Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Влияние лазеротерапии на динамику клинико-функциональных показателей у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертонией

На правах рукописи

Попова Диана Олеговна

ВЛИЯНИЕ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ НА ДИНАМИКУ КЛИНИКО-

ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 1 "оя 2013

Воронеж - 2013

005538902

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Никитин Анатолий Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Бисюк Юрий Виулович

Бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1», заместитель главного врача по клинико-экспертной работе доктор медицинских наук, профессор Лещенко Игорь Викторович государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 16 декабря 2013 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздрава России по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздрава России

Автореферат разослан « » ноября 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А.В. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Патологии сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем являются самыми распространенными заболеваниями на сегодняшний день. По данным различных авторов, частота артериальной гипертонии (АГ) у больных с хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) колеблется в довольно широком диапазоне - от 6,8 до 76,3%, в среднем составляя 34,3%. Сердечно-сосудистая и респираторная патологии имеют общие факторы риска и патогенетические особенности развития и прогрессирования заболевания, оказывающие влияние на выбор тактики лечения больных (GOLD, 2011, Павленко В.И., 2010, Ребров А.П., 2006 , Авдеев С.Н., 2008).

По мнению большинства исследователей, основным механизмом развития артериальной гипертензии у больных ХОБЛ является гипоксия (Задионченко B.C., и соавт. 2003). Снижение напряжения кислорода в крови и тканях стимулирует хеморецепторы артериальных и венозных сосудов, усиливая симпатическую вазоконстрикцию на периферии. Считается, что гипоксия у больных ХОБЛ может повышать АД путем ухудшения эндотелийзависимых вазодилатирующих механизмов (Задионченко B.C., 2005, Чучалин А.Г., Оганов Р.Г., 2008, Лещенко И.В., 2003).

Лечение больных ХОБЛ в сочетании с АГ остается трудной задачей, так как сочетание этих заболеваний приводит с одной стороны к значительному отягощению каждого из них (Авдеев С.Н., 2007), с другой применяемые антигипертензивные препараты могут ухудшить бронхиальную проходимость, и бронхолитические препараты, используемые при лечении ХОБЛ (глюкокортикостероиды, р2-агонисты, метилксантины) в свою очередь могут негативно влиять на гемодинамику, утяжеляя течение коморбидной патологии (Чазова И.Е., 2013, Чучалин А.Г., 2013).

В связи с этим, наряду с общепринятыми методами лечения, актуальным

является разработка немедикаментозных методов лечения обострений ХОБЛ у

больных с артериальной гипертензией. Это позволит уменьшить ятрогенное

3

воздействие на сердечно-сосудистую систему. (Оганов Р.Г.,2006). Перспективным в этом направлении является лазерная терапия - естественный, немедикаментозный метод лечения при помощи низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ). Инфракрасное лазерное излучение является сильным физиотерапевтическим фактором, обладающим выраженной интенсивностью и биологической активностью. Особое внимание заслуживает применение низкоинтенсивного лазерного излучения при коморбидных состояниях, как метода лечения больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертонией, обладающего противовоспалительным, седативным, регенеративным эффектами, а так же улучшающего микроциркуляцию в тканях и в центральной нервной системе действием. (Никитин А. В., 2000, Бабушкина Г.В., 2003, Картелищев А. В., 2003).

Таким образом, актуальность исследования заключается в необходимости клинико-инструментальной оценке течения, уровня контроля заболеваний при использовании НИЛИ в комплексном лечении больных с коморбидной патологией.

Цель исследования

Целью диссертационной работы является повышение эффективности комплексного лечения больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертонией за счет включения в комплексную терапию низкоинтенсивного лазерного излучения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения АГ у больных ХОБЛ

2. Оценить клинико-лабораторные признаки, инструментальные изменения у больных хронической обструктивной болезнью лёгких в сочетании с артериальной гипертонией и исследовать их изменения в группах, получавших только медикаментозную терапию и сочетание её с низкоинтенсивным лазерным излучением.

3. Проследить возможность снижения медикаментозной нагрузки у больных

хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной

4

гипертонией при дополнении стандартной медикаментозной терапии низкоинтенсивным лазерным излучением.

4.0ценить сроки лечения в стационарных условиях и провести катамнестическое наблюдение у больных хронической обструктивной болезнью лёгких в сочетании с артериальной гипертонией, проанализировать длительность ремиссии, количество обострений в сравниваемых группах в течение 6-12 месяцев.

Научная новизна исследования

1. Обосновано положительное влияние комплексного лечения с применением лазерного излучения на динамику клинико-функциональных показателей у больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертонией, позволяющего достичь наибольшего терапевтического эффекта и длительной ремиссии.

2. Путем сравнительного исследования доказано, что накожное воздействие лазерного излучения инфракрасного спектра в комплексном лечении больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертонией способствует достижению в более ранние сроки клинического улучшения, целевых уровней артериального давления, нормализации пульсового давления, улучшению спирометрических показателей, повышению толерантности к физической нагрузки.

3. Изучены особенности вегетативного статуса у больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертонией.

4.При совместном использовании медикаментозной терапии и низкоинтенсивного лазерного излучения выявлено снижение медикаментозной нагрузки у пациентов хронической обструктивной болезнью лёгких в сочетании с артериальной гипертонией.

Практическая значимость

1. Доказано, что применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комбинации со стандартной медикаментозной терапией у больных ХОБЛ в

сочетании с артериальной гипертонией способствует более быстрому улучшению клинико-функциональных, лабораторных показателей.

2. Включение лазеротерапии в комплексное лечение больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертонией позволяет уменьшить медикаментозную нагрузку у больных, длительность и число обострений, продлить ремиссию, тем самым повысить качество жизни пациентов

3. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать подобный метод для лечения ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертонией.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением методов статистической обработки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хроническая обструктивная болезнь легких часто сочетается с артериальной гипертонией, утяжеляя клиническое течение и функциональные признаки заболевания.

2. Включение НИЛИ в комплексное лечение больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией приводит к более быстрому наступлению клинической ремиссии, что сопровождается нормализацией основных клинико-лабораторных и функциональных признаков заболеваний легких и удлинением сроков ремиссии.

3. Применение НИЛИ у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией в комплексном лечении позволяет быстрее достигнуть целевого уровня АД, уменьшить вариабельность

; артериального давления и снизить систолическое давление в легочной артерии, частоту и характер аритмий.

Внедрение результатов исследования

Результаты научной работы внедрены в учебную и клиническую практику кафедр пропедевтики внутренних болезней и терапии ИДПО ГБОУ

6

ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздрава России и практическую работу пульмонологического отделения ГБУЗ ГКБ №20.

Апробация работы

Основные результаты, полученные при выполнении работы, докладывались и обсуждались на IV научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2010), XXXIV Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» (Судак, 2010), научно-практической конференции «Стратегия профилактической и восстановительной медицины: теория, методология и практика» (Воронеж, 2011), VII Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции, посвященной 135-летию со дня рождения Н.Н.Бурденко (Воронеж, 2011), 36 Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии (Судак, 2011), 35 Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» (Харьков, 2011), Материалах Всероссийской молодежной научной школы (Воронеж, 2012).

Личный вклад автора. Автором лично определена основная идея исследования, его планирование, выбор методов выполнения, осуществление сбора, обработки и анализа полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ в центральной и местной печати, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Список литературы включает 165 источников, из них 105 отечественных и 60 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 18 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В клиническое исследование были включены 102 пациента (71 мужчина и 31 женщина) с диагнозом хронической обструктивной болезни легких 2, обострение, сопутствующей гипертонической болезнью 2 стадии, достигнутой степенью 1-2, риском сердечно-сосудистых осложнений 3. Данные пациенты находились на лечении в пульмонологическом отделении Воронежской городской клинической больницы №20. Средний возраст пациентов составил 57,6±6,5лет. Доля мужчин, среди обследуемых, составила 66,3% (рис.1). При первичном обследовании у всех больных наряду с общеклиническими признаками обострения ХОБЛ выявлялись повышенные значения АД. Обследовано 20 здоровых людей, средний возраст 22,1 ±1,25 года - для определения нормальных значений исследуемых показателей.

Критерии включения в исследование: больные ХОБЛ II стадии, обострение с сопутствующей артериальной гипертензией 2 стадии, 1-2 степени, возраст 45-70 лет, длительность ХОБЛ и АГ более 5 лет. Критерии исключении: тяжелые обострения ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность 3-4 ФК (по ЫУНА), тяжелые неконтролируемые сопутствующие заболевания и их осложнения, наличие лекарственной или алкогольной зависимости.

От больных, включенных в исследование, было получено согласие на участие в данной работе.

Диагноз ХОБЛ был выставлен на основании данных клинической картины,

анамнеза заболевания, результатов физикального, лабораторных

функциональных методов обследования в соответствии с Международной

классификацией Болезней X пересмотра (МКБ-10), подготовленной Всемирной

организацией Здравоохранения, Женева, 1992 и руководствовались

«Глобальной стратегией диагностики, лечения и профилактики хронической

8

обструктивной болезни легких» (2011). Диагноз артериальной гипертензии в соответствии с «Рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертензии» (Всероссийского научного общества кардиологов, 2010).

66,3%

71 мужчина и 31 женщина

Рис. 1 Распределение больных по полу (в%)

В работе использованы общепринятые клинические и биохимические лабораторные анализы, функциональное исследование внешнего дыхания выполняли методом спирометрии с применением спироанализатора «Диамант», ЭКГ на аппарате «MAC -1200 ST», холтеровское мониторирование на системе «Кардиотехника 04-8», эхокардиография на эхосканере Vivid-3 (GE) по стандартным протоколам, тесты с физической нагрузкой - тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ).

Для лечения нами была выбрана методика надвенного лазерного облучения крови (НЛОК) с помощью НИЛИ красного спектра с длиной волны 0,63 мкм. Для этого использовали полупроводниковый аппарат «Мулат», фирмы «Техника», с мощностью излучения 4 мВт, в непрерывном режиме. Для облучения были выбраны области проекции локтевых вен, длительность процедуры 20 мин. Курс лечения 10 ежедневных процедур.

Математическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2010 и STATISTICA 10.0 фирмы StatSoft Inc. для персонального компьютера в системе

Windows. Полученные результаты статистической обработки данных

9

представлены в диссертационной работе в виде таблиц, в которых указаны число объектов для каждой из групп (п), среднее значение (М) и стандартная ошибка среднего (ш), специальным символом (*) отмечены признаки, статистически значимо отличающиеся от соответствующих сравниваемых показателей. В качестве порогового уровня статистической значимости р были приняты значения 0,05. Для проверки соответствия изучаемых признаков нормальному закону распределения использовали средства модуля «Основные статистики и таблицы» пакета STATISTICA 10.0.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Все обследуемые были распределены на 3 группы (рис.2).

Первая группа 45 больных (основная), которые на фоне стандартной медикаментозной терапии ХОБЛ (бронхолитики ингаляционно и внутривенно, системные глюкокортикостероиды, антибиотики, муколитики) и АГ (блокаторы РААС, ß-блокаторы, антагонисты кальция) получали лечение НИЛИ.

Вторая группа 25 больных (контрольная) получали стандартную терапию (CT) обострения ХОБЛ и АГ.

Третья группа 32 больных («плацебо»), которым на фоне стандартной медикаментозной терапии имитировалось лечение НИЛИ.

I ......

45 больных СТ+ЛТ

Рис.2. Распределение больных по группам.

По данным анамнеза было выявлено, что 53 (52%) больных работали во

вредных условиях производства, отягощенная наследственность по ХОБЛ

отчётливо прослеживалась у 10 (9,8%) больных, частыми респираторными

заболеваниями в детстве страдали 20 (19,6%) больных. 96 (80%) пациентов были

10

102 больных ХОБЛ |

_иАГ_I

I _

,А:г...~. I , ........, ..............,Д.,... .......

25 больных 32 больных

CT ; СТ+ плацебо

курильщиками, учитывалась частота курения, количество выкуриваемых сигарет, стаж курения.

Характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице №1.

Таблица 1

Клиническая характеристика исследуемых больных (М±т)

1 группа 2 группа 3 группа

Количество пациентов, чел 45 25 32

Возраст, лет 60,8±1,6 60,9±3,4 61,3±4,2

Мужчины/женщины 23/10 24/11 24/10

Курение, пачек-лет 11,2±11,2 13,3±10,5 12,2±10,4

Длительность ХОБЛ, лет 9,0±3,0 8,8±2,5 9,2±3,2

Длительность АГ, лет 10,7±5,4 10,3±5,3 10,49±4,9

ОФВ 1, % от должного 62,0±7,5 61,8±7,6 61,4±7,1

ОФВ 1/ФЖЕЛ, % 54,8±9,2 55,0±8,6 55,3±8,8

Систолическое АД, мм. рт. ст 165,2±4,8 16б,3±5,4 167,4±3,9

Диастолическое АД мм. рт. ст 99,2±3,2 101,6±3,5 103,2±2,7

Симптомы обострения ХОБЛ и степень АГ оценивались исходно и на 10 день от начала исследования. Клинические симптомы ХОБЛ оценивали по 4-бальной шкале: 0- нет симптома, 1 - симптом выражен слабо, 2 - симптом выражен умеренно, 3 - симптом выражен сильно.

На 10 день терапии у пациентов первой группы некоторые клинические признаки обострения достоверно отличались от групп сравнения (табл. 2).

Изучение динамики показателей функции внешнего дыхания не выявило значимых различий между пациентами исследуемых групп. Вместе с тем у больных, получавших НИЛИ, некоторые показатели бронхиальной обструкции

11

изменялись достоверно более значимо, чем у пациентов группы сравнения, р<0,05 (рис. 2). Прирост ОФВ1 в основной группе составил 12,5% (р<0,001), в контрольной группе - 4,5%(р>0,05) и группе плацебо - 5,3 % (р>0,05).

Таблица 2

Клинические симптомы обострения ХОБЛ до и после лечения, М±т

Симптомы Группа 1 Группа 2 Группа 3

1.ДО лечения 2.после лечения З.до лечения 4.после лечения 5. до лечения 6.после лечения

Кашель, баллы 2,7±0,4 1,2±0,2* 2,8±0,4 1,5±0,8 2,5±0,3 1,4±0,7

Одышка, баллы 2,8±0,9 1,3±0,7* 3,2±0,6 2,1±0,4 3,0±0,7 2,0±0,5

Мокрота, баллы 2,8±0,3 2,1±0,3* 3,4±0,2 2,3±0,5 2,9±0,3 2,4±0,4

Сухие хрипы, баллы 2,0±0,2 2,0±0,2 1,8±0,2 1,8±0^ 2,2±0,3 2,2±0,3

Потребность в короткодействующем бронхолитике, кол-во доз в сутки 3,1 ±0,7 0,4±0,6* 3,2±0,8 1,5±0,5 3,3±0,6 1,34±0,7

Ограничение физической активности 3,4±0,9 1,5±0,9* 3,5±0,4 2,5±0,4 3,3±0,7 2,2±0,7

ЧДЦ, в мин 21,3±1,6 17,6±2,2* 21,Ш,6 21,1±2,6 21,8±1,5 21,0±2,1

ЧСС, в мин 85,9±5,0 73,4±4,9* 84,9±5,3 77,9±6,3 88,2±4,9 76,8±6,8

ОФВ,,% 62,0±7,5 74,7±2,8* 61,8±7,6 66,2±3,3 61,4±2,7 67,1±7,1

* р<0,05-различия достоверны в группах 2 и 4,6

*р<0,05-различия достоверны в группах 1 и 2,3 после лечения Примечание:*- различия показателей после лечения статистически достоверны (р<0,05) **- // р<0,01; ***-// р< 0,001

Рис. 2. Динамика отдельных показателей ФВД у больных ХОБЛ с сопутствующей гипертонической болезнью до и после лечения

ФЖЕЛ ОФВ1 ОФВ1 ПОС ПОС MOC7S MOC7S

после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лече]

Е! МТ+МЛТ аэмт □ мт+Ллацебо

МОС75 увеличился на 13,14% (р<0,05), в контрольной группе на 3,47 и в группе Плацебо на 4,2% (р>0,05). Прирост МОС25 в основной группе составил 10,24% (р<0,05) , в контрольной группе -4,21% (р<0,05) , и в группе Плацебо -3,45% (р>0,05).Увеличение пиковой объемной скорости выдоха (ПОС) было более выражено также в основной группе и составило 8,64% (р<0,01).В контрольной группе прирост ПОС составил 4,20% (р<0,05), в группе плацебо -2,37% (р>0,05).

Больных, получающих наряду с СТ лазеролечение, достоверно меньше беспокоил кашель, одышка, продукция мокроты. У них значимо меньше была ЧСС, что способствовало, улучшению переносимости физических нагрузок, и, как следствие, снижению потребности в бронхолитических средствах неотложной помощи, уменьшению ЧДД, увеличению ОФВ,. ОФВ, у больных первой группы на 10 день наблюдения был достоверно выше, чем у пациентов, получающих лишь медикаментозное лечение и группы плацебо. Таким образом, включение в комплексное лечение больных обострением ХОБЛ лазеротерапии способствовало более быстрому наступлению клинического улучшения. Показатели суточного мониторирования ЭКГ до лечения и на фоне терапии представлены в табл.3.

13

Таблица 3

Показатели суточного мониторирования ЭКГ у больных ХОБЛ в

сочетании с АГ исходно и после лечения

Показатели Группа 1 Группа 2 Группа 3

ДО лечения после лечения до лечения после лечения ДО лечени я после лечения

Наличие наджелудочковых аритмий 82 80,4% 53 52% 80 78,4% 64 62,7% 81 79,4% 65 63,7%

Эпизоды наджелудочковой тахикардии 31 30,4% 5 4,2% 26 25,5% 15 14,7% 30 29,4% 17 16,7%

Суточное кол-во наджелудочковых ЭС 254±67,4 94±21,4 * * 276±77 164±11* 245±57 149±22*

Наличие желудочковых ЭС 85 83,3% 55 53,9% 81 79,4% 57 55,9% 82 80,4% 55 53,9%

Суточное кол-во желудочковых ЭС 459±121 102±22** 475±119 142±37* 43 8± 130 137±32*

Максимальные градации желудочковых ЭС, баллы 2,4±0,3 1,1±0,2 ** 2,2±0,3 1,4±0,3 2,3±0,3 2,1±0,3

Средняя ЧСС 72,2±1,3 73,1±1,6 73,1±1,9 72,8±1,4 74,2±1,6 73,9±1,7

Кол-во эпизодов депрессии сегмента БТ за сутки 2,38±0,43 0,91± 0,22 ** 2,4±0,41 1,09±0,28 * 2,32± 0,39 1,11±0,32 *

Общая продолжительность депрессии сегмента БТ за сутки, мин 11,5±2,44 2,8±0,74 ** 10,4±3,04 3,61±1,4 * 10,8±2,5 1 3,11±1,2*

* р < 0,05 ** р < 0,01

Количество эпизодов депрессии сегмента 8Т за сутки уменьшилось во

всех группах больных, особенно выражено в первой группе с 2,38±0,43 до 0,91 ±0,22 (р<0,01), общая продолжительность депрессии - с 11,54±2,44 до 2,81±0,74 минут (р<0,01). Отмечалось достоверное снижение частоты регистрации наджелудочковых экстрасистол, наджелудочковой тахикардии, желудочковых аритмий высоких градаций. В первой группе на фоне лечения максимально уменьшилось количество наджелудочковых и желудочковых

экстрасистол за сутки, отмечено снижение максимума регистрируемой градации желудочковых аритмий.

Таблица 4.

Показатели суточного мониторирования АД у больных ХОБЛ в сочетании и артериальной гипертонией исходно и после лечения.

Показатели Группа 1 Группа 2 Группа 3

ДО лечения после лечения до лечения после лечения ДО лечени я после лечения

САДд, мм.рт.ст. 165,2±4,8 150,9±2,1 166,3±5,4 154,1±2,5 167,4±3,9 155,1±4,5

ДАДц, мм.рт.ст 99,2±3,2 91,4±1,9 101,6±3,5± 92,0±1,8* 103,2±2,7 94,0±1,7*

САДн, мм.рт.ст. 139,2±2,6 130,0±1,8 138,8±2,9 132,5±2,2 * 140,1±2 ,5 133,1±2,4 *

ДАДн, мм.рт.ст 85,7±1,9 78,3±1,7 86,5±1,7 80,4±1,9* 87,5±2, 1 82,3±1,9*

ВАР САДц, мм.рт.ст 15,4±0,5 11,2±0,2* 16,5±0,7 14,9±0,5 15,9±0,9 14,8±1,2

ВАРДАДд, мм.рт.ст 12,9±0,4 9,1±0,1* 12,6±0,9 11,9±0,4 13,0±0,7 11,5±1,0

ВАР САДн, мм.рт.ст 13,8±0,4 8,4±0,2 13,1±0,8 12,5±0,4 13,3±0,8 11,4±0,8

ВАР ДАДн, мм.рт.ст 10,б±0,4 8,2±0,3 11,1±0,9 10,3±0,4 10,8±0,5 9,2±0,4

ИВ САДд, % 65,3±5,3 47,8±4,4 * бб,5±4,9 50,9±5,4 65,1 ±6,3 52,7±4,7

ИВ ДАДд, % 55,1±4,3 39,7±4,3 * 56,2±4,7 40,9±4,8 54,1±4,9 41,6±5,3

ИВ САДн, % 83,8±4,9 55,0±4,9 * 85,3±4,2 63,2±4,1 85,3±6,3 64,1 ±5,3

ИВ ДАДн, % 59,2±5,1 37,1±4,4 * 60,4±5,3 42,4±5,3 58,7±5,4 41,3±5,4

СНС САД, % 8,5±0,4 8,8±0,4 8,6±0,5 8,9±0,6 8,3±0,4 8,7±0,7

СНС ДАД, % 8,9±0,6 10,4±0,7 * 8,8±0,5 10,2±1,0 8,9±0,6 9,4±0,9

* р < 0,05

Динамика показателей суточного мониторирования АД у больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией в результате лечения представлена в табл. 4. При оценке показателей суточного мониторирования АД до и после лечения наблюдалось достоверное снижение систолического и диастолического АД как в дневное, так и в ночное время (р<0,001) в первой группе больных. На фоне терапии наблюдалось достоверное снижение средних значений систолического и диастолического АД как в дневное, так и в ночное время, а также уменьшение перегрузки систолическим и диастолическим давлением (индекса времени), как в дневное, так и в ночное время. Вариабельность систолического и диастолического АД достоверно уменьшилась только в первой группе.

Многие выполненные ранее исследования у больных АГ оценивали эффективность лечения по его влиянию на диастолическое давление (ДАД) (Collins R, Peto R, MacMahon S, et al, 1990), которое, как полагали, являлось более стабильным и важным маркером тяжести артериальной гипертонии. Однако современные данные позволяют предположить, что систолическое (САД) и пульсовое АД, могут быть более эффективными для оценки эффективности антигипертензивной терапии. В то время как ДАД снижается в общей популяции старше 55 лет, САД и пульсовое АД продолжают увеличиваться. Таким образом, пульсовое АД должно учитываться при оценке эффективности лечения больных с АГ, особенно в старших возрастных группах.

При оценке результатов лечения больных ХОБЛ с АГ удалось установить, что пульсовое давление снизилось во всех группах больных, но менее 60 мм. рт. ст. стало только в первой группе больных.

Кроме того, нами проведена оценка межвизитной вариабельности клинического АД. Межвизитная вариабельность рассчитывалась для пар последовательных визитов как стандартное отклонение среднего для двух средних значений систолического и диастолического АД на этих визитах. В исследовании было отмечено достоверное снижение межвизитной

вариабельности клинического систолического и диастолического АД (рис. 3).

14 12 10

ь

г 8

о.

г 6

2

4 2 0

1 день 4 день 8 день 12 день

Рис 3. Изменение межвизитной вариабельности клинического АД на фоне комбинированной терапии

Показатели внутрисердечной гемодинамики менялись однонаправлено в группах - объемы полостей сердца снижались после курса лечения: конечный диастолический объем уменьшился на 12,6% в 1-й группе, на 11,4%-во второй и на 11,3% - в третьей, фракция выброса левого желудочка - возрастала (соответственно, на 9,3%, 8,2%, 8,4%). Показатели диастолической функции практически не менялись в ходе лечения. В процессе лечения произошло снижение среднего и систолического давления в легочной артерии во всех группах больных. В группе получавшей комбинированную терапию уровень среднего давления снизился на 14,3% и составил 16,2±0,8 мм рт ст, в то время как в группах 2 и 3 снижение составило 9,7% (18,3±1,1мм рт ст) и 9,5% (18,6±0,7 мм рт ст) соответственно.

У больных ХОБЛ с сопутствующей АГ отмечается вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатической активации, а его маркеры, основанные на оценке вариабельности сердечного ритма (ВСР), имеют важное прогностическое значение. Изучение вегетативного статуса нами использовано для оценки эффективности терапевтических вмешательств. При исследовании ВСР в исходном состоянии и после лечения оценивали: ТР, УЬБ; Ы7; НЕ, ЬР/ОТ; относительные спектральные показатели, представляющие собой процентный вклад каждой составляющей спектра в ТР (УЬР%, Ь¥%, №%).

При изучении вегетативного статуса до и после лечения статистически значимых отличий между группами не было, тем не менее, отношение Ы7НР, отражающего баланс отделов вегетативной нервной системы снизилось в 1-й группе, и возросло - во 2-й и 3 -ей группах (на 60,7%; р>0,05 и 61,2% р>0,05).

К 12-13 дню лечения в группе больных, получавших курс НИЛИ, достоверно уменьшилось количество пациентов с повышенным тонусом симпатической нервной системы (на 15,7%) и увеличилось количество пациентов с нормальной вегетативной реактивностью (на 10,4%) . В остальных группах также преобладали больные с симпатикотонией.

После проведенного лечения, которое в полном объеме завершили все пациенты, при повторных тестах в целом среди всех обследованных длительность ходьбы при ТШХ достоверно возросла во всех группах больных, но степени достоверности (с 419,0± 11,2 до 475,7±12,8 м; р<0,001) достигла только в первой группе больных. Исходная дистанция ТШХ составила, соответственно, во второй с третьей группах 407±15,7- 447±16,4м; 418±16,3 - 453,9±18,4 м (статистические различия были недостоверны). После курса лечения ТФН возросла на 13,9% в 1-й группе, на 9,8% во 2-й группе, на 8,4% в 3-й группе.

Таким образом, при использовании в лечении НИЛИ наблюдалось увеличение толерантности к физической нагрузке и одновременное снижение уровня симпатической активации в покое.

Применение в комплексной терапии НИЛИ позволило сократить

количество лекарственных средств у больных ХОБЛ средней степени тяжести с

сопутствующей АГ: уже к 7-8 процедуре. Объем бронхолитических препаратов

уменьшился до 58% у 9 больных, а к концу курса лечения до 23 % у 3 больных,

тогда как в контрольной группе к 8 дню до 65,2% (17 больных), а к концу курса

лечения до 32,6% (9 больных). Для оценки эффективности комплексной

терапии, включавшей проводимую лазеротерапию проведён анализ отделённых

результатов. Нами прослежено последующее течение хронической

обструктивной болезни лёгких с артериальной гипертензией у 51 больного.

Контрольный осмотр осуществлялся через 6 месяцев после курса лечения, затем

18

через 12 месяцев. Обследуя больных в эти сроки, после курса комплексной терапии не были выявлены осложнения и побочные действия.

Отдалённые результаты катанамнестических наблюдений показали, что в группе больных, получавших НИЛИ, процент с увеличенными сроками ремиссии был достоверно выше, чем в контрольной группе.

ВЫВОДЫ

1. Артериальная гипертония у больных ХОБЛ приводит к утяжелению течения, ухудшению клинико-функциональных признаков заболевания и снижению эффективности традиционных методов лечения.

2. Включение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексное лечение больных с обострением ХОБЛ и сопутствующей АГ повышает эффективность терапии респираторной патологии, что подтверждается положительной динамикой клинико-лабораторных признаков, улучшением показателей ФВД , на фоне нормализации вегетативного статуса.

3 Комплексное лечение больных ХОБЛ в сочетании с АГ повысило эффективность терапии сердечно-сосудистой патологии, что подтверждается данными суточного мониторирования АД (снижение систолического и диастолического давления в течении суток, уменьшение вариабельности систолического и диастолического давления в дневные часы, снижение индекса времени систолического и диастолического давления в течении суток), суточного мониторирования ЭКГ (уменьшение аритмического синдрома), улучшением клинической картины (увеличение толерантности к физической нагрузки по данным ТШХ, снижение межвизитной вариабельности клинического систолического и диастолического АД, нормализация пульсового АД ).

4. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении у больных хронической обструктивной болезнью легких с артериальной гипертонией снижает медикаментозную нагрузку у больных и способствует увеличению сроков ремиссии в 1,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное лечение больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей АГ рекомендуется включить надвенное лазерное облучение крови с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 0,63 мкм в непрерывном режиме режиме (мощность 4мВт, время экспозиции 20 мин), курсом 10 ежедневных процедур.

2.Добавление лазеротерапии к медикаментозному лечению может проводиться как в период обострения, так и в период ремиссии, увеличивая её продолжительность.

3. Проведенное исследование подтвердило хорошую переносимость надвенного облучения крови в используемом режиме при сочетании ХОБЛ и АГ, метод практически лишен побочных реакций и осложнений, легко выполним, и может проводиться в любых лечебных и реабилитационных учреждениях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Попова Д.О. Эффективность коррекции вегетативного статуса у больных артериальной гапертензией с помощью применения в комплексной терапии низкоинтенсивного лазерного излучения / Д.О.Попова, Л.Р.Эльжуркаева // Весшик новых медицинских технологий. - 2011. - Т. 17, №2. - С.244 -246

2. Карпухина Е.П. Клиническая эффективность низкоинтенсивной лазерной терапии у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких в сочетании с артериальной гапертензией / Е.П.Карпухина, Д.О.Попова // Вестник новых медицинских технологий. -2011,- Т.18,№2.-С.279—281.

3. Гостева Е..В. Светодиодная терапия — альтернативный способ коррекции вегетативных расстройств у больных артериальной гипертензией/ Е.В.Гостева, Л.Р.Эльжуркаева, Д.О. Попова //Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2011.-Т. 10,№3.- С.536-540.

4. Карпухина Е.П. Низкоинтенсивная лазерная терапия в комплексном лечении больных с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной

20

гипертензией / Е.ПКарпухина, А.В.Никитин, Д.О. Попова // Вестник новых медицинских технологий. -2012.-Т. 19, №2,- С.366-368.

Статьи и материалы конференций.

5. Алешина М.Ф. Изменение показателей вегетативного статуса под воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения у больных артериальной гипертензией / М.Ф. Алешина, Л.Р. Эльжуркаева. Д.О. Попова// Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе: материалы 4 научно-пракпиеской конференции. - Воронеж, 2010. - С. 166-169.

6. Попова Д.О. Влияние лазеротерапии на динамику клинико-функциональных показателей у больных хронической обструкгивной болезни легких в сочетании с артериальной гипертонией / Д.О.Попова // Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе: материалы 4 научно-практической конференции -Воронеж, 2010. - С.207-210.

7. Алешина М.Ф. Применение низкоинтенсивного излучения светодиодов для коррекции вегетативного статуса у больных артериальной гипертензией / М.Ф.Алешина, Д.О. Попова, Л.Р. Эльжуркаева // Применение лазеров в медицине и биологии: материалы 34 Международной научно-практической конференции, Судак, 6-9октября2010,- Судак,2011,- С.56-57.

8. Карпухина Е.П. Низкоинтенсивная лазерная терапия у больных с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией / Е.П.Карпухина, Д.О.Попова, И.А. Гончарова // Стратегия профилактической и восстановительной медицины: теория, методология и практика:сб.тр. -Воронеж: Санаторий Горького, 2011. - С.60-61.

9. Гончарова И. А. Оценка клинической эффективности лазеро- и хромотерапии при лечении гипертонической болезни/ И.А. Гончарова, Л.Р. Эльжуркаева, Д.О. Попова // Материалы 7 Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции, посвященной 135-летию со дня рождения Н.Н.Бурденко. -Воронеж, 2011. - С.228-231.

10. Карпухина Е.П. Клиническая эффективность лазеротерапии у больных с сочетанием хронических обструктивных болезней легких и гипертонической болезни / ЕПКарпухина, Д.ОЛопова // Применение лазеров в медицине и биологии: материалы 36 Международной научно-практической конференции. - Судак, 2011. - С.80-81.

11. Гостева Е.В. Коррекция вегетативных расстройств у больных артериальной гипертензией/ Е.В. Гостева, ДР. Эльжуркаева, ДОЛопова // Применение лазеров в медицине и биологии: материалы 35 Международной научно-практической конференции. - Харьков, 2011. - С.36-37.

. 12. Карпухина Е.П. Низкоингенсивная лазерная терапия в комплексном лечении больных с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией / ЕПКарпухина, А.В .Никитин, ДО.Попова // Лазерная микродиссекция в биологии и медицине: материалы Всероссийской молодежной научной школы , 25-26 сент.2012. -Воронеж: Изд-во Научная книга, 2012. - С. 55-59.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВСР - вариабельность сердечного ритма

СТ- стандартная медикаментозная медикаментозная терапия

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

ТШХ - тест с 6-минутной ходьбой

ОФВ1 - объём форсированного выдоха за первую секунду ФВД - функция внешнего дыхания ЖЕЛ (VC) - жизненная ёмкость лёгких

ОФВ1 (FEVi) - объём форсированного выдоха за первую секунду

ФЖЕЛ (FVC) - форсированная жизненная ёмкость лёгких

ПОС (PEF) - пиковая объёмная скорость выдоха

МОС25 (MEF25) - максимальная объёмная скорость при выдохе 25%

МОС50 (MEF50) - максимальная объёмная скорость при выдохе 50%

МОС75 (MEF75) - максимальная объёмная скорость при выдохе 75%

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЧД Д - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

Подписано в печать 07.11.2013 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60*84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ.л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ №371 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10