Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Факторы риска развития хронической обструктивной болезни легких и коморбидные состояния у работников и пенсионеров железнодорожного транспорта

На правах рукописи

Степашкин Константин Николаевич

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И КОМОРБИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ У РАБОТНИКОВ И ПЕНСИОНЕРОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.25 - пульмонология

3 I ГУ'' ~ '

АВТОРЕФЕРАТ ' №№

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2013

005536099

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней № 2 с курсом ПО и кафедре поликлинической терапии, семейной медицины и здорового образа жизни с курсом ПО в ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент Демко Ирина Владимировна доктор медицинских наук, профессор Петрова Марина Михайловна

Официальные оппоненты:

Гринштейн Юрий Исаевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой терапии ИПО

Перельман Юлий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН, заместитель директора по научной работе

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Томск

Зашита состоится «14» ноября 2013 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01, созданного на базе ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздрава России

7

Автореферат разослан » октября 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, » У"

д.м.н. доцент ~ Штарик Светлана Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - одна из важнейших проблем современного здравоохранения в связи с постоянно возрастающей распространенностью и смертностью от этого заболевания [Чучалин А.Г., 2003; GOLD, 2006, 2011]. ХОБЛ детерминируется рядом социальных, экологических, профессиональных и биологических факторов [Чучалин А.Г., 2008].

В настоящее время во всем мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ [Федеральная программа по ХОБЛ, 2004]. Согласно прогнозам ВОЗ, ХОБЛ станет третьей в структуре общей смертности и пятой в структуре заболеваемости в мире к 2020 году [Чучалин А.Г., 2000]. К сожалению, больные ХОБЛ обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях заболевания [Федеральная программа по ХОБЛ, 2004].

Диагноз ХОБЛ следует предполагать у всех кашляющих пациентов при наличии факторов риска, способствующих развитию ХОБЛ. К этим факторам относятся: курение, длительное воздействие профессиональных аэрозолей, атмосферное и домашнее загрязнение воздуха, наследственная предрасположенность.

Ведущим этиологическим фактором развития ХОБЛ является курение [GOLD, 2006, 2011]. Профессиональные вредности являются причиной ХОБЛ в 15% случаев. [Trupin L., 2003; Balmes J. et al„ 2003; Matheson M.C., 2005; Hnizdo E, 2004]. Вследствие воздействия ряда вредных производственных факторов работники железнодорожного транспорта (ЖДТ) входят в группу повышенного риска развития ХОБЛ [Кандрор И.С., 2004, Вильк М.Ф., 2008, Цфасман А.З., 2009].

Еще одним фактором риска развития ХОБЛ является загрязнение воздуха продуктами горения. В то время, как загрязнение воздуха на открытом пространстве воздействует на мужчин и женщин в равной степени, продукты горения в помещениях больше влияют на здоровье женщин [Boman С., 2006; Цветкова О.А., 2008]

Данные исследований, проведенных в разных странах, указывают на то, что распространенность ХОБЛ в настоящее время почти одинакова среди женщин и среди мужчин, что, вероятно, отражает изменения общей картины курения табака [Овчаренко С. И., 2009; GOLD, 2011].

Развитие внелегочных эффектов ХОБЛ имеет важное клиническое и прогностическое значение [Погорелов В.Н, 2009; Sutherland E.R. et al., 2003]. Персистирующее системное воспаление, присутствующее при ХОБЛ, вносит существенный вклад в патогенез атеросклероза и развития кардиоваскулярной патологии у больных ХОБЛ [Авдеев С.Н., 2007].

Цель исследования

Изучить распространенность ХОБЛ и коморбидных состояний у работников и пенсионеров железнодорожного транспорта, прикрепленных к НУЗ «Узловая поликлиника на станции Иланская ОАО «РЖД», в

зависимости от возраста, пола и наличия факторов риска с целью улучшения качества диагностики и оказания медицинской помощи врачами первичного звена здравоохранения.

Задачи исследования

1. Изучить у работников и пенсионеров ЖДТ распространенность респираторных симптомов, выявленных при скрининговом эпидемиологическом исследовании, в зависимости от возраста, пола и наличия факторов риска.

2. Респондентам при наличии респираторных симптомов и/или факторов риска провести исследование функции внешнего дыхания (ФВД) методом спирометрии и определить влияние различных факторов на риск возникновения ХОБЛ.

3. Изучить распространенность ХОБЛ и коморбидных заболеваний у работников и пенсионеров ЖДТ с учётом пола и возраста.

4. Выявить влияние коморбидных заболеваний на качество жизни (КЖ) больных ХОБЛ.

5. Провести анализ фармакотерапии ХОБЛ в изучаемой популяции и оценить эффективность лечения в течение года

Научная новизна работы Впервые у работников Красноярской железной дороги проведено изучение распространенности респираторных симптомов и факторов риска с соблюдением правил организации научного исследования, с использованием диагностических критериев GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) и анкетированием с помощью вопросника для выявления респираторных жалоб. Распространенность респираторных жалоб в изучаемой популяции составила 16,7±0,64%. Наиболее значимыми факторами риска формирования ХОБЛ являются табакокурение, которое встречается среди 81,5±0,80% мужчин и 20,9±1,29% женщин, и работа в контакте с промышленными аэрозолями (выявлена у 5 7,9± 1,0,4% работающих мужчин и 8,2±0,99% работающих женщин). В рамках международной программы ВОЗ — Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases (GARD) проведено изучение распространенности ХОБЛ среди работников и пенсионеров ЖДТ с учётом возраста, пола и наличия факторов риска. Впервые проведен сравнительный анализ распространенности ХОБЛ с данными официальной статистической отчетности НУЗ «Узловая поликлиника на станции Иланская ОАО «РЖД».

Проведен анализ фармакотерапии у пациентов с ХОБЛ среди работников и пенсионеров ЖДТ и оценена эффективность лечения при длительном наблюдении за больными.

Изучено влияние коморбидной кардиоваскулярной патологии на КЖ пациентов ХОБЛ среди работников и пенсионеров ЖДТ с использованием оценочного теста по ХОБЛ.

Практическая значимость Изучена истинная распространенность ХОБЛ и коморбидной кардиоваскулярной патологии среди работников и пенсионеров ЖДТ.

Знание распространенности и факторов риска необходимо для планирования лечебно-профилактических мероприятий, что будет способствовать раннему выявлению и лечению заболеваний. Это позволит снизить инвалидность и смертность, а также повысит КЖ пациентов.

Использование стандартного вопросника ВОЗ (Burden of major Respiratory Diseases WHO Survey) для выявления респираторных симптомов и факторов риска позволит выявить факторы риска и диагностировать более ранние стадии ХОБЛ.

Диссертационная работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России (№ гос. регистрации 01.2009.07000).

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в НУЗ «Узловая поликлиника на станции Иланская ОАО «РЖД», что способствовало улучшению оказания медицинской помощи пациентам с ХОБЛ. Разработаны и внедрены в систему послевузовского образования врачей КрасГМУ методические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота встречаемости респираторных жалоб у работников ЖДТ, работающих в контакте с производственными аэрозолями, выше, чем у работников, не имеющих профессиональных вредностей. Частота встречаемости продуктивного кашля не имеет тендерных различий среди работающих в контакте с производственными аэрозолями и составляет у мужчин 20,6± 1,12%, у женщин - 22,2±5,23%. Приступы свистящего дыхания и хрипов в грудной клетке у мужчин выявляются чаще (60,4±0,58% мужчин и 4,3±2,41% женщин). Жалобы на одышку при физической нагрузке чаще предъявляют женщины: 24,9±1,38% и 6,8±0,52%, соответственно.

2. Распространенность ХОБЛ среди работников и пенсионеров ЖДТ не имеет тендерных различий. Наиболее вероятными факторами риска формирования ХОБЛ для мужчин являются курение с ИПЛ более 20 пачка/лет и стаж работы во вредных условиях более 20 лет. Для женщин вклад курения (ИПЛ более 10 пачка/лет) на формирование ХОБЛ превышает вклад других факторов риска. Истинная распространенность ХОБЛ среди работников и пенсионеров ЖДТ составляет 23,4 на 1000 прикрепленного населения, что более чем в 5 раз превышает официальную статистику по узловой поликлинике.

3. Коморбидная кардиоваскулярная патология выявлена у 45,4±5,30% больных ХОБЛ. Ограничение скорости воздушного потока провоцирует развитие и усугубляет течение коморбидной патологии, изменяя характер жалоб больных. Наличие кардиоваскулярной патологии снижает КЖ больных ХОБЛ в 1,4 раза, проводимому по вопроснику «САТ-тест». Назначение адекватной терапии больным ХОБЛ не только положительно влияет на КЖ, но и дает экономические преимущества, сокращая прямые затраты в 1,4 раза, непрямые затраты - в 2 раза.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на XXI (Уфа, 2011), XXII (Москва, 2012) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания, межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и коморбидной патологии», посвященной 60-летию КБ №51 г. Железногорска ФМБА России (Железногорск, 2011), на сессии ВОЗ в рамках VII ежегодного совещания Глабального Альянса по борьбе с респираторными заболеваниями (GARD) и сателлитной конференции - ХОБЛ и сопутствующие заболевания (Санкт-Петербург, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 - в изданиях перечня ВАК РФ.

Объем и структура работы

Материал диссертации изложен на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа содержит 32 таблицы и иллюстрирована 27 рисунками. Список литературы состоит из 191 источника, в том числе 113 отечественных и 78 зарубежных.

Личный вклад автора

Автором лично проводилось анкетирование респондентов, клиническое обследование больных, участие в проведении спирографии с бронходитялационным тестом и изучении КЖ пациентов с ХОБЛ. Проведен расчет распространенности ХОБЛ, оценен экономический ущерб от данного заболевания, изучено влияние ХОБЛ на КЖ пациентов. Самостоятельно проводилась статистическая обработка, анализ полученных результатов и написание диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование было выполнено с разрешения Локального этического комитета ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого» Минздрава России. Протокол №31/2011 от 30.03.2011 года.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в рамках международной программы GARD на базе НУЗ «Узловая поликлиника на станции Иланская ОАО «РЖД» с 2009 -2013 гг.

Согласно целям и задачам исследования, был проведен опрос 3358 человек, прикрепленных к узловой поликлинике на станции Иланская в возрасте от 18 лет и старше. Среди респондентов число мужчин составило 2369 человек (70,5±0,79%), женщин - 989 человек (29,5±0,79%). Число работающих на ЖДТ мужчин составило 2241 (66,7±0,82%) человек, число работающих женщин - 765 (22,8±0,72%) человек. Число пенсионеров составило 352 (10,5±0,52%) человека, в том числе мужчин - 128 (3,8±0,33%)

и женщин - 224 (6,6±0,43%). Число респондентов отражает реальное соотношение мужчин и женщин, работающих и пенсионеров ЖДТ, прикрепленных к узловой поликлинике. Возраст мужчин составил 40 [30; 51] лет, женщин - 47 [35; 55] лет.

Скрининговое анкетирование было проведено по основному вопроснику «Burden of major Respiratory Diseases». Анкета включала в себя вопросы, которые можно разделить на три группы:

1. Симптомы бронхолегочных заболеваний (кашель, мокроты, свистящее дыхание / хрипы, одышка).

2. Наличие в анамнезе у респондента таких заболеваний как эмфизема, астма, хронический бронхит, туберкулез, пневмония, аллергический ринит и прочее.

3. Факторы риска: заболевания сердца, профессиональные вредности, табакокурение, бытовые условия, социальные условия.

Наличие профессиональных вредностей у работников ЖДТ (работа в условиях пылевого загрязнения более года) и стажа работы в них определялись на основании профессионального маршрута работника и санитарно-гигиенической характеристики профессий по заключению Роспотребнадзора.

Интенсивность курения определялась по индексу пачка/лет (ИПЛ), который рассчитывается как произведение количества сигарет, выкуриваемых в день, и стажа курения, деленное на 20 (количество сигарет в пачке).

При наличии респираторных симптомов и/или факторов риска проводилось исследование ФВД методом спирометрии по единому стандарту, согласно критериям ERS/ATS 2003 года, с проведением бронходилятационного теста (Сальбутамол 400 мг) на аппарате «Спиро С-100» ООО «Альтоника», Россия.

При выявлении нарушений ФВД у респондентов, проводились лабораторные и инструментальные методы исследования с целью уточнения диагноза.

Оценка КЖ больных ХОБЛ проводилась с помощью оценочного теста по ХОБЛ, вопросника САТ-тест (COPD Assessment Test) .

Пациенты, включённые в исследование, заполняли САТ-тест для определения основных аспектов заболевания и степени их влияния на состояние здоровья во время первичного осмотра, а также через 6 и 12 месяцев на фоне проводимой терапии. Параллельно проводилось исследование ФВД в течение этого периода наблюдения.

После постановки диагноза ХОБЛ назначалось лечение согласно рекомендациям GOLD 2011 года. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Статистическая обработка данных производилась методом описательной статистки с использованием непараметрических критериев. Определение статистической значимости различий между группами,

представленными количественными данными, производилось с помощью критерия U Манна-Уитни. Категориальные (номинальные) данные представлялись в виде доли и ошибки доли (P±s).

Определение статистической значимости различий между группами, представленными биноминальными категориальными (номинальными) данными, производилась с помощью точного критерия Фишера. Для определения статистической значимости различий в группах, представленных остальными категориальными данными, использовался критерий х2.

Анкетирование взрослого населения методом случайной популяционной выборки

Наличие факторов риска и/или респираторных симптомов -=r~L

Исследование ФВД

J L

Зг

Отсутствие факторов риска и/или респираторных

"И

Норма

Нарушение ФВД

Клиническое и функциональное обследование больного с целью уточнения диагноза

Верификация диагноза

Консультации пульмонолога, фтизиатра, \ онколога при необходимости

¡0

Впервые выявленная ХОБЛ

Заполнение вопросника САТ-тест

Назначение терапии

Другие заболевания

Визиты в 6 и 12 месяцев

Статистическая обработка полученных данных

Рисунок 1. Дизайн исследования

Для определения влияния различных факторов на риск возникновения ХОБЛ рассчитывался относительный риск. Для оценки совместного влияния факторов риска использовалась линейная модель регрессионного анализа.

Статистическая обработка производилась с помощью прикладного пакета SPSS Statistica 19.0. Уровень статистической значимости, при котором нулевая гипотеза отвергалась, был принят равным 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Фактор риска развития ХОБЛ у работников и пенсионеров железнодорожного транспорта

Профессиональные факторы риска развития ХОБЛ выявлены у 1298 (57,9± 1,04%) работающих мужчин и 63 (8,2±0,99%) женщин. По одному профессиональному фактору риска пылевого происхождения выявлено у столяров и плотников (пыль древесная), составителей поездов (смесь углеводородов), токарей и фрезеровщиков (аэрозоли металлов). Более 4 респираторных факторов риска было зафиксировано у бульдозеристов, экскаваторщиков, трактористов, машинистов и помощников машинистов автомотрис и железнодорожно - строительных машин. Среди мужчин основными профессиональными поллютантами являются пыль углерода (59,7±1,36%), углеводороды ароматические (56,2±1,38%), оксид углерода (42,0±1,37%) и смесь углеводородов (41,4±1,36%). У женщин основным поллютантом является пыль цемента (57,1±6,07%). Стаж работы во вредных условиях составил у мужчин 9 [4; 16] лет, у женщин -11 [5; 18] лет.

Табакокурение широко распространено среди работников и пенсионеров железнодорожного транспорта. Курят в настоящее время или курили в прошлом 1931 (81,5±0,80%) мужчина и 207 (20,9±1,29%) женщин (Х2=1263,01; df=l; ¿><0,001). У курящих мужчин медиана ИПЛ составила 13 [5,6; 23,25] пачка/лет. У курящих женщин - 4 [1,9; 8,0] пачка/лет (р<0,001).

Среди работающих в контакте с производственными аэрозолями работников ЖДТ распространенность и интенсивность табакокурения выше, чем среди работников ЖДТ, не имеющих подобных проф. вредностей. Доля курящих мужчин, работающих в контакте с производственными аэрозолями, составила 87,2±0,93% (1132 человека). У мужчин, не имеющих проф. вредностей, она составила 75,5±1,40% (712 человек) (х2=51,36; df=l;p<0,001).

Доля курящих женщин, работающих в контакте с производственными аэрозолями, составила 30,2±5,81% (19 человек). У женщин, не имеющих проф. вредностей, - 18,5±1,47% (130 человек). Это статистически значимые отличия (х2=4,99; df=l; />=0,027).

Интенсивность курения была выше среди работников ЖДТ, работающих во вредных условиях, в отличие от работников ЖДТ, не имеющих профессиональных вредностей. У мужчин ИПЛ составил 13 [6; 23] и 11,2 [4,5; 21] пачка/лет, соответственно. У женщин: 6,3 [3,3; 9,6] и 3,5 [1,5; 7,1] пачка/лет, соответственно. Отличия имеют статистическую значимость.

Для женщин, кроме табакокурения и работы во вредных условиях, фактором риска развития ХОБЛ является загрязнение воздуха продуктами горения в силу более продолжительного времени нахождения у открытого

огня. Время нахождения у открытого огня у женщин составляет 27,5 [12; 40] минут. У мужчин - 8 [5; 10] минут (р<0,001).

Распространенность респираторных симптомов

Частота встречаемости кашля среди мужчин составляет 19,0±0,81%, среди женщин - 11,0±0,99%. Эти отличия имеют статистическую значимость (£2=31,07; (1Г=1;/><0,001).

С возрастом увеличивается число респондентов, предъявляющих жалобы на кашель. В возрасте 60 - 69 лет рецидивирующий кашель встречается у 41,8± 1,01% мужчин и 24,3± 1,36% женщин.

Отдельно нами была оценена распространенность кашля среди работников ЖДТ, работающих в контакте с промышленными аэрозолями, в сравнении с работниками ЖДТ, не имеющих профессиональных вредностей (Таблица 1). Продуктивный рецидивирующий кашель выявлен у 267 (20,6±1,21%) мужчин, работающих во вредных условиях, и у 140 (14,8±1,08%) мужчин, не имеющих пылевых профессиональных вредностей (р=0,001). Из 63 женщин, имеющих профессиональный контакт с поллютантами, продуктивный кашель был выявлен у 14 (22,2±5,23%) человек, а среди женщин, не имеющих профессиональных вредностей - у 52 (7,4±0,98%) (р<0,001)

Таблица 1

Факторы риска, влияющие на развитие рецидивирующего продуктивного _кашля у работников железнодорожного транспорта_

\ Мужчины Женщины

Вредные условия п- 1298 Без вредных условий работы п -943 Вредные условия п -63 Без вредных условий работы п -702

Частота встречаемости продуктивного кашля, % 20,6± 1,12 14,8±1,08 22,2±5,23 7,4±0,98

Распространенность табакокурения,% 87,2±0,93 75,5± 1,40 30,2±5,81 18,5±1,47

Интенсивность курения, ИПЛ Ме [0,; ОзТ 13 [6; 23] 11,2 [4,5; 21] 6,3[4,2; 9,1] 3,1 [1,5; 6,2]

Время нахождения у открытого огня, минут 5 [5; 10] 10 [5; 10] 30 [5; 40] 30 [5; 45]

Таким образом, продуктивный рецидивирующий кашель у работников ЖДТ, имеющих профессиональный контакт с пылевыми поллютантами, встречается чаще, чем среди работников, не имеющих подобных профессиональных вредностей.

Не было выявлено статистически значимых отличий в частоте встречаемости кашля у мужчин и женщин, работающих во вредном производстве: 20,6±1,12% и 22,2±5,23%, соответственно (р=0,86), хотя распространенность и интенсивность табакокурения среди женщин была значительно ниже.

Результаты нашего исследования показали, что при сочетании табакокурения и профессиональных вредностей риск развития ХОБЛ увеличивается [de Meer G. et al., 2004; Blanc P.D. et al., 2009]

На вопрос «Был ли y Вас когда-нибудь приступ свистящего дыхания, сопровождавшийся чувством затруднения дыхания?» утвердительно ответило 60,4±0,58% мужчин и 4,3±2,41% женщин, работающих в условиях пылевого загрязнения более 1 года (р<0,001).

У мужчин, отметивших у себя приступы свистящего дыхания, интенсивность курения была выше, чем у мужчин без подобных приступов: 36,8 [18,9; 54,5] и 12,8 [5,0; 22,1], соответственно (р=0,012). Среди женщин такую зависимость выявить не удалось (таблица 2).

Таблица 2

Интенсивность табакокурения среди мужчин и женщин, в зависимости от наличия респираторных жалоб (ИПЛ)

\ Наличие приступов свистящего дыхания или хрипов в грудной клетке, ИПЛ Наличие только рецидивирующего продуктивного кашля, ИПЛ

Мужчины 36,8 [18,9; 54,5]* 12,8 [5,0; 22,1]*

Женщины 6,3 [4,3; 17,7] 6,2 [3,8; 8,8]

* р < 0,05

Одышка при физической нагрузке выявлена у 162 (6,8±0,52%) мужчин, и у 247 (24,9±1,38%) женщин (р<0,001). Распространенность и выраженность одышки увеличивалась с возрастом. Женщины чаще предъявляли жалобы на одышку при физической нагрузке.

Хроническая железодефицитная анемия - 6 (0,6±0,07%) человек и гипотиреоз - 25 (2,5±1,03%) человек, были причиной одышки у женщин. Среди мужчин, предъявляющих жалобы на одышку, таких заболеваний не было выявлено. Алиментарное ожирение с индексом массы тела (ИМТ) более 35 кг/м2 было выявлено среди 32 (3,2±1,12%) женщин и 46 (1,9±1,07%) мужчин. Это статистически значимые отличия (р=0,025).

ИБС, как причина одышки, выявлена у 142 (5,9±1,13%) мужчин и 54 (5,4±2,91%) женщин (/2=0,27; df=l; р=0,6). Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе чаще встречался у мужчин; 74 (3,1±0,35%;) и 12 (1,2±0,34%), соответственно (^=9,45; df=l; р<0,003). Гипертоническая болезнь (ГБ) III стадии выявлена у 111 (4,7±1,65%) мужчин и 185 (18,7±2,77%) женщин

(/><0,05). У всех пациентов имела место хроническая сердечная недостаточности (ХСН).

Приведенные выше данные позволяют сказать, что высокая частота жалоб на одышку обусловлена связью данного симптома с кардиоваскулярной и эндокринной патологиями. Если продуктивный рецидивирующий кашель чаще выявлялся среди мужчин, то одышка -среди женщин. Возможно, здесь имело место желание скрыть респираторную симптоматику среди работающих на ЖДТ мужчин.

Исследование функции внешнего дыхания

Спирометрия с проведением бронходилятационного теста была выполнена у 693 (29,3%) мужчин и 137 (13,9%) женщин, принявших участие в анкетировании.

Не было выявлено тендерных отличий в частоте встречаемости постбронхолитического значения ОФВ!<80% от должного: у 26,8±1,24% мужчин и 25,8±3,73% женщин (х2=0,148; df=l;p=0,70).

Доля курильщиков с нарушением ФВД среди мужчин составила 91,9±2,08%, среди женщин - 24,3±3,66%. Это статистически значимые отличия (х2=78,471; df=l;/>=0,0005).

У женщин ИПЛ был меньше к тому моменту, когда значения ФВД у них снизились до идентичных величин, зарегистрированных у мужчин. Следовательно, женщины более чувствительны к действию табачного дыма, чем мужчины [Foreman M.G. et al, 2011].

При проведении спирометрии с бронхолитическим тестом отношение ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70 было выявлено у 89 из 830 респондентов, в том числе у 79 (11,4±3,36%) мужчин и 10 (7,3±2,75%) женщин. Это статистически незначимые отличия (х2=1,604; df=l; /7=0,206).

Следовательно, распространенность ХОБЛ почти одинакова среди женщин и среди мужчин, что, вероятно, отражает изменения общей картины курения табака [Овчаренко С.И., 2009; GOLD, 2011].

В таблице 3 представлена сравнительная характеристика респондентов с постбронходилятационным отношением ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,70. В условиях пылевого загрязнения работали 55 (69,6±2,02%) мужчин и 2 (20±3,41%) женщины. Стаж работы в условиях пылевого загрязнения у мужчин составил 18 [15; 25] лет, у женщин - 28 [24; 32] лет.

Число респондентов с постбронхолитическим значением ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70 увеличивается с возрастом и достигает максимума в возрастной группе 60 - 69 лет (Рисунок 2).

Влияние факторов риска на снижение постбронхолитического отношение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,70

Для определения влияния различных факторов на риск снижения значения ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70 рассчитан относительный риск.

Табакокурение является основным фактором риска снижения значения ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70, особенно в женской популяции. ИПЛ от 10 до 20 у женщин увеличивает риск снижения ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70 более, чем в 8

раз (Ю1=8,467 [1,02; 57,05] />=0,046). Для мужчин такой же ИПЛ статистически значимо не увеличивает риск развития события (И1=0,567 [0,26; 1,12] /1=0,11). ИПЛ от 20 до 30 пачка/лет у женщин увеличивает относительный риск в 10 раз (И1=10,82 [3,95; 29,64] р=0,001), у мужчин -почти в 2 раза (Ш1=1,8 [1,10; 2,92] /7=0,018). При ИПЛ от 30 до 40 у мужчин риск возрастает более, чем в 3 раза (Ш1=3,14 [1,853; 5,137] /7=0.0005), при ИПЛ от 40 до 50 пачка/лет - почти в 7 раз (Ю1=6,9 [2,67; 18,09] /7=0,005).

Таблица 3

Сравнительная характеристика респондентов с постбронходилятационным _отношением ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,70_

Характеристики Мужчины п - 79 Женщины п- 10

Частота встречаемости, % 11,4±3,36 7,3±2,75

Возраст, лет. Ме^ьСЬ] 52 [49; 56,5]* 58,5 [54,5; 63]*

Курили когда-либо, % 100 60±4,18

Вовлечение в курение, лет. МеГОьОз] 17 [15; 19]* 22,5 [18,5; 26,5]*

Интенсивность курения, ИПЛ. Ме [0,^3] 35 [25,5; 54,8]* 21,3 [13,5; 26]*

Работа во вредных условиях, % 69,6±2,02* 20±3,41*

Стаж работы во вредных условиях, лет. Ме [ОьОз] 18 [15; 25]* 28 [24; 32]*

Туберкулез легких в анамнезе, % 15,2±1,57 10,0±2,56

БА в анамнезе, % 8,8±1,03 * 40,0±2,54 *

Время пребывания у открытого огня, мин. Ме [(^ьСЬ] 10 [5; 10]* 90 [45; 90]*

* р < 0,05. 60 50 40 -

%зо 20 10 -

3

..........

30-39 лет возраст

□ мужчины

□ женщины

Рисунок 2. Частота встречаемости постбронхолитического значения ОФВ!/ФЖЕЛ<0,70 в возрастных группах у мужчин и женщин.

Стаж работы во вредных условиях до 20 лет статистически значимо не повышает риск снижения ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70 ни для мужчин, ни для женщин. Это подтверждает, что риск развития обструкции дыхательных путей имеет тенденцию к нарастанию по мере увеличения профессионального стажа [Визель A.A., 2009; Мазитова H.H., 2011].

Ежедневное пребывание у открытого огня более 60 минут статистически значимо увеличивает риск снижения ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70 у мужчин в 2 раза (RR=2,00 [1,16; 5,74] р =0,023), у женщин в 3 раза (RR=3,42 [1,72; 10,05] р=0,004).

Перенесенный туберкулез легких для мужчин статистически значимо увеличивает риск снижения ОФВ,/ФЖЕЛ<0,70 в 2 раза (RR=2,2 [1,26; 3,83] р<0,005). Для женщин не было выявлено статистической значимости.

Для оценки совместного влияния факторов риска на развитие ХОБЛ применялась линейная модель регрессионного анализа. Используя данное уравнение, выявлены наиболее вероятные факторы риска для мужчин и женщин, при коэффициенте детерминации R =0,532.

Наиболее вероятными факторами риска формирования ХОБЛ для мужчин являются курение с ИПЛ более 20 пачка/лет и стаж работы во вредных условиях более 20 лет. Время пребывания у открытого огня на развитие ХОБЛ у мужчин статистически незначимого влияния не оказывает.

Для женщин вклад курения (ИПЛ более 10 пачка/лет) в формирование ХОБЛ превышает вклад других факторов риска.

Распространенность ХОБЛ среди работников и пенсионеров железнодорожного транспорта

С учетом анамнеза, факторов риска и клинических проявлений, ХОБЛ была диагностирована у 79 (3,3±0,36%) мужчин и 9 (0,9±0,30%) женщин. До проведения настоящего исследования только у 15 (0,3±0,07%) человек (все мужчины) была диагностирована ХОБЛ.

Истинная распространенность ХОБЛ среди работников и пенсионеров ЖДТ, прикрепленных к НУЗ «Узловая поликлиника на станции Иланская ОАО «РЖД», составила 23,43 на 1000 прикрепленного населения. По официальным данным в 2010 году общая заболеваемость ХОБЛ в поликлинике составила 4,4 на 1000. Следовательно, истинная распространенность ХОБЛ превышает официальную статистику более чем в 5 раз.

Среди работников и пенсионеров ЖДТ по классификации, основанной на постбронхолитическом значении ОФВь преобладают пациенты с ХОБЛ II степени тяжести - 64,5±5,23% от общего числа больных.

Из числа работников ЖДТ в 85,1±4,36% случаев ХОБЛ выявлена среди лиц, имеющих профессиональный контакт с пылевыми поллютантами. Частота встречаемости ХОБЛ, в зависимости от профессии, находится в диапазоне от 2,4±0,62% до 11,1±3,02% и зависит от экспозиции производственной пыли: среди машинистов топливоподачи она составляет

6,8±4,67%, лаборантов химической водоочистки - 8,3±7,94%, водителей -10Д±3,39% и слесарей - 11,1±3,02%.

Коморбидная патология у пациентов с ХОБЛ Коморбидная кардиоваскулярная патология выявлена у 40 (45,4±5,30%) пациентов с ХОБЛ. Частота встречаемости кардиоваскулярной патологии увеличивается по мере снижения ОФВь Это объясняется едиными патогенетическими механизмами развития легочной и сердечной патологии [Авдеев С.Н., 2007]. Если при ХОБЛ I кардиоваскулярная патология выявлена только в 28,5±4,81% случаев, то при ХОБЛ IV - в 100% случаев (Таблица 4).

Таблица 4

Частота встречаемости кардиоваскулярной патологии у пациентов с ХОБЛ в зависимости от возраста и степени тяжести заболевания.

Наличие

Степень Число Возраст кардиоваскулярной

тяжести пациентов пациентов патологии

п %

ХОБЛ I 14 48 [44; 52] 4 28,5±4,81

ХОБЛ II 55 59 [57,5; 60] 23 41,8±5,25

ХОБЛ III 17 56,5 [54,7; 58,3] И 64,7±5,09

ХОБЛ IV 2 74 [71,5; 76,5] 2 100

Коморбидная патология выявлена у 33 (41,7±5,53%) мужчин и 7 (77±±13,16%) женщин, страдающих ХОБЛ.

ГБ зафиксирована у 31 (39,2±5,49%) мужчины, ИБС - у 26 (32,9±5,52%). ИБС в форме стенокардии напряжения II - III функционального класса выявлена у 18 (22,8±4,51%) мужчин, хроническая форма фибрилляции предсердия — у 2 (2,5±1,75%), постинфарктный кардиосклероз - у 8 (10,1±3,37%).

Среди женщин, страдающих ХОБЛ, ГБ выявлена у 7 (77,7±13,16%) человек. ИБС в форме стенокардии напряжения II и III функционального класса - у 2 (22,2±13,14%) человек.

У всех пациентов с кардиоваскулярной патологией имела место ХСН.

Нами был проведен анализ частоты встречаемости кардиоваскулярной патологии у респондентов с ХОБЛ и без ХОБЛ. В таблицах 5 и 6 представлены эти данные.

Как видно из представленных таблиц, у пациентов с ХОБЛ статистически значимо увеличивается частота встречаемости кардиоваскулярной патологии, как ИБС, так и ГБ.

Гипертоническая болезнь встречается чаще, чем ИБС у пациентов с ХОБЛ, как среди мужчин, так и среди женщин

Одышка при физической нагрузке, как проявление ХСН, выявлена у 162 (6,8±0,52%) мужчин, и у 247 (24,9±1,38%) женщин, не имеющих

диагноз ХОБЛ. У пациентов с ХОБЛ признаки ХСН были выявлены у 33 (41,7±5,53%) мужчин и 7 (77,7±±13,16%) женщин.

В таблице 7 представлена частота встречаемости ХСН у пациентов с ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания и возраста пациентов.

Таблица 5

Частота встречаемости кардиоваскулярной патологии у _ мужчин с ХОБЛ и без ХОБЛ_

Есть ХОБЛ п-79 Нет ХОБЛ п-1035

Абс. % Абс. %

ИБС 26 32,9±5,52* 93 8,9±0,82*

ГБ 31 39,2±5,49* 270 26,1±1,36*

*р< 0,05

Таблица 6

Частота встречаемости кардиоваскулярной патологии у _женщин с ХОБЛ и без ХОБЛ_

Есть ХОБЛ п-9 Нет ХОБЛ п-633

Абс. % Абс. %

ИБС 2 22,2±13,14* 54 8,5±2,91*

ГБ 7 77,7±13,16* 235 37,1±1,97*

*р<0,05

Таблица 7

Частота встречаемости ХСН у пациентов с ХОБЛ в зависимости _от степени тяжести заболевания и возраста пациентов_

Степень тяжести Число пациентов Возраст пациентов, Ме ЮьОз] ХСН, ф.к. по NYHA, число(%)

I II III

ХОБЛ I 4 48 [44; 52] 4(100) - -

ХОБЛ 11 23 59 [57,5; 60] 8 (34,8±5,32) 15 (65,2±5,36) -

ХОБЛ III 11 56,5 [54,7; 58,3] - 5 (45,4±5,5) 6 (54,6±5,6)

ХОБЛ IV 2 74 [71,5; 76,5] - - 2 (100)

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что коморбидная кардиоваскулярная патология встречается при всех степенях тяжести ХОБЛ, выявляется чаще, чем в общей популяции и ее частота увеличивается по мере снижения ОФВь

При определении КЖ по вопроснику САТ-тест не было выявлено статистически значимой связи между ОФВ( и КЖ. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена, р = -0,157 [-0,56;0,25]. На КЖ больных ХОБЛ в большей степени влияет наличие или отсутствие кардиоваскулярной патологии.

КЖ пациентов с ХОБЛ II и III ст. тяжести, оцениваемое по воспроснику САТ-тест, снижается в 1,4 раза при наличии коморбидной кардиоваскулярной патологии (Таблица 8).

Таблица 8

Качество жизни пациентов с ХОБЛ в зависимости от наличия / отсутствия __кардиоваскулярной патология_

Наличие кардиоваскулярной патологии Отсутствие

кардиоваскулярной патологии

Степень п КЖ (баллы) п КЖ (баллы)

ХОБЛ 1 4 4 [3; 5] 10 3 [2; 51

ХОБЛ II 23 22 [18; 25] * 32 15 [12; 19] *

ХОБЛ III 11 23 [19; 28] * 6 16 [13; 20]*

ХОБЛ IV 2 31 [30; 32] 0 -

*р < 0,05.

Фармакоэкономические исследования у пациентов с ХОБЛ

Нами были проанализированы амбулаторные карты тех пациентов, которым был выставлен диагноз ХОБЛ до проведения настоящего исследования, и тех, кто страдал заболеванием, но официально не имел этого диагноза. При анализе учитывались сведения о продолжительности заболевания, частоте симптомов и характере предшествующей терапии.

Всего проанализировано 88 амбулаторных карт. Было выявлено, что даже у тех пациентов, у которых был выставлен диагноз ХОБЛ, лечение не в полной мере соответствовало рекомендациям GOLD.

Проведен также анализ показателей, характеризующий течение ХОБЛ за год до начала исследования и через год после начала проведения исследования, включающий в себя такие показатели, как: число обострений, госпитализаций, вызовов скорой медицинской помощи (СМП) и число дней нетрудоспособности. На одного больного за год до проведения исследования приходилось 10,9 [5; 16] посещений поликлиники за медицинской помощью и 2 [1; 4] обострения в год. Число дней нетрудоспособности на одного работающего составило 20 [11; 60] дней, число госпитализаций - 2 [1; 4].

Через год после назначения терапии больным ХОБЛ, согласно рекомендациям GOLD, картина изменилась кардинальным образом. В таблице 9 представлены фармакоэкономические показатели, характеризующие течение ХОБЛ за год до проведения исследования и через год после начала проведения исследования, когда больные получали лечение согласно рекомендациям GOLD. Как видно из представленной

таблицы, экономические потери на 1 больного ХОБЛ за год уменьшились более чем в 2 раза. Это связано с уменьшением числа обострений с 2 [1; 4] до 1 [0; 2] и числа посещений поликлиники больным в связи с обострением заболевания (с 10,9 [5; 16] до 3 [1; 5]). Уменьшилось число вызовов СМП с 3 [3; 6] до 1 [0; 2]. А также значительно уменьшилось число дней временной нетрудоспособности. За год до проведения исследования оно составило 20 [ 11; 60], через год - 10 [ 10; 20] дней.

Таблица 9

Фармакоэкономические показатели, характеризующие течение ХОБЛ

Показатели За год до проведения исследования Через год после начала проведения исследования

Стоимость стационарной помощи, руб. 28296,6 14148,3

Стоимость амбулаторно-поликлинической помощи, руб. 2094,98 576,6

Стоимость СМП, руб. 4678,8 1559,6

Непрямые экономические потери, руб. 23978 11989

Итого на 1 больного ХОБЛ за год, руб. 59048,38 28273,5

Суммарные прямые расходы на 1 пациента с неконтролируемой ХОБЛ составляют 35070,38 рублей. Непрямые экономические потери, связанные с невыходом на работу в связи с временной нетрудоспособностью, составляют 23978 рублей на одного больного ХОБЛ. Таким образом, 1 пациент с ХОБЛ трудоспособного возраста «обходится» стране в 59048,38 рублей в год.

Стоимость лекарственных препаратов для лечения пациентов с ХОБЛ, согласно рекомендациям GOLD, составляет, в среднем (зависит от степени тяжести ХОБЛ), 2100 рублей в месяц, в год - 25200 рублей. Если больной ХОБЛ получает адекватную степени тяжести терапию, то расходы на его лечение будут складываться только из стоимости лекарственной терапии.

Следовательно, экономическая эффективность при правильном ведении пациентов с ХОБЛ составляет 33848,38 рублей в год на одного пациента. Это сумма получится, если вычесть из 59048,38 рублей стоимость лекарственной терапии (25200,0 руб.) одного больного ХОБЛ в год.

В нашем исследовании у пациентов с ХОБЛ не было выявлено статистически значимого увеличения ОФВ1 на фоне проводимого лечения (что является отличительной чертой этой болезни). Однако, адекватная терапия не только положительно влияла на КЖ больных, но и дала экономические преимущества, сокращая прямые и непрямые затраты на пациентов с ХОБЛ.

выводы

1. Среди работников ЖДТ, работающих в контакте с производственными аэрозолями, частота встречаемости продуктивного кашля не имеет тендерных различий и выявляется у 20,6± 1,12% мужчин и у 22,2±5,23% женщин. Приступы свистящего дыхания и хрипов в грудной клетке у мужчин встречаются чаще (60,4±0,58% мужчин и 4,3±2,41% женщин). Жалобы на одышку при физической нагрузке чаще предъявляют женщины: 24,9±1,38% и 6,8±0,52%, соответственно.

2. Среди факторов риска развития ХОБЛ для мужчин наиболее значимыми являются курение с ИПЛ более 20 пачка/лет и стаж работы в контакте с производственными аэрозолями более 20 лет. Для женщин вклад курения (ИПЛ более 10 пачка/лет) на формирование ХОБЛ превышает вклад других факторов риска.

3. Истинная распространенность ХОБЛ среди работников и пенсионеров ЖДТ составляет 23,43 на 1000 прикрепленного к поликлинике населения. До начала проведения исследования заболеваемость ХОБЛ в узловой поликлинике составляла 4,4 на 1000 населения, это почти в 5 раз меньше истинной распространенности ХОБЛ.

4. Распространенность ХОБЛ не имеет тендерных различий. В нашем исследовании отношение ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70 было выявлено у 79 (11,4±3,36%) мужчин и 10 (7,3±2,75%) женщин. Число пациентов с ХОБЛ увеличивается с возрастом и достигает максимума в возрастной группе 60 -69 лет.

5. Кардиоваскулярная патология встречается чаще, чем в общей популяции, выявляется при всех степенях тяжести ХОБЛ, и ее частота увеличивается по мере снижения ОФВь В нашем исследовании коморбидная кардиоваскулярная патология выявлена у 45,4±5,30% пациентов с ХОБЛ. ГБ встречалась чаще (у 39,2±5,49% мужчин, у 77,7±13,16% женщин), чем ИБС (32,9±5,52% и 22,2±13,14%, соответственно)

6. Наличие кардиоваскулярной патологии снижает КЖ больных ХОБЛ в 1,4 раза, оцениваемому по воспроснику САТ-тест. Назначение адекватной терапии больным ХОБЛ не только положительно влияет на КЖ больных, но и дает экономические преимущества, сокращая прямые затраты в 1,4 раза, непрямые - в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие у работников ЖДТ факторов риска развития ХОБЛ (профессиональные вредности и курение) должно обращать на себя пристальное внимание врачей-терапевтов и профпатологов при проведении профилактических медицинских осмотров. В стандарт обследования таких пациентов в обязательном порядке необходимо включить исследование ФВД с бронхолитической пробой.

2. У пациентов с ХОБЛ целесообразно использовать оценочный тест КЖ (САТ-тест), который зарекомендовал себя, как простой и эффективный метод оценки состояния здоровья больных ХОБЛ, в том числе на амбулаторном приеме.

3. Основным направлением профилактики развития ХОБЛ является отказ от курения. Поэтому необходимо организовать в поликлинике работу кабинета лечения табачной зависимости.

4. Для пациентов, страдающих ХОБЛ, нужно организовать в поликлинике работу пульмошколы.

5. После проведения указанных мероприятий (организация работы кабинета лечения табачной зависимости и пульмошколы) целесообразно оценить их медико-социальную эффективность.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Степашкин, К.Н. Поздняя диагностика хронической обструктивной болезни легких (на материалах узловой поликлиники на станции Иланская ОАО «РЖД») / К.Н. Степашкин // Первая краевая.-2011.-№4(44).-С. 43 - 45.

2. Степашкин, К.Н. Влияние табакокурения и вредных производственных факторов на развитие хронических заболеваний органов дыхания у работников железнодорожного транспорта / К.Н. Степашкин // Актуальные вопросы коморбидной патологии в пульмонологии: матер, регион, научно.-практ. конф., посвящ.бО-летию КБ №51 г. Железногорск ФМБА России,-Красноярск,- 2011.- С.84 - 88

3. Степашкин, К.Н. Влияние курения и промышленных аэрозолей на функцию внешнего дыхания у работников железнодорожного транспорта / К.Н. Степашкин // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. конгр.- Уфа, 2011.- С. 343.

4. Степашкин, К.Н. Влияние табакокурения и производственных аэрозолей на развитие хронических бронхолегочных заболеваний у работников железнодорожного транспорта / К.Н. Степашкин // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. конгр.- Уфа, 2011.- С. 279.

5. Распространенность респираторных симптомов среди работников железнодорожного транспорта // К.Н. Степашкин, A.C. Долматова, Т.Н. Орешина, И.В. Демко // Первая краевая.-2012,- №2(46).- С. 45 - 47.

6. Степашкин, К.Н. Взаимосвязь респираторных симптомов и данных исследования функции внешнего дыхания у работников железнодорожного транспорта / К.Н. Степашкин, И.В. Демко // Бюллетень физиологии и патологии дыхания,- 2012.-№45.- С.38 - 42.

7. Степашкин, К.Н. Распространенность табакокурения среди работников железнодорожного транспорта / К.Н. Степашкин, И.В. Демко // Сибирское медицинское обозрение.-2012.-№3.-С.51 — 53.

8. Степашкин, К.Н. Взаимосвязь респираторных симптомов и данных

исследования функции внешнего дыхания у работников железнодорожного транспорта / К.Н. Степашкин // XXII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. конгр.- М., 2012.- С. 391.

9. Степашкин, К.Н. Распространенность табакокурения среди работников железнодорожного транспорта / К.Н. Степашкин // XXII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. конгр.- М., 2012,- С. 260.

10. Степашкин, К.Н. Влияние коморбидной кардиоваскулярной патологии на качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких / К.Н. Степашкин, М.М. Петрова, И.В. Демко // Сибирское медицинское обозрение.-2013.- №43.-С.66 - 69.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИИ

САТ COPD Assessment Test

GARD Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases

GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

БА бронхиальная астма

ГБ гипертоническая болезнь

ДИ доверительный интервал

ЖДТ железнодорожный транспорт

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМТ индекс массы тела

ИМ инфаркт миокарда

ИПЛ индекс пачка/лет

КЖ качество жизни

ОФВ] объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

РЖД Российские железные дороги

ФВД функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН хроническая сердечная недостаточности

Отпечатано: полиграфический центр «Печатный двор» 660049, г. Красноярск, ул. Марковского, д. 19. Тел/факс: 8(391)266-12-90

Подписано в печать 04.10.2013. Заказ № 2160. Тираж 100 экз.