Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности лучевого исследования тазобедренных суставов при дифференциальной диагностике некоторых видов ортопедической, соматической и неврологической патологии у детей первого полугодия жизни



На правах рукописи

МИХАЙЛОВ Михаил Валерьевич

ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ ПРИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ НЕКОТОРЫХ ВИДОВ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ, СОМАТИЧЕСКОЙ И НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ПОЛУГОДИЯ ЖИЗНИ

14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

1 ОПТ 2009

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск - 2009

003478191

УДК: 616.728.2-056.2 ББК: 616-073.75

Работа выполнена па кафедре лучевой диагностики и терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Воротынцева Наталья Сергеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Паршин Владимир Сергеевич;

доктор медицинских наук, профессор

Еорсуков Алексей Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Зашита состоится 24 ноября 2009 г. в 11.00 часов па заседании диссертационного совета Д 001.011.01 при Учреждении Российской академии медицинских паук — Медицинский радиологический научный центр РАМН по адресу: 249036, Калужская область, гор. Обнинск, ул. Королёва, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан « , С^^^А-У» 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Палыга Г.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Распространенность дисплазии тазобедренного сустава (ДТС) составляет от 5 до 16 случаев на 1000 новорожденных, а в экологически неблагоприятных районах отмечается тенденция к увеличению частоты данного заболевания. Среди всех врожденных пороков развития опорно-двигательного аппарата это заболевание встречается наиболее часто (Вашкевич Д.Б., 1999) и нередко сочетается со сколиозом, плоскостопием и другой патологией опорно-двигательного аппарата.

Установлено, что чем раньше начато лечение, тем выше процент выздоровления. При выявлении данной патологии и начале ее лечения у ребенка до 3 месяцев удается получить хорошие результаты в 97% наблюдений, а при диагностике и начале лечения во втором полугодии жизни хороший эффект терапии имеют только 30% больных (Левицкий А.Ф., 1988). Результатом несвоевременного лечения данной патологии является диспластический кок-сартроз, изменения шеечно-диафизарных углов с формированием coxa vara или соха valga, а так же дистрофические изменения в головке бедренной кости (асептический некроз). (Цыганкова Е.Е., 1995; Мылов Н.М., 2005).

Кроме этого, помимо поздней постановки диагноза, существует еще одна проблема - всегда ли дисплазия является результатом аномалии развития тазобедренного сустава? На возможность нейроген-ной причины формирования ортопедической патологии указывают многочисленные исследования, проведенные под руководством А.Ю. Ратнера (1992), а влияние замедленной оссификации скелета на структуру тазобедренных суставов практически не изучено.

В последние десятилетия ведущим методом ранней диагностики дисплазии и вывиха в тазобедренном суставе у детей является ультразвуковое исследование. Основоположником данной методики является Рейнгард Граф (1978 г.). Однако предложенная им классификация патологии тазобедренных суставов имеет отношение к ортопедической дисплазии и врожденному вывиху бедра и не охватывает дисплазии другой этиологии. Кроме того, отсутствуют четкие ультразвуковые критерии степени зрелости костного скелета у детей первого года жизни, проживающих в йоддефицитном регионе, что имеет значение при определении причины развития дисплазии тазобедренных суставов.

Следовательно, одной из важнейших задач диагностики в педиатрии является разработка методик лучевого исследования детей первых месяцев жизни, позволяющих проводить дифференциальную оценку различных форм нарушений формирования костно-сустав-ной системы, которая, помимо функции движения, является индикатором степени зрелости и здоровья организма.

Целью исследования является совершенствование этиологической дифференциальной лучевой диагностики нарушений формирования тазобедренных суставов у детей пер,'«го года жизни, проживающих в йоддефицитном регионе.

Задачи исследования:

1. Разработать методику ультразвукового исследования костно-су-ставного аппарата с целью определения зрелости скелета.

2. Разработать ультразвуковые нормативы тазобедренных суставов для детей, проживающих в йоддефицитном регионе.

3. Определить ультразвуковые признаки нейрогенной дисплазии тазобедренных суставов.

4. Определить ультразвуковые признаки соматической дисплазии тазобедренных суставов.

5. Разработать дифференциально-диагностические признаки ортопедической, нейрогенной и соматической дисплазий тазобедренных суставов у детей первого полугодия жизни.

Научная новизна. Впервые разработан, научно обоснован и внедрен в практику новый способ ультразвуковой диагностики степени оссификации костного скелета у детей раннего возраста, позволяющий достоверно диагностировать раннее, своевременное и позднее созревание костного скелета (патент на изобретение Щ! 2349258 С2 №2349258).

Впервые выработан норматив появления в ультразвуковом изображении ядер окостенения головок бедренных костей и костей запястья для детей, проживающих в йоддефицитном регионе.

Выработаны нормативы углов наклона костной и хрящевой крыши вертлужной впадины для детей первого полугодия жизни, проживающих в йоддефицитном регионе.

Впервые найдены дифференциально-диагностические ультразвуковые признаки ортопедической, нейрогенной и соматической дисплазии тазобедренных суставов.

Практическая значимость. Новый способ ультразвуковой диагностики позволяет выявлять и производить комплексную дифференциальную диагностику патологии тазобедренного сустава такой, как ортопедическая, соматическая и нейрогенная дисплазия, что в свою очередь ведет к значительному улучшению результатов лечения.

Новый способ ультразвуковой диагностики степени оссифика-ции костного скелета у детей раннего возраста позволяет достоверно диагностировать раннее (до трех месяцев), своевременное и позднее созревание костного скелета, а так же диагностировать соматическую дисплазию тазобедренных суставов.

Предложены нормативы углов наклона костной и хрящевой крыши вертлужной впадины для детей первого полугодия жизни, проживающих в йоддефицитном регионе.

Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований и разработанные в диссертации основные положения внедрены в практическую деятельность детских больниц и всех детских поликлиник городов и районных центров Курской области, областной детской больницы г. Белгорода.

Материалы диссертации используются в учебном и лекционном процессе кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии, детской хирургии и педиатрии КГМУ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковое исследование кистей рук и тазобедренных суставов позволяет достоверно судить о степени зрелости костного скелета у ребенка первого полугодия жизни.

2. Дисплазия тазобедренных суставов может быть следствием как врожденной ортопедической патологии, так и результатом перинатального поражения центральной нервной системы или нарушения формирования костной ткани в результате рахита и рахитоподобных заболеваний.

3. Ортопедическая, нейрогенная и соматическая дисплазии тазобедренных суставов имеют свои ультразвуковые признаки. Так при ортопедической дисплазии изменяются углы наклона хрящевой и костной крыш вертлужных впадин. При нейрогенной - увеличивается угол наклона хрящевой крыши. При соматической - нарушаются сроки появления костных элементов сустава.

4. Любая форма дисплазии тазобедренных суставов требует проведения своего комплекса контрольных ультразвуковых исследований, включающего сонографию тазобедренных суставов, УЗИ центральной нервной системы, щитовидной железы или кистей рук.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на всероссийских научных форумах «Радиология 2005», «Радиология 2006» в г. Москве, на Невских радиологических форумах «Новые горизонты 2007», «Новые горизонты 2009» г. С.-Петербург, на конференции «Молодежная наука и современность» г. Курск 2007-2009 гг., в выступлениях на обществах врачей ультразвуковой диагностики и рентгенологии в городах Курск 2005-2008 гг., Белгород 20062008 гг., Липецк 2008 г.

Диссертация апробирована на межкафедральной научно-практической конференции кафедр лучевой диагностики и терапии, детских болезней, педиатрии факультета последипломного образования и детской хирургии Курского государственного медицинского университета 28 июня 2008 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, девять в центральной печати, из них одна статья в журнале из перечня ВАК МОиН РФ, получен патент на изобретение №2349258.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 158 источников, из них 105 отечественных и 53 иностранных. Диссертация иллюстрирована 21 рисунком и 10 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В период с 2001 по 2008 годы нами обследованы 739 детей первого года жизни, проживавших на территориях Курской области с недостаточным содержанием йода в почве, воде и продуктах питания. Распределение детей по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Данные таблицы показывают, что 543 (73,47%) ребенка были в возрасте до шести месяцев, то есть в период наиболее активного формирования костно-хрящевой системы.

Таблица 1

Распределение всех обследованных детей по полу и возрасту.

Мол Возраст Всего

До 3 мес. От 3 до 6 ■ мсс. От 6 до 9 мсс. От 9 до 12 мсс.

п % п 7с п % п 7о п %

Мальчики 79 10,69 151 20.43 66 8,93 12 1,62 308 41,67

Девочки 122 16,50 191 25,84 98 13,26 20 2,70 431 58,32

Итого 201 27,19 342 46,27 164 22.19 32 4,33 739 100

С целью разработки возрастных региональных нормативов формирования тазобедренных суставов у детей, проживающих в йодде-фицитном регионе, нами были проведены ультразвуковые исследования 215 (29,09%) детей в возрасте от 7 дней до 1 года жизни, не имевших клинических признаков патологии тазобедренных суставов (I группа). Эту группу формировали дети, проходившие ультразвуковой скрининг. В дальнейшем 1 группа являлась контрольной при оценке состояния тазобедренных суставов. Мальчиков было 86(40%), девочек - 129(60%). Распределение детей I группы по полу и возрасту представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение детей I (контрольной группы) по полу и возрасту.

Возраст

Пол До 3 мес. От 3 до 6 От 6 до 9 От 9 до 12 Всего

мес. мес. мес.

п % п % п 7с п- % п %

Мальчики 30 13,95 45 20,93 11 5,12 - - 86 40

Девочки 51 23,72 62 28,84 14 6,51 2 0,93 129 60

Итого 81 37,67 107 49,76 25 11,62 2 0,93 215 100

Из таблицы следует, что основную массу данной группы составили дети в возрасте до 6 месяцев (87,44%), поскольку это наиболее активный период формирования костно-хрящевых элементов тазобедренных суставов.

Вторую (II) группу составили 524 ребёнка первого года жизни, имевших клинико-лучевые признаки патологии тазобедренных суставов. Показанием для УЗИ и рентгенографии ТБ суставов были нарушения их функции, выявленные педиатром, неврологом и ортопедом при плановом осмотре ребенка. Следует отметить, что первый осмотр ортопеда, проведенный в родильном доме, выявил заболевание суставов у 28 (5,34%) детей этой группы. В остальных случаях клинические проявления патологии появились позже, в основном на втором — третьем месяце жизни.

Проведя комплексное лучевое исследование, включавшее УЗИ головного мозга, шеи, щитовидной железы, кистей рук и тазобедренных суставов, дополнявшееся у детей старше 6 месяцев рентгенографией тазобедренных суставов мы сформировали подгруппы детей с ДТС по этиологическому принципу. Комплексная клинико-лучевая диагностика позволила нам выделить во второй группе три подгруппы в зависимости от причины развития дисплазии тазобедренных суставов: 11(1) группа — дети, страдавшие соматической дисплазией; 11(2) группа — дети с ортопедической дисплазией и 11(3) группа — дети с нейрогенной дисплазией тазобедренных суставов. Выделение группы 11(1) стало возможным после определения степени зрелости костной системы по предложенной нами методике исследования кистей и тазобедренных суставов.

Распределение детей, имевших соматическую дисплазию тазобедренных суставов по полу, возрасту и локализации процесса представлено в табл. 3.

Таблица 3

Распределение детей 11(1) группы с соматической дисплазией тазобедренных суставов по полу, возрасту и локализации процесса.

Возраст

Пол Локализация ДоЗ От 3 до 6 От 6 до 9 От 9 до 12 Всего

процесса мес. мес. мес. мсс.

п % п % п % п % п %

Мальчики Одиостор. 0 0 6 4,41 1 0.73 2 1.47 9 6,61

(п=63) Двустор 0 0 34 25.00 17 12.50 3 2.20 54 39,7

Девочки Одностор. 0 0 7 5.14 3 2.20 1 0.73 11 8.08

(п=73) Двустор. 0 0 34 25,00 23 16,91 5 3.67 62 45.58

Итого 0 0 81 59,55 44 32.35 11 8,08 136 100

Приведенные в таблице данные показывают, что прогрессивное уменьшение соматической дисплазии наблюдалось у детей в возрасте старше 6 месяцев, тем не менее у 11 (8,08%) детей соматическая ДТС сохранялась в возрасте 10-12 месяцев. Двусторонний процесс был выявлен у 116 (85,3%) из 135 детей.

Распределение детей, имевших ортопедическую дисплазию тазобедренных суставов по полу, возрасту и локализации процесса представлено в таблице 4.

Из таблицы следует, что одностороннее поражение имели 210 (84%) из 250 детей 11(2) группы.

Наибольшее количество детей с выявленной ортопедической патологией приходилось на первые три месяца жизни, что позволило в дальнейшем проводить консервативную терапию заболевания. В данной группе из 250 детей 4 (1,60%) ребенка страдали односторонним вывихом бедра.

Таблица 4

Распределение детей 11(2) группы с ортопедической дисплазией тазобедренных суставов по полу, возрасту и локализации процесса.

Возраст

Пол Локализация До 3 мес. От 3 до 6 От 6 до 9 От 9 до 12 Всего

процесса мес. мес. мес.

11 % п % 11 % п % п %

Маль- Одностор. 210 42 16.80 19 7.60 4 1.60 2 0.80 67 26.80

чики 78 Двустор. 40 9 3.60 2 0.80 0 0 0 0 11 4.40

Цевочки Одностор. 64 25,60 63 25.20 12 4,80 4 1.60 143 57.20

172 Двустор. 16 6,40 11 4.40 1 0.40 1 0.40 29 11.60

Итого 131 52.40 95 38,00 17 6.80 7 2.80 250 100

Распределение детей, имевших нейрогенную дисплазию тазобедренных суставов по полу, возрасту и локализации процесса представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение детей 11(3) группы с нейрогенной дисплазией тазобедренных суставов по полу возрасту и локализации процесса.

Возраст

Пол Локализация До 3 мес. От 3 до 6 От 6 до 9 От 9 до Всего

процесса мес. мес. 12 мес.

п % п % п % >1 % п %

Мальчики Одностор. 10 13А 11 7.97 5 3.62 1 0.72 27 19.56

(п=67) Двустор. 13 9,42 18 13.04 7 5,07 2 1.44 40 28.98

Девочки Одностор. 9 6,52 12 8.69 4 2.89 2 1.44 27 19.56

(п=71) Двустор. 21 15,21 13 9.42 7 5.07 3 2,17 44 31,88

Итого 53 38,40 54 39.13 23 16.66 8 5.79 138 100

Из таблицы следует, что более двух третей (77,53%) детей давали клинико-лучевые проявления нейрогенной ДТС в возрасте до шести месяцев. По результатам наших исследований и анализу амбулаторных карт у (78,26%) детей наблюдалось сочетание ультразвуковой картины ДТС и поражения спинного и головного мозга. Среди детей этой группы 84 (60,9%) человека имели двустороннее поражение тазобедренных суставов.

Для решения поставленных диагностических задач нами учитывалось положение плода во время беременности (тазовое, головное), а также характер родоразрешения.

Распределение детей, по способу родоразрешения и типу пред-лежания представлено в таблице 6.

Таблица демонстрирует, что абсолютное большинство больных детей (93,51%) находилось в головном предлежании и родилось без применения кесарева сечения (75,57%).

Таблица 6

Анамнестические данные 739 детей (предлежания плода во время беременности и способ родоразрешения матерей).

Характер родов Положение плода I группа II группа Всего

п % п % п %

Самостоятельно Головное 165 22,32 383 51,82 548 74,15

Тазовое 3 0,40 13 1,75 16 2,16

Кесарево сечение Головное 41 5,54 107 14,47 148 20,02

Тазовое 6 0,81 21 2,84 27 3,65

Итого 215 29,09 524 70,90 739 100

Из приведенных выше таблиц следует, что в подгруппах количество детей было достаточным для проведения статистической обработки материала.

Методы исследования.

Детям проводили лучевые исследования, включавшие в себя ультразвуковое исследование тазобедренных суставов, головного мозга, щитовидной железы, шеи, грудопоясничного отдела позвоночника и поясничного утолщения спинного мозга, УЗИ кисти, в частности, головчатой и крючковатой костей. Для подтверждения диагноза дис-плазии или вывиха в тазобедренном суставе и при исследовании де-

ю

тей старше шести месяцев использовалась рентгенография. Проведен анализ амбулаторных карт всех обследованных детей.

В процессе работы нами проведено ультразвуковое исследование 1640 ТБ суставов, обработано 625 сонограмм головного мозга, произведено 722 УЗ исследования шеи и 92 исследования поясничного отдела позвоночника, 263 исследования щитовидной железы. Для определения степени зрелости костной системы у детей нами выполнено 389 сонограмм костей кисти. Для уточнения и подтверждения диагнозов 150 детям выполняли рентгенографию шейного отдела позвоночника и 108 рентгенограмм костей таза и тазобедренных суставов.

С целью определения результатов консервативного лечения ДТС нами проведено катамнестическое исследование 15 мальчиков и 45 девочек в возрасте 4 лет.

Статистические методы обработки полученных результатов. Выборка была взята случайным методом отбора за период с 2001 по 2008 годы. Статистическую обработку цифрового материала выполняли на персональном компьютере по программе Statistica 5,0. Различия между группами г1ациентов признавали статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Проведя анализ эхограмм тазобедренных суставов, мы впервые разработали возрастные нормативы ультразвуковой картины тазобедренных суставов для детей первого полугодия жизни, проживающих в йоддефицитном регионе. Для этой цели нами проведена оценка зрелости элементов тазобедренных суставов, в частности, сроки появления ядер окостенения головок бедренных костей, а также величина углов наклона хрящевой крыши вертлужной впадины (угол в) и костной крыши вертлужной впадины (угол Ь). На основании статистической обработки получены следующие величины этих углов у детей, проживающих в йоддефицитной зоне: дети до трех месяцев имели угол Ь 56±1 (р<0,05), угол в - 60±1 (р<0,05); дети от трех до шести месяцев имели угол Ь 57±1,5 (р<0,05), угол в - 59±1 (р<0,05); дети старше шести месяцев имели угол Ь 62±1 (р<0,05), угол в -55±0,5 (р<0,05).

Мы считаем принципиальным решение вопроса о сроках визуализации ядра окостенения головки бедренной кости при ультразвуковом исследовании. Временной диапазон от 2 до 8 месяцев, предла-

гаемый рядом авторов (Королюк И.П.,1996; Граф Р., 2005) как «нормальные» сроки начала оссификации головки бедра, не может быть признан. По нашим данным, при УЗИ тазобедренных суставов даже у одно - двухмесячных здоровых детей первой (контрольной) группы ядра окостенения головок бедренных костей были обнаружены в 19,75% случаев. В три месяца они визуализировались уже у 100% здоровых детей.

Появление ядер окостенения на рентгеновском снимке тазобедренных суставов возможно в более поздние сроки - в 3-5 месяцев (С.А.Рейнберг, 1964), однако оптимальным все же называют возраст три месяца жизни ребенка. Поскольку ультразвуковой метод исследования является более чувствительным при определении костных элементов, мы считаем, что допустимый для рентгенологии временной интервал не допустим для ультразвуковой диагностики. Следовательно, по нашему мнению, у ребенка со зрелой костной системой в три месяца должно отчетливо лоцироваться ядро окостенения головки бедренной кости.

Изучая ультразвуковую картину неизмененных тазобедренных суставов у детей разного возраста, мы столкнулись с вариантами изображения суставов, когда при нормальных или незначительно измененных значениях углов наклона хрящевой и костной крыш верт-лужной впадины имелась асимметрия в изображении головок бедренных костей. Она заключалась в одностороннем или двустороннем отсутствии ядер окостенения, или в их различной величине у детей трех месяцев и старше. Такая картина потребовала разработки ультразвукового метода диагностики степени зрелости костных элементов сустава и в целом степени оссификации костного скелета. Нами разработана и запатентована ультразвуковая методика определения степени зрелости костного скелета путем визуализации ядер окостенения головчатой и крючковатой костей запястья, которые должны быть видны даже на рентгенограмме у ребенка в возрасте 2 месяцев. Если у ребенка старше двухмесячного возраста визуализируются указанные ядра окостенения и ядра головок бедренных костей, то такое состояние, при всех прочих нормальных параметрах, оценивается как возрастная норма. Если ядра окостенения костей запястья визуализировались, а ядра головок бедренных костей не определялись — такое состояние определялось как локальное нарушение оссификации в области тазобедренных суставов, то есть ДТС, связанная с нарушением процессов оссификации. Если же ядер окостенения не

было ни в запястных костях, ни в головках бедренных костей, то делалось заключение о системном замедлении оссификации скелета. Именно эти дети, то есть страдавшие локальным и системным нарушением оссификации и имевшие клинические признаки патологии тазобедренных суставов, составили 11(1) группу с соматической дис-плазией тазобедренных суставов. Дети, страдавшие соматической ДТС имевшие признаки нарушения оссификации, в 80,88% случаев давали незначительные изменения углов а и р. Двусторонний процесс был выявлен у 85,3% детей.

Дифференциально-диагностические признаки соматической дис-плазии тазобедренных суставов представлены в таблице 7.

Таблица 7

Дифференциально-диагностические признаки соматической дисплазии тазобедренных суставов

Форма Соматическая дисплазпя

Клинические признаки 1) Оценка по Апгар более 8 баллов. 2) Клинические признаки дисплазии в родильном доме. 3) Перинатальное поражение ЦНС легкой степени тяжести. 4) Клинические признаки дисплазии в 3 месяца. 5) Дисбактериоз. 6) Клинические признаки рахита. 7) Инфекционные заболевания с диспепсическим синдромом. 8) Паратрофия.

Лучевые признаки 1) Нейросонография в пределах возрастной нормы. 2) УЗИ шейного отдела спинного мозга и позвоночника в пределах возрастной нормы. 3) УЗИ щитовидной железы: у 1/3 новорожденных -изменения объема щитовидной железы. 4) УЗИ ТБС: а) старше трех месяцев: костная крыша вертлужной впадины: <б57±1,5° (р <0,05) хрящевая крыша вертлужной впадины: <в 59±1° (р <0,05) б) старше шести месяцев: костная крыша вертлужной впадины: <б 62±1° (р <0,05) хрящевая крыша вертлужной впадины: <в 55±0,5° (р <0,05) Ядра окостенения головок бедренных костей появляются в 5-8 месяцев жизни

Из таблицы следует, что дети, имевшие соматический вариант ДТС, страдали патологией, замедляющей процессы формирования костно-суставного аппарата.

Дети 11(2) группы, страдавшие ортопедической дисплазией и вывихом в тазобедренном суставе, имели перинатальное поражение ЦНС легкой степени в 94,0% случаев. У всех детей имела место замедленная оссификация головки бедренной кости на стороне поражения. Двусторонняя ДТС наблюдалась только в 40 (16,0%) случаях, соответственно одностороннее поражение имели 210 (84,0%) детей. Врожденный вывих бедра диагностирован у 4 (1,6%) детей в возрасте до шести месяцев. Подвывих диагностирован у 42 (16,8%) детей. При этом критериями дисплазии были следующие: изменения величины углов а и р, а так же децентрация головки бедра, определяемая по смещению ядра окостенения латерально, кзади и кверху.

Так, состояние подвывиха диагностировалось при значениях угла а43-46±3°; угла (3 — более 55, но менее 74±2 градусов. Вывих диагностировался при значениях угла ос менее 42 ±1°; угла |3 более — 76+1 градусов. Дифференциально-диагностические признаки ортопедической дисплазий тазобедренных суставов представлены в таблице 8.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что ортопедической ДТС страдали зрелые дети с легкой степенью перинатального поражения ЦНС.

Всем детям II группы одновременно с УЗИ тазобедренных суставов мы производили УЗ исследование головного мозга и шеи. Кроме этого у части детей выполняли рентгеновские спондилографии шеи. В результате был получен не малый процент детей, имевших сочетание поражения ЦНС с дисплазией тазобедренных суставов. Были выявлены признаки перивентри-кулярных геморрагически-ишеми-ческих изменений, последствия кровоизлияний в паренхиму головного мозга в виде участков лейкомаляции и умеренной дилатации желудочковой системы мозга. Кроме этого при исследовании шеи у 138 детей выявлялись дислокации верхних шейных позвонков и признаки нестабильности шрйного отдела позвоночника. Дети, имевшие признаки пери-натального церебрального и спинального поражения, составили 11(3) группу.

При анализе эхограмм тазобедренных суставов детей 11(3) группы, страдавших перинатальным поражением ЦНС, нами впервые было отмечено, что при нормальном или минимально измененном значении величины угла косной крыши вертлужной впадины (а 62±2

градуса), угол наклона хрящевой крыши был существенно увеличен (в 59±3 градуса), а головка бедра всегда была децентрирована. Таким образом, при нормально сформированном дне вертлужной впадины и степени оссификации костных элементов сустава происходило смещение. головки бедра из полости сустава и нарушалось формирование крыши вертлужной впадины. Мы посчитали возможным связать данное состояние с мышечным дисбалансом, вызванным перинатальным поражением ЦНС, о которых говорили в своих работах А.Ю. Ратнер с соавторами (2005).

Таблица 8

Дифференциально-диагностические признаки ортопедической

дисллазии тазобедренных суставов.

Форма Ортопедическая дисплазия

Клинические признаки 1) Оценка по Апгар более 8 баллов. 2) Клинические признаки дисплазии в родильном доме. 3) Перинатальное поражение ЦНС легкой степени тяжести. 4) Клинические признаки дисплазии в 3 месяца.

Лучевые признаки 1) Нейросонография в пределах возрастной нормы. 2) УЗИ шейного отдела спинного мозга и позвоночника в пределах возрастной нормы. 3) УЗИ щитовидной железы: у 1/4 новорожденных -изменения объема щитовидной железы. 4) УЗИ ТБС: а) до трех месяцев: костная крыша вертлужной впадины: <б 54,5±4,5° (р <0,05) хрящевая крыша вертлужной впадины: <в57±1 °(р <0,05) б) от трех до шести месяцев: костная крыша вертлужной впадины: <б 56,5±4,5° (р <0,05) хрящевая крыша вертлужной впадины: <в56±1 °(р <0,05) в) старше шести месяцев костная крыша вертлужной впадины: <б58,5±4,5°(р <0,05) хрящевая крыша вертлужной впадины <в57±1,5°(р <0,05) Ядро (ядра) окостенения головок бедренных костей в диспластичном (диспластичных) суставе (суставах) появляются до пяти месяцев жизни.

Дифференциально-диагностические признаки нейрогенной дис-плазий тазобедренных суставов представлены в таблице 9.

Наконец, причина возникновения ДТС как следствие тазового предлежания плода, по нашим данным является сомнительной, так как после обработки полученного материала процент детей, имевших дисплазию и находившихся в тазовом предлежании оказался не велик, всего 6,5% случаев. Кроме того, процент детей, рожденных в тазовом предлежании (4,2%), среди детей I группы (здоровые дети) и II группы (дети с клинико-лучевыми признаками патологии тазобедренных суставов) существенно не отличался.

Таблица 9

Дифференциально-диагностические признаки нейрогенной дисплазии тазобедренных суставов.

Форма Нейрогенная дисплазия

Клинические признаки 1) Клинические признаки дисплазии в родильном доме. 2) Перинатальное поражение ЦНС различной степени тяжести.

Лучевые признаки 1) Нейросонография с признаками перинатального поражения цнс. 2) УЗИ шейного отдела спинного мозга и позвоночника с признаками перинатальной спинальной травмы. 3) УЗИ щитовидной железы: у 1/4 новорожденных - изменения объема щитовидной железы. 4) УЗИ ТБС: а) до трех месяцев: костная крыша вертлужной впадины: <б 61 ±4° (р >0,05) хрящевая крыша вертлужной впадины: <в 59±3° (р <0,05) б) от трех до шести месяцев: костная крыша вертлужной впадины: <б 66±4° (р >0,05) хрящевая крыша вертлужной впадины: <в 58±2° (р <0,05) в) старше шести месяцев: костная крыша вертлужной впадины: <б 68±2,5° (р >0,05) хрящевая крыша вертлужной впадины <в 56±2°(р <0,05) Ядра окостенения головок бедренных костей появляются в период от 1 до 4 месяцев жизни.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что дисплазия тазобедренных суставов является полиэтиологическим заболеванием, связанным со многими факторами: системным и локальным нарушением остеогенеза — соматическая дисплазия; результат пери- и постнатального повреждения ЦНС - нейроген-ная дисплазия; истинной аномалией развития костно-суставного аппарата — ортопедическая дисплазия. Достоверная этиологическая диагностика заболеваний тазобедренных суставов возможна при выполнении комплексного ультразвукового исследования, включающего УЗИ головного мозга, шеи, запястий и тазобедренных суставов и применении предложенных нами принципов и методов оценки зрелости костного скелета, выявления клинико-ультразву-ковых симптомов соматической, нейрогенной и ортопедической патологии.

Проведя анализ историй болезни и результатов лучевого исследования 36 детей, направленных на хирургическое лечение по поводу дисплазии и вывиха бедра, мы выявили, что только у 9 из 36 пациентов диагноз «ДТС и врожденный вывих бедра» был поставлен в возрасте старше 2 месяцев жизни. У остальных 27 детей это заболевание было диагностировано при первичном осмотре ортопеда в родильном доме. Неудовлетворительные результаты своевременно начатого ортопедического лечения у этих 27 больных ДТС были результатом сочетания ортопедической л неврологической составляющей в этиопатогенезе дисплазии тазобедренного сустава.

Таким образом, нейрогенная и соматическая формы ДТС, по нашему мнению, требуют комплексного подхода к формированию тактики лечения, который должен включать консервативные ортопедические мероприятия, терапию последствий перинатального повреждения ЦНС и коррекцию нарушений оссифи-кации скелета.

Комплексное лучевое исследование детей первого полугодия жизни, включающее УЗИ головного мозга, шеи, щитовидной железы, кистей рук и тазобедренных суставов позволяет проводить достоверную дифференциальную диагностику различных видов дисплазии тазобедренных суставов. В то же время выявление ультразвуковых признаков соматической или нейрогенной дисплазии может расцениваться как локальное проявление общего патологического процесса — неврологической или соматической патологии.

выводы

1. Ультразвуковое исследование кистей рук и тазобедренных суставов у детей раннего возраста позволяет достоверно диагностировать ранее, своевременное и позднее созревание костного скелета. При соответствии костного возраста календарному у детей трех месяцев жизни и старше эхографически визуализируются ядра окостенения головчатой и крючковатой костей запястья, ядра окостенения головок бедренных костей и нормальные углы наклона костной и хрящевой крыш вертлужных впадин.

2. «Зрелые» тазобедренные суставы у доношенных детей, проживающих в йоддефицитном регионе, имеют следующие ультразвуковые характеристики: в возрасте от 7 дней до 3 месяцев угол наклона костной крыши вертлужной впадины (а ) равен 60±Г; угол наклона хрящевой крыши вертлужной впадины (Р) равен 55±Г. У младенцев в возрасте от 3 до 6 месяцев угол а равен 65±Г, угол Р - 54±Г. У детей старше 6 месяцев жизни угол а = 68±2, Р = 53±Г.

3. Клинико-лучевыми признаками нейрогенной дисплазии тазобедренных суставов у детей первого полугодия жизни является сочетание среднетяжелой формы поражения центральной нервной системы, наличие клинических симптомов дисплазии тазобедренных суставов и увеличение (59+3°) сонографического угла наклона хрящевой крыши вертлужной впадины при нормально сформированной (61±4°) костной крыше впадины.

4. Клинико-лучевыми признаками соматической дисплазии тазобедренных суставов у детей старше трех месяцев жизни является сочетание клинических признаков рахита и несоответствие костного возраста календарному по результатам сонографии.

5. Клинико-лучевыми признаками ортопедической дисплазии тазобедренных суставов и врожденного вывиха бедра у детей, проживающих в йоддефицитном регионе, является сочетание клинических симптомов дисплазии или вывиха с отклонением от нормативов величины углов костной и хрящевой крыш вертлужных впадин, а также с децентрацией (предвывих) и дислокацией (подвывих и вывих) головок бедренных костей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм и скрининг лучевого исследования новорожденных и детей первого полугодия жизни, проживающих в йоддефицитном

регионе, должны включать ультразвуковое исследование головного и шейного отдела спинного мозга, шейного отдела позвоночника, щитовидной железы, внутренних органов, кистей рук и тазобедренных суставов.

2. Дети, имеющие последствия перинатального поражения центральной нервной системы средней тяжести и ультразвуковые признаки нейрогенной дисплазии тазобедренных суставов, должны наблюдаться неврологом и ортопедом, а контрольные ультразвуковые исследования тазобедренных суставов следует выполнять регулярно в возрасте 3, 4 и 5 месяцев жизни ребенка.

3. Дети, имеющие клинико-ультразвуковые признаки соматической дисплазии тазобедренных суставов, должны наблюдаться педиатром, получать комплексную терапию, направленную на нормализацию процесса оссификации скелета, а контрольные сонографи-ческие исследования кистей и тазобедренных суставов следует выполнять каждые два месяца до момента появления ядер окостенения головок бедренных костей.

4. Дети, страдающие ортопедической дисплазией тазобедренных суставов, в том числе и осложненной предвывихом, подвывихом и вывихом бедра, в первом полугодии жизни должны получать ежемесячное ультразвуковое исследование тазобедренных суставов.

5. В том случае, если ко второму полугодию жизни ортопедическая дисплазия не ликвидирована, необходимо произвести рентгеновское исследование тазобедренных суставов для оценки состояния костных элементов. Далее вопрос о сроках проведения комплексного (рентгено-ультразвукового исследования) решается индивидуально.

6. Оценку степени зрелости тазобедренных суставов у детей, проживающих в йоддефицитном регионе, необходимо проводить с учетом региональных ультразвуковых углов костной и хрящевой крыш вертлужных впадин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Воротынцева Н.С., Воротынцев С.Г., Михайлов М.В., Тро-шин A.B. Результаты ультразвукового исследования щитовидной железы у детей и лиц молодого возраста, проживающих в Курской области // Междунар. науч.-практ. конф. «Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы» (2-9 мая 2004 г., г. Пермь). - Пермь, 2004. - С. 43.

2. Воротынцева Н.С., Воротынцев С.Г., Михайлов М.В., Арте-менко К.А. Динамика развития тазобедренных суставов у детей первых 6 месяцев жизни, проживающих в регионе с низким содержанием йода в окружающей средеб // Всерос. научн. форум «Радиология 2005» (31 мая - 3 июня 2005 г., г. Москва). - М., 2005. - С. 82.

3. Воротынцева Н.С., Воротынцев С.Г., М.В. Михайлов, Каур Л.Р., Гришаева Л.В. Рентгено-ультразвуковые сопоставления при дисплазии и врожденном вывихе тазобедренных суставов у детей первого года жизни // Всерос. науч. форум «Радиология 2005» (31 мая — 3 июня 2005 г., г. Москва). - М., 2005. - С. 82-83.

4. Воротынцева Н.С., Михайлов М.В. Диагностические возможности УЗИ тазобедренных суставов при дифференциальной диагностике ортопедической, неврологической и соматической патологии у детей // Межрег. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы современной хирургии» (18 ноября 2005 г., г. Курск). - КГМУ, 2005. - С. 270-273.

5. Воротынцева Н.С., Михалева И.В., Михайлов М.В. и др. Лучевая диаг-ностика полиэтиологических причин нарушения функции тазобедренных суставов у детей первых месяцев жизни // Всерос. научн. форум «Радиология 2006» (25-28 апреля 2006 г., г. Москва). — М., 2006.-С. 50-51.

6. Воротынцева Н.С., Михайлов М.В., Воротынцев С.Г.К вопросу о лучевой диагностике перинатального поражения позвоночника у новорожденных детей // Всерос. научн. форум «Радиология 2006» (25-28 апреля 2006 г., г. Москва). - М., 2006. - С. 52.

7. Воротынцева Н.С., Артеменко А.К., Воротынцев С.Г., Михайлов М.В. Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов у детей первого года жизни с выявленными отклонениями в объеме щитовидной железы // Всерос. универс. науч.-практ. конф. «V Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине» (2006 г., г. Москва). — Тула, 2006. - С. 67-68.

8. Михайлов М.В., Воротынцева Н.С. Возможности ультразвукового исследования тазобедренных суставов при дифференциальной диагностике ортопедической, соматической и неврологической патологии у недоношенных и детей первого полугодия жизни // Невский радиологический форум «Новые горизонты» (7-10 апреля 2007 г., г. Санкт-Петербург). - СПб, 2007. - С. 596598.

9. Михайлов М.В., Воротынцева Н.С., Косолапова Н.В., Фролов A.A.K вопросу о причинах неудовлетворительных результатов консервативного лечения врожденного вывиха бедра //Невский радиологический форум «Новые горизонты» (7-10 апреля 2007г., г. Санкт-Петербург). - СПб, 2007. - С. 148-149.

10. Воротынцева Н.С., Михайлов М.В. Комплексная рентге-но-ультразвуковая диагностика дисплазии и вывиха тазобедренных суставов у детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС // Науч. труды КГМУ. - 2007. - Т.2. - С. 83-84.

11. Михайлов М.В., Прохоров A.C. Распространенность дисплазии и врожденного вывиха в тазобедренном суставе среди городского и сельского детского населения Курской области // Молодежная наука и современность. — 2007. - №1. — С.313-314

12. Михайлов М.В., Прохоров A.C. Сравнительная характеристика возможностей рентгенологического и ультразвукового методов исследования при определении полноценности тазобедренных суставов у детей первых месяцев жизни // Молодежная наука и современность. — 2007. - №1. — С.314-315.

13. Михайлов М.В., Прохоров A.C. Ультразвуковая диагностика нарушения функции тазобедренных суставов у детей грудного возраста // Молодежная наука и современность. - 2007. - №1. — С.315-316.

14. Воротынцева Н.С., Михайлов М.В. Ультразвуковая диагностика полиэтиологической дисплазии тазобедренных суставов у детей первого года жизни // Курский научно-практический вестник: «Человек и его здоровье». — 2009. - №1. — С.35-43.

15. Воротынцева Н.С., Михайлов М.В. Ультразвуковая дифференциальная диагностика различных форм дисплазии тазобедренных суставов у детей первого года. // Невский радиологический форум 2009: материалы / Под ред. В.И. Амосова. - СПб.: Издательство СПбГМУ, 2009. - С. 133-134.

Список сокращений

ДТС — дисплазин тазобедренных суставов

ЛС — левый сустав

ПС — правый сустав

ТБС — тазобедренный сустав

ТБ — тазобедренный

УЗИ — ультразвуковое исследование

УЗД — ультразвуковая диагностика

УЗ — ультразвуковой

ЦНС — центральная нервная система

ЩЖ — щитовидная железа

Подписано в печать 09.09.2009 г. Формат 60x84V16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. п.л. 0,66. Тираж 100 экз. Заказ 5415. Отпечатано в МУП «Курская городская типография», г. Курск, ул. Ленина, 77. Тел./факс (4712) 58-76-11; тел. 58-75-62 Е-таП:кдШкигзк1е1ес'от.ги.