Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-экономическое обоснование эрадикационной терапии при H.pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии у детей

На правах рукописи

КАШНИКОВА СВЕТЛАНА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ Я.ду/ом-АССОШШРОВАННОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003449605

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская Государственная Медицинская Академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Пётр Леонидович Щербаков доктор медицинских наук, профессор Виктор Дмитриевич Пасечников

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Горелов доктор медицинских наук, профессор Наталия Игоревна Урсова

Ведущая организация:

ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « У У~» /^ЛЛ^^^еА^ 2008 года в часов на за-

«/Л /Ш^/иХ,

шого совета Д 208 046 10 при

седании диссертационного совета Д 208 040 10 при ГОУ ВПО «Московская Медицинская Академия имени И М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу 119991, Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии имени ИМ Сеченова 117998, Москва, Нахимовский пр, д 49

Автореферат разослан « $ » 008 г

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Светлана Ильинична Эрдес

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДАМ - схема эрадикационной терапии (Де-Нол + амоксициллин + метронидазол) ДТМ - схема эрадикационной терапии (Де-Нол + тетрациклин + метронидазол) РКФ - схема эрадикационной терапии (ранитидин-висмут-цитрат [Пилорид] + кларитро-мицнн [Клацид] + фуразолидон)

ХГД - хронический гастродуоденит

ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

С01 - cost of illness, анализ «стоимость болезни»

CUA - cost-utility analysis, анализ «затраты полезность (утилитарность)» Н pylon - Helicobacter pylon

СВА - cost-benefit analysis, анализ «затрата-выгода (польза)» СЕА - cost-effectiveness analysis, анализ «заграты-эффективность» СМА - cost-mimmization analysis, анализ «минимизации затрат»

Актуальность исследования. Установление этиопатогенетической роли инфекции Helicobacter pylori в развитии гастродуоденальной патологии дало мощный толчок к дальнейшим исследованиям в области патоморфологии, гастроэнтерологии, микробиологии, иммунологии, генетики, эпидемиологии, фармакологии Ввиду того, что Россия относится к странам с высоким уровнем инфицирования Я pylori (до 80% и более), решение вопросов преодоления инфекции является актуальной медико-биологической задачей (Ивашкин В Т и соавт, 2001, Баранская Е К и соавт, 2000)

Совершенствование схем антихеликобактерной терапии позволило достигнуть известных успехов Но в то же время нельзя сказать, что проблема решена полностью, так как ни одна из множества предложенных схем не обеспечивает 100% эрадикации. Вместе с тем постоянный рост расходов на здравоохранение, недостаточность его финансирования, самостоятельное планирование финансовой деятельности лечебных учреждений, появление большого количества препаратов на фармацевтическом рынке, заставляют учитывать не только клинические, но и экономические аспекты лечения Я/^'/олг-ассопиированной гастродуоденальной патологии (Григорьев П Я и соавт, 2001)

При проведении клинико-экономического анализа учитываются три основных составляющих стоимости заболевания' прямой (на оказание медицинской помощи), непрямой или косвенной (затраты в связи с временной или постоянной утратой нетрудоспособности) и так называемой нематериальной, или неосязаемой (соотносимой с качеством жизни) стоимости (Безбородный С Д, 2000, Исаков В А и соавт, 2000)

В настоящее время применяют пять основных видов клшшко-экояомических исследований анализ «стоимость болезни» (COI - cost of illness), анализ «минимизации загрэт» (СМА -cost-minimization analysis), анализ «затраты-эффективность» (СЕА - cost-effectiveness analysis), анализ «затраты полезность (утилитарность)» (CUA - cost-utility analysis) и анализ «затрата-выгода (польза)» (СВА - cost-benefit analysis) (Bootman J.L et al, 1996, Drummond M. et al, 1997, Jefferson T et al, 2000) Проведение клинико-экономических исследований требует анализа затрат в зависимости от эффективности оказываемой медицинской помощи

Таким образом, для полной оценки эрадикационной терапии с применением многокомпонентных схем и выбора наиболее предпочтительных из них, важно учитывать не только классические клинические критерии эффективности (динамику клинических симптомов, частоту рубцевания язв, Н pylon-craryc больных, частоту рецидивирования язв, частоту развития осложнений ЯБ), и не только стоимость включённых в схемы препаратов, но и все составляющие клинико-экономического анализа. Необходимость проведения клинико-экономического анализа эффективности схем эрадикационной терапии в педиатрической практике предопределила цель настоящего исследования

Цель исследовании. Дать клинико-экономическое обоснование целесообразности проведения эрадикациошюй терашш при выявлении Я/зу/оп-инфекции у детей Задачи исследовании:

] Установить эпидемиологические особенности основных форм Нру1оп-ассоцнированной гастродуоденальной патологии в г Ставрополе

2 Провеет» сравнительную оценку клинической эффективности различных схем лечения //руЬп-ассощшровашюй гастродуоденальной патологии

3. Определить экономическую эффективность различных схем эрадикашюнной терапии Нру1оп-ассоциированной гастродуоденальной патологи»

4 Провести анализ «стоимость болезни», «минимизация затрат», «затраты-эффективность» при Нру/ол-ассоцнированнои гастродуоденальной патологии

5 Установить косвенные (непрямые) затраты на оказание медицинской помощи больным с неосложненными и осложненными формами Я/ту/о/7-ассоциированной гастродуоденальной патологии

Научная новизна работы. Впервые проведено полное фармакоэпидемиологическое исследование Я/ту/оп-ассоциированной гастродуоденальной патологии у детей с применением методики оценки прямой стоимости язвенной болезни при госпитализации в стационар, амбулаторном лечении, вызове скорой медицинской помощи Проанализированы текущие прямые медицинские расходы, связанные с госпитализацией в стационар, амбулаторным лечением больных с язвенной болезнью Впервые проведен сравнительный клшшко-экономический анализ аптисекреторпой и антихеликобактерной терапии больных с Нру1оп-ассоциированной гастродуоденальной патологией Впервые проведен расчет косвенных (непрямых) и нематериальных (неосязаемых) затрат при оказании помощи больным с Нру1оп-ассоциированной гастродуоденальной патологией

Практическая значимость работы. В результате проведения работы установлены и рекомендованы практическому здравоохранению наиболее эффективные, с позиций клини-ко-экономического анализа, схемы антихелиздабактерной терапии и антисекреторные курсы при ///))/ог/-ассоциированной гастродуоденальной патологии Внедрение в практическую работу результатов исследования позволило снизить частоту рецидивов и осложнений изучаемой патологии Разработанная методика клинико-экономических расчетов общей (полной) стоимости может эффективно использоваться практикующими врачами и организаторами здравоохранения Проведение клинико-экономического анализа доказало преимущество лечения больных хроническим гастродуоденитом и неосложнённой язвенной болезнью в амбулаторных условиях и снижения пребывания больного в стационаре до 10-14 дней Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- применение схем эрадикационной терапии в педиатрической практике должно основываться на полном клинико-экономическом анализе с установлением прямых расходов (медицинских), непрямых (потери в связи с нетрудоспособностью) п изучения нематериальных потерь (качество жизни)

- в лечении Яру/оп-ассоциированного ХГД у детей фармакоэкономически наиболее предпочтительной является схема эрадикационной терапии в составе ДАМ

- в лечении Яр>7оп-ассоциированиой ЯБДК у детей старше 15 лет фармакоэкономически наиболее предпочтительной является схема эрадикационной терапии в составе ДТМ, у детей до 15 лет - схема ДАМ

- выявление в амбулаторных условиях Я pylori-инфекции у детей и проведение эрадикационной терапии сопровождается значительным снижением прямых (медицинских) затрат и непрямых затрат родителей в связи с временной нетрудоспособностью

- выявление в амбулаторных условиях ЯруЬп-пчфскшт и проведение эрадикационной терапии с целью профилактики развития тяжелых форм гастродуоденальной патологии является экономически более эффективным, чем лечение уже развившейся Нpylon-ассоциированной гастродуоденальной патологии

Практическое использование полученных результатов. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения МУЗ «Детская городская клиническая больница» им Г.К Фшшппского, ГУЗ «Детская краевая клиническая больница» Полученные данные используются в лекциях и практических занятиях со студентами, врачами интернами, клиническими ординаторами и слушателями кафедр пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, кафедры педиатрии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации изложены в 12 печатных работах, в том числе 5 работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, и доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» (Ессентуки, 2001), на третьем международном Симпозиуме «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori» (Москва, 2000г), отражены в материалах 32-й сессии Центрального НИИ гастроэнтерологии (Москва, январь, 2005г)

Структура и объем работы. Работа выполнена на базе МУЗ «Детская городская клини-

чсская больница» имени Филиппского Диссертация изложена на 144 страницах печатного текста, включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главы с описанием собственных данных, обсуждение, выводы, указатель литературы, состоящий из 289 источников, в том числе 120 отечественных и 169 зарубежных Работа иллюстрирована 20 рисунками, 3 графиками, 9 таблицами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению н социальному развитию РФ»

Номер государственной регистрации 01 2 00851740

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы Общее число исследованных лиц составило 98 детей в возрасте от 2 до 17 лет, обратившихся на прием по поводу диспепсических симптомов Условием включения в исследование было установление при эндоскопическом исследовании Иру1оп-позитивного статуса при помощи быстрого уреазного теста

Контрольную группу составили 15 !! р>7оп-негативных детей, обратившихся по поводу иной патологии, у которых в анамнезе отсутствовали заболевания желудочно-кишечного тракта

Среди наблюдавшихся нами детей мальчиков было 52 человека, что составило 53,06% от общего числа детей в исследуемых семьях, девочек- 46 (соответственно, 46,94%) Из общего числа детей исследуемые в возрасте до 5 лет составили 15 человек, из них - 7 мальчиков и 8 девочек, в возрасте 6-10 лет - 28 человек, из них - 12 мальчиков и 16 девочек, в возрасте старше 10 лет обследовано 55 детей, из них 32 мальчика и 23 девочки Из 98 детей, страдавших патологией гастродуоденальной зоны, больные ЯБДК составили 35 человек (35,71%), среди которых мальчиков было 18 человек (51,43%), девочек - 17 (48,57%) Пациенты с хроническим гастродуоденитом составили 63 человека (64,29%), из них 32 мальчика (50,79) и 31 девочка (49,21%)

Средний возраст исследованных пациентов составил 10,61 ±3,18 лет, в том числе среди больных ХГД - 10,14 ± 3,25 лет, среди больных ЯБДК - 12,67 ± 1,8 лет Среди пациентов с ХГД средний возраст мальчиков составил 10,79 ± 2,96 лет, девочек - 9,42 ± 3,44 лет Средний возраст мальчиков среди пациентов с ЯБДК составил 13,0 ± 1,6 лет, девочек - 12,3 ± 2,1 лет

В зависимости от длительности заболевания пациенты распределились нами на 3 группы лица с впервые выявленной пагологией; анамнез заболевания 1-5 лет на момент обращения, длительность заболевания от 5 до 10 лет На момент обращения за медицинской помо-

щью длительность заболевания гастродуоденальной зоны в большинстве случаев составляла свыше 1-5 лет

В зависимости от частоты обострений заболевания исследуемые пациенты распределились следующим образом У 4 пациентов в анамнезе не было зарегистрировано обострений заболевания (2 пациента с ХГД и 2 пациента с ЯБДК) У 20 пациентов обострения возникали 1 раз в несколько лет (14 пациентов с ХГД и 6 пациентов с ЯБДК) У остальных 74 пациентов имели место 1-2 обострения заболевания в год (5В пациентов с ХГД и 16 пациентов с ЯБДК)

За 3 года наблюдения у 7 пациентов не было обострений заболеваний, из них 6 пациентов с ХГД и 1 пациентка с ЯБДК У 25 пациентов зарегистрировано 1 обострение за 3 года (18 пациентов с ХГД и 7 пациентов с ЯБДК) У 35 пациентов зарегистрировано 2 эпизода обострения за 3 года (24 пациента с ХГД и 11 пациентов с ЯБДК) У 15 пациентов зарегистрировано 3 эпизода обострения за 3 года (10 пациентов с ХГД и 5 пациентов с ЯБДК) У 11 пациентов зарегистрировано 4 обострения заболевания за 3 года (7 пациентов с ХГД и 4 пациента с ЯБДК) Наконец, у 5 пациентов зарегистрировано 5 обострений исследуемой патологии за 3 года (все 5 пациентов с ХГД)

Ежегодной госпитализации по поводу обострения гастродуоденальной патологии подвергались 94 из 98 исследуемых (95,9%), из них 22 пациента с ЯБДК и 48 пациентов с ХГД госпитализировались 1 раз в год, 13 пациентов с ЯБДК и 11 пациентов с ХГД - 2 раза в год

Длительность стационарного лечения при ЯБДК варьировала от 18 до 24 дней и в среднем составила 20,4±6,12 дней У пациентов с ХГД длительность стационарного лечения варьировала от 14 до 24 дней и в среднем составила 17,25+1,71 дней Последующее амбулаторное лечение у пациентов с ЯБДК длилось от 14 до 30 дней, составляя в среднем 27,27+5,86 дней. Пациенты с ХГД находились на амбулаторном лечении после выписки из стационара от 14 до 30 дней, в среднем - 16,06+5,23 дней Таким образом, длительность стационарного и последующего амбулаторного лечения ЯБДК превышала таковую при ХГД. Различия в сроках лечения в зависимости от характера заболевания оказались статистически достоверными как для стационарного (Р<0,05), так и для амбулаторного (Р<0,05) этапов лечения

Всем пациентам была выполнена ФЭГДС, в процессе которой осуществляли взятие био-птатов слизистой оболочки желудка для постановки быстрого уреазного теста При эндоскопическом исследовании во всех случаях оценивали состояние кардиальной розетки и пило-рического сфинктера, слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, учитывали степень выраженности гиперемии, отека, наличие и количество эрозий и язв

Выраженность эндоскопических изменений оценивали полуколичественным методом в баллах

0 - отсутствие признака

1 - слабо выраженный признак

2 - умеренно выраженный признак

3 - значительно выраженный признак

Повторное эндоскопическое исследование проводили через 6 недель от начала лечения для оценки рубцевания язвенного дефекта и эрадикации ИР

Определение уреазной активности Нpylori в биоптатах слизистой оболочки желудка проводилось при помощи быстрого уреазного теста "HELPIL-тест" производства ООО «Синтана СМ» (Санкт-Петербург, Россия) Кроме того, производилась неинвазивная диагностика Н ру!оп-статуса пациента при помощи тест-системы "ГЕЛИК-тест" производства ООО «Синтана СМ» (Санкт-Петербург, Россия) Результаты быстрого уреазного и дыхательного тестов у лиц контрольной группы были отрицательными в 100% случаев

Анализ «общей (полной) стоимости болезни» проводили путем учета затрат, понесенных больницей при проведении диагностики и лечения болезни Для анализа применяли формулу

CO[=DC+IC, где

COl - показатель стоимости болезни DC - прямые затраты 1С - непрямые затраты

Расчет средней стоимости заболевания в стационаре - тарифа заболевания (те стоимости 1 случая заболевания в стационаре) - выполнялся по формуле

Тариф = (COIi + COI2+ COI3+..+ COI„). N, где COl, 2 3 п - показатель стоимости заболевания у 1-го, 2-го, 3-го п-го больного N - число пациентов, принятых в расчет

Расчет стоимости проводили на 15 больных ЯБДК и 65 больных ХГД, получавших лечение в терапевтическом стационаре детской городской больницы, а после выписки из стационара получавших лечение амбулаторно в поликлиническом отделении детской городской больницы

При определении полной стоимости заболевания на различных этапах лечения (амбулаторное лечение - 1, терапевтическое отделение - 2) необходимо бьио суммировать издержки по каждому этапу

При этом формула приобретала следующий вид

COl = (DC, + 1С,) + (DC2 + IC2) , где

С01 - показатель стоимости заболевания

ПС - прямые затраты

1С - непрямые затраты

Индексы 1,2 - этапы диагностики и лечения

Таким образом, полная стоимость заболевания (прямые расходы) включала расходы на амбулаторном, стационарном этапах В нашей работе при оценке полной стоимости заболевания (прямые расходы) учитывали следующие позиции

- стоимость обследования,

- стоимость медикаментозного лечения,

- заработную плату медицинского персонала,

- стоимость питания больных,

- стоимость коммунальных услуг в больнице;

- стоимость поддерживающей терапии ЯБ,

- стоимость диагностических исследований при диспансерном наблюдении больных Расценки на диагностические процедуры, используемые в расчетах, определяли по прейскурантам Расчет стоимости лекарственных препаратов производили по средним ценам на медикаменты в г Ставрополе на 1 января 2003 года, установленным Ставропольским краевым информационно-аналитическим центром. Косвенные затраты рассчитывали по среднему количеству дней временной нетрудоспособности родителей в связи с необходимостью ухода за ребенком и средней заработной плате родителей с различной профессиональной ориентацией, установленной по данным Ставропольского краевого государственного комитета по статистике

Анализ минимизации затрат использовали для установления более экономичной схемы лечения ЯБ, при доказанной клиническим исследованием одинаковой терапевтической эффективности

Расчет минимизации затрат проводили по формуле

СМА= ОС,-ОС2,где

СМА - показатель разницы затрат;

13С| - прямые расходы при применении 1 метода лечения,

ОС2 - прямые расходы при применении 2 метода лечения

Анализ по критерию «затраты - эффективность» позволил соотнести как расходы, так и эффективность лечения

Расходы по проводимым схемам лечения вычисляли так же, как при анализе минимизации затрат Единицей измерения эффективности была выбрана частота ремиссий за 3 года наблюдения.

При проведении данного анализа для каждой схемы эрадикационной терапии рассчитывали соотношение «затраты - эффективность» по формуле

СНА = (DC+IC) • Ef, где СЕА - соотношение «затраты эффективность», показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности лечения (например, на 1 ремиссию в течение 3 лет наблюдения, на показатель частоты эрадикации Н pylon и т п ) DC - прямые расходы 1С - непрямые расходы Ef- эффективность лечения

Статистическую обработку полученных данных проводили по общепринятой методике с определением средних значений изучаемых показателей и степени достоверности полученных результатов с использованием критерия t Стьюдента Достоверными считались результаты при вероятности ошибки Р < 0,05

Всем больным с выявленной Нpylori - ассоциированной патологией гастродуоденалыюй зоны назначалась эрадикационная терапия в одном из трех вариантов Де-Нол + амоксицил-лин + метронидазол (схема ДАМ), Де-Нол + тетрациклин + метронидазол (схема ДТМ), ра-нитидин-висмут-цитраг (Пилорид) + кларитромицин (Клацид) + фуразолидон (схема РКФ) При этом схема ДТМ назначалась пациентам старше 15 лет

Средние сроки купирования клинических синдромов у пациентов с ЯБДК (табл 1) бьши несколько короче при применении схемы ДАМ, а наиболее поздно изучаемые синдромы купировались при назначении схемы РКФ, однако полученные различия оказались статистически недостоверными (Р>0,05)

Таблица 1

Сроки купирования клинических синдромов в результате эрадикационной терапии у пациентов с ЯБДК

Показатели ЯБДК

Схема эрадикационной терапии ДТМ ДАМ РКФ

Средний день купирования болевого синдрома 5,6±3,05 4,8±0,84 5,8+2,38

Средний день купирования диспепсического синдрома 5,0±1,22 4,8+0,84 5,2±0,44

В группе пациентов с ХГД (табл 2) выявлены достоверно более короткие сроки купирования диспепсического синдрома при использовании схемы ДТМ по сравнению с применением схемы РКФ (Р<0,05).

Таблица 2

Сроки купирования клинических синдромов в результате эрадикационной терапии у пациентов с ХГД

Показатели ХГД

Схема эрадикационной терапии ДТМ ДАМ РКФ

Средний день купирования болевого синдрома 4,25+1,44 4,0+0,79 4,36±0,56

Средний день купирования диспепсического синдрома 4,0+0,56 4,1+0,85 4,44±0,58

Достоверное уменьшение выраженности воспалительных изменений у пациентов, страдающих ХГД, отмечено в слизистой оболочке антрального отдела желудка при применении схемы ДАМ, а также в слизистой оболочке 12-перстной кишки при применении схем ДТМ и ДАМ В теле желудка, независимо от применяемой схемы л счеши, позитивная динамика воспалительных изменений слизистой оболочки (табл 3) была недостоверной

При ЯБДК (табл 4), достоверные различия обнаружены только в слизистой оболочке 12-перстной кишки при использовании схемы ДАМ

Таблица 3

Выраженность воспалительных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны до и после эрадикационной терапии у пациентов с ХГД

Показатели ХГД

Схема эрадикационной терапии ДТМ ДАМ РКФ

Тело желудка До лечения 1,22±0,44 1,18±0,77 1,86+0,69

После лечения 1,0±0,21 1,01+0,77 1,71±0,76

Р >0,05 >0,05 >0,05

Антрум До лечения 1,67+0,53 1,82+0,75 1,71±0,76

После лечения 1,56±0,5 0,55+0,33 1,57+0,53

Р >0,05 <0,05 >0,05

12-перстная кишка До лечения 2,22+0,44 1,91+0,83 2,0±0,58

После лечения 1,67+0,5 0,82±0,47 1,71+0,76

Р <0,05 <0,05 >0,05

Таблица 4

Выраженность воспалительных изменений слизистой оболочки гасгродуоденальной зоны до и после эрадикационной терапии у пациентов с ЯБДК

Показ агели ЯБДК

Схема эрадикационной терапии ДТМ ДАМ РКФ

Тело желудка До лечения 1,64±0,59 1,53+0,53 1,75±0,96

После лечения 1,44±0,51 1,13±0,35 1,25+0,5

Р >0,05 >0,05 >0,05

Антрум До лечения 1,44±0,59 1,63±0,52 1,76+0,96

После лечения 1,35±0,49 ],25±0,46 1,35±1,09

Р >0,05 >0,05 >0,05

12-перстная кишка До лечения 2,27±0,46 2,63+0,52 2,5±1,04

После лечения 1,23±0,55 2,25±0,71 1,6+0,97

Р <0,05 >0,05 >0,05

В группе пациентов с ХГД эрозивные изменения слизистой оболочки тела желудка отсутствовали как до, так и после лечения, а снижение выраженности эрозивных изменений в слизистой оболочке ашрума и 12-перстной кишки было достоверным независимо от схемы применяемой эрадикационной терапии (табл 5)

Таблица 5

Выраженность эрозивных изменений в слизистой оболочке гасгродуоденальной зоны в процессе эрадикационной терапии у пациентов с ХГД

Показатели ХГД

Схема эрадикационной терапии ДТМ ДАМ РКФ

Тело желудка До лечения 0 0 0

После лечения 0 0 0

Антрум До лечения 0,14±0,12 0,15±0,09 0,15+0,1

После лечения 0,08±0,03* 0,10±0,06* 0,09±0,04*

12-перстная кишка До лечения 0,67+0,24 0,57+0,18 0,63+0,21

После лечения 0,29±0,12* 0,35±0,14* 0,29+0,14*

*Р<0,05 по сравнению с показателем до лечения

У пациентов с ЯБДК эрозивные изменения отмечались во всех исследуемых отделах га-сгродуоденальной зоны, и достоверное снижение выраженности изучаемого показателя отмечалось во всех исследуемых локализациях, независимо от схемы эрадикационной терапии (табл 6)

Таблица 6

Выраженность эрозивных изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны в процессе эрадикационной терапии у пациентов с ЯБДК

Показатели ЯБДК

Схема эрадикационной терапии ДТМ ДАМ РКФ

Тело желудка До лечения 0,58±0,17 0,71±0,25 0,69+0,18

После лечения 0,29±0,09* 0,35±0,13* 0,25+0,05*

Антрум До лечения 0,90±0,32 1,25±0,69 1,25+0,75

После лечения 0,35±0,26* 0,35±0,13* 0,38±0,12*

12-перстная кишка До лечения 0,79±0,36 1,04±0,35 1,01±0,5

После лечения 0,39+0,14* 0,58+0,13* 0,48±0,11*

*Р<0,05 по сравнению с показателем до лечения

Эффективность эрадикационной терапии оценивалась нами посредством двух тестов, основанных на уреазной активности И pylori, быстрого уреазного теста и дыхательного теста.

По данным быстрого уреазного теста (рис. 1), в группе пациентов, получавших схему ДТМ, частота эрадикации при ХГД составила 85%, а при ЯБДК - 72,7% В группе пациентов, получавших схему ДАМ, частота эрадикации при ХГД составила 85%, а при ЯБДК - 81,8% При использовании в качестве эрадикационной терапии схемы РКФ, частота эрадикации составила 82,6% среди пациентов с ХГД, а среди пациентов с ЯБДК - 76,9%

86% 84% 82%-80% 7 8%-

□ ДТМ

□ ДАМ ИРКФ

"I

76%-74%-72% 70% 68%-66%

хгд ябдк

1

Рис. 1. Сравнительная эффективность различных схем эрадикационной терапии при ХГД ЯБДК по данным быстрого уреазного теста

По данным дыхательного теста (рис. 2), в группе пациентов, получавших схему ДТМ, частота эрадпкацни при ХГД составила 85%, а при ЯБДК - 81,8% В группе пациентов, получавших схему ДАМ, частота эрадикации при ХГД составила 90%, а при ЯБДК - 81,8% В группе пациентов, получавших схему РКФ, частота эрадикации составила 87% среди пациентов с ХГД и 76,9% - при ЯБДК

Для оценки текущих экономических затрат, связанных с изучаемой патологией, определяли ее стоимость, в которую входили прямые (стоимость лечения) и непрямые (временная нетрудоспособность родителей пациента, расходы социального характера) расходы. Стоимость услуг определялась одновременно для всех расходов (единый временной срез) - на 1 января 2003 года

Для расчета средней стоимости 1 случая стационарного лечения ХГД определяли, стоимость 1 дня лечения в стационаре (1 койко-дня), среднюю длительность пребывания больного в стационаре Стоимость 1 дня лечения в стационаре (тариф 1 дня) рассчитывали по формуле-Тариф 1 дня в стационаре = Зп х Ккз х Кнр + П + М + К, где: Зп - оплата труда медицинского персонала с начислениями на заработную плату из расчета на 1 койко-день, Ккз - коэффициент косвенных затрат (расходы по оплате труда с начислениями административно-хозяйственного персонала и персонала вспомогательных подразделений), Кнр - коэффициент накладных расходов (расходы на приобретение канцелярских принадлежностей, мягкого инвентаря, мебели, горюче-смазочных материалов, оплату услуг связи, транспортных услуг и другие текущие расходы), П - денежная норма на питание на 1 койко-день, М - денежная норма на медикаменты и перевязочные средства на 1 койко-день, К - стоимость коммунальных расходов на 1 койко-день

Стоимость 1 случая стационарного лечения определяли по формуле Стоимость 1 случая = (тариф 1 койко-дня) х (средняя длительность пребывания больного в стационаре)

Средняя длительность пребывания исследуемых пациентов с ХГД в стационаре составила 17,25 дней Средняя длительность пребывания исследуемых пациентов с ЯБДК в стационаре составила 20,4 дней.

Стоимость ХГД при амбулаторном лечении определяли в поликлиническом отделении городской детской больницы г. Ставрополя им Г К Филиппского.

Для расчета средней стоимости 1 случая амбулаторного лечения ХГД определяли' стоимость 1 амбулаторно-поликлинического посещения, среднюю длительность амбулаторного лечения,

число врачебных посещений в течение срока амбулаторного лечения Расчет тарифа 1 амбулаторно-поликлинического посещения производился по формуле Тариф 1 посещения = Знам6 х Ккз х Кир + М„„5 + Ка„б, где:

Зп,„б - оплата труда медицинского персонала с начислениями на заработную плату из расчета на 1 врачебное посещение, Ккз - коэффициент косвенных затрат, Кир - коэффициент накладных расходов, Ма„б - денежная норма на медикаменты и перевязочные средства на 1 врачебное посещение, Камб - стоимость коммунальных расходов на 1 врачебное посещение Средняя длительность амбулаторного лечения у исследуемых пациентов с ХГД составила 16,06 дней Число врачебных посещений в течение срока амбулаторного лечения составляет в среднем 5 Средняя длительность амбулаторного лечения у исследуемых пациентов с ЯБДК составила 27,27 дней Число врачебных посещений в течение срока амбулаторного лечения составляет в среднем В

Таким образом, прямые медицинские затраты на стационарное лечение ХГД и ЯБДК значительно превышали таковые на амбулаторное лечение, и во всех случаях прямые затраты на лечение ЯБДК превышали таковые при ХГД

В нашем исследовании косвенные затраты были связаны с временной нетрудоспособностью родителей исследуемых пациентов в связи с необходимостью ухода за ребенком Эти затраты соответствовали заработной плате родителей пациентов за данный период времени

Анализ «минимизации затрат» проводили с учетом сроков купирования болевого и диспепсического синдромов, стоимости лечения, эрадикационной эффективности и степени снижения выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки гастродуоденаль-ной зоны

У детей с ХГД наибольшая клшшко-экономическая эффективность достигалась при применении схемы эрадикационной терапии ДАМ, которая была достаточно эффективной в отношении снижения выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки гастро-дуоденальной зоны и в отношении эрадикации Нру1оп-инфекции. Схема ДТМ была наиболее экономически выгодна в отношении купирования болевого и диспепсического синдромов, но она обладала меньшим эрадикационным потенциалом, что предполагает более высокий риск рецидива заболевания Схема РКФ не имела существенных клинических или экономических преимуществ перед двумя другими, поэтому ее использование у пациентов с ХГД оказалось наименее целесообразным

При лечении ЯБДК у детей старшего возраста наибольшая клинико-экономическая эффективность достигалась при применении схемы ДТМ При невозможности применения данной схемы у детей младшего возраста предпочтение следует отдавать схеме ДАМ, которая при несколько более высокой стоимости была достаточно эффективной в отношении купиро-

вания болевого и диспепсического синдромов в относительно ранние сроки Применение схемы РКФ при ЯБДК, как и при ХГД, оказалось наименее целесообразным

Анализ «затраты-эффективность» выявил наиболее оптимальное соотношение затрат и эффективности при использовании схемы ДТМ в эрадикационной терапии пациентов как с ХГД, так и при ЯБДК. далее в порядке убывания эффективности располагались схемы ДАМ и РКФ

В результате проведенного эпидемиологического исследования был установлен уровень заболеваемости гастродуоденальной патологией среди детского населения г Ставрополя, что позволило провести расчет общей (полной) стоимости ХГД и ЯБДК в масштабе города

Таблица 7

Показатели общей стоимости ХГД у детей в г Ставрополе в 2001-2003 гг

год показатели Впервые амбулаторно стационарно всего

выявлено наблюдаются лечатся

2001 п, чел 202 158 143 503

% 40,16% 31,41% 28,43% 100%

Стоимость,руб 2158555,84 484140,44 1089908,82 3732605,10

% 57,83% 12,97% 29,20% 100%

2002 п, чел 151 137 171 459

% 32,90% 29,85% 37,25% 100%

Стоимость,руб 1613573,92 419792,66 1303317,54 3336684,12

% 48,36% 12,58% 39,06% 100%

2003 п, чел 190 118 152 460

% 41,30% 25,65% 33,05% 100%

Стоимость,руб 2030324,80 361573,24 1158504,48 3550402,52

% 57,19% 10,18% 32,63% 100%

В 2001 году наибольший удельный вес приходился на впервые выявленные случаи ХГД у детей, что повлекло за собой увеличение затрат на лечение данной патологии, поскольку оно включало амбулаторный и стационарный этапы Несколько иная закономерность была характерна для изучаемых показателей в 2002 и 2003 годах' наибольший удельный вес численности пациентов и затрат на лечение так же, как и в 2001 году, приходился на группу лиц с впервые выявленным ХГД, но удельный вес лиц, находившихся на амбулаторном лечении, был меньше такового при стационарном лечении, а при сравнении затрат на стационарное и амбулаторное лечение ХГД так, же, как и в 2001 году, выявлялось значительное и достоверное (Р<0,05) превышение затрат на стационарное лечение Таким образом, несмотря на различия в удельном весе лиц, получавших амбулаторное и стационарное лечение по поводу ХГД, затраты на стационарное лечение всегда были более высокими

При анализе стоимости лечения ЯБДК у детей в 2001-2003 годах получены следующие данные.

Таблица 8.

Показатели общей стоимости ЯБДК у детей в г Ставрополе в 2001-2003 гг

год показатели впервые амбулаторно стационарно всего

выявлено наблюдаются лечатся

2001 п, чел 12 52 15 79

% 15,19% 65,82% 18,99% 100%

Стоимость,руб 170167,92 268690,24 135203,10 574061,26

о/ /о 29,64% 46,81% 23,55% 100%

2002 п, чел 15 39 19 73

% 20,55% 53,42% 26,03% 100%

Стоимость.руб 212709,90 201517,68 171314,26 585541,84

% 36,33% 34,42% 29,25% 100%

2003 п, чел 16 42 21 79

% 20,25% 53,17% 26,58% 100%

Стоимость, руб 226890,56 217019,04 189284,34 633193,94

% 35,83% 34,27% 29,90% 100%

В 2001 году удельный вес лиц с впервые выявленной ЯБДК бьи ниже такового у детей с уже имеющейся патологией, а среди последних наибольший удельный вес имели дети, получавшие амбулаторное лечение, что представляло собой наименее затратный способ лечения ЯБДК у детей В 2002 и 2003 годах наибольшее количество затрат приходилось на лечение впервые выявленной ЯБДК и амбулаторное лечение детей, уже страдавших ЯБДК на момент исследования.

Проведенный нами клинико-экономический анализ Яру/оп-ассоциированных ХГД и ЯБДК показал, что различные клинические проявления хронической Яду/оп-инфекции у детей имеют неодинаковые экономические последствия, что необходимо учитывать как при экономической оценке качества медицинской помощи, так и при разработке программ проведения лечебных и профилактических мероприятий

ВЫВОДЫ

1 В результате проведенного эпидемиологического исследования выявлено, что набольший удельный вес Яру1оп-ассоциированной гастродуоденалыюй патологии приходится на впервые выявленные заболевания ХГД и ЯБДК.

2 Показатели заболеваемости по ЯБДК не снижаются, затраты на стационарное, а также на амбулаторное лечение детей, уже страдающих ЯБДК, остаются очень высокими.

3 Прямые затраты на стационарное лечение Яру/оп-ассоциированных ЯБДК и ХГД существенно превышают таковые на амбулаторное лечение, при этом прямые затраты на лечение ЯБДК были выше на каждом из изученных этапов лечения, по сравнению с ХГД

4 Косвенные затраты на стационарное лечение ХГД незначительно превышают тако-

вые на амбулаторном этапе. В отличие от этого, амбулаторное лечение ЯБДК требует значительно более существенных косвенных затрат, чем стационарное лечение

5 При оценке общей (полной) стоимости изучаемых заболеваний выявлено, что при ХГД затраты на лечение впервые выявленного заболевания и стационарное лечение всегда были более высокими, чем затраты на амбулаторное лечение Среди пациентов с ЯБДК наибольшее количество затрат приходилось на лечение впервые выявленного заболевания и на амбулаторное лечение детей, уже страдавших ЯБДК на момент исследования

6 В лечении Яру/оп-ассоцнированного ХГД у детей фармакоэкономически наиболее предпочтительной является схема эрадикационной терапии в составе ДАМ.

7. В лечении Яру/оп-ассоциированной ЯБДК у детей старше 15 лет фармакоэкономически наиболее предпочтительной является схема эрадикационной терапии в составе ДТМ, при невозможности применения данной схемы у детей младшего возраста предпочтение следует отдавать схеме ДАМ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выявлении в педиатрической практике Нру/оп-ассоциировашюй патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта применение схем эрадикационной терапии должно основываться на полном клинико-экономическом анализе. Так, в лечении ХГД у детей фармакоэкономически наиболее предпочтительной является схема ДАМ, в лечении Нру1оп-ассоциированной ЯБДК - схема ДТМ у детей старше 15 лет и схема ДАМ - у детей до 15 лет

При планировании расходования средств на здравоохранение необходимо опираться на данные фармакоэкономического анализа, что позволит помимо повышения качества терапии и соответственно качества жизни людей существенно экономить расходы на каждого конкретного больного

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Пасечников В.Д, Чуков С 3 , Кашников В С , Злыднева М Н , Кашникова С Н К вопросу о возможностях неинвазивной диагностики Нру1оп-инфекции в педиатрической практике Н Российский журнал гастроэнтерологии, гепагологии и коло-проктологии - 2000 - Т.Х №2. - С 62-63

2 Пасечников В.Д., Чуков С 3 , Кашникова С Н, Злыднева М Н Сравнение показателей гистологического и иммунологического методов диагноста Яр-инфекции в детской популяции // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и коло-прокгологии. - 1998 -Т VIII, №5 - С 48

3 Пасечников В Д, Чуков С 3, Кашников В С , Кашникова С Н , Злыднева М Н

Распространенность //ду/йп-инфскции в полости рта у детей с гастродуоденаль-ной патологией // Российский журнал гастроэнтерологии, гепагологии и колопрок-тологии - 1999 -Т IX, №5 - С 121

4 Пасечников В Д , Чуков С 3 , Кашников В С, Кашникова С Н, Злыдаева М Н Мо-лекулярно-геиетнческое изучение штаммов Нpylori, выделенных из полости рта у детей с гастродуоденальной патологией // Российский журнал гастроэнтерологии, гепагологии и колопроктологии - 1999 -Т IX, №5 -С 122

5 Пасечников В Д, Чуков С 3, Кашникова С Н , Злыднева М Н Сравнительное исследование зубного налета в двух популяциях высокого риска инфицирования Helicobacter pylori II Материалы XVII Всероссийской научной конференции «Физиология и патология пищеварения», поев 150-летию со дня рождения И П Павлова, научно-практическая конференция «Диагностическая и лечебная эндоскопия пищеварительного тракта» -Краснодар, 1999 - С 145-146

6 Пасечннков В Д, Чуков С.З, Кашникова С Н Особенности семейной инфицированное™ Нpylon и ассоциированной заболеваемости // Материалы Всероссийской Научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки - практической гастроэнтерологии» - Ессентуки, 2001 -С 175

7 Пасечников В Д, Чуков С 3, Кашникова С Н, Злыднева М Н , Зоркин В The comparative analysis of H pylon in oral and gastric mucosa in adults // 11-й Всемирный конгресс гастроэнтерологов - Вена Австрия 1998 - Abstract Exh В 3285

8 Пасечников В Д, Чуков С 3 , Кашникова С Н, Правдина И , Сойхер М The morphological dynamics of treatment of Helicobacter pylori (Hp) - associated chronic gastritis //- Вена Австрия 1998 - Abstract Exh В 3054

9. Пасечников В Д, Чуков С.З, Кашникова С Н, Злыднева М Н, Зоркин В. The comparative analysis of detection of H pylori in dental plaque and gastric mucosa in children II 11-й Всемирный конгресс гастроэнтерологов - Вена Австрия 1998 -Abstract Exh В 3181

10 Кашникова С Н , Пасечников В Д, Чуков С 3 Клинико-экономическое обоснование эрадикационной терапии при Н р>7оп-ассоциированной гастродуоденальной патологии // Сборник научн гр «Здоровье и болезнь как состояния человека» -Ставрополь, 2005 - с 126-127

11. Кашникова С Н, Пасечников В Д, Чуков С 3 Сравнительная характеристика непрямых затрат на лечение детей с Н ру/о/7-ассощшрованной гастродуоденальной патологией // Материалы 32-й сессии Центрального НИИ гастроэнтерологии -Москва, 2005

Щербаков П.Л, Кашникова С Н, Кашников В С, Таггаринов П А , Динков И В Фармакоэкономическая оценка различных схем эрадикационной терапии хелико-бактериоза у детей // Экспериментальная клиническая гастроэнтерология Москва, 2008 - № 7. - С 96-99

КАШНИКОВА СВЕТЛАНА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ Яру/ом-АССОЦИИРОВАННОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ГТодп в печать29 09 2008 Бумага офсетная Формат 60/84 1/16 Зак № 228 Уел печ лист. 1,0 Тираж 1 ООэкз

Цех оперативной полиграфии СНИИЖК г Ставрополь, пер Зоотехнический 15