Автореферат и диссертация по медицине (14.01.28) на тему:Прополис в комплексной эрадикационной терапии хеликобактериоза

005008775

БЕЛОУСОВА НАТАЛЬЯ ЛЬВОВНА

ПРОПОЛИС В КОМПЛЕКСНОЙ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗА

14.01.28 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0ЕЗ їй)/

Москва - 2012

005008775

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы (директор - доктор медицинских наук, профессор Л.Б Лазебник)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Михеева Ольга Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Самсонов Алексей Андреевич

доктор медицинских наук, профессор

Бредихина Наталья Андреевна

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится « 24 » февраля 2012 г. в « 13 » часов на заседании Диссертационного Совета Д 850.002.01 при Центральном научноисследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы. Адрес: 111123, г. Москва, ул. Шоссе Энтузиастов, д. 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научноисследовательского института гастроэнтерологии. Адрес: 111123, г. Москва, ул. Шоссе Энтузиастов, д. 86.

Автореферат разослан « 24 » января 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Актуальность работы

Helicobacter pylori (HP) является одним из факторов, способствующих возникновению и развитию хронического гастрита, а так же язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

По данным эпидемиологического исследования, распространенность HP среди взрослого населения города Москвы достигает 60,7% (Лазебник Л.Б. с соавт., 2006).

Антихеликобактерная терапия включена в международные (консенсус «Маастрихт III», 2005) и Российские рекомендации по диагностике и лечению кислотозависимых и HP-ассоциированных заболеваний (Четвертое Московское соглашение, 2010).

Согласно этим рекомендациям, эффективность используемых схем антихеликобактерной терапии должна быть не менее 80%.

Современные данные мета-анализов клинических исследований эффективности эрадикации HP демонстрируют её прирост при использовании 14- дневной антихеликобактерной терапии на 7- 9 % в сравнении с 7- дневной (Calvet X. et al., 2000), поэтому консенсус «Маастрихст III» (2005) рекомендовал увеличить продолжительность лечения до 14 дней.

Однако, в последнее время появились сообщения о снижении эффективности 14-дневной тройной терапии до 60-70% (De Francesco V. et al.,2007; Graham D.Y.,2010) из-за формирования резистентности HP к антибиотикам и, прежде всего, к кларитромицину (Барышникова Н.В. с соавт., 2009; Meqraud F., 2004; Vakil N., 2009).

Частота нежелательных явлений при проведении антихеликобактерной терапии достигает 20 - 50% (Исаков В.А., 2003; Григорьев П.Я. с соавт., 2004; Tytgat G.N., 1995), что в 3-10% требует прерывания лечения (Hadson N. et al.,

1995). Наиболее часто антихеликобактерная терапия вызывает у больных аллергию, токсические и дисбиотические нарушения (Маев И.В., Самсонов А.А., 2009)

Таким образом, снижение эффективности эрадикационной терапии и высокая частота нежелательных явлений делают актуальным поиск новых схем антихеликобактерной терапии, обеспечивающих максимальный эффект при минимальных нежелательных явлениях.

Антибактериальные свойства прополиса явились основанием для его использования в качестве антихеликобактерного средства у больных с непереносимостью антибиотиков. Исследованиями, проведенными в ЦНИИГ, было показано, что лечение омепразолом в комбинации с 30% водным раствором прополиса по 100 мл дважды в день в течение 14 дней обеспечивает эрадикацию HP у 63,6% больных (Дубцова Е.А., Касьяненко В.И. 2009).

При этом вопрос эффективности прополиса в составе комплексной антихеликобактерной терапии, в том числе у больных с резистентными к кларитромицину штаммами HP, не изучен. Это определило цель исследования.

Цель работы - оценить эффективность прополиса в комплексной эрадикационной терапии у больных хроническим гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с Helicobacter pylori.

Задачи исследования:

1.Определить эффективность изучаемых схем эрадикационной терапии у больных хеликобактериозом.

2.0пределить эффективность эрадикационной терапии у больных хеликобактериозом с учетом резистентности HP к кларитромицину.

3.Оценить частоту и характер нежелательных явлений при проведении эрадикационной терапии.

4. Оценить качество жизни больных хеликобактериозом до и после проведения эрадикационной терапии.

5. Изучить морфологическую картину слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом по системе OLGA до и после эрадикационной терапии.

Научная новизна исследования

Впервые предложена схема лечения больных хеликобактериозом с добавлением 30% водного раствора прополиса к препаратам тройной терапии.

Впервые показано, что природный универсальный антисептик прополис позволяет повысить эффективность тройной схемы эрадикации у больных с кларитромицин - резистентными штаммами HP. Такая комбинация обеспечивает эрадикацию HP у 80% этих больных, в то время как тройная терапия продолжительностью 14 дней не привела к эрадикации HP (р=0,0397), что указывает на способность прополиса преодолевать резистентность HP к кларитромицину.

Установлено, что частота резистентности HP к кларитромицину у больных хеликобактериозом составляет 14,5 %.

Отмечено, что добавление прополиса к препаратам тройной терапии существенно снижает частоту нежелательных явлений в сравнении с больными, получавшими тройную терапию (р<0,05), что отражается в приросте баллов показателей КЖ по шкалам опросника SF-36: общее состояние здоровья (80,5±10,5 балла против 62,0±8,6 балла ), интенсивность боли (91,3±13,4 балла против 71,5±17,5 балла) и самооценка психического здоровья (87,3±6,9 балла против 64,0±14,5 балла).

Впервые показано, что применение 30% водного раствора прополиса в комплексной эрадикационной терапии приводит к снижению (р<0,05) степени ХГ по системе OLGA за счет уменьшения инфильтрации собственной пластинки лимфоцитами, плазматическими клетками и нейтрофилами.

При наличии кларитромицин - резистентных штаммов HP у больных хеликобактериозом для повышения эффективности следует применять 30% водный раствор прополиса с препаратами тройной эрадикационной терапии.

Для уменьшения частоты нежелательных явлений и повышения КЖ больных хеликобактериозом рекомендовано добавить 30% водный раствор прополиса к препаратам тройной эрадикационной терапии.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены в форме стендовых докладов на XXIV заседании Европейской группы по изучению Helicobacter pylori (Дублин, Ирландия, 2011 г.) и 1-й Региональной конференции Всемирной гастроэнтерологической организации (WGO) «Gastro-Antalya 2011» (Турция, 2011 г.).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании отдела заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы и отделения сочетанных заболеваний органов пищеварения Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии при участии сотрудников лаборатории патоморфологии 16 ноября 2011 г.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 22 рисунками. Библиографический указатель

включает 116 литературных источников (72 отечественных, 44 зарубежных). Представлено 3 клинических наблюдения.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ (из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование прополиса в составе антихеликобактерной терапии позволяет преодолеть кларитромицин-резистентность HP и добиться эрадикации в 80% случаев.

2. При добавлении прополиса к препаратам тройной эрадикационной терапии снижается частота нежелательных явлений.

3. Снижение частоты нежелательных явлений при добавлении прополиса к препаратам тройной терапии отражается в приросте показателей качества жизни по шкалам опросника SF-3 6.

4. На фоне антихеликобактерной терапии отмечено достоверное уменьшение (р<0,05) степени хронического гастрита по системе OLGA за счет снижения инфильтрации собственной пластинки лимфоцитами, плазматическими клетками и нейтрофилами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 74 больных ХГ и ЯБ ДПК, ассоциированных с HP, которые находились на лечении в отделении заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта ЦНИИГ в период с 2009 по 2011 год. В исследование включались больные обоего пола в возрасте от 18

до 65 лет, средний возраст которых составил 43,3±16,0 года. Из них 52 (70,3%) мужчины и 22 (29,7%) женщины.

В исследование включались больные с верифицированной, по результатам быстрого уреазного теста и гистологического исследования, НР-инфекцией.

В исследование не включались больные, которые принимали ИПП, антибактериальные препараты и препараты висмута в течение 4 недель до начала исследования, НПВП, ГКС; больные с высоким риском кардиологических осложнений - (ИБС: стенокардия напряжения III ФК, ГБ III ст.), с хронической почечной, печеночной недостаточностью, бронхиальной астмой, сахарным диабетом, сопутствующей патологией в стадии обострения, не позволяющей провести инструментальные исследования ЖКТ и больные с операциями на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе в анамнезе, онкологическими заболеваниями, больные, отказавшиеся от проведения антихеликобактерной терапии.

Всем больным проводилось клиническое, инструментальное и лабораторное исследование.

ЭГДС проводилась по стандартной методике. Использовался видеоэндоскоп РС-201 БР («Биотоп»), Оценивалось состояние СОЖ: гиперемия, отек, наличие эрозивно-язвенных поражений и деформация луковицы ДПК.

ЭГДС выполнялась с целью установления диагноза (до лечения) и контроля эрадикации НР спустя 6 недель после окончания лечения, дополнительно через 14 дней от начала лечения - при наличии эрозивноязвенных поражений СОЖ.

Во время ЭГДС проводилась биопсия (2 биоптата из тела и 6 биоптатов из антрального отдела желудка) для морфологического исследования СОЖ и с целью определения НР и резистентности НР к кларитромицину.

Диагностика НР-инфекции осуществлялась с помощью быстрого уреазного теста и гистологического метода. Быстрый уреазный тест (М1кго-Ьа-Теэ^ РНуа ЬасЬеша, Чехия) основан на определении изменения pH среды по

окраске индикатора, которое происходит в результате выделения аммиака при расщеплении мочевины уреазой бактерии. Результат оценивался через 15 минут и 1 час после получения биоптатов СОЖ в эндоскопическом отделении. Биоптаты СОЖ для выявления HP окрашивали по Гимзе.

Для оценки состояния СОЖ проводилось морфологическое исследование. Биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине, после чего подвергали стандартной гистологической обработке с получением парафиновых срезов толщиной 5 мкм. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином.

Морфологическую картину СОЖ оценивали с помощью системы OLGA -Operative Link for Gastritis Assessment, предложенной в 2005г. Rugge М.и Genta R.M. В этой системе применяется оценка гистологической выраженности атрофии и воспаления в антральном отделе (3 биоптата) и в теле желудка (2 биоптата) с последующим определением интегральных показателей - степени ХГ (полуколичественная оценка инфильтрации собственной пластинки лимфоцитами, плазматическими клетками и нейтрофилами) и стадии ХГ (полуколичественная оценка утраты функционально активной железистой ткани - замещение соединительной тканью или железами кишечного или другого, несвойственного для данного отдела, типа).

Определение резистентности HP к кларитромицину проводилось путем выделения геномной ДНК HP из 2-х биопсийных образцов, взятых из антрального отдела желудка до лечения, с дальнейшим выявлением частоты точечных мутаций A2143G, А2143С и A2144G в гене 23S рРНК HP, ассоциированных с резистентностью HP к кларитромицину, на основании реакции минисеквенирования с последующей масс-спектрометрией продуктов реакции.

Данная часть работы выполнялась в Федеральном государственном учреждении - «Научно-исследовательском институте физико-химической медицины» Федерального медико-биологического агентства.

Качество жизни больных оценивали до и после эрадикационной терапии с использованием психологического опросника «SF-36 HEALTH STATUS SURVEY».

Опросник состоит из 11 разделов. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам: GH - общее состояние здоровья, PF - физическое функционирование, RP — влияние физического состояния на ролевое функционирование, RE — влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, SF - социальное функционирование, ВР - интенсивность боли, VT — жизнеспособность, МН — самооценка психического здоровья (настроения). Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100, где 100

представляет полное здоровье.

74 больным ХГ и ЯБ ДПК проведена антихеликобактерная терапия. Больные были разделены на 3 группы в зависимости от назначенной терапии.

В 1-ую контрольную группу было включено 28 больных, которые получали препараты тройной терапии: омепразол (по 20 мг 2 раза в сутки), амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в

сутки) в течение 14 дней.

2-ю группу составили 24 больных, которые наряду с препаратами тройной терапии: омепразол (по 20 мг 2 раза в сутки), амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) - получали прополис (30% водный раствор по 100 мл 2 раза в сутки) в течение 10 дней.

В 3-ю группу было включено 22 больных, отказавшихся от лечения антибиотиками или с непереносимостью антибактериальных препаратов в анамнезе. Больные этой группы получали лечение по схеме: омепразол (по 20 мг 2 раза в сутки), 30% водный раствор прополиса (по 100 мл 2 раза в сутки) в течение 14 дней.

Динамика клинических симптомов ХГ и ЯБ ДПК оценивалась до и после проведения эрадикационной терапии. Оценка нежелательных явлений проводилась при ежедневном осмотре больных в исследуемых группах на всем протяжении лечения.

Контроль эффективности эрадикации НР проводился через 6 недель после завершения антихеликобактерной терапии. Эрадикационная терапия считалась эффективной, если при быстром уреазном тесте и гистологическом исследовании НР не выявлялся.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программного пакета «БТАИБТГКА 6.0». Использовались данные описательной статистики, анализ значимости различий (критерии Крускала-Уоллиса и Манна-Уитни), значимость различий до и после лечения с помощью Т-критерия Вилкоксона (в случае количественной переменной), анализ различий в пропорциональном соотношении между группами проводился с помощью статистического критерия Фишера. Различия считались статистически достоверными при достижении уровня значимости р< 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Эффективность эрадикационной терапии у больных хеликобактериозом .

По данным быстрого уреазного теста и гистологического исследования СОЖ, уровень эрадикации НР через 6 недель после завершения антихеликобактерной терапии, превышающий 80%, наблюдался только во 2-й группе больных (табл. 1).

Таблица 1

Эффективность эрадикации НР в группах больных хеликобактериозом

Группы больных Больные, у которых не выявлен НР после лечения, абс. (%) Р

1 группа п=28 22 (78,6%) Р2.,>0,05

2 группа п=24 21 (87,5%) Р2-з<0,05

3 группа п=22 9 (40,9%) Рз-1<0,05

Примечание: р - достоверность разницы значений по критерию Фишера между исследуемыми группами

Как видно из таблицы 1, при 14-ти дневном применении тройной терапии в 1-й группе эффективность составила лишь 78,6%. Напротив, добавление раствора прополиса к препаратам тройной терапии во 2-й группе обеспечило эрадикацию HP в 87,5% случаев при 10 дневном лечении, а комбинация -омепразол и прополис в 3-й группе оказалась эффективной у 40,9% больных.

Влияние резистентности Helicobacter pylori к кларитромицину на эффективность эрадикационной терапии у больных хеликобактерозом

Проведен анализ влияния резистентности HP к кларитромицину на эффективность исследуемых схем антихеликобактерной терапии. С этой целью 62 больным, которым планировалась эрадикационная терапия с включением кларитромицина, до назначения лечения проведен забор 2-х биопсийных образцов из антрального отдела желудка для определения резистентности HP к кларитромицину.

У 9 (14,5%) больных была выявлена мутация A2143G, сопряженная с резистентностью HP к кларитромицину. Она наблюдалась у 4 больных 1-й группы, получавших омепразол, амоксициллин, кларитромицин, и у 5 больных

2-й группы, получавших омепразол, амоксициллин, кларитромицин и прополис. Точечные мутации А2143С и A2144G выявлены не были.

Анализ эффективности эрадикации с учетом наличия кларитромицин-резистентных штаммов HP показал, что тройная терапия не обеспечила эрадикацию ни у одного больного даже при 14-дневном курсе терапии, напротив, во 2-й группе эрадикация была достигнута у 4 (80%) из 5 больных с кларитромицин - резистентными штаммами.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что наличие точечных мутаций в гене 23S рРНК HP, сопряженных с резистентностью HP к кларитромицину, снижает эффективность тройной эрадикационной терапии. Добавление к препаратам тройной терапии водного раствора прополиса

обеспечивает эрадикационный эффект (р=0,0397) у 80% больных, имевших кларитромицин-резистентный штамм НР.

Следовательно, результаты нашего исследования свидетельствуют, что природный антисептик прополис способен преодолевать резистентность НР к кларитромицину.

Анализ нежелательных явлений при проведении эрадикацнонной терапии у больных хеликобактериозом

После завершения лечения мы проанализировали нежелательные явления в группах больных, получавших разные схемы терапии. Серьёзных нежелательных явлений, потребовавших досрочного прерывания лечения, не наблюдалось (табл.2). При использовании комбинации омепразола и прополиса в 3-й группе нежелательных явлений отмечено не было.

Таблица 2

Нежелательные явления при проведении эрадикацнонной терапии в

исследуемых группах больных

1 группа п=28 2 группа п=24 Р

Больные с нежелательными явлениями 15 (53,6%) 5 (20,8%) р = 0,0156

Примечание: р - достоверность разницы значений по критерию Фишера между исследуемыми группами

Как видно из таблицы 2 достоверно чаще нежелательные явления были зафиксированы в 1-й группе (53,6%) по сравнению со 2-й группой (20,8%) больных (рис.3,4).

метеоризм Ш метеоризм

Рис. 3. Нежелательные явления у больных 1-й группы при лечении омепразолом, амоксициллином, кларитромицином

В 1-й группе нежелательные явления были представлены (рис.З): чувством горечи во рту -у 7 (25%), аллергической сыпью -у 1 (3,6%), диареей -у 1 (3,6%), диареей и метеоризмом - у 2 (7,1%), горечью во рту и метеоризмом -у 1 (3,6%), метеоризмом -у 3 (10,7%) больных.

79,10%

Рис.4 Нежелательные явления во 2-й группы больных при лечении омепразолом, амоксициллином, кларитромицином и прополисом

Во 2-й группе, принимавших омепразол, амоксициллин, кларитромицин и прополис, нежелательные явления отмечались реже (рис.4): горечь во рту - у 3 (12,5%), диарея - у 1(4,2%), метеоризм - у 1 (4,2%) больного.

Мы предполагаем, что меньшее количество нежелательных явлений -таких как диарея и метеоризм у больных во 2-й группе, получавших лечение с включением прополиса, связано с действием растительных смол и бальзамов, в которых присутствуют дубильные вещества, а также фенольных соединений -флавоноидов, фенолокислот, бензойной кислоты, обладающих антимикробным действием, что оказывает положительное влияние при различных нарушениях кишечного микробиоценоза.

Аллергическая реакция в виде единичных папулезных высыпаний на коже кисти рук с умеренным зудом отмечена у 1 одного больного 1-й группы, возникшая в последний день лечения, и была купирована антигистаминным препаратом.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что применение тройной эрадикационной терапии продолжительностью 14 дней сопряжено с большим количеством нежелательных явлений. Добавление к препаратам тройной схемы прополиса и уменьшение продолжительности эрадикационной терапии до 10 дней достоверно значимо (р<0,05) уменьшает количество нежелательных явлений.

Анализ клинических симптомов ХГ и ЯБ ДПК проводился в трех группах больных до и после проведения антихеликобактерной терапии (рис 5).

90% ^ 80%

3 70% £ 60% в 50% | 40% “ 30%

4 20%

Ш "Голодные" боли □ Изжога

В Тошнота

о

□ Отрыжка кислым Н Отрыжка воздухом 0 Тяжесть в животе

а 10%

0%

1 группа 2 группа 3 группа

Рис.5 Клинические симптомы хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных до проведения антихеликобактерной терапии в исследуемых группах

Как видно из рисунка 5 до начала проведения антихеликобактерной терапии характер основных жалоб больных во всех трех группах не отличался (р>0,05) как по частоте, так и по выраженности.

£

ч

о

ю

10% -

□ Отрыжка кислым

о

а

В Отрыжка воздухом

□ Тяжесть в животе

1 группа 2 группа 3 группа

Рис.6 Клинические симптомы хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных после проведения антихеликобактерной терапии в исследуемых группах

Как видно из рисунка 6, эрадикационная терапия привела к быстрому уменьшению основных клинических симптомов обострения ХГ и ЯБ ДПК во всех группах больных и купированию важнейшего симптома обострения заболевания - боли в эпигастральной области. Изжога сохранялась у 1(3,6%) больного 1-й группы. У незначительной части больных сохранялись: отрыжка кислым - у 2 (7,1%) в 1-й группе и у 1(4,5%) в 3-й группе (р>0,05); отрыжка воздухом - у 1 (3,6%) больного в 1-й группе, у 2 (8,3%) 2-й группы и 1 (4,5%) в

3-й группе (р>0,05); тяжесть в желудке отметили 2 (7,1%) больных в 1-й группе и 1(4,5%) больной в 3-й группе (р>0,05).

Таким образом, проведение антихеликобактерной терапии способствует значительному уменьшению симптомов заболевания вне зависимости от комбинации применяемых препаратов.

Анализ качества жизни у больных хеликобактериозом на фоне эрадикационной терапии

После окончания лечения проведена оценка КЖ больных 1-й и 2-й групп, где были отмечены нежелательные явления. Исходные показатели КЖ у больных в 1-й и 2-й группах не отличались (р>0,05). После эрадикационной терапии отмечено уменьшение выраженности и купирование симптомов заболевания, которое сопровождалось увеличением баллов показателей КЖ по большинству шкал в обеих группах. При этом более выраженный прирост баллов показателей КЖ отмечен в группе больных, получавших наряду с антибиотиками прополис, что, вероятно, отражает меньшее количество нежелательный явлений у больных этой группы.

Рис. 7 Показатели качества жизни в баллах (SF- 36) после лечения в 1-й и 2-й группах больных

Примечание: *р<0,05 - уровень значимости критерия Манна-Уитни, отражающий различия после лечения в 1-й и 2-й группах больных Наибольший прирост баллов показателей качества жизни был отмечен по шкалам GH- общее состояние здоровья, ВР - интенсивность боли, МН -самооценка психического здоровья (настроения) опросника SF- 36 (рис.7).

Анализ морфологической картины слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом по системе OLGA до и после эрадикационной терапии

Для оценки морфологической картины СОЖ нами использовалась классификация ХГ по системе OLGA, отражающая гистологическую выраженность атрофии и воспаления в теле и антральном отделе желудка. Степень ХГ указывает на выраженность суммарной воспалительной инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками, стадия гастрита - на выраженность атрофии.

У 74 больных степень и стадия ХГ в исследуемых группах определялась до и через 6 недель после проведения антихеликобактерной терапии (рис.8).

ДО ЛЕЧЕНИЯ

1 группа (п=28)

2 группа 3 группа (п=24) (п=22)

ПОСЛЕ ЛЕХ1ЕН11Я

1гр$/ пгш 2 группа 3 группа

(я-48) (п~24) (п*«22)

□ Остепень а 1 степень ЯЗствинь вЗстшеиь 04 степень

Рис. 8 Количественное распределение больных по степени хронического гастрита до и после антихеликобактерной терапии

Примечание: *р<0,05 - достоверность различий результатов по Т-критерию Вилкоксона при сравнении степеней хронического гастрита до и после лечения в группах больных

До лечения у большинства больных во всех группах (рис. 8) отмечалась 2я и 3-я степень ХГ. По распределению больных по степени ХГ до лечения группы достоверно не отличались (р>0,05).

После проведения антихеликобактерной терапии в морфологической картине СОЖ отмечена положительная динамика: перераспределение больных по степени ХГ, отражающее статистически значимое (р<0,05) уменьшение воспаления СОЖ во всех группах. У большинства больных была выявлена 1 степень ХГ.

По стадии ХГ до лечения группы достоверно не отличались (р>0,05). У большинства больных отмечалась 0 стадия (рис.9).

ДО ЛЕЧЕНИЯ Оси дай

ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

| V «

я

5£

ІІ

3#

*1

=-8

8Э

Iа

5 М

_ I сгау.а і ^^гадая

1 группа (п-28)

2 групп#

сп**24)

3группа

ь«агі

1 группа гп^шю Згруппа

(п=58) (я™24) <п=й2)

з 2 стадия ^

Рис, 9 Количественное распределение больных по стадии хронического гастрита до и после антихеликобактерной терапии

Примечание: *р <0,05 - достоверность различий результатов между стадиями гастрита по Т~критерию Вилкоксона до и после лечения в группах больных

После проведения антихеликобактерной терапии значимого перераспределения больных по стадии ХГ в исследуемых группах не произошло (рис. 9). Перераспределение стадии ХГ у больных 1-й группы, получавших лечение омепразолом, амоксициллином, кларитромицином, отражает лишь выраженный противовоспалительный эффект схем лечения с антибиотиками в течение 14 дней (р<0,05).

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что эрадикационная терапия приводит к уменьшению степени ХГ, но не позволяет судить о преимуществе той или иной схемы антихеликобактерной терапии относительно стации ХГ.

21

Выводы

1. Лечение больных ХГ и ЯБ ДПК, ассоциированных с НР, включающее омепразол в дозе 40 мг/ сут., амоксициллин в дозе 2000 мг/сут. и кларитромицин в дозе 1000 мг/сут., при добавлении 30% водного раствора прополиса 200 мл/сут. обеспечивает эрадикацию НР в 87,5% случаев, в том числе у 80% с кларитромицин-резистентными штаммами (р=0,0397), что указывает на способность прополиса преодолевать резистентность НР к кларитромицину.

2. У 14,5% больных хеликобактериозом методом ПЦР выявлена точечная мутация А2143С в гене 23Б рРНК НР, сопряженная с резистентностью НР к кларитромицину, что приводит к снижению эффективности антихеликобактерной терапии с применением макролидов .

3. Проведение 14-дневного курса тройной терапии омепразолом, амоксициллином и кларитромицином у 53,6% больных сопровождалось нежелательными явлениями в виде аллергии (3,6%), чувства горечи во рту (25%), горечи во рту и метеоризма (3,6%), диареи (3,6%), метеоризма (10,7%), диареи и метеоризма (7,1%). При 10-дневной тройной терапии с добавлением прополиса нежелательные явления отмечены у 20,8% больных (р=0,0156): чувство горечи во рту - 12,5%, диарея - 4,2%, метеоризм - 4,2%.

4. Снижение частоты нежелательный явлений при добавлении прополиса к препаратам тройной терапии отражается в приросте баллов показателей качества жизни по шкалам опросника БР-Зб: общее состояние здоровья (80,5±10,5 балла против 62,0±8,6 балла в группе больных, получавших тройную терапию; р<0,05), интенсивности боли (91,3±13,4 балла, против 71,5±17,5 балла; р<0,05) и самооценки психического здоровья (87,3±6,9 балла против 64,0±14,5 балла; р<0,05).

5. Лечение омепразолом и прополисом больных с констатированной аллергией на антибиотики или отказавшихся от их применения в 40,9% случаев обеспечило эрадикацию НР. Такое лечение не сопровождалось нежелательными явлениями.

6. Применение всех схем эрадикационной терапии сопровождается статистически значимым снижением (р<0,05) степени хронического гастрита по системе OLGA за счет уменьшения инфильтрации собственной пластинки лимфоцитами, плазматическими клетками и нейтрофилами.

Практические рекомендации

1.Больным с хроническим гастритом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с HP и имеющим в анамнезе указание на лечение макролидами, целесообразно определять резистентность HP к кларитромицину перед началом проведения эрадикационной терапии. При невозможности такового показано добавление в схему эрадикационной терапии 30% водного раствора прополиса 200 мл з сутки.

2. Добавление прополиса к препаратам тройной эрадикационной терапии помимо увеличения эффективности эрадикации HP способствует уменьшению частоты нежелательных явлений и приросту качества жизни больных.

Список печатных работ по теме диссертации

1. Дубцова Е.А. Альтернативные методы эрадикации Helicobacter pylori / Е.А. Дубцова, В.И.Касьяненко, И.А. Комиссаренко, Н.Л. Белоусова //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 20Ю.-№ 4.- М 9.

2. Щербаков П.Л. Эрадикационная терапия антибиотикорезистентных штаммов Helicobacter pylori / ПЛ.Щербаков, Н.Л. Белоусова, М.Ю. Щербакова, В.С.Кашников // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2010.- № 11.- С.103-106.

3. Лазебник Л.Б. Пути повышения эффективности эрадикации Helicobacter pylori / Л.Б. Лазебник, Д.С. Бордин, Н.Л. Белоусова // Терапевтический вестник Узбекистана,- 2011.-№ 1,- С.87-91.

4. Бордин Д. Язвенная болезнь: пути повышения эффективности эрадикации Helicobacter pylori / Д. Бордин, Н. Белоусова, Н. Воробьева, С. Зеленикин // Врач. - 2011.-№ 4,- С.43-47.

5. Щербаков П.Л./ Использование энтерофурила в эрадикационной терапии хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта / П.Л. Щербаков, О.Б. Я нова, Н.Л. Белоусова, А.А. Машарова, М.Ю. Щербакова, Л.С. Гончаренко, Л.Д. Фирсова, В.А. Ким, В.М.Говорун, B.C. Кашников // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2011.-№ 7.- С.85-90.

6. Лазебник Л.Б. Проблемы эффективности эрадикации и устойчивость Helicobacter pylori к антибиотикам: в преддверии публикации IV Маастрихтского соглашения / Л.Б. Лазебник, Д.С. Бордин Д.С., О.М. Михеева, Н.Л. Белоусова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология,- 2011.-№ 8. С.- 3-7.

7. Лазебник Л.Б. Хронический гастрит / Л.Б. Лазебник, Д.С. Бордин, А.А. Машарова, С.Г.Хомерики, Н.Л. Белоусова, И.А. Ли // Методические рекомендации. - Москва, 2011.- 34 с.

8. Щербаков П.Л. Роль суспензии энтерофурила в лечении заболеваний ЖКТ, ассоциированных с Н. pylori / П.Л. Щербаков О.Б. Янова, Н.Л. Белоусова // Медицинский вестник. - 2011.-№ 36.- С.11.

9. Lazebnik L.B. Frequency of site-specific mutations in the 23S RRNA gene of Helicobacter pylori in Moscow / L.B. Lazebnik, D.S. Bordin, N.L. Belousova., A.A. Masharova and S.A. Zelenikin //Helicobacter - 2011-Vol.16,Suppl. 1.-P. 121.

10. Belousova N. Moscow study of frequency of site-specific mutations in the 23S RRNA gene of Helicobacter pylori: preliminary data / N Belousova., L. Lazebnik, D. Bordin, O.Miheeva // Turkish journal of Gastroenterology - 2011-Vol.22, Suppl. 1.-P.23.

Список сокращений

ГБ - гипертоническая болезнь ГКС- глюкокортикостероиды ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИБС- ишемическая болезнь сердца ИПП - ингибиторы протонной помпы КЖ - качество жизни

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ПЦР- полимеразная цепная реакция

СОЖ - слизистая оболочка желудка

ФК - функциональный класс

ХГ - хронический гастрит

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЯБ ДПК- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

HP -Helicobacter pylori

OLGA - Operative Link for Gastritis Assessment

Заказ №6530 Тираж - 100 экз.

Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru