Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Распространенность факторов риска и маркеров остеопороза у пациентов в общесоматической практике

Дашдамиров

Акиф Хыдыр Оглы

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА И МАРКЕРОВ ОСТЕОПОРОЗА У ПАЦИЕНТОВ В ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и

социальному развитию»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Майчук Елена Юрьевна Доктор медицинских наук, профессор Глазунов Александр Владимирович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится « ^ » {^¿^^^¡^/н^Ь.ЪЬ'Ь г. ъ /Л часов на заседании диссертационного совета К 218.006.01 пр^Центральной клинической больнице №1 ОАО «Российские железные дороги» по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 84.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центральной клинической больницы №1 ОАО «Российские железные дороги».

Автореферат разослан «

2005 г.

Ученый^екретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

Лебедева Е.Г.

АГ - артериальная гипертония

ИБС - шпемическая болезнь сердца

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

С Д - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФР - факторы риска

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ОП - остеопороз

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

За последние четверть века прирост новых случаев заболеваемости остеопорозом составил 100 млн. и к началу XXI века число этих пациентов в мире достигло 250 млн. Среди причин этих событий, главным является проградиентное увеличение численности населения с одновременным его старением. По прогнозам ООН к 2050 году число пожилых людей составит 14,7% от всего населения планеты, а это означает, что увеличится и количество, ассоциированных с возрастом дегенеративно-дистрофических заболеваний костно- суставной системы (Токийский манифест, 2002). Так, эксперты ВОЗ полагают, что к 2050 году в мире частота переломов шейки бедра, связанных с остеопорозом, возрастет с 1,7 до 6,3 млн. случаев в год, что повлечет за собой и увеличение не только социально-медицинских проблем, но и экономических затрат на лечение данной патологии (ЮЗ, 2002).

Как правило, диагностика остеопороза в России в 98% случаев происходит после случившегося атравматического перелома и более чем в 75 % случаев - после повторного (Л.И. Беневоленская, 1998). Столь поздняя диагностика заболевания обусловлена несоблюдением клинических рекомендаций, в которых обозначены, так называемые, группы риска, при которых требуется, как можно раннее проведение диагностических процедур. Это прежде всего касается женщин в постменопаузе, мужчин с инволютивным дефицитом андрогенов, болями в спине, больных, с так называемым, вторичным остеопорозом, возникшим на фоне хронической соматической патологии и длительной медикаментозной терапии (Е.Л. Насонов, 2003). По данным многочисленной литературы на долю вторичных форм заболевания приходится более 60% от веет известных других причин (ЕИ. Марова, 1998, ЕЛ. Насонов, 1998,2002, Л Я. Рожинская, 2002, С. Купер, 2000, О. Джонел, 2000).

Основой неинвазивной диагностики остеопороза является оценка состояния скелета с помощью рентгеновской костной денситометрии. Согласно Европейским рекомендациям на миллион населения должно быть не менее 10 подобных установок, что в условиях социального развития нашего общества не может пока быть обеспечено. Это затрудняет раннее выявление заболевания и не позволяет во время проводить лечение и профилактику

остеопороза в широкой популяции.

Цель работы

Определить распространенность, особенности диагностики остеопороза и его факторов риска у пациентов с соматической патологией.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту факторов риска остеопороза у пациентов с хроническими заболеваниями внутренних органов.

2. Оценить информированность практических врачей о различных аспектах проблемы остеопороза.

3. Выявить распространенность остеопороза и остеопении в клинике внутренних болезней и их связь с соматической патологией.

4. Изучить взаимосвязь снижения минеральной плотности костной ткани у мужчин с соматической патологией и клиническими признаками алдрогенного дефицита.

Научная новизна

Факторы риска остеопороза широко распространены у пациентов общесоматического стационара (77,6%), в том числе сочетание 2-х и более диагностированы почти у 2/3 больных с хроническими заболеваниями внутренних органов. При этом только у 9 (1,8%) пациентов ранее был заподозрен остеопороз и лишь у 2 (0,4%) -была выполнена денситометрия. Профилактику и базисную терапию остеопороза получали лишь три пациента (0,6%), а диету, обогащенную продуктами с повышенным содержанием кальция - всего 12,1% больных.

Проведенное анкетирование врачей о информированности в современном состоянии проблемы остеопороза, продемонстрировало, что подавляющее число врачей не осведомлены о истинной частоте встречаемости остеопороза у населения (95,1%), не правильно оценивают его распространенность у женщин в постменопаузе (76,9%) и у пожилых мужчин (89,3%)- Большинство врачей не знают (64,5%) и не используют в своей практике (88,1%) международный одноминутный тест на определение факторов риска остеопороза. Лишь небольшой процент респондентов в своих ответах отразили клиническую картину остеопороза (от 1,7% до 11,6% по разным симптомам и их сочетаниям). О причинах вторичного остеопороза осведомлены лишь 14% опрошенных, при том, что более половины ориентированы в значении костной денситометрии для

диагностики этого заболевания. Практически все врачи знают о необходимости назначения заместительной терапии кальцитонином, в то время как о роли бифосфонатов, равно, как и о рекомендованных профилактических мероприятиях знают при этом чуть меньше половины.

Как показали результаты телефонных опросов с руководителями органов здравоохранения, повсеместно отсутствует должная обеспеченность в диагностическом оборудовании и в просветительской работе с пациентами. Так, из 25 стационаров лишь один из них был оснащен коспшм денситометром технологии DEXA, а из 30 поликлиник -только в трех использовали денситометрию, основанную на ультразвуковом сканировании, позволяющем осуществлять скрининг без полноценной информации о потери плотности костной ткани.

Анализ осведомленности пациентов об остеопорозе, также выявил низкий уровень информированности населения, как о самом заболевании, так и его осложнениях и необходимости профилактических мероприятий. Только 6,3% пациентов знали о существовании такого заболевания как остеопороз, 4,7% - о связанных с ним переломов, 1,3% - о мерах профилактики и, в частности, о необходимости потреблении кальция.

При анализе значения возраста и пола, наличия факторов риска остеопороза, соматической патологии и дефицита половых гормонов в развитии заболевания показал, что у пациентов с соматической патологией распространенность остеопороза и остеопении не зависит от возраста (значимость фактора р=0,226), а наиболее значимым фактором является факт наличия самой соматической патологии (р=0,005), особенно в сочетании с факторами риска (р=0,008) и/или дефицитом половых гормонов (р=0,009).

Практическая значимость.

Наиболее существенными факторами риска остеопороза у пациентов с соматической патологией являются атравматические переломы (р=0,001), снижение роста (р=0,004) и злоупотребление алкоголем (р=0,001), а также такие комбинации, как частые поносы и дефицит половых гормонов (р=0,033), атравматические переломы у родственников и прием более 3 месяцев стероидных гормонов (р=0,049), переломы и дефицит половых гормонов (р=0,008); частые поносы и прием стероидных гормонов более 3 месяцев (р=0,08).

Анализ денситометрических показателей дистального отдела предплечья показал, что у 2/3 пациентов была выявлена сниженная плотность костной ткани, в том числе

остеопения и остеопороз, соответственно, 43,2% и в 33,1%.

Наиболее часто факторы риска остеопороза и снижение МПКТ наблюдаются у больных с циррозом печени (100%) и сахарным диабетом (94,8%), реже - у пациентов с ХОБЛ (90,4%) и сердечно - сосудистой патологией (58,4%).

В подавляющем большинстве случаев (91,3%) у мужчин с клиническими признаками андрогенного дефицита выявлена сниженная плотность костной ткани, а у трети (35%) -остеопороз.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Высокая распространенность факторов риска, клинических и рентгенологических признаков остеопороза у пациентов с хроническими соматическими заболеваниям.

2. Недостаточный уровень информированности пациентов и их лечащих врачей о клиническом и прогностическом значении остеопороза.

3. Высокая распространенность не нормально низкой минеральной плотности костной ткани у мужчин с клиническими признаками андрогенного дефицита.

Внедрение

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности врачей поликлиники №144 CAO города Москвы и терапевтических отделений городских клинических больниц №50 и №81 Департамента здравоохранения города Москвы, а также на кафедре клинической фармакологии Государственного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Апробация

Материалы диссертации доложены на XXVII итоговой межвузовской конференции молодых ученых (Москва, 2005), юбилейной научной конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2005), ежегодной международной конференции «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, октябрь 2005), республиканской научно - практической конференции с международным участием «Качественное использование лекарств и фармаконадзор» (Казань, октябрь 2005) и на межклинической конференции сотрудников кафедры клинической фармакологии, кафедры пропедевтики внутренних болезней и

гастроэнтерологии Государственного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и сотрудников городской клинической больницы №50 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Структура и овьем работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, а также библиографии, содержащей 26 отечественных и 114 зарубежных источников. Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами, 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В первой части работы было обследовано 506 пациенте» в терапевтическом

стационаре, которым в специально разработанную карту вносились паспортные и антропометрические данные, результаты полного клинического обследования, социально-бытовые условия, диагноз и методы медикаментозной терапии, анамнестические сведения о наличии остеопороза, результаты международного минутного теста (ВОЗ, 1999) на определение его факторов риска, клинические симптомы остеопороза, а у мужчин -клинические проявления андрогенного дефицита по международному опроснику «АжЬораше $е№Аз8езтепЬ>.

В исследование включались больные в возрасте от 35 до 82 лет (табл.1) с обострением хронических соматических заболеваний, таких как артериальная гипертензия (25,3%), ИБС (45,3%), ХОБЛ (23,9%), цирроз печени (5,5%). Более 43% пациентов в качестве фоновой патология имели сахарный диабет.

Средний возраст пациентов составил 64Д±7,3 года, мужчин было 157, женщин - 349, в том числе 329 в постменопаузе, длительностью 10,8±9,7 лет.

Из исследования исключались пациенты: с остеоартритами, с болезнью или синдромом Иценко-Кушинга, хронической диареей в результате панкреатической недостаточности, алиментарной дистрофией, ожирением более П степени и заболеваниями

щитовиднои железы.

Демографическая характеристика пациентов

Таблица 1.

Характеристика Проведена денситометрия

Общее количество пациентов 506 148

Средний возраст 64,3±7,3 64,3±7,3

Пол Женщины 349(68,9%) 86 (58,1%)

Мужчины 157(31,1%) 62(41,9%)

Сахарный диабет 219(43,3%) 38(25,7%)

Ишемическая болезнь сердца 229(45,3%) 56 (37,8%)

Аретериальная гипертензия 128 (25,3%) 22 (14,9%)

ХОБЛ 121(23,9%) 52 (35,1%)

Цирроз печени 28 (5,5%) 18(12,2%)

Костная денситометрия была выполнена 148 пациентам (86 женщин и 62 мужчины), случайным образом отобранных из общей выборки.

Методом определения плотности костной ткани явилась рентгеновская двухфотонная абсорбциометрия. Исследование проводилось в дистальном отделе предплечья: определяли показатели МПКТ, в ультрадистальном, дистальном отделах и средней трети диафизов костей предплечья - вычислялось среднее значение. Измерение проводилось в Центре остеопороза кафедры клинической фармакологии, расположенном на территории CAO города Москвы с использованием аппарата DTX 200 корпорации Osteometer (Дания), позволяющим оценить: массу костной ткани на заданном отрезке кости (ВМС) (по количеству поглощенного рентгеновского излучения), плотность костной ткани (BMD) - отношение массы костной ткани к единице площади (г/см2), отношение измеренной BMD к плотности костной ткани при пике костной массы у здоровых лиц в возрасте 25 - 30 лет (Т - критерий), отношение измеренной BMD к плотности костной ткани лиц того же возраста (Z - критерий).

В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1994) результаты оценивались как: нормальные - при значении Т - критерия от (1) до (-1) SD (стандартное отклонение), остеопеншг - от (-1,1) до (- 2,5) SD и остеопороз - менее (- 2,5) SD.

Вторая часть исследования включала оценку уровня информированности врачей о проблеме остеопороза у соматических больных. Анкетному опросу подлежали 242 врача из 19 городов России. Среди них 156 (64,5%) составили врачи терапевтических

специальностей, 33 (13,6%) - врачи скорой медицинской помощи (СМП), 31 (12,8%) -травматологи и 22 (9,1%) - другие специалисты. Для выявления уровня информированности врачей применяли специально разработанный для данного исследования опросник, включающий 10 вопросов о распространенности, клинических маркерах, инструментальной диагностики и лечении остеопороза. На каждый вопрос предлагалось S вариантов ответа, из которых надо было выбрать наиболее правильные, по мнению респондента, варианты ответа.

Отдельно по телефону были опрошены S3 руководителей органов здравоохранения, в том числе 25 заместителей главных врачей по лечебной работе многопрофильных стационаров и 30 - поликлиник. Было предложено ответить на следующие вопросы: «Имеется ли в Вашем учреждении костный денситометр», если нет - то «Планируете ли Вы его приобретение», «Проводится ли в Вашем учреждении школы для пациентов с остеопорозом».

Следующая часть работы была посвящена анализу распространенности остеопороза и остеопении у пациентов с различными терапевтическими заболеваниями, а также значимость наличия соматической патологии, дефицита половых гормонов, пола и возраста в развитии остеопороза.

Статистическая обработка результатов осуществлялась в программе Statistical Package for the Social Science for Windows (SPSS) 12. Использовались следующие статистические методики: одномерный дисперсионный анализ (общий многофакторный), односторонний ANOVA, вычисление средней и ошибки. После проведенного многофакторного анализа проводилось построение ящичковых диаграмм и гистограмм.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

В нашем исследовании из 506 пациентов факторы риска остеопороза (табл. 2) имели

393 (77,7%), в том числе комбинацию 2-х и более факторов риска - 158 (31,2%), 3-х и более -222 (43,9%), среднее количество факторов риска у отдельного пациента составило 2,6*1,3.

Анализ денситометрических показателей дистального отдела предплечья показал, что из 148 пациентов у 113 (76,4%) была выявлена сниженная плотность костной ткани, в том числе остеопения и остеопороз, соответственно, у 64 (43,2%) и у 49 (33,1%) человек (табл.3).

Таблица 2.

Факторы риска остеопороза

Факторы риска Количество пациентов

Атравматические переломы у кровных родственников 93 (18,4%)

Атравматические переломы у пациента 99 (19,6%)

Прием кортикостероидов в течение более 3 мес 45 (8,9%)

Снижение роста более чем на 3 см 160 (31,8%)

Злоупотребление алкоголем 57(11,3%)

Никотиновая зависимость 129 (25,4%)

Частые поносы 136 (26,9%)

Ранняя менопауза (в возрасте менее 45 лет) 101 (20%)

Менопауза более 12 мес 291 (57,5%)

Эректильная дисфункция, снижение либидо или другие проблемы, связанные с низким уровнем тестостерона 99 (19,6%)

Анализ значимости представленных факторов риска был проведен у 148 пациентов, у

которых выполнялась денситометр™ (табл. 4). Гипотеза о значимости фактора на наличие остеопороза считается достоверной при значении р <0,05.

Таблица 3.

Показатели денситометрам__

Количество Пациентов ВМС BMD Т-критерий Z-критерий

Среднее значение (п=148) 148(100%) 23±0,58 0,43±0,07 -1,8±1,4 -1,1±0,8

Остеопения 64 (43,2%) 2,2±0,4 0,4±0,1 -1,8±0,2 -1,6±0,4

Остеопороз 49(33,1%) 2,6±1,1 0,4±0,07 -3,3±0,5 -2,1±1,5

Как видно из табл. 4, наиболее существенными факторами риска остеопороза у пациентов с соматической патологией являются аггравматические переломы (р*=0,001), снижение роста (р=0,004) и злоупотребление алкоголем (р=0,001).

Анализ комбинации факторов риска выявил большую распространенность остеопороза у пациентов с соматической патологией при следующих сочетаниях факторов риска: частые поносы и дефицит половых гормонов - р=0,033; атравматические переломы у родственников и прием стероидных гормонов более 3 месяцев - р=0,049; переломы и дефицит половых гормонов - р=0,008; частые поносы и прием стероидных гормонов более 3 месяцев - р=0,08.

При этом, несмотря, на то, что у 113 (76,4%) пациентов было выявлено снижение МПКТ, ни у одного пациента упоминаний в истории болезни о факторах риска и клинических маркерах остеопороза не было.

Таблица 4.

Значимость факторов риска в развитии остеопороза_

Показатели Значимост ь фактора (Р) Наличие ФР Щ%) К-во пациентов у которых встречался данный ФР п=113

Атравматические переломы у кровных родственников 0,869 Нет 114(77%) 25 (22,1%)

Есть 34 (33%)

Атравматические переломы у пациента 0,001 Нет 123 (83,1%) 24 (21,2%)

Есть 25 (16,9%)

Прием кортикостероидов в течение более 3 мес 0,100 Нет 134(90,5%) 12 (10,6%)

Есть 14 (4,5%)

Снижение роста более чем на 3 см 0,004 Нет 94(63,5%) 44 (38,9%)

Есть 54 (36,5%)

Злоупотребление алкоголем 0,001 Нет 136(91,9%) 11 (9,7%)

Есть 12(8,1%)

Никотиновая зависимость 0,960 Нет 112(75,7%) 29 (25,7%)

Есть 36(24,3%)

Частые поносы 0,271 Нет 122 (82,4%) 17 (15%)

Есть 26 (17,6%)

Дефицит половых гормонов 0,665 Нет 28 (18,9%) 92 (81,4%)

Есть 120 (81,1%)

Наличие любого фактора риска 0,271 Нет 31 (20,9%) 92 (81,4%)

Есть 117(79,1%)

Таким образом, сочетание 2-х и более факторов риска остеопороза, а также снижение МПКТ были выявлены почти у 2/3 пациентов терапевтического стационара. При этом только у 9 (1,8%) пациентов ранее был заподозрен остеопороз и лишь у 2 (0,4%) - была выполнена денситометрия. Профилактику и базисную терапию остеопороза - кальций в сочетании с витамином БЗ получали лишь три пациента, а диету, обогащенную продуктами с повышенным содержанием кальция - 12,1% больных.

В нашей выборке у 70,4% пациентов были жалобы на боли в спине, у 37,7 % -выявлялась кифосколиотическая деформация грудного отдела позвоночника и снижение роста, а у 6,8% - наличие в анамнезе перелома шейки бедра. При этом ни пациенты, ни их лечащие врачи, данные симптомы не рассматривали, как проявление остеопороза.

Несмотря, на подавляющее большинство женщин в периоде менопаузы (94,3%), участвующих в исследовании, ни в одном случае в историях их болезни не было указаний о клинических признаках остеопороза, факторов риска развития заболевания и его профилактике.

Основной причиной неудовлетворительной диагностики, по нашему мнению, явилась недостаточная информированность врачей о проблеме остеопороза. Так, только 5% врачей считают остеопороз распространенным заболеванием (рис.1), 20% знают о высокой встречаемости заболевания у женщин и немногим более 10% - у мужчин. Если о факторах риска остеопороза знают около 35% опрошенных, то поиск их у больных проводят лишь 12% врачей.

Используют тест на ФР ^ННННН

Знают о ФР ^ммнашшшмнмммннш

Частота у мужчин ■ивШННП Частота у женщин татштшшяшяяятшттятяттяшшт

Распространенность —м_

О 5 Ю 15 20 25 30 35 40

Рис. 1. Информированность врачей о распространенности и факторах риска остеопороза.

Все врачи были единодушно в своих высказываниях, что наиболее частыми причинами вторичного остеопороза являются менопауза и ревматоидный артрит (рис.2).

ХОБЛ цирроз печени ССЗ Менопауза Сахарный диабет Пвматоедный артрит

10

20 30

50

<0

70

90 100

Рис. 2. Информированность врачей о причинах вторичного остеопороза

Однако, о роли СД, ХОБЛ, цирроза печени и ССЗ информированы, соответственно, только 34,7%, 11,6%, 5,8% и 3,7% врачей.

Практически все врачи считают, что наиболее важным критерием остеопороза является перелом шейки бедра (рис.3), хотя этот симптом является признаком не

начавшегося процесса, а проявлением уже тяжелого и длительного остеопороза. О более ранних симптомах заболевания, таких как кифосколиотическая деформация грудного отдела позвоночника и снижение роста, свидетельствующие о клиновидной деформации тел позвонков, а также переломы лучевой кости знают лишь 1,7%, 11,6% и 9,9% врачей, соответственно.

боль в спина снижение роста перелом лучевой кости ^^

перелом шейки бедра ————^——■м—■— боль в поясничной области ^^^^^^^ кифосколиотическая деформация груди отд позвон ,

О 10 20 30 «О 60 во 70 Ю 90 100

Рис. 3. Информированность врачей о клинических симптомах остеопороза.

С практической стороны важным является информированность о способах лечения остеопороза (рис.4). Как известно, наиболее эффективным является применение только двух групп препаратов: кальцитонины и бифосфонаты. О первых - информированы практически все врачи, о вторых - только 45,7%.

Г^епараты, содержала фосфор Бифосфонаты НПВП

Кальцитонины ^_____[ТЭТД^ШЯР'Т^УЯМТВ^^И'М^^ИПТЩТТУЧП--_______—

Препараты, содержаиме калий ^^^ШИ

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Рис. 4. Информированность врачей о способах лечения остеопороза.

Не соответствуют общепринятым рекомендациям мнения большинства врачей об использовании неэффективных при остеопорозе препаратов фосфора, НПВП и калия. На это указали, соответственно, 99,2%, 89,7% и 16,7%, врачей. 97,5% (!) считают даже необходимым назначение противопоказанных физиотерапевтических процедур и массажа. На последний вопрос о способах профилактики остеопороза только 46,3% врачей правильно оценивают необходимость назначения кальция в сочетании с витамином ДЗ.

Таким образом, проведенное анкетирование, продемонстрировало, что подавляющее число врачей не осведомлены об истинной частоте встречаемости остеопороза у населения

(95,1%), не правильно оценивают его распространенность у женщин в посгменопаузе (76,9%) и у пожилых мужчин (89,3%). Большинство врачей не знают (64,5%) и не используют в своей практике (88,1%) международный одноминутный тест на определение факторов риска остеопороза. Лишь небольшой процент респондентов в своих ответов отразили клиническую картину заболевания (от 1,7% до 11,6% по разным симптомам и их сочетаниям). О причинах вторичного остеопороза осведомлены лишь в среднем 14%., при том, что более половины ориентированы в значимости костной денситометрии для диагностики этого заболевания. Практически все врачи знают о необходимости назначения кальцитонинов, в то время как о роли бифосфонатов в лечении остеопороза осведомлены лишь 45,7%. О рекомендованных профилактических мероприятиях правильно ответили лишь 463% врачей.

Как показали результаты телефонных опросов с руководителями органов здравоохранения, повсеместно отсутствует должная обеспеченность в диагностическом оборудовании и в просветительской работе с пациентами. Так, из 25 стационаров лишь один из них был оснащен костным денситометром технологии БЕХА, а из 30 поликлиник -только в трех использовали денситометрию, основанную на ультразвуковом сканировании, позволяющем осуществлять только скрининг, и не позволяет в полной мере судить о потери костной массы.

Анализ осведомленности пациентов об остеопорозе, также выявил низкий уровень информированности населения, как о самом заболевании, так и его осложнениях и необходимости профилактических мероприятий (рис.5). Только 6,3% пациентов знали о существовании такого заболевания как остеопороз, 4,7% - о связанных с этим переломов, 1,3% - о мерах профилактики и, в частности, о необходимости потреблении кальция.

Моя диета обогацрна продуктами с одержан»« кальций Я знаю о роли кальция для профилактики остеопороза Я знаю о переломах в результате остеопороза Я знаю что такое остеопороз

%

0 2 4 6 8

Рис. 5. Информированность пациентов

10 12 14

Таким образом, несмотря на широкую распространенность остеопороза, его диагностика является крайне низкой. При этом пациенты с уже известным диагнозом остеопороза не получают лекарственные препараты. Отмеченная также крайне низкая осведомленность как врачей, так и самих пациентов об этом заболевании и методах профилактики.

У всех пациентов с циррозом печени и сахарным диабетом в результате международного минутного теста выявлены факторы риска. У пациентов с АГ, ИБС и ХОБЛ (табл. 5) частота выявления факторов риска была несколько реже, составив, соответственно, 58%, 82% и 85% случаев. При этом чаще всего во всех группах пациентов встречались такие факторы, как менопауза более 12 месяцев и никотиновая зависимость. К тому же при АГ и ИБС достаточно часто отмечались такие факторы риска, как частые поносы и снижение роста. При ХОБЛ прием кортикостероидов в течение более 3 месяцев и эректальная дисфункция, снижение либидо и другие проблемы, связанные с низким уровнем тестостерона встречались в 52,9% и 64,5%, соответственно.

При этом у больных с циррозом печени в 80,9% наблюдалась комбинация более двух факторов риска (рис. 6), при ХОБЛ - в 61% и практически у половины пациентов с сердечно - сосудистыми заболеваниями.

Рис. 6. Комбинация факторов ряска остеопороза у пациентов с соматической патологией

Таблица 5.

Распространенность факторов риска осгеопороза при различных нозология*

Нозология АГ (п=128) ИБС (п=229) ХОБЛ (п=121) ЦИРРОЗ (п=28) СД (п=219)

К-во пациентов с ФР 74(57,8 %) 187(81,7%) 104(85,9%) 28(100%) 216(98,6 %)

Атравматические переломы у кровных родственников 3 (2,3%) 27(11,8%) 28(22,4%) 4(14,3%) 46 (21%)

Атравматические переломы у пациента 10(7,8%) 38 (16,6%) 26 (20,8%) 3 (10,7%) 24(21,9%)

Прием кортикостероидов в течение более 3 мес 2 (2,7%) 24(10,5%) 64 (52,9%) 3 (10,7%) 48(21,9%)

Снижение роста более чем на 3 см 17(23%) 84 (36,7%) 37 (30,6%) 6(21,4%) 79(36,1%)

Злоупотребление алкоголем 5 (6,8%) 13 (5,7%) 34(28,1%) 16(57,1%) 56(25,6%)

Никотиновая зависимость 43 (58,1%) 87(38%) 84(69,4%) 21 (75%) 118 (53,9%)

Частые поносы (связанные с целиакией, болезнью Крона и т.п.) 19(25,7%) 36(15,7%) 6(4,9%) 14 (50%) 87 (39,7%)

Ранняя менопауза (в возрасте менее 45 лет) 17 (23%) 52 (22,7%) 33 (27,3%) 3 (10,7%) 38(17,3%)

Менопауза более 12 мес 48 (37,5%) 169(73,8) 104 (85,9%) 8 (28,6%) 134(61,2%)

Проблемы, связанные с низким уровнем тестостерона 7 (9,5%) 62 (27%) 78 (64,5%) 11 (39,3%) 58(26,5%)

В нашем исследовании более 43% пациентов имели фоновым заболеванием сахарный диабет. Как известно, потеря костной ткани является хроническим осложнением сахарного диабета, вследствие снижения активности остеобластов и метаболического ацидоза (К.Ф. Вартанян, 1999 г., P.E. Чечурин, A.C. Аметов, 2001). У 98% пациентов с сахарным диабетом обнаружены факторы риска осгеопороза, причем более 75 % - их комбинацию. При этом частота выявления факторов риска не зависела от потребности пациента в инсулине. Так у пациентов с инсулинзависимым СД факторы риска отмечались

в 100% случаев, а при инсулиннезависимом в 97,9%, тогда как комбинация факторов риска отмечалась в 78,1% и 79,7% случаев соответственно.

Таким образом, у подавляющего большинства больных ИБС, ХОБЛ, циррозом печени и сахарным диабетом были выявлены факторы риска остеопороза. Причем сочетания двух и более, в основном, определялись при циррозе печени и сахарном диабете вне зависимости от потребности в инсулине.

По данным денситометрии (табл.6) остеопения была диагностирована, преимущественно у пациентов с ХОБЛ (65,4% случаев), реже - при ИБС (41,1 %) и АГ (36,4%), а остеопороз диагностирован примерно у 2/3 больных с циррозом печени и сахарным диабетом, соответственно в 72,2 % и 63,2 % случаев.

Таблица 6.

ВЖ> Остеопения Остеопороз

Артериальная гипертония(п=22) 0,382±0,06 36,4% 13,6%

ИБС (п=56) 0,316*0,04 41,1 % 17,3 %

ХОБЛ (п=52) 0Д94±0,03 65,4% 25%

Цирроз печени (пр18) 0>218±0,08 27,8% 72,2%

Сахарный диабет (п=38) 0,187±0,03 31,6% 63,2 %

Таким образом, наиболее часто факторы риска остеопороза и снижение МПКТ наблюдается у больных с циррозом печени, сахарным диабетом и ХОБЛ. В то время, как у больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями эти изменения выявляются только в половине случаев.

При определении разницы между частотой выявления остеопороза и остеопении у больных в зависимости от возраста мы использовали однофакторный дисперсионный анализ АЖ)УА (рис. 7).

г

Остеопения

Остеопороз

I I I I I I I I I I 1 1 I I I I I I I I I )

Вмряст

Рис. 7. Распределение пациентов с остеопорозом и остеопенией по возрасту

Мы не наблюдали достоверной разницы между распространенностью, как остеопороза, так и остеопении в разных возрастных группах у пациентов с соматической патологией (значимость фактора р=0,226). Тем не менее, в группе пациентов, возраст которых был 65 - 74 года, частота сниженной МПКТ была несколько выше (85,1%), чем при возрасте 50 - 64 года и 35 - 49 лет (70,7% и 65,2% соответственно).

Таким образом, у пациентов с соматической патологией распространенность остеопороза и остеопении не зависит от возраста.

В результате многофакторного анализа (табл. 7) достоверно значимо для развития остеопороза и остеопении является наличие следующих обстоятельств: наличие соматической патологии (р=0,005) или хотя бы одного фактора риска (р=0,015), комбинации сахарного диабета и дефицита половых гормонов (р=0,004), соматической патологии и факторов риска остеопороза (р=0,008), соматической патологии и дефицита

половых гормонов (р=0,009), пола, соматической патологии, сахарного диабета и дефицита половых гормонов (р=0,082), пола, сахарного диабета и дефицита половых гормонов (р=0,276).

ч

Таблица 7.

Миогофакторный анализ развития остеопороза и остеопении_

Источник Сумма квадратов типа! ст.св. Средний квадрат Р Знач.

Патология 32,697 1 32,697 28,785

Сахарный диабет 1,166 1 1,166 1,027 0,313

Дефицит половых гормонов 1,396 1 1,396 1,229 0,270

Наличие хотя бы одного фактора риска (ФР) 6,950 1 6,950 6,119 И—

Пол * Патология ,564 1 0,564 0,497 0,482

Пол * СД ,939 1 0,939 0,826 0,365

Патология * СД 1,050 1 1,050 ,924 0,338

Пол * Патология * СД 1,265 1 1,265 1,113

Пол * Дефицит половых гормонов ,548 1 0,548 0,483 0,489

Патология * Дефицит половых гормонов 7,918 1 7,918 6,971

Пол * Патология * Дефицит половых гормонов 0,185 1 0,185 0,163 0,687

СД * Дефицит половых гормонов 9,578 1 9,578 8,432

Пол * СД * Дефицит половых гормонов 1,361 1 1,361 1,198

Патология * СД * Дефицит половых гормонов 3,488 1 3,488 3,071

Пол * Патология * СД * Дефицит половых гормонов 0,000

Пол * ФР 0,246 1 0,246 0,217 0,642

Патология * ФР 0,349 1 0,349 0,307

Пол * Патология * ФР 0,364 1 0,364 0,320 0,572

СД*ФР 0,220 1 0,220 0,194 0,661

Патология * СД * ФР 0,041 1 0,041 0,036 0,849

Пол * Патология * СД * ФР 0,000 0,849

Дефицит половых гормонов * ФР 0,053 1 0,053 0,047 0,829

Пол * Дефицит половых гормонов * ФР 0,644 1 0,644 0,567 0,453

Патология * Дефицит половых гормонов * ФР 0,052 1 0,052 0,046 0,831

Пол * Патология * Дефицит половых гормонов * ФР 0,097 1 0,097 0,085 0,771

СД * Дефицит половых гормонов * ФР 0,000 0 0,771

Пол * СД * Дефицит половых гормонов * ФР 0,000 0 0,771

Патология * СД * Дефицит половых гормонов * ФР ,000 0 0,771

Пол * Патология * СД * Дефицит половых гормонов * ФР 0,000 0 0,771

Итог 690,160 148

Скорректированный итог 218,527 147

К квадрат = 0,366 (Скорректированный Я квадрат = 0,236)

Таким образом, наиболее значимо для развитая осгеопороза и остеопении наличие соматической патологии, в том числе в сочетание с факторами риска и/или дефицитом половых гормонов (рис. 8,9).

Нет заболеваний

Есть

заболевания

НегФР Есть ФР

Нет заболеваний

I Нет дефицита половых гормонов

Есть дефицит половых гормонов

Есть заболевания

Рисунок 8. Значимость соматической патологии и ФР в развитии осгеопороза

Рисунок 9. Значимость соматической патологии и дефицита половых гормонов в развитии осгеопороза

Существует мнение, что остеопороз это преимущественно заболевание женщин, связанное с дефицитом эстрогенов. В нашем исследовании 94,3% женщин были в менопаузе и, естественно, у них частота выявления осгеопороза (41,9%) и остеопении (45,3%) была выше, чем у мужчин. Тем не менее, из 62 мужчин более половины также имели подобные изменения, соответственно, в 17 % и 38%.

Появление все большего числа эпидемиологических исследований свидетельствует о частом возникновении осгеопороза у мужчин после 50 лет, обусловленном дефицитом половых гормонов (Сотрвйш 1.Е., 2003). В нашем исследовании из 157 мужчин более 80 % имеют признаки андрогенного дефицита (табл.8). При этом у всех мужчин с определенным андрогенным дефицитом выявлена сниженная плотность костной ткани и более чем в 35% -остеопороз. У 10 пациентов с вероятным дефицитом андрогенов также выявлена сниженная МПКТ, в то время как у пациентов с возможным и маловероятным дефицитом снижение

плотности костной ткани либо отсутствовало, либо выявлялось в единичных случаях.

Таблица 8.

Взаимосвязь остеопороза и «ндрогенного дефицита

Мало-вероятное (менее 8 баллов) Возможное (8-12 баллов) Вероятное (13-17 баллов) Определенное (более 17 баллов)

К-во мужчин 5,7% (9) 12,1% (19) 293% (46) 52,9% (83)

Денситометрия проведена п=6 п=10 п=22 п=24

Остеопения 0 3 7 14

Остео пороз 0 1 3 7

Для определения разницы между частотой выявления остеопороза и остеопении у мужчин в зависимости от наличия или отсутствия дефицита тестостерона мы использовали однофакторный дисперсионный анализ АЫОУА (табл.9, рис. 10).

Таблица 9.

Зависимость распространенности остеопороза и остеопении от дефицита

Сумма квадратов ст.св. Средний квадрат Р Знч. р

Между группами 12,017 1 12,017 8,496 0,004

Внутри групп 206,510 146 1,414

Итого 218,527 147

Нет Есть

дефицит половых гормонов

Рис. 10. Распределение мужчин с соматической патологией в зависимости от наличия или отсутствия дефицита половых гормонов

Таким образом, у мужчин с соматической патологией при наличии клинических признаков андрогенного дефицита распространенность остеопороза и остеопении значительно выше, чем у мужчин с их отсутствием.

ВЫВОДЫ

1. Факторы риска развития остеопороза (перенесенные атравматические переломы, снижение роста, злоупотребление алкоголем) выявлены более чем у 77% пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями внутренних органов. При этом у больных, имевших хотя бы один из факторов риска, остеопороз и остеопения уже выявляются, соответственно, в 33,1% и в 43,2% случаев.

2. Информированы о проблеме остеопороза только 35% врачей общей практики. Из них не более 10% - знали о его распространенное™ у мужчин с андрогенным дефицитом и только 11% врачей - о необходимости активного раннего выявления данного заболевания.

3. Возраст не является облигатным фактором риска для развития остеопороза и остеопении у пациентов с соматической патологией. Более важным является наличие цирроза печени, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких, а также сочетания соматической патологии и, прежде всего, сердечно-сосудистых заболеваний, с факторами риска остеопороза.

4. У мужчин с хроническими неинфекционными заболеваниями внутренних органов имеется обратная взаимосвязь между степенью снижения минеральной плотности костной ткани и клиническими признаками андрогенного дефицита (значимость фактора р=0,004).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех пациентов с хронической соматической патологией целесообразно выявление факторов риска остеопороза с использованием международного минутного теста. Это позволит повысить раннюю диагностику остеопороза и во время начать профилактические и лечебные мероприятия.

2. Наличие клинических признаков андрогенного дефицита по опроснику «Ап&ораше Зе^-АввезтепЬ» является дополнительным показанием для

проведения денситометрии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Веришн AJL, Наумов A.B., Дашдамиров АХ, Полупанова Ю.С., Горулева Е.И., Максименкова Е.В. Что день грядущий нам готовит? // Неотложная терапия. - 2005. -№.3-4 (22-23).-С. 87 - 94.

2. Хайбулина Э.Т., Ермачек ЕЛ., Полупанова Ю.С., Аринина E.H., Верпош АЛ., Дашдамиров А.Х. Роль дефицита половых гормонов у мужчин в патогенезе и лечении нарушений сексуальной функции. // Сборник научных трудов, посвященный 50-летию городской клинической больницы №50. Актуальные вопросы клинической медицины. - М: «ГЭОТАР-Медиа», 2005. - Т.1. - С. 133 — 139.

3. Верткин A.JL, Наумов A.B., Дашдамиров А.Х., Полупанова Ю.С., Горулева Е.И., Аринина E.H., Журавлева О.С., Максименкова Е.В. Распространенность факторов риска и маркеров остеопороза у пациентов в общесоматической практике. // Тезисы выступлений Медицинского форума «Здоровый мир». - Ростов-на-Дону: «Вертол-экспо», 2005. -С.48-52.

»22003

РНБ Р> сский фонд

2006-4 18010

Заказ №571. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 rnm.pottator.nl

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

За последние четверть века прирост новых случаев заболеваемости остеопорозом составил 100 млн. и к началу XXI века число этих пациентов в мире достигло 250 млн. Среди причин этих событий, главным является проградиентное увеличение численности населения с одновременным его старением. По прогнозам ООН к 2050 году число пожилых людей составит 14,7% от всего населения планеты, а это означает, что увеличится и количество, ассоциированных с возрастом дегенеративно-дистрофических заболеваний костно- суставной системы (Токийский манифест, 2002). Так, эксперты ВОЗ полагают, что к 2050 году в мире частота переломов шейки бедра, связанных с остеопорозом, возрастет с 1,7 до 6,3 млн. случаев в год, что повлечет за собой и увеличение не только социально-медицинских проблем, но и экономических затрат на лечение данной патологии (ВОЗ, 2002).

Как правило, диагностика остеопороза в России в 98% случаев происходит после случившегося атравматического перелома и более чем в 75 % случаев - после повторного (Л.И. Беневоленская, 1998). Столь поздняя диагностика заболевания обусловлена несоблюдением клинических рекомендаций, в которых обозначены, так называемые, группы риска, при которых требуется, как можно раннее проведение диагностических процедур. Это, прежде всего, касается женщин в постменопаузе, мужчин с инволютивным дефицитом андрогенов, болями в спине, больных, с так называемым, вторичным остеопорозом, возникшим на фоне хронической соматической патологии и длительной медикаментозной терапии (Е.Л. Насонов, 2003). По данным многочисленной литературы на долю вторичных форм заболевания приходится более 60% от всех известных других причин (Е.И. Марова,

1998, E.JI. Насонов, 2002, Л.Я. Рожинская, 2002, С. Купер, 2000, О. Джонел, 2000).

Основой неинвазивной диагностики остеопороза является оценка состояния скелета с помощью рентгеновской костной денситометрии. Согласно Европейским рекомендациям на миллион населения должно быть не менее 10 подобных установок, что в условиях социального развития нашего общества не может пока быть обеспечено. Это затрудняет раннее выявление заболевания и не позволяет во время проводить лечение и профилактику остеопороза в широкой популяции.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Определить распространенность, особенности диагностики остеопороза и его факторов риска у пациентов с соматической патологией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту факторов риска остеопороза у пациентов с хроническими заболеваниями внутренних органов.

2. Оценить информированность практических врачей о различных аспектах проблемы остеопороза.

3. Выявить распространенность остеопороза и остеопении в клинике внутренних болезней и их связь с соматической патологией.

4. Изучить взаимосвязь снижения минеральной плотности костной ткани у мужчин с соматической патологией и клиническими признаками андрогенного дефицита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Факторы риска остеопороза широко распространены у пациентов общесоматического стационара (77,6%), в том числе сочетание 2-х и более диагностированы почти у 2/3 больных с хроническими заболеваниями внутренних органов. При этом только у 9 (1,8%) пациентов ранее был заподозрен остеопороз и лишь у 2 (0,4%) - была выполнена денситометрия. Профилактику и базисную терапию остеопороза получали лишь три пациента (0,6%), а диету, обогащенную продуктами с повышенным содержанием кальция - всего 12,1% больных.

Проведенное анкетирование врачей о информированности в современном состоянии проблемы остеопороза, продемонстрировало, что подавляющее число врачей не осведомлены о истинной частоте встречаемости остеопороза у населения (95,1%), не правильно оценивают его распространенность у женщин в постменопаузе (76,9%) и у пожилых мужчин (89,3%). Большинство врачей не знают (64,5%) и не используют в своей практике (88,1%) международный одноминутный тест на определение факторов риска остеопороза. Лишь небольшой процент респондентов в своих ответах отразили клиническую картину остеопороза (от 1,7% до 11,6% по разным симптомам и их сочетаниям). О причинах вторичного остеопороза осведомлены лишь 14% опрошенных, при том, что более половины ориентированы в значении костной денситометрии для диагностики этого заболевания. Практически все врачи знают о необходимости назначения заместительной терапии кальцитонином, в то время как о роли бифосфонатов, равно, как и о рекомендованных профилактических мероприятиях знают при этом чуть меньше половины.

Как показали результаты телефонных опросов с руководителями органов здравоохранения, повсеместно отсутствует должная обеспеченность в диагностическом оборудовании и в просветительской работе с пациентами. Так, из 25 стационаров лишь один из них был оснащен костным денситометром технологии DEXA, а из 30 поликлиник — только в трех использовали денситометрию, основанную на ультразвуковом сканировании, позволяющем осуществлять скрининг без полноценной информации о потери плотности костной ткани.

Анализ осведомленности пациентов об остеопорозе, также выявил низкий уровень информированности населения, как о самом заболевании, так и его осложнениях и необходимости профилактических мероприятий. Только 6,3% пациентов знали о существовании такого заболевания как остеопороз, 4,7% - о связанных с ним переломах, 1,3% - о мерах профилактики и, в частности, о необходимости потреблении кальция.

При анализе значения возраста и пола, наличия факторов риска остеопороза, соматической патологии и дефицита половых гормонов в развитии заболевания показал, что у пациентов с соматической патологией распространенность остеопороза и остеопении не зависит от возраста (значимость фактора р=0,226), а наиболее значимым фактором является факт наличия самой соматической патологии (р=0,005), особенно в сочетании с факторами риска (р=0,008) и/или дефицитом половых гормонов (р=0,009).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Наиболее существенными факторами риска остеопороза у пациентов с соматической патологией являются атравматические переломы (р=0,001), снижение роста (р=0,004) и злоупотребление алкоголем (р=0,001), а также такие комбинации, как частые поносы и дефицит половых гормонов (р=0,033), атравматические переломы у родственников и прием более 3 месяцев стероидных гормонов (р=0,049), переломы и дефицит половых гормонов (р=0,008); частые поносы и прием стероидных гормонов более 3 месяцев (р=0,08).

Анализ денситометрических показателей дистального отдела предплечья показал, что у 2/3 пациентов была выявлена сниженная плотность костной ткани, в том числе остеопения и остеопороз, соответственно, 43,2% и в 33,1%.

Наиболее часто факторы риска остеопороза и снижение МПКТ наблюдаются у больных с циррозом печени (100%) и сахарным диабетом (94,8%), реже - у пациентов с ХОБЛ (90,4%) и сердечно - сосудистой патологией (58,4%).

В подавляющем большинстве случаев (91,3%) у мужчин с клиническими признаками андрогенного дефицита выявлена сниженная плотность костной ткани, а у трети (35%) - остеопороз.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Высокая распространенность факторов риска, клинических и рентгенологических признаков остеопороза у пациентов с хроническими соматическими заболеваниям.

2. Недостаточный уровень информированности пациентов и их лечащих врачей о клиническом и прогностическом значении остеопороза.

3. Высокая распространенность не нормально низкой минеральной плотности костной ткани у мужчин с клиническими признаками андрогенного дефицита.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности врачей поликлиники №144 С АО города Москвы и терапевтических отделений городских клинических больниц №50 и №81 Департамента здравоохранения города Москвы, а также на кафедре клинической фармакологии Государственного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на XXVII итоговой межвузовской конференции молодых ученых (Москва, 2005), юбилейной научной конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2005), ежегодной международной конференции «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, октябрь 2005), республиканской научно - практической конференции с международным участием «Качественное использование лекарств и фармаконадзор» (Казань, октябрь 2005) и на межклинической конференции сотрудников кафедры клинической фармакологии, кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии , ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и сотрудников городской клинической больницы №50 Департамента здравоохранения г. Москвы.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, а также библиографии, содержащей 26 отечественных и 114 зарубежных источников. Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами, 12 рисунками.

выводы

1. Факторы риска развития остеопороза (перенесенные атравматические переломы, снижение роста, злоупотребление алкоголем) выявлены более чем у 77% пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями внутренних органов. При этом у больных, имевших хотя бы один из факторов риска, остеопороз и остеопения уже выявляются, соответственно, в 33,1% и в 43,2% случаев.

2. Информированы о проблеме остеопороза только 35% врачей общей практики. Из них не более 10% - знали о его распространенности у мужчин с андрогенным дефицитом и только 11% врачей - о необходимости активного раннего выявления данного заболевания.

3. Возраст не является облигатным фактором риска для развития остеопороза и остеопении у пациентов с соматической патологией. Более важным является наличие цирроза печени, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких, а также сочетания соматической патологии и, прежде всего, сердечно-сосудистых заболеваний, с факторами риска остеопороза.

4. У мужчин с хроническими неинфекционными заболеваниями внутренних органов имеется обратная взаимосвязь между степенью снижения минеральной плотности костной ткани и клиническими признаками андрогенного дефицита (значимость фактора р=0,004).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех пациентов с хронической соматической патологией целесообразно выявление факторов риска остеопороза с использованием международного минутного теста. Это позволит повысить раннюю диагностику остеопороза и во время начать профилактические и лечебные мероприятия.

2. Наличие клинических признаков андрогенного дефицита по опроснику «Andropause Self-Assesment» является дополнительным показанием для проведения денситометрии.