Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Значение лучевого исследования в диагностике нарушений кровообращения в легочной ткани у больных с хронической обструктивной болезнью легких

На правах рукописи

Лукина Ольга Васильевна

ЗНАЧЕНИЕ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НАРУШЕНИЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

19 СЕН 2013

005533181

Санкт-Петербург - 2013

005533181

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Амосов Виктор Иванович

Официальные оппоненты:

Трофимова Татьяна Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, директор Научно-клинического и образовательного центра «Лучевая диагностика и ядерная медицина» Института высоких медицинских технологий Санкт-Петербургского Государственного Университета

Рыжкова Дарья Викторовна - доктор медицинских наук, ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель научно-исследовательской лаборатории ядерной кардиологии

Семенов Игорь Иванович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)

Защита состоится 25 октября 2013 года в 10-00 часов на заседании диссертационного совета по защите Д 215.002.11 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат диссертации разослан « У »_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Язенок Аркадий Витальевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы и степень разработанности темы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире и представляет собой экономическую, медицинскую и социальную проблему [Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2011)]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, распространенность хронической обструктивной болезни легких у мужчин старше 45 лет колеблется от 7,8 до 19,8% [Celli B.R., 2004]. Также хроническая обструктивная болезнь легких является причиной значительной части визитов к врачу, обращений в отделение неотложной помощи и госпитализаций, что делает это заболевание социально' и экономически значимым [Чучалин А.Г. и соавт., 2007, 2008; Авдеев С.Н., 2008, 2011; Pauwels R.A. et al., 2001]. На данный момент ХОБЛ является болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться. Летальность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции, что составляет около 4% в структуре общей летальности [Шмелев Е.И., 2003; Жестков А. В., 2009; Чучалин А.Г., 2004, 2007, 2008; Barnes P.J., 2000, 2005; Mac Nee W. 2003; Celli B.R. et al., 2004; Lopez A.D. et al., 2006; GOLD 2011]. По результатам патологоанатомических исследований тромбоэмболические осложнения у больных ХОБЛ являются причиной смерти в 28% - 51% случаев [Mitchell R.S., Silvers G.W. et al., 1976]. С другой стороны, по данным современных авторов, истинная частота тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с ХОБЛ, у которых риск тромбоэмболии оценивался как высокий, колеблется от 19% до 29% [Lesser В.А., Leeper K.V. Jr, 1992; Mispelaere D„ Glerant J.C., 2002; Tillie-Leblond I., Mastora I., 2002]. При этом остаются дискутабельными алгоритмы лучевой диагностики тромбозов и тромбоэмболии ветвей легочной артерии у больных хронической обструктивной болезнью легких, применение клинических шкал вероятности острых нарушений кровообращения для этой группы пациентов. Так же не описаны лучевые прогностические признаки развития тромбоэмболии ветвей легочной артерии у больных хронической обструктивной болезнью легких, не показано значение коморбидной патологии легких в развитии нарушений кровообращения в легочной ткани.

Хроническая обструктивная болезнь легких является гетерогенным заболеванием, различным по своим клиническим проявлениям [Agusti А. et al., 2010]. Фенотипы ХОБЛ связаны с клинически значимыми исходами, прогнозом течения заболевания, а так же с сопутствующей патологией и частотой обострений [Han М. К. et al., 2010; Burgel P. R. et al., 2010]. В работе Lee J-H et al. (2010), на основании данных компьютерной томографии и показателей функции внешнего дыхания, описаны функционально - лучевые субтипы хронической обструктивной болезни

легких, а так же доказано, что пациенты с различными сочетаниями обструктивных изменений по данным функции внешнего дыхания и протяженностью эмфизематозной перестройки легочной ткани, по-разному реагируют на проводимое лечение. Автор считает компьютерную томографию с детальной морфологической оценкой состояния легочной ткани и бронхиального дерева важнейшим критерием для назначения терапевтического лечения. Однако, роль сосудистого фактора и изменений в микроциркуляторном русле легких у пациентов с различными субтипами хронической обструктивной болезни легких, в работе Lee J-H et al. (2010) была не определена и, таким образом, их значение остается не изученным. В целом, в литературе описаны морфологические изменения в паренхиме легких и бронхиальном дереве, однако значение нарушений кровообращения у больных хронической обструктивной болезнью легких, вклад дисфункций микроциркуляции в тяжесть течения заболевания, частоту и тяжесть обострений определены преимущественно у больных с тяжелой эмфиземой [Амосов В.И. и соавт., 2012; Kauczor H.U et al., 2011; Lee K.S. et al., 2010]. В то же время в работах современных авторов отмечается поражение всех элементов сосудистого русла легких при хронической обструктивной болезни легких, и развитие патологии микроциркуляции уже на самых ранних этапах развития заболевания [Золотницкая В.П. и соавт., 2007, 2012,Кузубова Н.А.и соавт., 2012; Sharf S.M. et al., 2002].

Таким образом, оценка нарушений кровообращения у пациентов с различными субтипами ХОБЛ, выявление особенностей и предрасполагающих факторов развития нарушений кровообращения является актуальной проблемой пульмонологии и лучевой диагностики.

Цель исследования

Оценить значение комплексного лучевого исследования нарушений кровообращения в легких у больных ХОБЛ различной степени тяжести, и выявить особенности нарушения кровообращения у больных с различными функционально - лучевыми субтипами хронической обструктивной болезни легких.

Задачи исследования

1. Изучить возможности МСКТ- ангиографии в диагностике нарушений кровотока в легочной ткани у больных ХОБЛ с различными функционально- лучевыми субтипами заболевания.

2. Исследовать эффективность использования совмещенного ОФЭКТ -КТ у больных ХОБЛ в диагностике нарушений кровообращения в легочной ткани у пациентов с различными субтипами хронической обструктивной болезни легких.

3. Изучить дифференциально - диагностические и прогностические возможности МСКТ - ангиографии и совмещенных исследований в диагностике острых нарушений кровообращения у больных ХОБЛ.

4. Оценить возможности МСКТ - ангиографии и совмещенных лучевых исследований в диагностике и дифференциальной диагностике нарушений кровообращения в легочной ткани и коморбидных заболеваний легких у больных ХОБЛ

5. Оценить лучевые признаки патоморфоза инфаркт - пневмоний, компьютерно - томографические, радионуклидные признаки состояний предрасполагающих к развитию нарушений кровообращения в легочной ткани у пациентов с хронической обструктивной болезни легких.

6. Разработать алгоритм использования лучевых методов диагностики и мониторинга нарушений кровообращения у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких.

7. Проанализировать эффективность лучевых методов в дифференциальной диагностике сосудистых нарушений с онкологическими и воспалительными заболеваниями легких и сосудов легких.

Научная новизна

Впервые, с помощью комплекса лучевых методов исследования, выявлены и описаны нарушения кровообращения у больных хронической обструктивной болезнью легких с различными функционально-лучевыми субтипами.

Впервые показано значение совмещенных исследований (ОФЭКТ-КТ) в диагностике нарушений кровообращения у пациентов с различными функционально- лучевыми субтипами хронической обструктивной болезни легких.

Впервые изучены дифференциально - диагностические и прогностические возможности МСКТ - ангиографии и совмещенных исследований в диагностике острых нарушений кровообращения у больных ХОБЛ с различными функционально-лучевыми субтипами.

Впервые определены возможности МСКТ - ангиографии и совмещенных лучевых исследований в диагностике и дифференциальной диагностике нарушений кровообращения в легочной ткани при наличии коморбидных заболеваний легких у больных ХОБЛ с различными функционально-лучевыми субтипами.

Впервые статистически оценены лучевые признаки патоморфоза инфаркт - пневмоний, а так же компьютерно-томографические, радионуклидные признаки состояний предрасполагающих к развитию нарушений кровообращения в легочной ткани у пациентов с хронической обструктивной болезни легких.

Впервые разработан алгоритм лучевой диагностики нарушений кровообращений в легочной ткани у больных хронической обструктивной болезнью легких с различными функционально- лучевыми субтипами.

Теоретическая и практическая значимость

Научно обосновано применение современных высокотехнологичных методов лучевой диагностики нарушений перфузии легочной ткани у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких различных степеней тяжести.

На основании проведенного исследования разработан алгоритм применения лучевых методов исследования нарушений кровообращения в легочной ткани у больных хронической обструктивной болезнью легких, который позволяет улучшить диагностику и оценить степень тяжести выявленных изменений.

По результатам проведенного исследования показано значение рентгенологических и радионуклидных методов в диагностике и дифференциальной диагностике нарушений кровообращения в легочной ткани у больных хронической обструктивной болезнью легких.

Уточнена роль клинических шкал вероятности тромбоэмболии ветвей легочной артерии в диагностике нарушений кровообращения в легочной ткани у больных с различными субтипами хронической обструктивной болезни легких.

Выявлены лучевые прогностические признаки развития тромбоэмболии ветвей легочной артерии у больных с различными функционально- лучевыми субтипами хронической обструктивной болезни легких.

Методология и методы исследования

Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе был проведен анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной лучевой диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Всего проанализировано 430 источников, из них 111 работ отечественных авторов, 319 - зарубежных.

Вторым этапом, методами комплексного лучевого исследования были обследовано 217 пациентов с хронической обструктивной болезнью легких различных степеней тяжести, проведены первичный анализ полученных результатов и разделение пациентов на группы, согласно степени тяжести и функционально-лучевому субтипу.

На третьем этапе диссертационного исследования был проведен статистический анализ полученных результатов.

Комплексное лучевое исследование включало в себя стандартное рентгенологическое исследование органов грудной полости, мультиспиральную компьютерную томографию с применением ангиографической методики, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, а так же гибридную технологию - совмещение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и рентгеновской компьютерной томографии.

В ходе проделанной работы нами были обследованы в динамике 217 пациентов с установленным диагнозом хроническая обструктивная болезнь легких различной тяжести течения. Степень тяжести заболевания определялась в соответствии с рекомендациями Российского Респираторного Общества, Европейского Респираторного Общества [GOLD, пересмотр 2011]. В группу пациентов страдающих хронической обструктивной болезнью легких средней тяжести течения вошли 162 пациента (82,1% мужчин, 17,9% женщин). В группу с тяжелой обструктивной болезнью легких вошли 55 пациентов (96,3% мужчин и 3,6% женщин).

Критериями включения пациентов в исследование являлись: диагноз хронической обструктивной болезни легких различной тяжести течения, установленный в результате клинического и функционального исследований, возраст от 40 до 70 лет, длительность курения более 15 лет. Критериями исключения являлись: бронхиальная астма, другие заболевания легких, сопровождавшиеся бронхообструктивным синдромом.

Средний возраст обследованных пациентов составлял 61,3+7,9г в группе больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелого течения, и 64,2+6,7г. в группе больных хронической обструктивной болезнью легких средней тяжести течения. При этом средний возраст обследованных в обеих группах статистически достоверно не отличался (критерий Стьюдента t=0,86, р=0,2). Средняя длительность курения в группе больных хронической обструктивной болезнью легких средней тяжести течения составила 25,6+9,6 лет, в группе больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелого течения составила 27,7+8 лет, достоверные различия между длительностью курения в обеих группах выявлены не были (критерий Стьюдента t=l,6, р=0,3). Пациенты поступали на первичное исследование, как правило, в фазу обострения основного заболевания, или же с подозрением на присоединение тромбоэмболии ветвей легочной артерии по анамнестическим данным, клиническим признакам и результатам эхокардиографического исследования. Для оценки вероятности тромбоэмболии ветвей легочной артерии нами была использована оценки вероятности тромбоэмболии легочной артерии, так называемая модифицированная Женевская шкала оценки клинической вероятности ТЭЛА, которая помимо собственно клинических показателей, включает в себя результаты основных инструментальных диагностических

мероприятий. Основными критериями, включенными в Женевскую шкалу, и оценивавшимися нами являлись: возраст (1-2 балла), наличие тромбоза глубоких вен, или тромбоэмболии ветвей легочной артерии в анамнезе ( 2 балла), недавнее хирургическое вмешательство (3 балла), частота сердечных сокращений (1бапл), значения показателей газов крови (1-4 балла), наличие изменений на рентгенограммах (1 балл). Для каждого пациента рассчитывалась сумма баллов, исходя из которой, оценивалась клиническая вероятность ТЭЛА (высокая при сумме баллов от 9 до 16, средняя — от 5 до 8 баллов и низкая — от 0 до 4).

Компьютерно - томографическое исследование легких проводилось на мультиспиральном (4-х срезовом) компьютерном томографе «Asteion», фирмы «Toshiba» (Япония), на мультиспиральном (4-х срезовом) компьютерном томографе «Brightspeed», фирмы «General Electric» (США). Дальнейшая обработка полученных результатов включала в себя оценку распределения и протяженности эмфизематозной перестройки легочной ткани с помощью стандартных программ обработки изображения с расчетом объема легочной ткани и построением «маски плотности». Затем с учетом показателей функции внешнего дыхания проводилось разделение обследованных пациентов на субтипы согласно методике предложенной Lee J-H, Lee YK, Kim E-K, et al. 2010 (Таблица 1).

Таблица 1

Распределение обследованных пациентов на функционально- лучевые субтипы хронической обструктивной болезни легких.

Степень тяжести ХОБЛ (GOLD 2011) Функционально-лучевой субтип Показатели индекса эмфиземы и ОФВ1 Количество пациентов N (%)

л Й о 05 5 н а преимущественно эмфизематозный вариант КТ-индекс эмфиземы > 20% ОФВ1 >45% 102 (47%)

1 | S е. и легкий смешанный вариант КТ-индекс эмфиземы < 20% ОФВ1 >45% 60 (27,6%)

Тяжелое течение тяжелый смешанный вариант КТ-индекс эмфиземы > 20% ОФВ1 <45% 55 (25,4%)

Итого: 217(100%)

Компьютерно-томографические ангиографии проводились на мультиспиральном рентгеновском компьютерном томографе «Asteion»

(Toshiba) в условиях внутривенного болюсного контрастирования системы легочной артерии неионным контрастным веществом. Толщина томографического среза составляла 2мм, область сканирования включала зону от купола диафрагмы до верхушек легких, использовалось каудокраниальное направление сканирования, количество вводимого контрастного вещества варьировано от 100 до 150 мл, скорость введения контрастного вещества составляла Змл/с. Выявленные дефекты наполнения сосудов контрастным веществом оценивались по предложенной Савельевым B.C. и соавторами (1990г.) классификации тромбоэмболии легочной артерии с учетом локализации - проксимального уровня окклюзии, стороны поражения, степени выраженности гемодинамических нарушений. Следующим этапом оценивалась давность тромбоэмболии: острая- с наличием центрального внутрипросветного дефекта; подострая- с наличием пристеночного внутрипросветного дефекта выпуклой формы , хроническая-с наличием пристеночного внутрипросветного дефекта линзообразной формы (Kauczor H.-U. et al., (1999)). Так же оценивалось наличие реканализация и восстановление нормального просвета ранее тромбированного сосуда при контрольных исследованиях.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография легких выполнялась на двухдетекторной гамма-камере «Forte» фирмы Philips (USA). Внутривенно вводился радиофармпрепарат (РФП) Макротех,99мТс производства ООО "Диамед", Россия, в дозе 1,0-1,5 мБк на 1 кг веса тела исследуемого. Исследование начиналось непосредственно после инъекции препарата. Пациент обследовался в положении лежа в режиме Total Body (непрерывное сканирование части тела или всего тела), в течение 10-12 минут по программе Lung Spect. Оценка выявленных дефектов накопления радиофармпрепарата и морфологических изменений в легочной ткани проводилась в соответствии с критериями модифицированного исследования [PIOPED II; Stein P.D., et al. 2009]. Выполнение ОФЭКТ позволяло так же выполнить совмещение результатов исследования с данными компьютерной томографии, по разработанной нами методике [Патент на изобретение №2350269 от 27.03.2009 г, Новая медицинская технология ФС №2009/295 от 02.09.2009 г.]. Совмещенное исследование дало возможность оценить перфузионную функцию с одномоментным исследованием анатомического строения органа, то есть определить морфологический субстрат выявленных изменений.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. При анализе полученных данных проводилось описание изучаемых параметров в группах, оценка значимости различия количественных и качественных показателей в группах, построение таблиц сопряженности. Характеристики обследованных групп были проанализированы методами описательной статистики и представлены как выборочное среднее (М), стандартное отклонение (ш). Для сравнения

частот выявленных непараметрических патологических изменений применялся критерий Хи-квадрат Пирсона (Pearson Chi-square), так же использовался двусторонний точный тест Фишера (Fisher exact test). Результаты сравнительного анализа считались достоверными при р < 0,05.Достоверность разницы средних (относительных) величин оценивалась по t критерию Стьюдента. Корреляционную зависимость между различными величинами и признаками рассчитывали по методу ранговой корреляции Спирмена. Различия считались статистически достоверными при р < 0,05. Логистический регрессионный пошаговый анализ с построением таблиц сопряженности использовался для выявления влияния и связи между признаками. Рассчитывались риски и соотношение шансов в обследованных группах. Чувствительность и специфичность методов оценивалась с построением ROC- кривых и расчетом площадей под кривыми, что позволяло сравнить чувствительность и специфичность различных методов лучевой диагностики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Функционально - лучевые субтипы хронической обструктивной болезни легких различаются по протяженности, локализации и видам эмфизематозной перестройки легочной ткани, видам изменений элементов бронхиального дерева, а также по преобладающим вариантам нарушений кровообращения.

2. Проведение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с компьютерно - томографической ангиографией позволяет диагностировать тромбоэмболии мелких и мельчайших ветвей легочной артерии.

3. Совмещенное исследование (ОФЭКТ-КТ) позволяет диагностировать тромбоэмболии ветвей легочной артерии у больных хронической обструктивной болезнью легких, которым невозможно выполнить ангиографическое исследование

4. Мультиспиральная компьютерно - томографическая ангиография позволяет определить прогностически значимые признаки развития тромбоэмболии ветвей легочной артерии, а так же выявить патоморфоз последствий нарушений кровообращения.

5. Совмещенное лучевое исследование и мультиспиральная компьютерная томография позволяют диагностировать нарушения кровообращения и дифференцировать коморбидные (воспалительные, онкологические) состояния в легочной ткани у больных хронической обструктивной болезнью легких.

Связь работы с научными программами, планами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой Проблемной комиссии №20 «Внутренние болезни, лучевая диагностика, профилактика и реабилитация» ГБОУВПО «СПбГМУ имени академика И.П. Павлова» по проблеме «Роль табакокурения в формировании и течении заболеваний внутренних органов; особенности диагностики, лечения, профилактики и реабилитации» (гос. регистрация №0120.0 950354)

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в клинической работе отделения рентгеновской компьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиационной медицины ГБОУВПО «СПбГМУ имени академика И.П. Павлова», радионуклидной лаборатории радиологического отделения кафедры рентгенологии и радиологии ГБОУВПО «СПбГМУ имени академика И.П. Павлова».

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры рентгенологии и радиационной медицины, кафедры общей врачебной практики, кафедры госпитальной терапии ГБОУВПО «СПбГМУ имени академика И.П. Павлова».

Личное участие автора

Рентгенологическое и радионукпидное исследования 217 обследованных пациентов выполнялись лично автором, или при его непосредственном участии, с последующим анализом и статистической обработкой полученных результатов.

Протоколы и методология лучевого исследования, алгоритмы применения лучевых методов диагностики были разработаны лично диссертантом.

Тема и план диссертационной работы были сформированы совместно с научным консультантом на основании многолетних исследований, при этом автором были определены цели и задачи исследования, а так же проанализированы и обобщены его результаты.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов (п=217) с использованием современных методов исследования (рентгенография, мультспиральная компьютерная томография с применением ангиографической методики, однофотонная

эмиссионная компьютерная томография, совмещенное исследование -однофотонная эмиссионная компьютерная томография совмещенная с компьютерной томографией), а также последующей обработкой полученных результатов современными методами математической статистики.

Результаты диссертационной работы докладывались на Юбилейной научной конференции посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова (2006г.). Юбилейной конференции посвященной 80-летию кафедры рентгенологии и радиологии Российской Военно - Медицинской Академии им. С.М. Кирова (2009г.), 16 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт - Петербург,2006г.) 21 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Уфа, 2011 г), 22 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва 2012г.), Невском Радиологическом Форуме (2013, 2011г., 2009 г., 2007г.), заседаниях Санкт-Петербургского Радиологического общества (2010, 2012г), Европейской Школе Радиологии (Санкт-Петербург, 2011), Конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Казань, 2013),

Так же по материалам исследования сделано 13 устных и постерных докладов на ежегодных Конгрессах Европейского Респираторного Общества: Копенгаген (2005г.), Мюнхен (2006), Стокгольм (2007г.), Берлин (2008г.), Вена (2009г.), Барселона (2010г.), Амстердам (2011г.), Вена (2012г.).

Диссертация апробирована на заседании Проблемной комиссии №20 «Внутренние болезни, лучевая диагностика, профилактика и реабилитация» ГБОУВПО «СПбГМУ имени академика И.П. Павлова», на научно-практических конференциях кафедры рентгенологии и радиационной медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 60 научных работ: из них 13 в отечественных и зарубежных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации результатов диссертационных исследований. В соавторстве опубликованы две монографии.

В работу кафедры рентгенологии и радиационной медицины внедрено 1 рационализаторское предложение (№1493,05.02.2007 г).

По материалам диссертационной работы получен патент на изобретение (№2350269 от 27.03.2009 г), зарегистрированы две новые медицинские технологии («Способ совмещения срезов мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и однофотонной эмиссионной

компьютерной томографии (ОФЭКТ) легких», ФС №2009/295 от 02 сентября 2009 г.), («Способ диагностики артериовенозного шунтирования крови в легких», ФС№2011/081 от 12 мая 2011г.) внедренные в работу кафедры рентгенологии и радиационной медицины ее структурных подразделений.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов исследования и применявшихся методов, двух глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В тексте диссертации содержится 40 таблиц, диссертационная работа иллюстрирована 62 рисунками. Список литературы состоит из 430 источников, из которых 111 отечественных, 319 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты комплексного лучевого исследования нарушений кровообращения в легких у больных хронической обструктивной болезнью легких.

После проведения исследования функции внешнего дыхания и компьютерной - томографии легких, согласно методике предложенной Lee J-H et al., (2010), обследованные 217 пациентов с хронической обструктивной болезнью легких были распределены на группы, соотвегствовавшие различным функционально- лучевым субтипам:

1. преимущественно эмфизематозный вариант (КТ-индекс эмфиземы > 20%, ОФВ1 > 45% - у 102 (47%) пациентов

2. легкий смешанный вариант (КТ-индекс эмфиземы < 20%, ОФВ1 > 45%) у 60 (27,6%) пациентов

3. тяжелый смешанный вариант (КТ-индекс эмфиземы > 20%, ОФВ1 <45%) у 55 (25,4%) пациентов.

При анализе локализации эмфизематозной перестройки легочной ткани обращало на себя внимание различие в протяженности выявленных изменений у пациентов с выделенными субтипами хронической обструктивной болезни легких (Рисунок 1). Достоверность различий в частоте выявленных признаков проверялась расчетом точного критерия Фишера (р).

Распределение эмфизематозной перестройки легочной ткани у больных ХОБЛ с различными субтипами

тяжелый смешанный

0,00% 20.00% 40.00% 60.00% 80,00%

преимущественно эмфизематозный

а преимуьц естеенно нижиедолевые

»преимущественно верхнедолевые

Ш гомогенное распределение

Рисунок 1. Распределение эмфизематозной перестройки легочной ткани в паренхиме легких у пациентов с различными субтипами хронической обструктивной болезни легких.

Во всех обследованных группах преобладали пациенты с верхнедолевой локализацией эмфиземы, однако, была показана большая частота гомогенного вовлечения легочной ткани в эмфизематозную перестройку у пациентов с тяжелым смешанным субтипом ХОБЛ (р! з=0,023, р[ 2=0,01), что отражает большую протяженность и выраженность эмфиземы в данной группе пациентов, по сравнению с больными ХОБЛ средней степени тяжести течения. Различия в локализации эмфизематозной перестройки легочной ткани у больных ХОБЛ средней тяжести течения с эмфизематозным и легким смешанным субтипами являлись не достоверными (р>0,05). При этом достоверная корреляционная связь протяженности выявленных изменений и показателей ОФВ в группах с легким смешанным и эмфизематозным субтипами не определялась (р>0,05). Однако, была выявлена достоверная средней степени корреляционная связь между коэффициентом эмфиземы рассчитанным с помощью программы «маски плотности» и показателями ОФВ1 по данным спирометрического исследования (г=0,489, р=0,035) у пациентов с тяжелым смешанным субтипом хронической обструктивной болезни легких.

Также нами оценивались различия в частоте выявляемых при компьютерной томографии признаков изменений в крупных и мелких

бронхах у больных с различными функционально- лучевыми субтипами хронической обструктивной болезни легких (Таблица 2).

Таблица 2

Частота встречаемости признаков изменений мелких и крупных бронхов у пациентов с различными субтипами хронической обструктивной болезни легких (р - точный критерий Фишера)

Компьютерно- томографические признаки Тяжелый смешанный субтип (N=55) 89,1% Эмфизематозный субтип (N=102) 47,1% Легкий смешанный субтип (N=60) Р р 1,2=0,005 р2,3=0,025 р 1,3=0,001

Дивертикулы крупных бронхов 23,3%

Утолщение стенок сегментарных и субсегментарных бронхов 100% 81,3% 85% р1,2= 0,035 р2,3=0,051 р1,3=0,039

Уменьшение поперечного сечения мелких бронхов 85,5% 42,2% 48,3% р1,2=0,026 р2,3=0,046 р 1,3=0,031

Центри- лобулярные очаги 29,1% 17,6% 23,3% р1,2=0,041 р2,3=0,049 р 1,3=0,044

Синдром «дерева в почках» 14,5% 14,7% 16,7% р 1,2=0,074 р2,3=0,076 р1,3=0,082

Бронхоэктазы 34,5% 27,45% 11,6% р 1,2=0,035 р2,3=0,031 р 1,3=0,019

Несмотря на то, что распределение эмфизематозной перестройки легочной ткани достоверно не отличалось у пациентов с различными

субтипами больных с ХОБЛ средней тяжести течения (р>0,05), у этих пациентов определялись достоверные отличия в распространенности и частоте встречаемости изменений в крупных и мелких бронхах. Как показано в Таблице 2, такие компьютерно - томографические признаки как бронхоэктазы, дивертикулы крупных бронхов достоверно чаще встречались у больных с преимущественно эмфизематозным субтипом, в то время как признаки изменений в мелких бронхах преобладали у пациентов с легким смешанным субтипом.

Таким образом, пациенты, входившие в группу со средней тяжестью течения заболевания, имели схожее распространение эмфизематозной перестройки легочной ткани, однако воспалительные изменений затрагивали различные отделы бронхиального дерева, с преобладанием изменений в мелких бронхах у больных с легким смешанным субтипом, и крупных бронхах у больных с преимущественно эмфизематозным вариантом. Изменения, как в крупных, так и в мелких бронхах достоверно (р<0,05) нарастали по мере увеличения тяжести заболевания, что отражало большее вовлечение в воспалительных процесс всех элементов бронхиального дерева у пациентов с тяжелым смешанным субтипом ХОБЛ.

При проведении корреляционного анализа (ранговая корреляция Спирмена, с расчетом точного критерия Фишера) была выявлена достоверная, средней степени корреляционная связь между наличием рентгенологически определяемого сужения мелких бронхов и снижением ОФВ, менее 50 % от должного (г=0,554, р=0,035) по данным спирометрического исследования.

Для выявления и дифференциальной диагностики нарушений кровообращения в легочной ткани пациентов с различными субтипами ХОБЛ, нами использовались мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография и радионуклидные исследования. Так же для уточняющей диагностики использовалось совмещенное исследование: ОФЭКТ-КТ.

При выполнении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии нами были выявлены множественные дефекты перфузии, располагавшиеся в различных отделах легочной ткани. Распространение нарушений кровообращения в легочной ткани по данным радионуклидного исследования микроциркуляторного русла легких представлено на рисунке 2.

ии* недолевое

в Тяжелый смешанный Ш Легкий смешанный т Эмфизематозный

.0%

Рисунок 2. Распределение нарушений кровообращения в легочной ткани по данным радионуклидного исследования легких.

Как видно на рисунке 2, верхнедолевые нарушения перфузии преобладали у пациентов всех обследованных субтипов, однако, у больных с тяжелым смешанным вариантом гомогенное распределение наблюдалось достоверно чаще, чем в остальных группах (ру_3=0,034,

Р12=0,026).

Нами визуально оценивались признаки нарушений кровообращения в виде дефектов перфузии: локальных - соответствовавших сегментам и субсегментам, диффузных - округлой, неправильной формы, так же нами оценивалось наличие зон с усиленным кровотоком. Частота встречаемости различных видов изменений кровообращения в легочной ткани по данным однофотонной эмиссионной томографии представлена в таблице 3. как было показано в исследовании, достоверные различия в распространенности дефектов перфузии в легочной ткани у больных с различными субтипами ХОБЛ средней тяжести течения выявлены не были. Однако протяженность и распространенность дефектов перфузии нарастала по мере утяжеления заболевания у пациентов с тяжелым смешанным субтипом. По видимому, для больных ХОБЛ характерны, прежде всего, нарушения перфузии в верхних долях легких, но при нарастании тяжести течения ХОБЛ, площадь пораженных элементов сосудистого русла легких увеличивается и чаще отмечается диффузный характер этих нарушений.

Достоверность различий в частоте встречаемости видов нарушения перфузии в легочной ткани проиллюстрирована в таблице 3.

Таблица 3

Частота встречаемости видов дефектов перфузии легочной у пациентов с различными субтипами хронической

Дефекты перфузии Тяжелый смешанный субтип Легкий смешанный субтип Эмфизематозный субтип (Р)

Локальные 89,3% 44,4% 75% р 1,2=0,008 р2,3=0,012 р1,3=0,024

Диффузные 92,7% 83,3% 79,1% р1,2= 0,039 р2,3=0,095 р 1,3=0,044

Сочетанные 69,1% 55,5% 62,5% р 1,2=0,045 р2,3=0,047 р1,3=0,089

Участки с усиленным кровотоком 14,5% 11,1% 12,5% р1,2=0,051 р2,3=0,068 р 1,3=0,064

Согласно полученным нами данным, пациенты с различными функционально - лучевыми субтипами входившие в группу ХОБЛ средней тяжести течения достоверно различались по частоте встречаемости локальных дефектов перфузии (р=0,012), сочетанных дефектов перфузии (р=0,047). Также обращало на себя внимание достоверное увеличение частоты встречаемости всех описанных дисфункций микроциркуляции у больных с тяжелым смешанным субтипом ХОБЛ (р<0,05). Участки с компенсаторным усилением кровотока, встречались в обследованных группах с одинаковой частотой и различия между ними являлись недостоверными (р<0,05).

Данные таблицы свидетельствуют о достоверных различиях в частоте встречаемости различных видов нарушений перфузии легочной ткани у пациентов с различными функционально-лучевыми субтипами хронической обструктивной болезни легких.

Совмещенное исследование: однофотонная эмиссионная компьютерная томография совмещенная с компьютерной томографией

позволило установить морфологический субстрат выявленных изменений перфузии, по нашим данным, ими являлись участки эмфизематозной перестройки легочной ткани, совпадавшие с имеющимися дефектами микроциркуляции.

Таким образом, нами были выявлены различия морфологических и перфузионных характеристик пациентов выделенных нами субтипов хронической обструктивной болезни легких. При этом группа больных средней тяжести течения, несмотря на одинаковые показатели функции внешнего дыхания, достоверно отличалась по морфологическим признакам изменений в крупных и мелких бронхах, а так же видам нарушения перфузии в легочной ткани.

Однако, обнаруженные у части пациентов, по данным радионуклидного исследования, дефекты перфузии треугольной формы, занимавшие более 75% протяженности сегментов позволяли предположить тромбоэмболию ветвей легочной артерии с высокой и средней вероятностью у 28% больных с преимущественно эмфизематозным субтипом, 23% с легким смешанным субтипом и 28% пациентов с тяжелым смешанным субтипом (критерии (РЮРЕЭ II)), что требовало дальнейшей уточняющей диагностики.

Поскольку пациенты поступали на обследование с неспецифическими клиническими проявлениями (одышка, кашель, повышение температуры тела), возникала необходимость в дифференциальной диагностике с пневмонией, новообразованиями, тромбоэмболией ветвей легочной артерии. В связи с этим, мы оценивали вероятность тромбоэмболии легочной артерии с применением модифицированного Женевского счета вероятности тромбоэмболии (с оценкой клинической симптоматики и данных лабораторных и лучевых методов исследования). Обследованные нами пациенты с хронической обструктивной болезнью легких тяжелого течения имели средние показатели по Женевской шкале 7,0+1,5 балла, больные со средней тяжестью течения заболевания также имели средние показатели 6,5+2,0 балла, что позволяло отнести обе группы к пациентам со средней вероятностью возникновения тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Положительный тест на О - димер был выявлен у 50,9 % пациентов с тяжелым смешанным субтипом, 45% обследованных с преимущественно эмфизематозным субтипом хронической обструктивной болезни легких, и у 38,7 % обследованных с легким смешанным субтипом.

Еще один признак нарушения свертываемости крови и предрасполагающий фактор тромбоэмболии легочной артерии - тромбы в варикозно расширенных венах нижних конечностей - оценивался ультразвуковыми методами диагностики. Ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей выявило варикозное расширение глубоких вен нижних конечностей у 27 (49,1%) больных с тяжелой обструктивной

болезнью легких, при этом признаки тромбоза определялись у 18 (32,7%) обследованных; у 53,7% больных с ХОБЛ средней тяжести, при этом признаки тромбоза определялись у 12,9% обследованных. Эхокардиографические признаки патологических изменений камер сердца, сосудистых структур были выявлены у 79% обследованных ХОБЛ средней тяжести течения, при этом средний диаметр правого желудочка составлял 3,05 + 0,51см, диаметр легочной артерии составлял 2,31 ±_0,71 см. При этом средние цифры давления в легочной артерии составляли в группе с эмфизематозным субтипом 34+6,7 мм.рт.ст, в группе с легким смешанным субтипом - 33,2+7,2 мм.рт.ст. У пациентов с тяжелым смешанным субтипом эхокардиографические признаки патологических изменений камер сердца, сосудистых структур были выявлены у 61,8% обследованных, при этом средний диаметр правого желудочка составлял 3,19 + 0,67см, диаметр легочной артерии составлял 2,9 + 2,5 см, среднее давление в легочной артерии определялось в пределах 38 + 6 мм.рт.ст. Признаки нагрузки на правые камеры сердца были выявлены у 47,2% обследованных.

Дефекты заполнения ветвей легочной артерии контрастным веществом, различные по локализации и протяженности расценивались нами как достоверные признаки тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Локализация выявленных при компьютерно-томографической ангиографии тромбов представлена на рисунке 3.

Сегментарные аегвм и более мелкие ветви, мозаичная перфузия (вероятная и сомнительная)

Поражение долевых и сегментарных ветвей (достоверная ТЗЛА)

(достоверная ТЭЯА)

1 ! 1

яиннннвининмкяк

--------

; эмфизематозный

® легким смешанный

»тяжелый смешанный

0%

5%

10%

15%

20«

Рисунок 3. Локализация тромботических масс в ветвях легочной артерии по данным МСКТ-ангиографии.

При оценке тромботических масс по локализации, тромбы в стволе и крупных ветвях легочной артерии были выявлены в небольшом количестве наблюдений и только у больных со средней степью тяжести ХОБЛ, так же в этой группе частота встречаемости тромбов с сегментарных и

субсегментарных ветвях достоверно различалась (р=0,039). Частота сомнительных результатов была достоверно больше в группе с преимущественно эмфизематозным и тяжелым смешанным субтипами хронической обструктивной болезни легких (р<0,05), что свидетельствует о худшей рентгенологической визуализации сосудисгого русла легких у пациентов с выраженными эмфизематозными изменениями. Сдавление элементов сосудистого русла участками эмфиземы, буллами, приводило к нарушению архитектоники легочной ткани, нарушению кровообращения и симулировало косвенные признаки тромбоэмболии ветвей легочной артерии, такие как мозаичная перфузия, аваскулярные зоны с обрывом сосудов.

Достоверные признаки нарушений кровообращения в легочной ткани определялись при МСКТ-ангиографии у 5% обследованных с легким смешанным субтипом, при этом признаки острой тромбоэмболии определялись у 3,3%. У больных с эмфизематозным субтипом достоверные признаки тромбоэмболии ветвей легочной артерии определялись у 9,8%, острая тромбоэмболия с формированием в просвете сосуда округлых дефектов была диагностирована у 3,9% обследованных. У пациентов с тяжелым смешанным субтипом достоверные компьютерно-томографические признаки тромбоэмболии ветвей легочной артерии были выявлены у 7,5% больных, при этом ни у одного из обследованных не были определены лучевые признаки острой тромбоэмболии. Было выявлено достоверное различие в частоте обнаруженных острых тромбоэмболии ветвей легочной артерии у пациентов с различными субтипами, с резким снижением частоты случаев острой ТЭЛА у пациентов с тяжелым смешанным вариантом по сравнению с другими вариантами (р13=0,041, Р2,з= 0,047). Признаки рецидивирующей ТЭЛА определялись у 11,7% больных с легким смешанным субтипом, у 22,6% преимущественно с эмфизематозным субтипом, у 22,5% с тяжелым смешанным субтипом. Полученные результаты можно объяснить поздним выявлением и скрытым течением тромбоэмболии ветвей легочной артерии у больных ХОБЛ, а так же тенденцией к рецидивированию.

Выявленные при радионуклидном исследовании локальные нарушения перфузии треугольной формы, а так же обнаруженные при компьютерной томографии признаки вероятной тромбоэмболии (мозаичная перфузия легочной ткани, множественные участки локального пневмофиброза, «ампутация сосудов», аваскулярные участки), нуждались в дальнейшей дифференциальной диагностике. Для этого нами была применена совмещенная технология - однофотонная эмиссионная компьютерная

томография совмещенная с компьютерной томографической ангиографией. В тех случаях, когда использование ангиографической методики не представлялось возможным по объективным причинам, однофотонная эмиссионная компьютерная томография совмещалась с компьютерной томографией без контрастного усиления.

По данным совмещенного исследования признаки тромбоэмболии ветвей легочной артерии определялись у больных с эмфизематозным субтипом определялась в 20,8%, у 11,7% пациентов с легким смешанным субтипом, и у 20% пациентов с тяжелым смешанным субтипом. При этом во всех обследованных группах преобладала тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. У части пациентов с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких выполнение компьютерно томографической ангиографии было невозможно по объективным причинам, и нами проводилось совмещение нативных КТ-сканов с радионуклидным исследованием, что позволило выявить ТЭЛА мелких ветвей у 13,3% больных из этой группы.

Таким образом, после проведения комплексного лучевого исследования диагноз тромбоэмболии ветвей легочной артерии был установлен у 17,9% больных всех обследованных пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

Комплексное лучевое исследование позволило так же диагностировать осложнения тромбоэмболии легочной артерии: инфаркт - пневмонии (участки с обеднением и полным отсутствием кровотока на фоне уплотненной легочной ткани) определялись у 11,7% больных с эмфизематозным субтипом, 8,3% больных с легким смешанным субтипом и 9,1% пациентов с тяжелым смешанным субтипом. Различия в частоте развития инфаркт - пневмоний у пациентов с различными субтипами ХОБЛ являлись недостоверными.

При проведении статистического анализа была показана достоверная корреляционная связь тромбоэмболии ветвей легочной артерии пациентов всех субтипов с повышением уровня Б- димера крови (г=0,697, р=0,01). Также нами была выявлена достоверная корреляционная связь между расширением ствола легочной артерии более 3,1см и повышением давления в системе легочной артерии более 35 мм.рт.ст.

При выполнении совмещенного ОФЭКТ - КТ исследования нами были выявлены признаки тромбоэмболии мельчайших ветвей легочной артерии у пациентов всех групп, при этом связь частоты тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии и субтипа хронической обструктивной болезни

легких являлась недостоверной. Также нами не были выявлены достоверные связи между показателями функции дыхания, лабораторных анализов крови, газового состава крови и наличием тромбоэмболий легочной артерии у пациентов с различными субтипами хронической обструктивной болезни легких. У пациентов всех групп определялась достоверная корреляционная связь между наличием варикозно расширенных вен малого таза и глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболией ветвей легочной артерии (р<0,05).

Так же нами оценивались прогностические возможности примененных клинических шкал вероятности тромбоэмболии ветвей легочной артерии у больных с различными субтипами ХОБЛ. При проведении статистического анализа тромбоэмболия ветвей легочной артерии была выявлена методами лучевой диагностики у большого количества пациентов, у которых вероятность тромбоэмболии по данным Женевского счета оценивалась как низкая. Вероятность ложно-негативных результатов при использовании клинической шкалы тромбоэмболии доходила до 14,6% в группе пациентов средней тяжести и 13,9% в группе больных с тяжелым течением, то есть низкая вероятность ТЭЛА у больных ХОБЛ по данным Женевской шкалы не позволяет исключить тромбоэмболию ветвей легочной артерии и требует применения лучевых методов исследования.

При анализе компьютерно-томографических признаков тромбоэмболии обращало на себя внимание преобладание субплевральных фиброзных изменений в паренхиме легких у больных ХОБЛ с тромбоэмболией мелких и крупных ветвей легочной артерии. В то же время достоверной корреляционной связи между наличием фиброзных изменений, локализацией, распространенностью и видом эмфизематозной перестройки выявлено не было (р>0,05), однако, определялась достоверная корреляционная связь между наличием (г =0,657, при р<0,01) участков локального пневмофиброза и тромбоэмболией ветвей легочной артерии по данным мультиспиральной компьютерно - томографической ангиографии. При проведении статистической обработки полученных результатов с построением таблиц сопряженности, расчетом рисков (ОР) и расчетом точного двухстороннего критерия Фишера, было рассчитано возрастание риска развития тромбоэмболий легочной артерии во всех обследованных функционально - лучевых субтипах, при наличии множественных фиброзных изменений в легочной ткани (ОР = 4,64 (95% ДИ 1,9 - 17,52), точный тест Фишера р=0,027). Таким образом, множественные участки локального пневмофиброза в паренхиме легких

могут расцениваться как прогностический признак риска развития тромбоэмболии ветвей легочной артерии у больных хронической обструктивной болезнью легких.

При исследовании в пациентов динамике, обращал на себя внимание патоморфоз изменений в паренхиме легких на фоне проведенного лечения тромбоэмболии ветвей легочной артерии. У пациентов с доказанной тромбоэмболией крупных и мелких ветвей легочной артерии, в участках инфаркт - пневмоний формировались как зоны пневмофиброза (линейной и неправильной формы), так и участки эмфизематозной перестройки легочной ткани по типу панлобулярной эмфиземы. При этом, риск возникновения новых участков эмфиземы возрастал по мере увеличения протяженности уже существовавшей эмфизематозной перестройки легочной ткани (легкий смешанный субтип ОР = 1,171 (95% ДИ 0,2- 6,52); эмфизематозный субтип ОР=6,71 (95% ДИ 3,21-33,1); тяжелый смешанный субтип ОР= 7,4 (95% ДИ 1,4 - 35,2).

Комплексное лучевое исследование так же способствовало дифференциальной диагностике коморбидных заболеваний легочной ткани у больных ХОБЛ (Таблица 4)

Таблица 4

Частота встречаемости коморбидных заболеваний, выявленных у больных хронической обструктивной болезнью легких различных функционально - лучевых субтипов (р - точный критерий Фишера).

Выявленные коморбидные заболевания Тяжелый смешанный субтип N=55 Легкий смешанный субтип N=60 Эмфизематозный субтип N=102 Достоверность различий (Р)

Пневмонии различной протяженности 9,1% 13,3% 13,7% р1,2=0,056 р2,3=0,9 р1,3=0,051

Центральные новообразования 12,7% 3,3% 13,7% р 1,2=0,022 р2,3=0,015 р 1,3=0,087

Периферические новообразования 10,9% 8,1% 4,9% р 1,3=0,051 р2,3=0,029 р 1,3=0,024

Гидроторакс 12,7% 6,7% 11,7% р 1,3=0,025 р2,3=0,034 р1,3=0,087

Пневмонии различной протяженности были выявлены у 14 (13,7%) больных с эмфизематозным субтипом, 8 (13,3%) больных с легким смешанным субтипом и 5 (9,1%) пациентов с тяжелым смешанным субтипом, при этом частота встречаемости воспалительных изменений в паренхиме легких была достоверно меньше у больных с тяжелым смешанным субтипом.

Центральные новообразования легких были выявлены у 12,7% пациентов с тяжелым смешанным субтипом, у 13,7% с эмфизематозным субтипом и, достоверно реже, у пациентов (3,3%) с легким смешанным субтипом. Периферические новообразования органов грудной полости определялись у 10,9% пациентов с тяжелым смешанным субтипом, 4,9% с эмфизематозным, и 8,1% с легким смешанным субтипом. Несмотря на различия в частоте выявленных новообразований в легочной ткани у пациентов с различными субтипами хронической обструктивной болезни легких, статистический анализ полученных результатов показал, что протяженность и локализация новообразований легких не оказывали достоверное влияние на наличие тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Однако, при проведении линейного регрессионного анализа с оценкой отношения шансов была показана достоверная связь, между наличием новообразований легких и тромбоэмболией ветвей легочной артерии (критерий х2= 4,875, р=0,034). При этом риск возникновения тромбоэмболии ветвей легочной артерии у пациентов с новообразованиями легких пациентов оценивался в четыре раза выше, чем у пациентов, у которых новообразования не определялись (ОШ= 4,50, ДИ (%) 0,79-24,1).

Аномалии развития сосудистого русла, способствовавшие развитию эмфизематозной перестройки легочной ткани были выявлены у 1% обследованных: у пациентки с тяжелым смешанным субтипом и гигантскими буллами в нижней доле левого легкого была выявлена гипоплазия нижнедолевой ветви легочной артерии в левом легком, с одновременным недоразвитием легочных вен на стороне поражения; у пациента с легким смешанным субтипом была выявлена внутрилегочная секвестрация, с наличием отходившего от грудного отдела аорты добавочного сосуда, кровоснабжавшего эмфизематозно измененный участок легочной ткани.

Для определения коэффициента согласия, отражавшего возможности интерпретации данных лучевых методов исследования, результаты

описывались независимо двумя опытными сертифицированным специалистами рентгенологами, при этом рассчитывался коэффициент kappa (к) (определение меры согласия между 2 врачами интерпретирующих одни и те же данные). Сравнительный анализ полученных коэффициентов для компьютерно-томографической ангиографии и совмещенного гибридного исследования представлен на рисунке 4.

Рисунок 4. Сравнительный анализ коэффициента согласия kappa (к) для компьютерно - томографической ангиографии и совмещенного ОФЭКТ-КТ исследования.

Как видно из рисунка, коэффициент согласия был достаточно высок во всех анализировавшихся методах, однако совмещенная методика ОФЭКТ-КТ имела минимальный процент разночтений в интерпретации полученной информации, что свидетельствует о большей уверенности врачей в поставленном диагнозе.

Поскольку нами были выполнены контрольные ОФЭКТ-КТ исследования пациентов в течение года с момента первичного обращения, результаты этих исследований рассматривались нами как референсные, при построении ROC-кривых чувствительности и специфичности примененных нами методов, атак же при оценке интегрального показателя чувствительности и специфичности - площади под кривой (AUC) (Рисунок 5, Рисунок 6).

Кривые ROC

Источник кривой

-ОФЗКГ

■ мект Сееьяе шинное

1 - Специфичность

Рисунок 5. ROC-кривые чувствительности и специфичности примененных радиологических методов диагностики тромбоэмболии ветвей легочной артерии у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелого течения с тяжелым смешанным субтипом.

При расчете площадей под кривыми AUC (Area Under Curve ) были получены следующие результаты AUC (МСКТ ) = 0,800 +0 094 (95% ЛИ 0,616-0,983), AUC (ОФЭКТ )=0, 579±0,105(95% ДИ, 0,373 - 0,785) • AUC (Совмещенного ОФЭК-КТ ) =0.872+0,075 (95% ДИ, 0,724-0,998).

Таким образом, совмещенное исследование ОФЭКТ-КТ демонстрирует большую чувствительность и специфичность в диагностике тромбоэмболии ветвей легочной артерии у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелого течения, нежели другие применявшиеся методы.

Кривые ROC

о,я .......I-1-1 ..................1-

0,0 0,2 0.4 0,6 0,8 1,0

1 - Специфичность

Рисунок 6. ROC-кривые чувствительности и специфичности примененных радиологических методов диагностики тромбоэмболии ветвей легочной артерии у больных хронической обструктивной болезнью легких средней тяжести течения.

При расчете площадей под кривыми AUC (Area Under Curve ) были получены следующие результаты AUC (МСКТ )= 0,730 +0,066 (95% ДИ, 0,601-0,859) , AUC (ОФЭКТ )= 0,685±0,084(95% ДИ, 0,520-0,850) ; AUC (Совмещенного ОФЭК-КТ ) =0,841+0,064 (95% ДИ, 0,716-0,966). Таким образом, совмещенное исследование ОФЭКТ-КТ является наиболее диагностически значимым в диагностике тромбоэмболии ветвей легочной артерии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких средней тяжести течения.

Как показано на Рисунках 5,6 в случае с хронической обструктивной болезнью легких тяжелого течения, так и средней тяжести заболевания лучшие показатели чувствительности и специфичности определялись у совмещенного исследования. Самые низкие показатели имело радионуклидное исследования, что делает использование сцинтиграфии без совмещения ее с морфологическими данными, недостаточно эффективной в данной группе пациентов.

Заключение: примененное комплексное лучевое исследование нарушений кровообращения в легких у больных хронической обструктивной болезнью легких позволило выявить достоверные различия

в видах нарушений перфузии и их локализации у пациентов с различными функционально - лучевыми субтипами. Таким образом, было показано, что пациенты с одинаковыми показателями функции внешнего дыхания и относящиеся с одной и той же степени тяжести хронической обструктивной болезни легких имеют различные морфологические и перфузионные изменения в легочной ткани. Так же комплексное лучевое исследование позволило выявить признаки тромбоэмболии крупных и мелких ветвей легочной артерии у пациентов с различными субтипами ХОБЛ, определить прогностическое значение и патоморфоз фиброзных и эмфизематозных изменений в легочной паренхиме. Было показано значение коморбиДных заболеваний в развитии нарушений кровообращения в легких.

Исходя из полученных данных чувствительности и специфичности методов лучевой диагностики, а так же выявленных прогностических признаков развития нарушения кровообращения у больных хронической обструктивной болезнью легких, нами был разработан следующий алгоритм лучевого обследования пациентов с ХОБЛ (Рисунок 6).

о к н

«я о к

о

о? <и аз

5

О X

а>

а к

<и О.

н о о ю О

О X и

§ « о р а 3 Ё 9 К'1

| 1 Б.

< н и

Ночообразоваиие органов грудной полости _

Множественные участки п невмофиброза

Расширение ствола и ветвей легочной артерии

Клинические, эхокарднографнческне признаки ТЭЛА

Рисунок 6. Алгоритм комплексной лучевой диагностики нарушений кровообращения у пациентов ХОБЛ.

После первичной оценки вероятности тромбоэмболии ветвей легочной артерии, вне зависимости от вероятности ТЭЛА, определяемой клинически, предлагается выполнить стандартную рентгенограмму

органов грудной полости, а затем нативную компьютерную томографию легких.

При обнаружении новообразований органов грудной полости, множественных участков локального пневмофиброза, расширения ствола и ветвей легочной артерии, рекомендуется немедленное выполнение ангиографического исследования. При невозможности введения контрастного вещества необходимо дополнить компьютерную томографию однофотонной эмиссионной компьютерной томографией с сопоставлением результатов.

При выявлении достоверных КТ - ангиографических признаков ТЭЛА, дополнительные лучевые методы могут не применяться, однако сомнительные результаты, позволяющие предположить тромбоэмболию мелких и мельчайших ветвей легочной артерии, требуют дальнейшего выполнения однофотонной эмиссионной томографии с совмещением полученных данных.

Выполнение комплексного лучевого исследования у больных хронической болезнью легких позволяет диагностировать изменения в легочной ткани, сосудах легких, а так же выявлять коморбидные состояния, влияющие на прогноз течения заболевания.

Выводы:

1. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с компьютерно - томографической ангиографией являлась наиболее точной методикой в диагностике нарушений кровообращения у больных хронической обструктивной болезнью легких.

2. Выделенные функционально - лучевые субтипы достоверно различались по протяженности, локализации и видам эмфизематозной перестройки легочной ткани, а так же по преобладающим вариантам нарушения кровообращения.

3. Множественные участки пневмофиброза, обращенные основанием к костальной плевре расценивались, как компьютерно томографический признак перенесенной тромбоэмболии ветвей легочной артерии у больных хронической обструктивной болезнью легких. В то же время эти изменения можно расценивать и как прогностический признак риска рецидивирующей тромбоэмболии.

4. Патоморфоз инфаркт - пневмоний у пациентов с преимущественно эмфизематозным и тяжелым смешанным субтипами, проявлялся не только фиброзированием зон с нарушенным кровотоком, но и развитием в них эмфизематозной перестройки легочной ткани.

5. Риск тромбоэмболии ветвей легочной артерии возрастал при развитии онкологических заболеваний у больных хронической обструктивной болезнью легких, при этом частота тромбоэмболий не

зависела от локализации и протяженности онкологического процесса, а также от функционально- лучевого субтипа хронической обструктивной болезни лег ких.

Практические рекомендации: Для оценки нарушений кровообращения в легочной ткани у больных хронической обструктивной болезнью легких может быть рекомендовано совмещенное лучевое исследование (ОФЭКТ-КТ).

Диагностика причин повышения давления в системе легочной артерии у больных хронической обструктивной болезнью легких, при отсутствии достоверных признаков тромбов в крупных ветвях легочной артерии, должна проводиться с помощью совмещенного ОФЭКТ-КТ исследования, для выявления тромбоэмболии мелких и мельчайших ветвей легочной артерии.

Выполнение компьютерно - томографической ангиографии должно являться обязательным у пациентов с тяжелой хронической обструктивной болезнью и новообразованиями легких, для исключения сопутствующей тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Выявление при компьютерной томографии множественных участков локального пневмофиброза у пациентов с эмфизематозным и тяжелым смешанными субтипами хронической обструктивной болезни легких необходимо дополнять ангиографическим или радионуклидным исследованием перфузии легочной ткани для определения причины нарушений кровообращения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Акопов А.Л., Варламов В.В., Горбунков С.Д., Двораковская И.В., Кирюхина Л.Д., Лукина О.В. Хирургическое лечение периферических новообразований легких у больных ХОБЛ тяжелого течения.// Научно-практический медицинский журнал. Болезни органов дыхания.-2009.- №1-С. 41-45.

2. Амосов В. И. Способ диагностики артериовенозного шунтирования крови в легких/Амосов В.И., Золотницкая В. П., Бобров Е.И., Сперанская A.A., Лукина О. В.//Вестник Российской Военно-медицинскоП академии.- 2012.- №1.- С.177-182.

3. Амосов В. И. Способ совмещения срезов мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) легких/ Амосов В. И., Золотницкая В. П., Лукина О. В., Лопаненков В. М., Бобров Е. И. // Патент на изобретение №2350269 от 27.03.2009

4. Амосов В.И. Возможности совмещения мультиспиральной компьютерной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в диагностике заболеваний легких/Амосов В.И., Золотницкая В.П., Лукина О.В.// Материалы Невского радиологического форума НРФ- 2009: сборник научных работ,- СПб, 2009. - С. 192-193.

5. Амосов В.И. Диагностика нарушений микроциркуляции в легких у больных хронической обструктивной болезнью при помощи метода совмещения сканов ОФЭКТ и МСКТ/ Амосов В.И., Золотницкая В.П., Лукина О.В., Литвинов А.П. // Вестник Российской Военно-медицинской академии: приложение,- 2009,- №4,- С. 10-11.

6. Амосов В.И. Диагностика нарушений микроциркуляции в легких у больных хронической обструктивной болезнью при помощи метода совмещения сканов ОФЭКТ и МСКТ/ Амосов В.И., Золотницкая В.П., Лукина О.В., Литвинов А.П.// Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении: Мат-лы конф,- СПб, 2009.-С 39.

7. Амосов В.И. Интерстициальные заболевания легких: стратегия и тактика лучевой диагностики./ Амосов В.И., Лукина О.В., Золотницкая В.П., Бобров Е.И //Второй Евразийский Радиологический форум: Сборник научных работ. - Астана, Казахстан, 2008,- С.57-59.

8. Амосов В.И. Интерстициальные заболевания легких: стратегия и тактика лучевой диагностики / Амосов В.И., Лукина О.В., Золотницкая В.П., Христолюбов A.B.// Материалы Невского радиологического форума НРФ- 2007: сборник научных работ.- СПб, 2007. - С. 257-258.

9. Амосов В.И. Лучевая диагностика в планировании консервативного и оперативного лечения больных ХОБЛ/Амосов В.И., Лукина О.В., Золотницкая В.П. //Медицинская визуализация: Сборник тезисов 2 Съезда лучевых диагностов Южного федерального округа.-Краснодар. 2010.-С. 11.

Ю.Амосов В.И. Лучевые методы в диагностике осложнений хронической обструктивной болезни легких /Амосов В.И., Золотницкая В.П., Лукина О.В. // Лучевая диагностика и терапия -2010. - №2,-С.27-30.

П.Амосов В.И. Микроциркуляторные дисфункции у больных хронической обструктивной болезнью легких /Амосов В.И., Золотницкая В.П., Лукина О.В., Кузубова H.A. Осипов Н.П.//Регионарное кровообращение и микроциркуляция.-2005.-№3.- С.41-45.

12. Амосов В.И. Мультиспиральная компьютерная томография в клиниках медицинского университета /Амосов В.И, Сперанская

A.A., Лукина О.В., Бобров Е.И. // - СПб.: ЭЛБИ - СПб, 2009. - 228с.

13. Амосов В.И. Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томографическая ангиография в диагностике тромбоэмболии легочной артерии у онкологических больных/Амосов В.И., Сперанская A.A., Лукина О.В. //Тромбозы в клинической практике: факторы риска, диагностика, терапия. Клинико-лабораторный консилиум.-2007,-№1б.-С 50-53.

Н.Амосов В.И. Оценка эффективности лечения ХОБЛ лучевыми методами исследования / Амосов В.И., Лукина О.В., Золотницкая

B.П., Бобров Е.И., Горбунков С.Д. // Сборник трудов 4 конгресса Евроазиатского респираторного общества. — Ташкент, 2008 г. -

C.130.

15.Амосов В.И. Рентгенорадиологические методы исследования кровообращения в легких у больных хронической обструктивной болезнью в установлении причин обострения заболевания Амосов В.И., Золотницкая В.П., Лукина О.В., Сперанская A.A. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2010.- №3.- С.31-33,

16. Амосов В.И. Совмещенные технологии в диагностике сосудистой патологии. / Амосов В.И., Золотницкая В.П., Лукина О.В., Сперанская А.А.//Ученые записки СПб государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова.-2009г. - Т16,№3.- С. 26-28.

17.Амосов В.И. Способ диагностики артериовенозного шунтирования крови в легких. /Амосов В. И., Золотницкая В. П., Бобров Е.И., Сперанская A.A., Лукина О. В. // Новая медицинская технология ФС №2011/081 от 12 мая 2011г.

18.Амосов В.И. Способ совмещения срезов мультиспнральной компьютерной томографии (МСКТ) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) легких/ Амосов В. И., Золотницкая В. П., Лукина О. В., Лопаненков В. М., Бобров Е. И. // Патент на изобретение №2350269 от 27.03.2009 г.

19.Амосов В.И. Способ совмещения срезов мультиспнральной компьютерной томографии (МСКТ) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) легких/Амосов В. И., Золотницкая В. П., Лукина О. В., Лопаненков В. М., Бобров Е. И. //Новая медицинская технология ФС №2009/295 02.09.2009 г.

20.Амосов В.И. Технология совмещения МСКТ и ОФЭКТ для диагностики заболеваний легких / Амосов В.И., Золотницкая В.П., Лукина О.В. // Медицинская визуализация: Сборник тезисов 1 съезда

лучевых диагностов Южного федерального округа.- Ростов-на-Дону, 2009.- С.11.

21. Амосов В.М. Лучевые методы исследования в диагностике осложнений хронической обструктивной болезни легких / Амосов В.М., Золотницкая В.П., Лукина 0,В.//Поликлиника.-2013. - №3.- С 1-5.

22. Горбунков С.Д. Хирургическое лечение дыхательной недостаточности у пациентов молодого возраста с диффузной эмфиземой легких./Горбунков С.Д., Черный С.М., Акопов А.Л., Варламов В.В., Лукина О.В., Кирюхина Л.Д., Агишев A.C., Гембицкая Т.Е.// Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2012.- Т. 171, № 6.- С. 027-031

23. Золотницкая В.П. Влияние медикаментозной терапии на микроциркуляцию в лёгких у больных хронической обструктивной патологией/ Золотницкая В.П., Лукина О.В., Кузубова H.A.// XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания; под ред. акад. А .Г. Чучалина. - Уфа.: ДизайнПресс, 2011 - С. 402.

24.3олотницкая В.П. Изменения легочной ткани у больных ХОБЛ тяжелого течения на фоне консервативной терапии/ Золотницкая

B.П., Амосов В.И., Лукина О.В., Сперанская A.A., Комаричева Ж.И.// Материалы Невского радиологического форума НРФ- 2009: сборник научных работ.- СПб, 2009. - С. 208-209.

25.Золотницкая В.П. Лучевая диагностика микроциркуляторных дисфункций у больных ХОПЛ /Золотницкая В.П., Лукина О.В.//Регионарное кровообращение и микроциркуляция. -2007. -№3. - С. 34-38.

26.3олотницкая В.П. Совмещение мультиспиральной компьютерной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в диагностике заболеваний легких/ Золотницкая В.П., Лукина О.В. // XIX Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов.- Москва,2009.- С.137.

27.3олотницкая В.П. Сравнительная оценка данных ОФЭКТ и планарной перфузионной сцинтиграфии легких/Золотницкая В.П., Амосов В.И., Лукина О.В., Бобров Е.И.// Сборник трудов 4 конгресса Евроазиатского респираторного общества. - Ташкент, 2008 г. - С.67.

28.Золотницкая В.П.Способ однофотонной эмиссионной компьютерной томографии легких /Золотницкая В.П., Лукина О.В. Бобров Е.И.// Рационализаторское предложение.- №1493,- 05.02.2007

29.Куплевацкий В.И. Магнитно- резонансная томография легких в диагностике причин кровохарканья у пациента с хронической обструктивной болезнью/ Куплевацкий В.И., Федоров А. В., Лукина О.В., Горбунков С. Д. // Лучевая диагностика и терапия,- 2011.- №2-

C.25-29.

30. Лукина O.B . Лучевая диагностика нарушений кровообращения у больных ХОБЛ с различными фенотипами /Лукина О.В., СперанскаяА.А., Золотницкая В.П., Амосов В.И. // XXII Национальный конгресс по болезням органов дыхания; под ред. акад. А.Г. Чучалина- М.: ДизайнПресс, 2012- С. 133-134.

31.Лукина О.В Применение методики ОФЭКТ/КТ для диагностики ТЭЛА у больных ХОБЛ и интерстициальными заболеваниями легких/ Лукина О.В Золотницкая В.П, Сперанская A.A., Амосов В.В. // Материалы Невского радиологического форума НРФ - 2013: сборник научных работ.- СПб, 2011. - С. 137. / под ред. H.A. Карловой,- СПб.:ЭЛБИ,2013 - С. 66

32. Лукина О.В. Возможности лучевых методов диагностики легочной гипертензии у больных ХОБЛ /Лукина О.В., Золотницкая В.П., Сперанская A.A., Амосов В.И. // XIX Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов.- Москва,2010.- С. 180.

33.Лукина О.В. Возможности лучевых методов диагностики легочной гипертензии у больных ХОБЛ./ Лукина О.В., Сперанская A.A., Золотницкая В.П., Амосов В.И. // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания; под ред. акад. А.Г. Чучалина - М.: ДизайнПресс, 2010- С 168.

34.Лукина О.В. Лучевая диагностика и контроль за динамикой начальных признаков ХОБЛ /Лукина О.В., Золотницкая В.П., Литвинов А.П. // Материалы Невского радиологического форума НРФ- 2007: сборник научных работ,- СПб, 2007. - С. 281-282.

35. Лукина О.В. Лучевая диагностика нарушений кровообращения у больных ХОБЛ с различными фенотипами /Лукина О.В., СперанскаяА.А., Золотницкая В.П., Амосов В.И. // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания; под ред. акад. А.Г. Чучалина. -Уфа.: ДизайнПресс, 2011 - С. 145.

36.Лукина О.В. Лучевая диагностика тромбоэмболии легких у больных с эмфизематозным фенотипом хронической обструктивной болезни легких./ Лукина О.В. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. -2013.- Т12, JVH.C.34-38.

37.Лукина О.В. Лучевая диагностика ХОБЛ. / Лукина О.В., Золотницкая В.П.// Второй Евразийский Радиологический форум: Сборник научных работ. - Астана, Казахстан, 2008,- С.63-67.

38. Лукина О.В. Лучевое исследование больных хронической обструктивной болезнью легких легкой тяжести/Лукина О.В., Золотницкая В.П., Осипов Н.П. // Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля: Сборник научных работ юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ/ Под. ред. В.И. Амосова .-СПб: Изд. СПбГМУ,- 2005.- С. 109.

39.Лукина O.B. MCKT - ангиография у больных тяжелой ХОБЛ /Лукина О.В., Сперанская A.A. Золотницкая В.П., Киаеи С.Б., Горбунков С.Д. Бобров Е.И., Литвинов А.П., Амосов В.В. //Медицинская визуализация: Мат-лы 3-го Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009».- Москва, 2009.- С.244-245.

40.Лукина О.ВУЛукина О.В., Золотницкая В.П., Литвинов А.П. Возможности лучевых методов в диагностике тромбоэмболии легочной артерии у больных ХОБЛ// Материалы Невского радиологического форума НРФ- 2011: сборник научных работ.- СПб, 2011. - С. 137.

41.Мосин И.В. Хирургическое лечение первичных злокачественных опухолей трахеи./ Мосин И.В., Волчков В.А., Горохов A.A., Лукина О.В., Мосина Н.В., Бажанов A.A.// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2012.- Т. 171,№ 6.- С. 032-034.

42. Мосин И.В.Хирургическое лечение первичных злокачественных опухолей трахеи/ Мосин И.В., Волчков В.А., Мосина Н.В., Лукина О.В. // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания; под ред. акад. А.Г. Чучалина. - Уфа.: ДизайнПресс, 2011 - С. 167.

43. Николаев Г.В. Хирургическая редукция объема легких у пациентов с диффузной эмфиземой /Николаев Г.В., Варламов В.В., Яблонский П.К., Черный С.М., Кирюхина Л.Д., Сухонская O.A., Лукина О.В., Акопов А.// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2003. - Т. 162,№ 2.- С. 021-024

44.Николаев Г.В. Хирургическое лечение эмфиземы легких. Эмфизема легких: Монография / Под ред. Аверьянова A.B. (серия монографий Российского респираторного общества; Гл.ред.серии Чучалин А.Г.) /Николаев Г.В., Лукина O.B. - М:.Издательский дом «Атмосфера», 2009.-С. 136-140.

45. Сперанская A.A. Возможности KT в дифференциальной диагностике гистиоцитоза X и лимфангиолейомиоматоза. / Сперанская A.A., Новикова Л.Н., Золотницкая В.П., Баранова О.П., Лукина О.В., Двораковская И.В. // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания; под ред. акад. А.Г. Чучалина. -Уфа.: ДизайнПресс, 2011 - С. 141.

46.Сперанская A.A. Возможности лучевой диагностики в оценке причин легочного кровотечения у больных с диссеминированными процессами в легочной ткани / Сперанская A.A., Новикова Л.Н., Золотницкая В.П., Лукина О.В., Баранова О.П.// Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2010.- №3. - С. 33-38.

47.Сперанская A.A., Лукина О.В., Новикова Л.Н., Баранова О.П., Двораковская И.В. роль высокоразрешающей компьютерной томографии в диагностике альвеолитов без пневмофиброза.//

Материалы Невского радиологического форума НРФ- 2011: сборник научных работ,- СПб, 2011. - С.227.

48.Яицкий НА. Хирургическая коррекция дыхательной недостаточности у больных с диффузной эмфиземой легких/Яицкий НА., Варламов В.В., Николаев Г.В., Яблонский П.К., Акопов АЛ., Кирюхина Л Д., Лукина О.В. //Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад.И.П. Павлова: Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 70-летию академика РАМН профессора Николая Антоновича Яицкого/Под ред. проф. В.М. Седова.- СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2008.-С. 111.

49.Akopov A. Pleural effusion as a result of chronic renal ischemia./ Akopov A, Semenov D, Karev A, Filippov D, Lukina 0.//Journal of Thoracic Diseases.- 2011.- Vol.3.- P.205-206.

50.Gorbunkov S. Pulmonary emphysematous dysplasia in young adults/ Gorbunkov S., Lukina O., Kirukhina L., Akopov A. // Eur Respir J. -2011,- Vol 38,Suppl. 55.- P. 61

51.Lukina O. Complex radiologic assesment of lung perfusion and ventilation in patients with mild COPD/ Lukina O., Trofimov V., Amosov V., Zolotnitskaya V. // Eur Respir J.- 2006,- Vol 28,Suppl. 50 - P. 509.

52.Lukina O. Fast-Growing Large Cell Neuroendocrine Carcinoma of Mediastinum /Lukina O, Gorbunkov S, Dvorakovskaja I, Varlamov V, Akopov A.// Ann. Thorac. Surg. - 2011.- № 91.- P. 1618 - 1620.

53.Lukina O. Imaging in assessment of out-of-proportion pulmonary hypertension in patients with COPD/ Lukina O., Speranskaya A., Amosov V., Zolotnitskaya V., Bobrov E. // Eur Respir J.- 2010,- Vol 36,Suppl. 54,- P. 46.

54. Lukina O. MDCT - angiography in diagnosis of PE masked by other pathological processes in lungs / Lukina O., Speranskaja A., Amosov V., Vasilieva M., Baranova О.// Eur Respir J.- 2008,-Vol. 32, Suppl. 52-P.759.

55.Lukina O. Pecularities of lung cancer in patients with COPD. / Lukina O., Speranskaya A., Hristolubov A., Litvinov A., Trofimiov V. // Eur Respir J.- 2011,- Vol. 38, Suppl. 55,- P. 503.

56.Lukina O. Perfusion scintigraphy as a tool to predict development of severe COPD / Lukina О., V. Zolotnitskaja, A. Speranskaia, V. Amosov. // Eur Respir J.- 2008.- Vol. 32, Suppl. 52,- P.760.

57.Lukina O. Radiologic assessment of patients with mild COPD before and after the treatment/ Lukina O., Zolotnitskaya V., Amosov V., Trofimov V., Savitskaya J. //Eur Respir J.- 2005,- Vol 26, Suppl. 49.- P. 277.

58.Lukina O. Radiologic diagnose and assessment of lung parenchyma in patients with mild COPD and constant progressive smoking/ Lukina O., Speranskaya A., Amosov V., Zolotnitskaya V., Trofimov V. //// Eur Respir J.- 2008,- Vol. 32, Suppl. 52,- P.477.

59.Lukina O. SPECT-CT fusion technology in patients with exacerbation of COPD/ Lukina O., Amosov V., Zolotnitskaya V., Trofimov V.// Eur Respir J.- 2009,- Vol. 34,Suppl. 53,- P. 2.

60.Mosin I., Mosina N., Lukina O. Dorofeeva Y. Surgical treatment of primary malignancies of trachea/ Mosin I., Mosina N., Lukina O. Dorofeeva Y// Eur Respir J.- 2011,- Vol. 38,Suppl. 55.- P. 436.

61.Speranskaya A. Spiral computed tomographical pulmonary angiography in diagnosis of pulmonary embolism (PE) in patients with different types of cancer/ Speranskaya A., Lukina 0.,Vasilieva M., Trofimov V., Amosov V. // Eur Respir J.- 2006.- Vol 28,Suppl. 50,- P. 773.

62.Varlamov V. Outcome of patients with COPD selected for a lung volume reduction surgery. / Varlamov V., Gorbunkov S., Kirukhina L., Lukina O., Akopov A. // Eur Respir J.- 2009.- Vol. 34,Suppl. 53.- P. 277.

Список сокращений:

ВРКТ - высокоразрешающая компьютерная томография

ДИ - доверительный интервал

KT - компьютерная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ОР - относительный риск, или соотношение рисков (Risk Ratio)

ОШ - отношение шансов (Odds Ratio)

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1с.

ОФЭКТ-однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ОФЭКТ-КТ - совмещенное исследование, однофотонная эмиссионная

компьютерная томография и рентгеновская компьютерная томография ФВД - функция внешнего дыхания ФЖЕЛ - функциональная жизненная емкость легких ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - Глобальная

инициатива по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. AUC - площадь под ROC-кривой (Area Under Curve). HU - единицы Хаунсфилда MIP - проекции максимальной интенсивности mlP - проекции минимальной интенсивности MPR - мультипланарная реконструкция

ROC - операционная характеристика приёмника (Receiver Operator

Characteristic) SSD - изображение оттененных поверхностей VRT - техника объемного преобразования

Подписано в печать 24.06.13 Формат 60x84/16

Обьем 2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 404

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.