Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Вазоренальная гипертензия у больных с единственно функционирующей почкой

академия медицинских наук ссср

всесоюзный научный центр хирургии

л

На правах рукописи

УДК 616.12—008.331.1—02:616.136.7—007.256—089

КИПИАНИ Константин Богунович

ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У БОЛЬНЫХ С ЕДИНСТВЕННО ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ ПОЧКОЙ

(14.00.27—Хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1989

Работа выполнена во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР и научно-исследовательском институте экспериментальной и клинической хирургии им. К. Д. Эристави МЗ ГССР.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Крылов В. С. доктор медицинских наук, профессор Кротовский Г. С. доктор медицинских наук, профессор Мазо Е. Б.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — Институт сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулова АМН СССР.

Защита диссертации состоится « »--—-—1989 г.

в « » часов на заседании специализированного ученого совета (Д.001.29.01) Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР (г. Москва, 119874, Абрикосовский пер., 2).

С диссертацией миожно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ АМН СССР.

Автореферат разослан « »—•----1989 г.

Ученый секретарь специализированного совета ВНЦХ - АМН СССР, доктор медицинских наук Е. Б. Свирщевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЕМЫ

Актуальность проблемы. Разработка и широкое внедрение в кли-ическую практику эффективных хирургических методов лечения вазо-анальной гипертензии явилась одним из крупневших достижений онкологии. В настоящее время как в нашей стране, так и эя рубежом аколлен значительный ояит в хирургическом лечении вазореиальной ипертензии: разработаны принципы диагностики и определены четкие оказания к операция/, усовершенствована и унифицирована техника перативных вмешательств, интенсивно развивается новое перспективна направление в лечении - рентгено-эндоваскудярная дилатацчя по-.'ечных артерий {Е.В.Петровский, В.С.Крылов, 1968; М.Д.Князев,1970-!983; А.В.Покровский, 1972-1988; А.А.Спиридонов, 1972; Г.С.Кротов-:кий, 1974; Н.А.Лопаткии, Е.БЛ.'азо, 1975; В.Н.Чарнишов,1377; Г.Н.За-:арова с соавт.,1978; Г.Г.Арабидзе,1981; И.Х.Рабкин с соаат.1981-"988; И.К.ОЬсвацабая с соавт.,1985; И.А.Беличенко с соам . ,1986; З.Б.Мазо,1987; В.С.Савельев, 1988 и др.).

Успехи, достигнутые в разработке проблемы вазореналъной ги-гертензии, стимулировали внедрение в клиническую практику оперативных методов лечения этой патологии у больных с высоким риском эмешательства. В первую очередь к этой категории относятся больные з поражением артерии единственной или единственной функционирующей точки, у которых хирургическое лечение направлено не только на ли-шдацию гипертензивного синдрома, но и на улучшение или сохранение функции органа.

Однако тяжесть заболевания, сложность хирургической тактики и высокий риск вмешательства обусловили сдержанность ангиохирургов в оказании активной помощи данному контингенту больных. Сообщения об успешных случаях оперативного лечения вазоренальиой гипертензии у больных с единственной функционирующей почкой носят описательный характер и хотя продемонстрировали принципиальную возможность та-

ких операции, но не решили основных задач этой проблемы (М.Д.Кня зев, Г.'О.Кротовокий,.1971; М.Д.Князев, С.Б.Шамвердиев,1979; Д.Е. БаОляк, 1977; с.Иогт1ь вг а:. ,1953; л.клиЛыт е* »1. ,1973} л.РШтагк а1. ,1979; о.ьампв вг р1. 1980;

1.лзаяп вг а1. 1982; я.Нс сагйу вг »1. 1987; м.3и«эг» вt »1. 1287; в.Гвг1ег 1987; н.маомт&п ег »1. 1988).

Целенаправленное изучение этой проблемы имеет не только прикладное, но у оолышзе теоретическое значение, так как монет стать ключом к пониманию интимных механизмов вазоренальной ги-пертензии (классическая модель одноточечной гипертензии 1Ъльд-илатта ь клинике). Более того, именно у больных о единственной функционирующей почкой возможна наиболее корректная оценка роли различных факторов, вляяшкх на течение заболевания и исход операции.

Хотя в литературе кет специальных статистических исследований, можно предположить, что отсутствие контрлатеральной почки; или ео фзикцзи у больных вазоренальной гипертензмей ьэ являетэя редкостью, так как частота нефроктомий при этой патологпи продолжает оставаться высокой.

Отсутствие в литературе обобщающих исследований, основанных на значительном клиническом'материале, делает необходимым целенаправленное изучение почти всех аспектов вазоренальной гипертен-зии у больных с единственной функционирующей почкой» Наиболее важными проблемами, требующими первоочередного изучения, являются частота, особенности клинического течения и диагностики вазоренальной гипертензия у этих больных, разработка показаний и оптимальных методов хирургической коррекции артерии единственно!? почки, иэучэнке ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения и их сравнительная оценка с результатами кочеерватив-

эго лечения.

Особого внимания заслуживают вопросы, связанные с определе-ием риска оперативного вмешательства, а также профилактика наи-олее частого и грозного послеоперационного осложнения - острой очечной недостаточности.

Необходимость прекращения кровообращения в единственной ункционирующей почке во время операции придает особую актуалъ-ость проблеме противоишемнческой защиты. Универсально исполь-уемая о этой целью в трансплантологии гипотермия нашла ограня-;енное применение в сосудистой хирургии (в основном при экстра-юрпоральной коррекции стенозов почечной артерии с последующей (утотрансшшнтацивй почки). Эффективность фармакологической за-шты почек от ишемии нуждается в экспериментальной проверке в !аксимально приближенных к клиническим условиях, но такие иссле-Ювания до настоящего времени не проводились.

Цель и задачи работы. Исходя из вышеизложенного, целью на-зтоящего исследования явилось изучение проблемы вазоренальной гапертензии у больных с единственной или единственной функцио-трупцей почкой и разработка оптимальных методов лечения.

Основными задачами исследования явились:

- изучить частоту распространения, особенности клинического течения и диагностики вазоренальной гшертензгш у больных с единственной петой;

- определить риск оперативного вмешательства у больных с единственной 'йункционирущей почкой, изучить особенности ранне-то послеоперационного периода и разработать методы профилактики послеоперационных осложнений;

- провести сравнительную оценку различных методов защиты почки от интраонерационной ишемии в эксперименте и внедрить в

клиническую практику капболее рациональные методы;

- изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с поражением артерии единственной кочки, сравнить и: с результатами консервативного лечения.

Научная новизна. Впервые на большой чиоле клинических наблюдения проведено целенаправленное исследование, касающееся всех аспектов вазорепальной гипертекзии- у больных с единственной функционирующей почкой. .Установлены частота и причины отсутствия контрлатзральной- почки или се функции у пациентов с вазо-реналыюк гипертензией. Показано, что у больных вазореиальной гипер™ензием с единственной функционирующей почкой чаще определяется почечная недостаточность и злокачественное течение заболевания. Доказано, что артериальная гкпертензия у этих больных не является "ренинзавистюй?

Разработаны хирургическая тактика, показания и противопоказания к реконструктивным гмеиательствам при различных клиначе-ских формах поражения артерии единственной функционирующей почки,

Показано, что хирургическое вмешательство на артерии единственной почки в раннем послеоперационном периоде приводит к ухудшению функции почки, а у 23,5?! больных -- к развитию острой почечной недостаточности. (Определены факторы риска развития острой почечной недостаточности после операции. Разработан и внедрен в клиническую практику эффективный метод противокшемической зшдкты почки лазиксом.

Впервьс изучены результаты хирургического лечения больных вазореиальной гипэртеняией о поражением артерии единственной ■функционирующей почки как по степени снижения артериального давления, так и по функциональному состоянию органа. Определены основные фг-кгору, влияющие на исход операции, проанализированы ос-

эвные причины относительно высокой летальности у этих больных.

Доказано, что хирургическое вмешательство является мето-ом выбора в лечении вазоренальной гипертензки у больных с джотвенной или единственной функционирующей почкой.

Практическая ценность работы. Впервые выявлено, что каж-ы.Ч седьмой больной, страдающий вазоренальной пшортензией.име--т единстзенггую или единственную фуакционируюэдю ночку. Широ-ая распространенность придает большую практическую ценность азработке каждого аспекта этой проблемы.

Обоснована необходимость особого подаода к диагностика и :ирургическсму лечению вазоренальной гипертензли у больных с 1ДИНСТВЗННОЙ функционирующей почкой.

Показано, что наиболее информативными методами диагности-ск у этого контингента больных являются ангиография и радиоизо-гоякые усследования. Доказана необходимость тщательного изуче-шя функционального состояния единственной почки о целью прог-юзирования риска операции. Определены оптимальные методы ре-ааскулфизации почки в зависимости от этиологии, локализации и распространенности окклюзионного поражения.

Выявлены основные причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения, в том числе летальности, у больных вазоренальной гипертензией с единственной функционирующей почкой, определены пути улучшения результатов операции и снихзнил послеоперационной летальности.

Обоснована необходимость нефрэктомяи хонтр^атеральной сморшенной почки о целью нормализации артериального давления.

Разработан эффективный метод проздаюишемическоЯ зашиты почки о целью профилактики острой почечной недостаточности у

этого контингента больных.

Изучение ближайших и отдаленных результатов показало высокую эффективность реконструктивных операций и бесперспективность консервативного лечения.

Основные результаты проведенных исследований нашли практическое применение в отделениях хирургии сосудов ЕШД АМН СССР и ГОШ и КХ МЗ ТССР, Закавказской железнодорожной клинической больнице г.Тбилиси, НИИ урологии и нефрологии МЗ ГССР. Министерством здравоохранения ГССР изданы методические рекомендации "Принципы диагностики некоторых форм симптоматической артериальной гипертонии" (1982).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях НИИ экспериментальной и клинической хирургии им.К.Д.Эристави МЗ ГССР (1980-1989), научных конференциях молодых медиков Грузии (1981,1982), IX Всесоюзной конференции по пересадке органов и тканей (1982), I Республиканской конференции врачей-ангиологов Грузинской ССР (1983), заседании хирургического общества Москвы и Московской области (1984), XI съезде хирургов Закавказья (1984), Ш съезде кардиологов РСФСР (1984), Всесоюзной конференции сосудистых хирургов (1985), X Всесоюзной конференции по трансплантации органов (1985), УШ симпозиуме по рентгено-евдоваокулярной ревас-куляризации (1987), объединенной научной конференции ВЦНХ АМН СССР (1989).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 22 научные работы.

Объем работы. Диссертация изложена на страницах машинописи и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 77 рисунками и 50 таблицами.

- а -

Указатель литературы включает 175 работ отечественных и 235 работ зарубежных авторов.

Работа выполнена в ШЦХ АМН СССР и НИИ экспериментальной и клинической хирургии им.К.Д.Эристави МЗ ГССР.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиничеокая часть работы основана на анализе результатов обследования и лечения 134 больных вазоренальной гипертензией, находящихся в отделениях хирургии сосудов ВНЦХ АМН СССР и НИИ ЭиКХ МЗ ГССР о 1870 по 1984 гг. Исходя из основной цели исследования, все больные разделены на две группы.

Основную группу составили 100 больных о окклюзионнкл поражением артерии единственной функцио нируютей почни; в, контрольную группу включены 34 больных вазоренальной гипертензией, имеющих интактную контрлатеральную почку. Больные основной группы с единственной функционирующей почкой были разделены на подгруппы в зависимости 07 этиологии заболевания, функционального состояния почки, наличия или отсутствия контрлатеральной нефунк-циониругащей сморщенной почки и длительности заболевания (таблица I). Такое разделение анализируемого материала давало возможность, с одной стороны, оценить результаты исследования в зависимости от общепринятых факторов, которые влияют на течение заболевания и исход операции, и, о другой стороны, позволило сопоставить эти результаты с исследованиями других авторов по вазоренальной гипертенэш. Диагностика окклюдионннх поражений■артерии единственной функционирующей почки проводилась по разработанной в клинике схеме'^следования больных с подозрением на вязоренальнум гипертензию и включала клинические, лабораторные и инструментальные метода исследования.

Учитывая особенности характера поражения (единственная

функционирующая почка), у больных тшательно исследовалась гомео-отатичеокая функция почки. Определяли концентрационную функцию почки, проводили исследование в плазме концентраций креатинина, мочевины, электролитов, изуч.ли клиренс по эндогонному креати-нину и ре^бсорбцию осмотически свободной б^ды (проба Реберга-Тареева). Инструментальные методы исследования функции почки включали радиоизотопную ренографию и динамическую нефросцинти-графию. Показатели функционального состояния почки определялись у всех больных в динамике до и в различные сроки после операции.

Рентгеко-контрастная ангиография являлась решающим методом диагностики этиологии, характера и степени поражения почечной артерии. Помимо этого, с помощью ангиограмм анализировались причины сморщивания коатрдатеральиого органа; определялась зависимость функции единственной почки от степени стеноза почечной артерии; изучались степень компенсаторной гипертрофии и характер коллатерального кровообращения «очки. Для пнтраоперацион-ной диагности-л использозалась электромагнитная флоуметрия.

В сравниваемых группах у больных проводилось определенна активности ренина как в плазме периферической крови, так и в плазме крови, селективно взятой из почечных век.

Сравнительную оценку результатов обследования и лечения больных по группам осуществляли, анализируя следующие показатели: уровень и характер артериального давления; дикция почки (сывороточная концентрация креатинина и мочевины, клирено по эндогенному креатинияу', концентрационная способность почки, радио-изотогшя ренография и динамическая сцинтиграфия); активность ренина в плазме крови; время интраоперационной ишемии почки; частота и причины тромбозов реконструированной артерии; чаотота рецгдпвор артериальной гияертензии и летальных исходов. Наиболее

Таблица I

Характеристика клинических найлвдэниЯ

Группы больных

контрольная

я е и

N (н

и

о а

1_

Критерий формирования группы

Наличие обеих функционирующих почек

Наличие единственной функционирующей почки

По этиологии

Всего

Основной поиз- 5 Количество на1гр!!ш „!. болших „

I

Одностороннее поражение почечной артерии ,^

Поранение аоте- , оии единственной" функционирующей I ____почки_____'

Атеросклероз | Аорто-артериит |

Фибро з но -мша еч-} ная дисплазия |

»

I—

34

100 49*

"гТ

24

По наличию контрлатеральной нефункциоч ниругацей почки

По функции почки

Не имеется Имеется Нормальная Почечная недо-

с '^ТОЧНОСТЬ

По длительности заболевания

до 5 лет 5 - 10 лет

свыше 10 лот

47

"бЗ~

1Т

29

51 ~26~

I 2'1

134

важными критериями сравнения исследуемых групп являлись кумулятивный анализ результатов хирургического лечения и актуарная • выживаемость как оперированных больных, так и пациентов, находившихся на консервативной терапии.

Экспериментальная часть работы посвящена поиску наиболее эффективных методов защиты почки от ишемии при операциях на по-■ чечной артерии в условиях, максимально приближенных к клиническим. Всего Проведено 45 опытов на 30 беспородных собаках.

Сравнительную оценку эффективности противоишемической защиты почки путем трансвенозной и трансартериалъной холодовой • перфузии проводили в опытах in vitro на изолированных почках. В этой группе экспериментов исследовали скорость и равномерность охлаадения почки, степень ее отека, определяли количество израсходованного перфузата.

Сравнительную оценку различных способов противотцемичес-кой защиты осуществляли в хронических опытах на модели одночасовой ишемии единственной почки. Была изучена эффективность кратковременной чрезартериальной холодовой перфузии, внутривенного введения лазикса и сочетанного использования этих двух методов. Холодовую (+2 - +4°б) перфузию осуществляли раствором ' Рингера-Локка с добавлением 5000 ЕД гепарина на I литр раствора под давлением 120 см вод.ст. в течение 7-10 минут. Фармакологическую защиту проводили внутривенным введением лазикса в дозе 3 мг на I кг массы тела за 15 минут до прекращения крово-' тока в почке, через 3 часа после ишемии и ежедневно в течение 5 дней после операции. О результатах судили по функции почки, определяя концентрации в крови продуктов белкового обмена (креатинин, мочевина) и электролитов (калий, натрий), которое исследовали до операции и ежедневно после нее в течение 7 дяеЛ.

Результаты подвергнуты статистической обработке с вычислением арифметической средней (М), среднего статистического отклонения ( м ). Достоверность полученных данных определяли по критерию Стьюдента с принятием вероятности, равной 0,05.

Анализ всех больных вазоренальной гипертензией, находившихся на лечении в ЕНЦХ АМН СССР и в НИИ экспериментальной и клинической хирургии МЗ ГССР с 1970г. по 1984г., показал, что поражение артерии единственной функционирующей почки наблюдается у 14,3$ всех больных вазоренальной гипертензией (табл.й 2), т.е. каждый седьмой больной вазоренальной гипертензией имел единственную функционирующую почку. Наиболее часто окклюзионное поражение артерии единственной функционирующей почки отмечалось у больных неспецифическим аорто-артериитом (24,3$) и фиброзко-мы-шечной дисплазией (18,3$), реже - у пациентов с атеросклерозом (11,22).

Таблица 2

Частота поражения единственной функциотругацей почки

при различной этиологии вазоренальной гипертензии

____________

! bqrpq j о одной функционирующей.почкой

I I Г % от всех больных с ______|____I____I___данной этиологией____

Атег>склероз 435 49 II,2

Фибрознэ-мышечная

дисплаз..л 131 24 18,3 Несиецифический аорто-

артериит 115 27 24,3

Прочие 18 -

¡Гт о "г~: 699 100 1475

Причиной отсутствия контрлатеральной почки или ее функции у большинства больных (85$) было окклюзионное поражение почечной артерии, которое привело к нефрзктомии (.25%), сморщиванию почки

(38%) или нарушению кровотока в реконструированной почечной артерии (21%).

Сравнительная оценка групп между собой по различным проявлениям вазоренальной гипертензии показала, что отличительной особенностью окзигозионного поражения артерии единственной функционирующей почки являются частое злокачественное течение заболевания и снижение гомеостатистической функции почки. Злокачественное течение вазореналъной гипертензии отмечается у 50$ больных с единственной функционирующей почкой. Наиболее часто злокачественное течение заболевания било отмечено при сочетанном поражении почечной и других магистральных артерий (875?), при налички хронической почечной недостаточности (75,8$), а также в группе больных неспецифическим аорто-артериитом (62,9%).

Исследования сывороточной концентрации креатинина и мочевины, клиренса по эндогенному креатинину показали значительно более частое (Р < 0,001) снижение функции единственной почки по сравнению с больными с односторонним поражением почечной артерии. Сравнительная оценка функции единственной почки внутри группы выявила более выраженное снижение почечной функции у больных аорто-артериитом и атеросклерозом, а также при наличии нефункциони-рующей контрлатеральной почки. У 23% больных с поражением артерии единственной функционирующей почки отмечалась почечная недо-' статочность. Частота почечной недостаточности была значительно выше при неспецифическом аорто-артериите (37,1?) и атеросклерозе (34,6%) по сравнению с больными фиброзно-мышечной дисплазией (8,45?).

Степень стеноза артерии не влияла на функциональное состояние н выраженность компенсаторной гипертрофии оставшейся почки, ^пертрофкя органа, в основном, зависела от этиологии заболева-

ния и выраженности коллатерального кровдтока. Наибольший компенсаторный рост почки был выявлен у больных с фиброзно-ыышеч-ной дисплазией и хорошо развитой коллатеральной системой. Прямой зависимости меаду степенью развития коллатерального кровообращения и функциональным состоянием единственной почки не выявлено.

Активность ренина в плазме крови у подавляющего большинства больных с поражением единственной функционирующей почки была нормальной. Это позволило заключить, что артериальная гипертен-8ия яри стенозе артерии единственной функционирующей почки не является "ренинзависимой".

У больных с поражением артерии единственной функционирующей почки важное значение имеет сохранение функции оставшейся почки и, следовательно, операция направлена не только на ликвидацию гипертензивного синдрома, но и на сохранение или улучшение го-меостатической функции органа. В настоящее время мы принципиально считаем, что нарушение магистрального кровотока в артерии единственной функционирующей почки, независимо от характера артериальной гилертензшг, является абсолютным показанием к восстановительной операции. Фактически оперативные вмешательства у этих больных проводятся ио жизненным показаниям. Противопоказаниями к выполнению реконструктивных операций при окклюзионных поражениях артерии единственной почки мы считали: терминальную стадия почечной недостаточности, выраженную декомпенсацию сердечно-сосудисто Л системы, перенесенные в недавнем прошлом (пред-иеетвунцие 6 месяцев) острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения, тотальное поражение дистального сосудистого русла почки, крайне тяжелое состояние больного, наличке злокачо-ств^'того новообразования.

За период с 1970 по 1984 гг. в отделениях хирургии сосудов ЕЧЦХ АМН СССР и ШШЭ и КХ МЗ ГССР хирургическое лечение было проведено 75 больным с поражением артерии единственной функционирующей почки. Всего выполнено 98 оперативных вмешательств (в том числе 7 рентгет-ендоваскулярных, произведенных проф.И.Х. Рабкиным и д.м.н. А.Л.Матевосовым) (табл.й 3).

Выполнение реконструктивных операций у больных с единственной функционирующей почкой было связано с особыми требованиями, так как при тромбозе сосуда (основное осложнение) высока вероятность летальных исходов. Так, на нашем материале у 4 из 6 больных именно это осложнение явилось причиной развития острой почечной недостаточности, приведшей к смерти больных.

Наиболее оптимальными видами вмешательства на основании анализа наших исследований являются "прямые" реконструктивные операции: чрезаортальная эверсионнаяандартерэктомия из почечной артерии; резекция суженного участка почечной артерии с последующей реимплантацией ее в аорту или наложением анастомоза конец в конец, В силу полиморфнооти форм и многообразия причин поражения почечной артерии любой из видов реконструкции не может быть универсальным и выбор метода требует учета этиологии заболевания, локализации и распространенности патологического процесса в почечной артерии, а также состояния стенки аорты.

Недооценка указанных факторов, как правило, приводит к неадекватному оперативному вмешательству и развитию осложнений, требующих выполнения дополнительной реконструкции почечной артерии. Так, на рашем материале из 52 случаев применения "прямых" реконструктивных операций в 7 отмечалось неполноценное восстановление проходимости сосуда и в 6 из них была проведена дополнительно оперативная коррекция почечного кровотока. Полно-

Таблица 3

Виды оперативных вмешательств в зависимости от этиологии заболевания, обусловившего вазоренальную гипер-•гензию у больных с единственной функционирующей почкой

Виды оперативных вме шательств

Г ЭтиологшИ поражения почечных ^ГпГ1Я11[| " |_ артерий _

! Ауеро- { Аорто-ар-!фиброзно- 1 I склероа териит мышечная ! | дисплазия {

Рентгено-оидоваскуляряая дилатация

Круротомия

Нефрэктомия нефункцпони-рувдей контрлатеральвой почки

23

Чрезаортальная эндерте-рэктомия из почечных артерия

Реимплантация почечной артерии в аорту

Резекция почечной артерии с анастомозом конец в конец

Протезирование почечной артерии:

аутовеной

аутоартерией

Искусственным протезом

Резекция аневризмы почечной артерии

Протезирование аорты с реконструкцией почечной артерии

Реимплантация ветви почечной артерии в основной ствол

Сяленоренальный анастомоз

Азтотрансплантация почки

Артериолиз аутовенозного протеза

Еужирование почечной артерии

I 8

14

25 Ю

15

5 I

3

I

4

I I I

1

2

7 I

20

Итого

56

24

18

I

I

4

ценность восстановления кровотока оценивалась визуально и мануально (качественный контроль), а также ло данным электромагнитной флоуметрии (количественный контроль). При малейшем подозрении на неадекватность восстановления почечного кровотока в артерии единственной почки проводилась повторная хирургическая коррекция. Бее осложнения у 7 больных при "прямых" реконструктивных операциях приходятся на чрезаортальную'эндартерэк-томию, что, возможно, было связано с чрезмерным увлечением и расширением показаний к этой операции. Накопленный опыт позволяет заключить, что чрезаортальная эндартерэктомия должна применяться только при локальном атеросклеротическом поражении устья почечной артерии.

Аутотрансплантация почки нами выполнена у одного больного. По нашему мнению, применение данного вмешательства оправдано лишь у больных с распространенным сочетанным поражением почечной артерии, брюшной аорты и ее ветвей, а также при наличии массивного рубцового перилроцесса, когда реваскуляризация почки любым другим способом технически невозможна.

Успешный исход оперативного лечения вазоренальной гипер-тензии у больных с единственной почкой во многом зависит от ее функционального состояния. Поэтому изучение основных факторов, влияющих на функцию почки как во время операции, так и в ран- ' нем послеоперационном периоде имеет особое значение.

Проведенные нами исследования показали, что во всех случаях интраоперационная ишемия приводит к ухудшению функции единственной почки в течение первых 5 суток после вмешательства; при успешно проведенной операции на 7-9 сутки функция органа, как правило, нормализовшзалась,У больных со сниженной исходной функцией почки, злокачественным течением заболевания,

песпецифическим аорто-артериитом, атеросклеротическим поражением почечной артерии ухудшение функции почки бшю более значительным. Наиболее существенное влияние на раннюю послеоперационную функцию оказывали исходное функциональное состояние единственной почки и течение заболевания. Ухудшение функции почки в раннем послеоперационном периоде находилось в обратной зависимости от длительности заболевания, что, возможно, связано с длительной адаптацией органа к хронической ишемии. Наличие сморщенной контрлатеральной почки приводило к более значительному ухудшению функции оперированной почки и более частому развитию острой почечной недостаточности.

Развитие острой почечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде бшю отмечено у 23,5? бальных с единственной функционирующей почкой. Анализ показал, что частота развития острой почечной недостаточности зависит от исходного функционального состояния почки, течения и этиологии заболевания. Наиболее часто развитие острой почечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде наблюдалось у больных со злокачественным течением заболевания, поражением почечной артерии. атеросклерозом и неспецифическим аорто-артериитом. Необходимо отметить, что во всех случаях, за исключением тромбоза оперированного сосуда, консерватиная терапия острой почечной недостаточности была успешной без применения гемодиализа.

Одной из важных задач данного исследования было выяснение причин летальных исходов после оперативного вмешательства на артерии единственной почки. Послеоперационная летальность среди больных с поражением артерии единственной почки составила в среднем 8,3$. Она была несколько выше у больннх неспецифичец-кгал аорто-артериитом,. чем при фиброзно-мышечной дисплазии и

атеросклерозом. Исследования показали, что основной причиной смерти больных в раннем послеоперационном периоде является утеря функции единственной почки вследствие тромбоза реконструированного сосуда (4 из 6 летальных исходов). Развитие тромбоза было обусловлено неадекватным выбором метода оперативного вмешательства вследствие недооценки значения локализации и распространенности патологического процесса в почечной артерии, а также применением порочного вида операции (бужирование). Необходимо подчеркнуть, что при острой почечной недостаточности, возникшей вследствие тромбоза реконструированной почечной артерии, необходимо срочное повторное вмешательство с целью восстановления почечного кровотока и предупреждения развития уремии.

Важность интраоперационной защиты единственной почки от ишемии и низкая эффективность применяемой с этой целью холодо-вой перфузии обусловили необходимость поиска рационального метода противоишемической защиты почки в эксперименте.

Сравнительная оценка различных методов (холодовая перфузия, фармакологическая защита лазиксом, сочетание этих двух методов), проведенная на модели одночасовой ишемии единственной почки у собак, показала существенное преимущество применения лазккса с целью противоишемической защиты. Данный метод был применен успешно у 12 больных при реконструктивных операциях на артерии единственной почки.

Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения проводилась согласно общепринятой методике по уровню артериального давления. Пораженке артерии единственной почки у основной группы больных продиктовало необходимость оценки результатов оперативного лечения также по функциональному состоянию почки. Эф-

фективность лечения по уровню артериального давления оценивалась по трем критериям: "выздоровление" - снижение уровня артериального давления ниже I4Q/90 мм рт.ст. без дополнительной медикаментозной терапии; "улучшение" - снижение артериального давления до 160/100 мм рт.ст., либо снижение диастоличеокого давления на 15-20 мм рт.ст. в сравнении о дооперационным уровнем и эффективность медикаментозной терапии; "без перемен" ~ отсутствие гипотензивного эффекта как от операции, так и от медикаментозного лечения, либо наличие уровня артериального давления свыше 160/100 мм рт.ст.

Результаты хирургического лечения анализировались как в . целом для всей группы больных с единственной почкой, так и в отдельных подгруппах в зависимости от этиологии заболевания, исходного функционального состояния почки, наличия или отсутствия контряатеральной нефункционирующей почки, продолжительности заболевания, вида оперативного вмешательства.

Анализ ближайших результатов хирургического лечения, проведенный у 72 больных о окклюзионными поражениями артерии единственной почки, показал, что после оперативного вмешательства гипотензивный эффект операции наступил у 62 больных (84,8$). Среди них "выздоровление" было отмечено у 18 больных (25$), "улучшение" - у 43 больных (59,85?). Неудовлетворитель- * ные результаты оперативного вмешательства были отмечены у II больных (15,2$): из них у 5 (6,9$) ив наступило улучшения, 6 больных (8,3$) умерли в раннем послеоперационном периоде.

Отсутствие эффекта лечения в ближайшем послеоперационном периоде в основном было связано о неадекватной коррекцией почечного кровотока в единственной ¿[ункционирующеЯ почке. В свою очередь, неполноценность операции была обусловлена сложностью

патологического процесса (распространенность, внутриорганная локализация, сочетанчое поражение нескольких ветвей почечной артерии) и, как следствие этого, неадекватным объемом оперативного вмешательства или техническими погрешностями, допущенными при его выполнении.

Длительность и этиология заболевания существенно не влия-П на исход операции, хотя при флброзно-мышечной дисплазии нормализация артериального давления наблюдалась чаще (у 40$ больных), чем при неслецифическом аорто-артериите и атеросклерозе (17,7$ и 22,5$ больных соответственно; Р < 0,01). Летальность среди больных неспецифическим аорто-артериитом была несколько выше, чем в других группах больных, однако эти различия были недостоверны (табл./б 4).

Контрлатеральная сморщенная почка оказывала существенное влияние ла ближайшие результаты операции: среди больных с ее отсутствием нормализация артериального давления наступала чаще (42,2$, Р < 0,01), чем у больных с наличием сморщенной контрлатеральной почки (15,3$)." О важной роли нефункционируга-щей почки свидетельствуют также результаты проведенной вторым этапом контрлатеральной нефрэктомии, после которой у 16 из 19 бальных наступила нормализация артериального давления.

Исследования показали, что ближайшие результаты операции у больных с единственной почкой зависят от исходного функционального состояния почки: у больных с нормальной азотовыдели-тельной функцией почки результаты операции были значительно лучше (нормализация или значительное снижение артерм&.&-гого давления наблюдалось у 89,8$ больных), чем у больнице почечной недостаточностью (73,9% соответственно; Р < 0,01). Летальность ореди больных с нарушением азотовыделительной функ-

цик печки также была значительно выше (21,8$), чем среди больных с сохраненной функцией почки (2$; Р < .0,01).

Оценка эффективности лечения с позиции функционального состояния почек проводилась по трем критериям: "улучшение" -нормализация или улучшение функциональных показателей почки в сравнении с исходным уровнем; "без перемен" - отсутствие изменений фс'нкцпя почки; "ухудшение" - снижение функции почки в сравнении с исходным уровнем.

Исследования показади, что из 72 оперированных больных в ближайшем послеоперационном периоде функция единственной почки улучшилась у 58 бол мтх (80,6?). Неудовлетворительные результаты (без перемен или ухудшение функции) отмечалось у 14 (19,А%): среди них у 7 больных (9,7%) показатели функции почки не улучшились по сравнению с исходным уровнем, у I больного (1,4$) -ухудшилась и 6 больных. (8, 2$) умерли в послеоперационном периоде. Улучшение функции почки после восстановления полноценного кровотока у большинства больных свидетельствует о том, что причиной сниженной почечной функции до операции был не нефро-склероз, а неадекватная гемоциркуляция.

Таблица 4

Елижайпие результаты хирургического лечен™?? вазоре-нальной гипертензии у больных с единственной функционирующей почкой в зависимости от этиологии заболевания

| Коли- Т_■ Результаты операции_' ___

з™ |8ЯЬ| йдр. |а W- j°9r..

Атеросклероз 40 2~(&2,5) Г^ГбГ^Тлб)

Аорто-артериит 17 3 (17,7) II (64,8) I (5,8) 2(11,7)

Фиброзно-мышечная , „ , ,

дисплазия_15 6 ( 40 ) 7 (46.6) I (6.7) I (6,7)

Всего: 72 18 (25 ) 43 (59,8) 5 (6,9) 6 (8,3)

Основной причиной отрицательных результатов вмешательства была неполноценность коррекции почечного кровотока и ангио-склероз сегментарных сосудов почки. Мы не нашли полной корреляции между результатами операции по функциональному состоянию почки и гипотензивному эффекту. У части больных функция почки в ближайшем послеоперационном периоде не улучшилась, однако артериальное давление снизилось в сравнении с исходным уровнем.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных о окклюзионными поражениями артерии единственной почки были изучены у 56 пациентов в сроки от 7 месяцев до 12 лет после операции.

Исследования показали, что в отдаленные сроки после операции у 30 процентов (53,6$) отмечалась нормализация артериального давления, у 15 больных (26,8$) наблюдался гипотензивный эффект, однако артериальное давление было в пределах 140/90 мм рт.ст. - 160/100 мы рт.ст. на фоне гипотензивной терапии. У 8 пациентов (14,в отдаленные сроки после операции отмечалось высокое артериальное давление и 3 больных (5,3$) умерли.

Основной причиной неудовлетворительных результатов операции в отдаленные сроки было повторное нарушение магистрального кровотока в единственной функционирующей почке вследствие прог-рессирования основного заболевания или развития рубцовых изменений в зоне сосудистой шшотики.

Анализ зависимости отдаленных результатов хирургического лечения от этиолотии заболевания выявил, что при адекватной коррекции почечного кровотока у больных с аорто-артершггом и фиброзно-мышечной дисплазией наступал более стойкий гипотензивный эффект, чем у больных о атеросклерозом.

Другим важным фактором, влияющим на результаты хирургичес-

Таблица 5

¡■¿г^-лятивный анализ результатов хирургического лечения больных с поражением артерии единственной функционирующей почки

Период наблюдения ! ! н ! - X В X 1 ( ! ! ! и X Г 1 ■1 и X истечение срока --------р----------- ---! ( о 1 Ы «ь - |смерть|х * ' т 1 >х г чх" ~£ ! х Т....... 1 гЛ-1"^ -1---«- р|-рг рг !

6 мес. - I года 60 2 I II I 53,5 0,0333 0,9667 0,9667

1-2 лет 45 2 — 6 I 41,5 0,0444 0,9556 0,9237

2-3 лет . 36 I 2 3 33,5 0,0277 0,9723 0,8981

3-4 лет 30 — 2 29 0 I, ООО 0,8981

4-5 лет 2В I — 5 25,5 — С- 0,357 0,9643 0,8СС0

5-6 лет 22 — — 5 19,5 0 I, ООО 0,8660

6-7 лет 17' - — 2 16 0 I, ООО 0,8660

7-8 лет 15 - Г 2 13,5 0 I, ООО 0,8660

8-9 лет 12 - — I 13 0 I, ООО 0,8660

9-10 лет II I — 2 10 0,0909 0,9091 0,7872

10-П лет 8 — 5 3 4 0 I, ООО 0,7872

Условные обозначения: Х10(Я х10С#

ьх - положительные результаты к началу периода наблюдения; пх - количество рецидивов заболевания за период наблюдения;

- больные, утерянные из виду; « - сняты с наблюдения;

ь^ - эффективное число больных с риском рецидива; ^ - относительное число рецидивов;

Рх - относительное число положительных результатов за период наблюдения;

- относительное число больных с положительным результатом к окончании х периода наблюдения.

кого лечения, было наличие или отсутствие контрлатеральной сморщенной почки. У больных о единственной почкой в отдаленные ороки после операции наблюдался более стойкий гипотензивный эффект, чем у больных о наличием сморщенной контрлатеральной почки, что свидетельствует о влиянии сморщенной почки на поддержание гипертензивного синдрома после восстановления кровотока в единственной функционирующей почке. Длительность заболевания, исходное функциональное состояние почки существенно не влияли на отдаленные результаты операции.

Известно, что проведение кумулятивного анализа позволяет наиболее объективно оценить отдаленные результаты хирургического лечения, чем и объясняется все более широкое использование этого критерия в различных областях медицины.

Анализ положительных результатов хирургичеокого лечения вазореналыюй гилертензии у больных с единственной функционирующей почкой методом актуарных кривых (твбл.И 5) показал, что у в7% больных на протяжении 5 лет и у 79$ на протяжении II лет отмечаются положительные результаты операции. Эти данные свидетельствуют о достаточной стабильности положительных результатов у больных о единственной функционирующей почкой.

Кумулятивный анализ зависимости от различных факторов выявил наиболее стабильные положительные результаты у больных о аорто-артериитом и фиброзно-мниечной дисплазией, а также у пациентов о отсутствием контрлатеральной почки.

Более высокая стабильность положительных результатов была получена после применения метода чрезаортатгьноП эндартерэкто-мив, менее выраженная - после анаотомозирования сосуда конец в конэц (рио.Й I).

В отдаленные сроки после хирургического вмешательства у

Рио.1. Актуарные кривые положительных результатов в зависимости от вида реконструктивной операции.

84,7$ больных было отмечено улучшение функции единственной почки, у 6,6$ больных функция оставалась на исходном уровне и у 8,7$ пациентов - ухудшилась. Основной причиной неудовлетворительных результатов, оцениваемых по функциональному состоянье почки, было нарушение почечного кровотока вследствие неполноценно выполненной операции или прогрессирования основного заболевания.

Актуарным методом выявлена высокая стабильность положительных результатов операции по функции почки: у 90$ бальных к исходу 11-летнего периода наблюдения сохранялся хороший результат операции, который не зависел от исходного функционального состояния почки. Эти данные свидетельствуют о том, что при адекватной коррекции кровотока в единственной почке в отдаленные сроки после операции улучшение функции почки стабильно.

Таким образом, анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного вмешательства у больных вазоренальной гипертензи-ей с поражением артерии единственной почки показал высокую эффективность хирургического лечения.

Высокий процент положительных результатов, полученных у столь тяжелого контингента больных, следует объяснить комплексным обоснованием показаний к проведению операций, включая учет степени риска, выбор наиболее оптимального метода реконструкции, совершено.вованиа тактики хирургического лечения. Немаловажное значение в успешном исходе операций имело еще и то обстоятельство, что на протяжении многих лет мы применяли наиболее оптимальную для этого контингента больных методику операции - чрезаортал^гую эверсионную эвдартероктомию из почечных артерии/, а использование пластических материалов для восстановления почечного кровотока было резко ограничено. На основании

получении результатов логично предположить, что высокий удельный вес положительных: результатов при адекватной коррекции почечного кровотока оьш обусловлен также отсутствием контрлатеральной почки у подавляющего большинства больных.

Нами просл&генн судьбы 19 из 38 неоперированных больных в срокк от 7 месяцев до 8 лет о момента установления диагноза в клинике. Из 19 больных 17 нуждались в постоянной гипотензивной терапии; количество одновременно применяемых гипотензивных препаратов на одного больного в среднем составляло 3,5. У 2 больных проводимая гипотензивная терапия давала положительный эффект на протяжении 3,5 и 8 лет наблюдения соответственно, у 8 . больных она была неэффективной. В отдаленные сроки наблюдения умерли 8 больных.

Анализ результатов консервативного лечения показал, что медикаментозное лечение вазоренальной гипертензии, как правило, малоэффективно и приводит к инвалидности и летальному исходу больных с поражением артерии единственной почки. Причиной летальных исходов были геморрагический инсульт и уремия. Основ-нуд группу среди умерших больных составили пациенты с неспецифическим аорто-артериитом (6 из 8 случаев). 4

!

Кумулятивный анализ выживаемости показал, '"«то среди неоперированных больных 5-летаяя выживаемость была очень низкой и составила 40%, а к окончанию срока наблюдения - лишь

Т!% больных остались в живых. Эти результаты намного хуже ре- -зультатов хирургического лечения вазоренальной гипертензии у' больных о единственной почкой (пятилетняя выживаемость среди оперированных больных составила 85$ и оставалась на этом уровне до конца наблюдений;, рис.№ 2).

В заключение следует отметить, что подученные результату

о о ' о-о. ■ о 0-0 о -о

Года наблюдения

Метода лечения:

'Консер&ативнми

'Хирургический

Ш 11

Рас.2.

Кумулятивная выживаемость в зависимости от применяемого метода лечения у больных о окклдзнонкш поражением артерии единственной почки.

го со

убедительно доказывают эффективность хирургического лечения ва-зоренальной гипертензии у больных с единственной функционирующей почкой. Только восстановление почечного кровотока, направленное на ликвидацию вазоренальной гипертензии и улучшение функции оставшейся почки, может улучшить состояние больны* и предотвратить развитие грозных осложнений.

и Ы В О Д Ы

1. Поражения почечной артерии единственной функционирующей почки наблюдаются у м',3$ всех больных вазоренальной гшер-тензией. Среди больных несЬецифическим аорто-артериитом чаотота поражения артерии единственной функционирующей почка составляет 24,3?, при фиброэно-мытечной дасплаэии - 18,3$, атеросклерозе - II,2$. Отсутствие контрлатеральной почки ила ее функции у этих больных " 85$ случаев обусловлено окклюзионными поражениями почечной артерии.

2. Поражение почечной артерии единственной функционирующей почки у 50,5$ больных сопровождается злокачественны?' течением вазоренальной гипертензии, у 29,0$ - наличием почечной недостаточности. Почечная недостаточность чаще наблюдается при аорто-артериите (37,1%) и атеросклерозе (34,6$), реже - яри фи-брозно-мшечной дисплазии (8,4$).

3. Диагностика вазоренальной гипертензии у больных о поражением единственной функционирующей почки не имеет принципиальных особенностей. Исследование активности ренина в крови при поражении артерии единственной функционирующей почки не имеет ди-агнс -.тичеспой ценности, так как артериальная гипертензия у Э1-Х бол лшх не является "ренинзависимой". После реконструктивной операции на почечной артерии у этих больных гиперрешшемкя наблюдается лишь при налт'чии контрлатергльной сморщенной почки.

4. Нарушение магистрального кровотока в почечной артерии единственной функционеру™^ почки, независимо от характера артериальной гипертензии, является абсолютным показанием к восстановительной операции, так как последняя направлена не только на ликвидацию гидертензивного синдрома, но и на сохранение или улучшение функции органа.

5. В раннем послеоперационном периоде у подавляющего большинства болы..я вазоренальной гипертензией с единственной почкой функция ее ухудшается; у 23,5% больных развивается острая почечная недостаточность. Частота и степень снижения функции почки и разитие острой почечной недостаточности обратно пропорциональны исходному состоянию гомеоотатичеокой функции органа.

6. Послеоперационная летальность у больннх с поражением артерии единственной функционирующей почки составляет 8,3/5. Основной причиной летальных исходов является утеря функции единственной почки вследствие тромбоза реконструированной артерии.

7. При реконструктивной операции на артерии единственной функционирующей почки применение лазикса обеспечивает более выраженный противоишемический защитный эффект, чем применение кратковременной холодовой перфузии или сочетание этих двух 'методов.

8. В ближайшие сроки после реконструктивной операции на почечной артерии единственной функционирующей почки у 84,8$ больных отмечается гипотензивный эффект, у 80,65? - улучшение функции почки. Отсутствие эффекта лечения обусловлено неадекватной коррекцией почечного кровотока.

. 9. .В отдаленные сроки после рс энструктивной на

почечной артерии единственной функционирующей почки'гипотензивный эффект отмечеется у 80,4^ больных. Актуарным методом пока-

зана стабильность положительных результатов. Рецидив артериальной гипертензш в отдаленные сроки после операции обусловлен повторным нарушением магистрального кровотока или наличием контрлатеральной сморщенной почки.

ГО. .'лътернативным методом лечения вазоренальной гипертен-зии у больных с единственной.функционирующей почкой являетоя коррекция почечного кровотока, результаты которой значительно лучше результатов консервативной терапии. Кумулятивная выживаемость больных через 5-11 лет после реконструктивной операции составляет 05$; при консервативной терапии через 5 лет она равна 40$, через 8 лет - 21$.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕкгашдыщи

1. Поражение артерии единственной функционирующей почки среди больных вазоренальной гипертензией не является редкостью. Злокачественный характер гипертензии и снижение почечной функции позволяют заподозрить поражение артерии единственной функционирующей почки. Исследование активности ренина у этих больных не является информативным.

2. Наличие почечной недостаточности у больных с поражением почечной артерии единственной функционирующей почки не является противопоказанием к хирургическому лечению.

3. Отсутствие признаков компенсаторной гипертрофии единственной почки при наличии почечной недостаточности свидетельствует о нефросклеротических изменениях в органе, что ставит под сомнение успешный исход операции.

4. Оптимальными методами оперативных вмешательств у больных с поражением почечной артерии единственной функцгонирутеЯ почки являются "прямые" реконструктивные операции: чрезаорталь-

нач эвереионная эндартерэктомия из почечной артерии, резекция суженною участка псечной артерии с последующей реишшштаци-ей ее в аорту или наложением анастомоза конец в конец. У боль-пи с выооюш риском хирургического вмешательства целесообразно применение ондоваскулярной баллонной дилатации почечной артерии.

5. При тромбозе реконструированной почечной артерии необходимо ранг е повторное вмешательство, так как основной причиной летальных исходов является утеря функции единственной почки вследствие острого нарушения магистрального кровотока.

6. Пртаенвние лазикоа (иитраоперационно и ежедневно в течение 7 дней в дозе 3 мг/кг массы тела) является эффективным методом предупреждения и лечения острой почечной недостаточности при реконструктивных операциях на почечной артерии единственной функционирующей почки.

7. Пооле реконструктивной операции на почечной артерии единственной функционируодей почки ддя достижения стойкого гипотензивного эффекта контрлатеральную нефункционирующую ночку следует удалить.

СПИСОК'НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Диагностик« и хирургическое лечение некоторых форм симптоматической артериальной гипертонии. - Труды Института экспериментальной и*клинической хирургии, Тбилисл,1980, 130-135 (соазт.Г.Д.Иоселиини, Д.И.Канделаки, Б.К.Буджиашвили, Г.А. Штуашвили, Т.Б.Пхакадзе).

2. Схема комплексного обследовали больных с некоторыми формами симптоматической гипертонии в хирургической клинике. - Материалы научной конференции молодых медиков Грузии, Тбилис_, 1981, 300-301.

3. Сравнительная оценка трансартеркальчой и трансвенозной холо-довой перфузия изолированной почки. - Материалы научной конференции молодых медиков Грузил, Тбилиси,1582, £-7 (соавт, Р.Г.Ахобадзо, Р.В.Чантладзе, Л.Г.Манагадзе).

4. Принципы ооследования больных с некоторыми формами симптоматической артериальной гипертонии. - Материалы научней конференции молодых медиков Грузии, Тбилиси,1982, 301-302 (соавт. И.Г.Рчеуллпшки).

5. Рель аутотранспл8нтации почки в лечении больных о вазорзналь-ноГ: гипертонией. - Тезисы докладов IX Всесоюзной конференции по пересадка органов и тканей, Тбилиси,1982, 9-10 (соавт, М.Д.Кпязев). -

о. Сравнительная оценка пер|узискны7. методов холодовой защиты органа пря реконструктивных операциях на почечных артериях.-Тезисы докладов IX Всесоюзной конференции по пересадке органов и тканей, Тбилиси,1982, 194-195 (соавт..Р.Г.Ахобадзе, Т.Н.Топдзе, Р.В.Чантладзе).

7, Острая почечная недостаточность при реконструктивных спера-

цнях на артериях единственной почки. - В кн.: Экспериментальная и клиническая ангиология, Тбилиси, 1983, 73-74.

8. Хирургическое лечение больных артериальной гилертензиёй. -Тезисы докладов XI съезда хирургов Закавказья, Батуми,1984, 202-203 (соавт.Д.И.Канделаки, В.К.Еудашашвили, Г.А.Цицуа-швили, Т.В.Пхакадзе, И.Г.Чхаидзе).

9. Реконструктивная хирургия вазоренальной гипертензии у больных о единственной почкой. - Тезисы докладов XI съезда хирургов Закавказья, Батуми,1984, 204-205.

10. Клиника, ангиографическая картина и морфологическая характеристика аневризм почечных артерий. - Журнал "Клиничеокая медицина", 1984, 10, 106-110 (соавт.М.Д.Князев, А.Г.Евдокимов, В.Е.Кормишаев, С.М.Минкина, А.Я.Шабалин).

11. Наш опыт хирургического лечения вазоренальной гипертензии.-йурнал "Вестник хирургии",1984, II, 10-13 (соавт.М.Д.Князев,

'(А.Я.Шабалин).

12» Diagnostik und chirurgische Behandlung der vasorenalen Hypertonie bei Patienten mit Einzelniere. - "Z.üroi.u.Nephrol.,1985, v.?8, 4. 197-20},

(соавт. М.Д.Князев)

13. Хирургическое лечение вазоренальной гипертензии у больных о единственной почкой. - 2?урнал "Урология и нефрология", 1985, 3, 43-47 (соавт.М.Д.Князев, А.Я.Шабалин).

14. Хирургическое лечение вазоренальной гипертензии при поражении дистальных отделов почечных артерий. - В кн.: Актуальные вопросы организации профилактики я хирургического лечения болезней магистральных сосудов, !/осква,1985, 94-95 (.соавт.А.Я. Шебалин, В.Г.Корюшаев, А.Н.Косонков, А.В.Гавриленко).

15. Принципы диагностики некоторых форм симптоматической арте-■ риальной гипертензии, - Журнал "Сабчота медицина",I9B5, 2,

' 13-21 (соавт.Г.Д.Йоселиаки, Д.й,Канделаки, А.АЛэгсшмп, Г.А.Цкиуашззли, В.К.Дуджиашвжи, Т.В.ЛЬсаквдзе, И.Г.Рчеула» швдли).

16. Тершг- тгический эффект янтарной кислоты при циркулярной ишэмии почки. - Тезисы докладов X Всесоюзной научной конференции по трансплантации органов, Киое, 1925, 164-165 (со-авт.Л.Г.Мачагядзе. И.А.Т^ща, Д.Б.Борзов).

17. Хирургическое лочзние ьазорэнахьвой гяпертензля у детой и подростков. - В кн.: Третий Возросси'ЭскаЗ съззд кардиологов, Свердловск,1Э35, 592-594 (соавт.А.Я.Шабйлик, В.Г.Кор-мяшаев, И.Ю.ДаЯхес).

,18. Хирургическое лечение вазорекальной гппэртензии. - В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной хирургии, Ташкент,I9S5, 162-169 (еоавт.А.Я.Иабалин, А.Н.Косеняов).

19. Хирургическое лечение ввзоренальной гппертензии, обусловленной атеросклиротическим поражением яочечн-лсс.. артерий. -%ркал "Хпрургия", 1985, 12, 50-53 (соавт.А..<№бгдага, A.A. Аббасов, Ю.Ю.Дайкео, А.Н.Кооешсов).

20. Хирургическое лечение вазоренольной гисертонзии. - Зурнал "Хирургия",1985, 6, 3-8 (соавт.Б.Е.Петровский, А.Я.Шаб&аип}.

21. Прогнозирование гипотензивного эффекта.нефрэктошга при ва-зоренольной гипертэнзии. - Куриал "Хирургия". 1986, 5, 69-72-(ооавт.А.Я.Шабалин, Ю.Ю.Дайхео, АЛ. Носенко»),

22. Рентгеноэядоваокулярная реканелизация п дшгатоция у бсишшж вазорена"^но!! глпертенэпей к хронической ипшкей коне.чро-отеЗ. - В кн.: Реьтгеноэндоваокулярнгл рвваскуляриззддая, i.!o-окяа-Ер0ван,1987, 123-125 (соавт.Т.З.Ихакадге, A.B.Ефремов, Д.И.Канделаки, В.К.Будомишили, ГЛ.Цицуешчкли).