Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Ранняя восстановительная терапия женщин послегистерэктомии экстракорпоральными методами(плазмаферез, гемосорбция)

На правах рукописи

Омарова Миъманат Рамазановиа

ГГ5 ОД

' в т

Ранняя восстановительная терапия женщин после гистерэктомии экстракорпоральными методами (плазмаферез, гемосорбцня)

14.00.01. - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2002 г.

Работа выполнена в Научном центре акушерства, гинекологии п перинатологии Российской Академии медицинских наук и городской больнице №79 г. Москвы.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук

Т.А. Федорова

Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Г.А. Коновалов

С.Г. Цахнлова

Л.В. Адамян

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Зашита диссертации состоится 14 мая 2002 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 001.053.01 при Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН по адресу 117997, Москва, ул. Ак. Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Автореферат разослан " 33" апреля 2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Н.А. Каретникова

/>у/5; ун о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема совершенствования методов ранней восстановительной терапии после гистерэктомии по поводу миомы матки у женщин позднего (35-45 лет) репродуктивного возраста с экстрагенитальными соматическими заболеваниями, по-прежнему, является весьма актуальной и требует разработки и внедрения новых достаточно эффективных методов воздействия. Это обусловлено тем, что большинство пациенток подвергаются операции в периоде возрастной перестройки организма, что значительно затрудняет восстановление их здоровья, отягощенного неблагоприятным соматическим фоном и высокой частотой реологических, гемодинамических и психоэмоциональных расстройств. Эти нарушения сопутствуют росту и развитию миомы матки и сохраняются пли даже усугубляются после хирургического лечения (Ландеховский Ю.Д., 1994; Вихляева Е.М., 1995; Стругацкий В.М. и др., 1997; Савицкий Г.А., 2000; Vessey М.Р. et.al.,1990; Summit R.et.al, 1992).

На необходимость и рациональную обоснованность проведения послеоперационных лечебно-профилактических мероприятий, указывает большинство современных исследователей, но лишь немногие авторы рекомендуют конкретные мероприятия для коррекции гемодинамических и психоэмоциональных расстройств и восстановления полноценной трудоспособности таких больных (Бродовская Т.С., 1993; Вихляева Е.М., 1997; Кулаков В.И. и др., 1999; Клименченко Н.И., 1995; Vervest H.A., 1992; Cordozo L., 1997).

Согласно современным представлениям, любая опухоль, в том числе и миома матки, не может рассматриваться как исключительно местный процесс, поскольку с момента возникновения она связана двусторонними связями с целостным организмом и способна оказывать влияние на состояние органов и систем организма (Бухарова JI.A., 1998). Миома матки чаще возникает на фоне неблагоприятного преморбидного фона: изменений маточной рецепции вследствие частых абортов, внутриматочных вмешательств после родов, эндометрита, пороков развития (42,3%), хронических воспалительных заболеваний при-

датков матки (34,1%), вовлечения в патологический процесс центральных структур гипоталамо-гипофизарной системы (23,4%) и характеризуется сложностью и многообразием патогенетических факторов (Адамян Л.В., Спицын В.А., Андреева E.H., 1999).

Гистерэктомия - наиболее распространенная операция при миоме матки. Частота ее колеблется в пределах 32,5-38,2%, и данные об отдаленных ее последствиях весьма разноречивы (Балан В.Е., 1998; Кулаков В.И., Адамян JI.B., Аскольская С.И., 1999). Несмотря на огромный клинический опыт, в мировой практике ведутся дискуссии с позиций не только снижения частоты послеоперационных осложнений, но и восстановления состояния здоровья после гистерэктомии в целом, что обусловлено особенностями течения заболевания, затруднениями ранней диагностики сопутствующих нарушений, а также недостаточно высокой эффективностью традиционных методов лечебного воздействия в раннем послеоперационном периоде ( Адамян JI.B., Аскольская С.И., 1998; Воронин A.A., 1999; Вихляева Е.М., 2000).

В процессе оперативного вмешательства, вне зависимости от оперативного доступа (лапаротомии или лапароскопии), образуется значительное количество продуктов метаболизма и распада коагулированных клеток и тканей, ва-зоактивных веществ, нарушается микроциркуляция, повышается коагуляцион-ный потенциал и снижаются фибринолитические свойства крови, образуются антитела к органам и тканям (Кирковский В.В., 1997; Куземина C.B., 1999, Арустамян P.P., 1999). Кроме того, в указанном возрастном периоде у женщин возрастает риск развития гемодинамических нарушений после операции, нередко имеющих довольно стойкий характер и не устраняющихся в ближайшие сроки послеоперационного периода (Березин А.И., 1995; Ландеховский Ю.Д. в др.-1997; Hannoyn-Levi-JM, 1997). Лечение и реабилитация женщин после гистерэктомии в позднем репродуктивном периоде представляет определенны« трудности также в связи с недостаточно высокой эффективностью или непере' носимостью антибактериальных и других медикаментозных средств( Брехмат Г.И., 1990; Ахмерова Р.И., ГаяноваМ.Н., 1995).

Все вышесказанное указывает на необходимость включения в комплекс ранней восстановительной терапии после гистерэктомии по поводу миомы матки женщин позднего репродуктивного возраста с сопутствующей экстрагени-талыюй патологией новых неспецифических методов восстановительного лечения, позволяющих воздействовать на органы и системы, вовлеченные в патологический процесс.

В настоящее время все большее внимание врачей и исследователей привлекают экстракорпоральные методы воздействия, в частности, плазмаферез (ПА) и гемосорбция (ГС), которые нашли достаточно широкое применение в лечении более 200 хирургических и терапевтических заболеваний (Постников A.A., 1996; Коновалов Г.А., 1999; Lepor Н., 1996; Jansen E.D., 1997). Вместе с тем в гинекологической практике данные методы не нашли должного применения при лечении больных с экстрагенитальной патологией после гистерэктомии. Не определены критерии отбора пациенток с данной патологией для лечения эфферентными методами, не уточнены механизмы воздействия плазмафе-реза и гемосорбции на состояние центральной и периферической гемодинамики, на сердечко-сосудистую систему, коагуляционные свойства крови, обменные процессы, психоэмоциональное состояние, качество жизни у больных данной группы.

Исходя из вышесказанного целью данного исследования является: кли-нико-патогенегическое обоснование применения плазмафереза и гемосорбции в сочетании с инфузионной терапией для повышения эффективности восстановительных мероприятий у больных после гистерэктомии с экстрагенитальной патологией.

Для осуществления намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить особенности состояния системы центральной и периферической гемодинамики у женщин с зкетрагеиитальной патологией после гистерэктомии по поводу миомы матки.

2. Изучить состояние гемостаза, морфологии крови, основных показателей метаболизма, индекса интоксикации у больных данной группы.

3. Выявить влияние илазмафереза, гемосорбции и инфузионной терапии на состояние центральной и периферической гемодинамики у обследованных женщин.

4. Определить особенности изменений морфологии периферической крови у женщин изучаемого контингента на фоне илазмафереза, гемосорбции и инфузионной терапии.

5. Изучить влияние плазмафереза, гемосорбции и инфузионной терапии на состояние естественных систем детоксикации у женщин в течение первого месяца после гистерэктомии.

6. Определить влияние плазмафереза и гемосорбции на состояние гемостаза у женщин после операции.

7. Сопоставить показатели церебральной и периферической гемодинамики, гемостаза, основных показателей метаболизма, индекса интоксикации через 1 месяц после гистерэктомии у пациенток, подвергавшихся и не подвергавшихся экстракорпоральному лечебному воздействию.

8. Изучить состояние психоэмоционального статуса и биоэлектрической активности мозга у больных на фоне плазмафереза, гемосорбции в комплексе с инфузионной терапией.

9. На основании проведенных исследований оптимизировать показания к экстракорпоральной терапии и разработать систему реабилитационных мероприятий с использованием методов гемафереза после гистерэктомии у женщин позднего репродуктивного возраста с экстрагенитальными заболеваниями.

Научная новизна

В работе патогенетически обосновано применение плазмафереза и гемосорбции в комплексе с инфузионной терапией в раннем послеоперационном периоде у больных после гистерэктомии по поводу миомы матки с экстраге-нитальной патологией при неэффективности общепринятых методов терапии с учетом функционального состояния организма.

Проведено комплексное изучение функционального состояния централь ной и периферической гемодинамики, морфологии крови, системы гемостаза

центральной нервной системы, обменных процессов и индекса эндоинтокси-кации и их изменения под влиянием плазмафереза и гемосорбции у больных с зкстрагенитальной патологией после гистерэктомии в позднем репродуктивном периоде.

Научно обоснованы принципы и методики проведения плазмафереза и гемосорбции для стимуляции компенсаторных возможностей организма больных в раннем послеоперационном периоде. Сформулировано положение о комплексном воздействии на организм основных механизмов плазмафереза и гемосорбции: детоксикационного, peo- и коагулокорригирующего, диффузионного, стимулирующего функцию сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.

Впервые изучены изменения биоэлектрической активности головного мозга и микроциркуляцяи конъюнктивы у больных после гистерэктомии с зкстрагенитальной патологией в динамике сеансов плазмафереза и гемосорбции.

Практическая значимость

Разработана рациональная схема диагностики состояния сердечнососудистой и центральной нервной системы, органов детоксикации, состояния гемостаза с использованием комплекса современных методов, позволяющих диагностировать сопутствующую экстрагенитальную патологию у данной категории больных и определяющих дальнейшую тактику ведения пациента!.

На основании изучения патогенеза заболевания, разработаны принципы восстановленого лечения больных лечения в раннем послеоперационном периоде после гистерэктомии с применением экстракорпоральных методов воздействия.

Контроль за характером компенсаторных реакций организма, осуществляемый по клиническим данным, результатам ЭКГ, эхокардиографии, конъ-юшсгивальной вазоскопии, реоэнцефалографии, реовазографии нижних конечностей и сосудистого бассейна малого таза, анализов периферической крови, гемостазиограммы, ЭЭГ, позволяет оценить эффективность проведенного лече-

ния с использованием методов гемафереза. Приводимые в тексте данные представлены (M±SD).

Плазмаферез и гемосорбция могут быть использованы в гинекологических лечебно-профилактических учреждениях в стационарных условиях с применением не дорогостоящего отечественного медицинского оборудования у больных с отягощенным соматическим статусом после гистерэктомии.

Положения, выносимые на защиту

1. Состояние женщин позднего репродуктивного возраста с экстраге-нитальной патологией после гистерэктомии по поводу миомы матки характеризуется значительными нарушениями адаптивно-регуляторных механизмов, патологическими изменениями в системе гемостаза, центральной и периферической гемодинамики, функции органов детоксикации и психоэмоционального состояния.

2. Плазмаферез и гемосорбция в сочетании с инфузионной терапией являются патогенетически обоснованными методами в лечении больных с экс-трагенитальной патологией после гистерэктомии. Методы гемафереза, оказывая нормализующее влияние на состояние органов и систем, вовлеченных в патологический процесс, стимулируют компенсаторные возможности организма, что приводит к более благоприятному течению послеоперационного периода.

3. Лечебная эффективность плазмафереза и гемосорбции в комплексе с инфузионной терапией у больных с экстр агенитальной патологией после гистерэктомии по поводу миомы матки обусловлена сочетанием детоксикацион-ного, peo- и коагулокорригирующего механизмов, приводящих к нормализации показателей микроциркуляции, центральной и периферической гемодинамики, что позволяет улучшить не только течение раннего послеоперационного периода, ко и качество жизни женщин в последующем.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на международном конгрессе "Эндоскопия и альтернативные подходы в хирур-

гическом лечении женских болезней (гинекология, акушерство, урогинеколо-гия, онкогинекология) с курсом лапароскопии и гистероскопии" Москва, 11-15 июня 2001г., НЦ АГ и П РАМН и на IV международной конференции "Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов" Москва, 27-28 ноября 2001г, РАМН Институт хирургии им. A.B. Вишневского.

Диссертация обсуждена на межклинической конференции (27 ноября 2001 года), на заседании апробационной комиссии НЦ АГ и 11 РАМН (11 января 2002 года), на заседают Ученого Совета НЦ АГ и П РАМН (22 января 2002 года).

Внедрение результатов работы в практику

Разработанная методика ведения больных с экстрагенитальной патологией после гистерэктомии в раннем послеоперационном периоде внедрена в отделении гравитационной хирургии крови НЦ АГ и П РАМН и используется при обучении акушеров - гинекологов на рабочем .месте.

Структура п объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа изложена на страницах машинописного текста; содержит таблиц и рисунков. Библиография включает 463 источников, в том числе 311 отечественных и 152 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено клинико-физиологическое обследование 150 женщин в возрасте 35-45 лет (средний возраст составил 43±1,2 лет), подвергшихся субтотальной гистерэктомии без придатков. У всех больных на основании данных клинико-лабораторнного обследования, проведенного в поликлинических условиях, был выставлен диагноз: миома матки. У

каждой второй женщины размеры матки достигали размеров 10-15 недельной беременности, а у 38,6% - до 10 недельной беременности. Опухоль более значительных размеров 16-20 недель беременности выявили у 7,3% пациенток. Средняя длительность заболевания составила 4,3+0,9 лет. Все больные имели показания для оперативного лечения: менометроррагии, большие размеры матки, болевой синдром, нарушение функции соседних органов, быстрый рост миомы.

Большинство больных имели различные экстрагенитальпые заболевания: 76,4% женщин страдали артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца (ИБС) - 42% женщин, у 67,1 % пациенток выявлено нарушение жирового обмена. О наличии отклонений в состоянии иммунной системы свидетельствовала высокая частота кожно-аллергических реакций у каждой третьей женщины на многие медикаментозные препараты, а также средства бытовой химик.

Из сопутствующих заболеваний желудочно-кишечно-печеночного комплекса: хроническим гастритом страдали 29,3%. хроническим холециститом -34%, у каждой второй пациентки был выявлен хронический колит. Высок процент заболеваний мочевыделнтельной системы: хронический пиелонефрит в каждом третьем наблюдении. Заболевания органов дыхательной системы (хроническая пневмония, бронхит, бронхиальная астма, ларингит, хронический гайморит) зафиксированы у 30% больных, сахарный диабет-П типа - у 21% женщин. Эти диагнозы приведены нами по медицинским документам, представленным из поликлиник по месту жительства.

Всем 150 больным исследуемой группы в связи с миомой матки под эн-дотрахеальным наркозом лапаротомным доступом проведена субтотальная гистерэктомия без придатков. В ходе оперативного вмешательства осложнений не было ни в одном случае, кровопотеря в среднем составила 154,0+10,5мл. Длительность операции была от 50 минут до 70 минут и в среднем она составила 60+5,3 минуты.

Всем 150 женщинам в послеоперационном периоде проводили лечение, направленное на восстановление жизненно важных функций организма, в первую очередь на достижение обезболивающего и седативного эффекта, коррекцию гемодинамическик нарушений, нормализацию водно-элекгролитного баланса, профилактику тромбоэмболических (гепарин -0,25x4 р/п/к) и воспалительных осложнений и витаминотерапию. Проводимая инфузионная терапия в объеме 1,5 литров в течение 2 дней включала в себя 500 мл 0,9% физиологического раствора, 500 мл 5% раствора глюкозы, 500 мл раствора реополиглюки-на. Перелизание зритроцитарной массы не было ни в одном случае. Все мероприятия выполняли по стандартным общепринятым методикам послеоперационного лечения хирургических гинекологических больных.

На третьи сутки послеоперационного периода все больные в зависимости от эффекта проводимого лечения были разделены на 3 группы

I группа - 50 больных, у которых сохранялась гипертермия до 38°С, лейкоцитоз был в пределах от 11 до 15 х109/л, СОЭ до 50 мм/час, наблюдались гиперкоагуляция крови, гиперемия и боли в области послеоперационного шва, вялая перистальтика кишечника, ухудшение течения экстрагенитальиых заболеваний (артериальной гипертензни, ИБС, заболеваний желудочно-печеночного комплекса). Данным больным в комплекс вышеуказанной инфузионной, антибактериальной терапии был включен 1 сеанс мембранного плазмафереза.

II группа - 50 пациенток, которые также страдали различными экстраге-нитальными заболеваниями (АГ, ИБС, хронический холецистит, хронический гастрит, колит), имели изменения в морфологическом составе крови (лейкоцитоз 9-11 хЮ/л, СОЭ до 45 мм/час), гипертермию до 37,6°С. Данным больным последующие 3 суток продолжалось проводение вышеуказанной инфузионной и антибактериальной терапии по показаниям.

III группа - 50 больных, у которых сохранялась лихорадочная реакция с повышением температуры тела свыше 38°С - 39°С, лейкоцитоз 11-17 х109/л, СОЭ до 60 мм/час, гиперкоагуляция крови, гиперемия и боли в области послеоперационного шва, вялая перистальтика кишечника. В данной группе больных

имели место такие экстрагенитальные заболевания как хрониосепсис, сахарный диабет II типа и заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит). Данному контингенту больных в комплекс вышеуказанной инфузионной и антибактериальной терапии был сеанс гемосорбции.

Пдазмаферез и гемосорбция проводились на аппарате «Гемос-ПФ-12Г». В используемую систему для этой цели подавали глюгицир и 0,9% физиологический раствор. Объем фильтрата был равен объему введенной в контур жидкости и составил 30% объема циркулирующей плазмы. Гемосорбцшо проводили с использованием угольного сорбента «ФАС» на аппарате «Гемос-ПФ-12Г из расчета 30% объема циркулирующей крови.

Эффективность проводимого лечения оценивалась с помощью общеклинических и специальных методов исследования на 3. 4 и 12 сутки после операции и у части больных спустя месяц после операции. Длительность периода наблюдения составила в целом 1,5 ± 0,5 лет.

Было уделено внимание расспросу больной (словесная характеристика ею своего состояния), определение ежедневно до процедур частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического артериального давления (САД), диастоличе-ского артериального давления (ДАД) с помощью аппарата Digital Blood Pressure Monitor" (Япония), обеспечивающего автоматическую регистрацию этих показателей. Как указывалось выше, углубленное обследование и специальное наблюдение данного контингента больных начиналось нами с третьего дня после операции. Этапы специального обследования представлены в таблице 1. В процессе обследования ЭКГ выполняли с помощью 6 " канального кардиографа 6 NEK в 12 стандартных отведениях при скорости движения ленты 25 мм/с. Эхо-кардиографию проводили 60 женщинам с помощью цветового допплеров-ского картирования (ЦДК) [ALOKA SSD-630] (Япония) и датчика (4,5л1Гц). Конъюнкгивальная (бульбарная) вазоскопия проведена по методу Балахоновой Н.П. (1985) с помощью фотощелевой лампы "Opton" (Германия). Всего сделано 78 исследований.

Таблица 1

Сроки и методы специального исследования больных с экстрагени-тальной патологией после гистерэктомии (п=150)

Методы исследования Сроки после операции, сутки

3 4 12 28-30

ЭКГ + 4- - 4-

Эхокардиография + 4- - +

Конъюнктивальная вазо- + 4-

скогаи

Реоэнцефалография + + 4-

Реовазографил н/конечностей + 4- 4-

Реография бассейна ма- + 4- - 4-

лого таза

ээг -г 4 - 4-

Морфология крови + 4- 4- -

Гемостаз 4- 4- 4- -

Биохимия крови (СМ, индекс интоксикации) 4- 4- 4-

Гемодинамика в бассейне сосудов головного мозга, нижних конечностей и малого таза изучалась с помощью аппарата "КОРОНА" (Иванов Л.Б., 2000). Всего выполнено: реоэнцефалографий- у 98 женщин, реовазограмм нижних конечностей у 67 пациенток и реограмм сосудистого бассейна малого таза у 30 женщин. В процессе исследования оцешшались следующие показатели: А -(Ом) - интенсивность артериального кровоснабжения исследуемой области. В/А (%) - величина периферического сопротивления артериальных и артерио-венулярных сосудов исследуемой области. ВО - возврат крови из венозного русла исследуемой области в сердце. ВВ - тонус венозного русла. Б - скорость объемного кровотока, как характеристика гемодинамических условий транскапиллярного обмена в исследуемой области. При изучении периферического

кровообращения оценивали: РИ - реографический индекс (Ом), характеризующий величину кровенаполнения исследуемой зоны. ИЭ - индекс эластичности (показатель эластичности исследуемой зоны). ИПС - индекс периферического сопротивления (характеризует величину сопротивления артериальных сосудов). ВО - индекс оттока (показатель венозного оттока).

Эхоэнцефалография выполнена у 38 женщин на 9 канальном (аппарате чернилопишущем электроэнцефалографе "№с!юп Копс1еп". Оценку личностной (Сгшлбергер 2) и ситуационной (Спилбергер 1) тревожности проводили по шкале Спилбергера Ч. Д. в модификации Ханина Ю.Я. и соавторов (1978) у 90 женщин.

Бактериологические исследования содержимого влагалища и цервикаль-ного канала выполнены диско-диффузионным методом, основашю на рейгенс-ингибиции антибиотиком поверхностного, видимого роста микроорганизмов на плотной (агаровой) питательной среде. Уровень средних молекул (СМ) и индекс эндоинтоксикации определялся по метод}' Н.И. Габриэляна и соавт. (1985). Всего проведено 154 исследований у 77 женщин.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общая клиническая характеристика больных

Обследованные нами 150 женщин с миомой матки, с отягощенным соматическим статусом находились в возрасте 35 -45 лет. Основными их жалобами при поступлении в стационар были менометроррагии, сопровождавшиеся снижением гемоглобина (у 59%), боли внизу живота, с иррадиацией в паховую область, промежность (у 44%), нарушения функции желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы у каждой четвертой пациентки. Кроме того, часть женщин отмечали головные боли в затылочной или реже височной и лобной областях сжимающего или давящего характера и каждая четвертая указывала на боли в области сердца - колющего, загрудинного и сжимающегс характера, которые обычно возникали в результате эмоционального или физического напряжения, и у каждой второй проходили самостоятельно. Наруше

ниеобщего состояния, которое не всегда можно было достоверно связать с основным заболеванием, отмечали при опросе все пациентки. На повышенную раздражительность и быструю утомляемость до операции указывала каждая вторая пациентка.

Из анамнеза также выявлено, что подавляющее число больных перенесли ОРВИ, грипп, корь, ветряную оспу. Инфекционный индекс был равен 3,2%. Каждая четвертая больная перенесла в прошлом тонзилэктомию и 40% больных оперативные вмешательства на органах брюшной полости: аппендэктомию каждая третья пациентка; каждая четвертая женщина подвергалась кесареву сечению. Воспалительные заболевания влагалища и шейки матки в анамнезе отметили 78% женщин.

Сроки выявления миомы матки и темпы роста представлены в таблице 2.

Таблица 2

Клинические особенности проявления миомы матки

Критерии оценки миомы матки

Всего (п=150)

абс.

%

Давность обнаружения, годы

>1-3 >3-5 >5 лет

60 43 31 16

42 28,6 20,6 10,6

Темп увеличения размеров опухоли:

медленный рост быстрый рост

112 38

74,6 25,3

При изучении особенностей становления менструальной функции было выявлено, что менархе появились в 12-13 лет у 76 женщин, раннее менархе (10-11 лет) имело место у каждой третьей, позднее в 16-17 лет у 29 больных. У каждой третьей женщины менструальный цикл был регулярным, длительностью 28-30 дней. Нерегулярный менструальный цикл отмечали 16 женщин из 150 больных в течение последних 2-х лет до операции. 40 пациенток с миомой

матки страдали нарушениями менструального цикла по типу менометроррагии, которые приводили к снижению уровня гемоглобина до 86-95 г/л. и способствовали ухудшению общего состояния. "У других 8 женщин гиперполименорея приводила к снижению гемоглобина до 50 г/л.

Анализ детородной функции показал, что у всех 150 женщин генеративная функция была сохранена. Вместе с тем обращала на себя внимание значительная частота расстройств сексуальной функции в обследованной группе больных: редкое наступление (менее чем в половине половых актов) или полное отсутствие оргазма отметили 85,7 % обследованных, причем у каждой второй была аноргазмия. Диспареунию отмечала каждая вторая женщина. Нормально выраженное либидо было только у 44 из 150 обследованных больных. Более половины обследованных отметила неудовлетворительные отношения в семье, был высоким процент повторных браков (38%), а в разводе состояла каждая четвертая женщина. У каждой второй пациентки отношения с супругом были неудовлетворительными.

Всем поступившим больным проведена операция в объеме субтотальной гистерэктомии без придатков.

Характеристика течения раннего послеоперационного периода

В раннем послеоперационном периоде, до расширения объема лечебного воздействия, основными жалобами после гистерэктомии у больных с зкстраге-нитальной патологией, у 2/3 женщин были головные боли в затылочной, или, реже височной и лобной областях сжимающего или давящего характера, и у каждой четвертой пациентки головная боль сопровождалась головокружением, тошнотой, мельканием "мушек" перед глазами; сердцебиение отмечала каждая третья больная. У каждой второй были загрудшшые боли в сердце колющего характера, не связанные с физической нагрузкой. Каждая четвертая обследованная жаловалась на боли в низу живота с иррадиацией в поясницу, паховые области и ноги.

Как указывалось выше, в течение первых двух дней после операции всем больным проводилась общепринятая медикаментозная терапия по стандартным

методикам послеоперационного лечения хирургических гинекологических больных, включающая инфузионную, антибактериальную, симптоматическую терапию.

На 3-й сутки послеоперационного периода 50 женщинам, у которых сохранялась гипертермия до 38°С, лейкоцитоз от 11 до 15 х109/л, СОЭ до 50 мм/час, гиперкоагуляция крови, гиперемия и боли в области послеоперационного шва, вялая перистальтика кишечника и отмечалось ухудшение экстрагени-тальной патологии был проведен сеанс мембранного плазмафереза (1 группа). Другим 50 пациенткам с менее значительными отклонениями (лейкоцитоз от 9 до 11 хЮ/л, СОЭ до 45 мм/час, гипертермия до 37,б°С) продолжали в течение последующих 3 суток инфузионную и антибактериальную терапию по показаниям (2 группа). Показаниями для проведения гемосорбции у 50 больных (3-я группа), считали сохранение гипертермии (от 38°С до 39°С), лейкоцитоз от 11 до 17 х109/л, СОЭ до 60 мм/час, пшеркоагуляцию крови, болевые ощущения в области послеоперационного шва, а также очень вялую перистальтику кишечника.

Влияние плазмафереза, гемосорбции в сочетания с нифузионной терапией на течение послеоперационного периода

Под влиянием проведенных на третий день послеоперационных мероприятий инфузионная терапия (ИТ+ПА) у большинства больных 1 группы наблюдалась быстрая положительная динамика состояния сердечно-сосудистой системы (ССС): нормализовалась частота сердечных сокращений (ЧСС) и стабилизировались показатели как систолического, так и диастолического АД. Снижение температуры до 37°С отмечено у 38 женщин и только у 2 женщин сохранялась гипертермия на уровне 37,4°С. У 48 женщин произошло первичное заживление послеоперационной раны. После сеанса ИТ+ПА у всех пациенток 1 группы изменилось настроение - снизилась плаксивость, раздражительность, уменьшилась потливость. На сохранение незначительной слабости и усталости

жаловались лишь 12 пациенток. Длительность пребывания в стационаре составила в среднем 7,2+0,3 дня.

У больных 2 группы, которым проведена только инфузионная терапия, снизилась интенсивность и длительность головных болей, кардиалгий, но полное их отсутствие было только у 20. При бимануальном исследовании на четвертые сутки после операции сохранялась болезненность, отечность культи. У 41 женщины этой группы опорожнение кишечника происходило после стимуляции. Было отмечено вялое заживление раны. Длительность пребывания больных в стационаре в среднем составила 10,9+1,6 дней. У 4 женщин произошло заживление послеоперационной раны вторичным натяжением к выписке из стационара на 21-25 дни. Эти больные получали в последующем симптоматическое лечение в амбулаторных условиях.

У больных 3 группы, которым был проведен сеанс гемосорбции в комплексе с инфузионной терапией (ИТ+ГС), имело место более выраженная, по сравнению - со 2группой больных положительная динамика общего состояния со стороны сердечно-сосудистой системы, что выражалось в снижении интенсивности болей в области сердца у каждой второй пациентки, также отмечено снижение тахикардии у 23 обследованных. У каждой второй значительно уменьшилась интенсивность головных болей. Аналогичные результаты отмечены В.В. Кирковским (1997) при лечении хирургических больных с воспалительными осложнениями методом ГС. Несмотря на наличие сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у 46 женщин 3 группы произошло первичное и быстрое заживление послеоперационной раны, притом, что 16,2% из этих пациенток страдали сахарным диабетом II типа. У 3 женщин из 3 группы у которых в анамнезе были повторные лапаротомии, выявлено вялое заживление послеоперационной раны.

У больных данной группы после сеанса ГС в комплексе с ИТ отмечена активация моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Эта тенденция сохранялась и в последующее время пребывания в стационаре. Нормализация пассажа по кишечнику приводила к заметной регрессии явлений эн-

догенной интоксикации. На улучшение функции желудочно-кишечного тракта при использовании ГС указывают работы Е.А. Лужникова (2000). Средний койко-день пребывания в больнице в послеоперационном периоде у больных 3 группы составил 8,б± 1,1 день.

Таким образом, у больных, получавших плазмаферез и гемосорбцию в комплексе с ИТ, клиническое течение послеоперационного периода было более благоприятным, сократились сроки нормализации ССС, функция желудочно-кишечного тракта, снизилась температурная реакция, не отмечалось ухудшения психоэмоционального состояния, сократились сроки заживления раны и время пребывания в стационаре по сравнению с больными 2 группы. Последнее, вероятно, свидетельствует о недостаточной эффективности традиционных методов послеоперационного лечения у больных с экстрагенитальной патологией после гистерэктомии.По нашим данным, применение плазмафереза и ге-мосорбцш в комплексе с инфузионной терапией оказывает наибольшее влияние на клиническое состояние больных с экстрагенитальной патологией после субтотальной гистерэктомии и может служить методом выбора для предупреждения осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Результаты полученные нами Ерсоде специального изучения системных изменений в организме находившегося под нашим наблюдением контингента послеоперационных больных представлено ниже.

Состояние сердечно-сосудистой системы в раннем послеоперационном периоде под влиянием различных видов воздействия было изучено у 90 женщин с сопутствующей экстрагенитальной патологией.

На 3-й сутки послеоперационного периода на фоне только ИТ у всех больных отмечена тахикардия. Так у больных 1 группы частота сердечных сокращений (ЧСС) была - 87,1±1,2 уд. в мин., 2 группы 89,3±1,3 уд. в мин и у пациенток 3 группы-90,1±0,02 уд. в мин. После проведения сеанса мембранного плазмафереза у 47 больных I группы (ИТ+ПА) ЧСС 81,3+1,4 уд. в мин (Р<0,05). И только у 3 сохранялась тахикардия, в связи, с чем в лечение был включен анаприлин (25мг 2 раза в сутки). Следует отметить, что данные паци-

ентки страдали б течение 11-12 лет АГ-умереиной формы и ожирением -П-Ш степени. При УЗИ щитовидной железы у одной из данных пациенток выявлено диффузное увеличение щитовидной железы II степепи, а у другой больной узловой зоб. У больных, получавших только инфузионную терапию, не выявлено достоверного снижения ЧСС по сравнению с исходным показателем: ЧСС на 4 сутки ИТ была 88,0±0,8 уд. в мин., и эта тенденция сохранялась через 1 месяц после гистерэктомии. У каждой второй из женщин 3 группы на фоне гемосорб-ции в комплексе с инфузионной терапией достоверного снижения ЧСС не произошло - 84,9±1,1 уд. в мин (Р>0,05).

Таким образом, после гистерэктомии у больных с экстрагенитальной патологией включение в комплекс инфузионной терапии методов гемафереза (плазмаферез, гемосорбция) способствовало снижению частоты сердечных сокращений, особенно при включении плазмафереза, что, очевидно, связано со снижением общего периферического сопротивления, улучшением текучести крови и снижением вязкости крови, что было изучено ранее А.И. Неймарк (2000).

По данным истории болезни к 3 дню после операции, мы располагали данными больных о повышении АД (систолического и диастолического ) у 85% женщин из 120, а у 15% больных цифры АД были на уровне верхней границы нормы.

В 1 группе больных, которым проводили ИТ+ПА исходные значения систолического артериального давления (САД) были 157,0 ± 2,1 мм. рт. ст., а диастолического (ДДД) 97,2 ± 2,1 мм. рт. ст. Во 2 группе - 159,4+ 2,1 мм. рт.ст; 98,2 ±2,0 мм. рт.ст и 3 - 161+0,1 мм. рт.ст.; 102±0,2мм. рт. ст., соответственно. У женщин 1 группы, после сеанса плазмафереза, отмечено снижение какСАД, так иДАД, при чем более выраженный эффект зарегистрирован у больных, страдавших АГ мягкой формы. Снижение максимального АД после ПА происходило до 130,3±3,1мм рт.ст., минимального до 79,8±2,7 мм рт.ст.,(Р<0,01). Повышение АД не было отмечено ни в одном наблюдении. Через месяц после операции отмечено существенное снижение (Р<0,01), как-

САД, так и ДАД. Вместе с тем к этому сроку лишь у 3 из 50 женщин 1 группы АД повысилось до исходных цифр (150/90 мм. рт.ст.), при чем эти пациентки в течение этого срока не принимали гипотензивных препаратов. У женщин 2 группы при проведении PIT зарегистрированные нами колебания САД в пределах 156,2+1,1 мм. рт.ст., (Р>0,05). Что касается уровня ДАД, то на фоне ИТ у больных 2 группы оно было равно 85,9+2,1 мм. рт.ст., а в 3 группе после сеанса ГС в сочетании с ИТ было более высоким - 95,3±0,3 мм. рт.ст. Вместе с тем через месяц после операции нами было отмечено в обеих группах существенное снижение, как систолического, так и диастолического АД до уровня 143±1,2/80±1,3 мм. рт.ст. и в 3 группе до 138+0,03/82±2,1 мм. рт.ст., соответственно.

Таким образом, в наших наблюдениях вне зависимости от проведенных мероприятий повышение АД не было отмечено ни у одной больной. Снижение же АД способствовало улучшению самочувствия больных.

Исследование ЭКГ на третьи и сути! после гистерэктомии проведено у 120 из 150 женщин. Были выявлены различные изменения со стороны сердечной деятельности - нарушение автоматизма в виде синусовой тахикардии у 16 женщин 1 группы, у 12 обследованных 2 группы и 23 пациенток 3 группы. Гипертрофия левого желудочка зарегистрирована у 93,3% пациенток. Частичная блокада ножек пучка Гиса - у 72,5% больных. Редкие желудочковые экстрасистолы были отмечены в каждом четвертом наблюдении.

На 4 сутки после операции в равной степени у больных как в 1, так и в 3 группах отмечено улучшение автоматизма сердечной деятельности, что выражалось в отсутствии синусовой аритмии, исчезновении желудочковых экстрасистол и было выражено в большей степени после ИТ+ПА. Отрицательной динамики ЭКГ у пациенток 1 группы после проведения плазмафереза отмечено не было, что, очевидно, связано с улучшением центральной гемодинамики, о чем также свидетельствует отсутствие болей, характерных для стенокардии напряжения. Полученный результат может быть следствием положительного как вазотропного, так и нейротропного действия ПА в сочетании с ИТ. При анализе

данных ЭКГ у больных 2 группы (на фоне только инфузионной терапии) отрицательная динамика выявлена в 8 случаев из 40 больных в виде синусовой тахикардии и редких экстрасистол, по поводу чего больным рекомендовано после выписки из стационара углубленное обследование у кардиолога. У 2 из 50 больных 2 -ой группы на 3 и 5 сутки после гистерэктомии, соответственно, была тромбоэмболия левой подключичной вены у одной и мелких ветвей легочной артерии - у другой, несмотря на длительность инфузионной и антикоагу-лянтной терапии, что, по-видимому, связано с тяжестью основного заболевания. Анализ данных ЭКГ у больных после гистерэктомии показал, что проводимая инфузионная терапия малоэффективна у пациентов при выраженных нарушениях функций жизненно важных органов (ССС, органов детоксикации) и тяжелой сопутствующей патологии, в частности АГ умеренной формы длительностью до 6-8 лет.

В 3 группе снижение синусовой тахикардии во время процедуры ИТ-ьГС происходило у каждой второй пациентки. Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что нарушения гемодинамики во время гемосорбции в комплексе с ИТ могут носить транзиторный характер и тем самымотражают компенсаторные реакции сердечно-сосудистой системы на изменившиеся условия, а, именно, включение дополнительного экстракорпорального кровотока в колонке-дето ксикаторе .

До включения в комплексную терапию плазмафереза и гемосорбции у женщин исследуемой группы, по результатам эхокардиографии, в каждом втором наблюдении (из 120) был выявлен первый тип, а у 14 обследованных отмечен И-тип нарушения диастолической функции левого желудочка. По данным эхокардиографии, описанным Н.П. Васильченко (1989), у больных после консервативной миомэктомии происходит уменьшение массы миокарда левого желудочка и увеличение ударного объема до показателей здоровых женщин. Согласно его точке зрения, изменения, выявляемые у большинства больных до операции, сохраняются и после оперативного лечения. Улучшение отмечается лишь у пациенток, страдавших до операции повышенной кровопотерей и ане-

мней. Л по нашим данным, на следующие сутки после ИТ+ПА у женщин с артериальной гипертензией мягкой и умеренной формы происходит статистически достоверное увеличение ударного объема (УО) сердца на 15+1,3мл, что свидетельствует о повышении сократительной способности миокарда. После проведенного лечения у больных 1 группы через 1 месяц (рис.1) УО оставался повышенным и соответствовал 83±2,1мл (Р<0,05) в сравнении с исходными данными (62+1,1мл), тогда как, у больных 2 и 3 группы выявлена лишь тенденция к повышению этого показателя.

□ УО до лечения ЯУО посла лечения ПУО через 1 месяц

Ш группа

II группа

I группа

50

100

150

200

250

РИС. 1 Динамика УО на фоне плазмафереза, инфузионной терапии и гемосорбции

Несмотря на проведенное лечение, у 3 пациенток 1 группы все показатели, характеризующие состояние центральной гемодинамики,, оставались без изменений и даже спустя месяц после операции, что, видимо, связано с длительностью и тяжестью сопутствующей АГ, хотя клиническое улучшение отмечали все женщины. В соответствии с современными представлениями проявления лечебного эффекта ПА можно связать с целым рядом механизмов лечебного воздействия - с удалением из кровеносного русла токсических веществ, продуктов метаболизма, компонентов разрушенных тканей и клеток,

улучшением микроциркуляции, снижением общего периферического сопротивления, улучшением реологических, свойств крови, удалением вазоактивных веществ, выраженным детоксикационным эффектом. У больных лее подвергшихся традиционному воздействию, существенных результатов мы не выявили.

Таким образом, включение плазмафереза и гемосорбции в комплексное лечение больных с экстрагенитальными заболеваниями после гистерэктомии, произведенной по поводу миомы матки, позволяет значительно улучшить общее состояние данного контингента больных.

Особенности гемодинамики сосудов головного мозга изучены у 90 больных из числа женщиндшходившихся под нашим наблюдением. По данным рео-энцефалографических исследований (РЭГ), кровообращение головного мозга характеризовалось полиморфизмом пульсовых волн, поликротией, наличием венозных волн, неустойчивостью и лабильностью сосудистого тонуса интра-краниальных сосудов, повышением тонуса сосудов малого калибра, диаметрально противоположными изменениями тонуса артерий и артериол (57 % больных), а также нарушения и венозного оттока, что свидетельствует о недостаточности мозгового кровообращения. По мнению Л.Р. Зенкова (1977), головная боль является проявлением хронической недостаточности мозгового кровообращения. Более выраженные изменения, свидетельствующие о нарушении кровообращения, получены нами при количественной оценке РЭГ. До включения в комплексное лечение экстракорпоральной терапии (на 3 сутки после гистерэктомии) для пациенток всех трех групп было характерно уменьшение пульсового кровенаполнения. Снижение эластичности сосудистой стенки и повышение тонуса артериол в сравнении с нормативными данными у здоровых женщин такой же возрастной категории (Стругацкий В.М. и др.,1997) отмечено у каждой второй обследованной. В 1 группе у каждой второй пациентки, как в правом, так и в левом полушарии зарегистрировали снижение венозного оттока и повышение тонуса венул; во II группе такие изменения выявили соответственно у 15 и 12 больных. Аналогичные данные, свидетельст-

вующие о застойных явлениях в головном мозге, были получены Ю.Д. Лапде-ховским (1994).

После применения методов гемафереза (плазмафереза и гемосорбции) реоэнцефалографические исследования свидетельствуют об улучшении кровообращения в полушариях головного мозга. У 17 женщин 1 группы возрастает интенсивность пульсового кровенаполнения, у каждой второй пациентки улучшается эластичность сосудистой стенки в левом полушарии (Р<0,05) и у каждой четвертой женщины в 3 группе на фоне ИТ+ГС также зарегистрировано статистически значимое повышение пульсового кровенаполнения (Р<0,05); у 22 обследованных пациенток 1 1руппы уменьшается неравномерность кровоснабжения правого и левого полушарий головного мозга. Указанные положительные сдвиги более выражены у больных при проведении сеанса плазмафереза в сочетании с инфузионной терапией. Кроме того, для них в отличие от пациенток 3 группы характерно возрастание притока и оттока крови. Повышенный тонус артериол сохранялся в 1 группе у каждой четвертой пациентки, а в 3 группе - у каждой третьей женщины. Проведенные исследования показали, что характер изменений мозгового кровообращения под влиянием ПА и ГС в комплексе с ИТ во многом определяется длительностью сопутствующей экст-рагенитальной патологии и возрастом больной. Клиническим проявлением улучшения мозгового кровообращения по нашему мнению является повышение состояния, работоспособности, снижение интенсивности или отсутствие головных болей. В результате ИТ значимых изменений показателей РЭГ у женщин после субтотальной гистерэктомии с экстрагенитальной патологией не происходит.

У больных 1 группы на фоне проведенной комплексной терапии ИТ+ПА через 1 месяи, по данным РЭГ^ выявлена тенденция к повышению венозного оттока крови, что клинически выражалось снижением пли полным отсутствием головных болей, и только у 3 больных регистрировали пресистолическую волну, характеризующую снижение венозного оттока, также отмечено увеличение транскапиллярного обмена у больных с АГ мягкой формы после гистерзкто-

mihi. У жешцан 3 группы через 1 месяц после реабилитационных мероприятий (ИТ+ГС) зарегистрировано еще большее увеличите пульсового кровенаполнения, снижение периферического сопротивления, более выраженное в левом полушарии. У 17женщин 1 группы зарегистрировано улучшение эластико-тонических свойств сосудистой стенки, что клинически выражалось снижением или полным отсутствием головных болей. Следует отметить, что после сеанса ИТ+ГС у больных отмечено увеличение транскапиллярного обмена в обоих полушариях, и он составил слева 0,22+0,8 Ом/с, а справа 0,21 ±0,04 Ом/с.

Таким образом, проведение экстракорпоральной терапии (ПА и ГС) у больных с экстрагенитальной патологией после субтотальной гистерэктомии в комплексе с ИТ способствует снижению периферического сопротивления и, как следствие, улучшению кровообращения в головном мозге.

У больных 2 группы, которым проводили в послеоперационном периоде только ИТ, через I месяц после хирургического лечения миомы матки, напротив, отмечены отрицательные изменения кровообращения: у каждой второй больной произошло снижение пульсового кровенаполнения, повысился тонуса артериол в 14 женщин наблюдениях, снизился венозный отток у 19 пациенток. Полученные результаты свидетельствуют о том, что гемодинамические расстройства в головном мозге у этой группы больных усугубляются в послеоперационном периоде. Аналогичные данные были получены П.Г. Гафт (1982) и ГШ. Васильченко (1987), что свидетельствовало о неблагоприятных условиях кровообращения гипоталамической области, имеющих довольно стойкий характер, а также о прогрессировании расстройств кровообращения, которое выражалось в повышении тонуса артериальных сосудов.

Активное влияние ПА и ГС в комплексе с ИТ на кровообращение сосудов головного мозга мы смогли т.. : установить также с помощью конъюпк-тивальной вазоскопии, результаты которой подтверждают данные РЭГ. При определении характера однократного воздействия ПА и ГС в сочетании с ИТ на микроциркуляцию конъюнктивы с помощью конъюнктивальной вазоскопии у 28 женщин с экстрагенитальной патологией после гистерэктомии были отме-

чены сосудистые и виесосудистые изменения с преобладанием признаков нарушения кровотока. На основании этих данных можно заключить, что у 19 женщин из 30 обследованных больных имела место гипертоническая ангио-патия с нарушениями кровотока. Указанная патология более выражена у пациенток с длительностью заболевания артериальной гипертензией не менее 4-5 лет и сахарным диабетом II типа. Непосредственно после сеанса ИТ+ПА у обследованных больных 1 группы отмечена активация внутрисосуди-стого кровотока в конъюнктиве с исчезновением в большинстве сосудов феномена агрегации эритроцитов, уменьшение калибра венул, что в свою очередь ведет к нормализации кровотока. Этот эффект, по-видимому, связан с улучшением транскапиллярного обмена и улучшением сосудистого тонуса (артериол и венул), а также повышением эластико-тонических свойств сосудистой стенки. У 6 женщин 2 группы на 3-4 сутки после гистерэктомии на фоне проводимой ИТ отмечено уменьшение асимметрии артерно-венулярного соотношения, что видимо, обусловлено проводимой анестезией, шкЬузионной, антикоагулянтной терапией в раннем послеоперационном периоде. При анализе данных коиъ-юнктивальной вазоскогага у больных 3 группы (10 женщин) после сеанса ИТ+ГС отмечено незначительное улучшение в виде некоторого сужения венул и расширения артериол у 3 пациенток, а также уменьшение асимметрии артерио-венулярного соотношения. У 3 пациенток 3 группы на фоне ИТ+ГС отмечен нормальный кровоток. У больных страдающих артериальной гипертензией умеренной формы, сахарным диабетом II типа улучшение микроциркуляции конъюнктивы не выявлена.

Для изучения влияния методов гемафереза (ПА и ГС) в сочетании с ИТ на гемодинамику нижних конечностей нами проведено реографическое исследование у 67 женщин с экстрагенитальной патологией после гистерэктомии.

У женщин после субтотальной гистерэктомии с экстрагенитальной патологией до включения в комплекс инфузионной терапии ПА и ГС при реографи-ческих исследованиях нижних конечностей наблюдалась однотипная исходная картина - снижение высоты реографической волны, уплощенность вершины;

лишь у каждой четвертой пациентки дикротический зубец располагался у самой вершины, у каждой второй пациентки установили пресистолические волны, что свидетельствовало о снижении венозного оттока и венозной дисцирку-ляции. Согласно данным математической обработки, пульсовое кровенаполнение нижних конечностей до комплексной терапии у больных было снижено и составило в 1 группе справа 0, 025±0,001 Ом, слева-0,023+0,02 Ом; во 2 группе соответственно, 0,024±0,01 Ом, 0,025±0,03 Ом, а в 3 группе справа РИ составил 0,024±0,020м, а слева - 0,025±0,020м, что почти в 3 раза ниже по сравнению с нормативными данными этой возрастной группы (Р<0,001), а тонус артериол оказался повышенным у каждой третьей из обследованных 67 женщин. Непосредственно после сеанса ИТ+ПА и ИТ+ГС при количественной оценке реограмм зарегистрировали увеличение пульсового кровенаполнения в 1 группе у больных после сеанса ПА в комплексе с ИТ в обеих конечностях, о чем свидетельствуют данные (РИ, Ом) и он составил справа 0,042±0,0020м (Р<0,01), а слева-0,040±0,020м (Р<0,05) и повышение эластичности сосудистой стенки справа у пациенток I группы (Р<0,05). Ранее выявленный высокий тонус артериол после лечения наблюдали у 4 больных 1 и 33 пациенток 3 группы. Поскольку в результате ИТ значимых изменений показателей рео-графических исследований не происходит, улучшение кровообращения отмечалось только после ПА и ГС. Через 1 месяц после ИТ+ПА у женщин I группы отмечено достоверное повышение пульсового кровенаполнения в обеих конечностях, и оно составило слева - 0,045±0,040м (Р<0,01), а справа - 0,04 Юм (Р<0,05). Увеличение венозного оттока было зарегистрировано спустя через 1 месяц после операции в сравнении с исходными данными с обеих сторон, но более выраженное справа -0,34+0,01% (Р<0,05).

При качественной характеристике реографических кривых у женщин 2 группы выявили некоторое повышение амплитуды реограмм, а у каждой третьей пациентки изменение формы вершины и катакроты, характерное для некоторого снижения тонуса и облегчения венозного оттока. Пресистолические волны, характеризующие снижение венозного оттока появлялись на нис-

ходящей части (катакрота) реографической волны у каждой 4 женщины. Анализ показателей, характеризующие эластичность сосудистой стенки, индекс периферического сопротивления, а также венозный отток у женщин 2 гру ппы на фоне ИТ фактически не изменились. При качественной характеристике реографической кривой у обследованных женщин 3 группы после ИТ+ГС, зарегистрировали значительное повышение амплитуды реографической волны в обеих конечностях и ее заостренность, нормализация крутизны восходящей части волны, пресистолические волны, характеризующие снижение периферического сопротивления. У женщин 3 группы через 1 месяц после ГС в сочетании с ИТ отмечено достоверное повышение пульсового кровенаполнения в обеих конечностях, и оно составило слева - 0,035±0,060м (Р<0,01), а справа -0,036±0,010м (Р<0,05).

Особое внимание было уделено динамической оценке реографическпх показателей в сосудистом бассейне малого таза. У 30 женщин из 150 больных после гистерэктомии с экстрагенитальной расстройства кровообращения проявляются в снижении упруговязких свойств и растяжимости стенок крупных сосудов малого таза, уменьшении кровенаполнения, наличии признаков затрудненного оттока крови из артериальной части в вены. Приведенные данные свидетельствуют не только о нарушении артериального притока и снижении тонического напряжения сети капилляров, но и о значительных изменениях в венозной части - снижении тонуса вен и затруднении венозного оттока. Наши данные согласуются с мнением С.К. Володина и соавт. (1995), которые с помощью трансиллюминации и ангиотен-зометрии у больных после надвлагалищной ампутации матки без придатков выявили нарушения гемоциркуляции в экстраорганных сосудах яичников. В процессе лечения у больных после гистерэктомии на фоне проводимой комплексной реабилитации с применением методов гемафереза (ПА и ГС) в сочетании с ИТ при визуальной и математической обработке реографических кривых отчетливых изменений выявлено не было. Хотя у больных 1 группы была тенденция к повышению пульсового кровенаполнения, но и через 1 месяц

после операции достоверных изменений гемоциркуляции выявлено не было, хотя, по данным математической обработки, наблюдалось незначительное повышение пульсового кровенаполнения и улучшение эластико-тонических свойств сосудистой стенки у больных 1 группы, клиническим проявлением чего явилось исчезновение у обследованных женщин болей в низу живота. Такая реакция венозного русла может быть следствием лабильности венозной сети, в 18 - 20 раз (Евсеева М.М., 1997) превышающей таковую артериальной, как известно, по сравнению с артериями, вены более чувствительны к симпатическим влияниям.

В связи с тем, что при проведении экстракорпоральной терапии форменные элементы крови подвергаются непосредственному воздействию, мы провели так же исследование морфологического состава крови у исследуемой группы больных. Было отмечено, что у больных на третьи сутки после гисте-рэктомиисодержание эритроцитов у больных всех исследуемых групп находилось в пределах нормы.У 79женщин из 90 обследованных был зарегистрирован лейкоцитоз, содержание тромбоцитов соответствовало верхней границе нормы у 37 пациенток, повышение же тромбоцитов на 1,2% наблюдалось у 8 женщин, страдающих АГ умеренной формы. Повышение СОЭ в среднем до 50,6±3,3 мм/ч отметили у 60 женщин из 90 пациенток на 3 сутки после гистерэктомии, а у 7 больных СОЭ было в пределах 56-60 мм/ч. По данным В.В. Кирковского (1997). при появлении эндогенной интоксикации повышается оседания клеток скорость. Сдвиг лейкоцитарной формы влево до лечения был зарегистрирован у 7 женщин, в анамнезе которых имели место длительные и частые обострения воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также орогенитальная патология.

Динамика лабораторных показателей непосредственно после сеанса ПА и ГС в сочетании с ИТ изменялась однозначно, что свидетельствовало об уменьшении признаков эндогенной интоксикации, особенно у больных после ПА в сочетании с ИТ. По нашим данным снижение числа лейкоцитов находится в зависимости от их исходного уровня. Чем выше исходный уровень лейко-

цитов, тем в большей степени происходит снижение в общем кровотоке, как после ИТ+ПА, так и после ИТ+ГС. Число эритроцитов после лечения повышается у больных, как 1, так и 2 группы, но более выраженное у больных 1 группы, что. по - видимому, связано со стимуляцией эритропоэза и выходом в кровяное русло секвестрированных, незрелых форм эритроцитов. У больных 3 группы непосредственно после сеанса гемосорбции в сочетании с ИТ число эритроцитов уменьшается (Р>0,05), что по-видимому связано с небольшим осаждением этих клеток на сорбенте, а также с травматизацией этих клеток при контакте с системой.в отличие от этого у больных 1 группы на фоне ИТ+ГС зарегистрировано статистически значимое повышение уровеня гемоглобина (Р<0,05), что составило до лечения 108±,09г/л и 112+1,6 г/л после лечения. И только у каждой четвертой женщины он оставался низким (92г./л) и больным была проведена антианемическая и витаминотерапия.В анамнезе этих больных была хроническая анемия средней и тяжелой степени, вызванная длительной гиперполименореей. Во 2 и 3 группах наблюдалось (Р<0,05) снижение гемоглобина уровень которого составил во 2 группе-112±2,9г/л и после лечения 107+2,2 г/л, а в 3 группе-106,4± 1,7г,л и 86,9±2,0г/л соответственно.

Исходя из сказанного, можно заключить, что проведение комплексной терапии ИТ+ПА не только не оказывает отрицательного влияния на морфологический состав крови у больных после гистерэктомии, напротив, на второй день после реабилитационных мероприятий выявляется быстрая положительная лабораторная и клиническая динамика у больных с экстрагениталыюй патологией после гистерэктомии.

Г/Л

140-, 120100 80-ео-40-го-о-

□ до лечения

□ после лечения

Ш через 2 недели

I группа I! группа I!! группа

Рис. 2. Уровень гемоглобина у больных после гистерэктомии до, после и через 2 недели ИТ+ПА, ИТ, ИТ+ГС

Через 2 недели после ПА и ГС у больных после гистерэктомии зарегистрировано повышение гемоглобина (рис.2) во всех исследуемых группах, но больше всего в у больных I группы. Лейкоциты были в пределах нормы у всех обследованных больных, а СОЭ снизилось в наибольшей степениу больных 1 группы. Таким образом, при проведении даже одного сеанса ПА и ГС в комплексе с ИТ отмечается улучшение текучести крови, снижение гипоксии, более выраженное у больных первой группы и выражается в снижении скорости оседания эрит-

Исследоеание системы гемостаза. Важным звеном патогенеза послеоперационных осложнений у женщин позднего репродуктивного периода являются нарушения в системе гемостаза, проявляющиеся в развитии гиперкоагуляции на фоне снижения антикоагуляционного потенциала протекающие по типу хронического ДВС-синдрома. Этот вывод основан на результатах исследования протромбинового индекса, который до лечеши у 40% женщин, страдавших АГ умеренной формы и/или ожирением II степени был на уровне 113+2,1%, не смотря на проведенную предоперационную подготовку, а у 9 женщин 2 группы - 114,2±0,8%, в 3 - у 10 больных-111,9±4,1%. После проведенного сеанса ИТ+ПА у больных I группы зарегистрировано достоверное снижение протром-

роцитов.

бинового индекса до 74,6±0,3%., а у женщин на фоне ИТ выявлена лишь тенденция к его снижению.

Таблица 3

Динамика показателей гемостаза после гистерэктомии

показа- 1-группа Н-группа Ш-группа

тели, п=20 п=22 п=20

дни 3 4 3 4 3 4

Г1ТИ,% 89,8+1,4 74,6+0,3* 84,4±1,4 82,6±2,9 85,8±4,9 78,2+4,6

т,% 32,5+1,9 27,8+0,5* 32,6±1,6 31,0±1,8 33,0+1,9 32,0±1,9

Примечание: ^достоверные различия данных до и после ИТ+ПА и ИТ, ИТ+ГС при Р<0,05.

На снижение вязкости крови указывал и тот факт, что у больных после реабилитационных мероприятий, происходит также снижение гематокрита и больше выраженный у женщин I группы , который составил в 1 -- группе до лечения 31±1,8%, а непосредственно после лечения 27,8±0,5%, во 2 группе и 3 группах этот показатель практически не изменился. Анализ результатов показателей системы гемостаза в динамике проведения ПА и ГС в комплексе с ИТ позволяют заключить, что ПА является более эффективным методом в в раннем послеоперационном периоде. Подобный коагуло-и рео-корригирующий эффект ПА и ГС в комплексе с ИТ связан, очевидно, с механической элиминацией микробных эндо- и экзотоксинов, вазоактивных веществ, играющих роль в нарушении микроциркуляции и внутрисосудистой агрегации тромбоцитов. Кроме того, при ПА происходит выведение части плазменных факторов свертывания крови; снижается общее количество тромбоцитов; в связи с гемодилюцией улучшается текучесть крови. Применение антиагрегантов, и антикоагулянтов, а также инфузионная терапия с целью гемодилюции позволяет усилить реокор-ригирующий эффект. По мнению Т.А. Федоровой (1996), эффективность ПА и ГС при лечении ДВС синдрома связывают с удалением гепаринрезистентных тромбинов, продуктов фибринолиза и др..

Показатели эндоиптоксикации. У больных после гистерэктомии с экст-рагенитальной патологией при проведении терапии с использованием плазма-фереза и гемосорбции был изучен также детоксикационный эффект ПА и ГС в комплексе с инфузионной терапией. В проведенном исследовании показателями ЭИ явились определение "эндотоксического индекса", характеризующего токсичность плазмы, и определение уровня молекул средней массы, которые являются интегральным показателем эндогенной интоксикации (Федоровский Н.М., 1992) а также нами проводилось исследование уровня тиобарбитуровой кислоты (ТБК-ап). Данные показатели свидетельствовали о наличии эндоток-сикоза у 94,3% больных. Эндотоксический индекс во всех исследуемых группах был повышен и составил в 1 группе после ИТ+ПА при длине волны 254нм до лечения 2,24±0,1нм, а непосредственно после лечения нами выявлено достоверное снижение эндотоксического индекса у больных 1 группы, который составил при длине волны 254™ - 2,8±0,15нм, а при длнне волны 280нм -2,6±0,13нм (Р<0,05). Повышение эндотоксического индекса отмечено у больных 2 и 3 групп непосредственно после ИТ+ГС и на 4 сутки после ИТ. В динамике наблюдения через месяц после проведенных реабилитационных мероприятий зарегистрировано постепенное снижение эндотоксического индекса у больных 1 и 3 групп, но в большей степени и более выраженное у больных после сеанса гемосорбции.

До лечения степень выраженности некроза тканей по показателям КФНК был высокий во всех группах исследования. Непосредственно после лечения выявили достоверное снижение этого показателя у больных 1 группы. Во 2 группе динамика этого показателя не выявлена, тогда как, в 3 было группе, также зарегистрировано снижение данного показателя, но не достоверно. Исходный уровень СМ у обследованных женщин с после гистерэктомии до ПА и ГС в комплексе с ИТ находятся в пределах нормы. В 1 группе у больных на фоне ИТ+ПА непосредственно после лечения и через месяц после проведенной терапии выявилено достоверное снижение СМ при длине волны 254нм, а через месяц зарегистрировали достоверное снижение СМ после сеанса ГС в комплек-

се с ИТ. Уменьшение СМ и КФНК приводило к улучшению общего клинического состояния больных. У женщин 2 группы на фоне ИТ на 3-4 сутки, а также через месяц после гистерэктомии зарегистрировано повышение СМ. Анализ результатов данных ТБК-ап показал достоверное снижение этого показателя только у больных 2 группы, что свидетельствует об улучшении процессов пе-рекисного окисления липидов.

Следует отметить, что при изучении уровня общего белка у больных после гистерэктомии на фоне востановительной терапии выявлена тенденция к снижению уровня данного показателя у всех обследованных больных, хотя необходимости белково-заместительной терапии не было ни в одном случае, а через месяц после лечения отмечено статистически достоверное (Р<0,05) повышение белка только у женщин 1 группы при проведении ИТ+ПА и он составил 74±0,09 г/л. А у пациенток 2 и 3 групп з эти же сроки выявлена лишь тенденция к повышению общего белка. Полученные результаты свидетельствуют о том, что включение сеанса плазмафереза или гемосорбции в комплексную ин-фузионную терапию больных на третий день после гистерэктомии с отягощенным соматическим статусом способствует значительному уменьшению степени эндогенной интоксикации организма, улучшению функции естественных систем детоксикации. Диагностические методы определения эндотоксинов после операции позволяют объективно оценивать течение раневого процесса, что помогает своевременно проводить корригирующую терапию, менять тактику ведения больной, решать вопрос о целесообразноста комплексной терапии. Включение компенсаторно-приспособительных механизмов, особенно у больных после гистерэктомии с сопутствующей экстрагенитальной патологией, приводит к изменению не только количественного, но и качественного состава основной транспортной среды организма - крови.

Состояние центральной нервной системы изучалось нами, как было указано выше по шкале Спилберга Ч.Д. в модификации Ханина Ю.Я. и соавт. (1978) и эхоэнцефалографией. При изучении психоэмоционального состояния больных до включения в комплексное лечение методов гемафереза (ПА, ГС) у

каждой второй пациентки зарегистрирован высокий уровень личностной и реактивной тревожности.

На основании анализа ЭЭГ выявлено нарушение биоэлектрической ак-тивости центральной нервной системы, свидетельствующее о состоянии повышенного возбуждения стволовых структур мозга, что согласуются с результатами других исследователей, которые также выявили нарушения психоэмоционального состояния у женщин с миомой матки (Адамян Л.В. и .др. 1998). У каждой второй больной исследуемой группы после гистерэктомии с экстраге-нитальной патологией выявлена неустойчивость взаимодействия синхронизирующих и активирующих структур ствола мозга выявлена на фоне функциональных нагрузок, в сторону преобладания активное™ синхронизирующих систем. После сеанса лечебного плазмафереза у женщин отмечалось снижение индекса а-ритма с 75-80% до 55%, что клинически выражается в улучшении психоэмоционального состояния. И только у 9 женщин 1 группы после ИТ+ПА сохраняется неустойчивый а-ритм и выраженная р-активность. У 16 женщин отмечалось усиление процессов внутренней синхронизации. При анализе ЭЭГ после ИТ+ПА ни у одной больной не выявлены локальные изменения в головном мозге. Таким образом в последействии эффект Г1А был более выражен I проявился в усилении активности адренергических структур ствола мозга. "V женщин 2 группы на фоне ИТ зарегистрировано некоторое улучшение психо эмоционального состояния. После ИТ+ГС у больных III группы выявлена по ложительная динамика в виде снижения (5-активности, что клинически прояви лось в улучшении настроения, отсутствии чувства страха. Данные ЭЭГ свиде тельствуют о повышении резервных возможностей организма. Нормализации биоэлектрической активности мозга привела к уменьшению степени выра женности психо-эмоционального напряжения и вегетативных проявлений. Та ким образом, улучшение активности регуляторных нейрогуморальных сис тем может быть включено в состав неспецифических эффектов ПА и ГС комплексе с ИТ у больных с зкетрагенитальной патологией после гистерэкго мии.

Изучение функционального состояния органов и систем у пациенток с экстрагенитальной патологией после гистерэктомии, изменение показателей их состояния после сеанса ПА и ГС в комплексе с ИТ и непосредственно после него позволяет говорить в целом о положительном влиянии ПА и ГС на организм больной. Отдаленные результаты (1,5 - 1,7 месяцев) гинекологического статуса нами изучено у 70 женщин (бимануальное исследование и трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВ УЗИ) органов малого таза). Вышеуказанные систематические изменения сочетались с нормализацией гинекологического статуса.

За период наблюдения у больных исследуемой группы оперативных вмешательств не было. Опущение стенок влагалища (1-Н степени) было диагностировано у 7 женшин из 70 пациенток. При бимануальном исследовании у 47 женщин культя шейки матки была без патологических изменений. У 12 пациенток отмечена гипертрофия шейки матки и у 11 больных выявлен эктропион, в связи с чем им было продолжено дальнейшее наблюдение. При ТВ УЗИ органов малого таза в эти же сроки у 11 женщин отмечено развитие фолликулярных кист из них 7 женщин из 1 группы наблюдения. Спаечный процесс в малом тазу выявили у 16 женщин.

Вышеизложенное показывает, что 11А и ГС в сочетании с ИТ разносторонне воздействует на различные стороны системы гемостаза: за счет улучшения показателей системы свертывания и противосвертывания купирует проявления хронического синдрома ДВС, улучшает реологические свойства крови, улучшается состояние центральной (увеличение УО) и периферической гемодинамики (повышение пульсового кровенаполнения, транскапиллярного обмена улучшение венозного оттока) удаляет из организма СМ, снижает эндотокси-ческий индекс. В результате ПА и ГС улучшаются обменные процессы, функция органов естественной детоксикации и состояние центральной нервной системы. Указанные изменения больше выражены у больных после ПА +ИТ. Многогранность действия ПА и ГС бъясняется их неспецифичностыо. Полученный эффект после применения ПА и ГС не следует рассматривать, как механиче-

скую сумму всех перечисленных выше механизмов. Это есть результат неоднозначного взаимодействия и интерференции всех механизмов ПА, включая и адаптационные реакции организма в ответ на изменение гомеостаза, о чем также свидетельствуют данные других авторов.

Эффективность проведенной терапии прослежена в среднем в течение 1,5 -1,7 лет. При этом фиксировались деятельность ремиссии АГ, исчезновение или значительное уменьшение кардиалгии, улучшение общего состояния, обменных процессов (улучшение аппетита, улучшение состояния кожи), улучшение состояния ССС (по результатам ЭКГ и эхокардиографии), что свидетельствует о стабилизации УО и ФВ у больных после плазмафереза, нормализация психо-змоционального состояния (по данным реактивной и личностной тревожности). После проведенного курса лечебного плазмафереза клиническое выздоровление наблюдалось у 92% больных, что по-видимому связано с патогенетически обоснованной, интенсивной восстановительной терапией в раннем послеоперационном периоде. Женщин с отсутствием эффекта в I группе не было. До 94% пациенток отметили улучшение общего состояния, сна, аппетита исчезновение слабости, недомогания, отсутствие кардиалгий, уменьшение го ловных болей. Исчезновение болей в пояснице через 9-10 месяцев отмечал! все женщины после ПА и ГС. Уменьшение болевого синдрома, очевидно, свя зано с улучшением гемодинамики и улучшением состояния рецепторного аппа рата малого таза. При изучении результатов анализа ИТ+ГС полный клиниче ский эффект выявлен у 83% женщин ввиде отсутствия головных болей и карди алгий, а также болей в нижних отделах живота и пояснице. Улучшение психс эмоционального состояния отметили 80% пациенток. Повышение АД до исхо; ных цифр зарегистрировано у 20% больных и им продолжена медикаментозна терапия. Надо отметить, что у всех больных отсутсвовали жалобы на нарупк ние функции желудочно-кишечного-печеночного комплекса.

Полученные нами результаты свидетельствуют о достаточно высокой эффективности плазмафереза и гемосорбции в лечении и реабилитации пациенток с экстрагенитальной патологией после гистерэктомии, которые пред-

ставляют весьма сложный контингент больных, так как при данном заболевании в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы организма.

Проведенное исследование позволяет заключить, что применение плаз-мафереза и гемосорбции в комплексе с ИТ в раннем послеоперационном периоде позволяет добиться значительного улучшения клинических и лабораторных показателей. Однонаправленность изменений изученных параметров в динамике терапии связана, очевидно, со стабилизацией благоприятных адаптационных реакций, нормализацией функции основных систем организма. Дальнейшее изучение механизмов действия экстракорпоральных методов терапии в гинекологической практике будет способствовать более широкому их внедрению в практическое здравоохранение.

ВЫВОДЫ:

1. У женщин позднего репродуктивного возраста с соматическими заболеваниями после субтотальной гистерэктомии по поводу' миомы матки в 91% случаев наблюдений происходит ухудшение показателей состояния сердечнососудистой системы, системы гемостаза, функции естественных органов деток-сикации, центральной и периферической гемодинамики.

2. У больных позднего репродуктивного периода с отягощенным соматическим статусом на 3-4 сутки после гистерэктомии по поводу миомы матки развиваются значительные гемодинамические расстройства, проявляющиеся в снижении пульсового кровенаполнения в 2 раза, транскапиллярного обмена (по данным конъюнктивальной вазоскоппи и реознцефалографии), уменьшении венозного оттока у 38% женщин, повышении периферического сопротивления у 92% больных (по результатам реовазографин).

3. Включение сеанса плазмафсреза в инфузионную терапию у больных после гистерэктомии приводит к улучшению показателей РЭГ, эхокардио-графии, проявляющиеся в виде: снижения периферического сопротивления у 84,1% женщин, повышения ударного объема сердца, увеличения пульсового

кровенаполнения у 66% пациенток, улучшения транскапиллярного обмена у 76% больных, улучшения венозного оттока в сосудистом бассейне малого таза у 60% женщин уже на вторые сутки после проведения сеанса плазмафереза.

4. Примените сеанса гемосорбции в комплексе с инфузионной терапией у больных после гистерэктомии способствует повышению уровня транскапиллярного обмена у 33% больных и нормализацие тонуса сосудов у 51%женщин. Проведение только инфузионной терапии у больных после гистерэктомии способствует лишь к незначительному улучшению эластико-тонических свойств сосудов у 36% пациенток.

5. Проведение сеансов плазмафереза или гемосорбции в комплексе с инфузионной терапией у больных позднего репродуктивного возраста с отягощенным соматическим статусом после субтотальной гистерэктомии сокращает сроки нормализации показателей гемограммы на две недели (снижение лейкоцитоза, СОЭ, повышение гемоглобина) по сравнению с показателями в группе больных, которым проведена только инфузионная терапия.

6. Клиническая эффективность сочетают методов гемафереза с инфузионной терапией у больных после гистерэктомии с экстрагенитальной патологией обусловлена выраженным детоксикационным эффектом, о чем свидетельствует снижение показателей эндоинтоксикации, уровня средних молекул на 30-40% от исходного уровня на вторые сутки после проведения процедур, что приводит к улучшению функции печени и почек (снижение уровня ACT, AJIT на 18%, мочевины на 38%, креатинина на 26% от исходных данных).

7. Система гемостаза у больных с отягощенным соматическим статусом после гистерэктомии характеризуется активацией внутрисосудистого свертывания: повышением гематокрита у 78% обследованных, протромбинового индекса у 90% больных и времени свертываемости крови у 39% женщин. Проведение гемосорбции и плазмафереза в комплексе с инфузионной терапией способствует стабилизации коагуляционного потенциала и активации фибри-нолиза. Частота тромботических осложнений в группе с инфузионной терапией составили 2%, а в группах с ИТ в комплексе с ПА и ГС-0%.

8. Включение плазмафереза в комплекс инфузионной терапии наиболее эффективно у больных после гистерэктомии с артериальной гипертензией мягкой и умеренной формы: отмечено снижение АД и нормализация ЧСС у 93%, уменьшение головных болей и кардиалгий у 98% пациеток. Проведение гемосорбции в комплексе с инфузионной терапией позволяет добиться выраженного клинического эффекта у больных с сахарным диабетом II типа, и заболеваниями почек. Применение только инфузионной терапии приводит снижению интенсивности головных болей, кардиалгии, снижению ЧСС лишь у 38% пациенток.

9. Использование методов гемафереза (плазмаферез и гемосорбция) в сочетании с инфузионной терапией у больных после гистерэктомии с отягощенным соматическим статусом приводит к улучшению психоэмоционального состояния, снижению выраженности реактивной тревожности в среднем 1,5-2 раза по шкале Спилберга, по сравнению с данными, полученными после общепринятой инфузионной терапии, и сохраняется в течение 16-17 месяцев.

10. Применение методов гемафереза (плазмаферез, гемосорбция) в сочетании с инфузионной терапией у больных после гистерэктомии, отягощенных соматическими заболеваниями ( артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет II типа, хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, хронический ДВС синдром) являются клинически эффективными , способствующими сокращению времени пребывания в стационаре в среднем на 3,4+0,6 к/д, уменьшеншо медикаментозной нагрузки в 1,5-2 раза, улучшению общего состояния и качества жизни у 94% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщины позднего репродуктивного возраста с отягощенным соматическим статусом после субтотальной гистерэктомии по поводу миомы матки нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий с включением в инфузионную терапию экстракорпоральных методов (плазмаферез, гемосорбция).

2. Показаниями для использования плазмафереза в комплексе с инфузи-онной терапией у женщин после гистерэктомии являются: артериальная гипер-тензия (мягкой и умеренной формы), ИБС, хронические инфекционно-аллергические заболевания желудочно-кишечного тракта, гепато-бшшарной и мочевыделительной системы, повышение коагуляционного показателя и общего периферического сопротивления сосудов, отсутствие эффекта от традиционной общепринятой медикаментозной терапии.

3. Показаниями для гемосорбции в комплексе с инфузионной терапией у женщин позднего репродуктивного периода после гистерэктомии являются: сахарный диабет II типа, бронхиальная астма, заболевания почек, хрониосепсис, септические состояния после данной операции, тромбофилические состояния.

4. Ввиду значительного влияния плазмафереза и гемосорбции на состояние органов естественной детоксикации (печень, почки), после реабилитации в раннем послеоперационном периоде методами гемафереза в сочетании с инфузионной терапией необходимо произвести исследовазше концентрации массы средних молоекул и индекса эндоинтоксикации, изучить состояние центральной и периферической гемодинамики (ЭКГ, ЭхоКГ), что позволит определить дальнейшую тактику ведения этой категорш1 больных.

5. Противопоказаниями для проведения плазмафереза и гемосорбции в комплексе с инфузионной терапией у женщин после гистерэктомии в раннем послеоперационном периоде являются гипокоагуляция, тяжелая сердечнососудистая недостаточность, анемия тяжелой степени, аллергические реакции на кристашюидные растворы.

6. Плазмаферез и гемосорбция может проводится на аппарате (Гемос-ПФ-12ПГ) отечественного производства. Оснобной принцип работы данной системы заключается в заборе крови от пациента и пропускание ее в случае проведения плазмафереза через плазмофильтр только под действием силы тяжести, разделение ее на компоненты крови и плазму. Для получения клинического эффекта достаточно удаление 30% объема циркулирующей плазмы за один се-

анс. Плазмозамещение проводится кристаллоидными растворами в соотношении с удаленной плазмы 1:1.

7. При проведении гемосорбции кровь от пациента пропускается через угольный сорбент "ФАС" из расчета 30% объема циркулирующей крови.

8. Сеанс плазмафереза или гемосорбции целесообразно включать в комплекс инфузионной терапии у больных на 3-4 сутки после гистерэктомии.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гемодинамические нарушения у больных миомой матки до и после гистерэктомии // АГ информационный журнал по акушерству и гинекол.-2001,-№1. - С. 29-31.

2. Влияние плазмафереза на состояние центральной и периферической гемодинамики после гистерэктомии // Информационный журнал по акушерству игинекол,- 2001,-№3.-С. 12-14.

3. Комплексная профилактика послеоперационных осложнений // Материалы IV международной конференции "Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантантов". Под ред. акад. РАМН, проф. В.Д. Федорова и чл. - кор. РАМН, проф. A.A. Адамян. -М. - 2001.-С. 346-348. (соавт. Герцен A.B., Васина Т А., Рыбин В.К., Иванов A.C., Белопольская Х.А.)

4. Федорова Т.А., Бабичева И.А., Иванов А.С, Арсанукаев М.А Коррекция гемодинамических расстройств у больных страдающих артериальной пшертензией после гистерэктомии // Материалы III Росс, форума "Мать и дитя". - М.:"МИК", - 2001. - С. 508-509. (соавт. Герцен A.B., Васина Т.А., Рыбин В.К., Иванов A.C., Белопольская Х.А.)

5. Коррекция гемодинамических расстройств у больных артериальной пшертензией // Тез. докл. VI Росс, национ. конгр."Человек и лекарство". - 1999. - С. 237. (соавт. Стругацкий В.М., Арсланян К.Н.)

6. Коррекция гемодинамических расстройств у больных с экстрагени-тальной патологией после гистерэктомии // Актуальные вопросы клинической

медицины. - М., - 2001. - С.248-249. (соавт. Федорова Т.А., Арсанукаев М.А, Иванов A.C., Бабичева И.А.)

7. Клинические эффекты экстракорпоральной терапии в сочетании с инфузионно-трансфузионной терапией у больных с артериальной гипертензией после гистерэктомии // Актуальные вопросы клинической медицины. - М., -2001. - С. 246-248. (соавт. Федорова Т.А., Арсанукаев М.А, Иванов A.C., Бабичева И.А.)

8. Морфологический состав крови и его изменения у больных, страдающих артериальной гипертензией после гистерэктомии на фоне инфузионно-трансфузионной терапии и плазмафереза // Материаы III Росс, форума "Мать и дитя". Гл. ред. В.И. Кулаков,- М.: "МИК". - 2001. - С. 427-428. (соавт. Федорова Т.А., Бабичева И.А., Иванов А.С, Арсанукаев М.А.)

9. Особенности течения экстрагенитальных заболеваний у женщин с миомой матки в позднем репродуктивном периоде // Вестник Рос. ассоц. акуш.-гинек. Научно-практ, журн,- 2002,- №3. (в печати)

10. Особенности микроциркуляции у женщин с гипертензией до и после гистерэктомии // Рос. мед. журн. - 2002. (в печати)

11. Динамика биохимических маркеров эндоинтоксикашш у больных после гистерэктомии на фоне плазмафереза // Южно-Рос. мед. журн. - №3. (в печати)

12. Изменения центральной и периферической гемодинамики у больных после гистерэктомии на фоне плазмафереза // Южно-Рос. мед. журн. - №4. (в печати)

13. Особенности периферической гемодинамики у больных миомой матки с артериальной гипертензией // Рос. мед. журн. - 2002. (в печати)

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

1. АсАТ- аспартатаминотрансферраза

2. АлАТ- аланинаминотрансферраза

3. АГ - артериальная гипертензия

4. ГС - гемосорбция

5. ДВС-синдром - диссеминир. внутрисосудистого свертывания

6. КФНК-кислоторастворимая фракция нуклеиновых кислот

7. ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

8. ОЦК - объем циркулирующей крови

9. ОЦП - объем циркулирующей плазмы

10. ПА - плазмаферез

11. ИТ - инфузионнач терапия

12. РЭГ-реоэнцефалография

13. СМ - средние молекулы

14. СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

15. ТВ УЗИ - трансвагинальное ультразвуковое исследование

16. УО - ударный объем

17. ЭЭГ - электроэнцефалография

18. ЧСС-частота сердечных сокращений

19. САД-систолическое артериальное

20. ДАД - диастолическое артериальное давление

21. ВО - венозный отток

22. ДО - диастолическое отношение

23. РИ-реографический индекс

24. ИЭ-индекс эластичности

25. ИПС-индекс периферического сопротивления

26. ИБС - ишемическая болезнь сердца

27. ФВ-фракция выброса

28. КДО-конечный систолический объем

29. КСО-конечный систолический объем