Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Ранняя реабилитация постинсультных больных мультидисциплинарной бригадой
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.13
Автореферат диссертации по медицине на тему Ранняя реабилитация постинсультных больных мультидисциплинарной бригадой
На правах рукописи
□034570ВЗ
МУСТАФИНА ЛЮБОВЬ ВЯЧЕСЛАВОВНА
РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСТИНСУЛЬТНЫХ БОЛЬНЫХ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ БРИГАДОЙ
14.00.13 - нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 5 ДЕК 2008
Москва - 2008 г.
003457863
Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации ФМБА России»
Научные руководители:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор
кандидат медицинских наук
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Пузин М.Н. Ширшова Б.В.
Кадыков А.С. Скороходов А.П.
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Волгоградская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится « » ............. 2008 г. в..... часов на
заседания диссертационного совета Д.208.120.01 при ФГОУ ИПК ФМБА России (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ИПК ФМБА России (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).
Автореферат разослан « »............... 2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Е.С. Кипарисова
Актуальность темы. На протяжении последних нескольких десятилетий структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности населения в наибольшей степени определяют цереброваскулярные заболевания. Самым тяжелым проявлением цереброваскулярной патологии, бесспорно, является церебральный инсульт: ежегодно в мире регистрируется до 6 млн. случаев инсультов, при этом в России - не менее 450 тысяч, летальность при которых достигает 35% (Захаров В.В., 2006; Скворцова В.И. и др., 2003; Суслина З.А., 2006).
В настоящее время успешно решены многие сложные вопросы диагностики и лечения церебрального инсульта, однако реабилитация данного контингента больных по-прежнему связана с большими трудностями и не всегда достаточно эффективна. Так, первичный выход на инвалидность среди выживших после инсульта пациентов, достигает показателя 3,2 на 10000 населения, при этом к труду возвращается не более 20% ранее работавших (Виленский Б.С., 2002; Пряников И.В., 2002).
Во многом это обусловлено объективными причинами, прежде всего, характером и тяжестью перенесенного инсульта, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний. Вместе с тем, принятая в нашей стране система медицинской реабилитации постинсультных больных, также имеет все возможности для её дальнейшего совершенствования (Кадыков A.C., 2005).
Современный этап развития медицинской реабилитации постинсультных больных характеризуется внедрением в клиническую практику мультидисциплинарного подхода. При этом в научной литературе приводятся данные, наглядно свидетельствующие о высокой эффективности мультидисциплинарного подхода при ведении и восстановительном лечении больных, перенесших церебральный инсульт. Наряду с этим, на сегодняшний день отсутствует единая общепринятая, научно обоснованная система мероприятий для проведения мультидисциплинарной бригадой (МДБ)
восстановительного лечения пациентов в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта, также как и не разработаны принципы выбора рациональной лечебной тактики, способы оптимизации лечебных воздействий, критерии оценки эффективности проводимой терапии (Камаева О.В. соавт., 2003; Скворцова В.И., 2006).
Все выше изложенное создало предпосылки для проведения настоящего исследования и определило цель и задачи.
Цель исследования.
Научно-клиническая разработка комплексной программы ранней медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, для применения мультидисциплинарной бригадой.
Задачи исследования.
1. Уточнить характер функциональных ограничений, оказывающих наибольшее влияние на выбор тактики проведения лечебно-восстановительных мероприятий и определяющих способность к последующей социальной и бытовой адаптации пациентов, перенесших церебральный инсульт.
2. Определись применительно к задачам, решаемым мультидисциплинарной бригадой при проведении ранней медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, оптимальный состав МДБ и обосновать необходимость участия в деятельности бригады соответствующих специалистов.
3. Разработать комплексную программу ранней медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, для реализации специалистами мультидисциплинарной бригады в условиях неврологического отделения.
4. Разработать критерии оценки эффективности деятельности мультидисциплинарной бригады при проведении ранней медицинской реабилитации пациентов.
5. Оценить эффективность деятельности мультидисциплинарной бригады при проведении ранней медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт.
Научная новизна.
Впервые, на значительном клиническом материале, уточнен характер функциональных ограничений, оказывающих наибольшее влияние на выбор тактики проведения лечебно-восстановительных мероприятий и определяющих способность пациента к последующей социальной и бытовой адаптации. Доказано, что способность к самообслуживанию, зависимость от посторонней помощи и нуждаемость в постоянном уходе у пациентов после перенесенного церебрального инсульта определяется не только наличием и выраженностью статодинамических нарушений, но и формирующимися патопсихологическими расстройствами.
Впервые, на основе данных оценки функционального состояния и результатов нейропсихологического обследования, разработана методика прогноза реабилитационных возможностей у пациентов, перенесших церебральный инсульт.
Впервые научно разработана и обоснована стандартная схема программ ранней медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт для применения мультидисциплинарной бригадой в условиях неврологического отделения стационара.
Практическая значимость.
Проведение лечения и реабилитации в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта специалистами мультидисциплинарной бригады способствует оптимизации и повышению качества оказания медицинской помощи данной категории пациентов.
Предложенный подход к оценке функциональных ограничений у пациентов, перенесших церебральный инсульт, позволяет более достоверно определять необходимый объем и характер проводимого восстановительного лечения.
Разработанные на основе мультидисциплинарного подхода принципы составления индивидуальных реабилитационных программ, могут быть использованы в качестве базовой составляющей при составлении конкретных программ реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт.
Предложенная функциональная. модель мультидисциплинарной бригады применительно для ведения и восстановительного лечения больных, перенесших церебральный инсульт, может быть внедрена в широкую клиническую практику.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных, перенесших церебральный инсульт, полиморфность возникающих клинических проявлений, наличие взаимоотягощающих нарушений основных видов жизнедеятельности, как и высокий уровень эмоционально-психологической напряженности, определяют необходимость комплексного подхода в проведении реабилитациионных мероприятий, при строгой согласованности и координации действий различных специалистов.
2. Для пациентов, перенесших инсульт, типичны выраженная астения, нарушения концентрации, ипохондрическая озабоченность своим состоянием, высокий уровень тревоги, что оказывает дезорганизующее влияние на приспособительное поведение пациента и требует соответствующей коррекции.
3. Организация проведения восстановительного лечения и ранней реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, по принципу работы мультидисциплинарной бригады позволяет
существенно повысить уровень физиологической, психологической и социальной адаптации постинсультных пациентов.
Внедрение в практику.
Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических отделений ФГУЗ КБ № 86 и КБ № 83 ФМБА России, в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ Института повышения квалификации ФМБА России; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на указанной кафедре.
По теме диссертации опубликованы 2 научные работы.
Апробация работы.
Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России (июль 2008 г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 2'х научно-практических конференциях.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4"* глав, в которых содержатся обзор литературы, материалы и методы исследования, 2"х глав с результатами собственных исследований; из заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения.
Диссертация изложена на 121 странице, иллюстрирована 6 рисунками и 8 таблицами. Библиография включает 204 литературных источника, в том числе 104 отечественных и 100 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.
Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было проведено комплексное обследование 136 пациентов в раннем восстановительном периоде после перенесенного церебрального инсульта.
Количество мужчин в выборке составило 42,6% (58 чел.), женщин -57,4% (78 чел.). Средний возраст обследованных пациентов составлял 56,92±4,52 года, при этом подавляющее большинство пациентов (116 чел.) было в возрасте старше 50"™ лет.
Группа контроля, взятая для сравнения результатов психологических исследований, была представлена 30 сопоставимыми по полу и возрасту лицами без указания в анамнезе на перенесенный церебральный инсульт, либо иные органические заболевания, поражения ЦНС.
Обследование проводилось на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России, в лечебных учреждениях Федерального медико-биологического агентства (КБ № 83; КБ № 86).
Проведенное комплексное обследование предусматривало стандартные общие и биохимические анализы, электрокардиографию, соматическое обследование, клиническое исследование неврологического статуса с занесением результатов в реабилитационную карту постинсультного больного. При необходимости осуществлялись консультации врачей терапевта, психиатра и др. специалистов.
Характер и выраженность функциональных ограничений, реабилитационные возможности пациентов оценивались при помощи квантифицированного алгоритма оценки реабилитационного потенциала, адаптированного для пациентов, перенесших церебральный инсульт (Пряников И.В., 2001).
Общая оценка когнитивных функций проводилась с применением краткой шкалы оценки психических функций (Kokmen Е. et al, 1987). Для уточнения эмоционально-личностных свойств пациентов были использованы следующие методики: шкала самооценки Ч.Д.Спилбергера (адаптированная Ю.Л.Ханиным, 1976), оценка уровня депрессии с помощью шкалы Бека, (А.Т. Beck и соавт., 1961); субъективная шкала оценки астении (MFI-20). Также
проводился тест самооценки «Качество жизни» - опросник SF-36 (R.J.C. Colvilleu, 1999);
Эффективность проведения специалистами МДБ комплексной программы реабилитации оценивалась на основании анализа динамики отдельных показателей шкал теста PULSES Profile и по характеристикам психологического благополучия пациентов.
Полученные данные обрабатывались методами статистической обработки при помощи программы «Statistica for Windows 5.0». Фактические данные представлены в виде «среднее + ошибка среднего» (М±т). Для определения достоверности различий независимых выборок использовали двухвыборочный í-тест Стьюдента, для определения достоверности показателей повторных исследований одной и той же группы использовали парный двухвыборочный í-тест Стьюдента. Работая с клиническими показателями, оцененными в баллах, использовали критерий %2. Корреляционный анализ проводили по методу К.Пирсона.
Результаты собственных исследований.
В нашем исследовании при оценке неврологического статуса доминирующими жалобами пациентов являлись: головокружение в 91,б±1,5%, головная боль в 86,2±2,0%, слабость в руке и ноге в 82,3±2,8%, шум в голове в 73,5±2,7%, нарушение сна в 58,4±2,4%, сниженное фона настроения в 39,5±3,0%, снижение памяти в 25,6±2,7% случаях.
Невозможность или затруднение передвижения, нарушение функции ходьбы отмечали все 136 больных. Среди обследованных пациентов значимо чаще имела место гемипаретическая походка (96 чел., 70,5 %), вестибуло-атактическая походка была характерна для 40 больных (29,4%).
Как правило, у большинства пациентов двигательным расстройствам сопутствовали различные нарушения высших психических функций, включая нарушения праксиса и гнозиса, когнитивные, эмоционально-волевые расстройства.
Так, по результатам оценки выраженности когнитивных нарушений, проведенной на основании Краткой шкалы оценки психических функций (КШОПС) пациенты без признаков когнитивных нарушений (набравшие более 35 баллов по КШОПС) составили 26,4% (36 чел.), тогда как пациенты с умеренными когнитивными нарушениями (набравшие от 30 до 35 баллов по КШОПС) - 73,5% (100 чел.). Это были пациенты, у которых наблюдались отклонения в функции памяти, речи, регуляторных и нейродияамических функций более чем на одно стандартное отклонение от возрастной нормы по одной из указанных функций.
Наряду с этим, у большинства пациентов были выявлены астено-депрессивные, тревожно-депрессивные и апато-депрессивные расстройства. Пациенты предъявляли жалобы на сниженный фон настроения, пессимистические мысли - 96 (70,6 %), раздражительность - 93 (68,4%), чувство постоянной усталости - 107 (78,6 %). Снижение аппетита и массы тела, связанные с настоящим заболеванием, отмечали 32 (23,5%) пациента. Озабоченность состоянием своего здоровья высказала 68 (50,0%) пациентов.
Проведенное психологическое исследование показало следующие результаты. Уровень депрессии по шкале Бека составил 17,85 баллов, что соответствует легкой степени депрессии. При этом максимальные нарушения отмечены по следующим субшкалам (в баллах): сон (1,2), половая сфера (1,15), астения (1,12), самоконтроль (1,08), пессимизм и несостоятельность (по 1,025).
Депрессивные расстройства сопровождались тревожными нарушениями, наличие которых определялось как клинически, так и с помощью теста Спилбергера (средний уровень реактивной тревоги - 51,8 и личностной - 51,1), что соответствует выраженной степени расстройств (норма - до 27 и 31 балла соответственно). При индивидуальном анализе теста выявлено, что у всех пациентов имелась та или иная степень тревожности: низкая (личностная тревога) только у 5 (3,7%), средняя
(реактивная и личностная) у 24 (17,7%) и 38 (23,7%) пациентов соответственно. Чаще всего встречалась высокая степень тревожности: реактивная - у 112 (82,3%) и личностная - у 99 (72,9%) пациентов.
Сравнение показателей астении (анкета МШ-20) у обследованных пациентов, перенесших инсульт, и у лиц в группе контроля выявило отчетливые различия по всем пяти шкалам астении и суммарному баллу, характеризующему степень её тяжести (Табл. 1).
Таблица 1.
Показатели астении по анкете MFI-20 у обследованных пациентов и в группе контроля (М min; шах).
1 Показатели Пациенты Контроль Р
Общая астения 18,1 (10; 23) 11,4(4; 17) <0,05
Физическая астения 18,4(11; 24) 12,4(6; 18) <0,05
I Пониженная активность 20,4 (14; 24) 11(6; 14) <0,05
Снижение мотивации 18,0(13; 21) 11 (5; 18) <0,05
Психическая астения 19,0(13; 23) 58,8 (30; 81) < 0,05
Общая сумма 93,9(61; 115) 39,5 (24; 51) <0,05
Наряду с этим, для всех обследованных пациентов, перенесших инсульт, характерно было прямое взаимное влияние всех составляющих показателей «Качества жизни» (по анкете БР-Зб) с их суммарными составляющими физического и психического компонента здоровья. Оценка полученных результатов позволила сделать общий вывод о том, что у обследованных пациентов качество жизни было значительно сниженным. Наиболее наглядно изменялись показатели по шкалам: физическая активность, способность к деятельности, настроение, самооценка, оценка будущего (Табл. 2).
Таблица 2.
Показатели КЖ по анкете SF-36 у пациентов и лиц контрольной группы ___ _(М min; max).
Показатели* Пациенты Контроль Р
ФФ 41,9(10; 50) 95,2 (85; 100) <0,05
1 РФ 31,8(0; 60) 90,9(25; 100) <0,05
ЗЦ 21,9(2; 47) 81,6 (52; 100) <0,05
жэ 24,5 (0; 70) 72,2 (55; 95) <0,05
СФ 32,6 (5; 60) 88,3 (62,5; 100) <0,05
РЭ 22,7(0; 58) 76,2 (0; 100) <0,05
ПЗ 26,7(2; 54) 74,3 (60; 95) <0,05
Физический компонент 31,9(16,3; 42,7) 55,7 (46,5; 64,8) <0,05
Психический 1 компонент 26,6(4,2; 47,1) 48,4(31,8; 60,4) <0,05
*(ФФ) - физическое функционирование; (РФ) - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; (ЗЦ) - общее состояние здоровья; (СФ) -социальное функционирование; (РЭ) - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; (ПЗ) - психическое здоровье.
В целом обращало внимание отчетливое доминирование признаков негативной аффективности: астения, нарушения концентрации, ипохондрическая озабоченность своим состоянием, высокий уровень тревоги, которые привносили дезорганизацию в приспособительное поведение пациента и оказывали негативное влияние на процессы психологической и физиологической адаптации.
Проведенная оценка возникших функциональных нарушений с применением теста PULSES Profile констатировала наличие у большинства пациентов, перенесших церебральный инсульт, в той или иной степени выраженности нарушения основных видов жизнедеятельности: способность к самообслуживанию, способность к самостоятельному передвижению, способность к общению, способность к ориентации и возможность контролировать своё поведение. При этом количество пациентов, способных к самообслуживанию, составило 82 чел. (60,3%), а количество пациентов, полностью зависимых от посторонней помощи и нуждающихся в постоянном уходе-54 (39,7%).
Анализ характера функциональных ограничений, в наибольшей степени определяющих зависимость от посторонней помощи и нуждаемость пациентов в постоянном уходе, проведенный с применением квантифицированного алгоритма оценки реабилитационного потенциала пациента, свидетельствовал, что ограничения способности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению у обследованных пациентов наблюдались, как правило, при нарушениях статодинамической и психических функции; способность к обучению ограничивалась при нарушении психических, статодинамических и сенсорных функций; коммуникативные возможности ограничивались у пациентов с нарушением психических, статодинамических и сенсорных функций; ограничения ориентации отмечались при нарушении психических и сенсорных функций, а нарушение контроля над своим поведением - при нарушениях психических функций (Табл. 3).
Таблица 3.
Зависимость нарушения основных видов жизнедеятельности у пациентов, перенесших церебральный инсульт от характера функционального дефекта.
1 Функциональные нарушения |
Основные виды жизнедеятельности Нарушения статодинамических функций Нарушения психических функций Нарушения 1 сенсорных функций
Способность к самостоятельному передвижению + ± -
1 Способность к самообслуживанию + ± -
Способность к обучению - + ±
1 Способность к общению ± + ±
Способность к ориентации - + ±
Возможность контроля над своим поведением - + -
Корреляционный анализ выявил тесную достоверную обратную зависимость способности к самообслуживанию пациентов, принесших церебральный инсульт, от уровня функциональной мобильности (г = - 0,582, при р < 0,0001), величиной суммарного балла по КШОПС (г = - 0,468, прир < 0,0001), степенью депрессивных расстройств (г= - 0,421, прир < 0,0001), и выраженностью астении (г = - 0,418, при р < 0,0001).
Таким образом, результаты, полученные при комплексном клиническом обследовании, подтверждают, что способность к самообслуживанию, зависимость от посторонней помощи и нуждаемость в постоянном уходе у пациентов после перенесенного церебрального инсульта, в значительной степени определяются статодинамическими нарушениями, в частности, функции ходьбы. Важно отметить, что ограничение возможности передвижения расценивалось большинством пациентов как наиболее значимый фактор, ограничивающий их способность к самообслуживанию и в значительной степени определяющий зависимость от посторонней помощи, что оказывало существенное влияние на настроение, самооценку, оценку будущего, систему отношений с другими людьми. Закономерным следствием этого являлось возникновение депрессивных расстройств, астении, дезорганизующих приспособительное поведение пациента.
Вместе с тем, выявленные у большинства пациентов когнитивные нарушения, включая нарушения речи в виде афазии и дизартрии, оказывали существенное влияние на возможность общения с окружающими, ограничивали способность к обучению, способность контролировать свое поведение, что наряду со статодинамическими нарушениями, также существенно усугубляло социальную дезадаптацию.
Все это определяет необходимость согласованности и четкую координацию действий различных специалистов и соответствующее материально-техническое обеспечение, что наиболее целесообразно реализовать при участии мультидисциплинарной бригады.
Организация практической деятельности мультидисциплинарной бригады в условиях неврологического отделения лечения стационара основывалась на следующих принципах:
1. Совместная оценка специалистами МДБ характера и степени различной выраженности функциональных ограничений, формирующихся у пациентов в результате перенесенного церебрального инсульта.
2. Формулировка клинико-реабилитационного диагноза, определение реабилитационного прогноза.
3. Составление плана конкретных, реально выполнимых, краткосрочных и долгосрочных задач на этапе восстановительного лечения отделения в условиях неврологического стационара.
4. Объективная этапная оценка результатов, коррекция и последующее дальнейшее планирование восстановительного лечения.
5. Совместное обсуждение задач и достигнутых результатов лечения с пациентом и социально значимыми для пациента лицами.
Наиболее важным аспектом при осуществлении практической деятельности МДБ и одним из основных компонентов мультидисциплинарного подхода являлась постановка бригадных целей реабилитации (Рис. 1).
Рисунок 1. Принцип постановки бригадных целей реабилитации МДБ.
Поставленные цели и мультидисциплинарное планирование предусматривали:
• возможность обеспечения эффективной оценки потребностей пациента;
• координацию усилий всех специалистов МДБ;
• вовлечение самого пациента в участие в программе реабилитации. Важными принципами целевого планирования являлись:
• обязательность привлечения к постановке цели пациента (родственников пациента);
• конкретность определяемых целей;
• участие всех специалистов бригады при постановке цели.
При составлении программы реабилитации определялись, как краткосрочные, так и долговременные цели. При этом поставленные цели имели особые характеристики:
• специфичность;
• возможность объективной оценки;
• реальность к достижению;
• конкретность по сроку выполнения.
Список проблем пациента, подлежащих решению при проведении курса реабилитации, составлялся исходя из определений, предложенных Международной классификацией здоровья и функционирования (ВОЗ, 2001) - (Рис. 2), поскольку последующая оценка результатов реабилитации также осуществлятся с использованием стандартных общепринятых шкал и тестов с высоким уровнем валидности и надежности, такие как, Индекс активности повседневной жизни (Barthel ADL Index), Мера Функциональной Независимости (FIM).
Рисунок 2. Основные проблемы пациента, перенесшего церебральный инсульт, подлежащие решению при проведении курса реабилитации МДБ
По опыту практической деятельности, в состав МДБ, в зависимости от характера функционального дефицита, имеющегося у пациента, вводились следующие специалисты: невролог, имеющий подготовку по специальности «восстановительная медицина», врач и методист ЛФК, врач и медицинская сестра физиотерапии, логопед, клинический психолог, массажист, рефлексотерапевт, врач-эрготерапевт, психиатр - по необходимости,
медицинские сестры, обученные методам медицинской реабилитации. В ряде случаев в состав МДБ включались терапевт, ортопед, диетолог.
Базовой составляющей разработанных программ являлись специальные приемы, направленные на освоение унифицированных двигательных режимов, что предусматривало: дифференцированные упражнения для паретичных мышц, упражнения для здоровых мышечных групп, упражнения для здоровых и паретичных мышц с преобладающей работой паретичных мышц; выполнение целостных двигательных актов.
Также нами применялись:
• лечение положением;
• дыхательные упражнения;
• дальнейшая вертикализация пациента;
• обучение пациента бытовым навыкам;
• логопедические занятия;
• коррекция головокружения и нарушений равновесия.
Адекватный физиологический фон при проведении реабилитации достигался направленным применением комплекса методов физиотерапевтического лечения и рефлексотерапии, медикаментозной терапией (Рис. 3).
Рисунок 3. Основные направления деятельности МДБ при ведении и ранней реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт.
Обязательным условием восстановления основных видов жизнедеятельности у пациентов после перенесенного церебрального инсульта является адекватная терапия психопатологических нарушений и направленная психотерапевтическая работа, предусматривающая коррекцию мотиваций к восстановлению здоровья и социальной активности, отвлечение и переключение на формирование новых жизненных целей.
Для лечения патопсихологических расстройств активно применялась дифференцированная психофармакотерапия. В тех случаях, когда позволяло психическое состояние пациента, широко использовались различные приемы
психотерапии, адекватные психоневрологическому статусу пациента (в группах или индивидуально).
Как одна из форм непосредственного общения медицинского персонала с социально значимыми для пациента лицами, практиковалось проведение занятий по специально разработанным программам, по обучению родственников правилам ухода и наблюдения за пациентом, перенесшим церебральный инсульт.
Оценка эффективности проведения специалистами МДБ этапа ранней реабилитации пациентов, перенесших инсульт, осуществлялась на основе анализа динамики ряда показателей теста PULSES Profile и по изменению психологического благополучия пациентов.
Так, по результатам проведенного теста PULSES Profile установлено, что после завершения запланированного этапа реабилитации, длительность которого составляла от 24 до 36 дней, количество пациентов, независимых в повседневной жизни, увеличилось до 83,1 % и составило 113 человек (Рис.
4).
И нуждались в постороннем уходе Q не нуждались в постороннем уходе
Рисунок 4. Количество пациентов, независимых в повседневной жизни, и нуждающиеся в уходе (по тесту PULSES Profilé) до - (1) и после - (2) проведения психосоциальной реабилитации.
Анализ результатов, составляющих шкалы теста PULSES Profile, свидетельствовал, что преобладание положительной динамики преимущественно отмечалось в тестах «Активность передвижения», «Активность в самопомощи», «Психоэмоциональное благополучие» и «Физическое благополучие».
Наряду с этим, у пациентов зафиксировано уменьшение (р < 0,05) депрессивных расстройств по шкале Бека в целом (до 14,8) и по динамике улучшения настроения (до 0,5).
Аналогичные результаты были получены по шкале Спилбергера. У пациентов отмечена тенденция к снижению реактивной тревожности, достигшая степени достоверности (до 48,8 при р < 0,02), при этом средние показатели личностной тревожности уменьшились до 47,4.
Общие астенические проявления также нормализовались, преимущественно за счет устранения физической астении, которая лидировала в жалобах, при этом минимизировалась психическая астения, восстановилась активность.
При исследовании когнитивных функций выявлена позитивная динамика, но при отсутствии достоверных различий сравниваемых показателей (р > 0,5).
Таким образом, участие специалистов мультидисциплинарной бригады при проведении этапа ранней реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, представляется обоснованным и целесообразным, так как способствует увеличению мобильности и независимости от помощи окружающих, качественно изменяет уровень психологической адаптации.
Выводы.
1. У пациентов вследствие перенесенного церебрального инсульта развивается сложный комплекс функциональных изменений с биологической, психологической и социальной составляющей, что обуславливает нарушение всех основных видов жизнедеятельности: способность к самообслуживанию, способность к самостоятельному
передвижению, способность к общению и возможность контролировать своё поведение.
2. Наиболее значимыми функциональными ограничениями, определяющими способность пациентов, перенесших церебральный инсульт, к самообслуживанию и независимость от посторонней помощи, являются статодинамические нарушения и снижение уровня мобильности.
3. На реабилитационные возможности пациентов, перенесших инсульт, помимо ограничения способности к передвижению значимое влияние оказывают развивающиеся в большинстве случаев когнитивные расстройства, включая нарушения речи в виде афазии и дизартрии.
4. С целью оптимизации проводимой ранней медицинской реабилитации и восстановительного лечения пациентов, перенесших церебральный инсульт, в состав мультидисциплинарной бригады необходимо вводить следующих специалистов: невролог, врач и методист ЛФК, врач и медицинская сестра физиотерапии, логопед, клинический психолог, массажист, рефлексотерапевт, врач-эрготерапевт, психиатр - по необходимости, медицинские сестры, обученные методам медицинской реабилитации.
5. Базовыми составляющими комплексных программ ранней медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, являются: дальнейшая вертикализация пациентов, освоение унифицированных двигательных режимов, обучение пациента бытовым навыкам, логопедические занятия, коррекция головокружения и нарушений равновесия.
6. Обязательными при проведении ранней медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, являются адекватная терапия возникающих у пациентов психопатологических нарушений и направленная психотерапевтическая работа, предусматривающая коррекцию мотиваций к восстановлению здоровья и социальной активности, отвлечение и переключение на формирование новых жизненных целей.
7. При оценке результатов проведенной ранней реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, необходимо использовать шкалы и методы исследования, стандартные квантифицируемые тесты оценки активности в повседневной жизни, которые отражают проблемы пациента в соответствии с Международной классификацией здоровья и функционирования (ВОЗ, 2001).
8. Ранняя реабилитация пациентов, перенесших церебральный инсульт, проведенная при участии специалистов мультидисциплинарной бригады, способствует более эффективному восстановлению нарушенных функций, увеличению мобильности и независимости от помощи окружающих, качественно изменяет уровень психологической адаптации пациентов.
Практические рекомендации.
1. Для повышения качества оказания медицинской помощи постинсультным больным ведение и раннюю реабилитацию больных, перенесших церебральный инсульт, целесообразно осуществлять на основе принципов работы мультидисциплинарной бригады.
2. При составлении индивидуальных программ ранней реабилитации для пациентов, перенесших инсульт, следует учитывать все возникшие у пациентов функциональные нарушения, как и нарушения основных видов жизнедеятельности, определяемые методами объективной оценки.
3. Применение разработанного принципа постановки бригадных целей реабилитации позволяет унифицировать цели и задачи реабилитации пациентов, перенесших инсульт, и может быть рекомендовано к применению в клиническую практику, поскольку позволит обеспечить преемственность восстановительного лечения на всех последующих этапах реабилитации.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Ведение и ранняя реабилитация пациентов, перенесших церебральный инсульт, с участием специалистов мультидисциплинарной бригады // Клиническая неврология. -2008. -№4.-С.12-15 (соавт.М.Н.Пузин,И.В.Пряников).
2. Основные принципы организации деятельности специалистов мультидисциплинарной бригадой при ранней реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт // Практическая неврология и нейрореабилитация. - 2008. - № 4 . - С.18-21. (соавт. М.Н.Пузин, И.В.Пряников).
Список использованных сокращений.
КШОПС - Краткая шкала оценки психических функций
ЛФК - лечебная физкультура
МДБ - мультидисциплинарная бригада
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
МИ-20 - субъективная шкала оценки астении
вР-Зб - тест самооценки «Качество жизни»
Заказ № 442. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru
Оглавление диссертации Мустафина, Любовь Вячеславовна :: 2008 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. Характер и особенности нарушений функций у пациентов после перенесенного церебрального инсульта, определяющие необходимость применения мультидисциплинарного подхода при проведении ранней реабилитации. р
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.
ГЛАВА 3. Клинический анализ функциональных ограничений у пациентов, перенесших церебральный инсульт с позиций выбора тактики лечебно-восстановительных мероприятий и способности к последующей социальной и бытовой адаптации.
ГЛАВА 4. Организация, особенности проведения восстановительного лечения и ранней реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, с участием специалистов мультидисциплинарной бригады.
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Мустафина, Любовь Вячеславовна, автореферат
Актуальность темы.
На протяжении последних нескольких десятилетий структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности населения в наибольшей степени определяют цереброваскулярные заболевания. Самым тяжелым проявлением цереброваскулярной патологии, бесспорно, является церебральный инсульт: ежегодно в мире регистрируется до 6 млн. случаев инсультов, при этом в России - не менее 450 тысяч, летальность при которых достигает 35%.
В настоящее время успешно решены многие сложные вопросы диагностики и лечения церебрального инсульта, однако реабилитация данного контингента больных по-прежнему связана с большими трудностями и не всегда достаточно эффективна. Так, первичный выход на инвалидность среди выживших после инсульта пациентов, достигает показателя 3,2 на 10000 населения, при этом к труду возвращается не более 20% ранее работавших (27, 28, 85).
Во многом это обусловлено объективными причинами, прежде всего, характером и тяжестью перенесенного инсульта, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний. Вместе с тем, принятая в нашей стране система медицинской реабилитации постинсультных больных, также имеет все возможности для её дальнейшего совершенствования (50, 51).
Современный этап развития медицинской реабилитации постинсультных больных характеризуется внедрением в клиническую практику мультидисциплинарного подхода. При этом в научной литературе приводятся данные, наглядно свидетельствующие о высокой эффективности мультидисциплинарного подхода при ведении и восстановительном лечении больных, перенесших церебральный инсульт. Наряду с этим, на сегодняшний день отсутствует единая общепринятая, научно обоснованная система мероприятий для проведения мультидисциплинарной бригадой (МДБ) восстановительного лечения пациентов в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта, также как и не разработаны принципы выбора рациональной лечебной тактики, способы оптимизации лечебных воздействий, критерии оценки эффективности проводимой терапии (90).
Все выше изложенное создало предпосылки для проведения настоящего исследования и определило цель и задачи.
Цель исследования.
Научно-клиническая разработка комплексной программы ранней медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, для применения мультидисциплинарной бригадой.
Задачи исследования.
1. Уточнить характер функциональных ограничений, оказывающих наибольшее влияние на выбор тактики проведения лечебно-восстановительных мероприятий и определяющих способность к последующей социальной и бытовой адаптации пациентов, перенесших церебральный инсульт.
2. Определить применительно к задачам, решаемым мультидисциплинарной бригадой при проведении ранней медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, оптимальный состав МДБ и обосновать необходимость участия в деятельности бригады соответствующих специалистов.
3. Разработать комплексную программу ранней медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, для реализации специалистами мультидисциплинарной бригады в условиях неврологического отделения.
4. Разработать критерии оценки эффективности деятельности мультидисциплинарной бригады при проведении ранней медицинской реабилитации пациентов.
5. Оценить эффективность деятельности мультидисциплинарной бригады при проведении- ранней медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт.
Научная новизна.
Впервые, на значительном клиническом материале, уточнен характер функциональных ограничений, оказывающих наибольшее влияние на выбор тактики проведения лечебно-восстановительных мероприятий и определяющих способность пациента к последующей социальной и бытовой адаптации. Доказано, что способность к самообслуживанию, зависимость от посторонней помощи и нуждаемость в постоянном уходе у пациентов после перенесенного церебрального инсульта определяется не только наличием и выраженностью статодинамических нарушений, но и формирующимися патопсихологическими расстройствами.
Впервые, на основе данных оценки функционального состояния и результатов нейропсихологического обследования, разработана методика прогноза реабилитационных возможностей у пациентов, перенесших церебральный инсульт.
Впервые научно разработана и обоснована стандартная схема программ ранней медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт для применения мультидисциплинарной бригадой в условиях неврологического отделения стационара.
Практическая значимость.
Проведение лечения и реабилитации в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта специалистами мультидисциплинарной бригады способствует оптимизации и повышению качества оказания медицинской помощи данной категории пациентов.
Предложенный подход к оценке функциональных ограничений у пациентов, перенесших церебральный инсульт, позволяет более достоверно определять необходимый объем и характер проводимого восстановительного лечения.
Разработанные на основе мультидисциплинарного подхода принципы составления индивидуальных реабилитационных программ, могут быть использованы в качестве базовой составляющей при составлении конкретных программ реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт.
Предложенная функциональная модель мультидисциплинарной бригады применительно для ведения и восстановительного лечения больных, перенесших церебральный инсульт, может быть внедрена в широкую клиническую практику.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных, перенесших церебральный инсульт, полиморфность возникающих клинических проявлений, наличие взаимоотягощающих нарушений основных видов жизнедеятельности, как и высокий уровень эмоционально-психологической напряженности, определяют необходимость комплексного подхода в проведении реабилитациионных мероприятий, при строгой согласованности и координации действий различных специалистов.
2. Для пациентов, перенесших инсульт, типичны выраженная астения, нарушения концентрации, ипохондрическая озабоченность своим состоянием, высокий уровень тревоги, что оказывает дезорганизующее влияние на приспособительное поведение пациента и требует соответствующей коррекции.
3. Организация проведения восстановительного лечения и ранней реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, по принципу работы мультидисциплинарной бригады позволяет существенно повысить уровень физиологической, психологической и социальной адаптации постинсультных пациентов.
Апробация работы.
Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России (октябрь 2008 г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 2"х научно-практических конференциях.
Заключение диссертационного исследования на тему "Ранняя реабилитация постинсультных больных мультидисциплинарной бригадой"
выводы.
1. У пациентов вследствие перенесенного церебрального инсульта развивается сложный комплекс функциональных изменений с биологической, психологической и социальной составляющей, что обуславливает нарушение всех основных видов жизнедеятельности: способность к самообслуживанию, способность к самостоятельному передвижению, способность к общению и возможность контролировать своё поведение.
2. Наиболее значимыми функциональными ограничениями, определяющими способность пациентов, перенесших церебральный инсульт, к самообслуживанию и независимость от посторонней помощи, являются статодинамические нарушения и снижение уровня мобильности.
3. На реабилитационные возможности пациентов, перенесших инсульт, помимо ограничения способности к передвижению значимое влияние оказывают развивающиеся в большинстве случаев когнитивные расстройства, включая нарушения речи в виде афазии и дизартрии.
4. С целью оптимизации проводимой ранней медицинской реабилитации и восстановительного лечения пациентов, перенесших церебральный инсульт, в состав мультидисциплинарной бригады необходимо вводить следующих специалистов: невролог, врач и методист ЛФК, врач и медицинская сестра физиотерапии, логопед, клинический психолог, массажист, рефлексотерапевт, врач-эрготерапевт, психиатр - по
105 необходимости, медицинские сестры, обученные методам медицинской реабилитации.
5. Базовыми составляющими комплексных программ ранней медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, являются: дальнейшая вертикализация пациентов, освоение унифицированных двигательных режимов, обучение пациента бытовым навыкам, логопедические занятия, коррекция головокружения и нарушений равновесия.
6. Обязательнымм при проведении ранней медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, являются адекватная терапия возникающих у пациентов психопатологических нарушений и направленная психотерапевтическая работа, предусматривающая коррекцию мотиваций к восстановлению здоровья и социальной активности, отвлечение и переключение на формирование новых жизненных целей.
7. При оценке результатов проведенной ранней реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, необходимо использовать шкалы и методы исследования, стандартные квантифицируемые тесты оценки активности в повседневной жизни, которые отражают проблемы пациента в соответствии с Международной классификацией здоровья и функционирования (ВОЗ, 2001).
8. Ранняя реабилитация пациентов, перенесших церебральный инсульт, проведенная при участии специалистов мультидисциплинарной бригады, способствует более эффективному восстановлению нарушенных функций, увеличению мобильности и независимости от помощи окружающих, качественно изменяет уровень психологической адаптации пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для повышения качества оказания медицинской помощи постинсультным больным ведение и раннюю реабилитацию больных, перенесших церебральный инсульт, целесообразно осуществлять на основе принципов работы мультидисциплинарной бригады.
2. При составлении индивидуальных программ ранней реабилитации для пациентов, перенесших инсульт, следует учитывать все возникшие у пациентов функциональные нарушения, как и нарушения основных видов жизнедеятельности, определяемые методами объективной оценки.
3. Применение разработанного принципа постановки бригадных целей реабилитации позволяет унифицировать цели и задачи реабилитации пациентов, перенесших инсульт, и может быть рекомендовано к применению в клиническую практику, поскольку позволит обеспечить преемственность восстановительного лечения на всех последующих этапах реабилитации.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Мустафина, Любовь Вячеславовна
1. Алферова Т.С. Теоретические основы развития биосоциальных систем и научное обеспечение службы реабилитации: Автор.дис.канд.мед.наук. -М., 2000. 19 с.
2. Аркинд Г.Д. и др. Организация восстановительного лечения больных с заболеваниями нервной системы в условиях поликлиники // Здравоохранение Белоруссии. 1998. - № J - С.48-51.
3. Валунов О.А. Банк данных постинсультных больных: факторы, влияющие на эффективность реабилитационного процесса // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2001. - № 3. - С.60-63.
4. Бейн Э.С., Бурлакова М.К., Визель Т.Г. Восстановление речи у больных с афазией. М.: Медицина, 2002. -168 с.
5. Бейн Э.С., Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р. Некоторые теоретические проблемы реабилитации больных, перенесших инсульт // Реабилитация больных нервными и психическими заболеваниями Л., 2001.- С.9-12.
6. Белов В.П. и др. Реабилитационный потенциал хронически больного: анализ содержания и оценки // Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация инвалидов. Вып.4.- М.: 2000.- С.26-31.
7. Белова А.Н. Влияние различных физических нагрузок на центральную и мозговую гемодинамику у больных, перенесших мозговой инсульту // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2003. - № 1. - С. 16-19.
8. Белова А.Н. Амбулаторная реабилитация больных с последствиями мозгового инсульта: дифференцированный подход // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1996. - № 1. - С.88-91.
9. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. М.: Антидор, 2000. - 568 с.
10. Белова А.Н., Афошин С.А. Дозированные физические нагрузки в реабилитации больных, перенесших мозговой инсульту // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2003. - № 3. - С.41-44.
11. Белова A.M., Григорьева В.Н. Амбулаторная реабилитация неврологических больных. М.: Антидор, 2001. - 184 с.
12. Белова А.Н., Шипетова О.Н. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. М.,1999, т.2.- 147с.
13. Богданов О.В., Варман Б.Г., Алиев А.Т. Восстановление двигательных расстройств с помощью приёмов функционального биоуправления // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1995, - № 12. - С. 359-365.
14. Боголепов Н.К., Бурд ГС., Дубровская М.К. Реабилитация больных при острых нарушениях мозгового кровообращения: Ме-тод. рекомендации. -М., 1995.-34 с.
15. Боголюбов В.М., Зубкова С.М., Петренко Г.Г. Экспериментальное исследование физико-химического действия импульсных токов при трансцеребральном применении // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК.-2004.-№ 4.-С.З-7.
16. Боголюбов В.М., Одинак Н.М., Романов В.К. К вопросу поэтапной реабилитации больных, перенесших инсульту // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 1998. - № 3. - С.47-48.
17. Бурцев Е.М. Дисциркуляторная (сосудистая) энцефалопатия //Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1998. - № 1. - С.45-48.
18. Бурцев Е.М. О клинической и морфологической серьезности начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1997. - № 6. - С.71-74.
19. Бурцев Е.М. Мигрень и мозговой инсульт // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1995. - № 6. - С.83-87.
20. Бурцев Е.М., Сергиевский С.Б., Асратян С.А. Варианты церебральной артериальной и венозной ангиоархитектоники при дисциркуляторной энцефалопатии // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. -1999. № 4.-С.45-47.
21. Вальчук Э.А. Основы организации медицинской реабилитации // Здравоохранение Белоруссии. 1999.- № 2. - С.46-50.
22. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение: Современные методы исследования в клинической неврологии. М., 1993. - 208 С.
23. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.О. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина, -1997.-288 с.
24. Виленский Б.С. Инсульт. С.-Пб.: Мед.информ. агенство, -1995. - 287 с.
25. Виленский Б. С., Аносов Н. Н. Инсульт. Л.: Медицина, -1980. - 272 с.
26. Виленский Б. С., Широков Е.А. О пересмотре принципов и совершенствовании методов дифференцированной терапии ишемического инсульта // Журн. неврологии и психиатрии им.С.С. Корсакова. 2002,- № 1. - С.53-56.
27. Волошин П.В., Тайцлин В.И. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга. М.: Знание-М,- 2001. - 557 с.
28. Ворлоу Ч., Деннис М., Ван Гейн Ж. и др. Инсульт: пер. с англ. / Под ред. А.А. Скоромца, В.А. Сорокоумова. Л.: Политехника, 1998.- 629 с.
29. Ганнушкина И.В., Антелава AJL, Баранникова М.В. Новое в патогенезе нарушений мозгового кровообращения // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2004 - № 6. - С.4-6.
30. Голубев М.В., Айвазян ТА., Зайцев В.П. Эффективность психотерапии с обратной связью в реабилитации больных гипертонической болезнью // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2005. - № 6. - С. 16-18.
31. Горбачева Ф.Е. Сосудистые заболевания головного мозга // Болезни нервной системы.- М.: Медицина,- 2002.- Т.1.-С.278-349.
32. Горбачева Ф.Е., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга // Болезни нервной системы. Руководство. М.: Медицина, 1995.-Т. 1. - С. 152-155.
33. Григорова И.А. Ишемический церебральный инсульт: современные представления о патогенезе и принципах лечения // Харьковский мед.жур-нал. -2007. №2. - С.30-32.
34. Григорьева В.Н., Белова А.Н., Густов А.В. Методология оценки эффективности реабилитации неврологических больных // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997. - № 12. - С.95-98.
35. Гришина Л.П. Инвалидность как многофакторная проблема // Здравоохранение Российской Федерации. 1993.- №12 - С. 11-15.
36. Гришина Л.П., Войтехов Д.Д., Талалаева Н.Д., Лаврова Д.И., Косичкин М.М., Пузин С.Н. // Актуальные проблемы инвалидности в Росийской Федерации. М., 1995.-128 с.
37. Гусев Е.И., Виленский Б.С., Скоромец А.А. Основные факторы, влияющие на исход инсультов // Журн. неврологии и психиатрии им С.С.Корсакова. 1995. - № 1. - С.4-6.
38. Гусев Е.И., Дробышева Н.А., Никифоров А.С. Реабилитация в неврологии: Учебное пособие. М., 2000. 52 с.
39. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Журавлева Е.Ю. Механизмы повреждений ткани мозга на фоне острой фокальной ишемии // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1999. - № 5. - С.55-58.
40. Гусева Н.К., Потанина И.В., Соколова И. А. Формирование индивидуальных программ реабилитации как направление работы бюро медико-социальной экспертизы // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 1999. -№ 1.-C.33-36.
41. Деев А.С., Захарушкина И.В. Церебральные инсульты в молодом возрасте // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000. - № 1.-С. 14-18.
42. Демиденко Т.Д. Системный подход к реабилитации больных с нарушением мозгового кровообращения. // Реабилитация больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Л., 1999 С.7-17.
43. Демиденко Т.Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии. Л.: Медицина, - 1989. - 207 с.
44. Добровольский В.К. Лечебная физкультура в реабилитации постинсультных больных. М.: Медицина, 2006.- 154 с.
45. Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Цереброваскулярная реактивность в патогенезе ишемических поражений мозга у больных разного возраста // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006. - № 5. - С. 1923.
46. Иванов Е.М., Эндакова Э.А. Принципы и этапность медицинской реабилитации // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2006. - № 2. - С.40-44.
47. Кадыков А.С. Восстановление нарушенных функций и социальная реадаптация больных, перенесших инсульт (основные факторы реабилитации): Автореф. дис. д-ра мед.наук.- М., 1991.-54 с.
48. Кадыков А.С. Миорелаксанты при реабилитации больных с постинсультными двигательными нарушениями // Журнал, неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1996. - № 1. - С.45-49.
49. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта // Российский мед.журн.1997.-№ 1 -С.21-24.
50. Камсюк Л.Г., Михеева JI.B., Шаровар Т.М., Методологические и организационные аспекты медико-социальной реабилитации // Сов. Здравоохранение. 1998. - № 2. - С. 58-62.
51. Карлов В.А., Куликов Ю.М., Ильина H.JI. Дисциркуляторная энцефалопатия у больных артериальной гипертонией // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997. - № 5. - С. 15-17.
52. Клячкин J1.M., Щегольков A.M., Клячкин И.Л. Санаторная реабилитация в гериатрии // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. -2000.-№ 1.- С.35-39.
53. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. М.: Медицина. - 1998. - 304 с.
54. Косичкин М.М. Социально-гигиенические проблемы инвалидности, вследствие поражения нервной системы, перспективы и пути развития медико-социальной экспертизы и реабилитации: Автореф. дис. док.мед.наук. М., 1996. - 55 с.
55. Косичкин М.М., Гришина Л.П. Общий контингент инвалидов вследствие поражения нервной системы в Российской Федерации. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 1998. № 1. С.34-37.
56. Косичкин М.М., Гришина Л.П. и др. Потребность инвалидов вследствие поражения нервной системы в основных видах медико-социальной реабилитации // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.1998. №4. С.7-10.
57. Косичкин М.М., Полунина Л.В., Пряников И.В., Светогорова Т.Г. Основные принципы определения реабилитационного потенциала // Современные технологии медико-социальной и профессиональной реабилитации: задачи, проблемы, перспективы. Материалы докл.
58. Международной научно-практ.конференции 26 -27 ноября 1999 г. М., -С.200-203.
59. Косичкин М.М. и др. Психологические и физиологические подходы к оценке умственной деятельности для целей профориентации инвалидов // Материалы международной конференции по биомедицинскому приборостроению. М., 2006.- С.66-67.
60. Кочетков А.В., Шиленкова Е.А. Нейрофизиологические основы функционального восстановления моторного контроля при очаговых поражениях головного мозга // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 1997.- № 4,- С.43-45.
61. Креймер А.Я., Левицкий Е.Ф. К проблеме оптимизации санаторно-курортного лечения // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2003. -№ 1.-С.63-65.
62. Куликов Н.Г., Терещенков А.В., Пелисова Л.А. Клубные формы групповой психотерапии в системе реабилитации больных с сосудисто-мозговой патологией. // Новое в реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями мозга.- Л., 1999. С.97-106.
63. Курако Ю.Л., Вайсфельд Д.Н. Восстановительное лечение в условиях курорта больных, перенесших инсульт. -М.: -2001. -133 с.
64. Кухтевич И.И. Церебральный атеросклероз. М.: Медицина, - 1998. -184 с.
65. Лобжанидзе П.В. Церебральная гемодинамика при острых нарушениях мозгового кровообращения при цереброваскулярных заболеваниях: Автореф.канд.мед.наук. СПб., - 2003. - 32 с.
66. Львова Р. И. Восстановительное лечение и социально-трудовая реадаптация постисультных больных с двигательными нарушениями: Автореф. дис. канд. мед.наук. Л., 2005. - 34 с.
67. Макаров А.Ю. и др. Использование современных методов визуализации мозга в медико-социальной экспертизе и реабилитации неврологических больных. // Обзорная информация ЦБНТИ МСЗ РФ. Вып.6. М., 2005.- 40 с.
68. Манвелов Л.С., Варакин Ю.Я., Смирнов В.Е. Профилактика сосудистого заболевания головного мозга // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1998. - № 12. - С.44-48.
69. Мартынов Ю.С., Гирич Т.И., Кунцевич Т.И. Диагностика, лечение и профилактика ранних стадий недостаточности мозгового кровообращения // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1999. - № 3. - С.4-7.
70. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей в 3-х томах / Под ред. академика РАМН В.М. Боголюбова. Пермь: Звезда, 1998. - 1950 с.
71. Неретин В.Я., Николаев М.К. Реабилитация больных с цереброкардиальными нарушениями. М.: Медицина, - 1986. - 206 с.
72. Одинак М.М., Михайленко А.А, Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга. СПб.: Гиппократ, - 1998. - 160 с.
73. Оппель В.В. Восстановление речи после инсульта. Л.: Медицина,2002. 167 с.
74. Осадчих А.И. Социально-трудовая реабилитация инвалидов: содержание, формы и методы работы // Обзорная информация ЦБНТИ МЗ РФ. Вып.6.- М., 1988.-14 с.
75. Осадчих А.И. Медико-социальные аспекты инвалидности // Здравоохранение Российской Федерации. 2001. - № 7. - С. 12-16.
76. Осадчих А.И. Содержание и организационные формы процесса реабилитации в реабилитационном центре (две модели). // Актуальные вопросы врачебно-трудовой экспертизы и социально-трудовой реабилитации инвалидов. Сб.науч.тр. М., 1999.- С. 66-76.
77. Полунин B.C. Проблемы формирования службы медико-социальной реабилитации больных и инвалидов .// Социология в медицине: теоретические и научно-практические аспекты. Тез. докл. научн.конф,- М.,: МЗ СССР, МЗ ГССР, 1999.- С. 18-22.
78. Полунин B.C. Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации больных и инвалидов // Обзорная информация ЦБНТИ МСО РСФСР. Вып.З.-М.,2000.-100 с.
79. Полунин B.C., Рябова Л.М. Разработка проблем медицинской реабилитации в рамках ВОЗ // Актуальные вопросы медицинской реабилитации и физической терапии. Л., 1999. - С.124 - 128.
80. Семенов Б.Н. К вопросу об индивидуальной программе реабилитации инвалидов // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 1999. - № 1. -С.36-37.
81. Семенов Б.Н., Нестеров Н.И., Аносов И.А. Об организации службы медицинской реабилитации // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 1998.-№ 2.-С.44-47.
82. Семенова Г.М. Причины, влияющие на исход инсульта: Автореф.канд.мед.наук. СПб., - 2003. - 28 с.
83. Скворцова В.И. и соавт., Ранняя реабилитация больных с инсультом: Методические рекомендации. М., 2004. 40 с.
84. Сивуха Т.А., Муратова С.М., Косичкин М.М. и др. Комплексная программа реабилитации инвалидов вследствие сосудистых заболеваний головного мозга // Метод, рекомендации для врачей.- М., 2006. 44 с.
85. Сивуха Т.А., Косичкин М.М., Демин В.А. и др. Клиника и врачебно-трудовая экспертиза при нарушения венозного кровообращения головного мозга. // Обзорная информация. Вып.8. М.: ЦБНТИ, 1992.- 16 с.
86. Столярова Л.Г., Кадыков А.С. Реабилитация больных, перенесших инсульт.//Медицина.- 1998.-№ 12 С.55-58.
87. Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. М.: Медицина, -1998. -216 с.
88. Стрелкова Н.И. Болезни нервной системы // Справочник по санаторно-курортному отбору. М.: Медицина, 1986. - С. 99-123.
89. Стрелкова Н.И. Начальные формы сосудистых поражений головного мозга: предотвращение их прогрессирования с помощью методов физической терапии // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. -1999.-№6.-С.41-42.
90. Терещенков А.В. Психотерапия при реабилитации больных с сосудисто-мозговыми нарушениями в условиях специализированного поликлинического отделения // Реабилитация больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Л., 1989.- С.42-49.
91. Трошкин В.Д. Теоретико-методологические основы профилактики нервных и психических болезней // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000. - № 2. - С.45-47.
92. Труманина Н.Д. Основы медицинской реабилитации. М.: Медицина, -1999.-344 с.
93. Фидлер С.М. Клинико-нейрофизиологическое изучение функционального состояния головного мозга в остром периоде полушарного ишемического инсульта: Автореф.канд.мед.наук. СПб., 2003.-27 с.
94. Храпылина Л.П. и др. Организационно-методические основы деятельности реабилитационного центра инвалидов // Методические рекомендации для врачей. М., 2001.- 25с.
95. Шварков С.Б., Давыдов О.С., Кууз Р.А. Новые подходы к реабилитации больных с неврологическими двигательными дефектами // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006. - № 3. - С.51-54.
96. Яхно Н.Н., Валенкова В.А. О состоянии медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения // Неврологический журнал. 1999. - № 4. - С.44-45.
97. Alexander David N. What is geriatric neurorehabilitation? // Neurol. Clin. -1998 V.16, № 3 - P. 714- 731.
98. Alexander M.P. Stroke Rehabilitation Outcome: A Potential Use of Predictive Variables to Establish Levels of Care // Stroke. - 2004. - V.25. -P. 128-134.
99. American Heart Association. 1999 heart and stroke statistical update // Dallas: American Heart Association, 1998.
100. Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors foe stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation: analysis of pooled data from five randomized controlled trials // Arch. Intern. Med. 2004. - V.154. - P. 1449 -1457.
101. Bach-y-Rita P. A conceptual to neural recovery // In Bach-y-Rita (ed). Traumatic brain injury // New York Demos. -2001. - P. 203 - 219.
102. Bangma B.D. Der Behinderte in einer sich wanderlnden Welt und seine Rehabilitationsanliegen // Rehabilitation. 2006. - B.25 - № 4. - S. 147-151
103. Bermond B. Spinal cord lesions peripheral feedback and intensities of emotional feelings. Cognitions and emotion. - Psychological abstracts. - 2001, V. 78.
104. Berning J.Technische Arbeitshilfen. In Rehabilitation Bd:Jock-heimi K-A., Scholz F. /Hrsg./.171-176. Thime, Stuttgsrd. 2005.
105. Bleiberg J.Psychological components of rehabilitations programs for spinal-cord injured patients. Handbook of clinical psychology in medical settings. -2001. - N-York.
106. Boschen K.A. Variables affecting independent living for persons with physical disabilities //Rehabilitation.Progress Reports.Baltimore, 2004. P.131.
107. Boushey C.J., Beresford S.A., Omenn G.S., Motulsky A.G. A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease // JAMA. 2005. - V.274. - P. 1049 - 1057.
108. Bowler W., Brown R., Cummins R., Donelly M., et al. Approaches to the measurement of quality of life // 12th World Congress IFPRM Book of abstracts, Sydney - 2005. - P.39.
109. Britton M. Home rehabilitation after stroke. Review of the literature // Nord Med. 2004. - V.l 12, № 9. p. 323 - 326.
110. Burchfield C.M., Curb J.D., Rodrigues B.L., Abbott R.D., Chiu D., Yano K. Glucose intolerance and 22-year stroke incidence: the Honolulu Heart Program // Stroke. 2004. - V.25. - P. 951 - 957.
111. Byington R.P., Jukema J.W., Salonen J.T., et al. Reduction in cardiovascular events during pravastatin therapy: pooled analysis of clinical events of the Pravastatin Atherosclerosis Intervention Program // Circulation. 2005. -V.92. - P. 2419-2425.
112. Champagne J.-R. Canadian action on handicapping enviroments // Hilth Promot. 2001. - V.2, № 3. - P. 305-312.
113. Dahlof В., Hansson L., Lindholm L.H., Schersten В., Ekbom Т., Wester P.O. Swedish Trial in Old Patients with Hypertension analyses performed up to 2002 // Clin. Exp. Hypertens. 2003. - V.15. - P. 925 - 939.
114. Dimond B. Disabled persons / services consultation and representation act. 1986 // Brit. J. Occup. Ther. 2001. - V.52, №2. - P. 44 - 46.
115. Eisenblatter D., Heinemann L., Classen E. Community-based stroke incidence trends from the 1970s through the 1980s in East Germany // Stroke. -2005. -V.26. P. 919-923.
116. Elliot T.R. Assertiveness, social support and psychological adiuistment following spinal cord injury.- Behavionr research and therapy, 2001, V. 29, № 5.
117. Elliot T. R. et. al. Social relationship and psychological impairement of persons with spinal cord injury. Psychology and Health, 2002, V. 7, № 1.
118. Engel P., Hildebranolt J. Rehabilitation Korperbehinderten unter arbeitsphysiologischen Jeictspunkten. Int. J. Pheabil. Res., 2004, Bd. 1. P. 1-13.
119. Evers S.M. Economic evaluation of stroke: a meta-analysis // Annu Meet Int. Soc. Technol. Assess Health Care. 2005. - Y.15. - P. 105.
120. Falkoner J.A., Naughton B.J., Strasser D.C., Sinacore J.M. Stroke Inpa-tient Rehabilitation: A Comparison Across Age Groups // J. Am. Geriatr. Soc. 2004. - V.42. - P. 39 - 44.
121. Feigin V.L., Wiebers D.O., Nikitin Y.P., O'Fallon W.M., Whisnant J.P. Stroke epidemiology in Novosibirsk, Russia: a population-based study // Mayo Clin. Proc. 2005. - V.70, - P. 847 - 852.
122. Feigin V.L., Wiebers D.O., Whisnant J.P., O'Fallon W.M. Stroke incidence and 30-day case-fatality rates in Novosibirsk, Russia, 1982 through 1992 // Stroke 2005. - V.26. - P. 924 - 929.
123. Fuchs Z., Blumstein Т., Novikov I., Walter-Ginzburg A., Lyanders M., Gindin J., Habot В., Modan B. Morbidity, comorbidity, and their association with disability among community-dwelling oldest-old in Israel // Stroke. 2001. -V.29, № 2. - P. 524 - 528.
124. Gibbon B. Implications for nurses in approaches to the management of stroke rehabilitation: a review of the literature // Int. J. Nurs. Stud. 2003. - V.30, №2.-P. 133-141.
125. Gillum R.F., Mussolino M.E., Ingram D.D. Physical activity and stroke incidence in women and men: the NHANES I Epidemiologic Follow-up Study // Am. J. Epidemiol. 2006. - V.143. - P. 860 - 869.
126. Hacke W. Cerebral Ishemia // Berlin. Springer Verlag. - 2001.
127. Hospers W. Rehabilitation following Stroke 11 Recent advanced in Brain Research. 2003. - № 5. - P. 29 - 30.
128. Hochstenbach J.,Mulder L. The development and evaluation of a treatment program directed at the improvement of psychosocial behavior following stroke // Rehabilitation.Progress Reports .Baltimore, 2004. P. 224.
129. Indredavik В., Slordahl S., Bakke F., et al: Stroke unit treatment: Long-term effects // Stroke. 2001. - V.28. - P. 1951 - 1996.
130. Jiumelli J. Salute, autosufficierza, autonomia, considerazioni a margine di allonne ricerche. Med. geriatr., 2001, № 19. - P. 94-101.
131. Jorgensen H.S., Kammersgaard L.P., Nakayama H., Raaschou H.O., Larsen K.J., Hubbe P., Olsen T.S. Treatment and rehabilitation in an apoplexy unit increases the 5-year survival // Ugeskr. Laeger. - 2000. - V.162 - № 4 -P. 3450 - 3452.
132. Jorgensen H.S., Nakayama H., Pedersen P.M., Kammersgaard, L.P., Raaschou H.O., Olsen T.S. Epidemiology of stroke-related disability // J. Public Health. Med. 1999. - V.21, № 2. - P. 166 - 171.
133. Kalra L. The influence of Stroke Unit Rehabilitation on Functional Recovery From Stroke // Stroke. 2004. - V.25. - P. 821 - 825.
134. Kalra L., Dale P. Improving Stroke Rehabilitation: A Controlled Study. // Stroke. - 2003. - V.24. - P. 1462 - 1467.
135. Kannel W.B., Wolf P.A., Benjamin E.J., Levy D. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population-based estimates // Am. J. Cardiol. 1998. - V.82. - P. 2N - 9N.
136. Kawachi I., Colditz G.A., Stampfer M.J., et al. Smoking cessation and decreased risk of stroke in women. // JAMA. 2003. - V. 269. - P. 232 - 236.
137. Keith R.A. Functional Status and Health Status // Arch. Phys. Med. Rehab. -2004. V.74. - P. 478-483.
138. Keith R.A., Wilson D.B., Gutierrez P. Acute and subacute rehabilitation for stroke: a comparison // Arch Phys. Med. Rehabil. 2005. - V.76. - P. 495 - 500.
139. Kelly-Haves M., Paige C. Assessment and psychologic factors in stroke rehabilitation // Neurology. 2005. - V.45 - /Suppl.l/. - P. 29 - 32.
140. Kiely D.K., Wolf P.A., Cupples L.A., Beiser A.S., Kannel W.B. Physical activity and stroke risk: the Framingham Study // Am. J. Epidemiol. 2004. -V.140.-P. 608 -620.
141. Kirsteins A.E. Stroke rehabilitation. Rehabilitation management // Arch, of Phys. Med. Rehab. 1999. - V.80 - / 5 Suppl.l/ - P. 17 - 20.
142. Krag M.H. Vermont rehabilitation engineering research center // Rehabilitation. Prog. Rep. Baltimore 2004. - P. 180 - 181.
143. Krause S.S. Swivival following spinal cord injury.-Psychological abstracts, 2002, V.79, № 2.
144. Krause J.S. Adjustment after spinal cord injury: the 20-year minnesota longitudinal study // Rehabilitation.Progress Reports.Baltimore, 2004. P. 262263.
145. Lin J.H., Chang C.M., Liu C.K., Huang M.H., Lin Y.T. Efficiency and effectiveness of stroke rehabilitation after first stroke // J. Formos Med. Assos. -2000. Jun; 99 (6). - P. 483 - 490.
146. Lynch R. Т., Thomas K.R. People with Disabilities as Victims // Journ. Rehab. 2004 V.6, № l. p.8-11.
147. Lincoln N.B. Stroke rehabilitation // Curr. Opin. Neurol. Neurosurgery. -2002. V.5 - № 5. p. 677- 681.
148. Lorish T.R. Stroke rehabilitation // Clin. Ger. Med. 2003. - V.9 - № 4. - P. 705-716.
149. Mackey F., Ada L., Heard R. Stroke Rehabilitation: Are Highly Structured Units More Conductive to Physical Activity Than Less Structured Units? // Arch. Phys. Med. Rehab. - 2006. - V.77. - P. 1066-1070.
150. MacMahon S., Rodgers A. The epidemiological association between blood pressure and stroke: implications for primary and secondary prevention // Hypertens Res. 2004. - V.17 /suppl.l/. - P. 23 - 32.
151. Mahoney F.I., Barthel D.W. Functional evaluation: the Barthel Index. // M.D. State Med. J. 2002. - V.14. - P. 61-65.
152. Mant J., Carter J., Wade D.T., Winner S. Family support for stroke: a randomised controlled trial // Lancet. -2000. V.356 (9232). - P. 808 -813.
153. Mauritz K. General Rehabilitation // Curr. Opin. in Neurology and Neurosurgery // 2000. - № 3. - P. 714 - 718.
154. Mayo N.E., Wood-Dauphinee S., Ahmed S., Gordon C., Higgins J., McEwen S., Salbach N. Disablement following stroke // J. Geront. A. Biol. Sci. Med. Sci. 1998. - V.53, № 6. - P. 447 - 455.
155. Murray C.J.L., Lopez A.D. Mortality by cause for eight regions of the world: global burden of disease study // Lancet 1997. - V. 349. - P. 1269 - 1276.
156. Murray С.J.L., Lopez A.D. The global burden of disease // Cambridge, MA: Harvard University Press 1996. - P. 1 - 43.
157. Nelson E.C., Landgraf J.M., Hays R.D., Wasson J.H., Kirk J.W. The functional status of patients: how can it be measured in physician offices // Med. Care. 2000. - V.28. - P. 1111 - 1116.
158. Nolan M., Nolan J. Stroke. A paradigm case in nursing rehabilitation // Br. J. Nurs. 1998. - V.7. - P. 316 - 322.
159. Nosek M.A., Marcus J., Potter G. Life satisfaction of people with disabilities: relationship to personal assistance, disability status and handicap // Rehabilitation Prog. Rep. Baltimore 2004. - P. 130.
160. Olander C. et.al. An Agenda for Evellence // Journ. of Rehab. 2000, V. 56, N1.-P. 17-18.
161. O'Mahony P.G., Thomson R.G., Dobson R., Rodgers H., James O.F. The prevalence of stroke and associated disability. //Disability Rehab. 2000. - V.21, № 5-6. - P. 258 - 268.
162. Ottenbacher К.J., Jannell S. The results of clinical trials in stroke rehabilitation research // Arch. Neurol. 2003. - V.50. - P. 37 - 44.
163. Pomeroy V.M., Tallis R.C. Need to focus research in stroke rehabilitation // Lancet. 2000. - V.355 (9206). - P. 836 - 837.
164. Prospective Studies Collaboration. Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke: 13,000 strokes in 450,000 people in 45 prospective cohorts // Lancet. -2005. -V.346.-P. 1647- 1653.
165. Reddy M.P., Reddy V. Stroke Rehabilitation // Am. Fam. Physician 1997. -V. 55, №5.-P. 1742- 1748.
166. Renker K., Renker U. Grundlagen der Rehabilitation.- Berlin: Volk. u Gesundheit, 1998. 288 s.
167. Rosomoff H.L. Quality outcome in Rehabilitation // 12th World Congress IFPRM. Book of abstracts, Sydney - 2005. - P. 31.
168. Rusin M.J. Stroke rehabilitation: a geropsychological perspective // Arch. Phys. Med. Rehab. 2000. - V.71, № 11. - P. 914 - 922.
169. Sacco R.L., Elkind M., Boden-Albala В., et al. The protective effect of moderate alcohol consumption on ischemic stroke. // JAMA. 2005. - V.281. -P. 1117-1120.
170. Sacco R.L., Gan R., Boden-Albala В., et al. leisure-time physical activity and ischemic stroke risk: the Northern Manhattan Stroke Study // Stroke. 2001. -V.29.-P. 380 - 387.
171. Santos A.C.S., Lessa I. Prevalencia de incapacidades em dois diferentes grupos sociais em Salvador, Brasil // Bol. Ofic.Sant. panamer. 2001. - V. 106, №4.-P. 304-313.
172. Steiner M.M., Chen X., Boden Albala В., Sacco R.L. Quality of life after ischemic stroke in a multi-ethnic population: the Northern Manhattan Stroke Study // Neurology. - 2004. - V.48 - A. 283 - 284.
173. Sudlow C.L., Warlow C.P. Comparing stroke incidence worldwide: what makes studies comparable? // Stroke. 1996. - V.27. - P. 550 - 558.
174. Sulch D., Perez I., Melbourn A., Kalra L. Randomized controlled trial of integrated (managed) care pathway for stroke rehabilitation // Stroke. 2000. -V.8.-P. 1929- 1934.
175. Temkin A.,Hilyer К.,Simpson C.D. Employment status among persons with spinal cord injury: associations with need to work, Creativity,and need for stimulation // Rehabilitation. Progress Reports.Baltimore, 2001. P. 266-267.
176. Thorvaldsen P., Kuulasmaa K., Rajakangas A.M., Rastenyte D., Sarti C., Wilhelmsen L. Stroke trends in the WHO MONICA project // Stroke. 2001. -V. 28. - P. 500 - 506.
177. Vanetzian E. Learning readiness for patient teaching in stroke rehabilitation // J. Adv. Nursing 1997. - V.26, № 3. - P. 589 - 594.
178. Vaughan C.J., Murphy M.B., Buckley B.M. Statins do more than just lower cholesterol // Lancet. 2006. - V.348. - P. 1079 - 1082.
179. Wade DT. Is stroke rehabilitation worthwhile? // Curr. Opinion. Neurol. Neurosurgery 2003 - V.6, № 1 - P. 78 - 82.
180. Walsh K.J., Barnes M.P., McLellan D. L. A rehabilitation ward in district general hospital: firat three years experience // Brit.Med.J. 1998. - V.297, № 66.- P.1252-1256.
181. Watson L.D. Stages of stroke: a model for stroke rehabilitation // Br. J. Nurs.- 1998.-V.7,№ll.-P. 631 640.
182. Ween J.E., Alexander M.P., D'Esposito M.D., Roberts M. Factors predictive of stroke outcome in a rehabilitation setting. // Neurology 2006. - V.47, № 2. -P. 388 - 392.
183. Whiteneck G., Charlifue S., Gerhart K., Overholser J.D., et al. Quantifying handicap: a new measure of long term rehabilitation outcomes // Arch. Phys. Med. Rehab. 2002. - V.73. - P. 519 - 526.
184. Whiteneck G. Measuring what matters: key rehabilitation outcomes // Arch. Phys. Med. Rehab 2004. - V.75. - P. 1073 - 1076.
185. Wieland K.,Laurig W., Schulze I. Icring Arbeitsplatze for Behindete. Dortmund, 2000. S.555.
186. Widen-Holmquist L., de Pedro Cuesta J., Holm M., et al. Stroke rehabilitation in Stockholm. Basis for late intervention in patients living at home // Scand. J. Rehab. Med. 2003. - V.25, № 4. - P. 173 - 181.
187. Williams L.S. Health related quality of life outcomes in stroke // Neuroepidemiology. 1998. - V.17. - P. 116 - 120.
188. Williams L.S. Health-related quality of life // Neuroepidemiology. 1998. -V.17.-P. 116-120.
189. Wolf P. A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study // Stroke 2001. - V. 22. - P. 983 -988.
190. Wolf P.A., D'Agostino R.B., Epidemiology of stroke // In: Barnett H.J.M., Mohr J.P., Stein B.M., Yatsu F.M., eds. Stroke: pathophysiology, diagnosis, and management//Philadelphia: Churchill Livingstone. 2001. - P. 3 - 28.
191. World Health Organization (WHO). The World Health Report 2005. Conquering suffering, enriching humanity