от наблюдения лиц в Киеве и 79,3$ в Москве сделали это на 1-2 годах наблюдения.

Объем и характер мероприятий, проводимых в двух городах, в целом, существенно не отличался. Медикаментозное лечение назначалось у 88,2$ больных в Киеве и у 85,6$ больных в Москве, при этом постоянная медикаментозная терапия достоверно чаще проводилась в Москве, что может быть обусловлено тем, что там большее число лиц наблюдалось регулярно, согласно протокола исследования /51,4 и 64,5$ соответственно, Рл0,05/ и была большая средняя частота посещений врача в год /4,5 + 0,8 и 9,3 + 0,7 соответственно, Рл0,05/. Наибольшей была необходимость в назначении нитратов и антагонистов кальция, несколько реке применялись ¿локаторы бета-адренэргических рецепторов, почти у половины больных назначались анткгипертензивнне препараты и седативные средства..С диагностической и лечебной . целью за указанный период было госпитализировано 34,1$ больных. Изучение объема лечебно-профилактических мероприятий в 1С по данным амбулаторных карт'показало,, что не состояли на диспансерном учете 67,8$ больных, в том числе и около 40$ лиц, . перенесших ИМ. .При этом после взятия на диспансерный учет ре-' гулярное наблюдение осуществлялось лишь у 18,6$, за весь ана-

лизируемый период ни разу не регистрировалась ЭКГ даже у 33,3$ больных, перенесших Ш. Необходимость в госпитализации была у 44,1/2 больных, причем 50$ из них госпитализировались повторно. В 76,£^ случаев госпитализации проводилась по ургент-нш показаниям. Что касается характера вторичной медикаментозной профилактики, то лечение не назначалось у 47,5$ больных. В целом, с учетом доз препаратов, продолжительности приема и рациональности комбинаций лечение призыало неадекватным у 58,1$ больных, которым оно проводилось.

Аналогичные тенденции выявлены и при анализе качества амбулаторной помощи больным Ж в г.Ыоскве /на состояли на диспансерном учете 50,0$ больных/. В двух изучаемых городах у больных в ГС, не проводилась коррекция ФР, что подтверждает тактику большинства врачей сводить проблему вторичной профилактики к лечению клинических проявлений заболевания. Анализ амбулаторных карт больных ИБС является достаточно слои-ной задачей и полученная таким образом информация не монет считаться абсолютной, тем не менее, она позволяет оценить определенные тенденции.

В процессе реализации программы проведено изучение особенностей клинического течения различных форм ИБС у больных, выявленных с помощью стандартных эпидемиологических методов, что отличало наше исследование от проводимых в других центрах, участвующих в кооперативном исследовании. Среди лиц, у которых проведена 5-летние лечебно-профилактические мероприятия, улучшение состояния отмечено у 37,5$, стабилизация достигнута у 44,4^, состояние ухудшилось у 18,1$ больных. В то же время в ГС улучшение состояния отмечено лишь- у 10,2$ больных, стабили- -зацш наблюдалась у 35,6$, в то же врет ухудшения состояния выявлено у 54,2$.

Изучение динамики распространенности и средних уровней основных ФР показало, что проводимые 5-лепше лечебно-профилактические мероприятия оказали положительное влияние на. распространенность АГ / А - 8,8$ в ГАП и Л + 3,7$ в 1С/, курение /Д - 0,05$ в ГАП и А + 5,6$ в ИЗ/, ГХ А - 9,8$ в ГАП и Л - 4,3$ в 1С/, а также достигнуто достоверное снижение' средних значений САД / Л - 4,3 мм.рг.ст. в ГАП и Д - 1,2 мм.рт.ст. в 1С/, ДАД / Д - 3,5 мм.рт.ст. в ГАП и + 0,1 мм.рт.ст. в 1С/ при одновременном увеличении среднего уровня содержания ХС в сыворотке крови /Д +12,6 мг$ в ГАП иД+38,2 мг$ в 1С/.

Сравнительный анализ динамики распространенности основных ФР у больных ИБС 40-59 лет в гг.Киев и Москва выявил одно направленна тенденции в динамике АГ, курения, И'и ИГЛ1 в группах активной профилактики. При этом более значительное изменение показателя распространенности АГ достигнуто в г.Москве / А - 9,1 и Д - 13,2$ соответственно/, что может быть обусловлено более высокими средними уровнями САД, ЛАД в начала исследования. Снижение распространенности IX значительно выше в г.Киеве / А - 10,1$ и Д - 1,7$ соответственно/. Практически одинаковы в 'двух центрах показатели динамики распространенности курения / Д - 10,4$ в Киеве и Л - 11,0$ в Москве/ и ИМТ / Д + 3,4$ в Киеве и Д +2,8$ в Москве/. При этом в ТС как в Киеве, так и в Москве не выявлено достоверных изменений в распространенности ФР, Следует отметить, что в двух городах ;. мероприятия по снижению распространенности АГ, ГХ и курения были более эффективными у больных ИБС по сравнении со всеми обследованными в ГАП, в то не время ИМТ поддавалась коррекции . в большей степени у лиц без ИБС. ' ■

Анализируя частоту развития новых случаев ИМ, Ш, следует

учитывать то, что регистрация этих случаев в неорганизованной популяции представляет определенные трудности. Сопоставление частоты возникновения Ш в группах активной профилактики и сравнения показало, что в первой группе их частота била на 32,3/2 ниже, в том числе со смертельным исходом на 34,3;'5. Эти данные согласуются с данными, полученными .в г.Москве /46,1 и . 46,соответственно/. Однотипность плана проведения исследования и структуры групп наблюдения, а также малая численность ГС в г.Киеве, что затрудняло анализ полученных результатов в Киевской популяции, обусловили проведение объединенного анализа показателей частоты развития новых случаев Ш, Ш и смертности. При этом, в ГАЕ двух изучаемых городов по сравнению с группами обычного лечения выявлено достоверное снижение частоты развития новых случаев ИМ /17,9 и 25,1 случая на 1000 чел/год соответственно, Р^.0,05/, в том числе отмечена отчетливая тенденция к снижению новых случаев заболевания со смертельным исходом /9,4 и 14,1 случая на 1000 чел/год, Р>0,05/. В ГАП по сравнению с 1С отмечено также снижение частоты развития Ш /на 60,3$/, в том числе со смертельным исходом Ма35,9/»/. Анализ объединенных данных в гг.Киев и Москва подтвердил указанные тенденции.

Изучение смертности и ее структуры в популяции мужчин 30-59 лет г.Киеве показало, что ССЗ по-прекнему являются осггов-ной причиной смерти лиц с ИБС - 81,4$. Несмотря на то, что указанный псхсазатель превышает гаковой в г.Москве /61,4,'»/, в структуре смертности от ССЗ ИБС занимает практически одинаковое место в г.Киеве и в г.Москве /80,0 и 83,3% соответственно/. При этом в большинстве случаев смерть наступает от КМ, включая ОКИ /в 75,в Киеве и 79,6,'2в Москве/. При с о по с та атонии показателей смертности за 5-летний период в ГАП и в ГС отмечается

отчетливая тенденция к снижению смертности от ССЗ /на 36,5$; 14,8 случая на 1000 пол/год в ГЛ11 п 23,3 случая на 1000 чел/год в ГС, Р>0,05/, включая смертность от ИБС /на 39,CÇÎ; 11,9 случая на 1000 чел/год в ГАП н 19,5 случая на 1000 чел/год в IÜ, Р>0,05/, что обусловило ешкение ОС /на 37,8$; 18,1 случая на IC00 чел/год в ГАП и 29,1 случая на 1000 чел/год в 1С, Р>0,05/. Наибольшее снижение смертности от ИБС наблюдалось у больных со СН - на 67,6$, в то время, как среди лиц с ЕБФ ИБС -на 32,0$, и у больных, перенесших ИМ эти различия не существен-нн. Аналогичные тенденции отмечены и при анализе показателей смертности от Ш. Tait, в группе больных, перенесших ИМ в ГАП по сравнению с 1С наблюдалось только незначительное снижение смертности от Ш - яа 6,6$, у лиц с ББФ ИБС - на 32$, в группе больных СН - на 56 ,8$.

Приведенные данные указывают с одной стороны на то, что наибольший успех при проведении профилактических мероприятий может быть достигнут среди больных ИБС с менее выраженными проявления!,та болезни до развития у них ИМ, с другой - на трудности осуществления эффктивных реабилитационных мероприятий среди больных, перенесших ИМ.

Аналогичные тенденции в динамике смертности.получены при анализе объединенных данных. При этом выявлено достоверное снижение смертности от ССЗ /11,5 случая на 1000 чел/год в ГАП и 17,9 случая на 1000 чел/год в 1С, P¿0,05/, что повлекло за собой достоверное снижение общей смертности в группе лиц с ИБС /17,3 случая на 1000 чел/год в ГАП и 25,1 случая на 1000 чел/год в-ГС, P¿0,05/. . '

ВЫВОДЫ

1. Распространенность ИБС в популяции мукчин 30-59 лет г.Киева составила 12,2%, в том числе инфаркта миокарда - 2,6$, стенокардии напряжения без инфаркта миокарда в анамнезе - 6,С$, безболевой формы ИБС - 3,6$, увеличиваясь с возрастом обследуемых с 4,1$ в 30-39 лет до.23,7$ в 50-59 лет. При этом, половина больных ИБС не знали о наличии заболеваьия и были выявле-'ны впервые при проведении профилактического обследования.

2. Большинство больных ИБС /80,6$/ имели факторы риска, распространенность которых составила: артериальной гипертонии 37,4$, гиперхолестеринэмии 19,8$, курения 38,6$, избыточной массы тела 33,5$, что обосновывает необходимость включения мероприятий по их коррекции при осуществлении вторичной профилактики.

3. Большинство больных со стенокардией напряжения /78,1$/, выявленных при профилактическом обследовании, имели приступы болей, возникающие менее 7 раз в неделю. Около 40$ больных,• имеющих ежедневные приступы болей, перенесли ИМ. С увеличением частоты приступов стенокардии увеличивается число лиц с ЭКГ изменениями ишемического характера.

4. Среди мужчин 40-59 лет распространенность ИБС в г.Киеве была выше, чем в г.Москве /16,1 и 14,9$ соответственно', Р/.0.05/ за счет большей распространенности СН /11,0 и 8,4$ соответственно, Рг.0,05/, при одинаковой средней частоте болевых приступов в двух городах. У больных ИБС в г.Киеве реке выявлялась артериальная гипертония, от! меньше курили, но чаще имели И.1Г.

5. Анализ лечебно-профилактических мероприятий у больных ИБС по данным медицинской документации показал, что они нуждаются в совершенствовании, так как сюлыше недостаточно охваче-

ны диспансерным наблюдением /31,2$/, большинство из 'них /58,1$/ получали неадекватную медикаментозную терапию, гостишзация проводится преимущественно по ургентным показаниям /76,9$/, коррекция ФР практически не проводится. Аналогичные недостатки в помощи больным ИБС выявлены в г.Москве.

6. В течение всего 5-ти летнего периода под наблюдением находилось 57,6$ больных ИБС от числа выявленных при профилактическом обследовании. За указанны® период отказались от наблюдения 31,4$ больных, у остальных вмешательство затруднено из-за смены жительства или включения больных в группу затрудненного вмешательства. В Москве удалось осуществить регулярное наблюдение у /64,5$/, а отказы составили 23,0$. Это указывает на недостаточную готовность населения как в Киева, так и в Москве к участию в систематических лечебно-профилактических мероприятиях.

7. Пятилетние мероприятия то многофакторной профилактике ИБС оказали положительное влияние на клиническое течение различных форм ИБС и привели к снижению распространенности и средних уровней факторов риска /артериальной гипертонии, ги-перхолестеринемии, курения/. Стабилизация клинического состояния больных ИБС 'достигнута у 44,4$, улучшение - у 37,5$ и ухудшение - у 18,1$. Б то же время в ГС эти показатели составили 10,2$, 35,6$ и 54,2$ соответственно.

8. Мероприятия по многофакторной профилактике, .проводимые • .в течении 5 лет у больных ИБС, привели к'снижению частоты'раз- .

вития новых случаев ИМ в ГАП по сравнению с группой обычного лечения па 32,9$, в том числе со смертельным исходом на 35,9$. При анализе объединенных данных, полученных в гг.Киев и Москва-■ отмечаются те же. тенденции. ,

9. Основной причиной смерти больных ИБС в трудоспособном

возрасте /30-59 лет/ являются сердечно-сосудистые заболевания - при этом на ИБС приходится 81,3% из них.

10. Проведение лечебно-профилактических мероприятий способствовало снижению обд[еЁ смертности на 37,6?!, смертности от ССЗ на 36,5$. При этом наибольшее снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе от ИБС, отмечено у лиц со стенокардией напряжения и безболевой формой ИБС. При анализе объединенных данных, полученных в гг.Киев и Москва, выявлены те же тенденции, при этом снижение обцей смертности и смертности от ССЗ статистически достоверно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РИЮШЩДЩИ

1. Необходимо широкое применение стандартизированных эпидемиологических методов при проведении массовых профилактических обследований для своевременного выявления больных ИБС, прежде всего СН и ББФ ИБС, а также ее факторов риска.

2. Высокая распространенность основных факторов риска у больных ИБС трудоспособного возраста обосновывает необходимость кх коррекции при проведении мероприятий по вторичной профилактике.

3. С целью снижения частоты 'развития КМ, МИ и смертности, необходимо проведение многофакгорной профилактики анемической болезни сердца среди выявленных больных.

СПИСОК РдЬоТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШ даСЕРГАЦЦИ

I. Мельшпс И.В., Солоненко П.Н., Дмитриева ¡¡.А., Гондар Б.В. Особенности клинического течения ишемической болезни

сердца под влиянием вторичной профилактики, проводимой в ам-булаторно-полшслпшгческих условиях /ДЬгогофакторная профилактика ИБС. Всесоюз. сшп.: Тез. докл. - Томск, 1989. - с. 238239.

2. Мельник И.В., Кобляпская A.B.-Влияние длительной вторичной профилактики ишемической болезни сердца, проводимой в амбулаторно-полшслинических условиях, на клиническое течеше заболевания //Актуалыше вопросы профилактики пеинфекционных заболеваний. Всесоюз. науч. конф.: Тез. докл. - М. 1990. - с. 129.

3. Мельник И.В., Солоненко И.Н., Дмитриева H.A., Кваша Е.А., Давиденко Н.В., Шутеева Л.В., Коблянская A.B. Совершенствование раннего выявления ИБС в клинихо-поликлинических условиях //Соц. гигиена, организация здравоохранения и история медицины. Респ. межвед. сборник - Вып. 22. - К. - 1991. - с. 120-123.

4. Мельник И.В., Дмитриева H.A., Кваша Е.А., Солоненко И.Н. Распространенность нарушений ритма и проводимости среди муячин трудоспособного возраста //Нарушения ритма сердца и проводимости. Пленум правлещм УНКО. - Запорожье, 1990. - с. 70

5. Солоненко И.Н., Мельник И.В., Кваша Е.А., Давиденко Н.В.', Шутеева Л.В., Тарасенко Р.В., Циомик В.А. Влияние многофакторной профилактики ИБС на основные показатели здоровья населения //Многофакторная профилактика ИБС. Всесоюз. симп.: Тез. докл. - Томск, 1989. - с. 271-272.

6. Солоненко И.Н., Мельник И.В., Дмитриева H.A., Кваша Е.А., Давиденко ,Н.В. Тарасенко Р.В. Совершенствование ранней диагностики ИБС и артериальной гипертенати и ее значение в снижении трудопотерь при указанных заболеваниях //Санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Республ. конф;: Тез. докл. - Одесса, 1989. - с. 25-26

7. Солоненко И.Н., Мельник И.В., Дмитриева H.A., Кваша Е.А. Влияние многофакторной профилактики ишемической болезни сердца на основные показатели здоров£я населения //Актуальные вопросы профилактики неинфекционнех заболеваний, Всесоюз. науч. конф.: Тез. докл. - М. 1990. - с. 197. •

8. Давиденко Н.В;, Смирнова И.П., Солоненко И.Н., Кваша Е.А., Шутеева Л.В., Мельник И.В., Дмитриева H.A. Употребление^ алкоголя, характер питания и•распространенность ишемической

болезни оердца по даннш популяциоииых исследований //Вопроси питания. - М. 1990. - J6 4. - с. 23-26.

9. Кваша Е.А., Солопенко И.Н., Мельник. И.В., Дмитриева Н.А., ДаЕиденко II.В., Шут.еева Л.В., Коблянская А.В. Особенности многофакторной профилактики ИБС в условиях амбулаторно-ю-ликлшшческой службы //П Съезд социальных гигиенистов и организаторов здравоохранения Украины: материалы, ч. I. - Киев,

1990. - с. 150-152.

10. Солоненко И.Н., Мелышк И.В., Кваша Е.А., Дмитриева Н.А., Ддвиденко Н.В., Шугеева JI.В., Коблянская А.В. Медшсо-

. социальная и эконошческая эффективность мероприятий по первичной и вторичной профилактике у лиц с ИБС //П Съезд социальных гигиенистов и организаторов здравоохранения Украины: материалы, ч. П. - Киев, 1990. - с. I20-I2I.

11. Солоненко И.Н., Давиденко Н.В., Дмитриева Н.А., Кваша Е.А., Коблянская А.В., Мельник И.В. Роль профилактических мероприятий в изменении эпидемиологической ситуации по распространенности факторов риска развития ИБС // Актуальные вопросы (формирования здорового образа кизни. Всесоюз. науч.-практ. конф.: Тез. докл. - М. IS90. - с. 169.,

12. Солоненко И.Н., Ыелышк К.В., Дмитриева Н.А., Коблянская А.Е. Эффективность вторичной профилактики ишемической болезни сердца, проводимой в аыбулаторно-поликлшшческих условиях //I Съезд кардиологов Казахстана: Тез. докл. - Алма-Ата,

1991. - т. I. - с. 78.

13. Солоненко И.Н., Коблянская А.В., Ыельник И.В., Дмитриева Н.А. Влияние ловастатина на липидный обмен у лиц с первичной ненаследственной гиперхолестеринэмией //I Съезд кардиологов Казахстана: Тез. докл. - Алма-Ата, 1991, - т. П..- с. 151.

14. Solonenko I., Kwasha Е., ■Davidenko И., Dniitrieva N., Shuteeva I., Effect of multifactorial Prophiaris of IHD as evaluated by population Heals indices //World Congress of Cardiology. - Abstract Book. - Philippines. - 1989. - P. ?0. - N 18?6

15. Solonenko I.,. Melnik I., Dmitrieva И., Koblyanska A. The effect of ir.ultifactor prophylaxis if IHD upon the level of triglycerides and cholesterol (according to 4 years public observation //International iircposiui; on "Triglycerides: The

Role in tiabetes end Atherosclerosis". - Abstract Book. -Vienna, 1990 N 1??.

16. Solonenko I., Diaitrieva N., Melnik I., et al. Multifactorial prophylaxis in arterial hypertension patients during 5 sears. - XI th Congress the European Associati-on of Internal Medicine. - Abstract Book. - Lisboa, 1991. - Abstr. N F 0?5.

17. Solonenko I., Melnik I., Dmitrieva N. et al.'Prevalence of HID result of multifactor prophylaxis among man 30-59 aged. XIX th Congress of the European Society of Cardiology. September 16-?0, 1990, N 05061. - Abstract Book. - Stockholm.

18. Solonenko I., Melnik I., Eraitrieva N. et al.// Epi-demiologycal reearch in primary and secondary prophylaxis of coronary artery diseaseduring 4 years. //XX th International Congress of Internal Medicine, ¿une 17-?1, 1991 - Abstract Book - Stocholm.

Подп. к печ. M. H.9f .—/ - . Формат 60X84'/«. Бумага тип. М 3 . Печать офсетная. Ус л. печ..я. 4,3J. Усл. кр.-огт. -ДСД-.

Уч.-изд. л.4,0 . . Тираж -iiO . _Зак. Jft У-Atl/ '. Бесплатно. _

' ~ РАПО «Укрвуэполиграф». '

251151, г. Киев, ул. Волынская, 60.