Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Распространенность депрессивных и тревожных нарушений у алтайцев

На правах рукописи--------

РГБ ОД

ХВОСТОВА 1 4 МЛЙ 20^2

Ольга Ивановна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕПРЕССИВНЫХ И ТРЕВОЖНЫХ НАРУШЕНИЙ У АЛТАЙЦЕВ

14.00.18 - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2002

г

Работа выполнена в Новокузнецком Государственном Ордена Трудового Красного Знамени институте усовершенствования врачей МЗ РФ 1

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

А. А. Корнилов А. В. Колбаско

Г. Т. Красильников Е. Д. Счастный

Ведущая организация: Омская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится «_» июня 2002 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 001.030.01 в ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН по адресу: 634014, г. Томск-14, п. Сосновый Бор, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан 26 апреля 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Л.Д. Рахмазова

АгЛ )ог 6 , О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы в решении проблемы охрани здоровья населения интенсивно формируется региональный подход, который позволяет оценить воздействие на организм человека многих ({»акторов конкретной среды обитания, прогнозировать па згой основе возникновение заболеваний и тем самым способствовать сохранению и укреплению здоровья настоящих поколений, а также гарантировать здоровье будущих поколений (Лотош Е.А., Колбаско A.B., Лузина Ф.А., 1981).

Важное место в этой проблеме занимают зоны с экстремальными условиями обитания.

Сибирский регион менее изучен, как в плане собственно распространенности той или иной психиатрической патологии, так и в плане факторов, оказывающих влияние на психические заболевания. Огромные территории с различной плотностью населения, разнообразие ландшафта и климата, богатая история края, особенности социально-экономических преобразований в различные исторические периоды -все это привлекает внимание исследователей, поддерживает их интерес (Рахмазова Л.Д. , 1999).

Распространенность депрессий среди населения - одна из самых высоких среди всех классов заболеваний. Оценки различаются в зависимости от применяемых критериев, но показатели 2,5-5% в разных странах считаются надежно подтвержденными (Wilkinson D.G.. 1989; Angst J., 1993). Этот показатель обобщающий данные литературы (Ustun Т.В., Sartorius N., 1995), отражает реальную частоту аффективных расстройств в современном мире. В структуре психической патологии значительное место принадлежит депрессиям. По данным других авторов частота депрессии в общей популяции от 5-7% (Lehman H.H., ! 974; Dilling Н„ Weyerer S., Gastell R„ 1984) до 10-15 % (Klerman G.L., Weissman M.M., 1989; Мосолов C.H., 1995; Mc Cormic W.O., 1989). Ежегодно в мире клинически распознанной депрессией заболевают не менее 20 млн. человек и эта цифра постоянно возрастает. При этом риск заболевания в течение жизни составляет около 20% (Costa-e-

Silva J.A., 1993). Около 20-25% женщин и 7-12% мужчин, по данным Всемирной организации здравоохранения, хотя бы раз в жизни перенесли депрессивный эпизод. В 60% случаев наблюдаются повторные эпизоды, и течение приобретает хронический рецидивирующий характер.

При проведении скринингового исследования распространенно. сти депрессивных нарушений в населении г. Томска (Счастный Е.Д., Корнетов H.A., 2000) максимальное количество депрессивных признаков выявилось у домохозяек — 9,2%, безработных — 16,9%, рабочих -18,5%, пенсионеров - 44,6% и определялось отсутствием постоянной занятости и возможности ближайшего планирования, а также снижением социальной интеграции.

По данным других авторов (Вертоградова О.П., Поляков С.Э. с соавт., 1990; Пишо П., 1990) отмечается тенденция к увеличению распространенности депрессивных состояний в популяции взрослого населения от 10,4% до 26,9 %.

Цифры встречаемости тревожных расстройств среди населения колеблются от 0,6% до 2,7% (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997). Соотношение мужчин и женщин, страдающих тревожными расстройствами, составляет примерно 1:4. Это является следствием малой обращаемости первых за психиатрической помощью в силу сложившихся социокультурных предпосылок (Чуркин A.A., Касимова J1.H., 2000).

Специфичность воздействующих дискомфортных факторов и экологии этой горной страны, подразделенной на ряд физико-географических провинций, различающихся по климату, высотности над уровнем моря, а также наличие территориальной расчлененности, с трудностью транспортного сообщения, с недостаточностью обустроенности населенных пунктов, при сложности с трудоустройством населения и материальных затруднениях - все это способствует распространенности психических нарушений в Республике Алтай и представляет интерес в силу малой изученности этого вопроса.

Цель исследования. Выяснить распространенность депрессивных и тревожных нарушений среди коренных жителей Республики Алтай.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: -

1. Определение распространенности депрессивных и тревожных нарушений по территориям, возрастно-подовым группам, социально-профессиональным группам.

2. Определение соотношений депрессивных и тревожных нарушений с соматическими заболеваниями.

3. Выявление функциональной активности щитовидной железы при депрессивных нарушениях.

4. Разработка методов терапии, реабилитации и психопрофилактики депрессивных и тревожных нарушений у алтайцев.

Положения, выносимые на защиту:

1. Обоснованность и необходимость изучения физико-географических, историко-социальных, этнографических характеристик территорий и их соотношения с распространенностью депрессивных и тревожных нарушений у коренного населения исследованного региона Республики Алтай.

2. Существование закономерных различий в показателях распространенности депрессивных и тревожных нарушений у алтайцев различных половозрастных, профессиональных, субэтнических групп.

3. Наличие типовых соотношений депрессивных и тревожных нарушений у алтайцев с соматическими заболеваниями (заболевания органов пищеварения, болезни сердечно-сосудистой системы, болезни щитовидной железы, заболевания органов дыхания).

Научная новизна исследования.

Впервые путем репрезентативной выборки на основе скрининг

исследования оценена распространенность депрессивных и тревожных нарушений по территориям, возрастно-гюловым и социально-профессиональным группам у коренных жителей Республики Алтай.

Практическая значимость.

Полученные в результате комплексного исследования данные о распространенности депрессивных и тревожных нарушений по территориям, возрастно-половым группам и социально-профессиональным

группам у алтайцев могут являться основой для организации оптимальной психиатрической помощи населению.

Эти сведения могут быть использованы для раннего распознавания психических нарушений у коренных жителей Республики Алтай путем скрининг исследования и внедрения в практику профилактических программ.

Данные о распространенности патологии внутренних органов при депрессивных и тревожных расстройствах позволят осуществить комплексный подход в лечении этих состояний и наладить связь реального партнерства между интернистами, психиатрами, а также психотерапевтами.

Полученные в ходе настоящего исследования данные используются в процессе обучения врачей-курсантов на кафедре психотерапии, медицинской психологии и наркологии Новокузнецкого ГИДУВа.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Состояние здоровья населения, проживающего вблизи районов падения отделяющихся частей ракет-носителей с космодрома "Байконур"» (г. Горно-Алтайск, 2001), на конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке: оценка и прогнозы» (г. Томск, 2001), на проблемной комиссии «Горный Алтай» (Новокузнецкий ГИ-ДУВ, 2002). По материалам диссертационной работы опубликовано 12 работ, 1 методическое пособие.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 6 рисунками. Список литературы включает 189 отечественных и 56 зарубежных источников.

Материал и методы исследования. Наше исследование выполнено в рамках программы «Республика Алтай - экология человека среднегорья Сибири». В комплексной медицинской экспедиции принимали участие специалисты 17-ти кафедр (в том числе и психиатры)

Новокузнецкого ГИДУВа (ректор академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор А.А: Луник.' автор н руководитель экспедиционного проекта - проректор по научной работе, доктор медицинских наук, профессор A.B. Колбаско) (№ государственной регистрации СШ-ПИ-09863). Экспедиция работала в Республике Алтай в течение 19992000 годов.

Среди осмотренных лиц - представители теленгитского субэтноса, именуемые далее как жители «высокогорья» (с. Балыктуюль), проживают на высотах до 2500 м над уровнем моря, в условиях особо сурового (экстремального) климата территории, приравненной к районам Крайнего Севера. Представители субэтноса алтай-кижи были разделены на 2 полгруппы, алтай-кижи-1 и алтай-кижи-2. В основу деления на подгруппы был положен географический принцип: представители подгруппы алтай-кижи-1, именуемые далее как жители «низкогорья» (с.с. Шашикман и Кулада), живут в межгорной долине, в сравнительно благоприятных климатических условиях па высотах до 500 м над уровнем моря. Представители группы алтай-кижи-2, именуемые далее как жители «среднегорья» (с.с. Мсндур-Соккон, Кайсын, Козуль), живут в менее благоприятных климатических условиях, на высотах до 1000 м над уровнем моря.

Обследованию подвергалась вся семья. Отбор семей производился по принципу «случайной выборки», но официальному списку, предоставленному администрацией населенного пункта. Исключались дети дошкольного и младшего школьного возраста, поскольку скринин-говый метод рассчитан на лиц, способных провести самоанализ и дать ответы на вопросы, характеризующие их состояние.

Население, подлежащее исследованию, к проведению осмотров готовилось заранее в течение 2-х дней. Жителям населенных пунктов разъяснялось, чго участие в исследовании - это дело желания и сознательного отношения к своему здоровью. Осмотры проводились только лично нами в специально приспособленных помещениях, чаще на фельдшерско-акушерских пунктах, в амбулаториях участковых больниц, реже в клубе, в детском саду.

Таким образом, из 4563 коренных жителей шести населенных пунктов в возрасте от 10 до 70 лет и более осмотрено 1513 человек, что составило более 33 %.

Среди 1513 человек мужчин было 527, женщин - 986. Теленгитов осмотрено 382, алтай-кижи-1 - 432, алтай-кижи-2 - 699 человек.

Методами исследования были скрининговый, который базировался на применении специальной скрининговой анкеты (Краснов В.Н., 1999), опросника, пересмотренного в соответствии с DSM-4 (PRJME-MD), психометрических шкал - Бека (1961), Цунга (для самооценки депрессии) (Zung, 1965, 1981), Шихана (для оценки тревоги) (пакет шкал и анкеты предоставили ученые отделения аффективных состояний научно-исследовательского института психического здоровья Томского научного центра СО РАМН), клинической беседы, кли-нико-эпидемиологический, лабораторные методы, статистический.

Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере IBM PC с использованием пакета сертифицированных компьютерных программ InStat 2 (Sigma, USA), предназначенного для статистической обработки результатов медицинских и биологических исследований.

Для сравнения достоверности различий частоты качественных признаков в группах использованы парный двухвыборочный t-критерий Стыодента. Различия оценивались как достоверные при доверительном интервале 95% (р <, >, = 0,05).

Автором лично проведено скрининговое, клинико-эпидемиологи-ческое обследование, анализ и интерпретация полученных результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ распространенности депрессивных и тревожных нарушений у алтайцев позволил выявить определенные особенности в зависимости от пола, возраста, этнической принадлежности и места жительства, профессиональной группы.

Распространенность депрессивных и тревожных нарушений среди коренных жителей Республики Алтай в зависимости от пола, возраста, этнической принадлежности и места жительства на 100 осмотренных лиц обоего пола составила 15.6%, а тревожных 4.4%. Депрессивные нарушения в 3.5 раза встречаются чаще, чем тревожные (р<0,001). Распространенность депрессивных нарушений среди женщин в 2.5 раза

выше, чем среди мужчин, показатель соответственно 19.7% против 8.0% (р<0,001).

Распространенность тревожных нарушении среди женщин в 1.5 раза выше, чем среди мужчин (5,0% и 3.4% соответственно).

Распространенность депрессивных нарушений среди трех этно-территориальных групп в зависимости от места жительства следующая: у жителей «высокогорья» в ! .5 раза выше, чем у жителей «низкогорья» и в 1.3 раза выше, чем у жителей «среднегорья» (19.4%, 12.7%, 15.3% соответственно) (таблица).

Тревожные нарушения у жителей «высокогорья» в 1.2 раза чаще встречаются, чем у жителей «низкогорья» и в 3.2 раза чаще, чем у жителей «среднегорья» (7.1%, 5.8%, 2.2% соответственно) (р<0,001) (таблица).

Распространенность депрессивных и тревожных нарушений двух основных экстерриториальных групп коренных жителей Республики Алтай (в процентах)

выявленные - этнотерриториальная группа

психические

алтайский

нарушения пол телен- ал га и- алтаи-

гиты кижи-1 кпжи-2 этнос

в целом

депрессивные муж. 15.0 6.4 4.9 8.0

нарушения жен. 22.6 16.4 20.2 19.7

оба пола 19.4 12.7 15.3 15.6

тревожные муж. 4.8 5.1 0.9 3.4

нарушения жен. 8.1 6.2 2.7 5.0

оба пола 7.1 5.8 2.2 4.4

Примечание: теленгиты - жители «высокогорья», алтай-кижи-1 -жители «низкогорья». алтай-кижи-2 - жители «среднегорья».

Нами установлено, что депрессивными и тревожными нарушениями страдают люди всех возрастов, от 15 до 50 лет отмечается явная тенденция роста частоты депрессивных нарушений у алтайцев от 1.1 "/о до 4.6% (р<0.001). При тревожных нарушениях отмечается более плавный рост от 0.9% до 1.1%. Так, среди обследованных лиц с 10-14 лет

распространенность депрессивных и тревожных нарушений в целом по этносу составила 0.3% и 0.2% соответственно; с 15-19 лет - 1.1% и 0.9% соответственно; с 20-29 лет - 2.6% и 0.9% соответственно; с 3039 лет - 4.7% и 1Л % соответственно; с 40-49 лет показатели составили 4.6% и 1.1% соответственно; с 50-59 лет — 1.3% и 0.1% соответственно; с 60-69 лет - 1.1% и 0.1% соответственно; у обследованных лиц 70 лет и старше депрессивные нарушения составили 0.1%, а тревожные нарушения не отмечены.

Результаты изучения распространенности депрессивных и тревожных нарушений у алтайцев в зависимости от пола и социально-профессиональной принадлежности выявили определенные различия. Лидирующую позицию при депрессивных нарушениях в целом по этносу занимает II группа (служащие) - 5.5%; затем следует VII группа (неработающие) - 3.4%; далее следует VI группа (пенсионеры, студенты, инвалиды) - 2.3%; затем IV (животноводы, ветеринары) и V (рабочие автотранспорта, спорта, леса, строительства) группы соответственно -1.3%; далее следуют I (школьники) и III (работники сельского хозяйства) группы соответственно - 0.9%. Показатели распространенности тревожных нарушений распределилась в следующем порядке: во II группе в целом по этносу - 1.4%; затем следует I-группа - 0.9%; третье место по распространенности тревожных нарушений заняла VII- группа - 0.7%; затем III и V- группы соответственно - 0.4%; на пятом месте по распространенности тревожных нарушений у алтайцев IV и VI группы соответственно - 0.3%.

Сельские служащие, неработающие и школьники на наш взгляд должны включаться в кризисное переходное время в группу риска и требуют профилактических мер с целью предотвращения социально-микросоциальной дезадаптации на фоне непсихотического клинического углубления наблюдаемых аффективных расстройств.

Взаимосвязь патологии внутренних органов у алтайцев с депрессивными нарушениями у них.

Мы выявили, что у жителей «высокогорья» чаще всего встречаются при депрессивных нарушениях заболевания щитовидной железы и сердечно-сосудистой системы (53.4%), затем заболевания органов

пищеварения (27.4%) и болезни органов дыхания (19.2%). У жителей «низкогорья» соотношения патологии внутренних "органов" с депрессивными нарушениями у них распределились в следующем порядке: чаще всего встречаются заболевания щитовидной железы (46.6%), затем заболевания органов пищеварения (37.0%). болезни сердечнососудистой системы встречаются с частотой 26.0% и болезни органов дыхания встречаются с частотой 16.4%. У жителей «среднегорья» чаще всего встречаются при депрессивных нарушениях заболевания щитовидной железы (89,0%), затем заболевания органов пищеварения (71.2%), болезни органов дыхания встречаются с частотой 64.4% и болезни сердечно-сосудистой системы встречаются с частотой 47.9%.

Соотношения тревожных нарушений у коренных жителей Республики Алтай с соматическими заболеваниями у них.

В результате исследования мы выявили, что у жителей «высокогорья» чаще всего встречаются при тревожных нарушениях заболевания щитовидной железы (50.0%). затем заболевания органов пищеварения (3°.3%). затем заболевания сердечно-сосудистой системы (25.0°/«) и болезни органов дыхания (17.9%). У жителей «низкогорья« соотношения патологии внутренних органов с тревожными нарушениями распределились в следующем порядке, чаще всего встречаются заболевания щитовидной железы (57.1 %), затем болезни сердечнососудистой системы (42.9%), заболевания органов пищеварения встречаются с частотой (32.1%) и болезни органов дыхания встречаются с частотой (10.7%). У жителей «среднегорья» чайте всего встречаются при тревожных нарушениях заболевания щитовидной железы (46.4%), затем заболевания органов пищеварения и болезни сердечно-сосудистой системы (32.1%), а болезни органов дыхания встречаются с часто-юй ( / .1%).

На основании проведенного исследования можно сделать следующее заключение, что у обследованных коренных жителей Республики Алтай при депрессивных и тревожных нарушениях соматические расстройства встречаются достаточно часто. В этой связи представляется целесообразным привлечь внимание врачей разных специальностей к аффективным состояниям, прежде всего требующим психиатри-

ческого понимания. В.Н. Козырев (1995) считает, что ещё остаётся много нерешенных вопросов в организации помощи больным с соматическими нарушениями, чему способствует неадекватное отношение общества к психиатрам. Врачи всех специальностей должны быть готовы к разъяснению больным и их родственникам, что обращение к психиатру, к психотерапевту - норма современной жизни (Осколова С., 1997, Вейн А., 1997).

Функциональная активность щитовидной железы при депрессивных нарушениях у алтайцев.

В основе ряда аффективных нарушений лежат изменения функциональной активности эндокринной системы организма (Айрапетянц М.Г., 1985). С депрессивными нарушениями встречаются врачи всех специальностей. Клинические проявления гипотериоза и депрессивных нарушений имеют много общего. Пациенты часто жалуются на слабость, повышенную утомляемость, медлительность, сонливость, снижение работоспособности, запоры, нарушения сексуальной функций.

Среди заболеваний эндокринной системы преобладает патология щитовидной железы. Уровень гипотиреоза (явного и скрытого) при депрессивных нарушениях составил у теленгитов - 50.0 %, у алтай-кижи-1 - 43.9 %, у алтай-кижи-2 - 43.6 %. Прослеживаются и половые различия распространенности гипотиреоза (явного и скрытого) при депрессивных нарушениях. Так, соотношение гипотиреоза (явного и скрытого) при депрессивных нарушениях среди женщин и мужчин у теленгитов составило - 5.2:1, у алтай-кижи-1 - 2.6:1, у алтай-кижи-2 -19.8:1.

Самым убедительным лабораторным маркером гипотиреоза является исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови обследованных. Мы выявили, что уровень ТТГ в группе лиц с депрессивными нарушениями и страдающих гипотиреозом по территориям составил: у теленгитов - 4.3мМЕ/л, у алтай-кижи-1 - 2.8мМЕ/л, у алтай-кижи-2 - 3.2 мМЕ/л.

Обнаружено, что в группе лиц с депрессивными нарушениями и страдающих гипотиреозом показатели ТТГ достоверно выше, чем в контрольной группе. У теленгитов показатели ТТГ составили 4.3±0.15

по отношению к 1.96^0.15, у аптай-кижи-1 - 2.8±0.06 по отношеншо к ].68-Ь0.14. у алтай-кижи-2 - 3.2±0.04 по отношению к 1.56±0.16 (р<0.05).

Учитывая высокий процент выявления гипотиреоза при депрессивных нарушениях, терапия требует комплексного подхода и реального партнерства между врачами эндокринологами, психиатрами, а также психотерапевтами. Предпосылкой успешного лечения является интегративный терапевтический ппан. в рамках которого применяются психофармакотерагагя, полная компенсация тнреоидного статуса, психотерапия.

Рекомендуемые программы профилактики, психофармакотерапии и психотерапии депрессивных и тревожных расстройств у алтайцев.

Программы профилактики, психофармакотерапии и психотерапии при депрессивных нарушениях (первая программа).

Терапия депрессивных состояний в общемедишшской практике требует комплексного подхода п проводится интернистами при участии психиатра, а нередко и психотерапевта (Смулевич A.B., 2000).

Во внебольничной сети предпочтительны современные антидепрессанты, относящиеся к препаратам первого ряда - селективные ингибиторы обрат ного захвата серотонина (СИОЗС).

В случае стойкой инсомнии, дисфорический симптоматики назначают комбинированную терапию с использованием бензодиазепино-вых транквилизаторов и «локаторов гисгаминовых рецепторов, применяемых внутрь в дозах, не превышающих средние.

Т.Ф. Скороходова (1988) рекомендовала использовать экстракт родиолы розовой для стимуляции секреторной активности щитовидной железы у больных реактивной депрессией, особенно при затяжном се течении. Это могло бы явиться одним из компонентов "метаболической реабилитации" (Дильман В.М., 1983). Экстракт родиолы розовой способствует концентрации в крови тиреоидных гормонов.

Много деталей существует в психофармакотерапии депрессий, но главным является безотлагательность лечения на ранних ее проявлениях, использование эффективного лечения, контроль за приемом анти-

депрессанта и доверительные отношения с пациентом (Корнетов H.A., 2001). После того как медикаментозное лечение приводит к снижению выраженности депрессии, психотерапевтические методы лечения становятся основными. Существует множество форм психотерапии, которые являются модификациями и вариантами старых психотерапевтических методов. Все они предполагают наличие ряда общих психотерапевтических подходов, каковыми являются: 1) эмоциональная заинтересованность и конфиденциальность взаимоотношений; 2) установка пациента на излечение; 3) рациональная или концептуальная схема лечения; 4) терапевтический ритуал.

Наиболее распространенными и эффективными при депрессии считаются следующие: интерперсональная терапия (ИПТ), когнитивная (КП) и поведенческая терапия (ПП). Во многих случаях для преодоления депрессии необходимы и вполне эффективны некоторые психотерапевтические методики, применяемые без лекарственных средств.

Программа профилактики, психофармакотерапии и психотерапии при взаимосвязи депрессивных и тревожных нарушений с соматической патологией (вторая программа).

При тревожных нарушениях в амбулаторной практике в сельской местности целесообразно использование небольших доз амитриптили-на (до 75 мг/сут.).

При депрессиях с соматизированными и психосоматическими расстройствами, показано применение сульпирида. При астенической, невротической и ипохондрической депрессиях рекомендуют пирази-дол.

Азафен, пиразидол применяются при сравнительно легких депрессиях, включающих симптомы как тревоги, так и заторможенности. Мягким антидепрессивным действием обладает отечественный препарат глицин (суточная доза 0,2-0,3 г. в течение 14-30 дней).

Для усиления антитревожного действия дополнительно назначаются "поведенческий нейролептик" сонапакс (обладаюший также аналгезирующим действием) и бензодиазепиновые транквилизаторы.

При астении, вялости, апатии применяют поливитамины (макро-вит) и ноотропы: пикамилон (не усиливает раздражительность), амина-лон, а также семакс, пирацетам, пиридитол; при вегетативной депрессии - фитотранквилизирующсее средство новопассит, боярышник. Столь частые при соматогенных депрессиях расстройства сна лечат транквилизаторами бензодиазошшового ряда, обладающими снотворным эффектом, а также современными гипнотиками - ивадалом и имо-ваном. При этом глубокий сон ночью не даст повышенной сонливости днем.

Соматические больные с выраженными аффективными расстройствами нуждаются как в психотерапии, так и в лечении, предусматривающем использование психотропных препаратов. Психотерапия более целесообразна при психогенно и/или ситуативно обусловленных расстройствах. Показаны групповые и индивидуальные занятия по «технике саморегуляции» - аутогенная тренировка, дыхательная и релаксационная лечебная гимнастика, различные техники нейролингви-стического программирования.

Программа профилактики аффективных нарушений у школьников (третья программа).

В возрасте ¡4-17 лет определить свое место в мире - значит, в первую очередь, определить свое отношение с самим собой и с окружающими людьми: сверстниками, сверстницами, взрослыми. "Юношеское "Я" еще не определено, расплывчато, оно не редко переживается как смутное беспокойство или ощущение внутренней пустоты, которую необходимо чем-то заполнить. Отсюда растет потребность в общении и одновременно повышается его избирательность, потребность в уединении" (Кон И.С., 1989).

В самосознании происходят значительные изменения: появляется чувство взросления - ощущение себя взрослым человеком. Отстаивая свои новые права, подросток ограждает многие сферы своей жизни от контроля родителей и часто идет на конфликты с ними. Кроме стремления к эмансипации, подростку присуща сильная потребность в общении со сверстниками. Ведущей деятельностью в этот период становится интимно-личностное общение. Именно в сфере обшения, позна-

ния своего внутреннего мира, в понимании и принятии других, в осознании своих трудностей в общении и нужна помощь старшеклассникам. Наиболее эффективной формой обучения общению является тренинг обучения общению и личностного развития.

Целями тренинга со старшеклассниками могут быть: вооружение старшеклассников системой понятий и представлений, необходимых для психологического анализа своей личности, группы и социально-психологических ситуаций, развитие адекватного понимания самого себя и осуществление коррекции самооценки; познание своих сильных и слабых сторон во взаимодействии с другими людьми; понимание себя как личности и нахождение способов личностного развития, снятия внутри личностных конфликтов; научение способности принимать решения, сопротивляться негативному влиянию со стороны сверстников; решение экзистенциальных проблем (вопросы смысла жизни); отстаивание своих интересов; развитие умения и потребности познания других людей, гуманистического отношения к ним.

Психотерапия может иметь индивидуальные и групповые формы.

В групповой работе наиболее эффективными являются следующие методы психотерапии (для них характерен целостный и системный подход в понимании психической деятельности индивида, при котором изменение одного элемента или подсистемы меняет всю систему): 1) гештальт-терапия, 2) нейролингвистическое программирование, 3) игровая психотерапия, 4) трансактный анализ.

Целесообразно рекомендовать работу в группах по 10-12 человек. Рекомендуются занятия по 2 часа 5 раз в неделю. Занятия лучше проводить в изолированной комнате с удобными креслами, расставленными по кругу. Полезным является интенсифицировать тренинг музыкой (Клюева Н.В., Свистун М.А., 1992).

Первая встреча. Цель: первичная диагностика ожиданий, коррекция мотивации участников тренинга. Сплочение группы, установление внутригруппового контакта, создание живой заинтересованности в групповой работе. Формирование первого впечатления друг о друге, создание в группе атмосферы, которая будет способствовать самопознанию и самопроявлению.

Упражнения: "Снежный ком". Обсуждение правил работы в группе. "Паровозик". "Передать эмоцию по кругу" (''Передать предмет по кругу"). '"Ситуация: - вы выиграли 10 млн. руб., решить группой - куда их потратите?" "Какие у меня взаимоотношения с окружающими?" "Сборщики предметов" Распознавание эмоционального состояния каждого на момент завершения работы в группе.

Вторая ветрена. Цель: обучение невербальной коммуникации для понимания психологического состояния человека по выразительным движениям, мимике, жестам. Выработка свободного раскованного общения. Развитие творческого не стандартного выражения отношения друг к другу.

Упражнения: "Знакомство". "Здравствуй". "Земля, вода, воздух, огонь..." "Диалог руками". "Болото". "Скульптура". Принципы групповой работы. "Колокол". "Зеркало". "Запретный плод". Распознавание эмоционального состояния каждого на момент завершения работы в группе.

Третья встреча. Цель: закрепление невербальной коммуникации, выработка умения выражать и понимать чувства, мысли, различные эмоциональные состояния без помощи слов. На этой встрече происходит сопоставление информации о себе «изнутри» и «извне>>, т.е. встречаются оценка и самооценка.

Упражнения. "Молекулы". "Видение других". "Брачное объявление". "Таможня". "Не урони предмет". "Вести хлопками". "Почувствовать ладони другого". "Птичий базар". "Путаница". "Анабиоз". "Тропинка". Распознавание эмоционального состояния каждого на момент завершения работы в группе.

Четвертая встреча. Цель: изучение метода самонаблюдения, осознавание происходящего "здесь и сейчас". Не осуждать, а просто принимать и полностью осознавать себя таким, какой есть на самом деле.

Упражнения. Эмоциональное состояние на момент начала работы в группе. "Впечатление". "Здесь и сейчас я вижу, слышу, чувствую, хочу...". "Свой психологический портрет". "Метафоры к вашему характеру". "Показать уровень своего «Я»". "Автограф". "В строй по

росту". Распознавание эмоционального состояния каждого на момент завершения работы в группе.

Пятая встреча. Цель: закрепление навыков вербального общения. Эта встреча направлена на понимание того, как подросток видит другого, какие качества личности другого для него более значимы и как это соотносится с ценностью своих собственных качеств.

Упражнения. Эмоциональное состояние на момент начала работы в группе. "Выбрось пальцы". "Девиз". "Спина к спине...". "Я отличаюсь от других". "Конкурс хвастунов". "Предмет". Распознавание эмоционального состояния каждого на момент завершения работы в группе.

Шестая встреча. Цель: познание своих сильных и слабых сторон в общении. Увидеть себя глазами других членов группы, соотнести самооценку и оценку членами группы.

Упражнения. Эмоциональное состояние на момент начала работы в группе. "Здравствуй, ты представляешь...". "Кто Я?" Диалог -"Стоящий, сидящий". "Знаки внимания". "Разделить листок". "Ассоциация". Распознавание эмоционального состояния каждого на момент завершения работы в группе.

Седьмая встреча. Цель: содержанием этой встречи является отработка умений психологически грамотно участвовать в дискуссии и других формах коллективного взаимодействия.

Упражнения. Эмоциональное состояние на момент начала работы в группе. "Передача движения по кругу". "20 лет на необитаемом острове". Распознавание эмоционального состояния каждого на момент завершения работы в группе.

Восьмая встреча. Цель: уточнение и закрепление наиболее успешных способов и приемов общения для каждого члена группы - в практических игровых ситуациях. Методика разыгрывания ролевых ситуаций может выполнять функцию поведенческого тренинга; пациенту предлагается прошрать ситуацию, в которой он испытывает скованность, неуверенность, несколько раз - до тех пор, пока он не сделает это достаточно свободно, не испытывая при этом отрицательных эмоций.

Упражнения. Эмоциональное состояние на сейчас. Преодоление трудностей (скала, камень, обрыв). "Достойный ответ". Ситуация "Переполненный автобус". "Гонять муху". "Разговоров через стекло". "Кинестетическая расческа". "Руки твоего соседа". "Обними меня". Распознавание эмоционального состояния каждого на момент завершения работы в 1-руппе.

Девятая встреча. Цель: создаются психологические портреты каждого участника, что способствует формированию более адекватио-¡о представления о сеос, одновременно идет отраоотка умения анализировать личностные особенности других. Выполнение каждого задания пантомимической части обсуждаются всей группой: анализируются переживания, возникающие у участника в процессе выполнения задания.

Упражнения. Эмоциональное состояние на сейчас. "Здравствуй,

рад тебя видеть". Преодоление трудностей (натянутая нить). "Мост в тумане". Написать письмо своему врагу. Ролевая дискуссия. "Ты - обвинитель, ты - проситель". "Трудный разговор". "Просьба". "Требование". Лучшее качество участника группы, сидящего слева. "Друг для друга". Распознавание эмоционального состояния каждого на момент завершения работы в группе.

Десятая встреча. Цель: рефлексия, т.е. анализ и осознание каждым членом группы тех качественных изменений, которые произошли с ним в процессе тренинга. Выстраивание индивидуальных программ действий по применению и закреплению полученных коммуникативных знаний.

Упражнения. Эмоциональное состояние на начало работы в группе. "Общение в парах". "Сообщение". "Театральное фойе". "Чемодан". Продолжить предложение (относительно тренинга): я понял..., меня удивило..., хочу сказать... "От всей души". Распознавание эмоционального состояния каждого на момент завершения работы в группе.

выводы

1. Распространенность депрессивных и тревожных нарушений среди коренных жителей Республики Алтай по результатам исследования составила 15.6% и 4.4% (р<0,001).

2. У женщин депрессивные нарушения встречаются в 2.5 раза чаще, чем у мужчин (19.7% и 8.0%; р<0,001). Тревожные нарушения у женщин (5.0%) отмечаются в 1.5 раза чаще, чем у мужчин (3.4%).

3. Существует разница в распространенности депрессивных нарушений по территориям: у жителей «высокогорья» 19.4%, у жителей «низкогорья» 12.7% и у жителей «среднегорья» 15.3%; при тревожных нарушениях соответственно - 7.1%, 5.8%, 2.2% (р<0,01).

4. К группам повышенного риска формирования и развития депрессивных и тревожных нарушений относятся возрастные группы от 15-50 лет, среди которых «зона повышенного риска» - пубертатный период (15-19 лет) (1.1% и 0.9% соответственно).

5. Неблагоприятную позицию в социально-профессиональной структуре распределения депрессивных нарушений занимают служащие 5.5%, неработающие 3.4% и группа, состоящая из пенсионеров, студентов и инвалидов - 2.3%. Наиболее высока распространенность тревожных расстройствах среди служащих 1.4%, школьников 1.0% и неработающих - 0.7%.

6. Выявлена распространенность депрессивных нарушений (от 16,4% до 100,0%; р<0,05) и тревожных нарушений (от 7,1% до 57,1%; р<0,05) у алтайцев с соматической патологией (заболевания органов пищеварения: язвенная болезнь, желчно-каменная болезнь, хронический гастрит, хронический холецистит; болезни сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь; заболевания щитовидной железы (гипотиреоз явный и скрытый); заболевания органов дыхания: бронхиальная астма, хронический обструктив-ный бронхит).

7. В группе лиц с депрессивными нарушениями и страдающих гипотиреозом показатели тиреотропного гормона сыворотки крови достоверно выше, чем в контрольной группе: у теленгитов - 4.3±0.15 и 1.96±0.15, у алтай-кижи-1 - 2.8±0.06 и 1.68±0.14, у алтай-кижи-2 -3.2±0.04 и 1.56±0.16 (р<0.05).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скрининговое исследование в комплексном обследовании коренных жителей Горного Алтая // Сб. работ аспирантов кафедры психиатрии, наркологии ЬСГМА разных лет (70-летию проф. Корнилова

A.A.) под редакцией докт. мед. наук A.A. Лопатина. - Кемерово, 2001. - С. 57-59.

2. Психосоматические соотношения артериальной гипертонии и депрессивных состояний // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов "Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения". М. - 2001. С. 299 (В соавт. с Подхомутниковым

B.М., Ковалевой Ю.В.).

3. Тревожные расстройства в популяции коренных жителей Республики Алтай ¡i Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -Томск. - 2001. - _Nb 4. - С. 3 1-34 (В соавт. с Москвитиным П.Н., Кубасовым В.А., Колбаско A.B., Корниловым A.A.).

4. Клиннко-эпидемиологическое исследование депрессивных и тревожных расстройств у коренных жителей Горного Алтая // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - Томск. - 2001. - № 2. - С. 4244 (В соавт. с Ан Р.Н., Корниловым A.A.).

5. Распространенность депрессивных и тревожных расстройств у коренного населения Республики Алтай // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - Томск. - 2001. - № 3. - С. 69-72 (В соавт. с Ан Р.Н., Корниловым A.A.).

6. Коморбидность бронхиальной астмы, депрессивных и тревожных расстройств у коренных жителей Республики Алтай ■'/' Тезисы одиннадцатого национального конгресса по болезням органов дыхания. Пульмонология, приложение 2001, сб. резюме. М. - 2001,- С. 62 (В соавт. с Щукиной А.И., Ан P.l 1., Ханиным А.Л., Корниловым A.A.).

7. Клинико-эпидемиологическое изучение депрессивных и тревожных расстройств среди трех этнических групп коренного населения Республики Алтай // Среда обитания и здоровье населения: Матер.

Всеросс. науч.-практ. конф.- Оренбург, 2001. - Т. 2. - С. 237-239 (В со-авт. с Ан Р.Н., Корниловым А.А.).

В. Распространенность депрессивных и тревожных расстройств при бронхиальной астме у коренных жителей Республики Алтай // Сб. Новые формы организации психиатрической помощи и сервиса под редакцией академика РАМН В.Я. Семке, канд. мед. наук JI.M. Ермолаева.- Томск-Барнаул, 2001. - С. 168 (В соавт. с Щукиной А.И., Корниловым А.А., Ханиным А.Л.).

9. Депрессивные нарушения и заболевания щитовидной железы у коренных жителей Республики Алтай // Методические рекомендации. -Новокузнецк, 2002. - 16 с. (В соавт. с Маклаковой Т.П.).

10. Депрессивные состояния и функциональная активность щитовидной железы у коренных жителей Республики Алтай // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - Томск. - 2002. - № 2. - С 34-37 (В соавт. с Маклаковой Т.П., Конышевой Т.В.).

11. Депрессивные нарушения и заболевания щитовидной железы у алтайцев // Сб. научн. трудов II Всероссийский тиреоидологический конгресс. М. - 2002. - Принята в печать (В соавт. с Маклаковой Т.П., Конышевой Т.В.).

12. Psychosomatic relations of depressions and anxious disorders with bronchial asthma and artery hypertension // Jubilee Scientific and Technological Conference of AKSTS CIS (Moscow 21-23 June 2001). M. - 2001. -P. 76-80 (with An R.N., Kovalyova Vu.V., Shyukina A.I.).