Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Программное использование методовэкстракорпоральной гемокоррекции прихирургическом лечении больных активным инфекционным эндокардитом

На правах рукописи

ГТБ ОЛ

Мамаев Сергей Васильевич £ 7 ОНТ

Программное использование методов экстракорпоральной гемокоррекции при хирургическом лечении больных активным инфекционным эндокардитом

14.00.37. - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1999

1 I

Работа выполнена в Кемеровском кардиологическом центре (директор - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Л.С. Барбараш).

Научные руководители: Член-корр. РАМН, доктор

медицинских наук, профессор' Л.С. Барбараш

Доктор медицинских наук, профессор Е.Б. Брусина

Официальные оппоненты:

I

Доктор медицинских наук, профессор А.К. Ровина

Доктор медицинских наук В.Н Кахно

Ведущая организация:

Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии

Зашита диссертации состоится «» 0¿V/1999 г. в ч. на заседании диссертационного совета Д084.47.01 Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ РФ (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ РФ

Автореферат разослан «ас<Г » ¿7 ¡1 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор В.Н. Обухов

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АБТ - антибактериальная терапия ИК - искусственное кровообращение ИЭ - инфекционный эндокардит КН - коагулазонегативные (стафилококки) КП - коагулазопозитивные (стафилококки) НК - недостаточность кровообращения ОПСС - общее периферическое сопротивление ПА - плазмаферез

ПОН - полиорганная недостаточность ПЭ - эндокардит протезных клапанов СМП - среднемолекулярные пептиды УФО - ультрафиолетовое облучение крови ЭГ - экстракорпоральная гемокоррекция ЭИ - эндогенная интоксикация

ЭКАБТ - экстракорпоральная антибактериальная терапия ЫУНА - Нью-Йоркская Кардиологическая Ассоциация Р (р) - вероятность «нулевой» гипотезы

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. За последние 15 лет доля пациентов с активным инфекционным эндокардитом (ИЭ) среди причин развития приобретенных пороков сердца увеличилась более чем в 10 раз. Неудовлетворительные результаты консервативной терапии привели к тому, что в настоящее время практически во всем мире принята активная хирургическая тактика в лечении этой категории больных. Вместе с тем известно, что оперативные вмешательства на фоне активности инфекционного эндокардита связаны с высоким риском для жизни пациента и сопровождаются значительным уровнем осложнений инфекционно-токсического ге-неза (Г.И. Цукерман и соавт., 1981; E.H. Мешалкин и соавт., 1987; JI.A. Девятьяров и соавт., 1987; H.A. Палющинский и соавт., 1996; Г.В. Кны-шев и соавт., 1997). Исход таких операций и течение раннего послеоперационного периода во многом зависят от качества предоперационной подготовки (Ю.Л. Шевченко и соавт., 1996; А. Mugge, 1997). Однако используемые для этой цели методы медикаментозной терапии длительны и в большинстве случаев не позволяют подавить активность инфекционного эндокардита до операции, а существующие методы антибактериальной терапии далеко не всегда эффективны при лечении инфекционных осложнений раннего послеоперационного периода.

Недостаточная эффективность существующих режимов периопераци-онного ведения больных активным эндокардитом определяется высокой резистентностью микрофлоры к антибактериальной терапии, сопутствующим иммунодефицитом и быстрой генерализацией инфекции, развивающейся деструкцией клапанного аппарата и прогрессирующей недостаточностью кровообращения. Эти процессы сопровождаются развитием системной воспалительной реакции и нарастающим синдромом эндогенной интоксикации (ЭИ), значительно осложняющим течение заболевания. В результате оперативное вмешательство при активном инфекционном эндокардите проводится на крайне неблагоприятном фоне.

Достаточно перспективным направлением в терапии инфекционного эндокардита являются методы экстракорпоральной гемокоррекции. Ис-

i >

пользование методов экстракорпоральной гемокоррекции позволяет временно заместить функции системы естественной детоксикации, коррегиро-вать имеющиеся нарушения иммунного гомеостаза, повысить эффективность традиционной антибактериальной терапии и в значительно более короткие сроки подавить активность инфекционного процесса (О.М. Виноградова и соавт., 1995; И.А. Залем и соавт., 1996; Е.Е. Литасова и соавт., 1996, Мухоедова Т.В., 1997; Ю.Л. Шевченко и соавт., 1998).

Другим перспективным направлением является экстракорпоральная технология введения антибиотиков, позволяющая создать в очаге инфекции эффективные бактерицидные концентрации препаратов и преодолеть порог резистентности микрофлоры, не оказывая патологического воздействия на организм пациента. К таким методам относится инкубация клеточной массы с антибиотиками C.B. Лохвицкого (1992), а также метод, разработанный в нашей клинике и заключающийся в применении высоких доз антибиотиков на фоне непрерывного плазмафереза.

Однако, несмотря на значительную эффективность данных методов в терапии инфекционных заболеваний, до настоящего времени не разработана программа применения методов экстракорпоральной гемокоррекции в периоперационном ведении больных активным эндокардитом. В доступной литературе мы также не встретили сообщений об использовании методов экстракорпоральной антибактериальной терапии при лечении больных инфекционным эндокардитом. Эти обстоятельства явились основанием для проведения настоящего исследования.

цель и задачи исследования

Целью исследования являлась разработка программы использования методов экстракорпоральной гемокоррекции в периоперационном ведении больных активным инфекционным эндокардитом для оптимизации исходов оперативного лечения.

В соответствии с этим были определены основные задачи исследования: 1. Изучить динамику маркеров эндогенной интоксикации и показателей активности инфекционного процесса у больных активным эндокарди-

том в процессе периоперационной медикаментозной терапии.

2. Обосновать показания и оценить эффективность использования методов экстракорпоральной гсмокоррекции в периоперационном ведении больных активным инфекционным эндокардитом.

3. Разработать методику периоперационной экстракорпоральной анти-биотикотерапии у больных инфекционным эндокардитом.

4. Провести сравнительную оценку эффективности периоперационного лечения пациентов с активным инфекционным эндокардитом при программном использовании методов экстракорпоральной гемокор-рекции и экстракорпоральной антибактериальной терапии.

научная новизна

Впервые разработан и апробирован в клинической практике программный подход к использованию методов экстракорпоральной гемокоррекции и экстракорпоральной антибактериальной терапии при лечении больных активным эндокардитом. Впервые исследована эффективность использования экстракорпоральных методов антибактериальной терапии в лечении больных инфекционным эндокардитом. Впервые изучена эффективность применения высоких доз антибиотиков в ходе непрерывного плазмафереза, разработаны показания и противопоказания к использованию метода при лечении пациентов с активным инфекционным эндокардитом. Впервые изучено влияние программы методов экстракорпоральной гемокоррекции и экстракорпоральной антибактериальной терапии на динамику показателей активности инфекционного эндокардита и маркеров эндотоксикоза у больных активным инфекционным эндокардитом.

положения, выносимые на защиту

1. Активность инфекционного эндокардита увеличивает частоту развития послеоперационных осложнений и требует дополнения хирургического метода лечения программой медикаментозной терапии,

включающей в себя методы экстракорпоральной гемокоррекции и

^ 1

экстракорпоральной антибактериальной терапии.

I *

2. Программное использование методов экстракорпоральной гемокоррекции и экстракорпоральной антибактериальной терапии в сочетании с традиционными методами"Лф^ЙЙ^озводяет в короткие сроки подавить активность инф'екцяр'Ннйг:о"^|фдцесс|1. И выраженность синдрома эндогенной интоксикаций и этим снизить частоту развития осложнений в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах. " I : -

теоретическая и практическая значимость

Результаты исследований и их практическое применение сдздали предпорыл1шдад |Ш!у(11лекс]{рго решения научной задачи оптимизации пе-' рицоёнчШйИДйй^»¿ТМИМ»! ИЭ. Балльная система оценки гажести оисмийцмщая неспецифическнс показате-

ли тяжести состояния, дополненная критериями, учитывающими специфику исследуемой патологии, позволяла объективно оценить состояние пациента при поступлении в клинику и определить последующую тактику лечения. Программный подход к использованию методов экстракорпоральной гемокоррекции и экстракорпоральной антибактериальной терапии дал возможность научно обоснованно выбрать необходимый метод терапии и в последующем, в зависимости от полученных результатов, своевременно провести коррекцию лечения. Использование программы методов экстракорпоральной гемокоррекции и экстракорпоральной антибактериальной терапии позволило в более короткие сроки подавить активность инфекционного эндокардита, купировать в дооперационном периоде проявления эндогенной интоксикации и в 2 раза сократить сроки предоперационной подготовки. Эффективная предоперационная подготовка при применении экстракорпоральных методов гемокоррекции и антибактериальной терапии позволила к моменту операции локализовать очаг инфекции, на 32% снизить частоту осложнений инфекционно-токсического генеза в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах, значительно уменьшить частоту развития раннего протезного эндокардита и на 40% сократить общее время госпитализации.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996); I ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН (Кемерово, 1997); IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998); научной конференции отделений сердечно-сосудистой хирургии и анестезиологии-реаниматологии Кемеровского кардиологического центра (Кемерово, 1999); объединенной научной конференции кафедры хирургических болезней и урологии, кафедры терапии Кемеровской государственной медицинской академии, отделений Кемеровской областной клинической больницы и Кемеровского кардиологического центра (Кемерово, 1999).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 9 научных работ, список которых прилагается. По теме диссертации подана заявка на изобретение, получен патент на изобретение № 2127130. Приоритет установлен от 17.05.95.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 145 страницах, иллюстрирована 11 рисунками и содержит 43 таблицы. Библиографический указатель включает 122 отечественных и 127 зарубежных источников информации.

Содержание работы Клиническая характеристика больных и методы исследования.

Настоящее исследование основано на результатах клинического анализа и комплексной оценки эффективности периоперационного ведения 75 больных активным инфекционным эндокардитом, которым в период с 1992 по 1998 гг. в отделении сердечно-сосудистой хирургии Кемеровского кардиологического центра (директор - чл-корр. РАМН, д.м.н., проф. J1.C. Барбараш) выполнены операции клапанного протезирования. Возраст больных от 13 до 66 лет. В соответствии с целью и задачами исследования

были сформированы следующие группы пациентов.

Первую исследуемую группу составили 25 больных, которым в перио-перационном периоде программно использовались методы экстракорпоральной гемокоррекции. Целями их применения служили: подавление активности инфекционного эндокардита и коррекция синдрома эндогенной интоксикации в периоде предоперационной подготовки, профилактика и лечение инфекционно-токсических осложнений в интраоперацион-ном и раннем послеоперационном периодах.

Вторая исследуемая группа состояла из 23 пациентов. Пациентам этой группы в периоперационном периоде методы экстракорпоральной гемокоррекции в соответствии с алгоритмом программы дополнялись методами экстракорпоральной антибактериальной терапии.

Контрольную группу составили 27 пациентов, которым проводилась традиционная терапия периоперационного периода.

Клиническая характеристика групп больных представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных по группам в зависимости от программы периоперационного ведения

"" ——Группы Показатели ■——__ Контрольная п = 27 Исследуемая №1 п = 25 Исследуемая №2 п = 23

Средний возраст (лет) 37,3 ±2,9 38,2 ±3,3 40,7 ±3,2

Мужчин (в %) 74,1 72 78,3

Женщин (в %) 25,9 28 21,7

Степень активности ИЭ 2,28 ±0,42 2,66 ± 0,52 2,48 ±0,43

Функциональный класс порока {по ЫУНА) 3,66 ±0,46 3,55 ±0,55 3,60 ±0,54

Исходная оценка тяжести состояния (баллы) 149,4 ± 5,4 152,3 ±2,7 154,8 ±3,4

Клиническая классификация болезни проводилась по A.A. Демину и Ал.А. Демину (1978), активность ИЭ оценивали по критериям, предложен-

ным Г.И. Цукерманом и соавт., (1984, 1988).

Ультразвуковое исследование сердца проводили по стандартной методике на аппарате «Sonos 2500» фирмы «Hewlett Packard». ЭКГ исследования выполняли на электрокардиографе ЭК1Т - 03М2. Контроль центральной1 и периферической гемодинамики при операциях экстракорпоральной гемокоррекции проводили на аппарате «Кентавр КМ 540» фирмы «Микролюкс». Мониторинг физиологических параметров пациентов проводили с использованием мониторов фирмы «Siemens»: «Sirecust 1260» и «SC 6000».

Всем пациентам с инфекционным эндокардитом при поступлении в клинику в течение 12 часов до начала антибактериальной терапии делали 5-6 посевов крови на стерильность с 25 часовым интервалом. На фоне лечения посевы крови повторяли каждые 3-5 суток. В обязательном порядке исследовали микрофлору удаленных клапанов сердца.

В качестве основных маркеров эндогенной интоксикации использовали среднемолекулярные пептиды (СМП) крови и мочи, которые изучали в динамике. Этот метод исследования позволял оценить выраженность эндогенной интоксикации и состояние систем естественной детоксика-ции, а также судить о степени повреждения клеточных мембран (Н.И. Габриэлян и соавт., 1981; М.Я. Малахова и соавт., 1989, 1991). Определение концентрации СМП в плазме, эритроцитах и моче проводили по методу М.Я. Малаховой и соавт. (1989, 1991). В качестве вспомогательных показателей степени эндотоксикоза использовали клинико-лабораторные данные: характер температурной кривой, психоневрологический статус, состояние функции печени и почек, уровень СОЭ, показатели азотистых шлаков, выраженность анемии.

Классификацию стадий эндогенной интоксикации проводили по В. А. Михайловичу и соавт. (1993, 1995).

Всем пациентам проводилась базисная терапия инфекционного эндокардита, которая основывалась на принципах этиотропной антибактериальной терапии, рациональной иммунотерапии, комплексной интенсивной терапии.

Для целей экстракорпоральной гемокоррекции использовали методы гемосорбции, дискретного плазмафереза, ксеноспленосорбции, ультрафиолетового облучения аутокрови, которые проводили по стандартным методикам (Ю.М. Лопухин, 1997).

В качестве методов экстракорпоральной антибактериальной терапии использовали инкубацию клеточной массы с антибиотиками, проводимую по методике, описанной С.В. Лохвицким и соавт., (1992), а также метод, разработанный в нашей клинике и заключающийся в использовании высоких доз антибиотиков на фоне аппаратного плазмафереза.

Для оценки степени тяжести состояния пациентов на этапах лечения использовали систему APACHE-III, которая позволяла получить количественную оценку неспецифических показателей тяжести состояния больного инфекционным эндокардитом. Количественную оценку показателей, специфичных для исследуемой патологии и имеющих значение для течения и исхода заболевания, проводили, используя разработанную таблицу «Оценки активности инфекционного процесса у больных инфекционным эндокардитом». Таким образом, степень тяжести состояния пациента вычислялась нами как сумма оценок, получаемых по шкале APACHE-III и по таблице «Оценки активности инфекционного процесса у больных ИЭ».

Таблица 2

Оценка активности инфекционного процесса у больных инфекционным

эндокардитом

Параметры Характеристика параметра и его оценка в баллах

Гемокультура 7 3 7 14 16

Отрицательная гемокультура 'Стрептококки (кроме гр. «Ш),КН1 Стафилококки КП2 Стафилококки Грибы Энтерококки и др. проблемные микроорганизмы

Ознобы 0 3 5 9

Нет 1 раз в 2 - 3 дня 1 раз в день | > 1 раза в день

СОЭ (мм/час) 0 3 7 14

с 14 Ь -24 25-34 >

Спленомегалия 0 7

Нет Да

Тромбоэмболии 0 7 15

Нет Да Рецидивирующие

Геморрагический васкулит, гломеру лонефрит 0 15

Нет Да

Миокардит 0 10

Нет Да

Наличие и размеры вегетаций 0 3 7 15

Нет < 15 мм £15 мм > 15 мм + тенденция к росту на фоне проводимой АБТ

Переход инфекции на параклапанные структуры (по ЭХО- 0 15

Нет Да

Функциональный клас порока (по ЫУНА) : 3 7 10 15

1 2 3 4

Число пораженных клапанов 5 10 25

1 ^ ■ 2

Инфекционные ос" ложнения послеопе" рационного периода 0 15

Да Нет

Ранний протезный эндокардит 0 30

Да Нет

Степень эндогенной интоксикации 3 5 10 " 20

1 2 3 4

Стадия полиорган" ной недостаточности 5 7 12 25

1 2 3 4

1 2 КН - коагулазонегативные (стафилококки); КП - коагулазопозитив"

ные (стафилококки).

Пример расчета степени тяжести состояния пациента приводится ниже. Больной М, 45 лет, ист. болезни № 1005. Диагноз: Вторичный подострый

I •

ИЭ неутомленной этиологии. Активность 2 степени. Иммуновоспалительная фаза. Недостаточность аортального клапана, 4 ф/кл. Митрализация. НК 2А.

Заболел за 3,5 месяца до поступления в клинику. Лечился в терапевтическом отделении по месту жительства. За 3 недели до поступления при ЭХО-КГ исследовании определяется регургитация на аортальном клапане, на створках клапана вегетации размером до 10 мм. Проводилась терапия, направленная на коррекцию НК, антибактериальная терапия. Эффекта от проводимого лечения не получено. В связи с нарастающей клиникой клапанного порока переведен в нашу клинику.

Температура при поступлении до 40°С, сопровождается ознобами до 2 - 3 раз в сутки. Клиника застойной НК с увеличением печени до +10 см, снижением диуреза до 800 мл/сут, умеренно выраженной одышкой. Частота дыхания до 26 - 28 в минуту. Р02 - 78 mm.Hg; РС02 = 45 mm.Hg; АаР02 = 82 mm.Hg; PH = 7,42. Тахикардия до 140 в минуту. Среднее АД = 75 mm.Hg.

При ЭХО-КГ-исследовании - дилятация левых отделов сердца, выраженная регургитация на аортальном клапане, на створках клапана вегетации размером до 25 мм. В анализе крови: Hb - 85 г/л, лейкоцитоз до 16 * 109/л, СОЭ - 32 мм/час. При биохимическом исследовании крови определяется повышение уровня азотистых шлаков, повышение уровня СМП крови и мочи соответствующие эндогенной интоксикации 3 степени. При оценке иммунологического статуса определяется угнетение клеточного и гуморального звеньев иммунной системы. В анализе мочи - протеинурия, гематурия.

Таким образом, учитывая перечисленные выше клинические и лабораторные данные, по таблицам №№ 1, 2, 3, 4, 5 шкалы APACHE-III и по таблице «Оценки активности инфекционного процесса у больных инфекционным эндокардитом» рассчитываем показатель степени тяжести состояния при поступлении - ni = 167,7 балла.

Оценка степени тяжести состояния проводилась в 5 контрольных точках. Этап 1 - при поступлении. Этап 2 - за 1 сутки до операции. 3-й и 4-й этапы - через 3 и 10 дней после операции. Этап 5 - перед выпиской пациента из стационара.

Рассчитанная при поступлении исходная оценка тяжести состояния и ее динамика на последующих этапах лечения являлась первым инте" тральным критерием, регламентирующим программу методов экстра" корпоральной гемокоррекции.

При "применении программы методов экстракорпоральной гемокор" рекции и экстракорпоральной антибиотикотерапии использовали еле" дующие критические значения оценки степени тяжести состояния

• В дооперационном периоде> ^ - 100 баллов (показатель соответствует инфекционному эндо"

кардиту с умеренной степенью активности, сопровождающемуся эндотоксикозом 0-1 степени);

> = 130 баллов (соответствует выраженной активности инфекци" онного эндокардита).

• В послеоперационном периоде:

у = 100 баллов (показатель соответствует развитию осложнений

I '

послеоперационного периода, сопровождающихся клиникой эндо" генной интоксикации, а также инфекционных осложнений с угро" зой рецидива генерализованного инфекционного процесса).

Вторым определяющим критерием программы являлся характер гемокультуры пациента. Группа «А» (на Рис.1) включала в себя микроор" ганизмы, вызывающие относительно благоприятное течение инфекцион" ного эндокардита, поддающееся методам традиционной АБТ. К группе «Б» относили энтерококки и другие «проблемные» микроорганизмы.

Схема использования «Программы методов экстракорпоральной гемо" коррекции и экстракорпоральной антибактериальной терапии в периопе" рационном ведении пациентов с инфекционным эндокардитом» в графи" ческоад виде показана на рисунке 1.

Критерии выбора конкретного метода экстракорпоральной гемокор" рекции и экстракорпоральной антибактериальной терапии приводятся в таблице 3.

Исходная оценка тяжести состояния = II) |

п, <100

Традиционная терапия доопераци-онного периода

п, > 100 Гемокультура |

Группа Отрицательная I Группа

«А» гемокультура 1 «Б»

Плановая подготовка к операции

АДср, ОПСС

N - нормальные показатели Обычный режим ИК |

ОПЕРАЦИЯ Гемосорбция

Bвд^ocлoжнетш^J

Традиционная терапия послеоперационного периода_

Рис. 1. Схема программы методов экстракорпоральной гемокоррек-ции и экстракорпоральной антибактериальной терапии в периоперацион-ном ведении больных инфекционным эндокардитом.

Таблица 3

Клинико-лабораторные критерии, определяющие выбор метода экстракор" поральной гемокоррекции

Метод Показания Противопоказания

Клинические показатели Лабораторные тесты

Плазмаферез - 1 > 38°с или < 36°с " тахикардия > 90 ударов в минуту " тахипное > 20 в минуту, или РаС02 < 32 мм.рт.ст при ИВЛ " Ознобы " Спленомегалия Лабораторные показатели соот" ветствующие эндогенной ин" токсикации 2-3 степени - Общие

Гемосорб" ция - Общие - Лабораторные признаки, имеющейся ане" мии (НЬ < 90 г/л)

Ксеноспле" носорбция к' - Неконтролируе" мый инфекцион" ный процесс Снижение пока" зателей клеточ" ного и гумо" рального имму" нигета, угнете" ние показателей фагоцитоза - Общие - Анемия -(НЬ < 90 Л)

УФО крови - Общие

Инкубация клеточной массы с антибиоти" ками - Неконтролируе" мый инфекцион" ный процесс - Неэффективность традиционной антибактериаль" ной терапии Положительная гемокультура. Результаты ан" тибиотикограм" мы. - Общие - Непереноси" мость исполь" зуемых анти" биотиков; - Использование антибиотиков строгого дози" рования - ОПН в стадии олиго-, анурии - ХПН с клирен" сом креатинина <10 мл/мин

Высокие дозы анти" биотиков на фоне аппа" ратного плазмафере" за - Неконтролируе" мый инфекцион" ный процесс - Неэффективность традиционной антибактериаль" ной терапии Лабораторные показатели соот" ветствующие эндогенной интоксикации 2 степени и выше

Критериями эффективности периоперационного ведения пациентов служили:

1- Динамика бактериемии на этапах лечения (микробиологические

1 1

исследования крови пациентов проводили: при поступлении, за 2 дня до операции, через 7 и 14 дней после операции).

2- Динамика показателей, характеризующих активность ИЭ и степень эндогенной интоксикации, а также динамика оценки тяжести состояния (показатели изучали: при поступлении - этап 1; за 1 сутки до операции -этап 2; через 3 и 10 дней после операции - этапы 3 и 4; перед выпиской пациента из стационара - этап 5).

3- Время от начала терапии до подавления активности ИЭ и продол" жительность периода предоперационной подготовки.

Продолжительность послеоперационного периода.

Продолжительность нахождения больного в стационаре.

Частота развития раннего протезного эндокардита и других ин" траоперационных и послеоперационных осложнений инфекционно-токсического генеза.

Весь цифровой материал обработан с использованием показателей ба" зовой статистики. Для оценки достоверности различий использовали кри" терий (t) Стьюдента для парных и непарных измерений и метод однофак" торного дисперсионного анализа с использованием критерия (F) Фишера. Все математические операции и графические построения проведены на персональном компьютере IBM/PC с использованием программных паке" тов «Excel», «Word», «Access»

Большинство пациентов поступило в клинику на поздних стадиях заболе" вания. Так, среднее время от начальных симптомов болезни до постановки диагноза инфекционного эндокардита составляло 55,2 ± 15,5 дня. Адекватная терапия инфекционного эндокардита была начата в среднем через 89,9 ±17,1 дней от начала болезни, а госпитализация в специализированные отделения, к которым мы относили кардиологические и кардиохирургические отделе" ния, проводилась в среднем через 128,8 ± 29,6 дней. В соответствии с этим у большинства поступивших пациентов определялась значительная деструк" щи клапанного аппарата, высокая активность эндокардита и выраженный синдром эндогенной интоксикации.

Так, регургитации 2-4 степени на пораженном клапане при ЭХО-КГ исследовании определялась у 82,7%. Частота положительной гемокульту"

L '

ры при поступлении составила 66,7%. Основными возбудителями, высеваемыми с удаленных клапанов и из крови больных инфекционным эндокардитом, являлись бактерии семейства Micrococcaceae. В 37% случаев возбудителями инфекционного эндокардита являлись представители рода Streptococcus, в основном представленные стрептококками группы «D». Для пациентов с энтерококковым эндокардитом характерным было крайне злокачественное течение, резистентность к большинству широко используемых антибиотиков, высокая частота инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. У 88% пациентов, поступивших в клинику, отмечалась гипертермия. Причем у 58,7% уровень температуры тела был выше 38° С. Средний уровень СОЭ при поступлении составлял 38,0 ± 4,0 мм/час. При изучении показателей, характеризующих проявления синдрома эндогенной интоксикации, установлено, что пациенты с активным эндокардитом поступали в отделение с лабораторными проявлениями эндогенной интоксикации 1-3 стадии. Лабораторные показатели, характеризующие состояние пациентов при поступлении в клинику, представлены в таблице 4.

к 1

Таблица 4.

Показатели, характеризующие активность ИЭ и выраженность эндогенной интоксикации в группах больных при поступлении (М ± т, р < 0,05).

—__группы показатели —— Контрольная Исследуемая №1 Исследуемая №2

Бактериемия (в %) 62,9 68,0 69,6

Гипертермия (° С) 38,0 ± 0,4 38,3 ±0,4 38,6 ±0,4

СОЭ мм/час 35,8 ±3,6 39,4 ±2,1 39,0 ±2,3

Лейкоцитоз (х 109/л) 11,5 ±2,6 12,1 ± 1,9 11,6 ±1,9

Гемоглобин (г/л) 108,2 ± 2,9 109,3 ± 2,4 106,8 ± 2,7

СМП эритр-в (усл. ед) 42,9 ± 2,4 42,1 ±2,7 42,5 ± 1,9

СМП плазмы (усл. ед) 30,7 ±4,4 31,5 ±1,8 31,5 ±2,5

СМП мочи (усл. ед) 54,8 ±5,9 56,2 ± 8,7 56,4 ± 4,9

Креатинин (ммоль/л) 0,117 ±0,09 0,116 ±0,05 0,108 ±0,05

Мочевина (ммоль/л 9,2 ± 4,6 8,9 ± 1,9 8,6 ± 3,0

Оценка степени тяжести состояния (баллы) 149,4 ± 5,4 152,3 ± 2,7 154,8 ± 3,4

Эффективность режимов предоперационной подготовки оценивалась по динамике показателей активности инфекционного эндокардита и мар" керов эндотоксикоза, динамике оценки тяжести состояния, а также по интегральным показателям, характеризующим эффективность предопера" ционной подготовки (время, потребовавшееся для подавления активности эндокардита и стабилизации состояния больных, а также продолжитель" ность периода предоперационной подготовки).

При анализе этих показателей в контрольной группе установлено, что среднее время, потребовавшееся для стабилизации состояния больных, составляло 31,8 ± 5,4 (р < 0,05), а средняя продолжительность периода предоперационной подготовки составила 38,6 ± 6,8 дня Частота бакте" риемии к моменту операции достигала 37%, а гипертермия на 2-м этапе сохранялась у 74,1% пациентов этой группы. Средний уровень СОЭ на 2-м этапе составил 24,7 ± 4,4 мм^час (Р < 0,05). Динамика других клинико-лабораторных показателей также свидетельствует о сохраняющейся ак" тивности инфекционного эндокардита и выраженном синдроме эндоген" ной интоксикации у пациентов этой группы к моменту проведения опера" тивного вмешательства.

Программное использование методов ЭГ в исследуемой группе №1 позволило повысить эффективность традиционной антибактериальной терапии и у 84% больных локализовать очаг инфекции к моменту опера" ции, а эффективные методы детоксикации дали возможность купировать проявления эндотоксикоза у большинства пациентов этой группы. Опти~ мальные результаты достигнуты в исследуемой группе №2, где использо" вание методов экстракорпоральной антибиотикотерапии позволяло пода" вить активность инфекционного процесса даже в случаях высокорези" стентной микрофлоры. Частота бактериемии во 2-й исследуемой группе на 2-м этапе составила 8,7%. Показатели активности ИЭ и маркеры эндо" генной интоксикации на 2-м этапе в исследуемых группах-1 достоверно ниже, чем при поступлении (Р < 0,05) Величина средней оценки степени тяжести состояния в исследуемых группах №1 и №2 на 2-м этапе состав"

ляла соответственно 104,5 ± 4,8 и 93,7 ± 3,7 баллов. Эти показатели соответствуют инфекционному эндокардиту с минимальной степенью активности и эндотоксикозу 0-1 степени.

Показатели, характеризующие состояние больных на 2-м этапе лечения, представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Показатели, характеризующие состояние пациентов на 2-м этапе лечения

(М ± т, р < 0,05).

показатели"" ——__ Контрольная Исследуемая №1 Исследуемая №2

Бактериемия (в %) 37,0 16,0 8,7

Гипертермия (° С) 37,5 ±0,2 37,1 ±0,2 36,9 ±0,1

СОЭ (мм/час) 24,7 ±4,4 15,4 ±3,9 14,1 ±3,2

Лейкоциты (х Ю9/л) 10,7 ±1,7 8,5 ± 1,5 7,8 ± 1,4

Гемоглобин (г/л) 114,4 ±2,2 116,9 ±2,1 117,5 ±2,2

СМП эритр-в (усл. ед) 39,3 ± 2,3 35,4 ± 1,6 32,9 ± 1,3

СМП плазмы (усл. ед) 27,9 ± 2,7 20,5 ± 1,7 17,3 ±3,9

СМП мочи (усл. ед) 53,1 ±4,6 43,7 ±2,7 43,5 ±2,6

Креатинин (ммоль/л) 0,117 ±0,05 0,106 ±0,05 0,108 ±0,04

Мочевина (ммоль/л 8,4 ± 2,7 7,9 ±1,5 7,2 ± 1,7

Оценка степени тяжести (баллы) 132,2 ±6,9 1 1 104,5 ±4,8 93,7 ±3,7

Время до стабилизации состояния (дней) 31,8 ±5,4 17,7 ±2,1 15,5 ±3,3

Предоперационная подготовка (дней) 38,6 ±6,8 22,1 ±3,1 23,2 ±4,9

Таким образом, эффективные методы лечения в исследуемых группах позволили значительно сократить время, необходимое для подавления активности инфекционного процесса и стабилизации состояния пациентов, купировать к моменту операции проявления синдрома эндогенной интоксикации и более чем на 40% (р < 0,01) сократить продолжительность предоперационной подготовки.

Клинику развивающегося инфекционно-токсического шока в ходе операции с искусственным кровообращением мы наблюдали у 6 (8%) па" циентов, при этом в контрольной группе данное осложнение встретилось у 11% пациентов, а в исследуемых группах №1 и №2, соответственно, у 8,0 и 4,3% пациентов. Эти показатели в совокупности с клинико-лабораторными данными, полученными на 2-м этапе, подтверждают за" висимость частоты развития интраоперационного инфекционно-токсического шока от активности инфекционного процесса и выраженно" сти эндотоксикоза непосредственно перед оперативным вмешательством.

В раннем послеоперационном периоде в контрольной группе отмена" ется достоверное возрастание показателей эндогенной интоксикации (Р < 0,01). Уровень СМП эритроцитов и плазмы на 3-м этапе возрастает соот" ветственно до 44,9 ± 2,4 и 33,0 ± 3.1 усл. ед. Отмечается рост уровня вспомогательных маркеров эндотоксикоза, а также показателей, характе" ризующих активность инфекционного процесса. Средняя оценка тяжести состояния в этой группе на 3-м этапе составляла 104,1 ± 6,5 балла. Эти данные свидетельствуют о том, что стрессовая операционная нагрузка при сохраняющейся активности инфекционного процесса достоверно приводит к возрастанию степени эндотоксикоза в раннем послеопераци" онном периоде.

В исследуемых группах мы не отметили клинико-лабораторных при" знаков возрастания степени эндогенной интоксикации в раннем послеопе" рационном периоде. Средние оценки степени тяжести состояния в иссле" дуемых группах №1 и №2 на 3-м этапе составили, соответственно, 77,8 ± 4,7 и 63,1 ± 6,3 балла. Эти показатели свидетельствуют о достаточно глад" ком течении раннего послеоперационного периода у большинства пациен" тов исследуемых групп. Результаты исследования показателей, характери" зующих состояние пациентов на 3-м этапе, приводятся в таблице 6.

Таблица 6.

Клинико-лабораториые показатели, характеризующие состояние пациентов на 3-м этапе лечения (М ± ш, р < 0,05).

-^__группы показатели-" —__ Контрольная Исследуемая №1 Исследуемая №2

Бактериемия (%) 14,8 4,0 4,3

Температура (°С) 37,8 ±0,3 37,5 ±0,2 37,1 ±0,1

СОЭ (мм/час) 26,1 ±4,1 14,2 ±2,3 12,2 ±2,6

Лейкоциты (х Ю9/л) 11,2 ±2,4 8,3 ± 1,0 8,1 ±0,9

Гемоглобин (г/л) 112,9 ±2,3 119,5 ±1,4 120,8 ± 1,7

СМП эритр-в (усл. ед) 44,9 ±2,4 36,4 ±1,5 33,7 ±1,2

СМП плазмы (усл. ед) 33,0±3,1 21,9 ± 4,3 17,8 ±4,2

СМП мочи (усл. ед) 58,5 ± 6,4 45,2 ±3,3 43,9 ±3,1

Креатинин (ммоль/л) 0,134 ±0,07 0,099 ±0,06 0,092 ± 0,04

Мочевина (ммоль/л) 11,7 ±2,9 7,7 ± 1,8 6,3 ± 1,8

Оценка степени тяжести (баллы) 104,1 ±6,5 77,8 ± 4,7 63,1 ±6,3

Возрастание активности инфекционного процесса и углубление степени эндотоксикоза на фоне истощенных компенсаторных возможностей организма в раннем послеоперационном периоде сопровождается высокой частотой развития инфекционных осложнений, ведущим из которых является ранний протезный эндокардит. Так, в контрольной группе уровень бактериемии в послеоперационном периоде составил 18,5%. Высоким сохраняется уровень СОЭ, отмечается значительно более медленный регресс средних показателей маркеров эндогенной интоксикации и интегральной оценки степени тяжести состояния. Частота развития раннего протезного эндокардита и частота рецидива генерализованной инфекции в контрольной группе составили 29,6%. Продолжительность послеоперационного периода (от момента операции до выписки пациента из клиники) и общее время госпитализации в этой группе для выживших больных составляют, соответственно, 33,9 ± 8,8 и 72,7 ± 5,3 дня.

Изучение лгМй^^^^г^р^^з^ющих течение послеоперационного периода в исследуемых группах, свидетельствует о том, что эффективная предоперационная подготовка, позволившая подавить активность инфекционного эндокардита к моменту операции, значительно снижает частоту развития инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде. Частота развития раннего протезного эндокардита и рецидива генерализованного инфекционного процесса в исследуемых группах значительно ниже, чем в контрольной группе. В соответствии с этим, средняя продолжительность послеоперационного периода и среднее время госпитализации в исследуемых группах были на 40% меньше (р < 0,01). Показатели, характеризующие течение раннего послеоперационного периода в группах пациентов, представлены в таблицах 7 и 8.

Таблица 7.

Показатели, характеризующие состояние больных на 4-м этапе (М ± ш, р < 0,05).

----группы показатели — Контрольная Исследуемая №1 Исследуемая №2

Температура тела (°С) 37,2 ±0,2 36,9 ±0,1 36,7 ±0,1

СОЭ (мм/час) 18,8 ±3,6 10,2 ±2,7 9,8 ±3,1

Лейкоциты (х 109/л) 11,4 ±2,8 7,9 ±0,8 6,9 ± 1,6

Гемоглобин (г/л) 109,9 ±3,2 120,4 ±2,3 121,4 ±2,3

СМП эритр-в (уел, ед) 40,5 ±3,6. 33,3 ±1,6 ., 31.6 1,6

СМП плазмы (усл. ед) 23,1 ±2,7 14,8 ±4,7 12,5 ±4,2

СМП мочи (усл. ед) 47,6 ± 3,8 41,9 ±1,5 42,5 ± 1,7

Креатинин (ммоль/л) 0,112 ±0,07 0,09 ±0,05 0,085 ± 0,03

Мочевина (ммоль/л 10,7 ±2,9 7,3 ± 1,3 5,7 ± 1,6

Оценка степени тяжести (баллы) 74,7 ±7,8 51,4 ±3,5 32,4 ±4,1

• I

Таблица 8.

Показатели, характеризующие течение послеоперационного периода в группах пациентов.

показатели~~~~~-——_ Контрольная Исследуемая №1 Исследуемая №2

Бактериемия (%) 18,5 8,0 0

Рецидив сепсиса (%) 14,8 8,0 4,3

Ранний ПЭ (%) 14,8 8,0 -

Продолжительность послеоперационного периода (дней) 33,9 ±8,8 19,0 ±4,1 20,7 ± 4,5

Продолжительность госпитализации (дней' 72,7 ± 5,3 40,7 ±3,2 43,3 ±4,8

Частота реакций и побочных эффектов, наблюдавшихся при проведении методов экстракорпоральной гемокоррекции и экстракорпоральной антибактериальной терапии, составила в нашем исследовании 5,6%. Структура этих реакций представлена в таблице 9.

Таблица 9.

Реакции и побочные эффекты, наблюдавшиеся при проведении операций экстракорпоральной гемокоррекции и экстракорпоральной ан-тибиотикотерапии.

Вид осложнения Кол-во

Аллергические и пирогенные реакции 5

Нестабильность гемодинамики, потребовавшая коррекции имеющейся гиповолемии 1

Нестабильность гемодинамики, потребовавшая использования дополнительной инотропной поддержки катехоламинами 2

Инфекционно-токсический шок 1

Лизис клеточной массы во время ее инкубации с антибиотиками 2

Интерстициальный отек легких 1

Проведенный анализ показал, что наблюдавшиеся реакции и побочные эффекты при проведении операций экстракорпоральной гемокоррекции и экстракорпоральной АБТ, сравнительно легко поддавались коррекции и не были связаны с ухудшением состояния пациентов. Таким образом, операции экстракорпоральной гемокоррекции и экстракорпоральной антибактериальной терапии являются сравнительно безопасным

• •

методом лечения. Частота осложнений при их проведении не высока. Реальными противопоказаниями к их проведению, с нашей точки зрения, являются:

• наличие геморрагического синдрома с угрозой развития острого, массивного кровотечения;

• выраженная нестабильность гемодинамики, требующая использования «констрикторных» доз инотропных препаратов;

• терминальные состояния.

Кроме этих общих противопоказаний, противопоказаниями к проведению метода высоких доз антибиотиков на фоне непрерывного плазмафе-реза мы считали:

• непереносимость антибиотиков используемых групп;

• использование антибиотиков строгого дозирования;

• острую почечную недостаточность в стадии олиго-, анурии;

• хроническую почечную недостаточность с клиренсом креатинина менее 10 мл/мин.

При исследовании влияния размеров внутрисердечных вегетации на характер течения и исход заболевания нами было установлено, что наличие вегетаций, размеры которых превышают 15 мм, достоверно связано с неудовлетворительным исходом заболевания (г = 0,605, р < 0,01, 1' = 73). Также выявлена достоверная прямая корреляция между наличием вегетаций размером более 15 мм и временем необходимым для подавления активности ИЭ (г = 0,58, р < 0,01, Г = 73). Корреляционный анализ, проведенный в группе выживших пациентов, выявил достоверную прямую корреляцию между наличием вегетаций размером более 15 мм и такими показателями как продолжительность послеоперационного периода (г = 0,405, р < 0,01, f = 62) и общее время госпитализации (г = 0,45, р < 0,01, 1' = 62).

«

выводы

1. Изучение показателей, отражающих степень эндогенмрй интокси-^l'ijffH rt.^()^cí;ив^í^,.cт,? инфекционного эндокардита в процессе периопера-Ыоннрй »^дик^меНтозной терапии, показало, что существующие методы предоперационной подготовки, в том числе и традиционные методы антибактериальной терапии, имеют недостаточную эффективность, требуют длительного времени для подавления активности инфекционного процессами связаны с трокой частотой развития инфекционно-токсических осложнений в .раНнеЯЙРР^'0^??!^0"110^)10?110^ - s - I

2. Интегральным критерием, позволяющим првднозидо^рь уеде-ние и исход заболевания, определяющим ирказдния к исррдмованию и изменения в программе экстракорпоральных' метбдов "гемокоррекции, является суммарная оценка тяжести состояния, рассчитанная по шкале APACHE-III и таблице «Оценки активности инфекционного процесса у больных инфекционным эндокардитом».

3. Применение программы экстракорпоральной гемокоррекции в периоде предоперационной подготовки позволило у 64% пациентов купировать проявления синдрома эндогенной интоксикации, значительно повысить эффективность антибактериальной терапии и у 84% пациентов достичь к моменту операции локализации инфекционного процесса.

4. Разработанная методика экстракорпоральной антибактериальной терапии высоко эффективна при лечении инфекционного эндокардита и позволяет достичь бактерицидного эффекта даже в случаях резистентной к традиционной антибактериальной терапии инфекции. Использование методов экстракорпоральной антибактериальной терапии в периоде предоперационной подготовки позволило у 91,3% пациентов локализовать инфекционный процесс и в 2 раза сократить время, необходимое дйя подавления активности инфекционного процесса.

• •

5. Программное использование методов экстракорпоральной гемо-коррекции и экстракорпоральной антибактериальной терапии у больных активным инфекционным эндокардитом имеет высокую эффективность и позволяет на 43% сократить продолжительность предоперационной подготовки, на 32% снизить частоту развития инфекционно-токсических осложнений интраоперационного и раннего послеоперационного периодов и на 40% сократить время госпитализации пациентов.

практические рекомендации

1. При поступлении больного активным инфекционным эндокардитом в лечебное учреждение необходимо провести количественную оценку специфических и неспецифических параметров, характеризующих тяжесть состояния пациента. На основании полученной информации рассчитать величину исходной суммарной оценки тяжести состояния и определить последующую тактику лечения.

2. Величина оценки тяжести состояния при поступлении, превышающая 100 баллов, является показанием для использования в комплексной терапии предоперационного периода методов экстракорпоральной гемокоррекции.

3. Операции плазмафереза и экстракорпоральной гемосорбции проводятся курсом из 2 - 5 операций. Объем эксфузируемой плазмы при операциях плазмафереза составляет 800 - 1600 мл/операцию и 1500 -3500 мл/курс. Скорость перфузии при операциях экстракорпоральной гемосорбции - 80 - 100 мл/мин. Объем перфузии составляет 1,5-2 расчетных объема циркулирующей крови.

4. Наличие в гемокультуре пациента энтерококков и других проблемных микроорганизмов, а также отрицательная гемокультура в сочетании с выраженной активностью инфекционного процесса (оценка тяжести состояния более 130 баллов) является показанием для использования в периоде предоперационной подготовки методов экстракорпоральной антибактериальной терапии.

5. Клинические признаки инфекционно-токсического шока, развиваю-

| *

щиеся в ходе операции с искусственным кровообращением, являются показанием для включения в контур аппарата искусственного кровообращения устройств для проведения гемосорбции.

6. Развитие в раннем послеоперационном периоде осложнений, сопровождающихся нарастающим синдромом эндотоксикоза (оценка степени тяжести более 100 баллов), требует использования в комплексной терапии послеоперационного периода методов экстракорпоральной гемо-коррекции.

7. Клинические признаки разбивающегося раннего протезного эндокардита являются показанием к проведению в периоде подготовки к реопера-ции методов экстракорпоральной гемокоррекции и экстракорпоральной антибактериальной терапии. Целью использования этих методов является локализация инфекционного процесса, коррекция имеющегося иммунодефицита и снижение выраженности синдрома эндогенной интоксикации.

8. Курс инкубации клеточной массы с антибиотиками состоит из 3 - 5 операций. Используемый антибиотик определяется данными микробиологических исследований и результатами изучения антибиотикограм-мы. Доза антибактериального препарата, применяемая в ходе инкубации клеточной массы, составляет одну суточную дозу используемого антибиотика.

9. Метод высоких доз антибиотиков на фоне аппаратного плазмафереза проводится курсом из 1 - 3 операций. Используются малотоксичные антибиотики пенициллинового или цефалоспоринового рядов. Используемая доза антибактериального препарата составляет 2-4 суточные дозы. Объем плазмы, эксфузируемой в ходе плазмафереза, составляет 1 - 1,5 расчетного объема циркулирующей плазмы.

10. Расчетная доза антибактериального препарата в ходе метода высоких доз антибиотиков на фоне плазмафереза вводится после достижения эффекта раскрытия микроциркуляторного русла, наблюдаемого обычно после эксфузии 600 - 800 мл плазмы.

а

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Способ лечения сепсиса и гнойно-септических осложнений // Патент на изобретение № 2127130. Приоритет от 17.05.95. (соавт.: Чижов A.B., Брусина Е.Б.)

2. Состояние нормальной микрофлоры у больных с приобретенными пороками сердца // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы докладов XIV итоговой научной сессии Сибирского филиала ВНЦХ. - Иркутск, 1996. - С. 209. (соавт.: Брусина Е.Б., Чижов A.B.)

3. Лечение больных инфекционным эндокардитом с использованием массивных доз антибиотиков на фоне непрерывного плазмафереза // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы докладов XIV итоговой научной сессии Сибирского филиала ВНЦХ. -Иркутск, 1996. - С. 211. (соавт.: Чижов A.B., Брусина Е.Б.)

4. Лечение больных инфекционным эндокардитом с использованием мега-доз антибиотиков на фоне непрерывного плазмафереза // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - № 6. - С. 211. (соавт.: Чижов A.B., Брусина Е.Б.)

5. Показания и противопоказания к использованию метода непрерывного плазмафереза с мегадозами антибиотиков при лечении инфекционного эндокардита // Сб. «Актуальные проблемы кардиологии и сердечнососудистой хирургии. Тезисы Первой ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН». - Кемерово, 1997. - С. 71. (соавт.: Чижов A.B., Брусина Е.Б.)

6. Эффективность карбогемоперфузии во время искусственного кровообращения у больных с инфекционным эндокардитом // Материалы Первого Всероссийского съезда по экстракорпоральным технологиям. - Новосибирск, 1997. - С. 66. (соавт.: Чижов A.B., Хаес Б.Л., Тутолмин Е.И.)

7. Сочетание сверхвысоких доз антибиотиков и непрерывного плазмафереза в лечении больных инфекционным эндокардитом // Материалы

Первого Всероссийского съезда по экстракорпоральным технологиям. - Новосибирск, 1997. - С. 67 - 68. (соавт.: Чижов A.B., Брусина Е.Б.)

8. Инфекционный эндокардит (методические рекомендации для врачей терапевтов, кардиологов). - Кемерово: «Земля и воля», 1998. - 34 с. (соавт.: Барбараш O.JL, Брусина Е.Б., Одаренко Ю.Н., Коломыцев A.B., Лаптева Г.А.)

9. Оценка степени тяжести состояния пациентов с генерализованной инфекцией // КузбассМедКатИнформ. - 1998. - №2 - 3. - С. 29 - 33. (соавт.: Цитко A.A., Мезенцева Е.Г., Брусина Е.Б.)

10. Программное использование экстракорпоральных методов лечения в периоперационном ведении больных активным инфекционным эндокардитом // Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тез. докладов и сообщений. - Москва, 1998. - С. 45. (соавт.: Брусина Е.Б., Чижов A.B., Одаренко Ю.Н., Барбараш Л.С.).