Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Распространенность хронической обструктивной болезни легких и ее факторов риска в различных профессиональных группах г. Кемерово

Направахрукописи

БАГРОВА ЛЮБОВЬ ОЛЕГОВНА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И ЕЕ ФАКТОРОВ РИСКА В РАЗЛИЧНЫХ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ГРУППАХ Г.КЕМЕРОВО

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации», МУЗ «Городская клиническая больница №3 ям. М.А. Подгорбун-ского»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор член-корр. РАМН, заслуженный

деятель науки Российской Федерации Стрелис Айвар Карлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Волкова Людмила Ивановна Смирнова Ирина Николаевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Новосибирская государственная медицинская академия МЗ РФ»

Защита состоится 2005 г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.096.02 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат диссертации разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук ТюкаловаЛ.И.

Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин смертности в промышлен-но развитых странах, особенно среди малоимущих слоев населения и лиц, занятых тяжелым физическим трудом в условиях холодного климата. В США смертность от ХОБЛ составляет 18,6 на 100 тысяч населения и занимает третье место после сердечночюсудистых и онкологических заболеваний, тогда как еще в 1990г. ХОБЛ занимала только 12 место среди причин смертности. В России, где проведение такого анализа сопряжено с определенными трудностям, ХОБЛ занимает 4-5 место среди причин смертности.

Неуклонный рост распространенности и смертности при ХОБЛ обусловлен двумя обстоятельствами. Во-первых, увеличивается распространенность основных факторов риска развития ХОБЛ - это курение и промышленные ксенобиотики. В настоящее время известно более 100 видов производств, на которых человек подвергается воздействию факторов, провоцирующих возникновение ХОБЛ. Наиболее агрессивными являются аэрозоли кадмийсодержащих соединений (краски для автомобилей), пыль текстильных производств, минеральные пыли, компоненты черного дыма и выхлопных газов транспортных средств и тепловых электростанций.

По статистическим данным, в России сейчас курит более 60% населения. Особую тревогу вызывает и растущая распространенность табакокурения. Результаты многолетних исследований убедительно показали, что если индекс курящего человека (ИКЧ) более 120 (человек выкуривает ежедневно более 10 сигарет), то обязательно появятся симптомы ХОБЛ.

Во-вторых, особенностью ХОБЛ является малосимптомное течение первые 10 -15 лет, отсутствует методология постановки диагноза на этапах, когда еще имеется возможность частичной обратимости прогрессирующей обструкции дыхательных путей. ХОБЛ является заболеванием, возникновение и развитие которого детерминируется рядом социальных, экологических, профессиональных, медико-биологических факторов [Шмелев Е.И. 2003, Чучалин А.Г. 2000]. В условиях крупного индустриального центра со своими климатическими, экологическими и производственно-

промышленными характеристиками, могут варьировать не только частота и распространенность факторов риска, но и их значимость в патогенезе заболевания [Колядо В.Б., 2001]. Несмотря на безусловную роль курения в развитии ХОБЛ, бронхиальная обструкция развивается только у части заядлых курильщиков, то есть формирование болезни определяется не одним, а совокупностью экзогенных и эндогенных факторов. Четкое представление о прогностической значимости факторов риска ХОБЛ как по отдельности, так и в сочетании друг с другом, особенно в условиях неблагоприятной экологической обстановки крупного промышленного региона, позволит своевременно формировать группы риска, у которых высока вероятность возникновения ХОБЛ.

Кемерово - областной центр Кузбасса - относится к числу городов с уровнем загрязненности воздушного бассейна, в несколько раз превышающим допустимые гигиенические нормы [Михайдуц А.П., 1997]. Население промышленного центра, как объект повреждающего техногенного воздействия, весьма неоднородно, где основную группу риска представляют работники промышленных предприятий. Даже при соблюдении гигиенических нормативов промышленные работники в процессе производства подвергаются несоизмеримо более интенсивному воздействию поллютан-тов, чем остальное население. Абсолютные величины ПДК одних и тех же веществ в воздухе рабочей зоны от нескольких десятков до нескольких тысяч раз выше среднесуточных ПДК для атмосферы, поэтому суммарная нагрузка вредными веществами на рабочего во столько же раз выше по сравнению с нагрузкой на население в целом [Симонова Н.И., 2002].

Именно поэтому информация о распространенности ХОБЛ в различных профессиональных группах может оптимизировать диагностический процесс и повысить адресность лечебно-профилактических мероприятий. Работа по изучению распространенности легочных заболеваний и, в первую очередь, ХОБЛ, имеет большое практическое значение, определяя

стратегию здравоохранения и всю программу профилактики, включая первичную.

Цель исследования. Определить распространенность хронической обструктивной болезни легких в различных профессиональных группах крупного промышленного центра, частоту основных факторов риска, их прогностическое значение в возникновении и прогрессировании заболевания. Оптимизировать диагностический алгоритм ХОБЛ.

Задачи исследования

1. Выявить распространенность ХОБЛ в различных профессиональных группах г. Кемерово.

2. Выявить частоту основных факторов риска развития ХОБЛ и определить их прогностическую значимость.

3. Определить операционные характеристики респираторных диагностических тестов на скрининге.

Научная новизна исследования. Впервые в г. Кемерово определена распространенность ХОБЛ и факторов риска ее развития в различных профессиональных группах. Оценено прогностическое значение основных факторов риска ХОБЛ в условиях промышленного региона. Определены операционные характеристики скрининговой спирометрии и анкетирования. Выявлены контингента с повышенным риском возникновения ХОБЛ. Разработан диагностический алгоритм для выявления заболевания на ранних этапах.

Практическая значимость. Определение распространенности ХОБЛ и факторов риска ее развития позволит обоснованно планировать и внедрять лечебно-профилактические мероприятия. Внедрение комплекса организационных, медико-социальных, профилактических мероприятий позволит управлять риском развития ХОБЛ у работников различных профессий. Реализация «стратегии риска» на основе разработанных критериев формирования групп повышенного риска развития ХОБЛ будет способствовать раннему выявлению и лечению заболевания, что значительно

улучшит его прогноз. Установленная чувствительность и специфичность скрининговых методов изучения респираторной функции позволит улучшить диагностику ХОБЛ, предложены оптимальные методы скрининга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Реальная распространенность ХОБЛ превышает официальные статистические показатели более чем в 10 раз, по хроническому бронхиту - в 6 раз. Наиболее высокая распространенность ХОБЛ выявлена у работников автотранспортных предприятий и работников железнодорожного транспорта.

2. Распространенность факторов риска ХОБЛ неоднородна Наибольшая частота и интенсивность табакокурения выявлена у работников автотранспортных предприятий. Помимо курения в развитии ХОБЛ имеет значение профессиональная занятость, образовательный уровень, условия жизни, перенесенные заболевания.

3. При проведении массовых профилактических осмотров инструментальные критерии при высокой специфичности имеют низкую чувствительность. Оптимальным критерием для выявления ХОБЛ на скрининге является ОФВ1<80%, чувствительность и специфичность которого превышает 85%.

4. Основными критериями формирования групп риска развития ХОБЛ являются: индекс пачек-лет более 25, дебют курения до 10 лет, работа на железнодорожном транспорте, автотранспортных предприятиях, стаж работы во вредных условиях более 7 лет.

Внедрение результатов исследования. По результатам исследования изданы методические рекомендации «Маркеры предрасположенности к бронхообструктивным заболеваниям у работников химической промышленности Кузбасса», информационное письмо МУ УЗ Кемеровской области по оптимизации диагностики ХОБЛ в условиях промышленных предприятий Кузбасса и определению курительного статуса пациентов лечеб-

но-профилактических учреждений региона. На КОАО "Азот" внедрена методика прогнозирования риска развития ХОБЛ с формированием групп риска с помощью диагностических алгоритмов. Результаты работы используются в учебном процессе и на сертификационных циклах по пульмонологии и внутренним болезням ГОУ ВПО КемГМА Минздрава России.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на городских пульмонологических конференциях (2001, 2002, 2003, 2004 гг.), на первой научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения» (Кемерово, 2003 г.), на второй городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово» (2004 г.), на научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика» (Кемерово, 2004 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы и перспективы формирования и развития системы управления обеспечением качества медицинской помощи» (Кемерово, 2004 г.), на Ученом Совете СО РАМН Кузбасского Научного Центра (ноябрь, 2004 г.), а также представлены на 10-й, 11-й, 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 4 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 129 отечественных и 50 зарубежных источников. Диссертация содержит 17 таблиц, иллюстрирована 42 рисунками.

Личный вклад. Формирование рабочей гипотезы, определение темы исследования, разработка программы и плана его проведения проведены лично автором. Сбор и обработка материала проводились совместно с доцентом кафедры госпитальной терапии и клинической фармакологии Кем-ГМА к.м.н. Востриковой Е. А.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследовано 2321 человек, из них 1638 мужчин и 683 женщины в возрасте от 17 до 80 лет (средний возраст 40,7+0,21 лет), работающих на 6 предприятиях г. Кемерово. Согласно санитарно-гигиенической характеристике условий работы, основными вредными производственными факторами были: на химическом комбинате «Азот» (п=1133) - контракт с промышленными ксенобиотиками (аммиак, окислы азота, моноэтиленамин, хлористый водород, углеводороды, окись углерода, сера, сернистый газ, органические и неорганические кислоты, капролактам), большинство из которых обладают раздражающим действием на дыхательные пути; сварочный аэрозоль, вибрация, электромагнитное излучение, высокая или низкая температура, шум; на ГРЭС (п=175) - высокая запыленность, вибрация, электромагнитное излучение, высокая температура, шум; на железнодорожном транспорте (п=299) - смесь углеводородов, вибрация, асбест, фенол и производные, пониженная температура, физические нагрузки, шум; на автотранспортном предприятии (п=170) - смесь углеводородов, акролеин, диоксид азота, окись углерода, тетраэтилсвинец, вибрация, физические перегрузки, шум, вождение транспорта. Работники ГУИНа (п=400) и городской клинической больницы (п=144) не подвергались воздействию вредных производственных факторов.

На первом этапе проводился одномоментный скрининг, включающий анкетирование с выяснением факторов риска ХОБЛ, физикальное обследование, пикфлоуметрию, скрининговую спирометрию, флюорографию органов грудной клетки. Расчетным методом определяли 3 индекса: индекс курящего человека (ИКЧ) как количество выкуренных в день сигарет, умноженное на 12; индекс пачек-лет (ИПЛ) как произведение количества сигарет, выкуриваемых в день и стажа курения, деленное на 20, индекс массы тела (ИМТ) как частное от деления массы тела на квадрат роста.

Респираторные жалобы оценивались по бальной системе: кашель (0 -не бывает, 1 - непостоянный утренний, 2 - постоянный утренний, 3 - в течение дня с приступообразным усилением ночью); мокрота (0—не бывает, 1 -слизистая немного, 2 - слизистая обильная, 3 - гнойная); одышка (0—не бывает, 1 - при значительной нагрузке, 2 - при быстрой ходьбе, 3 - при обычной ходьбе на расстояние свыше 100 м, 4 -при ходьбе на расстояние до 100 м, 5 - в покое. Бронхиальная проходимость оценивалась по показателям: объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ]); пиковая скорость выдоха (ПСВ); форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ). О наличии бронхиальной обструкции судили при показателях ОФВ] и ПСВ меньше 80% от должных величин, ОФВ/ФЖЕЛ меньше 70%.

- На втором этапе лицам с подозрением на бронхообструкгивную патологию проводилось дообследование: осмотр пульмонолога, бронходила-тационный тест, который считали положительным при приросте ОФВ] более чем на 15%. Приглашение на дообследование получили 945 человек, из них полностью прошли программу второго этапа 314 пациентов (33,2% от числа приглашенных или 13,5% от участников скрининга).

Верификация диагноза ХОБЛ основывалась на анамнестических данных, оценке симптомов и объективного статуса, результатах измерения ограничения воздушного потока [Шмелев Е.И., 2003]. Приоритетным критерием при постановке диагноза было снижение ОФВ]/ФЖЕЛ менее 70%. Учитывалось отсутствие нормализации показателей бронхиальной проходимости после БДТ - постбронходилатационное снижение ОФВ1 и/или ПСВ менее 80% от должных величин. У пациентов с жалобами на постоянный кашель и/или продукцию мокроты на протяжении двух и более лет при наличии длительно существующих факторов риска и нормальных спирометрических показателях устанавливался диагноз ХОБЛ 0 ст., т.е. хронический необструктивный бронхит.

По результатам первого и второго этапов определены операционные характеристики методов исследования респираторной функции в процессе

скрининга. Чувствительность рассчитывали как процентное соотношение количества истинно положительный результатов теста (при наличии заболевания) к общему количеству больных ХОБЛ, специфичность - как процентное соотношение количества истинно отрицательных результатов теста (у здоровык лиц) к общему количеству здоровый [Флетчер Р., 1998].

Статистическая обработка материала вытолнена при помощи программы Microsoft ExceL Использовали t-критерий Стыодента после проверки на нормальность распределения. Сравнение частот проводилось с помощью критерия Пирсона х2. Для исследования взаимосвязи между признаками применяли корреляционный анализ с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона (r). Для определения связи между качественными признаками определялась взаимная сопряженность событий с использованием непараметрического критерия - коэффициента ассоциации Юла (Q). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Распространенность факторов риска ХО Б Л

Одним из основных наиболее распространенных факторов возникновения и прогрессирования ХОБЛ является курение, агрессивность которого возрастает при сочетании с промышленными ксенобиотиками [GOLD, 2003]. Частота курения составила, в среднем, 70,3% у мужчин и 23,2% - у женщин (табл. 1). Профессиональная занятость оказывает существенное влияние на распространенность курения: среди мужчин с высокой степенью достоверности чаще курят работники автотранспортных предприятий (АТП), среди женщин существенный различий не вышвлено, несколько чаще курят медицинские работники (МР).

Таблица 1

Распространенность табакокурения в профессиональных группах

Данные АТП ГУИН 3 » 1 ГРЭС Всего (95% ДИ)

А Б В Г д Е

Мужчины всего 170 316 208 34 778 132 1638

курят 136 216 153 20 566 90 1181

% 80,0 68,4 73,6 58,8 72,8 68,2 70,3 (62,7-77,7)

* Р/ ^ =0,006. ра-г= 0,008. Ра-е= 0,019.

Женщины всего 0 84 9] 1)0 355 43 683

курят 0 18 20 29 81 10 158

% 0 21.4 22,0 26,4 22,8 23,3 23Д (20,8-25,6)

I? р>0,05

Возраст начала курения в обследуемой популяции колебался от 6 до 52 лет у мужчин и от 10 до 47 лет у женщин. Средний возраст начала курения у мужчин составил 21,0+0,18 лет, что достоверно меньше, чем дебют курения у женщин - 23,6+0,45 лет (р<0,001).

Наиболее информативными показателями, отражающими интенсивность табакокурения, являются ИКЧ и ИПЛ. В стандартах Американского Торакального Общества подчеркивается, что появлению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ обычно предшествует курение по крайней мере 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет. Среди мужчин наибольшие значения обоих индексов отмечены у работников АТП, наименьшие - у работников ГУИНа и ЖД (табл. 2). Среди женщин меньше всего курят женщины, работающие в пенитенциарной системе и на химическом производстве.

Таблица 2

ИКЧ и ИПЛ у мужчин и женщин в обследуемых группах ( М + т)

Индекс курения АТП ГУИН ■ » «Азот» ГРЭС

А Б В Г д Е

Мужчины N 136 216 153 20 566 90

ИКЧ 241,9 ±9,26 185,0 ±5,68 180,8 ±6,48 174,0 ±18,86 194,8 ±3,75 202,3 ±7,98

р (А-Б), (А-В), (А-Г), (А-Д), (А-Е) <0,001; (Б-Е) 0,039; (В-Д) 0,031; (В-Е) 0,019

ИПЛ 243 ±1,74 11,7 ±0,66 14,9 ±1,01 12,2 ±2,56 17,4 ±0,62 18,2 ±1,14

р (А-Б), (А-В), (А-Г), (А-Д), (Б-ДХ (Б-Е) <0,001; (А-Е) 0,002; (Б-В) 0,004; (В-Д) 0,018; (В-Е) 0,017; (Г-Д) 0,029; (Г-Е) 0,021

Женщины N 0 18 20 29 81 10

ИКЧ 0 78,9 ±9,09 122,6 ±25,62 105,8 ± 18,24 108,9 ±7,40 142,8 ±ЗЗД0

р (Б-Д) 0,007; (Б-Е) 0,047

ИПЛ 0 3,8 ±0,81 6,0 ±1,68 ±1,46 5,3 ±0,61 6,5 ±2,11

р (Б-Г) 0.037

На рис. 1 представлено процентное соотношение некурящих и курящих мужчин и женщин с различным ИПЛ (от 0 до 10, 10-25, >25) в изучаемых профессиональных труппах.

Среди мужчин наиболее интенсивно курящая популяция - это работники АТП, число некурящих в этой группе достоверно меньше, чем среди работников ГУИНа (р=0,041) и МР (р=0,047). Среди работников АТП значительно выше процент лиц с ИПЛ >25, чем в группах работников ГУИНа (р<0,001), ЖД (р=0,003), МР (р=0,018), химического комбината

(р<0,001), ГРЭС (р=0,029). Среди женщин достоверных различий в интенсивности курения среди обследуемых групп нет.

АТП ГУИН ЖД МР "Азот' ГРЭС

N=170 N=316 • N=208 N=34 N=778 N=132

Б. Женшиыы

ГУИН ЖД МР "Азот" ГРЭС

N=«4 N=91 N=110 №=355 N=43

□ж курят ВИЛЛ д» 10 ВИЛЛ 10-25 ■ИПЛ>25

Рис. 1. Процентное соотношение некурящих и курящих мужчин и женщин с различным ИПЛ в разных профессиональных группах

Частота пассивного курения варьирует в широких пределах, составляя, в среднем, 16,9% у мужчин и 39,4% у женщин, т.е. у женщин этот показатель более чем в 3 раза превышает таковой у мужчин, что обусловлено, вероятно, курением домочадцев. Курение родителей является более стабильной величиной, составляя, в среднем, 63,0% - у мужчин и 56,5% -уженщин. Значительно реже курят родители МР.

При анализе зависимости интенсивности курения от различных факторов выявлено, что у мужчин с высшим образованием приверженность к курению оказалась достоверно ниже (р<0,001), чем у лиц со средним и средним специальным образованием. Прослеживается тенденция к интенсификации курения по мере увеличения жилой площади.

У мужчин, родители которых не курили, количество некурящих больше (р<0,001), а лиц с ИПЛ > 25 меньше (р=0,03б). Среди женщин, родители которых не курили, процент некурящих больше (р=0,014). Пассивное курение в большей степени отражается на курительном статусе мужчин, чем женщин. При наличии курящего окружения удельный вес некурящих мужчин увеличивается (р=0,028), а курильщиков с ИПЛ > 25 - увеличивается (р=0,041). У женщин этот параметр не влияет на интенсивность курения.

Выявлено достоверно большее количество курящих мужчин с 3-й группой крови в сравнении со 2-й (р=0,039) и с 4-й (р=0,025). Статистически значимых отличий в отношении к курению у женщин с разной группой крови не выявлено, однако обращает на себя внимание, что и у мужчин, и у женщин совпадает общая тенденция - наиболее «курящей» оказалась 3-я группа крови, а «некурящей» - 2-я. Удельный вес курящих мужчин уменьшается по мере увеличения массы тела (р=0,003).

Среди других факторов риска у мужчин наиболее часто встречаются перенесенные пневмонии - 23,8% и заболевания ЛОР-органов - 16,8%, среди женщин - аллергия - 26,5%, что в 1,7 раза чаще, чем у мужчин, заболевания ЛОР-органов - 24,2% и перенесенные пневмонии -19,0%. Среди работников различных профессиональных групп пневмонии чаще отмечены у работников ЖД и работников АТП, что, по-видимому, связано с условиями труда. Патология ЛОР-органов, как и аллергия, значительно чаще встречается у МР. Среди мужчин на ЛОР-патологию часто указывают работники АТП и ЖД, среди женщин - работницы ЖД. Простудным заболеваниям больше подвержены работники АТП среди мужчин, МР и

работники ЖД - среди женщин. Особенно часто из анализируемых факторов риска встречается ЛОР-патология у женщин - МР - 45,5%. Бронхооб-структивные заболевания у близких родственников чаще отмечают мужчины - МР. Частота печного отопления достаточно однородна (у 14%—21% обследованных). В целом, частота вышеперечисленных факторов риска ХОБЛ выше у работников АТП.

2. Сравнительная характеристика респираторных симптомов в профессиональных группах

Среди мужчин кашель чаще встречается у работников АТП и МР (табл. 3), они же чаще предъявляют жалобы на отхождение мокроты, на одышку чаще жалуются работники АТП, МР и энергетики. Среди женщин эти различия менее выражены, обращает на себя внимание частые жалобы на кашель у работниц ЖД и на одышку у работниц ГРЭС, МР и ЖД.

Частота кашля, как у мужчин, так и у женщин, с возрастом неуклонно увеличивается. Достигнув высоких значений к возрасту 40-49 лет, в дальнейшем частота кашля практически не меняется, оставаясь у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Продукция мокроты достигает высокой частоты у мужчин к возрасту 50-59 лет, у женщин - в возрасте 30-39 лет. Частота одышки с возрастом также увеличивается. Частота одышки у мужчин и женщин в средних возрастных группах практически одинакова, в возрасте до 20 и после 60 лет разница между частотой одышки у мужчин и женщин не достоверна (р=0,157 и р=0,358 соответственно). Если у женщин различия в частоте одышки между возрастными подгруппами статистически не значимы, то у мужчин увеличение частоты одышки с возрастом прослеживается более отчетливо: р<0,001 при сравнении группы 20-29 лет с другими группами, р=0,011, р=0,027 и р<0,001 при сравнении группы 30-39 лет с более старшими соответственно и р =0,014 и р=0,035 при сравнении частоты одышки в группе 60-69 лет с 40- и 50-летними группами.

Таблица 3

Частота респираторных симптомов у обследуемых в различных профессиональных группах (в % от общего количества в группе)

Симптомы АТП (ГУИН 8 1 | «Азот» ГРЭС Всего (95% ДИ)

А Б В Г Д Е

Мужчины N 170 316 208 34 778 132 1638

Кашель 52,4 33,9 38,9 55,9 42,5 38,6 43,7(34,7-52,7)

X2 Ра^ <0,001 Рал =0,009 ри =0,008 рЛ.Е=0,018 Ра.д=0,019

Мокрота 42,9 25,6 27,9 47,1 33,8 21Д 33,1 (22,4-43,8)

X2 Ра-б <0,001 =0,002 ра.д =Ю,025 рА-Е<0,001 ры-=0,008 ры=0,008 р&г=0,025 рг-е =0,002 рл*=0,004

Одышка 44,1 17,4 27,1 1 35,3 13,3 36,4 28,9(16,5-41,4)

* Ра-е <0,001 рд-в <0.001 рА-д<0,001 р Ры; <0,001 рв-д<в,001 рг-л<0, и =0,00 001 Р]Н 8 р и-=0,012 в0,001

Женщины N 0 84 91 110 355 43 683

Кашель _ 17,9 31,1 29,1 25,4 23,3 25,4(18,9-31,8)

Ры, =0,043

Мокрота 14,3 21,1 24,1 14,7 11,6 17Д (10,7-23,6)

х2 Рв-л =0,014 Рг-л =0,010

Одышка — 25,0 47,8 47,7 27,7 46,5 38,9 (24,6-53,3)

х2 рм^0,002 р и-=0,001 ри =0,031 рв-д0,001 рГ-д=0,006 Рл-е =0,017

Кашель высокой интенсивности чаще встречается у работников ЖД (24,0%), химиков (23,6%) и работников АТП (18,2%). Продукцию мокроты чаще отмечают МР, однако обильное количество мокроты более характерно для работников ЖД и ГРЭС. У мужчин одышка чаще беспокоит работников АТП, но у работников ЖД значительно выше удельный вес лиц, которых беспокоит одышка при меньших нагрузках. У женщин одышку чаще отмечают работницы ЖД.

При проведении скрининга выявлены существенные различия в соотношении лиц с нормальными и сниженными показателями ОФВ1 ПСВ, ОФВ1/ФЖЕЛ в зависимости от профессиональной группы (табл. 4).

Таблица 4

Удельный вес лиц со сниженными значениями ОФВ1 и ЛСВ в профес-

сиональных группах (в % от общего количества в группе)

Показатель АТП ГУИН В 1 «Азот» ГРЭС Всего (95% ДИ)

А Б В Г Д Б

| Мужчины | N 170 316 208 34 778 132 1638

ОФВ! <80% 39,4 15,5 31,7 17,6 223 15,2 22,2(10,1-34,2)

х2 Рае <0,001 рА Р и <0,001 Ре_ г <0,001 ра-д <0,001 рА-Е<0,001 [1=0.011 Рв-Е <0,001 Рв-я =0,005

ПСВ <80% 11,8 12,3 18,8 5,9 5,8 17,4 12,0(6,2-17,8)

1? ра-д =0,005 рн, =0,044 ръ.д<0,001 рв-д<0,001 рД-Е <0,001

ОФВ]/ФЖЕЛ<70% 4,1 и 7,7 5.9 зд 3,0 4,2 (1,8-6,6)

■г Р и <0,001 ры-=0,049 рм =0,004

Женщины N 0 84 91 НО 355 43 683

ОФВ! <80% 9,5 38,9 14.7 18,9 20,9 20,6(6,8-34,4)

* ри<С,001 рь-д =0,045 Ре-п-0,042 рвт <0,001 рв-д <0,001 Рв+: =0,040

ПСВ <80% _ 6,0 16,5 10,9 5,9 18.6 11.6(4,3-18,9)

г* ри =0,029 ри =0,026 рв-л <0,001 рщ: =0,003

ОФВ [/ФЖЁЛ<70% _ 0,0 5.6 0,9 24 4,7 2,7(0-5,7)

I2 Рьв =0,028 ри=0,046

Среди мужчин выше удельный вес лиц со сниженной бронхиальной проходимостью у работников АТП, работников ЖД и химиков, среди женщин-у работниц ЖД и ГРЭС. Среди мужчин у работников ЛТП иЖД отмечены наименьшие значения ОФВ], а у представителей ГУИНа - наи-

большие. Среди женщин самые низкие значения ОФВ1 наблюдаются у работниц ЖД а высокие - у представителей ГУИНа.

Сопоставление клинических данных и инструментальных признаков ХОБЛ показывает неоднозначное соотношение этих параметров в различных профессиональных группах: если у работников АТП наряду с обилием респираторных жалоб отмечаются соответственно низкие показатели спи-рограммы, то у работников ЖД скудность клинической симптоматики сочетается со значительным снижением ОФВ1, а у МР, наоборот, выявлено обилие жалоб и высокое число лиц с нормальным ОФВ1. Проведен анализ сопряженности клинической респираторной симптоматики с показателями бронхиальной проходимости. Выявлено, что 36,0% мужчин и 40,4% женщин со сниженными показателями ОФВ1 и ПСВ не предъявляют респираторных жалоб, более того, даже при резком снижении бронхиальной проходимости (0ФВ1<50%) жалобы отсутствуют у 20,0% мужчин и у 33,3% женщин, т.е. у значительной части пациентов инструментальные признаки бронхиальной обструкции опережают клинические.

3. Распространенность бронхообструктивных заболеваний

Результаты второго этапа позволили выявить распространенность ХОБЛ и ХБ в профессиональных группах (табл. 5). В процессе исследования нами также подтверждался или впервые устанавливался диагноз БА, хотя полученные данные по этому заболеванию не могут считаться окончательными, так как проведение провокационных проб и аллергологиче-ского обследования не входило в программу работы.

Как у мужчин, так и у женщин показатели распространенности БА достаточно однородны. У мужчин распространенность ХБ без вентиляционных нарушений значительно выше у химиков и работников АТП, особенно в сравнении с работниками ГУИНа. ХОБЛ чаще встречается у работников АТП и ЖД, реже у работников ГУИНа У женщин распростра-

ненность ХБ выше у работниц ЖД, особенно в сравнении с МР, у них же самая высокая частота ХОБЛ.

Таблица 5

Распространенность ХОБЛ, ХБ и БА среди мужчин и женщин в про-

фессиональных группах (в % от общего количества в группе)

Нозология АТП ГУИН 1 1 «Азот» ГРЭС Всего (95% ДИ)

А Б В Г Д Е

Мужчины N 170 316 208 34 778 132 1638

БА 2,4 п 3.4 2,9 3,9 4,5 32 (2,3-4,1)

Г2- р>0,05

ХБ 22,4 12,0 15,4 4,4 243 18,9 17,0 (10,7-23,3)

У2 Ра-! =0,003 рв-л<0,001 р в.л "0,006 рГ-л =0,038

ХОБЛ 8,8 0,6 8,2 4,4 5,4 4,5 5,3 (2,2-8,4)

** рА-ь <0,001 рм<0 001 Рб-г <0,001 ри <0,001 р, №=0,004

Женщины N 0 84 91 ПО 355 43 683

БА 7.1 8,8 п 8^ 7,0 7.7 (6,7-8,7)

1? р>0,05

ХБ 7,1 12,1 4.5 7.9 7,0 7,7 (4,3-11,1)

** Рвс=0,049

ХОБЛ 0,0 33 0,9 23 0,0 и (0,0-3,1)

* Ри = 0,093

Прослеживается тенденция роста заболеваемости по мере увеличения возраста (рис. 2-3)

-•-БА -О-ХБ -А-ХОБЛ

Рис. 2. Распространенность ХОБЛ, ХБ и БА у мужчин в зависимости от

возраста

Распространенность БА у мужнин практически не зависит от возраста (р>0,05). Частота ХОБЛ нарастает от 0,8% в 30-39 лет до 5,7% в 4049 лет (р<0,001), до 12,3% в 50-59 лет (р<0,001 в сравнении с группой 40-49 лет) и до 21,5% в 60-69 лет (р=0,050 в сравнении с группой 50-59 лет). Частота ХБ резко возрастает с 20 до 50 лет (р<0,001), в 50-59 лет темпы роста уменьшаются, статистического различия в распространенности ХБ у мужчин в возрасте 50-59 лет и 4049 лет нет (р=0,53); то же касается и группы 60-69 лет (р=0,55). Такое снижение темпов роста распространенности ХБ в старших возрастных группах обусловлено, вероятно, трансформацией ХБ в ХОБЛ у большой части пациентов.

14,3%

3,6%

20-29 N=138

30-39 N=182

40-49

№=204

50-59 N=124

60-69 лет N=28

-•-БА

-О-ХБ

ХОБЛ

Рис. 3. Распространенность ХОБЛ, ХБ и БА у женщин в зависимости от

возраста

Относительно однородна распространенность БА в женской популяции, наблюдается лишь недостоверное снижение в старшей возрастной группе (р=0,297 в сравнении с группой 50-59 лет). Распространенность ХБ у женщин меняется от 6,0% в 30-39 лет до 14,3% в 60-69 лет (р>0,05). Частота ХОБЛ у женщин с возрастом стабильно нарастает (р=0,057; р=0,003; р<0,001 при сравнении групп 40-49 лет, 50-59 лет и 60-69 лет с группой 30-39 лет).

4. Чувствительность и специфичность скрининговых методов

С позиций доказательной медицины, одними из основных характеристик диагностических тестов являются их чувствительность и специфичность (табл. 6).

Определение ОФВ1 на скрининге имеет высокие операционные характеристики, однако низкая ПЦПР, особенно у женщин, заставляет дифференцировано относиться к низким значениям показателя - достаточно большая часть здоровых обследуемых на скрининге демонстрирует ре-

зультаты ниже нормальных значений. ПСВ<80% при высокой специфичности оказался недостаточно чувствительным методом, то же можно отметить и для 0ФВ1/ФЖЕЛ<70% - часто пациенты с явной ХОБЛ имели нормальные значения этого индекса.

Таблица 6

Операционные характеристики скрининговой спирометрии (в %)

Параметр Мужчины Женщины

& вр ПЦПР ПЦОР ве Яр ПЦПР ПЦОР

ОФВ| <80% 98,8 87,6 36,7 99,9 100 88,5 15,6 100,0

ПСВ<80% 51,8 89,3 26,5 96,1 50,0 92,7 12,8 98,9

ОФВ,/ФЖЕЛ<70% 54,1 100 100 96,8 41,7 99,8 83^ 98,8

ПСВ<70% 27,1 95,7 31,1 94,8 25,0 97,9 20,0 98,4

ПСВ<90% 89,4 78,5 23,2 99,0 83,3 72,0 6,0 994

Наиболее доступным инструментом в работе цехового или участкового терапевта является пикфлоуметр, однако для критерия ПСВ<80% чувствительность теста не высока (при очень хорошей специфичности). При увеличении критерия отбора до ПСВ<90% чувствительность теста возрастает до 89,4% у мужчин и 83,3% У женщин. Снижение критерия до ПСВ<70% увеличивает его специфичность до 95,7% у мужчин и 97,9% у женщин.

Анализ операционных характеристик анамнестического метода на скрининге выявил, что наибольшую диагностическую ценность имеет указание на постоянный кашель, сочетая высокую чувствительность и специфичность, как у мужчин, так и у женщин. Обращает на себя внимание низкая ПЦПР у непостоянного кашля (5,8% - 12,2% при выявлении ХОБЛ), т.е. достаточно часто эту жалобу предъявляют лица без бронхообструкции. Одышка при диагностике ХБ имеет низкую чувствительность, особенно выраженная одышка у мужчин (8,8%), т.е. большинство пациентов с ХБ не предъявляют эту жалобу. Даже при выявлении ХОБЛ чувствительность

указания на одышку остается низкой, хотя у женщин, страдающих ХОБЛ, чувствительность параметра возрастает до 77,8%. Жалобы на продукцию мокроты довольно чувствительный тест в диагностике как ХБ, так и ХОБЛ, а указание на продукцию обильной или гнойной мокроты - самый специфический диагностический тест из анамнестических методов на скрининге.

Сопоставление результатов первого и второго этапов исследования показало: среди лиц со сниженными показателями ОФВ1 на скрининге ХОБЛ была подтверждена лишь у 31,6% мужчин и 10,1% женщин, а с низкими показателями ПСВ - у 24,1% мужчин и 7,9% женщин. Среди лиц, предъявляющих на скрининге жалобы на непостоянный кашель ХОБЛ выявлена у 12,2% мужчин и 5,8% женщин, при наличии постоянного кашля -у 59,7% мужчин и 23,1% женщин. С другой стороны, 22,7% мужчин и 21,4% женщин с верифицированным диагнозом ХОБЛ не предъявляют никаких жалоб.

5. Прогностическая значимость факторов ряска ХОБЛ

ХОБЛ является заболеванием, возникновение и развитие которого детерминируется рядом социальных, экологических, профессиональных, медико-биологических факторов [Шмелев Е.И., 2002]. Четкое представление о прогностической значимости факторов риска ХОБЛ как по отдельности, так и в сочетании друг с другом, особенно актуально для лиц, живущих в условиях экологической и производственной агрессии. Бессимптомное или стертое течение заболевания в течение первых лет, затрудняющее раннюю диагностику и приводящее к запоздалому лечению, предопределяет необходимость принципиально новых подходов к диагностике и лечению ХОБЛ, когда приоритетным направлением медицинской стратегии должны стать профилактические мероприятия в группах повышенного риска.

У мужчин корреляционная связь между ОФВ] и ИПЛ составила г=-0,36, между ПСВ и ИПЛ - г=-0,23; между ОФВ1 и ИКЧ - г=-0,25, между ПСВ и ИКЧ - г = -0,19. У женщин связь между этими параметрами практически отсутствует (г = 0,04 и 0,03 для ИПЛ и г = -0,04 и г= -0,07 для ИКЧ соответственно). Проведен анализ соотношения здоровых лиц и пациентов с ХБ и ХОБЛ у некурящих и у курящих с разной степенью интенсивности лиц (рис. 4).

□здоровые ВХБ ИХОБЛ

Рис. 4. Соотношение здоровых лиц и пациентов с ХБ и ХОБЛ среди некурящих и у курящих в зависимости от ИПЛ

У мужчин соотношение здоровых и нездоровых обследуемых в группах некурящих и малокурящих (с ИПЛ<10) не изменено. По мере увеличения интенсивности курения удельный вес здоровых лиц резко снижается (р<0,001).У женщин даже неинтенсивное курение приводит к увеличению частоты ХБ и ХОБЛ (р<0,001), причем столь выраженные отличия у

женщин сохраняются межу всеми группами. Естественно, что количество больных ХБ увеличивается по мере интенсификации курения, однако если между некурящими и малокурящими мужчинами эта разница еще не столь выражена (р=0,049), то в группе с ИПЛ10-25 и с ИПЛ>25 различия становятся значительными (р<0,001), как в сравнении с некурящим, так и между собой. У женщин удельный вес ХБ резко увеличивается уже у малокурящих (р<0,001), продолжая так же резко нарастать по мере усиления курения. Как у мужчин, так и у женщин частота ХОБЛ в группах некурящих и малокурящих не отличается; у пациентов с ИПЛ>10 частота ХОБЛ достоверно выше в сравнении с некурящими и малокурящими лицами (р<0,001).

Для того, чтобы оценить прогностическую значимость различных факторов риска, проведен анализ взаимной сопряженности этих факторов с наличием ХОБЛ или ХБ у мужчин и женщин. В качестве меры сопряженности использовался непараметрический критерий - коэффициент ассоциации Юла (р). В таблице 7 представлены значения взаимной сопряженности факторов риска с ХОБЛ и ХБ у мужчин и женщин.

У мужчин наиболее сопряженными с ХОБЛ оказались такие факторы, как курение, ИПЛ > 25, дефицит веса, дебют курения до 10 лет, подземный стаж, ИКЧ > 240, работа на АТП С ХБ у мужчин сопряжены: курение, ИПЛ > 25, подземный стаж, ИКЧ > 240, дебют курения до 10 лет, химический стаж. У женщин с ХОБЛ ассоциированы такие факторы, как ИПЛ > 10, дебют курения до 20 лет, образование ниже среднего, ожирение, 4-я группа крови, химический стаж, пассивное курение, частые простудные заболевания, ИКЧ > 240, работа на железнодорожном транспорте. С ХБ у женщин сопряжены: курение, ИПЛ > 10, образование ниже среднего, ИКЧ > 120, печное отопление, курение родителей.

Таблица 7

Оценка сопряженности факторов риска с ХОБЛ

Факторы риска 0

Курение 0,84

Индекс пачек лег > 25 0,81

Индекс куряцего человека > 240 0,61

Начало курения до) 0 лет 0,72

Подземный стаж > 7 лет 0,78

Остеохондроз 0,45

Отягощенная наследственность 0,33

Работа водителем 0,32

Работа на железнодорожном транспорте 0,28

3 группа крови 0,27

Химический стаж > 7 лет 0Д6

Частые простудные заболевания 0,26

Артериальная гипергензня 0,25

Заболевания ЖКТ 0,20

Перенесенная пневмония 0,17

Образование ниже среднего 0,17

Пассивное курение 0,04

Учитывая вышесказанное, был оптимизирован алгоритм диагностики ХОБЛ с учетом факторов риска и операционных характеристик скри-нинговой спирометрии (рис. 5).

«Стратегия высокого риска» должна стать определяющей для выявления ранних стадий заболевания. Данные факторы можно рассматривать как маркеры предрасположенности к развитию ХОБЛ и учитывать при формировании групп повышенного риска и проведении профилактических мероприятий.

Рис. 5. Алгоритм диагностики ХОБЛ

ВЫВОДЫ

1. Распространенность ХОБЛ среди работающего населения г. Кемерово при охвате обследованием 2321 человека из различных профессиональных групп составляет 53,1 на 1000 мужчин и 13,0 на 1000 женщин. Полученные показатели распространенности ХОБЛ превышают официальные по городу в 12,2 раза

2. Частота выявления ХОБЛ зависит от профессии, возраста, пола и наиболее высока у работников железнодорожного транспорта и автотранспортных предприятий. Сотрудники ГУИН составили наиболее здоровую группу с точки зрения отсутствия бронхообструктивной патологии в сравнении с работниками автотранспорта (Р<0,001) и работниками железной

дороги (Р<0,001). Среди женщин удельный вес бронхиальной обструкции выше у работниц железной дороги (Р<0,01) и химического комбината «Азот» (Р<0,044), чем во всей женской популяции обследованных.

3. Наиболее распространенными факторами риска ХОБЛ являются табакокурение (70,3% у мужчин и 23,2% у женщин), перенесенные пневмонии (23,8% у мужчин и 19,0% у женщин), патология ЛОР-органов (16,8% у мужчин и 24,2% у женщин).

4. Оптимальными критериями для выявления ХОБЛ в условиях комплексного клинико-функционаньного скрининга являются 0ФВ1<80%, указание на постоянный кашель и обильную или гнойную мокроту.

5. Диагностическим критерием своевременного выявления ХОБЛ при функциональном скрининге пациентов на уровне амбулаторной и цеховой служб является ПСВ<70% от должных величин, а уровень ПСВ<90% как показание для определения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления контингента лиц, предрасположенных или с ранними стадиями ХОБЛ у работников автотранспортных предприятий и железнодорожного транспорта рекомендуется обязательное внедрение спирометрии в практику периодических медицинских осмотров.

2. При формировании групп повышенного риска необходимо учитывать выявленные маркеры ХОБЛ. У мужчин: курение, ИПЛ > 25, дефицит веса, дебют курения до 10 лет, подземный стаж, ИКЧ > 240, отягощенная наследственность, профессия - водитель. У женщин: ИПЛ > 10, дебют курения до 20 лет, образование ниже среднего, ожирение, химический стаж, пассивное курение, частые простудные заболевания, ИКЧ > 240, работа на железнодорожном транспорте, отягощенная наследственность.

3. Скрининг-диагностика ранних форм ХОБЛ должна предусматривать обязательную пикфлоуметрию и определение индекса пачек-лет. Для

ранней диагностики ХОБЛ в работе амбулаторной и цеховой службы рекомендовано использование в качестве диагностического критерия уровень ПСВ<70% от должных величин, а уровень ПСВ<90%, как показание для определения

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Социальные и медицинские аспекты бронхообструктивных заболеваний / АХ. Осипов, Е А Вострикова, ЛО. Багрова и др. // Проблемы медицины и биологии. 4.1. - Кемерово, 2000.- С. 33.

2. Дифференцированный подход к коррекции факторов риска бронхообструктивных заболеваний / А.Г. Осипов, ЕА Вострикова, Л.О. Багрова и др. // Проблемы медицины и биологии. 41.- Кемерово, 2000 - С. 49.

3. Значимость факторов риска в структуре бронхообструктивных заболеваний / АХ. Осипов, Е А Вострикова, Л.О. Багрова и др. //10 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. тез. - С-Пб., 2000.- С. 338.

4. Распространенность бронхолегочных заболеваний в Кемерово / Л.О. Багрова, Л.В. Головатова, ЕА Вострикова и др. // Современные вопросы пульмонологии: Материалы 8 обл. науч.-пракг. конф. -Кемерово, 2001. -С.З.

5. Психологические особенности больных бронхообструктивными заболеваниями / Е.А. Вострикова, АГ. Осипов, Е.В. Козлова, Л.О. Багрова и др. // И Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. тез. - М, 2001. - С. 307.

6. Анализ табакокурения у работников различных профессиональных групп / ЕА Вострикова, АХ. Осипов, Л.О. Багрова и др. // 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. тез. - С-Пб., 2003. - С.258.

7. Влияние факторов риска ХОБЛ на бронхиальную проходимость / Е А Вострикова, АХ. Осипов, Л.О. Багрова и др. // 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. тез - С-Пб., 2003. - С.324.

8. Сравнительная характеристика табакокурения медицинских работников / Ю.М. Простакишина, Л.О. Багрова, ЕА. Вострикова и др. // 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. тез. - С-Пб., 2003.- С. 261.

9. Распространенность хронического бронхита в Кемерово/ЕА Вострикова, Л.О. Багрова, А.Г. Осипов и др // Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово: Мат. 1 гор. научи, практ. конф. - Кемерово, 2003. - СЯ2

10. Распространенность бронхиальной обструкции у работников железной дороги / Л.О. Багрова, Е А Вострикова, Т.Ю. Грачева // Ведомственная меди-пина: наука и практика: Мат. научн. практ. конф. - Кемерово, 2004.- С.72.

11. Распространенность бронхиальной обструкции у работников «Кузбасс -энерго» / Л.О. Багрова, ЕЛ. Вострикова, Ю.М. Простакишина и др. // Медицина в Кузбассе: Рецензируемый научно-практ. журнал, спецвыпуск №4. -Кемерово, 2004.-С.78.

12. Лечение табачной зависимости, как мероприятие первичной профилактики ХОБЛ / АХ. Осипов, В.И. Костин, М.И. Ликстанов, ЕА Вострикова, Л.О. Багрова // Современные вопросы пульмонологии: Материалы 10-й обл. научн. - практ. конф. -СП.

13. Факторы риска хронической обструктивной болезни легких в различных популяциях крупного промышленного центра /Е.А. Вострикова, Л.О. Багрова, AT. Осипов, И.Т. Ветлугаева, Ю.М. Простакипшна, АВ.Тихонова, Л.А Казачук, АЛССгрелис // Сибирский медицинский журнал (принято к публикации).

14. Распространенность хронической обструктивной болезни легких у работников различных профессий / Л.О. Багрова, Е. А. Вострикова, АХ. Осипов, О.В. Кузнецова, А.В. Тихонова, Ю.М. Простакишина, О.Г. Кюицкий, Т.Ю. Грачева, А.К. Стрелис // Сибирский медицинский журнал (принято к публикации).

15. Факторы риска ХОБЛ как маркеры бронхиальной обструкции / ЕЛ. Вострикова, Л.О. Багрова, А.Г. Осипов, О.В. Кузнецова, А.К. Стрелис // Атмосфера Пульмонология и аллергология. - 2005. - №1. - С. 37-38.

16. Распространенность хронической обструктивной болезни легких у работников химического производства / ЕА Вострикова, Л.О. Багрова, О.В.

Кузнецова, ИХ Ветлугаева, А.Н. Першин, А.С. Разумов, Я.Л. Масенко // Медицина труда и промышленная экология (принято к публикации).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТП - автотранспортное предприятие

БА—бронхиальная астма

БДТ - бронходилатационный тест

ГРЭС - государственная районная электростанция

ГУИН - государственное учреждение исполнения наказания

ЖД - железнодорожный транспорт

ИКЧ- индекс курящего человека

ИМТ - индекс массы тела

ИПЛ - индекс пачек-лет

МР - медицинские работники

ОФВ( - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПСВ - пиковая скорость выдоха

ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ХБ -хронический бронхит

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких Se - чувствительность Sp—специфичность

Подписано в печать 04.02.05. Формат 60 х 84 /16. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ -{{*0 650026, Кемерово, ул. Весенняя, 28.

Типография ГУ Кузбасского государственного технического университета. 650099, Кемерово, ул. Д. Бедного, 4А.

22 1.!ЛР2С35

176

Актуальность исследования. Во всех промышленно развитых странах хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет важнейшую медицинскую и социальную проблему. В структуре заболеваемости ХОБЛ входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимает четвертое место среди причин смерти [108]. В большинстве проведенных эпидемиологических исследований показано, что заболеваемость и смертность при ХОБЛ продолжают возрастать. По прогнозам экспертов, к 2020 г. ХОБЛ как причина смертности будет занимать третье место и пятое среди всех причин нетрудоспособности [146, 159, 160]. По расчетным данным с использованием эпидемиологических маркеров, в России ХОБЛ страдают более 11 млн. человек [108, 111]. При этом в развитых странах мира прогнозируется увеличение смертности от ХОБЛ в недалеком будущем. По прогнозам ВОЗ, ХОБЛ по размерам экономического ущерба, наносимого болезнями, к 2020 году выйдет на 5 место, заняв лидирующую позицию среди болезней органов дыхания.

Неполная информация о причинах и распространенности ХОБЛ является большой проблемой [108, 146]. Имеющиеся данные о распространенности ХОБЛ не отражают истинного положения в связи с тем, что болезнь, как правило, распознается на поздних стадиях [108, 146, 71 , 2]. Общемировая распространенность ХОБЛ в 1990 г. составила 9,34 на 1000 мужчин и 7,33 на 1000 женщин, однако этот расчет произведен на все возраста, и для старшего и пожилого возраста эти цифры явно занижены [146]. Российские данные по распространенности хронического бронхита (ХБ) в различных регионах широко варьируют. Так, на 2002 год в Алтайском крае распространенность ХБ составила 6249 случаев; на 100000 населения, а в Ингушетии - 487 на 100000 жителей [111]. В связи с этим актуален вопрос о совершенстве и своевременности выявления больных с ХОБЛ.

Особенностью ХОБЛ является медленное прогрессирование болезни, затрудняющее раннюю диагностику и приводящее к запоздалому лечению, что негативно сказывается на результатах медицинского вмешательства. Бессимптомное или стертое течение заболевания в течение первых 10-15 лет, когда терапия наиболее перспективна, диктует необходимость принципиально новых подходов к диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ.

ХОБЛ является заболеванием, возникновение и развитие которого детерминируется рядом социальных, экологических, профессиональных, медико-биологических факторов [123, 108, 146, 110, 122]. В условиях крупного индустриального центра со своими климатическими, экологическими и производственно-промышленными характеристиками, могут варьировать не только частота и распространенность факторов риска, но и их значимость в патогенезе заболевания [42]. Несмотря на безусловную роль курения в развитии ХОБЛ, бронхиальная обструкция развивается только у части заядлых курильщиков, то есть формирование болезни определяется не одним, а совокупностью экзогенных и эндогенных факторов. Четкое представление о прогностической значимости факторов риска ХОБЛ как по отдельности, так и в сочетании друг с другом, особенно в условиях неблагоприятной экологической обстановки крупного промышленного региона, позволит своевременно формировать группы риска, у которых высока вероятность возникновения ХОБЛ либо его быстрого прогрессирования.

Кемерово - областной центр Кузбасса - относится к числу городов с уровнем загрязненности воздушного бассейна, в несколько раз превышающим допустимые гигиенические нормы [125]. Население промышленного центра, как объект повреждающего техногенного воздействия, весьма неоднородно. Основную группу риска представляют работники промышленных предприятий. Даже при соблюдении гигиенических нормативов промышленные работники в процессе производства подвергаются несоизмеримо более интенсивному воздействию поллютантов, чем остальное население. Абсолютные величины ПДК одних и тех же веществ в воздухе рабочей зоны от нескольких десятков до нескольких тысяч раз выше среднесуточных ПДК для атмосферы, поэтому суммарная нагрузка вредными веществами на рабочего во столько же раз выше по сравнению с нагрузкой на население в целом [90].

Именно поэтому информация о распространенности ХОБЛ в различных профессиональных группах может оптимизировать диагностический процесс и повысить адресность лечебно-профилактических мероприятий. Работа по изучению распространенности легочных заболеваний и, в первую очередь, ХОБЛ, имеет большое практическое значение, определяя стратегию здравоохранения и всю программу профилактики, включая первичную.

Цель исследования. Определить распространенность хронической обструктивной болезни легких в различных профессиональных группах крупного промышленного центра, частоту основных факторов риска, их прогностическое значение в возникновении и прогрессировании заболевания. Оптимизировать диагностический алгоритм ХОБЛ.

Задачи исследования

1. Выявить распространенность ХОБЛ в различных профессиональных группах г. Кемерово.

2. Выявить частоту основных факторов риска развития ХОБЛ и определить их прогностическую значимость.

3. Оценить операционные характеристики скрининговых методов выявления нарушений бронхиальной проходимости.

Научная новизна исследования. Впервые в г. Кемерово определена распространенность ХОБЛ и факторов риска ее развития в различных профессиональных группах. Оценено прогностическое значение основных факторов риска ХОБЛ в условиях промышленного региона. Определены операционные характеристики скрининговой спирометрии и анкетирования. Выявлены контингента с повышенным риском возникновения ХОБЛ.

Разработан диагностический алгоритм для выявления заболевания на ранних этапах.

Практическая значимость работы. Олределение распространенности заболевания и факторов риска его развития позволит обоснованно планировать и внедрять лечебно-профилактические мероприятия. Внедрение комплекса организационных, медико-социальных, профилактических мероприятий позволяет управлять риском развития ХОБЛ у работников различных профессий. Реализация «стратегии риска» на основе разработанных критериев формирования групп повышенного риска развития ХОБЛ будет способствовать раннему выявлению и лечению заболевания, что значительно улучшит его прогноз. Установленная чувствительность и специфичность скрининговых методов изучения респираторной функции позволит улучшить диагностику ХОБЛ, предложены оптимальные методы скрининга.

По результатам исследования изданы методические рекомендации «Маркеры предрасположенности к бронхообструктивным заболеваниям у работников химической промышленности Кузбасса», информационное письмо МУ УЗ Кемеровской области по оптимизации диагностики ХОБЛ в условиях промышленных предприятий Кузбасса и определению курительного статуса пациентов лечебно-профилактических учреждений региона. На КОАО "Азот" внедрена методика прогнозирования риска развития ХОБЛ с формированием групп риска с помощью диагностических алгоритмов. Результаты работы используются в учебном процессе Мед.академиии и на сертификационных циклах по пульмонологии и внутренним болезням ГОУ ВПО КемГМА Минздрава России.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертаций были доложены и обсуждены на городских пульмонологичеких конференциях (2001, 2002, 2003, 2004 гг.), на первой научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения» (Кемерово, 2003 г.), на второй городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово» (2004 г.), на научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика» (Кемерово, 2004 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы и перспективы формирования и развития системы управления обеспечением качества медицинской помощи» (Кемерово, 2004 г.), на Ученом Совете СО РАМН Кузбасского Научного Центра (ноябрь, 2004 г.), а также представлены на 10-й, 11-й, 12-й, 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Реальная распространенность ХОБЛ превышает официальные статистические показатели более чем в 10 раз, по хроническому бронхиту - в 6 раз. Наиболее высокая распространенность ХОБЛ выявлена у работников автотранспортных предприятий и работников железнодорожного транспорта.

2. Распространенность факторов риска ХОБЛ неоднородна. Профессиональная специфика влияет на частоту и интенсивность табакокурения. Помимо курения в развитии ХОБЛ имеет значение профессиональная занятость, образовательный уровень, условия жизни, перенесенные заболевания.

3. Инструментальные критерии ХОБЛ ОФВ^ФЖЕЛ^ОУо и ПСВ<80% при высокой специфичности имеют низкую чувствительность. Оптимальным критерием для выявления ХОБЛ является ОФВ]<80%, чувствительность и специфичность которого превышает 85%.

4. Основными критериями формирования групп риска развития ХОБЛ являются: индекс пачек-лет более 25, дебют курения до 10 лет, работа на железнодорожном транспорте, автотранспортных предприятиях, стаж работы во вредных условиях более 7 лет.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа изложена на 153 страницах, включает библиографический список из 181 источника (в том числе 52 зарубежных), 42 рисунка, 17 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность ХОБЛ среди работающего населения г. Кемерово при охват^ обследованием 2321 человека из различных профессиональных групп составляет 53,1 на 1000 мужчин и 13,0 на 1000 женщин. Полученные показатели распространенности ХОБЛ превышают официальные по городу в 12,2 раза.

2. Частота выявления ХОБЛ зависит от профессии, возраста, пола и наиболее высока у работников железнодорожного транспорта и автотранспортных предприятий. Сотрудники ГУИН составили наиболее здоровую группу с точки зрения отсутствия бронхообструктивной патологии в сравнении с работниками автотранспорта (Р<0,001) и работниками железной дороги (Р<0|001). Среди женщин удельный вес бронхиальной обструкции выше у работниц железной дороги (Р<0,01) и химического комбината «Азот» (Р<0,044), чем во всей женской популяции обследованных.

3. Наиболее распространенными факторами риска ХОБЛ являются табакокурение (70,3% у мужчин и 23,2% у женщин), перенесенные пневмонии (23,8% у мужчин и 19,0% у женщин), патология ЛОР-органов (16,8% у мужчин и 24,2% у женщин).

4. Оптимальными критериями для выявления ХОБЛ в условиях комплексного клинико-функционального скрининга являются ОФВ,<80%, указание на постоянный кашель и обильную или гнойную мокроту.

5. Диагностическим критерием своевременного выявления ХОБЛ при функциональном скрининге пациентов на уровне амбулаторной и цеховой служб является ПСВ<70% от должных величин, а уровень ПСВ<90% как показание для определения ОФВ] и ОФВ,/ФЖЕЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления контингента лиц, предрасположенных или с ранними стадиями ХОБЛ у работников автотранспортных предприятий и железнодорожного транспорта рекомендуется обязательное внедрение спирометрии в практику периодических медицинских осмотров.

2. При формировании групп повышенного риска необходимо учитывать выявленные маркеры предрасположенности к ХОБЛ. У мужчин: курение, ИПЛ > 25, дефицит веса, дебют курения до 10 лет, подземный стаж, ИКЧ > 240, профессия - водитель. У женщин: ИПЛ >10, дебют курения до 20 лет, образование ниже среднего, ожирение, химический стаж, пассивное курение, частые простудные заболевания, ИКЧ > 240, работа на железнодорожном транспорте.

3. Скрининг-диагностика ранних форм ХОБЛ должна предусматривать обязательную пикфлоуметрию и определение индекса пачек-лет. Для ранней .Диагностики ХОБЛ в работе амбулаторной и цеховой службы рекомендовано использование в качестве диагностического критерия уровень ПСВ<70% от должных величин, а уровень ПСВ<90%, как показание для определения ОФВ] и ОФВ1/ФЖЕЛ.

I 1

134