Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Бифуркационные стенозы коронарных артерий: проблемы и интервенционные пути их решения

На правах рукописи

Шугушев Заурбек Хасанович

БИФУРКАЦИОННЫЕ СТЕНОЗЫ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ: ПРОБЛЕМЫ И ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

14,01.26 - сердечно - сосудистая хирургия 14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 7 МАЙ 2012

МОСКВА-2012

005043827

Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства Москвы, заместитель генерального директора по науке и новым технологиям

Тарнчко Юрий Васильевич Васюк Юрий Александрович

Мартынов Анатолий Иванович

член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии, директор

доктор медицинских наук, профессор ФГБУ "3-й ЦКВГ им. А .А. Вишневского» Министерства обороны России, начальник Центра рентгенхирургических методов диагностики и лечения

Иоселиани Давид Георгиевич

Иванов Владимир Александрович

Ведущая организация:

ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Защита состоится «28» мая 2012 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д212.203.09 при ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая д.8). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая д.6).

Автореферат разослан » Ос^у^л^е^ 20 г.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных социально-медицинских проблем, что обусловлено ее ведущей ролью в структуре смертности и инвалидизации трудоспособного населения, особенно в индустриально развитых странах, а также большими материальными затратами на лечение и реабилитацию указанных больных (Тарловская Е.И., 2009; Харченко В.И., Какорина Е.П., 2009). При этом распространенность и динамика заболевания в различных странах носит разнонаправленный характер. Так, по данным центра по контролю и профилактике заболеваний США, частота выявления ИБС в период с 2006 г. по 2010г. уменьшилась на 10%, в то время как в России частота встречаемости ИБС имеет тенденцию к росту (Ваулин A.M., 2009).

Среди многообразия типов патологии коронарного русла следует отдельно выделить бифуркационные стенозы коронарных артерий (БСКА), которые занимают в структуре атеросклеротических поражений венечных артерий 15-20%, т.е. каждый пятый больной имеет данный тип патологии (Chen S. et al., 2009, 2011; Colombo A. et al., 2007, 2011; Ge L. et al„ 2005; Iakovou G. et al., 2005, 2011; Latib T. et al., 2007; Lefevre T. et al., 2002; Louvard Y. et al., 2004; Steigen T. et al., 2006; Yamashita T. et al. 2011).

На современном этапе развития медицины удалось добиться существенных успехов в хирургическом лечении поражений коронарных артерий. Среди них, высокоэффективным и малотравматичным методом является баллонная ангиопластика и стентировапие коронарных артерий.

За последние годы, достигнут значительный прогресс в области рентенгенэндоваскулярной хирургии, благодаря улучшению качества расходных материалов, внедрению стентов с лекарственным покрытием, появлению современных методик визуализации коронарного русла. Однако, коррекция БСКА остается одной из самых технически сложных, прогностически неблагоприятных и нерешенных проблем. Трудности диагностики и лечения пациентов с БСКА во многом обусловлены множеством вариантов анатомического строения бифуркации, а также динамически меняющимися условиями при проведении вмешательства на этих участках (Бабунашвили A.M. и др., 2001; Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., 2008; Ганюков В.И., 2008; Иоселиани Д.Г. и др., 2008; Поляков Р.С и др., 2008; Colombo A. et al., 2007, 2011; Latib Т. et al., 2007; Louvard Y. et al., 2004; Sheiban I. et al., 2000; Spokojny A.M. et al., 1997).

В настоящее время опубликованы результаты многочисленных клинических исследований, которые посвящены использованию различных стратегий эндоваскулярного лечения больных с БСКА (Ганюков В.И., 2008; Горбенко П.И. и др., 2008; Громов Д.Г. и др., 2008; Шахов Б.Е. и др., 2009; Assali A. et al., 2006; Colombo A. et al., 2004, Ference M. et al., 2008; Ge L. et al., 2005, Routledge H.C. et al., 2008, Roy S. et al., 2008; Vigna C. et al., 2007; Zhang F. et al., 2009; Iakovou I. et al., 2011; Chen S.L. et al., 2011; Hildick-Smith D., 2012). В то же время не найдено надежных критериев использования стратегии двух стентов, которая, по-прежнему, является единственным

способом коррекции некоторых типов бифуркаций коронарных артерий (Mauri L. et а!., 2007).

В мировой литературе представлено недостаточно исследований, посвященных дифференцированному подходу к эндоваскулярному лечению больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарных артерий, а в отечественной литературе имеются лишь единичные противоречивые сообщения, в которых обсуждаются отдельные аспекты данной проблемы.

В настоящее время отсутствуют достаточно аргументированные рекомендации по выбору стратегии стентирования пациентов с БСКА, а также данные о факторах риска развития различных осложнений во время вмешательства, алгоритм эндоваскулярного лечения и ведения таких пациентов, недостаточно освещены вопросы повышения качества и улучшения прогноза жизни больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарных артерий. Решению указанной проблемы и посвящена данная диссертационная работа.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью данного исследования явилось повышение эффективности интервенционных методов лечения больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарного русла путем всестороннего анализа ближайших и отдаленных результатов различных методов эндоваскулярного вмешательства, а также разработки критериев выбора оптимальных методов реваскуляризации миокарда.

Достижение указанной цели предусматривало решение следующих задач:

1. Определить факторы риска, влияющие на интраоперационный переход от стратегии «одного стента» к стратегии «двух стентов».

2. Провести сравнительную оценку эффективности и безопасности различных подходов к эндоваскулярному лечению больных ИБС с «истинными» бифуркационными поражениями коронарных артерий.

3. Сравнить результаты использования различных тактик коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий при применении стратегии «одного стента».

4. Проанализировать продолжительность процедуры, время рентгеноскопии и количество использованного контрастного вещества при дифференцированном подходе к выбору различных тактик бифуркационного стентирования коронарных артерий.

5. Изучить эффективность применения различных типов стентов, выделяющих лекарственные вещества (паклитаксел, сиролимус, эверолимус), в зависимости от типа выбранной стратегии эндоваскулярного лечения бифуркационных поражений коронарных артерий.

6. Оценить ближайшие (непосредственные и госпитальные) результаты дифференцированного применения различных методов интервенционной коррекции у больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарных артерий.

7. Проследить динамику отдаленных (до 3-х и более лет) результатов вмешательства при использовании дифференцированного подхода к эндоваскулярному лечению пациентов с бифуркационными поражениями коронарных артерий.

8. Определить эффективность использования катетеров высокого давления во время финальной ангиопластики при использовании стратегии «двух стентов», а также их влияние на отдаленные клинические результаты эндоваскулярного лечения пациентов с бифуркационными поражениями коронарных артерий.

9. Разработать клинико-ангиографический алгоритм отбора и эндоваскулярного лечения больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарных артерий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые у больных ИБС с «истинными» бифуркационными стенозами

коронарных артерий:

1. Выявлены клинико-ангиографические факторы риска, влияющие па переход от стратегии использования «одного» стента к стратегии имплантации «двух» стентов в основную и боковую ветви бифуркации коронарной артерии.

2. Показана высокая эффективность и безопасность стратегии «двух» стентов и тактики финальной ангиопластики боковой ветви бифуркации у пациентов со стратегией «одного» стента при дифференцированном подходе к выбору эндоваскулярного лечения больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий.

3. Установлено, что рутинное использование тактики финальной ангиопластики боковой ветви бифуркации коронарной артерии по методу «целующихся» баллонов после стентирования ее основной ветви не всегда целесообразно, а также определены показания к ее возможному применению.

4. Доказано, что при запланированной стратегии использования «двух» стентов у больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарных артерий, в отдаленном периоде наблюдается улучшение глобальной сократимости миокарда левого желудочка.

5. Предложен способ уменьшения времени проведения процедуры и рентгеноскопии, а также количества контрастного вещества, который заключается в первоначальном дифференцированном подходе к выбору различных методов эндоваскулярного лечения бифуркационных поражений коронарных артерий.

6. Разработан алгоритм отбора, эндоваскулярного лечения и ведения пациентов с бифуркационными поражениями коронарных артерий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

1. Доказано, что учет факторов риска развития осложнений при выборе метода коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий, способствует снижению частоты осложнений во время эндоваскулярного вмешательства и, в целом, улучшает результаты лечения больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий.

2. Показана одинаковая эффективность рутинного применения стратегии «одного» и «двух» стентов в ближайшем и отдаленном периодах после эндоваскулярного лечения больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарных артерий.

3. Продемонстрировано, что при дифференцированном подходе к лечению пациентов с бифуркационными поражениями коронарных артерий, стратегии «одного» и «двух» стентов характеризуются одинаковой частотой выживаемости и сердечно - сосудистых осложнений в ближайшем и отдаленном периодах.

4. Выявлено, что использование коронарных баллонных катетеров высокого давления для выполнения финальной ангиопластики по методу «целующихся» баллонов при использовании стратегии «двух стентов», улучшает отдаленные клинико-ангиографические результаты эндоваскулярного лечения больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарных артерий.

5. Разработан алгоритм отбора и эндоваскулярного лечения пациентов с бифуркационными поражениями коронарных артерий, который способствует снижению частоты осложнений в ближайшем и отдаленном периоде и, в целом, способствует повышению эффективности результатов эндоваскулярного лечения таких пациентов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Интраоперационному переходу от стратегии «одного» стента к стратегии «двух» стентов способствуют: протяженность поражения боковой ветви > 2,1 мм; угол бифуркации < 70°; наличие у пациентов сахарного диабета 2 типа; кальцииоз артерий бифуркации, по данным цифровой ангиографии; возраст старше 61 года, а также женский пол.

2. Рутинное применение стратегий «одного» и «двух» стентов обладает одинаковой степенью эффективности в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий.

3. У относительно небольшого контингента пациентов, которые нуждаются в использовании запланированной стратегии «двух» стентов, характер и частота развития отдаленных (до 3-х лет и более) неблагоприятных клинических осложнений со стороны сердечно - сосудистой системы такие же, как и при применении стратегии «одного» стента.

4. При запланированной стратегии «полного» эндоваскулярного лечения больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарных артерий, в

отдаленном периоде наблюдается улучшение глобальной сократимости миокарда левого желудочка.

5. Рутинное использование ангиопластики боковой ветви бифуркации коронарной артерии по методу «целующихся» баллонов после стентирования ее основной ветви не всегда целесообразно. Критериями для применения указанной тактики являются: возникновение «привычного» ангинозного приступа, ишемическая динамика па ЭКГ, замедление кровотока по боковой ветви меньше TIMI III.

6. Использование коронарных баллонных катетеров высокого давления для выполнения финальной ангиопластики по методу «целующихся» баллонов при выборе стратегии «двух стентов», улучшает отдаленные клинико-ангиографические результаты лечения.

7. Разработанный дифференцированный подход к эндоваскулярному лечению больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий способствует уменьшению времени проведения процедуры и рентгеноскопии, а также количества используемого контрастного вещества, снижению частоты осложнений в ближайшем и отдаленном периодах, что, в целом, позволяет повысить эффективность эндоваскулярного лечения таких пациентов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Предварительная защита диссертации проведена 30.09.2011г. на совместной конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН, отдела хирургии сосудов НИЦ Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова и врачей отделений кардиологии и рентгенохирургических методов диагностики и лечения НУЗ ЦКБ № 2 им. H.A. Семашко ОАО РЖД.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ в научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ, из них 24 - в ведущих центральных рецензируемых журналах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа изложена на 212 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5-и глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 31 рисунком. Список литературы включает 45 отечественных и 325 зарубежных источников.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯ

Личный вклад диссертанта заключался в планировании и выполнении всех этапов исследования, разработке и реализации цели, задач и плана исследования, проведении коронароангиографии, самостоятельном

выполнении 238 операций, назначении и динамическом контроле медикаментозной терапии, ведении утвержденной первичной документации. Автором лично проводилась работа по систематизации и статистической обработке полученных данных и анализу результатов исследования. Сформулированные автором выводы позволили разработать новый алгоритм лечения и ведения больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарного русла, повысить качество их жизни.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены и широко используются в отделениях рентгенохирургической диагностики и лечения, сосудистой хирургии, кардиологии НУЗ ЦКБ №2 им. H.A. Семашко ОАО РЖД, а также в учебном процессе кафедр госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГБОУ ВПО РУДН и семейной медицины с курсом кардиологии ФГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития России Федерации.

Материалы и основные положения диссертации доложены на XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009), Ежегодной научно-практической конференции Российского научного общества интервенционных кардиоангиологов «Теория и практика современной интервенционной кардиоангиологии» (Москва, 2009), XIV Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2010 г.), XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010), П-й Международной научной конференции «Инновации в современной медицине» (Нальчик, 2010 г.), Конгрессе кардиологов Кавказа с международным участием (Нальчик, 2011 г.), 3-м Международном съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2011), XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011), П-м Евразийском конгрессе кардиологов (Минск, 2011), международном конгрессе EuroPCR-2012 (Париж, 2012).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В период с 2007 по 2012 г. в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения НУЗ ЦКБ №2 им. H.A. Семашко ОАО РЖД, которая является клинической базой кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов, проводилось проспективное исследование, в которое включены 252 больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий.

Критерии включения в исследование: наличие, по данным ангиографического исследования «истинного» бифуркационного стеноза коронарных артерий; атеросклеротический тип поражения венечных артерий; диаметр боковой ветви бифуркации не менее 2,0 мм; стабильная стенокардия напряжения I1I-IV функционального класса; положительный ответ на нагрузочные тесты; отсутствие должного ответа на адекватную

медикаментозную терапию с применением современных схем антитромбоцитарных лекарственных препаратов (кардиомагпил 75мг/сутки + клопидогрел 75 мг/сутки, не менее чем за 7 дней до операции), желание больного улучшить качество своей жизни.

Критериями исключения из исследования явились: наличие острого инфаркта миокарда; стенокардия напряжения 1-Н ФК; «ложный» бифуркационный стеноз; острая и тяжелая хроническая сердечная недостаточность; диаметр боковой ветви, по данным цифровой ангиографии, менее 2,1 мм; отказ пациента от процедуры стентирования.

Исследование состояло из двух этапов: на I этапе всем больным проводилась коррекция БСКА с применением стратегии «одного» стента по общепринятой методике. По завершении данного этапа проводился тщательный анализ факторов риска осложнений, наличие которых явилась причиной перехода от стратегии «одного стента» к стратегии «двух стентов», т.е. к «полному» бифуркационному стентированию.

На II этапе исследования, с учетом выявленных факторов риска осложнений эндоваскулярного вмешательства, пациентов распределили на две группы: группа больных, которым запланировано применялась стратегия «одного стента» и группа пациентов, которым запланировано применялась стратегия «двух стентов».

Всем пациентам, до оперативного вмешательства, проводились клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, мониторирование ЭКГ по Холтеру, пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия или чреспищеводная электрокардиостимуляция левого предсердия), трансторакальная или чреспищеводная ЭхоКГ, ЭГДС, подбор адекватной медикаментозной терапии ИБС (в т.ч. комбинированной антиангинальной терапии), коронарография.

Пациентам, перенесшим в прошлом инфаркт миокарда, с нарушением кинетики миокарда левого желудочка, по данным трансторакальной ЭхоКГ, а так же больным с выявленной, по данным цифровой ангиографии, окклюзией одной или нескольких магистральных ветвей коронарного русла проводилось определение жизнеспособности миокарда с помощью фармакологической стресс-эхокардиографии с добутамином.

В первые 24 часа, но не ранее чем через б часов после завершения процедуры стентирования, проводилось определение в крови маркеров повреждения миокарда (сердечные тропонины Т и I, активность МВ-КФК). Перед выпиской больного или при сохранении клиники стенокардии напряжения 1-Н ФК., выполнялась контрольная нагрузочная проба для выявления ишемии миокарда.

После выписки больного, в сроки от 6 до 36 месяцев, проводился телефонный опрос. Если у пациента имелись указания на ангинозные боли стенокардитического характера или другие сердечно - сосудистые осложнения, больной в плановом порядке повторно госпитализировался, ему проводилось углубленное обследование в соответствии с вышеописанным планом.

Всем больным при выписке из стационара рекомендовался прием современной комбинированной антитромбоцитарной терапии, не менее 12 месяцев после процедуры стентирования.

Ближайшие (непосредственные и госпитальные) результаты эндоваскулярного вмешательства считали удовлетворительными при отсутствии: стенокардии III-IV функционального класса; положительной нагрузочной пробы; острого ИМ, повторных эндоваскулярных вмешательств на стентированном ранее сегменте и сосуде, экстренного аортокоронарного шунтирование (AKLLI); повышения уровня кардиоспецифических ферментов в течение первых 24 часов после операции (тропонин Т и I, активности МВ-КФК), смерти.

Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения считали удовлетворительными при отсутствии: рецидива клинических проявлений стенокардии, обусловленных рестенозом или тромбозом, по данным цифровой ангиографии или внутрисосудистого ультразвукового исследования в ранее имплантированном стенте, а также различных сердечно - сосудистых осложнений (смерть, ИМ, ОНМК, повторные вмешательства).

Диагностическими критериями острого ИМ, ассоциированного с процедурой стентирования, считали очаговые изменения на ЭКГ и/или наличие затяжного ангинозного приступа продолжительностью более 20 минут, сопровождающиеся повышением уровня маркеров повреждения миокарда более, чем в три раза от референсных значений, принятых в данной лаборатории.

Статистический анализ результатов проведен с использованием пакета программ Statlstica 7.0 (StatSoft, США). Сравнение групп пациентов по изучаемым признакам осуществляли с помощью критериев Стьюдента, %2, Фишера. Оценку значимости предполагаемых факторов риска осуществляли с помощью многофакторного, логлинейного анализа, а также методов логистической регрессии, корреляционного анализа. Сравнительный анализ показателей выживаемости проводили с помощью теста Каплана-Майера. Статистически значимыми считали различия при величине р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клпнпко-ангиографическая оценка обследованных больных

В исследование согласно критериям включения/исключения вошли 252 пациента, у которых по результатам цифровой коронарографии были выявлены «истинные» бифуркационные поражения коронарных артерий. Непосредственные и отдаленные результаты прослежены у 240 больных {табл. /).

Как видно из табл. 1, основную часть больных составили мужчины в возрасте от 50 до 60 лет. Средний возраст составил 55,1±9,1 года.

Таблица 1

Характеристика пациентов по полу и возрасту

Возраст 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и > Всего

Пол М/Ж 2/0 31/0 78/16 61/35 16/1 188/52

Итого: 2 (0,8%) 31 (12,9%) 94 (39,2%) 96 (40,0%) 17 (7,0%) 240 (100%)

Примечание: М-мужчины, Ж- женщины.

Клиническая характеристика всех пациентов представлена в табл. 2. Как видно из этой таблицы, стенокардия напряжения Ш-1У классов была у 81% больных, инфаркт миокарда в анамнезе встречался у каждого третьего больного. Следует отметить, что сахарный диабет и артериальная гипертония имели место у 13 и 56% больных соответственно.

Таблица 2

Клиническая характеристика пациентов

Данные анамнеза Количество %

Стенокардия напряжения III ФК 160 66,7

Стенокардия напряжения IV ФК 44 18,3

Безболевая форма ИБС 36 15

Инфаркт миокарда в анамнезе 84 36,0

Недостаточность кровообращения (ЫУНА)

I ФК 54 22,5

II ФК 2 0,8

III ФК 27 11,2

IV ФК 22 9,1

Сахарный диабет 34 14,2

Артериальная гипертония 152 63,3

Курение 190 79,1

Гипер-, дислипедемия 175 72,9

Примечание: ФК — функциональный класс, ИБС - ¡анемическая болезнь сердца, ЫУНА- классификация функционального класса сердечной недостаточности.

На I этапе в исследование вошли 70 больных с БСКА. У 9 пациентов (12,8%) из 70, понадобился переход на «полное» бифуркационное стентирование с использованием различных методик («revers crush» - 3, «Т-стентирование» - 5, «provisional culotte» - 1).

После анализа факторов риска, способствовавших переходу в «полное» бифуркационное стентирование на I этапе исследования, в дальнейшем, пациентам дифференцированно избиралась тактика эндоваскулярного лечения БСКА, в результате чего сформировано две группы. В 1 группу вошли 132 пациента, которым выполнялась запланированная коррекция БСКА при помощи стратегии «одного» стента. Пациентов этой группы разделили на две подгруппы, из которых в подгруппу 1А вошли 77 пациентов, у которых выполнялась финальная ангиопластика, а в подгруппу 1Б - 55 пациентов, без финальной ангиопластики, но с защитой боковой ветви бифуркации. Во 2 группу, вошли 38 больных, которым проводили запланированную коррекцию БСКА с использованием стратегии двух стентов, из них «Т-стентирование» применяли у 8 пациентов (21%), «mini-crush» - у 10 (26,3%), «V-стентирование» - у 3 (7,9%), «crush» — у 2 (5,3%), «double kissing crush» — у 4 (10,6%) и «culotte» - у 11 пациентов (28,9%).

Ангиографическая оценка обследованных больных

По данным диагностической ангиографии коронарных сосудов «истинные» бифуркационные стенозы согласно классификации A.Medina (2006г.) встречались во всех группах больных и распределились следующим образом: « 1:1:1 » - 43%, «1:0:1» — 22%, «0:1:1 » - 35% {рис. 1).

Я(1-1-1) №(0-1-1) В(1-0-1)

Рис 1. Типы бифуркационных стенозов по классификации A. Medina

Наиболее часто эндоваскулярная коррекции БСКА выполнялась в бассейне передней нисходящей артерий и составила 71% (рис. 2).

заПНА/да

« О А/ВТК ЗБА/ЗНА

Рис.2 Локализация поражений коронарных артерий

Примечание: ПНА - передняя нисходящая артерия, ДВ - диагональная ветвь, ОА — огибающая артерия, ВТК — ветвь тупого края, ЗБА — задняя боковая артерия, ЗНА - задняя нисходяи/ая артерия.

Ангиографическая характеристика больных представлена в табл. 3 и 4.

Таблица 3

Ангиографическая характеристика пациентов (I этап исследования, п =70)

Ангиографические показатели Величина

Угол бифуркации > 70°(количество пациентов в %) Угол бифуркации < 70° (количество пациентов в %) 22,8 77,1

Кальциноз основной артерии (кол-во пациентов, %) 12,8

Кальциноз боковой ветви (кол-во пациентов, %) 20,0

Средняя длина поражения основной артерии, мм 20,09±3,38

Средняя длина поражения боковой ветви, мм 11,32± 3,86

Средний диаметр основной артерии, мм 3,26± 0,423

Средний диаметр боковой ветви, мм 2,38± 0,17

Сужение просвета основной артерии по диаметру, % 83,71±7,56

Сужение просвета боковой ветви по диаметру, % 86,21±7,86

Средний диаметр стента в основной артерии, мм 3,14±0,69

Средний диаметр стента в боковой артерии, мм 2,46±0,29

Средняя длина стента в основной артерии, мм 20,42±3,38

Средняя длина стента в боковой артерии, мм 18,96±0,84

Как видно из таблицы 3, на I этапе исследования у 77% больных угол бифуркации коронарной артерии был < 70°. Средняя длина поражения основной и боковой ветвей бифуркации составила соответственно 20,09±3,38 и 11,32±3,86 мм, а средний диаметр основной и боковой ветвей 3,26± 0,423 и 2,46±0,29 мм соответственно. Кальциноз основной ветви встречался у 8 (12,8%) больных, а боковой ветви - у 14 (20,0%).

Таблица 4

Ангиографическая характеристика пациентов __(II этап исследования)__

Ангиографические показатели I группа п=132 II группа п=38 Р (между группами I и II в целом)

1А группа п=77 1В группа п=55

Угол бифуркации: < 70° (%) > 70° (%) 37,7 62,3 27,3 72,7 79 21 <0,0001

Кальциноз ОВ, % 6,49 5,45 7,89 0,091

Кальциноз БВ % 3,8 3,63 94,7 <0,0001

Средняя длина поражения ОВ, мм 17,34± 1,19 17,33± 2,19 21,43± 4,25 0,54

Средняя длина поражения БВ, мм 17,2±1,17 18,4±2,12 24,23±4,99 0,68

Средний диаметр ОВ, мм 2,95±0,92 3,12±0,38 3,31 ±0,41 0,19

Средний диаметр БВ, мм 2,3±0,19 2,24±0,16 2,5±0,34 <0,05

Средний диаметр стента в ОВ, мм 2,99±0,43 3,01±0,15 3,21±0,23 0,24

Средний диаметр стента в БА, мм - - 2,75±0,03 -

Средняя длина стента в ОВ, мм 21,23±3,16 19,37±6,12 19,19±4,56 0,09

Средняя длина стента в БВ, мм - - 23± 2,1 -

На II этапе группы различались по величине угла бифуркации и частоте встречаемости кальциноза боковой ветви. В 1 группе, в целом, у 32% пациентов угол бифуркации был < 70°, тогда как во 2 группе - у 79% пациентов угол бифуркации был < 70°. Степень выраженности кальциноза, диаметр и длина поражения боковой ветви были достоверно выше у пациентов из 2 группы.

Всем больным стентирование бифуркаций коронарных артерий проводили только стентами, покрытыми полимерным слоем для медленного

высвобождения лекарственных препаратов, препятствующих развитию рестеноза внутри эндопротеза. Основную часть стентов составили эндопротезы «Cypher select+» (Cordis, Johnson&Johnson) - 138 шт. Также использовались стенты «Taxus» («Boston Scientific») - 84 шт. и «Promus» («Boston Scientific») - 66 шт.

Результаты использования «провизионного» Т стентироваиия бифуркационных поражений коронарных артерий на I этапе исследования

На данном этапе лечения важной задачей являлась оценка эффективности и безопасности стратегии «одного стента» у всех больных с БСКА и выявления возможных факторов риска, способствовавших возникновению осложнений во время оперативного вмешательства. Исходя из этих задач, было выполнено 70 вмешательств у больных ИБС с БСКА.

Технический успех процедуры составил 100%, госпитальная выживаемость так же составила 100%. За время наблюдения после оперативного вмешательства не регистрировалось ни одного случая развития сердечно - сосудистых осложнений: инфаркт миокарда с зубцом Q, нарушение мозгового кровообращения, экстренных вмешательств на коронарных сосудах (повторное стентирование и АКШ).

У 9 пациентов (12,8%) пришлось перейти с тактики «одного» степта к тактике «полного» бифуркационного стентирования. Причинами перехода к стратегии «двух стентов» у этих больных явились: диссекция типа D-F с замедлением скорости кровотока по боковой ветви (6 пациентов); стеноз устья боковой ветви более 75% после финальной баллонной ангиопластики по методике «целующихся» баллонов (2 пациента); наличие ишемической динамики на ЭКГ при «нормальной» контрольной ангиографии (1 пациент). Все осложнения сопровождались развитием ишемической динамики па ЭКГ и/или ангинозными приступами.

После проведенного стентирования в обеих группах отмечалось достоверное увеличение референсного диаметра основной и боковой артерий бифуркации {табл. 5).

Таблица 5

Показатели диаметра основной и боковой ветвей бифуркации

Артерия До 4KB После 4KB Р До 4KB После 4KB Р

«Провизионное» Т-стентирование «Полное» стентирование

Основная ветвь 1,62±0,19 3,24±0,14 0,003 1,84±0,13 3,19±0,29 0,005

Боковая ветвь 1,18±0,13 2,1б±0,15 0,0047 1,41 ±0,21 2,64±0,32 0,0042

Примечание: 4KB - чрескожное коронарное вмешательство

После проведения I этапа исследования, как было отмечено выше, проводился анализ факторов риска, способствующих переходу от стратегии «одного» стента к стратегии «двух» стентов.

Суммарно анализировались 15 предполагаемых факторов риска. При этом к количественным факторам риска были отнесены: возраст пациентов; протяженность поражения, как основой, так и боковой артерий; угол бифуркации. К качественным факторам риска отнесены: тип поражения по классификации A. Medina; наличие или отсутствие по данным цифровой ангиографии кальциноза в основой и/или боковой ветвях; повышение АД в анамнезе; курение; наличие сердечной недостаточности и сахарного диабета 2 типа; пол; наличие гиперхолестеринемии; инфаркт миокарда в анамнезе (рис. 3).

Угол бифуркации менее 70 градусов ^шт^^щщ v:::::----------------------------- i

Длина поражения боковой ветви более 2,1

мм wtwMiMmi^tmmwetwwffii

Кальциноз боковой вевти , i

Сахарный диабет i

Диаметр боковой ветви более 2,3 мм штшяшшм

Жеснкий пол ............ I

Возраст более 61 года щтшШШШт!

0 20 40 60 80 100 120

р<0.05 для всех значений

Рис 3. Основные факторы риска (классификационный ранг)

Как видно из рис. 3, факторами риска развития интраоперационных осложнений, требующих перехода от «простой» тактики «провизионного» Т стентирования, к тактике «полного» бифуркационного стентирования являются: угол бифуркации менее 70°; длинна поражения боковой ветви > 2,1мм; сахарный диабет 2 типа; наличие кальциноза основной и боковой ветвей; диаметр боковой ветви > 2,3 мм.; возраст пациентов старше 61 года; женский пол.

В первые 24 часа после процедуры у 2 пациентов (2,8%) из 70, отмечалось наличие в сыворотки крови маркеров повреждения миокарда. Одному из них было выполнено стентирование БСКА по методике «одного» стента. У этого пациента уровень тропонина-Т составил 0,34 нг/мл. При этом не было ишемической динамики на ЭКГ и «привычных» болей в левой половине грудной клетки. У другого пациента, коррекция БСКА проводилась по методике «Т-стентирования». В данном случае увеличение уровня тропонина-Т было до 0,9 нг/мл, интраоперационно отмечалась отрицательная

динамика на ЭКГ в виде депрессии сегмента ST до 2,5 мм продолжительностью до 25 минут. Одновременно отмечалось жжение за грудиной, которое купировалось через б минут после имплантации стента в боковую ветвь. ЭКГ через 6 часов наблюдения соответствовала исходной, записанной до оперативного вмешательства.

Полной реваскуляризации миокарда удалось добиться у 67 больных из 70, что составило 95,7% от общего числа пациентов, включенных в I этап исследования. У 59 (84,3%) пациентов исходно отмечалась стенокардия Ш ФК, у 6 (8,6%) пациентов - безболевая форма и у 5 (7,1%) пациентов -стенокардия IV ФК.

Успех проведения эндоваскулярной коррекции БСКА оценивался также по данным регресса функционального класса стенокардии напряжения (рис. 4).

80 60 40 20 о

-ь- ч-

*

У*

До стентирования

v

„. ш После стентирования

хг

Рис 4. Динамика изменения функционального класса стенокардии напряжения до и после стентирования

После проведенного лечения у всех пациентов удалось добиться исчезновения стенокардии напряжения или ее регресс на два функциональных класса (р=0,002). Отсутствие стенокардии, как при обычной физической активности, так и по данным нагрузочных тестов, отмечено у 53 пациента (75,7%); наличие стенокардии I ФК - у 10 пациентов (14,28%) и стенокардии II ФК - у 4-х пациентов (5,7%).

Непосредственные клинико-ангиографические результаты интервенционного вмешательства у пациентов с запланированной стратегией «одного» стента

С учетом факторов риска, т.е. используя дифференцированный подход, на II этапе исследования были отдельно проанализированы результаты эндоваскулярного вмешательства у 132 пациентов с «истинными» БСКА. При этом для оценки эффективности и безопасности различных тактик баллонной

ангиопластики, указанные больные были разделены на две подгруппы. В первую подгруппу (1А) вошли 77 пациентов (58,3%), которым выполнялось стентирование основной ветви бифуркации с последующей ангиопластикой боковой ветви по методу «целующихся» баллонов. Во вторую подгруппу (1Б) вошли 55пациентов (41,7%), которым выполнялось стентирование основной ветви без ангиопластики боковой ветви, но с защитой боковой ветви коронарным проводником.

Следуя поставленным задачам, нами выполнено 132 вмешательства у больных ИБС с БСКА. Технический успех процедуры составил 100%, госпитальная выживаемость также составила 100%. За время наблюдения после оперативного вмешательства не зарегистрировано ни одного случая развития больших сердечно - сосудистых осложнений (инфаркт миокарда с зубцом Q, нарушение мозгового кровообращения, экстренных вмешательств на коронарных сосудах - повторного стентирования и АКШ).

В группе 1А наблюдался 1 случай перехода в «полное» бифуркационное стентирование, которое выполняли по методике «revers crush». После выполнения финальной ангиопластики, у данного больного на контрольной ангиограмме наблюдался кровоток по артериям TIMI-III. При этом ишемической динамики на ЭКГ и болей не отмечалось. После удаления проводника из боковой ветви у больного развился ангинозный приступ, сопровождающийся ишемической динамикой на ЭКГ в виде депрессии сегмента ST глубиной более 3 мм. На серии контрольных ангиограмм визуализировался субтотальный стеноз боковой ветви бифуркации (кровоток TIMI-I). Через «ячейки» стента был проведен гидрофильный коронарный проводник с последующей имплантацией стента в боковую ветвь. После этого у больного на контрольной ангиограмме отмечалось восстановление кровотока по обеим ветвям бифуркации до T1MI-III. ЭКГ вернулась к исходной картине, при этом исчезли боли в левой половине грудной клетки. В первые 24 часа наблюдения отсутствовала клиника стенокардии и не отмечалось повышение в крови уровня маркеров повреждения миокарда. На ЭКГ, неоднократно регистрировавшейся в первые 24 часа, отрицательной динамики не выявлено.

В группе 1Б, у 4 больных после стентирования основной ветви развились боли ангинозного характера с ишемической динамикой на ЭКГ. На контрольных коронарограммах выявлялось снижение скорости кровотока по боковой ветви (от TIMI-II до TIMI-0). У 3 пациентов успешно выполнена баллонная ангиопластика по методу «целующихся» баллонов с восстановлением кровотока, регрессом клиники и динамики на ЭКГ. У 1 пациента понадобилось стентирование боковой ветви («провизионный culotte»), в связи с безуспешностью финальной баллонной ангиопластики (сохранение замедления скорости кровотока) боковой ветви.

При анализе данных коронарографии до и после успешной коррекции БСКА, отмечалось достоверное увеличение диаметра основной ветви бифуркации у больных обеих групп, а у пациентов группы 1А, к тому же,

достоверное увеличение диаметра не только основной, но и боковой ветви {табл. 6).

Таблица 6

Показатели диаметра основной и боковой артерий бифуркации до и

Артерия До ЧКВ После ЧКВ Р До ЧКВ После ЧКВ Р

«Провизр Т-стенти юнное» эование «Защита» боковой ветви

Основная ветвь 1,32± 0,07 3,3 2± 0,17 0,002 1,34±0,11 3,18±0,25 0,005

Боковая ветвь 1,88± 0,53 2,14 ±0,31 0,042 1,84±0,27 2,16±0,23 0,086

Примечание: ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

Также следует отметить эффективность лечения «истинных» БСКА с использованием стратегии «одного» стента, независимо от наличия в конце процедуры баллонной ангиопластики по методике «целующихся» баллонов, по таким признакам, как сохранение кровотока по обеим ветвям артерии не менее Т1М1-Ш, отсутствие клинических и/или инструментальных признаков интраоперационой ишемии миокарда.

Анализ динамики изменения глобальной сократимости миокарда левого желудочка у пациентов обеих групп показал отсутствие достоверных различий до и после оперативного вмешательства {рис. 5)

56 54 52 50 48 46 44 42 40

1......................... I................"я ¡¡МИ 1

1 1 .........................

1

1

..........~ 1

в

Фракция выброса ЛЖ до ЧКВ Фракция выброса после ЧКВ

& Группа 1А й Группа 16

Рис.5 Динамика изменения фракции выброса до и после вмешательства

Положительные результаты лечения нашли свое отражение и в практически одинаковом, статистически достоверном, увеличении толерантности к физической нагрузке в обеих группах (р=0,049) (рис.6)

140 120 100 во 60 40 20 0

м Толлерантность к фмзмчесой нагрузке. Вт

ДоЧКВ

Группа!А Группа IG

Рис.6 Изменение толерантности к физической нагрузке у больных до и после вмешательства

Таким образом, тактика стентирования основной ветви бифуркации коронарной артерии с финальной ангиопластикой ее боковой ветви по методу «целующихся» баллонов целесообразна не у всех пациентов. Только возникновение «привычного» ангинозного приступа, ишемической динамики на ЭКГ, замедления кровотока по боковой ветви менее TIMI III, а также размер боковой ветви не менее 2.25 мм являются критериями для выполнения финальной ангиопластики по методике «целующихся» баллонов у пациентов со стратегией «одного» стента.

Непосредственные клннико-ангиографические результаты интервенционного вмешательства у пациентов с запланированным «полным» бифуркационным стентированием

В группу 2 вошли 38 больных ИБС, которым, исходя из ранее выявленных клинических и ангиографических факторов риска, было решено проводить лечение «истинных» БСКА с использованием стратегии «двух» стентов.

Ангиографический и клинический успех в этой группе больных составил 100%. Больших сердечно - сосудистых осложнений (смерть, ИМ, экстренные вмешательства) как во время операции, так и в послеоперационном периоде не было.

В течение 24 часов, после успешного проведения оперативного вмешательства, ни у одного больного не наблюдались ангинозные приступы, повышение в крови уровня маркеров повреждения миокарда и ишемических изменений на ЭКГ.

и Т-стентирование Ш Mini-crush s» V-стентрование s Crush » Dkcrush « culotte

Рис.7 Частота использования различных методик бифуркационного

стентирования

Как видно на рис. 7, у данной категории больных коррекция БСКА выполнялась по следующим методикам: «Т-стентирование» применяли у 8 пациентов (21%), «mini-crush» - у 10 (26,3%), «V-стентирование» - у 3 (7,9%), «crush» - у 2 (5,3%), «double kissing crush» - у 4 (10,6%) и «culotte» - у 11 пациентов (28,9%).

По данным цифровой ангиографии, после «полного» бифуркационного стентирования, независимо от выбранной тактики, отмечено достоверное увеличение диаметров основной и боковой ветвей (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительный анализ показателей диаметра основной и боковой

ветвей бифуркации

Артерия До 4KB После 4KB Р

Основная ветвь !,88± 0,31 3,25± 0,31 0,0002

Боковая ветвь 1,29± 0,13 2,65 ±0,31 0,0721

Примечание: 4KB - чрескожное коронарное вмешательство

Толерантность к физической нагрузке при применении стратегии «полного» бифуркационного стентирования

Высокая, статистически достоверная (р=0,009) эффективность стратегии «полного» бифуркационного стентирования при дифференцированном подходе выявлена также при сопоставлении данных нагрузочных тестов до и

после вмешательства (рис. 8). Положительные результаты лечения нашли свое отражение в статистически достоверном увеличении толерантности к физической нагрузке в обеих группах (р=0,049).

140 120 100

80 60 40 20 о

■ Толлерантность к физической нагрузке Вт

До 4KB

После ЧКВ

Примечание: ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство Рис.8 Изменение толерантности к физической нагрузке при применении стратегии «полного» бифуркационного стентировапия

При выполнении оперативного вмешательства у пациентов с БСКА использовались только стенты, выделяющие лекарства (СВЛ), причем у одного и того же больного не применяли разные типы стентов. Всего на I и II этапах исследования суммарно было имплантировано 288 стентов {рис. 9).

Promus

23%

Cypher 48%

Рис.9 Типы использованных стентов

Сравнительная характеристика результатов Г и II этапов лечения

При сравнении результатов I и II этапов исследования, независимо от стратегии стентировапия БСКА, выявлено, что по частоте развития сердечных

осложнений и по уровню повышения в крови маркеров повреждения миокарда у больных ИБС с БСКА различий не выявлено.

Непосредственные клинические результаты эффективности лечения на обоих этапах исследования, включая толерантность к физической нагрузке (ТФН), также были практически одинаковыми (рис.10).

I этап лечения статегия "одного"стента

/ в II этап лечения

Диффиринцированный

/ подход к лечению

Рис.10 Толерантность к физической нагрузке (ТФН) до и после вмешательства па разных этапах лечения

В то же время продолжительность времени рентгеноскопии и количества использованного контрастного вещества на первом этапе исследования было достоверно больше, чем на втором (рис 11).

Как видно из табл. 8 и рис. 11 на первом этапе средняя продолжительность времени рентгеноскопии составила 22,23±15,46 минуты против 21,15±14,32 минуты на втором этапе (р=0,043), а количество использованного контрастного вещества - соответственно 235,12±24,43 мл и 195,42±38,32 мл (р=0,035). При этом общее время, потраченное на проведение процедуры на первом этапе было больше, чем на втором, но не достоверно и составило соответственно 44,ЗШ2,26 и 51,43±24,13 (р=0,0624).

Таблица 8

Затраченное время н количество контрастного вещества при _различных стратегиях вмешательства_

Время И-скопии (мин) Контрастный препарат (мл) Общее время вмешательства (мин)

I этап 22,23± 15,46 235,12±24,43 44,31 ±12,26

11 этап 21,15±14,32* 195,42±38,32** 51,43±24,13

*- р-0,043 (разница между этапами)

**- р=0,035 (разница между этапами)

вмешательства ТФН (Вт) после

На II этапе исследования после выполнения баллонной ангиопластики и удовлетворительном ангиографическом результате проводилось контрольное внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) при использовании «провизионного» Т стентирования и «полного» бифуркационного стентирования.

В современной отечественной литературе отсутствуют рекомендации, регламентирующие контроль оценки эффективности коронарного стентирования. В зарубежной литературе встречаются исследования с использованием ВСУЗИ. В оценке критериев оптимальной оппозиции стента использовались данные ранее проведенных исследований CLOUT, SIPS, MUSIC, BEST, CRUISE, RESIST, OPTICUS, TULIP, AVID, AVIO.

Критериями оптимального стентирования считали: минимальную площадь просвета внутри имплантированного стента >70% от площади сегмента артерий; полную апозицию «ребер» стента к сосудистой стенке и индекс симметричности имплантированного стента более 0.7. Оценивали также максимальную площадь просвета и максимальный диаметр просвета как важный фактор первичной проходимости стента (Colombo А. 2011).

Для выполнения финальной баллонной ангиопластики при выполнении «полного» бифуркационного стентирования использовали либо баллонные катетеры стентов, либо, в зависимости от типа выбранной методики стентирования, полуподатливые катетеры. В случае неудовлетворительного ангиографического результата выполнялась повторная баллонная ангиопластика по методике «целующихся» баллонов с использованием баллонов высокого давления. После получения удовлетворительного ангиографического результата, переходили к контрольному ВСУЗИ.

ВСУЗИ проводилось у 19 пациентов, что составило половину от общего числа больных группы «полного» бифуркационного стентирования.

Критерии неудовлетворительной имплантации бифуркационной конструкции наблюдались в 12 случаях (63,15%). Наиболее часто встречающимися причинами являлось неполное прилегание конструкции стента к артериальной стенке (7 пациентов).

Размеры баллонных катетеров для проведения повторной баллонной ангиопластики также подбирались исходя из результатов измерения ВСУЗИ. После выполнения финальной баллонной ангиопластики баллонами высокого давления у всех больных удалось добиться, по данным ВСУЗИ, адекватной имплантации стентов. Также достоверно большее значение остаточной площади просвета артерий и диаметра боковой ветви наблюдалось после повторной финальной ангиопластики {табл.9).

При повторном контрольном ВСУЗИ достоверно увеличивались значения максимальной площади просвета и максимального диаметра просвета боковой артерий.

Таблица 9

Результаты изменения просвета сосуда по данным внутрпсосуднстого __ультразвукового исследования_

До выполнения ангиопластики катетерами ВД После финальной ангиопластики катетерами ВД

ОПП (ОА) 5,3±1,6 тт2 5,5±1,8 mm2

ОПП (БВ) 4,5±1,2 тт2 4,9±1,3 mm2*

МД (ОА) 3,6±1,2 тт 3,67±0,9 mm

МД (БВ) 2,8±0,7 тт 3,1±0,6 mm *

ИС 0,89 0,94

Примечание; ВД - высокого давления, ОПП - остаточная плогцадь просвета, МД - максимальный диаметр, ИС- индекс сферичности.

*-р<0,05 (разтща между этапами)

Таким образом, у пациентов со стратегией «двух» стентов использование для финальной ангиопластики катетеров высокого давления сопровождается улучшением отдаленных клинических результатов стентирования, что подтверждается данными ВСУЗИ.

Отдаленные (более 3 лет) клинико-ангиографнчекие результаты

стентирования бифуркационных поражений коронарных артерий

Отдаленные результаты были прослежены у 240 пациентов из 252 включенных в исследование, т.е. у 95,2% пациентов, среди которых было 186 мужчин (78,6%) и 52 женщины (21,4%).

Для оценки отдаленных результатов лечения, в том числе выживаемости пациентов после стентирования коронарных артерий проводился телефонный опрос и как минимум одна повторная госпитализация, но не ранее, чем через год после выписки из стационара. Инвазивные способы обследования использовались при наличии общеклинических показаний: появление стенокардии напряжения или ее прогрессирование на один функциональный класс и более по классификации Канадского общества кардиологов, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, развившийся после стентирования, положительные результаты нагрузочных проб. Сроки наблюдения за пациентами составили от 12 до 40 месяцев (средний срок наблюдения - 29,16 ± 10,03 мес.).

Нефатальный инфаркт миокарда развился в общей сложности у 15 (6,25%) пациентов из 240. У 8 пациентов из указанных 15, инфаркт миокарда развился вследствие прогрессирование атеросклеротического процесса в артериях, которые ранее не были подвержены эндоваскулярному вмешательству. У 3 из этих 8 больных ранее был выявлен сахарный диабет 2 типа, еще у 3 больных - трехсосудистое поражение коронарных артерий. У

остальных 2 пациентов имелось сразу два фактора риска осложнений: многососудистое поражение и сахарный диабет.

У 5 из 15 пациентов причиной инфаркта миокарда стал рестеноз боковой ветви после применения «одностентовой» стратегии. У остальных 2 больных из вышеуказанных 15, инфаркт миокарда развился из-за тромбоза основной артерии, всоедствие перелома стента с последующим поздним тромбозом стента в группе стратегии «двух» стентов.

Как видно на рис. 11, анализ частоты возникновения инфарктов миокарда, в зависимости от ранее использованной стратегии лечения показал, что имела место тенденция к увеличению частоты неблагоприятных сердечно - сосудистых осложнений у больных из группы «двух стентов», по сравнению с больными из группы «одного стента», которая составила 10,64 и 5,24%, соответственно, р=0.172).

2 stent

1 stent

• Не фатальный инфаркт миокарда ш Возврат стенокардии

0 5 10 15 20 25

Рис.11 Количество кардиальных осложнений у больных разных групп

стентирования

Отдаленная выживаемость вышеуказанных больных составила 97,47% () т.е. из 240 пациентов в течение 29,16 ± 10,03 месяцев наблюдения зарегистрированы лишь 6 летальных исходов. Из них, в 4 случаях имелось документальное подтверждение с указанием на развитие фатального инфаркта миокарда (рис. 13, 14).

Случаев возобновления стенокардии также было больше у больных из группы применения «двух стентов» - 5 пациентов (10,64%), по сравнению с пациентами из группы использования «одного стента» - 16 пациентов (8,38%), р=0,624.

Как видно из рис. 12, 13 и 14, трем пациентам из вышеуказанных четырех с зарегистрированным фатальным инфарктом миокарда, выполнялось вмешательство на БСКА с применением стратегии одного стента (по одному пациенту из каждой группы) и двум пациентам из группы с двумя стентами.

1,05 1,00 Р Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete +- Censored

i , , 1 .........................

.5 0,90 f 0,85 Е 0,80 0.7 5 0,70 1 1 __ ---- ____1___

•

0 15 20 25 30 35 40 45 I' ----Qroup 2, Time

Рис.12 Общая выживаемость включенных в исследование больных

Группа I - пациенты со стратегией «одного» стента Группа II - пациенты со стратегией «двух» стентов

1,05 1,04 1,03 1,02 1.01 1,00 0,99 0,98 0,97 о.эе 0,95 0,94 0,93 0,92 0,91

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete +■ Censored

25 30

"Time

Group 1, Group 2,

Рис.13 Выживаемость свободная от сердечно - сосудистых осложнений

Группа I - пациенты со стратегией «одного» стента Группа II - пациенты со стратегией «двух» стентов

Кардиальная смертность

и Кардиальная смертность 1112

Рис14. Кардиальная смертность в разных группах больных

При этом статистически достоверных различий по количеству неблагоприятных сердечно - сосудистых осложнений в этих группах больных не получено (р=0,79). Тем не менее, выявлена тенденция к более высокой общей смертности у пациентов с применением стратегии «двух» стентов, по сравнению со стратегией «одного» стента (4,26% и 2,09%, соответственно; р=0,397).

При использовании дифференцированного подхода к лечению различных типов бифуркаций коронарных артерий с применением различных стентов с лекарственным покрытием, частота тромбоза стента не зависела от методики стентирования бифуркационного поражения и типа используемого стента. Так, у 3 пациентов (1,25%) развился тромбоз стента «Cypher», у 2 пациентов (0,8%) — стента «Taxus» и еще у 2 пациентов (0,8%) - стента «Promus» (р=0,87).

Таким образом, при использовании различных типов стентов, выделяющих лекарство (паклитаксел, сиролимус, эверолимус), независимо от выбранной стратегии (один или два стента) не выявлено различий по частоте рестеноза, позднего тромбоза стента и сердечно - сосудистым осложнениям.

Оценивая результаты стентирования в отдаленном периоде необходимо отметить преимущество стратегии «полного» бифуркационного стентирования перед использованием «одного» стента при запланированном дифференцированном подходе. Данное преимущество нашло свое отражение в результатах нагрузочных проб и повышении глобальной сократимости левого желудочка, отмеченной при повторных плановых госпитализациях.

Как видно на рис. 15, показатели ТФН до вмешательства в группах «одного» и «двух» стентов составила 77,04± 19,78 и 75,54±17,86Вт соответственно; р=0.641, а при повторной госпитализации, у разных пациентов в разные сроки (средний срок составил 24,22±12,31 мес.) была

получена статистически достоверная разница в приросте ТФН между группами «одного стента» и группой «двух стентов», которая сотавила 120,93±25,64 и 129,02±19,93Вт соответственно (р=0,0491).

140 120 100 80 60 40 20 о

до 4KB после 4KB

Рис.15 Динамика изменения толерантности к физической нагрузке

(ТНФ) до и после вмешательства в группе «одного» и «двух» стентов

Фракция выброса (ФВ) левого желудочка (методика измерения по Simpson), в целом, в группе 2 достоверно увеличилась, по сравнению с группой 1. Так, на госпитальном этапе наблюдения, пациенты с «полным» бифуркационными стентированием характеризовались достоверно меньшими значениями ФВ, по сравнению с пациентами, у которых применяласт стратегия «одного» стента (52,04±5,65 и 54,10±4,0б% соответственно; р=0,02). При изучении отдаленных результатов получена противоположная картина. Пациенты, которым применяли стратегию «двух» стентов, характеризовались более высокими значениями глобальной сократимости миокарда, по сравнению с больными, у которых использовали стратегию «одного» стента (59,10±4,44% и 57,34±4,91% соответственно; р<0,05).

Совокупность вышеуказанных результатов свидетельствуют о том, что при дифференцированном подходе к отбору больных с БСКА и выбору методов вмешательства, в отдаленном периоде сохраняется такая же высокая степень эффективности и безопасности эндоваскулярного лечения, которая была достигнута в ближайшем периоде наблюдения.

На рис. ¡6 приведен разработанный алгоритм отбора и рентгенэндоваскулярного лечения больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий. Данный алгоритм основан, как было сказано выше, на результатах тщательного анализа клинических данных и итогов I этапа исследования где, в результате оценки 15 предполагаемых факторов, были выявлены основные факторы риска, способствовавшие возникновению осложнений во время оперативного вмешательства. С учетом этого, для II

stent 2

stent

этапа исследования был отобран контингент больных, которым была проведена дифференцированная коррекция бифуркации с применением стратегии «двух» стентов и различных тактик лечения боковой ветви после стентирования основной ветви бифуркации коронарной артерии. Для подтверждения их эффективности, в последующем, был проведен анализ ближайших и отдаленных (до 3-х лет и более) результатов применения указанных подходов лечения.

Примечание: ОВ - основная ветвь, БВ - боковая ветвь Рис. 16 Алгоритм отбора и рентгенэндоваскулярного лечения больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий

Предложенный алгоритм включает в себя следующие основные моменты: тщательный анализ клинико-ангиографических результатов обследования больного с выявлением факторов риска и последующим планированием стратегии применения бифуркационного стентирования; оценку степени поражения боковой ветви; учет выявленных факторов риска, при стентировании OB бифуркации, способствующих возможному переходу к стратегии «двух» стентов, а также перехода от тактики «защиты» БВ к тактике ее ангиопластики по методу «целующихся» баллонов с оценкой ее успеха. При этом стратегия «двух» стентов применялась при: наличии факторов риска и размера поражения БВ > 2 мм; возникновении осложнений после стентирования OB, в виде диссекции типа D-F, кровотоке меньше TIMI III, «привычных» ангинозных болей, ишемических изменений на ЭКГ со стенозом БВ более 75%, ее диаметре > 2 мм и безуспешности ангиопластики БВ по методу «целующихся» баллонов.

Таким образом, разработанный алгоритм дифференцированного подхода к отбору больных, выбору стратегии и тактики вмешательства, способствует повышению эффективности и безопасности рентгенэндоваскулярного лечения больных с бифуркационными стенозами коронарных артерий, как в ближайшем (непосредственном и стационарном), так и отдаленном (до 3-х лет и более) периодах наблюдения за указанными больными.

ВЫВОДЫ:

1. Факторами риска, влияющими на интраоперационный переход от «провизионного» Т стентирования к «полному» бифуркационному стентированию являются: угол бифуркации < 70°; наличие по данным цифровой ангиографии длины поражения боковой ветви > 2,1 мм.; кальциноз боковой ветви; сахарный диабет 2 типа; диаметр боковой ветви > 2,3 мм; возраст больных старше 61 года, а также женский пол.

2. Стратегии «одного» и «двух» стентов эффективны в одинаковой степени в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий.

3. Рутинное применение тактики ангиопластики боковой ветви бифуркации коронарной артерии по методу «целующихся» баллонов после стентирования ее основной ветви не всегда целесообразно. Критериями для использования указанной тактики являются: возникновение «привычного» ангинозного приступа, ишемическая динамики на ЭКГ, замедление кровотока по боковой ветви меньше TIMI III.

4. Дифференцированный подход к стратегии эндоваскулярного лечения бифуркационных поражений коронарных артерий способствует уменьшению времени рентгеноскопии и количества используемого контрастного вещества, что важно как для больного, так и для медицинского персонала.

5. При применении различных типов стентов, выделяющих лекарственное вещество (паклитаксел, сиролимус, эверолимус), отмечается, независимо от типа выбранной стратегии («один» или «два» стента), одинаковая степень их эффективности и отсутствие достоверных различий по частоте рестеноза, тромбоза стента и сердечно - сосудистых осложнений.

6. При дифференцированном подходе к лечению бифуркационных стенозов коронарных артерий с использованием стентов с лекарственным покрытием, стратегии «одного» и «двух» стентов характеризуются одинаковой частотой кардиальных осложнений и выживаемости в ближайшем и отдаленном (до 3-х лет и более) периоде.

7. Запланированная стратегия «двух стентов» с учетом наличия факторов риска лечения больных ИБС с «истинными» бифуркационными поражениями коронарных артерий, в отдаленном периоде способствует достоверному улучшению показателей глобальной сократимости миокарда левого желудочка.

8. Использование для финальной ангиопластики катетеров высокого давления при стратегии «двух» стентов способствует улучшению отдаленных клинических результатов стентирования, что подтверждается результатами ВСУЗИ.

9. Применение алгоритма отбора и эндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий способствует улучшению результатов интервенционного лечения и снижению частоты ближайших и отдаленных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов интервенционного лечения больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий и снижения частоты ближайших и отдаленных осложнений у указанных пациентов рекомендуется применение предложенного алгоритма отбора и эндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий.

2. После анализа исходных клинико-ангиографических данных у больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий и при выявлении соответствующих факторов риска: угол бифуркации < 70°; наличие по данным цифровой ангиографии поражения боковой ветви >2,1 мм.; кальциноз боковой ветви; сахарный диабет 2 типа; диаметр боковой ветви > 2,3 мм - необходимо применять стратегию «полного» бифуркационного стентирования.

3. Не рекомендуется рутинное применение тактики ангиопластики боковой ветви бифуркации коронарной артерии по методу «целующихся» баллонов после стентирования ее основной ветви. Показаниями для использования указанной тактики являются: возникновение «привычного» ангинозного приступа, ишемическая динамика на ЭКГ и замедление кровотока по боковой ветви меньше T1MI III.

4. После «полного» бифуркационного стентирования коронарных артерий рекомендуется проводить финальную ангиопластику с использованием коронарных катетеров высокого давления, для улучшения отдаленных клинических исходов стентирования, что подтверждается результатами ВСУЗИ.

5. Для уменьшения времени рентгеноскопии и количества используемого контрастного вещества, что важно для больного и медицинского персонала, рекомендуется использование дифференцированного подхода к стратегии и тактики эндоваскулярного лечения бифуркационных поражений коронарных артерий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Шугушев З.Х., Таричко Ю.В., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю. Сравнительный анализ результатов рентгенэндоваскулярного лечения больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарного русла // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2009. - том 10. - № 6.-С.228.

2 Шугушев З.Х., Таричко Ю.В., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю. Рентгенохирургические подходы к лечению бифуркационных поражений коронарных артерий // Международный журнал интервенционной кардиоангиологпн. - 2009. - №19. - С. 77-78.

3 Шугушев З.Х., Мовсесянц М.Ю., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю., Файбушевич А.Г., Веретник Г.И., Таричко Ю.В. Непосредственные результаты эндоваскулярного лечения истинных бифуркационных поражений коронарных артерий // Кардиология и сердечно - сосудистая хирургия.-2010.- № 3. - С.16-21.

4 Шугушев З.Х., Мосвсесянц М.Ю., Максимкин Д.А., Таричко Ю.В. Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарных артерий // Международный журнал интервенционной кардноангиологии. -2010.-№21.-С.17-23.

5 Шугушев З.Х., Мовсесянц М.Ю., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю., Файбушевич А.Г., Веретник Г.И., Таричко Ю.В. Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения истинных бифуркационных поражений коронарных артерий // Анналы хирургии. - 2010. - № 3. - С.8-12.

6 Шугушев З.Х., Мовсесянц М.Ю. Максимкин Д.А., Баранович В.Ю., Файбушевич А.Г, Стефанов С.А., Таричко Ю.В. Эндоваскулярное лечение бифуркационных стенозов коронарных артерий: ближайшие и отдаленные результаты // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пнрогова.- 2010. -№9. - С. 17-23.

7 Шугушев З.Х., Мовсесянц М.Ю., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю., Веретник Г.И., Фаибушевич А.Г., Таричко Ю.В. «Ргоу'1зюпа1-Т» стентироваиие: возможные факторы риска // Вестник РУДН, серия «Медицина». - 2010. - №3, С.25-30.

8 Таричко Ю.В., Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю. Файбушевич А.Г., Стефанов С.А., Веретник Г.И. Возможности повышения эффективности эндоваскулярных вмешательств у больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. -2010. - т.5. - № 4. - С. 17-24.

9 Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Таричко Ю.В. Отдаленные результаты использования стентов с лекарственным покрытием у больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарных артерий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН,- 2010. - том.11. - № 3. - С. 114.

10 Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Таричко Ю.В. Отдаленные результаты стентирования пациентов с истинными бифуркационными стенозами коронарных артерии // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -

2010. -Т.П.-№6. -С.188.

11 Шугушев З.Х. Бифуркационное стентирование коронарного русла. Инновации в современной медицине. Материалы 2-ой Международной научной конференции. Нальчик, 2010, с.161-163.

12 Shugushev Z.Kh. Bifurcation stenting of coronary River Bed. Innovations in Modern Medicine. Materials of 2-th international scientific conference. Nalchik. 2010. p. 163-165.

13 Шугушев 3.X., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю., Файбушевич А.Г. Веретник Г.И. Таричко Ю.В. Эффективность эндоваскулярных вмешательств у больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий // Земский врач. - 2011. - № 4. - С. 14-18.

14 Хайрутдинов Е.Р., Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Файбушевич А.Г., Баранович В.Ю., Веретник Г.И., Таричко Ю.В. Эндоваскулярное лечение больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла: отдаленные результаты // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2011.-Т.6. - № 4. - С.10-14.

15 Шугушев З.Х., Мовсесянц М.Ю., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю., Веретник Г.И., Файбушевич А.Г., Таричко Ю.В. «Provisional-T» стентирование: возможные факторы риска // Электронный научно-образовательный Вестник «Здоровье и образование в XXI веке». -

2011. - №1. - С.25-30.

16 Шугушев З.Х., Максимкин Д.А. Дифференцированный подход к выбору стратегии эндоваскулярного лечения больных с истинными бифуркационными стенозами коронарных артерий // Международный журнал интервенционной кардноангиологии. - 2011. - № 24,- С.133-134

17 Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Таричко Ю.В. Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения больных с истинными бифуркационными стенозами коронарных артерий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2011. - т.12. - № 6. - С.171.

18 Шугушев З.Х., Хайрутдинов Е.Р., Файбушевич А.Г., Араблинский A.B., Таричко Ю.В. Выбор тактики эндоваскулярной реваскуляризации

миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2011. - т. 12. - № 6. - С.170.

19 Хайрутдинов Е.Р., Шугушев З.Х., Файбушевич А.Г., Араблинский A.B., Таричко Ю.В. Результаты эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий в зависимости от вида используемого стента // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2011. - т.12. -№ 6. - С.170.

20 Хайрутдинов Е.Р., Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Файбушевич А.Г., Араблинский A.B., Таричко Ю.В. Непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярного лечения больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла // Международный журнал интервенционной кардиоангкологии. - 2011/2012. - №27/28. - С.12-22.

21 Шугушев 3-Х. Мовсесянц М.Ю., Таричко Ю.В., ФайбушевичА.Г., Стефанов С.А., Таричко Ю.В. Стенты с лекарственным покрытием в лечение бифуркационных поражений коронарных артерий // Грудная и сердечно - сосудистая хирургия. - 2011. - №1. - С.31-36.

22 Шугушев З.Х.. Максимкин Д.А., Таричко Ю. В. Бифуркационные стенозы коронарных артерий; проблемы и перспективы // Международный журнал интервенционной кардноангнолопш. -2011/2012. - №27/28 - С. 62-72.

23 Хайрутдинов Е.Р., Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Файбушевич А.Г., Баранович В.Ю., Веретник Г.И., Таричко Ю.В. Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2012.- № 3.- С.25-31

24 Шугушев З.Х., Хайрутдинов Е.Р., Максимкин Д.А.,Файбушевич А.Г., Арфуль Ф.Д. Таричко Ю.В. Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий // Земский врач. - 2012. - № 1. - С. 31-34.

25 Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Таричко Ю.В. Дифференцированный подход к выбору стратегии эндоваскулярного лечения пациентов с бифуркационными стенозами коронарных артерий // Кардиология и сердечно - сосудистая хирургия. - 2012. — №1. - С. 28-35.

26 Шугушев З.Х., Таричко Ю.В., Васюк Ю.А. Результаты применения различных тактик при «одностентовом» эндоваскулярном лечении больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарных артерии // Кардноваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - №2. - С. 3441.

Шугушев Заурбек Хасанович (Россия) Бифуркационные поражения коронарных артерии: проблемы и интервенционные пути их решения

Диссертация посвящена изучению возможностей повышения эффективности интервенционных методов лечения, и улучшению прогноза у больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарного русла. Показано, что интраоперационному переходу от стратегии «одного стента» к стратегии «двух стентов» способствуют: поражение боковой ветви протяженностью более чем 2,1 мм; угол бифуркации < 70 градусов; наличие сахарного диабета 2 типа; кальциноз основной и боковой ветви; возраст старше 61 года, а также женский пол. Установлено, что рутинное использование тактики финальной ангиопластики боковой ветви бифуркации коронарной артерии по методу «целующихся» баллонов после стентирования ее основной ветви не всегда целесообразно. Доказано, что результаты запланированной «двухстентовой» стратегии бифуркационного стентирования отличаются в отдаленном периоде после вмешательства лучшей глобальной сократимостью миокарда левого желудочка. Разработан алгоритм отбора, эндоваскулярного вмешательства и ведения пациентов с бифуркационными поражениями коронарных артерий, способствующий снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений и рестеноза в стентах а отдаленном периоде, а также уменьшению времени проведения процедуры, рентгеноскопии и количества контрастного вещества, что в целом способствовало улучшению прогноза таких пациентов.

Shugushev Zaurbek Khasanovich (Russia) The bifurcation coronary artery lesions: problems and intervention solutions

The thesis is devoted to studying the possibilities of more effective intervention treatments and improve prognosis in CHD patients with bifurcation coronary lesions. It is shown that intraoperative shift from the strategy of "one stent," a strategy of "two stents" is favored by the defeat of the lateral branch length of more than 2.1 mm, bifurcation angle < 70 degrees, the presence of type 2 diabetes, calcification of the main and side branch, age >61, and female gender. Found that the routine use of tactics, the final side-branch angioplasty of bifurcation coronary artery by the method of "kissing" balloons after stenting of the main branch is not always appropriate. It is proved that the results of a planned strategy for «two stents» differ in the remote period after the intervention of a better global left ventricular myocardial contractility. An algorithm for selection of endovascular intervention and management of patients with bifurcation lesions in coronary arteries, contributing to reducing the incidence of cardiovascular complications and restenosis in the stents and the long-term period, as well as reduce the time of the procedure, fluoroscopy and the amount of contrast agent that, in general improved the prognosis of these patients.

Подписано в печать 26.04.2012 г.

Усл.п.л. - 2,0 Заказ № 7300 Тираж: 100 экз.

Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru