Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Клиническая эффективность лечения больных хронической обструктивной болезнью легких и приобретенным андрогенодефицитом с применением андриола

На правах рукописи

Первеева Инна Михайловна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ПРИОБРЕТЕННЫМ АНДРОГЕНОДЕФИЦИТОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ АНДРИОЛА

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г & ЯН8 2013

Воронеж-2013

005048789

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Провоторов Вячеслав Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Прозорова Галина Гаральдовна

ГУЗ «Липецкая ГБСМП №1», заместитель

главного врача

кандидат медицинских наук, доцент Карпухина Елена Петровна ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 12 февраля 2013 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H.

Бурденко Минздрава России

Автореферат разослан «М » [2tiXCWJl

2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В современном обществе хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), наряду с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом, входит в группу ведущих хронических заболеваний; на их долю приходится более 30% среди всех других форм патологии человека (Чучалин А.Г.,2008). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) относит ХОБЛ к заболеваниям с высоким уровнем социального бремени, она широко распространена как в развитых, так и в развивающихся странах. По прогнозу на период до 2020 года, составленному экспертами ВОЗ, ХОБЛ станет не только одной из самых распространенных болезней человека, но войдет в число лидирующих причин смертельных исходов (Чучалин А.Г., 2008).

Имеются отдельные сообщения о том, что тестостерон у больных ХОБЛ отрицательно влияет на течение заболевания и качество жизни (КЖ) (Novak А. et al., 2002; Haren MX. et al., 2006; Finas D. et al., 2006). По данным Makarevich А.Е., Karadag F., Svartberg J., степень дыхательной недостаточности у больных с обструктивной болезнью легких была обратно пропорциональна уровню тестостерона. При этом Kaminschke А. и соавт.(1998 г.) выявили снижение уровня тестостерона у всех пациентов, постоянно получающих системные глюкокор-тикоиды, тогда как у других больных с ХОБЛ эти изменения наблюдались только в половине случаев.

Возрастной андрогенодефицит (PADAM - partial androgen deficiencyin aging male) это возрастное снижение уровня андрогенов у мужчин. В 1994 году на рабочем совещании Австрийского общества урологов этот термин был принят вместо "мужского климакса".

Наибольшая концентрация андрогенов, в частности тестостерона, отмечается у мужчин в возрасте 25-30 лет. В дальнейшем под влиянием различных факторов происходит постепенное снижение его продукции со скоростью 1,2% в год, а общего - с 50-55 лет на 0,4-1% в год (Калиниченко С.Ю., 2003; Aversa A. et al., 2004; Ebert Т., 2004; Feldman H.A. et al., 2002). Тестостерон - основной мужской гормон. Симптомы, характерные для клинической картины андроге-нодефицита, чаще всего встречаются у мужчин в возрасте старше 50 лет, ожидать их прихода можно начиная с 30 лет.

Проблема приобретенного дефицита андрогенов у мужчин является чрезвычайно важной не только из-за своей распространенности, но и из-за существенного влияния дефицита тестостерона на течение ХОБЛ.

Что же касается вопроса о том, как в условиях приобретенного дефицита тестостерона заместительная андрогенная терапия будет влиять на течение ХОБЛ, то здесь однозначного ответа пока не получено. Таким образом, влияние дефицита тестостерона на течение ХОБЛ и КЖ у мужчин представляют актуальную проблему, нуждающуюся в дальнейшей разработке.

Высокая частота заболеваемости мужчин ХОБЛ и ассоциированная с ней смертность диктуют необходимость поиска специфических способов профилактики и лечения, в том числе и с применением методов заместительной терапии при. приобретенном андрогенодефиците.

Цель исследования: повысить эффективность лечения больных хронической обструктивной болезнью легких с приобретенным андрогенодефицитом, используя заместительную гормональную терапию (ЗГТ) андриолом.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность приобретенного андрогенодефицита у больных с ХОБЛ.

2. Оценить особенности клиники у больных ХОБЛ с андрогенодефицитом.

3. Оценить влияние заместительной гормональной терапии андриолом на течение ХОБЛ у больных с андрогенодефицитом.

4. Изучить качество жизни у больных ХОБЛ с андрогенодефицитом.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты заместительной гормональной терапии у больных ХОБЛ и андрогенодефицитом.

б.Оценить качество жизни больных в связи с проведением заместительной гормональной терапии.

Научная новизна

В работе получены следующие результаты, характеризующиеся новизной:

1. Изучена распространенность раннего приобретенного андрогенодефицита среди больных хронической обструктивной болезнью легких, свидетельствующая о существенном влиянии дефицита тестостерона на течение и лечение заболевания.

2. Проведено углубленное исследование особенности течения заболевания у больных, страдающих ХОБЛ на фоне раннего приобретенного андрогенодефицита, проявляющейся более частыми обострениями и более выраженным нарушением функции внешнего дыхания (ФВД).

3. Предложен способ диагностики частоты обострения хронической об-структивной болезни легких, позволяющий повысить эффективность определения частоты обострения хронической обструктивной болезни легких в течение года за счет выявления более надежных объективно оцениваемых характеристик: уровня общего тестостерона в плазме крови и объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ]).

4 Проведена оценка влияния раннего приобретенного андрогенодефи-цита на качество жизни и аффективные расстройства у мужчин, страдающих хронической обструктивной болезнью легких.

5. Установлено благоприятное влияние заместительной гормональной терапии на клиническую картину, качество жизни и аффективные расстройства у мужчин, страдающих хронической обструктивной болезнью легких на фоне андрогенодефицита.

6. Показана возможность уменьшения частоты обострения ХОБЛ у мужчин с дефицитом андрогенов с помощью заместительной гормональной терапии.

Практическая значимость

1. В работе показана необходимость выявления больных с ранним приобретенным андрогенодефицитом, способствующим более тяжелому течению и частому обострению хронической обструктивной болезни легких, снижению качества жизни и более тяжелым аффективным расстройствам.

2. Применение андриола в комплексе с базисным лечением у больных с хронической обструктивной болезнью легких и андрогенодефицитом способствует улучшению качества жизни, соматического, психического состояния пациента и снижает частоту обострения заболевания.

3. Установлена высокая частота встречаемости клинико-биохимических проявлений приобретенного андрогенодефицита у мужчин в возрасте от 42 до 64 лет, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, которая в 2 раза превышает распространенность данного состояния в мужской популяции.

4. Внедрение в практику способа диагностики частоты обострения хронической обструктивной болезни легких у мужчин позволит уменьшить расходы на лечение больных с легочной патологией.

Личный вклад автора состоит в участии на всех этапах процесса исследования: им лично обследовано 650 мужчин с ХОБЛ для выявления распространенности андрогенодефицита и в дальнейшем отобраны 115 пациентов для

проведения исследования. Всем пациентам были проведены: спирометрия с целью определения ФВД и степени тяжести ХОБЛ, уровень общего тестостерона в плазме крови, простатического специфического антигена (ПСА), с помощью опросников выявлены тревожно-депрессивные расстройства, КЖ. Изучены особенность течения ХОБЛ у мужчин с андрогенодефицитом, переносимость и безопасность проведенной терапии, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Достоверность и обоснованность результатов исследования определялась наличием группы сравнения, использованием стандартных методов исследования лабораторного и клинического статусов, представительностью выборки, обширностью первичного материала, системностью исследовательских процедур, тщательностью его качественного и количественного анализа, стан-дартизированностью лечения, применением современных методов статистической обработки информации.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012), VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых -медиков, организованной воронежским, курским, казанскими медицинскими вузами, посвященный 200-летию начала преподавания клинической медицины в г. Казани (2012), VII научный конгресс терапевтов (Москва, 2012), на клинических конференциях и научных обществах, проводимых на базе БУЗ ВО «ВГКБСМП №1».

Внедрение работы. Результаты проведенных исследований применяются в лечебной практике пульмонологического отделения бюджетного учреждения здравоохранения воронежской области «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1» (БУЗ ВО «ВГКБСМП №1»), учебно-методическом процессе кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литерату-

ры. Список литературы содержит 216 источников, из них 58 отечественных и 158 зарубежных. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 43 таблицами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных, страдающих хронической обструктивной болезнью легких на фоне андрогенодефицита, выявляется достоверно более низкий уровень качества жизни по сравнению с пациентами с хронической обструктивной болезнью легких с нормальными показателями мужских половых гормонов.

2. Ранний приобретенный андрогенодефицит у мужчин с хронической обструктивной болезнью легких оказывает негативное влияние на клинические проявления и течение заболевания.

3. Применение препарата тестостерона (андриол) в комплексной терапии у больных с ранним приобретенным дефицитом андрогенов в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких позволяет улучшить качество жизни, соматический статус и психо-соматическое состояние.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование были включены 115 мужчин, страдающих ХОБЛ II-III степени тяжести, находящихся на лечении в пульмонологическом отделении БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» с сентября 2010 по март 2012 годов. У всех больных было получено информированное согласие на участие в исследовании. Исследование проводилось в 2 этапа.

На первом этапе исследования изучалась распространённость андрогенодефицита среди мужчин в возрасте от 42 до 64 лет, страдающих ХОБЛ. У 650 мужчин с ХОБЛ в возрасте от 42 до 64 лет, находящихся на лечении в пульмонологическом отделении БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» был определен уровень общего тестостерона в плазме крови. На основании полученных результатов была выявлена распространенность андрогенодефицита среди больных, страдающих ХОБЛ в возрасте от 42 до 64 лет.

Во втором этапе исследования изучалось влияние андрогенодефицита на течение ХОБЛ II-III степени тяжести. Для этого была отобрана группа больных из 115 мужчин в возрасте от 42 до 64 лет с ХОБЛ II-III степени тяжести, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении БУЗ ВО «ВГКБСМП №1».

Всем 115 пациентам было проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включающее: сбор жалоб, физикальный

осмотр, сбор анамнеза, исследование основных лабораторных показателей крови, мочи и мокроты, запись электрокардиограммы (ЭКГ), определение общего тестостерона в плазме крови, ПСА, УЗИ предстательной железы и консультация уролога, рентгенография органов грудной клетки. Спирометрию осуществляли с использованием спироанализатора «Диамант» (ООО «Алекс Медика», Россия). Проводили измерение следующих показателей ФВД: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ,, ОФВ, / ФЖЕЛ, ПОСвыд, МОС25, МОС50, МОС75, прироста ОФВ1 после ингаляции р2-агониста («Беротек», Boeringeringelheim, Австрия) в дозе 500 мкг (фенотерола гидробромида). За должные принимали величины, рекомендованные Клементом Р.Ф. (1993). Определение КЖ проводилось с помощью опросника SF-Зб, уровня депрессии (шкалы Цунга), тревоги (шкалы самооценки тревоги Спилберга-Ханина).

Критериями включения мужчин в исследование были следующие:

- возраст от 42 до 64 лет;

- наличие у больных анамнеза, характерного для ХОБЛ II-III степени тяжести, типичных клинических симптомов заболевания.

Наличие у больных средне-тяжелой и тяжелой степени тяжести заболевания подтверждалось выраженностью клинических симптомов и оценки ФВД с обратимостью обструкции менее 12%. Было получено добровольное согласие пациентов на исследование. Пациенты были информированы о задачах и целях исследования.

Критериями исключения из исследования были следующие факторы:

- крайне тяжелая степень заболевания,

- обратимость обструкции более 12%,

- бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, легочный туберкулез, облитерирующий бронхиолит;

врожденные заболевания, сопровождающиеся гипогонадизмом (анорхизм, монорхизм, пангипопитуитаризм, синдром Клайнфельтера);

- заболевания, влияющие на выработку тестостерона (гипотиреоз, тиреотоксикоз, гиперпролактинемия, опухоли гипофиза);

- анатомические изменения наружных половых органов;

- высокий уровень ПСА более 4 нг/мл и доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), а также наличие любого онкологического заболевания.

Исключались мужчины с сопутствующими, потенциально влияющими заболеваниями на результат исследования: хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет 1 и 2 типа, заболевание печени с нарушением функции, в анамнезе или в настоящее время системные заболевания соединительной ткани, острое нарушение мозгового кровообращения.

Далее все пациенты были разделены на две группы: основную (п=63) составили мужчины с андрогенодефицитом и контрольную (п=52) мужчины без дефицита андрогенов. Больные основной группы были разделены на две подгруппы: в 1-ую подгруппу (п=32) вошли мужчины с андрогенодефицитом, получающие андриол, и во 2-ую подгруппу (п=31) мужчины с андрогенодефицитом, не получающие ЗГТ.

Пациенты основной группы 1-ой подгруппы (п=32) в дополнение к стандартной терапии ХОБЛ получали андриол в течение одного месяца в дозе 120 мг в сутки с последующим переходом на поддерживающую дозу-80 мг в сутки на протяжении 5-ти месяцев.

Стандартная терапия ХОБЛ проводилась в соответствии с рекомендациями Global Initiative for Chronic Pulmonary Disease 2006 г. с учётом тяжести ХОБЛ и включала в себя беродуал (1-2 ингаляций Зр/д, но не более 8 ингаляций), муколитики и глюкокортикостероиды (бекломет, бекотид 1-2 ингаляций 3-4 р/д, но не более 1-2 мг/сутки).

Для изучения эффективности курса проводимой терапии у пациентов с ХОБЛ было проведено сравнение у больных основной и контрольной групп следующих параметров в динамике до и после окончания лечения:

а) клинических симптомов - жалобы на кашель, одышку, снижение толерантности к физической нагрузке, частота обострений заболевания в течение года;

б) данных инструментальных методов исследования - спирометрии (с оценкой динамики ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ,, ОФВ, / ФЖЕЛ, ПОСвыд, МОС25, МОС50, МОС75); окружность талии (ОТ), индекс массы тела (ИМТ);

в) показателей КЖ по данным опросника «SF-36v2™ Health Status Survey» (Новик A.A., Ионова Т.И., 2002); уровня депрессии (шкалы Цунга), тревоги (шкалы самооценки тревоги Спилберга-Ханина).

Все больные (п=115), принявшие участие в исследовании, находились на амбулаторном наблюдении, длившемся в течение 12 месяцев. Амбулаторное наблюдение предусматривало повторные визиты в больницу: первый визит че-

рез 2 месяца, второй — через 6 месяцев и третий через 12 месяцев. Во время первого и второго визитов оценивали клиническое состояние больного и динамику показателей ФВД, уровень общего тестостерона в плазме крови, ПСА, уровень КЖ, аффективных расстройств. Через 12 месяцев проанализировали частоту обострений в течение года и сравнили с данными предыдущего года.

Статистический анализ данных исследования был проведен в соответствии с принципами современной доказательной медицины, требующими проведения тщательной подготовки и проверки данных, описания количественных и качественных признаков, анализа соответствия вида распределения признаков нормальному закону, проверки статистических гипотез, выявления статистической и клинической значимости полученных результатов.

Для компьютерной статистической обработки результатов исследования был использован пакет прикладных программ STATISTICA 6.0 фирмы StatSoft Inc. в системе Windows. В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение 0,05. Статистическая нулевая гипотеза о соответствии данных нормальному закону проверялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Большая часть данных не подчинялась нормальному закону и условие равенства дисперсий распределений признаков в сравниваемых группах не соблюдалось, поэтому применяли непараметрический критерий Манна-Уитни с проверкой нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий в группах, вычисляли медиану, верхний и нижний квартили. Для сопоставления трех и более независимых групп по количественному признаку использовали метод Краскелла-Уоллиса и медианный тест. Для сравнения данных внутри каждой из групп больных (до лечения, через два и шесть месяцев) применяли непараметрический критерий Вилкоксона для зависимых переменных. Взаимосвязь количественных признаков исследовалась с помощью методов Спирмена и Кендал-ла. Полученные результаты представлены в виде таблиц, в которых указаны число объектов для каждой из групп, медиана Me, нижний и верхний квартили vk, nk для каждой признака - Me (vk, nk), символом "*" или "#" отмечены признаки, статистически значимо отличные от соответствующих показателей, с конкретным значением р.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 650 мужчин с ХОБЛ в возрасте от 42 до 64 лет, находящихся на лечении в пульмонологическом отделении БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» был определен уровень общего тестостерона в плазме крови. Дефицит общего тестостерона выявлен у 377 (58 %) больных, что превышает распространенность данного состояния в популяции в 2 раза (Pugh P.J., 2003).

При проведении корреляционного анализа полученных данных выявлена статистически значимая умеренная прямая корреляционная связь уровня общего тестостерона с такими показателями ФВД, как ОФВ1 (г=0,42; р=0,0015) и индексом Тиффно (г=0,40; р=0,0001). В ходе исследования выявлена обратная корреляционная связь между уровнем общего тестостерона и длительностью заболевания (г=-0,58; р=0,006), стажем курения (г=-0,40; р=0,0054), степенью тяжести заболевания (г=-0,25; р=0,0003). Установлено наличие обратной корреляционной связи уровня общего тестостерона с возрастом (г=-0,32; р=0,0001), ИМТ (г=-0,47; р=0,009), ОТ (г=-0,65; р=0,00001), физическим функционированием (г=-0,34; р=0,00001), общим здоровьем (г=-0,44; р=0,00042), ролевым функционированием (г=-0,41; р=0,0006), интенсивностью боли (г=-0,29; р=0,0017), социальным функционированием (г=-0,29; р=0,0015), депрессией (г=-0,39; р=0,00001), личностной тревогой (г=-0,31; р=0,0043) и баллом по шкале AMS (г=-0,65; р=0,0043).

Во время исследования было выявлено, что исходные данные мужчин, страдающих ХОБЛ II-III степени тяжести с андрогенодефицитом и без дефицита андрогенов, имеют ряд различий. Для сравнения особенностей больных, страдающих ХОБЛ с различным уровнем общего тестостерона в плазме крови, были проанализированы данные клинических и лабораторно-инструментапьных исследований.

Среди жалоб, предъявляемых больными группы, имеющей андрогеноде-фицит в сравнении с группой без андрогенодефицита, чаще встречались следующие:

• затруднение отхождения мокроты на 23,5 % (р=0,002);

• снижение толерантности к физической нагрузке на 14,4% (р=0,001).

Количественная характеристика наиболее часто встречающихся жалоб

больных, страдающих ХОБЛ, в сравнительном аспекте представлена на рис. 1.

Снижение толерантности к физической нагрузке Одышка в покое Одышка при физической нагрузке

Отсутствие постоянного кашля

Умеренное выделение мокроты (до 90 мл за сутки)

Отсутстсгвие или зыделение трудуноотделяемой люк роты

я Больные без андрогенодефицита п=52 ■ Больные с

андрогенодефицитом п=63

Рис. 1. Количественная характеристика жалоб больных хронической обструктивной болезнью легких в группах.

При анализе проводимой терапии было выявлено, что больные без андрогенодефицита на 12,2% (р=0,041) чаще не используют никаких препаратов вне обострения заболевания, а количество пациентов использующих только один препарат на 13,3% (р=0,003) больше. В группе больных без андрогенодефицита на 25,6% (р=0,002) реже используют в лечении глюкокортикостероиды.

При оценке количества курящих пациентов в контрольной и основной группах было выявлено, что больные с андрогенодефицитом на 12% (р=0,034) чаще курили, на 13 (р=0,006) сигарет больше выкуривали за сутки, а ИКЧ на 152 (р=0,0001) выше.

Далее был проведён анализ показателей ФВД пациентов в зависимости от уровня общего тестостерона в плазме крови. В результате были выявлены статистически значимые различия по этим показателям (р<0,05) (рис. 2).

Полученные данные показывают, что такие показатели ФВД, как ОФВь индекс Тиффно достоверно ниже у больных с андрогенодефицитом в сравнении с больными без дефицита андрогенов.

ХОБЛ является такой социально значимой болезнью, при которой психосоматические расстройства встречаются довольно часто.

Группа больных с андрогенодгфицитом (п=ЬЗ| Группа бол ьных без андрсгенодефииита (п~52)

0ФВ1,%

ФЖЕЛ.%

ИндексТиффно, %

*- различия статистически значимы при р<0,05 Рис. 2. Сравнительная оценка функции внешнего дыхания больных, страдающих хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от уровня общего тестостерона.

При анализе тревожно-депрессивных расстройств было установлено, что у больных с ХОБЛ и приобретённым андрогенодефицитом уровень реактивной тревоги и депрессии статистически значимо выше (р<0,05), чем у пациентов, имеющих нормальный уровень тестостерона (рис. 3).

*- различия статистически значимы при р<0,05 Рис. 3. Сравнительная оценка уровня тревоги и депрессии у больных с различным уровнем тестостерона (баллы).

У пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких и

андрогенодефицитом, выявлена выраженная реактивная тревога в 20,6% и вы-

Реактивнаи тревога Личностная тревога Уровень депрессии

раженная личностная тревога в 30,2% случаев в отличие от пациентов с нормальным уровнем тестостерона (в 3,8% и 11,5% случаев соответственно).

При исследовании КЖ было выявлено, что уровень его показателей различен у больных с андрогенодефицитом и без дефицита андрогенов, что представлено в табл. 1.

Таблица 1

Сравнительная оценка качества жизни больных хронической об-структивной болезнью легких с различным уровнем общего тестостерона в __плазме крови (баллы)__

Показатель Группа больных с Группа больных Р

андрогенодефицитом без андрогенодефици-

(п=63) та (п=52)

PF 33,8 (17,5;50) 50 (22,5;57,5)* 0,001

RP 12,5 (0;50) 50 (0;50)* 0,0032

Р 30 (25;50) 40 (30;50)* 0,001

GH 50 (45;57,5) 60 (55; 70)* 0,004

VT 45 (32,5;55) 55 (45;60)* 0,007

SF 37,5 (25;50) 62,5 (43,8;75)* 0,03

RE 0 (0;33,3) 33,3 (0;66,7)* 0,05

МН 38,5 (40;52) 56 (48;64)* 0,001

*- различия статистически значимы при р<0,05 Проводя анализ антропометрических данных выявлено, что показатели ИМТ и ОТ различны в группах больных ХОБЛ II-III степени тяжести с ранним приобретенным андрогенодефицитом в сравнении с пациентами с нормальным уровнем общего тестостерона, что представлено в табл. 2.

Таблица 2

Показатели, свидетельствующие о наличии ожирения у больных с

различным уровнем тестостерона

Показатель Группа больных с Группа больных

андрогенодефицитом без андрогеноде-

(п=63) фицита(п=52) Р

абс. % абс. %

ИМТ от 20 до 24,9, кг/м2 11 17,5 18 34,6* 0,0194

ИМТ от 25 до 29,9, кг/м2 24 38,1 29 55,8* 0,0303

ИМТ 30 и выше, кг/м2 28 44,4 5 9,6* 0,0001

ОТ 102 см. и выше 38 60,3 4 7,7* 0,0001

*- различия статистически значимы при р<0,05

Из данных таблицы видно, что сравнительная оценка наблюдаемых относительных частот ИМТ в группах больных свидетельствует о статистически значимых различиях у пациентов с различным уровнем тестостерона (р<0,05).

С целью коррекции андрогенодефицита больным из 1-ой подгруппы основной группы был назначен андриол (тестостерона ундеканоат). Больным с андрогенодефицитом, входящим в состав 2-ой подгруппы основной группы давали «пустышку» с целью исключения эффекта плацебо.

По истечении 6-ти месячного курса лечения андриолом отмечалось достоверное увеличение показателей ФВД (ОФВ1, индекса Тиффно).

Полученные клинические данные до и после назначения андриола у пациентов 1-ой подгруппы в сравнении с пациентами контрольной группы представлены на рис. 4.

1-ая Контрольная

подгруппа группа через 6 через б мес. мес. ri-52

лечения андриолом п-32

*- различия статистически значимы при сравнении контрольной группы с 1 подгруппой до лечения; через 2 месяца и б месяцев лечения; # - различия статистически значимы при сравнении данных 1-ой подгруппы до и через 6 месяцев лечения (р<0,05). Рис. 4. Динамика основных показателей функции внешнего дыхания у больных 1-ой подгруппы до и после лечения с использованием

андриола (%)

В контрольной группе показатели ФВД были значимо выше, чем в группе больных, получавших ЗГТ. Через 6 месяцев приема андриола у больных с ХОБЛ П-Ш степени тяжести и ранним приобретенным андрогенодефицитом

1-ая Контрольная

подгруппадо группгдо лечении п-32 лечении п~52

1-ая подгруппа через 2 мес.

лечения андриолом п=32

Контрольная группа через 2 мес. базисного леченияП"52

■ 0ФВ1 йТиффио ИФЖЕЛ

показателей ФВД статистически значимо улучшились и приблизились к показателям ФВД пациентов без андрогенодефицита (контрольная группа).

При сравнении показателей ФВД больных 2-ой подгруппы («плацебо») с контрольной значимых изменений не выявлено по истечении 6 месяцев (рис. 5).

2-аи Контрольная 2-ая Контрольная 2-ая Контрольная

подгруппа до группздо подгруппа группа через подгруппа группа через

лечения п~32 леченияп~52 через 2 мес. 2мес. черезбмес. 6мое. -1-52

лечен® п~32 лечения п-52 лечения п-32

■ 0ФВ1 ж Тиффис в ФЖЕЛ

*- различия статистически значимы при сравнении контрольной группы со 2-ой подгруппой до лечения через 2 и 6 месяцев лечения; # - различия статистически значимы при сравнении данных 2-ой подгруппы до и через 6 месяцев лечения (р <0,05).

Рис. 5. Динамика основных показателей функции внешнего дыхания у больных 2-ой подгруппы до и после лечения.

В результате лечения показатели тревожно-депрессивных расстройств пациентов получавших ЗГТ по данным опросников Цунга и Спилберга-Ханина претерпели ряд изменений.

Выраженность симптомов тревожно-депрессивных расстройств у больных 1-ой, 2-ой подгрупп основной группы до и после лечения в сравнении с контрольной группой представлена на рис. 6, 7.

Через 6 месяцев приема андриола у больных с ранним приобретенным андрогенодефицитом отмечалось достоверное улучшение показателей тревожно-депрессивных расстройств в сравнении с контрольной группой.

При сравнении показателей тревожно-депрессивных расстройств больных 2-ой подгруппы с показателями контрольной группы было выявлено, что у больных с андрогенодефицитом (получавших «пустышку») показатели статистически значимо хуже на всех этапах в сравнении с соответствующими показателями контрольной группы. По истечении 6-ти месяцев изменений показателей тревожно-депрессивных расстройств не отмечалось (рис. 7).

40 40

1-13!! Контрольная 1-ая Контрольная 1-ая Контрольная подгрупяадо группа до подгруппа группзчерез подгруппа группа через

ЛРЧР -ШН П-Я? ЛЙЧРНИЯ ? мое ? мес.. через 6 мес. 6 МРС. п™^?

лечениип=32 леченияп=52 леченияп=32

■ Уровень ДЕпрассии, баллы ■ Реактивная тревога, баллы в Личностная тревога, баллы

*- различия статистически значимы при сравнении с контрольной группой до лечения, через два месяца (р<0,05); при сравнении с контрольной группой через 6 месяцев лечения различий нет (р<0,05)

Рис. 6. Тревожно-депрессивные расстройства у больных 1-ой подгруппы до и после лечения.

*

2-ая Контрольная 2-ая Контрольная 2-ая Контрольная подгруппа до группа до подгруппа группа через подгруппа группа через лечения п=32 лечения п=52 через 2 мес. 2 мес. через 6 мес. 6 мес. п=52

лечения п=32 лечения п=52 лечения п=32 ■ Уровень депрессии, баллы в Реактивная тревога, баллы 5 Личностная тревога, баллы

различия статистически значимы при сравнении с контрольной группой на всех этапах

лечения (р<0,05)

Рис. 7. Тревожно-депрессивные расстройства у больных 2-ой подгруппы до и после лечения (баллы).

В ходе исследования выявлено снижение КЖ у всех больных ХОБЛ. При анализе КЖ, полученные результаты были хуже в основной группе по сравнению с контрольной. Через 6 месяцев лечения отмечалась значительная положительная динамика КЖ больных 1-ой подгруппы (табл. 3).

Таблица 3

Динамика качества жизни у больных ХОБЛ с ранним приобретённым андрогснодефицитом, (баллы)___

Показатель 1 -ая подгруппа до лече-ния(п=32) 1-ая подгруппа через 6 мес. лечения(п=32) Контрольная группа(п=52) Контрольная группа (п=52)

РБ 32,5 (17,5;50) 50 (22,5;57,5)* 50(22,5 ;57,5) 50 (22,5;57,5)

ЯР 12,5 (0;50) 50(0;50)* 50 (0;50) 50 (0;50)

Р 30 (25;50) 40(30;50)* 40 (30;50) 40 (30;50)

вн 50 (45;57,5) 55 (50;67,5)* 60 (55; 70) 60 (55; 70) #

УТ 45 (32,5;55) 50 (40;65)* 55 (45;60) 55 (45;60)#

БР 37,5 (25;50) 50(43,8;62,5)* 62,5 (43,8;75) 62,5 (43,8;75) #

ЫЕ 0 (0;33,3) 33,3 (0;33,3) 33,3 (0;66,7) 33,3 (0;66,7)

мн 44 (40;52) 52 (48;60)* 56 (48;64) 56 (48;64) #

*- различия статистически значимы при сравнении с контрольной группой до лечения, р1<0,05, #- различия статистически значимы при сравнении с контрольной группой через 6

месяца, р2<0,05

У пациентов 2-ой подгруппы показатели КЖ были достоверно ниже по сравнению с контрольной и после 6-ти месяцев достоверно не отличались от показателей КЖ до назначения лечения (табл. 4).

Таблица 4

Динамика качества жизни у больных, получавших «пустышку», __(баллы)__

Показатель 2-ая подгруппа до лечения (п=32) 2-ая подгруппа через 6 мес. ле-чения(п=32) Контрольная группа до ле-чения(п=52) Контрольная группа через 6 мес.(п=52)

РБ 35 (17,5;50) 32,5 (17,5;50) * 50 (22,5;57,5) 50 (22,5;57,5)#

ЯР 12,5 (0;50) 12,5 (0;50)* 50 (0;50) 50 (0;50)#

Р 30 (25;50) 30 (25;50)* 40 (30;50) 40 (30 50) #

вн 50 (45;57,6) 50 (45;55)* 60 (55; 70) 60 (55 70)

УТ 45 (32,5;55) 42 (32,5;55)* 55 (45;60) 55(45 60) #

БР 37,5 (25;50) 37,5 (25;50) * 62,5 (43,8;75) 62,5 (43,8;75) #

ЯЕ 0 (0;33,3) 0 (0;33,3) 33,3 (0;66,7) 33,3 (0;66,7)

МН 44 (40;52) 44 (40;52)* 56 (48;64) 56 (48;64) #

*- различия статистически значимы при сравнении с контрольной группой до лечения, р1<0,05,#- различия статистически значимы при сравнении с контрольной группой через 6

месяца, р2<0,05

У больных с ХОБЛ на фоне раннего приобретенного андрогенодефицита после проведенного лечения были выявлены изменения антропометрических показателей (ИМТ и ОТ). У мужчин 1-ой подгруппы ИМТ [29,4 (25,9;33,2) и 26,2 (24;28,7), р=0,049 соответственно] и ОТ [103,5 (98;111,5) и 93 (86;100),

р=0,035 соответственно] были достоверно выше в сравнении с больными контрольной группы. Через 6 месяцев отмечалось достоверное снижение ИМТ [26,1 (25,8;33,2) и 26,2 (24;28,7), р=0,056 соответственно] и уменьшение ОТ [100 (93,5;106,5) и 93 (86;100), р=0,045 соответственно] у больных, получавших ЗГТ.

У больных 2-ой подгруппы ИМТ [29,7 (25,9; 35,3) и 26,2 (24;28,7), р=0,049 соответственно] и ОТ [103 (98;112) и 93 (86;100), р=0,035 соответственно] достоверно ниже в сравнении с больными контрольной группы. Через 6 месяцев ИМТ [29,7 (25,9; 35,3) и 26,2 (24; 28,7), р=0,049 соответственно] и ОТ [103 (98;113) и 93 (86; 100), р—0,035 соответственно] у больных получавших «пустышку» достоверно не изменился.

По окончании курса ЗГТ андриолом были проанализированы основные показатели андрогенного статуса у больных с ХОБЛ на фоне раннего приобретенного андрогенодефицита. Было отмечено значительное повышение уровня общего тестостерона в плазме крови [7,6 (5,1;9,2) и 15,4 (12,8;18,9), р=0,045 соответственно] и снижение балла по шкале AMS [41 (33;50,5) и 31 (27,5;34), р=0,033 соответственно].

Наблюдение за пациентами в течение года выявило, что два и более обострения в год у больных с андрогенодефицитом до лечения встречалось на 24% чаще, чем у больных без андрогенодефицита (р<0,05). Однако назначение ЗГТ у больных с дефицитом андрогенов снизило частоту обострений в течение года на 16,8 % по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Таким образом, при совместном применении базисной терапии и андрио-ла у мужчин, страдающих ХОБЛ II-III степени тяжести, повышается эффективность лечения, уменьшаются клинические проявления заболевания, улучшается психо-эмоциональное состояние и КЖ.

Для контроля безопасности ЗГТ проводилось исследование ПСА всем пациентам до начала лечения, через 2 месяца после назначения ЗГТ и через 6 месяцев. Уровень ПСА у больных, получавших ЗГТ, значительно не изменился и составил до и после лечения [0,74 (0,58;0,88) и 0,7 (0,59;0,87), р=0,06 соответственно]. Повышение уровня ПСА выше 4 нг/мл не наблюдалось у включенных в обследование больных.

ВЫВОДЫ

1. У мужчин с хронической обструктивной болезнью легких ранний приобретенный андрогенодефицит встречается в 58% случаев.

2. У пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких и андрогенодефицитом, выявлена выраженная реактивная тревога в 20,6% и выраженная личностная тревога в 30,2% случаев в отличие от пациентов с нормальным уровнем тестостерона (в 3,8% и 11,5% случаев соответственно).

3. У мужчин с андрогенодефицитом достоверно чаще встречалось ожирение (абдоминальный тип).

4. Уровень тестостерона имеет обратно пропорциональную связь с индексом массы тела и объемом талии.

5. Больные с хронической обструктивной болезнью легких и андрогенодефицитом характеризуются более низким уровнем качества жизни, чем пациенты с нормальным уровнем общего тестостерона, что связано нарушением физического и психического компонентов здоровья.

6. При добавлении к комплексному лечению больных хронической обструктивной болезнью легких с ранним приобретенным андрогенодефицитом андриола уменьшаются клинические проявления хронической обструктивной болезни легких, аффективных расстройств, улучшается функция внешнего дыхания и качество жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

У мужчин, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, особенно в сочетании с ожирением имеется высокая частота приобретенного андрогенодефицита. Поэтому всем больным с хронической обструктивной болезнью легких необходимо проводить скрининг андрогенного дефицита. При снижении уровня общего тестостерона ниже 12 нмоль/л и наличии клинических проявлений андрогенодефицита необходима коррекция уровня тестостерона андриолом.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Список статей, опубликованных в журналах из списка ВАК РФ

1. Провоторов В.М. Влияние заместительной гормональной терапии на выраженность депрессивных расстройств и качество жизни у больных ХОБЛ с андрогенодефицитом / В.М. Провоторов, И.М. Первеева, М.В. Перфильева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - Воронеж, 2010. -Т.9, №3. -С. 594-598.

2. Распространенность и клиническое значение приобретенного дефицита андрогенов у мужчин, страдающих хронической обструктивной болезнью легких / В.М. Провоторов, И.М. Первеева, М.В. Перфильева, И.В. Ряскин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - Воронеж, 2010. -Т.9, №4. - С. 904-907.

3. Провоторов В.М. Использование заместительной гормональной терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких на фоне приобретенного андрогенодефицита / В.М. Провоторов, И.М. Первеева, М.В. Перфильева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - Воронеж, 2011.-Т. 10, №2. -С. 327-331.

4. Особенности клиники хронической обструктивной болезни легких у больных с приобретеннымандрогенодефицитом / В.М. Провоторов, И.М. Первеева, Ю.В. Бисюк, Г.Г. Семенкова // Врач - аспирант. - Воронеж, 2012. -№3(52). -С. 99-103.

5. Провоторов В.М. Влияние заместительной гормональной терапии андриолом на частоту обострений у больных хронической обструктивной болезнью легких и андрогенодефицитом / В.М. Провоторов, И.М. Первеева, Ю.В. Бисюк // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - Воронеж, 2012. -Т.11, №2. -С. 310-313.

Список работ, опубликованных в других изданиях

6. Тревожно-депрессивные расстройства у больных хронической обструктивной болезнью легких на фоне приобретенного андрогенодефицита / В.М. Провоторов, И.М. Первеева, М.В. Перфильева, И.В. Болотова, Е.С. Овсянников // Актуальные вопросы организации, оказания первичной специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе : материалы 4 научно-практической конференции. -Воронеж, 2010. - С.231-235.

7. Качество жизни больных с хронической обструктивной болезнью лёгких и приобретённым андрогенодефицитом / В.М. Провоторов, И.М.Первеева, М.В. Перфильева, Е.С. Овсянников // Журнал теоретической и практической медицины.-Воронеж, 2010.-Т.8, №3.-С.489-491.

8. Выявление андрогенодефицита у мужчин, страдающих хронической обструктивной болезнью легких / В.М. Провоторов, И.М. Первеева, И.В. Ряскин, В.И. Ряскин // Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы: к 25-летию городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1: сборник научно-практических работ. - Воронеж, 2011. - С.194-198.

9. Провоторов В.М. Депрессивные расстройства у больных хронической обструктивной болезнью легких и приобретенным гипогонадизмом / В.М. Провоторов, И.М. Первеева // Материалы 6 Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых-медиков, организованной воронежским, кур-

ским, казанскими медицинскими вузами, посвященный 200-летию начала преподавания клинической медицины в г. Казани, 27-28 фев.2012г. -Казань, 2012. - С.102-103.

. 10. Провоторов В.М. Взаимосвязь тяжести течения хронической обструк-тивной болезни легких и уровня общего тестостерона в крови у мужчин / В.М. Провоторов, И.М. Первеева //19 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сборник тезисов. - Москва, 2012. - С.186-187.

11. Провоторов В.М. Особенности клиники хронической обструктивной болезни легких у больных с различным уровнем общего тестостерона / В.М. Провоторов, И.М. Первеева, В.И. Ряскин // 7 Национальный конгресс терапевтов, 7-9 ноября 2012: тезисы докл. - Москва, 2012. - С. 170.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ЖЕЛ - жизненная емкость легких

МОС25-75 - максимальная объёмная скорость при выдохе 25-75 % ЖЕЛ выдоха за 1-ю секунду

ОФВ1- объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ОФВ1/ФЖЕЛ - индекс Тиффно

ПОС выд — пиковая объемная скорость выдоха

ФВД - функция внешнего дыхания

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ДГПЖ - доброкачественная гипертрофия предстательной железы

КЖ - качество жизни

ПСА - простатический специфический антиген ЗГТ - заместительная гормональная терапия

AMS - Aging Males' Symptoms (опросник симптомов старения мужчины)

PF - физическое функционирование

RP — ролевое функционирование

Р - интенсивность боли

GH - общее состояние здоровья

VT — жизнеспособность

SF - социальное функционирование

RE - ролевое функционирование

МН - психологическое здоровье

ИМТ - индекс массы тела

ОТ - окружность талии

Подписано в печать 20.11.2012 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.- печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ №101 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10