Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинические и иммунологические особенности при пролонгированных и острых депрессивных реакциях

На правах рукописи

Г Г В ОД 17/!'•'/

РОГОЗИНА ТАТЬЯНА АЛЕКСЕЕВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИ ПРОЛОНГИРОВАННЫХ И ОСТРЫХ ДЕПРЕССИВНЫХ РЕАКЦИЯХ

14.00.18. - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2002

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра СО РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор H.A. Корнетов доктор медицинских наук С.А. Иванова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рыбалко М.И. кандидат медицинских наук Скороходова Т.Ф.

Ведущая организация: Омская медицинская академия

Защита состоится «5~- » ИЮНя 2002 года на заседании Диссертационного совета Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Адрес: 634014, Томск-14, Сосновый бор, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан: « 3О» апреля 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук Л.Д. Рахмазова

рр/'ЗДУ О

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Депрессш в современном мире стали одной из крупнейших проблем медицины. Отмечается, что «эра» тревожных расстройств сменилась «эрой» депрессивных расстройств (Сох J., 2001) Наряду с ростом аффективной патологии (Wilkinson D.G., 1989; Rutz W. et al., 1997) увеличивается и число малых, стертых (Бриченко В С ,1987; Усов МГ, Четвериков Д.В., 2000), субсиндромальных депрессий (Jadd L.L. et al.,1993), хронических расстройств настроения (Полещук М.В., 1995). Среди этого широкого и клинически полиморфного аффективного круга выделяются дезадаптивные расстройства (психогенные депрессии), которые провоцируются психотравмирующим влиянием психосоциальных стрессоров (Корнетов Н А., 1993; Смулевич А.Б., 2000) В соответствии с традициями учения о реактивных депрессиях помимо влияния психосоциального характера важно определять конституционально-биологические, соматогенные, семейно-средовые факторы и нейромедиаторные, нейроэндокринные, иммунологические характеристики (Скороходова Т.Ф., 1988; Решетников В.И., 1990; Васильева OA., 1993; Невидимова Т.И., 1997; Ветлугина Т.П., 1999; Иванова С.А., 2000; Языков К.Г., 2000), которые при определенном дисбалансе или влиянии дополнительных факторов астенизации «почвы» могут снижать толерантность к психотравмирующим и ситуационным воздействиям (Кудрявцев И.А., 1985; Войцех В.Ф., 1990; Mayer-Gross W., 1954; Binder Н., 1960, Kielholz P., 1969, Astrup Ch„ 1980; Jorgenson P., 1985).

Многие исследователи считают, что рост депрессий происходит за счет относительного увеличения ее психогенных форм и изменения социальных условий (Фелинская Н.И 1982; Вертоградова О.П., 1990; Семке В.Я., 1999; Sanderson W.C., 1990).

В настоящее время на фоне социально-психологических изменений в обществе увеличивается число социально стрессовых расстройств

(Александровский Ю.А., 1998), в том числе и расстройств адаптации депрессивного спектра. Клиническое положение депрессивных реакций острого и пролонгированного типа очерчено недостаточно (Jones R., Yates W.R., Williams S., 1999). Часто психосоциальные стрессоры являются триггерным механизмом развития депрессивного эпизода (Gelder M. et al., 1996; Kaplan H.I., Sadock B.J., 1998). Диагностика расстройств адаптации может иметь различия в культуре, особенно в отношении реакции горя, утраты (Дремов Г.Д., 1995). Депрессивные реакции трудно дифференцировать с однократным депрессивным эпизодом с одной стороны и субсиндромальной депрессией, с другой (Цубрович A.B., 2001). Для практического врача также имеет значение клинический анализ тех факторов, которые способствуют развитию затяжному течению депрессивных реакций и нарушают профессиональное и социальное функционирование.

Учитывая приведенные данные, а также дальнейшее развитие представлений о депрессивных реакциях и депрессивных расстройствах в рамках современных международных и сопоставимых клинических систематик (ICD-10, 1991; DSM-IV, 1994), нами была поставлена цель исследовать условия формирования, особенности клинической динамики и иммунологическое состояние групп пациентов в сравнительном анализе острых и пролонгированных депрессивных реакций для диагностических и прогностических целей в связи с высокой частотой поступления лиц, перенесших те или иные реакции на стресс. Настоящая работа выполнена по основному плану НИР ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН в рамках комплексной темы «Распространенность, коморбидность и закономерности клинического полиморфизма аффективных расстройств и суицидального поведения» (регистр. № ГР 01.20.00 01818).

Целью работы являлось сравнительное изучение условий формирования, клинических проявлений острых и пролонгированных депрес-

сивных реакций и особенностей состояния системы иммунитета для выявления совокупности прогностических характеристик и факторов, влияющих на течение расстройств адаптации депрессивного спектра:

В рамках поставленной цели предметом специального изучения были следующие задачи:

- Изучение клинико-динамических проявлений острых и пролонгированных депрессивных реакций при влиянии различных психотравми-рующих жизненных ситуаций и психосоциальных стрессоров при поступлении в специализированное отделение аффективных состояний с оценкой их исхода;

- Анализ условий формирования вариантов расстройств адаптации депрессивного спектра с учетом наследственного отягощения, премор-бидного склада личности, влияния семейных факторов, дополнительных психосоциальных стрессоров и соматической отягощенности.

- Изучение признаков иммунной недостаточности и иммунологических характеристик при депрессивных реакциях по сравнению со здоровыми лицами,

- Исследование особенностей проявлений соматических и иммунологических нарушений в группах пациентов с острой и пролонгированной депрессивными реакциями.

Научная новизна результатов исследования:

В результате сравнительного исследования клинико-динамических и иммунологических характеристик при острых и пролонгированных депрессивных реакциях впервые выделены характерные для этих расстройств иммунопатологические синдромы и иммунологические характеристики, позволяющие объективизировать прогноз течения расстройств адаптации с тенденцией к хронизации в их клинических проявлениях. Показано, что возникновение острых > депрессивных реакций4-связано с циклоидными преморбидными чертами личности, поведенче-' скими нарушениями в пубертатный период, реакциями на стресс гипер-

кинетического типа, диссомническими нарушениями в инициальный период расстройства адаптации. Для развития пролонгированных депрессивных реакций характерны: зависимые (астенические) черты личности, накопление лиц с астеническим соматотипом, невротические нарушения в пубертатный период, семейные дисфункциональные факторы, соматическое отягощение, накопление неблагоприятных жизненных обстоятельств, гипокинетические реакции на стресс по типу скорби или эмоционального паралича, нейровегетативные симптомы в инициальный период. Острые депрессивные реакции клинически выражаются преобладанием депрессии с тревожными нарушениями, пролонгированные депрессивные реакции проявляются минорным депрессивным реагированием с выраженным энергическим компонентом в их структуре.

Практическая значимость.

Полученные данные о вариабельности факторов, которые вовлечены в условия формирования различных клинических проявлений депрессивных реакций и их длительности могут быть использованы для научно обоснованных рекомендаций по их ранней выявляемости, диагностике и прогнозу. Особенностями иммунного статуса больных с пролонгированными депрессивными реакциями являются снижение содержания натуральных киллеров и фагоцитарной активности нейтрофилов, что наряду с наличием клинических признаков иммунной недостаточности и соответствующего спектра сопутствующих соматических заболеваний позволяет их рассматривать в качестве предикторов развития пролонгированных депрессивных расстройств и использовать в качестве дополнительных параклинических методов обследования.

Полученные данные могут быть использованы при подготовке и повышении квалификации врачей-психиатров в соответствии с диагностическими критериями психических и поведенческих расстройств международной классификации болезней 10-го пересмотра и использоваться в клинической практике.

Основные положения, выносимые на защиту:

- особенности клинических проявлений расстройств адаптации в формах острой и пролонгированной депрессивных реакций, возникающих в ответ на действия психосоциального стрессора, зависят от совокупного влияния наследственных, конституционально-биологических, семейно-средовых и психосоциальных факторов,

- острые и пролонгированные депрессивные реакции имеют различный клинический стереотип своего проявления, который обнаруживает сопряженность с отличиями в иммунологическом состоянии данных двух групп больных.

Апробация работы: Основные материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Всемирном конгрессе Всемирной федерации психического здоровья (Лахти, Финляндия, 1997); 1Х-Х отчетных сессиях НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 1999-2001); научно - практической конференции «Психологический кризис, депрессия и суицидальное поведение: интеграция усилий (Томск, 1998); научно-клинических конференциях НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (1998-2002); 1-Ш Российских образовательных симпозиумах с международным участием «Депрессивные расстройства в медицинской практике: страдать или управлять?» (Томск, 1999-2000).

Диссертация апробирована на межотделенческой конференции научно-исследовательского института НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (март, 2002).

Публикации по материалам диссертации: опубликовано 8 работ, список которых приводится в конце автореферата.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Общий объем диссертации ■//'¿> страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована Ь рисунками, ¿^таблицами. Библиографический указатель включает отечественных иУ-^Ззарубеж-ных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Отбор больных с расстройствами адаптации проводился на базе отделения аффективных состояний НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН. Период обследования больных - с 1997 по 1999 год. В группу обследования отбирались больные, отвечающие критериям для острой и пролонгированной депрессивной реакции по ICD-10 с дополнительными диагностическими критериями {Корнетов H.A., 1993). Основная группа составила 120 человек с затяжным течением депрессивной реакции и 80 больных с острым течением и благоприятным исходом, которая рассматривалась в качестве контрольной сравнительной группы сопоставления. Длительность заболевания составила до 4 месяцев в случаях острого расстройства адаптации при кратковременной депрессивной реакции (КДР) и от 4 месяцев до 2х лет в случаях пролонгированной депрессивной реакции (ПДР). Все пациенты были женского пола в возрасте от 17 до 68 лет. Возраст обращения за стационарной психиатрической помощью составил при ПДР - 39,1±Ю,5 лет; КДР - 36,9±11,9 лет; возраст начала расстройства адаптации в виде ПДР - 38,9±10,5 лет; КДР- 36,9±11,9 лет (соответственно Р>0,05). Образовательный уровень пациентов и профессиональный уровень были достаточно высоки, что, по-видимому, позволяло им правильно расценить свое состояние как болезненное, преодолеть страх при обращении за стационарной специализированной психиатрической помощью. Распределение пациентов по образовательному уровню было следующим, начальное - 2 (1,0%); неполное среднее - 7 (3,5%); среднее - 27 (13,5%) ; среднее специальное - 84 (42,0%); незаконченное высшее - 10 (5,0%) ; высшее - 70 (35,0%). Основные профессиональные группы: квалифицированный и неквалифицированный рабочий труд - 45 (22,4%); учащиеся, студенты и лаборанты - 27 (13,5%); работники сферы обслуживания и общественных организаций - 16 (8,0%); служащие и военнослужащие - 72 (36,0%); работники образования, здравоохранения и науки - 16 ( 8,0%); пенсио-

неры и безработные - 24(12,0%). По отношению к браку: незамужние -29 (14;5%); замужние - 120 (60,0%); разведенные - 34 (17,0%); вдовы -17(6,5%).

По частоте встречаемости различных вариантов образования, профессии и брачного поведения в сравниваемых группах существенных достоверных отличий нет, что подтверждается статистикой X2 (критерий согласия Пирсона), что позволяет считать группы с КДР и ПДР сопоставимыми для анализа условий формирования и особенностей клинических проявлений.

Иммунологическое исследование выполнено на базе лаборатории клинической психонейроиммунологии НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (руководитель лаборатории - доктор биологических наук, профессор Т.П. Ветлу-гина). Проведенное исследование включало клиническую долаборатор-ную диагностику признаков иммунной недостаточности у обследуемых лиц и комплексную оценку иммунного статуса.

Иммунологически обследовано 68 женщин с депрессивными расстройствами, проходивших курс лечения в отделении аффективных состояний. Средний возраст больных составил 36,7±2,0 лет. У 36 больных были диагностированы острые расстройства адаптации с депрессивной реакцией (длительностью до 4-х месяцев), у 32 больных - пролонгированные депрессивные реакции с длительностью заболевания от 4-х месяцев до 2-х лет. Клиническая картина характеризовалась в 85,3% умеренной тяжестью выраженности депрессии (степень выраженности по шкале депрессии Гамильтона в среднем 17,1 ±2,5 балла). Легкая степень тяжести встречалась в 5,6% случаев острого расстройства адаптации и 15,6% случаев пролонгированных депрессивных реакций, тяжелая степень выраженности депрессии наблюдалась в 5,6% и 3,1% случаев соответственно.

Использовали углубленный опрос с помощью «Анкеты клинической долабораторной диагностики признаков иммунологической недостаточ-

ности», разработанной в лаборатории клинической психонейроиммуно-гии НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН на основе подобной карты института иммунологии МЗ РФ (Петров Р.В., Орадовская И.В., 1987). Карта выявляет клинические синдромы иммунной недостаточности (ИН). В качестве критериев выделены основные иммунопатологические синдромы. инфекционный, аллергический, аутоиммунный и лимфопроли-феративный синдром. В группы риска по ИН относили больных в случаях сочетания нескольких признаков несостоятельности иммунного ответа, что отражало системный характер иммунопатологии или при сочетании хронических патологических процессов с клиническими признаками иммунной недостаточности инфекционного и неинфекционного генеза (Петров Р.В., Орадовская И.В., 1987, Хахалин Л.Н.1987).

У пациентов и в контрольной группе здоровых лиц кровь для иммунобиологических исследований брали из локтевой вены, утром, натощак. Использовали комплекс иммунологических тестов: показатели, характеризующие клеточный иммунитет (определение количества иммуно-компетентных клеток с различными фенотипами поверхностных рецепторов), показатели гуморального иммунитета (определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов М, G, А и уровня циркулирующих иммунных комплексов), фагоцитарную активность лейкоцитов. Определение показателей клеточного иммунитета проводилось по методике Р.В. Петрова с соавт. (1992). Мононуклеарные клетки выделяли из гепаринизированной крови общепринятым методом на градиенте плотности Ficoll-Paque ("Pharmacia", Швеция). Выделенные клетки использовали для постановки реакций в лимфоцитотоксическом тесте. Для определения поверхностных рецепторов иммунокомпетентных клеток использовали моноклональные антитела (МАТ) фирмы «Сорбент» (Москва, Россия). Определяли содержание CD2* (Т-лимфоциты), CD3* (зрелые Т-лимфоциты), CD16* (натуральные киллеры), HLA Dr+ (В-лимфоциты и активированные Т-лимфоциты), CD72* (В-лимфоциты) в

лимфоцитотоксическом тесте. Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов М, G, А определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле (Manchiny G. et а!., 1964). Уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови определяли полиэтиленгликоле-вым методом (Haskova V. et а!., 1978). Определение показателей неспецифической резистентности проводили по Р.В. Петрову с соавт. (1992). Фагоцитарную активность лейкоцитов оценивали по поглотительной способности нейтрофилов по отношению к тест системе (латекс). Определяли фагоцитарный индекс (ФИ - процент фагоцитирующих клеток) и фагоцитарное число (ФЧ - среднее количество поглощенных частиц фагоцитирующими клетками).

Статистическая обработка данных проводилась на IBM PC с применением статистического пакета Statistica for Windows (V. 5.5) с расчетом средней арифметической, квадратичного отклонения, стандартной ошибки средней арифметической для количественных показателей. В ходе обработки данных применялись следующие статистические методы. Т - критерий Стьюдента, корреляционный анализ, который показывает направления и степень выраженности взаимосвязи двух количественных признаков; взаимосвязь качественных признаков исследовалась с помощью метода х-квадрат - критерий согласия по К.Пирсону (Лакин Г.Ф., 1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

УСЛОВИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ОСТРЫХ И ПРОЛОНГИРОВАННЫХ ДЕПРЕССИВНЫХ РЕАКЦИЙ

При анализе условий формирования депрессивных реакций нами были выделены следующие факторы: наследственное отягощение, со-матотип, преморбидные особенности личности; психотравмирующие стрессоры, непосредственно приведшие к развитию психогенной депрессии; дополнительные экзогенные вредности, к которым были отнесены соматические заболевания и психоэмоциональные напряжения,

снижающие общий преморбидный фон личности. Эти факторы «сенсибилизируют» и понижают толерантность личности к внешним травматическим влияниям.

Наследственное отягощение. У пациентов с острой и пролонгированной депрессивными реакциями отсутствие наследственного отягощения отмечается примерно в 50% случаев. Частота встречаемости шизофрении при ПДР превышает популяционную частоту этого заболевания почти в 2 раза. При КДР в роду пациентов не отмечалось ни одного случая шизофрении, что косвенно указывает на некоторые различия в предиспозициях этих пациентов. По аффективным расстройствам отягощение равновероятно в обеих группах. Различие по факторам наследственности в группах недостоверно (Р>0,05).

Преморбидные особенности личности и соматотип. Анализ распределения пациентов по преморбидным особенностям личности при депрессивных расстройствах адаптации показал достоверное преобладание относительно гармоничных при острых типах реагирования по сравнению с длительной депрессивной реакцией (55,0 и 29,2%; Р<0,05).

! ' ч

Циклоидная группа пациентов имела равновероятное распределение. Эпилептоидные личности, склонные к возбудимым типам реагирования с одной стороны и инертностью, способностью к длительной аккумуляции аффекта, с другой, преобладали при острых депрессивных реакциях. Наиболее характерной являлась связь тормозимых астенических и психастенических типов личности, которые О.В. Кербиков (1968) объединял в тормозимые типЬ1, с астеническим соматотипом при ПДР на уровнё выраженной статистической тенденции (Р<0,06). Следует также отметить что при острой депрессивной реакции преобладал нормосте-нический соматотип.

Соматогенные факторы. Анализ показал достоверное различие в группах пролонгированной и острой депрессивной реакции по частоте встречаемости пациентов с анемией (19,2 и 7,5%; Р<0,05) и отсутствием

- 1.3 -

экзогенной вредности при КДР и ПДР (20,0 и 4,2% Р<0,05). Если в группе с острой депрессивной реакцией 20% пациентов не имеют соматической патологии, то в группе пролонгированной депрессивной реакции этот процент составляет лишь 4,2%. В обеих группах высок процент пациентов с заболеваниями органов ЖКТ (гастрит, холецистит, колит, панкреатит и т.д.) - 46,7% и 42,5%, что может рассматриваться как отличительная черта спектра соматических заболеваний пациентов с депрессивными реакциями независимо от их остроты и длительности.

Пубертатный период и семейные факторы. При сопоставлении особенностей пубертатного периода пациентов с разными типами депрессивного реагирования можно отметить, что его типичные варианты (Россинский Ю.А., 2001) встречались равновероятно. Однако отмечена меньшая представленность больных с невротическими нарушениями в случае острой депрессивной реакции (Р<0,05) и большее число больных с поведенческими нарушениями в пубертатном периоде в этой группе. В группе пациентов с пролонгированной депр[ессивной реакцией достоверно чаще (Р<0,001) встречаются следующие типы семьи, неполная семья и "опрокинутый" дом. Следует также отметить что уровень социальной интеграции, обусловленный кругом близких людей, родственников, также играет роль в хронизации расстройств адаптации депрессивного типа.

Доминирующие длительные психотравмирукмцие ситуации. В

сравниваемых группах различие достоверно получено по нескольким факторам. Среди доминирующих длительных психотравмирующих ситуаций в группе пролонгированной депрессивной реакции по сравнению с острой преобладали, изменение финансового положения, тяжелод заболевание члена семьи, переезд (Р<0,05).Уходы ребенка из семьи с формированием своих отношений в обществе имели практически , рав-новерЬйтйб'ё распределение. Наряду с перечисленными, факторами 'имеет большое значение и низкая удовлетворенность браком, которая

выявляется лишь при специальном опросе, поскольку в социокультурном отношении не принято глубоко раскрывать данные вопросы. Однако этот фактор важно регистрировать, поскольку он связан с семейными и интимными взаимоотношениями, которые чаще всего образуют кризисные семейные ситуации.

Психосоциальные стрессоры. Рассмотрение всех психосоциальных стрессоров в обеих клинических группах с расстройствами адаптации не выявило различий. Однако, важно отметить общие психотравми-рующие ситуации, которые встречались при обоих типах депрессивного реагирования. По степени выраженности условно выделены мягкие психосоциальные стрессоры: ссора с родителями и актуальными близкими, изменение финансового положения; средние психосоциальные стрессоры: смерть супруга после длительной болезни, потеря работы; тяжелые психосоциальные стрессоры: измена супруга; тяжелое заболевание ребенка; катастрофические психосоциальные стрессоры: смерть ребенка.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

ПРОЛОНГИРОВАННЫХ И ОСТРЫХ ДЕПРЕССИВНЫХ РЕАКЦИЙ

Аффективно-шоковые реакции. Межгрупповое сравнение реакций на стресс показывает преобладание акинетической (гипокинетической) и пролонгированной реакции по типу скорби или эмоционального паралича в группе пациентов с пролонгированной депрессивной реакцией, что подтверждается статистически достоверным различием (Р<0,001), Отмечалось выраженное различие в числе гиперкинетических аффективно-субшоковых реакций и преобладание их при острых депрессивных реакциях при значительно меньшем числе в случае пролонгированных (соответственно 81,3% и 8,3%; Р<0,001).

Варианты инициальных проявлений расстройств адаптации. В соответствии с выделенной типологией инициальных проявлений в ранних работах (Потапкина Е.В., 2001) наиболее часто встречались именно

расстройства сна и нейровегетативные симптомы тревоги: потливость, тахикардия, повышение кровяного давления. Межгрупповое сравнение частот встречаемости различных вариантов типологии инициальных проявлений болезни пациентов с пролонгированной и острой депрессивной реакцией показывает достоверное различие по группам пациентов: при КДР - преобладали диссомнические расстройства, при ПДР -нейровегетативные инициальные- проявления депрессивных реакций (Р<0,001).

Тип психопатологического реагирования. Сравнительный анализ вариантов ведущего психопатологического типа реагирования выявил преобладание астено-депрессивного варианта при пролонгированной депрессивной реакции по сравнению с острой (67,5 и 5%; Р<0,001). Кроме выявленной закономерности следует также проанализировать особенности тревожно-депрессивной реакции острого и пролонгированного типа. В расстройствах адаптации по МКБ-10 выделяется категория, связанная с преобладанием тревожных типов реагирования. В нашем случае тревожные симптомы не преобладали над депрессивными, а легкость депрессивных симптомов, их лабильность во времени часто сопровождались тревожным напряжением, вегетативными нарушениями, которые свойственны в целом тревожным расстройствам. Однако их степень выраженности не сопоставима с уровнем тревожных расстройств. Депрессивная реакция с тревогой чаще отмечалась при КДР, чем при ПДР (70,0 и 20,8%; Р<0,001). Клинические наблюдения показали, что тревога и анергия не всегда противостоят друг другу, а часто являются этапами клинической динамики. При наличии анергии, вялости, утомляемости со сниженным настроением практически всегда при депрессивных реакциях наблюдается тенденция к хронизации с премор-бидно-личностной окраской симптоматики.

Типология депрессивных реакций. Оценка клинической картины разнообразия депрессивных форм реагирования позволяет в качестве рабочей типологии, удобной для формирования терапевтических и психотерапевтических подходов, выделять следующие типы: «эндореактив-ный», «идеаторный», и «депрессия истощения». Хотя клинические описания этих депрессий известны, в отношении депрессивных реакций удобно выделять часто встречающееся сочетание пикнического сомато-типа со стеническими или циклоидными преморбидными чертами, при которых возникает острая реакция на психосоциальный стрессор с выраженной диссомнией и последующим развитием острой депрессивной реакции с тревогой и беспокойством. И, наоборот, депрессия истощения развивается при астенической психофизической конституции с гипокинетическими вялыми по типу «эмоционального паралича» реакциями с последующим развитием нейровегетативных симптомов и адинамического характера 'пролонгированной депрессивной реакции. Как показали предыдущие исследования, оба типа депрессивного реагирования могут v трансформироваться в депрессивные расстройства (Дремов Г.Д., 1995; Цубрович A.B., 2001). Идеаторная депрессия в наибольшей степени отвечает собственно реакции в типичном проявлении реактивного сим-птомокомплекса. Остаются сложности в диагностике депрессивных реакций с выраженными соматическими симптомами: сильное похудание, потеря аппетита, нарушение сна при отсутствии постоянно подавленного настроения й ангедонии.

Суицидальное поведение. Изучение частоты суицидальных мыслей и парасуицидов у пациентов с пролонгированной и острой депрессивной реакцией показывает достоверное отличие в группах (Р<0,05). При пролонгированной депрессивной реакции значительно, реже отмечаются пассивные суицидальные мысли и тенденции (14,2 и ,42,5%), суицидальные попытки доминируют в группе с острой депрессивной реакцией (соответственно 0,8 и 5,0%). Эти данные косвенно указывают на

- 17 - ___________

отличие депрессивных реакций от депрессивнь1х расстройств, при которых суицидальное поведение выражено намного значительнее (Montano В., 1994).

Для расстройств адаптации в зрелом возрасте, как показали наши данные, не характерно наличие суицидальных мыслей, однако при сравнительной оценки следует отметить, что достоверно чаще (Р<0,05) при острых депрессивных реакциях имеются' Суицидальные идеации и замыслы. Хотя суицидальные попытки встречаются редко, но все же они в пять раз чаще преобладают при острой депрессивной реакции. Эти данные подчеркивают остроту чувства безысходности, которое наступает в большей степени при депрессивных реакциях, довольно часто порождающих суицидальные мысли. Что касается ПДР, то, вероятно, в связи с формированием адаптивных механизмов длительного депрессивного реагирования с характерной симптоматикой в данном случае суицидальное поведение встречается редко.

Тяжесть депрессивной симптоматики. Степень выраженности депрессивных симптомов оценивали по 17-пунктовой шкале депрессии Гамильтона. Статистический анализ выявил достоверное отличие tío тяжести депрессивного состояния в сравниваемых группах (Р<0.05) При пролонгированной депрессивной реакции преобладает легкая, а при острой депрессивной реакции умеренная тяжесть депрессивного состояния.

Общая оценка деятельности и социальной адаптации. Межгрупповое сравнение оценки деятельности при пролонгированной и острой депрессивной реакции показывает достоверное различие (Р<0,001).'При пролонгированной депрессивной реакции преобладают легкйё' и' умеренные признаки снижения деятельности. Наличие прол'онгйрованной депрессивной реакции предполагает более выраженное нарушение социальных контактов, отношений на работе и в семье, по сравнению с

: п ' *

острой депрессивной реакцией. Высокий уровень социальной адаптации

при депрессивных реакциях встречается редко и соответствует, по нашей оценке, наличию высшего образования, высокому социальному положению "и устойчивой семье. Наиболее часто наблюдался средний уровень социальной адаптации, который распределялся равновероятно как в группе пациентов с пролонгированной депрессивной реакцией, так и в группе с острой депрессивной реакцией. Под средним уровнем социальной адаптации понималась слабая позиция по одному из факторов, перечисленных для высокого уровня социальной адаптации. Низкий уровень социальной адаптации при сравнительном анализе указывает различия. Межгрупповое сравнение вариантов уровней социальной адаптации в группах пациентов с пролонгированной и острой депрессивной реакцией показывает тенденцию к низкому уровню адаптации в группе пациентов с затяжным течением депрессивной реакции (Р=0,08).

Результаты терапии и исходы депрессивных реакций. В зависимости от особенностей симптоматики и клинической картины использовалась психотерапия, психофармакотерапия и сочетание психотерапии с психофармакотерапией. При острых депрессивных реакциях преимущественно применялись краткие курсы анксиолитиков и гипнотиков в сочетании с психотерапией, антидепрессанты седативного действия (леривон, амитриптилин). При пролонгированных депрессивных реакциях преимущественно назначались серотонинергические антидепрессанты, иногда в сочетании с малыми дозами нейролептических и вегетоста-билизирующих препаратов. При ПДР средний показатель койко-дней на одного больного составил 41,2±14,6 и 34,4±13,5 койко-дня при КДР. При этом полная редукция КДР с восстановлением социально-ролевого поведения отмечалась во всех случаях, при ПДР - в 77,5% наблюдений; неполное выздоровление с заострением преморбидных личностных черт было выявлено в 12,5% наблюдений; «нажитая» реактивная лабильность в 12,3% наблюдений; постреактивные изменения личности в 1,7% случаев.

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ С ПРОЛОНГИРОВАННЫМИ И КРАТКОВРЕМЕННЫМИ ДЕПРЕССИВНЫМИ РЕАКЦИЯМИ

В связи с различием в конституциональной реактивности при психогенных депрессиях (Скороходова Т.Ф.,1988, Решетников В.И 1990) представляет клиническое значение изучение общих закономерностей функционирования системы иммунитета при данной патологии и особенностей иммунного реагирования в зависимости от реакции организма на психотравмирующее воздействие развитием острой, либо пролонгированной депрессивной реакцией. Одним из подходов к подобным исследованиям является выявление клинических признаков иммунной недостаточности, которые проявляются в виде монопроявлений синдромов и их сочетаний, что отражает комплексный характер иммунопатологии, и одновременная оценка иммунного статуса. С этой целью проводилось долабораторная диагностика иммунной недостаточности и определение 17 иммунологических параметров в группах больных и здоровых лиц, показатели у здоровых лиц принимались нами за норму.

В группу риска по иммунной недостаточности (ИН) вошло 28 женщин (41,1%) из числа больных депрессивными реакциями, что значительно превышает распространенность у психически здоровых женщин (19,7%). Данные по распространенности признаков ИН у психически здоровых женщин даны по результатам исследований лаборатории клинической психонейроиммунологии НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН. Частота иммунодефицитных состояний у больных депрессивными расстройствами в 2,1 раза выше, чем в контрольной группе психически здоровых лиц.

Сравнение клинических признаков иммунной недостаточности у больных с депрессивными реакциями и психически здоровых лиц показало следующее. Инфекционный синдром наблюдался в 39,7% по сравнению с 26,9% в контроле. Он характеризовался частыми ОРВИ, хрони-

ческими тонзиллитами, бронхитами и встречался с одинаковой частотой у больных с КДР и ПДР, превышая в 1,5 раза аналогичный показатель у психически здоровых женщин. Аллергический синдром выявлен у 23,5% больных депрессивными реакциями против 19,6% в контроле. Причем среди аллергенов, вызывающих у больных аллергические реакции преобладают лекарственные вещества (витамины группы В, сернокислая магнезия, новокаин, ампициллин, сульфален и др.), а у психически здоровых женщин - пищевые продукты (шоколад, мед, цитрусовые и др.). Особенностью признаков ИН у больных с депрессивными реакциями является высокая распространенность аутоиммунного синдрома (8,8% и 0,8% у здоровых лиц).

При сравнении синдромов ИН у больных с пролонгированными депрессивными реакциями и острыми расстройствами адаптации выявлено, что в первой группе достоверно чаще наблюдаются проявления инфекционного синдрома и тенденция к хронизации соматических заболеваний (ОРВИ несколько раз в год, часто со слабой температурной реакцией и повышенной чувствительностью к герпесу, хронические тонзиллиты, бронхиты, гаймориты, пиелонефриты). Наличие этих признаков приводит к протрагированности депрессивных реакций, преобладанию энергического радикала в структуре клинической симптоматики.

Для больных с КДР характерно в ряде случаев наличие аутоиммунного синдрома (13,9% при остром течении и 3% - при пролонгированном течении) и онкологических заболеваний.

Иммунный статус больных с острыми депрессивными реакциями характеризовался значимыми изменениями исследуемых параметров по сравнению с контрольной группой психически здоровых лиц. Наблюдалось снижение количества субпопуляций Т-лимфоцитов с различными поверхностными рецепторами (СЭ2\ СЭЗ*, супрессия лимфоцитов с рецепторами к эритроцитам барана и теофилинрезистентных лимфоцитов). Для показателей гуморального иммунитета и неспецифической ре-

зистентности лейкоцитов у больных с острыми депрессивными реакциями характерно увеличение количества сывороточного иммуноглобулина класса М (рис.1).

Еагоцитоэ £

ии* С

(дА 1дМ

ЬАС-РОК'А Тфч% £ Тфр% £

е-рок% £

С072% Г С016% I

Н1А-Ог% £

I

соз% '

С 02% Лимфоциты Лейкоциты

Рис. 1 Показатели системы иммунитета у больных с острыми депрессивными реакциями

Комплексное иммунологическое обследование больных с пролонгированными депрессивными реакциями показало, что наблюдаемые изменения в поверхностном рецепторном аппарате .Т-лимфоцитов имеют-сходство с таковыми при острых расстройствах адаптации (снижение лимфоцитов фенотипа СО?.*, СЭЗ*) (рис. 2). Однако в иммунном статусе больных данной группы выявлено достоверное снижение процентного содержания натуральных киллеров по отношению к контрольной группе и снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, что позволяет говорить о большей глубине нарушений клеточного иммунитета в группе больных с пролонгированными депрессивными расстройствами. В гуморальном звене иммунитета наряду с недостоверным повышением цир-

I*

купирующих иммунных комплексов изменяется спектр сывороточных иммуноглобулинов (повышение как иммуноглобулинов класса М, так и иммуноглобулинов класса А).

Фагоцитоз ЦИК

1дА ДО

1дМ

ЕАС-РОК% Тфч% Тфр%

е-рок%

СО 72% С016% Н1Л-Ог%

соз%

С02% Лимфоциты Лейкоциты

50

100

150

Рис. 2 Показатели системы иммунитета у больных с пролонгированными депрессивными реакциями

На рис. 1 и 2 изменения параметров иммунного статуса больных выражены в процентах по отношению к показателям здоровых лиц (значения показателей здоровых лиц приняты за 100%).

Таким образом, для больных с депрессивными реакциями характерно угнетение клеточного иммунитета, рассматриваемое как постстрессовая иммунодепрессия, проявляющаяся в изменении экспрессии поверхностных рецепторов иммунокомпетентных клеток разной степени выраженности - от более выраженных при пролонгированных расстройствах до менее выраженных при остром расстройстве адаптации.

Сопутствующие соматические заболевания способствуют патомор-

' - ¡у;;.

фозу клинических проявлении с выходом на первый план соматизиро-

г

*

ванных и вегетативных нарушений, обусловливают торпидность течения депрессии. Все это дает основание утверждать, что иммунная недостаточность является своеобразным фактором риска возникновения и неблагоприятного течения депрессивных расстройств, так как ослабленный организм становится более восприимчивым к действию патогенных (в том числе и психогенных) факторов, способствующих развитию и хро-низации данных заболеваний

Особенностями иммунного статуса больных с пролонгированными депрессивными реакциями являются снижение содержания натуральных киллеров и фагоцитарной активности нейтрофилов, что наряду с .наличием клинических признаков иммунной недостаточности и соответствующего спектра сопутствующих соматических заболеваний позволяет их рассматривать в качестве предикторов развития пролонгированных депрессивных расстройств и использовать в качестве дополнительных параклинических методов обследования.

ВЫВОДЫ

1. Сопряженная клинико-динамическая оценка проявлений расстройств адаптации депрессивного спектра показала, что длительность и особенности клинически значимых депрессивных реакций не зависят от качества психосоциального стрессора, а обусловлены совокупным влиянием конституционально-биологических, семейно-средовых и социальных факторов.

2. При кратковременных депрессивных реакциях выявляются относительно гармоничные, синтонные преморбидные черты личности, поведенческие нарушения в пубертатный период, реакции на стресс гиперкинетического типа, диссомния в инициальный период, более тяжелая депрессивная симптоматика с тревожными симптомами в период структурирования реакции, повышенная частота суицидальных мыслей и практическое выздоровление после лечения.

3. При пролонгированных депрессивных реакциях преобладают зависимые (астенические) черты личности тормозимого типа, повышенная частота астенического типа телосложения, невротические нарушения в

пубертатный период, семейные дисфункциональные факторы, соматическое отягощение, накопление неблагоприятных жизненных обстоятельств, гипокинетические реакции на стресс по типу скорби или эмоционального паралича, нейровегетативные симптомы в инициальный период, более легкая депрессивная симптоматика в период течения пролонгированной депрессивной реакции с выраженной энергической симптоматикой в ее структуре и практическим выздоровлением в 77,5% случаев.

4. Состояние системы иммунитета больных депрессивными реакциями характеризуется угнетением клеточного иммунитета, проявляющемся в снижении Т-лимфоцитов, которое можно рассматривать как постстрессовую иммунодепрессию разной степени выраженности.

5. При сравнении синдромов иммунной недостаточности выявлено, что в группе больных с пролонгированными депрессивными реакциями достоверно чаще наблюдаются проявления инфекционного синдрома и тенденция к хронизации соматических заболеваний (ОРВИ несколько раз в год, хронические тонзиллиты, бронхиты, гаймориты, пиелонефриты), а для больных с кратковременной депрессивной реакцией характерно наличие аутоиммунного синдрома (13,9%).

6. Особенностями иммунного статуса больных с пролонгированными депрессивными реакциями являются снижение содержания натуральных киллеров и фагоцитарной активности нейтрофилов, что наряду с наличием клинических признаков иммунной недостаточности и соответствующего спектра сопутствующих соматических заболеваний позволяет их рассматривать в качестве предикторов развития пролонгированных депрессивных расстройств.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Эффективность терапии «касса да ном» фирмы «AWD» тревожно-депрессивных состояний психогенного и эндогенного генеза II Бюллетень Томского научного центра СО РАМН. - Томск, 1996 -Вып. 7. - С. 35-46 (В соавт с Корнетовым Н А., Счастным Е.Д. и др )

2 Дистимия в спектре аффективных расстройств: распространенность и клиническая феноменология // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - Томск, 1996. - № 2. - С. 57-60 (В соавт. с Корнетовым Н.А., Ермаковым А.В. и др.).

3. Эффективность терапии "Прозаком" фирмы "Eli Lilly" легко и умеренно выраженных депрессий II Акт. вопр. психиатрии. Матер. Vlll-й науч. отч. сес. НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН. - Томск, 1997. - С. 72-73 (В соавт. с Корнетовым Н.А., Счастным Е.Д. и др.).

4. Биологические закономерности депрессии // Материалы VI Международной междисциплинарной конференции по биологической психиатрии - М., 2001. - С. 22-23 (В соавт. с Ивановой С.А , Ветлугиной Т.П. и др.).

5. Клинические признаки вторичной иммунной недостаточности у больных с депрессивными расстройствами // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2001 - № 4. - С. 19-21 (В соавт. с Ивановой С.А., Ветлугиной Т.П. и др.).

6. Использование ресинхронизирующих свойств фототерапии в сочетании с музыкотерапией при лечении аффективных расстройств U Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса. - Томск, 2001. - Т. 2. - С. 118 -119 (В соавт. с Си-муткиным Г.Г., Потапкиной Е.В. и др.).

7 Клинические и биологические эффекты терапии прозаком IIIX Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство». - М., 2002. - С. 175 (В соавт. с Ивановой С.А., Ветлугиной Т.П и др.)

8. Inpatient crisis intervention for suicidal patients in Western Siberia// World Congress of the World Federation for Mental Health (6-11 July) Lachti, Finland. - 1997. - P. 242-243 (with Lebedeva V.F., Potap-kina E.V., Yakutenok L.P.).