Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Этнокультуральные особенности адаптационного образа болезни у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами.

На правах рукописи

МУКАМБЕТОВ АЙБЕК САГЫНБЕКОВИЧ

ЭШОКУЛЬТУРАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИОННОГО ОБРАЗА БОЛЕЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С ТРЕВОЖНЫМИ И ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Специальность -14. 00.18. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Я 7 ЛЕН 2009

Бишкек 2009

003490021

Работа выполнена на кафедре медицинской психологии, и психиатрии и психотерапии Кыргызско-Российского Славянского Университета.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Соложенкин Валерий Владимирович

кандидат медицинских наук, доцент Галако Татьяна Ивановна

Научные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Нурмугамбетова Салтанат Абильбековна

кандидат медицинских наук, доцент Молчанова Елена Сергеевна

Ведущая организация: Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского г. Москва

Защита состоится « 24» ШГ 2009 г. в ч. на заседании Диссертационного совета К 730.001.04 при Кыргызско - Российском Славянском университете (720000, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско - Российского Славянского Университета (720000, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44).

Автореферат разослан « 13>» _Х1 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент \У — Гурович Т.Ц.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ЛОБ - адаптационный образ болезни

ИмП - импунитивная позиция

ИнП - интрапунитивная позиция

КГ - пациенты кыргызской национальности, проживающие в городе

KP - Кыргызская Республика

КС - пациенты кыргызской национальности, проживающие в селе

МКБ-10- международная классификация болезней десятого пересмотра

РГ - пациенты русской национальности, проживающие в городе

РПБ - Республиканкая психиатрическая больница

PC - пациенты русской национальности, проживающие в ссле

РЦПЗ - Республиканский центр психического здоровья

СМП - смешанная позиция

ТША - Торонтская шкала алекситимии

ШДЦ - шкала депрессии Цунга

ШРЛТ - шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина

ЭП - экстрапунитивная позиция

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность темы исследования.

По данным ВОЗ из 870 миллионов человек, проживающих в Европейском регионе, около 100 миллионов человек испытывают состояние тревоги и депрессии. (ВОЗ, 2005) По существующим оценкам, риск развития депрессивных и тревожных расстройств составляет 15-20%. Данные российских исследователей (Краснов В.Н., Смулевич А.Б., 2002) показывают, что распространенность депрессивных расстройств варьирует в зависимости от страны и региона проживания, однако усредненные оценки свидетельствуют, что депрессия наблюдается у 10-20% пациентов первичного звена здравоохранения, причем 50% в случаях депрессия остается недиагностированной. Что касается тревожных расстройств, то их общая распространенность в популяции составляет 11-16%. (Смулевич А.Б., 1997)

В Кыргызской республике распространенность тревожно-депрессивных расстройств не изучена, но, по данным статистических отчетов психиатрической службы республики, имеется тенденция к постоянному росту этих форм психической патологии.

В связи с высокой распространенностью тревожно-депрессивных расстройств, предпринимались многочисленные исследования, направленные на выявление факторов, способствующих как росту данных видов психической I патологии среди населения, так и их низкой выявляемости.

Результаты исследований (А. Б. Холмогорова и Н. Г. Гаранян 1997; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2009) показали, что этнокультурапьные особенности играют существенную роль в формировании клинических проявлений, а также оказывают влияние на эффективность лечения.

Исследователями, работающими в данном направлении, показано, что «недоучет исторически сложившихся особенностей культуры, присущей определенным этносам, может приводить к ошибочной диагностике психических заболеваний, низкой эффективности лечения и реабилитации больных, не говоря уже о профилактике и охране психического здоровья, которые по своей сути должны быть этнокультуральными». (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2009)

Этнокультуральные факторы в значительной степени определяют коллективную психологию и уровень психического здоровья каждого народа. Есть причины, которые, как отмечают А. Б. Холмогорова и Н. Г. Гаранян (1999') «являются специфическими психологическими факторами которые являются основой формирования тревожных и депрессивных расстройств». Исследование этнокультуральных особенностей депрессивных и тревожных расстройств немногочислены. Данные этих исследований разрознены, а нередко противоречивы, что еще раз указывает на сложность проблемы.

В Кыргызской Республике ранее не проводились научные исследования по изучению 'влияния этнокультуральных особенностей на формирование, течение, эффективность лечения психических расстройств, в том числе тревожно-депрессивных. При этом необходимо отметить, что еще в 1988 году профессором

В.В. Соложенкиным была разработана концепция личностно-средового взаимодействия, предполагающая связь адаптационного образа болезни с этнокультуральными особенностями, что и послужило основой для темы нашего исследования.

Цель исследования.

Выявить этнокультуральные особенности адаптационного образа болезни у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами в Кыргызской Республике.

Задачи исследования:

1. Разработать опросник по изучению адаптационного образа болезни (АОБ) у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами.

2. Изучить этнокультуральные особенности 1-го блока адаптационного образа болезни (причин и механизмов развития заболеваний) у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами.

3. Изучить этнокультуральные особенности 2-го блока адаптационного образа болезни (субъективного представления пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами об основных и дополнительных симптомах заболевания).

4. Изучить этнокультуральные особенности 3-го блока адаптационного образа болезни (прогноза заболевания и ожидаемых результатов лечения) у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами.

5. Изучить связь культуралыюй алекситимии с особенностями адаптационного образа болезни у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами в Кыргызской Республике.

6. Исследовать соответствие модели болезни и диагнозов, выставленных лечащими врачами пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами

Научная новизна:

• Научное исследование, определяющее влияние этнокультуральных факторов на формирование адаптационного образа болезни у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами впервые проводится в культурном контексте Кыргызской республики.

• Впервые изучаются этнокультуральные особенности адаптационного образа болезни пациентов у пациентов "с тревожными и депрессивными расстройствами.

• Впервые изучается связь культурапьной алекситимии с особенностями адаптационного образа болезни у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами.

• Впервые изучается соответствие модели болезни и диагнозов, выставленных лечащими врачами пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами.

Практическая значимость.

1. Результаты работы позволяют определить влияние этнокультуральных факторов на формирование адаптационного образа болезни у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами в Кыргызской Республике. Адаптационный образ болезни является одним из факторов, влияющих на эффективность лечебно-диагностического процесса.

2. Выявленные этнокультуральные особенности адаптационного образа болезни позволяют определить мишени для разработки психопрофилактических, психокоррекционных и реабилитационных программ для пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами из разных этнокультуральных групп Кыргызской Республики.

3. Выявление несоответствия симптомов предъявляемых пациентами и диагнозов, выставленных врачами, позволит определить проблемы в диагностике тревожных и депрессивных расстройств и в соответствие с этим усовершенствовать имеющиеся и разработать новые образовательные программы для врачей - психиатров и семейных врачей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Адаптационный образ болезни формируется в определенном культурном контексте и его характеристики будут различными у представителей различных национальностей Кыргызской республики

2. Условия проживания (город или село) оказывают влияние на формирование всех блоков адаптационного образа болезни

3. Культуральная алекситимия оказывает влияние на процесс выставления/ клинического диагноза.

4. Внутренняя модель болезни пациента и признаки диагностической категории МКБ - 10 могут не совпадать.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены:

1. На XII международной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Кыргызстан, Бишкек, 2007).

2. На конференциях Кыргызской психиатрической ассоциации «Психиатрические чтения» в 2007 г., 2008г. (Кыргызстан, Бишкек)

Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 5 статей. Получен патент на изобретение оригинального опросника.

Структура диссертации.

Основная часть диссертации изложена на 151 странице машинописного текста, которая состоит из введения, глав: «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты исследования и обсуждение» (2 главы) и выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников. После основной части исследования представлены два приложения. Библиография включает 182 источника, в том числе 76 иностранных наименований. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Первоначальная выборка включала в себя 200 пациентов от 18 до 60 лет с тревожными и депрессивными расстройствами, из которых было отобрано 140 основных участников исследования.

В соответствие с задачами исследования отбор респондентов проводился в четыре группы: первую группу составили пациенты кыргызской национальности, проживающие в городе Бишкек. Вторая группа была сформирована из респондентов русской национальности - жителей столицы. В третью группу вошли пациенты коренной национальности - сельские жители. Четвертая группа была набрана из пациентов русской национальности, проживающих в селе. Исследуемые группы были уравновешены в количественном отношении, составив по 35 человек в каждой. Все пациенты находились на стационарном лечении в отделениях психосоматических расстройств РЦПЗ (г. Бишкек), РПБ-1 (г. Токмок), РПБ-П (с. Кызыл-Джар), а также психонаркологических отделениях областных больниц г. Ош, г. Кызыл-Кия, г. Жалал-Абад.

При формировании исследуемых групп соблюдались следующие критерии:

• наличие установленного диагноза депрессивного эпизода легкой и умеренной степени тяжести, тревожно-депрессивного расстройства, тревожно-фобического расстройства, других тревожных расстройств, расстройства адаптации (кратковременная депрессивная реакция, пролонгированная депрессивная реакция, смешанная тревожно-депрессивная реакция), неврастении;

• отсутствие органической патологии головного мозга;

• отсутствие тяжелых соматических заболеваний.

Большинство респондентов во всех группах, кроме пациентов кыргызской национальности из сельской местности, составили респонденты со смешанным тревожно-депрессивным расстройством (33,57%). Обратило на себя внимание преобладание диагноза неврастения в группе кыргызов-сельчан (7,86%). Среди участников исследования преобладали женщины, что соответствует литературным данным о большей распространенности тревожных и депрессивных расстройств среди лиц женского пола.

Для решения поставленных задач был разработан специальный опросник по выявлению этиокультуральных особенностей адаптационного образа болезни у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами. В качестве дополнительных методов исследования использовались: Торонтская Шкалы Алекситимии (ТША), шкала определения тревоги Спилбергера-Ханина (ШРЛТ), шкала по самооценке депрессии Цунга (ЩДЦ).

Опросник для выявления этиокультуральных особенностей АОБ состоит из двух частей, описывающих блоки адаптационного образа болезни. Первая часть опросника представлена 17 открытыми вопросами, (далее в тексте 1-ая часть опросника), выявляющими основные характеристики трёх блоков АОБ. Вторая часть опросника включает 11 вопросов, имеющих разработанные варианты ответов (далее в тексте 2-ая часть опросника), соответствующих возможным описаниям трёх блоков АОБ. Обе части опросника содержат дополнительные вопросы, которые отражают другие важные аспекты субъективного представления пациента о своем заболевании. Использование двух вариантов опросника обусловлено предположением о возможном выявлении несоответствия или соответствия спонтанно предъявляемых и непредъявляемых представлений о причинах, модели болезни и прогнозе рассгройства. /

Опросник был переведен на кыргызский язык группой профессиональных переводчиков под руководством к.м.н. Рахимовой И.А. Зарегистрирована процедура прохождения двойного перевода опросника и шкал в комитете по Государственному языку и оформлен патент с выдачей авторского свидетельства на опросник.

Дополнительная группа опросников, включавшая в себя ШДЦ, ТША и ШРЛТ использовалась в целях уточнения уровня тревоги, депрессии и алекситимии у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами из разных этиокультуральных групп Кыргызской Республики.

Процедура работы с респондентами.

Процедура исследования включала в себя три этапа. Первый этап заключался в установлении контакта и проведении клинического шггервью с пациентом.

Второй этап включал в себя тщательное изучение истории болезни пациента и процедуры постановки клинического диагноза лечащим врачом.

Третий этап - клинико-психологичсский, заключался в заполнении опросников.

Работа с каждым пациентом занимала в среднем 3 дня. С каждым из респондентов проводилось собеседование по правилам работы с методиками, участие в исследовании было добровольным и пациенты оповещались, что могут прервать процедуру исследования в любой момент.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью критерия согласия Пирсона (х2), который применяется для обработки данных с оценкой меры расхождения полученных эмпирических распределений. Этот критерий устанавливает достоверность гипотезы с полученными данными наблюдений.

При обработке шкалы алекситимии использовалось уравнение корреляционной связи, проверяющий его коэффициент детерминации, а также коэффициент Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение.

По первому блоку адаптационного образа болезни были изучены причины формирования тревожных и депрессивных расстройств в исследуемых группах.

Таблица 1.

Позиция респондентов исследуемых групп по вопросу

«Что является причиной Вашего заболевания?»_

№ Группы ответов Группы

Русскне-город (РГ) Кыргызы-город (КГ) Русские-село (РС) Кыргызы-село (КС)

кол | % кол % кол % кол %

I Экстрапунитивныя позиция 25 ! 71 30 86 17 49 25 71

II Интрапуишпивныя позиг^ия I I 3 1 3 4 11 0 0

III Импунитивная позиция 8 ! 23 3 9 14 40 9 26

IV Смгшаная позиция 1 ! 3 > \ з 0 0 1 3

Всего 35 ' 100 35 ; 100 35 100 35 100

Параметр Сравнение групп Критические значения

РГ-КГ РГ-РС РГ-КС КГ-РС кг-кс РС-КС

Р 25,6% 8,4% 75,6% 0,2% 13,8% 9,9% 10% 5% 1%

х2 2,73 4,95 0,56 12,50 3,95 4,63 4,61 5,99 9,21

Из таблицы следует, что во всех группах по первой части опросника преобладающей является экстрапунитивная позиция. Максимально она выражена у пациентов кыргызской национальности, проживающих в городе (86%), минимально - в группе респондентов русской национальности - жителей села (49%). Пациенты русской национальности-горожане и кыргызы - сельские жители занимают промежуточное положение, у них эта позиция встречается в 71%. Преобладание экстрапунитивной позиции говорит о том, что имеет место тенденция перекладывать вину за свою болезнь на внешние обстоятельства. В качестве основных причин возникновения заболевания пациентами кыргызской национальности - горожанами обозначается «стресс», «нервная жизнь», «проблемы». Экстрапунитивная позиция выполняет наиболее значимую роль в процессе поддержания самооценки (Соложенкин В.В., 1988), что и объясняет ее превалирование у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами. Формирование экстрапунитивной позиции у кыргызов, живущих в сельской местности, облегчается традиционным подчинением младших страшим, что снимает с младших часть ответственности.

В группе жителей села русской национальности выявился самый высокий показатель самообвинителыюй позиции - 11%, тогда как в остальных исследуемых группах она составила всего 3%, за исключением жителей села кыргызской национальности, где эта позиция вообще не отмечалась. Самообвинительная позиция свидетельствует о чувстве вины и может рассматриваться как маркер депрессии. Интрапунитивная позиция зачастую скрывается под маской импунитивной, которая встречается в группе русских-сельчан в 40% случаев. Подобные данные могут свидетельствовать о том, что болезнь для представителей этой группы рассматривается как некая данность или наказание. Самый низкий показатель по этой позиции приходится на грушу кыргызов, проживающих в городе (9%).

Этот же вопрос во второй части опросника, представленной вопросами с вариантами ответов, дал иные результаты. Во всех подгруппах сравнения преобладала импунитивная позиция. Самый высокий процент нейтральной позиции (51 %) выявлен у респондентов русской национальности, живущих в селе. Одинаковое мнение по этой позиции продемонстрировали респонденты города обеих национальностей (43%). Самый малый процент импунитивной позиции выявлен в группе кыргызов-сельчан - 34%. ,

При анализе второй части опросника выявлено увеличение, по сравнению с первой, интрапунитивной позиции во всех группах. В группе русских пациентов-горожан она достигает 29%, у респондентов русской национальности, проживающих в селе -26%.

Обращает на себя внимание значительный рост смешанной позиции во второй части опросника. Так, в группе респондентов кыргызской национальности, проживающих в городе, она составила 31%. В рамках концепции адаптационного образа болезни эта позиция обозначается в тех случаях, когда невозможно определить доминирующее представление о причинах возникновения заболевания. Отсутствие четкости в представлении пациента относительно

причин развития заболевания формирует, соответственно, не совсем правильное мнение врача о механизмах развития расстройства, что может отражаться как на диагностике, так и на качестве терапии.

Интересные результаты получены по вьивлению конкретных причин тревожных и депрессивных расстройств у пациентов из разных исследуемых групп. Доминирующей причиной этих расстройств у респондентов всех групп являются «проблемы в семье». Среди таких проблем пациенты отмечают: «проблемы с детьми», «проблемы с мужем или с женой», «проблемы с родителями» и тому подобное.

Мнения респондентов относительно других причин разделяются. Трудности в материальном положении больше выдвигаются в качестве причины расстройства у респондентов кыргызской национальности обеих групп, что, вероятно, связанно с особенностями внутрисемейных отношений. Понятие «семья» у кыргызов достаточно широкое - сюда входят близкие и дальние родственники, родственники из семей жен или мужей и так далее. Невозможность предоставить себе более комфортные жизненные условия, необходимость достойно выполнять заложенные веками традиции и ритуалы праздники, поминки, различные виды помощи родственникам) становятся причиной внутрисемейных внутриличностных и даже внутриродовых конфликтов.

Следующей по значимости причиной тревожных и депрессивных расстройств у пациентов кыргызской национальности, независимо от места их проживания, считается «испуг» - коркуп калгам (кыргызы-сельчане-13,4%, кыргызы-горожане-11,7%). Связь начала болезни с «коркуп калгам», с одной стороны, дает возможность указать конкретную причину, а с другой стороны, это объясняет лечение многих пациентов у знахарей, молдо, экстрасенсов до обращения к специалистам. Вылечить «коркуп калгам» можно только «особыми» методами, которыми, по мнению этих респондентов, владеют народные целители, а не медики. Подобная картина мира называется «мифической» и объясняет обозначение респондентами такой причины как «сглаз, порча». Эта позиция достаточно удобна: легче объяснить свое состояние «наведением порчи или сглазом», нежели искать причины в ссбс и в своих поступках. Интересно то, что и у жителей города русской национальности процент этого ответа составил 9,5%. Это можно объяснить как ассимиляцию культур (более 90% респондентов этой группы родились и выросли в Кыргызской Республике, либо прожили здесь большую часть жизни), либо универсальной верой в сверхъестественное, которую в последнее время рассматривают как условие выживания homo sapiens как биологического вида (Назаретян, 2004). Хотя сельские жители русской национальности сравнительно редко указывают эту причину в качестве ведущей (5,2%), мифическая картина мира - проявляется в выделении такой причины возникновения расстройства, как «наказание Бога».

Ещё одной причиной, часто обозначаемой в вариантах ответов, является «простуда». Этот ответ более характерен для групп кыргызов-сельчан (6,3%) и пациентов обеих национальностей, проживающих в городе (кыргызы-горожане -4,7%, русские-горожане-5,7%). Понятие «простудиться» снимает

психологический компонент возникновения расстройства, так как часто тревога и депрессия имеют в своей клинической картине симптомы соматизации, которые и воспринимаются как собственно болезнь и во многом напоминают проявления простуды (боли и напряжение в мышцах, чувство озноба или приливы жара, слабость и так далее).

Хотелось бы отметить, что в очень небольшом количестве отмечалась респондентами такая причина как «наследственность». Самый малый процент этой причины отмечен в группе кыргызов-горожан (1,6%). В остальных группах данный показатель колебался от 2,9% до 3,1%. Данное явление можно рассматривать как наличие неосознаваемого страха стигматизации семьи, за счет чего происходит отрицание возможности наследственной передачи психического расстройства. Больше всего этот страх выражен среди группы респондентов кыргызской национальности, проживающих в городе, так как представители этой группы больше, чем другие должны соответствовать этническому стереотипу «хорошего родственника», «человека из хорошей семьи».

Вторые вопросы в обеих частях опросника по первому блоку были направлены на подтверждение предъявляемой позиции с конкретизацией объекта: «Кто виноват (что виновато) в том, что Вы заболели?». Результаты анализа ответов по данному вопросу приводятся в таблице 2.

Таблица 2.

Позиция респондентов различных групп по вопросу «Кто виноват (что виновато) в том, _что Вы заболели?» первой части опросника (в %)._

№ Группы ответов Группы

Русские-город (РГ) Кыргызы-город (КГ) Русские-ссло (РС) Кыргызы-село (КС)

кол % кол | % кол % кол %

/ Экстращтяпивныя позиция 12 34 17 49 и 31 18 51

II Интрапунитивныя позиция 14 40 10 29 12 34 6 17

III Импунитивная позиция 8 23 8 23 12 34 ¡1 31

IV Смешаиая позиция 1 3 0 0 0 0 0 0

Всего 35 100 35 100 35 100 35 100

Параметр Сравнение групп Критические значения

РГ-КГ РГ-РС РГ-КС КГ-РС КГ-КС РС-КС

Р 46,9% 61,2% 8,8% 32,2% 47,2% 15,5% 10% 5% 1%

1,51 0,98 4,86 2,27 1,50 3,73 4,61 5,99 9,21

Результаты четко демонстрируют преобладание внешнеобвинительной позиции, выявленной по первой части опросника у всех респондентов, особенно среди пациентов кыргызской национальности (кыргызы-горожане - 49%, кыргызы-сельчане - 51%). Для русских, проживающих в городе, главной становится самообвинительная позиция (40%), а для жителей села русской национальности - нейтральная и самообвинительная позиции имеют равное

значение (34%). Вторая часть опросника показала устойчивость интрапуннтивной позиции в группе русских респондентов, проживающих в городе (43%), преобладание импунитивной позиции у русских-сельчан (46%).

В группах пациентов кыргызской национальности ведущей становится самообвинительная позиция (кыргызы-горожане - 37%, кыргызы-сельчане -40%), хотя по открытым вопросам доминировала экстраиунитивная позиция.

По второй части опросника, содержащей варианты ответов по данному вопросу, были получены следующие результаты - ответ «я сам» превалировал во всех исследуемых группах; только в группе кыргызов, проживающих в сельской местности, равнозначным являлся ответ «другие люди».

Горожане обеих национальностей склонны обвинять в возникновении своего заболевания также «обстоятельства». В.Г. Крысько (2007) считает, что «Горожане, выросшие, как правило, в малочисленных семьях, в условиях бытового комфорта, нередко бывают слабо подготовленными к сложностям сегодняшней жизни: напряженному ритму, повышенным психофизиологическим и социально-экономическим нагрузкам. Они часто оказываются незащищенными в межличностных отношениях».

Русские респонденты, проживающие в селе на втором месте в качестве причины своего расстройства выдвигают «судьбу». Фаталистический взгляд на мир можно, по нашему мнению, рассматривать в качестве этнокультуралыюй особенности АОБ у русских сельчан. Семьи русских сельчан небольшие, связи с ближними и дальними родственниками часто затруднены из-за разбросанности их мест проживания. В такой ситуации рассчитывать в основном приходится только на себя.

Далее приводятся результаты исследования по второму блоку АОБ -модели болезни. В соответствии с задачами нашего исследования в Изучение второго блока АОБ - блока модели болезни, включало в себя исследование симптомов только первого порядка - тех признаков, которые спонтанно предъявлялись самими пациентом.

При проведении анализа симптомы были разделены на три группы: тревожного спектра, депрессивные и смешанные, то есть те симптомы, которые могут иметь место в клинике и тревожного, и депрессивного расстройств. На рисунке 1 представлено соотношение симптомов, определяемых пациентами в качестве главных, по двум частям опросника.

Рисунок 1.

Соотношение предъявляемых главных симптомов по первой и второй частям опросника у представителей исследуемых групп (в %). Кыргызы-горожане Русские - горожане

Кыргьпы-сельчане Русские - сельчане

1 -раздражи! ельмсклъ, 2-нарушение концентрации внимания, З-затруднекия в повседневной деятельности, 4 -головные боли, головокружения, 5 - вегетативные симптомы (тремор, потливость), 6- одышка, сердцебиение, 7 -боли в животе, 8 - мышечное напряжение, 9 - дереализация, 10 - страх смерти, 11 - снижение настроения, 12 -аигедоция, 13 - анергия, 14 - сниженная самооценка, 15 - мрачное видение будущего, 16 -- суицидальные мысли и намерения, 17 - нарушения сна, 15 - нарушения аппетита, 19 - плаксивость, ранимость, 20 - половая дисфункция, 21 - не знаю

Перечень симптомов и их обозначение в качестве главных имели определенные различия во всех исследуемых группах. Так, в группе кыргызов, проживающих в городе, в обеих частях опросника превалировали жалобы на раздражительность, головные боли и головокружения, тремор и потливость. Различались в количественном отношении жалобы на дереализацию, страх смерти и нарушения сна (более высокий процент во 2-ой части опросника). Следует отметить, что в первой части опросника, содержащей открытые вопросы имели место жалобы на одышку и сердцебиение, боли в животе и мышечное напряжение, тогда как во второй части опросника эти жалобы вообще отсутствовали.

В группе кыргызов - сельчан максимальные значения в обеих частях опросника приходятся на следующие симптомы: раздражительность, страх смерти, дереализацию, сниженное настроение, нарушения сна и аппетита. Имеются значительные различия в количественном отношении между обеими частями опросника следующих симптомов: головные боли и головокружения, мышечное напряжение, плаксивость, ранимость. По 1-ой части опросника вьивляются жалобы на боли в животе, сниженную самооценку, тогда как во второй части эти симптомы вообще не отмечаются. Возможность выбора позволила пациентам обозначить такие симптомы как: ангедония, анергия и жалобы на половую дисфункцию. Следует отметить, что жалобы депрессивного спектра, представленные в этой группе, описывают потерю чувства удовольствия и невозможность справляться с физической нагрузкой. Эти симптомы предъявлять «не стыдно», так как они соотносятся с усталостью и соматическими заболеваниями, а не с психическими расстройствами.

Ведущими симптомами, отмеченными пациентами русской национальности, проживающими в городе, в обеих частях опросника являлись -раздражительность, головные боли и головокружения, мышечное напряжение, страх смерти, расстройства сна, снижение самооценки. Различались по частоте предъявления в обеих частях опросника такие симптомы как: сниженное настроение и ангедония, симптомы дереализации, одышка и сердцебиение, а также страх смерти. Только в первой части опросника, содержащей открытые вопросы, имели место жалобы на боли в животе, суицидальные мысли и намерения, нарушения аппетита, тогда как в представленных вариантах ответов эти симптомы вообще не отмечались. Однако во второй части опросника, содержащей вопросы с вариантами ответов, пациенты обозначают те симптомы, которые не предъявлялись в открытых вопросах: анергия и половая дисфункция.

В группе русских-горожан предъявляемые симптомы депрессивного спектра выражены в большей степени, чем в предыдущих группах. Анергия не предъявляется в качестве основной жалобы, делается основной акцент на двух других главных симптомах депрессии, что свидетельствует о большей акцентуации внимания пациентов на чувствах, нежели на физическом состоянии.

На рисунке 2 представлено процентное соотношение симптомов, предъявляемых в качестве дополнительных в исследуемых группах по обеим частям опросника.

Рисунок 2.

Соотношение предъявляемых дополнительных симптомов по первой и второй частям опросника у представителей исследуемых групп (в %). Кыргызы-горожане Русские - горожане

Кыргызы-сельчане Русские - сельчане

мышечное напряжение, 9 - дереализация, 10 - страх смерти, 11 - снижение настроения, 12 - ангедония, 13 -анергия, 14 - сниженная самооценка, 15 - мрачное видение будущего, 16 - суицидальные мысли и намерения, 17 -нарушения сна, 18 - нарушения аппетита, 19-плаксивость, ранимость, 20- половая дисфункция, 21 - не знаю.

Набор и количественное соотношение предъявляемых респондентами дополнительных симптомов также имели значительные различия между обеими частями опросника. Важно отметить, что в перечне дополнительных симптомов пациентами всех исследуемых групп отмечались много тех, которые обозначались ранее как главные.

В группе кыргызов-горожан среди симптомов, которые совпадали в обеих частях опросника, были: раздражительность, тремор и потливость, одышка и сердцебиение, сниженное настроение. Обозначение других симптомов значительно различалось как по количеству, так и по их набору. Количественные различия выявлены по следующим симптомам: головные боли и головокружение, страх смерти, расстройства сна. Во второй части опросника гораздо чаще пациенты отмечали такие симптомы как: анергия, плаксивость и ранимость. Симптомы, не встречавшиеся в первой части опросника, но обозначенные респондентами во 2-ой, были следующие - нарушение концентрации внимания, боли в животе, ангедония, мрачное видение будущего, суицидальные мысли и намерения, половая дисфункция. Из представленного перечня симптомов видно,

что при возможности выбора обозначенных симптомов гораздо чаще отмечаются симптомы депрессивного спектра.

В группе пациентов-сельчан кыргызской национальности из дополнительных симптомов в обеих частях опросника в количественном отношении равнозначен только один - нарушение сна. Остальные предъявляемые симптомы в значительной степени различались. Преобладающими в 1-ой части опросника также, как и в группе кыргызов-горожан, были жалобы на головные боли и головокружения, страх смерти, сниженное настроение, плаксивость и ранимость. Вторая часть опросника содержала эти симптомы в меньшем количестве. Во 2-ой части опросника преобладал выбор таких симптомов как: ангедония, анергия, одышка и сердцебиение, боли в животе, мышечное напряжение и дереализация. Также как и в группе сельчан, возможность выбора ответов показала четкое преобладание обозначения депрессивных симптомов, которые вообще не предъявляются в открытых вопросах: нарушение концентрации внимания, мрачное видение будущего, суицидальные мысли и намерения, нарушение аппетита, половая дисфункция.

Русские пациенты, проживающие в городе, в 1-ой части опросника, в качестве дополнительных, выделили практически все имевшиеся в реестре жалобы. Доминировали здесь - анергия, нарушения сна, тремор и потливость. Различались в процентном соотношении со второй частью (в сторону большей встречаемости) - раздражительность, сниженная самооценка, сниженное настроение, плаксивость и ранимость, нарушение аппетита. Только во 2-ой части опросника встречались такие симптомы как: мышечное напряжение, нарушение концентрации внимания, мрачное видение будущего, половая дисфункция.

Респонденты русской национальности - сельчане в части опросника, включающего варианты ответов, также выделили практически все симптомы. В 1-ой части опросника преобладал выбор таких симптомов как: нарушения сна, тремор и потливость. Симптомы, совпавшие в количественном отношении между обеими частями опросника, были следующие: одышка и сердцебиение, ангедония, плаксивость и ранимость, суицидальные мысли, и намерения. Из этого следует, что пациенты русской национальности более открыто предъявляют симптомы депрессивного спектра. Количество респондентов, не определившихся с позицией относительно дополнительных жалоб, составило от 0% до 2,2%.

Прогноз заболевания является основой построения системы установок, как в отношении течения самой болезни, так и в отношении лечения и его результатов. Наше исследование продемонстрировало ряд особенностей, касающихся позиции респондентов исследуемых групп по третьему блоку АОБ. Мнения респондентов о прогнозе результатов лечения были неоднозначны. Основная часть пациентов считает, что лечение тем или иным образом повлияет на их болезнь, максимально обозначили такую позицию русские пациенты -сельчане (69%).

Группа респондентов кыргызской национальности, проживающих в сельской местности, в большинстве своем «не знают», как отразится лечение на течении их болезни (69%). Такой результат по группе можно объяснить тем, что на определенном этапе человеческого развития произошло переплетение эмпирических и магических приемов в медицинской практике. Кыргызские знахари сочетали эмпирические способы лечения с религиозно-мистическими приемами (вручение амулетов, оберегов, совершением определенных ритуалов и так далее), что способствовало «затушевыванию» эмпирического характера процедуры лечения заболевания. Соответственно, в действительности эти две части лечения изолированно не существовали. (Тентигул кызы Н.,2007) Таким образом, сельское население коренной национальности, более ревностно относящееся к традициям и обычаям, а также не имеющее достаточного доступа к научной медицинской информации, имеет меньше «надежды» на лечение препаратами в больнице и большее ожидание «чуда» от «других» сил, способных повлиять на течение болезни и процесс выздоровления.

Результаты, полученные на этот же вопросу по второй части опросника, включающие варианты ответов, представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Процентное соотношение выбора ответов по прогнозу исхода заболевания по 2-ой части опросника в исследуемых группах (в %).

№ Варианты ответов Группы

Русские-город (РГ) Кыргызы-город (КГ) Русские-село(РС) Кыргызы-село (КС)

кол % кол % кол % кол %

1 полностью выздоровшо И 31 18 47 15 43 24 69

2 станет легче на некоторое время 9 26 7 18 5 14 4 11

3 болезнь станет хронической, и нужно будет периодически "подлечиваться" 11 31 6 16 10 29 5 14

4 состояние будет ухудшаться 0 0 1 3 0 0 0 0

5 ничего не поможет, лучше не станет 0 0 1 3 0 0 0 0

6 не знаю 4 11 5 13 5 14 2 6

Всего 35 100 38 100 35 100 35 100

Параметр Сравнение групп Критические значения

РГ-КГ РГ-РС РГ-КС КГ-РС КГ-КС РС-КС

Р 15,6% 58,3% 1,4% 41,1% 39,8% 12,4% 10% 5% 1%

5,23 1,95 10,66 2,88 2,96 5,77 6,25 7,81 11,34

Как показывает таблица, ответ «не знаю» в этом случае отмечается небольшим процентом респондентов. Преобладающее количество пациентов совершили выбор достаточно оптимистичного варианта - «полностью выздоровлю», максимальные показатели такого мнения приходятся на группу кыргызов-сельчан (69%), которые продемонстрировали в 1-ой части опросника несколько другую позицию, описанную выше. Это можно объяснить наличием ощущения поддержки со стороны близких и надеждой на выздоровление с их помощью.

Далее по значимости следует ответ «болезнь станет хронической и нужно будет периодически подлечиваться». Большее количество таких ответов (31%) приходятся на группу русских, проживающих в городе. Пациенты из сельской местности русской национальности, продемонстрировавшие самый оптимистичный взгляд на лечение, по этому ответу дали также достаточно высокий процент (29%). Такое восприятие прогноза в отношении лечения у этих групп респондентов может быть связано с тем, что симптомы существовали длительное время до обращения к врачу, и с тем, что круг проблем для пациента во многом не разрешится после его выхода из больницы, а амбулаторные виды специализированной помощи малодоступны.

Прогноз пациентов относительно собственного выздоровления продемонстрировал некоторое отличие от общего оптимистического прогноза влияния лечения на болезнь. Во всех группах преобладал ответ «не знаю», что демонстрирует несовпадение позиции по прогнозу ближних (относительно результатов лечения) и отдаленных (относительно выздоровления и влияния заболевания на дальнейшую жизнь). Такое несоответствие, возможно, влияет на формирование негативного плацебо-эффекта на терапию, что вызывает двойственное отношение к болезни. С одной стороны, предъявляется активный призыв к помощи, а с другой - небольшая надежда на улучшение от этой помощи.

Помимо вопросов, непосредственно характеризующих блоки адаптационного образа болезни, в обе части опросника были включены дополнительные вопросы, которые могли бы, на наш взгляд, выявить некоторые этнокультуральпые особенности формирования тревожных и депрессивных расстройств в исследуемых группах. Остановимся на наиболее важных из них.

Одним из интересовавших нас вопросов был: «К кому Вы обратились за помощью при появлении первых признаков болезни?». Следует отметить, что при ответе га этот вопрос все респонденты выбирали по нескольку ответов, что вероятно можно рассматривать как «драйв» пациентов не только по врачам разных специальностей, но и по различным парамедикам. Пациенты - жители города при ответе на этот вопрос чаще всего выбирали ответы: «к врачу-психиатру» или «неврологу». Респонденты кыргызской национальности -сельчане предпочитали обращаться либо к неврологам, либо к семейным врачам. Русские жители села продемонстрировали свое доверие в основном также к невропатологам или к терапевтам. Обращение городских жителей к психиатрам свидетельствует относительно лучшей информированностью населения о

психических расстройствах и большим доступом к специализированной медицинской помощи.

Сельчане обеих национальностей больше, чем горожане, обращались к врачам других специальностей (6,8%), среди которых больше всего фигурировали эндокринологи, та» можно объяснить эндемичностыо нашей Республики в отношении заболеваний щитовидной железы, о которых население достаточно хорошо информировано, кроме того, выбор врача этой специальности может быть обусловлен и тем фактом, что многие симптомы тревожных и депрессивных расстройств очень похожи на симптомы заболеваний щитовидной железы (тремор, возбуждение, учащенное сердцебиение и другое).

К врачу «по договоренности родственников» обращались больше, чем другие, городские пациенты кыргызской национальности, тогда как этот ответ в группе русских респондентов - сельчан практически не встречался. Это в очередной раз подчеркивает наличие сильных внутрисемейных и внутриродовых связей среди коренного населения.

Из вариантов немедицинской помощи, к которой обращались респонденты, превалирующим был ответ: «к Аллаху, Богу», особенно у пациентов-сельчан кыргызской национальности, что говорит о выраженном влиянии религии на формирование «картины мира». К «целителю, знахарю» больше всего обращались русские пациенты - сельчане.

Респонденты русской национальности - горожане наравне с вышеуказанным ответом отметили также - «обращение к специалисту по восточной медицине», что показывает тенденцию населения получать помощь методами нетрадиционной медицины. Обращались за помощью в отношении своего здоровья «к молдо» только представители кыргызской национальности обеих групп, в большей степени - жители села.

Интересными были также ответы на вопрос «Кто посоветовал обратиться за помощью к психотерапевту или психиатру?». По 1-ой части опросника было выявлено следующее: в группе пациентов кыргызской национальности - горожан такими лицами были врачи различных специальностей; сельским респондентам коренной национальности в основном такие советы давали родственники; обе группы респондентов русской национальности максимально выбрали один ответ «никто не советовал», что гармонично сочетается с преимущественной интра- и импунитивной позицией этих групп по 1-му блоку АОБ. Выбор ответов на этот' же вопрос по второй части опросника выявил уже другую позицию в группе респондентов кыргызской национальности - горожан. Здесь они предпочли прислушаться к советам родственников, что еще раз продемонстрировало значимость поддержки со стороны семьи у коренных жителей.

Достаточно важным для выявления этнокультуральных особенностей тревожных и депрессивных расстройств является вопрос - «Как Вы пытались избавиться от проявлении болезни до обращения к врачу?». Во всех группах были ведущими-в той или иной последовательности два варианта ответов - «ничего не предпринимал (-а)» и «пил (-а) лекарства». Во второй части опросника варианты

ответов респондентов всех групп стали значительно разнообразнее. Так, в группе кыргызов, проживающих в городе, превалирующими становятся ответы -«обращался к врачам других специальностей», «пил лекарства», «употреблял спиртное, чтобы расслабиться». Последний ответ, по-видимому, стыдно предъявлять самостоятельно (то есть в 1-ой части опросника, содержащей открытые вопросы) и легче отметить, если он имеется в перечне ответов, так как, употребление спиртных напитков не одобряется ни с каких позиций.

У респондентов коренной национальности, проживающих в сельской местности преобладающими стали ответы: «пил лекарства», «старался избегать стрессов», «старался больше отдыхать», что отражает, на наш взгляд, специфику сельской жизни, где, как упоминалось выше, превалируют физические формы труда, которые, по мнению пациентов, являются главными причинами расстройства. У респондентов русских-горожан доминирующим остается ответ «пил лекарства», но также значительный процент приходится на такие варианты ответов как: «обращался к врачам других специальностей» и «употреблял народные средства». Русские, проживающие в селе, в большем проценте случаев до обращения к психиатру или психотерапевту - «пили лекарства».

Далее по значимости следуют ответы: «обращался к врачам других специальностей», «употреблял народные средства» и «старался больше отдыхать». И. Соколов и В. Степанов (2006 г.) таким образом поясняют учащение возврата к народным средствам: «Проблема сохранения национальной культуры в современный период породила объективную социальную потребность сохранения народных способов лечения. Востребованность традиционных народных методов лечения в середине XX века, вызванная коммерциализацией знаний (в том числе и традиционных) не только возродила интерес к казалось бы, канувшим навсегда в лету способам лечения, но и ввела в оборот новые наукообразные формы, такие как биоэнергетика, биоинформатика, парапсихология, валеология и тому подобное».

В соответствии с одной из задач исследования были проанализированы данные, полученные по результатам обработки Торонтской шкалы алекситимии. Средние показатели уровня алекситимии в исследуемых группах представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Средние показатели уровня алекситимии в исследуемых группах

Исследуемые группы Уровень алекситимии по ТША

Кыргызы-горожане 71,34 ±3,76

Русские-горожане 68,77 ±4,50

Кыршзы-сельчане 70,49 ±3,52

Русские-сельчане 69,74 ± 3,90

Из таблицы следует, что ни одна из групп не может быть признана «неаяекситимичной» (по нормативам ТША «неалекситимичным» является показатель ниже 62 баллов). Учитывая средние отклонения, обе группы респондентов кыргызской национальности, являются «алекситимичными».

Средние значения показателя алекситимии у групп пациентов русской национальности немного ниже.

Если рассматривать индивидуально показатели каждого респондента, то наличие алекситимии выявлено: у пациентов кыргызской национальности горожан - в 48%, у пациентов русской национальности - города в 40,0% , у пациентов кыргызской национальности - сельчан в 49% случаев, у пациентов русской национальности - сельчан - в 48%.

Учитывая полученные различия в ответах по первому и третьему блоку адаптационного образа болезни, достоверно и наглядно продемонстрировавшие несоответствие позиций респондентов, а также то, что во втором блоке пациенты имели явные трудности с предъявлением и дифференциацией симптомов, был проведен корреляционный анализ с показателями, полученными по уровню алекситимии в исследуемых группах.

В таблице 5 показано количество совпадений и несовпадений диагнозов в каждой из групп с симптомами выявленными по опроснику и среднее значение уровня алекситимии для этих подгрупп.

Таблица 5.

Количество совпадений и несовпадений клинических диагнозов с симптомами,

выявленными по опроснику и среднее значение уровня алекситимии.

Группа респондентов Соответствие диагнозов Различие дисперсий (по критерию Фишера) Анализ двухстороннего 1-критерия Стыодента

Кол-во совпадений диагно зов Уровень алекситимии (Я=95%) Кол-во несовиа -демий диагноз ов Уровень алекситимии (Р=9 5%) я. Р 1 Р

РГ 15 71,33 ± 4,22 20 66,85 ± 7,47 0,228 0,417 0,35% 1,099 2,045 28,1%

КГ 16 71,81 ± 5,99 19 70,95 ± 5,30 1,043 2,269 46,0% 0,229 2,035 82,0%

РС 13 74,62 ± 5,39 22 66,86 ± 5,25 0,566 0,395 15,5% 2,039 2,035 4,95%

КС 19 70,89 ± 5,16 16 70,00 ± 5,33 1,146 2,353 39,9% 0,254 2,035 80,1%

Итого 63 72,00 ± 2,44 77 68,52 ± 2,82 0,610 0,667 2,28% 1,860 1,977 ! 6,49%

Для количественного подтверждения выявленного несоответствия клинических диагнозов и предъявляемых респондентами симптомов использовались также шкала депрессии Цунга и шкала реактивной и личностной тревоги Спилбергера-Ханина. Большее количество несовпадения клинических диагнозов отмечалось в группах респондентов русской национальности и у

респондентов кыргызской национальности, проживающих в городе. Достоверными были признаны различия только для группы русских-горожан.

Выводы.

1. Разработанный оригинальный опросник позволяет выделить этнокультуральиые особенности формирования адаптационного образа болезни у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами.

2. Дизайн разработанного опросника позволил вывить несоответствие предъявляемых и реальных причин возникновения заболевания, что объясняется функционированием механизмов психологической защиты, участвующих в формировании первого блока адаптационного образа болезни

3. При анализе ведущих причин тревожных и депрессивных расстройств были выявлены как универсальные причины («проблемы в семье), общие для всех респондентов, так и этнокультуральиые особенности, свидетельствующие о различиях в системе ценностей, установок на восприятие и верований жителей города и села разных национальностей.

4. Во всех исследуемых подгруппах выявлен высокий уровень алекситимии, что отражается на специфике предъявления и диагностике тревожных и депрессивных расстройств в Кыргызской Республике: затруднение в обозначении основных и дополнительных симптомов расстройств, несовпадение клинических диагнозов предъявляемым признакам собственной модели болезни пациентов.

5. Второй блок (модели болезни) адаптационного образа болезни характеризуется несоответствием результатов, полученных при анализе первой и второй частей опросника. Преобладание депрессивных признаков во второй части опросника может указывать на скрытую под маской тревоги депрессию в алекситимичной популяции.

6. По третьему блоку адаптационного образа болезни - прогноза заболевания и ожидаемых результатов лечения выявлена неуверенность большинства респондентов в благоприятном прогнозе своего расстройства и сомнения в ожидаемых результатах лечения.

7. В группах респондентов кыргызской национальности превалирует страх перед разрывом родовых связей из-за болезни, в то время как в группах респондентов русской национальности имеет место страх перед инвалидизацией и собственной беспомощностью.

8. Выявленные этнокультуральиые особенности необходимо учитывать как при взаимодействии врача и пациента, страдающего тревожным или депрессивным расстройством, так и в процессе постановки диагноза.

Практические рекомендации.

1. Необходимо учитывать выявленные этнокультуральные особенности адаптационного образа болезни при взаимодействии с пациентами, страдающими тревожными и депрессивными расстройствами.

2. Необходимо учитывать влияние этнокультуральных особенностей при диагностике тревожных и депрессивных расстройств.

3. Рекомендовать включение выявленных этнокультуральных особенностей при тревожных и депрессивных расстройствах в обучающие программы для врачей-психиатров и семейных врачей.

4. Включить в программу реформирования психиатрической службы Кыргызской Республики направление по изучению этнокультуральных особенностей психических расстройств.

5. Проводить просветительскую работу среди населения о причинах, проявлениях и методах лечения тревожных и депрессивных расстройств с учетом выявленных этнокультуральных особенностей для своевременного обращения к специалистам.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Галако Т.Н., Мукамбетов A.C. Влияние этнокультуральных особенностей на формирование тревожных и депрессивных расстройств в Кыргызстане// Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета.-2007.-Т. 7. -№2.-С 147-151.

2. Галако Т.И., Мукамбетов A.C. Причины тревожных и депрессивных расстройств в структуре адаптационного образа болезни у пациентов из разных этнокультуральных групп Кыргызстана// Медицинские кадры XXI века. - 2007.-№1.-С. 153-158.

3. Мукамбетов A.C. Оригинальный опросник для выявления этнокультуральных особенностей адаптационного образа болезни у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами. Государственная патентная служба. Кыргызская Республика. Свидетельство №1178 от 05.12.2008г.

4. Мукамбетов A.C. Модель болезни у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами из разных этнокультуральных групп' Кыргызстана//Медицинские кадры XXI века. -2009.-№4.-С. 18-24.

5. Мукамбетов A.C. Основные и дополнительные симптомы тревожных и депрессивных расстройств в структуре адаптационного образа болезни у пациентов из разных этнокультуральных групп Кыргызской Республики// Наука и новые технологии. -2009.- №6.- С.26-29.

6. Галако Т.Н., Мукамбетов A.C. Этнокультуральные особенности прогноза заболевания и ожидаемых результатов лечения у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами//Вестник Кыргызской государственной медицинской академии.-2009.-№2/ в печати.

Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная. Объем 1,3 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии Ч П. «Абыкеев А.Э.» г. Бишкек, ул. Абдумомунова -193

По данным ВОЗ, из 870 миллионов человек, проживающих в Европейском регионе, около 100 миллионов человек испытывают состояние тревоги и депрессии [36]. По существующим оценкам, риск развития депрессивных и тревожных расстройств составляет 15-20%. Данные российских исследователей [47,93] показывают, что заболеваемость депрессивными расстройствами варьирует в зависимости от страны и региона проживания, однако усредненные оценки свидетельствуют, что депрессия наблюдается у 10-20% пациентов первичного звена здравоохранения, причем в 50% случаев депрессия остается недиагностированной. Что касается тревожных расстройств, то их общая распространенность в популяции составляет 11-16% [93]. В Кыргызской Республике не изучена распространенность тревожно-депрессивных расстройств, но, по данным статистических отчетов психиатрической службы республики,: имеется тенденция к постоянному росту этих форм психической патологии.

В связи с высокой распространенностью тревожных и депрессивных расстройств предпринимались многочисленные исследования, направленные на выявление факторов, способствующих как росту данных видов психической патологии среди населения, так и поздней их выявляемости.

Результаты исследований [23,35,59,113] показали, что этнокультуральные особенности играют существенную роль в формировании клинических проявлений психических расстройств, а также оказывают влияние на эффективность лечения.

Исследователями, работающими в данном направлении, показано, что «недоучет исторически сложившихся особенностей культуры, присущей определенным этносам, может приводить к ошибочной диагностике психических заболеваний, низкой эффективности лечения и реабилитации больных, не говоря уже о профилактике и охране психического здоровья, которые по своей сути должны быть этнокультуральными» [35].

Этнокультуральные факторы в значительной степени определяют коллективную психологию и уровень психического здоровья каждого народа. Есть причины, отмечают А. Б. Холмогорова и Н. Г. Гаранян (1999), выполняющие роль «специфических психологических факторов, которые являются основой формирования тревожных и депрессивных расстройств» [109].

Исследование этнокультуральных особенностей депрессивных и тревожных расстройств немногочислены. Данные этих исследований разрознены, а нередко противоречивы, что еще раз указывает на сложность проблемы.

В Кыргызской Республике ранее не проводились научные исследования по изучению влияния этнокультуральных особенностей на формирование, течение, эффективность лечения тревожно-депрессивных расстройств. При этом необходимо отметить, что еще в 1988 году профессором В.В. Соложенкиным была разработана концепция личностно-средового взаимодействия, предполагающая связь адаптационного образа болезни с этнокультуральными особенностями. Концепция личностно-средового взаимодействия является теоретической основой темы нашего исследования.

Цель исследования.

Выявить этнокультуральные особенности адаптационного образа болезни у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами в Кыргызской Республике.

Задачи исследования:

1. Разработать опросник по изучению адаптационного образа болезни (АОБ) у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами.

2. Изучить этнокультуральные особенности 1-го блока адаптационного образа болезни (причин и механизмов развития заболеваний) у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами.

3. Изучить этнокультуральные особенности 2-го блока адаптационного образа болезни (субъективного представления пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами об основных и дополнительных симптомах заболевания).

4. Изучить этнокультуральные особенности 3-го блока адаптационного образа болезни (прогноза заболевания и ожидаемых результатов лечения) у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами.

5. Изучить связь культуральной алекситимии с особенностями адаптационного образа болезни у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами в Кыргызской Республике.

6. Исследовать соответствие модели болезни и диагнозов, выставленных лечащими врачами пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами

Научная новизна:

• Научное исследование, определяющее влияние этнокультуральных факторов на формирование адаптационного образа болезни у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами, впервые проводится в культурном контексте Кыргызской Республики.

• Впервые изучаются этнокультуральные особенности адаптационного образа болезни у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами.

• Впервые изучается связь культуральной алекситимии с особенностями адаптационного образа болезни у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами.

• Впервые изучается соответствие модели болезни и диагнозов, выставленных лечащими врачами пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами.

Практическая значимость:

1. Результаты работы позволяют определить влияние этнокультуральных факторов на формирование адаптационного образа болезни у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами в Кыргызской Республике. Адаптационный образ болезни является одним из факторов, влияющих на эффективность лечебно-диагностического процесса.

2. Выявленные этнокультуральные особенности адаптационного образа болезни позволяют определить мишени для разработки психопрофилактических, психокоррекционных и реабилитационных программ для пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами из разных этнокультуральных групп Кыргызской Республики.

3. Выявление несоответствия симптомов, предъявляемых пациентами, и диагнозов, выставленных врачами, позволит определить проблемы в диагностике тревожных и депрессивных расстройств и, в соответствии с этим, усовершенствовать имеющиеся и разработать новые образовательные программы для врачей — психиатров и семейных врачей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Адаптационный образ болезни формируется в определенном культурном контексте и его характеристики будут различными у представителей различных национальностей Кыргызской Республики.

2. Условия проживания (город или село) оказывают влияние на формирование всех блоков адаптационного образа болезни.

3. Культуральная алекситимия оказывает влияние на процесс выставления клинического диагноза.

4. Внутренняя модель болезни пациента и признаки диагностической категории МКБ — 10 могут не совпадать.

Апробация диссертации:

Основные положения диссертации доложены:

1. На XII международной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Кыргызстан, Бишкек, 2007).

2. На конференциях Кыргызской психиатрической ассоциации «Психиатрические чтения» в 2007 г., 2008г. (Кыргызстан, Бишкек)

выводы.

1. Разработанный оригинальный опросник позволяет выделить этнокультуральные особенности формирования адаптационного образа болезни у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами.

2. Дизайн разработанного опросника позволил выявить несоответствие спонтанно предъявляемых и реальных причин возникновения заболевания, что объясняется функционированием механизмов психологической защиты, участвующих в формировании первого блока адаптационного образа болезни

3. При анализе ведущих причин тревожных и депрессивных расстройств были выявлены как универсальные причины («проблемы в семье), общие для всех респондентов, так и этнокультуральные особенности, свидетельствующие о различиях в системе ценностей, установок на восприятие и верований жителей города и села разных национальностей.

4. Второй блок (модели болезни) адаптационного образа болезни характеризуется несоответствием результатов, полученных при анализе первой и второй частей опросника. Преобладание депрессивных признаков во второй части опросника может указывать на скрытую под маской тревоги депрессию в алекситимичной популяции.

5. По третьему блоку адаптационного образа болезни - прогноза заболевания и ожидаемых результатов лечения выявлена неуверенность большинства респондентов в благоприятном прогнозе своего расстройства и сомнения в ожидаемых результатах лечения.

6. В группах респондентов кыргызской национальности превалирует страх перед разрывом родовых связей из-за болезни, в то время как в группах респондентов русской национальности имеет место страх перед инвалидизацией и собственной беспомощностью.

7. Во всех исследуемых подгруппах выявлен высокий уровень алекситимии, что отражается на специфике предъявления и диагностике тревожных и депрессивных расстройств в Кыргызской Республике: затруднение в обозначении основных и дополнительных симптомов расстройств, несовпадение клинических диагнозов предъявляемым признакам собственной модели болезни пациентов. 8. Выявленные этнокультуральные особенности необходимо учитывать как при взаимодействии врача и пациента, страдающего тревожным или депрессивным расстройством, так и в процессе постановки диагноза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Необходимо учитывать выявленные этнокультуральные особенности адаптационного образа болезни при взаимодействии с пациентами, страдающими тревожными и депрессивными расстройствами.

2. Необходимо учитывать влияние этнокультуральных особенностей при диагностике тревожных и депрессивных расстройств.

3. Рекомендовать включить выявленные этнокультуральные особенности при тревожных и депрессивных расстройствах в обучающие программы для врачей-психиатров и семейных врачей.

4. Рекомендовать включить в программу реформирования психиатрической службы Кыргызской Республики направление по изучению этнокультуральных особенностей психических расстройств.

5. Необходимо проводить просветительскую работу среди населения о причинах, проявлениях и методах лечения тревожных и депрессивных расстройств с учетом выявленных этнокультуральных особенностей для своевременного обращения к специалистам.