Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Ранняя реабилитация пациентов после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий

На правах рукописи

Мартынова Валентина Владимировна

РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЛАНОВОЙ АНГИОПЛАСТИКИ И СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 и НАР 2014

Москва-2014

005546269

005546269

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Андреев Денис Анатольевич

Официальные опноненты:

доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории кардиологической реабилитации ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины»

Аронов Давид Меерович

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отдела проблем атеросклероза института клинической кардиологии им. А.Л. Мясиикова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ

Ежов Марат Владиславович

Ведущая организация: ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева» РАМН

Защита диссертации состоится «/3» 2014 года в « /X часов на

заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119435, г. Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте Первый МГМУ им. И.М. Сеченова wwvv.mma.ru

Автореферат разослан 14 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Брагина Анна Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Дозированные физические нагрузки считаются неотъемлемой частью вторичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) [Аронов Д.М., Бубнова М.Г., 2004; Marchionni N, 2003]. Программы кардиореабилитации повышают толерантность к нагрузкам, улучшают показатели липидного обмена, реологию крови, функцию эндотелия, уменьшают системное воспаление, препятствуют развитию депрессии, снижая в итоге общую и сердечно-сосудистую смертность более чем на 20% [Taylor R, 2004; Milani R, 2004; Aragam К, 2011]. Физические тренировки (ФТ) показаны всем больным, перенесшим плановую ангиопластику и стентирование коронарных артерий (класс рекомендаций I В) [РКО, 2009; АСС/АНА Guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease, 2006; ESC Guidelines on myocardial revascularization, 2010].

В реальной клинической практике участие больных ИБС в программах кардиореабилитации остаётся на низком уровне [Moore S, 2006]. Основной причиной этого считают нежелание и/или невозможность пациента посещать медицинский центр [Blair J, 2011; Carlson J, 2000]. Ряд авторов предлагает проведение ФТ в домашних условиях, так как это позволяет привлечь большее число пациентов в программы физической реабилитации [Jolly К, 2006; Dalai H, 2007]. Методика проведения домашних тренировок требует сравнительного анализа с тренировками в клинике для уточнения эффективности и безопасности, что в настоящее время недостаточно изучено.

Участие пациентов в программах кардиореабилитации во многом зависит от мнения врачей-кардиологов, а также врачей рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения о необходимости проведения курса ФТ. Для поддержания мотивации больного соблюдать режим физической активности, большое значение имеют рекомендации лечащих врачей [Bryson С, 2009]. Следовательно, важно оценить отношение

российских специалистов к таким программам, что позволит уточнить готовность врачей к внедрению кардиореабилитации в реальную клиническую практику.

Вопрос о сроках начала ФТ пациентов после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий считается нерешённым [Corra U, 2010]. Немногочисленные работы свидетельствуют о том, что кардиореабилитация безопасна и позволяет быстрее повысить толерантность к нагрузкам, улучшить качество жизни и приверженность к лечению уже спустя несколько дней после плановых чрескожных коронарных вмешательств (4KB) [Rofïï M, 2003; Soga Y, 2011]. Данные наблюдения требуют проведения дополнительных исследований. В связи с этим представляется весьма актуальным сравнительное изучение безопасности и эффективности кардиореабилитации в ранние сроки после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий [Datai H, 2007; Jolly К, 2007].

Достаточно быстро развиваются технологии дистанционного наблюдения за проведением ФТ в домашних условиях (передача ЭКГ в режиме реального времени, видеосвязь через интернет и т.д.). Дистанционный метод может улучшить врачебный контроль, а также приверженность пациентов к программам кардиореабилитации. Данные об использовании этого метода в клинической практике у больных после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий практически отсутствуют. Возможность применения указанных телемедицинских технологий при проведении домашних ФТ представляется актуальным вопросом.

Всё вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и конкретные задачи данной работы.

Цель исследования: изучить эффективность и безопасность амбулаторных тренировок у пациентов в ранние сроки после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий.

Для достижения данной цели сформулированы следующие задачи исследования:

1. Оценить с помощью анкетирования отношение врачей рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, а также врачей-кардиологов к физическим тренировкам после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий.

2. Оценить безопасность проведения нагрузочного тестирования и амбулаторных тренировок в ранние сроки после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий.

3. Оценить динамику толерантности к физической нагрузке по данным эргоспирометрии на фоне 8-недельного курса физических тренировок у пациентов в ранние сроки после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий.

4. Изучить влияние 8-недельного курса физических тренировок на качество жизни и психологический статус у пациентов в ранние сроки после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий.

Научная новизна. Впервые показано, что амбулаторные физические тренировки сравнимы с тренировками, проводимыми в клинике по безопасности и увеличению толерантности к физическим нагрузкам, улучшению показателей качества жизни, снижению уровня тревоги и депрессии.

Впервые показана возможность дистанционного наблюдения за пациентом во время проведения физической тренировки в домашних условиях для повышения безопасности и приверженности больного к

реабилитации, а также в некоторых случаях для оказания психологической поддержки.

Научно-практическая значимость. Показана безопасность проведения раннего (через трое суток) нагрузочного тестирования и последующих самостоятельных амбулаторных тренировок у пациентов после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий, в том числе при неполной реваскуляризации коронарного русла.

Продемонстрирована необходимость регулярного врачебного контроля для повышения эффективности курса ранней реабилитации пациентов после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При соблюдении стандартных противопоказаний, проведение нагрузочного тестирования в ранние сроки (от 3 до 14 дней) после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий безопасно, в том числе у пациентов с неполной реваскуляризацией коронарного русла.

2. Самостоятельные амбулаторные тренировки после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий являются безопасным методом физической реабилитации.

3. Курс ранней физической реабилитации в сочетании с регулярным врачебным контролем приводит к увеличению переносимости физических нагрузок, улучшению показателей качества жизни и психологического статуса у пациентов, перенёсших плановую ангиопластику и стентирование коронарных артерий, в том числе, при неполной реваскуляризации коронарного русла.

Апробация диссертации проведена 12 декабря 2012 г. на заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ГБОУ ВПО

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в повседневную работу Университетской клинической больницы № 1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, а также используются на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова и отделения рентгенохирургических (рентгенэндоваскулярных) методов диагностики и лечения РНХЦ имени академика Б.В. Петровского РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автором лично проведен скрининг пациентов для участия в программе кардиореабилитации, определён режим и осуществлён контроль физических тренировок, выполнено научное обоснование, аналитическая и статистическая обработка и обобщены полученные результаты. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05 — «кардиология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно — пунктам 3 и 13 паспорта кардиологии.

Структура и объем диссертации: диссертация написана на 139 страницах, содержит 21таблицу, 23 рисунка. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций,

библиографического указателя литературы, включающего 176 источников (19 отечественных и 157 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование состояло из 2-х этапов. На первом этапе проведена оценка отношения врачей рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения и врачей-кардиологов к ФТ пациентов после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий. На втором этапе проведено исследование по оценке толерантности к физической нагрузке, качества жизни (КЖ) и психологического статуса.

Анкетирование врачей рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения и врачей-кардиологов.

Анкетированы врачи рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения из стационаров г. Москвы с объёмом ЧКВ более 100 процедур в год и врачи-кардиологи, принимающие >15 больных в месяц после ЧКВ.

Анкета состояла из девяти вопросов, предназначенных для того, чтобы узнать мнение врачей обеих специальностей о сроках и возможностях проведения раннего нагрузочного тестирования, необходимости ограничивать или наоборот расширять свою физическую активность после стентирования, а также о необходимости и безопасности проведения курса дозированных физических нагрузок в амбулаторных условиях.

1. В какие сроки можно провести нагрузочный тест пациентам после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий?

2. Должны ли ограничивать свою физическую активность пациенты после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий?

3. Рекомендуете ли вы ограничивать физическую активность после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий?

4. Если да, то в течение какого времени?

5. Рекомендуете ли вы проведение курса (1-2 мес.) дозированных физических нагрузок пациентам после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий?

6. Если да, то в течение, какого времени после стентирования?

7. Влияет ли на прогноз проведение курса дозированных физических нагрузок у пациентов после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий?

8. Безопасно ли проводить курс дозированных физических нагрузок в домашних условиях пациентам после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий?

9. Безопасно ли проводить курс дозированных физических нагрузок в амбулаторных условиях пациентам после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий?

Исследование по оценке толерантности к физической нагрузке, качества жизни и психологического статуса.

Дизайн исследования.

Исследование представляет собой открытое рандомизированное проспективное наблюдение длительностью 6 месяцев. Всем включенным в исследование пациентам проводили комплексное клинико-инструментальное обследование (регистрация ЭКГ, эргоспирометрия, заполнение опросников SF-36 и HADS). Затем пациенты были рандомизированы с помощью генератора случайных чисел (программа Excel, Microsoft Inc.) на три группы (1 группа — тренировки в клинике, 2 группа — домашние тренировки под врачебным контролем, 3 группа — домашние тренировки без врачебного контроля). Курс тренировок продолжался в течение 8 недель. Через 8 недель после включения в исследование и через 6 месяцев больным повторно проводили клинико-инструментальное обследование.

Критерии включения больных в исследование.

В исследование включали пациентов не старше 85 лет, госпитализированных в клинику кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и отделение рентгенохирургических (рентгенэндоваскулярных) методов диагностики и лечения РНХЦ им. академика Б.В. Петровского РАМН в период от 3 до 14 дней после проведения плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий, а также при наличии и/или возможности приобретения велотренажёра. Все больные подписывали информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения больных в исследование.

Критериями не включения больных исследование являлись: инфаркт миокарда в течение предшествующих 3 недель, осложнение плановых ЧКВ (инфаркт миокарда, тяжёлые гематомы, анемия НЬ < 90 мг/дл и т.д.), состояния, относящиеся к стандартным абсолютным противопоказаниям к проведению нагрузочных проб (стенокардия IV ф.к., острые воспалительные заболевания, активный миокардит или перикардит, недавние эмболии, тромбофлебит, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей и т.д.), ХСН III - IV ф.к. по NYHA, постоянная форма фибрилляции предсердий, гемодинамически значимые пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, острое нарушение мозгового кровообращения менее чем за 6 месяцев до начала исследования, ортопедические и/или неврологические нарушения, препятствующие выполнению нагрузочного теста, заведомо низкая приверженность к лечению и кардиореабилитации.

Методы кардиологического обследования.

Всем включенным в исследование больным проводились следующие исследования:

— стандартное обследование с измерением артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), роста, веса;

— регистрация ЭКГ в 12 отведениях (Schiller CS-200, Швейцария);

— суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру с использованием 2-х канального регистратора (Schiller МТ-200, Швейцария);

— симптом - лимитированный сердечно-легочный нагрузочный тест — эргоспирометрия (ЭСМ). Тест проводили на беговой дорожке - тредмиле с рабочей станцией и газоанализатором (Schiller SC-200, Швейцария). Для тестирования всех больных использовали единый нагрузочный протокол — BRUCE. Показания к досрочному прекращению пробы были стандартные для нагрузочных тестов [American Heart Association, 2001]. Критерием выполнения ЭСМ служило появление лимитирующих симптомов

— одышки и/или усталости выраженностью 17 баллов и более по шкале Борга [Borg GA, 1982; Wasserman К, 1999].

Пиковое потребление кислорода (V02peak) определяли как максимальное значение VO2 во время нагрузки.

— регистрация и передача 12-канальной ЭКГ через интернет (при помощи программ Skype и TeamViewer) во время проведения самостоятельной тренировки с использованием домашнего кардиоанализатора (электрокардиограф «Комплекс Миокард-12», г. Саров).

Исследование качества жизни и психологического статуса пациентов.

Для оценки КЖ использовали опросник SF-36, состоящий из 11 разделов. Полученные ответы формируют 8 шкал: 1) Physical Functioning (PF)

— физическое функционирование, 2) Role-Physical (RP) -ролевое физическое функционирование, 3) Bodily Pain (BP) - физическая боль (BP), 4) General Health (GH) — общее состояние здоровья, 5) Vitality (VT) - жизнеспособность, 6) Social Functioning (SF) - социальное функционирование, 7) Role-Emotional (RE) - ролевое эмоциональное функционирование, 8) Mental Health (MH) — оценка психического здоровья.

Шкалы группируются в два показателя: общий показатель физического здоровья (Phsum) и общий показатель психического здоровья (Mhsum).

Полученные результаты представлены в баллах от 0 до 100 по каждой шкале (более высокая оценка указывает на лучшее качество жизни), 50 и более баллов по каждой из шкал расценивали как норму [Ware JE Jr, 1992].

Для определения выраженности эмоциональных расстройств использовался опросник тревоги и депрессии HADS (The Hospital Anxiety and Depression Score) [Zigmond A.S., 1983], состоящей из 7 вопросов каждой из шкал тревоги (А) и депрессии (D). Каждый ответ оценивался в баллах от 0 до 3. При интерпретации данных учитывался суммарный показатель по каждой шкале (А и D), при этом выделялись три области значений: 0 до 7 нормальные показатели тревоги и депрессии, значения от 8 до 10 считаются пограничными, сумма баллов от 11 и выше характерно для клинически выраженной тревоги/депрессии [Bjelland I., 2002]. Все опросники заполнялись пациентами самостоятельно.

Определение режима физических тренировок, проведение курса ранней реабилитации, врачебный контроль пациентов после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий.

Тренировочный режим определяли с помощью данных ЭСМ по показателю УОгреак согласно методике, основанной на практических рекомендациях американской коллегии спортивной медицины [ACSM, 2005]. Всем пациентам индивидуально рассчитывали уровень тренировочной нагрузки на тредмиле, который заключался в определении скорости и угла наклона беговой дорожки и на велоэргометре - мощности педалирования (Ватт). Эти показатели рассчитывали с помощью программы Excel, в которую были внесены формулы для определения интенсивности тренировочного периода, рост и вес пациента.

Каждая тренировка состояла из периода разогрева, тренировочного периода, восстановительного периода. Первоначальная продолжительность тренировочного периода составляла 30-35 минут, в течение 2 недель постепенно увеличивалась до 45 минут. Предварительная и

восстановительная фазы тренировки продолжались по 5 минут, интенсивность составляла 50% от тренировочной нагрузки. Увеличение интенсивности тренировочной нагрузки проводили через неделю на 10% под контролем индивидуальной переносимости по шкале Борга (от 11-14 баллов).

Согласно плану исследования программа реабилитации представляла собой двухмесячный курс ФТ на велоэргометре или тредмиле, проводимые три раза в неделю.

В группе тренировок в клинике использовали тредмил (Schiller CS-200, Швейцария) и велоэргометры (реабилитационная система Ergoline, Германия) в равном соотношении. Осуществлялся врачебный контроль за соблюдением графика тренировочных программ.

В группе домашних тренировок под врачебным контролем первая тренировка проводилась в клинике. Пациентов обучали самостоятельному проведению тренировок, способам контроля ЧСС. Затем тренировки проводились дома - использовали велотренажёры с возможностью дозирования уровня нагрузки (Вт) и регистрации ЧСС. У 5 пациентов, выбранных случайным образом, первые две тренировки проводились под контролем 12- канальной теле-ЭКГ и видеосвязи через интернет (с помощью программ Skype, TeamViewer). Врачебный контроль осуществлялся путём еженедельной беседы с пациентом по телефону в сочетании с визитами в медицинский центр не реже одного раза в месяц. Во время телефонного разговора пациенту задавали следующие вопросы: 1. Отмечали ли вы ухудшение состояния здоровья в течение последней недели (приступы стенокардии, головные боли, головокружения, слабость и т.д.)? 2. Соблюдаете ли вы время приёма, дозировку рекомендованных лекарственных препаратов? 3. Сколько тренировок выполнено за последнюю неделю? Соответствуют ли их интенсивность, длительность рекомендованной вам? Если пациент не соблюдал график тренировок, уточнялась причина и проводилась дополнительная беседа.

Кроме этого, все пациенты заполняли дневник тренировок, в котором обязательно указывались продолжительность, количество тренировок, тренировочный режим, самочувствие. Дневник тренировок оценивался врачом во время каждого визита пациента в клинику.

В группе домашних тренировок без врачебного контроля всем пациентам был назначен контрольный визит в медицинский центр через 8 недель и 6 месяцев. Первая тренировка проводилась в клинике по вышеуказанному плану. Пациенты всех групп при необходимости имели возможность проконсультироваться с врачом.

Наряду с рекомендациями по физическим тренировками все больные получали информацию о питании, образе жизни, режиме приёма лекарственных препаратов как в письменной, так и в устной форме.

Статистическая обработка полученных данных.

Статистический анализ результатов проводили с помощью программы STATISTICA 6.0. Для описания показателей, представленных в виде альтернативных переменных, приведены число наблюдений и доля пациентов (в процентах) с наличием соответствующего показателя от общего числа обследованных больных. Для сравнения трёх независимых групп количественных данных использовали одномерный (одно факторный) дисперсионный анализ (ANOVA) и критерий Краскела - Уоллиса. Для описания показателей, представленных в виде количественных переменных, использовали данные описательной статистики: среднее значение ± стандартное отклонение (М±ст). Для определения достоверности межгрупповых различий использовали U-критерий Манна-Уитни для количественных переменных, критерий х2 Для качественных переменных. Для оценки достоверности внутри- и межгрупповых различий показателей в динамике использовали одновыборочный t-критерий, критерий Уилкоксона (для внутригрупповых сравнений), и критерий Манна-Уитни (для межгрупповых сравнений). Различия считали значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анкетирование врачей рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, а также врачей-кардиологов.

Анкетировано 25 врачей рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения из 10 медицинских центров (38% от общего числа стационаров г. Москвы с объёмом ЧКВ более 100 процедур в год) и 48 врачей кардиологов, принимающих не менее 15 больных в месяц после ЧКВ.

60% врачей рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения и 40% врачей-кардиологов считают безопасным домашние тренировки. Не рекомендуют участие в программах реабилитации 68% врачей рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, в то время как, 94% врачей кардиологов считают необходимым проведение физических тренировок. 88% врачей рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения считают возможным проведение нагрузочного тестирования через 3 дня после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий, в то время как 52% врачей-кардиологов рекомендуют проведение нагрузочного тестирования не ранее, чем через 14 дней.

Оценка толерантности к физической нагрузке, качества жизни и психологического статуса.

383 пациентов, госпитализированных в клинику кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и отделение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского для проведения плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий с ноября 2010г. по июнь 2012г., критериям включения в исследование соответствовал 81 пациент. 6 пациентов отказались от участия в исследовании после проведения ЭСМ. 75 пациентов были рандомизированы (рисунок 1).

383 пациента после ЧТКА и стентирования коронарных артерий

25 пациентов отказались

277 пациентов не соответствовало критериям включения

81 пациенту выполнена эргоспирометрия

рандомизация

1-отказ 1-обострение коксартроза

I недель

п = 22

2-отказ

1-отказ 1-обострение подагрического артрита

п = 24

2-отказ

2-возобновление стенокардии

1-отказ

п = 24

2-отказ 1-ОИМ

1-возобновление стенокардии

6 месяцев

п = 20

п = 20

Рисунок 1.

п = 20

Сравнительная характеристика изучаемых групп пациентов.

В группу тренировок в клинике было включено 24 пациента, в группу домашних тренировок под врачебным контролем - 26, в группу домашних тренировок без врачебного контроля —25 пациентов (таблица 1).

Клинико-демографическая характеристика изучаемых групп пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика изучаемых

групп пациентов.

1 группа - 2 группа - 3 группа — Р*

тренировки домашние домашние

в клинике п = 24 тренировки под врачебным контролем п = 26 тренировки без врачебного контроля п = 25

Возраст (лет), М± m 56,3 ± 9,2 54,9 ±7,1 59,9 ±8,1 0,214

Мужчины, п (%) 20 (83%) 22 (85%) 22 (88%) 0,892

Женщины, п (%) 4 (17%) 4(15%) 3 (12%)

Курение, п (%) 2 (8%) 4(15%) 6 (24%) 0,325

Длительность ИБС (годы), М ± m 1,9 ±4,9 1,7 ±2,3 3,0 ± 2,6 0,318

ИМ в анамнезе, п (%) 8 (33 %) 11 (42%) 8 (32%) 0,706

ФК стенокардии, п (%)' 2,5 ± 0,5 2,3 ± 0,5 2,5 ± 0,5 0,83

Неполная 8 (33%) 11 (42%) 8 (32%) 0,706

реваскуляризация, п (%)2

АГ, п (%) 19 (79%) 24 (92%) 25 (100%) 0,271

Нарушения ритма сердца 4(17%) 3(11%) 3 (12%) 0,842

(над-; желудочковая экстрасистолия), п (%)

Сахарный диабет, п (%) 7 (29%) 5 (19%) 5 (20%) 0,652

Пораженные артерии, М±т 1,9 ±0,8 1,9 ± 1,0 2,0 ± 0,8 0,875

1 сосуд, п (%) 2 сосуда, п (%) 3 сосуда и более, п (%) 6 (25%) 15(63%) 3 (13%) 5 (19%) 18(69%) 3 (12%) 6 (24%) 15(60%) 4(16%) 0,872 0,776 0,886

ПНА, п (%) 19(79%) 20 (77%) 18 (72%) 0,834

ОА, п (%) 12(50%) 10 (39%) 11 (44%) 0,714

ПКА, п (%) 14(58%) 20 (77%) 19(76%) 0,273

Ствол ЛКА, п (%) 0 0 0 1,00

Количество стентов,п (%) 1,9 ± 1,4 2,0 ± 1,1 1,6 ±0,6 0,233

— до ЧКВ, - стеноз 50% и более при диаметре сосуда > 2 мм., * - указана достоверность для межгрупповых различий по 3-м группам (А1ЧОУА).

Согласно современным рекомендациям по лечению больных, перенёсших плановую ангиопластику и стентирование коронарных артерий, все пациенты получали оптимальную медикаментозную терапию [РКО, 2009].

Оценка безопасности проведения эргоспирометрии и курса реабилитации у пациентов в ранние сроки после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий.

Проведение ЭСМ в ранние сроки после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий было безопасной процедурой: короткие эпизоды желудочковой экстрасистолии в восстановительном периоде отмечены у 16 пациентов (19,8%); у 3 (3,7%) сразу после прекращения нагрузки отмечалась клинически незначимое быстро обратимое снижение артериального давления. Различий по частоте возникновения побочных эффектов, в зависимости от степени реваскуляризации, получено не было. Прилагаемое пациентами усилие во время всех тестов было достаточным (оценка усилий по шкале Борга — 17,54 ± 0,43).

В течение 8-недельного курса физической реабилитации в изучаемых группах не было ни одного случая неблагоприятного сердечно - сосудистого события (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная кардиальная смерть). ФТ хорошо переносились пациентами, не было зарегистрировано развития осложнений со стороны сердечно -сосудистой системы. Из 75 пациентов, включенных в исследование, полностью выполнили программу физической реабилитации 70 пациентов. 5 пациентов прекратили участие, по несвязанным с основным заболеванием причинам.

В течение 6 месяцев в группе тренировок в клинике не было зарегистрировано каких-либо сердечно - сосудистых событий. В группе домашних тренировок под врачебным контролем двое пациентов были госпитализированы по поводу возобновления стенокардии: один — через 3 месяца после окончания тренировок, другой — через 4 месяца. В группе домашних тренировок без врачебного контроля один пациент госпитализирован по поводу развития инфаркта миокарда, другой — по поводу возобновления стенокардии.

Через 8 недель посещаемость от планируемого числа тренировок (24 тренировки) в 1-й группе составила 84%, во 2-й группе — 95%, в 3-й группе -25%. После окончания 8-недельного курса физических тренировок все пациенты были проинструктированы продолжать самостоятельные

тренировки. При этом через 6 месяцев наблюдения продолжали соблюдать рекомендации по выполнению физических тренировок в 1-ой группе - 15 пациентов (65%), во 2-ой группе - 21 пациент (81%), в 3-ей группе все пациенты прекратили соблюдать рекомендации по физической активности.

Эффективность курса ранней реабилитации оценивали по динамике показателей ЭСМ, КЖ, по уровню тревоги и депрессии, а также по наличию врачебного контроля до и после 8-недельного курса ФТ и через 6 месяцев наблюдения. Динамика показателей ЭСМ представлена в таблице 2.

Таблица 2. Динамика показателей продолжительности периода

нагрузки и VChpeak.

Показатель 1 группа -тренировки в клинике п = 24 2 группа -домашние тренировки под врачебным контролем п = 26 3 группа -домашние тренировки без врачебного контроля п = 25 Р*

Продолжительность периода нагрузки, мин., М ± ш исходно 6,8 ± 1,8 6,6 ± 2,2 6,3 ± 1,5 0,6

8 нед 8,0 ± 1,8 7,7 ± 2,5 6,4 ± 1,5 0,02

6 мес. 8,7 ± 1,4 8,3 ±2,1 6,4 ± 1,8 0,01

Р' 0,001 0,001 0,9

Р2 0,2 0,8 1,0

VO2 peak, (мл/кг/мин), М ± m исходно 20,1 ± 3,9 21,1 ±4,7 21,5 ±3,5 0,5

8 нед 23,1 ±5,1 23,4 ± 4,4 20,2 ± 3,4 0,03

6 мес. 23,0 ±3,7 23,4 ±4,3 20,3 ± 2,8 0,01

Р' 0,0001 0,0002 0,001

Р2 0,7 0,6 0,7

— достоверность для внутригрупповых различий (критерий Уилкоксона) между 1и 2-ой точкой, — достоверность для внутригрупповых различий (критерий Уипкоксона) между 2 и 3-ей точкой, * -достоверность для межгрупповых различий по 3-м группам (АЫОУА).

Следует отметить, что достигнутые результаты после курса ранней физической реабилитации в 1-й и 2-й группах соответствуют возрастной норме для данной категории пациентов.

У пациентов с неполной реваскуляризацией коронарного русла при внутригрупповом сравнении показателей эргоспирометрии через 8 недель отмечено увеличение продолжительности периода нагрузки только в группах с врачебным контролем: в 1-й группе с 6,6 ±1,7 мин до 7,9 ± 0,9 мин

(р=0,02), во 2-й группе с 6,2 ± 2,4 мин до 7,6 ±1,8 мин (р=0,01) и увеличение У02реак: в 1-й группе с 20,7 ±3,9 мл/кг/мин до 23,4 ±3,2 мл/кг/мин (р=0,02), во 2-й группе с 20,2 ± 5,5 мл/кг/мин до 23,2 ± 4,4 мл/кг/мин (р=0,01). В 3-ей группе продолжительность периода нагрузки не изменилась: с 6,4 ± 0,9 мин до 6,1 ± 0,9 мин (р=0,2), а \Ю2реак снизилось с 20,9 ± 2,1 мл/кг/мин до 19,2 ± 2,0 мл/кг/мин (р=0,02). Через 6 месяцев толерантность к физическим нагрузкам у пациентов с неполной реваскуляризацией коронарного русла сохранилась на достигнутом уровне.

При межгрупповом сравнении через 8 недель и 6 месяцев наблюдения независимо от степени реваскуляризации коронарного русла отмечено достоверное отличие положительной динамики показателей эргоспирометрии в группах с врачебным контролем по сравнению с 3-й группой. 1-я и 2-я группы достоверно не различались. Полученные результаты, вероятно, связаны с повышением приверженности пациентов к тренировкам после раннего курса кардиореабилитации. Динамика показателей качества жизни представлена в таблице 3.

Таблица 3. Динамика показателей качества жизни по данным

опросника SF-36

Показатель 1 группа - 2 группа - 3 группа - Р*

тренировки в домашние домашние

клинике п = 24 тренировки под врачебным контролем п = 26 тренировки без врачебного контроля п = 25

Психическое Исходно 70,7 ± 17,2 71,7 ± 15,0 72,9 ± 16,4 0,9

здоровье - 8 нед 81,3 ± 10,5 81,7 ± 12,4 72,9 ± 15,4 <0,05

МН 6 мес. 82,4 ± 10,8 81,5 ±7,8 68,0 ± 19,4 0,01

(баллы), Р1 0,01 0,01 0,7

М±ш Р1 0,9 0,9 0,3

Общий Исходно 50,6 ±7,1 52,3 ± 9,0 49,6 ± 8,6 0,6

показатель 8 нед 55,3 ± 5,7 55,8 ±3,1 49,6 ± 7,4 <0,001

физического 6 мес. 57,4 ± 4,9 54,4 ±5,1 47,9 ± 8,6 0,001

здоровья - Р1 0,001 0,02 0,9

PHsum (баллы),M±m Р2 0,9 0,1 0,9

— достоверность для внутригрупповых различий (критерий Уилкоксона) между 1и 2-ой точкой, — достоверность для внутригрупповых различий (критерий Уилкоксона) между 2 и 3-ей точкой, * -достоверность для межгрупповых различий по 3-м группам (АМОУА).

По данным опросника БР-36 через 8 недель показатели качества жизни значимо улучшились в 1-й и 2-й группах и сохранились через 6 месяцев.

У пациентов с неполной реваскуляризацией коронарного русла при внутригрупповом сравнении через 8 недель качество жизни улучшилось по шкале РН^ит: в 1 -и группе с 51,9 ± 4,4 баллов до 57,1 ± 2,7 баллов (р—0,03), во 2-й группе с 52,1 ± 6,2 баллов до 56,3 ± 4,2 баллов (р=0,02). В 3-ей группе качество жизни снижено по шкале РНвит с 54,8 ± 9,2 баллов до 46,4 ± 8,7 баллов (р=0,04). По шкале МН положительной динамики не получено.

При межгрупповом сравнении через 8 недель и 6 месяцев наблюдения независимо от степени реваскуляризации коронарного русла отмечено достоверное отличие положительной динамики показателей качества жизни по данным опросника БР-Зб в группах с врачебным контролем по сравнению с 3-й группой (1-я и 2-я группы достоверно не различались).

В таблице 4 приведена динамика показателей уровня тревоги и депрессии по данным опросника НАОЯ в изучаемых группах. Таблица 4. Динамика показателей уровня тревоги и депрессии по

данным опросника НАББ

Показатель 1 группа -тренировки в клинике п = 24 2 группа -домашние тренировки под врачебным контролем п = 26 3 группа -домашние тренировки без врачебного контроля п = 25 Р*

А (тревога), М±ш исходно 4,6 ±3,1 3,4 ± 2,7 3,5 ± 2,5 0,3

8 недель 1,4 ± 1,4 1,6 ± 1,4 3,5 ± 2,4 0,001

6 мес. 1,3 ± 1,4 1,4 ± 1,6 3,4 ±2,9 0,001

Р' 0,0002 0,0004 0,8

Р* 0,6 0,6 0,3

I) (депрессия), М±т исходно 4,0 ± 2,9 2,8 ± 2,7 3,5 ± 2,4 0,2

8 недель 1,5 ± 1,3 1,6 ±2,2 3,5 ± 2,7 0,002

6 мес. 1,5 ± 1,9 1,5 ± 1,8 3,3 ± 2,8 0,01

Р' 0,001 0,004 0,9

Р' 0,7 0,8 0,9

— достоверность для внутригрупповых различий (критерий Уилкоксона) между 1и 2-ой точкой, — достоверность для внутригрупповых различий (критерий Уилкоксона) между 2 и 3-ей точкой, * -достоверность для межгрупповых различий по 3-м группам (АМОУА).

После проведения курса ранней физической реабилитации и через 6 месяцев наблюдения отмечено улучшение психологического статуса только в группах с врачебным контролем.

У пациентов с неполной реваскуляризацией коронарного русла при анализе данных опросника НАББ получена аналогичная динамика уровня тревоги и депрессии. В 1-й группе уровень тревоги (А) снизился с 4,2 ± 2,9 баллов до 1,8 ± 2,0 баллов (р=0,01); депрессии (Б) с 3,6 ± 3,0 баллов до 1,1 ± 1,3 баллов (р=0,03), во 2-й группе: с 4,3 ± 2,3 баллов до 1,6 ± 1,1 баллов (р=0,01) и с 4,3 ± 2,5 баллов до 1,4 ± 1,6 баллов (р=0,01), соответственно.

При межгрупповом сравнении через 8 недель и 6 месяцев наблюдения независимо от степени реваскуляризации коронарного русла получено достоверное отличие положительной динамики 1-й и 2-й групп по сравнению с 3-й группой по данным опросника НА1)8 (1-я и 2-я группы достоверно не различались).

ВЫВОДЫ

1. В результате проведённого анкетирования 88% врачей рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения считают возможным проведение нагрузочного тестирования через 3 дня после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий, 68% из них не рекомендуют физическую реабилитацию. Почти все врачи-кардиологи (94%) рекомендуют участие в программах кардиореабилитации, но 52% из них считают возможным проведение нагрузочного тестирования не ранее чем через 14 дней после плановых ЧКВ.

2. Проведение нагрузочного тестирования (эргоспирометрии) в сроки от 3 до 14 дней после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий, в том числе при неполной реваскуляризации коронарного русла, является безопасным. Осложнений при проведении

8-недельного курса амбулаторных и стационарных физических тренировок не выявлено.

3. Высокая приверженность к рекомендованному режиму кардиореабилитации отмечена только в группах с врачебным контролем (выполнение, в среднем, более 84% тренировок). В группе домашних тренировок без врачебного контроля пациенты выполнили в среднем 25% тренировок.

4. 8-недельный курс ранних физических тренировок приводит к достоверному приросту УОгреак только в группе тренировок в клинике и группе домашних тренировок под врачебным контролем на 3,0 мл/мин/кг (р<0,001) и на 2,3 мл/мин/кг (р<0,001), соответственно и увеличению продолжительности периода нагрузки на 1,2 мин (р<0,001) и на 1,1 мин (р<0,001), соответственно.

5. Ранняя физическая реабилитация пациентов, тренирующихся как в клинике, так и в домашних условиях под врачебным контролем, приводит к достоверному улучшению качества жизни (опросник 36), снижению уровня тревоги и депрессии (опросник НЛОЯ). В группе домашних тренировок без врачебного контроля улучшения качества жизни и психологического статуса выявлено не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения переносимости физических нагрузок и улучшения качества жизни, психологического статуса рекомендуется проведение курса физической реабилитации на раннем этапе — от 3 до 14 дней после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий.

2. При проведении домашних физических тренировок рекомендован врачебный контроль дневника тренировок в сочетании с еженедельным отчётом пациента по телефону и контрольным визитом в медицинский центр не реже одного раза в месяц.

3. Дистанционное наблюдение за пациентом во время проведения физической тренировки в домашних условиях приводит к повышению безопасности и приверженности больного к реабилитации, а также в некоторых случаях, является необходимой мерой для оказания психологической поддержки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мартынова В.В., Андреев Д.А., Долецкий A.A., Абугов С.А., Саакян Ю.М. Безопасность и эффективность курса ранней физической реабилитации после плановых чрескожных коронарных вмешательств// Кардиология и сердечнососудистая хирургия. - 2013, том 6, № 5 - С. 11-16.

2. Мартынова В.В., Андреев Д.А., Долецкий A.A., Абугов С.А., Саакян Ю.М. Ранняя физическая реабилитация после плановых чрескожных коронарных вмешательств при неполной реваскуляризации - расчёт тренировочного режима с помощью эргоспирометрии// Терапевтический архив. - 2013, том 85, № 9 - С. 23-28.

3. Мартынова В.В., Андреев Д. А., Долецкий А А. Динамика показателей качества жизни на фоне физических тренировок после планового чрескожного коронарного вмешательства. Московский международный форум кардиологов 2013. Материалы форума. Россия 2013г. № 270. стр.114.

4. Мартынова В.В., Андреев Д.А., Долецкий A.A.. Кардиореабилитация в ранние сроки после планового чрескожного коронарного вмешательства: амбулаторные и самостоятельные физические тренировки. Научно-практическая конференция с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2013». Материалы конференции. Россия 2013г. № 188. стр. 84-85.

5. Мартынова В.В., Андреев Д.А., Долецкий A.A., Абугов С.А., Саакян Ю.М. Физические тренировки пациентов после планового чрескожного коронарного вмешательства: мнение врачей рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения и врачей кардиологов. XII съезд кардиологов Южного Федерального округа. Материалы конгресса 2013г. Россия 2013г. стр. 137.

Список используемых сокращений

АД — артериальное давление АГ— артериальная гипертензия

ВНОК - всероссийское научное общество кардиологов

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КЖ — качество жизни

ЛКА — левая коронарная артерия

OA — огибающая артерия

ПНА — передняя нисходящая артерия

ПКА — правая коронарная артерия

ФК — функциональный класс

ФТ — физическая тренировка

4KB — чрескожные коронарные вмешательства

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика ЭКГ - электрокардиограмма ЭСМ - эргоспирометрия

SF-36 - опросник для оценки качества жизни (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey)

HADS - опросник для оценки уровня тревоги и депрессии (The Hospital

Anxiety and Depression Score)

V02peak — пиковое потребление кислорода

Подписано в печать 12.03.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 2488 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39