Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиенические и клинические аспекты Helicobacter pylori инфекции у детей г. Иркутска

09-2

240

На правах рукописи

ПТИЧКИНА Оксана Ивановна

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ HELICOBACTER PYLORI ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ ГОРОДА ИРКУТСКА

14.00.07 - гигиена 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск-2009

Работа выполнена на кафедре детских болезней ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Научные руководители:

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук, профессор

Савченков Михаил Фсдосовчч

Решетник Любовь Александровна

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук доктор медицинских наук, профессор

Дьякович Марина Пинхасовна Брегель Людмила Владимировна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита диссертации состоится Л'С&^/Я^? 2009 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д.208.032.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Автореферат разослан ¿рС&Л^ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор У/* Лемешевская Е.П.

Р О С С И И С К А я ГОС УДА РСТВ Е НН АЯ

Б И Б Л И О Т G К А _20 0 9_

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости у детей, общая тенденция к их росту продолжает сохраняться (Волков А.И., Усанова Е.П., 2002; Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., 2006).

В 1989 году у детей г. Иркутска распространенность хронических воспалительных заболеваний ВОПТ составляла 125 случаев на 1000 (Бойко Т.В., 1989). Через 10 лет распространенность заболеваний пищеварительного тракта возросла до 334 %а (Дифенбах Т.И., 1999). Исследования российских гастроэнтерологов показали, что среди болезней органов пищеварения наибольший удельный вес занимают хронические заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта, составляя 70-75 % от общего числа болезней пищеварительной системы (Баранов A.A., Щербаков П.Л., 2003). Таким образом, распространённость хронических воспалительных заболеваний ВОПТ среди детей г. Иркутска возросла примерно вдвое, по сравнению с 1989 годом.

Ведущая роль в этиологии гастродуоденальных заболеваний принадлежит инфекционному фактору (Marshall В., Warren R., 1983). Проведенные исследования показали, что широкая распространенность гастроэнтерологических заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori, у взрослых связана с инфицированностыо ею в детском возрасте (Sipponen Р., 1997, Корниенко Е.А., 2006).

В 1994 году Международным агентством по изучению рака Helicobacter pylori включен в список канцерогенов первого порядка, т.е. имеющих безусловную связь с возникновением рака, что подтверждает анализ распределения эпидемиологических особенностей рака желудка в различных регионах мира. Обнаружена прямая связь между смертностью от рака желудка, инфицированностыо населения Helicobacter pylori, тяжестью социально-экономических условий жизни. В целом риск заболеть раком желудка при длительной персистенции инфекции возрастает в 4-6 раз (Bajenov L.G., Fischbach W., Kamangar F., Dawsey S.M., 2005)

В 90-х годах прошлого столетия были проведены масштабные многоцентровые исследования по изучению распространённости хеликобактериоза на различных территориях земного шара, но до сих пор недостаточно изучены вопросы распространённости Helicobacter pylori инфекции на территории Сибири.

Современные схемы лечения хеликобактерассоциированных заболеваний (язвенная болезнь, гастриты, гастродуодениты) содержат в своем составе от двух до трех антибактериальных препаратов, способных вызвать нарушения эндобио-ценоза (Гроздова Т.Ю., Черненков Ю.В., 2006; Римарчук Г.В., Урсова Н.И., 2007). Эндобиоценоз оказывает универсальное воздействие на макроорганизм, включая интеллект человека (Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., 2006). Применение антибактериальных препаратов приводит к росту антибиотикоустойчивых штаммов Helicobacter pylori. Более стабильные результаты при лечении хеликобактериоза достигаются при длительном использовании пробиотических препаратов после эрадикации возбудителя (Хавкин А,И., Блат С.Ф., 2007). В этой связи большой интерес представляет курунга - традиционный молочнокислый напиток народов

Северо-Восточной Азии, естественный симбионт, эмпирически показавший высокую эффективность при лечении хронических заболеваний пищеварительного тракта, инфекционных болезней.

Особую акпуальность приобретает разработка эффективных методов реабилитации после лечения хеликобактер-ассоциированных заболеваний, профилактики реинфицирования и возможного развития рака желудка в отдалённом будущем.

Цель исследования:

Изучение гигиенических и клинических характеристик Helicobacter pylori инфекции и ассоциированных с ней заболеваний у детей города Иркутска для разработки эффективных методов реабилитации и профилактики реинфицирования.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту инфицирования Helicobacter pylori среди детей города Иркутска.

2. Дать гигиеническую характеристику факторов риска инфицирования Helicobacter pylori инфекцией.

3. Оценить клинические, эндоскопические и морфологические проявления хеликобактериоза у детей.

4. Обосновать применение ЭМ-курунги после эрадикационной терапии хеликобактериоза.

5. Провести апробацию ЭМ-курунги для коррекции нарушений биоценоза кишечника и профилактики реинфицирования.

Научная новизна

Группой максимального внимания должны быть дети из семей с больными раком желудка, язвенной болезнью, из неблагополучных по социально-экономическим условиям жизни семей, школьники начальных классов, дети из закрытых коллективов.

Впервые была выявлена высокая распространенность хеликобактериоза среди детского населения г. Иркутска. Показано, что пик распространённости приходится на более ранний возраст, чем в среднем по России. С возрастом увеличивается не только количество детей, инфицированных Helicobacter pylori, но и степень обсеменённости СОЖ Helicobacter pylori..

Показан рост распространённости хронических воспалительных заболеваний ВОПТ среди детей г. Иркутска, а также отсутствие тенденции к снижению заболеваемости раком желудка среди населения г. Иркутска, в отличие от средних показателей по России. Впервые в качестве лечебно-профилактического средства после проведения эрадикации Helicobacter pylori инфекции была предложена ЭМ-курунга-молочнокислый напиток народов Северо-Восточной Азии, обладающий высокой бактерицидной активностью. Впервые продемонстрировано положительное воздействие курунги на восстановление микроэкологии кишечника, на гуморальное звено иммунитета, эритропоэз, белковый обмен. Впервые показано, что систематический приём курунги позволяет предотвратить реинфицирование Helicobacter pylori инфекцией. 4

Практическая значимость

Проведенная работа позволила выявить высокую распространенность хронической гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией, среди детей г. Иркутска. Наиболее доступным для скринингового исследования распространённости хеликобактериоза является дыхательный хелик-тест, с помощью которого может быть проведено скрининговое исследование детей с целью ранней диагностики. С учетом роста устойчивости Helicobacter pylori к ряду антибактериальных препаратов и осложнений, связанных с применением эрадикационных схем (нарушение эндобиоценоза), апробирован и внедрен естественный симбиотический кисломолочный пробиотик ЭМ-курунга. Назначение пробиотика связано с необходимостью коррекции микробиоценоза кишечника, стимуляции гуморального звена иммунитета. Курунголечение можно рекомендовать детям после проведения антихеликобактерной терапии.

Личный вклад автора

Автором лично составлена программа исследования, разработана оригинальная анкета и проведено сплошное скрининговое обследование 600 детей, включающее анкетирование родителей и детей по вопросам питания, выявление факторов риска инфицирования Helicobacter pylori, проведение хелик-теста, анализ амбулаторных карт детей с положительным хелик-тестом, сбор анамнеза, осмотр, непосредственная их курация в педиатрическом отделении ИМДКБ, обследование их по разработанной программе. Проводилось динамическое наблюдение за пациентами после выписки из стационара, клиническая апробация ЭМ-курунги, интерпретация результатов гигиенических и клинических методов исследований, интерпретация результатов, полученных при изучении микробиологических свойств ЭМ-курунги, статистическая обработка и анализ полученных данных. В течение 2-х лет после апробации ЭМ-курунги проводилось катамнестичсское наблюдение за детьми, получавшими и не получавшими ЭМ-курунгу,

Внедрение результатов работы в практику

Материалы исследования использованы при подготовке методического пособия «Курунголечение в реабилитации детей с гастродуоденальной патологией после эрадикации Helicobacter pylori инфекции» (утверждено Департаментом здравоохранения Иркутской области 21.04.07). Результаты исследования внедрены в работу Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Иркутской области (акт внедрения № 01.10/490 от 23.01,09); Иркутского областного центра медицинской профилактики (акт внедрения № 139-2 от 28.12.08); Комитета по социальной политике и культуре департамента здравоохранения и социальной помощи населению г. Иркутска (акт внедрения № 220-34-93/9) от 21.01.09). Сведения, полученные от работы, используются Городской Ивано-Матрёнинской детской клинической больницей при планировании реабилитационных мероприятий у детей после эрадикации Helicobacter pylori инфекции (акт внедрения № о1 -08-05/09 от 19.01.09); в учебном процессе кафедр общей гигиены, гигиены труда и гигиены питания,

кафедр детских болезней, педиатрии № 2 ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (акт внедрения № 108/07 от 12.02.09). В ИМДКБ внедрена методика забора мазков отпечатков, проведение хелик-теста.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность Helicobacter pylori среди детского населения города Иркутска приближена к верхним пределам в популяции. Резкий подъём инфицированное™ совпадает с началом посещения школы, а пиковые значения приходятся на более ранний возраст - 10 лет, в сравнении с российскими и иностранными показателями.

2. Главными факторами риска Нр-инфицирования детей являются медико-биологические, социально-экономические, санитарно-гигиенические.

3. ЭМ-курунга, будучи симбиотическим молочнокислым напитком, обладает пробиотическим действием и антагонистической активностью по отношению к стафилококку и кишечной палочке. Применение её после эрадикации Helicobacter pylori оптимизирует здоровье детей: их нутритивный статус, гуморальный иммунитет, эритропоэз, пищеварение и биоценоз кишечника.

Апробация работы

Основные результаты работы докладывались и обсуждались на: первой Областной научно-методической конференции «Формирование профилактической медицины регионального уровня и прикладные вопросы медицинской профилактики» (апрель 2004 г.); научно-практической конференции, посвящённой 85-летию курорта «Аршан» (октябрь 2005 г.); второй Областной научно-методической конференции «Формирование профилактической медицины регионального уровня и прикладные вопросы медицинской профилактики» (апрель 2006 г.); Международной Сибирско-Американской научно-практической конференции «Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» (Иркутск-Хартворд, 6-7 июня 2006 г.); научно-практической конференции врачей Ивано-Матренинской городской детской клинической больницы (ноябрь 2007 г.); заседании кафедры детских болезней ГОУ ВПО ИГМУ (23 сентября 2008 г.); Межрегиональной конференции, посвященной 75-летию МУЗ г. Улан-Удэ «Детская городская клиническая больница» (Улан-Удэ, 2008 г.); третьей Областной научно-методической конференции «Формирование профилактической медицины регионального уровня и прикладные вопросы медицинской профилактики» (апрель 2008 г.).

Публикации

По результатам исследований опубликовано 16 печатных работ, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК; подготовлены и внедрены методические рекомендации, утверждённые Министерством здравоохранения Иркутской области.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав с

изложением результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 9 рисунками. Библиографический указатель включает 247 источников, из которых 89 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Объекты, методы, объем исследования

Для изучения распространённости Нр-ассоциированных заболеваний был проведён анализ статистических отчетов городского департамента здравоохранения и областного онкологического диспансера. Для изучения распространенности Helicobacter pylori у детей в различных возрастных группах и выявления факторов риска инфицирования было проведено сплошное скрининговое обследование 600 детей в двух дошкольных учреждениях и в двух школах - типичных муниципальных учреждениях города (12 возрастных групп от 3 до 15 лет, в среднем по 50 человек в каждой ipynne), включающее в себя анкетирование, сбор анамнеза заболевания, семейного анамнеза, осмотр, проведение хслик-теста (работа проводилась в весенний период с марга по май 2003-2004 it.). Для уточнения данных анамнеза предшествовавшей клиники были проанализированы 336 амбулаторных карг детей с положительным хелик-тестом. Дети с предварительным диагнозом заболеваний ВОПТ и положительным хелик-тестом были дополнительно обследованы в условиях стационара (125 из 158). В стационаре дети прошли курс эрадикационной терапии, включающий в себя 1 антисекреторный препарат (фамотидин или омепразол) и 2 антибактериальных препарата (амоксициллин + метронидазол) в возрастных дозировках.

После выписки из стационара с целью изучения клинической эффективности ЭМ-курунги было сформировано 2 группы детей от 12 до 14 лет по типу «копия ■ - пара». Основная группа (24 ребенка) получала ЭМ-курунгу в течение 2-х месяцев по 1/2 стакана 2 раза в день за 40-60 минут до еды (апробация ЭМ-курунги проводилась с письменного согласия родителей), контрольная i-руппа (25 детей) ЭМ-курунгу не получала. После проведения реабилитационных мероприятий дети из двух групп были повторно осмотрены и обследованы. 7 детей прошли иммунологическое обследование в областном диагностическом центре. Спустя 1 год и 2 года дети были повторно обследованы при помощи хслик-теста для выявления реинфицирования.

Для изучения микробиологических свойств и клинической апробации использовался напиток, приготовленный из пастеризованного молока 2,5% жирности и промышленной закваски ЭМ-курунги (ТУ 9223-002-80714073-2001).

Методы исследования

I. Гигиенические методы:

1. Анкетирование: условия жизни, плотность заселения, уровень санитарной культуры, характер питания.

2. Изучение заболеваемости на основании официальных статистических данных по формам: № 12 («Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у

больных») - данные городского департамента здравоохранения; № 7 («Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями»), полученным в отделе статистики областного онкологического диспансера (за 2000-2007 гг).

3. Анализ 336 амбулаторных карт детей с положительным хелик-тестом (форма № 112).

II. Лабораторно-инструмеитальные методы:

1. Общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой, СОЭ); биохимические исследования крови с определением общего белка и белковых фракций биуре-товым методом, тимоловой пробы, билирубина по методу Ендрашика-Грофа, альфа-амилазы, мочевины, креатинина унифицированным методом по конечной точке на КФК-3; глюкоза крови, серомукоида, АЛТ, ACT, соотношения ACT/ АЛТ (коэффициент де-Ритиса) унифицированным методом Райтмана-Френкеля; анализ кала на яйца глист и простейшие копрологические исследования; общий анализ мочи, моча на диастазу.

2. Эндоскопический, гистологический и цитологический методы исследования: ФГДС с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Серийные срезы окрашивали гематоксилин-эозином, мазки-отпечатки - по методу Романовского-Гимзы. Приготовление и изучение микроскопических препаратов проводилось в отделе патоморфологии и гистологии Иркутского областного диагностического центра. Гистологический диагноз хронического гастрита устанавливали в соответствии с Сиднейской системой классификации гастрита в модернизации M.F. Dixon.

3. Хелик-тест (по методике Е.А. Корниенко, В.Е. Милейко) основан на оценке уреазной активности в желуцке по изменению концентрации аммиака в выдыхаемом воздухе после приема пациентом порции карбамида нормального изотопного состава.

Выявление Я. pylori проводилось при помощи хелик-теста; гистологического исследования биоптата слизистой оболочки; мазков-отпечатков (степень обсеме-ненности - по рекомендации Л.И. Аруина).

4. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнялось на аппарате Aloka-1700 комплексным датчиком в режиме реального времени.

5. Оценка гуморального звена иммунной системы (IgA, IgM) определялась методом нефелометрии на биохимическом анализаторе «Array» («Beckman-Coulter») на базе Иркутского областного диагностического центра.

III. Микробиологические методы:

1, Бактериологические исследования микрофлоры кишечника выполнялись в бактериологической лаборатории ИМДКБ по методикам, определенным Приказом МЗ РФ № 535 от 22.04.1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических методов) исследования».

2. Работа по изучению качественного, количественного состава курунги и ее антагонистической активности по отношению к Е, coli и Staph, aureus проводилась на кафедре микробиологии ИГУ совместно с доцентом Р.В. Булгадаевой, Количественный учет микроорганизмов, выделенных из курунги, проводился методом

высева на плотные питательные среды (чашечный метод Коха) и методом предельных разведений (определение количества клеток высевом в жидкие среды). Для получения накопительной культуры молочнокислых палочек использовались жидкие среды Дэвиса и Квасникова, молочно-кислых стрептококков - стерильное обезжиренное молоко и среда Богданова. Чистые культуры пересевали на сусло-агар, Для определения качественного состава микроорганизмов изучались морфологические, культур алыше и физиолого-биохимические признаки. Антагонистическая активность молочнокислых бактерий и ЭМ-курунги определялась диффузным методом с использованием лунок. В качестве тест-объектов использовались штаммы Е. coli и Staph, aureus из коллекции кафедры микробиологии ИГУ.

IV. Статистический метод

Интерпретация результатов исследования проводилась с помощью параметрических и непараметрических статистических методов. При обработке качественных признаков использовался непараметрический критерий согласия Пирсона (х2), критерий Z. Для описания нормально распределённых показателей использовался метод связанных выборок, рассчитывались: средняя арифметическая и ошибка средней (М ± т), стандартное отклонение (SD). Для оценки значимости различий использовался критерий Стьюдента. Обработка результатов выполнена с помощью пакета прикладных программ «MS Excel for Windows» и «Statistica 6.0» (2001 г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении распространённости хронических воспалительных заболеваний ВОПТ у детей на основании данных статистических отчётов за 2000-2006 гг. было установлено, что показатели распространённости хронических воспа- -лительных заболеваний ВОПТ у детей г. Иркутска были невысокими: от 35,7 до 44,6 на 1000 детского населения, - и не имели тенденции к снижению (табл. 1).

Таблица 1

Распространённость хронического гастрита (ХГ) и язвенной болезни (ЯБ) у детей, по данным городского департамента здравоохранения г. Иркутска

Годы Количество детей в городе Общее количество случаев ХГ и ЯБ %0

2000 138982 4963 35,7

2001 135215 5068 37,5

2002 130696 5387 41,2

2003 124667 5564 44,6

2004 124482 5478 44,0

2005 120958 5116 42,3

2006 116224 5108 43,9

2007 112956 5027 44,5

Проведённые исследования показали, что эти данные не соответствуют действительности. По данным российских специалистов, заболеваемость ВОПТ

у детей в 1999 году составляла 129,9 %о, а в 2003 году - 155,3 %о (Баранов А.А., Щербаков Л.Л., 1999). По результатам сплошных специализированных исследований (Дифенбах Т.Н., 1999) в г. Иркутске распространенность хронических заболеваний пищеварительного тракта составляла 334 %о. Следовательно, показатель распространённости хронических воспалительных заболеваний ВОПТ у детей г. Иркутска должен составлять примерно 233-250 %о, т.е. в 5-6 раз выше официальных статистических данных. Анализ 336 форм № 112 детей с положительным хелик-тестом позволил сделать вывод, что вероятных причин несоответствия статистических показателей и реальной картины распространённости хронических воспалительных заболеваний ВОПТ несколько: низкая обращаемость детей с гастроэнтерологическими жалобами за медицинской помощью в силу малосимптомного и постепенного начала заболевания; недостаточная осведомлённость врачей поликлинического звена в области детской гастроэнтерологии; отсутствие специализированных коек; отсутствие штатных гастроэнтерологов в поликлиническом звене.

После введения эрадикационных схем лечения хеликобактер-ассоциированных заболеваний в России, как и в большинстве стран мира, продолжается снижение заболеваемости раком желудка. Эта динамика обусловлена снижением показателей во всех возрастных группах (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2000-2007).

По Иркутской области и городу Иркутску тенденции снижения заболеваемости раком желудка за 2002-2006 гг. не прослеживается (табл. 2).

Таблица 2

Динамит заболеваемости злокачественными новообразованиями желудка населения России и Иркутской области (2000-2007 гг.)

Годы Россия Иркутская область г. Иркутск

2000 32,44 31,43 36,2

2001 32,41 30,12 34,4

2002 32,38 30,28 36,7

2003 31,40 30,40 31,8

2004 30,99 34,23 36,0

2005 30,56 33,79 37,0

2006 29,43 33,88 34,1

2007 28,10 33,97 • 36,3

Можно думать о длительной персистенции Нр-инфекции у детей при раннем инфицировании и отсутствии адекватной эрадикационной терапии.

При сплошном скрининговом исследовании с помощью хелик-теста 600 детей для определения частоты инфицирования хеликобактером было установлено, что с возрастом увеличивается число детей с положительным хелик-тестом (с 10 % у 3-4-летних детей до 82 % у 10 летних). Отмечен двукратный рост числа детей с положительным хелик-тестом с 30 до 58,5 % (р - 0,007) у начинающих учиться в школе (7-летних), по сравнению с дошкольниками (рис. 1). Максимальное число детей с положительным хелик-тестом приходится на 10-летний возраст (при сравнении данных хелик-теста в группах 6-8- и 8-1010

летних детей (р = 0,005)). После 10 лет отмечается снижение частоты выявления положительного хелик-теста и стабилизация показателей на уровне 60 %. Уменьшение числа детей с положительным тестом после 10 лет можно расценивать как возможное явление самопроизвольной санации. Вместе с тем после 10-11 лет увеличивается доля детей, получавших схемы эрадикационного лечения в связи с болевым абдоминальным синдромом, связанным с гастродуоденальной патологией, или курс антибактериальной терапии по поводу интеркуррентных заболеваний.

года лет

Рис. 1. Частота положительного хелик-теста у детей г. Иркутска (%).

При проведении сравнения показателей частоты Hp-инфекции у детей г. Иркутска и России было выявлено, что в Иркутске имеют место более высокие показатели значений (максимум составляет 82,7 % против 72 % по России); в Иркутске пиковые показатели инфицированности смещается на более ранний возраст - 10 лет, в то время как по России этот возраст составляет 15 лет (Щербаков П.Л., 2003).

С помощью хелик-теста в изучаемых возрастных группах были определены средние показатели концентрации аммиака в выдыхаемом воздухе после нагрузки карбамидом, которые коррелируют со степенью обсеменённости СОЖ Helicobacter pylori. Исследования показали, что с возрастом увеличивается не только количество детей с положительным хелик-тестом, но и средние показатели концентрации аммиака в выдыхаемом воздухе. Так, в возрасте от 3-х до 4-х лет средние показатели концентрации аммиака в выдыхаемом воздухе составили 0,675 мг/м3, что соответствует слабой обсеменённости СОЖ. У детей пятилетнего возраста средний уровень концентрации аммиака в выдыхаемом воздухе изменился незначительно - 0,814 мг/м3, у 7-летних детей этот показатель вырос почти вдвое, по сравнению с пятилетними, а у 9-10-летних детей он достиг уже 2,02-2,05 мг/м3 (рис. 2).

При выявлении факторов риска у детей с положительным хелик-тестом в семье было установлено, что ведущую роль играют медико-биологические, социально-экономические и гигиенические факторы. Так, на первом месте по частоте среди факторов риска стоит «наличие родственников, страдающих хро-

ническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта». Далее следует «низкий материальный доход в семье» На третьем месте по частоте стоит «использование общих столовых приборов». На четвёртом -перенаселённость жилой площади (< 9 м2 на 1 человека). На пятом - «общие предметы личной гигиены» (табл. 3).

года лет

Рис. 2. Средние показатели концентрации аммиака в м3 выдыхаемого воздуха.

Таблица 3

Неблагоприятные факторы, влияющие на распространённость Helicobacter pylori инфекции в семье

Частота выявле- Частота выявле-

ния у детей с ния у детей с

№ Факторы положительным хелик-тестом отрицательным хелик-тестом X1

(N = 336) <N = 264)

п % п %

1 Наличие 1-го и более родственни-

ков, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями ВОГЛГ* 236 70,2 51 19,3 151,6

2 Низкий материальный доход в семье* 183 54,5 31 11,7 115,7

3 Общие столовые приборы* 129 38,4 24 9,0 64,3

4 Перенаселённость жилой площади (< 9 м2 на 1 человека)* 237 70,5, 133 50,4 24,5

5 Общие предметы личной гигиены* 10 3,78 1 0,38 4,19

Примечание: * - достоверные различия (р < 0,05).

Анкетирование позволило провести качественный анализ питания школьников. Результаты исследования показали, что ежедневно завтракают лишь 62 % детей (372 чел.); горячее блюдо 3 раза в день получали 15 % (90 чел.), 2 раза в день - 51 % (306 чел.), 1 раз в день - 34 % (204 чел.) детей. Проведенные исследования выявили недостаточное употребление основных источников полноценных белков, витаминов, микро- и макроэлементов: мяса, рыбы, молочных продуктов, сырых фруктов, овощей. Ежедневно употребляли мясо лишь 52 % школьников,

причём почти половина из них отдавали предпочтение не натуральным мясным продуктам, а консервам и колбасным изделиям. Ни один из опрошенных не употреблял рыбу ежедневно. Лишь 65 % детей ежедневно включали в рацион питания молоко и молочные продукты, 52 % ежедневно употребляли сырые фрукты, 37 % - овощи (табл. 4).

Таблица 4

Качественный анализ питания школьников

Наименование продуктов Потребление (%)

Ежедневно 3-5 раз в неделю 1-2 раза в неделю 1-3 раза в месяц

Мясо 52 33 13 2

Рыба - 14 23 63

Молоко и молочные продукты 65 21 13 1

Сырые фрукты 52 39 7 2

Овощи 37 27 28 8

Преобладающее большинство школьников (72 %) в учебное время питается в школьных столовых. Предпочтение отдаётся главным образом мучным блюдам: сосиска в тесте - 27 %, пицца - 29 %, пирожки - 23 %, кексы - 13 %, булочки -8 %. Полученные сведения о неудовлетворительном качестве питания школьников практически не отличаются отданных по России в целом (Кучма Р.В., Конь И .Я., Онищенко Г.Г., Тутельян В.А., 2006).

Известно, что в эпителии пищеварительной трубки происходят наиболее интенсивные процессы регенерации, поскольку он подвержен воздействию как физиологических, так и патологических факторов агрессии (Аруин Л.И., 1993). При дефиците белка развивается преобладание факторов агрессии над факторами защиты, что является предрасполагающим фактором для размножения Helicobacter pylori и развития воспаления в слизистой ВОПТ. Основными источниками полноценного белка являются мясо, рыба, молоко и молочные продукты. Для полноценной регенерации, нормального функционирования иммунной системы, моторики пищеварительной трубки также необходимо достаточное поступление витаминов, микроэлементов, растительной клетчатки, источником которых являются овощи и фрукты.

При сравнении качества питания у детей с положительным и отрицательным хелик-тестом были выявлены различия. Исследования показали, что по мере увеличения частоты употребления мяса, молока, сырых фруктов и овощей школьниками имеется тенденция к снижению доли детей с положительным хелик-тестом. Для детей, ежедневно употреблявших мясо (Z = 7,764; р < 0,001), молоко и кисломолочные продукты (Z = 6,481;р < 0,001), сырые фрукты (Z = 7,432, р < 0,001 при ежедневном употреблении; Z = 4,047, р < 0,001 - при употреблении 3-5 раз в неделю) и овощи (Z = 5,972,р < 0,001 при ежедневном употреблении; Z = 2,455, р - 0,014 - при употреблении 3-5 раз в неделю; Z = 3,277,= 0,001 -при редком употреблении), различия были достоверны (рис. 3).

анр(-) анР(+)

Рис. 3. Доля детей с положительным (Нр+) и отрицательным (Нр-)хелик-тестом, употребляющих различные продукты питания (%): А-употребление мяса; Б - употребление молока и кисломолочных продуктов; В - употребление фруктов; Г - употребление овощей; I - редко; 11-1-2 раза в неделю; III -3-5 раз в неделю; IV - ежедневно.

Анализ клинических проявлений Нр-ассоциированных заболеваний

При анализе жалоб у детей с положительным хелик-тестом было выявлено, что у каждого второго ребёнка (46,7 % (157 детей)) отмечался болевой абдоминальный синдром различной интенсивности, у 63,09 % (212 детей) были выявлены дис-пептические расстройства. У 98 детей при расспросе и осмотре не было выявлено каких-либо жалоб, но родители при заполнении анкеты отмечали у ребёнка в анамнезе эпизоды непродолжительных и неинтенсивных болей в животе, утомляемость, головокружения. У четверти детей с положительным хелик-тестом (24,1 %) не удалось выявить никаких жалоб, но при осмотре у большинства из них (79 %) имели место бледность, периорбитальный цианоз, неприятный запах изо рта.

Длительность гастроэнтерологического анамнеза сроком более 3-х лет выявлена у 56,8 %, 1 год и менее - у 22 детей (17,6 %).

Центральное место среди жалоб у детей с гастродуоденальной патологией занимал болевой абдоминальный синдром (94,4 %), который сопровождался различными диспепсическими явлениями: тошнотой - более чем у половины детей, отрыжкой - у каждого т-ретьего ребёнка, рвотой - у каждого пятого.

При проведении ФЭГДС у детей с хеликобактериозом топографически чаще имел место пангастрит (60 %), по сравнению с антральным гастритом (40 %). Из макроскопических эндоскопических признаков поражения СО желудка чаще всего обнаруживались гиперплазия (92,8 %), очаговая гиперемия (84,8 %), реже - мутная слизь в желудке (71,2 %), отек и утолщение складок (44,8 %), что согласуется с литературными данными. В антральном отделе желудка при ФЭГДС у 4 детей с гастродуоденитом и 2-х с ЯБДК были обнаружены плоские (у 5 больных) и приподнятые эрозии (у 1 больного). У 44 % детей воспалительные изменения локализовались в луковице двенадцатиперстной кишки, У 5 детей были выявлены язвенные дефекты. У 3-х детей язвенный процесс находился в активной фазе (у 2-х детей в острой стадии, у 1 - в начале заживления), у 2-х - в неактивной фазе, в стадии рубца. У 3-х детей язвенные дефекты были множественными, у 2-х - единичными, локализовались в луковице ДПК на передней и/или задней стенках.

Среди обследованных детей признаки неактивного гастрита были выявлены у большинства детей (72,8 %). Этот феномен можно рассматривать как особенность детского возраста при сравнении данных, полученных при обследовании взрослых пациентов. Специфическая гистологическая картина, которая именовалась как «активный хронический гастрит», была показана лишь в 24,8 % случаев. 1-я степень активности почти у б 1,3 % детей с активным хроническим гастритом, 2-я степень активности - у 29,0 % детей, 3-я степень - в 9,7 % случаев. Истинный атрофический гастрит не определялся ни у одного обследуемого, но почти у половины детей (41,6 %) были выявлены дистрофические изменения СОЖ. Почти у каждого третьего ребёнка (30,4 %) была выявлена лимфоидная гиперплазия СОЖ. В четверти случаев отмечалось сочетание лимфоидной гиперплазии и дистрофических изменений СОЖ.

Поверхностный дуоденит выявлялся у 44 (53 %) детей, диффузный - у 36 детей (43,4 %), дуоденит с участками субатрофии - у 3 (3,6 %).

Высокая степень обсеменения СО Нр была доказана у 19,2 % (24 чел.), средняя -у 67,2 % (84 чел.), слабая-у 13,6 % (17 чел.) детей. У всех обследованных детей с пилорическим хеликобактериозом была обнаружена колонизация Нр антрального отдела желудка. Изолированный фундальный гастрит не был выявлен ни разу. Колонизация фундального отдела Нр сочеталась с обнаружением Нр в антральном отделе: в фундальном отделе Нр был выявлен только у 15,2 % (19 чел.) детей.

При выполнении данного раздела было показано соответствие между степенью колонизации Нр СОЖ и наличием дистрофических изменений в СОЖ, лимфоидной гиперплазией, интенсивностью лимфоцитарной инфильтрации и степенью активности. При слабой степени обсеменения СОЖ Нр только у двоих детей отмечалась лимфоидная гиперплазия; у одного ребёнка со слабой степенью колонизации СОЖ Нр - дистрофические изменения СОЖ, в то время как при средней степени колонизации у каждого шестого ребёнка была выявлена лимфоидная гиперплазия и у половины детей - дистрофические изменения СОЖ. При высокой степени колонизации СОЖ Нр лимфоидная гиперплазия была выявлена почти у всех детей (у 21 из 24), дистрофические изменения СОЖ - почти в половине случаев (у 13 из 26) (табл. 5).

Таблица 5

Взаимосвязь между степенью обсемепённости НР-инфекцией и гистологическими изменениями слизистой оболочки желудка

Гистологические изменения СОЖ Степень обсемененности HP СОЖ

+ ++ +++

Лимфоидная гиперплазия 2 15 21

Дистрофические изменения СОЖ 1 38 13

Было проведено сравнение результатов Хелик-теста и степени обсеменён-ности, полученной при выполнении цитологического метода. Цитологический метод является «золотым стандартом» при диагностике пилорического хелико-бактериоза (Аруин Л.И., 1993; Морозов И.А., Жуховицкий В.Г., Малямова Л.Н., 2007). Хелик-тест обладает высокой специфичностью (92 %) и высокой чувствительностью (90 %), поскольку на СОЖ у хеликобактерий практически нет конкурентов, а среди уреазопродуцентов хеликобактер является наиболее активным (Корниенко Е.А., Муталов А.Г., 1999).

По данным хелик-теста не было выявлено ни одного отрицательного результата у детей с Helicobacter pylori в мазках-отпечатках (табл. 6).

Таблица б

Сравнение результатов степени обсемепённости слизистой оболочки желудка (СОЖ), полученных методом мазков-отпечатков и Хелик-тестом

Метод - + ++ +++

Метод мазков-отпечатков (п = 90) 0 3 53 34

Хелик-тест (п = 90) 0 0 52 38

Этот факт говорит о высокой чувствительности и специфичности данного метода. Некоторое несовпадение показателей степени обсемененности можно объяснить тем, что результаты, полученные цитологическим методом, отражают локальную картину на определённом участке СОЖ, а хелик-тест отражает интегральные показатели.

Микробиологическое исследование ЭМ-курунги

При изучении микробиологических характеристик ЭМ-курунги было выделено 38 культур микроорганизмов, из которых для 35 была определена родовая и видовая принадлежность. Основная часть микробного комплекса курунги представлена молочно-кислыми бактериями (Lactobac. acidophilus, plantarum, bulgaricus, helveticus, casei и др.), молочнокислыми стрептококками (Sir. lactis, cremoris, diacetilactis и др.) и дрожжами (toinlopsis, Candida) (табл. 7).

Таблица 7

Состав и численность микроорганизмов в ЭМ-курунге

Содержание микроорганизмов (КОЕ/мл)

Молочно-кислые палочки Молочно-кислые стрептококки Дрожжи

63000 7500 24

Исследования антагонистической активности ЭМ-курунги показали, что каждый изученный штамм проявляет антагонистические свойства по отношению к Е. coli и Staph. aureus. Зона задержки роста тест культур составляла от 6 до 14,5 мм. Наибольшую активность проявляют штаммы, которые были отнесены к Lactobac. acidophilus. Сам продукт намного активнее, по сравнению с отдельно взятыми штаммами, Это доказывает, что отношения между микроорганизмами в ЭМ-курунге симбиотические (рис. 4).

Streptococcus Iactis vardiacetilactis Streptococcus cremoris Streptococcus lactis Lactobac. helveticus Lactobac. Plantarum Lactobac. casei Lactobac. Bu/garicus Lactobac. Acidophyllus ЭМ-курунга

Рис. 4. Антагонистическая активность ЭМ-курунги и молочнокислых бактерий, выделенных из неё (по горизонтали - зоны отсутствия роста (мм))

Переносимость курунги у детей была удовлетворительной. Отказа от приема напитка отмечено не было. Продукт после заквашивания имел специфический курунговый вкус и запах. Кислотность напитка составляла 195-220 градусов по Тернеру. Приём ЭМ-курунги после проведения эрадикационной терапии хелико-бактериоза устранял диспептические нарушения у обследованных детей: тошноту, отрыжку, изжогу, неустойчивый стул; снижалась интенсивность болевого абдоминального синдрома; заметно улучшались косвенные показатели нутритивного статуса: исчезали заеды в углах рта, сухость кожи, ломкость волос.

12т 10

1 2 3

Ш Основная группа: до применения ЭМ-курунги

□ Основная группа: после применения ЭМ-курунги

□ Контрольная группа: после выписки

Ш Контрольная группа: через 3 мес после выписки

Рис. 5. Динамика копрологических показателей до и после приёма ЭМ-курунги: 1 - нейтральный жир; 2 - кристаллы жёлчных кислот; 3 - непереваренные мышечные волокна; 4 - внутриклеточный крахмал и иодофильная флора; по вертикали - количество детей.

Подтверждением нормализации пищеварительных процессов у детей с га-стродуоденитом, прошедших реабилитацию курунгой, являются положительные сдвиги в копрограмме: уменьшился гастрогенный копрологический синдром (непереваренные мышечные волокна), произошло уменьшение синдрома панкреатической недостаточности (наличие нейтрального жира) и илеоцекального синдрома (наличие внутри- и внеклеточного крахмала, иодофильной флоры). В контрольной группе отклонения в копрограмме сохранялись (рис. 5).

Исследования показали, что применение курунги способствует улучшению показателей эндобиоценоза: у детей из первой группы после курса курунголе-чения произошло увеличение количества бифидобактерий в кале от 6,5 ± 0,49 до 8,99 ± 0,12 Ь еКОЕ (р < 0,05) и лакгобактерий - от 6,4 ± 0,41 до 7,8 ± 0,14 (р < 0,05). В контрольной группе прирост был незначительный (рис. 6). ю 8 6 4 2 0

12 3 4

□ Основная группа: до применения ЭМ-курунги

□ Основная группа: после применения ЭМ-курунги

ЕЭ Контрольная группа: после выписки

Ш Контрольная группа: через 3 месяца после выписки

Рис. 6. Характеристика кишечной микрофлоры у детей с гастродуоденальной патологией на фоне курунголечения: 1 -бифидобактерии; 2-лактобактерии; 3 - энтеробактерии; 4 - энтерококки фекалис; по оси ординат - 1_д КОЕ/г.

На фоне приёма курунги в кале произошло снижение содержания условно-патогенных бактерий. После курса приёма курунги у детей из первой группы частота обнаружения гемолитических энтеробакгерий снизилась с 72,2 до 22,0 %, стафилококков с фактором патогенности - с 27,7 до 11,1 % (табл. 8). В контрольной группе положительных сдвигов не произошло.

Табли1!а 8

Характеристика условно-патогенной микрофлоры до и после приёма ЭМ-курунги (частота обнаружения (%))

Показатель Основная группа (п = 18) Контрольная группа (п = 9)

До применения ЭМ-курунги После применения ЭМ-курунги После выписки Через 3 месяца после выписки

Гемолитические энтеробактерии 72,2 22,0 66,7 55,6

Стафилококки с фактором патогенности 27,7 11,1 33,3 22,2

На фоне приёма ЭМ-курунги у детей отмечалось повышение содержания общего белка в сыворотке крови с 62,0 ± 0,8 до 79,0 ± 0,3 г/л (р < 0,05); а также 18

уровня гемоглобина с 118,0 ± 2,4 до 128,0 ± 4,2 г/л у мальчиков (р < 0,05) и с 112,0 ± 1,2 до 122,0 ± 0,4 г/л у девочек (р < 0,05). Во 2-й группе через 3 месяца после выписки из стационара достоверных изменений не произошло.

Как свидетельствуют результаты исследований (Лебедев Л.К., 2006), увеличение уровня сывороточного иммуноглобулина А сопровождается увеличением уровня секреторного ^А, что ведёт к усилению местного иммунитета в слизистых ЖКТ. Увеличение уровня ^М в пределах возрастной нормы отражает' стимуляцию функции В-лимфоцитов и, соответственно, гуморального звена иммунитета.

После проведенной реабилитации с применением ЭМ-курунги у всех детей было выявлено с использованием метода связанных выборок повышение уровня ^А, 1§М в сыворотке крови, что отражает стимулирующее действие курунги на гуморальное звено иммунитета (табл. 9).

Таблица 9

Изменение содержания IgM и IgA до и после курунголечения

Показатель До применения ЭМ-курунги После применения ЭМ-курунги Р

lq M (мг/дп) 88,00 ± 12,76 135,70 ±20,25 <0,05

IgA (мг/дл) 127,00 ±19,73 170,30 ±15,07 <0,05

Проведенное исследование динамики показателей синдрома цитолиза у детей до и после курунголечения (АЛТ, ACT, коэффициент де-Ритиса- АСТ/АЛС, гамма-глютамилтрансфераза) показало, что величины показателей не выходили за пределы нормальных значений (табл. 10), но после применения ЭМ-курунги произошло снижение показателей гаммагшотамилтрансферазы и повышение коэффициента де-Ритиса, что отражает положительное гепатопротективное влияние курунги.

Таблица 10

Динамика биохимических показателей функции печени на фоне приёма ЭМ-курунги

Показатель До применения ЭМ-курунги После применения ЭМ-курунги Р

Коэффициент де-Ритиса: АСТ/АЛТ (п = 24) 1,22 ±0,03 1,30 ±0,02 <0,05

Гаммаглютамилтрансфераза (п = 17) 17,14 ±0,74 10,43 ±0,57 <0,05

При изучении вопроса реинфицирования Нр был проведён контроль при помощи Хелик-теста у детей через 1 и 2 года после эрадикационной терапии. У детей, получавших курунгу после проведённой эрадикационной терапии, спусти год только в 5 % случаев произошло реинфицирование, а в контрольной группе - в 19,7 %. Зато через 2 года эти показатели почти выровнялись (20 % и 21 % соответственно) (табл. 11).

Таблица 11

Результаты Хелик-теста, полученные у детей после эрадикационной терапии через 1 и 2 года

Годы Положительный хелик-тест у детей, получавших ЭМ-курунгу (л = 20) Положительный хелик-тест у детей, не получавших ЭМ-курунгу (п = 76)

2005 1 (5 %) 14(19,7%)

2006 6 (20 %) 16(21 %)

Шестеро детей из первой группы курунгу получали в течение 2-х лет в виде курсов по 15-20 дней ежеквартально вместе с членами их семей. Показатели Х-теста у них были отрицательными и в 2005, и в 2006 гг. Из полученных результатов следует вывод, что курунга обладает профилактическим средством, предотвращающим повторное-заражение Helicobacter pylori инфекцией, только при систематическом употреблении.

Достоинство ЭМ-курунги заключается и в её экономической доступности. Стоимость двухмесячного реабилитационного курса курунги в 6,1 раза меньше стоимости курса с использованием пробиотического препарата Линекс и в 5,1 раза - аналогичного курса с использованием Бифиформа (табл. 13)

Таблица 13

Стоимость двухмесячного реабилитационного курса с использованием

пробиотиков

Название Стоимость (руб.) Соотношение цен по отношению к курунге

Линекс: 2 капе, х 2 раза в день (240 капе.) 2438 6,1

Бифиформ: 2 капе х 2 раза в день (240 капе.) 2048 6,1

ЭМ-Курунга: 60 стаканов по 200 мл (12 л) 400 -

ВЫВОДЫ

1. В Иркутске и области в начале XXI века, в отличие от мировой и российской, отсутствует тенденция снижения заболеваемости, ассоциированной с Hp-инфекцией: хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей и злокачественных новообразований желудка у взрослых. Заболеваемость по обращаемости в 5-6 раз ниже фактической. Не развита специализированная помощь детям с заболеваниями органов пищеварения (отсутствует коечный фонд и штатные должности педиатров-гастроэнтерологов).

2. Частота инфицированности детей Helicobacter pylori увеличивается с возрастом: с 10 % в 3-4 года до 82,7 % к 10 годам, и наблюдается двукратный рост у детей с началом обучения в массовой школе. С возрастом увеличивается концентрация аммиака в выдыхаемом воздухе после нагрузки карбамидом, которая коррелирует со степенью обсеменённости хеликобактером слизистой желудка. В г. Иркутске, в отличие от российских показателей, максимальный показатель частоты инфицированности детей выше (82,7 % против 72 %), а пик инфицирования смещён на более ранний возраст (10 лет против 15 лет). Раннее инфицирование создаёт предпосылки к более длительной персистенции возбудителя в слизистой желудка.

3. Среди факторов риска инфицированности Helicobacter pylori ведущими являются медико-биологические (члены семьи, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта),социально-экономические (низкий материальный доход и связанное с этим недостаточное потребление мясных, молочных продуктов, свежих овощей и фруктов, перенаселённость жилой площади) и санитарно-гигиенические (использование общих столовых приборов и предметов личной гигиены, расширение контактов в условиях массовой школы).

4. Клинические проявления хеликобактер-ассоциированных заболеваний характеризуются болевым абдоминальным (94,4 %) и диспептическим (63,09 %) синдромами. В эндоскопических проявлениях преобладают гиперплазия СОЖ (92,8 %), очаговая гиперемия (84,8 %) с наличием мутной слизи в желудке. Для гистологической картины патогномоничны поверхностный (72,8 %) малоактивный гастрит (1-я степень активности - в 61,3 % случаев) с дистрофией и гиперплазией эпителия, которые при длительной персистенции возбудителя предполагают риск проонкогенного действия.

5. Основная часть микробного комплекса курунги представлена молочнокислыми бактериями (Lactobac. acidophilus, plantarum, bulgaricus, helveticus, casei), молочнокислыми стрептококками (Str. Iactis, cremoris, diacetilactis), дрожжами (torulopsis, candida). Антагонистическая активность ЭМ-курунги по отношению к Е. coli и Staph, aureus выше, чем у монокультурных штаммов лактобацилл и молочнокислых стрептококков, выделенных из курунговой закваски.

6. Применение ЭМ-курунги после антибактериальной терапии Нр-иифекции показало ее положительное влияние на купирование болевого и диспептического синдромов, нутритивный статус детей, восстановление микробиоценоза кишечника, гуморальное звено иммунитета, гепатопротективный эффект. Систематический приём ЭМ-курунги позволяет предотвратить реинфицирование хеликобактером.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В Иркутске необходима оптимизация деятельности бюджетной специализированной медицинской помощи детям с заболеваниями органов пищеварения (организация кабинета или гастроцентра, выделение специализированных коек).

2. Перед органами исполнительной власти необходимо инициировать проблему реорганизации школьного питания.

3. Все дети с жалобами и клиническими проявлениями хронических заболеваний ВОПТ должны обследоваться на наличие Н. pylori.

4. Для скринингового выявления Hp-инфекции эффективно использовать уреазный хелик-тест как неинвазивный, доступный, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью метод.

5. Хелик-тест в детской гастроэнтерологической практике возможно использовать с целью контроля за эрадикацией Нр-инфекции.

6. После эрадикации Hp-инфекции все дети нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий с использованием пробиотиков.

7. Естественный симбиотический молочнокислый пробиотик «ЭМ-курунга» может быть рекомендован для широкого применения в связи с его небольшой стоимостью и положительным воздействием на нутритивный статус детей, микробиоценоз кишечника, гуморальное звено иммунитета, функции печени.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Микробный комплекс курунги и клиническая оценка ее эффективности как продукта лечебного и профилактического назначения / JI.A. Решетник, Р.В. Булга-даева, И.Н. Леонтьева, В.Е. Фирсова, Т.И. Ляшенко, Н.С. Кривицкая, О.И. Лапа //

Питание детей раннего возраста: Материалы совещания руководителей территориальных органов здравоохранения, курирующих службу охраны материнства и детства и совещания семинара. - Иркутск, 1994. - С. 47-49.

2. К вопросу о распространенности хеликобактериоза у детей с гастродуоде-нальной патологией и оценка клинической эффективности курунги, как лечебно-профилактического средства / JI.A. Решетник, Р.В. Булгадаева, О.И. Птичкина [и др.] // Материалы 1-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. -М., 1995. - С. 48-50.

3. Птичкина О.И. Курунга - лечебный напиток / О.И. Птичкина // 4-й Российско-Японский международный медицинский симпозиум: тез. докладов (3-8 сентября 1996 г.). - Иркутск, 1996. - С. 403.

4. Изучение распространения Н.Р.-инфекции у школьников г. Иркутска / JI.A. Решетник, О.И. Птичкина [и др.] // Шестая Российская гастроэнтерологическая неделя. - Москва, 2000. - С. 395.

5. Решетник J1.A. Распространенность Hp-инфекции у детей г. Иркутска / J1.A. Решетник, О.И. Птичкина // Российский журнал гепатологии, гастроэнтерологии, колопроктологии. - Прил. 13. -2001. - С. 31-33.

6. Птичкина О.И. Изучение распространенности Helicobacter pylori инфекции у детей г. Иркутска / О.И. Птичкина // Актуальные вопросы педиатрии: тез. 1-го съезда детских врачей Иркутской области. - Иркутск, 2002. - С. 59.

7. Птичкина О.И. Кисломолочные продукты. Физиологическая роль про-биотиков в диететике современного человека / О.И. Птичкина, П.А Шаблин, J1.A. Решетник // Организационно-правовые и методические аспекты развития профилактической медицины в Иркутской области: мат. первой областной научно-методической конференции. - Иркутск, 2004. - С. 124-128.

8. Использование кисломолочного напитка «ЭМ-курунга» для реабилитации больных детей после проведенной эрадикационной терапии Hp-инфекции / JI.A, Решетник, П.А. Шаблин, О.И. Птичкина [и др.] //Актуальные вопросы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: мат. научно-практической конференции, посвященной 85-летию курорта «Аршан». - Иркутск-Аршан, 2005. -С. 152-154.

9. Спасова Ю.С. Непереносимость белка коровьего молока / Ю.С. Спасова, М.Н. Говорина, О.И. Птичкина // Здоровье детей Сибири. - Иркутск, 2005. - № 1. -С. 37-41.

10. Решетник JI.A. Тактика реабилитационных мероприятий у детей с хроническими гастродуоденитами после проведения эрадикации хеликобактер пилори инфекции / J1.A. Решетник, О.И. Птичкина // Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка: мат. Сибирско-Американской научно-практической конференции (6-7 июня 2006 г.). - Иркутск, 2006. - С. 144-145.

11. Микробиологическая и клиническая характеристика курунги / JI А. Решетник, Р.В. Булгадаева, О.И. Птичкина [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2007, - № 2. - С. 88-91.

12. Птичкина О.И. Курунголечение в реабилитации детей с гастродуоденальной патологией после эрадикации Helicobacter pylori инфекции: Методическое пособие для врачей / О.И. Птичкина, JI.A. Решетник. - Иркутск, 2007. - 28 с.

13. Птичкина О.И. Применение ЭМ-курунги после эрадикации Helicobacter pylori инфекции у детей / О.И. Птичкина // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XI конгресса педиатров России (5-8 февраля 2007 г.). - Москва, 2007. - С. 556-557.

14. Решетник Л. А, Использование курунги в комплексном лечении хеликобак-териоза / Л.А. Решетник, О.И. Птичкина // Сборник научно-практических материалов, посвященный 75-летию МУЗ «Детская городская клиническая больница». - Улан-Удэ, 2008. - С. 114-117.

15. Решетник Л.А. Применение ЭМ-курунги после эрадикации Helicobacter pylori инфекции у детей / Л.А. Решетник, О.И. Птичкина // Здоровье человека: Сборник научных трудов. - Иркутск, 2008. - С. 432.

16. Савченков М.Ф. Инновационные принципы восстановительной терапии у детей после эрадикации Helicobacter pylori инфекции / М.Ф. Савченков, Л.А. Решетник, О.И. Птичкина // Высокие технологии в экономике Иркутской области: тез, научно-практической конференции. - Иркутск, 2009. - С. 47-48.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланинаминотрасфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ВОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта

ДПК - двенадцатиперстная кишка

жкт - желудочно-кишечный тракт

со - слизистая оболочка

сож - слизистая оболочка желудка

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

хг - хронический гастрит

хгд - хронический гастродуоденит

ЯБ - язвенная болезнь

Нр-инфекция - Helicobacter pylori инфекция

Hp - Helicobacter pylori

Е. coli - Escherichia coli

Staph, aureus - Staphylococcus aureus

Подписано в печать 20.02.2009, Бумага офсетная. Формат 60х341/16-

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 зкз. Заказ N° ###-09._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)

Актуальность проблемы

Болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости у детей, общая тенденция к их росту продолжает сохраняться (Волков А.И., Усанова Е.П., 2002; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2006).

В 1989 году у детей г. Иркутска распространенность хронических воспалительных заболеваний ВОПТ составляла 125 случаев на 1000 (Бойко Т.В., 1989). Через 10 лет распространенность заболеваний пищеварительного тракта возросла до 334 %о (Дифенбах Т.И., 1999). Исследования российских гастроэнтерологов показали, что среди болезней органов пищеварения наибольший удельный вес занимают хронические заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта, составляя 70-75% от общего числа болезней пищеварительной системы (Баранов А.А., Щербаков П.Л., 2003). Таким образом, распространённость хронических воспалительных заболеваний ВОПТ среди детей г. Иркутска возросла примерно вдвое по сравнению с 1989 годом.

Ведущая роль в этиологии гастродуоденальных заболеваний принадлежит инфекционному фактору (Marshall В., Warren R., 1983). Проведенные исследования показали, что широкая распространенность гастроэнтерологических заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori у взрослых, связана с инфицированностью ею в детском возрасте (Sipponen Р., 1997, Корниенко Е.А.,2006).

В 1994 году Международным агентством по изучению рака Helicobacter pylori включен в список канцерогенов первого порядка, т.е. имеющих безусловную связь с возникновением рака, что подтверждает анализ распределения эпидемиологических особенностей рака желудка в различных регионах мира. Обнаружена прямая связь между смертностью от рака желудка, инфицированностью населения Helicobacter pylori, тяжестью социально-экономических условий жизни. В целом риск заболеть раком желудка при длительной персистенции инфекции возрастает в 4-6 раз (Bajenov L.G., Fischbach W., Kamangar F., Dawsey S.M., 2005)

В 90-х годах прошлого столетия были проведены масштабные многоцентровые исследования по изучению распространённости хеликобактериоза на различных территориях земного шара, но до сих пор недостаточно изучены вопросы распространённости Helicobacter pylori инфекции на территории Сибири.

Современные схемы лечения хеликобактерассоциированных заболеваний (язвенная болезнь, гастриты, гастродуодениты) содержат в своем составе от двух до трех антибактериальных препаратов, способных вызвать нарушения эндобиоценоза (Гроздова Т.Ю., Черненков Ю.В:, 2000; Римарчук Г.В., Урсова Н.И., 2007). Эндобиоценоз оказывает универсальное воздействие на макроорганизм, включая интеллект человека (Ткаченко Е.И, Успенский Ю.П., 2006). Применение антибактериальных препаратов приводит к росту антибиотикоустойчивых штаммов Helicobacter pylori. Более стабильные результаты при лечении хеликобактериоза достигаются при длительном использовании пробиотических препаратов после эрадикации возбудителя (Хавкин А.И., Блат С.Ф., 2007). В этой связи большой интерес представляет курунга - традиционный молочнокислый напиток народов Северо-Восточной Азии, естественный симбионт, эмпирически показавший высокую эффективность при лечении хронических заболеваний пищеварительного тракта, инфекционных болезней.

Особую актуальность приобретает разработка эффективных методов реабилитации после лечения хеликобактер-ассоциированных заболеваний, профилактики реинфицирования, и возможного развития рака желудка в отдалённом будущем.

Цель исследования

Изучение гигиенических и клинических характеристик Helicobacter pylori инфекции и ассоциированных с ней заболеваний у детей города Иркутска для разработки эффективных методов реабилитации и профилактики реинфицирования.

Задачи исследования

1. Изучить частоту инфицирования Helicobacter pylori среди детей города Иркутска.

2. Дать гигиеническую характеристику факторов риска инфицирования Helicobacter pylori инфекцией.

3. Оценить клинические, эндоскопические и морфологические проявления хеликобактериоза у детей.

4. Обосновать применение ЭМ-курунги после эрадикационной терапии хеликобактериоза.

5. Провести апробацию ЭМ-курунги для коррекции нарушений биоценоза кишечника и профилактики реинфицирования.

Научная новизна

Впервые была выявлена высокая распространённость инфицированности Helicobacter pylori среди детского населения г.Иркутска с её подъёмом в более раннем возрасте, чем это характерно для западных регионов России. С возрастом увеличивается не только количество инфицированных детей, но и степень обсеменённости слизистой оболочки желудка (СОЖ) хеликобактером. Показан рост распространённости хронических воспалительных заболеваний ВОПТ среди детей г. Иркутска, а также отсутствие тенденции к снижению заболеваемости раком желудка среди населения г. Иркутска в отличие от средних показателей по России.

Впервые в качестве лечебно-профилактического средства после проведения эрадикации Helicobacter pylori инфекции была предложена ЭМ-курунга - молочнокислый напиток народов Северо-Восточной Азии, обладающий высокой бактерицидной активностью. Впервые продемонстрировано положительное воздействие ЭМ-курунги на восстановление микроэкологии кишечника, на гуморальное звено иммунитета, эритропоэз, белковый обмен. Впервые показано, что систематический приём ЭМ-курунги позволяет предотвратить реинфицирование Helicobacter pylori инфекцией.

Практическая значимость

Проведенная работа позволила выявить высокую распространенность хронической гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией среди детей г. Иркутска. Наиболее доступным для скринингового исследования распространённости хеликобактериоза является дыхательный хелик-тест, с помощью которого может быть проведено скрининговое исследование детей с целью ранней диагностики. С учетом роста устойчивости Helicobacter pylori к ряду антибактериальных препаратов и осложнений, связанных с применением эрадикационных схем (нарушение эндобиоценоза), апробирован и внедрен естественный симбиотический кисломолочный пробиотик ЭМ-курунга. Назначение пробиотика связано с необходимостью коррекции микробиоценоза кишечника, стимуляции гуморального звена иммунитета. Курунголечение можно рекомендовать детям после проведения антихеликобактерной терапии.

Группой максимального внимания должны быть дети из семей с больными раком желудка, язвенной болезнью, из неблагополучных по социально-экономическим условиям жизни, школьники начальных классов, дети из закрытых коллективов.

Личный вклад автора

Автором лично составлена программа исследования, разработана оригинальная анкета для выявления факторов риска инфицирования Helicobacter pylori', проведено анкетирование детей и их родителей, скрининговое обследование детей, исследование при помощи хелик-теста, анализ амбулаторных карт детей с положительным хелик-тестом и курирование детей в ходе обследования по разработанной программе в педиатрическом отделении Иркутской муниципальной детской городской клинической больницы, динамическое наблюдение за пациентами после выписки из стационара, клиническая апробация ЭМ-курунги. В течение 2-х лет после апробации ЭМ-курунги проводилось катамнестическое наблюдение за детьми, получавшими и не получавшими ЭМ-курунгу, повторное проведение хелик-теста для изучения вопроса реинфицирования хеликобактером. Автором интерпретированы результаты гигиенических и клинических, микробиологических исследований, проведена статистическая обработка и анализ полученных данных.

Внедрение результатов работы в практику

Материалы исследования использованы при подготовке методического пособия «Курунголечение в реабилитации детей с гастродуоденальной патологией после эрадикации Helicobacter pylori инфекции» (Утверждено Департаментом здравоохранения Иркутской области от 21.04.2007г.). Результаты исследования внедрены в работу Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Иркутской области (акт внедрения № 01.10/490 от 23.01.09.); Иркутского областного центра медицинской профилактики (акт внедрения № 139-2 от 28.12.08.); Комитета по социальной политике и культуре департамента здравоохранения и социальной помощи населению г. Иркутска (акт внедрения № 220-34-93/9) от 21.01.09.). Сведения, полученные от работы, используются городской Ивано-Матрёнинской детской клинической больницей при планировании реабилитационных мероприятий у детей после эрадикации Helicobacter pylori инфекции (акт внедрения №01-08-05/09 от 19.01.09.); в учебном процессе кафедр общей гигиены, гигиены труда и гигиены питания, кафедр детских болезней, педиатрии №2 ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (акт внедрения № 108/07 от 12.02.2009.). Внедрена методика забора мазков отпечатков, проведение хелик-теста в ИМДКБ, Областном диагностическом центре, Детской поликлинике г. Усть-Илимска.

Положения, выносимые на защиту

1. Инфицированность детского населения города Иркутска Helicobacter pylori приближена к верхним пределам в популяции. Резкий подъём инфицированности совпадает с началом посещения школы, а пиковые значения приходятся на Юлет - более ранний возраст, чем это характерно для западных регионов России и развитых стран.

2. Главными факторами риска /^-инфицирования детей являются медико-биологические (члены семьи, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта); социально-экономические (низкий материальный доход и связанное с этим недостаточное потребление мясных, молочных продуктов, свежих овощей и фруктов, перенаселённость жилой площади), санитарно-гигиенические (использование общих столовых приборов и предметов личной гигиены, расширение контактов в условиях массовой школы).

3. ЭМ-Курунга, будучи симбиотическим молочнокислым напитком, обладает пробиотическим действием и антагонистической активностью по отношению к стафилококку и кишечной палочке. Применение её после эрадикации Helicobacter pylori оптимизирует здоровье детей: их нутритивный статус, гуморальный иммунитет, эритропоэз, пищеварение и биоценоз кишечника.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемных комиссий «Гигиена и экология» и «Педиатрия» ГОУ ВПО ИГМУ (2008 г.).

Основные результаты работы докладывались и обсуждались на:

-Первой Областной научно-методической конференции «Формирование профилактической медицины регионального уровня и прикладные вопросы медицинской профилактики » (апрель 2004 г.);

-Научно-практической конференции, посвященной 85-летию курорта «Аршан» (октябрь 2005 г.);

-Второй Областной научно-методической конференции «Формирование профилактической медицины регионального уровня и прикладные вопросы медицинской профилактики» (25-28 апреля 2006 г.);

-Международной Сибирско-Американской научно-практической конференции «Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» (Иркутск-Хартворд, 6-7 июня 2006 г.);

-Научно-практической конференции врачей Ивано-Матренинской городской детской клинической больницы (ноябрь 2007 г.);

-Заседании кафедры детских болезней ГОУ ВПО ИГМУ (23 сентября 2008г.);

-Межрегиональной конференции, посвященной 75-летию МУЗ г. Улан-Удэ «Детская городская клиническая больница» (Улан-Удэ, 2008 г.);

-Третьей Областной научно-методической конференции «Формирование профилактической медицины регионального уровня и прикладные вопросы медицинской профилактики» (25-28 апреля 2008 г.).

Публикации

По результатам исследований опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК; подготовлены и внедрены методические рекомендации, утверждённые Министерством здравоохранения Иркутской области.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав с

выводы

1. В г.Иркутске, по данным специальных исследований, распространённость хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта, ассоциированных с /^-инфекцией у детей составляет 212,73%о. Заболеваемость по обращаемости в 5-6 раз ниже фактической. Не развита специализированная помощь детям с заболеваниями органов пищеварения (отсутствует коечный фонд и штатные должности педиатров-гастроэнтерологов).

2. Частота инфицированности детей и степень обсеменённости слизистой желудка Helicobacter pylori увеличивается с возрастом. Имеет место двукратный рост числа инфицированных детей с началом обучения в массовой школе. В г. Иркутске в отличие от российских максимальный показатель частоты хеликобактериоза у детей выше (82,7% против 72%), а пик смещён на более ранний возраст (10 лет против 15 лет).

3. Среди факторов риска инфицированности Helicobacter pylori ведущими являются наличие членов семьи, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта; низкий материальный доход и связанное с этим недостаточное потребление мясных, молочных продуктов, свежих овощей и фруктов, перенаселённость жилой площади, использование общих столовых приборов и предметов личной гигиены, расширение контактов в условиях массовой школы.

4. Клинические проявления хеликобактер-ассоциированных заболеваний характеризуются болевым абдоминальным (94,4%) и диспептическим (63,09%) синдромами. В эндоскопических проявлениях преобладают гиперплазия СОЖ (92,8%), очаговая гиперемия (84,8%) с наличием мутной слизи в желудке. Для гистологической картины патогномоничны поверхностный (72,8%) малоактивный гастрит (1-ая степень активности в 61,3%) с дистрофией и гиперплазией эпителия, которые при длительной персистенции возбудителя предполагают риск проонкогенного действия.

5. Основная часть микробного комплекса курунги представлена молочнокислыми бактериями (Lactobac. acidophilus, plantarum, bulgaricus, helveticus, casei), молочнокислыми стрептококками (Str. lactis, cremoris, diacetilactis), дрожжами (torulopsis, Candida). Антагонистическая активность ЭМ-курунги по отношению к Е. coli и Staph, aureus выше, чем у монокультурных штаммов лактобацилл и молочнокислых стрептококков, выделенных из курунговой закваски.

6. ЭМ-курунга является эффективным профилактическим средством, позволяющим предотвратить нарушения эндобиоценоза и реинфицирование хеликобактером после антибактериальной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В г. Иркутске необходима оптимизация деятельности бюджетной специализированной медицинской помощи детям с заболеваниями органов пищеварения (организация гастроэнтерологического кабинета или гастроцентра, выделение специализированных коек).

2. Перед органами исполнительной власти необходимо инициировать проблему реорганизации школьного питания.

3. Все дети с жалобами и клиническими проявлениями хронических заболеваний ВОПТ должны обследоваться на наличие H.pylori.

4. Для скринингового выявления /ф-инфекции эффективно использовать уреазный хелик-тест, как неинвазивный, доступный, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью метод.

5. Хелик-тест в детской гастроэнтерологической практике возможно использовать с целью контроля за эрадикацией Яр-инфекции.

6. После эрадикации /ф-инфекции все дети нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий с использованием пробиотиков.

7. Естественный симбиотический молочнокислый пробиотик «ЭМ-курунга» может быть рекомендован для широкого применения в связи с его небольшой стоимостью и положительным воздействием на нутритивный статус детей, микробиоценоз кишечника, гуморальное звено иммунитета, функции печени.