Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние длительной вторичной профилактики артериальной гипертонии, проводимой в амбулаторно-поликлинических условиях, на клиническое течение, прогноз и исход заболевания

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ' КИЕВСКИЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д..СТРАЖЕСКО

На правах рукописи

даИТРИЕВА Надекда Анатольевна

ВЛИЯНИЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ, ПРОВОДИМОЙ В АМБУЛАТОРНО-ЛШ1ИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ, НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ И ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ

Т4.00.06 -Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев - 1991

Работа выполнена в Киевском научно-исследовательском институте кардиологии им. Н.Д.Стражеско.

Научный руководитель - доктор медицинских наук И.Н.Солоненко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.Н.Коваленко доктор медицинских наук, профессор А.Н.Еритов

Ведущая организация - Белорусский НИИ кардиологии

Защита диссертации состоится 199 ^ г.

ъ'-3 часов на заседании специализированного совета Д 068.03.01 при Киевском научно-исследовательском институте кардиологии им. Н.Д.Стражеско (252151, Киев, ул. Народного ополчения, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского НИИ кардиологии им. Н.Д.Стражеско.

Автореферат разослан

«25199/г. .

Учёный секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Л.Г.Воронков

- I -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания являются одной из основных причин смерти населения трудоспособного возраста в экономически развитых странах, в том числе и в нашей стране, составляя около 50 % от общей смертности /Е.И.Чазов, 1985; М.А.Ахметели, Г.С.Жуковский, 1990; Р.Г.Оганов, 1991;/еу/, 1978; Шот 1ег, 1984,1988/. В связи с этим очевидна необходимость изучения причин увеличивающегося распространения сердечно-сосудистых заболеваний /ССЗ/, в частности ишемической болезни сердца /ИБС/, составляющей около 70 % в структуре смертности лиг?-трудоспособного возраста /В.И.Метелица, Н.А.Мазур, 1976; Р.Г.Оганов, 1990; А. Кеу^, 1980,1983/. Важнейшим результатом этих исследований явилось создание концепции факторов риска /ФР/ ИБС, особое место среди которых занимает артериальная гипертония /АГ/, наибольшим образом определяющая экономические потери, связанные с временной и стойкой нетрудоспособностью, смертностью от сосудистых осложнений /И.А.Гундаров, И.С.Глазунов, В.Ю.Лисицин и соавт., 1988; М.Н.Петров, 1988; N'.0. ВоПчст!, 1982; IV. Шпе1,197^. Актуальность проблемы обусловлена значительной распространенностью АГ среди населения, которая составляет 10-20 % и более, при этом большинство больных - лица трудоспособного возраста /А.Н.Климов, 1989; А.М.Вихерт, А.В.Чаклин, 1990/.

В нашей стране результаты кооперативных научных программ по вторичной профилактике АГ среди населения /А.Н. Бритов и соавт., 1989; Н.А.Елисеева, 1982; А.К.Мерзон, 1988/, исследования по гипертонии в рамках: многефактор-

ной профилактики ИБС /А.М.Шишова, 1981; Ю.А.Клумбене, 1983, Т.В.Авраменко/ показали принципиальную возможность снижения уровня артериального давления /!ф/ у больных с АГ и в популяции, улучшения выявления и лечения больных с АГ, что благоприятно повлияло на показатели заболеваемости и смертности населения от инфаркта миокарда /ИМ/ и мозгового инсульта /МИ/ /А.М.Калинина, Л.В.Чазова и соавт., 1990; М.А.Ахметели, Г.С.Жуковский, 1990/.

Однако остаются недостаточно изученными вопросы длительного наблюдения за больными с АГ, выявленными при массовых обследованиях, с позиции комплексного подхода, зависимости эффективности лечебно-профилактических мероприятий ог сочетания АГ с ИБС, факторами риска. Требуется уточнение необходимого объёма профилактических мероприятий среди больных с АГ неорганизованного населения в широком возрастном диапазоне.

Цель исследования: изучение эффективности вторичной профилактики среди лиц с артериальной.гипертонией, выявленной при массовом обследовании неорганизованного мужского населения трудоспособного возраста, проводимой в амбулагорно-поликлшических условиях в течение пяти лет. В соответствии с целью поставлены следующие задачи: I. Изучить распространенность АГ, её связь с ИБС и основными факторами риска ИБС /избыточной массой тела, гиперхолестеринемие й, курением/ среди неорганизованного мужского населения 30-59 лет г. Киева с целью определения объёма необходимых лечебно-профилактических мероприятий среди лиц с АГ.

2. Оценить полноту выявления больных: с АГ, адекватность и эффективность их лечения, осуществляемого в ам-булаторно-поликлинических условиях в учреждениях практического здравоохранения г. Киева.

3. Организовать и провести в условиях городской поликлиники комплексные профилактические мероприятия среди лиц с АГ, выявленных: при массовом обследовании.

4. Оценить эффективность мероприятий по вторичной профилактике АГ на основании динамики уровней артериального давления, уровней и распространенности факторов риска, частоты развития ИМ, МИ, а также показателей смертности.

5. Разработать прогностические критерии риска смерти и частоты развития ИМ среди больных с АГ с учетом наличия ИБС, ФР, а также в зависимости от участия в проведении лечебно-профилактических мероприятий в течение 5-ти лет.

Научная новизна работы. Впервые на Украине в популя-ционном исследовании в рамках Союзной кооперативной программы "Многофакторная профилактика ИБС" проведено изучение влияния комплекса длительных активных мероприятий по вторичной профилактике АГ среди неорганизованного населения трудоспособного возраста /30-59 лет/ на частоту развития ИМ, МИ и смертность.

Разработана система длительного комплексного лечения больных е АГ, выявленных при массовом обследовании, и показана возможность повышения эффективности профилактических мероприятий при условии дифференцированного подхода к осуществлению активного наблюдения и медикаментозного лечения больных с АГ в зависимости от сочетания ИБС и 'СР.

Разработаны прогностические критерии риска развития ИМ, МИ и смерти у больных с АГ с учётом наличия ИБС, ФР и участия в проводимых длительных лечебно-профилактических мероприятиях.

Практическая значимость работы. Разработан комплекс активных мероприятий по выявлению, длительному лечению и профилактике АГ среди населения трудоспособного возраста, адаптированных к условиям городской поликлиники. Обоснована необходимость осуществления этих мероприятий на основании полученных данных о широкой распространенности АГ, низкой осведомленности больных 6 заболевании, недостаточном охвате их эффективным медикаментозным лечением.

Разработаны подходы к длительному активному лечению больных с выявленной при массовом обследовании АГ, для чего преложены критерии отбора лиц с АГ, принципы комплексного многофакторного контроля артериального давления. Показано, что достаточно успешными могут быть только активные, комплексные и регулярные мероприятия. Отмечены трудности их осуществления и предложены направления их преодоления путём совершенствования своевременного "выявления больных с АГ, ИБС с учетом ФР, а также многофакторной профилактики, формирования групп повышенного риска развития осложнений, широкой программы по санитарному просвещении среди населения в отношении сердечно-сосудистых заболеваний.

Внедрение в практику. Методика активного выявления больных ИБС, артериальной гипертонией и лиц с ФР при проведении массовых; обследований населения внедрена в работу кардиологических диспансеров Волынской, Львовской, Одесской, Тернопольской, Хмельницкой и Черниговской облас-

тей.

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой научной конференции Киевского научно-исследовательского института кардиологии им. Н.Д.Стражеско 28 июня 1991 г.

Основные положения диссертации представлены в докладах на Всесоюзном симпозиуме "Многофакторная профилактика ИБС" /Томск, 1989/, Республиканской конференции "Санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями сердечнососудистой системы" /Одесса, 1969/, Всесоюзной научной конференции "Актуальные вопросы профилактики неинфекцион-пых заболеваний" /Москва, 1990/, II Съезде социальных гигиенистов и организаторов здравоохранения Украины /Киев, 1990/, Пленуме правления УНКО "Нарушения ритма сердца и проводимости" /Запорожье, Г990/, научно-практической конференции "Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни" /Москва, 1990/, включались в программу XI Всемирного конгресса кардиологов /Манила, 1969/, Международного симпозиума "Триглицериды: роль в развитии диабета и атеросклероза" /Вена, 1990/, XII конгресса Европейского общества кйрдиологсв /Стокгольм, 1990/, XI конгрессе Европейской ассоциации по внутренней медицине /Лиссабон, 1991/.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 работ в отечественных и международных изданиях.

Объём И структура работы. Материалы диссертации изложены на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка е-у-125

литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель содержит 247 источников, из них 117 отечественных и 130 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту. I. При планировании мероприятий по вторичной профилактике АГ, выявленной при массовом обследовании, направленных на снижение частоты развития осложнений и смертностинеобходимо учитывать не только распространенность АГ, но и уровни повышенного АД у больных, а также, наличие ИБС и её ФР /избыточной массы тела, уровней общего холестерина, интенсивности курения/.

2. Необходимость совершенствования медицинской помощи больным с АГ среди мужского населения трудоспособного возраста обосновывается широким распространением повышенного АД, частым сочетанием АГ с ИБС и 2>Р, недостаточной осведомленности) больных о наличии заболевания, а также низкой эффективность» лечения больных на амбулаторно-поликлини-ческом уровне.

3. Своевременное выявление лиц с повышенным АД и проведение среди них мероприятий по вторичной профилактике в амбулаторно-поликлинических условиях в течение 5 лет позволяет снизить частоту развития новых случаев МИ, особенно с летальным исходом, Ш, прелще всего среди лиц с мягкой АГ, а также показатели смертности.

• . 4. Установлено,- что длительное профилактическое наблюдение среди лиц с АГ снижает риск.смерти от ССЗ. Увеличение риска смерти отмечается особенно при отказе от наблюдения лиц с АГ, исходно имевших признаки ИБС или МИ в

анамнезе.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы. Исследование проведено в рамках Союзной кооперативной программы "Многофакторная профилактика ИБС среди населения" по единому плану и протоко- ' лу исследования.

Объектом исследования явились мужчины 30-59 лет, проживающие на территории обслуживания двух районных поликлиник г. Киева, в результате чего сформированы группа активной профилактики /ГШ/ и группа сравнения /ГС/. В течение последующих 5-ти лет в ГАЛ осуществлялся комплекс лечебно-профилактических мероприятий по специально разработанной программе. В ГС обследованные находились под наблюдением врачей поликлиники/рис.I/.

И

МУЖЧИНЫ 30-59 лет

ГАЛ /6008 чел./

ГС /568'

4198 чел. —

/\

без АГ АГ

первичное обследование: выявление АГ, ИБС, ФР

АГ

19 чел./

-788 чел./20Й выборка/ без АГ

активное наблюдение и лечение по специальной программе, 5 лет общепринятое лечение ■ участковыми врачами поликлиники, 5 лет

регистрация новых случаев ЙМ, МИ и смерти в течение всего периода

всей группы

20 % выборки

Рис. I. Общая схема исследования

- 8 - ■

Первичное и ежегодные обследования включали: I/ опрос по специальной анкете для уточнения данных социально-демографического статуса, заполнения стандартного опросника ВОЗ для выявления стенокардии напряжения, возможного ИМ, перемежающейся хромоты, одышки, отёков /Rose,Blac-kbum i 1984/; данные о привычках /курение, алкоголь, физическая активность и др./; 2/ измерение АД ртутным сфигмоманометром; 3/ антропометрию /рост, масса тела/; 4/ регистрацию ЭКГ-покоя на 4-х канальном электрокардиографе "Мингограф-34" фирмы Siemens-ElStiBB 12-ти стандартных отведениях с последующей оценкой по Миннесотскому коду /Rose Blockbwrn, 1968/; 5/ взятие крови из вены для определения холестерина /ХС/, триглицеридов,^-холестерина в сыворотке крови на автоанализаторе AA-II, фирмы "Техникой", США.

В результате стандартного обследования выделялись лица с АГ, ИБС и ФР.

Артериальная гипертония определялась при ДАД 95 мм рт. ст. и/или любом его уровне на фоне лечения /прием антиги-' пертензивных препаратов в момент обследования или прекращение их приема в течение последних двух недель до обследования/. Больные с изолированной систолической АГ в анализ не включались. По уровни) диастолического АД /ДАД/ выделены группы с мягкой /95-104 мм рт.ст./, умеренной /105.114 мм рт.ст./ и тяжелой АГ /115 и более мм рт.ст./.

В группу больных с ИБС включались обследованные со следующими состояниями: а/ ИМ в анамнезе при наличии изменений на ЭКГ I-I; 1-2. Ыиннесотсного кода и/или документи-

рованного ИМ; б/ со стенокардией напряжения - при положительно заполненном стандартном опроснике ВОЗ; в/ с безболевой формой ИБС /ББ ИБС//отличной от ИМ и стенокардии/ на основании следующих категорий изменения ЭКГ: 1-3; 4-1, 2, 3; 5-1, 2, 3; 6-1, 2; 7-1; 8-3.

В работе использовались унифицированные критерии оценки гилерхолестеринэмии /Г'ХС/ / 260 и более мг/дл/, избыточ-

р

ной массы тела /индекс вес/рост 30,0 и более/, курящими считались лица, ежедневно выкуривающие не менее одной сигареты в день. Низкую физическую активность определяли при работе сидя 5 час и более в день и активном досуге менее 10 ч в неделю.

При первичном обследовании были сформированы 2 группы лиц с АГ: 999 чел. в ГАП и 192 чел. в ГС. В ГАП в течение 5-ти лет осуществлялась специальная программа мероприятий по медикаментозной и немедикаментозной коррекции АГ, сопутствующих заболеваний и ФР /ГХС, ИМТ, курения/. Обследование и наблюдение за лицами с АГ было адаптировано к условиям городской поликлиники. Антигштертензивные фармакологические препараты назначались больным дифференцированно в зависимости от выраженности клинических признаков заболевания. Соблюдался принцип максимального охвата диспансерным наблюдением всей группы лиц с выявленной АГ. Лечение считалось эффективным при ДАД^95 мм рт.ст.

В группе сравнения лечебно-профилактические мероприятия среди лиц с АГ осуществлялись врачами районной поликлиники по месту жительства без вмешательства сотрудников Киевского НИИ кардиологии.

Эффективность проводимых мероприятий оцениралзсь по З-Ц-125

- 10 -

данным ежегодных обследований на основании сопоставления динамики распространенности и уровней АД в популяции и среди лиц с АГ, динамики распространенности ФР и их средних уровней /ГХС, ИМТ, курения/. Проведено изучение частоты развития новых случаев ИМ, МИ, показателей общей смертности и от ССЗ в ГАЛ и ГС среди лиц с АГ. Проанализирована также эффективность лечения лиц с АГ в ГАП в зависимости от сочетания АГ с ИБС.

Математическая обработка материала проводилась совместно с сотрудниками лаборатории биостатистики НИИ профилактической кардиологии БКНЦ АМН СССР /рук. - к.ф.м.н. А.Д.Деев/ на ЭВМ EC-I055M по программам статистической обработай /ВВДР, SAS/, а также оригинальной программы для оценки развития ИМ и МИ и смертности от ССЗ и других причин. Результаты обрабатывались методами вариационной статистики /Ю.Ю.Урбах, 1964/, при сопоставлении показателей использовался критерий Сгыодента Д/. На основании использования для анализа регрессионной модели пропорционального риска /модели Кокса/ оценена возможность влияния на средний риск смерти и частоты развития новых случаев ИМ с суммарным учетом всех факторов, подвергшихся воздействию, среди лиц с АГ с различной степенью активности участия в лечебно-профилактических мероприятиях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ

При проведении первичного обследования повышенный уровень АД выявлен в 23,9 % /1191 чел./ из 4986 осмотренных, в результате чего сформированы 2 группы лиц с АГ -

- И -

ГАП /999 чел./ и ГС /192 чел./. Обследованные с АГ обеих: групп были сопоставимы по основным социально-демографическим и медицинским характеристикам /возрасту, осведомленности о заболевании, эффективности предшествующего лечения, частоте ИБС и её форм, перенесенного МИ, средним уровням САД и ДАД, распространенности и уровнял основных ФР/. Однако имелись различия между группами в уровне образования, при этом большая часть лиц с АГ в ГАП имела начальное и неполное среднее образование и меньшая высшее, чем в ГС. В дальнейшем эта различия учитывались при многомерном анализе.

При анализе результатов первичного обследования установлено, что среди лиц с АГ 21,3 % нуждались в дополнительном лечении по поводу ИБС, у 75 % выявлены один и более <ЕР. Наиболее часто из № среди лиц с АГ отмечалось курение /в 40,6 %/, на 2-м месте - ЙМТ /21,6'Я/, на 3-м - ГХС /20,4&/. Изолированное АД отмечено только у 25 % обследованных. Изучение структуры АГ выявило преобладание во всех возрастных группах мягкой АГ /около 60 %/, при этом с возрастом увеличивалась как распространенность АГ в целом /от 21,6 % в 3039 лет до 40,8 % в 50-59 лет/, так и частота тяжёлой АГ /от 5,6 % в 30-39 лег до 15;2 % в 50-59 лет/. Полученные данные согласуются с результатами исследований других авторов, которые также отмечали увеличение распространенности АГ и её уровней с возрастом, а также значительную частоту ИБС и её ФР среди лиц с АГ /А.М.Шишова, 1981; Ю.А.Клумбене, 1983 и ДР-/.

Следует подчеркнуть некоторые особенности подгрупп лиц с АГ в зависимости от наличия или отсутствия ИБС. Отмечено,

- 12 -

что больные с АГ и ИБС были старте, имели более высокие уровни САД /164,1425,1 у лиц с АГ и ИБС и 156,1+19,8 мм рт.ст. у лиц с АГ без ИБС, рс0,05/ и ДАД /105,7+12,4 и 103,5+8,4 мм рт.ст. соответственно, р<0,05/, в анамнезе у них в 3,5 раза чаще были указания на перенесенный МИ, обследованные с АГ и ИБС чаще имели ИМТ /35,7 1в сравнении с 23,5 % у лиц с АГ без ИБС, р<0,05/. Наиболее часто наблюдавшимся сочетанием факторов риска у лиц с АГ и ИБС были ШГ и курение /28,9 %/, в то время как у лиц с АГ без ИБС - курение и ГХС /34 %/.

Таким.образом, среди лиц с АГ была значительной час- ' тота выявления ИБС, высокий уровень факторов риска, при этом имелись различия в частоте их в зависимости от сочетания АГ и ИБС, что необходимо учитывать при планировании лечебно-профилактических мероприятий.

Анализ состояния диспансерного наблюдения по данным опроса при профилактическом обследовании показал, что о наличии заболевания знали не более 60 % лиц с АГ, в 38 % АГ выявлена впервые при проведении данного обследования. Отмечен также низкий охват лечением /12,0 %/ и его эффективность /4,0 %/. Кроме того, при выборочном анализе амбулаторных карт лиц с АГ установлено, что только 38,8 % больных с зарегистрированными подъёмами, АД находились под диспансерным наблюдением, причем 58,1 % из них - ~~

~~ с момента развития осложнения заболевания. Полученные данные позволяют сделать вывод о необходимости проведения активных массовых профилактических обследований населения с целью своевременного выявления лиц с АГ и проведения ле^ чебно-профилактических мероприятий.

- 13 -

За 5-летний период проведения программы активного наблюдения и лечения больных с АГ отмечены трудности в её длительном выполнении. Так, полную программу лечебно-профилактических мероприятий удалось осуществить у 51,9 % больных, 42,6 % отказались от наблюдения, причем 25,8 % в течение первых двух лет. Частота отказов зависела от возраста обследованных и уровня образования: чаще отказывались лица более молодого возраста и лица с начальным и неполным средним образованием. Среди лиц, остававшихся под наблюдением в течение 5-ти лет, медикаментозное лечение назначалось в большинстве лет проведения программы в 61,8 % случаев. Однако большинство больных принимали антигипертензивные препараты эпизодически /55,5 %/. При этом 60,0 % из них имели мягкую АГ, 34,1 % - умеренную и 5,9 % - тяжёлую АГ. Курсовой приём препаратов осуществляли 25,5 % /48,8 % с мягкой, 37,8 % - с умеренной и 14,4 % с тяжелой АГ/. Систематически лечились только 20,0 % больных, из них 40,3 % с мягкой, 35,8 % с умеренной и 38,8 % с тяжёлой АГ.

Изучено•влияние профилактических мероприятий, проводимых в течение 5 лет среди лиц с АГ, на распространенность уровней повышенного АД, ФР, частоту развития ИМ, МИ, показатели смертности. Отмечено снижение распространенности АГ в ГАП на 5,9 % за указанный период, в то время как в ГС наблюдалась тенденция к увеличению частоты АГ на 4,4 %. При анализе динамики средних уровней САД и ДАД среди лиц с АГ в обеих грушах выявлено снижение как средних значений систолического, так и диастолического АД. При этом значительно более выраженные 'изменения среднего уровня ДАД были в ГАП /л-10,9 мм рт.ст./, чем в ГС /4-4,1 мм рт.

ст./ /р<0,05/. Менее значительные различия отмечены в отношении снижения систолического АД/д-8,7 в ГАП иД-4,8 мм рт.ст. в ГС, р>0,05/. При анализе динамики уровней ДАД в ГАП частота нормализации ДД через 5 лет составила 50,0%, при этом наибольший эффект отмечен среди лиц с мягкой АГ /65,7 %/. Процент нормализации ДАД у лиц с умеренной АГ был также значительным и составил 45,9 %, с тяжелой - 14$. Частота нормализации повышенного АД в ГС была менее выраженной и составила 26,2 % /р<0,05/. Среди лиц с мягкой АГ частотакормализации АД была реже на 23,2 X /р<0,05/. По частоте нормализации АД среди лиц с умеренной и тяжелой АГ группы достоверно не отличались /рис. 2/

I

100

70

50 40

30 -

20 -10 -

Нормализация АД /ДАД<95 мм рт.ст./

Появление новых случаев АГ /ДАД*95 мм рт.ст.

О

л'/

№

' >95 95-104 105

□ -ГАП егз-гс

Всего

90 90-94 Уровень ДАД мм рт.ст.

Рис. 2. Частота появления новых случаев АГ и нормализации ДАД в ГАП и ГС за 5 лет В ГАП в 2 раза реже наблюдалось появление новых случаен АГ, чем в ГС/рис. 2/, что согласуется с результатами аналогич-

- 15 -

ньгх программ, проведенных а гг. Москва и Каунас /А.М.Ши-шова, Л.В.Чазова и др., 1987/.

При анализе динамики распространённости ФР среди лиц с АГ выявлены однонаправленные тенденции - снижение частоты курения, гиперхолестеринемии, стабилизация избыточной массы тела. Однако в ГАП имелась достоверность снижения показателей при менее выраженном их изменении в ГС.

За период наблюдения с 1983 по 1988 гг., составивши» в 2-х группах для обследованных с АГ 5790,5 человеко-лет наблюдения, было зарегистрировано 72 случая смерти от всех причин /55 случаев в ГАП и 17 случаев в ГС/, что составило 11,3 случаев на 1000 человек в год в ГАП и 18,0 в ГС. При сопоставлении показателей смертности, несмотря на отсутствие статистически значимых различий по большинству показателей, отмечена отчётливая тенденция к более низким показателям среди лиц с АГ в ГАЛ, чем в ГС: общей.смертности на 37,2 %, смертности от ССЗ на 36,2 %, в том числе от инфаркта миокарда - на 23,4 % и мозгового инсульта - на 55,3 Частота новых случаев инфаркта миокарда /смертельных и несмертельных/ в группах была практически одинаковой /12,4 и 12,7 случаев на'1000 человек в год/ /р>0,05/. Мозговой инсульт развивался реже в ГАП, чем в ГС /7,4 и 15,9 случаев на 1000 человек в год в ГАП и. ГС соответственно, р<0,05/. При сопоставлении частоты новых случаев ИМ и МИ.в 2-х группах лиц в зависимости от исходного уровня АД наиболее выраженные различия отмечены среди лиц с мягкой АГ в отношении частоты развития мозгового инсульта. Частота разви-. тия МИ у лиц с мягкой АГ в ГАП была-в 2 раза меньше, чем в ГС /4,6 и 10,0 случаев на 1000 человек вгод соответст-

- 16 -

венно, р<0,05/ преимущественно за счёт снижения в ГАП при сопоставлении с группой сравнения частоты МИ со смертельным исходом /1,6 и 5,7 случаев на 1000 человек в год, р<0,05/. Сходная тенденция в отношении развития новых случаев МИ, но менее выраженная прослеживалась и среди лиц с умеренной и тяжёлой АГ.

Менее эффективными' оказались мероприятия среди лиц с тяжёлой АГ: уровень общей смертности, смертности от ССЗ, а также частота, развития новых случаев ИМ и МИ были выше в сравнении с данными показателями в группе лиц с мягкой и умеренной АГ и частота ИМ в 3 раза выше, чем в ГС /31,0 и 10,3 случаев на 1000 человек в год, р<0,05/. Полученные данные требуют дальнейшего изучения, так как в связи с небольшим количеством случаев в ГС не было возможности проведения более углублённого анализа выявленных; различий.

Представлены также результаты оценки прогностической значимости различных уровней риска развития ИМ, МИ и смерти у лиц с АГ, определяемых условно по исходному наличию у больных ФР /ГХС, КМГ, курение, низкая физическая активность/, ИБС и их сочетаний. В анализ были включены 786 больных с АГ без ИБС /78,6 %] /условно группа среднего ри- ' ' ска/ и 213 лиц с АГ и ИБС /21,3 %/ /условно группа высокого риска/. Установлено, что смертность от всех причин у больных с АГ и ИБС по сравнению с больными с АГ без ИБС оказалась выше в 5,3 раза, а от ССЗ - в 6 раз. В подгруппе высокого риска в 5,2 раза ча-де развивался И?.!, в 3,2 раза МИ, чем в подгруппе среднего риска /р<0,05/ . Выделение срзди лиц с АГ подгрупп с сопутствующими факторами риска

Таблица I

Показатели смертности и частоты новых случаев ИМ и МИ среди лиц с АГ в зависимости от уровня риска

Подгруппа условного : Смертность на 1000 чел./год : Частота появления новых риска : : случаев /на 1000 чел./год

общая : Г 2 : от I ССЗ : 2 : от др.пр.: 12: ИМ I 2 : I МИ 2

Средний риск/всего/ : 21 5,5*: 16 4,2": 5 1,3 : 25 6,5" : 14 3,7

п=786

Только АГ п=250 : 5 4,1 : 3 2,5 : 2 1,6 : 7 5,7 : -

АГ+ФР п=536 : 16 6,1: 13 5,0 : 3 1.1 : 18 6,9 : 14 5,4

Высоки)» .риск/всего/ : 29 29,1": 25. 25, Г : 4 4,0 : 34 34,1': 12 12,0

п-213

АГ+ИБС п=53 ' 10 40,7 : 8 32,6 : 2 6,1 : 7 28,5 : . 5 20,4

АГ+ИЕС+ФР п=60 : 19 25,3 : 17 22,6 : 2 2,7 : 27 35,9 : 7 9,3

Примечание: I - абсолютное число смертельных и несмертельных случаев 2 - показатель смертности на 1000 чел./год * - различие показателе«» статистически значимы, р<0,05

- 18 -

позволило установить, что наличие дополнительных ФР к АГ /ГХС, ШГ, курение, низкая физическая активность/ увеличивало неблагоприятную значимость ее в отношении смертности от ССЗ, частоты' развития МИ у больных с АР без признаков ИБС. Риск развития ИМ возрастал при сочетании АГ с ФР как при наличии, так и без ИБС. У больных с АГ и ИБС риск общей и смерти от ССЗ был исходно высок и существенно не менялся в зависимости от сочетания АГ с другими $Р/табл.I/.

Таблица 2

Средний теоретический и фактический риск смерти общей, от ССЗ и частоты развития ИМ в ГАП

Категория : Отказавшиеся от набл.: Продолжившие наблюд.

Общая смерт: 0,057 * 0,142 :• 0,042' : 0,024

Новые сл.ИМ: 0,055 * 0,142 0,050 : 0,057

Смерти.от ССЗ, лица без ШУМИ : 0,046 : 0,075 0,029* : 0,006

Новые сл.ИМ: лица без ИБС/Ш 0,051 0,075 0,044 : 0,032

Смерт.от ССЗ, липа с ШУМИ : 0,062" : 0,212 0,060 : 0,046

о

Примечание: *- достоверность показателей поXй

В группе активной профилактики проведен сравнительный аналнз среднего риска смерти и частоты развития ИМ с суммарным учётом всех факторов риска, подвергшихся воздействию, среда лиц, продолживших наблюдение весь период и отказавшихся от него. Сопоставлены теоретический и фактичес-

кий риск развития осложнении АГ и смерти, рассчитанный с помощью модели пропорционального риска /модель Кокса/. От- . мечено, что активное профилактическое наблюдение лиц с АГ позволяет снизить смертность от ССЗ,' преимущественно в подгруппе лиц с АГ без ИБС. Наличие сопутствующей ИБС или МИ в анамнезе повышало риск смерти от ССЗ е 4,8 раза. При этом отказ от наблюдения приводил к учащению случаев как общей смертности, так и частоты развития ИМ /табл. 2/.

ВНВОДЫ

I. Проведенное клинико-эпидемиологическое исследование показало необходимость совершенствования качества медицине-; коР помощи больным с АГ среди населения, а также возможность и эффективность осуществления длительных профилактических мероприятий в амбулаторно-поликлиничвеких условиях при своевременном выявлении заболевания и комплексном лечении.

• 2. Среди мужчин 30-59 лет, проживающих на территории обслуживания городской поликлиникой г. Киева, распространенность АГ составила 23,9 %. У лиц с АГ в 21,3 % случаев выявлены признаки ИБС; 75 % из них нуждались в коррекции сопутствующих факторов риска /курения - в 40,6 избыточной массы тела -в 26,1 Ж, гиперхолестеринемии - в 20,4 95/. Изолированная АГ отмечалась только в 25,0 %, ■

3. Больные с АГ и ИБС по сравнении с обследованными без ИБС имели более высокие уровни артериального давления; среди них в анамнезе в 3,5 раза чаще отмечался перенесенный мозговой инсульт; наиболее часто наблюдавшимся сочетанием факторов риска были избыточная масса тела и курение /28,9 %/, в то время как среди больных с АГ без ИБС - курение и гиперхолестери-немия /34 %/. ' -

- 20 -

4. Анализ качества диспансеризации лиц с АГ в условиях городской прликлиники показал, что только 38,8 % больных с выявленным повышением артериального давления находились под диспансерным наблюдением, причём 58,1 % из них были поставлены на учет с момента развития осложнения заболевания /инфаркта миокарда, мозгового инсульта и др./.

5. За пятилетний период проведения программы активного профилактического наблюдения и лечения больных с АГ, выявленной при массовом обследовании, обнаружены трудности при её длительном выполнении: 42,6 % больных отказались от наблюдения, причем 25,8 Ж - в течение первых двух лет. Чаще отказывались лица более молодого возраста и имеющие начальное и неполное среднее образование. Полную программу лечебно-профилактических мероприятий удалось осуществить у 51,9 % больных с АГ, из них регулярно наблюдались 48,В % лиц.

6. Пятилетние профилактические мероприятия по контролю -АГ и коррекции факторов риска позволили снизить в популяции распространенность повышенного уровня артериального давления на 5,9 % вследствие нормализации артериального давления у

50 % больных, преимущественно с мягкой АГ, а также уменьшения вдвое частоты появления новых случаев АГ по сравнению с группой обычного наблюдения и лечения.

?. Мероприятия по вторичной профилактике АГ привели к снижению общей смертности/на 37,2 2/, смертности от ССЗ /на 36,2 %/, в том числе от инфаркта миокарда /на 23,4 £//р>0,05/ и от мозгового инсульта /на 52,9 %, р<0,05/ в группе активной профилактики по сравнен™ с группой обычного лечения. При этом наиболее выраженное снижение смертности от мозгового инсульта наблюдалось среди лиц с мягкой АГ /на 68,4 р<0,05/.

- 21 -

8. Установлено, что наличие сопутствующих факторов риска среди лиц с АГ увеличивало риск развития смерти от ССЗ, частоту мозгового инсульта прежде всего у больных с АГ без признаков ИБС. Риск развития инфаркта миокарда возрастал при сочетании АГ с факторами риска как при наличии ИБС исходно, так и без ИБС. У больных с АГ и ИБС риск общей и смерти от ССЗ был высок и существенно не менялся в зависимости от сочетания АГ с другими факторами риска.

9. Сравнительный анализ среднего риска смерти и частоты развития инфаркта миокарда с суммарным учетом всех факторов риска показал, что наличие сопутствующей ИБС или мозгового инсульта в анамнезе у больных.с АГ повыпало риск смерти .от, ССЗ в 4,8 раза. Достоверно снижался риск смерти от ССЗ у лиц

с АГ без ИБС в случае длительного участия в активных профилактических мероприятиях. При этом отказ от наблюдения приводил к повышению частоты развития инфаркта миокарда в 2,6 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения эффективных лечебно-профилактических мероприятий среди больных с АГ, выявленных при массовом обследовании населения» необходимо учитывать не только уровни повышенного артериального давления, но и наличие ИБС, а также сопутствующих факторов риска.

2. С целью снижения частоты развития инфаркта миокарда, мозгового инсульта и смертности среди больных с АГ необходимо их активное выявление, проведение длительного контролируемого лечения, включающего медикаментозную терапию И немедикаментозную коррекцию сопутствующих факторов риска.

- 22 -

3. В связи с тем, что больные с АГ и ИБС представляют группу высокого риска развития осложнений, при профилактических осмотрах необходимо обращать особое внимание на своевременность выявления и адекватное лечение именно этой категории больных.

4. Для повышения эффективности профилактических мероприятий по предупреждению осложнений АГ следует активизировать санитарно-просветительную работу среди населения с целью уменьшения частоты немотивированных отказов от наблюдения,

а также контроля за проводимым лечением. •

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Влияние вторичной профилактики артериальной гипертен-эии на особенности клинического течения заболевания по данным популяционного исследования //Тез.докл. Всесоюз. симпозиума "Многофакторная профилактика ИБС". - Томск, 1989. -С. 197-198 /соавт. Н.В.Давыденко, И.Ю.Иванина/.

2. Особенности клинического течения ишемической болезни сердца под влиянием вторичной профилактики, проводимой в аыбулаторно-поликлинических условиях //Тез.докл. Всесоюз. симпозиума "Многофакгорная профилактика ИБС". - Томск, 1989.-С.238-239 /соавт. И.В.Мельник, И.Н.Солоненко, В.В.Гондар/.

3. Совершенствование ранней диагностики ИБС и артериальной гипертензии и её значение в снижении трудопотерь при указанных заболеваниях //Тез.докл. Республиканской науч.-практ.конф. - Одесса, 1989. - С. 25-26 /соавт. И.Н.Солоненко, И.В.Мельник, Е.А.Кваша, Н.В.Давыденко, Р.В.Тарасенко/.

4. Влияние многофакторной профилактики ишемической болезни сердца на основные показатели здоровья "населения // Тез.докл. Всесоюз. науч. конф. "Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний". - М., 1990. - С.197 /соавт. И.Н.Солоненко, И.В.Мельник, Н.В.Давыденко, Е.А.Кваша, А.В.Коблянская, Р.В.Тарасенко, В.А.Циомик/.

5. Мероприятия по длительно"» вторичное профилактике артериальной гипертонии и особенности клинического течения заболевания //Тез. докл. Всесоюз. науч.конф. "Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний". - М., 1990. -С. 66. •

6. Употребление алкоголя, характер питания и распространенность игаемической болезни сердца по данным популяционного исследования //Вопросы питания. - 1990. - С. 23-26. /соавт.Н.В. Давыденко, И. П.Смирнова, И.Н.Солоненко, Е.А.Кваша, Л.В.Шутее-ва, И.В.Мельник/.

7. Особенности многофакторной профилактики ИБС в условиях амбулаторно-поликлиническо» службы //II Съезд социальных гигиенистов и организаторов здравоохранения Украины: Материалы, Ч. I. - К., 1990. - С. 150-152 /соавт. Е.А.Кваша, И.Н.Солонен-ко, И.В.Мельник, Н.В.Давыденко, Л.В.Шутеева, А.В.Коблянская/.

8. Медико-социальная и экономическая эффективность мероприятий по первичной и вторичной профилактике, у лиц с ИБС // II Съезд социальных гигиенистов и организаторов здравоохранения Украины: Материалы, 4.2. - С. 120-121 /соавт. И.Н.Солоненко, И.В.Мельник, Е.А.Кваша, Н.В.Давыденко, Л.В.Шутеева, А.В.Коблянская/.

'9. Распространенность нарушений ритма и проводимости среди мужчин трудоспособного возраста //Пленум правления УНК0 "Нарушения ритма сердца и проводимости". - Запорожье, 1990. -С. 48 /соавт. И.В.Мельник, Е.А.Кваша, И.Н.Солоненко/.

10. Роль профилактических мероприятий в изменении эпидемиологической ситуации по распространенности факторов риска развития ИБС //Всесоюз. науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни: Тез. докл. - М., 1990.-С. 169 /соавт. И.Н.Солоненко, Н.В.Даввденко; Е.А.Кваша, А.В.Коблянская, И.В.Мельник/.

11. Эффективность вторичной профилактики ишемической болезни сердца, проводимой в амбулаторно-поликлинических условиях //Тез.докл. I Съезда кардиологов Казахстана. - Алма-Ата, 1991. - Т. I. - С. 78 /соавт. И.Н.Солоненко, И.В.Мельник, . А.В.Коблянская/. . ' .

12. Совершенствование раннего выявления больных ИБС в амбулаторно-поликлинических условиях // Социальная гигиена, организация здравоохранения и история медицины. Республиканский межвед. сборник. Вып. 22. - К,, 199I. - С. 120-123 /со-авт. И.В.Мельник, И.Н.Солоненко, Е.А.Кваша, Н.В.Даввденко, Л.В.Шутеева, А.В.^облянская/.

13. Effect of multifactorial prophilaxis of IHD as ava-luBted by population health indices /Д1 World Congress of Cardiology. - Abstract Book. - Philippines. - 1989. - P. 20-N 1826 /соавт. I.Solonenko, E.Kurasha, N.Davidenko, I.Melnik, L.Shuteeva/.

14. The effect of multifactor prophylaxis of IHD upon the level of triglycerides end cholesterol /according to 4 years public observation/ //International Symposium onTri-" glycerides; The Ecle inBiabetes and Atherosclerosis". - Abstract Book. - Wanna, 1990.- N 1?? /соавт I.Solonenko, I.Melnik, a-.KoblyanskBya/.

15. Prevalence of IHD and the results of multifactor prophylaxis among men 50-59 aged /А11 Congress of the European Society of Cardiology. - Abstract Book. - Stocholm,

1990. - H 05061 /соавт. I.Solonenko, I.Melnik, et el,/,

16. Epidemiological research in primary and secondary prophylaxis of coronary artery disease during 4 years //

XX th International Congress of Internal Medicine. June 1?-. £1,1990. - Abstract Book. - Stockholm, 1990. - P. 67- - . К ?68 /зоавт.I.Solonenko, I.Melnik et si./.

17. Multifactorial prophylaxis in arterial hypertension patients during 5 years //X1th Congrss of the European Association of Internal Medicine. - Abstract Book. - Lisboa,

1991. - К Ю25 /соавт.I.Solonenko, I.Melnik, A.Koblyanskaya/.

Подп. к печ. ли 1.9| .. . Формат <0Х847ц. Бумага

тип. ЛкЗ . Печать офсегная. Уел, леч. л. 7.19. Усл. кр.-огг.

Уч.-илд. л. . . Тираж 130 _____Зак. М ■ Бесплатно.__

РАНО «УкраузполиграфГ 252151, г. Киев, ул. Волынская, 60.