Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Клиническая оценка функции врожденной единственной почки и единственной почки, оставшейся после нефрэктомии у детей

На правах рукописи

КОНОВАЛОВ СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ВРОЖДЕННОЙ ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ И ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ, ОСТАВШЕЙСЯ ПОСЛЕ НЕФРЭКТОМИИ У ДЕТЕЙ

14.00.35 -детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гумеров Аитбай Ахмеювич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Рудакова Эмилия Акиндиновна доктор медицинских наук, профессор Викторов Виталий Васильевич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва).

Зашита состоится 3 ноября 2004 года на заседании диссертационного совета Д.208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу : 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» но адресу : 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан «01» октября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Р.Т. Нигматуллин

ZooF-Ч 3

^ ^ ^^ ^ Актуальность проблемы

Несмотря на значительные успехи детской урологии по-ирежнему актуальной остается проблема развития хронической почечной недостаточности у детей с единс!венной ночкой (М.Л. Лопаткин, А.Г. Марюв, 2004).

По данным М. Ф. Трапезниковой (1987), Л.Л. Дерюгиной (1991), Benson G. (1997), единственная почка встречается с частотой 1:610-1:2000. Количество органоуносящих операций составляет 14-27% от общею числа оперативных вмешательств в урологии (ДА. Дерюгина, 1991). Среди пациентов с единственной почкой высок риск развития почечной недостаточности - по данным А.Г. Пугачева с соавт. (1995), при динамическом наблюдении в течение 5 лет хроническая почечная недостаточность развивается в 6-34% случаев. Многие факторы, влияющие на компенсаторно-приспособительные механизмы в единственной почке, остаются неизученными.

Изучение состояния парциальных функций единственной почки у ребенка приводит большинство авторов к выводу о постепенной перегрузке единственной здоровой почки, истощении ее компенсаторных возможностей (Дутов В. В., 1980, Hartshorne N., 1991, Орлова Г.М., 2002, Shokeir A.A., 2003).

Одним из важнейших факторов, влияющих на сохранность функции единственной почки, является присоединение микробно-воспалитсльного процесса. (Лоран О.Б., 1999). Э.А Гагаринская (1982) выявила три варианта течения пиелонефрит после хирургической коррекции врожденных пороков развития мочевых путей. В то же время при нефрэкгомии мы имеем дело с элиминацией очага инфекции из организма и в дальнейшем комненсаторно-приспособитольные реакции протекают в единственной почке, анатомически правильно сформированной (Coleman M. Jr, 2001, Shaaban A.A., 2003). Течение ниелонефрита после удаления из организма очага инфекции авторами не рассматривалось. Данные о спектре возбудителей у больных с единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии и врожденной единственной почкой, также неоднозначны. _... _

Ii'oe. национальная]

БИБЛИОТЕКА 1

сг 1 в»

Многие авторы отмечают частое (до 45%) сочетание единственной почки и нарушений пассажа мочи (Cascio S., 1999, Miyano Т., 2004). Четко доказано, что нейрогенные дисфункции мочевого пузыря осложняют течение хронического пиелонефрита даже без наличия пороков развития мочевых путей (Nitli V.W., 1998, Е.Л. Вишневский, 2004). В литературе отсутствуют данные о частоте и влиянии нарушений уродинамики нижних мочевых путей на течение хронического пиелонефрит в единс1венной почке, оставшейся после нефроктомии и врожденной единственной почки, а также данные о прогнозе заболевания.

В.М. Державин с соавторами (1995) показали отрицательное влияние выраженною снижения или отсутствия функции удаляемой почки на течение адаптационных процессов в оставшейся почке.

Однако, авторы не рассматривали зависимость между гистологической структурой удаленной почки и состоянием оставшейся почки.

Основным отличием организма ребенка от организма взрослою является рост и развитие. Развитие приводит к морфологическим и функциональным изменениям, а рост - к увеличению массы тканей, органов и всего тела. При нормальном развитии ребенка оба эти процесса ICCHO взаимосвязаны. Физическое и психомоторное развитие, становление механизмов специфической защиты ребенка обеспечивает наиболее совершенную его функциональную адаптацию при изменениях внешней среды, а в дальнейшем и адекватную социальную адаптацию (Усов В.М., 2000).

Авторы отмечают снижение массы тела у больных с единственной почкой (Черствое, 1991). Однако, оценка физического развития детей с единственной почкой не проводилась. Также не оценивался характер течения пиелонефрита у детей с единственной почкой, отстающих в физическом развитии.

В настоящее время 11LA тииирование широко используется для прогнозирования течения и правильного, своевременного лечения многих заболеваний почек (Browning М., 1996, Л.В. Напаян, 1998). В лтературе отсутствуют сведения о распространенности антигенов 11LA у больных с единственной почкой, осювшейся после нефрзктомии и врожденной единственной почкой. Сведения

об иммуногснстических маркерах хронического пислонефрита и хронической почечной недостаточности неоднозначны.

Таким образом, в настоящее время многие факторы, влияющие на состояние единственной почки у детей, остаются неизученными.

Цель работы заключалась в выявлении факторов, влияющих на течение адагпационно-приспособигельных реакций в единС1венной почке, а также в улучшении результатов диспансерного наблюдения и лечения больных с единственной почкой.

Задачи:

1. Оценить клиническое течение микробно-воспалительного процесса единственной почки, характер микрофлоры, высеваемой из мочи у детей с врожденной единственной почкой и единственной почкой, оставшейся после неф-роктомии.

2. Оценить влияние нарушений уродинамики нижних мочевых путей на течение адаптационно-приспособительных реакций в единственной почке.

3. Определить течение адаптационно-приспособительных реакций в зависимости от степени дисплазии почечной ткани, выявленной в удаленной почке.

4. Определить адаптационные возможноети детей с единственной ночкой путем оценки физического развития.

5. Изучить частоту встречаемости антигенов ИЬА системы среди детей с врожденной единственной почкой и единственной почкой, оставшейся после неф-рэктомии, и возможность использования HLA-феношпа для определения прогноза течения компенсаторно-приспособительных реакций в единственной почке.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка функции врожденной единственной ночки и единственной почки, оставшейся после нсфрэкгомии, выявлены факторы, влияющие на течение адаптационно-приспособительных реакций во врожденной единственной ночке и единственной ночке, оставшейся после неф-рэкюмии у детей.

Проведен анализ микрофлоры, высеваемой из мочи у детей с врожденной единственной почкой и единственной почкой, оставшейся после нефроктомии.

Выявлена зависимость течения адаптационно-приспособительных реакций в единственной почке oт состояния уродинамики нижних мочевых путей, от степени дисплазии почечной ткани удаленной почки.

Проведена оценка физического развития детей с врожденной единственной почкой и единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии, установлена зависимость характера течения пиелонефрита от физического развития ребенка.

Выявлены HLA антигены, влияющие на течение адаптационно-приспособительных реакций в единственной почке.

Практическая значимость

Подученные данные позволяют прогнозировать течение адаптационно-приспособительных реакций в единственной ночке, а также выявить группу риска развития хронической почечной недостаточности. Проведение комплексной терапии с учетом факторов, влияющих на течение воспалительного процесса в единственной почке, обеспечивает рост органа, а также гармоничное раз-вигие ребенка.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практическую работу урологического отделения РДКБ, детского уронефрологического отделения городской детской клинической больницы № 17, городского детского уронефрологического центра и детских поликлиник г. Уфы.

Апробация работы

Полученные результаты доложены на заседании республиканского общества урологов (Уфа, 2003), конференции детских урологов, посвященной годовщине открытия детского городского уронсфрологического центра (Уфа, 2003), республиканской конференции педиатров (Уфа, 2004).

Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии «Возрастные особенности детского ортанизма в норме и патологии» (Уфа, 2004).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При наблюдении за детьми с единственной ночкой выявлено, что характер течения пиелонефрита зависит от наличия микробно-воспалительного процесса, нарушений уродинамики, степени дисплазии почечной ткани.

2. Существует самая тесная связь между степенью дисплазии, выявленной в удаленном органе, и течением компенсаторно-приспособительных реакций в оставшейся почке.

Чем тяжелее степень дисплазии почечной ткани, тем менее выражены компенсаторно-приспособительные реакции, тем более злокачественно протекает пиелонефрит, и тем серьезнее прогноз заболевания,

3. Нейротенные дисфункции мочевою пузыря чаще осложняют течение пиелонефрита у детей с врожденной единственной почкой. При наличии нарушений уродинамики течение пиелонефрита носит рецидивирующий характер, что приводит к нарушению функции почки, которое в проявляется в снижении максимальною удельного веса мочи.

4. Среди детей с дисгармоничным и резко дисгармоничным физическим развитием преобладает рецидивирующее течение пиелонефрита. Среди детей, перенесших нефрктомию, таких пациентов больше. Микросоматический сомато-тип чаще сочетается с рецидивирующим течением пиелонефрита, что также свидетельствует о снижении адаптационных возможностей организма. Среди

. детей II группы, имеющих микросоматический соматотип, рецидивирующее течение пиелонефрит всхречается чаще по сравнению с 1 группой (р<0,05).

5. Высокий риск развития заболеваний, приводящих к утрате почки, связан с антигеном Bw6 (р=0,026). Генетическая резисгешность к заболеваниям, приводящим к yтpaтe почки, связана с антигенами A3 (р=0,016), (р=0,043) и В27 (р=0,046). Действие антшенов B\v6, Л и В27 реализуется путем влияния на течение пиелонефрита: с антигеном В\уб (р-0,026, р-0,255) связан риск рецидивирующею тсчения пиелонефрита, при наличии антигенов Л3 (р=0,0053, р=0,131) и В27 (р-0,047, р=О,5ОЗ, р=0,186) -течение пиелонефрита происходит более блаюириятно.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 - в центральной печати.

Объеч и структура работы

Диссертация изложена на 93 страницах, состоит из введения, обзора литературы (1 глава), изложения и обсуждения собственных наблюдений (5 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литерагуры, состоящего из 96 источников, в том числе 57 российских и 39 зарубежных. Иллюстрирована 32 таблицами, 14 диаграммами и 2 графиками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования

Для решения поставленной задачи нами изучены результаты клинического обследования и лечения 116 детей с единственной ночкой, находившихся в урологическом отделении РДКБ (г. Уфа) в период с 1995 но 2003 гг.

В зависимости от порока развития все дети были разделены на 2 группы. В первую группу вошло 30 (25,8%) нациентов с врожденной единственной почкой. Во вторую - 86 (74,2%) дехей, которым была произведена нефрэктомия. Возрастной состав больных представлен в таблице 1.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ИОЛУ И ВОЗРАСТУ

Возраст больных Пол

1 группа (п=30) II группа (п=86)

мальчики девочки мальчики девочки

До 3-х лет 0 0 5 5

От 4 до 6 лет 2 3 12 8

Or 7 до 11 лет 5 11 15 15

От 12 до 15 лет 5 4 18 8

Всего 12 18 50 36

При анализе методом Фишера в группах больных с врожденной единственной ночкой и единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии, достоверных различий по иолу и возрасту не было. В то же время следует отметить, что во второй группе преобладали больные ог 7 до 15 лет (65,1%).

Дети с единственной почкой, как имеющие высокий риск развития хронической почечной недостаточности, осматривались уролоюм поликлиники ежеквартально. Стационарное обследование в условиях уроло1 ического отделения РДКБ проходило ежегодно. Распределение больных I и II групп по срокам наблюдения представлено в таблице 2,

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ НО СРОКАМ НАБЛЮДЕНИЯ.

Сроки наблюдения 1 группа 11 группа Всего

От 1 до 2-х лет 5 8 13

От 3 до 4 лет 14 47 61

От 5 до 6 лет 11 31 42

Итого 30 86 116

Нами оценивалось влияние на течение адаптационно-ирисиособи тельных реакций следующих факторов: характер нарушений уродина мики нижних мочевых путей, микробно-воспалительного процесса, характер флоры, степень дисилазии почечной ткани. Проведена оценка физического развития детей с врожденной единственной почкой и единственной почкой, оставшейся после нефрэкгомии. Выявлены НЬА антигены, влияющие на течение адаптационно-приспособительных реакций в единственной почке и позволяющие прогнозировать течение пиелонефрита, а также исход заболевания.

Методы исследования

Для выявления особенностей течения пиелонефрита единственной почки у детей проведено клинико-лабораторное исследование пациентов, а именно учитывались анамнестические данные, клиническая картина заболевания, результаты лабораторных данных. У всех пациентов проводился общий анализ крови

с определением количества лейкоцитов в периферической крови, определялась лейкоформула, СОЭ но обычной методике, биохимический анализ крови с учетом уровеня креатинина и мочевины но стандартной методике.

Для установления варианта течения пиелонефрита в общем анализе мочи определяли уровень иротеинурии, лейкоцитурии, наличие бактериурии. Анализ мочи проводился по стандартной меюдике.

Для определения возбудителя и степени бактериурии всем пациентам произведено бактериологическое исследование мочи. Посевы мочи проводились по стандартной методике.

Для определения функциональною сосюяния почки всем детям рассчитывали клубочковую фильтрацию, канальцевую рсабсорбцию, диурез в минуту по пробе Рсберга-Тареева с водной нагрузкой но стандартной методике, определяли колебание удельного веса мочи, дневной, ночной и суточный диурез по пробе Зимницкого.

Для определения иммунного статуса всем детям проведено определение уровня сывороточных иммуноглобулинов и циркулирующих антител методом радиальной иммунодиффузии (/.МапсЫш е! а1., 1965).

У всех больных проведена оценка физического развития цент ильным методом с использованием таблиц центильного распределения величин роста, веса, окружности головы и труди, составленных И.М. Воронцовым с соавг. (1984).

Для динамического наблюдения за состоянием единственной почки проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства на эхокамерах «^Э 2000», «^Э 650» и «^Э 650» фирмы «Л1ока» (Япония) конвексными и линейными датчиками с частотой 3,5; 5 и 7,5 Мгц натощак. Результаты исследований протоколировались.

Лнатомо-функциональное состояние почки оценивалось с помощью экскреторной урографии. Для рентгениланиметрического исследования использовались снимки на 12 в горизонтальном положении после введения омнипака 300 мг из расчета 1 мл на 1 кг массы тела больного. Определяли: площадь почки (рассчитывалась но формуле: 8=л*0,25*1*Ь, где 1-длина почки, Ь-ширина

почки), площадь чашсчно-лоханочной системы: (S=2*a*b*c/(a-Hb), где а - длина лоханки Ь - ширина лоханки, с - высота лоханки), ренокортикальный индекс (отношенис площади чашечно-лоханочной системы к площади почки). Для каждого показа1еля рассчитывался процент ежегодного изменения за период наблюдения.

Для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса проводилась микци-онная цистография.

Объективная диагностика состояния уродинамики нижних мочевых путей у детей с единственной почкой достигалась с помощью комплекса специальных методов исследования мочевого пузыря, включавших определение объема остаточной мочи, урофлоуметрию с определением максимального и среднего потока мочи, времени мочеиспускания, времени достижения пика потока, объема мочеиспускания; ретроградную цистотонометрию с определением базового давления в мочевом пузыре, обьема первого позыва на мочеиспускание и давления в мочевом пузыре в этот момент, максимальной емкости мочевою пузыря и давления наполнения.

Для регистрации уродинамических процессов в нижних мочевых путях использовалась уродинамическая система «ЛУАШ1» фирмы R. Laborie (Канада) третьего поколения.

Определение антигенгов НЬА системы проводилось путем типирования лимфоцитов периферической крови больных.

НЬД-феногап определялся в лаборатории экстракорпоральных методов очищения крови с помощью микролимфоцитотоксического теста, разработанного Национальным институтом здоровья Бе1сздс (США), а также с помощью ашисы-вороток, полученных из Санкт-Петербургского НИИ гематологии и фансфузио-логии Республикански о Центра иммунолотического типирования тканей.

Типирование проводились но антигенам первого класса: по 30 антигенам типа А и по 70 антитенам типа В.

Гистологические исследования проводилось в паготисголотической лаборатории РДКЬ путем микроскопическою исследования депарафинированных

J2

срезов, полученных из биопсийного материала. Фиксация и приготовление парафинированного материала производились по стандартной мегодике. Для фиксации использовался 10% раствор формалина, забуференный но Лилли. Окраска препаратов проводилась по стандартному методу с использованием гематоксилина и эозина.

Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере IBM PC Pentium IV - 2,4 FUz с использованием стандартного npoipaMMHoro обеспечения: операционная система «Windows-XP». Для статистического анализа использовались программы: «Microsoft Excel», «Mcd-Calc», «Statistical работающие в операционной среде «Windows». Во всех труппах для каждого исследуемого показателя определяли среднее значение параметра, достоверность различий (t - критерий Стьюдента), среднее квадратичное отклонение, ошибку среднего значения параметра, стандартное отклонение, доверительный интервал. Достоверность изменений средних величин признавалась при вероятности ошибки p, меньшей или равной 0,05 (тест Фишера). Оценка различий встречаемости клинических, рентгенпланимстрических и морфологических характеристик в обеих группах проводилась с использованием X -теста.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке адаптационно-приспособительных реакций у детей с единственной почкой наиболее неблагоприятное течение воспалительного процесса отмечалось в группе детей, перенесших нефрэктомию.

Показанием к нсфрэктомии у детей второй uheggs в половине (27) случаев явился - гидронефроз терминальной стадии с у!ратой функции почки, а у 14 детей - мультикистоз.

У детей этой группы с единственной почкой, оставшейся после нефрэк-томии, рецидивирующее течение пиелонефрита установлено в 57 случаях из 86, воспалительный процесс характеризовался наличием стойко сохраняющегося мочевого синдрома, частыми (более 2-х раз в год) обострениями.

При гистологическом исследовании 55 удаленных почек в 25 случаях оказалась легкая степень дисплазии почечной ткани, в 15 случаях - средняя степень дисилазии ив 15 случаях - тяжелая степень дисплазии почечной ткани. Наряду с анатомическим пороком почки имел место морфологический - различная степень дисплазии почечной ткани.

При тяжелой степени дисплазии наблюдалось рецидивирующее течение пиелонефрита с частыми обострениями, постоянным мочевым синдромом. Лсйкоцитурия встречалась достоверно чаще: в 14 из 15 случаев (р<0,0005), про-тсинурия - в половине случаев, микрогематурия - в одной трети случаев. Кроме того выявлено значительное снижение максимального удельного веса мочи в пробе Зимницкого до 1016,5+1,9 (р=0,06). Следует также отметить высокий уровень циркулирующих иммунокомилексов - 61,5±2,8 (р=0,05), снижение клу-бочковой фильтрации до 77,3±9,2 мл/мин и канальцевой рсабсорбции -95,8±1,2 (р=0,055), рентгениланиметрические показатели свидетельствовали об отсутствии роста площади почки - 3,3±3,О2% в год.(р=0,002), что в общем говорит о формировании у детей этой группы почечной недостаточности.

Из 25 детей, имевших легкую степень дисплазии почечной ткани в удаленном органе, в 18 случаях воспалительный процесс проявлялся лишь изменениями в анализах мочи в виде лейкоцитурии на фоне ингеркуррентных заболеваний. В группе этих больных максимальный удельный вес в пробе Зимницкого составил 1021 ±2,4 (р=0,0056), уровень циркулирующих иммунокомплексов не превышал нормы 26±2,3 (р=0,059), а площадь почки за год увеличилась на 13,8±4,3% при увеличении площади чашечно-лоханочной системы на 9,7±4,6%, соответственно рено-кортикальный индекс за год изменялся в среднем на -1,76±2,27%, с учетом отсутствия признаков почечной недостаточности но пробе Реберга-Тареева: клубочковая фильтрация составила 88,5±2,8 мл/мин, канал ьцевая реабсорбция - 97,4±0,54%, диурез -1,9±0,59 мл в мин.

Среди детей, в удаленных ночках которых выявлялась средняя степень дисплазии почечной ткани, почти в половине случаев (6 из 15) отмечено рецидиви-

рующсс течение пиелонефрита, у них также, как и в случаях с тяжелой степенью, обнаруживали протеинурито — 6 случаев, микрогематурию - 4 случая, следует отметить; уровень циркулирующих иммунокомилексов — 42,2±1,4 уе (р=0,09) на верхней границе нормы, и особенно обращает на себя внимание небольшое увеличение площади ночки (на 17,1+4,14% за год) при значительном увеличении площади чашечно-лоханочной системы (на 43,6+4,1% за год). Признаки нарушения функции почки отсутствуют: клубочковая фильтрация составила 89,5+2,2 мл/мин, канальцевая реабсорбция - 97,5+0,8.

Следовательно, у детей, перенесших нефрэктомию, особую значимость приобретает характер морфологических изменений в удаленном органе. Дис-плазия почечной ткани в удаленном органе может свидетельствовать о наличии разной степени дисплазии в оставшейся почке. Незрелость почечной ткани является морфологическим субстратом, поддерживающим активность воспалительного процесса. Некупированный воспалительный процесс в почечной ткани неблагоприятно сказывается на росте и развитии оставшейся почки. Чем выра-женнее степень дисплазии почечной ткани, тем более злокачественно протекает пиелонефрит, и тем серьезнее прогноз заболевания.

При оценке характера течения пиелонефрита у детей первой группы с врожденной единственной почкой установлено, что рецидивирующее течение наблюдалось только у 13 детей, в то время как у 17 детей единственным признаком воспалительного процесса являлась лейкоцитурия на фоне интеркур-рентных заболеваний.

Парциальные нарушения функции почки выявлены только у 5 детей (р=0,34), детей с хронической почечной недостаточностью не было. Максимальный удельный вес но пробе Зимницкого в этой группе дегей составлял 1018+1,43, клубочковая фильтрация 105,3+2,73 мл/мин (р=0,036) и канальцевая реабсорбция 97,04+1,13%. Рентгениланиметрические данные свидетельствует о том, что во всех возрастных группах площадь врожденной единственной ночки была больше единственной почки, оставшейся после нефрэктомии, также обращает на себя внимание ежегодный планомерный рост площади почки за год

на 12,2+1,1% при увеличении площади чашечно-лоханочной системы на 6,4±0,6%, соответственно рсно-кортикальный индекс за год изменялся в среднем на - 1,76+0,07%. Иммунолошческие показатели находились в пределах возрастной нормы.

При анализе причин рецидивирующею течения пиелонефрита у детей с врожденной единственной почкой установлено, что у 13 детей воспалительный процесс сочетался с расстройствами функции мочевого пузыря. регист-

рировалась дисфункция гиперрефлекторного типа (11 случаев), гипорефлек-торный мочевой пузырь наблюдался у двух детей. Гиперюния и гиперрефлексия детрузора формировали функционально-обструктивный тип нарушения уродинамики нижних мочевых путей и способствовали развитию и поддержанию воспалительного процесса в мочевых

с врожденной почкой

рецидивирующее течение пиелонефрита обусловлено наличием внутрипузыр-ной которая формирует на уровне нижних мочевых

путей. Терапия, направленная на нормализацию функции мочевого пузыря, обеспечивала стихание признаков воспаления и снижение активности воспалительного процесса.

Из 52 детей второйтуппы с единственной почкой, оставшейся после неф-рзктомии, нейрогенные дисфункции мочевого пузыря выявлены в 22-х случаях (р~0,046). Распределение форм нейрогенных дисфункций соответствует литературным данным. Исйрогенные дисфункции мочевою пузыря во второй группе отмечены в 42,3% случаев ог общего количества обследованных; пшерреф-лекторный неадаптированный, гиперрефлекторный адашированный и рефлекторный мочевой пузырь составляют по 27,3% от общего количества нейрогенных дисфункций, неадап шрованный мочевой пу-

зырь - 18,1%. Среди детей с нейротенными дисфункциями мочевого пузыря рецидивирующее течение пиелонефрита встречается в 6 случаях из 22. У детей второй группы с единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии, на фоне дисфункций мочевого пузыря выявлено

процесса, которое характеризовалось лейкоцитурией на фоне интеркурренгных заболеваний.

Анализ характера микрофлоры установил, что у детей первой труппы в 19 случаях из 30 в посевах мочи был выявлен рост микрофлоры. Среди возбудителей преобладали представители кишечной группы.

Среди детей, у которых в посевах мочи выявлен рост микрофлоры, рецидивирующее течение пиелонефрита встречается в половине случаев, функция почки нарушена, что проявляется снижением максимального удельного веса мочи по пробе Зимницкого до 1015+1,3,

Во второй группе среди детей с единственной почкой, оставшейся после нефроктомии, в 29 случаях из 86 в посевах мочи был выявлен рост микрофлоры. Среди возбудителей в двух третях случаев встречались представители кишечной группы, в одной трети случаев - патогенная микрофлора. Среди детей, в посевах мочи которых выявлен рост микрофлоры (в трети случаев - 11 из 29) выявлено рецидивирующее течение пиелонефрита.

В этой группе детей чаще выявлялись изменения в анализах мочи в виде протсинурии - в половине случаев, и микрогематурии — у третьей части больных, снижение максимального удельною веса мочи по пробе Зимницкого до 1014+0,3.

Повышение уровней сывороточных иммуноглобулинов во второй группе 1&Л до 4,2+0,44 г/л (р=0,03), ДО до 18,5+0,88 г/л (р=0,077) и ^М до 1,12+0,07 г/л (р=0,054) говорит о напряжении гуморального звена иммунитета и, возможно, о наличии хронического очата воспаления. Также отмечается повышение уровня мочевины до 7,8+0,57 ммоль/л (р=0,053) и креатинина до 105,3+9,94 мкмоль/л (р=0,045), а также снижение клубочковой фильтрации до 51,8+4,06 мл/мин (р=0,036) и канальцевой реабсорбции до 95,16+3,41% (р=0,08), что говорит о формировании латеитной стадии хронической почечной недостаточности.

Терминальная стадия почечной недостаточности выявлена в 7 случаях (р==0,19), лагентная стадия хронической почечной недостаточности — в 19 случаях (р=0,007), парциальные нарушения функции ночки - у 27 детей. Во второй группе детей без нарушений функции почки было меньше (р=0,025).

Таким образом, присоединение микробно-воспалитсльного процесса и нарушение уродинамики нижних мочевых путей на фоне снижения адаптационных возможностей организма, проявляющеюся задержкой роста и развития, влияет на течение адаптационно-приспособительных реакций в единственной ночке, приводя к рецидивирующему течению пиелонефрита и раннему развитию нарушений функции почки. Оценивая компенсаторно-приспособительные механизмы по характеру течения воспалительного процесса в единственной почке, а также по данным рентгенпланимстрии, ясно, что у больных с врожденной единственной почкой при отсутствии активного воспалительного процесса создаются условия для роста и развития органа. У детей, перенесших нефрэк-гомию, на фоне имеющейся диенлазии почечной ткани, активный воспалительный процесс приводит к прогрессированию нефросклероза в оставшееся почке.

Наши данные подтверждались показателями физического развишя детей.

Произведена оценка физического развития детей: среди 30 детей первой группы с врожденной единственной почкой 12 имеют гармоничное физическое развитие, 12 - дисгармоничное и 6 - резко дисгармоничное физическое развитие; 21 ребенок имеет мсзосоматический соматотин, 6 детей - макросоматиче-ский и 3 — микросоматический сомаютип.

Среди детей второй группы с единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии почки, 36 детей имеют гармоничное физическое развитие, 43 ребенка - дистармоничное и у 7 детей - резко дистармоничнос физическое развитие. 52 ребенка имеют мезосоматический соматогип, 17 детей - микросоматический и 17 - макросоматический.

При проведении антропометрическою исследования через 5 лет после нефрэкгомии выявлено следующее: среди детей с единственной почкой, оставшейся после нефрзктомии, 51 ребенок имеет гармоничное физическое развитие, 26 детей - дисгармоничное и у 9 детей отмечено резко дисгармоничное физическое развитие. 60 детей имест мезосоматический соматогии, 9 - микросоматический и 17 - макросоматический.

Рецидивирующее течение пиелонефрита чаше встречается у детей с микросоматическим соматотииом, дисгармоничным и резко дисгармоничным физическим развитием.

Среди детей с латентным течением пиелонефрита как в первой, так и во второй группах больных микросоматический соматотип встречается редко, макросоматический соматотип, напротив, встречается достаточно часто.

Среди дегей с рецидивирующим течением пиелонефрита также в первой и второй группах не встречается макросоматический соматотип, зато преобладает мезосоматический соматотип, часто встречается и микросоматический.

Снижение адаптационных возможностей организма, проявляющееся в задержке роста и развития, микросоматическим соматотипом, дисгармоничным и резко дисгармоничным физическим развитием, чаше встречалось у детей второй группы и сопровождалось рецидивирующим течением пиелонефрита и ранним развитием нарушений функции почки.

Изучение частоты встречаемоети антигенов 111А системы и сопоставление их с клиническим течением воспалительного процесса и развитием симптомов почечной недостаточности позволило выявить, что риск рецидивирующего течения пиелонефрита связан с действием антигена В\\6 (р=0,026), латентное течение пиелонефрита было у детей при наличии антигенов А3 (р=0?016), (р=0,043) и В27 (р-0,046).

Во второй группе детей с единственной почкой, оставшейся после нефрэк-томии, эта связь более явная.

Следовательно, определение антигенов ИЬА системы у детей с врожденной единственной ночкой и единственной почкой, оставшейся после нефрэкто-мии, может быть использовано для прогнозирования течения компенсаторно-приспособительных реакций в единственной почке.

Выводы

1. Течение адаптационно-приспособительных реакций в единственной почке обусловлено рядом факторов: тяжестью дисплазии почечной ткани,

функциональной обструкцией нижних мочевых путей и характером иммунологической реактивности.

2. Тяжесть течения пиелонефрита в единственной почке после нефрокто-мии находится в прямой зависимости от степени дисплазии почечной ткани, выявленной в удаленном органе. Выраженная степень дисилазии почечной гка-ни формирует и поддерживает рецидивирующее течение пиелонефрита, замедляет процесс роста и развития единственной почки.

3. Для воспалительного процесса единственной врожденной почки характерно латентное течение, обусловленное внутрипузырной гипертензией, формирующей развитие функционально обструктивного типа нарушений уродина-мики нижних мочевых путей.

4. Латентное течение пиелонефрита, высокая иммунологическая реактивность при врожденной единственной почке, обеспечивают гармоничное физическое развитие ребенка. Для детей, перенесших нефрэктомию, характерны микросоматический соматотип, дисгармоничное физическое развитие.(р<0,05).

5. Латентное течение пиелонефрита ассоциировано с антиенами Л3 (р=0,0053) и В27 (р=0,047). Высокий риск рецидивирующего течения пиелонефрита (р=0,026), развития заболеваний, приводящих к уТрате почки, связан с антигеном Bw6.

Практические рекомендации

1. Дети с единс!венной ночкой, оставшейся после нефрэктомии, имеют высокий риск развития хронической почечной недостаточности, что диктует необходимость постоянного диспансерного наблюдения.

2. Пациенты с единственной почкой, особенно после нефрэктомии, со снижением адаптационных возможностей организма, проявляющееся в задержке рос-га и развития, микросомагическим соматотипом, дисгармоничным и резко дисгармоничным физическим развитием, относятся к группе риска по возникновению не только рецидивирующиго течения пиелонефрита, но и раннего нарушения функции почки, и нуждаются в проведении медицинской реабилитации.

3. У дстсй с единственной почкой необходимо проведение уродинамических исследований для выявления и ликвидации функционал ьно-обструктивных нарушений уродинамики нижних мочевых путей, которые способствуют развитию и поддержанию воспали гсльных процессов в мочевых путях.

4. В комплекс обследования детей с единствснной почкой необходимо включать HLA типирование, которое позволяет прогнозировать течение пиелонефрит единственной почки и развитие хронической почечной недостаточности.

5. У пациентов с единственной почкой, оставшейся после нсфрэкгомии, отмечено повышение уровней сывороточных иммуноглобулинов во второй группе igA до 4,2±0,44 г/л (р=0,03), IgG до 18,5±О,88 г/л (р=0,077) и IgM до 1,12+0,07 г/л (р=0,054), что свидетельствует о напряжении гуморального звена иммунитета и наличии хронического очага воспаления. В этой группе больных отмечаегся повышение уровня мочевины до 7,8±0,57 ммоль/л (р=0,053) и креа-тинина до 105,3+9,94 мкмоль/л (р=0,045), а также снижение клубочковой фильтрации до 51,8+4,06 мл/мин (р=0,036) и канальцевой реабсорбции до 95,16+3,41% (р=0,08), что свидетельствует о формировании латентной стадии хронической почечной недостаточности.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Распространенность и варианты клинического течения хламидиоза, уреаплазмоза и миконлазмоза у детей с единственной ночкой // Новые технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы научно-пракшческой конференции, посвященной 25-летию Республиканской детской клинической больницы. - Уфа, 1997. - С. И5 (соавт. З.Х. Лхметшин, Р.З. Лхметшин, JT.B. Коновалова, P.P. Сакаев, Л.Р. Мавзютов, Р.Л. Байбурин, Б.Ф. Теретулов).

2. Иммунотенетические маркеры врожденных пороков развития // 06-структивные уропатии у детей: Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов-урологов. - Казань, 1998. — С. 36 (соавг. Р.З. Лхметшин, Р.Л. Байбурин, З.М, Еличева, Н.З. Усманова).

3. Пороки развития половых органов у девочск с врожденной единственной почкой // Обструкгивные уропатии у детей: Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов-урологов. - Казань, 1998. - С. 87 (соавг. Р.Ш. Хасанов, Р.З. Ахметшин, СЮ. Муслимова, Р.А. Байбурин).

4. Влияние вида дисилазии почки на течение патологического процесса в контрлатсральной почке // Детская урология и перспективы ее развития: Материалы научно-практической конференции. - Москва, 1998. - С. 53 (соавт. Р.З. Лхметшин, З.Х. Ахметшин, Р.А. Байбурин, P.P. Сакаев).

5. Влияние микрофлоры на течение хронического пиелонефрита и функциональное состояние единственной почки // Новые технологии в детской хирургии: Материалы Всероссийской конференции детских хирургов с международным участием. - Махачкала, 2001. - С. 24-25 (соавт. А.А. Гумсров, Р.З. Лхметшин, З.Р. Сабирзянова, Л.В. Коновалова, Р.А. Байбурин, P.P. Сакаев).

6. Особенности течения пиелонефрита у детей с единственной почкой // Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детей и подростков: Материалы научно-практической конференции. - Уфа, 2004. -С. 12 (соавт. А.Л. Гумеров, Р.З. Лхметшин, Ш.С. Смаков, Р.Р. Сакаев, А.Р. Насыров, А.В. Абдуллина).

КОНОВАЛОВ СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ВРОЖДЕННОЙ ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ И ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ, ОСТАВШЕЙСЯ ПОСЛЕ НЕФРЭКТОМИИ У ДЕТЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. (3472) 22-73-50, факс 22-37-51.

Подписано в печать 24.09.2004 г. Формат 60Х84/16.1 арнитура Times New Roman. Бумага офсетная Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100 Заказ № 132.

ft

»1 80 68

РНБ Русский фонд

2005-4 16398

Актуальность проблемы:

Несмотря на значительные успехи детской урологии по-прежнему актуальной остается проблема развития хронической почечной недостаточности у детей с единственной почкой (М.А. Лопаткин, А.Г. Мартов, 2004).

По данным М. Ф. Трапезниковой (1987), Л.А. Дерюгиной (1991), Benson G. (1997), единственная почка встречается с частотой 1:610 - 1:2000. Количество органоуносящих операций составляет 14-27% от общего числа оперативных вмешательств в урологии (Л.А. Дерюгина, 1991). Среди пациентов с единственной почкой высок риск развития почечной недостаточности - по данным А.Г. Пугачева с соавт. (1995), при динамическом наблюдении в течение 5 лет хроническая почечная недостаточность развивается в 6-34% случаев. Многие факторы, влияющие на компенсаторно-приспособительные механизмы в единственной почке, остаются неизученными.

Изучение состояния парциальных функций единственной почки у ребенка приводит большинство авторов к выводу о постепенной перегрузке единственной здоровой почки, истощении ее компенсаторных возможностей (Дутов В. В., 1980, Hartshorne N., 1991, Орлова Г.М., 2002, Shokeir А.А., 2003).

Одним из важнейших факторов, влияющих на сохранность функции единственной почки, является присоединение микробно-воспалительного процесса (Лоран О.Б., 1999). Э.А. Гагаринская (1982) выявила три варианта течения пиелонефрита после хирургической коррекции врожденных пороков развития мочевых путей. В то же время при нефрэктомии мы имеем дело с элиминацией очага инфекции из организма и в дальнейшем компенсаторно-приспособительные реакции протекают в единственной почке, анатомически правильно сформированной (Coleman М. Jr, 2001, Shaaban А.А., 2003). Течение пиелонефрита после удаления из организма очага инфекции авторами не рассматривалось. Данные о спектре возбудителей у больных с единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии и врожденной единственной почкой, также неоднозначны.

Многие авторы отмечают частое (до 45%) сочетание единственной почки и нарушений пассажа мочи (Cascio S., 1999, Miyano Т., 2004). Четко доказано, что нейрогенные дисфункции мочевого пузыря осложняют течение хронического пиелонефрита даже без наличия пороков развития мочевых путей (Nitti V.W., 1998, Е.Л. Вишневский, 2004). В литературе отсутствуют данные о частоте и влиянии нарушений уродинамики нижних мочевых путей на течение хронического пиелонефрита в единственной почке, оставшейся после нефрэктомии и врожденной единственной почки, а также данные о прогнозе заболевания.

В.М. Державин с соавторами (1995) показали отрицательное влияние выраженного снижения или отсутствия функции удаляемой почки на течение адаптационных процессов в оставшейся почке.

Однако, авторы не рассматривали зависимость между гистологической структурой удаленной почки и состоянием оставшейся почки.

Основным отличием организма ребенка от организма взрослого является рост и развитие. Развитие приводит к морфологическим и функциональным изменениям, а рост - к увеличению массы тканей, органов и всего тела. При нормальном развитии ребенка оба эти процесса тесно взаимосвязаны. Физическое и психомоторное развитие, становление механизмов специфической защиты ребенка обеспечивает наиболее совершенную его функциональную адаптацию при изменениях внешней среды, а в дальнейшем и адекватную социальную адаптацию (Усов В.М., 2000).

Авторы отмечают снижение массы тела у больных с единственной почкой (Черствов, 1991). Однако, оценка физического развития детей с единственной почкой не проводилась. Также не оценивался характер течения пиелонефрита у детей с единственной почкой, отстающих в физическом развитии.

В настоящее время HLA типирование широко используется для прогнозирования течения и правильного, своевременного лечения многих заболеваний почек (Browning М., 1996, А.В. Папаян, 1998). В литературе отсутствуют сведения о распространенности антигенов HLA у больных с единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии и врожденной единственной почкой. Сведения об иммуногенетических маркерах хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности неоднозначны.

Таким образом, в настоящее время многие факторы, влияющие на состояние единственной почки у детей, остаются неизученными.

Цель работы заключалась в выявлении факторов, влияющих на течение адаптационно-приспособительных реакций в единственной почке, а также в улучшении результатов диспансерного наблюдения и лечения больных с единственной почкой.

Задачи:

1.Оценить клиническое течение микробно-воспалительного процесса единственной почки, характер микрофлоры, высеваемой из мочи у детей с врожденной единственной почкой и единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии.

2.Оценить влияние нарушений уродинамики нижних мочевых путей на течение адаптационно-приспособительных реакций в единственной почке.

3.Определить течение адаптационно-приспособительных реакций в зависимости от степени дисплазии почечной ткани, выявленной в удаленной почке.

4.Определить адаптационные возможности детей с единственной почкой путем оценки физического развития.

5. Изучить частоту встречаемости антигенов HLA системы среди детей с врожденной единственной почкой и единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии, и возможность использования HLA-фенотипа для определения прогноза течения компенсаторно-приспособительных реакций в единственной почке.

Научная новизна:

Впервые проведена сравнительная оценка функции врожденной единственной почки и единственной почки, оставшейся после нефрэктомии, выявлены факторы, влияющие на течение адаптационно-приспособительных реакций во врожденной единственной почке и единственной почке, оставшейся после нефрэктомии у детей.

Проведен анализ микрофлоры, высеваемой из мочи у детей с врожденной единственной почкой и единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии.

Выявлена зависимость течения адаптационно-приспособительных реакций в единственной почке от состояния уродинамики нижних мочевых путей, от степени дисплазии почечной ткани удаленной почки.

Проведена оценка физического развития детей с врожденной единственной почкой и единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии, установлена зависимость характера течения пиелонефрита от физического развития ребенка.

Выявлены HLA антигены, влияющие на течение адаптационно-приспособительных реакций в единственной почке.

Практическая значимость:

Полученные данные позволяют прогнозировать течение адаптационно-приспособительных реакций в единственной почке, а также выявить группу риска развития хронической почечной недостаточности. Проведение комплексной терапии с учетом факторов, влияющих на течение воспалительного процесса в единственной почке, обеспечивает рост органа, а также гармоничное развитие ребенка.

Внедрение в практику:

Полученные результаты внедрены в практическую работу • * урологического отделения РДКБ, детского уронефрологического отделения городской детской клинической больницы № 17, городского детского , уронефрологического центра и детских поликлиник г. Уфы.

Апробация работы.

Полученные результаты доложены на заседании республиканского общества урологов, конференции детских урологов, посвященной годовщине открытия детского городского уронефрологического центра, республиканской конференции педиатров.

Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии «Возрастные особенности детского организма в норме и патологии».

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 93 страницах, состоит из введения, обзора литературы (1 глава), изложения и обсуждения собственных наблюдений (5 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы 96 источников, в том числе 57 российских и 39 зарубежных. Иллюстрирована 32 таблицами, 14 диаграммами и 2 графиками.

Выводы.

1. Течение адаптационно-приспособительных реакций в единственной почке обусловлено рядом факторов: тяжестью дисплазии почечной ткани, функциональной обструкцией нижних мочевых путей и характером иммунологической реактивности.

2. Тяжесть течения пиелонефрита в единственной почке после нефрэктомии находится в прямой зависимости от степени дисплазии почечной ткани, выявленной в удаленном органе. Выраженная степень дисплазии почечной ткани формирует и поддерживает рецидивирующее течение пиелонефрита, замедляет процесс роста и развития единственной почки.

3. Для воспалительного процесса единственной врожденной почки характерно латентное течение, обусловленное внутрипузырной гипертензией, формирующей развитие функционально обструктивного типа нарушений уродинамики нижних мочевых путей.

4. Латентное течение пиелонефрита, высокая иммунологическая реактивность при врожденной единственной почке обеспечивают

81 гармоничное физическое развитие ребенка. Для детей, перенесших нефрэктомию, характерны микросоматический соматотип, дисгармоничное физическое развитие.(р<0,05).

5. Латентное течение пиелонефрита ассоциировано с антигенами A3 (р=0,0053) и В27 (р=0,047). Высокий риск рецидивирующего течения пиелонефрита (р=0,026), развития заболеваний, приводящих к утрате почки, связан с антигеном Bw6.

Практические рекомендации:

1. Дети с единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии, имеют высокий риск развития хронической почечной недостаточности, что диктует необходимость постоянного диспансерного наблюдения.

2. Пациенты с единственной почкой, особенно после нефрэктомии, со снижением адаптационных возможностей организма, проявляющееся в задержке роста и развития, микросоматическим соматотипом, дисгармоничным и резко дисгармоничным физическим развитием, относятся к группе риска по возникновению не только рецидивирующиго течения пиелонефрита, но и раннего нарушения функции почки и нуждаются в проведении медицинской реабилитации.

3. У детей с единственной почкой необходимо проведение уродинамических исследований для выявления и ликвидации функционально-обструктивных нарушений уродинамики нижних мочевых путей, которые способствуют развитию и поддержанию воспалительных процессов в мочевых путях.

4. В комплекс обследования детей с единственной почкой необходимо включать HLA типирование, которое позволяет прогнозировать течение пиелонефрита единственной почки и развитие хронической почечной недостаточности.

5. У пациентов с единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии, отмечено повышение уровней сывороточных иммуноглобулинов во второй группе IgA до 4,2±0,44 г/л (р=0,03), IgG до 18,5±0,88 г/л (р=0,077) и IgM до 1,12±0,07 г/л (р-0,054), что свидетельствует о напряжении гуморального звена иммунитета и наличии хронического очага воспаления. В этой группе больных отмечается повышение уровня мочевины до 7,8±0,57 ммоль/л ^=0,053) и креатинина до 105,3±9,94 мкмоль/л (р=0,045), а также снижение клубочковой фильтрации до 51,8±4,06 мл/мин (р=0,036) и канальцевой реабсорбции до 95,16±3,41% (р=0,08), что свидетельствует о формировании латентной стадии хронической почечной недостаточности.