Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Медицинские и организационные проблемы до- и постинсультной инвалидизации

Государст венное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет

имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

04201357135 На правах рукописи

УДК 616.831-005.4-0.85.272.4

СВИЩЕВА СВЕТЛАНА ПЕТРОВНА

МЕДИЦИНСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДО - И ПОСТИНСУЛЬТНОЙ ИНВАЛИДИЗАЦИИ

ДИССЕРТАЦИЯ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

14.01.11 -нервные болезни

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор С.А. РУМЯНЦЕВА

Москва - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.............................................4

ВВЕДЕНИЕ .....................................................................................6

ГЛАВА I. ИНВАЛИДНОСТЬ И ИНСУЛЬТ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Общество и инвалиды ............................................................15

1.2. Инсульт как ведущая причина инвалидности: определение, распостраненность, факторы риска, этиология и патогенез......................18

1.3. Система оказания помощи при остром инсульте..............................23

1.4. Эпидемиология инвалидности при разных видах сосудистой патологии: основные причины и распространенность...............................................25

1.5. Структура постинсультной инвалидизации и проблемы постинсультной реабилитации в нашей стране ............................................................27

1.6. Правила признания лица инвалидом: классификация и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы .............33

1.7. Современные программы реабилитации и особенности их проведения

у больных, перенесших острый инсульт в разных странах...........................39

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВА11ИЯ

2.1. Общая характеристика больных ...................................................47

2.2. Методы исследования ...............................................................60

2.3. Методы статистической обработки результатов исследования..............66

ГЛАВА III. ДОИНСУЛЬТНАЯ ИНВАЛИДИЗАЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНСУЛЬТОМ

3.1. Эпидемиология доинсультной инвалидизации у пациентов с острым инсультом.....................................................................................67

3.2. Результаты анализа заболеваний, обусловивших доинсультную инвалидизацию у пациентов с острым инсультом ...................................75

ГЛАВА IV. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ДОИНСУЛЬТНОЙ ИНВАЛИДИЗАЦИИ НА СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНСУЛЬТОМ

4.1. Анализ динамики состояния больных с доинсультной инвалидизацией в стационаре.....................................................................................85

4.2. Сроки пребывания в стационаре пациентов с различной тяжестью доинсультной нвалидизации ..........................................................93

4.3. Влияние сахарного диабета, обусловившего доинсультную инвалидизацию, на течение и исход инсульта ........................................................96

4.4. Влияние ранее перенесенного нарушения мозгового кровообращения на течение и исход повторного инсульта .............................................101

4.5. Особенности течения острого инсульта у пациентов, доинсультная

инвалидизация которых обусловлена сердечно-сосудистой патологией ......108

ГЛАВА V. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ В ТЕЧЕНИЕ 6 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА

5.1. Анализ 6-ти месячной постинсультной летальности...........................114

5.2. Анализ тяжести постинсульрной инвалидизации ..............................124

5.3. Анализ сроков назначения группы инвалидности, обусловленной инсультом.....................................................................................126

5.4. Сравнительная оценка тяжести постинсультной неврологической недостаточности и группы инвалидности, назначенной пациенту .............127

5.5. Анализ оказания специализированной помощи больным, получившим группу инвалидности в течение 6 месяцев после

инсульта.......................................................................................125

ВЫВОДЫ....................................................................................146

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.................................................148

Список литературы..............................................................................149

Приложения..................................................................................168

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АВМ артерио-венозная мальформация

БТФВ Батарея тестов физических возможностей

ВВП внутренний валовый продукт

ВИЧ вирус иммунодефицита человека

ВБС вертебробазилярная система

ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ЗАГС Запись актов гражданского состояния

ГИ геморрагический инсульт

ИИ ишемический инсульт

ИПР индивидуальная программа реабилитации

кт компьютерная томография

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

ЛСМА левая средняя мозговая артерия

ЛФК лечебная физкультура

МРТ магнитно резонансная томография

мсэ медико-социальная экспертиза

мэс медицинские экономические стандарты

НАБИ Национальная Ассоциация по борьбе с инсультом

НИИ Научно-исследовательский институт

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

остд ограничение способности трудовой деятельности

ПСМА правая средняя мозговая артерия

ПВМК вовторное внутримозговое кровоизлияние

псо первичное сосудистое отделение

РФ Российская Федерация

РКИ рандомизированное клиническое исследование

РГМУ Российский государственный медицинский университет

РСЦ региональный сосудистый центр

СД сахарный диабет

ссс сердечно-сосудистая система

ТИА транзиторная ишемическая атака

ФТЛ физиотерапевтическое лечение

цнс центральная нервная система

ЦВБ цереброваскулярная болезнь

ээг электроэнцефалограмма

ЭКГ электрокардиограмма

ЭхоЭС эхо-энцефалоскопия

NIH-NINDS National Institute of Neurological Disorders and Stroke, шкала национального института здоровья

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями является в нашей стране одним из приоритетных направлений медицины, так как, имея общую структуру факторов риска, они обуславливают 75% всех летальных исходов (Оганов Р.Г., 2009; Бойцов С.А., 2011). Среди всех видов сосудистой патологии, диагностированной сегодня у 21,6 млн. граждан РФ (Бойцов С.А., 2011), острый инсульт является одной из наиболее острых медико-социально проблем. Что обусловлено высокой, и при этом имеющей тенденцию к прогрессированию, заболеваемостью, высокой летальностью, и самой высокой частотой инвалидизации среди всех форм сердечно-сосудистой патологии (Скворцова В.И. с соавт., 2011, 2012).

Так, если по данным госпитальных регистров число острых инсультов в РФ на протяжении последних лет составляло 450000/год, то анализ данных о заболеваемости за 2010 год, проведенный в рамках работы 55 Региональных сосудистых центров и 155 первичных сосудистых отделений, обеспечивших в 52 субъектах РФ более высокий уровень госпитализации, (Скворцова В.И. с соавт., 2011), показал рост числа инсультов до 640000/год (Иванова Г.Е., 2012). Острый инсульт, в нашей стране занимает второе место в ряду главных причин смертности , уступая лишь смертности от заболеваний сердца и, далеко опережая смертность от опухолей всех локализаций, инфекционных заболеваний, травм и других причин. (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская JT.B., 2008; Бойцов С.А., 2011). Смертность от цереброваскулярных заболеваний, и, прежде всего от инсульта, в РФ на сегодняшний день являются одними из наиболее высоких в мире, превышая показатели экономически развитых стран, в которых инсульт, хотя и является самым распространенным неврологическим заболеванием, сопровождающимся угрозой жизни пациента, но среди причин смерти занимает третье место

(Кадыков A.C., 2011; Суслина З.А., 2011; Иванова Г.Е., 2012; Molyneux А., Kerr R., Stratton И.,2002; Spetzler R., Meyer F.B., 2004; Sacco R., 2005; Mumentaler M., Maitle H., 2009). В тоже время, в связи с формированием тяжелых форм стойкой неврологической недостаточности у 70% пациентов (Свистунова Е.Г., 2003; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2005; Румянцева С.А., 2008; Скворцова В.И., Иванова Г.Е., 2011; Popp A. J,, Deshaies Е. М., 2012), и в экономически развитых странах, и в РФ инсульт является самой частой причиной ранней инвалидизации (Скворцова В.И., Иванова Г.Е., 2011; Mumentaler М., Mattle Н., 2009). Острый инсульт вносит колоссальный вклад в проблемы инвалидизации населения, которые и так стоят в РФ чрезвычайно остро. В Государственном докладе «О состоянии здоровья населения в Российской Федерации в 2010 г.» указано, что общее число инвалидов увеличилось с 10648000 в 2000 году до 13134000 в 2010 году. При этом, расходы на социальную поддержку инвалидов в денежной форме за тот же период увеличились более чем в три раза. Социально-медицинское обслуживание через специализированные отделения получают более 80 тыс. больных и престарелых людей (Лаврова Д.И., 2005; Федеральный закон «О нормативе финансовых затрат в месяц на одного гражданина, получающего государственную социальную помощь в виде социальной услуги по обеспечению лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов» №228-ФЗ от 28.11.2009г.). Интенсивные показатели первичной инвалидности на 10 тыс. населения в среднем по России составляют 83,6, в Москве - 83,7, в Санкт-Петербурге - 97,7, что далеко опережает данные других, особенно, экономически развитых стран (Росстат, 2010, 2011; Бойцов С.А., 2011). И, если по данным Росстата на 2011г. в РФ насчитывается 13209000 инвалидов, то более 1/3 из них стали инвалидами именно в результате острого церебрального инсульта. Из 349700 пациентов,

впервые признанных в 2011 году инвалидами в связи с болезнями системы кровообращения, подавляющее большинство, получив группу инвалидности в результате острого инсульта, не могут вернуться к «доинсультному» образу жизни, в то время., как частота инвалидизации у пациентов после острого инфаркта миокарда имеет обратную пропорцию, составляя не более 15-20% (Оганов Р.Г., 2009). Наряду с ростом численности лиц, ставших инвалидами после инсульта, прослеживаются тенденции качественных изменений их возрастного состава, заключающиеся в увеличении до 35% числа инвалидов среди лиц трудоспособного возраста (Скворцова В.И., Стаховская JI.B., Иванова Г.Е., 2011). Инвалидизация, обусловленная острым инсультом, помимо тяжелых моральных потерь, ведет к колоссальному экономическому ущербу, составляющему с учетом расходов на лечение, реабилитацию, потери в сфере производства, около 304 миллиардов рублей в год (Скворцова В.И., 2011; Кадыков A.C., 2011; ИвановаГ.Е., 2012).

Внедрение в клиническую практику новых эффективных методов терапии, таких, как тромболизис (Скворцова В.И., Шамалов H.A., 2012), комплексная цитонейропротекция (Румянцева С.А, с соавт., 2011; 2012), которые успешно реализуются на госпитальном этапе лечения острого инсульта, пока не может радикально переломить ситуацию с высокой постинсультной инвалидизацией. Не может оно повлиять и на высокую заболеваемость острым инсультом, обусловленную крайне широкой распространенностью среди населения нашей страны общих для всех форм сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, хронической ишемии мозга, острого инсульта) таких факторов риска как, артериальная гипертензия, дислипидемия, табакокурение, низкая физическая активность и ожирение, ранее перенесенные сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет (Оганов Р.Г., 2009; Бойцов С.А., 2011).

Особенности строения и высокий уровень кровоснабжения, обеспечивающий энергозатратные церебральные функции, делают головной мозг и, прежде всего, систему его кровоснабжения относительно «легко ранимой» и подверженной воздействию основных факторов риска сосудистой патологии, что и объясняет высокую частоту заболевания инсультом, и его тяжело инвалидизирующие пациентов последствия. Однако, больший диаметр просвета церебральных артерий каротидной системы (5-7 мм.) по сравнению с коронарными сосудами (3-4 мм.), как и наличие многоуровневой системы ауторегуляции мозгового кровотока, позволяет этой системе какое-то время компенсировать атеросклеротические изменения в стенках сосудов и рео-гемостатические нарушения системы крови, ведущие к гиперкоагуляции и характерные для больных с атеросклерозом и артериальной гипертонией. Результатом этой относительно длительной компенсации в ряде случаев становится более поздняя по срокам клиническая реализация факторов этиопатогенеза инсульта, чем ИБС, острого инфаркта миокарда, других форм сердечно сосудистых заболеваний (Танашан М.М., 2009; Верткин А.Л.; 2012; Румянцева С.А., 2012; 8ассо Я., 2005). Так, по данным ведущих неврологов (Суслина З.А.,й Танашан М.М., 2006, 2010), почти у 75% пациентов острый инсульт развивается на фоне уже имеющейся кардиальной патологии.

При этом, широкое освещение в неврологической литературе проблем постинсультной инвалидизации, практически не оставляло место для оценки уровня и качественных характеристик инвалидизации, которую пациенты уже имели до инсульта. До настоящего момента не были изучены причины доинсультной инвалидности, а также корреляции ее наличия с частотой развития, фоновой тяжестью и динамикой течения острого инсульта, возникающего у пациента на фоне сосудистой коморбидности. Мало изученными остаются вопросы реализации программ индивидуальной

постинсультной реабилитации пациентов, перенесших острый инсульт, и их отдаленного катамнеза.

Для решения этих вопросов было предпринято настоящее исследование, целью которого стаа поиск путей оптимизации оказания специализированной помощи больным с острым инсультом на основании многофакторного анализа до- и постинсультной инвалидизации.

Поставленная цель потребовала решения следующих задач:

1. Проведение анализа частоты и причин фоновой инвалидности пациентов, поступающих в стационар с острым инсультом.

2. Определение влияния фоновой инвалидности, обусловленной различными видами сердечно-сосудистой патологии, на тяжесть течения острого инсульта.

3. Проведение анализа частоты, сроков назначения и тяжести инвалидности после инсульта.

4. Оценка корреляций тяжести неврологических нарушений и степеней утраты трудоспособности, присвоенных пациенту, перенесшему острый инсульт.

5. Анализ уровня летальности, динамики состояния и качества оказания специализированной помощи пациентам в течение 6-ти месяцев после перенесенного инсульта.

Научная новизна

В ходе исследования впервые проведен количественный и структурный анализ имевшейся у пациентов, поступающих в неврологический стационар с первым или повторным инсультом, группы инвалидности. Установлены сроки возникновения острого инсульта с различной тяжестью инвалидности, имевшейся у больных до инсульта.

Уточнено влияние сосудистых заболеваний и их сочетаний, (сосудистой коморбидности), по поводу которых пациентам была назначена группа

инвалидности, на частоту возникновения первого и/или повторного острого инсульта. Проведенный анализ впервые выявил влияние различных ССЗ, прежде всего, сахарного диабета, на динамику течения инсульта в стационаре, тяжесть очаговой и функциональной недостаточности пациентов, а также на уровень летальности пациентов в течение 6-ти месяцев после выписки.

Впервые проведен анализ сроков назначения (изменения) группы инвалидности различной тяжести, пациентам, перенесшим острый инсульт.

Впервые на большом клиническом материале проведен подробный анализ объема реабилитационных мероприятий, в том числе, сроков и качественных составляющих индивидуальных программ реабилитации (ИПР), разработанных для пациентов после прохождения МСЭК, а также сроков и частоты использования фармакологических и технических средств реабилитации у пациентов, перенесших острый инсульт и получивших группу инвалидности.

Практическая значимость В связи с достоверно более высоким риском развития первого и, особенно, повторного инсульта у пациентов с сосудистой коморбидностью, обусловленной сочетанием патологии сердца и сахарного диабета, целесообразно проведение им комплексной профилактической терапии силами мультидисциплинарной бригады (включающей кардиолога, эндокринолога и невролога).

Наличие и степень тяжести доинсультной инвалидности следует рассматривать как один из маркеров при оценке реабилитационного потенциала на всех этапах лечения и реабилитации.

Анализ объема, качества и сроков проведения реабилитационных мероприятий у пациентов, перенесших острый инсульт, делает необходимым сокращение сроков разработки ИПР и конкретизацию ее содержания для обеспечения преемственности и эффективности реабилитационных мероприятий на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Положения, выносимые на защиту

1. 45,3% пациентов, поступающих в стационар с острым инсультом, уже имеет группу инвалидности, назначение которой обусловлено наличием изолированных или сочетанных форм сердечно-сосудистой патологии.

2. Среди заболеваний, ведущих к назначению группы инвалидности до инсульта, наиболее неблагоприятно на снижение доли больных с хорошим функциональным исходом и повышение уровня 6-ти месячной летальности, влияет сахарный диабет.

3. У больных с повторным инсультом сосудистая коморбидность, обусловленная сочетанием артериально�