Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Вертебропластика в лечении компрессионных переломов позвонков на фоне остеопороза



На правах рукописи

ФЕДОРЕНКОВ Александр Валерьевич

ВЕРТЕБРОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ КОМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНКОВ НА ФОНЕ ОСТКОНОРОЗА

14.01.18 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ИЮЛ ?010

004608842

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Черебилло Владислав Юрьевич Официальные оппоненты: .

доктор медицинских наук, профессор Олюшин Виктор Емельянович доктор медицинских наук, профессор Скоромец Тарас Александрович

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова

заседании диссертационного совета Д. 215.002.04 в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, дом 6.,Тел.292-32-06)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.

Автореферат разослан <$\у> у '' 2010 года.

Защита диссертации состоится

2010 года в часов на

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Владислав Казимирович ШАМРЕЙ

На правах рукописи

ФЕДОРЕНКОВ Александр Валерьевич

В ЕРТЕБРОПЛ ЛСТИ К А В ЛЕЧЕНИИ КОМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНКОВ НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА

14.01.18 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Черебилло Владислав Юрьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Олюшин Виктор Емельянович доктор медицинских наук, профессор Скоромец Тарас Александрович

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова

заседании диссертационного совета Д. 215.002.04 в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, дом 6.,Тел.292-32-06)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.

Защита диссертации состоится

2010 года в часов на

Автореферат разослан _____ 2010 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Владислав Казимирович ШАМРЕЙ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

С середины XX века из-за значительного увеличения доли пожилых людей остеопороз и его осложнения привлекли особое внимание клиницистов. По данным Всемирной организации здравоохранения остеопороз занимает четвертое место по частоте встречаемости среди неинфекционных патологий после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологических заболеваний и сахарного диабета (Белосельский Н.Н., 2000, Беневоленская Л.И., 2003).

В связи с повышением ломкости костей на фоне остеопоротических нарушений постоянно увеличивается и число пострадавших с переломами (шейки бедра, тел позвонков, лучевой кости и др.) Так, ежегодная частота переломов тел позвонков в США превышает 500000 (Риггз Б.Л. и др., 2000). Распространенность переломов позвонков в России составляет 14,5% среди женщин и 10% среди мужчин (Михайлов Е.Е. и др., 1997, Рожинская Л.Я., 1999). Причем остеопорозные деформации позвонков чаше встречаются у женщин в постменопаузальном периоде и выявляются в 69,0 - 73,2% случаях (Diamond Т.Н. et al, 2003). В этот период происходит гормональная перестройка с развитием дефицита эстрогенов, которые оказывают влияние на минерализацию кости. За счет естественной убыли МПКТ, увеличения частоты факторов, приводящих к переломам, количество их с возрастом увеличивается. (Беневоленская Л.И., 2003, Diamond Т.Н. et al, 2003, Masala S. et ai, 2008).

Проблемы остеопороза и переломы на его фоне становятся особенно актуальными на фоне общего старения населения мира. Непрерывный рост средней продолжительности жизни прогнозируется специалистами, по крайней мере, на ближайшие 30 лет, что окажет огромное влияние на структуру общества. Так, с 1980 по 2000 г.г. популяция мира в возрасте 60 лет и старше увеличилась на 57,1%, а в возрасте 80 лет и старше на 68% (Ершова О.Б., 1998). Центр демографии и экологии человека сообщает, что люди старше 60 лет -самая быстрорастущая группа населения: уже сейчас она составляет 16% от всего населения России, а к 2015 г. составит, видимо 20%. Пропорционально этому увеличивается число людей в возрасте 80 лег и старше (Лепарский Е.А., 1998). В США ожидается увеличение числа лиц в возрасте 65 лет и старше с 32 до 69 млн. человек в период от 1990 до 2050 г.г., в то время как число людей в возрасте 85 лет и старше вырастет с 3 до 15 млн. (Рипз Б.Л., 2000).

С каждым годом повышаются суммы, потраченные на лечение остеопороза и компрессионных переломов на его фоне. Так, в Швейцарии уровень расходов в 2000 году составил 1,6% расходов здравоохранения страны (БсЬ\уеп1^>1епк8 М. е! а1., 2005), в Японии в 2007 году затраты составили 9,895 сотен миллионов йен (Нагаек А., 2007).

Приведенные факты позволяют говорить о большой распространенности остеопоротических переломов в России и других странах мира, что свидетельствует о чрезвычайной важности данной проблемы и актуальности ее решения для здравоохранения и медицины в целом.

До недавнего времени консервативный метод лечения компрессионных переломов тел позвонков на фоне остеопороза являлся основным. Он включал постельный режим на щите в течение 6-8 недель с последующей иммобилизацией гипсовыми или ортопедическими корсетами. Лечение продолжалось с накладыванием экстензионных корсетов 4-6 месяцев или пребыванием больного в постели на реклинаторе в течение 3-4 месяцев (Михайловский М.В., 2004, Полищук Н.Е. и др., 2001, Уотсон-Джонс Г., 1972).

Существенные изменения в тактике лечения компрессионных переломов тел позвонков произошли после внедрения в 1984 году (СаПЬеЛ Р. сЧ а1., 1987) и первого применения в 1987 году (Ьаргая С. й а1., 1989) пункционной вертебропластики. За относительно непродолжительное время применения метода получены исключительно хорошие результаты. Введение костного цемента в тело позвонка позволяет надежно стабилизировать позвоночно -двигательный сегмент, обеспечивая заметный продолжительный регресс болевого синдрома. По дачным разных авторов, у 70-90% прооперированных пациентов после вертебропластики наблюдался стойкий обезболивающий эффект (Вагг .Ш. е1 а1., 2000, МаМэ Л.М. е1 а!., 2001, КаИтеБа Э.Р. е1 а1, 2002).

Перкутанная вертебропластика является молодой и быстро развивающейся методикой, которая заняла свою нишу среди нейрохирургических операций. Однако до настоящего времени остается целый ряд вопросов, требующих изучения и проведения анализа полученных результатов. Требует коррекции алгоритм диагностики и лечения больных с компрессионными переломами тел позвонков на фоне остеопороза, не достаточно четко сформулированы показания и противопоказания применения вертебропластики при данной патологии, не проводилось экономическое обоснование применения методики костной пластики у больных данного профиля в нашей

стране, отсутствуют результаты ретроспективного анализа качества жизни прооперированных пациентов и многие другие аспекты данной проблемы.

Цель исследования.

Повышение эффективности и качества лечения пациентов с неосложненными остеопоротическими компрессионными переломами тел позвонков на основе современных диагностических алгоритмов, минимально инвазивного хирургического вмешательства перкутанной вертебропластики.

Задачи исследования.

1. Разработать оптимальный алгоритм диагностики больных с патологическими неосложненными компрессионными переломами тел позвонков на фоне остеопороза.

2. Выработать показания к выполнению нункционной вертебропластики у больных с неосложненными остеопоротическими компрессионными переломами тел позвонков и разработать оптимальный алгоритм хирургического лечения.

3. На основе анализа ближайших и отдаленных результатов консервативного и хирургического методов лечения сравнить эффективность методов в представленных группах больных в зависимости от степени тяжести остеопороза.

4. Провести экономическое обоснование применения нункционной вертебропластики для лечения патологических компрессионных переломов на фоне остеопороза.

Научная новизна.

В исследовании разработан оптимальный алгоритм диагностики больных с патологическими остеопорозными компрессионными переломами тел позвонков.

Проведен сравнительный анализ современных методов лечения компрессионных неосложненных патологических переломов тел позвонков остеопорозной природы в зависимости от степени тяжести основного заболевания и на его основе разработан оптимальный алгоритм лечебной тактики.

Изучены частота и характер возникающих осложнений при лечении пациентов с критическим остеопорозом позвоночника различными методами. На основании ретроспективного анализа качества жизни пациентов в течение двух лет определены сроки

наблюдения за пациентами после выписки их из стационаров, рассчитаны экономические затраты на лечение больных консервативным методом и пункционной вертебропластикой.

Практическая ценность работы.

Полученные данные исследования позволили оптимизировать тактику лечения пациентов с неосложненными компрессионными переломами позвонков на фоне остеопороза с учетом степени тяжести основного заболевания.

Комплексное обследование пациентов позволило улучшить эффективность хирургического вмешательства и повысить результаты лечения у прооперированных больных.

Разработаны показания и противопоказания к вертебропластике при остеопорозе, что позволило существенно снизить риски хирургического лечения.

Опыт использования пункционной вертебропластики в лечении патологических компрессионных переломов позволил рекомендовать описанную методику у больных с осложненным остеопорозом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Диагностика неосложненных остеопоротических переломов позвонков должна включать клинические данные, лабораторные показатели, компьютерную томографию, рентгеновскую денситометршо, по показаниям МРТ и радиоизотопную сцинтиграфию скелета.

2. Показанием для выполнения минимально инвазивного хирургического пособия - перкутанной вертебропластики являются закрытые неосложненные остеопоротические патологические непроникающие компрессионные переломы тел позвонков.

3. По сравнению с консервативным методом лечения применение пункционной вертебропластики позволяет в кратчайшие сроки улучшить качество жизни больных, повысить их социальную адаптацию и снизить вероятность развития осложнений.

4. Применение пункционной вертебропластики экономически оправдано. На прогноз исхода заболевания значительно влияет степень тяжести остеопороза.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в практической работе кафедры и клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии, в

лекционных циклах и семинарских занятиях для курсантов факультетов подготовки врачей, а также слушателей факультета последипломного и дополнительного образования.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Невском Радиологическом Форуме «Новые горизонты» (г. Санкт-Петербург, 2007), Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2007, 2008); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2008); итоговой конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург, 2008).

Личный вклад автора Автор диссертации непосредственно принимал участие в хирургическом лечении больных с закрытыми неосложненными патологическими переломами тел позвонков на фоне остеопороза в клинике нейрохирургии ВМедА, произвел формирование базы данных пациентов консервативного метода лечения в период с 2000 г. по 2009 г., выполнил статистическую обработку результатов лечения больных. Весь материал обобщен, проанализирован и описан лично Федоренковым A.B.. По теме диссертации автором опубликовано 22 печатные работы, из которых 4 в рецензируемых ВАК журналах. Внедрено 6 рационализаторских предложений.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами, 49 рисунками и 7 графиками. Структура работы: диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, двух глав собственных результатов проведенных исследований), а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 53 отечественных и 144 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения методом перкутанной вертебропластики 132 пациентов (290 позвонков) с неосложненными компрессионными переломами тел позвонков на фоне системного остеопороза, проходивших лечение в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, в нейрохирургическом отделении городской больницы №2 г. Санкт-Петербурга, в 442 окружном военном клиническом госпитале имени З.П. Соловьева в период с 2004 по 2009 годы (группа I). Для сравнения использовались ретроспективные данные 63 пациентов (104 позвонка) с неосложненными компрессионными переломами тел позвонков на фоне остеопороза, которые находились в стационаре и получали только консервативное лечение в 442 окружном военном клиническом и 1 военно-морском клиническом госпиталях в период с 2000 по 2008 годы (группа 11).

Характеристика больных по половозрастной принадлежности представлена в Таблице 1.

Таблица 1

Характеристика больных по половозрастной принадлежности

Показатель Группа I п=132 Группа II п=63

1. Средний возраст (лет) 64 59

Ср. возраст у жен. / у муж. 64/62 62/58

2. Пол

- мужчины ^ / %) 32 (24,2%) 48 (76,2%)

'- женщины (Ы / %) 100 (75,8%) 15(23,8%)

Все пациенты с подозрением на остеопоротический неосложненный перелом тела позвонка были обследованы по определенной схеме: хирургический осмотр с оценкой неврологического статуса, лабораторное обследование с определением маркеров минерального обмена в крови (общий и ионизированный кальций, фосфор), маркеров костного образования в крови (общая щелочная фосфатаза, остеокальцин), маркеров костной резорбции в моче (кальций, оксипролин), уровня паратиреоидного гормона.

Инструментальное обследование включало спондилографию, компьютерную томографию области перелома, KT или рентгеновскую денситометрию. При необходимости обследование расширяли в зависимости от показаний.

Остеопороз диагностировали в соответствии с рекомендациями экспертной группы ВОЗ (1994) по Т критерию и официальными положениями международного общества клинической денситометрии - The International Society For Clinical Densitometry (2007).

Для определения эффективности лечения применялись шкалы комплексной оценки качества жизни больных, разработанные для оценки перкутанной вертебропластики: J,R. Gauglien et al. (2000), «Оригинальная шкала» В. А. Мануковского с соавт. (2005), Возможности социальной адаптации больных определяли в соответствии со шкалой F. Denis et al. (1984).

Методы консервативного лечения у 63 пациентов контрольной группы (Таблица 2) заключались в значительном ограничении двигательной активности больных, применении постельного режима, реклинирующих методик, последующей вертикализации пациентов с применением костылей, наружной иммобилизации корсетами. Одновременно назначалась комплексная терапия, направленная на лечение остеопороза и/или заболеваний, его вызвавших.

Таблица 2

Лечебная методика N (%)

Метод функционального лечения но В.В. Гориневской и Н.Ф. Древинг 46 (73,0)

Метод постепенной реклинации с целью репозиции позвонка в сочетании с функциональным лечением по В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг 15(23,8)

Метод функциональной ранней активизации пациентов по К. Манн 2 (3,2)

Пункционная вертебропластика выполнялась в условиях рентгеноперационной с применением сериографа «Angiostar» (Siemens, Германия). Для пункции тел позвонков использовали стандартные иглы фирмы Stryker и Del'uy со скошенной и конусообразной (пирамидной) концевой частью длинной от 10 до 15 см, диаметром от 9 G до I! G. Диаметр иглы не превышал половины ширины корня дуги.

s

Для проведения игл в тела позвонков применяли транспедункулярный, интеркостовертебральный и заднебоковой доступы. Причем, транспедункулярный доступ относился к основному, все остальные рассматривались как альтернативные при невозможности по каким-либо причинам выполнения транспедункулярного подхода. В верхнем грудном отделе с Thill по ThVI позвонки из-за узких корней дужек и острых углов их присоединения к телам считали предпочтительным применение интеркостовертебрального подхода.

После окончательного расположения пункционных игл в теле позвонка 56 (42,4%) пациентам выполнили веноспондидографию. В качестве контрастного вещества применяли неионные рентгенконтрастные препараты (омнипак, ультравист). Веноспондилография проводилась при подозрении на нарушение целостности замыкательных пластинок, задней стенки позвонка, оскольчатом характере перелома. В остальных случаях от проведения методики отказывались.

Применяли костные цементы высокой вязкости Simplex Р, Spineplex (Stryker, США), Vertebroplastic (DePuy, США). Для повышения контрастности цементов Simplex Р, Vertebroplastic в их состав вводился стерильный порошок сульфата бария в соотношении на 9 частей полимера - 1 часть рентгенконтрастной добавки.

Смешивание составляющих костного цемента производили непосредственно в поршневом отсеке систем доставки костного цемента PCD и DePuy, которые совмещали в себе миксер для смешивания компонентов цемента и систему ввода.

Контроль качества жизни пациентов t группы происходил методом анкетирования с применением шкал качества жизни пациентов на 10 сутки, через 6 месяцев, 1 и 2 года после лечения. Контрольное рентгенологическое обследование области операции и смежных тел позвонков выполнялось в сроки через 6 месяцев, 1 и 2 года, а так же при возникновении повторного локального болевого синдрома. Пациенты II группы вызывались на амбулаторное обследование с целью проведения контрольного осмотра, анкетирования, выполнения рентгенологического обследования области перелома, компьютерной или рентгеновской денситометрии.

Медико-экономическое обоснование

Стоимость медицинских услуг рассчитывалась в соответствии с приказом Министра Здравоохранения РФ №163 от 27 мая 2002 года «Об утверждении отраслевого стандарта "клинико-экономические

исследования", инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденной Министром здравоохранения Российской Федерации Ю.Л. Шевченко 10.11.1999 г. № 01-23/4-И).

Методы статистической обработки

Статистическая обработка полученных данных была выполнена на кафедре автоматизации управления медицинской службой с военно-медицинской статистикой ВМедА. Анализ результатов исследования выполнен на персональном компьютере с использованием пакетов прикладных программ Excel и STAT1STICA 6.0 for Windows. Применялись непараметрические методы исследования: описательная статистика, сравнение двух независимых групп по одному признаку критерием Манна-Уитни, сравнение двух зависимых групп по одному признаку критерием Вилкоксона. Проводился расчет относительных величин частоты признаков, оценивалась их точность и надежность, определялись границы 95% доверительных интервалов, уровни значимости различия частоты признаков в сравниваемых фунпах (различия признавались существенными при р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Обсуждение обследуемых групп пациентов с закрытыми иеосложненными компрессионными переломами тел позвонков

Клиническая симптоматика подавляющего числа больных (191 пациент, 98%) была представлена локальными болями в области перелома, ограничением движений и статодинамическими нарушениями в позвоночнике. Из-за интенсивных болей пациенты принимали вынужденную позу, развивался мышечно-тонический синдром. У 24 (12,3%) больных имела место сегментарная корешковая симптоматика. Причем, у 18 пациентов корешковая симптоматика диагностировалась в грудном отделе позвоночника. Скорее всего, это было связано с незначительными размерами позвоночного канала и межпозвонковых отверстий на этом уровне, формированием декомпенсации в момент компрессии корешков при статодинамических нарушениях.

Проведя анализ выраженности болевого синдрома, мы отметили, что 115 (59%) пациентов обеих групп при поступлении в стационар испытывали постоянную или периодическую боль средней интенсивности, а 72 (36,9%) больных имели интенсивный болевой синдром в области перелома и находились в декомпенеироваином состоянии.

Болевой синдром способствовал уменьшению двигательной активности больных, ограничивал их социальную адаптацию, вынуждал принимать обезболивающие препараты. Так, 112 (57,4%) пациентов находились в вынужденном горизонтальном положении, 180 (92,3%) больных постоянно принимали обезболивающие препараты, 195 (100%) пациента после возникновения перелома не смогли вернуться к ранее выполняемой работе, что существенно снизило качество жизни 192 (98,5%) пациентов.

Применение традиционных лабораторных методов диагностики (общий кальций, щелочная фосфатаза, фосфор крови) практически не позволило выявить отклонения, характерные для остеопороза. У 15 (7,7%) больных отмечено повышение активности щелочной фосфатазы, что расценивалось нами как реакция организма на возникновение нового перелома. К наиболее чувствительным маркерам минерального обмена отнесли ионизированный кальций, который был повышен у 32 (24,3%) пациентов I группы. Его активность свидетельствовала о повышении костного обмена.

Увеличенная резорбция костной ткани проявлялась гиперкальцийурией, повышенной экскрецией оксипролина в моче. При относительной дешевизне методов определение оксипролина было наиболее информативным. Его повышение выявлено в 28% случаях в I фуппе, в то время как кальция мочи - в 21,2% случаях.

Гиперпаратиреоз у 16 (12,1%) пациентов I группы вызвал развитие вторичного остеопороза в результате усиленной резорбции кости остеокластами под действием паратгормона. При этой форме остеопороза отмечено увеличение маркера резорбции кости -оксипролина мочи совместно с маркером формирования -остеокальцином.

Использование биохимических маркеров костного обмена позволяло оценить состояние метаболизма в костной ткани, определить интенсивность обменных процессов, провести дифференциальный диагноз с остеомаляцией, метастатическим поражением, миеломной болезнью и адекватно подобрать терапию остеопороза в период нахождения пациентов в стационаре. Повышенный уровень маркеров костной резорбции способствовал прогнозированию риска развития переломов.

Оценивая результаты лучевых методов диагностики, сделали вывод, что максимальной диагностической ценностью обладали спиральная компьютерная томография совместно с рентгеновской денситометрией.

Так, с помощью спондилографии компрессионные переломы диагностированы у 191(98,0%) пациента. Сложности в диагностике возникали в промежуточных состояниях между нормой и переломом, поскольку перелом не всегда развивался одномоментно. Рентгенологические признаки остеопороза выявлены у 163 (83,6%) больных. О высокой информативности метода можно было утверждать лишь при наличии компрессионных переломов И-Ш стадии и потере МПКТ не менее 30%.

КТ обладала 100% чувствительностью в диагностике компрессионных переломов и выявила остеопороз у 184 (94,4%) пациентов. Методика позволяла более точно определять наличие переломов, степень компрессии тел позвонков, более четко выявлять признаки остеопороза.

МРТ и сцинтиграфия скелета являлись вспомогательными методами диагностики. При МРТ остеохондроз позвоночника был диагностирован у всех пациентов обоих групп, которым выполнялась данная методика. В 96,9% случаях МРТ позволила провести дифференциальный диагноз с патологическими переломами позвонков онкологической природы.

Радионуклидная сцинтиграфия не давала возможности достоверно дифференцировать остеопоротические переломы позвонков от поражений онкологической природы. Накопление радиофармпрепарата в зоне компремированного позвонка выявлено в 88,9% случаях. При отсутствии снижения накопления РФП через 4-6 недель после развития перелома, наличии накопления РФП в других костях скелета проводилось обследование пациента по онкологическому алгоритму.

Измерение МПКТ рентгеновским денситометром считали наиболее надежным методом ранней верификации остеопороза. Результаты КТ денситометрии за счет отсутствия функции жиропоглощения занижались на 12,1-14,6%, а потеря МПКТ завышалась. Рентгеновский денситометр имел преимущества относительно КТ денситометра: область сканирования захватывала четыре поясничных тела позвонка, пучок лазера был более локализован, что повышало разрешающую способность и точность исследования. Результаты денситометрии позволяли предсказать риск развития переломов, оценить эффективность проводимой терапии и динамику патологического процесса.

Наибольшее число патологических компрессионных переломов позвонков развивалось в переходном грудопоясничном отделе позвоночника (ThXII-LI позвонки). Так, в 16,8% наблюдениях

диагностирован компрессионный перелом тела Ы позвонка, в 12,7% -тела ТЬХП позвонка, в 11,2% - тела Ы1 позвонка. Остеопорозные деформации в переходном отделе позвоночника, по всей видимости, были обусловлены изменениями осанки, статодинамическими нарушениями, максимальными аксиальными нагрузками в этом отделе позвоночника.

Одноуровневые поражения превалировали в обеих группах и встретились в 87 (44,6%) случаях. Двухуровневые переломы выявлены у 47 (24,1%) пациентов, трехуровневые - у 36 (18,5%) больных. Количество уровней компрессии зависело от степени МПКТ, возраста пациентов и силы кинетической энергии в момент травмы.

В 57,9% наблюдениях имели место компрессионные переломы 3 стадии по Н. Непат е1 а1. (1993), в 89,3% случаях - III степени по О. РекепЬещ сЧ а1. (1998). Причем, в 78,7% телах позвонков выявлены переломы с двояковогнутой деформацией. Относительно высокое количество «рыбьих» позвонков было обусловлено наиболее частым поражением губчатой ткани центральной части позвонков (атрофия трабекул, изменения трабекулярной архитектоники и замыкательных пластинок) с постепенным формированием диффузных грыж Шморля.

32,3% пациента обеих групп имели крайне тяжелый остеопороз, а 24,1% больных страдали тяжелой формой заболевания. С возрастом значения МПКТ уменьшались.

Таким образом, большинство поступающих в стационар пациентов находилось в декомпенсированной стадии заболевания с грубыми костными изменениями позвоночника. Учитывая этот факт, можно предположить, что у этих больных не был своевременно диагностирован остеопороз, и они не получали соответствующей патогенетической терапии. Выявление грубых деформаций свидетельствовало о запущенности заболевания и значительной потере МПКТ.

Раннее выявление пациентов в начальной стадии остеопороза с компрессионными переломами I степени позволило бы добиваться достижения ремиссии патологического процесса и улучшения качества жизни больных с наименьшими затратами.

Обсуждение результатов консервативного и хирургического лечения пациентов с остеопорозом.

Результаты консервативной терапии показали, что пациенты тяжело переносили данный вид лечения, среднее время нахождения больных в стационаре составило 26+10 суток. Методики включали ограничение физических нагрузок, постельный режим, применение

реклинаторов под область перелома, длительное ношение внешней иммобилизации.

Метод функционального лечения по В.В. Г'ориневской и Е.Ф. Древинг был наиболее адаптированным для больных. Пациенты более легко переносили постепенное увеличение объема лечебной физкультуры.

Однако, 42(66,7%) пациента преклонного возраста не были готовы к длительному ограничению движений и не прошли полного курса лечения из-за отказа проведения реклинации, соблюдения постельного режима. Метод функционального лечения но В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг не выполнили 60,9% больных, от метода ранней активизации по К. Манн оказались 100% пациентов, в 80% случаях не проведена методика постепенной реклинации.

Из-за ограничений двигательной активности, нахождения в вынужденном положении у 3(4,8%) пациентов имели место осложнения: в одном случае возник пароксизм мерцательной аритмии, у двух больных обострился остеохондроз позвоночника в смежном отделе позвоночника.

Сохраняющийся болевой синдром к окончанию стационарного этапа лечения ограничивал двигательную активность, у 100% пациентов выполнялась внешняя иммобилизация позвоночника ортопедическими корсетами, 28,6% больных использовали подмышечные костыли. Амбулаторный курс лечения продолжался 46+16 дней.

Таким образом, консервативные методы лечения обеспечивали длительное нахождение пациентов в стационаре, пролонгированный амбулаторный этап восстановительного лечения, обострение хронических общесоматических заболеваний.

Вертебропластика применялась в качестве альтернативного современного метода лечения переломов позвонков на фоне остеопороза.

Анализ результатов показал, что перед выполнением операции необходимо выявлять степень разрушения тела позвонка, наличие дефекта кортикального слоя, оценивать визуализацию дужек позвонков, определять существование возможности пролабирования задней стенки тела позвонка с последующим сдавлением спинного мозга и корешков спинномозговых нервов, которые могут существенно повлиять »а ход оперативного вмешательства и последующее восстановление.

При целостности стенок позвоночного канала вертебропластика выполнялась в любом периоде травмы (в том числе в

первые две недели с момента развития компрессионного перелома). Однако при разрушении передней и боковых стенок позвоночного канала или невозможности проведения операции в остром периоде возникала необходимость в отсроченной операции через 5-6 недель.

Диаметр пункционных игл при выполнении вертебропластики не превышал половины ширины корня дуги. Иглы со скошенными концами позволяли при проведении через корень дужки и далее в тело позвонка несколько изменять их направление, поворачивая за ручку. К недостаткам относили большую травматичность игл при пункции корня дужки, так как дистальный конец иногда соскальзывал и приходилось повторять попытки пункции. Проведение игл с пирамидными концами осуществлялось практически безболезненно, однако отсутствовала возможность изменения направления их введения.

Обычно отдавали предпочтение транспедункулярному доступу, который выполнен в 100% случаях в поясничном отделе позвоночника и в 72,5% - в грудном. Доступ позволял хирургу четко определять анатомические ориентиры; был более безопасным, так как в момент проведения иглы на ее пути не было никаких важных анатомических образований; имел высокую эффективность выполнения вертебропластики и низкий риск миграции цемента.

В 22,8% случаях в грудном отделе позвоночника выполнен интеркостовертебральный доступ, в 4,7% наблюдениях применен заднебоковой подход. Недостатками использования данных подходов явились высокая вероятность повреждения париетальной плевры, легкого, корешков, межреберных артерий.

При бипедункулярном доступе, выполненном в 64,1% случаях с размещением игл латерально в передней трети тела позвонка, формировались две опорные колонны, однако имелась высокая вероятность повреждения боковой стенки позвонка и последующего паравертебрального распространения костного цемента. Расположение игл в средней части тела позвонка минимизировало выход костного цемента паравертебрально, однако формировалась одна опорная колонна. В поясничном отделе обычно выполняли двусторонний доступ, при котором возможность наполнения тела позвонка была на 5-10% больше, чем при одностороннем доступе.

Монопедункулярный подход применен в 35,9% наблюдениях. Учитывая анатомические особенности, малые объемы введения костного цемента в грудном отделе считали достаточным проведение одностороннего доступа с расположением иглы в центре тела позвонка. Данный подход выполнили в 72,4% случаях. Подобные

результаты получил также D.F. Kallmesa et al. (2002), который применил унипедункулярный доступ в грудном отделе позвоночника в 81% случаев, что коррелирует с нашими данными.

Веноспондилографию отнесли к опциональным исследованиям и выполнили в 42,4% случаях. Методика существенно не влияла на эффективность и безопасность вертебропластики, если операцию выполнял опытный хирург. Однако у начинающего хирурга процедура способствовала проведению вертебропластики в более безопасном режиме. Главной целью методики явилось определение взаимодействия кончика иглы с венозным анастомозом и оценка венозных структур, позволяющие прогнозировать легочную эмболию а момент введения костного цемента. Ни в одном случае по результатам веноспондилографии операция отменена не была.

Используемые костные цементы соответствовали всем требованиям, предъявляемым к ним при выполнении вертебропластики: были высокой вязкости, имели продолжительную рабочую фазу, обладали умеренным термическим эффектом при полимеризации, биоинертностью, высокой механической прочностью, хорошей рентгенконтрастностыо. При необходимости получения наиболее рентгенконтрастного изображения в костные цементы Simplex Р и Vertebroplastic дополнительно добавляли порошок сульфата бария, однако всегда стремились к минимальному использованию последнего.

Из всего многообразия представленных на рынке устройств для введения костных цементов системы дозированного ввода PCD и DePuy наиболее адаптированы для вертебропластики.

Вертебропластика с применением устройства PCD (Stryker, США) выполнена в 85,5% случаях, система DePuy (США) применялась в 13,8% наблюдениях. В 0,7% случаях композит нагнетался шприцом «Luer-Lock». Системы совмещали в себе миксер для смешивания компонентов цемента и систему ввода, что существенно снижало стоимость лечения. С помощью встроенных миксеров компоненты качественно перемешивались, получался готовый цемент низкой порозности. Системы были закрытого типа, неприятные запахи в момент приготовления композита практически не чувствовались. Подсоединение их к пункционным иглам осуществлялось через соединительные трубки - переходники, тем самым уменьшалась лучевая нагрузка на хирурга. Объем вводимого цемента контролировался по шкалам, расположенным на цилиндре. В любой момент имелась возможность прекращения введение композита созданием отрицательного давления в системе. Однако можно отметить и недостатки. Комплекты имели высокую стоимость, были

одноразового применения, выпускались импортными производителями.

При многоуровневом поражении вертебропластику начинали с наименее поврежденного тела позвонка, так как при получении каких-либо осложнений во время пластики наиболее деформированного позвонка необходимо было бы остановить операцию и позвонки с меньшей степенью компрессии были не задействованы. Пункцию всех компремированных позвонков обычно осуществляли одномоментно, введение композитного материала начинали с наименее поврежденного тела. При ограниченном пространстве манипуляции выполнялись последовательно. Оптимальным считали выполнение пластики не более чем на трех уровнях.

Пункция корня дужки иглами со скошенным концом приводила к его большой травматизации. Неправильное расположение иглы вело к формированию канала, в который игла соскальзывала при повторных попытках пункции, имелась большая вероятность развития перелома. С целью предотвращения возможных переломов дужек позвонков в 7,3% случае выполнили педункулопластику, обеспечивающую их внутреннюю иммобилизацию.

Особое внимание уделяли консистенции и скорости введения костного цемента. При интенсивном нагнетании жидкого композита у 2 пациентов имели место клинически значимые осложнения: тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, миграция костного цемента из корня дужки в сторону прямых мышц спины. У одного больного диагностировано повреждение спинномозгового корешка.

У 51(38,6%) пациента цемент распространился паравертебрально с развитием «немых» осложнений. Миграция метакрилата в диск встретилась у 28(21,2%) больных. Основной причиной данного осложнения являлись дефекты замыкательных пластинок. При нарушении целостности кортикального слоя позвонков, применении цементов низкой вязкости, пренебрежении постоянной флюороскопией в двух проекциях костный цемент у 6(4,5%) пациентов распространился паравертебрально, у 2(1,6%) больных композит мигрировал в сторону позвоночного канала. Использование жидкого цемента, ускоренное его введение у 14 (10,5%) пациентов привело к распространению его в эпидуральные вены.

Для уменьшения миграции костного цемента экстравертебрально при переломе тела позвонка в центральной части пункционные иглы располагали наиболее латерально с целью уменьшения распространения цемента в диск, использовали наиболее

вязкий цемент. При вытекании композита в диск введение немедленно приостанавливали и только после затвердевания возобновляли.

По нашему мнению, проводить вертебропластику должен опытный хирург с обязательным постоянным флюороскопическим контролем всех манипуляций. По показаниям выполненная веноспондилог рафия, неукоснительное соблюдение правил приготовления цемента, постоянная флюороскопия и достаточно медленное введение костного цемента являлись основой стратегии предотвращения осложнений.

Обсуждение результатов лечения остеопорозных компрессионных переломов тел позвонков

Анализируя результаты лечения обеих исследовательских групп, выявили статистически достоверное (р<0,05) отличие: пациенты основной группы находились на стационарном лечении меньше, чем в контрольной группе (7+4 дней против 26+10 дней).

Применение пункционной вертебронластики через считанные часы после операции приводило к избавлению пациентов от локального болевого синдрома, улучшению двигательной активности, прекращению приема анальгетиков. Незначительные боли в области проведения игл к 10 суткам после операции регрессировали полностью.

Стойкий аналыетический эффект спустя 10 суток после операции составил 53,8%, 31,8% больных ощутили значительный регресс болевого синдрома. Результаты в контрольной группе были статистически хуже (р<0,01). 46% и 54,0% больных имели боли средней и высокой интенсивности соответственно.

Обезболивающий эффект вертебропластики, по всей видимости, был связан с термическим и хемотоксическим разрушением болевых рецепторов тел позвонков и внутренней иммобилизацией костных фрагментов. Причиной длительно существующего после операции локального болевого синдрома являлось переполнение тел позвонков костным цементом, который встретился у 14,4% человек.

Регресс боли приводил к расширению двигательного режима, отказу от приема обезболивающей терапии, улучшению качества жизни. В основной группе к 10 суткам достоверно (р<0,05) чаще определялись пациенты с хорошим и удовлетворительным качеством жизни (43,9% и 41,7% соответственно). В контрольной группе только 1,6% пациентов имели удовлетворительное качество жизни, 98,4%

больных отнесены к относительно неудовлетворительному и неудовлетворительному качеству жизни.

В результате проведенного нами исследования выявили, что на восстановление пациентов обеих групп существенным образом влияла степень тяжести основного заболевания. Так, через 10 суток после начала лечения, хорошее качество жизни в I группе имели 16,7% пациентов с легким остеопорозом, 10,6% - с тяжелым, 3% - с крайне тяжелым. Во 11 группе только 1,6% пациентов с легкой степенью остеопороза имел удовлетворительное качество жизни.

По всей видимости, высокая эффективность вертебропластики в первые сутки после операции была связана с восстановлением опороспособности сломанных позвонков и разрушением болевых рецепторов. Консервативные методы лечения не устраняли основную причину болевого синдрома и нарушения функции позвоночника.

При сравнении исследовательских групп через 6 месяцев после проведенного лечения выявили, что, несмотря на обострение сопутствующих заболеваний, пациенты консервативной группы лечения имели более низкое качество жизни по сравнению с прооперированными больными (р<0,05). В I группе 56,1% пациентов имели хорошее, 31,1% больных - удовлетворительное качество жизни, во II группе - 7,9% и 34,9% соответственно. Пропорционально улучшающемуся качеству жизни пациенты возвращались к ранее выполняемой работе на полный рабочий день или работали на новой, более легкой работе.

Анализ качества жизни пациентов обеих групп в течение 12 и 24 месяцев показал отсутствие статистически значимых отличий (р>0,05). Со временем имелась тенденция к выравниванию средних балльных значений качества жизни (1,4 балла против 1,8 балла в контрольной группе через 24 месяца). Это было связано с окончательным восстановлением больных после консервативного метода лечения, возникновением в равной степени обострений основного и сопутствующих заболеваний.

При анализе данных восстановления пациентов в зависимости от степени тяжести остеопороза в сроки от 10 суток до 2 лет после начала лечения установлено, что в обеих группах пациенты с тяжелым и крайне тяжелым остеопорозом восстанавливались хуже, чем больные с легкими проявлениями заболевания. Через 2 года 63,4% пациентов I группы, 64,3% больных Н-ой группы с тяжелым и крайне тяжелым остеопорозом имели относительно неудовлетворительное качество жизни. 61,5% пациентов с легким остеопорозом I группы и 38,5% во [I

группе имели удовлетворительное качество жизни. Статистически значимых отличий в группах не было (р- 0,05).

При сравнении частоты осложнений методов лечения выявлены статистически достоверные (р<0,05) различия (2,3% против 4,8%). При динамическом наблюдении имелась тенденция развития повторных компрессионных переломов у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой формами остеопороза в обеих группах (3,8% в 1 группе, 3,2% - во П-ой). У 24,1% пациентов контрольной группы наросла степень деформации ранее компремированных тел позвонков. Из них 50% имели крайне тяжелую форму основного заболевания, 33,3% - тяжелую форму. Внешняя иммобилизация, ограничение нагрузок на позвоночник, своевременно начатая адекватная остеотропная терапия являлись залогом успеха в борьбе с повторными переломами.

Сравнение стоимости лечения пациентов консервативной терапией и пункционной вертебропластикой показало отсутствие статистически значимых отличий (р>0,05) в материальных затратах уже через 3 месяца от начала лечения (56247,6+4400 руб. против 55805,4+15000 руб. соответственно). 80-90% расходов больных I группы шло на обеспечение операции одноразовым имуществом, в то время как во II группе ежедневные расходы существенно не отличались и были равномерно распределены в течение 3 месяцев терапии.

Таким образом, анализируя результаты проведенного исследования, можно утверждать, что пункционная вергебропластика относится к малоинвазивным методам, имеет минимальное количество противопоказаний, позволяет выполнять вмешательство одновременно на нескольких уровнях в условиях локальной анестезии, улучшает качество жизни пациентов в считанные дни, что сокращает время пребывания их в стационаре.

ВЫВОДЫ

1. Алгоритм обследования больного с подозрением на неосложненный компрессионный перелом тела позвонка на фоне системного остеопороза должен включать общий комплекс клинико-лабораторных методов диагностики, компьютерную томографию, рентгеновскую денситометрию поясничного отдела позвоночника, по показаниям МРТ и радиоизотопную сцинтиграфию скелета.

2. Показанием к выполнению пункционной вергсбропластики являются закрытые неосложненные непроникающие компрессионные

переломы тел позвонков вследствие первичного или вторичного остеопороза.

3. Пункционная вертебропластика является более эффективным методом лечения пациентов с компрессионными деформациями тел позвонков по сравнению с консервативной терапией, что доказано восстановлением качества жизни спустя 10 суток после начала лечения у 85,6% пациентов основной группы и 1,6% больных контрольной группы, через 6 месяцев у 87,2% и 42,8% больных соответственно. Операция способствует восстановлению биомеханической прочности тел позвонков, позволяет выполнять вмешательство одновременно на нескольких уровнях в условиях локальной анестезии, тем самым сокращает время пребывания больного в стационаре.

4. Применение пункционной вертебропластики экономически оправдано по сравнению с методиками консервативного лечения. Через 3 месяца от начала лечения отсутствуют статистически значимые отличия (Р>0,05) в стоимости обоих методов. На восстановление пациентов существенным образом влияет степень тяжести остеопороза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях увеличения числа пациентов с удовлетворительным качеством жизни, снижения вероятности развития повторных переломов следует начинать остеотропную терапию при выявлении компрессионных переломов тел позвонков на фоне системного остеопороза.

2. Все основные этапы перкутанной вертебропластики в лечении компрессионных переломов тел позвонков на фоне остеопороза, такие как установка игл, выполнение веноспондилографии, введение костного цемента, необходимо проводить под непрерывным использованием флюороскопии как минимум в двух проекциях.

3. После хирургического лечения необходимо проводить динамический контроль за пациентами с остеопорозом с исследованием лабораторных показателей каждый месяц, выполнением компьютерной томографии через 6 месяцев или при возникновении повторного локального болевого синдрома, рентгеновской денситометрии позвоночника через год. Мониторинг целесообразно продолжать в течение одного года.

4. Военнослужащим с неосложненными остеопорозными компрессионными деформациями позвонков пункционную вертебропластику показано выполнять в условиях окружных или

флотских военных госпиталей в течение первого года ит момента развития перелома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Федорепков A.B. Использование аппарата PCD «Precission delivery system» для перкутанной вертебропластики / В.А.Мануковский, А.В.Федоренков, Д.В.Кандыба, М.Н.Кравцов // Инновационная деятельность в ВС РФ: тр. всеарм. науч-практ. конф. СПб., 2007.-С. 304-305.

2. Федоренков A.B. Использование аппарата Somatex для перкутанной вертебропластики / В.А. Мануковский, А.В.Федоренков, Д.В.Кандыба, М.Н.Кравцов // Инновационная деятельность в ВС РФ: тр. всеарм. науч-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 306

3. Федоренков A.B. Использование поршневой винтовой системы введения костного цемента фирмы СООС для перкутанной вертебропластики / В.А. Мануковский, А.В.Федоренков, Д.В.Кандыба, М.Н.Кравцов // Инновационная деятельность в ВС РФ: тр. всеарм. науч-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 307-308

4. Федоренков A.B. Способ лечения неосложненных патологических компрессионных переломов тел позвонков вследствие системного остеопороза методом перкутанной вертебропластики / А.В.Федоренков, Д.В.Кандыба, М.Н.Кравцов, В.А. Мануковский // Инновационная деятельность в НС РФ: гр. всеарм. науч-практ. конф. -СПб., 2007.-С. 311-313

5. Федоренков A.B. Перкутанная вергебронластика при компрессионных переломах на фоне системного остеонороза /А.В.Федоренков, М.Н. Кравцов, Д. L. Алексее в П Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов 1 факультета. - СПб., 2007. - С. 131-132

6. Федоренков A.B. Минимально инвазинмая хирургия при осложнениях системного остеопороза / В.В. Парфенов, В.А. Мануковский, А.В.Федоренков, С.Д. Рудь, Д.В. Кандыба, Д.Е. Алексеев // Сб. науч. тр. Невского Радиологического Форума «Новые горизонты». - СПб., 2007. - С. 522-523

7. Федоренков A.B. Пункционная вертебропластика - метод лечения компрессионных переломов тел позвонков у пациентов с критическим остеопорозом / В.А. Мануковский, А.В.Федоренков, М.Н. Кравцов, Д.В. Кандыба, И.Ш. Карабаев // «Поленовские чтения»,

матер, всероссийской науч.прак.конференции. - СПб.,2008. - С. 149150

8. Федоренков A.B. Осложнения пункционной вертебропластики /А.В.Федоренков, Р.И. Монько // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов 1 факультета. — СПб., 2008. - С. 208

9. Федоренков A.B. Хирургическое лечение пациентов с компрессионными переломами тел позвонков на фоне системного остеопороза /А.В.Федоренков // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов 1 факультета. -СПб., 2008.-С. 209-210

10. Федоренков A.B. Осложнения чрескожной вертебропластики / В.Е. Парфенов, В.А. Мануковский, A.B. Федоренков, Д.В. Кандыба, В.И. Манащук, М.Н. Кравцов, Е.Г. Антонов // Журнал «Нейрохирургия». - 2008. -№2. - С. 48 -53

11. Федоренков A.B. Применение поршневой винтовой системы фирмы «Cook» для перкутанной вертебропластики / В.А. Мануковский, A.B. Федоренков, Д.В. Кандыба, Д.В. Морозов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медикобиологических исследованиях и клинической практике: сб. изобр. и рац. предложений,- СПб.: ВМедА, 2008. - Вып. 39.-С. 73-74.

12. Федоренков A.B. Способ лечения компрессионных переломов тел позвонков на фоне системного остеопороза методом перкутанной вертебропластики /A.B. Федоренков, В.А. Мануковский, Д.В. Кандыба, Д.В. Морозов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медикобиологических исследованиях и клинической практике: сб. изобр. и рац. предложений.- СПб.: ВМедА, 2008. - Вып. 39. - С. 74-75.

13. Федоренков A.B. Применение набора «SOMATEX» для перкутанной вертебропластики /A.B. Федоренков, В.А. Мануковский, Д.В. Кандыба, Д.В. Морозов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медикобиологических исследованиях и клинической практике: сб. изобр. и рац. предложений.- СПб.: ВМедА, 2008. - Вып. 39. - С. 75-76.

14. Федоренков A.B. Применение костного цемента «SP1NEPLEX» для перкутанной вертебропластики /A.B. Федоренков, В.А. Мануковский, Д.В. Кандыба, Д.В. Морозов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медикобиологических исследованиях и клинической

практике: сб. шобр. и рац. предложений.- СПб.: ВМедА, 2008. - Вып. 39. - С. 76-77.

15. Федоренков A.B. Применение аппарата PCD для перкутанной вертебропластики /A.B. Федоренков, В.А. Мануковский, Д.В. Кандыба, Д.В. Морозов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медикобиологических исследованиях и клинической практике: сб. изобр. и рац. предложений,- СПб.: ВМедА, 2008. - Вып. 39. - С. 77-78.

16. Федоренков A.B. Пункционная вертебропластика у пациентов с неосложненными компрессионными переломами тел позвонков на фоне системного остеопороза /A.B. Федоренков, В.А. Мануковский, Д.В. Кандыба, И.В. Бойков // Мед. акад. жури. - 2008. - Т.8, №3. - С. 76-83.

17. Федоренков A.B. Изучение эффективности пункционной вертебропластики и лучевой терапии в лечении агрессивных гемангиом позвонков / В.А. Мануковский, М.Н. Кравцов, Г.М. Жаринов, С.Д. Рудь, A.B. Кац, В.В. Кустов, A.B. Федоренков, Е.П. Бурлаченко // Мед. акад. журн. - 2008. - Т.8, №4. - С. 101-114.

18. Федоренков A.B. Чрескожная вертебропластика Си позвонка при метастазе рака молочной железы / М.Н. Кравцов, В.А. Мануковский, A.B. Федоренков, A.B. Кац, Е.Г. Антонов, С.Д. Рудь // Журнал «Нейрохирургия». - 2008. - №4. - С. 61 -69.

19. Федоренков A.B. Пункционная вертебропластика у пациентов с критическим остеопорозом позвоночника /A.B. Федоренков // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов 1 факультета. СПб., 2008. - 58 стр.

20. Федоренков A.B. Осложнения пункционной вертебропластики /A.B. Федоренков, В.А. Мануковский, М.Н. Кравцов, Д.В. Кандыба // Материалы II всероссийской научно-практической конференции «Вреденовские чтения» - СПб., 2008. - С. 85-86

21. Федоренков A.B. Пункционная вертебропластика - метод выбора при компрессионных переломах тел позвонков на фоне остеопороза/А.В. Федоренков, В.А. Мануковский, М.Н. Кравцов, Д.В. Кандыба // Материалы II всероссийской научно-практической конференции «Вреденовские чтения» - СПб., 2008. - С. 95-96

22. Федоренков A.B. Перспективы применения высокотехнологичных методов лечения у пациентов с критическим остеопорозом позвоночника на северном флоте /А.В.Федоренков, A.B. Перетечиков, В.И. Сердюк, Ю.Н. Закревский, JI.H. Деревяго // Тез. докладов научно-практической конференции, посвященной 75-летию медицинской службы Северного флота - Североморск -2010, - С. 82-83.

По результатам работы подано 6 рационализаторских предложений:

1. Рац. предложение №10584/5 от 17.10.2007 года Способ лечения неосложненных патологических компрессионных переломов тел позвонков.

2. Рац. предложение №10585/5 от 17.10.2007 года Способ использования аппарата PCD для перкутанной вертебропластики.

3. Рац. предложение №10586/5 от 17.10.2007 года Способ использования набора для перкутанной вертебропластики.

4. Рац. Предложение №10588/5 от 17.10.2007 года Способ лечения неосложненных патологических компрессионных переломов тел позвонков.

5. Рац. предложение №10589/5 от 17.10.2007 года Способ применения поршневой винтовой системы для введения костного цемента.

6. Рац. предложение №10591/5 от 17.10.2007 года Способ использования костного цемента для перкутанной вертебропластики.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВМедА - Военно-медицинская академия

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

К Г - компьютерам томография

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

МРТ - магнитно-резонансная томграфия

РФП - радиофармпрепарат

Формат 60x84/16 Заказ № 577

Подписано в печать 1806.10

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.