Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Мультидисциплинарный подход при восстановительном лечении последствий церебрального инсульта

На правах рукописи

к

СЫЧЕВА АННА ВЕНИАМИНОВНА

МУЛЫИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНбМ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА

14 00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008 г.

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации ФМБА России»

Научный руководитель:

доцент,

кандидат медицинских наук Бывальцев В.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,4

профессор Кадыков А .С.

доктор медицинских наук Чефранова Ж.Ю.

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Защита диссертации состоите часов на

заседании диссертационного совета Д.208.120 01 при ФГОУ ИПК ФМБА России (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ИПК ФМБА России (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30).

Автореферат разослан

У.ченый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Е.С. Кипарисова

Актуальность проблемы. Цереброваскулярная патология на протяжении многих лет продолжает оставаться одной из наиболее актуальных и значимых проблем медицины, что во многом обусловлено постоянным увеличением числа больных, а также тяжестью медицинских, экономических и социальных последствий заболевания, как для пациентов и их родственников, так и для общества в целом

Наиболее тяжелым проявлением цереброваскулярной патологии является инсульт В настоящее время решены многие сложные вопросы диагностики и лечения церебрального инсульта, что позволило существенно снизить уровень летальности, однако иные показатели, характеризующие исход заболевания, по-прежнему остаются весьма неутешительными Так, в Российской Федерации среди всех причин первичной инвалидности, инвалидность вследствие церебрального инсульта стойко занимает одно из первых мест Сегодня в нашей стране проживает более миллиона человек, перенесших церебральный инсульт, при этом, около трети из них, составляют лица трудоспособного возраста, однако продолжают свою трудовую деятельность или возвращаются к ней менее 15% пациентов (Пряников И В , 2002, Суслина 3 А и др, 2005)

Клиническая практика свидетельствует, что возможности восстановления функций, утраченных у пациентов вследствие церебрального инсульта, весьма вариабельны, и во многом определяются характером и тяжестью перенесенного инсульта, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний и тяжестью осложнений основного заболевания Наряду с этим, на окончательный результат реабилитации также в немалой степени оказывают влияние объем, адекватность и правильность выбора тактики проведения восстановительного лечения, координация и согласованность деятельности врачей различных специальностей, участвующих в лечебном процессе (Белова АН., Щепетова ОН., 2002, Кадыков А С , 2005)

В научной литературе имеются данные, наглядно свидетельствующие о высокой результативности мультидисциплинарного подхода в ведении и ранней реабилитации больных в остром периоде церебрального инсульта. При этом доказано, что прекращение или приостановление специализированной медицинской помощи на последующих этапах лечения выступает в качестве непосредственного фактора, обуславливающего неблагоприятный прогноз на восстановление утраченных функций постинсультного больного (Камаева О В соавт, 2003, Скворцова В.И, 2006).

Вместе с тем, на сегодняшний день не существует единой общепринятой, научно обоснованной системы мероприятий для проведения мультидисциплинарной бригадой восстановительного лечения пациентов, перенесших церебральный инсульт, применительно к последующим этапам медицинской реабилитации - в частности на этапе отделения восстановительного лечения неврологического стационара

Все изложенное создало предпосылки для проведения настоящего исследования и определило цель и задачи

Цель исследования.

Научно-клиническая разработка комплексной программы медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, для применения мультидисциплинарной бригадой в условиях отделения восстановительного лечения неврологического стационара

Задачи исследования.

1 Уточнить характер функциональных ограничений и определить предикторы восстановления функций, нарушенных у пациентов, перенесших церебральный инсульт

2 Обосновать необходимость применения мультидисциплинарного подхода при проведении восстановительного лечения у пациентов, перенесших церебральный инсульт

3 Разработать комплексную программу медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, для применения мультидисциплинарной бригадой в условиях отделения восстановительного лечения неврологического стационара.

4 Оценить эффективность мультидисциплинарного подхода при проведении восстановительного лечения у пациентов, перенесших церебральный инсульт

Научная новизна.

Впервые, на значительном клиническом материале с позиций предикторов восстановления функций, уточнен характер функциональных ограничений, формирующихся у пациентов в результате перенесенного церебрального инсульта Продемонстрирована зависимость возможности восстановления нарушенных функций от выраженности моторного и сенсорного неврологического дефицита, специфики возникающих патопсихологических расстройств, проведен анализ взаимосвязей между соматическими и психологическими составляющими заболевания

Впервые научно разработана и обоснована стандартная схема программ медицинской реабилитации пациентов, перенесших инсульт, для применения мультидисциплинарной бригадой в условиях отделения восстановительного лечения неврологического стационара.

Впервые, на основе данных оценки функционального состояния и результатов нейропсихологического обследования, разработана методика оценки реабилитационных возможностей у пациентов, перенесших инсульт

Практическая значимость.

Предложенный подход к оценке функциональных ограничений у пациентов, перенесших инсульт, позволяет более достоверно определять необходимый объем и характер проводимого восстановительного лечения

Разработанные на основе мультидисциплинарного подхода принципы составления индивидуальных реабилитационных программ, могут быть использованы в качестве базовой составляющей при составлении конкретных программ реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт

Мультидисциплинарный подход при проведении восстановительного лечения пациентов, перенесших церебральный инсульт, способствует оптимизации и повышению качества оказания медицинской помощи данному контингенту пациентов

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Способность к самообслуживанию, зависимость от посторонней помощи и нуждаемость в постоянном уходе у пациентов после перенесенного церебрального инсульта в значительной степени определяется наличием и выраженностью статодинамических нарушений и коморбидными патопсихологическими расстройствами

2 Депрессивные расстройства различной степени выраженности -закономерное последствие церебрального инсульта, дезорганизуя приспособительное поведение пациента, оказывают существенное негативное влияние на процесс реабилитации, тем самым, обуславливая строгую необходимость их адекватной коррекции

3 Проведение в условиях отделения восстановительного лечения неврологического стационара комплексной программы медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, с участием специалистов мультидисциплинарной бригады, способствует эффективности проводимого восстановительного лечения и позволяет

существенно повысить уровень физиологической, психологической и социальной адаптации пациентов

Внедрение в практику.

Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических отделений и отделений нейрореабилитации КБ № 86 и ЦЮВВЛ ФМБА России, Клиники ВолГМУ, в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ Института повышения квалификации ФМБА России, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на указанной кафедре

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России (январь 2008 г ). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 2"х научно-практических конференциях.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4"х глав, в которых содержатся обзор литературы, материалы и методы исследования, 2"х глав с результатами собственных исследований, из заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения Диссертация изложена на 140 страницах, иллюстрирована 6 рисунками и 12 таблицами Библиография включает 206 литературных источника, в том числе 106 отечественных и 100 зарубежных авторов СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было проведено комплексное обследование 118 пациентов, получавших восстановительное лечение в условиях неврологического отделения

стационара после перенесенного церебрального инсульта Критерии включения в исследование предусматривали возраст пациентов до 65 лет, отсутствие деменции (30 и менее баллов по КШОПС), отсутствие соматических осложнений, препятствующих возможности проведения активного восстановительного лечения

Средний возраст пациентов на момент проведения обследования составил 59,1±5,4 года, мужчин было 43 (36,4%) и 75 (63,6%) - женщин Средняя длительность восстановительного периода, прошедшего после перенесенного инсульта, составила 46,4±3,8 дней

Обследование проводилось на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России, в лечебных учреждениях Федерального медико-биологического агентства (КБ № 86, ЦКБВЛ)

Проведенное комплексное обследование предусматривало стандартные общие и биохимические анализы, электрокардиографию, соматическое обследование, клиническое исследование неврологического статуса и исследование биомеханики ходьбы, с занесением результатов в реабилитационную карту постинсультного больного

Для определения потребности пациентов в посторонней помощи использовался тест «PULSES Profile» (Moskowitz Е , 1985, С Marshall et al, 1999), уровень реабилитационных возможностей пациента оценивался при помощи квантифицированного алгоритма оценки реабилитационного потенциала, адаптированного для пациентов, перенесших церебральный инсульт (Пряников И В, 2001)

Для уточнения степени постуральной устойчивости, выявления нарушений двигательного стереотипа и опороспособности нижних конечностей, проводилось стабилометрическое исследование (СМ) При стабилометрическом исследовании использовались следующие тесты тест Ромберга (с открытыми и закрытыми глазами), отражающий статическую устойчивость, тест на динамическую устойчивость Оценивались показатели

площадь статокинезиграммы (S), разброс смещения ЦЦ во фронтальной и сагиттальной плоскостях, максимальные произвольные перемещения ЦД во фронтальной и сагиттальной плоскостях Основным информативным критерием оценки двигательного стереотипа в нашей работе явилось определение колебаний общего центра давления (ОВД) во фронтальной и сагиттальной плоскостях и площади стабилограммы

Общая оценка когнитивных функций проводилась с применением краткой шкалы оценки психических функций (Kokmen Е et al, 1987) Для уточнения эмоционально-личностных свойств пациентов были использованы следующие методики, шкала самооценки ЧД Спилбергера (адаптированная ЮЛХаниным, 1976), оценка уровня депрессии с помощью шкалы Бека, (А Т Beck и соавт ,1961); субъективная шкала оценки астении (MFI-20)

Анализ эффективности практической деятельности МДБ в условиях отделения восстановительного лечения неврологического стационара при проведении комплексной программы медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, проводилась на основании оценки динамики основных клинических показателей, результатов стабилометрического исследования и по изменению отдельных показателей шкал теста PULSES Profile Оценка осуществлялась по прошествии 24 дней от начала курса восстановительного лечения.

Полученные данные обрабатывались методами статистической обработки при помощи программ «Statistica, Biostat». Фактические данные представлены в виде «среднее + ошибка среднего» (М± т) Для определения достоверности различий независимых выборок использовали двухвыборочный í-тест Стьюдента Работая с клиническими показателями, оцененными в баллах, использовали критерий для множественных сравнений применялись непараметрические методы дисперсионного анализа При всех видах статистического анализа различия считались достоверными на уровне значимости р< 0,05

Клиническая оценка функциональных нарушений у пациентов, перенесших церебральный инсульт, с позиций ограничения жизнедеятельности.

В ходе проведенного исследования было установлено, что клинические

проявления у обследованных нами пациентов, перенесших церебральный инсульт, отличались полиморфностью и различной выраженностью того или иного функционального дефицита (Табл 1).

Таблица 1.

Частота встречаемости и характеристика функциональных нарушений, ограничивающих жизнедеятельность обследованных пациентов (применительно критериям теста PULSES Profile).

Показатели Количество случаев

абс. число | %%

Характер нарушения движений конечностями

Ограничения движений верхними конечностями 79 66,9

Ограничения движений нижними конечностями 58 49,1

Характер нарушения коммуникативных возможностей

Речевые нарушения 38 32,2

Нарушения гнозиса и праксиса 27 22,9

Характер патологии, обуславливающей состояние психики

Непсихотические расстройства 118 100,0

Психотические расстройства 22 18 6

Возможности контроля экскреторных функций

Полное контролирование функций мочеиспускания и дефекации 97 82,2

Частичный контроль функций мочеиспускания и дефекации 19 16,1

Отсутствие контроля функций мочеиспускания и дефекации 2 1,7

Так, по данным объективного неврологического осмотра, двигательные и статодинамические нарушения имели место у всех пациентов гемипарезы или монопарезы нижней/верхней конечностей различной степени

и

выраженности выявлены у 79 (66,9%) пациентов, в 23,7% случаях (28 чел.) наблюдались различные вестибулярно-мозжечковые расстройства Как следствие, у всех пациентов было отмечено нарушение темпа ходьбы, укорочение длины шага и низкая скорость передвижения При этом, второй категории мобильности (по Регту ег а1., 1995), при которой пациент в состоянии перемещаться не только в пределах палаты, но и выходить в коридор, однако при этом нуждается в посторонней помощи, соответствовали 28 (23,7%) пациентов К третьей категории мобильности, при которой пациент в состоянии самостоятельно выходить на улицу под присмотром сопровождающих лиц, а при подъеме по лестнице и при прохождении через двери нуждается в посторонней помощи, был отнесен 51 (43,2%) пациент Четвертой категории мобильности, для которой характерна относительная независимость при передвижении, пациенты способны самостоятельно выходить на улицу и посещать общественные места (магазины, поликлинику, аптеку и тд), но при этом сохраняется необходимость в поддержке при пользовании транспортом или при преодолении щэутых спусков и подъемов, соответствовали 39 (33,1%) пациентов

Клинико-биомеханический анализ функции ходьбы свидетельствовал, что степень независимости пациента при ходьбе зависит от основных биомеханических показателей ходьбы. При этом обращало внимание, что при относительно незначительных межгрупповых различиях показателей, в итоге, у пациентов с наиболее тяжелыми нарушениями функции передвижения, длина шага редуцируется более чем в 2 раза, относительно показателей здоровых лиц, темп ходьбы снижается в 2,5 раза, а средняя скорость передвижения снижается более чем в 3 раза

Данные отдельных биомеханических показателей ходьбы обследованных пациентов представлены в таблице 2

Таблица 2.

Изменения ряда показателей, характеризующих возможность передвижения у обследованных пациентов.

Норма Категории функциональной мобильности

Параметры ходьбы 4 я (п = 39) 3 я (п = 51) 2я (п =28)

М±т М±т %от нормы М±т %от нормы М±т %от нормы

Время двойного шага, с 1,20±0,04 1,46±0,7 120 1,92±0,20 160 2,52±0,26 210

Длина двойного шага, м 1,42±0,02 1,0б±0,7 75 0,81±0,05 57 0,64±0,04 45

Средняя скорость, м/с 1,17±0,03 0,88±0,7 75 0,59±0,03 50 0,39±0,01 33,3

Средняя скорость, км/ч Темп, 4,22±0,03 3,21±0Д1 75 2Д1±0,10 50 1,40±0,05 33,3

шаг/мин 99±2 74±2 75 51±4 52 39±2 40

Проведенный при стабилометрическом исследовании анализ данных о статической устойчивости (тест Ромберга) свидетельствовал, что показатель площади статокинезиграммы (8) у большинства пациентов, независимо от категории функциональной мобильности был, в пределах нормы, однако, с повышением независимости при передвижении показатель 8 заметно уменьшается, что, возможно, являлось следствием более высокой устойчивости пациентов с более высокой категорией мобильности

Также обращало внимание, что показатель разброса смещения ЦД как во фронтальной, так и сагиттальной плоскостях был значительно увеличен у пациентов более зависимых при передвижении Подобное увеличение указанных показателей было расценено нами, как проявление компенсаторных реакций поддержания равновесия в условиях нестабильности вертикальной позы

При анализе показателей динамической устойчивости вертикальной позы было отмечено значительное уменьшение произвольного отклонения ЦЦ в сторону паретичной ноги, более значимое у пациентов 2"й и 3"й категориями мобильности, а также значительное ограничение возможности

смещения ЦД назад, наблюдаемое практически при всех категориях функциональной мобильности, что сопровождалось уменьшением общей площади перемещения ЦД.

Данные по результатам стабилометрического исследования приведены в таблице 3

Таблица 3

Показатели стабилометрического исследования у пациентов с различных категорий мобильности

Показатели (мм) Категории функциональной мобильности

2 я (п=28) | 3"" (п = 51) | 4" (п = 39)

Тест Ромберга-

Площадь статокинезиграммы (в) (опер) 564,0±392,959 301,8±168,8946 204,3±170,582

Площадь статокинезиграммы (в) (закр ) 1216,5±1027,41 889,7±773,6083 741,4±626,1962

Разброс по фронтали (откр глаза) 5,733±2,398 4,5100±2,1469 3,7350±2,4422

Разброс но фронтали (закр глаза) 8,350±5,342 7,6308±5,0370 6,2100±3,3948

Разброс по сагитгали (откр глаза) 6,347±2,639 4,5883±1,1645 3,6878±1,3461

Разброс по сагитгали (закр глаза) 8,473±3,984 7,4008±2,2431 7,2467±3,7648

Тест на динамическую устойчивость;

Вперед 49,33±36,692 72,67±28,439 81,78±22,010

Назад 49,33±3,512 63,75±28,439 62,78±17,817

В сторону паретичной ноги 30,33±26,633 63,50±32,978 60,67±39,589

В сторону здоровой ноги 76,33±40,154 75,08±27,773 86,89±26,488

Общая площадь 5382,33±3470,531 10079,3±5167,2 11054,6±5478,4

У многих пациентов двигательным расстройствам сопутствовали различные нарушения высших психических функций, включая нарушения праксиса и гнозиса, когнитивные, эмоционально-волевые расстройства

Так, по результатам оценки выраженности когнитивных нарушений, проведенной на основании Краткой шкалы оценки психических функций

(КШОПС) пациенты без признаков когнитивных нарушений (набравшие более 35 баллов по КШОПС) составили 27,1% (32 чел ), тогда как пациенты с умеренными когнитивными нарушениями (набравшие от 30 до 35 баллов по КШОПС) - 72,9% (86 чел ) Это были пациенты, у которых наблюдались отклонения в функции памяти, речи, регуляторных и нейродинамических функций более чем на одно стандартное отклонение от возрастной нормы по одной из указанных функций

Наряду с этим, у большинства пациентов были выявлены астено-депрессивные, тревожно-депрессивные и апато-депрессивные расстройства Пациенты предъявляли жалобы на сниженный фон настроения, пессимистические мысли - 86 (72,9%), раздражительность - 83 (70,3%), чувство постоянной усталости - 97 (82,2%), нарушения ночного сна - 90 (76,3%) Снижение аппетита и массы тела, связанные с настоящим заболеванием, отмечали 22 (18,6%) пациента Озабоченность состоянием своего здоровья высказала 50,0% (59) пациентов

Проведенное психологическое исследования показало следующие результаты Уровень депрессии по шкале Бека составил 17,85 баллов, что соответствует легкой степени депрессии При этом максимальные нарушения отмечены по следующим субшкалам (в баллах) сон (1,2), половая сфера (1,15), астения (1,12), самоконтроль (1,08), пессимизм и несостоятельность (по 1,025)

Депрессивные расстройства сопровождались тревожными нарушениями, наличие которых определялось как клинически, так и с помощью теста Спилбергера (средний уровень реактивной тревоги - 51,8 и личностной - 51,1), что соответствует выраженной степени расстройств (норма - до 27 и 31 балла соответственно). При индивидуальном анализе теста выявлено, что у всех пациентов имелась та и или иная степень тревожности низкая (личностная тревога) только у 4 (3,4%), средняя (реактивная и личностная) у 21 (17,7%) и 28 (23,7%) пациентов

соответственно Чаще всего встречалась высокая степень тревожности реактивная - у 97 (82,3%) и личностная - у 86 (72,9%) пациентов

В целом обращало внимание отчетливое доминирование признаков негативной эффективности астения, нарушения концентрации, ипохондрическая озабоченность своим состоянием, высокий уровень тревоги.

Оценка функциональных нарушений у пациентов, перенесших церебральный инсульт с применением теста PULSES Profile позволила установить, что количество пациентов, в той или иной степени способных к самообслуживанию, составило 72 чел (61,0%), а количество пациентов, полностью зависимых от посторонней помощи и нуждающихся в постоянном уходе-46 (38,9%)

При этом, уточнение характера функциональных ограничений, в наибольшей степени определяющих зависимость от посторонней помощи и нуждаемость пациентов в постоянном уходе, проведенное на основе квантифицированного алгоритма оценки реабилитационного потенциала пациента, свидетельствовало, что ограничения способности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению у обследованных пациентов наблюдались, как правило, при нарушениях статодинамической функции, способность к обучению ограничивалась при нарушении психических, статодинамических и сенсорных функций, коммуникативные возможности ограничивались у пациентов с нарушением психических, статодинамических и сенсорных функций, ограничения ориентации отмечались при нарушении психических и сенсорных функций, а нарушение контроля над своим поведением - при нарушениях психических функций (Табл 4)

Таблица 4.

Зависимость нарушения основных видов жизнедеятельности у пациентов, перенесших церебральный инсульт от характера функционального дефекта.

Основные виды жизнедеятельности Функциональные нарушения |

Нарушения статодинамических функций Нарушения психических функций Нарушения | сенсорных ! функций

Способность к самостоятельному передвижению + ± -

Способность к самообслуживанию + ± -

Способность к обучению - + ±

Способность к общению ± + ± !

Способность к ориентации - + ±

Возможность контроля над своим поведением - + -

Корреляционный анализ выявил тесную достоверную обратную зависимость способности к самообслуживанию пациентов, принесших церебральный инсульт, от категории функциональной мобильности (г = -0,582, при р < 0,0001), величиной суммарного балла по КШОПС (г = - 0,468, при р < 0,0001), степенью депрессивных расстройств (г~ - 0,421, при р < 0,0001)

Таким образом, результаты, полученные при комплексном клиническом обследовании, подтверждают, что способность к самообслуживанию, зависимость от посторонней помощи и нуждаемость в постоянном уходе у пациентов после перенесенного церебрального инсульта, в значительной степени определяются статодинамическими нарушениями и, в частности, нарушением функции ходьбы. Важно отметить, что ограничение возможности передвижения расценивалось большинством пациентов как наиболее значимый фактор, ограничивающий их способность к

самообслуживанию и в значительной степени определяющий зависимость от

посторонней помощи, что оказывало существенное влияние на настроение,

самооценку, оценку будущего, систему отношений с другими людьми.

Закономерным следствием этого являлось возникновение депрессивных

расстройств, дезорганизующих дриспособительное поведение пациента

Вместе с тем, выявленные у большинства пациентов когнитивные

нарушения, включая нарушения речи в виде афазии и дизартрии, оказывали

существенное влияние на возможность общения с окружающими,

ограничивали способность к обучению, способность контролировать свое

поведение, что наряду со статодинамическими нарушениями, также

существенно усугубляло социальную дезадаптацию

Все это определяет необходимость согласованности и четкую

координацию действий различных специалистов и соответствующее

материально-техническое обеспечение, что в отделении восстановительного

лечения неврологического стационара наиболее целесообразно реализовать

при участии мультидисциплинарной бригады.

Реализация в условиях отделения восстановительного лечения неврологического стационара с участием специалистов мультидисциплинарной бригады комплексной программы медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт.

Организация практической деятельности мультидисциплинарной бригады (МДБ) в условиях отделения восстановительного лечения неврологического стационара основывалась на следующих принципах. 1. Совместная оценка специалистами МДБ характера и степени различной выраженности функциональных ограничений, формирующихся у пациентов в результате перенесенного церебрального инсульта 2 Формулировка клинико-реабилитационного диагноза, определение реабилитационного прогноза

3 Составление плана конкретных, реально выполнимых, краткосрочных и долгосрочных задач на этапе восстановительного лечения отделения в условиях неврологического стационара

4 Объективная этапная оценка результатов, коррекция и последующее дальнейшее планирование восстановительного лечения

5 Совместное обсуждение задач и достигнутых результатов лечения с пациентом и социально значимыми для пациента лицами

В состав МДБ, в зависимости от характера функционального дефицита, имеющегося у пациента, входили следующие специалисты невролог, врач и методист ЛФК, врач и медицинская сестра физиотерапии, логопед, клинический психолог, массажист, рефлексотерапевт, врач-эрготерапевт, психиатр - по необходимости, медицинские сестры, обученные методам медицинской реабилитации В ряде случаев в состав МДБ включались терапевт, ортопед, диетолог.

Базовой составляющей разработанных программ являлись специальные приемы, направленные на освоение унифицированных двигательных режимов, что предусматривало, дифференцированные упражнения для паретичных мышц, упражнения для здоровых мышечных групп, упражнения для здоровых и паретичных мышц с преобладающей работой паретичных мышц; выполнение целостных двигательных актов Адекватный физиологический фон для проведения двигательной реабилитации достигался направленным применением комплекса методов физиолечения и рефлексотерапии, медикаментозной терапией.

Наиболее эффективным оказался следующий перечень процедур и порядок их проведения: комплекс ЛФК, парафиновая аппликация, массаж, ручная разработка контрактур, укладка конечностей в редрессирующее положение на 30 - 40 минут, занятия роботизированной механотерапией с использованием роботизированной системы «¿окота!» (НОСОМА, Швейцария)

Обязательным предопределяющим условием восстановления основных видов жизнедеятельности у пациентов после перенесенного церебрального инсульта являться адекватная терапия психопатологических нарушений и направленная психотерапевтическая работа, предусматривающая коррекцию мотиваций к восстановлению здоровья и социальной активности, отвлечение и переключение на формирование новых жизненных целей

Для лечения патопсихологических расстройств активно применялась дифференцированная психофармакотерапия В тех случаях, когда позволяло психическое состояние пациента, широко использовались различные приемы психотерапии, адекватные психоневрологическому статусу пациента (в группах или индивидуально)

Как одна из форм непосредственного общения медицинского персонала с социально значимыми для пациента лицами, практиковалось проведение занятий по специально разработанным программам, по обучению правилам ухода и наблюдения за пациентом, перенесшим церебральный инсульт.

Для оценки эффективности практической деятельности МДБ в условиях отделения восстановительного лечения неврологического стационара проводилось сравнение ряда клинических показателей в двух равнозначных (при отсутствии статистически значимых различий по полу, возрасту и клиническим проявлениям заболевания) группах пациентов

Восстановительное лечение пациентов I группы проводилось при участии специалистов МДБ на основании комплексной программы медицинской реабилитации, пациенты II (контрольной) группы получали восстановительное лечение при традиционной организации лечебного процесса в объеме, соответствующем принятым на сегодня медико-экономическим стандартам

ВI группе пациентов отмечена отчетливая положительная динамика по восстановлению функции ходьбы, включая все основные параметры,

характеризующие стереотип походки- темп ходьбы, длину шага и среднюю скорость. При этом показатели у пациентов 2"й и 3"й категории мобильности достоверно отличались от исходных параметров (р < 0,05) Данные таблицы 5

Таблица 5.

Динамика ряда показателей, характеризующих возможность передвижения у обследованных пациентов (М±т)

Параметры ходьбы Категории мобильности

4"" 3"* 2я

I группа II группа I группа И группа I группа II груйпа

Время двойного шага, с 1,27±0,2* 1,38±0,4* 1,46±0,5* 1,68±0,6* 2,04±0,8** 2,4±0,7**

Длина двойного шага,м 1 35±0,4* 1,21±0,6* 1,02±0,3* 0,93±0,6* 0,75±0,7** 0,68±0,8**

Средняя скорость, м/с 1,09±0,1* 0,94±0,2* 0,87±0,4* 0,73±0,5* 0,47±0,6** 0,42±0,7**

Темп, шаг/мин 94±3* 84±4* 75±3* 61±5* 46±5** 42±6**

*- р - достоверность разницы показателей пациентов основной и контрольной групп в подгруппах < 0,05, **р > 0,5

При стабилометрическом исследовании и оценке показателей статической устойчивости достоверных изменений не было получено как у пациентов I группы, так и во II группе, однако в основной группе (I группа) наблюдалась тенденция к уменьшению всех основных показателей статической устойчивости, что можно рассматривать как положительную тенденцию

Анализ показателей динамической устойчивости свидетельствовал о достоверном (р < 0,05) увеличении максимально возможного отклонения туловища вперед и назад в I группе и увеличении отклонения туловища в сторону паретичной ноги, наряду с этим наблюдалось значительное увеличение общей площади произвольного смещения ЦД Во II группе

пациентов изменения этих показателей были менее значительны и не носили достоверный характер

Важно, что у пациентов I группы отмечено достоверное (р < 0,05) увеличение категории функциональной мобильности, в то время как во II группе этот показатель практически не изменился (Табл. 6).

Таблица 6.

Средние значения показателей категории функциональной мобильности в группах сравнения исходно и в динамике (М±м)

Показатель I группа II группа

исходно в динамике исходно в динамике

Категория функциональной мобильности 3,78+1,03 4,2+0,71* 3 63±0,964 3,84+1,02

*р < 0,05

Наряду с этим, в I группе пациентов зафиксировано уменьшение (р < 0,05) депрессивных расстройств по шкале Бека в целом (с 17,1 до 14,8) и по динамике улучшения настроения (с 1,0 до 0,5), во II группе достоверный положительный эффект выявлен не был.

Аналогичные результаты были получены по шкале Спилбергера У пациентов I группы отмечена тенденция к снижению реактивной тревожности, достигшая степени достоверности (с 54,3 до 48,8, при р < 0,02), при этом средние показатели личностной тревожности уменьшились и с 52,8 до 47,4 Во II группе пациентов достоверного снижения показателей получено не было.

Общие астенические проявления также нормализовались только в I группе пациентов (с 14,5 до 12 баллов, при р < 0,01), преимущественно за счет устранения физической астении, которая лидировала в жалобах (с 13 до 10,7 баллов, р < 0,02), при этом активно минимизировалась психическая астения (с 12,8 до 10,5; р < 0,02), восстановилась активность (с 14,9 до 11,8)

При исследовании когнитивных функций выявлена позитивная динамика в обеих группах при отсутствии достоверных межгрупповых различий.

Важно, что по результатам теста PULSES Profile количество пациентов, независимых в повседневной жизни, в I группе увеличилось на 60,9% (14 чел.), тогда как во II группе увеличение составило 26,1% (6 чел.). При этом анализ результатов, составляющих шкалы теста PULSES Profile, свидетельствовал о преобладании у пациентов I группы положительной динамики преимущественно по шкалам теста «Активность передвижения», «Активность в самопомощи», «Психоэмоциональное благополучие» и «Физическое благополучие», у пациентов II группы - по шкале «Активность передвижения», «Физическое благополучие»

Таким образом, участие специалистов мультидисциплинарной бригады при проведении в условиях отделения восстановительного лечения неврологического стационара комплексной программы медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, представляется обоснованным и целесообразным, так как способствует более эффективному восстановлению навыка ходьбы, увеличению мобильности и независимости от помощи окружающих, качественно изменяет уровень психологической адаптации.

Выводы.

1 У пациентов, перенесших церебральный инсульт, наиболее значимыми функциональными ограничениями, определяющими способность к самообслуживанию и независимость от посторонней помощи, являются статодинамические нарушения, в частности, нарушение функции ходьбы и коморбидные патопсихологические расстройства

2 Возникающие у пациентов, перенесших церебральный инсульт, нарушения основных видов жизнедеятельности- способность к самообслуживанию, способность к самостоятельному передвижению, способность к общению, способность к ориентации и возможность контролировать свое поведение, определяют необходимость при проведении восстановительного лечения четкой координации и согласованности действий различных специалистов, соответствующее материально-техническое обеспечение, что возможно осуществить при участии мультидисциплинарной бригады

3 Требуемый объем мероприятий медицинской реабилитации на этапе восстановительного лечения в неврологическом стационаре у пациентов, перенесших инсульт, определяется характером и выраженностью функционального дефицита, при этом предполагает специальные приемы, направленные на освоение унифицированных двигательных режимов, адекватную терапия психопатологических нарушений, коррекцию мотиваций к восстановлению здоровья и социальной активности

4 Проведение при участии специалистов мультидисциплинарной бригады восстановительного лечения пациентов, перенесших церебральный инсульт, способствует более эффективному восстановлению навыка ходьбы, увеличению мобильности и независимости от помощи окружающих, качественно изменяет уровень психологической адаптации пациентов

Практические рекомендации

1 В условиях неврологического отделения стационара восстановительное лечение пациентов, перенесших инсульт, рекомендуется проводить при участии специалистов мультидисциплинарной бригады, основываясь на разработанных принципах организации практической деятельности МДБ

2 Для определения степени независимости пациента в повседневной жизни, помимо традиционно принятого неврологического осмотра, рекомендуется проведение клинических тестов для оценки функции ходьбы и стабилометрическое исследование, уточнение характера и выраженности патопсихологических нарушений

3 Примененный подход к оценке функциональных ограничений у пациентов, перенесших церебральный инсульт, рекомендуется к практическому применению при планировании необходимого объема и направленности лечебно-восстановительных мероприятий для данной категории пациентов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Методы объективной оценки функциональных ограничений у пациентов с последствиями церебрального инсульта // Материалы 2й научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации» Сбнауч-прраб -М,2005 -с 78-80

2 Восстановительное лечение в условиях неврологического стационара с участием специалистов мультидисциплинарной бригады пациентов, перенесших церебральный инсульт // Клиническая неврология - 2008 - № 2 - С. 73 -76

3 Опыт деятельности мультидисциплинарной бригадой при проведении восстановительного лечения в условиях неврологического отделения стационара пациентов, перенесших церебральный инсульт // Практическая неврология и нейрореабилитация -2008 -№2 -С 65-69

Список использованных сокращений.

КШОПС - Краткая шкала оценки психических функций

ЛФК - лечебная физкультура

МДБ - мультидисциплинарная бригада

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

СМ - стабилометрическое исследование

ЦД - центр давления

S - площадь статокинезиграммы

Заказ № 546. Объем 1 п.л. Тираж 100 жч.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы.

Цереброваскулярная патология на протяжении многих лет продолжает оставаться одной из наиболее актуальных и значимых проблем медицины, что во многом обусловлено постоянным увеличением числа больных, а также тяжестью медицинских, экономических и социальных последствий заболевания, как для пациентов и их родственников, так и для общества в целом.

Наиболее тяжелым проявлением цереброваскулярной патологии является инсульт. В настоящее время решены многие сложные вопросы диагностики и лечения церебрального инсульта, что позволило существенно снизить уровень летальности, однако иные показатели, характеризующие исход заболевания, по-прежнему остаются весьма неутешительными. Так, в Российской Федерации среди всех причин первичной инвалидности, инвалидность вследствие церебрального инсульта стойко занимает одно из первых мест. Сегодня в нашей стране проживает более миллиона человек, перенесших церебральный инсульт, при этом около трети из них составляют лица трудоспособного возраста, однако продолжают свою трудовую деятельность или возвращаются к ней менее 15% пациентов (Пряников И.В. 2002; Суслина З.А. и др., 2005).

Клиническая практика свидетельствует, что возможности восстановления функций, утраченных у пациентов вследствие церебрального инсульта, весьма вариабельны, и во многом определяются характером и тяжестью перенесенного инсульта, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний и тяжестью осложнений основного заболевания. Наряду с этим, на окончательный результат реабилитации также в немалой степени оказывают влияние объем, адекватность и правильность выбора тактики проведения восстановительного лечения, координация и-согласованность деятельности врачей различных специальностей, участвующих в лечебном процессе (Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002; Кадыков А.С., 2005).

В научной литературе имеются данные, наглядно свидетельствующие о высокой результативности мультидисциплинарного подхода в ведении и ранней реабилитации больных в остром периоде церебрального инсульта. При этом доказано, что прекращение или приостановление специализированной медицинской помощи на последующих этапах лечения выступает в качестве непосредственного фактора, обуславливающего неблагоприятный прогноз на восстановление утраченных функций постинсультного больного (Камаева О.В. соавт., 2003; Скворцова В.И., 2006).

Вместе с тем, на сегодняшний день не существует единой общепринятой, научно обоснованной системы мероприятий для проведения мультидисциплинарной бригадой восстановительного лечения пациентов, перенесших церебральный инсульт, применительно к последующим этапам медицинской реабилитации - в частности на этапе отделения восстановительного лечения неврологического стационара.

Все изложенное создало предпосылки для проведения настоящего исследования и определило цель и задачи.

Цель исследования.

Научно-клиническая разработка комплексной программы медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, для применения мультидисциплинарной бригадой в условиях отделения восстановительного лечения неврологического стационара.

Задачи исследования.

1. Уточнить характер функциональных ограничений и определить предикторы восстановления функций, нарушенных у пациентов, перенесших церебральный инсульт.

2. Обосновать необходимость применения мультидисциплинарного подхода при проведении восстановительного лечения у пациентов, перенесших церебральный инсульт.

3. Разработать комплексную программу медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, для применения мультидисциплинарной бригадой в условиях отделения восстановительного лечения неврологического стационара.

4. Оценить эффективность мультидисциплинарного подхода при проведении восстановительного лечения у пациентов, перенесших церебральный инсульт.

Научная новизна.

Впервые, на значительном клиническом материале с позиций предикторов восстановления функций, уточнен характер функциональных ограничений, формирующихся у пациентов в результате перенесенного церебрального инсульта. Продемонстрирована зависимость возможности восстановления нарушенных функций: от выраженности моторного и сенсорного неврологического дефицита- специфики • возникающих патопсихологических расстройств; проведен анализ взаимосвязей, между соматическими и психологическими составляющими заболевания.

Впервые научно разработана и обоснована стандартная схема программ медицинской реабилитации пациентов, перенесших инсульт,.длят применения мультидисциплинарной бригадой в» условиях; отделения* восстановительного.лечения неврологического стационара.

Впервые, на основе данных оценки функционального состояния и результатов нейропсихологического обследования, разработана методика оценки реабилитационных возможностей у пациентов, перенесших инсульт.

Практическая значимость.

Предложенный подход к оценке функциональных ограничений у пациентов, перенесших инсульт, позволяет более достоверно определять необходимый объем и характер ^проводимого восстановительного лечения.

Разработанные на основе мультидисциплинарного подхода принципы; составления индивидуальных реабилитационных программ, могут быть использованы в качестве базовой составляющей при составлении конкретных программ реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт.

Мультидисциплинарный подход при проведении восстановительного лечения пациентов, перенесших церебральный инсульт, способствует оптимизации и повышению качества оказания медицинской помощи данному контингенту пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Способность к самообслуживанию, зависимость от посторонней помощи и нуждаемость в постоянном уходе у пациентов после перенесенного церебрального инсульта в значительной степени определяется наличием и выраженностью статодинамических нарушений и коморбидными патопсихологическими расстройствами.

2. Депрессивные расстройства различной степени выраженности — закономерное последствие церебрального инсульта, дезорганизуя приспособительное поведение пациента, оказывают существенное негативное влияние на процесс реабилитации, тем самым, обуславливая строгую необходимость их адекватной коррекции.

3. Проведение в условиях отделения восстановительного лечения неврологического стационара комплексной программы медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, с участием специалистов мультидисциплинарной бригады, способствует эффективности проводимого восстановительного лечения и позволяет существенно повысить уровень физиологической, психологической и социальной адаптации пациентов.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России (март 2008 г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 2 х научно-практических конференциях.

ВЫВОДЫ.

1. У пациентов;, перенесших церебральный инсульт, наиболее значимыми функциональными ограничениями, определяющими: способность к самообслуживанию; и независимость от посторонней помощи; являются статодинамические нарушения*, в частности, нарушение функции-ходьбы и коморбидные патопсихологические расстройства.

2: Возникающие у пациентов, перенесших: церебральный; инсульт,, нарушения основных видов- жизнедеятельности: способность к самообслуживанию, способность к самостоятельному передвижению, способность, к общению; способность к ориентации и возможность, контролировать свое: поведение,, определяют необходимость при; проведении восстановительного^ лечения? четкой? координации1 и согласованности действий: различных специалистов, соответствующее материально-техническое обеспечение, что возможно: осуществить; при участии мультидисциплинарнойбригады.

3. Требуемый: объем мероприятий? медицинской реабилитации на этапе-восстановительного лечения?bv неврологическом стационаре у пациентов; перенесших инсульт,, определяется характером, и выраженностью функционального дефицита, при этом предполагает специальные приемы, направленные- на освоение унифицированных двигательных режимов, адекватную5 терапия! психопатологических нарушений, коррекцию» мотиваций к восстановлению-здоровья-и; социальной активности;

4. Проведение при( участии: специалистов; мультидисциплинарной; бригады, восстановительного лечения пациентов; перенесших церебральный инсульт, способствует более эффективному восстановлениюнавыка, ходьбы, увеличению мобильности: и, независимости от помощи окружающих, качественно изменяет уровень психологической > адаптации пациентов.

Практические рекомендации.

1. В условиях неврологического отделения стационара восстановительное лечение пациентов, перенесших инсульт, рекомендуется проводить при участии специалистов мультидисциплинарной бригады, основываясь на разработанных принципах организации практической деятельности МДБ.

2. Для определения степени независимости пациента в повседневной жизни, помимо традиционно принятого неврологического осмотра, рекомендуется проведение клинических тестов для оценки функции ходьбы и стабилометрическое исследование, уточнение характера и выраженности патопсихологических нарушений.

3. Примененный подход к оценке функциональных ограничений у пациентов, перенесших церебральный инсульт, рекомендуется к практическому применению при планировании необходимого объема и направленности лечебно-восстановительных мероприятий для данной категории пациентов.