Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Комплексный подход к раннему выявлению и профилактике артериальной гипертензии у детей в рамках медицинского сопровождения образовательного процесса

На правах рукописи

Емелина Анна Александровна

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ В РАМКАХ МЕДИЦИНСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА

14.01.08 -Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ОКТ 2013

Самара-2013

005535652

005535652

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университета Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Печкуров Дмитрий Владимирович

Официальные оппоненты:

Кельцев Владимир Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра педиатрии института последипломного образования, профессор кафедры;

Балыкова Лариса Александровна, доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», кафедра педиатрии, заведующая кафедрой.

Ведущая организаиия: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «/■?» Игх-г'у:^ 2013 года в У О часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165 «Б»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «/¿» О КГ- 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Приоритетность проблемы артериальной гипертензии (АГ) в детской кардиологии связана с высокой распространенностью ее ювенильной формы, а так же с возможностью трансформации в гипертоническую болезнь (ГБ) - одну из основных причин инвалидизации и смертности взрослого населения (Школьникова М.А., 2005; FranklinB.A., 2006; Оганов Р.Г.,2011).

Раннее выявление повышенного артериального давления (АД) и его коррекция в детском возрасте - наиболее действенная профилактика развития стойких сосудистых изменений. Сложность определения патологии АД заключается в его лабильности: границы нормальных значений варьируются в зависимости от пола, возраста и роста (Леонтьева И.В., 2006).Современные перцентильные таблицы значений АД у детей учитывают все эти три показателя, однако они были разработаны не в России, а в Северной Америке в рамках работы Целевой группы по изучению АД (Task Force on blood pressure control in children, 2004).

Принимая во внимание расовые и географические различия в паттернах АД, возникает вопрос о законности использования единых нормативов у представителей разных стран (Brady Т.М., 2010; Marras A.R., 2009). В России подобных исследований не проводилось, так же как практически не было работ по созданию региональных стандартов АД у детей (за исключением отдельных этнических групп) (Эльгарова Л.В., 2006; Николаева Л.А., 2008). Представляет проблему и трудоёмкость использования таблиц, что делает их неудобными при массовых осмотрах, ограничивает применение пациентами при самоконтроле АД (Lu Q., 2011; EjikeC.E., 2011). В связи с этим актуальна разработка номограмм АД на региональной популяции детей.

На сегодняшний день главным путем профилактики АГ у детей является предотвращение воздействия факторов риска до их реализации в патологическое состояние, так называемая примордиальная профилактика (Ковалёв И.А., 2009). Несмотря на то, что факторы риска АГ у взрослых хорошо изучены, исследований по их возрастным особенностям у детей недостаточно, так как до последнего времени считалось, что они в основном влияют на заболеваемость и смертность в зрелом возрасте. Поэтому изучение вклада факторов риска в реализацию АГ у детей различного возраста является важным.

Кроме того, представляет интерес выявление у детей состояний, предрасполагающих к развитию АГ - высокого нормального давления (ВНД) и артериальной гипотешии (Агип), которые при массовых осмотрах часто «упускаются» врачами (Дзилихова К.М., 2010; Плотникова И.В., 2009).

Идеальной площадкой для раннего выявления и профилактики АГ является школа, так как период обучения занимает большую часть детского и подросткового возраста, что позволяет осуществлять непрерывное динамическое наблюдение за состоянием здоровья учащихся, в том числг, и за показателями АД (Красавина НА, 2006; Гурьева Ю.Ю, 2008; Кучма BP, 2009). Таким образом, необходима разработка комплексной программы в рамках школьного здравоохранения, которая позволила бы осуществлять не только раннее выявление, но и предупреждение развития и прогрессирования данной патологии на основе взаимодействия всех субъектов образовательного процесса и медицинских работников.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработать комплексный подход к профилактике и раннему выявлению артериальной гипертензии у школьников в рамках медицинского сопровождения образовательного процесса.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить возрастные и гендерные особенности артериального давления у детей школьного возраста.

2. Разработать номограммы перцентильного распределения уровня систолического и диастолического артериального давления у школьников.

3. Оценить распространенность артериальной гипертензии, высокого нормального давления и артериальной гипотензии у школьников с учётом возрастных и тендерных особенностей.

4. Определить социальные, психологические и биологические предикторы развития артериальной гипертензии у детей школьного возраста и выделить группы риска по формированию артериальной гипертензии.

5. Исследовать динамику артериального давления у детей с исходно различным его уровнем в процессе трехлетнего наблюдения.

6. Разработать рекомендации по профилактике и раннему выявлению артериальной гипертензии у школьников в рамках медицинского сопровождения образовательного процесса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые выявлены возрастные и тендерные особенности АД у детей школьного возраста на территории Самарской области, заключающиеся в более выраженном увеличении САД и пульсового давления у мальчиков, начиная с 11-летнего возраста.

Впервые разработаны номограммы перцентильного распределения АД у детей и подростков, дающие возможность выявления артериальной гипертензии и гипотензии, что позволяет расширить спектр диагностируемых отклонений АД. Номограммы являются приоритетными в условиях медицинского сопровождения образовательного процесса и способствуют упрощению массового скрининга АГ.

Оценена распространенность артериальной гипертензии, высокого нормального давления и артериальной гипотензии у школьников на современном этапе с учетом возрастных и тендерных особенностей.

Изучены психологические, биологические и социальные, в том числе школьно-зависимые, предикторы формирования АГ у детей школьного возраста и обосновано выделение групп риска по развитию данной патологии среди школьников, как основы эффективной профилактики в рамках медицинского сопровождения образовательного процесса.

Впервые разработан и оформлен в виде патента на изобретение РФ «Способ прогнозирования развития школьной дезадаптации» (№ 2396904 от 20.08.2010), основанный на определении и суммировании факторов риска нарушения адаптации и позволяющий формировать группы школьников для динамического наблюдения школьным врачом.

Впервые сделано заключение об общности факторов риска, детерминирующих формирование АГ и ВНД у школьников, по данным катамнестического наблюдения.

Разработаны рекомендации по профилактике и раннему выявлению артериальной гипертензии у школьников в рамках медицинского сопровождения образовательного процесса, основанные на принципе тесного взаимодействия медицинских работников, педагогов и психологов, семьи учащихся.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Новые данные о возрастных и гендерных особенностях АД у детей и подростков т.о. Самара позволили оптимизировать сроки определения АД у детей в рамках медицинского сопровождения образовательного процесса, обеспечив более раннюю диагностику АГ и своевременное проведение профилактических мероприятий.

Использование номограмм перцентильного распределения АД имеет большую практическую значимость в связи с тем, что существенно сокращает время, затрачиваемое на оценку уровня АД, и делает их удобными для применения как в широкой клинической практике при массовых обследованиях, так и при самообследовании в домашних условиях.

Определение предикторов АГ у школьников даёт возможность повысить эффективность профилактики за счет формирования групп риска и дифференцированного подхода к примордиальной профилактике. Разработанный комплексный подход позволяет предотвратить реализацию гипертонической болезни и ее осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Артериальное давление у детей школьного возраста является динамическим показателем, изменяющимся в зависимости от возраста, роста и пола ребенка; нормативы АД описаны в разработанных номограммах, при этом связь между АД и ростом более выражена, чем между АД и возрастом; тендерные различия АД проявляются с 11-летнего возраста, когда у мальчиков регистрируются статистически значимые более высокие цифры САД и пульсового давления.

2. Частота АГ у школьников составляет 7,1%, ей уровень нарастает от младших классов к старшим, частота ВНД, как препатологического состояния, у школьников составляет 9,1%, однако в старших классах частота ВНД снижается, в связи с реализацией в АГ, оба состояния встречаются преимущественно у мальчиков; повышение АД более чем у трети детей носит устойчивый характер.

3. Предикторами развития АГ и ВНД являются биологические и психосоциальные факторы; выделение групп риска и целенаправленное устранение предикторов, в том числе школьно-зависимых, лежит в основе примордиальной профилактики АГ, которую целесообразно осуществлять в рамках медицинского сопровождения образовательного процесса; большинство предикторов детерминируют формирование не только АГ, но и ВНД.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены на II Всероссийском Конгрессе по школьной и университетской медицине с международным участием (Москва, 2010), 16-м Конгрессе Европейского союза школьной и университетской медицины и здоровья «EUSUHM-2011» «Образование и здоровье с детства и до взрослой жизни» (Москва, 2011), Региональной конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжской Федеральном округе» (Ульяновск,

2011), XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012), I Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология на стыке настоящего и будущего» (Самара, 2012), X Международной научно-практической конференции «Здоровое поколение — международные ориентиры XXI века» (Самара, 2012), Всероссийской конференции с международным участием «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешённые вопросы» (Самара, 2012), IX Российской конференции "Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе" (Казань,

2012).

Апробация диссертации проведена на межкафедральном совещании кафедр детских болезней, госпитальной педиатрии, факультетской педиатрии, педиатрии Института последипломного образования СамГМУ, протокол №96/11 от 20.05.2013 .

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 30 работ (из них 5 статей - в рецензируемых журналах ВАК), одна коллективная монография, одно учебно-методическое пособие. Получен патент на изобретение РФ, оформлено одно рацпредложение

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.

Основные положения работы используются в практической работе врачей педиатрических отделений МОУ МСЧ №10 и №8, педагогов МОУ лицей «Созвездие» №131, МОУ СОШ № 166, г.о. Самара, а также в учебном процессе на кафедре детских болезней и госпитальной терапии с курсом трансфузиологии ГБОУ ВПО «СамГМУ» Минздрава России.

Издано учебно-методическое пособие: «Артериальная гипертензия у детей школьного возраста (вопросы профилактики и диагностики)» для школьных врачей и медицинских сестер, участковых педиатров и педагогов.- Самара: ООО «Офорт», 2012,- 62с. (утверждено ЦКМС ГБОУ ВПО «СамГМУ» 22.06.2011, протокол № 6).

Результаты работы вошли в научное исследование «Профилактика отклонений в развитии и состоянии здоровья школьников на основе комплексного медико-психолого-педагогического подхода» (научный руководитель Д.В. Печкуров, исполнители: Л.И. Фишман, Г.Ю. Порецкова, A.A. Емелина), получившее Губернский грант в области науки и техники в 2010 г. (распоряжение Губернатора Самарской области от 15.03.2010 г. № 67-р).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного -текста, содержит 34 таблицы, 15 рисунков, включает введение, обзор литературы, главу материал и методы исследования, главу собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы состоит из 213 источников: 130 отечественных и 83 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основе работы лежит пролонгированное наблюдение за учащимися, получавшими среднее образование в четырех школах г.о. Самара (МОУ СОШ № 131, МОУ СОШ № 69, МОУ СОШ № 166, МОУ СОШ № 157), которое осуществлялось в период с 2008 по 2013 гг.

Всего было обследовано 2200 детей в возрасте от 6 до 17 лет. Учитывая, что многие особенности АД мы изучали в контексте школьного обучения, все дети были поделены нами на 3 возрастные группы: учащиеся младшего звена -1-4 класс (730 чел), учащиеся среднего звена - 5-9 класс (931 чел), старшеклассники - 10-11 класс (539 чел), что в целом соответствует существующей классификации детского возраста (Мазурин A.B., Воронцов И.М.,1999).

Для определения возрастных особенностей состояния здоровья учащихся и наличия факторов риска АГ, был проведен осмотр школьников и анкетирование родителей: изучены анамнез, антропометрические данные, показатели АД, вегетативные индексы и психологические особенности детей.

Измерение АД проводилось с соблюдением «Рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков», разработанных Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК) и Ассоциацией детских кардиологов России (2008). На основании полученных данных нами были разработаны номограммы АД, для мальчиков и девочек, для систолического и диастолического давления.

АГип диагностировалась нами при значениях АД, находящихся ниже значений 10-го перцентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста; НД- при АД уровень которого соответствовал или был выше значений 10-го перцентиля, но не превышал значений 90-го перцентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста; ВНД - при АД, уровень которого соответствовал или был выше значений 90-го перцентиля, но не превышал значений 95-го перцентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста; АГ- при АД, равном или превышающем значения 95-го перцентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

В рамках исследования не стояла задача проведения полного обследования детей, и потому выставленный диагноз АГ носил синдромальный характер. Дети, у которых было выявлено высокое АД, для определения дальнейшей тактики наблюдения и лечения направлялись к узким специалистам - кардиологу, неврологу, нефрологу, эндокринологу.

С целью выявления предикторов повышения АД и разработки дифференцированного подхода к профилактике АГ была изучена частота Агип, ВНД и АГ и оценена распространенность факторов риска АГ среди детей с данными отклонениями АД. Для изучения динамики АД у детей, был изучен трехлетний катамнез детей с АГип, НД, ВНД и АГ. Для этого методом слепой выборки было отобрано 328 ребенка (по 82 из каждой группы), у которых было проведено повторное определение АД

Анализ полученных данных базировался на принципах доказательной медицины. Для статистической обработки полученных данных использовалась программа Microsoft Excel Profession 2007 и статистический пакет SPSS 11.5. Были применены статистические параметры:

средняя арифметическая, стандартное отклонение. Для сравнения значимости различия между средними параметрами использовался дисперсионный анализ (критерий Фишера, у2). Для определения взаимосвязи признаков использовали коэффициент регрессии и корреляции (г).Выявление шансов развития того ли иного отклонения АД под воздействием факторов риска проводилось с помощью методики «отношения шансов» (ОШ), с определением доверительного интервала по методу Хансцеля-Менсцеля.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты проведённого осмотра 2200 детей позволили выявить динамичный и разнонаправленный характер АД в зависимости от пола и возраста ребенка, что подтверждает сложность раннего выявления АГ (Леонтьева И.В., 2006). Изучение АД в процессе школьного обучения продемонстрировало, что гевдерные различия появляются с 11-летнего возраста, когда у мальчиков, по сравнению с девочками, регистрируются статистически значимо более высокие цифры САД, что, по-видимому, связано с тормозящим влиянием эстрогенов у последних (Табл.1).

Таблица 1

Возрастные и тендерные особенности систолического и диастолического _артериального давления у школьников _

Возраст Среднее АД (М±т) Уровень

мальчики девочки статистическои значимости, р

6 лет 100,93±1,41 102,50±1,18 0,391

7 лет 102,49±1,02 101,74±1,10 0,619

8 лет 104,02±1,15 102,04±1,08 0,521

9 лет Ю5,53±1,29 103,90±1,47 0,180

10 лет 109,30±0,85 106,68±0,93 0,038*

< 11 лет 112,88±],06 108,28±1,27 0,017*

12 лет 115,99±1,04 112,77±0,97 0,025*

13 лет 116,63±1,63 111,32±1,28 0,011*

14 лет 120,88±1,41 113,10±0,79 <0,001*

15 лет 121,15±0,93 113,46±0,54 <0,001*

16 лет 122,86±1,32 114,74±1,21 <0,001*

17 лет 125,52±1,14 115,68±1,17 <0,001*

6 лет 63,67±0,80 65,02±0,84 0,236

7 лет 65,54±0,44 65,63±0,51 0,901

8 лет 65,68±0,82 65,97±0,63 0,775

9 лет 67,50±1,03 66,02±0,77 0,252

« 10 лет 67,39±0,94 68,01±1,33 0,693

< 11 лет 68,28±0,82 68,48±0,67 0,854

12 лет 68,18±1,19 68,23±0,84 0,972

13 лет 68,84±0,74 69,98±0,73 0,276

14 лет 72,07±0,98 70,42±0,71 0,348

15 лет 73,63±0,96 72,24±0,69 0,231

16 лет 73,79±0,56 72,71±0,40 0,111

17 лет 72,86±0,87 70,83±0,75 0,253

* статистически значимое различие между показателями (р<0,05)

Применив метод парной линейной регрессии, мы установили, что среднегодовой прирост САД у мальчиков почти на 1 мм рт.ст. больше, чем у девочек (2,46±0,09 мм рт.ст. и 1,4]±0,08 мм рт.ст. (р<0,001) соответственно). По нашим данным, САД у девочек увеличивается постепенно, однако в возрасте 10 и 12 лет отмечаются периоды роста показателя.

У мальчиков нарастание САД имеет волнообразный характер - подъёмы наблюдаются в 9, 10, 11,12 и 14 лет.

Исследуя возрастные изменения ДАД, мы отметили, что повышение данного показателя у обоих полов происходит практически параллельно. Выявленное различие темпов среднегодового прироста у девочек и мальчиков - 0,72±0,06 мм рт.ст. и 0,94±0,07 мм рт.ст. (р<0,05) в силу своей небольшой величины не является клинически значимым.

Следует отметить еще один параметр, касающийся АД - пульсовое давление (ПД), которое определяется отношением величины ударного объема к резервной ёмкости артериальной системы. На момент обследования ПД у обоих полов не превышало нормы (30 - 50 мм рт. ст.), однако нами выявлена тенденция к его подъему с возрастом у юношей, начиная с 11 лет.

Для повышения эффективности и качества диагностики АГ, мы предлагаем модернизировать технологию оценки уровня АД, путем внедрения простых в применении и наглядных номограмм.

При разработке номограмм мы рассчитали коэффициенты корреляции для АД и возраста, и для АД и роста. В результате мы отметили, что связь между САД и ростом более выражена, чем между САД и возрастом -0,61 (95% ДИ 0,58 - 0,63), и 0,53 (95% ДИ 0,50 -0,56), р<0,05. При сравнении коэффициентов корреляции между ДАД и ростом и ДАД и возрастом - 0,40 (95% ДИ 0,36 - 0,43) и 0,37 (95% ДИ 0,33 - 0,41), значимых отличий мы не обнаружили. Учитывая, что у детей влияние роста на уровень АД более значимо, чем возраста, при построении номограмм данный показатель следует рассматривать как определяющий.

Для составления номограмм было отобрано 1750 детей, которым проводилось измерение роста и определение АД. Все дети были разделены на подгруппы в зависимости от их роста и гендерной принадлежности и для каждой были просчитаны средние показатели САД и ДАД. Эти значения, отражающие медиану АД для соответствующего роста, были нанесены на график и приняты за 50-й перцентиль, затем были вычислены значения остальных перцентилъных линий. На оси абсцисс отмечался рост детей, на линии ординат - уровень АД. Всего создано четыре номограммы отдельно для мальчиков и девочек, для систолического и диастолического давления (рис. 1-4).

6" *

л

5 60 в

___

......75-» "»и"".»^____

10-й мрщшт*»

..........................

115 120 Ш 1Ю I )5 140 145 150 16« 1Ь5 170 175 НО 185

Рост, а«

Рис 2. Номограммы диастолического артериального давления у мальчиков

140 135 1»

______

......

2 1оо

......... - .„л***

1» 120 Ш 1ЗД 155 140 1<>5 150

Рост, см

165 170

180 Ш

Рис 3. Номограммы систолического артериального давления у девочек

»

40 ^.....------"............................................................... .............................-................................... *.................. .. ......... ....... ..........i......-.........=...................>..............

115 1M 1Z5 330 1« 140 145 150 155 ICO 1Ь5 170 ITS 180 185

Рост, CM

Рис 4. Номограммы диастолического артериального давления у девочек

Существенное преимущество разработанных номограмм заключается не только в простоте и удобстве их использования, но и в возможности определения по одной диагностической таблице всего спектра отклонений АД - от ВНД и АГ до АГип.

Учет временных затрат при использовании номограмм показал, что по сравнению с таблицами, рекомендуемыми ВНОК, экономия времени составляет порядка 50%, что позволяет применять их в масштабных скрининговых исследованиях, где фактор времени играет весьма важную роль.

Оценив АД среди школьников т.о. Самара, мы отметили, что количество детей с АГип и ВНД, начиная с младших классов, постепенно увеличивается, достигая максимума к 5-9-м классам. В старших классах наблюдается снижение частоты ВНД и нарастание распространенности АГ, что возможно, является свидетельством реализации этого состояния в гипертензию. В целом, распространённость Агип по нашим данным, составила 10,7%, ВНД-9,1%, АГ-7,1%.

Изучив возрастные и тендерные особенности отклонений АД, мы выявили, что значимых различий в частоте АГ у мальчиков и девочек не наблюдается; в старших классах высокое АД достоверно чаще встречается у мальчиков - 13,7% против 6,5% у девочек (р<0,05). ВНД в начальных классах превалирует у мальчиков (10,1% против 7,3% (р<0,05)); в средних и старших классах так же отмечено преобладание этого состояния среди лиц мужского пола, однако обнаруженные тендерные различия не являются статистически значимыми. Аналогичная тенденция зарегистрирована нами в отношении АГип, которая в 1-4-х классах достоверно чаще диагностируется у мальчиков, а начиная с 5-х классов по своей частоте сопоставима у обоих полов (Табл. 2).

Таким образом, почти треть осмотренных учащихся находится в группе риска по развитию ГБ в будущем, и, соответственно, при проведении профилактических мероприятий, все эти три группы требуют особого внимания. Для решения вопроса о возможности использования единых подходов к профилактике АГ у детей с разным уровнем АД, мы проанализировали распространённость факторов риска ССЗ при АГип, ВНД и АГ и рассчитали шансы их формирования под воздействием конкретных факторов риска.

Таблица 2

Частота отклонений артериального давления у мальчиков и девочек

различных возрастных г] зупп

Отклонения АД Мальчики (%) Девочки (%) Сравнение показателей в исследуемых группах

X* Р

1-4-й класс АГип 9,6 5,6 4,12 0,042*

ВНД 10,1 7,3 5,06 0,024»

АГ 3,7 5,6 1,49 0,222

5-9-й класс АГип 13,8 14,7 0,152 0,696

ВНД 10,5 9,8 0,124 0,724

АГ 8,8 7,1 0,919 0,338

10-11-й класс АГип 8,9 8,3 0,058 0,809

вид 9,9 6,5 2,039 0,153

АГ 13,7 6,5 7,844 0,005*

1-11-й класс АГип ил 10,3 0,459 0,498

ВНД 10 л 8,2 2,589 0,108

АГ 7,9 6,5 1,587 0,208

* статистически значимое различие между показателями (р<0,05)

Проведенный анализ вегетативных жалоб показал, что у школьников, страдающих цефалгиями, вероятность развития АГ увеличивается более чем в 1,5 раза (ОШ 1,73 (95% ДИ 1,24 - 2,41), а значит, головная боль может быть рассмотрена в качестве одного из клинических маркеров высокого АД. Поэтому при наличии частых цефалгий ребенху необходим кошроль АД и тщательное наблюдение медперсонала.

Шансы возникновения АГ у детей, страдающих кардиалгиями, абдоминальными болями, быстрой утомляемостью и эпизодами потери сознания, не превышали единицы, соответственно связи данных жалоб с патологией АД нам выявить не удалось.

По нашим данным, отягощенный семейный анамнез увеличивает шансы возникновения АГ вне зависимости от возраста учащихся: при высоком АД у обоих родителей ОШ развития АГ -1,87 (95%ДИ 1,10-ЗД8).Наиболее значительное ОШ зафиксировано у школьников 1-4-х классов, оба родителя которых страдают АГ - риск формирования данной патологии повышен у них почти в 5 раз. У старшеклассников вероятность развития АГ и ВНД так же увеличивает отягощенная наследственность по материнской линии - ОШ 1,76 (95%ДИ 1,02-3,18) и ОШ 1,91 (95%ДИ 1,01-3,61) соответственно.

Избыточный прием поваренной соли увеличивает вероятность формирования ВНД в 1,8 раз, а повышенное потребление жирной, жареной пшци и «фастфуда» более чем в 1,5 раза усиливает риск развития АГ. Злоупотребление поваренной солью у учащихся 5-9-х классов имеет более выраженные негативные последствия, увеличивая вероятность формирования не только ВНД (ОШ 3,95 (95% 2,17-7,21)), но и АГ (ОШ2Д9 (95%ДИ 1,02-4,74)). Предпочтение «фастфуда» наиболее неблагоприятно сказывается у старшеклассников, повышая риск развития и АГ (ОШ 2,70 (95%ДИ 1,24-5,87)), и ВНД (ОШ 2,94(95% ДИ 1,30-6,66)). Никотин оказывает выраженный гипертензивный эффект: и пассивное, и активное курение у всех школьников повышает вероятность формирования ВНД и АГ почти в 2 раза

Достоверной связи между тем, что ребенок не посещает спортивные секции и возникновением у него отклонений АД, нам выявить не удалось, однако были отмечены следующие неблагоприятные последствия гиподинамии: у всех учащихся, которые проводят большую часть своего свободного времени за компьютером, вероятность повышения АД

возрастает почти в 1,5 раза. Кроме того, у школьников 5-9-х классов просмотр телевизора более 3-х часов в день увеличивает риск формирования ВНД (ОШ 2,03(95% ДИ 1,11-3,70)) и АГ (ОШ 2,14(95% ДИ 1,11-4,13)).

Среди школьных факторов значимой оказалась дополнительная учебная нагрузка (занятия с репетиторами, предметные факультативы, спецкурсы), которая увеличивает риск развития АГ почти в 1,5 раза (ОШ 1,64 (95% ДИ 1,18-2,29)).

Взаимосвязь между конфликтными ситуациями в школе и уровнем АД мы выявить не смогли, что возможно объясняется тем, что в процессе обучения ребенок адаптируется к подобным стрессам, и они уже не обладают для него гипертензивным эффектом.

Определенная роль в развитии отклонений АД отводится конституциональным факторам -массе тела и росту ребенка. Нормальная масса тела во всех возрастных группах учащихся повышает риск развития АГип, в то время как для АГ она служит протективным фактором. Схожая тенденция отмечена нами по отношению к избыточной массе тела, при наличии которой вероятность формирования АГип минимальна, зато шансы реализации ВНД (ОШ 2,04 (95% ДИ 1,41-2,97)) и АГ (ОШ 3,19 (95% ДИ 2,19-4,64)) увеличиваются в несколько раз. Воздействие ожирения на формирование ВНД и АГ не вызывает сомнений, особенно велик риск развития высокого АД у старшеклассников с данной патологией - ОШ 16,04 (95% ДИ 1,48-174,23).

Получить достоверных данных о влиянии роста на возникновение ВНД и АГ у школьников нам не удалось. Однако, у учащихся, рост которых ниже 25-го перцентиля, вероятность формирования АГип увеличивается почти в 4,5 раза; у детей, рост которых выше 75-го перцентиля, наоборот, риск ее развития снижен (ОШ 0,31(95% ДИ 0,21-0,47)).

Адаптационный потенциал, по нашему мнению, может быть рассмотрен как один из важных прогностических критериев развития высокого АД, так как во всех возрастных группах учащихся шансы развития ВНД и АГ у детей с напряжением адаптации в несколько раз выше, чем у школьников с удовлетворительной адаптацией. Самые высокие шансы формирования ВНД и АГ отмечены у учащихся 1-4-х классов с напряжением адаптации - ОШ 4,43 (95% ДИ 3,17-6,20) и 7,30 (95% ДИ 5,53-9,63) соответственно. У школьников 5-9-х классов с напряжением адаптации шансы формирования ВНД и АГ увеличиваются почти в 2,5 и 3 раза (ОШ 2,41 (95% ДИ 2,062,82)) и (ОШ 2,93 (95% ДИ 2,59-3,33)) соответственно. При наличии напряжения адаптации в старших классах вероятность развития ВНД и АГ несколько снижается: ОШ 1,51 (95% ДИ 1,261,82) и 1,89 (95% ДИ 1,71 -2,09).

Оценка вегетативного тонуса показала, что преобладание у ребенка симпатикотонии увеличивает риск развития АГ более чем в 2 раза у всех учащихся. Наличие ваготонии, наоборот, служит протективным фактором, снижая вероятность повышения АД в будущем.

Анализ возможности трансформации психического напряжения в отклонения АД показал, что наличие астении уменьшает риск возникновения у всех школьников ВНД (ОШ 0,47(95% ДИ 0,31-0,73)) и АГ (ОШ 0,54 (95% ДИ 0,34-0,86)).

Среди невротических тенденций, по нашим данным, значение имеет только повышенная тревожность, которая у всех учащихся повышает вероятность развития АГ (ОШ 1,57(95% ДИ 1,062,31)), а у старшеклассников влияет и на формирование ВНД (ОШ 2,40 (95% ДИ 1,26-4,56))

Таким образом, предикторами развития АГ у школьников являются: цефалгии (ОШ 1,73 (95% ДИ 1,24 - 2,41)), отягощенный семейный анамнез по АГ у обоих родителей (ОШ 1,87 (95% ДИ 1,10-3,18)), частое потребление «фастфуда» (ОШ 1,55 (95% ДИ 1,03-2,34), пассивное курение (ОШ 1,64 (95% ДИ 1,17 - 2,28)) и активное курение (ОШ 2,63 (95% ДИ 1,76 - 3,92)), работа за компьютером более 3-х часов (ОШ 1,55 (95% ДИ 1,07 - 2,24)), дополнительная нагрузка (ОШ 1,64 (95% ДИ 1,18-2,29)), избыточная масса тела (ОШ 3,19 (95% ДИ 2,19-4,64)), и ожирение (ОШ 4,78 (95% ДИ 2,72-8,40)), симпатикотония (ОШ 2,25 (95% ДИ 1,18-4,37)), напряжение адаптации (ОШ 7,30 (95% ДИ 5,53-9,63), повышенная тревожность (ОШ 1,57 (95% ДИ 1,06-2,31)).

С возрастом появляются дополнительные факторы, повышающие вероятность возникновения высокого АД: в 5-9-х классах значение приобретает избыточное потребление поваренной соли (ОШ 2,19 (95% ДИ 1,02-4,74)), просмотр телевизора более 3-х часов (ОШ 2,14

(95% ДИ 1,11-4,13)). В 10-11-х классах дополнительно шансы формирования АГ увеличивают: наличие высокого давления у мамы (ОШ 1,76 (95% ДИ 1,02-3,61)).

Безусловно, при проведении индивидуальной профилактики АГ мы должны элиминировать все имеющиеся у ребенка факторы риска, а не только значимые для данного возраста. Однако, выявление последних позволяет стратифицировать детей по группам риска и акцентировать внимание на наиболее важных факторах при реализации массовых профилактических мероприятий.

С целью выявления детей с высокой вероятностью развития АГ, мы проанализировали частоту значимых факторов риска АГ в различных возрастных группах, отметив, что с возрастом происходит рост числа факторов, повышающих вероятность возникновения высокого АД: среди учащихся начальных классов их максимальное количество у одного ребенка равно 4 а в старших - 7 (Табл. 3).

Таблица 3

Частота значимых факторов риска АГ у детей различного школьного возраста.

1 -4 класс 5-9 класс 10-11 класс

Абс. ч % Абс. ч % Абс. ч %

0 факторов 354 48,5 196 21,1 11 2,0

1 фактор 250 34,2 323 34,7 54 10,0

2 фактора 100 к 259 27,8 177 32,8

3 фактора «ЪШД 4 171 31,7

4 фактора лад'0,3:;?:п ■ 3,р=ї 16,0

5 факторов 5,9

6 факторов ЛЇ: 0,0 і ї-а^-сгО,!:;!;: 1.3

7 факторов ~ 0, ■і'тММи. ОД

На основании полученных данных для каждого школьного возраста нами были определены группы повышенного риска по развитию АГ: среди школьников 1-4-х классов - это дета, имеющие более 1 фактора, среди учащихся 5-9-х классов и старшеклассников - дети, имеющие более чем 2 и 3 фактора риска соответственно.

Для уточнения справедливости деления учащихся на группы риска по развитию высокого АД, мы сравнили частоту АГ у детей с низким и высоким риском. В группе детей с высоким риском встречаемость АГ оказалась достоверно выше, чем в группе с низким риском, что подтверждает эффективность предложенного нами дифференцированного подхода (рис.5).

Проведённый анализ привел нас еще к одному важному выводу: большинство рассмотренных факторов детерминируют формирование не только АГ, но и ВНД, что свидетельствует об общности этих двух состояний. Достоверных данных о влиянии изучаемых факторов риска на формирование АГип получить не удалось, что, по нашему мнению, ставит под сомнение наличие общих с АГ этиологических и патогенетических механизмов развитая. В связи с этим мы проследили трехлетний катамнез 328 детей с различным уровнем АД (по 82 чел, которые были отобраны из групп детей с АГип, НД, ВНД и АГ методом слепой выборки).

14-й«л4сс S-9-Л uva 10-11-* «/ікс

■ у детей С НИКИ» риском

■ у де-ей с «»копим риском

Рис 5. Частота артериальной гипертонии в зависимости от группы риска

В группе учащихся с АГип через 3 года у 3 детей рамилось ВНД (3.7%) и у 1 ребенка -АГ(1.2%). Среди детей с НД у 96,4% сохранились (юрмальные показатели АД у 2 школьников сформировалось АГ (2.4%) и у одного - ВНД (1.2%). У школьников с ВНД у 56 чел (68.3%) проиюшла нормализации показателей АД. у 16-ти детей (19,5%) показатели АД остались на прежнем уровне и ещ< у 10-х (12,2%) -появилась АГ. В группе детей с АГ у 33 детей (40.3%) произошла нормализация показателей, у 16 чел (19,4%) АД снизилось ДО ВНД и у 33 чел (40,3V.) АХ* осталось неизменно высоким Сравнив с помощью метода Фишера полученные доли частоты АГ, значимых различий между АГип и НД мы ме выявили (р>0,05), зато ВНД и АГ достоверно отличаются от данных состояний

Таким образом, полученные результаты обуславливают сходство АГип с НД и обосновывают возможность применения для данных состояний единых подходов к примордиадьной профилактике ВНД и АГ требуют специальных профилактических мероприятий

Исходя из полученных результатов, мы разрабо1али программу профилактики АГ в условиях медицинского обеспечения образовательного процесса, подрав меняющую тесно« взаимодействие медицинских работников, педагогов и психологов, семьи с целью сохранения здоровья учащихся (рис 6) Центральным объектом предложенной схемы является школьник, на которого направлены воздействия медицинских работников, педагогов и психологов, семьи В основе успешной реллизлупи программы лежит принцип сотрудничества и взаимодействия всех участников, гак как только при совместной слаженной работе возможно достижение поставленной цели

Педагоги, практически ежедневно контактирующие с учениками, должны одними из первых замечать нарушения в самочувствии учащихся В качестве «симптомов тревоги» могут быть

г

5 «

л

ї S ї І Y ! I • * ІІ í s *

S ^ t « 1Г m

* ? г г

і m? î **a * « г â і 11

îiiil

a ï s t

1 I

З і 1

з « §■ а з і ♦ з ".ї і а

II

* 2 g «і * « S «

її Í >5 J л * s о

ч 2 ï « S I IÏSil I 8 ï î і

° s

гі :

5 {ï;ïî»i

a í і s It J- з

І ЦП

; fi a

JE «SI

1 * * X Z

і V « 5 « к

0. Г « Л 1ЇІ Iii

« и 3 X J S « я ft Ç о

Sil

0 г

1 »

t и

*5

2 «

я л •»

О. С ы я'

sill

III

M H

S 2

* I a c à

з & ? д ?

XI ï ^ *

t ï tä * її ? tî »•« IS 4S «І;

||¡ 1І

ІИІ*

V a s s <,

* ?» » »

J

Л

w

a

о &

4 и

г

С!

s •&

о с. с я й S

cd

е-

о

рассмотрены: беспокойство, ослабленное внимание, раздражительность, снижение точности и скорости выполнения работы, сонливость, низкое усвоение материала, а главное, головные боли. При выявлении у ребенка вышеперечисленных симптомов, ему необходима консультация медицинского работника и школьного психолога.

В рамках реализации предложенной программы, педагог должен не только осуществлять самостоятельное наблюдение за самочувствием детей, но и использовать результаты медицинского мониторинга школьников для коррекции образовательной технологии и индивидуализации обучения детей из группы риска и с отклонениями в состоянии здоровья. Целью данных мероприятий является формирование режима дозированных нагрузок (охранительного режима), предусматривающего разноуровневое усвоение учебного материала в зависимости от состояния здоровья ребенка.

Кроме соматического, необходимо контролировать и психологическое здоровье учащегося. Школьный психолог перед началом обучения (в 1-й четверти 1-го класса), при переходе на предметное (в 1-й четверти 5-го класса) и профильное обучение (в 1-й четверти 9-го класса) должен осуществлять скрининг психического напряжения и невротических тенденций. При их выявлении у школьников, информация должна доводиться до сведения классного руководителя и родителей.

В обязанности классного руководителя должно входить и отслеживание конфликтных ситуаций, возникающих в стенах учебного заведения, и содействие в их разрешении с помощью школьных психологов.

В рамках взаимодействия с другими субъектами профилактической схемы, педагоги обязаны регулярно доводить сведения о состоянии здоровья ребенка до медицинских работников и родителей, а так же информировать последних о наличии проблем в обучении и конфликтов в школьной среде.

Согласно нашим представлениям, главной задачей членов семьи является формирование у ребёнка нацеленности на ведение здорового образа жизни (правильное питание, отказ от вредных привычек, физическая активность). Для достижения наилучшего результата родители сами должны служить примером должного поведения. Так же важно создание благоприятного психологического климата в семье, позволяющего повысить устойчивость ребенка к влиянию различного рода стрессовых факторов.

Помимо выполнения воспитательных функций, родители наделяются и медицинскими обязанностями: при наличии у школьника нескольких значимых для данного возраста факторов риска развития АГ и/или выявленных на медицинском осмотре ВИД или АГ, следует проводить регулярный (не реже 1 раза в неделю) контроль АД ребенка в домашних условиях. При обнаружении измененных цифр АД, полученные результаты должны быть доведены до сведения школьного медицинского работника. Кроме того, родители должны информировать медицинских работников и классных руководителей и о любых других отклонениях в состоянии здоровья учащегося.

Основной обязанностью медицинского работника, в ходе реализации разработанной нами программы, является контроль АД и учет факторов риска у школьников. Данные, полученные в ходе динамических осмотров и опросов на предмет наличия факторов риска, позволяют стратифицировать детей по группам риска, осуществляя дифференцированный подход к медицинскому наблюдению за учащимися.

Согласно предложенной схеме медицинского наблюдения, в декретированные сроки (у девочек - 7-8 лет, 10, 12, 14-15, 16 и 17 лет, у мальчиков -7-8 лет, 9, 10, 11, 12, 14, 16 и 17 лет) должно проводиться измерение АД и анкетирование родителей и учащихся. В зависимости от уровня АД все учащиеся стратифицируются на группы - дети с АГип, НД, ВИД и АГ. Наличие значимых для данного возраста факторов риска (1-4-й класс: АГ у обоих родителей, пассивное курение и избыточная масса тела и ожирение; 5-9-й класс: досаливание, длительный просмотр телевизора, избыточная масса тела и ожирение;10-11-й класс: высокое АД у мамы, частое потребление «фасгфуда», активное и пассивное курение, длительная работа за компьютером,

дополнительная учебная нагрузка и избыточная масса тела и ожирение) обуславливает подразделите основных групп на подгруппы - с значимыми факторами риска и без, для которых определяются особые сроки измерения АД.

Учащиеся с АГип обязательно должны быть проконсультированы кардиологом для определения этиологии данного состояния, при выявлении симптоматической АГип показано наблюдение других профильных специалистов (невролог, эндокринолог). Учитывая, что, по нашим данным, у детей АГип не предрасполагает к развитию АГ, контроль АД у них проводится согласно стандартной схеме. Однако при наличии значимых факторов риска -кратность измерений АД увеличивается до 1 раза в 6 мес.

Школьники с НД должны наблюдаться согласно стандартной схеме, однако, так же, как и в предыдущем случае, при наличии значимых факторов риска, количество измерений увеличивается до 1 раза в 6 мес. Учащиеся с ВНД, которое рассматривается как «предгипертензия», требуют повышенного внимания, поэтому контроль АД у детей без факторов риска должен осуществляться 1 раз в 6 мес, с факторами риска - в 3 мес.

Школьники с АГ должны быть в первую очередь проконсультированы кардиологом для определения этиологии данного состояния, при выявлении симптоматической АГ необходимо наблюдение узких специалистов (нефролог, невролог, эндокринолог). Измерение АД в рамках медицинского обеспечения образовательного процесса должно осуществляться- при отсутствии значимых факторов риска - 1 раз в 3 мес, при их наличии - 1 раз в месяц. Для наблюдения за динамикой АГ и для исключения феноменов гипертензии белого халата и маскированной АГ, обязателен самоконтроль АД в домашних условиях, который должен осуществляться не реже I раза в неделю. Следует отметить, что при изменении уровня АД при последующих измерениях -ребенок должен наблюдаться в соответствии с новыми показателями.

Помимо внутришкольной профилактической работы на медицинского работника ложатся обязанности по информированию врачей поликлиник о выявленной патологии АД. Кроме того, для обеспечения наибольшей эффективности превентивных мероприятий, их следует проводить в сотрудничестве с территориальными центрами здоровья.

Таким образом, предлагаемая нами программа профилактики АГ, в рамках медицинского обеспечения образовательного процесса, направлена на совершенствование системы взаимосвязи между педагогами, родителями, школьными врачами с целью формирования более внимательного отношения к состоянию здоровья детей. Многокомпонентность и разнонаправленность программы обеспечивают ее эффективность, а малозатратность -определяет возможность ее широкого использования во всех образовательных учреждениях, что в дальнейшем позволит не только уменьшить распространенность АГ у учащихся, но и в перспективном плане может способствовать снижению инвалидизации и смертности всего населения

ВЫВОДЫ.

1. Артериальное давление у детей школьного возраста является динамическим показателем изменяющимся в зависимости от возраста, роста и пола ребёнка; тендерные различия в уровне АД проявляются с 11-летнего возраста, когда у мальчиков регистрируются статистически значимо более высокие цифры САД и пульсового давления, среднегодовой прирост САД у мальчиков составляет 2,46±0,09 мм рт.ст., удевочек 1,41±0,08 мм рт.ст.(р<0,05).

2. Доказана более выраженная связь между уровнем САД и ростом, чем между САД и возрастом - коэффициент корреляции Спирмена равен 0,608 (95% ДИ: 0,581-0634) и 0,529 (95% ДИ: 0,498-0,558), р<0,05 соответственно; данная зависимость использована при разработке нормативов АД современных школьников г. о Самара представленных в виде номограмм;

3. Частота АГ у школьников составляет 7,1%, её распространенность увеличивается с возрастом - с 4,6% у учащихся начальной школы до 9,3% у старшеклассников; в младших классах АГ чаще встречается у девочек, чем у мальчиков (5,6% и 4,1%), а в средних и старших классах,

наоборот, превалирует у юношей - 8,8% и 13,7% по сравнению с 7,1% и 6,5% у девушек; частота ВНД у школьников составляет 9,1%, возрастная динамика имеет волнообразный характер - её встречаемость увеличивается от начальных к средним классам - с 8,8% до 10,1% и снижается к старшим до 7,8%, во всех возрастных группах ВНД преобладает у мальчиков.

4. Предикторами развития АГ у всех школьников являются: цефалгии (ОШ 1,73 (95% ДИ 1,24 - 2,41)), АГ у обоих родителей (ОШ 1,87 (95% ДИ 1,10-3,18)), частое потребление «фастфуда» (ОШ 1,55 (95% ДИ 1,03-2,34)), курение (ОШ 2,63 (95% ДИ 1,76 - 3,92)), длительная работа за компьютером (ОШ 1,55 (95% ДИ 1,07 - 2,24)), дополнительная учебная нагрузка (ОШ 1,64 (95% ДИ 1,18-2,29)), избыточная масса тела и ожирение (ОШ 4,78 (95% ДИ 2,72-8,40)), симпатикотоиия (ОШ 2,25 (95% ДИ 1,18-4,37)), напряжение адаптации (ОШ 7,30 (95% ДИ 5,53-9,63), повышенная тревожность (ОШ 1,57 (95% ДИ 1,06-2,31)); с возрастом у детей появляются дополнительные факторы, достоверно повышающие вероятность развития АГ: в 5 - 9-х классах это избыточное потребление поваренной соли (ОШ 2,19 (95% ДИ 1,02-4,74)) и продолжительный просмотр телевизора (ОШ 2,14 (95% ДИ 1,11-4,13)); в 10-11-х - высокое давление у мамы (ОШ 1,76 (95% ДИ 1,02-3,61)); большинство выявленных предикторов детерминируют формирование не только АГ, но и ВНД, что свидетельствует об общности двух состояний и возможности использования единых подходов к их профилактике.

5. Артериальная гипотензия является распространенной патологией АД у школьников, ее частота составляет 10,7%, варьируя от 7,7% у детей начальных классов до 14,3% у учащихся 5-9-х классов; в средних классах Агип чаще регистрируется у девочек, а в начальной школе и у старшеклассников - у мальчиков; выявленные факторы риска АГип не совпадают с факторами риска развития АГ, что не позволяет рассматривать АГип, как состояние, предшествующее АГ; динамическое наблюдение за школьниками показало, что частота развития АГ у детей с исходно низким давлением статистически не отличалась от таковой у детей с нормальным давлением.

6. В ходе трехлетнего катамнестического наблюдения установлено, что у 40,3% детей с исходно высоким уровнем АД, сохранялась АГ, у 19,4% цифры снизились до высокого нормального, у 40,3% до нормального; у 68,3% школьников с ВНД через 3 года произошла нормализация показателей АД, у 19,5% показатели АД остались на прежнем уровне и еще у 12,2% сформировалась АГ; среди учащихся с НД у 96,4% сохранились нормальные показатели АД, у 2,4% развилась АГ, у 1,2% - ВНД, выявленные закономерности свидетельствуют о необходимости профилактики и коррекции АГ уже в школьном возрасте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации выявления отклонений АД при проведении массовых обследований у школьников, мы рекомендуем использовать разработанные нами номограммы, оценка уровня АД при этом должна проводиться по отношению к росту ребенка, а не к возрасту.

2. Для улучшения ранней диагностики АГ необходимо изменить существующие сроки измерения АД с учетом тендерного и возрастного подходов: у девочек сроки могут остаться теми же, что и в Приказе №241 (7-8, 10, 12, 14-15, 16 и 17 лет), а для мальчиков следует ввести 2 дополнительных измерения в возрасте 9 и 11 лет.

3. Для проведения эффективной профилактики АГ следует проводить обучение родителей и учащихся методикам измерения АД и информировать их о возможностях снижения воздействия факторов риска развития АГ; при осуществлении превентивных мероприятий в отношении реализации АГ у учащихся, необходимо тесное взаимодействие между родителями, педагогами и медицинскими работниками в рамках предложенной программы профилактики АГ.

4. Использование специально разработанных анкет позволяет стратифицировать школьников по группам риска реализации АГ: у учащихся 1-4-х классов в группу высокого риска относятся дети, имеющие более одного значимого для данного возраста фактора риска АГ, у учащихся 5-9-х классов - более двух факторов риска и у старшеклассников более трех; у

школьников, принадлежащих к группе высокого риска, вероятность развития АГ повышена в несколько раз, поэтому им необходимо увеличить кратность измерения АД в 2 раза по сравнению с детьми из группы низкого риска.

5. При осуществлении наблюдения за детьми в рамках образовательного учреждения рекомендуется использовать дифференцированный подход к профилактике АГ в соответствии с разработанным нами алгоритмом медицинского сопровождения: учащиеся с АГип обязательно должны быть проконсультированы кардиологом для определения этиологии данного состояния, контроль АД проводится согласно стандартной схеме, при наличии высокого риска- кратность измерений АД увеличивается до 1 раза в 6 мес; школьники с НД должны наблюдаться согласно стандартной схеме, однако, так же, как и в предыдущем случае, при наличии высокого риска, количество измерений увеличивается до 1 раза в 6 мес; учащиеся с ВИД требуют повышенного внимания, поэтому контроль АД у детей с низким риском должен осуществляться 1 раз в 6 мес, с высоким - 1 раз в 3 мес; школьники с АГ должны быть в первую очередь проконсультированы кардиологом для определения этиологии данного состояния, при выявлении симптоматической АГ необходимо наблюдение узких специалистов (нефролог, невролог, эндокринолог), измерение АД в группе низкого риска должно осуществляться 1 раз в 3 мес, в группе высокого риска - 1 раз в месяц.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Порецкова Г.Ю., Печкуров Д.В., ЕмелипаАЛ. Оценка адагтгационной готовности младших школьников в г. Самары к процессу обучения/ Г.Ю. Порецкова, Д.В. Печкуров, A.A. Емелина //Практическая медицина, №6 (30), 2008, - С. 96 - 97.

2. Емелина АЛ., Порецкова Г.Ю., Печкуров Д.В., Басис Л.Б. Выявление и оценка факторов риска школьной дезадаптации в начальном периоде обучения / A.A. Емелина, Г.Ю. Порецкова, Д.В. Печкуров, Л.Б. Басис // Материалы XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2009.- С. 123.

3. Порецкова Г.Ю., Печкуров Д.В., Емелина A.A., Тюмина И.А. Возможности прогнозирования дезадаптации у младших школьников / Г.Ю. Порецкова, Д.В. Печкуров, A.A. Емелина, И.А. Тюмина // Материалы XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2009. С. 318.

4. Емелина АЛ., Печкуров Д.В., Порецкова Г.Ю., Басис Л.Б. Состояние кардио-респираторной адаптации детей младшего школьного возраста в процессе обучения/ A.A. Емелина, Д.В. Печкуров, Г.Ю. Порецкова, Л.Б. Басис // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- Москва, 2009, М.: Оверлей,- С. 240 - 241.

5. Порецкова Г.Ю., Печкуров Д.В., Емелина A.A. Течение адаптации к обучению у детей различных групп здоровья/Г.Ю. Порецкова, Д.В. Печкуров, A.A. Емелина // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2009 М.: Оверлей,-С. 245-246.

6. Емелина АЛ., Печкуров Д.В., Порецкова Г.Ю. Динамика уровня невротических тенденций и психического напряжения школьников города Самары в процессе обучения/ A.A. Емелина, Д.В. Печкуров, Г.Ю. Порецкова // Практическая медицина №8(40), 2009,- С. 33.

7. Порецкова Г.Ю., Печкуров Д.В.,Емелина АЛ., Басис Л.Б., Рогожникова Н.В. Особенности динамики веса у детей в период адаптации к школьному обучению/ Г.Ю. Порецкова, Д.В. Печкуров, A.A. Емелина, Л.Б. Басис, Н.В. Рогожникова // Российский журнал гасгоэнгерологии, гепатологии, колопроктологии, 2009.-T.XIX, №5, Приложение № 34,- С. 145.

8. Емелина АЛ., Порецкова Г.Ю., Печкуров Д.В. Факторы риска и признаки нарушения школьной адаптации/ A.A. Емелина, Г.Ю. Порецкова, Д.В. Печкуров // Материалы XIV Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2010. - С. 276.

9. Порецкова Г.Ю., Печкуров Д.В., Емелина A.A., Черченко Ю.Г., Басис Л.Б., Антонова C.B. Прогнозирование адаптации школьников к процессу обучения/Г.Ю. Порецкова, Д.В. Печкуров, A.A.

Емелина, Ю.Г. Черченко, Л.Б. Басис, C.B. Антонова // Материалы ХР/Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2010. - С. 643.

10. Порецкова Г.Ю., Печкуров ДВ., Емелина АА, Черченко Ю.Г. Опыт прогнозирования течения адаптации у младших школьников/ Г.Ю. Порецкова, ДВ. Печкуров, A.A. Емелина, Ю.Г. Черченко // Материалы П Конгресса Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья с международным участием. - М.: Издатель Научный центр здоровья детей РАМН, 2010.- С. 504-507.

11. Порецкова Г.Ю., Печкуров Д,В-> Фишман Л.И., Емелина АА. Изучение готовности педагогов к взаимодействию с медицинскими работниками в целях реализации здоровьесберегающих технологий в школе/ Г.Ю. Порецкова, Д.В. Печкуров, Л.И. Фишман, АЛ. Емелина // Известия самарского научного центра РАН - Том 12, №3 (35), 2010 - С. 35 - 38.

12. Емелина АА., Порецкова Г.Ю., Печкуров ДВ. Факторы риска и признаки нарушения школьной адаптации/ A.A. Емелина, Г.Ю. Порецкова, Д.В. Печкуров // Сборник научных работ, выпуск №2 - Киров: ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава, 2010. - С. 192 -193.

13. Емелина АА., Порецкова Г.Ю., Печкуров Д.В., Басис Л.Б., Малина Л.И. Особенности школьной адаптации в различных возрастных группах/ A.A. Емелина, Г.Ю. Порецкова, Д.В. Печкуров, Л.Б. Басис, Л.И. Малина// Сборник научных работ, выпуск №2.- Киров: ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава, 2010. - С. 193 - 195.

14. Порецкова Г.Ю., Королев В.В., Еськов В.М., Емелина АА., Антонова C.B. Оценка влияния школьных занятий на состояние сердечно-сосудистой системы подростков/ Г.Ю. Порецкова, В.В. Королев, В.М. Еськов, A.A. Емелина, C.B. Антонова // Вопросы практической педиатрии-Т.5. - № 3. - 2010. - С. 102 - 103.

15. Емелина АА., Порецкова Г.Ю., Печкуров ДВ. Анализ распространенности заболеваний, ассоциированных с развитием артериальной гипертензии у школьников/ A.A. Емелина, Г.Ю. Порецкова, ДВ. Печкуров// Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в педиатрической практике».- Самара, 2010.- С. 88 - 90.

16. Емелина АА., Порецкова Г.Ю., Печкуров ДВ., Еськов В.М., Королев В.В. Особенности пищевых пристрастий у детей с артериальной гипертензией/ A.A. Емелина, Г.Ю. Порецкова, Д.В. Печкуров, В.М. Еськов, В.В. Королев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатолопш, колопрокгологии. -№ 5, T. XX.- Приложение № 36,2010.- С. 106.

17. Емелина АА.Д1орецкова Г.Ю., Роговец H.A., Антонова C.B., Королев В.В., Еськов В.М. Изучение влияния учебной нагрузки на функционирование сердечно-сосудистой системы учащихся/ A.A. Емелина, Г.Ю. Порецкова, H.A. Роговец. C.B. Антонова, В.В. Королев, В.М. Еськов // Практическая медицина - №7 (46), 2010.-С.51.

18. Печкуров ДВ., Порецкова Г.Ю., Емелина АА. Распространённость и факторы риска развития артериальной гипертензии у школьников/Д.В. Печкуров, Г.Ю. Порецкова, АА. Емелина // Практическая медицина.-№6 (45), 2010.- С. 98 - 101.

19. Poretskova G, Petchkurov D, Emelina A, Tchikina L. Risk factors and forecasting possibilities adaptation of younger schoolchildren to training/ G. Poretskova, D. Petchkurov, A. Emelina, L.Ichikina // «EUSUHM-2011» Education and health from childhood to adult life, June,201 l,Moscov.- P. 197.

20. Воронина E.H., Емелина АА.,Порецкова Г.Ю. Питание школьников как фактор риска развития артериальной гипертензии/ E.H. Воронина, A.A. Емелина, Г.Ю. Порецкова // Материалы VIII Поволжской региональной научно-практической конференции педиатров «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Ульяновск: УлГУ, 2011,- С. 26 - 29.

21. Емелина A.A., Печкуров Д.В., Порецкова Г.Ю. Возможности раннего прогнозирования артериальной гипертензии у школьников/ АА. Емелина, Д.В. Печкуров, Г.Ю. Порецкова// Медицинский Альманах.-.Yî 6 (19), 2011,- С. 317 - 220.

22. Порецкова Г.Ю., Емелина АА., Балдина О.Ю. Экология и образ жизни семьи как фактор, определяющий состояние здоровья школьников/ Г.Ю. Порецкова, A.A. Емелина, О.Ю. Балдина // Материалы XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», - Москва, 2012,- С. 608.

23. Емелина A.A., Порецкова Г.Ю. Влияние учебной нагрузки на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы старшеклассников / A.A. Емелина, Г.Ю. Порецкова // Материалы III Всероссийского Конгресса с международным участием по школьной и университетской медицине,-Москва, 2012.-М.: Научный центр здоровья детей РАМН, 2012.- С. 132 - 134.

24. Емелина A.A., Печкуров Д.В., Порецкова Г.Ю., Просвиров Е.Ю., Картина Н.С. Факторы риска артериальной гипертензии у школьников разных возрастных групп/ A.A. Емелина, Д.В. Печкуров, Г.Ю. Порецкова, Е.Ю. Просвиров, Н.С. Каргина // Материалы VI Российского форума «Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний»,- СПб.: отд. Межрегион, общ.отд. «Союз педиатров России»,- С. 63 - 66.

25. Емелина A.A. Возрастные и тендерные особенности распространённости повышенного артериального давления у школьников г. Самара/ A.A. Емелина// Тезисы I Международного научно-образовательного форума молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» -Самара, 1-2 июня 2012г.

26. Емелина A.A. Особенности артериального давления и диагностики артериальной гипертензии у детей с отклонениями физического развития/ A.A. Емелина// Материалы докладов Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые-медицине» 23 октября 2012г,С.173-175

27. Кельцев В.А., Просвиров Е.Ю., Емелина A.A., Каргина Н.С. Возрастные особенности факторов риска артериальной гипертензии у учащихся/В.А. Кельцев, Е.Ю. Просвиров, A.A. Емелина, Н.С. Каргина// Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы», 24-25 октября 2012 С.

28. Кельцев В.А., Просвиров Е.Ю., Емелина A.A., Каргина Н.С. Оценка эффективности наблюдения за лицами молодого возраста с артериальной гипертензией/ В.А. Кельцев, Е.Ю. Просвиров, A.A. Емелина, Н.С. Каргина// Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы», 24-25 октября 2012, с.

29. Емелина АА., Каргина Н.С., Печкуров Д.В., Порецкова Г.Ю., Просвиров Е.Ю. Осведомлённость педиатров в вопросах артериальной гипертензии подросткового периода и её выявляемость /A.A. Емелина, Н.С. Каргина, Д.В. Печкуров, Г.Ю. Порецкова, Е.Ю. Просвиров //Практическая медицина. - №7(62), 2012 - С. 118 -120.

30. Порецкова Г.Ю,. Печкуров Д.В., Емелина АЛ. Некоторые функциональные особенности школьников в период адаптации к обучению/ Г.Ю. Порецкова, Д.В. Печкуров, АЛ. Емелина // Медицинский Альманах. - JNÏ5 (24), 2012. - С. 131 -134.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АГип - артериальная гипотензия

АД- артериальное давление

АП- адаптационный потенциал

ВД - вегетативная дисфункция

ВИК - индекс Кердо

ВНД - высокое нормальное давление

ВНОК-Всероссийское научное общество кардиологов

ДАД-диастолическое артериальное давление

ДИ - доверительный интервал

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ИМТ - индекс массы тела

НД - нормальное давление

ОШ - отношение шансов

ПН- психическое напряжение

САД - систолическое артериальное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

Емелина Анна Александровна

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ В РАМКАХ МЕДИЦИНСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА

14.01.08 -педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 09.10.2013 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1,8 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1694.

Отпечатано в типография ООО «Офорт». 443080, г. Самара, ул. Революционная, 70, литера П. Тел.: 372-00-56, 372-00-57.