Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Ранняя реабилитация больных, перенесших инсульт, в условиях кардионеврологического санатория

На правах рукописи

КАЗАЧАНСКАЯ Елена Федоровна

РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ, В УСЛОВИЯХ КАРДИОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО САНАТОРИЯ

14.01Л1 - нервные болезни

Автореферат 2 7 МАЙ 2015

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 2015

005569403

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Повереннова Ирина Евгеньевна

Официальные оппоненты: Машин Виктор Владимирович, доктор

медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО Минобрнауки России «Ульяновский государственный университет», кафедра неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры, заведующий кафедрой;

Белоиасов Владимир Викторович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра неврологии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

¿¿J?

Защита диссертации состоится «___» г. в ' часов на

заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России (www.sgmu.ru).

Автореферат разослан « & » __2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Музурова JI.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Инсульт является актуальной проблемой современной медицины. Летальность после ишемического инсульта достигает 20% в течение первого месяца и около 25% в течение первого года. Более чем у половины выживших больных в течение последующих 5 лет наступает повторный инсульт, причем большинство случаев приходится на первый год (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2007). В России ежегодно регистрируется в среднем около 100 тыс. повторных инсультов. Через 6 месяцев после инсульта инвалидизация наступает у 40% выживших больных. В течение первых 5 лет до 85% больных умирают или становятся инвалидами и только 15% пациентов остаются трудоспособными (Суслина З.А. и соавт., 2011).

Первостепенное значение для снижения смертности и инвалидности, особенно при тяжелых формах заболевания, имеет организация поэтапной помощи больным инсультом. Эта система в рамках программы НАБИ успешно внедряется в регионах Российской Федерации. Результаты лечения инсультов последних лет показывают, что сокращается количество смертельных случаев, а также число инвалидов (Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2011).

В связи с увеличением количества больных, перенесших инсульт, наряду с разработкой методов профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы и стандартов лечения инсульта, необходимо совершенствовать и методы реабилитации пациентов в постинсультном периоде. Высокие показатели заболеваемости и инвалидности подтверждают необходимость сохранения и совершенствования практики раннего санаторного долечивания за счет средств социального страхования.

Учитывая большое количество сочетанной кардиальной патологии, возникает острая необходимость выработки тактики ранней реабилитации постинсультных больных совместно с кардиологами. Этап ранней реабилитации у постинсультных больных целесообразно проводить в условиях специализированного отделения санатория.

До настоящего времени проводимые исследования касались в основном

изучения результатов отдельных методов реабилитации после инсульта (Иванова Г.Е. и соавт., 2014). Исследований с оценкой эффективности ранней реабилитации больных, перенесших инсульт на фоне кардиалыюй патологии, в условиях кардионеврологического санатория не проводилось, также не выработано четких методических рекомендаций по проведению ранней комплексной реабилитации больных после инсульта в условиях кардионеврологического санатория.

Цель исследования. Улучшить результаты ранней реабилитации в условиях кардионеврологического санатория и оптимизировать прогноз у больных, перенесших ишемический инсульт.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения раннего реабилитационного периода ишемического инсульта у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией и без нее.

2. Выявить зависимость клинических проявлений инсульта и их динамики от имеющейся сопутствующей кардиологической патологии.

3. Разработать комплексную реабилитационную программу в условиях кардионеврологического санатория, включающую медикаментозную коррекцию и физиотерапию.

4. Дать комплексную оценку результатов ранней реабилитации в условиях кардионеврологического санатория в плане оптимизации прогноза при ишемическом инсульте.

Научная новизна исследования. Проведен анализ результатов раннего реабилитационного комплексного лечения больных после инсульта в условиях Кардионеврологического санатория им. В.П. Чкалова г. Самары. Показана эффективность ранней постинсультной реабилитации в условиях кардионеврологического санатория у больных с ишемическим инсультом на фоне кардиальной патологии и без нее. Выявлены особенности течения раннего реабилитационного периода в зависимости от наличия сопутствующей кардиологической патологии. Разработана лечебно-реабилитационная тактика

ведения пациентов в раннем восстановительном периоде после перенесенного инсульта на фоне кардиалыюй патологии и без нее. Разработаны математические модели прогнозирования результатов ранней постинсультной реабилитации у различных групп больных.

Практическая значимость работы. Санаторное долечивание является важным этапом постинсультной реабилитации больных. Предложенный лечебно-реабилитационный комплекс способствует улучшению результатов лечения больных, перенесших ишемический инсульт на фоне кардиалыюй патологии и без нее, что способствует оптимизации прогноза у этой категории пациентов.

Разработанные математические модели позволяют прогнозировать результаты ранней реабилитации больных после инсульта в условиях кардионеврологического санатория.

Положения, выносимые на защиту:

1. Санаторное долечивание достоверно способствует восстановлению функциональной независимости у больных ишемическим инсультом за счет использования комбинации лекарственных и не лекарственных лечебных методов, обладающих доказанной клинической эффективностью в отношении ведущих патологических синдромов.

2. Долечивание в условиях кардионеврологического санатория особенно важно в отношении пациентов с ишемическим инсультом на фоне сопутствующей кардиологической патологии.

3. Санаторный этап ранней постинсультной реабилитации является необходимым компонентом системы восстановительной терапии после перенесенного инсульта и профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в практической деятельности отделения долечивания больных после инсульта кардионеврологического санатория им. В.П. Чкалова г. Самары, в учебном процессе на кафедре неврологии и

нейрохирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Личный вклад автора. Диссертантом лично сформулированы основные идеи и разработан дизайн исследования. Автором проведены исследования у 208 больных с ишемическим инсультом, выделены группы исследования и произведена обработка материалов исследования в соответствии с выделенными группами. На основании проведенных исследований и полученных данных достоверно обоснованы выводы и представлены практические рекомендации.

Работа выполнена в рамках научного направления ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России «Оптимизация методов диагностики, лечения и реабилитации больных с эпилепсией, нейромоторными дискинезиями, иммуноопосредованными и цереброваскулярными заболеваниями с применением современных технологий, нейровизуализации и нейрофизиологических исследований», номер госрегистрации 01201064399 от 08.11.2010.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на III Съезде кардиологов Приволжского федерального округа «Кардиология ПФО: возможности и перспективы» (Самара, 2010), Всероссийском съезде «Кардионеврология - 2011» (Самара, 2011), IV Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Самара, 2012), VI Съезде терапевтов Поволжья (Самара, 2014).

По материалам исследования опубликованы 22 печатные работы, в том числе 4 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для опубликования материалов кандидатских и докторских диссертаций, и методические рекомендации. Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Методика лечения больных после ишемического инсульта на санаторном этапе».

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 155

страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 31 рисунком. Указатель литературы содержит 271 источник, из них 147 отечественных и 124 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В исследование было включено 208 пациентов после перенесенного ИИ в возрасте от 27 до 76 лет, которые находились на долечивании в Самарском кардионеврологическом санатории им. В.П. Чкалова в период с 01.09.2010 по 30.12.2013 г. Все больные были направлены на санаторно-курортное долечивание после неврологического стационара на 7 - 21 день от начала заболевания.

Пациенты составили две группы наблюдения. У 105 больных I группы (группа исследования) ИИ протекал на фоне сопутствующей кардиологической патологии. Здесь наблюдались 34 (32,4%) женщины и 71 (67,6%) мужчина, средний возраст которых составил 57,4±8,8 лет. Во II группе (группа сравнения) было 103 больных без сопутствующей кардиологической патологии, из них 39 (37,9%) женщин и 64 (62,1%) мужчины, средний возраст которых составил 59,9±10,8 лет. Таким образом, пациенты I и II групп были сопоставимы по полу.

В табл. 1 представлено распределение исследованных больных по группам и возрасту. Как видно, исследуемые группы были сопоставимы и по возрасту. Определение подтипов ИИ проводили на основании критериев, разработанных Научным центром неврологии РАН (2008). АТИ был диагностирован у 92 (44,2%) пациентов; КЭИ - у 95 (45,7%); ЛИ - у 21 (10,1%) больного.

Таблица 1

Распределение исследованных больных по группам и возрасту.

Возраст в годах I группа II группа Всего

абс. % абс. % абс. %

До 30 3 1,5 2 1,0 5 2,5

31-40 4 1,9 5 2,4 9 4,3

41-50 7 3,4 15 7,2 22 10,6

51-60 35 16,8 31 14,9 66 31,7

61-70 42 20,2 35 16,8 77 37,0

Более 70 14 6,7 15 7,2 29 13,9

Итого 105 50,5 103 49,5 208 100,0

Клинические методы исследования включали сбор анамнеза, факторов риска инсульта, оценку неврологического и общесоматического статуса по общепринятой методике. Последствия инсульта оценивались с помощью шкалы NIHSS неврологами, прошедшими сертификацию, на 1, 14, 24-й день нахождения в санатории. Для оценки повседневной жизненной активности использовалась шкала Бартела. Для скринингового исследования когнитивных нарушений использовалась Монреальская шкала (Мока-тест). Функциональный исход острого периода заболевания оценивался по шкале Рэнкин. У всех больных ишемический инсульт был верифицирован с помощью компьютерной томографии в остром периоде заболевания. Кардиологическая патология подтверждена методами электро- и ультразвуковой кардиографии.

Все больные при участии мультидисциплинарной бригады специалистов получали реабилитационное лечение, включающее немедикаментозные методы и медикаментозную коррекцию, физиотерапевтические методы лечения, лечебную физкультуру. Базовая (стандартная) терапия основывалась на стандартах долечивания больных с инсультом в условиях санатория - приказ № 220 МЗСР Самарской области от 09.02.2010 г.

Обработка данных проводилась с помощью программных пакетов статистического анализа «Биостат» и STATISTICA 6.0.

Результаты исследования

При поступлении в санаторий у всех исследованных больных обеих групп при изучении анамнестических данных были выявлены сопутствующие заболевания и факторы риска острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), которые представлены в табл. 2.

Таблица 2

Сопутствующая патология и факторы риска по группам пациентов

Характеристики Группы пациентов

группа! (п=105) группа II (п=103)

Абс. % Абс. %

Мужчины 71 67,6 64 62,1

Женщины 34 32,4 39 37,9

Артериальная гипертензия 71 68,9 94 89,5*

Фибрилляция предсердий 70 66,7* - -

Сахарный диабет 16 15,2 33 32,1*

Пороки сердца 7 6,7* - -

Аневризма левого желудочка 4 3,8* - -

Перенесенный инфаркт миокарда 47 44,8* - -

Гемостатические нарушения - - 3 2,9

Дислипидемия 40 38,1 81 78,7*

Прием оральных контрацептивов 10 7,6 7 6,8

Патология магистральных артерий головы и шеи 36 34,3 73 70,9

Стресс 49 46,7 61 59,2*

Курение 46 46,7 65 63,1*

Злоупотребление алкоголем 15 14,3 20 19,4

Ожиоение (ИМТ > 30) 61 58,1 72 69,9

Подтип ишемического инсульта

КЭИ 98 93,3* - -

АТИ 6 5,7 87 84,5*

ЛИ 1 1,0 16 15,5*

*р < 0,05

Из данных таблицы следует, что среди факторов риска в I группе, наряду с артериальной гипертензией в 68,9% случаев, наиболее частыми и достоверно значимыми явились фибрилляция предсердий (66,7%), перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда (44,8%), аневризма левого желудочка (3,8%) и пороки сердца (6,7%). Во II группе статистически значимыми были

артериальная гипертензия (89,5%), патология магистральных сосудов головы (70,9%), а также курение (63,1%) и стресс (59,2%). Кроме того, во второй группе достоверно преобладали по частоте над больными I группы сахарный диабет (32,1%) и дислипидемия (78,7%). Такие факторы, как злоупотребление алкоголем, ожирение, прием оральных контрацептивов, наблюдались в обеих группах без достоверной разницы. По подтипу ишемического инсульта во II группе достоверно преобладали АТИ и ЛИ. Обращает внимание, что кардиоэмболический ишемический инсульт наблюдался только у больных I группы, что согласуется с данными других исследователей (Фонякин A.B., Суслина 3.А., Гераскина Л.А., 2011).

Исследуемые группы больных были сопоставимы по наличию и степени тяжести неврологического дефицита, однако в I группе, где наблюдались больные с ишемическим инсультом и сопутствующей кардиологической патологией, количество выраженных парезов конечностей и речевых расстройств было достоверно выше (р < 0,05). Совокупность клинических симптомов при поступлении пациентов на этап санаторного долечивания позволяла охарактеризовать общее состояние больных как легкое (69 больных -33,2%) и среднетяжелое (139 больных - 66,8%). Следует отметить, что исходно более тяжелым состояние было у больных I группы (с сопутствующей кардиологической патологией): по всем шкалам их показатели были ниже, чем у больных II группы, как это следует из данных табл. 3.

Таблица 3

Показатели бальной оценки по шкалам при поступлении в группах

Группа / Показатель Шкала NIHSS Шкала Бартела Шкала Рэнкин

I группа 6,13 ±4,03 57,31 ±22,54 2,06 ± 0,99

II группа 3,91 ±2,99 71,81 ± 16,97 1,46 ±0,71

Значение нормы b 100 0

Кардионеврологический санаторий им. В.П. Чкалова в Самаре в настоящее время представляет собой лечебное учреждение, оснащенное современным оборудованием и использующее новейшие достижения

медицины. В 2014 году санаторию исполнилось 90 лет. За эти годы в нем реабилитировано около 40 тыс пациентов. В соответствии с постановлением Правительства РФ от 21.04.2001 г. № 309 в августе 2001 года на базе Кардиологического санатория им В.П. Чкалова было открыто отделение на 60 коек для долечивания больных, перенесших инсульт. Реабилитацию после стационарного лечения в санатории получают работающие пациенты за счет средств социального страхования. За 12 лет существования нейрореабилитационного отделения в санатории пролечено 7096 больных после инсульта. В работе с каждым больным участвует бригада специалистов, состоящая из невролога, кардиолога, логопеда-афазиолога, физиотерапевта, нейропсихолога, психотерапевта, диетолога, врача и методиста по лечебной физкультуре. Применяется комплексный подход индивидуально к каждому пациенту, включающий медикаментозное лечение, массаж, лечебную физкультуру и физиотерапевтические методы реабилитации.

В санатории используются такие современные методы реабилитации, как методика индуцированного ограничения, баланс-терапия (рис. 1) с использованием биологической обратной связи (БОС), проприоцептивное нервно-мышечное упрощение или РОТ (методика Бобат), применение нейро-ортопедического реабилитационного пневмокостюма РГ1К «Атлант», методики психоэмоциональной коррекции. Активно проводится санитарно-просветительная работа с пациентами и их родственниками по профилактике

т Ш

Рис. 1. Активно-пассивный тренинг с БОС

повторного инсульта с помощью «Школы профилактики ОНМК», «Школы артериальной гипертензии», «Школы атеросклероза».

Особое внимание уделяется больным с сопутствующей кардиальной патологией, так как она является отягощающим фактором при составлении реабилитационных программ для больного после перенесенного инсульта. Ряд процедур для этих пациентов используется с ограничениями или является противопоказанным. Лечебный реабилитационный комплекс для них подбирался индивидуально, с титрованием физических нагрузок и требовал ежедневного тщательного наблюдения за больным не только невролога и кардиолога, но и специалиста по лечебной физкультуре. Таким образом, в Санатории им. В.П. Чкалова г. Самары в полной мере осуществляются задачи санаторного этапа реабилитации: закрепление положительных эффектов, достигнутых в стационаре, повышение психической и физической активности больного до уровня, необходимого для выполнения профессиональных обязанностей и бытового обслуживания.

На фоне проводимой комплексной терапии отмечена положительная динамика у всех больных обеих групп: регресс очаговых неврологических симптомов, уменьшение когнитивного дефицита, улучшение самообслуживания. Данные о динамике бальной оценки по клиническим шкалам представлены в табл. 4. Несмотря на то что исходно пациенты I группы были более тяжелыми, по ряду шкал они демонстрировали более значимое улучшение показателей, но не достигая конечных значений II группы больных.

Таблица 4

Динамика средних значений по шкалам N1^8, Бартела, Рэнкин в исследуемых

группах по срокам наблюдения

показатель Шкала N11188 Шкала Бартела Шкала Рэнкин

I группа II группа I группа II группа I группа II группа

1 день 6 ,13±4,03 3,91±2,99 4 7,31±22,54 7 1,81±16,97 : ,06±0,99 1,46±0,71

14 день 5 ,66±3,53*2 ,78 ±2,81* С 3,38±20,28*7 5,81±14,91*1 1^73±0,94* 1,24±0,77*

24 день 5 ,39±3,33*2 ,61 ±2,65* ( 8,44±16,79*7 8,56±12,76* 1 ,55±0,88* 1,13±0,80*

*р < 0,05

На рис. 2 представлена динамика показателей по шкале ЫЩЗБ у пациентов I и II групп.

Рис. 2. Динамика показателей по шкале М1Н88 у пациентов I и II групп

При оценке повседневной жизненной активности по шкале Бартела в I группе прирост составил 6,75 балла, во II - 11,13 балла (р < 0,05), как это представлено на рис. 3.

<эо за 70 60

II

Рис. 3. Динамика показателей индекса Бартела в группах больных

На рис. 4 представлена динамика показателей шкалы Ренкин в исследованных группах больных.

Рис. 4. Динамика показателей шкалы Рэнкин в ходе терапии

В табл. 5 представлены результаты Мока-теста и качества функции равновесия (КФР) по данным компьютерной стабилометрии в динамике.

Таблица 5

Динамика средних показателей Мока-теста (в баллах) и стабилометрии

(качество функции равновесия - КФР в %) в группах наблюдения

Показатель Мока-тест (в баллах) Стабилометрия - КФР (в %)

I группа II группа I группа Пгруппа

1 день 24,36 26,76 41,24 53,96

14 день 25,44* 26,93* 45,60* 59,10*

24 день 25,95* 27,26* 49,83* 60,44*

*р<0,05

Как видно, на фоне лечения результаты Мока-теста достоверно увеличились в обеих группах. У пациентов I группы средний балл исходно был ниже (24,36), но к окончанию пребывания в санатории увеличился на 1,59 балла (25,95). Больные же II группы исходно имели более высокий средний балл (26,76), но его «прирост» к окончанию терапии составил лишь 0,5 балла (27,26). В то же время пациенты II группы чаще восстанавливались до нормы (28 баллов) к 24-му дню терапии (р<0,05), что согласуется с данными других исследователей (Barret A., Levy С., Rothi L., 2011).

Пациенты, перенесшие ишемический инсульт на фоне сопутствующей кардиологической патологии, являют собой наиболее тяжелую категорию больных и требуют участия кардиолога и невролога в реабилитационном процессе. Для этих больных необходим тщательный контроль за состоянием сердечно-сосудистой деятельности, а низкая толерантность к физическим нагрузкам ограничивает выбор лечебных факторов. Затрудняет реабилитацию и более выраженный когнитивный дефицит по сравнению с пациентами II группы. Вместе с тем, результаты исследования показывают, что ранняя постинсультная реабилитация в условиях санатория позволяет достичь положительных результатов не только у больных с ишемическим инсультом без кардиологической патологии, но и у пациентов с сопутствующей кардиологической патологией.

На основании многофакторного регрессионного анализа полученных данных были созданы математические модели прогнозирования результатов

реабилитации у больных, перенесших ишемический инсульт.

1. Модель NIHSS на 24-й день. Характеристики модели: коэффициент детерминации: 0,4929; коэффициент множественной корреляции: 0,7020; скорректированный коэффициент детерминации: 0,4662. Математическая модель:

NIHSS-24 = 0,01259 - 0,04838 х пол + 0,00217 х возраст + 1,18313 х NIHSS 1 -0,03302 х Бартел 1 + 0,52415 х Рэнкин 1 + 0,00014 х Мока - тест 1 + 0,01813 х Стаб (КФР) 1 + 0,00006 х Стаб (S)l.

2. Модель индекса Бартела на 24-й день. Характеристики модели: коэффициент детерминации: 0,9343; коэффициент множественной корреляции: 0,9666; скорректированный коэффициент детерминации: 0,9308. Математическая модель:

Бартел-24 = 0,08139- 0,25298 х пол+ 0,03284 х возраст + 2,84771 х NIHSS 1 + 0,89339 х Бартел 1 + 0,49244 х Рэнкин 1 + 0,27055 х Мока - тест 1 - 0,02067 х Стаб (КФР) 1 +0,00007 х Стаб (S)l.

3. Модель значения по шкале Рэнкина на 24-й день. Характеристики модели: коэффициент детерминации: 0,7210; коэффициент множественной корреляции: 0,8491; скорректированный коэффициент детерминации: 0,7063. Математическая модель:

Рэнкин-24 = 2,34254 - 0,03036 х пол + 0,00006 х возраст + 0,03483 х NIHSS 10,02498 х Бартел 1 + 0,09059 х Рэнкин 1 + 0,01641 х Мока - тест 1 + 0,00155 х Стаб (КФР) 1 - 0,00001 х Стаб (S)l.

4. Модель Монреальской шкалы когнитивной оценки (MOCA) на 24-й день. Характеристики модели: коэффициент детерминации: 0,7212; коэффициент множественной корреляции: 0,8492; скорректированный коэффициент детерминации: 0,7065.

Математическая модель:

Мока-тест-24 = 14,16408 - 0,13078 х ПОл + 0,00686 х возраст - 0,03277 х NIHSS 1 + 0,04158 х Бартел 1 + 0,39565 х Рэнкин 1 + 0,34219 х Мока - тест 1 -0,02360 х Стаб (КФР) 1 + 0,00014 х Стаб (S)l.

Наиболее вероятный прогноз дает модель индекса Бартела, которая имеет наиболее высокий коэффициент множественной корреляции - 0,9666. Далее следует модель Мока-теста (0,8492) и шкалы Рэнкин (0,8491). Модель шкалы N11188 показала коэффициент 0,7020, что меньше, чем у других моделей, но она также является достоверным инструментом для прогностической оценки результатов лечения. Таким образом, разработанные математические модели позволяют прогнозировать результаты восстановительной терапии в условиях кардионеврологического санатория.

ВЫВОДЫ

1. У больных, перенесших ишемический инсульт на фоне сопутствующей кардиологической патологии, отмечается более выраженный неврологический дефицит и когнитивные расстройства. Они имеют худшие показатели по всем шкалам (МИБЯ, Бартел, Рэнкин, Мока-тест) по сравнению с пациентами с инсультом без кардиальной патологии. Наиболее частыми факторами риска ишемического инсульта у этих больных, наряду с артериальной гипертензией в 68,9% случаев, достоверно значимыми явились фибрилляция предсердий (66,7%), перенесенный инфаркт миокарда (44,8%), аневризма левого желудочка (3,8%) и пороки сердца (6,7%). КЭИ наблюдался только у больных этой группы.

2. Пациенты, перенесшие ишемический инсульт на фоне сопутствующей кардиологической патологии, являют собой наиболее тяжелую категорию больных и требуют участия кардиолога и невролога в реабилитационном процессе. При наличии у них нарушений сердечного ритма возникают трудности в подборе физиотерапевтических процедур. Ограничивает реабилитацию и более выраженный когнитивный дефицит. Для этих больных необходим тщательный контроль за состоянием сердечно-сосудистой деятельности, а низкая толерантность к физическим нагрузкам ограничивает выбор лечебных факторов, который должен быть индивидуальным и строго дозированным.

3. Ранняя постинсультная реабилитация в условиях санатория позволяет

достичь положительных результатов не только у больных с инсультом без кардиологической патологии, где количество больных с тяжелой степенью пареза уменьшилось на 7,8%, а число координаторных нарушений - на 6,8%, но и у пациентов с сопутствующей кардиологической патологией. Несмотря на то что изначально у них выявлялся более грубый неврологический и когнитивный дефицит, они демонстрировали достоверно больший прирост положительных результатов (на 11,4% уменьшилось количество больных с тяжелой степенью пареза, на 4,8% снизилось число координаторных нарушений). Вместе с тем, пациенты без кардиалыюй патологии чаще к моменту выписки из санатория восстанавливались до нормы. Так, рост показателей Мока-теста у них был 1,36 баллов, но при этом он достиг нормы (28 баллов) у большинства больных (р < 0,05).

4. Санаторный этап долечивания больных ишемическим инсультом с его мультидисциплинарным индивидуальным подходом и комплексным использованием медикаментозных, немедикаментозных и

физиотерапевтических методов реабилитации эффективен у всех пациентов, перенесших ишемический инсульт. Санаторное долечивание достоверно способствует восстановлению функциональной независимости больных. Реабилитация в условиях санатория эффективна благодаря комплексному дифференцированному подходу к назначению методов лекарственной и нелекарственной терапии. Санаторный этап ранней постинсультной реабилитации, таким образом, является необходимым компонентом системы восстановительной терапии после ОНМК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Долечивание больных, перенесших ишемический инсульт, целесообразно проводить в условиях кардионеврологического санатория при динамическом наблюдении и лечении мультидисциплинарной бригадой специалистов с целью восстановления функциональной независимости и повышения качества жизни, а также осуществления вторичной профилактики инсульта.

2. В санаторных условиях рекомендуется использование комбинации основных лечебных направлений: лекарственной терапии, лечебной физкультуры и физиотерапии. Кроме того, необходимо осуществлять занятия с пациентами и их родственниками на тему «Жизнь с инсультом», по соблюдению здорового образа жизни и профилактике повторного ОНМК.

3. Разработанные математические модели позволяют прогнозировать результаты восстановительной терапии в условиях кардионеврологического санатория для обеих групп больных. Наиболее вероятный прогноз поданной математической модели дает индекс Бартела, который имеет максимально высокий коэффициент множественной корреляции - 0,9666. Далее следует модель Мока-теста (0,8492) и шкалы Рэнкин (0,8491). Модель шкалы N11188 показала коэффициент 0,7020, что меньше, чем у других моделей, но она также является достоверным инструментом для прогностической оценки результатов лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О роли раннего санаторного этапа долечивания больных после острого нарушения мозгового кровообращения / Н.Ф. Давыдкин, А.И. Дерябин, В.В. Баженова, H.H. Исхаков, Е.Ф. Черных // Материалы I Конгресса неврологов, психиатров и нейрохирургов Приволжского федерального округа. Н - Новгород, 2002.-С. 159-161.

2. Опыт применения логопедической и психологической коррекции в комплексном раннем восстановительном лечения больных с мозговыми инсультами / В.В. Баженова, О.В. Емельянова, Е.Ф. Черных // Материалы VIII межобластной науч-практ конф неврологов Самарской и Оренбургской областей «Вопросы ранней реабилитации постинсультных больных». Самара, 2004. - С. 12-14.

3. Эффективность комбинированных методов физиотерапии в раннем санаторном долечивании больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью / В.В. Баженова, Е.Ф. Черных, Л.Ф. Цибик, Ю.В. Маркешина // Материалы межрегиональной науч-практ конф по вопросам восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии, посвященной 175 -летию ФГУ «Санаторий Сергиевские минеральные воды». Серноводск, 2008.-С. 145-147.

4. Опыт применения ботулинического токсина в комплексном санаторном лечении больных после ОНМК с выраженной спастичностью / Ю.В. Маркешина, В.В. Баженова, Е.Ф. Черных // Материалы науч-практ конф, посвященной 30-летию отделения кардиореабилитации ОАО «Санаторий им. В.П. Чкалова». Самара, 2008. - С. 38 - 39.

5. Оценка сердечного ритма у больных с острым нарушением мозгового кровообращения методом холтеровского мониторирования ЭКГ / H.H. Исхаков, Е.Ф. Черных, М.Я. Макашев // Вестник аритмологии. -2010.-С. 72.

6. Раннее санаторное долечивание - важный этап нейрореабилитацни больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения / Е.Ф. Черных,

В.В. Баженова // Сб науч работ к 90-летию кафедры неврологии и нейрохирургии СамГМУ, 2010. - С. 198 - 203.

7. Опыт проведения тренировок на компьютерной установке «Стабилан -01» / Л.П. Богданова, Г.Г. Номоконов, Е.Ф. Черных // Материалы II Международного конгресса «Нейрореабилитация-2010». - М., 2010. - С. 38.

8. Роль лечебной физической культуры в восстановительном лечении у больных, перенесших инсульт / В.В. Баженова, Л.П. Богданова, Г.Г. Номоконов, Е.Ф. Черных // Материалы науч-практ конф, посвященной 25-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ «Актуальные вопросы медицинской реабилитации, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии». Самара, 2010. - С. 39 - 41.

9. Нарушение сердечного ритма у больных с ОНМК на этапе долечивания в санатории / Е.Ф. Черных, М.Я. Макашев // Материалы XIII Межобластной науч-практ конф неврологов Оренбургской и Самарской областей. Оренбург, 2010. - С. 71 - 72.

10. Лечебная физическая культура - ведущий метод санаторного этапа нейрореабилитации / В.В. Баженова, Е.Ф. Черных, Г.Г. Номоконов // Материалы Российской науч-практ конф «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». Пятигорск, 2010.-С. 180.

11. Повышение безопасности жизнедеятельности постинсультных больных средствами вибротерапии / Н.Ф. Давыдкин, Г.Г. Номоконов, Е.Ф. Черных // Материалы XV межрегиональной науч-практ конф ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Пенза, 2011. - С. 60 - 61.

12. Восстановление больных после инсульта средствами вибротерапии в санатории / Н.Ф. Давыдкин, Г.Г. Номоконов, Е.Ф. Черных // Материалы III Международного конгресса «Нейрореабилитация-2011». М., 2011. - С. 40 - 41.

13. Возможности вибромассажа стоп с имитацией ходьбы в лечении постинсультных больных на санаторном этапе / Л.П. Богданова, Г.Г. Номоконов, Е.Ф. Черных // Сб материалов Всероссийской науч-практ конф, посвященной

100 -летию Поволжской государственной социально-гуманитарной академии «Физическое воспитание: традиции и инновации». Самара, 2011. - С. 166- 169.

14. Клинико-эпидемиологнческий анализ острых нарушений мозгового кровообращения по данным госпитального регистра Самарского регионального сосудистого центра / О.В. Андрофагина, И.А. Стрельникова, Е.Ф. Черных // Медицинский альманах. - 2011. № 1. - С. 48 - 50.

15. Применение непрямых антикоагулянтов для профилактики повторного кардиоэмболического инсульта в условиях санаторного долечивания/Е.Ф. Черных, H.H. Исхаков // Материалы IV Всероссийской науч-практ конф «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». Самара, 2012. - С. 178 - 179.

16. Роль врача-кардиолога в восстановительном лечении больных после острого нарушения мозгового кровообращения на раннем санаторном этапе/ H.H. Исхаков, Е.Ф. Черных, В.В. Баженова, Е.И. Рязанова [и др.] // Материалы Всероссийской конф «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы». - Самара, 2012. - С. 58 - 59.

17. Психотерапия депрессивных расстройств у больных ишемнческой болезнью сердца, перенесших ОНМК в структуре санаторной реабилитции / Е.Ф. Черных, Н.В. Костина, О.В. Андрофагина // Аллергология и иммунология. - 2012. - Т. 13, № 1. - С. 90 - 91.

18. Течение острого периода кардиоэмболического инсульта / Н.П. Новикова, И.А. Стрельникова, О.В. Андрофагина, Е.Ф. Черных [и др.] // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. Н-Новгород, 2012.-С. 124- 125.

19. Опыт реабилитации больных после инсульта с выраженными когнитивными нарушениями / Е.Ф. Черных, О.П. Яковлева, H.H. Исхаков // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. Н- Новгород, 2012. - С. 726.

20. Опыт применения стабилометрии в аспекте доказательной медицины / Н.Ф. Давыдкин, Л.П. Богданова, Г.Г. Номоконов, Е.Ф. Черных //

Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. Н- Новгород, 2012. - С. 57.

21. Ранняя реабилитация постинсультных больных в условиях кардионеврологического санатория / Е.Ф. Казачанская // Аспирантский вестник Поволжья. — № 5/6. — 2013. - С. 26 - 29.

22. Ранняя реабилитация больных с острым нарушением мозгового кровообращения в кардионеврологическом санатории / И.Е. Повереннова, Е.Ф. Казачанская // Методические рекомендации. Самара, 2014. - 20 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АТИ - атеротромботнческий инсульт

БЦС — брахиоцефальнын ствол

ВББ - вертебрально-базилярный бассейн

ВСА - внутренняясонная артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ — ишемический инсульт

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КТ — компьютерная томография

КФР - качество функции равновесия

КЭИ - кардиоэмболический инсульт

ЛИ - лакунарный инсульт

MHO - международное нормализованное отношение

МРТ - магнитно-резонансная томография

НАБИ — национальная ассоциация по борьбе с инсультом

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПМА - передняя мозговая артерия

СМА — средняя мозговая артерия

ТИА - транзиторная ишемическая атака

УЗДГ — ультразвуковая допплерография

ФП — фибрилляция предсердий

ХИМ - хроническая ишемия мозга

ХМ - холтеровское моннторирование

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиография

NIHSS - National Institute of Health Stroke Scale

Подписано в печать 22.04.2015. Объем - 24 печ. л. Тираж 100. Заказ № 1278 Отпечатано в типографии ООО «Green Cat» по адресу: 443110, г. Самара., пр. Ленина, 12 А.