Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Распространенность, факторы риска и прогнозирование хронической почечной недостаточности у больных раком почки после хирургического лечения

005057229

На правах рукописи

4У-

Фролова Валентина Евгеньевна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ДЕК 2012

Ростов-на-Дону — 2012

005057229

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ» МИНЗДРАВА РОССИИ (директор - д.м.н., профессор О.И. Кит) ГБУ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ «ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР»

Научный руководитель:

д.м.н., профессор Максимов Алексей Юрьевич

Официальные оппоненты:

Шевченко Алексей Николаевич д.м.н., профессор

ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России, руководитель отделения онкоурологии с группой анестезиологии и реанимации Батюшин Михаил Михайлович д.м.н., профессор

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, проректор по научной работе, профессор кафедры внутренних болезней № 1, заведующий отделением нефрологии

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

2012 г. в // часов на

Защита диссертации состоится «26 » заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.083.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения России (344037, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-линия, 63). ^

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения России.

Автореферат разослан « /3 » //

2012 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

д.м.н., профессор В.В. Позднякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема больных с единственной почкой после радикальной нефрэктомии по поводу рака почки является одной из актуальных в онкоурологии. Важность её обусловлена тем, что функциональное состояние единственной почки у большинства пациентов бывает значительно нарушено (Орлова Г.М., 2001; Крапивин А.А., 2007, 2011). Динамическое наблюдение за онкологическими больными после нефрэктомии выявляет нарушение гомеоста-тических функций организма с возможным исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН) уже в первые годы после операции (Лапшаева Т.В.,

2009). Распространенность ХПН вследствие патологии единственной почки среди взрослого населения составляет 4,37±0,6 на 100 тысяч при преобладающей причине удаления почки вследствие онкологического заболевания (Аляев Ю.Г. с соавт.,2012). В структуре причин хронической почечной недостаточности патология единственной почки занимает 5 место после гломерулонефрита, диабетической нефропатии, мочекаменной болезни и артериальной гипертен-зии (Григорян З.Г., 2010).

У ряда пациентов с единственной почкой развивается терминальная стадия ХПН, требующая высокозатратных и высокотехнологичных методов заместительной терапии, с последующей трансплантацией почки (Орлова Г.М.,

2010). В литературе имеются сообщения о низкой частоте своевременного выявления и прогнозирования развития патологических процессов в единственной почке, несмотря на широкие возможности существующих методов диагностики (динамической реносцинтиграфии, ультразвукового исследования почек в режиме допплеровского сканирования с цветовым картированием и допплерогра-фией почечных сосудов, компьютерной томографии) (Аляев Ю.Г. с соавт., 2010). Вышеуказанное свидетельствует о необходимости изучения клинико-лабораторных и инструментальных проявлений почечных резервов у больных односторонним раком почки еще до проведения нефрэктомии. Такой подход

даст возможность по-новому подойти к профилактическим и реабилитационным мероприятиям относительно данного контингента пациентов.

Цель работы

Улучшение отдаленных результатов лечения больных раком почки после радикальной нефрэктомии за счёт прогнозирования развития хронической почечной недостаточности.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить выделительную функцию единственной почки и частоту развития хронической почечной недостаточности в первый год после радикальной нефрэктомии по поводу рака почки.

2. Изучить влияние хронической почечной недостаточности на выживаемость больных после радикальной нефрэктомии в первый год после операции.

3. Выявить факторы риска хронической почечной недостаточности после радикальной нефрэктомии по поводу рака почки.

4. Изучить билатеральные особенности почечного кровоснабжения у больных односторонним раком почки и влияние сосудистых аномалий на развитие хронической почечной недостаточности в послеоперационном периоде радикальной нефрэктомии.

5. Разработать способ прогнозирования хронической почечной недостаточности после нефрэктомии у больных раком почки.

Научная новизна работы

Впервые в работе осуществлен мониторинг функционального состояния единственной почки у больных раком почки после радикальной нефрэктомии, в результате чего выявлена распространенность ХПН и ее негативное влияние на выживаемость больных после операции. В диссертации впервые дана оценка степени тяжести ХПН на выживаемость больных раком почки после хирургического лечения. В работе осуществлено изучение взаимосвязи между развитием ХПН в первый год после операции и наличием у больных соматической и

урологической патологии, что позволило наряду с оценкой общепринятых факторов риска впервые выявить высокое прогностическое значение сосудистых аномалий почечных сосудов для развития почечной недостаточности у онкологических больных после радикальной нефрэктомии (заявка на изобретение №2011146409/14 (069486), приоритет от 15.11.11 «Способ прогнозирования ХПН после односторонней нефрэктомиии у больных раком почки») . В работе дано теоретическое обоснование необходимости дооперационной оценки риска развития ХПН у больных раком почки с целью профилактики жизнеугрожаю-щего состояния и выработки правильной тактики хирургического лечения пациентов в случае высокого риска почечной недостаточности.

Практическая значимость работы

В исследовании были изучены факторы, способствующие прогрессиро-ванию хронической почечной недостаточности после нефрэктомии у больных раком почки, представленные артериальной гипертензией, гиперурикемией, пиелонефритом, мочекаменной болезнью, стенозом почечной артерии, сосудистыми аномалиями — аберрантными и дополнительными почечными артериями. В работе разработана прогностическая модель, позволяющая по дооперационным результатам исследования почечного кровоснабжения как на стороне опухоли, так и контрлатерально с помощью допплеровской эхоангиографии и спиральной компьютерной томографии прогнозировать развитие хронической почечной недостаточности у больных раком почки после радикальной нефрэктомии. Полученные результаты свидетельствуют о высокой распространенности хронической почечной недостаточности среди пациентов с единственной почкой после нефрэктомии по поводу рака почки и являются основой для аргументированного использования системы раннего выявления почечной недостаточности в первый год после радикальной нефрэктомии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Прогностически значимыми признаками, определяющими развитие хронической почечной недостаточности у больных раком почки после радикальной нефрэктомии, являются наличие артериальной гипертензии, гиперури-кемии, пиелонефрита, стеноза почечной артерии, мочекаменной болезни, сосудистых аномалий — аберрантных и дополнительных почечных артерий.

2. У больных раком почки повышение коэффициентов асимметрии пиковой систолической скорости кровотока и индексов периферического сопротивления, снижение максимальной конечной диастолической скорости кровотока в почечной артерии, наличие добавочных и аберратных почечных сосудов на контрлатеральной стороне повышает риск развития хронической почечной недостаточности в первый год после радикальной нефрэктомии.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в работе диагностического отделения ГБУ Ростовской области «Онкологический диспансер», урологического отделения ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России и при чтении лекций на кафедре онкологии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Диссертация апробирована на Ученом совете ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России 16.02.12.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12 - «онкология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования данной специальности, конкретно пункту 3 паспорта научной специальности.

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 3 научные работы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем н структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 168 источников литературы, из них 97 - отечественных и 71 - зарубежных. Работа иллюстрирована 52 рисунками и 33 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала и методов исследования

Основу работы составили результаты комплексного клинического, инструментально-лабораторного исследования 110 больных раком почки, наблюдавшихся в ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России, ГБУ Ростовской области «Онкологический диспансер» за 2010-2011 гг.

На первом этапе проводилось формирование группы пациентов раком почки. Из 110 больных было 58 (52,7%) мужчин и 52 (47,3%) женщины. Средний возраст пациентов составил 63,9±1,22 лет.

Правосторонний рак почки наблюдали у 63 (57,3%) больных, а левосторонний - у 47 (42,7%) пациентов. Пациенты правосторонним раком почки составили 1-ю группу, а левосторонним раком - 2-ю группу больных.

Распределение больных в зависимости от локализации рака в почке отражено на рис.1. Расположение новообразования наблюдалось в верхнем сегменте в 32,7% (п=36), среднем - в 27,3% (п=30) и нижнем сегменте в 40% (п=44).

В 22,7% (п=25) опухоль в правой почке располагалась субкапсулярно, в остальных 77,3% (п=85) наблюдениях - интрапаренхиматозно. Причем, интра-

паренхиматозное расположение с распространением на чашечно-лоханочную систему отмечалось в 3 (2,7%) случаях.

Рис.1. Локализация рака почки среди пациентов в группе

У 64 (58,2%) больных на противоположной стороне раку почки была обнаружена неонкологическая патология: стеноз почечной артерии (37,3%), кисты почки (12,7%), почечные камни. В 3,6% встречались доброкачественные опухоли. Характеристика неонкологической патологии с учетом локализации рака почки отражена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика неонкологической патологии противоположной почки

Клинические симптомы Количество

Абс. %

Рак правой почки+стеноз левой почечной ар- 17 15,5

терии

Рак правой почки+кисты левой почки 9 8,2

Рак правой почки+ камни левой почки 2 1,8

Рак правой почки+ ангиолипомы левой почки 2 1,8

Рак левой почки+стеноз правой почечной ар- 24 21,8

терии

Рак левой почки+кисты правой почки 5 4,6

Рак левой почки+ камни правой почки 3 2,7

Рак левой почки+ ангиолипомы правой почки 2 1,8

Встречаемость сопутствующей сосудистой и висцеральной патологии отражена в таблице 2. Атеросклероз брюшной аорты встречался в 42,7%, а поражение чревного ствола - в 24,5%. Желчнокаменная болезнь наблюдалась у 8,2% больных. У пациентов чаще другой встречалась патология печени: геман-гиомы печени (1,8%), кистозные изменения (1,8%). По результатам нефрос-цинтиграфии снижение экскреторной функции почек наблюдалось в 6,4%.

Таблица 2

Встречаемость сопутствующей сосудистой н висцеральной патологии

Клинические симптомы Количество

Абс. %

Атеросклероз сосудов брюшной полости:

-поражение брюшной аорты 47 42,7

-поражение чревного ствола 27 24,5

Извитость брюшной аорты 16 14,5

Сочетанные висцеральные поражения:

Ч-обрггшый сколиоз поясничного отдела 2 1,8

Аденома или гиперплазия надпочечника 4 3,6

Гемангиома печени 2 1,8

Киста печени 2 1,8

Гиперплазия лимфоузлов: 2 1,8

-забрюшинные 1 0,9

-ворота правой почки 1 0,9

Желчнокаменная болезнь 10 9,1

Погибший эхинококк печени 1 0,9

Сниженная экскреторная функция почек 7 6,4

Обращал внимание факт высокой встречаемости атеросклеротического гемодинамически значимого поражения как брюшной аорты (42,7%), так и почечных артерий (37,3%).

Распределение больных по стадиям заболевания отражено в таблице 3.1-я стадия рТШОМО была выявлена в 15,5% (п=17), Н-я стадия рТ2М0М0 - в 80% (п=88), Ш-я стадия рТЗаТМОМО, рТЗаШМО встречалась редко - в 3,6% (п=4), 1У-я стадия рТЗаМ)М1- в 0,9% (п=1). Таким образом, чаще всего среди больных встречалась П-я стадия рака почки.

Таблица 3

Распределение больных раком почки по стадиям

Стадия Количество

Абс. %

I рТ1: 17 15,5

рИаШМО 12 10,9

рНЫЧОМО 5 4,6

II рТ2: 88 80,0

рТ21М0М0 88 80,0

III рТЗа: 4 3,6

рТЗаШМО 3 2,7

рТЗаШМО 1 0,9

IV рТЗаЫОМ! 1 0,9

Оперативные вмешательства больным были предприняты с учетом стадии онкологического заболевания, распространенности опухоли, сопутствующей патологии, возраста больных. Всем больным была выполнена радикальная нефрэктомия.

Для выявления факторов риска почечной недостаточности после радикальной нефрэктомии проведен сравнительный анализ групп прооперированных больных: основная - с почечной недостаточностью в послеоперационном периоде (17 пациентов - 15,5%) и группа сравнения - с нормальной функцией почки (93 больных - 84,5%).

На втором этапе исследования была разработана система оптимизационных мер по ведению больных с высоким риском ХПН. У 23 пациентов раком почки и факторами риска ХПН, не вошедших в общую клиническую группу исследования, была применена система мер для предупреждения почечной недостаточности (стентирование почечных артерий, удаление камней почки, анти-гипертензивное, сахароснижающее и нефропротекторное лечение, повышение почечного кровоснабжения, рациональная антибиотикотерапия). Данная группа больных была названа группой с оптимизацией тактики ведения. Основная группа больных с развившейся ХПН в первый год после нефрэктомии (п=17) из общей клинической группы (п=110) явилась контрольной для оптимизационной группы и была названа группой со стандартным ведением. В двух группах

проводили анализ выживаемости после нефрэктомии и функционального состояния единственной почки.

Для выявления новообразования почки, уточнения стадии опухолевого процесса, диагностирования различных заболеваний почек и верхних мочевых путей с противоположной стороны использован комплекс современных диагностических методов, включающий следующие методы:

• сбор анамнеза, физикальное обследование,

• клинический и биохимический анализ крови,

• общий анализ мочи, определение рН мочи,

• исследование суточной экскреции мочевой кислоты, креатинина, мочевины, электролитов,

• проба Зимницкого,

• УЗИ почек, мочевого пузыря, гениталий, печени, аортокавального промежутка,

• обзорную и экскреторную урографию,

• рентгенографию легких, костей черепа, таза и позвоночника, остеосцинти-графию,

• нефросцинтиграфию,

• допплерографию сосудов почек,

• мультиспиральную компьютерную томографию.

Для обнаружения белка в моче использовали сульфасалициловый или пирогаллоловый методы. Для количественного определения экскреции альбумина с утренней мочой использовали нефелометрический метод посредством анализатора «Array-360» («Beckman/Coulter», США). Для диагностики микроальбуминурии (МАУ) определяли соотношение альбумин/креатинин в мг/ммоль в утренней моче, а также использовали тест - полоски Урибел (Биосенсор АН, Россия) для полуколичественного определения альбумина в моче. Дуплексное сканирование выполнялось на аппаратах Acusón- 128ХР (США), ALOKA SSD 200 (Япония), EN Vizor Philips (Голландия), LOGIQ S6 (Япония) с использованием конвексного датчика частотой от 3,0 до 5,0 МГц, углом скани-

рования 60 градусов. Динамическая нефросцинтиграфия осуществлялась с ис-

99 м ,,, 00т

пользованием комплекса Тс - диэтилентриаминопентадцетат или Тс пента-т'екс. Регистрация уровня радиоактивности над почками осуществлялась в течение 20 минут с помощью гамма-камеры Sigma 410, Ohio-Nuclear (США) и анализатора "Segams" фирмы "Гамма" (Венгрия). Спиральную компьютерную томографию (СКТ) выполняли на аппаратах Somatom, Siemens (Германия), Tomoscan LX, Philips (Голландия), MX 6000 Dual Philips (Голландия) с контрастированием трехатомными йодсодержащими препаратами.

В послеоперационном периоде у больных оценивали выживаемость и мо-ниторировали функциональное состояние почек. С помощью логистического регрессионного анализа исследовали влияние отдельных факторов риска на развитие ХПН, а также влияние ХПН на функцию выживания пациентов. Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью программы STATISTIC А 7.0 (StatSoft Inc., США).

Результаты исследования

В течение первого года после нефрэктомии умерли 8 из 110 пациентов, общая летальность составила 7,3%. У 17 (15,5%) больных после оперативного лечения рака почки в течение первого года после нефрэктомии развилась ХПН (креатинин крови повышался выше 120 мкмоль/л). Среди больных с ХПН умерли 3 (17,6%) из 17 пациентов, с нормальной функцией единственной почки — 5 (5,4%) из 93. Соответственно, выживаемость больных раком почки после нефрэктомии при наличии хронической почечной недостаточности через 1 год составила 82,4%, а при отсутствии хронической почечной недостаточности — 94,6%.

Различие между летальностью в группах больных раком почки при наличии или отсутствии хронической почечной недостаточности оценивали с помощью таблиц сопряжения, вычисления критерия Пирсона и оценки его достоверности. В результате было установлено, что критерий составил 4,29 при р<0,05. Следовательно, влияние хронической почечной недостаточности на ле-

тальность больных раком почки после нефрэктомии было статистически значимым.

Степень тяжести хронической почечной недостаточности у пациентов оценивали по результатам определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и азотемии. Среди 17 больных с ХПН у 3 (17,6 %) пациентов почечная недостаточность была начальной степени тяжести, у 12 (70,6%) - выраженной и у 2 (11,8%) больных - тяжелой степени тяжести (рис.2).

100 80 60 40 20

70,6

м Тяжелая ш Выраженная ■ Начальная

Рис.2. Распределение больных ХПН в зависимости от степени тяжести

Используя регрессионную модель Кокса у больных раком почки были получены значения статистики Вальда, на основании которых проведена оценка влияния степени тяжести ХПН на выживаемость пациентов после нефрэктомии. Степень тяжести ХПН значимо влияла на выживаемость больных, значение статистики Вальда составило 4,35, экспоненциальный (3- стандартизированный критерий регрессии имел значение -1,24, уровень доверительной вероятности р был менее критического значения 0,05 и составил 0,032.

Показатели функционального состояния контрлатеральной почки у больных через один год после нефрэктомии представлены в таблице 4. У больных раком почки при присоединении ХПН происходило снижение СКФ на 54,2%

(р<0,001) с 75,7±3,0 мл/мин/1,73 кв.м. до 34,7±2,1 мл/мин/1,73 кв.м., возрастал уровень суточной протеинурии в среднем в 774,8 раз (р<0,001) с 0,21±0,13 мг/сут до 162,7±44,9 мг/сут., содержание креатинина - в 3,1 раз (р<0,001) с 95,7±2,4 мкмоль/л до 294,5±2,3 мкмоль/л. МАУ была выявлена в 58,8% (п=10), а протеинурия - в 35,3% (п=6).

Таблица 4

Показатели функционального состояния единственной почки у больных через один год после нефрэктомии

Показатель В общем по группе после нефрэктомии п=110 Больные с нормальной функцией почки, п=93 Больные с ХПН, п=17 Р

СКФ, мл/мин/1,73 кв.м. 48,4±6,6 75,7±3,0 34,7±2,1 <0,001

Количество больных с МАУ, (абс., %) 10(9,1) - 10 (58,8) -

Количество больных с про-теинурией, (абс., %) 9 (8,2) - 9 (52,9) -

Суточная протеинурия, мг/сут 68,9±20,1 0,21±0,13 162,7±44,9 <0,001

Креатинин, мкмоль/л 109,4±1,8 95,7±2,4 294,5±2,3 <0,001

Мочевина, ммоль/л 6,9±0,2 5,6±0,2 17,1±0,2 <0,001

Мочевая кислота, мкмоль/л 367,3±10,3 270,9±13,6 652,9±16,1 <0,001

В оставшейся единственной почке ввиду неонкологической патологии могут существовать причины, провоцирующие развитие ХПН. У больных раком почки и ХПН после нефрэктомии достоверно чаще по сравнению с пациентами с нормальной функцией единственной почки в анамнезе встречались артериальная гипертензия (47,1% против 8,6%, р<0,001), гиперурикемия (35,3% против 10,8%, р<0,001), пиелонефрит (29,4% против 4,3%, р<0,001), сниженная экскреторная функция почки по результатам нефросцинтиграфии (29,4% против 0%), стеноз почечной артерии (58,8% против 35,5%, р=0,003) (рис.7, 8, 11, 12), такие сосудистые аномалии как наличие аберрантных почечных сосудов (52,9% против 25,8%, р<0,001) (рис.3, 5), дополнительных почечных сосудов (23,5% против 9,7%, р<0,001) (рис.3, 4,9).

Для изучаемых признаков в двух группах больных был определен относительный риск (ОР). При превышении относительного риска более 1,5 в группе с заболеванием или патологическим состоянием признак считается фактором риска этой нозологии. К факторам риска развития ХПН у больных раком почки после нефрэктомии можно отнести артериальную гипертензию (ОР=5,5), гиперурикемию (ОР=3,38), пиелонефрит (ОР=7,3), стеноз почечной артерии (ОР=1,69), камни в почках (С)Р=2,09) (рис.6), сосудистые аномалии - аберрантные (ОР=7,31) и дополнительные (ОР=7,93) почечные артерии.

Рис.З. СКТА, проекция максимальных интенсивностей (М1Р) - множественные почечные артерии: добавочная слева (а) и справа: I -добавочных (б) и 1 - аберрантная нижнеполюсная, отходящая от аорты (в)

Рис.4. СКТА, трехмерная реконструкция (ЗЭ)-добавочные почечные артерии с 2 сторон

Рис.5. СКТА, ЗБ реконструкция - раннее деление правой почечной артерии с формированием аберрантной верхнеполюсной артерии (а) и аберрантная нижне- полюсная почечная артерия слева (б), отходящая от аорты

Рис.7. СКТА, многоплоскостное переформатирование (МРИ.), косой срез - стеноз: устья правой почечной артерии мягкой атеросклеротической бляшкой (а) и левой почечной артерии плотной с обызвествлением (б)

Рис.6. СКТ, 30 реконструкция - МКБ, конкремент лоханочно-мочеточникового сегмента справа (а) с частичным нарушением уродинамики и развитием гидро-нефротической трансформации правой почки (б)

Рис.8. СКТА, аксиальный срез - стеноз устья левой почечной артерии мягкой атеросклеротической бляшкой (а)

Рис.9. УЗИ - добавочная правая почечная артерия (а) с обычным допплеровским спектром артериального почечного кровотока

Рис.10. УЗИ, цветовое допплеровское картирование кровотока - извитость правой почечной артерии (а) с измененным допплеровским спектром

Рис.12. УЗИ - стеноз правой почечной артерии (а), цветовое допплеровское картирование

Научный интерес привлекла взаимосвязь сосудистых аномалий почки на контрлатеральной стороне и ХПН у больных раком почки после радикальной нефрэктомии. Сосудистые аномалии как на стороне опухоли, так и на противоположной стороне, заключались в наличии дополнительных почечных артерий, аномалиях отхождения почечных сосудов от аорты, выраженной извитости сосудов (рис.10), наличии обызветленных или мягких, включая циркулярных, бляшек устья почечных артерий, гемодинамически значимых стенозов. На контрлатеральной стороне сосудистые аномалии с высоким сосудистым сопро-

Рис.11. УЗИ - стеноз левой почечной артерии (а) с измененным допплеровским спектоом

тивлением еще до операции должны учитываться как возможные причины функциональной несостоятельности единственной почки в послеоперационном периоде.

Кроме того, функциональные допплерометрические показатели кровотока в контрлатеральных почечных сосудах были взаимосвязаны между собой, что явилось закономерным продолжением изменения функции вслед за структурными перестройками органа. Между систолической и диастолической скоростью кровотока, значением пульсационного индекса в почечных артериях были установлены контрлатеральные достоверные взаимосвязи, что свидетельствовало о сопряженных изменениях кровоснабжения правой и левой почки несмотря на односторонний злокачественный процесс.

Для прогнозирования ХПН у больных раком почки после нефрэктомии нами был разработан «Способ прогнозирования хронической почечной недостаточности после односторонней нефрэктомии у больных раком почки» на основе анализа результатов дооперационного обследования почечного кровоснабжения. Указанная задача достигалась тем, что у больных раком почки до оперативного лечения проводили эхоангиографию почек с допплеровским исследованием почечного кровотока и мультиспиральную компьютерную томографию. В результате определяли пиковую систолическую (Vps) и максимальную конечную диастолическую скорость (Ved) кровотока, индекс резистентности в левой и правой почечной артерии. Определяли коэффициент асимметрии пиковой систолической скорости почечного кровотока (AsVps) в %, коэффициент асимметрии индексов периферического сопротивления (AsIR) в %. С помощью мультиспиральной компьютерной томографии выявляли наличие сосудистых аномалий в контрлатеральной почке: наличие добавочных сосудов (ДС) (артерии, входящие в почку в области ее ворот и отходящие от брюшной аорты или подвздошных сосудов), аберрантных артерий (АС) (артерии, входящие в почку помимо ее ворот и отходящие от аорты или от основных стволов почечных артерий), мягкой бляшки в устье контрлатеральной почечной артерии (Бл). Ранжировали сосудистые аномалии: 1 балл — наличие добавочной артерии, О

баллов - отсутствие добавочной артерии, 1 балл - наличие аберрантной артерии, 0 баллов — отсутствие аберрантной артерии, 1 балл - наличие мягкой бляшки устья контрлатеральной почечной артерии, 0 баллов - отсутствие бляшки. Выявляемые сосудистые аномалии являются причиной развития в органе пограничных зон с недостаточно развитой артериальной сетью, могут вызвать вазоуретеральный конфликт, когда нарушается отток из верхних мочевых путей.

Затем определяли вероятность развития хронической почечной недостаточности в первые три года после нефрэктомии (р) по разработанной нами формуле:

р= -0,026+0,005*АзУрз+0, ООЗ'АбЖ-О,0004*Уес1+0,51*ДС+0,32*АС+0,35«Бл, при этом при превышении вероятности уровня 0,7, риск ХПН высокий, при вероятности от 0,5 до 0,7 - умеренный и от 0 до 0,5 - низкий.

Созданная математическая модель была апробирована в диагностическом отделении ГБУ Ростовской области «Онкологический диспансер». Диагностическая чувствительность прогностической модели составила 95,6%, диагностическая специфичность — 63,6%. Диагностическая эффективность разработанной математической модели имела величину 85,3%. Предсказательная значимость положительных результатов по прогнозированию ХПН после нефрэктомии составила 0,846, а отрицательных результатов - 0,875.

У всех больных оптимизационной группы размеры рака почки не превышали 4 см, варьировали в диапазоне от 25 до 38 мм, в среднем составив 35,6±1,7 мм. В 39,1% ( у 9 пациентов) наблюдалась 1-я стадия рака рТШОМО, а в 60,9% (п=14) - Н-я стадия рТ2М)М0.

У пациентов с выраженным стенозом почечной артерии противоположной почки до нефрэктомии было проведено чрескожное вмешательство - агентирование почечной артерии стентами с антипролиферативным покрытием. У пациентов с камнями в лоханках почки перед нефрэктомией было осуществлено консервативное удаление камней методом литотрипсии. У пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом снижение АД проводили препа-

ратами с доказанными нефропротективными свойствами: сартаны, ингибиторы АПФ, прямые ингибиторы ренина кирены. Сахароснижающими препаратами достигали стойкой эугликемии. Активную антигипертензивную, сахароснижа-ющую и нефропротективную терапию проводили до и после нефрэктомии. При стенозе почечных артерий менее 60%, сосудистых аномалиях стентирова-ния не проводили, а после нефрэктомии длительно назначали ингибиторы АПФ, курантил и пентоксифиллин с целью повышения почечного кровоснабжения. У пациентов с хроническим пиелонефритом проводили активную рациональную антибиотикотерапию после микробиологического исследования мочи до и после радикальной нефрэктомии.

В группе больных с оптимизацией лечения в течение первого года после нефрэктомии умерли двое больных: один больной от генерализации процесса, один больной — вследствие тромбоэмболии легочной артерии. Летальность составила 8,7%. При традиционном ведении пациентов летальность была выше и составила 17,6% (п=3): один больной умер от генерализации процесса, а двое -от почечной недостаточности.

Хроническая почечная недостаточность в первый год после операции при оптимизации ведения развилась у 3 (13,0%) больных. Во всех наблюдениях отмечалась ХПН начальной стадии. В результате применения системы оптимизационных мер у больных по сравнению с традиционным ведением через один год после нефрэктомии показатель СКФ был выше на 76,9% (р<0,001), суточная протеинурия ниже на 65,5% (р<0,001), креатинин крови - на 60,8% (р<0,001), мочевина — на 48,5% (р<0,001). Следовательно, активное устранение неонкологической патологии почек до и после нефрэктомии благоприятно сказалось на функциональном состоянии оставшейся почки, что профилактирова-ло развитие почечной недостаточности и привело к повышению выживаемости пациентов.

Итак, комплексное применение новейших методов диагностики до и после операции в отношении оценки функционального состояния почки и ее сосудов на стороне опухоли и контрлатерально позволяет своевременно выявить

все особенности двустороннего поражения почек, прогнозировать возможное развитие хронической почечной недостаточности после операции и привлечь все возможные меры по улучшению результатов хирургического лечения больных раком почки.

ВЫВОДЫ

1. У больных (п=110) в первый год после радикальной нефрэктомии по поводу рака почки хроническая почечная недостаточность развилась в 15,5% (п=17), с преобладанием по частоте выраженной степени тяжести у 12 из 17 пациентов (70,6%) с хронической почечной недостаточностью. При развитии хронической почечной недостаточности у больных раком почки в первый год после операции прогрессивно снижается скорость клубочковой фильтрации с 75,7±3,0 мл/мин/1,73 кв.м. до 34,7±2,1 мл/мин/1,73 кв.м., функция выделения продуктов азотистого обмена, что сопровождается повышением в крови уровня креатинина с 95,7±2,4 мкмоль/л до 294,5±2,3 мкмоль/л, мочевины с 5,6±0,2 ммоль/л до 17,1±0,2 ммоль/л, повышается выделение белка с мочой с 0,21±0,13 мг/сут до 162,7±44,9 мг/сут, что усугубляет соматический статус онкологических больных.

2. Одногодичная летальность больных раком почки после радикальной нефрэктомии без учета функционального состояния единственной почки составляет 7,3% (8 из 110 больных). В группе пациентов с хронической почечной недостаточностью летальность возрастает до 17,6% (3 из 17 пациентов), а при отсутствии хронической почечной недостаточности соответствует 5,4% (5 из 93 пациентов). Влияние хронической почечной недостаточности на выживаемость больных является статистически значимым фактором (%г =4,29, р=0,038) и определяется степенью тяжести хронической почечной недостаточности ^а^в-йса \Valda 4,35, р=0,05). При проведении оптимизационных мероприятий у пациентов с факторами риска хронической почечной недостаточности летальность в первый год после нефрэктомии снижается до 8,7% (п=2 из 23 больных).

3. К факторам риска развития хронической почечной недостаточности у больных раком почки после нефрэктомии относится артериальная гипертензия (ОР=5,5), гиперурикемия (ОР=3,38), пиелонефрит (ОР=7,3), стеноз почечной артерии (ОР=1,69), камни в почках (С)Р=2,09), сосудистые аномалии - аберрантные (ОР=7,31) и дополнительные (ОР=7,93) почечные артерии.

4. У больных с односторонним раком почки и хронической почечной недостаточностью после нефрэктомии достоверно чаще по сравнению с пациентами с нормальной функцией единственной почки в анамнезе выявляются сосудистые аномалии ( аберрантные почечные сосуды (52,9% против 25,8%, р<0,001) и дополнительные почечные сосуды (23,5% против 9,7%, р<0,001) ) как на стороне опухоли, так и на противоположной стороне, что сопровождается выраженной функциональной асимметрией билатеральных допплеромет-рических показателей кровотока в стволовых почечных сосудах.

5. Диагностическая чувствительность прогностической модели составила 95,6%, диагностическая специфичность - 63,6%. Диагностическая эффективность разработанной математической модели имела величину 85,3%. Предсказательная значимость положительных результатов по прогнозированию хронической почечной недостаточности после нефрэктомии составила 0,846, а отрицательных результатов - 0,875.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных раком почки до хирургического лечения необходимо проводить билатеральную оценку почечного кровоснабжения, выявлять сосудистые аномалии почечных сосудов с помощью допплеровской эхоангиогра-фии и спиральной компьютерной томографии для прогнозирования хронической почечной недостаточности и решения вопроса о целесообразности применения радикального или органосохраняющего лечения.

2. У больных раком почки до операции рекомендуется определять риск развития хронической почечной недостаточности по разработанной модели для направления приоритетных усилий в сторону профилактики хрониче-

ской почечной недостаточности в случае высокого риска (стентирование почечных артерий, удаление камней почки, антигипретензивное, сахароснижаю-щее и нефропротекторное лечение, повышение почечного кровоснабжения, рациональная антибиотикотерапия) и тщательно мониторировать функциональное состояние единственной почки для своевременного выявления почечной недостаточности и ее лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фролова В.Е., Максимов АЛО., Демидова A.A., Шубин Б.В. Частота и клиническое значение сосудистых аномалий у больных раком почки // Фундаментальные исследования. -2012. -№1. -С.125-127.

2. Фролова В.Е., Максимов А.Ю., Демидова A.A., Агаркова Е.И. Прогнозирование хронической почечной недостаточности после нефрэк-томии у больных раком почки // Современные проблемы науки и образования.-2011.-№ 6; URL: www.science-education.ru/100-4958

3. Фролова В.Е., Максимов А.Ю., Демидова A.A., Максимова H.A. Рак почки, сосудистые аномалии и атеросклероз почечных артерий: взаимосвязь патологии и клиническое значение // Вестник новых медицинских технологий. -2012. -T.XIX. -№3. -С.75-77.

Список сокращений

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АС - аберрантные артерии

ДС - добавочные сосуды

МАУ— микроальбуминурия

ОР — относительный риск

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХПН - хроническая почечная недостаточность

AsIR - коэффициент асимметрии индексов периферического сопротивления

AsVps - коэффициент асимметрии пиковой систолической скорости почечного кровотока

Ved - максимальная конечная диастолическая скорость Vps - пиковая систолическая скорость

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 2838. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

ВЫВОДЫ

1. У больных (п=110) в первый год после радикальной нефрэктомии по поводу рака почки хроническая почечная недостаточность развивается в 15,5% (п=17), с преобладанием по частоте выраженной степени тяжести у 12 из 17 пациентов (70,6%) с хронической почечной недостаточностью. При развитии хронической почечной недостаточности у больных раком почки в первый год после операции прогрессивно снижается скорость клубочковой фильтрации с 75,7±3,0 мл/мин/1,73 кв.м. до 34,7±2,1 мл/мин/1,73 кв.м., функция выделения продуктов азотистого обмена, что сопровождается повышением в крови уровня креатинина с 95,7±2,4 мкмоль/л до 294,5±2,3 мкмоль/л, мочевины с 5,6±0,2 ммоль/л до 17,1±0,2 ммоль/л, повышается выделение белка с мочой с 0,21±0,13 мг/сут до 162,7±44,9 мг/сут, что усугубляет соматический статус онкологических больных.

2. Одногодичная летальность больных раком почки после радикальной нефрэктомии без учета функционального состояния единственной почки составляет 7,3% (8 из 110 больных) . В группе пациентов с хронической почечной недостаточностью летальность возрастает до 17,6% (3 из 17 пациентов), а при отсутствии хронической почечной недостаточности соответствует 5,4% (5 из 93 пациентов). Влияние хронической почечной недостаточности на выживаемость больных является статистически значимым фактором {% =4,29, р=0,038) и определяется степенью тяжести хронической почечной недостаточности ^аЙБ^са \Yalda 4,35, р=0,05). При-проведении оптимизационных мероприятий у пациентов с факторами риска хронической почечной недостаточности летальность в первый год после нефрэктомии снижается до 8,7% (п=2 из 23 больных).

3. К факторам риска развития хронической почечной недостаточности у больных раком почки после нефрэктомии относится артериальная гипер-тепзия (ОР=5,5), гиперурикемия (ОР=3,38), пиелонефрит (ОР=7,3), стеноз почечной артерии (ОР=1,69), камни в почках (ОР=2,09), сосудистые аномалии -аберрантные (ОР=7,31) и дополнительные (ОР=7,93) почечные артерии.

4. У больных односторонним раком почки и хронической почечной недостаточности после нефрэктомии достоверно чаще по сравнению с пациентами с нормальной функцией единственной почки в анамнезе выявляются сосудистые аномалии ( аберрантные почечные сосуды (52,9% против 25,8%, р<0,001) и дополнительные почечные сосуды (23,5% против 9,1%, р<0,001) ) как на стороне опухоли, так и на противоположной стороне, что сопровождается выраженной функциональной асимметрией билатеральных доппле-рометрических показателей кровотока в стволовых почечных сосудах.

5. Диагностическая чувствительность прогностической модели составила 95,6%, диагностическая специфичность - 63,6%. Диагностическая эффективность разработанной математической модели имела величину 85,3%. Предсказательная значимость положительных результатов по прогнозированию хронической почечной недостаточности после нефрэктомии составила 0,846, а отрицательных результатов - 0,875.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных раком почки до хирургического лечения необходимо проводить билатеральную оценку почечного кровоснабжения, выявлять сосудистые аномалии почечных сосудов с помощью допплеровской эхоангио-графии и спиральной компьютерной томографии для прогнозирования хронической почечной недостаточности и решения вопроса о целесообразности применения радикального или органосохраняющего лечения.

2. У больных раком почки до операции рекомендуется определять риск развития хронической почечной недостаточности по разработанной модели для направления приоритетных усилий в сторону профилактики хронической почечной недостаточности в случае высокого риска (стентирование почечных артерий, удаление камней почки, антигипретензивное, сахаросни-жающее и нефропротекторное лечение, повышение почечного кровоснабжения, рациональная антибиотикотерапия) и тщательно мониторировать функциональное состояние единственной почки для своевременного выявления почечной недостаточности и ее лечения.