Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Ранняя пренатальная диагностика плацентарной недостаточности при привычной невынашиваемости беременности

□ Г Й АП ІНСТИТУТ

г 1 0 ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ ^ . АКДД^МІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

БУРЛАКА ОЛЕНА ВАСИЛІВНА

УДК 618.39: 611-013.85: 616-053.1 -07

РАННЯ ПРЕНАТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПЛАЦЕНТАРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПРИ ЗВИЧНОМУ НЕВИНОШУВЛНШ ВАГІТНОСТІ

14.01.01. - Акушерство і гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ ДИСЕРТАЦІЇ на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук .

Г

5

Київ -1999

Дисертація є рукописом.

Роботу виконано в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Науковий керівник:

Доктор медичних наук, професор ГОРДІЄНКО ІРИНА ЮРІЇВНА

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник відділення медицини плода.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН і НАН України СТЕПАНКІВСЬКА ГАЛИНА КОСТЯНТИНІВНА Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця (м.Київ), професор кафедри акушерства та гінекології №1.

Доктор медичних наук, професор ГРИГОРЕНКО ПЕТРО ПЕТРОВИЧ

Вінницький медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедрою акушерства та гінекології факультету післядипломної освіти лікарів.

Провідна організація:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатологі, м.Київ.

Захист відбудеться ” № 1999 року о 13 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради із захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство і гінекологія” (Д 26.553.01) при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м.Київ, вул.Мануільського,8).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології (252050, м.Київ, вул.Манільського,8).

Автореферат розісланий ^ ^ 1999 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Невиношування - актуальна проблема сучасного ушерства, яка має не тільки медичне, а й соціальне значення. Це є найбільш рйозне ускладнення вагітності та одна з головних причин перинатально! хворюваності і смертності. Незважаючи на втілення в акушерську практику нових ¡ходів лікування, частота невиношування вагітності залишається високою і ливається за даними вітчизняних та зарубіжних авторів від 10 до 25% .П. Городков, 1996; В,И. Кулаков, 1996; С.П. Писарєва, 1999; І.Е.Мо\уЬгау, 1991; ^.Ескег, М.К.Ьаиґег, 1993). Невиношування вагітності вважається одним з новних патогенетичних варіантів плацентарної недостатності, що призводить до юксії і затримки внутрішньоугробного розвитку плода (В.Н. Вихляева, 1987; И. Кулаков, 1996). За даними різних авторів частота плацентарної недостатності у нок, які страждають невиношувакням вагітності, коливається у межах 47,6 -,3% (Данилов С.А., 1986; Аганесян А.Ж., 1989).

Багаторічний нагляд за розвитком дітей, які народилися від жінок з ігностованою фето-плацентарною недостатністю, дозволяє зробити висновок, що патологія призводить не тільки до різкого підвищення перинатально!' смертності, е й обумовлює численні зміни в організмі дитини, які на протязі перших років ггтя є причиною порушення фізичного та розумового розвитку, підвищення іворюваності. Резервом зниження перинатально!' захворюваності та смертності и невиношуванні вагітності є рання діагностика плацентарної недостатності та клінічних ознак патологічного перебігу вагітності. Резервом зниження ринатльної захворюваності та смертності при невиношуванні вагітності є рання [гностика плацентарної недостатності та доклінічних ознак патологічного ребігу вагітності.

Відповідність порушень стану плаценти патологічному перебігу вагітності та ■римці розвитку плода потребує пошуків нових методів діагностики плацентарної достатності метою раннього виявлення та профілактики перинатальних шаднень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна зота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт ШАГ АМН України і фрагментами Державної науково-технічної програми “Захист генофонду ;елення України”, ДКНТ 01.01.01/017-92. № д.р. 01.93 И0220926, та комплексної ж відділення медицини плода “Розробка методів ранньої діагностики ФПН у їтних групи високого ризику”, шифр теми ВК 20.00.03.96, № д .р. 01.96.006285.

Мета дослідження. Визначити та науково обгрунтувати критерії пренатальні діагностики плацентарної недостатності у жінок при звичному невиношувані вагітності.

Задачі дослідження:

1. Виділити особливості клінічного перебігу вагітності у жінок зі звични невиношуванням при наявності плацентарної недостатності.

2. Простежити розвиток ембріона та хоріона в нормі та патології за допомого ультразвукових і морфологічних досліджень.

3. Знайти зміни у фето-плацентарному комплексі, які можливо діагностувати ранні терміни вагітності.

4. Довести цінність комплексного методу ранньої пренатальної діагностики ПН жінок зі звичним невиношуванням.

Наукова новизна роботи. Вперше простежений розвиток ембріону і хоріоі при звичному невиношуванні вагітності за допомогою ультразвукового і морфологічного методів досліджень. Науково обгрунтована доречність морфол< гічного аналізу біолтатів хоріону та плаценти під час вагітності як базового пр діагностиці плацентарноі недостатності. Виділені тріади ультразвукових і морфологічних ознак, що достовірно свідчать про наявність плацентарні недостатності у жінок зі звичним невиношуванням вагітності і високий ризик переривання. Доведена та підрахована висока точність і чутливість комплекси* критеріїв ранньої діагностики плацентарної недостатності.

Практичне значення роботи. Запропонований новий підхід до відбору жінс зі звичним невиношуванням в групу високого ризику переривання вагітності і основі наявності ультразвукових ознак плацентарної недостатності. Підгверджеіі тісний зв’язок між невиношуванням вагітності і плацентарною недостатніси Запропоновані пренатальні ультразвукові та морфологічні крітерії плацентарні недостатності і обгрунтована необхідність інвазивних досліджень з метою її ранньї діагностики у жінок зі звичним невиношуванням. Привернуто уваїу до прогної тично несприятливих результатів, що потребують індивідуального вирішень питання про ведення вагітності.

Впровадження в практику результатів роботи. Результати досліджень практичні рекомендації впроваджені в практику відділення медицини плода ІПА АМН України, гінекологічних відділень лікувально-профілактичних установ УС МВС України у м. Києві, Чернігівській та Хмельницькій областях, гінекологічного відділенні 411 клінічного госпіталю МО України (м. Одеса), та медико-генстично\ відділенні УДСЛ «Охмадиг».

з

Особистий внесок здобувана.

Виконано комплексне обстеження жінок зі звичним невиношуванням вагітності у першому та другому триместрах з застосуванням ультразвукового сканування та відібрано в основну групу 80 вагітних, що мали плацентарну недостатність. Проведено медико-соціологічне анкетування вагітних жінок та аналіз отриманих результатів із статистичною обробкою даних.

Проведено забір матеріалу для морфологічних та кольпоцитологічних досліджень.

Вивчені та описані особливості розвитку ембріону та хоріону в нормі та при звичному невиношуванні вагітності.

Науково обгрунтовані, розроблені, перевірені на практиці та впроваджені ультразвукові та морфологічні критерії плацентарної недостатності у жінок зі звичним невиношуванням вагітності.

Апробація роботи. Основні положення дисертаційної роботи були викладені і науково-практичній конференції акушерів - гінекологів України “Функціональні ггоди дослідження в акушерстві та гінекології” (Донецьк, 1994); конференції хтодих вчених “Актуальні питання акушерства та гінекологіГ (Вінниця, 1995); на Світовому конгресі “Ультразвук в акушерстві та гінекологіГ’ (Вашінгтон, 1997), >іу Українському конгресі фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 1999).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових робіт, серед них гтатті у журналах.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 145 сторінках ішинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, трьох розділів асних спостережень, обговорення результатів, висновків, практичних комендацій, покажчика літератури на 25 сторінках, який містить 286 джерел, з их 92 вітчизняних та 176 зарубіжних. Роботу ілюстровано 35 рисунками та 20 блицями, які займають 7 сторінок.

ЗМІСТРОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основну групу для обстеження в ршому та другому триместрах включено 80 вагітних жінок зі звичним виношуванням (2 і більше самовільних викіднів або передчасних пологів в амнезі) та тими чи іншими ультразвуковими ознаками плацентарної недостатності Н). Контрольну групу склали 20 жінок з фізіологічним перебігом вагітності і обтяженим анамнезом, які народили здорових дітей. З метою комплексної енатальної діагностики плацентарної недостатності використовували неінвазивні інвазивні методи. Дослідження проводили в Інституті педіатрії, акушерства та

гінекологи АМН України: відділенні медицини плода, керівник - доктор мед.нау професор І.Ю.Ґордієнко; відділенні наукових проблем невиношування вагітносі керівник - доктор мед.наук, професор С.ШІисарева; відділенні гінекології, керівні

- доктор мед.наук, професор Я.П.Сольський; в лабораторіі патоморфологіі, керівні

- доктор медлаук, професор Т.Д.Задорожна.

В першому та другому триместрах вагітності всім жінкам було проведеї ультразвукове сканування в реальному масштабі часу за допомогою ультразвукової аппарату ALOKA 630 SSD (Японія) за схемою, що розроблена у відділенні медицин плода.

Біопсію плацента і хоріону виконували грансабдомінально пункційною голкою 20 з мандреном по бімануальній методиці І.Ю.Гордієнко (1992). Всі інвазивні мето/: проводили в малій операційній в умовах асептики, під ультразвуковим контролем.

У жінок зі звичним невиношуванням під час вагітності досліджували біоптат хоріону та плаценти. Абортний матеріал після мимовільного викідня також підляп обов’язковому морфологічному аналізу з фіксацією у 10% розчині формаліну наступною заливкою в парафін і забарвленням гематоксілін-еозіном і пікрофуксіно по Ван-Гізону.

Отримані цифрові дані опрацьовано статистично з використанням критерій Стьюдента (Камінський Л.С.,1964) та методу кутового перетворення Фішер; (Гублер Е.В., 1978). Всі отримані цифрові дані опрацьовували з використання!» сучасних методів варіаційної статистики (Мерков А.М., Поляков JI.E., 1974; Vesse; М.Р.Д996). Статистична обробка, побудова графіків, таблиць та діаграм проведен; за допомогою програм Microsoft Office® та на ПЕОМ IBM РС\АТ.

Результати роботи та їх обговорення. Під нашим спостереженням ; відділеннях наукових проблем невиношування вагітності та гінекології Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, жіночих консультаціях лікарен №16 та №9 м.Києва знаходилось 80 жінок із звичним невиношуванням без істмико цервикальної недостатності у першому та другому триместрах вагітності Контрольну групу склали 30 жінок з фізіологічним перебігом вагітності.

Як свідчать результати порівняльної клінічної характеристики, у жіноі основної групи переважали запальні захворювання геніталій (71,25% проти 10% і контролі, р<0,01). Вірогідно, це було преморбідним фоном для розвитк плацентарної недостатності та невиношування. Найбільш частим ускладнення* вагітності у 44 з 80 (55%) жінок основної групи було передчасне її переривання чого в контролі не відмічено. Так, аналіз наслідків вагітності виявив, що у 2' (33,7%) жінок зі звичним невиношуванням стався ранній самовільний викидень, ; 12 (15%) - пізній, у 5 (6,3%) відбулися передчасні пологи.

Звертає на себе увагу той факт, що перериванню вагітності у пізні терміни, як равило, передувала повна клінічна картина загрози переривання. В той же час у ільшості жінок ранні викидні відбувались раптово, а найпершою і єдиною ознакою агрози переривання нерідко були значні кров’янисті виділення.

Для поліпшення вчасної діагностики дисбалансу статевих гормонів, що теж югло сприяти невиношуванню вагітності, проведено 163 кольпоцитологічних ослідження у терміні від 5 до 12 тижнів, причому 133 в основній групі. У жінок зі вичним невиношуванням вагітності спостерігалось порушення проліферації агінального епітелію і мали місце гіперестрогенний та дистрофічний типи мазків, іищенаведені обстеження підтверджували наявність загрози переривання у жінок зі зичним невиношуванням вагітності, але не висвітлювали зв’язок з плацентарною едостатноспо. Тому ми і вирішили розглядати ускладнення вагітності в злежності від стану плаценти за допомогою ультразвукового та морфологічного осліджень.

В основну групу для обстеження було відібрано 80 жінок зі звичним евиношуванням вагітності, у кожної з яких виявлено ті чи інші ультразвукові знаки плацентарної недостатності (Табл.1, 2 ). У 20 жінок контрольної групи під ас ультразвукового спостереження за розвитком ембріону, хоріона, а надалі - плода і плаценти, - особливостей не знайдено.

Нами проведено 172 ультразвукових сканування в терміт вагітності від 5 до

0 тижнів: 145 - в основній групі, та 27 у контролі. Біопсії хоріона та плаценти яконані у 20 жінок, а морфологічпий аналіз біопсійного та абортного матеріалу - в 8 випадках. Контрольні морфологічні дослідження проводились у 45 здорових інок до ЗО років після штучного аборту ( дані відділення медицини плода).

Головну увагу було приділено визначенню і перевірці ультразвукових та орфологічних критеріїв плацентарної недостатності, особливо на ранніх етапах штності. Для вивчення можливостей раннього виявлення патологічних змін гідного яйця ми провели спостереження за розвитком ембріона, хоріона та ¡іаценти під час нормальної вагітності з 5 До 20 тюків.

•тримані результати дали змогу визначити, що у жінок зі звичним невиношуванням пьтразвукові ознаки патологічного перебігу вагітності, а саме загрози переривання, являлися з 5 тижнів і зростали з розвитком вагітності (Табл.1).

Патологічні ознаки Термін вагітності

5-7 тижнів (п=19) 8-10 тижнів (п=38) 11-13 тижнів (п=32)

п % п % п %

Деструктивні зміни у хоріоні 3 15,8 22 57,9 20 62,5

Потоншення децидуальної оболонки 10 52,6 27 71,1 23 71,8

Відсутність жовточного мішка або його зміни 11 57,8 29 76,3 25 78,1

Скорочення довжини шийки матки (< 39 мм) 12 63,2 23 60,5 24 75

Збільшення діаметра внутрішнього вічка (>20 мм) 2 10,5 5 13,2 3 9,4

Гіпертонус міометрія 14 73,7 29 76,3 21 65,6

Низька локалізація або передлежання хоріону 12 31,6 11 34,4

Відшарування хоріону або плідного яйця 8 42,1 10 26,3 5 15,6

Відсутність ознак життєдіяльності ембріону 2 10,5 4 10,5 1 зд

Деформація плідного яйця 2 10,5 4 10,5 1 3,1

Сполучення патологічних ознак 16 84,2 33 86,8 28 87,5

У більшості вагітних (84,2%) основної групи в терміні 5-7 тижнів зустрічалось сполучення тих чи інших патологічних ультразвукових ознак. Серед окремих симптомів найбільш часто виникав гіпертонус міометрія - у 73,7%, на другому місці - скорочення довжини шийки матки менше 39 мм - у 63,2%, відсутність жовточного мішка або його зміни відмічені у 57,8%. Такі ознаки, як відшарування хоріона або плідного яйця, збільшення діаметру внутрішнього вічка, відсутність життєдіяльності ембріону, деформація плідного яйця набували абсолютної діагностичної цінності при викидні, що починається. Втім, па цей термін тільки в 15,8% випадків відзначали деструктивні зміни в хоріоні. Низька локалізація або передлежання хоріона, що була діагностована до 7 тижнів, особливого значення не мала. А невідповідність між розмірами куприко-тім’яного розміру і внутрішнього діаметра плідного яйця не була зареєстрована в І триместрі у жодної вагітної.

В середині першого триместру пріоритетними в ультразвуковій діагностиці плацентарної залишались сполучення вищевказаних патологічних ознак (86,8%) та гіпертонус міометрія (76,3%). Набували більшого значення відсутність жовточного мішка (76,3%) та потоншення децидуальної оболонки (71,1%). Дедалі частіше виникали деструктивні зміни в хоріоні, що виявлялись в 57,9% вже у терміні вагітності 8-10 тижнів і в 62,5% наприкінці першого триместру. Крім того, у терміні 11-13 тижнів особлива увага надавалась вимірюванню товщини децидуальної оболонки, стану жовточного мішка та гіпертонусу міометрія. Але на першому місці лишалось сполучення патологічних ознак (87,5%). Ультразвукове обстеження 56 жінок зі звичним невиношуванням у другому триместрі вагітності показало, що у всіх діагностовано ті чи інші ознаки плацентарної недостатності, але частіше з’являлася патологія самої плаценти. Так, у терміні 14 - 16 тижнів гіпертрофія та деструктивні зміни у плаценті складали 82,1% та 75% відповідно, а в 17 - 20 тижнів - вже 82,1% та 89,3%. Товщина плаценти в 14- 15 тижнів була 20,413±0,352 мм (в контрольній групі - 17,221±0,294 мм, р <0,05 ), в 16-17 тижнів - 26,127±0,875 мм (в контрольній групі - 18,941+0,435 мм, р<0,01), в 18 -20 тижнів - 29,31±0,682 мм (в контрольній групі - 20,220±0,324 мм, р< 0,01). Таке потовщення плаценти при загрозі переривання вагітності, вірогідно, пов’язано з повнокров’ям і крововиливами у міжворсинному просторі і під децидуальною оболонкою, повнокров’ям фетальних ворсин та набряком строми.

Патологічні ознаки Термін вагітності

14-16 тижнів п=28 17-20 тижнів п=28

абс.ч. % абс.ч. %

Деструктивні зміни у плаценті 21 75 23 82,1

Гіпертрофія плаценти 23 82,1 25 89,3

Раннє дозрівання плаценти 13 46,4 15 53,4

Низька локалізація або передаежання плаценти 9 32,1 6 21,4

Відшарування плаценти або плідного яйця 6 21,4 4 14,3

Гіпертонус міометрія 17 60,7 12 42,9

Маловоддя 4 10,7 2 7Д

Відсутність ознак життєдіяльності плода 3 10,7 2 7.1

Сполучення патологічних ознак 19 67,9 21 95,2

Сполучення тих чи інших ознак плацентарної недостатності спостерігалось на очатку другого триместру у 67,9%, а в 17-20 тижнів - у 75%. Частіше, ніж у ершому триместрі визначалась низька локалізація або переддежання плаценти та Гі ідшарування. В той же час гіпертонус міометрія лишався одним з основних акторів, що вказував на плацентарну недосгатністью. Деструктивні зміни плаценти

другому триместрі проявлялися відкладанням кальцію та фібрінощу у всіх груктурних елементах плаценти (хоріальпій платівці, стромі та базальній мембрані), аявністю хоріоангіом та поодиноких септальних кіст. Особливо небезпечними для озвитку плода були інфаркти плаценти. При ураженні інфарктом 10-15 % лацентарної тканини у 6 (7,5%) випадках відзначалася внутрішльоутробна затримка озвитку плода, а при ураженні 30-32% плацентарної тканини у 4 (5%) випадках -ото антенатальна загибель. Таким чином, нами доведено, що ультразвуковими ритеріями плацентарної недостатності, що призводить до невипошуванпя в ершому триместрі є: гіпертонус міометрія, деструктивні зміни у хоріоні та патологія :овточного мішка Ці ознаки можливо використовувати як прогностичні для оцінки одальшого перебігу вагітності, починаючи з першого триместру. Але вони не ідіграють великої ролі у другому триместрі, де на перший плап виходить патологія амої плаценти: деструктивні зміни, гіпертрофія та раннє її дозрівання.

В деяких випадках питання про відповідність ультразвукових критеріїв лацентарної недостатності морфологічним змінам при невиношувашіі лишалось ідкритим. Тому 20 жінкам зі звичним невинохпуванням вагітності в першому та ругому триместрах були проведені біопсії хоріона і плаценти. У 28 випадках хоріон плаценту досліджували після переривання вагітності. Подальше морфологічне та істологічне досліджеїшя біоптатів та абортного матеріалу визначило особливості груктури хоріона і плаценти. Це мало велике значення в першому триместрі, коли в еяких випадках на основі результатів ультразвукового дослідження була іагностована плацентарна недостатність, але рішення про подальше ведення агітності не приймалося без результатів додаткових методів обстеження.

Оцінку морфологічної будови хоріона і плаценти при невиношуванні проводили з рахуванням слідуючих ознак (Рис.1): нерівномірне потовщення базальної [ембрани; склероз строми ворсин; порушення васкуляризації ворсин; порушення ровообігу у фетальних судинах та міжворсинчастому просторі; фіброз строми орсин та набряк строми ворсин. Приймалась до уваги також наявність запальних та истрофічних змін.

100 90 80 70 Є0 60 40 ЗО 20 10 о

Склероз строми Склероз строми Більшість Більшість Порушення Порушення Набряк строми Запальні зміни Запальні зміни Дистроф. зміни Одиничні більшість гіповаскулярних аваскулярних кровообігу е кровообігу в Гострі Хронічні синцитія

ворсини ворсин ворсин ворсин фетальних міжворс,

судинах просторі

Рис 1. Частота морфологічних ознак ПН (в %) при звичному невиношуванні у І триместрі вагітності ( 05-5ТИЖ. 08-Ютиж. ЕЗІ1-13тиж.)

жінок зі звичним невиношуванням у терміні 5-7 тижнів, порівняно з контрольною щою, переважали такі морфологічні ознаки, як склероз строми більшості ворсин ?,8%), гострі порушення кровообігу у міжворсинчастому просторі (77,8%) у гляді крововиливів на поверхні децидуальної оболонки; дистрофічні зміни ещитія ворсин, наявність позаворсинчастого трофобласта (66,7%). Також ігностувались гострі (22,2%) і хронічні (44,4%) запальні зміни. Наприкінці зтого триместру прогресувало порушення васкулярізації ворсин (77,8%), набряк юми (77,8%) та хронічні запальні зміни (77,8%). Морфологічні дослідження у їтних зі звичним невиношуванням в другому триместрі підтверджували дальший розвиток плацентарної недостатності, гцо відображала наявність склерозу юми більшості ворсин (70%), порушення васкуляризації ворсин (80%) і кровообігу шх (80%), а також різке зростання частоти дистрофічних змін (90%). Оскільки зуч з патологічно зміненими ділянками існували такі, де морфологія плаценти не зушена, для підтвердження діагнозу використовувалась прицільна біопсія місця гологічного осередку.

Завдяки проведенню раннього обстеження жінок зі звичним невиношуваїшям їтності ми розробили ультразвукові та морфологічні критерії, за допомогою яких жішво передбачити самовільне переривання вагітності. Так, в пертому триместрі сінок з невиношуванням найбільш несприятливим для збереження вагітності було ючасне виявлення тріади ультразвукових ознак, що включала: гіпертонус іметрія, деструктивні зміни у хоріоні та патологію жовточного мішка. Цьому ж повідали морфологічні ознаки: склероз строми більшості ворсин, порушення :куляризації та кровообігу. У другому триместрі вкрай небезпечним для юшування вагітності було виявлення при ультразвуковому скануванні пруктивних змін у плаценті поряд з гіпертрофією та передчасним ії дозріванням, ірфологічний аналіз вказував, як і в першому триместрі, на склероз строми ьшості ворсин, порушення їх васкуляризації та кровообігу в фетальних судинах.

Наслідки вагітності у обстежених жінок проаналізовано взагалі, а також у язку з наявністю чи відсутністю вищевказаних критеріїв. Незважаючи на )ведене лікування, самовільне переривання вагітності відбулося у 27 (33,8 %) гадках у І триместрі вагітності, з них у 24 (88,8%) - при наявності тріади .тразвукових ознак, але при живому ембріоні.

зеривання по типу завмерлої вагітності відбулося у 5 (6,25%) жінок зі звичним шгошуванням. При цьому спостерігалися такі ультразвукові ознаки гострої іцентарної недостатності, як деформація плідного яйця та відсутність ггєдіяльності ембріону.

Самовільне переривання вагітності в другому триместрі відбулося у 1 (13,8%) жінок зі звичним невиношуванням, що значно менше, ніж у першом триместрі (р<0,05).

Як показав аналіз наслідків вагітності у жінок основної групи з використання! біопсії хоріону (плаценти) та без неї, достовірної різниці по частоті передчасног переривання вагітності не було. Це підтверджує безпечність використання в ра: необхідності інвазивних процедур (табл.З).

Таблиця 3 - Наслідки вагітності у жінок основної групи з урахуванням інвазивних процедур

Наслідки вагітності УЗД та інвазивні дослідження УЗД Р

п % п %

Ранній самовільний викидень 2 10 5 15,6 >0,05

Пізній самовільний викидень 2 10 2 6,2 >0,05

Передчасні пологи 2 10 3 9,4 >0,05

Термінові пологи 11 55 19 59,4 >0,05

Кесарський розтин в терміні пологів 2 10 3 9,4 >0,05

Штучне переривання вагітності 1 5 “ >0,05

Всього 20 100 32 100

Для оцінки зв’язку між передчасним перериванням вагітності у жінок : звичним невиношуванням га наявністю визначених нами ультразвуковий морфологічних чи комплексних критеріїв діагностики ПН ми вирахувал специфічність, чутливість та точність цих показників для І та II триместру (Табл.4).

аблиця 4 - Оцінка специфічності, чутливості та точності запропонованих ритеріїв діагностики ПН ( %)

КРИТЕРІЇ

УЗ- дослідження Морфологічне дослідження Комплексне дослідження

ІНДЕКСИ І II І II І II

трим трим трим трим трим трим

Специфічність 20 43 16,7 63 0 0,5

Чутливість 64,4 61,1 73,9 72,7 94,1 88,8

Точність 71,3 58,5 75,9 57,8 94,4 76,9

Наші дані підтверджують, що ультразвукове сканування мало достатню /тливість та точність, особливо в першому триместрі. Те ж стосується і орфологічних досліджень. Але найбільш цінним є використання діагностичного змплексу, який включає і ультразвукові, і морфологічні критерії виявлення тацентарної недостатності, яка супроводжувалась самовільним викиднем, ривертає увагу той факт, що у всіх 16 жінок зі звичним невиношуванням ігітності, які мали 6 ознак плацентарної недостатності (3 ультразвукових та З орфологічних) вагітність перервалась передчасно. Чутливість і точність методу мали, відповідно, 94,1% та 94,4%. Таким чином, ми підтвердили ефективність пропонованого нами комплексного методу ранньої діагностики плацентарної ¡достатності у жінок з невиношуванням, особливо в першому триместрі. Його ікористання допоможе вчасно, ще до появи клінічних патологічних ознак, ірішити питання про тактику ведення вагітності та її перспективи.

ВИСНОВКИ

1. У жінок зі звичним невиношуванням і плацентарною недостатністю >сновним ускладненням перебігу вагітності була загроза передчасного перери-іання, яке відбулося у 44 (55%) з 80 обстежених

2. Спостереження за розвитком плідного яйця з 5 тижнів вагітності дало могу виділити патологічні зміни, що призводили до ПН та невиношування.

3. Ультразвуковими критеріями ПН в першому триместрі визнана тріада деструктивні зміни у хоріоні, гіпертонус міометрія, патологія жовточного мішка), пецифічність, чутливість та точність якої відповідно: 20%; 64,4%; 71,3%.

4. Ранніми морфологічними критеріями плацентарної недостатності буі склероз строми ворсин, порушення васкуляризації ворсин та порушення кровообії в фетальних судинах, специфічність, чутливість та точність яких відповідно: 67“ 73,9%; 75,9%.

5. Комплексне використання ультразвукових та морфологічних критері підвищує точність і чутливість методу пренатальної діагностики плацентарн недостатності до 94,4% та 94,1% відповідно.

6. Показаннями для використання інвазивних процедур є наявніс звичного невиношування в анамнезі та ультразвукових ознак плацентарн недостатності під час теперішньої вагітності.

7. Біопсія хоріона у жінок під час вагітності не сприяє її перериванню і необхідною процедурою для підтвердження діагнозу плацентарної недостатнос при звичному невиношуванні.

8. Виявлення комплексу ультразвукових та морфологічних кригер: плацентарної недостатності в ранньому терміні у жінок з невиношуванн: вагітності свідчить про високу імовірність самовільного переривання вагітності.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для своєчасної діагностики плацентарної недостатності у жінок зі звичні невиношуванням вагітності ультразвукове сканування необхідно проводити з тижнів.

2. Відбір жінок зі звичним невиношуванням в групу високого ризи переривання вагітності має бути оснований на виявленні у них ультразвукових озк плацентарної недостатності.

3. Наявність звичного невиношування в анамнезі та ультразвукових озк плацентарної недостатності під час теперішньої вагітності є показаннями і використання інвазивних процедур.

4. Рішення про подальше ведення вагітності приймається на ос» отриманню: результатів комплексної діагностики плацентарної недостатності використанням ультразвукових та морфологічних методів.

Перелік друкованих робіт за темою дисертації

1. Ультразвукові та морфологічні ознаки фетоплацентарної недостатності г звичному невиношуванні вагітності // Педіатрія, акушерство, гінекологія. -19S №5,- С.62-64 ( співавг. Н.І. Сопко, Т.Д. Задорожня, Т.В. Арчакова.).

. Морфологічні зміни плацентарного бар’єру в різні терміни гестації при евиношуванні вагітності // Вісник морфології.-1999.- №1 .-С.54-55 ( співавт. Т.Д. адорожна, І.Ю. Гордієнко).

. Рання діагностика плацентарної недостатності та патологічного перебігу агітності у жінок зі звичним невиношуванням. // Невиношування вагітності: 36. :аук.пр. Чернівці, 1997.- С.45-48 (співавт. Сопко Н.І., Таралурова О.М.).

. Значення функціональних методів в діагностиці загрози переривання вагітності.// [ щорічний збірник наукових праць Української асоціації лікарів ультразвукової ;іагностики в перінатології та гінекології - ехографія в перінатології, гінекології та едіатрії,- Кривий Ріг,- 1994. - С. 132-133 (співавт. Сольський Я.П., Татарчук Т.Ф., оляновський О.В., Косій Н.В.).

. Ультразвукове обстеження жінок зі звичним невиношуванням у І триместрі агітності. // ПІ щорічний збірник наукових робіт Української асоціації лікарів льтразвукової діагностики в перінатології та гінекології - ехографія в перінатології, інекології та педіатрії. - Кривий Ріг,- 1995. - С. 159-160 ( співавт. Сопко Н.І. , "олонець М.І.).

і. Роль УЗД при рішенні питань про переривання вагітності в пізніх строках по іедичним та соціальним показанням. // Тези доповідей наук.-практ. конфер. кушерів та гінекологів України “Функціональні методи дослідження в акушерстві та інекології “. - Донецьк,- 1994, - С.І89 (співавг. Я.П. Сольський, Н.Ф. Захаренко, ",М. Шульженко).

'. Функціональні методи в діагностиці загрози переривання вагітності. // Тези (оповідей наук.-пракг.конфер. акушерів та гінекологів України “Функціональні іетоди дослідженій в акушерстві та гінекології “. - Донецьк.- 1994. - С.94-95 співавт. О.В.Голяновський).

!. Лікування загрози переривання вагітності з корекцією фетоплацентарної :истеми.// Тези доповідей конфер. молодих вчених. “Актуальні питання акушерства ■а гінекології”. - Вінниця.- 1995. - С.95.

>. Ultrasound diagnosis of the placental hemangiomas // Abstr. Book of 7й1 World "ongress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. - Washington, DC.-1997.-Oct.-J.136 ( I Yu Gordienko, NI Sopko, EN Tarapurova ).

АНОТАЦІЯ

3.В.Бурлака. Рання пренатальна діагностика плацентарної недостатності при івичному невиношуванні вагітності.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спецальнісп 14.01.01 - акушерство і гінекологія.- Інститут педіатрії, акушерства та гінеколог АМН України,- Київ, 1999.

В роботі вперше просгежений розвиток ембріону і хоріону при звичном невиношуванні вагітності за допомогою ультразвукового та морфологічного методі досліджень. Науково обгрунтована доречність морфологічного аналізу біоптаг хоріону та плаценти під час вагітності як базового при діагностиці плацентарні недостатності. Виділені тріади ультразвукових та морфологічних ознак, ш достовірно свідчать про наявність плацентарної недостатності у жінок зі звични невиношуванням вагітності і великий ризик п переривання. Доведена та підраховаї висока точність і чутливість комплексних критеріїв ранньої діагностик плацентарної недостатності. Привернуто увагу до прогностично несприятливі результатів досліджень, що потребують індивідуального вирішення питання щ ведення вагітності у жінок зі звичним невиношуванням.

Ключові слова: пренатальна діагностика, звичне невиношування вагітност плацентарна недостатність, ультразвукове сканування, біопсія хоріону та плацент морфологічне дослідження.

АННОТАЦИЯ

Е.В.Бурлака. Ранняя пренатальная диагностика плацентарной недостаточности щ привычном невынашивании беременности.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук і специальности 14.01.01.- Акушерство и гинекология. Институт педиатри акушерства и гинекологии АМН Украины,- Киев, 1999. Рукопись.

В работе впервые прослежено развитие хориона и эмбриона при привычне невынашивании беременности с помощью ультразвукового и морфологическо методов исследования. В основную группу для обследования в I и II триместр вошло 80 беременных с привычным невынашиванием ( 2 и больше выкидыша и. преждевременных родов в анамнезе) и теми или иными ультразвуковьи признаками плацентарной недостаточности (ПН). Контроль составили 20 женщин физиологическим течением беременности и неосложненным анамнезом, у которі родились здоровые дети.

Проведено 172 ультразвуковых сканирования в сроке беременности от 5 до недель: 145 - в основной группе и 27 в контрольной. Биопсии хориона и плацен-выполнены у 20 женщин , а морфологический анализ биопсийного и абортно материала в 48 случаях. В I триместре беременности у жешцин с привычш невынашиванием наиболее неблагоприятным для сохранения беременности бы выявление триады ультразвуковых признаков, которая включала в себя : гипертон

иометрия , деструктивные изменения б хорионе и патологию желточного мешка, тому соответствовали морфологические признаки: склероз стромы большинства зрсин, нарушение васкуляризации и кровообращения. Во П триместре крайне ^благоприятным для сохранения беременности было выявление при тьтразвуковом сканировании деструктивных изменений в плаценте наряду с тертрофией и преждевременным ее созреванием . Морфологический анализ казывал, как и в I триместре , на склероз стромы большинства ворсин, нарушения х васкуляризации и кровообращения в фетальных сосудах.

езультаты беременности у обследованых женщин проанализированы в целом, а так :е в связи с наличием вышеуказанных критериев. Не смотря на проведенное ечение, самопроизвольное прерывание беременности произошло в 27 ( 33,8%)

иучаях в первом триместре беременности, из них у 24 (88,8%) - при наличии риады ультразвуковых признаков ПН, но при живом эмбрионе. Прерывание по типу шершей беременности произошло у 5 (6,25%) женщин с привычным

евынашиванием. При этом наблюдались такие ультразвуковые признаки острой ОН, как деформация плодного яйца и отсутствие жизнедеятельности эмбриона. Самопроизвольное прерывание беременности во Л триместре имело место у 11 13,8%) женщин с привычным невынашиванием, что значительно меньше чем

I триместре (р<0,05).

!ак показал анализ результатов беременности у женщин основной группы с спользованием биопсии хориона ( плаценты ) и без нее, достоверной разницы по астоте преждевременного прерывания беременности не выявлено. Этот факт одтверждает безопасность использования в случае необходимости инвазивных роцедур. Научно обоснована целесообразность морфологического анализа иоптатов хориона и плаценты во время беременности как базового при диагностике лацентарной недостаточности. Выделенные триады ультразвуковых и юрфологических признаков, достоверно свидетельствуют о наличии ПН у женщин с ривычным невынашиванием беременности и высоком риске её прерывания, {оказана и подсчитана высокая точность и чувствительность комплексных ритериев ранней диагностики ПН.

1аши данные подтверждают, что ультразвуковое сканирование имеет достаточную увствительность и точность, особенно в I триместре. Это же касается и юрфологических исследований. Но наиболее ценным было использование иагностического комплекса, в который входили и ультразвуковые, и юрфологические критерии выявления ПН, сопровождающейся выкидышем. )бращает на себя внимание тог факт, что у всех 16 (100%) женщин с привычным [евынашиванием беременности, которые имели 6 признаков ПН ( три льтразвуковые и три морфологические ), беременность прервалась

преждевременно. Чувствительность и точность метода составили, соответственнс 94,1% и 94,4%.

Привлечено внимание к прогностически неблагоприятным результата! исследований, что требует индивидуального решения вопроса о ведени беременности у женщин с привычным невынашиванием.

Ключевые слова: пренатальная диагностика, привычное невынашивани

беременности, плацентарная недостаточность, ультразвуковое сканирован® биопсия хориона и плаценты, морфологическое исследование.

SUMMERY

Burlaka E.V. Early prenatal diagnosis of placental insufficiency in women with usu; incompetent pregnancy.

Thesis for scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.01 Obstetrics and gynaecology - Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynaecology' Academ of Medical Science of Ukraine.- Kiev.-1999.-Manuscript.

The manuscript is devoted to the problem of early diagnosis of placental insufficiency. Tt ultrasound and morphological monitoring of the chorion and embrion development had bee provided. The necessity of morphological analysis of chorion and placental biopsy : women with the usual incompetent pregnancy and placental insufficiency was confirmei There proposed the ultrasound and morphological criteria for early diagnosis of placent insufficiency. High precision and sensitivity of the proposed criteria was calculated ar confirmed. Therefore the attention to the prognostically unfavorable outcomes has bee attracted.

Key words: prenatal diagnosis, usual incompetent pregnancy, placental insufficiency, ultrasound, chorion and placental biopsy, morphological analysis, morphological analysis