Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Гемосорбция и плазмаферез как иммунокорригирующие методы лечения больных фиброзирующими альвеолитами

На правах рукописи

ДОЛМАТОВ Виктор Александрович

ГЕИОСОРБЦШ И ГтзШЖРЕЗ КМ ИЩЦОНОРРЙГЙЕУПЧИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧШН БОЛЬНЫХ ФИБРОЗИРУХЩШй АЛЬВВОЛИЕАМИ

14.00.43 - Пульмонология

Автореферат диссертации йа1 соискание учёной' степени кандидата медицинских наук

Санкт-Летербург-1996

Работа выполнена в Государственном научно-исследовательском пульмонологическом центре МЗ и МП Н?.

Научные руководители 7.

донтор биологических наук Т.П.Сесь,

доктор медицшских наук, профессор В.А.Воинов

Официальные оппоненты-доктор медицинских наук М.М.Илькович, ._ • ' доктор медицшских наук, профессор. 0.^.Король

Ведущее учрежден яе -Военно-медицинская академия .,,,...' -

Защита диссертации состоится " " £Ииу„,1,и_ 1995 г>

в 40

часов на заседании диссертационного Совета Д.074.15.04 при государственном научном центре пульмонологии МЗ и МП Н>, г. Санкт-Петербург, ул. Рентгена', 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного научно-исследовательского центра пульмонологии МЗ и МП Р$,

Автореферат разослан " /У " ¿/'¿(¿/¿(с'-сЛ__£дд5

Ученый секретарь диссертационного Совета

д.м.н., профессор

Н.А.Богданов

Актуальность проблемы. Лечение .больных фиброзирующими альвеолитами, распространенность подобных заболеваний, проявление фиброзирующих альвеолитов при различных патологических процессах представляет собой важную задачу и является одной из нерешенных проблем в пульмонологии( 3. BoustyueT ). .

Недостаточные знания патогенетически значимых процессов, протекащих в организме больных, сложность и многоплановость иммунных нарушений делает терапию больных фяброзирущими аль-веолитами чрезвычайно трудной. Крайне неблагоприятным фактором проводимой таким больным медикаментозной■терапии является возможность побочных эффектов. Но данным некоторых исследователей побочные эффекты от применения купренила: кожные,. почечные, респираторные, гематологические нарушения наблюдаются в 5836 больных ®АС U.H,CeGUA-4986;.H D-enoi 11134). Возможны и другие осложнения, такие как обли^ерирущиА бронхиряит, остеопорозн, стероидный- диабет, переломы костей.

,, Течение патологического процесса у рассматриваемой группы больных сопровождается глубокими нарушениями состояния клеток иммунной системы, а существующие схемы лечения-указанной группы больных не способствуют восстановлению нарушений иммунного статуса у.больных. Некоторые из назначаемых препаратов вызывают прямое.угнетащае действие на иммунитет С ИЕ Путое» ^989, О.м. Lvfefev ЕТ ¿1 /1931, A DeCocm ^ •

, В последнее время внимание многих исследователей и врачей-практиков привлекли методы экстракорпорального воздействия на кровь, лимфу и другие среды организма.

Широкий спектр терапевтических возможностей, относительная простота и экономичность, доступность, отсутствие осложнений, подобных лекарственным, иммунокорригирукщиэ свойства делают методы экстракорпорального воздействия чрезвычайно перспективными СЕ.И.Чазов, 1989; А.Г.Чучалин, 1994; С.Цишер, 1994).

Все указанные аспекты определяют актуальность изучения влияния немедикаментозных методов лечения на функциональное состояние иммунной системы-у больных фиброзирущшги альвеолитами. При этом, особый интерес представляет выявление группы параметров, позволяющих судить об эффективности и прогнозе проводимой терапии.

Цель исследования. Оценить влияние гемосорбции и-плазма?« реза на функциональное состояние естественных киллеров, фагоцитирующих и иммунокомпегентных клеток и разработать критерии эффективности проводимой эфферентной терапии у больных фиброзирующими альвеолитами. '

Задачи исследования.

1. Изучить у больных фиброзирующими альвеолитами:

а/ функциональную активность естественных киллеров; б/ поглотительную способность нейтрофилов и моноцитов

периферической крови; в/ оксидантную активность нейтрофилов крови; г/ функциональную активность Т-лимфоцитов и их субпопуляций; д/ показатели гуморального иммунитета; е/ уровни циркулирующих иммунных комплексов.

2. Все перечисленные параметры изучить в динамике: непосредственно после проведения процедур, а также в более отдаленные сроки через 6 месяцев .

3. Выявить наиболее информативные "тесты для оценки эффективности терапии с использованием экстракорпоральных методов.

Научная новизна работы. Впервые выполнена сравнительная оценка эффективности применения гемосорбции и плазмафереза в комплексном лечении больных фиброзирующими альвеолитами и показано, что плазмаферез является более эффективным методом терапии у этой категории'больных.

Впервые показано влияние гемосорбции и плазмафереза на ак тивность естественных киллеров и Т-лшфоцитов-хелперов у больных фиброзирующими альвеолитами. Проведенное исследование позволяет оценить закономерности восстановления иммунного статуса больных фиброзирующими альвеолитами после проведения плазма фереза.

Теоретическая и практическая ценность работы. В результат проведенного исследования изучена динамика изменений иммунолог чёских показателей больных фиброзирующими альвеолитами при про ведении этим больным курсов гемосорбции и плазмафереза и показано, что наиболее информативные параметры для оценки эффектив ности проводимой терапии являются: уровень крупных иммунных комплексов, фагоцитарная активность моноцитов, активность ее-

тественных киллеров, содержание ^активных" Т-лимфоцитов, уровень интерлейкина-2, индекс бласттранеформации лимфоцитов и показатели хемилюминесценции.:

Положения, вьгносише на защиту.

1. Наиболее информативными показателями для оценки эффективности экстракорпоральных методов терапии являются: фагоцитарная активность моноцитов, активность естественных киллеров, уровень Т-активных лимфоцитов, индекс бласттрансформации, уровень интерлейкина-2 и показатели хемилюминесценции.

2. Применение плазмафереза в■комплексной терапии фибрози-ругощих•альвеолитов является более эффективным по сравнению с ге-чосорбцией.

3. Выявлена закономерность изменения-'иммунблдгических пока-■зателей и наличия положительного эффекта проводимой терапии от фазы развития'Заболевания: наиболее эффективно применение плаз-мафереза. и гемосорбции'в фазе обострения заболевания.

Реализация и апробация работы. 'Материала работы были доложены-.на конференции молодых-ученых'г.Санкт-Петербурга, проведенных в ПЩП.МЗ Ш в.1589 и 1990 годах; научно-практической конференции по проблемам плазмафереза Санкт-Петербург, 1989 ; на 1-м, 3-М;и 4-м Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания- Киев , 1990; Санкт-Петербург, 1992; Москва, 1994 .

-:. Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии 1ЖЦ1 МЗ ■ РФ декабрь 1991 • и в лаборатории иммунологии ГНЦП МЗ РФ (ноябрь 1991) .

.По--материалам диссертации опубликовано 8 работ.

' Объем и структура диссертации. Работа построена по общепринятой системе и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 16 .таблицами,.17 рисунками. Список литературы содержит 250 источников,. В" том числе 144 отечественных и .106 зарубежных авторов.

Материал и методы. Выло обследовано 124 больных фиброзирую-цими альвеолитами, находившихся на лечении в ГНЦП МЗ РФ с 1984 гго 1990 годи. У 92 больных С84 женщины и 8 мужчин, средний возраст 42,40 - 2,91 года) был диагностирован идиопатический фиб-эозирующий альвеолит, а у 32 человек (29 женщин и 3 мужчин,

средний возраст 37,24 - 4,24 года) - диффузные заболевания соединительной ткани с синдромом фиброзируюгцего альвеолита.

Контрольную группу составили 82 здоровых человека.

У всех обследованных больных заболевание характеризовалос хройическим:течением. Длительность заболевания составила у больных ®А 4,0 1 0,6 года, а у больных ДБСТ с ФА - 5,8 * 0,5 года .

Материалом исследования у больных фиброзиругощими альвеоли тами и доноров служили' клетки периферической крови.

Активность естественных киллеров исследовали с помощью ме тода М.П.Рыковой с соавт., 1981. В качестве клеток-мишеней использовали миелолейкозную линию клеток человека К-562. Функциональную активность фагоцитирующих клеток - нейтрофялов и моноцитов крови определяли с помощью частиц полистиролового ла текса С Шмелев Е.й. с'соавт., 1981) . Хемилюминесценцию исследовали в цельной крови по методу Коэн М.С., 1983.

Количественная оценка популяции Т-лимфоцитов и Т-активных лимфоцитов проводили с помощью метода Е-розегкообразования. Функциональную активность Т-лимфоцитов определяли в реакции бласттрансформации с ФГА.

Активность интерлейкина-2 исследовали радиоизотопным мето' дом по включению %-тимидина в Г-лимфобласты линейных мышей.

Уровни иммуноглобулинов класса А, 6 и МГв сыворотке крови определяли методом преципитации в агаре с использованием специфических антисывороток.

Определение уровней циркулирующих иммунных комплексов СЦИЗ определяли методом преципитации в полиэтиленгликоле (М.В. 6000

Полученные данные обработаны с помощью дисперсионного анализа на ЭВМ LKB 1224 и " PHILIPS " с использованием программ пакета " STATfrMPHtC " 2,1.

Результаты исследований. При изучении поглотительной активности нейтрофилов и моноцитов было установлено, что в групге больных в фазе обострения заболеваняя-фагоцитарная активность была снижена, как по фагоцитарному индексу, так и по фаи цитарному числу. После проведенного курса терапии плазмафере-зом при положительном клиническом эффекте наблюдалась тенденция к нормализации фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа.

В группе больных ЖА, у которых в результате проведенной терапии плазмаферезом,, не удалось достичь положительной клинической динамики, исходно сниженное число фагоцитирующих клеток повысилось до нормальных значений, а фагоцитарный индекс нейтро-филов после проведенного плазмафереза не достигал нормы.

-В случае достижений положительного клинического эффекта у этой группы больных фагоцитарное; число моноцитов.повышалось, но не достигало нормы, а фагоцитарный индекс оставался без изменений. При-отсутствии клинического эффекта после применения процедур плазмафереза значения фагоцитарного индекса-и числа моноцитов не претерпевали существенных изменений.

У больных диффузными заболеваниями соединительной ткани на фоне положительной.клинической динамики в результате плазмафереза исходно сниженное фагоцитарное число нейтрофилов повышалось, и достигало нормы, а фагоцитарный индекс не. претерпевал существенных изменений и продолжал оставаться-сниженным по сравнению е.,группой здоровых. ■

-.- При отсутствии клинического эффекта от плазмафереза исходно сниженная активность нейтрофилов как по фагоцитарному числу, так и. по фагоцитарному, индексу, не повышалась, фактически оставаясь на сниженном уровне. При полозоттельном эффекте от проведенных процедур у больных в фазе ремиссии отмечался четко выраженный сдвиг в .сторону снижения исходно повышенного значения фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса. При отсутствии эффекта у больных в фазе ремиссии изначально сниженный фагоцитарный индекс нейтрофилов не претерпевал каких-либо изменений на фоне проводимой терапии. У этих больных фагоцитарное число моноцитов после плазмафереза не изменялось, а фагоцитарный индекс •■лоноцигов, повышенный до курса плазмафереза, еще более повыпал ся.

Таким образом, при отсутствии клинического эффекта от мазмафереза.не было выявлено существенных сдвигов в показате-иях фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов; не отмечалась тенденция к их нормализации. . При положительной клинической динамике наблюдалась выраденная активация поглотительной способности нейтрофилов крови.

Наряду с изучением поглотительной способности клеток был трименен метод хемилюминесценции, позволяющий объективно оце-

нить функциональное "состояние клеток; исследовалась как спонтанная, так и индуцированная продигиозаном хемилюминесценция. У больных в фазе обострения заболевания при наличии положительной клинической динамики.от проведенного плазмафереза исходно повышенный уровень спонтанной хемилюминесценции (2,85 -0,12 усл. ед. при норме 1,03 - 0,07) снижался почти в два раза (1,41 - 0,09 усл. едО Время достижения пика хемилюминесценции увеличивалось после проведенного плазмафереза с 32,2 -6,3 минуты до 44,1 - 4,1 минут, однако, не достигало нормальных значений (70,0 - 12,0 минут) . Исходно повышенный у данной группы- больных максимум хемилюминесценции в результате проведенной терапии нормализовался.

В группе больных, находившихся в фазе обострения-.-заболева-ния", у которых проведение плазмафереза оказалось неэффективным, исходные показатели хемилюминесценции были близки к норме,, а максимум хемилюминесценции исходно был снижен (4,52 ^ 1,60 усл. ед. при норме 6,40 - 0,88 усл. ед.) . Максимум хемилюминесценции после проведенного курса плазмафереза у этих больных не изменялся; тогда как время достижения-пика хемилюминесценции имевшее исходно нормальные значения, после курса терапии значительно снижалось С с 67,5 - 8,9 до 48,8 - 7,5 минут) .

В случае отсутствия эффекта от проведенной терапии у больных находившихся в фазе ремиссии, ни повышенный уровень спонтанной хемилюминесценции, ни исходно сниженный уровень времени достижения пика после проведенного курса плазмафереза не изменялись. Максимум хемилюминесценции, исходно имевший нормальное значение у этой группы больных, после плазмафереза резко увеличивался (с 6,82 4 0,04 усл. ед. до 21,97 - 1,90 усл. ед.) .

Таким образом, установлена четкая зависимость между наличием клинического эффекта от проводимой терапии плазмаферезом и динамикой изменения трех основных показателей хемилюминесцен- -, ции: спонтанной хемилюминесценции, времени достижения пика и максимума хешлюминесценции.

Для характеристики функциональной активности Г-лимфоцитов-хелперов СД^1" клеток было проведено исследование активности очного из наиболее'важных медиаторов иммунного ответа -интер-лейкина-2.

Уровень интерлейкина-2 до проведения курса плазмафереза

был снижен у всех- обследованных больных Шк; причем, наиболее низкий уровень отмечался у больных в фазе обострения заболевания (1,78 ± 0,16 усл. ед. при норме 10,60 1 1,50) .

Проведенный курс.плазмафереза оказал влияние на уровень интерлейкина-2 у всех, обследуемых больных, однако, выраженность этого эффекта была различна. У .больных в фазе обострения заболевания при положительной.-клинической динамике после проведенного плазмафереэа отмечалось- повышение уровня интерлейкина-2 с 1,82г* 1,5 усл.,ед„ до* 8,61 - 1,2.уел. ед. и. приближалось к норме. У -больных, находившихся в ¡фазе обострения без выраженной клинической динамики после..проведенной-терапии, уровень интер-лейкина"2 повысился, но не достигал нормальных значений.

.В группе .больных, находившихся,в. фазе ремиссии при положительной клинической-¡динамике после, проведенного курса терапии, угавень рассматриваемого показателя повышался .с 4,20 - 0,33 усл. ед. до 6,80'- 0,29 усл., ед..,. а .при отсутствии динамики - с 3,20 4 0,26 усл. ед. до 6,10 - 0,14 усл. ед. Ср < 0,05) , т.е. не достигал нормы. Приближение уровня интерлейкина-2 к норме коррелировало с положительной динамикой лишь у больных, нахо-цивпшхея в фазе обострения заболевания. .

Обращает-на себя внимание различия,, наблюдаемые в уровне янтерлейкина-2 до лечения мезвду группой больных в фазе ремиссии «"'."обострения заболевания: уровень ингерлейкина-2 до лечения раз-тичался у этих групп больных почти в два раза. Различие в эффек-¡■ивносош проведенных процедур у больных Шк также коррелировало ; соотношением уровня интерлейкина-2: в случае положительной шнамики от проведенных процедур Щ уровень этого показателя юзрастал в два раза по сравнению с исходным, а при отсутствии глинического эффекта повышение уровня ингерлейкина-2 было менее :ыражено.

У больных ФА в фазе обострения цитотонсический индекс, ха-юктеризую^ий функциональную активность естественных киллеров, ыл снижен. Курс плазмафереза приводил к положительному эффек-у в ятой группе больных, у которых был в наибольшей степени нияен показатель функции естественных киллеров:'28,4 - 1,1% ротив 35,5 - 3,0% в группе с отсутствием лечебного эффекта р< 0,05) . В группе больных, находившихся в фазе ремиссии, ависимость показателя циготоксического индекса и эффекта была

аналогичной: 31,3 - 1,75й против 41,2 - 3,194 в группе с отсутствием клинического эффекта (р< 0,05) . Положительный эффект от проведенной терапии сочетался с существенным повышением рассматриваемого показателя как при обострении, так и при ремиссии заболевания. В тех случаях, когда не удавалось достиг, нуть .положительной клинической динамики в результате проведенного плазмафереза, динамика изменения величины цитотоксического иццекса,была различной: у больных в фазе обострения величина цитотоксического индекса не изменялась и оставалась ниже нормы как до процедур, так и после их окончания; в фазе же ремиссии при отсутствии клинической динамики заболевания, хотя и повышался, однако, не достигал уровня нормы.

Анализ изменений киллерной активности у больных ДБСТ показан, что изначально резко сниженный уровень цитотоксичности у больных, находившихся в фазе обострения, при положительной динамике от проведенной терапии существенно повышается и почти достигал нормы (с 28,8 - 1,7% до 45,0 1 Г,3% ), при отсутствии эффекта от проведенных процедур исходно сниженный уровень цитотоксического индекса С36,0 - 1,0°/б) хотя и повышалось, но оставалось существенно ниже нормы С41,0 - 2,1%) .

У больных, находившихся в фазе ремиссии независимо от клинического эффекта от проведенной терапии,, исходно сниженные уровни цитотоксичности естественных киллеров практически не изменялись.

Рассмотренные выше закономерности изменений уровня цитотоксичности позволяет использовать этот показатель для назначения плазмафереза п оценки эффективности проводимой терапии.

Применение гемосорбции в лечении ША дало следующие результаты. ГС применялась у 30 больных С 27 женщин и 3 '¿ужчин) , из них у 15 человек отмечалось обострение заболевания, а 15 больных находились в состоянии клинической ремиссии. Положительный клинический эффект после проведенного курса гемосорбции был достигнут у 7 больных (23,3%) : при обострении - у 5 больных С16,7%) ; и при ремиссии - у 2 человек (6,7%) .

У больных, находившихся в фазе обострения, положительная клиническая динамика была отмечена у 5 человек, а у 10 больных положительного эффекта достигнуть не удалось. У этой группы больных после процедур плазмафереза отмечалось снижение уровня иммуноглобулинов периферической крови вплоть до нормальных

значений уровня циркулирующих иммунных комплексов , однако, нормализации этого показателя не наблюдалось. Отмечалась нормализация некоторых исходно сниженных показателей клеточного иммунитета, таких как общая популяция Т-лимфоцитов (Т-РОК) и уровень Т-активных клеток ( Та~РОК) .

При отсутствии выраженной клинической динамики после проведенного курса гемосорбции уровень иммуноглобулинов в периферической крови у подавляющего большинства больных не изменялся. Зта закономерность наблюдалась как по отношению к исходно повышены™ уровням иммуноглобулинов класса Айв, так и по отношению к исходно нормальным уровням иммуноглобулинов класса М. Уровень ЦИК I у больных при положительном эффекте от проведенных процедур достоверно снижался, но не достигал нормы (309 -54$ до гемосорбции и 233 - 31% после нее, р< 0,05) . Показатели клеточного иммунитета Г-РОК и Та~Р0К у этой группы больных существенно не изменялись.

В группе больных в фазе ремиссии заболевания (П = 13) , у которых не было отмечено положительной динамики после проведенного курса лечения, уровни иммуноглобулинов в периферической крови не изменялись так же, как и показатели клеточного иммунитета. Содержание ЦЙК I после процедур у этих больных снижалось, но не до уровня нормы (275,0 - 29,5% - до гемосорбции и 184,020,0% - после) .

Таким образом, можно отметить, что при положительном эффекте проводимого лечения гемосорбцией у больных отмечалась нормализация исходно сниженных показателей иммунитета, что однако, наблюдалось лишь в 23,3$ случаев. При отсутствии эффекта от применении гемосорбции, что наблюдалось в 76',ТА случаев, выраженных сдвигов со стороны иммунологических1,показателей не наблюдалось .

При проведении сравнительного анализа клинического эффекта и изменений иммунологических показателей у больных ИМ, которым проводили плазмаферез, обращает на себя внимание более выраженная эффективность плазмафереза. В целом, по этим двум группам больных ЙФА, которые были сопоставимы по полу, возрасту и длительности заболевания, эффективность применения гемосорбции составила 23,454, в то время как при проведении плазмафереза эффективность оказалась почти в два раза выше и составила 61,3$.

Для оценки эффективности действия плазмафереза на более отдаленных сроках наблюдения, была рассмотрена группа больных, у которых оценивались не только непосредственные результаты воздействия плазмафереза на'/иммунный статус ,■ но. также были изучены иммунологические показатели' через 6-месяцев после проведенных процедур. .. -

Всего обследовано в динамике 124 больных, из них-92 больных ®А и 32 человека с синдромом фиброзирующего. альвеолита, развившемся на фоне болезней соединительной ткани (ДБСТ с.ФА') .

Средний возраст для группы больных .¡ФА со ставил-.42,39 2,97 года., длительность заболевания - 49,90 - 7,21 месяца. В .фазе обострения было обследовано 71человек, в фазе ремиссии,- -53. Положительный эффект от проведенной терапии,в целом по группе, отмечался в 65,-

Средний возраст больных фиброзирутощими альвеолитами. ■составил 37,24 ± 4,20 года, средняя длительность заболевания - ■ 70,99 - 9,0Г месяца. Рту группу составили больные с различными заболеваниями: периартериит, ревматоидный артрит, системная , красная волчанка с синдромом ФА. В фазе обострения ■заболевания... проведение у 12 из 18 больныхП?(Вб,43б случаев)^привело к ¡положительной динамике течения заболевания, ■ а у бачьнъгх в ф^зе ремиссии полокительный клинический эффект отмечен в 64,3% случаев (у 9 из 14 человек!) . №<гмунологическяе исследования у больных этой категории проводились как до, так и непосредственно после проведения курса терапии, а также через шесть месяцев после проведения последней процедуры плазмафереза.- Уровень крупных иммунных комплексов С ЦИК I) в группе больных в фазе обострения,- у которых была отмечена положительная клиническая динамика после проведенного курса плазмафереза, достоверно снижался (с 138 -20% до 109 - 143ф? а через шесть месяцев повышался и составлял. 131 - 18$' . Подобная закономерность-'-наблюдаладь также у больных- №к в йазе обострения без выраженной клинической динамики. У этой категории больных уровень -ЦЖ-.-1 снижался с. 156 - 23^ до 93 - 18%, а через 6 месяцев после проведенного курса плазмафе-реза величина этого показателя фактически- возвращалась к исходному уровню, который регистрировался у этих больных до начала лечения. Еще более выраженное увеличение содержания ЦИК I в крови было' отмечено через 6 месяцев после курса плазмафереза в-

группе больных без выраженной клинической динамики. Уровень средних циркулирующих иммунных комплексов С ЦЯК П ) существенно менялся в зависимости от эффекта проведенного лечения. В группе больных с положительным клиническим эффектом содержание ЦЙК П в крови после проведенного курса лечения.,достоверно снизилось и оставалось сниженным относительно исходного уровня и через полгода после проведенного лечения. В группе больных, у которых не отмечалось выраженных клинических изменений после проведенных процедур, уровень ЦЙК П снижался непосредственно после проведенной терапии, но спустя б месяцев вновь возвращался к исходным значениям.

При исследовании клеточного звена иммунитета у больных ША в период обострения заболевания оказалось, что в группе, у которой был достигнут положительный клинический эффект в результате проводимого лечения, исходно сниженные уровни "активных" Т-лимфоцитов СТ-РОЮ после проведенной терапии возрастали с 567,0 ± 78,0 Ю9 ./л до 804,0 ± 131,0 Ю9 ,/л. В то же время не было отмечено изменений в содержании общей популяции Т-лимфоцитов у этих больных поскольку величина указанного показателя оставалась в пределах нормы как до, так и непосредственно после проведенного курса процедур, а также спустя б месяцев.

Исходно сниженная пролиферагивная активность Т-лимфоцитов, оцениваемая с помощью, индекса бласттрансформации СИБ) , повышалась непосредственно сразу после проведенного плазмафереза, вне зависимости от наблюдаемого в дальнейшем клинического эффекта во всех подгруппах больных, однако, рассматриваемый показатель гак и не достигав нормальных значений. Через полгода после проведения экстракорпоральной терапии индекс бласттрансформадии у больных во всех наблюдаемых группах возвращался к исходному уровню, отмечавшемуся до лечения.

У больных Ш>А в гбаэе ремиссии при положительной клинической ■динамике непосредственно после проведенного курса, лечения отмечалось снижение уровня ЦЖ крупного размера (ЦИК I) , однако, уровень ЦЙК I при этом не достигал нормы, оставаясь повышенным. Такая же закономерность отмечалась и в группе больных, находящихся в фазе ремиссии, у которых не наблюдался клинический эффект от проведенной терапии. Через 6 месяцев после окончания курса терапии у таких больных уровень ЦЖ I продолжал ос-

таваться ниже исходного уровня, а уровень ЦЖ П вновь повыиал-ся и приближался к уровню, определяемому до проведения процедур. При отсутствии клинического эффекта, у больных в фазе обострения заболевания проведенный курс плазмафереза не приводил к снижению уровня ЦИК в крови: величина этого показателя оставалась на исходном уровне, причем спустя б месяцев после проведенного лечения отмечалось резкое возрастание величины этого показателя.

Показатели клеточного иммунитета у больных Ж>А в Фазе ремиссии имели следующую динамику. У больных, находившихся в фазе ремиссии при положительной клинической динамике, непосредствен-• но после окончания курса плазмафереза отмечалось снижение уровня Та-Р0К с 807 ± 71 Ю9 ..../л до 660 ± 126 Ю9 /л. Изменение индекса бласттрансформации лимфоцитов у больных ИМ в фазе ремиссии как в группе с положительной клинической'динамикой.,, так и в группе без выраженного клинического эффекта практически не наблюдалось: исходно сниженный уровень бласттрансформации лимфоцитов после проведенного плазмафереза практически не изменялся, а через полгода отмечалась тенденция к еще большему снижению его величины. Длительный эффект проведенного плазмафереза наблюдался у этих больных в случае показателей ЕК-активно-' сти, причем, чем больше был снижен исходный показатель, тем вы-раженнее был рассматриваемый эффект.

Изучение иммунологических показателей у больных ДЕСТ в динамике наблюдения после проведения плазмафереза показало следующее. В:целом по группе больных ДБСТ исходный уровень иммуноглобулинов класса 8- был снижен. Изменение величины этого показателя в крови после проведенного плазмафереза было отмечено в группе больных, находившихся в фазе обострения при положительной . . клинической динамике, когда уровень этого показателя снижался с 12,9 ± 1,5 г/л до 7,8 * 0,36 г/л.

У больных в фазе обострения заболевания при отсутствии клинического эффекта от проводимого лечения исходно сниженный уровень иммуноглобулинов класс 0 не изменялся как непосредственно после проведенной терапии, так и через полгода.

В группе больных ДБСТ в фазе обострения заболевания при положительном клиническом эффекте уровни ЦИК I и ЦЖ П после проведенного плазмафереза снижались, но не достигали нормы.

Через 6 месяцев уровень ЦИК I несколько повысился, но продолжал оставаться ниже исходного, тогда как уровень ЦИК П повысился до исходного значения.

В рассматриваемой группе больных уровень Т-лимфоцитов (Т-РОК") после проведенного плазмафереза достоверно снижался, но не выходил за пределы нормы (до плазмафереза 1348 ± 193 10® кл/л и после плазмафереза 796 - 168 10 кл/л при норме 1079 - 82 10® кл/л), а через полгода после проведенной терапии содержание Т-лимфоцитов в периферической крови повысилось до 1621 ± 131 Ю9 кл/л.

Индекс бласттрансформации лимфоцитов, исходно сниженный, достоверно повышался, но так и не достигал нормальных значений, а через 6 месяцев наблюдалось его снижение ниже исходного уровня.

Таким образом, большинство изученных показателей у больных ФА через 6 месяцев после проведения плазмафереза возвращались к их исходным значениям ( за исключением показателя ЕК-активности ) : повышенным - в случае ЦИК I и ЦИК П, либо сниженным - в случае общего'пула Т-лимфоцитов и способности клеток к бласттрансформации. Подобные наблюдения, с одной стороны, могут свидетельствовать о неуклонном прогрессировании заболевания, а с другой стороны, служить предпосылкой к назначению повторных курсов плазмафереза на более ранних сроках, чем через шесть месяцев.

ВЫВОДЫ

1. В комплексной терапии больных идиопатическим фибрози-рующим альвеолитом и больных диффузными заболеваниями соединительной ткани с синдромом фиброзирущего альвеолита целесообразно применять гемосорбцию и плазмаферез, причем эффективность плазмафереза у таких больных выше, чем эффективность гемосорбции.

2. Исходный иммунный статус больных фиброзирующими альве-олитаод до проведения экстракорпоральной терапии характеризуется резко повышенным уровнем крупных и средних иммунных комплексов, резко сниженной способностью Т-лимфоцитов-хелпе-ров к синтезу интерлейкина-2, угнетением пролиферативной активности общего пула Т-лимфоцитов, сниженной активностью ее-

тественных киллеров и.поглотительной способности нейтрофилов, а также повышенной фагоцитарной активностью моноцитов.крови.

3. При проведении плазмафереза нормализация иммунологических показателей зависит от их исходного уровня:, исходно повышенные показатели, к которым относятся фагоцитарная активность моноцитов, способность Фагоцитирующих,клеток к хемилюми-несценции, уровень крупных иммунных комплексов - нормализуются чаще, чем исходно сниженные показатели - поглотительная активность нейтрофилов, активность естественных киллеров, уровень интерлейкина-2 и способность Г-лимфоцитов к бласттрзнсформа-ции. . ,

4. Эффективность плазмафереза зависит от. фазы, и длительности заболевания: проведение плазмафереза более,эффективно в фазе обострения и при небольшой длительности заболевания - не . более 40 месяцев при идиопатическом фиброзирующем альвеолите

и не более 70 месяцев при диффузных заболеваниях легких с синдромом. фиброзирующего альвеолита.

5. Для оценки эффективности плазмафереза наиболее статистически значимыми являются следующие показатели: уровень крупных иммунных комплексов, активность естественных киллеров,... содержание "активных",Т-лимфоцитов, уровень интерлейкина-2, ин-,. деке бластгрансформации лимфоцитов.

. - 6. Исследование динамики иммунологических показателей через б месяцев после проведения плазмафереза показало, что большинство изученных параметров возвращается к их исходным значениям (повышенным или сниженным относительно уровня здоровых лиц ) , что указывает на необходимость проведения повторных курсов плазмафереза на более ранных сроках.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕ;«Е ДИССЕРТАЦИИ

1. Плазмаферез в лечении диссеминированных заболеваний легких // Тезисы 4-й республиканской научно-практической конференции. Ленинград. 1989. С. 19...

2. Гемосорбция и плазмаферез в комплексной терапии больных фиброзирущими альвеолитами. // . Сб., науч. тр. "Актуальные вопросы диагностики и лечения диссеминироващшх процессов в лег-

них". Ленинград. 1989. С. 128 - 132 / соавт. Ю.Д.Пареньков, ■

B.А.Воинов /.

3. Дифференциальная диагностика и лечение диссеминировэнных процессов в легких // Тезисы 10-го съезда фтизиаторов. Минск. 1989. С. 129 - 120 ! соавт. О.П.Баранова, Т.П.Сесь,

Ю.Д.Пареньков, В.А.Воинов /.

4. Результаты применения плазмафереза и гемосорбции в комплексном лечении идиопатических фиброзирующих альвеолитов // Сб. науч. тр. Института пульмонологии "Современные методы иммунотерапии при бронхолегочной патологии". Санкт-Петербург. 1990. С. 70 - 75 / соавт. Ю.Д.Пареньков /.

5. Оценка эффективности плазмафереза при фиброзирующих альвеолитах на основе клинико-функциональных и иммунологических показателей // Тезисы 1-го Всесоюзного Конгресса по болезням органов дыхания. Киев. 1990. С. 45 / соавт. В.А.Воинов, Ю.Д.Пареньков, Л.Н.Новикова, В.К.Кузнецова /.

6. Исследование плазмафереза в комплексном лечении больных фиброзирующими альвеолитами У/ Тезисы 3-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург. 1992.

C. 798 / соавт. Ю.Д.Пареньков, В.А.Воинов /.

7. Ближайшие и отдаленные результаты плазмафереза в комплексном лечении больных фиброзирующим: альвеолитом // Тезисы 4-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания. Москва. Г994. С. II7I / соавт. В.А.Воинов, 1С.Д.Пареньков /.

8. Плазмаферез в комплексной терапии фиброзирующих альвеолитов // "Эфферентная терапия". 1995. Т. I. 8? 4. С. 44 / соавт. В.А.Воинов, М.М.Илькович, JI.H.Новикова /.