Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Распространенность хеликобактериоза среди сельского населения и оценка эффективности эрадикационной терапии в амбулаторных условиях

005008781

На правах рукописи

АБДУЛЛОЕВ Хикматулло Сайфуллоевич

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗА СРЕДИ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ФЕВ ЇШ

Душанбе - 2011

005008781

Работа выполнена на базе лаборатории иммунологии Таджикского научно-исследовательского института профилактической медицины М3 РТ, кафедре внутренних болезней № 1 и кафедре микробиологии, иммунологии и вирусологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Шокиров Юсупджон Ахмеджанович

доктор медицинских наук, профессор Саторов Саидбег

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шарипова Хурсанд Ядгаровна

доктор медицинских наук, профессор Мансурова Фарида Хамидовна

Ведущая организация: Таджикский институт последипломной

подготовки медицинских кадров М3 Республики Таджикистан

Защита состоится « О/ 201Іг. в/1£_'часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино (Республика Таджикистан, 734003, г.Душанбе, проспект Рудаки

139) г / ,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТГМУ им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан «^/» 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, К.М.Н., доцент

Л.А. Бабаева

Общая характеристика работы

Актуальность. Последнее десятилетие прошлого века ознаменовалось рядом выдающихся открытий в области медицины и биологии. Среди них особое место принадлежит открытию Heiicobacter pylori (H.pyiori) австралийскими учеными В. Marshal и I. Warren (1983). После открытия ими роли этих бактерий в возникновении гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в гастроэнтерологии произошел научный переворот в понимании этиологии, терапии и профилактики многих гастродуоденальных заболеваний (Чернин В.В., 2010; Аруин Л.И. и соавт. 2009; Liu Y.E. at al., 2008).

Изучение частоты инфицированное™ населения бактериями

H.pyiori, разработка вопросов ранней диагностики, эффективность методов лечения, прогноза и профилактики поражений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в амбулаторных и стационарных условиях остаются актуальными вопросами современной медицины.

На современном этапе неоспоримым фактом является абсолютная патогенность бактерий H.pyiori для человека и необходимость их уничтожения. Об этом свидетельствуют данные многих эпидемиологических и клинических исследований. С контамини-рованием слизистой оболочки желудка этими микроорганизмами связаны 100% антральных хронических гастритов типа В, 95% -язв двенадцатиперстной кишки, 70% случаев язвенной болезни желудка, а также атрофические гастриты, MALT-лимфомы (В-лимфомы) и аденокарциномы желудка (Ивашкин В.Т. и соавт., 2009; Саторов С., Муминов Дж., 2006; Сафонова Н. В., 1996).

В последние годы в научной литературе все чаще и чаще появляются данные о клинической значимости этих бактерий в возникновении раковых заболеваний желудка Международной ассоциацией по изучению рака желудка H.pyiori признан абсолютным канцерогеном и определен зажнейшей причиной злокачественных новообразований желудка у человека (Ледин Е.В. и соавт., 2011; Бабак О.Я., 2009; Dicksved J., at al., 2009).

На сегодня существуют различные схемы лечения хелико-бактер ассоциированных заболеваний. Среди них наиболее эффективным является международный консенсус, принятый на Маастрихтской конференции в марте 2005 г., включающий тройную и квадротерапию. В то же время в научной литературе сооб-

3

щается, что предложенные схемы не всегда позволяют провести качественную эрадикационную терапию заболеваний хеликобак-терной природы. Кроме того, данные литературы, посвященные инфицированности людей H.pylori, противоречивы. Нет единого мнения относительно клинической роли этих бактерий в возникновении патологии различных органов ЖКТ.

Первые работы таджикских ученых, связанные с изучением

H.pylori и ассоциированных с ними заболеваний под руководством Х.Х.Мансурова, (2004), Г.К.Мироджова и соавт. (2003) и С. Сатарова и соавт. (2006) были опубликованы в начале 2000 годов. Эти исследования были посвящены спорным вопросам язвенной болезни (ЯБ) и хеликобактерной инвазии, соотношениям Н. pylori и гастродуоденальной патологии, чувствительности инфекции к антибиотикам, генетической характеристики Н. pylori и лечению хеликобактериоза. Однако на сегодня нет полноценной информации о частоте распространенности хеликобактериоза в Таджикистане и эффективности эрадикационной терапии в амбулаторных условиях.

Следовательно, несмотря на многочисленные сведения в научной литературе, посвященных изучению данной проблемы, вопросы частоты инфицированности H.pylori, патогенетические аспекты развития поражения желудочно-кишечного тракта, ранней диагностики, методов лечения и профилактики продолжают оставаться предметом дискуссии и требуют своего дальнейшего изучения.

Цель исследования: изучить особенности клиники H.pylori-ассоциированных заболеваний, частоту инфицированности сельского населения бактериями H.pylori и дать оценку эрадикационной терапии патологии хеликобактерной природы в амбулаторных условиях.

Для достижения цели настоящего исследования поставлены следующие задачи:

I. Выяснить частоту инфицированности сельского населения Вахдатского района Республики Таджикистан бактериями H.pylori и среди них изучить характерные клинические признаки Н.ру1оп-ассоциированных форм патологии органов ЖКТ.

2. Изучить частоту клинических особенностей Н. pylori-ассоциированных форм хронического гастродуоденита и гаст-

4

рита, язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) в зависимости от генотиповой характеристики патогена.

3. Дать характеристику изолированных штаммов Н.ру1оп и провести эпидемиологический анализ заболеваемости хеликобак-териозом.

4. Провести оценку эффективности эрадикационной терапии Н.ру1оп- ассоциированных форм заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях сельского центра здоровья.

Научная новизна работы. На основании профилактического обследования жителей района Вахдат впервые выяснена частота инфицированности сельского населения Республики Таджикистан бактериями Н.ру1оп.

Установлены характерные клинико-эндоскопические признаки и корреляционная связь проявления клинических признаков Н.ру1оп-ассоциированных форм патологии органов ЖКТ с генотиповой характеристикой бактерий Н.ру1оп.

Представлена скрининговая значимость маркеров инфицирования Н.ру1оп антител класса ^М, 1*>А в оценке тяжести те-

чения и эффективности проводимой эрадикационной терапии Н.ру1оп- ассоциированных форм патологии органов ЖКТ.

Практическая значимость. Результаты комплексного клинического и лабораторного исследования с использованием метода ПЦР, определением ^ А, М, О и антихеликобактерных антител класса ^ в с установлением эндоскопической картины заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки позволяют с современных позиций интерпретировать вопросы диагностики, проведения патогенетической терапии, а также позволяют правильно вести прогностические суждения. Данные о частоте Н.ру1оп-инфицированности сельского населения необходимо учитывать в лечебной практике при постановке клинического диагноза и разработке дифференцированных схем патогене гической терапии.

Внедрение в практику. Материалы диссертационной работы включены в учебный процесс на кафедре внутренних болезней и кафедре микробиологии, иммунологии и вирусологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, используются в лаборатории иммунологии Таджик-

5

ского научно-исследовательского института профилактической медицины М3 РТ, а также в практике врачей Сельских центров здоровья Вахдатского района Республики Таджикистан.

Основные положения, выносимые на защиту:

- частота инфицированности бактериями H.pylori среди сельского населения Республики Таджикистана составляет 30,2%;

- клинические признаки Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки напрямую коррелируют с генотиповой характеристикой штаммов бактерий;

- эндоскопическим исследованием ЖКТ чаще выявлялись хронический антральный и гранулематозный гастрит, гастродуоденит с эрозивно-гранулематозным поражением слизистой оболочки, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

- инфицированность бактериями Helicobacter pylori и распространенность хеликобактериоза связаны с социально-бытовыми и экономическими условиями проживания, а также санитарногигиеническими навыками населения;

- эрадикационная терапия H.pylori в амбулаторных условиях является высокоэффективной и составляет 92,5%.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях Таджикского научноисследовательского института профилактической медицины (2010, 2011 гг.); на 20-й Международной рабочей встрече по Helicobacter pylori, (2009 г.) в городе Порто, Португалия; на годичных научных конференциях сотрудников Таджикского государственного медицинского университета (2008, 2010 гг.); на заседании Ученого совета Таджикского научно-исследовательского института профилактической медицины (2011 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 12 научных работ.

Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 116 страницах компьютерного текста, включающего введение, обзор литературы, описание материалов и методы исследования, z, главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа проиллюстрирована 18 таблицами и 11 рисунками. Указатель литературы содержит 227 источников, из них: 43 - на русском и 184 -на английском языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего было обследовано 2689 человек: 1760 больных с жалобами на патологию органов ЖКТ и 929 пациентов без жалоб со стороны органов ЖКТ - контрольная группа. Материалом для исследования служили кал, биопсийный материал и сыворотка крови больных с патологией органов верхнего отдела слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. У здоровых лиц (контрольная группа) для исследования были взяты только кал и кровь, так как они отказались от эндоскопического исследования и взятия биоптата.

Эндоскопическое исследование. Эзофагогастродуоденофиб-роскопия (ЭФГДС) осуществлялась по методике Г.Б. Гершмана (1984), аппаратом фирмы Olympus.CLE-lO, PENTAX SMS Y9, которые позволяют последовательно в течение одной процедуры осмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку и при необходимости прицельно произвести биопсию слизистой оболочки (СО) этих органов для бактериологического и морфологического изучения. Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки оценивалось согласно критериям эндоскопического раздела "Сиднейской классификации" с учетом ее модификации в 1996 году.

Бактериологический метод исследования. Культивирование микроорганизмов осуществлялось с учетом их биологической особенности - микроаэрофильности (5%02, Ю%С02, 85% N2) в течение 3-14 дней. Принадлежность выделенных культур к Н. pylori определяли по совокупности морфологических, тинкториаль-ных, культуральных и биохимических признаков.

Оксидазная и каталазная активность. Для проведения ок-сидазного теста в чашку с подозрительными колониями наносили 1-2 капли 1% раствора тетраметил-парафенилендиамина. Реакция на оксидазу считалась положительной, если через 20-30 секунд колонии H.pylori окрашивались в черный цвет.

Для постановки каталазного теста исследуемую культуру эмульгировали в пробирке с 3% раствором перекиси водорода. При положительной реакции выделялись пузырьки газа.

Постановка быстрого урсазного теста (БУТ). Исследуемый материал помещали в пробирку с 0,1 мл диагностического реактива, состоящего из мочевины (2 гр.), 0,5% водного раствора ; фенолфталеина (10 мл) и 0,01 М фосфатного буфера (до 100 мл). Появление малиновой окраски свидетельствовало о наличии уре-азной активности в биологическом образце.

Постановка полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для постановки ПЦР и выявления основных генов патогенности Н.ру1оп были использованы праймеры, приведенные в табл. 1.

Определение спектра чувствительности штаммов Н.ру1оп к антихеликобактерным препаратам. Чувствительность штаммов Н.ру1оп определяли к кларитромицину, змоксициллину, фу-разолидону, тетрациклину и метронидазолу.

... „ Таблица 1

ДНК праймеры, использованные для обнаружения

ГЕН Название и последовательность от 5' к 3'

cagA F-caggctcacaacgagcatta

R-cttggaggcgttggtgtat

cagH F-cgcctgaagttagggcatta

R- tttaacgcacaaggcaacac

ureC F-cggtaaagacaccagaaaaagc

R-ttcaaatgtttggggaaagagt

ureB F- gatctgggctttgcttttga

R- caaaggggtttaaccgaaca

vac sl/s2 F- atggaaatacaacaaacacac

R- ctgcttgaatgcgccaaac

Иммунологический метод. Количественное определение специфического анти-H.pylori IgG и общих иммуноглобулинов классов А, М и G в сыворотке крови определяли методом ИФА.

Эрадикационная терапия. Всем больным с лабораторно подтвержденным диагнозом хеликобактериоза, назначалась медикаментозная эрадикаци-онная терапия, согласно решениям согласительного совещания EHPSG r Маастрихте и Флоренции (2002; 2005, 2007). Отдаленные результаты проверялись с использованием метода ПЦР и определением уровня специфических анти-Н. pylori IgG.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исходя из поставленной цели и задач диссертационной работы, нами был проведен клинико-лабораторный и эпидемиологический анализ имеющихся в нашем распоряжении данных 2689 пациентов Сельского центра здоровья, наблюдаемых в течение 5 лет.

Из 1760 больных 90,5% составили больные хроническим гастродуоденитом; 5,4% - хроническим гастритом; 2,7% - -ЯБДК;

0,2% - ЯБЖ. По результатам клинико-лабораторных исследований у 1% больных был диагностирован рак желудка (аденокарцинома), документированный по данным биопсийного материала.

Таблица 2

Частота обнаружения Н.ру1оп в зависимости от нозологической формы среди населения Вахдатского района

Нозологические формы Количество обследованных лиц Частота обнаружения Н.руїогі

абс. число в %

Хр. гастродуоденит 1593 473 29,6

Хр. гастрит 96 34 35,4

ЯБЖ 5 3 60

ЯБДК 48 26 54,1

Рак желудка 18 9 50

Как видно из табл. 2, ДНК Н.руїогі наиболее часто были обнаружены в фекалиях больных с ЯБЖ (60%) и ЯБДК (54,1%). У больных хроническим гастритом и гастродуоденитом ДНК

Н.руїогі была обнаружена у 35,4% и 29,6% соответственно, что значительно реже по сравнению с ЯБЖ и ЯБДК.

При гастродуоденитах и гастритах ведущим клиническим симптомом оказался болевой синдром. В то же время больные с гастродуоденитом, в отличие от больных с гастритами, часто жаловались на сочетанные боли. У больных с хроническим гастритом в основном наблюдались ранние боли в брюшной полости.

Как при гастродуоденитах, так и при хроническом гастрите боли в основном носили приступообразный характер. Со слов больных, боли одинаковой степени интенсивности были характерны как при гастродуоденитах, так и при хроническом гастрите,

т.е. у большинства больных боли были в основном умеренными. Однако при гастродуоденитах боли несколько чаще иррадиирова-ли в правое подреберье, и значительно реже - в левое подреберье. При хронических гастритах у всех больных боли иррадииро-вали в ту или иную часть тела.

У обеих групп больных ведущим диспепсическим проявлением являлась тяжесть в подложечной области, изжога и метеоризм. В то же время горькая и кислая отрыжка, отрыжка воздухом и тошнота были частыми признаками у больных с хроническими гастритами. Остальные диспепсические и дискинетические признаки — икота, запоры и поносы - встречались относительно редко у больных как с гастродуоденитами, так и с хроническими гастритами.

У больных с хроническими гастритами боли в основном носили ранний характер. В то же время, у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки чаще наблюдались поздние боли в животе. У больных с хроническим гастродуоденитом боли часто носили сочетанный характер. При язвенной болезни реже отмечались приступообразные боли, чем у больных с хроническим гастритом и гастродуоденитом.

Также обращало на себя внимание отсутствие при язвенной болезни тупых болей и преобладание болей режущего, колющего и схваткообразного характера. Эти больные чаще отмечали смешанный характер иррадиации болей, что, по-видимому, связано с локализацией язвы. Главным отличительным симптомом язвенной болезни желудка от хронического гастрита являлась ритмичность болевого синдрома (эпизодические боли) и четкая сезонность обострения заболевания. Болевой синдром у больных язвенной болезнью нередко сопровождался характерным, вынужденным положением. Болевой синдром у некоторых больных носил интенсивный характер, особенно в ночное время.

Таким образом, полученные нами результаты показали отсутствие характерных для хеликобактер-ассоциированных заболеваний органов верхнего отдела ЖКТ клинических особенностей. Однако гастродуодениты, хронические гастриты, ЯБЖ и ЯБДК, обусловленные хеликобактерной инвазией, как самостоятельные нозологические формы по клиническим симптомам существенно различаются между собой. "

В результате эндоскопического исследования нами установлены следующие заболевания ЖКТ: хронический атрофический гастрит, антральный гастрит, хронический гипертрофический гастрит, гранулематозный гастрит, эрозивный гастрит, пангастрит, хронический эрозивный гастродуоденит, хронический эрозивно -гранулематозный гастродуоденит и фолликулярный гастродуоденит.

При неатрофическом гастрите во всех случаях выявили визуальную картину активного воспалительного процесса. Она характеризовалась наличием яркой очаговой или диффузной гиперемии.

В большинстве случаев определялось поражение антрального отдела желудка и несколько реже эндоскопические изменения локализовались в теле желудка. Кроме того, эндоскопия позволила у больных выявить контактную кровоточивость слизистой, либо сливные кровоизлияния на вершинах складок. Гипертрофия складок обнаруживалась в основном в антральном отделе.

У некоторых больных на фоне гиперемии и отека слизистой оболочки обнаружены эрозии. Эрозии, в большинстве случаев, носили множественный характер и регистрировались в дуоденальной слизистой. Эрозии, главным образом, локализовались в антральной части желудка, в частности, в предпилорической зоне.

Хронические эрозии возвышались над слизистой оболочкой в виде папулы. Явления сопутствующего дуоденита обнаруживались в виде отека, гиперемии слизистой как в бульбарной, так и в постбульбарной зонах. У больных с атрофическим гастритом эндоскопически преобладали признаки атрофии над признаками активного воспаления.

При очаговом атрофическом гастрите в антральной и фун-дальной части желудка на фоне гиперемии и отека обнаруживались визуально различимые зоны атрофии в виде белесоватых участков или полей. Под истонченной слизистой оболочкой в зонах атрофии просматривалась сосудистая сеть.

У больных с распространенным атрофическим гастритом визуальные признаки атрофии преобладали над признаками активного воспаления. В антральном и фундальном отделе желудка выявлялись большие поля атрофии. Под истонченной слизистой оболочкой просвечивалась сосудистая сеть. Отек и гиперемия скла-

11

док слизистой оболочки носили очаговый характер. Атрофические изменения преобладали в фундальной части, а явления воспаления - в антральной части желудка.

При дуоденитах в фазу обострения отмечались выраженный отек и гиперемия слизистой оболочки, часто определялась повышенная кровоточивость, а в ряде случаев - множественные геморрагии, единичные эрозии. Изменение слизистой оболочки носили очаговый или распространённый характер.

Эрозивный дуоденит чаще имел распространенный характер. Наиболее выраженные изменения выявлялись в луковице ДПК. Этой форме дуоденита часто сопутствовал хронический эрозивный гастрит. Визуально отмечались признаки выраженного воспаления, отек и гиперемия слизистой оболочки, на фоне которых выявлялись множественные мелкие и крупные геморрагии и эрозии.

Язва желудка чаще обнаруживалась в антральной части и в более редких случаях располагалась в средней трети желудка по задней стенке.

При эндоскопическом исследовании язва желудка имела овальную или округлую форму. Дно её было заполнено фибринозными наложениями желтоватого цвета. Края язвы возвышались в виде вала, слизистая оболочка вокруг язвы была гипереми-рована и отечна. Размеры, форма, глубина язвы в определенной степени зависели от стадии развития язвенного процесса.

Острые язвы имели округлую и овальную формы с отечными приподнятыми краями, легкоранимые; дно язвы было покрыто белым или фибринозным налётом. Слизистая оболочка луковицы ДПК отечна, гиперемирована, складки её утолщены. Хроническая язва отличалась развитием фиброзной ткани уплотнением её краев и дна, развитием соединительной ткани, Вокруг язвы часто наблюдались инфильтраты.

Таким образом, диагноз Н.ру1оп-ассоциированных гастродуоденита и язвенной болезни подтверждались эндоскопическим исследованием, что свидетельствует о высокой диагностической ценности ЭФГДС,

Нами было проведено микробиологическое исследование 42 штаммов, полученных от 34 больных с гастродуоденитом и 8 пациентов с диагнозом ЯБЖ и ЯБДК. Для бактериологического ис-

12

следования были отобраны больные с ПЦР-позитивными результатами исследования биопсийного материала.

В результате бактериологического исследования H.pylori был выделен в 97,6% случаев. Изучение микробиологических свойств полученных культур H.pylori показало, что все изолированные штаммы обладают характерными морфологическими и культуральными свойствами.

Таким образом, изучение микробиологических свойств изолированных культур показало, что штаммы H.pylori в основном соответствуют их биологической характеристике. Некоторые низкие показатели уреазного теста, по-видимому, были обусловлены низким количеством бактерий.

Таблица 3

Распределение генотипов при ЯБЖ и ЯБДК___________

К-во генов Генотип Кол-во ПОЗИТИВНЫХ образцов

6 ureB, игеС, cagA, cagH, vacSl, vacS2 3

5 игеВ, игеС, cagH, vacSl,vacS2 1

5 ureB, игеС, сад A, cagH, vacS2 1

4 ureB, ureC, cagA, cagH 14

4 ureC,cagH, vacSl, vacS2 1

3 ureB, ureC, cagH 3

3 ureC, cagA, cagH 3

1 ureC 3

Всего 29

Результаты генетического анализа показали, что этиологическим агентом ЯБЖ и ЯБДК являлись штаммы Н.ру1оп различного генотипа. Так, в образцах ДНК, полученных от этих больных, были обнаружены 6 генотипов из сочетаний различных хромосомных генов (табл. 3). Генотип из комбинации всех шести проанализированных генов встречался только в трех случаях. Значительно чаще был обнаружен генотип из сочетания 4-х генов (в 14 биопсийных материалах). При этом 6 ияолятов характеризовались как генотип из комбинации генов - игеВ, игеС, са§А, са§Н, т.е. без наличия генов уасБ1 и уас82.

Таблица 4

Распределение генотипов при гастродуодените и хроническом гастрите

К-во генов Генотип Кол-во ПОЗИТИВНЫХ ИЗОЛЯТОВ

5 ureB, ureC, cagA, cagH, vacSl 2

4 ureB, ureC, cagA, cagH 3

4 ureB, ureC, cagA, vacS2 1

3 ureB, ureC, cagH 6

3 ureC, vacSl, vacS2 5

2 ureC, vacSl 1

1 ureC 2

Всего 20

Из 450 ПЦР положительных на Н.pylori образцов фекалий при гастродуоденитах, 70 образцов были подвергнуты генотипи-рованию (табл. 4). Образцы ДНК были распределены на 7 генотипов, которые состояли из различной комбинации проанализированных в работе хромосомных генов. В данной группе, в отличие от больных с ЯБДК и ЯБЖ, генотип из вариации 6 хромосомных генов не был обнаружен. Если при язвенной болезни чаще встречался генотип, состоящий из ассоциации 4-х генов, то при гастродуоденитах, преимущественно, был обнаружен генотип с наличием 3-х (ureB, ureC, cagH) генов в хромосоме.

Проведенные нами параллели между генотиповой характеристикой H.pylori и проявлением клинических симптомов показали, что число и интенсивность клинических признаков коррелировали с количеством генов в хромосомной ДНК. При язвенной болезни и гастродуоденитах интенсивность болевого синдрома оказалась более выражена у больных, в исследуемых образцах которых обнаружены Н. pylori с наличием 6 генов в хромосомной ДНК. Проявление интенсивности симптомов снижалось по мере уменьшения содержания количества генов в хромосомной ДНК.

Таким образом, штаммы H.pylori, как один из этиологических агентов гастродуоденальной патологии, характеризуются достаточно широкой генотиповой разновидностью. Во многих наблюдениях проявление симптомов и их интенсивность напрямую зависит от частоты, наличия и количества хромосомных генов, кодирующих основные факторы патогенности и вирулентности

14

этих бактерий. В частности, ДНК обнаруженные у больных с язвенной болезнью, характеризуются содержанием большого количества генов, по сравнению с микроорганизмами, лежащими в основе этиологических факторов гастродуоденитов.

Учитывая клиническую и диагностическую значимость специфических антихеликобактерных антител, нами был изучен уровень анти-Н.ру1оп иммуноглобулинов класса в и общих иммуноглобулинов А, М и в в сыворотке крови у обследованных больных.

Для выяснения этого вопроса нами с использованием ИФА обследовано 1250 пациентов с гастродуоденальной патологией, т.е. с хроническим гастритом, гастродуоденитом, ЯБЖ и ЯБДК. Анти-

Н.ру1ол антитела класса были обнаружены в сыворотке крови у 82,8% обследованных лиц. Показатели титра антител в сыворотке крови колебались в больших диапазонах: от 20 ед/мл до 120 ед/мл и более. Для большинства обследованных эти показатели находились на уровне 20 ед/мл. Количество обследованных с концентрацией антихеликобактерных иммуноглобулинов класса в 60 ед/мл и более составило всего 10,9%. Для 28,4% пациентов титр этих иммуноглобулинов был высоким -120 и более ед/мл.

Полученные нами результаты позволяют предположить, что концентрация анти-Н.ру1оп равная 20 ед/мл в сыворотке крови не является диагностически значимым титром при постановке диагноза патологии хеликобактерной природы. На наш взгляд, информативными и диагностически значимыми при хеликобактериозе являются титры свыше 60 ед/мл и в основном 120 ед/мл и более.

Некоторые корреляционные связи наблюдались между титром специфических антител и общими иммуноглобулинами. Так, при концентрации специфических антител в сыворотке крови титре 20 ед/мл, содержание иммуноглобулинов классов А и М не превышало уровня 2,77 мл/ед. Однако титр общего находился в пределах от 0,54 до 10,1 международной единицы. При титре специфических антител 60 ед/мл. 120 ед/мл и более концентрация иммуноглобулинов А и В остаётся в пределах нормы. Однако наблюдается резкое повышение уровня общего 1§ С - до 24,61 ед/мл.

Полученные результаты дают основание заключить, что при нарастании титра специфических антител повышается концентрация общего иммуноглобулина класса в сыворотке крови. Следовательно, при воспалительном процессе хеликобактерной природы в защите организма, наряду со специфическими антителами, особое

место принадлежит общим иммуноглобулинам, в частности, иммуноглобулинам класса в. ’

Эпидемиология хеликобактериоза' является ключевым разделом патологии хеликобактерной природы. Данные научной литературы свидетельствуют о неравномерном распространении хелико-бактериоза в различных странах (По У. гЛ а1., 1997; Ппг В. аг а1., 2007). Наши исследования показали, что частота Н.ругоН-позитивных больных с заболеваниями ЖКТ среди женщин и мужчин находится на одном уровне. Здесь следует отметить, что наши результаты не совпадают с результатами других авторов, так как одни исследователи указывают на наибольшую частоту хеликобакте-риоза у мужчин, а другие - у женщин (ОазЬап'ш в. а1 а1„ 1995- Топей Т. а1 а1., 2008).

Нами установлено, что наиболее инфицированными этими бактериями являются лица возрастной группы 15-19 лет и старше 50 лет.

На наш взгляд, сравнительно высокое обнаружение Н.руЫ среди лиц Еозрастной группы 15-19 лет объясняется корреляцией инфицированное™ с социально-бытовыми факторами. В нашем случае наиболее инфицированными были лица, рожденные во времена гражданской войны в Таджикистане (1991-1994), когда их детство протекало в неблагоприятных экономических и социальных условиях. Эти данные ещё раз подтверждают гипотезу о корреляционной связи различных инфекций, в частности, Н.ру1оп- ассоциированных заболеваний с социальными факторами. По нашему мнению, некоторая сравнительно высокая инфицированность лиц старше 50 лет этими бактериями связана с возрастными особенностями иммунитета.

Изучение социально-бытового статуса инфицированных семей наглядно показало прямую зависимость инфицирования членов семей (как в семьях Нр+ так и в Нр-) от социального положения. В семьях учителей и служащих количество инфицированных родственников примерно в 1,5 - 2 раза было меньше, чем в семьях работников сельского хозяйства и торговли. По нашему мнению, вероятность высокого инфицирования в семьях последних обусловлена особенностями их профессиональной деятельности и гигиенического мировоззрения.

Эти предположения подтверждаются результатами дополнительного исследования. Установлено, что наибольшее количество

лиц, инфицированных хеликобактериями, встречается в семьях, в которых члены семьи пищу употребляют руками из одной тарелки. В то же время, в семьях, где пользуются отдельной посудой й преимущественно кушают ложкой, количество инфицированных было намного меньше.

На следующем этапе работы нами был изучен спектр резистентности 42 штаммов Н.ру1оп к наиболее часто применяемым для терапии хеликобактериоза препаратам: кларитромицину, амоксицилли-ну, тетрациклину, фуразолидону и метронидазолу. Анализ результатов изучения антибиотикограмм штаммов Н.ру1оп показал, что выделенные культуры проявляют достаточно высокий уровень чувствительности к кларитромицину и амоксициллину. К двум другим антибактериальным препаратам - тетрациклину и фуразолидону -обнаружена чувствительность в 71,4% полученных культур. Как следовало ожидать, чувствительность к метронидазолу оказалась только в 45,2% случаев, имеющихся в коллекции штаммов Н.ру1оп.

Таким образом, полученные нами результаты показали, что штаммы Н.ру1оп - этиологические агенты хеликобактериоза в Республике Таджикистан сохраняют высокую чувствительность к кларитромицину и амоксициллину, т.е. антибиотикам, которые являются основными компонентами первой линии эрадикациоиной терапии при патологии хеликобактерной природы.

Эрадикациоиной терапией были пролечены больные с не осложнёнными формами язвенной болезни и гастродуоденитов, а также без тяжелых сопутствующих заболеваний.

Первоначально для лечения больных была использована схема эрадикациоиной терапии первой линии, т.е. «тройная схема», которая включала в себя: омепразол - 20 мг, кларитромицин - 500 мг и амоксициллин - 1000 мг, по 2 раза в сутки в течение 7 дней. После этого больные в течение последующих 3-х недель продолжали получать омепразол 20 мг два раза в день; препараты, улучшающие регенеративные процессы в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки и препараты, улучшающие моторику ЖКТ.

Лечение с использованием 3-х компонентной терапии в амбулаторных условиях проведено 160 пациентам с патологией ЖКТ хеликобактерной природы, у которых клиническая значимость Н.ру1оп установлена одновременно тремя методами диагностики: П1ТР-анализ фекалий, ИФА сыворотки крови и гастродуоденоскопия.

Эффективность лечения мы контролировали клинико- лабораторными показателями в динамике и по окончании эрадикационной терапии. - - - . .

Через один месяц после полного курса лечения, для оценки эффективности проведенной антихеликобактерной терапии было проведено повторное обследование фекалий методом ПЦР. Данный интервал соблюдался с учетом данных литературы, т.е для полной элиминации хеликобактерий из организма во избежание изоляции и рететрадации ДНК погибших микроорганизмов. При этом хелико-бактерии не были обнаружены у 153 пациентов, что составило 92,5% от общего количества охваченных лечением больных. Для 12 пациентов (7,5%) повторный ПЦР - анализ фекалий давал положительный результат, что свидетельствовало о неэффективности проведенной эрадикационной терапии. Соответственно, этим пациентам проводили повторный курс эрадикационной терапии по другой схеме. Больным была назначена четырехкомпонентная терапия (квадротерапия): омепразол - 20 мг 2 раза, кларитромицин -500 мг 2 раза, амоксациллин -100мг 2 раза в сочетании с препаратом субцитрона висмута (Де- нол) по 240 мг 2 раза в сутки.

Контрольные исследования также проводили через 4-6 недель после окончания 7 дневного лечения по этой схеме. При повторном исследовании ПЦР-методом, у всех 12 больных ДНК бактерии H.pylori в кале не обнаруживались, что позволило заключить о положительном результате проведенной антихеликобактерной терапии.

Эффективность эрадикационной терапии в амбулаторных условиях также оценивалась по результатам изучения уровня антихе-ликобактерных антител иммуноглобулинов класса Ig G. Так, через 3 месяца после проведенной терапии повторно был обследован 51 (31,8 %) больной. При ПЦР-анализе у 49 (96%) больных в кале не были обнаружены Н. pylori. Только у 2-х больных (4%) ПЦР-анализ оказался положительным.

Для оценки изучения отдаленных результатов проведенной эрадикационной терапии через 3 месяца определяли титр этих антител в крови пациентов. Как оказалось, у большинства больных (94,6%) титр специфических антихеликобактерных иммуноглобулинов снизился до уровня 60 ед/мл. Высокие титры на уровне 120 ед/мл сохранялись только у 5,4% пациентов. При этом высокие титры специфического антихеликобактеркого IgG сохранялись у па-

циентов (2 человека) с положительными результатами ПЦР-анализа фекалий через 3 месяца. На наш взгляд, высокие титры специфических иммуноглобулинов в сыворотке крови связаны с наличием бактерий H.pylori в организме этих больных, т.е. не исключено повторное инфицирование этих пациентов бактериями, поскольку через один месяц после ранее проведенной терапии ДНК в кале у них не были обнаружены.

1аким образом, нами впервые изучена распространенность и социально-бытовые вопросы хеликобактериоза и оценена эффективность эрадикационной терапии хеликобактериоза среди сельского населения Республики Таджикистан в амбулаторных условиях.

Установлено, что инфицированность населения нашей республики бактериями Helicobacter pylori намного ниже, чем среди населения других стран, и обсемененность этими бактериями имеет свои возрастные особенности. Наиболее часто эти микроорганизмы обнаруживаются у пациентов в возрастной группе 15-19 лет, что необходимо учитывать при проведении лечебно-профилактических мероприятий.

Прослеживается зависимость и риска инфицированности населения бактериями Helicobacter pylori от социально-бытовых условий жизни, этнических особенностей, а также уровня санитарной культуры.

По результатам, полученным нами в ходе лечения, трехкомпонентная (тройная схема) эрадикационная терапия в течение 7 дней в амбулаторных условиях является высокоэффективной и безопасной для лечения H.pylori- ассоциированных форм заболеваний ЖКТ. Данная схема позволила в 92.5% случаев провести качественную эрадикационную терапию в амбулаторных условиях. При неудачном предыдущем лечении, использование четырехкомпонентной схемы (квадротерапия) повышает эффективность антихелико-бактерной терапии почти до 100%.

Следовательно, рациональное использование специальных эрадикационных схем позволяет провести качественную терапию хеликобактериоза в амбулаторных условиях для сельских жителей, и имеет высокое фармакоэкономическог значение, поскольку по эффективности не уступает стационарному лечению.

выводы

1. В результате проведенных медицинских профилактических осмотров 2689 сельских жителей, проведенных в течение 5 лет наблюдения, была обнаружена патология органов ЖКТ у 1760 (65,5%). Из них, хронический гастродуоденит был документирован у 1593 (90,5%), у 96 (5,4%) - хронический гастрит, у 5 (0,2%)

- язвенная болезнь желудка, у - 48 (2,7%) язвенная болезнь 12-перстной кишки и у 18 (1,0%) - рак желудка (аденокарцинома). Инфицированность Н.ру1оп среди сельского населения составила 30,2% случаев. Бактерии рода Н.ру1оп одинаково часто встречались среди мужчин и женщин, наиболее часто в молодом и старшем возрасте, реже в зрелом возрасте - от 20-39 лет.

2. Проведенные параллели между генотиповой характеристикой

Н.ру1оп и проявлением клинических симптомов показали, что число и интенсивность клинических признаков коррелируют с количеством генов в хромосомной ДНК. При язвенной болезни и гастродуоденитах интенсивность болевого синдрома оказалась более выражена у больных, в исследуемых образцах которых были обнаружены Н.ру1оп с наличием 6 генов в хромосомной ДНК. Проявление интенсивности симптомов снижалось по мере уменьшения содержания количества генов в хромосомной ДНК.

3. У больных с положительным результатом ПЦР исследований отмечаются высокие титры (120ед/мл и более) анти-Н.ру1оп антител иммуноглобулинов класса в при нормальных уровнях общих иммуноглобулинов класса А (1§А), класса М (1§М) и некоторое повышение титра общих иммуноглобулинов класса (3 ОДО).

4. Частота инфицированное™ бактериями Н.ру1оп прямо коррелировала с социально-бытовыми факторами и привычками питания, и оказалась выше в семьях, члены которых не придерживались санитарно-гигиенических норм. Чаще бактериями Н.ру1оп инфицировались молодые члены семьи в возрасте 15-19лет и старше 50лет.

5. Семидневная антихеликобактерная терапия, включающая два антибактериальных препарата (кларитромицин и амоксициллин), в сочетании с ингибитором протонной помпы (эзомепразол или омепразол) является достаточно эффективной схемой эрадикаци-онной терапии хеликобактерной инфекции в амбулаторных условиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества диагностики и выявления Н.pylori необходимо использовать одновременно 2 или более диагностических показателей, в частности, ПЦР и серологический анализ (определение специфических анти-H.pylori IgG) в сочетании с клиническим и эндоскопическим методами.

2. Определение ДНК H.pylori в копрофильтрате методом ПЦР и определение специфических анти-H.pylori IgG методом ИФА можно использовать как для первичной диагностики H.pylori-ассоциированных инфекцией, так и для контроля эффективности эрадикационной терапии.

3. Для организации эпидемиологического мониторинга и эффективной эрадикационной терапии H.pylori-инфекции необходимо проводить идентификацию генотипов микроорганизма на основе ДНК-типирования.

4. При лечении H.pylori-ассоциированной патологии в амбулаторных условиях рекомендуется использовать схему эрадикационной терапии на основе омепразола и кларитромицина с амоксицилли-ном.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абдуллоев Х.С. Генотиповая характеристика H.pylori, изолированных при различных формах хеликобактериоза. /[С.Саторов, Дж.С. Муминов, Х.С.Абдуллоев] //Актуальные вопросы современной медицины. (Сб. матер. 55 -ой ежегодной научн. практ. конф. ТГМУ, посвящ. 75-летию Ю.Б.Исхаки). -Душанбе. -2007. -С. 70-72.

2. Абдуллоев Х.С. ПЦР-диагностика хеликобактериозов и анализ Helicobacter pylori /[Х.С.Абдуллоев, С.Саторов, Дж.С.Муминов] Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане. Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане. (57 годичная научно-практ. конф. ТГМУ им Абуа-ли ибни Сино. - Душанбе. -2008. -С. 13.

3. Абдуллоев Х.С. Лечение Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний е амбулаторных условиях. /[ С.Саторов, Х.С. Абдуллоев, Ю.А.Шокиров] //Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества (57 годичная конф. с межд. участ). - Душанбе. -2009. -С. 184-185.

4. Абдуллоев Х.С. Лабораторная диагностика гастритов и язвенных болезней, ассоциированных с инфекцией Helicobacteri pylori. /[С.Саторов' Х.С.Абдуллоев, Дж.С.Муминов] //Там же. -2009. -С.255-257.

5. Abdulloev Kh.. Epidemiology of Heiicobacteriosis and genetics of H.pylori isolated in Tajikistan. / [S.Satorov, Kh.Abdulloev, G. Ak-hmedova, J.Muminov] //XXrd International Workshop on Helicobacter and related bacteria in chronic digestive inflammation and gastric cancer. Porto, Portugal, 16-19 September. -2009. -Helicobacter. -V.4. -JV<>

4.-P.391.

6. Абдуллоев Х.С. Генетическая вариабельность штаммов H. pylori, циркулирующих в Таджикистане. /[С.Саторов, Х.С.Абдуллоев, Дж.С.Муминов, Г.М.Ахмедова] //Внедрение достижений современной науки в медицину (58-я год. науч.практ. конф. сотр. ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященная 100-летию со дня рожд. акад. К.Т. Таджиева). -Душанбе- 2010. -С. 180-181

7. Абдуллоев Х.С. Генетическая разновидность Н. pylori, изолированных от больных с гастродуоденальной патологией. /[Х.С. Абдуллоев, С.Саторов, Г.М.Ахмедова, Муминов Дж.С.] // Здравоохранение Таджикистана. -2010. -№1. -С. 16-19.

8. Абдуллоев Х.С. Анализ заболеваемости и эффективность терапии H.pylori-инфекции в амбулаторных условиях. /[ Х.С. Абдуллоев, С.Саторов, Г.М.Ахмедова, Муминов Дж.С.] // Здравоохранение Таджикистана. -2010. -№4. -С. 58-62.

9. Абдуллоев Х.С. Микробиология и генетика H.pylori- ассоциированных инфекций в Таджикистане. /[ С.Саторов, Х.С.Абдуллоев, Дж.С. Муминов, Г.М.Ахмедова] //Здравоохранение Таджикистана. -2010. -№2. -С.53-58.

10. Абдуллоев Х.С. Семейные и социально-бытовые аспекты хе-ликобактериоза в Республике Таджикистан./ [С.Саторов, Х.С. Абдуллоев, Г.М.Ахмедова, К.Ходжаев] //Здравоохранение Таджикистана. -2010. -№2. -С.7-12.

11. Абдуллоев Х.С. Распространенность, диагностика и генетика хеликобактериоза в Республике Таджикистан. /[С.Саторов, Х.С Абдуллоев, Г.М.Ахмедова] //Здравоохранение Таджикистана. -2010. -№2. -С. 12-14.

12. Абдуллоев Х.С. Микробиология ва генетикаи хеликобактерия-хои аз беморони хеликобактериоз руёнидашуда. /[С.Саторов, Х.С.Абдуллоев, Г.М.Ахмедова] //Авчн зухал. 2011, №1, С.49-54

Подписано к печати 29.11 20} 1г. Формат 0Ш41П6 Бумага офсетная 8(?; м2. Объём 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 541.

Актуальность. Последнее десятилетие прошлого века ознаменовалось рядом выдающихся открытий в области медицины и биологии. Среди них особое место принадлежит открытию Helicobacter pylori австралийскими учеными В. Marshai и I. Warren., 1983 (148). После открытия ими роли этих бактерий в возникновении гастритов и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в гастроэнтерологии произошёл научный переворот в понимании этиологии, терапии и профилактики многих гастродуоденальных заболеваний (2, 62, 83).

Изучение частоты инфицированности населения бактериями H.pylori, разработка вопросов ранней диагностики, эффективность методов лечения, прогноза и профилактики поражений желудочно-кишечного тракта в амбулаторных и стационарных условиях остаются актуальными вопросами современной медицины.

На современном этапе роль H.pylori в этиологии гастритов и язвенной болезни не вызывает сомнений. Установлено, что 70 - 80% гастритов В и язвенной болезни желудка, около 100% язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ассоциированы с H.pylori (15, 17, 219).

На современном этапе неоспоримым фактом является абсолютная патогенность бактерий H.pylori для человека и необходимость их уничтожения. Об этом свидетельствуют данные многих эпидемиологических и клинических исследований (15, 124). С контаминированием слизистой оболочки желудка этими микроорганизмами связаны 100% антральных хронических гастритов типа В, 95% язв двенадцатиперстной кишки, 70% случаев язвенной болезни желудка, а также атрофические гастриты, MALT-лимфомы (В-лимфомы) и аденокарциномы желудка (17, 189, 219).

В последние годы в научной литературе всё чаще и чаще появляются данные о клинической значимости этих бактерий в возникновении раковых заболеваний желудка. Международной ассоциацией по изучению рака желудка

Helicobacter pylori признана абсолютным канцерогеном и определена как важнейшая причина злокачественных новообразований желудка у человека (51, 138).

На сегодня существуют различные схемы лечения хеликобактер ассоциированных заболеваний (77, 79). Среди них наиболее эффективным является международный консенсус, принятый на Маастрихтской конференции в марте 2005 г., включающий тройную и квадро- терапии. В то же время в научной литературе сообщается, что предложенные схемы не всегда позволяют провести качественную эрадикационную терапию заболеваний хеликобактерной природы (78). Кроме того, данные литературы, посвященные инфицированности людей H.pylori, противоречивы. Нет единого мнения относительно клинической роли этих бактерий в возникновении патологии различных органов ЖКТ.

Первые работы таджикских ученых, связанные с изучением H.pylori и ассоциированных с ними заболеваний под руководством Мансурова Х.Х., 2004 (24), Мироджова Г.К. и соавт., 2003 (40) и Саторова С. и соавт., 2006 (34) были опубликованы в начале 2000-х годов. Эти исследования были посвящены спорным вопросам язвенной болезни и хеликобактерной инвазии, соотношениям Н. pylori и гастродуоденальной патологии, чувствительности инфекции к антибиотикам, генетической характеристики Н. pylori и лечению хеликобактериоза. Однако на сегодня нет полноценной информации о частоте распространенности хеликобактериоза в Таджикистане и эффективности эрадикационной терапии в амбулаторных условиях.

Следовательно, несмотря на многочисленные сведения в научной литературе, посвященные изучению данной проблемы, вопросы частоты инфицированности H.pylori, патогенетические аспекты развития поражения желудочно-кишечного тракта, ранней диагностики, методов лечения и профилактики продолжают оставаться предметом дискуссии и требует своего дальнейшего изучение.

Цель исследования:

Изучить особенности клиники Н.ру1оп-ассоциированных заболеваний, частоту инфицированности сельского населения бактериями Н.ру1оп и дать оценку эрадикационной терапии патологии хеликобактерной природы в амбулаторных условиях.

Задачи исследования:

Для достижения цели настоящего исследования поставлены следующие задачи:

1. Выяснить частоту инфицированности сельского населения Вахдатского района Республики Таджикистан бактериями Н.ру1оп и среди них изучить характерные клинические признаки Н.ру1оп-ассоциированных форм патологии органов ЖКТ.

2. Изучить частоту клинических особенностей Н. ру1оп-ассоциированных форм хронического гастродуоденита и гастрита, язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) в зависимости от генотиповой характеристики патогена.

3. Дать характеристику изолированных штаммов Н.ру1оп и провести эпидемиологический анализ заболеваемости хеликобактериозом.

4. Провести оценку эффективности эрадикационной терапии Н.ру1оп-ассоциированных форм заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях сельского центра здоровья. Научная новизна работы.

1. На основании профилактического обследования жителей района Вахдат впервые выяснена частота инфицированности сельского населения Республики Таджикистан бактериями Н.ру1оп.

2. Установлены характерные клинико-эндоскопические признаки и корреляционная связь проявления клинических признаков Н.ру1оп-ассоциированных форм патологии органов ЖКТ с генотиповой характеристикой бактерий Н.ру1оп.

3. Представлена скрининговая значимость маркеров инфицирования H.pylori антител класса IgM, IgG, IgA в оценке тяжести течения и эффективности проводимой эрадикационной терапии H.pylori-ассоциированных форм патологии органов ЖКТ.

Практическая ценность. Результаты комплексного клинического и лабораторного исследования с использованием метода ПЦР, определением Ig А, М, G и антихеликобактерных антител класса Ig G с установлением эндоскопической картины заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки позволяют с современных позиций интерпретировать вопросы диагностики, проведения патогенетической терапии, а так же позволяют правильно выносить прогностические суждения. Данные о частоте H.pylori-инфицированности сельского населения необходимо учитывать в лечебной практике при постановке клинического диагноза и разработке дифференцированных схем патогенетической терапии.

Внедрение в практику. Материалы диссертационной работы включены в учебный процесс на кафедре внутренних болезней и кафедре микробиологии, иммунологии и вирусологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, используются в лаборатории иммунологии Таджикского научно-исследовательского института профилактической медицины, а также в практике врачей Сельских центров здоровья Вахдатского района Республики Таджикистан.

Основные положения, выносимые на защиту:

- частота инфицированности бактериями H.pylori среди сельского населения Республики Таджикистана составляет 30,2%;

- клинические признаки Helicobacter ру1оп-ассоциированных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки напрямую коррелируются с генотиповой характеристикой штаммов бактерий;

- эндоскопическим исследованием ЖКТ чаще выявлялись хронический антральный и гранулематозный гастрит, гастродуоденит с эрозивно-гранулематозным поражением слизистой оболочки, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и реже язвенная болезнь желудка;

- инфицированность бактериями Helicobacter pylori и распространенность хеликобактериоза связаны с социально-бытовыми и экономическими условиями проживания, а также санитарно-гигиеническими навыками населения;

- эрадикационная терапия H.pylori в амбулаторных условиях является высокоэффективной и составляет 92,5%.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях Таджикского научно-исследовательского института профилактической медицины (2010, 2011); на 20-й Международной рабочей встрече по Helicobacter pylori, 2009 в городе Порто, Португалия; на годичных научных конференциях сотрудников Таджикского государственного медицинского университета (2008, 2010); на заседании Ученого совета Таджикского научно-исследовательского института профилактической медицины (2011г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 12 научных работ.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенных медицинских профилактических осмотров 2689 сельских жителей в течение 5 лет наблюдения, была обнаружена патология органов ЖКТ у 1760 (65,5%). Из них, хронический гастродуоденит был документирован у 1593 (90,5%), у 96 (5,4%) -хронический гастрит, у 5 (0,2%) - язвенная болезнь желудка, у - 48 (2,7%) язвенная болезнь 12-перстной кишки и у 18 (1,0%) - рак желудка (аденокарцинома). Инфицированность Н.руїогі среди сельского населения составила 30,2% случаев. Бактерии рода Н.руїогі одинаково часто встречались среди мужчин и женщин, наиболее часто в молодом и старшем возрасте, реже в зрелом возрасте - от 20-39 лет.

2. Проведенные параллели между генотиповой характеристикой Н.руїогі и проявлением клинических симптомов показали, что число и интенсивность клинических признаков коррелируют с количеством генов в хромосомной ДНК. При язвенной болезни и гастродуоденитах интенсивность болевого синдрома оказалась более выражена у больных, в исследуемых образцах которых были обнаружены Н.руїогі с наличием 6 генов в хромосомной ДІЖ. Проявление интенсивности симптомов снижалось по мере уменьшения содержания количества генов в хромосомной ДНК.

3. У больных с положительным результатом ПЦР исследований отмечаются высокие титры (120 ед/мл и более) анти-Н.руїогі антител иммуноглобулинов класса в при нормальных уровнях общих иммуноглобулинов класса А (^А), класса М (^М) и некоторое повышение титра общих иммуноглобулинов класса в (^О).

4. Частота инфицированности бактериями Н.руїогі прямо коррелировала с социально-бытовыми факторами и привычками питания, и оказалась выше в семьях, члены которых не придерживались санитарно-гигиенических норм. Чаще бактериями Н.руїогі инфицировались молодые члены семьи в возрасте 15-19 лет и старше 50 лет.

5. Семидневная антихеликобактерная терапия, включающая два антибактериальных препарата (кларитромицин и амоксициллин), в сочетании с ингибитором протонной помпы (эзомепразол или омепразол) является достаточно эффективной схемой эрадикационной терапии хеликобактерной инфекции в амбулаторных условиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества диагностики и выявления Н.ру1оп необходимо использовать одновременно 2 или более диагностических методик, в частности, ПЦР и серологический анализ (определение специфических анти-Н.ру1оп 1§С) в сочетании с клиническим и эндоскопическим методами.

2. Определение ДНК Н.ру1оп в копрофильтрате методом ПЦР и определение специфических анти-Н.ру1оп методом ИФА можно использовать как для первичной диагностики Н.ру1ои-ассоциированных заболеваний, так и для контроля эффективности эрадикационной терапии.

3. Для организации эпидемиологического мониторинга и эффективной эрадикационной терапии Н.ру1оп-инфекции необходимо проводить идентификацию генотипов микроорганизма на основе ДНК-типирования.

4. При лечении Н.руЬп-ассоциированных патологий в амбулаторных условиях рекомендуется использовать схему эрадикационной терапии на основе омепразола и кларитромицина с амоксициллином.