Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Ранняя комплексная дифференциальная диагностика органического поражения головного мозга у подростков и лиц призывного возраста

На правах рукописи

ЗАЛЕВСКАЯ Татьяна Владимировна

Ранняя комплексная дифференциальная диагностика органического поражения головного мозга у подростков и лиц призывного возраста

14.00.18 - «Психиатрия»

1 9 НОЯ 2059

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003483688

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» на кафедре психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии ФПО и в ГУ «Клиника пограничных состояний»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 2 декабря 2009г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, д. 43.

Почтовый адрес: 115473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан 2 ноября 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Боев Игорь Викторович

Шевченко Юрий Степанович Калинин Владимир Вениаминович

/ ' ГаджиеваУ.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Множеством клинических наблюдений и теоретических исследований показано, что последствия воздействия на детей инфекций, травм, интоксикаций и деструктивных экологических факторов с возрастом формируют такие внутренние биологические условия, которые, в ряде случаев, обусловливают резидуально-органическую церебральную недостаточность, т.е. органическую измененную реактивность головного мозга. В.В. Ковалев (1979); В.А. Гурьева, В.Я. Семке, В.Я. Гиндикин, Н.Б. Морозова (1983, 1990); Т.Н. Дмитриева (1995); Ю.С. Шевченко (1997); Б.Д. Цыганков (1998) считают, что среди нервно-психических расстройств резидуально-органического происхождения преобладают нерезко выраженные (легкие) и относительно обратимые нарушения пограничного характера, прежде всего, церебрастенические, неврозоподобные и психопатоподобные состояния.

М.И. Рыбалко (1995) на основании исследования подростков с девиантным поведением сделал вывод о том, что "каждый из них страдал резидуально-органическим поражением головного мозга и патохарактерологическими расстройствами". Н.Я. Дворкина (1975) и Р.Г. Голодец, Я.К. Авербах (1979) выделяют органический процесс как основу для развития психических расстройств.. Следует согласиться с Б.Н. Пивень (1998) о полифакторной этиологии пограничных психических расстройств (ППР), когда этиопатогенетическая цепочка причинно-следственных взаимоотношений может быть представлена в таком виде: экзогенная вредность - органическое поражение головного мозга - психические нарушения.

Ряд исследователей, таких как И.В. Боев (1989); В.В. Уваров (1990); О.А. Ахвердова (1998); ВЛ. Малыгин (1999); Н.А. Федько (2000); К.Р. Амлаев (2002); Д.Б. Цыганков (2003); В.А. Якшин (2003); К.С. Гюлушанян (2007) связывают и аргументированно обосновывают современный патоморфоз пограничных психических расстройств (ППР) с неблагоприятным влиянием современной среды жизнедеятельности в виде химических и радиационных факторов, которые, вмешиваясь в нейрохимические, метаболические процессы головного мозга, нарушают гомеостаз не только отдельных органов и систем, но и всего организма в целом, следствием чего являются нарушения «внутренней экологии» человека. Деструктивные экологические воздействия на человека начинаются с внутриутробного периода, когда беременность у женщин протекает в экологически неблагоприятных регионах и хроническое воздействие повреждающих агентов оказывает деструктивное поражающее действие на эмбриональные листки, создавая условия для дисэмбриогенеза, дизонтогенеза. Вариантом резидуально-органических расстройств, обусловленных последствиями раннего органического поражения головного мозга, является, так называемый, синдром «минимального мозгового повреждения» (minimal brain-damage syndrome), или "минимальной мозговой дисфункции" (H.R. Huessy, A.L. Wright (1970); М. Schachter (1975). Далеко не всегда выявляемые при компьютерной томографии (КТ) изменения мозговой ткани сопровождаются клиническими проявлениями. Это ставит

под сомнение их изолированную диагностическую значимость и требует совместного анализа с клинической картиной.

Подростки с признаками конституционально-типологической органической предислозиции головного мозга представляют собой наиболее уязвимую часть общества, что обусловлено преимущественно современными «невидимыми» неблагоприятными эколого-радиационными и эколого-химическими факторами.

Цель исследования:

Разработка дифференциально-диагностических критериев различной степени выраженности экзогенно-органического поражения головного мозга у подростков и лиц призывного возраста с использованием нейровизуализационных показателей КТ.

Задачи исследования:

1.Выделить клинические группы больных с различной степенью выраженности синдромальных проявлений экзогенно-органического происхождения в соответствии с клиническими критериями МКБ-10.

2.Изучить нейровизуализационные характеристики головного мозга (гистоморфологические, патоморфологические) у подростков и лиц призывного возраста с клинически очерченными признаками экзогенно-органического поражения головного мозга.

3.Создать нейровизуапизационно-математическую модель дифференциальной диагностики различных нозологических проявлений пограничных психических расстройств экзогенно-органического происхождения у больных.

4.0бъективизировать с помощью КТ аномальную конституционально-типологическую патоморфологическую изменчивость головного мозга у испытуемых, проживающих в неблагоприятных эколого-радиационных и эколого-химических условиях региона, коморбидную функциональным психическим расстройствам.

5.Провести сравнительный многомерный нейровизуализационный анализ у испытуемых с различной степенью синдромальной выраженности нозологических проявлений пограничных психических расстройств экзогенно-органического генеза, детерминированного деструктивными экологическими факторами.

Научная новизна исследования

Впервые предпринято нейровизуализационное изучение континуальной патоморфологической изменчивости головного мозга, возникающей вследствие сочетанного воздействия на личность малых и микродоз неблагоприятных радиационных и химических экологических факторов среды жизнедеятельности, что подтверждает формирование экзогенно-органической патологии головного мозга.

Определены взаимосочетания диагностически значимых нейровизуализационных маркеров с конкретным удельным весом, позволяющие дифференцировать в общей популяции подростков и лиц призывного возраста с аномальной патоморфологической изменчивостью головного мозга, следующего рода: передние рога боковых желудочков слева - 9,26%о, центральные отделы боковых желудочков слева - 15,71%о, центральные отделы боковых желудочков справа - 51,78%о, сильвиева борозда слева - 18,89%о, борозды лобной области справа - 9,13%о. Доказанная

аномальная изменчивость является основой для формирования расстройств личности экзогенно-органического генеза по вектору «норма-патология».

Совокупность нейровизуализационных маркеров дискриминации и удельный вес каждого из них в дифференциальной диагностике лиц с органическим поражением головного мозга оказались следующими: передние рога боковых желудочков слева - 27,11%«, центральные отделы боковых желудочков слева - 9,22%о, центральные отделы боковых желудочков справа- 57,11%о, что является материальной основой различной степени выраженности экзогенно-органических расстройств по вектору «здоровье-болезнь», обусловленных преимущественным воздействием деструктивных радиационных и химических экологических факторов.

Патоморфологическая изменчивость головного мозга на организменном уровне приводит к нарушению общих гомеостатических механизмов и, как следствие, к негативному изменению способа реагирования структурно-функциональных систем головного мозга, которое проявляется механизмами центральной и корковой атрофии коры доминирующих и/или не доминирующих полушарий, а на клинико-психопатологическом уровне - различной степенью выраженности экзогенно-органических расстройств.

Практическая значимость исследования

Получены новые сведения (эмпирические, клинико-психопатологичес-кие, нейровизуализационно-математические) о конституционально-типологических механизмах, лежащих в основе возникновения и формирования разной степени клинической выраженности экзогенно-органического поражения головного мозга. Методами доказательной медицины подтверждено, что настоящие результаты детерминированы, преимущественно, деструктивными экологическими (радиационными и химическими) факторами, которые выражаются в виде коморбидных конституционально-типологических органических и психотипологических предиспозиций, одновременно свойственных аномальной

патоморфологической изменчивости головного мозга и личности.

Результаты настоящей работы о клинических и психотипологических особенностях личности, патоморфологической изменчивости головного мозга подростков и лиц призывного возраста с признаками экзогенно-органического поражения ЦНС различной степени выраженности расширяют и углубляют современные клинические представления о важности объективизации резидуально-органических расстройств, которые являются базисом для формирования аномальной личностной и поведенческой изменчивости, отражающейся на психическом и личностном развитии подростков и лиц призывного возраста.

Разработаны оригинальные нейровизуализационно-математические модели ранней диагностики и дифференциальной диагностики конституционально-патоморфологической предиспозиции головного мозга подростков и лиц призывного возраста, вызванной деструктивными радиационными и химическими экологическими факторами. В результате мы становимся свидетелями патоморфологического континуума по вектору «норма - патология» от биологического и личностного диапазона нормы до аномальной патоморфологической изменчивости головного мозга и аномальной психотипологической изменчивости на фоне врожденной органической недостаточности головного мозга. Следствием последнего

является формирование континуума по вектору «здоровье - болезнь» вначале в виде функциональных психических расстройств, затем - разной степени выраженности неврозоподобных, психопатоподобных расстройств и патологических развитей личности экзогенно-органического генеза вплоть до умственной отсталости. Новые знания о закономерностях патоморфологической изменчивости головного мозга позволят осуществить своевременную дифференциальную диагностику экзогенно-органических расстройств.

Предложенные методы многовекторного нейровизуализационного анализа, нейровизуализационно-математического анализа в процессе диагностики и дифференциальной диагностики экзогенеза позволят предупредить формирование аномалий биологического, психического, личностного развития подростков и лиц призывного возраста за счет организации своевременной и адекватной первичной и вторичной комплексной профилактики с использованием технологий конституционально-ориентированной и патогенетической

психофармакотерапии.

Результаты исследования могут быть использованы в практической деятельности амбулаторной, полустационарной и стационарной работе подростковых психиатров и клинических психологов, психиатров призывных комиссий, военных психиатров и клинических психологов различных военных ведомств.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Длительное деструктивное сочетанное воздействие малых и микродоз неблагоприятных эколого-радиационных и эколого-химических факторов среды жизнедеятельности приводит к формированию конституционально-типологической патоморфологической предиспозиции структурно-функциональных систем головного мозга.

2.Нейровизуализационно-математические модели диагностики и дифференциальной диагностики континуальных клинических и доклинических проявлений экзогенно-органического поражения головного мозга имеют в качестве содержания линейную дискриминантную функцию, особые взаимосочетания нейровизуализационных маркеров головного мозга по данным КТ, значения квадрата Махаланобиса, отражающего расстояние между центрами проекций средних значений линейных размеров желудочков головного мозга и субарахноидальных пространств в трехмерное пространство сравниваемых групп и Т-теста.

3 .Патоморфологическая предиспозиция мозговых структур в зависимости от степени ее выраженности является основой формирования клинических проявлений пограничных психических расстройств экзогенно-органического происхождения, что можно использовать в качестве высокоспецифической модели дифференциальной диагностики нозологических расстройств в структуре экзогений.

Апробация результатов исследования

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии факультета последипломного образования и клиники пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии.

Результаты диссертационного исследования доложены на XIII итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых

ученых (Ставрополь, 2005); II научно-практической конференция психиатров и наркологов Южного федерального округа с международным и всероссийским участием (г. Ростов-на-Дону, 2006); II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2007), Всероссийской научно-практической конференция неврологов, нейрохирургов, психиатров, клинических психологов Ставропольского края, посвященной памяти профессора A.M. Прохорского в связи с 80-летием со дня рождения по теме: "Современные клинические проблемы в неврологии и психоневрологии" 29 ноября 2007 года (Ставрополь, 2007); вошли в сборник научных трудов, посвященный 80-летнему юбилею Эдуарда Серафимовича Темирова (г. Ростов-на-Дону, 2008); освещены в материалах III национального конгресса по социальной психиатрии, посвященного 150-летию со дня рождения В.П. Сербского «Социальная психиатрия будущего» (Москва, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции (Ставрополь, 2009), 57 научно-практической конференции преподавателей и студентов «Университетская наука - региону» (Ставрополь, 2009).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику призывных медицинских комиссий, краевых и областных военкоматов Южного Федерального округа, медицинских структур ГУВД, Ставропольского военного гарнизонного госпиталя, ГУ «Клиника пограничных состояний» и в учебные программы курсантов ФПО Ставропольской государственной медицинской академии, студентов факультета психологии отделения клинической психологии Ставропольского государственного университета, а также используются при осуществлении своевременной дифференциальной диагностики экзогенно-органических расстройств головного мозга пациентов ГУЗ «Психоневрологический диспансер» Ростовской области и его филиала в ходе клинико-экспертной работы.

Личный вклад автора в выполнение данного исследования

Автором лично осуществлен клинико-психопатологический отбор 242 подростков и лиц призывного возраста в неблагоприятных экологических регионах, соответствующих нозологическим критериям психических расстройств и личностных нарушений органического происхождения. Клинические результаты 84 обследованных были исключены из дальнейшего анализа с учетом обнаруженных признаков эндогенеза. Лично проведен нейровизуализационный анализ 158 компьютерных томограмм, параметры которых подвергнуты дискриминантному и кластерному видам анализа.

Публикации материалов исследования

По теме диссертации опубликованы 23 научные работы, из которых 4 -в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, четырех глав, заключения и приложения. Библиографический указатель содержит 316 источников (213 отечественных и 85 зарубежных авторов). Основной текст диссертации изложен на 135 машинописных страницах, иллюстрирован 35 таблицами, содержит 140 диаграмм, 140 гистограмм и 10 нейровизуализационно — математических моделей.

Характеристика материала исследования

В эмпирическом, клинико-психопатологическом, нейровизуализацион-ном (компьютерная томография), многовекторном обследованиях в период с 2001 по 2008 гг. приняло участие 242 человека: подростки и лица призывного возраста от 13 до 16 лет и от 17 до 18 лет. Соотношение обследуемых лиц мужского и женского пола было примерно одинаковым. В связи с отсутствием клинических критериев экзогенно-органического поражения головного мозга, соответствующих критериям МКБ-10, результаты 84 испытуемых были исключены из обследования. В результате чего всего было обследовано 158 подростков и лиц призывного возраста, родившихся и проживающих в среде жизнедеятельности с преобладанием смешанных эколого-радиационных и эколого-химических факторов, которым была проведена компьютерная томография головного мозга и многовекторный нейровизуализационный анализ. Все обследуемые были дифференцированы в зависимости от степени выраженности клинико-психопатологических, нейровизуализационных и многовекторных результатов обследования на несколько групп: 1 контрольная, 2 сравнительные и 2 основные.

1-я группа (контрольная) — это 22 пациента, обратившихся за помощью в специализированные лечебные учреждения, у которых не было обнаружено ни клинических признаков функциональных психопатологических нарушений, ни признаков конституционально-типологической или личностной предиспозиции ВНД. Полученные результаты дали основание отнести обследованных к условно здоровым лицам без признаков экзогенно-органического поражения головного мозга.

2-я группа (сравнительная) включала 44 пациента с признаками аномальной психотипологической изменчивости в конституционально-континуальном пространстве личности, что соответствует разной степени выраженности личностных расстройств от диапазона пограничной аномальной личности (И.В. Боев, 1999) до диапазона развития личности или психопатии органического происхождения (А.Б. Смулевич, 2008, В.Б. Шостакович, 2006). В МКБ-10 сформулированы следующие диагностические критерии, общие для группы расстройств F07: 1) объективные данные о наличии органического церебрального заболевания, повреждения головного мозга; 2) отсутствие нарушений сознания или выраженных нарушений памяти; 3) отсутствие убедительных данных о наличии иной причины возникновения личностных и поведенческих нарушений, характерных для группы F07;F07.0- Органическое расстройство личности, - помимо общих для F07 признаков, должно соответствовать следующим критериям: (в течение минимум 6 месяцев сохраняются не менее 3 из следующих признаков): 1) постоянно сниженная способность к целенаправленной деятельности, в особенности длительной и не сразу приносящей удовлетворение; 2) наличие не менее одного из следующих аффективных симптомов: а) эмоциональная лабильность, б) эйфория с наклонностью к плоским, неадекватным ситуации шуткам, в) раздражительность и/или вспышки ярости и агрессии, г) апатия; 3) отсутствие контроля над выражением эмоций или побуждений и учета последствий такого поведения; 4) когнитивные нарушения, обычно в виде: а) усиленной недоверчивости и параноидной подозрительности, б) излишняя фиксация на какой-то одной теме, например, религии, или строгое разделение поведения других на «правильное» и «неправильное»; 5) выраженное изменение речевой

продукции с проявлениями обстоятельности, нечеткости понятий, вязкости, тенденции к гиперграфии; 6) измененное сексуальное поведение (снижение, усиление влечения или изменение направленности).

3-я группа (сравнительная) - это подростки и лица призывного возраста, страдающие функциональными психическими расстройствами -невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами (Р45.0; Р45.3). Функциональные психические расстройства, которые были обусловлены преимущественно деструктивными экологическими факторами среды жизнедеятельности, были выявлены у 36 пациентов.

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства объединены в одну большую группу в силу их исторической связи с концепцией невроза и связи основной (хотя и не точно установленной) части этих расстройств с психологическими причинами. В общем введении к МКБ-10 понятие невроза было сохранено не в качестве основополагающего принципа, а в целях облегчения идентификации тех расстройств, которые некоторые специалисты могут по-прежнему считать невротическими в их собственном понимании этого термина.

4-я (основная) группа представлена 32 испытуемыми с выраженными и стойкими клиническими проявлениями э кзогенно-органического поражения головного мозга различного генеза, но преимущественно обусловленными длительными неблагоприятными экологическими воздействиями. Указанная группа соответствовала критериям МКБ-10.

Р06.3 - Органические аффективные расстройства.

Р06.6 — Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство. Диагностика синдрома предполагает соответствие состояния, помимо общих признаков Р06, следующим критериям: 1) клиническая картина определяется лабильностью аффекта (неконтролируемое, непостоянное выражение разнообразных эмоций); 2) наличие различных неприятных ощущений соматического порядка (головокружение, острые и хронические алгии).

Р06.7 - Легкое когнитивное расстройство. Значение этого расстройства недостаточно изучено. В МКБ-10 оно выделено для получения дополнительной информации, которая позволила бы лучше дифференцировать такие нарушения, как деменция (Р00—РОЗ), органический амнестический синдром (Р04), делирий (Р05) и отдельные проявления органического изменения личности (Р07).

5-я группа (основная) состояла из 24 больных с клиническими признаками умственной отсталости, у которых нейровизуализационные показатели значительно превышали верхнюю границу допустимой нормы, что указывает на стойкие патологические нарушения структурно-функциональных комплексов головного мозга. В МКБ-10 умственная отсталость находится в диагностическом блоке Р.70-Р.79 и определяется как «состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т. е. когнитивных, речевых, моторных и социальных особенностей». Независимо от особенностей того или иного определения умственной отсталости в нем всегда в сравнении с нормальным развитием отмечаются

два момента: раннее возникновение интеллектуальной недостаточности и нарушение адаптационного поведения.

Методы и методики исследования

Клинический (наблюдение, беседа, клиническое интервью), анамнестический (анализ истории жизни и заболевания), что кроме нозологического диагноза дало возможность определить расположение испытуемого в диапазонах нормы, пограничной аномальной личности или расстройств личности, нейровизуализационный (компьютерная томография головного мозга). Полученные клинико-нейровизуализационые результаты использовались в сравнительном многомерном анализе с линейными размерами желудочков головного мозга и субарахноидальных пространств по данным КТ. В литературе существует точка зрения, что органическое поражение головного мозга может длительное время оставаться субклиническим до тех пор, пока объём поражённой ткани не превысит некий критический уровень (Т.К. 'ШегшсЫ, 1990; А. \Vallin., К. В1еппо\у, С. ОоПИе.^, 1991).

Для характеристики желудочков головного мозга по данным КТ используются относительные показатели их размеров — индексы следующего рода.

1. Индекс передних рогов боковых желудочков вычисляется по отношению максимального расстояния между наиболее удаленными наружными отделами передних рогов к наибольшему поперечнику между внутренними краями костей черепа на том же срезе, умноженному на 100. В норме величина данного индекса колеблется от 25,4 (в возрасте до 5 лет) до 29,4-31,0 (в возрасте от 71 до 80 лет).

2. Индекс центральных отделов боковых желудочков рассчитывается по отношению наименьшего расстояния между их наружными стенками в области углубления к максимальному внутреннему поперечнику черепа на этом же срезе, умноженному на 100. В норме величина данного индекса колеблется от 18,2 до 26,0.

3. Индекс третьего желудочка оценивается по отношению максимальной его ширины в задней трети на уровне шишковидного тела к наибольшему поперечному диаметру черепа на этом же срезе, умноженному на 100. В норме величина данного индекса с возрастом увеличивается, равняясь 3,0 в возрасте до 5 лет и 4,8 - от 71 до 80 лет.

4. Индекс четвёртого желудочка вычисляется по отношению наибольшей его ширины к максимальному внутреннему поперечнику задней ямки черепа на этом же срезе. Нормальные показатели данного индекса равны 11,9-14,0. Размеры желудочковой системы не зависят от пола.

Состояние субарахноидального пространства больших полушарий головного мозга оценивается по следующим показателям:

1) максимальная ширина латеральной (Сильвиевой) щели в задних ее отделах на уровне шишковидного тела;

2) максимальная ширина передних отделов продольной щели головного мозга;

3) наибольшая ширина борозд на боковой поверхности больших полушарий на срезах супражелудочкового уровня;

4) число борозд на боковой поверхности больших полушарий на двух смежных срезах, начиная с уровня центральных отделов боковых желудочков.

Нейровизуализационно-математический анализ проводился с использованием непараметрической математической статистики, в частности, дискриминантного анализа (С.Ф. Ступак, И.В. Боев, 1978), кластерного анализа (Фортьер и Соломон, 1939, Хользенгером и Харманом, 1961), пакета статистических программ «Statistics for Windows». Результаты сравнительного нейровизуализационного исследования всех больных подверглись сплошной математической обработке с использованием критерия Х-квадрат (К. Браунли, 1977), исходя из нулевой гипотезы, что никакого различия между линейными размерами желудочков головного мозга и субарахноидальных пространств среди испытуемых сравниваемых групп нет.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность изучения биологических и личностных основ экзогенно-органического поражения головного мозга у подростков и лиц призывного возраста и полиэтиологичность аномальной конституционально-патоморфологической предиспозиции головного мозга, вызванной неблагоприятными преимущественно сочетанными радиационно-экологическими и химико-экологическими факторами.

В первой главе «Современные аспекты изучения морфофункциональ-ной изменчивости головного мозга у детей и подростков» представлен анализ проблемы формирования и развития клинических проявлений последствий экзогенно-органического поражения ЦНС различной этиологии и степени выраженности у подростков; рассмотрены глубинные механизмы патоморфологических изменений головного мозга при экзогенезе, определено понятие дизонтогенеза и его место в формировании аномальной гистоморфологической изменчивости головного мозга. Вторая глава «Собственные материалы и методы исследования подростков и лиц призывного возраста с клиническими признаками экзогенно-органического поражения ЦНС различной степени выраженности» представлена собственными материалами и методами обследования подростков и лиц призывного возраста. В третьей главе «Клинические проявления экзогенно-органического поражения головного мозга у подростков и лиц призывного возраста» отражены клинические проявления экзогенно-органического поражения головного мозга различной этиологии в соответствии с нозологическими критериями МКБ-10, а также описаны расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга; обоснованы экзогенно-органические расстройства, обусловленные современными эколого-радиационными и эколого-химическими факторами среды жизнедеятельности. Четвертая глава «Нейровизуалиционно - математическая дифференциальная диагностика экзогенно - органического поражения головного мозга у подростков и лиц призывного возраста», посвящена сравнительному и доказательному аспектам изменчивости линейных размеров субарахноидальных пространств и желудочков головного мозга на материале собственных исследований. Многомерный и нейровизуализационно-математический анализ патоморфологических структур головного мозга позволяют получить достаточно полное представление о том, по каким преобладающим векторам отмечаются изменения линейных размеров головного мозга по данным КТ. Приложение состоит из двух разделов, включающих материалы

нейровизуализационно - математического дискриминантного и кластерного видов анализа результатов клинических проявлений экзогенно-органического поражения головного мозга у подростков и лиц призывного возраста.

Результаты сравнительного математического кластерного анализа нейровизулизационных параметров КТ двух групп испытуемых (1 -аномальная патоморфологическая изменчивость головного мозга, 3-органическое поражение головного мозга) на высокодостоверном уровне (от р<0,001 до р<0,0000001) позволяют произвести дифференциацию по следующим параметрам: ПРБЖМ_8 соответственно (0,6 и 1, р<0,000001), ПРБЖМ_Э соответственно (от 0,6 и 1, р<0,0000001), ЦОБЖ_8 соответственно (от 0,96 и 1,4, р<0,00001), ЦОБЖ_Г) соответственно (1 и 1,7, р<0,000001), СБ_8 соответственно (от 0,1 и 0,4, р<0,0000001), СБ_Б соответственно (от 0,1 и 0,3, р<0,00005), БЛО_1) соответственно (от 0,12 и 0,17, р<0,001), БМ соответственно (от 0,1 и 0,12, р<0,005), что показано в таблице 1.

Таблица 1

Результаты сравнительного математического кластерного анализа нейровизуализационных данных двух групп испытуемых ( 1 -аномальная психотипологическая изменчивость, 2 — диапазон психической нормы)

Т-1е5(з; СгоирИд: 1 (ЙМ 1042009.51а) Сгоир 1: 1

Сгоир 2: 3__

\/апаЫе Меап 1 Меап 3 1-уа1ие а р УаИсЖ {УаЫМ 1 ! з вИ.Оеч. 1 3 Р-га^о Уапапсег Р Уапапсеэ

ПРБЖМ 5 0.622727 1,0384(52 : -6,10759 33 0 000001 22 1 С.144525 0,253531 3,23463 0.016053

Г]РБЖМ_0 0 665455 1,130769, -5,69321 33 0.008000 гг 13 0.145601 9,249615 2.93545 0.029505

ЦОБЖ Э 0 0138182 1.4-14615 . -5,С"3464 ■»з 0.050014 22 13 0.139340 0,403167 8.37131 0.080031

ЦОБЖ 0 ! > П!3 1.700000 -5 ¡3836 33 0,088001 ■¿1 13 0.179284 0.437793 0.000394

СБ_в 0.199545 0,414615 •7.29752 33 о.сюооао п 13 0.056524 0.106133 2,39460 0.075975

СБ 0 0.181515 0,353077 -4.63718 33 0,000056 27. 13 0.075318 0,145333 3,72.362 0,005277

БЛО Э 0,145000 0,175385 -1,29056 33 0,205826 22 13 0,076392 0,047367 2,60106 0,091033

БЛО О 0.121518 Э, 176323 -3,54816 33 0.001183 22 1 0.037467 0,554373 2,10262 0.131134

БТО Э 0,156818 0,155385 0,09014 33 0,928719 22 13 0,046536 0,043515 1,14364 0,833969

БТО О 0,150455 0,160000 -0,50884 33 0,614251 22 13 0,046545 0,064161 1,90019 0,190829

БЗО Э 0,123182 0,208462 -1,88275 33 0,068575 22 13 0,025521 0,212047 69,03761 0,000000

БЗО 0 0,129091 0,205385 -1,66719 33 0,104942 22 13 0,036763 0,211409 33,06925 0,000000

БМ 0.103539 0,126933 -2,56323 33 0 005527 22 13 0.016458 О.ОЗО'.ОТ 3,33404 0,015354

Аналогичным образом было проведено сравнение между всеми группами пациентов. Полученные данные позволили убедиться в достоверности существующих патоморфологических различий головного мозга сравниваемых групп в зависимости от нозологии или расстройств личности экзогенно-органического типа. Это был первый уровень непараметрической математической диагностики. Если ее второй уровень в виде дискриминантного математического анализа также подтвердит различия между сравниваемыми группами, то мы сможем говорить о независимой математической оценке полученных результатов.

Сравнительный нейровизуадизационно-математический

дискриминантный анализ между представителями условной нормы и лицами с конституционально-патоморфологической предиспозицией головного мозга отражен в показателях КТ, что дало возможность построить линейную дискриминантную функцию, явившуюся основой модели дифференциальной диагностики сравниваемых групп:

У = -10,76X1 + 3,17X2 - 9,12X3 - 23,02X4 + 22,79X5 + 10,57X6 - 37,5X7 + 65,81X8 + 0,23X9 - 3,38X10 - 72,45X11 + 55,45X12 -44,31X13, где Х1-Х13 - значения нейровизуализационных характеристик КТ конкретного обследуемого. Если при их подстановке в дискриминантную функцию вычисленное значение У будет больше или равно дискриминантному индексу Я, то результаты обследуемого с высокой достоверностью можно отнести к группе лиц диапазона условной биологической нормы; если же меньше - то к группе лиц с признаками аномальной патоморфологической изменчивости головного мозга. Ошибки дифференциальной диагностики в сравниваемых группах отсутствуют, а значение квадрата Махаланобиса, равное 17 условных единиц, позволяет наглядно продемонстрировать нейровизуализационные различия между сравниваемыми группами в трехмерном пространстве, подтверждая высокий уровень достоверности полученных результатов (гистограмма 1).

Было выделено специфическое взаимосочетание

нейровизуализационных маркеров, характерное для дифференциальной нейровизуализационной диагностики сравниваемых групп обследуемых, с их удельным весом, выраженным в процентном соотношении таким образом: передние рога боковых желудочков слева - 9,26%о, центральные отделы боковых желудочков слева - 15,71%о, - центральные отделы боковых желудочков справа - 51,78%о, Сильвиева борозда слева - 18,89%о, борозды лобной области справа - 9,13%о.

Анализируя полученные сведения, можно утверждать, что аномальная патоморфологическая изменчивость головного мозга по данным КТ проявляется достоверным расширением боковых желудочков, значительным сужением сильвиевых борозд с их преобладанием в ведущем левом полушарии. По данным И.В. Боева, Э.Л. Ветлицкой (2004) подобная нейровизуализационная картина может свидетельствовать о формирующейся центральной и корковой атрофии головного мозга в обоих полушариях с вовлечением в патологический процесс медиобазальных структур. Можно предполагать наличие субтоталыюй врожденной заинтересованности структурно-функциональных комплексов головного мозга при аномальной патоморфологической изменчивости головного мозга подростков и лиц призывного возраста.

- диапазон условной нормы

- диапазон аномальной изменчивости головного мозга

Гистограмма 1. Проекции средних значений нейровизуализационных показателей по данным КТ у лиц диапазона нормы и лиц с признаками аномальной патоморфологической изменчивости головного мозга

Результаты дискриминантного анализа условно-здоровых лиц и лиц с функциональными психическими расстройствами позволили построить нейровизуализационно-математическую модель дифференциальной диагностики сравниваемых групп в виде линейной функции. Ошибки диагностики в группе с функциональными психическими расстройствами составляют 10%, в сравниваемой группе — 0%. Квадрат Махаланобиса равен 8 условным единицам. Обнаруженное специфическое взаимосочетание нейровизуализационных маркеров, характерное для дифференциации условно-здоровых лиц и лиц с признаками функциональных нарушений центральной нервной системы выгладит так: передние рога боковых желудочков справа - 36,68%о, центральные отделы боковых желудочков слева — 34,05%о, центральные отделы боковых желудочков справа - 23,07%о (диаграмма 1).

прбжм э

—«—Норма

„¡г-,- функциональные расстройства

Диаграмма 1. Сравнительный многовекторный нейровизуализационно-математический анализ по результатам КТ условно - здоровых лиц и лиц с

функциональными расстройствами центральной и нервной системы

У больных с функциональными психическими расстройствами наблюдается по сравнению с нормой умеренное симметричное расширение центральных отделов боковых желудочков, сочетающееся с достоверным увеличением передних рогов боковых желудочков справа, что, вероятнее всего, свидетельствует о признаках начинающейся центральной атрофии головного мозга в обоих полушариях (диаграмма 1).

Представляем данные сравнительного многомерного и непараметрического нейровизуализационно-математического анализа результатов КТ лиц без признаков органического поражения головного мозга или конституциональной патоморфологической предиспозиции ЦНС и лиц, страдающих умственной отсталостью. Установлена совокупность нейровизуализационных маркеров дискриминации и удельный вес каждого из них в дифференциальной диагностике лиц диапазона нормы и пациентов, страдающих умственной отсталостью: передние рога боковых желудочков слева - 8,89%о; передние рога боковых желудочков справа - 12,12%о; центральные отделы боковых желудочков слева - 24,31%о; центральные отделы боковых желудочков справа - 70,2%о; сильвиевы борозды справа -7,47%о; борозды мозжечка -7%о.

Нейровизуализационно-математический анализ результатов продемонстрировал следующие КТ-признаки, отличающие пациентов, страдающих легкой умственной отсталостью, от условно-здоровых лиц: выраженная центральная атрофия обоих полушарий головного мозга (ПРБЖМ_8, ПРБЖМ_0, ЦОБЖ_8, Ц0БЖ_0) сочетается с корковой атрофией недоминирующего полушария (СБ_Б) и вероятной вертебробазилярной недостаточностью (БМ) с последующим построением дифференциально-диагностической математической модели. Ошибки диагностики отсутствуют, а квадрат Махаланобиса равен 371 усл.ед., что подтверждает высокую достоверность результатов.

Дифференциальный нейровизуализационно-математический анализ двух сравниваемых подгрупп - лиц диапазона нормы и пациентов с признаками органического поражения головного мозга, продемонстрировал иные результаты. Достоверность различий между группами подтверждается значением квадрата Махаланобиса, который равен 82 усл.ед., т.е. проекции центров средних значений нейровизуализационных показателей двух сравниваемых выборок в пространстве находятся на значительном удалении друг от друга (диаграмма 2).

В процессе дискриминантного анализа была установлена совокупность нейровизуализационных маркеров дифференциации и удельный вес каждого из них в дифференциальной диагностике лиц с органическим поражением головного мозга и лиц условной нормы: передние рога боковых желудочков

слева - 27,11%о, центральные отделы боковых желудочков слева - 9,22%о, центральные отделы боковых желудочков справа - 57,11%о.

Результаты многовекторного сравнительного анализа нейровизуализационных показателей КТ в сравниваемых группах (диаграмма 2) продемонстрировали дифференциально-диагностические различия по данным КТ, включающие как центральную атрофию доминирующего полушария (передние рога боковых желудочков и центральные отделы боковых желудочков слева), так и частичную центральную атрофию недоминирующего полушария (центральные отделы боковых желудочков справа).

ПРБЖМ Э

Норма Органическое поражение

Диаграмма 2. Сравнительный многовекторный нейровизуализационно-математический анализ данных для лиц диапазона нормы и лиц с признаками органического поражения центральной нервной системы

Представляем данные сравнительного многомерного и непараметрического нейровизуализационно-математического анализа результатов КТ следующих групп: лиц без признаков органического поражения головного мозга или конституциональной патоморфологической предиспозиции ЦНС и лиц, страдающих легкой (пограничной) умственной отсталостью. Построена дифференциально-диагностическая модель на основе линейной дискриминантной функции, в которой квадрат Махаланобиса равен 371 усл.ед., а ошибки диагностики отсутствуют.

Установлена совокупность нейровизуализационных маркеров дискриминации и удельный вес каждого из них в дифференциальной диагностике лиц диапазона нормы и пациентов, страдающих легкой (пограничной) умственной отсталостью: передние рога боковых желудочков

слева - 8,89%о; передние рога боковых желудочков справа - 12,12%о; центральные отделы боковых желудочков слева - 24,31%о; центральные отделы боковых желудочков справа - 70,2%о; сильвиевы борозды справа -7,47%о; борозды мозжечка -7%о.

Нейровизуализационно-математический и мновекторный анализ результатов дискриминации (диаграмма 3) продемонстрировал следующие КТ-признаки, различающие сравниваемые группы: выраженная центральная атрофия обоих полушарий головного мозга (ПРБЖМ_8, ПРБЖМ_0, ЦОБЖ_8, ЦОБЖ_Э) сочетается с корковой атрофией недоминирующего полушария (СБ_0) и вероятной вертебробазилярной недостаточностью (БМ).

ПРБЖ

Норма Умственная отсталость

Диаграмма 3. Сравнительный многовекторный нейровизуализационно-математический анализ лиц диапазона нормы и пациентов, страдающих пограничной умственной отсталостью

Построена дифференциально-диагностическая модель, позволяющая достоверно выделять взаимосочетание нейровизуализационных маркеров, у больных функциональными психическими расстройствами и, страдающими органическим поражением головного мозга, которое выглядит следующим образом: - передние рога боковых желудочков справа - 33,54%о, центральные отделы боковых желудочков слева - 34,5%о, центральные отделы боковых желудочков справа - 31,67%о, борозды затылочной области слева - 7,47%о.

Полученные результаты патоморфологической изменчивости головного мозга указывают на центральную атрофию недоминирующего

(ПРБЖМ_0, Ц0БЖ_0) и частичную центральную атрофию доминирующего (ЦОБЖ_8) полушарий с вероятными нарушениями центральной ликвородинамики, а также корковую атрофию затылочной области доминирующего полушария (БЗО_8), свойственные органическому поражению головного мозга, что отличает их от пациентов с функциональными психическими расстройствами. Квадрат Махаланобиса равен 27 усл.ед., ошибки диагностики отсутствуют.

Таким образом, были проведены 10 попарных сравнений нейровизуализационных показателей КТ между всеми группами с помощью кластерного и дискриминантного видов анализа, что позволило выявить наиболее сходные или отличные между собой патоморфологические изменения мозга при различных экзогенно-органических расстройствах мозга. Если расположить сравниваемые группы от максимальной до минимальной патоморфологической аномальной или патологической изменчивости мозга, то максимальное расстояние нейровизуализационных параметров КТ между группами обнаруживается в следующем порядке: легкая умственная отсталость - биологическая норма мозга (371 усл.ед); далее, легкая умственная отсталость - аномальная патоморфологическая изменчивость мозга (236 усл.ед.); легкая умственная отсталость -функциональные психические нарушения (141 усл.ед); органическое поражение мозга - биологическая норма мозга (81 усл.ед.); органическое поражение мозга - аномальная патоморфологическая изменчивость мозга (39 усл.ед.); органическое поражение мозга - легкая умственная отсталость (27 усл.ед.); органическое поражение мозга - функциональные психические расстройства (26 усл.ед.); функциональные психические расстройства -биологическая норма мозга (18 усл.ед.); аномальная патоморфологическая изменчивость мозга — биологическая норма мозга (17 усл.ед.); минимальные различия выявлены между аномальной патоморфологической изменчивостью мозга и функциональными психическими расстройствами (8 усл.ед.). Все представленные различия достоверны, а приведенные данные отражают континуальную изменчивость мозга от гистоморфологической до патоморфологической изменчивости мозга преимущественно под воздействием деструктивных смешанных по происхождению экологических факторов среды жизнедеятельности.

В заключении подводятся итоги теоретического и экспериментального исследований, дающие возможность сформулировать ряд выводов, коррелирующих с поставленными задачами исследования.

Выводы

1. В ходе проведенного исследования выделены три клинические группы испытуемых с различной степенью выраженности синдромальных проявлений экзогенно-органического происхождения в соответствии с клиническими критериями МКБ — 10. Все три группы включали подростков и лиц призывного возраста, родившихся и проживающих в среде жизнедеятельности с преобладанием смешанных эколого-радиационных и экологических факторов. Дифференцированные три клинические группы испытуемых объединили одну контрольную группу, две сравнительные и две основные группы. Контрольная группа (22 пациента) включала условно здоровых лиц без признаков экзогенно — органического поражения мозга; сравнительная первая группа (44 пациента) включала лиц с признаками аномальной психотипологической изменчивости в конституционально — континуальном пространстве личности — от диапазона пограничной аномальной личности до диапазона развития личности или психопатологии органического происхождения (F07; F07.0); сравнительная вторая группа (36 пациентов) включала лиц, страдающих функциональными психическими расстройствами (F45.0; F45.3); основная первая группа (32 пациента) включала лиц с выраженными и стойкими клиническими проявлениями экзогенно - органического поражения головного мозга различного генеза, преимущественно обусловленными неблагоприятными экологическими воздействиями (F06.3; F06.6; F06.7); основная вторая группа (24 пациента) состояла из лиц с клиническими признаками умственной отсталости (F70 - F79).

2. Изучены нейровизуализационные характеристики головного мозга (гистоморфологические, патоморфологические) у подростков и лиц призывного возраста с клинически очерченными признаками экзогенно-органического поражения головного мозга. При установлении нейровизуализационных особенностей линейных размеров желудочков мозга и субарахноидальных пространств с помощью метода компьютерной томографии (КТ) были использованы три этапа анализа КТ изображения: 1) определение уровня среза и идентификация видимых образований головного мозга (различные отделы желудочковой системы, цистерны, шишковидное тело, подкорковые узлы, зрительные бугры, прозрачная перегородка и внутренняя капсула; 2) выявление зон измеренной рентгеновской плотности по сравнению с окружающим веществом головного мозга и с симметричными участками на противоположной стороне головного мозга; 3) оценивание расположения мозговых структур и состояния ликворной системы.

Представленные в пяти таблицах средние параметры КТ явились основанием для их сопоставления с клиническими психопатическими проявлениями и для анализа с целью идентификации испытуемых в общей популяции населения по их принадлежности к различным нозологическим единицам, представляющим континуум экзогенно-органического поражения головного мозга от биологической нормы до аномальной конституциональной патоморфологической предиспозиции мозга, далее - до функциональных психоневрологических расстройств, затем — до собственно экзогенно — органического поражения головного мозга и, наконец, - до легкой умственной отсталости.

3. Построена дифференциально-диагностическая модель, позволяющая достоверно выделять взаимосочетание нейровизуализационных маркеров у больных с функциональными психическими расстройствами и у больных, страдающих органическим поражением мозга, которое выглядит следующим образом: передние рога боковых желудочков справа - 33,54%, центральные отделы боковых желудочков слева - 34,5 %, центральные отделы боковых желудочков справа - 31,67%, борозды затылочной области слева - 7,47%,

Полученные результаты патоморфологической изменчивости мозга указывают на центральную атрофию недоминирующего (ПРБЖМ_0, Ц0БЖ_О) и частичную центральную атрофию доминирующего (ЦОБЖ_8) полушарий с вероятными нарушениями центральной ликвородинамики, а также - на корковую атрофию затылочной области доминирующего полушария (БЗО_8),что свойственно органическому поражению головного мозга и что отличает таких больных от пациентов с функциональными психическими расстройствами. Квадрат Махаланобиса равен 27 усл.ед., ошибки диагностики отсутствуют.

4. Проживание подростков и лиц призывного возраста в неблагоприятных экологических условиях среды жизнедеятельности нарушает целостность и пластичность гистоморфологической структуры мозга в изучаемой субпопуляции. Нейровизуализационно-математическими исследованиями доказано, что одновременное и длительное воздействие на организм подростка от внутриутробного развития до постнатального периода различных по происхождению экологических факторов - радиационных и химических - способствует формированию аномальной конституционально-типологической органической изменчивости головного мозга и психотипологической изменчивости личности

Аномальная патоморфологическая изменчивость головного мозга ко-морбидна психотипологической изменчивости личности испытуемых, подвергшихся сочетанному воздействию неблагоприятных радиационных и химических факторов экологической среды жизнедеятельности, и проявляется высокоспецифичными изменениями линейных размеров субарахноидальных пространств и желудочков головного мозга, которые возможно зарегистрировать методом компьютерной томографии.

Хроническое воздействие на организм испытуемых малых и микродоз проникающей радиации, сложных химических композиций ведет к формированию аномальной патоморфологической изменчивости головного мозга и психотипологической изменчивости личности, что является основой формирования экзогенно-органических поражений мозга, материальной базой которых становятся разной степени выраженности атрофические изменения коры головного мозга. Аномальная патоморфологическая изменчивость головного мозга по данным КТ проявляется высокодостоверным расширением боковых желудочков с преобладанием в ведущем полушарии, сочетающимся со значительным сужением сильвиевых борозд также и в ведущем (левом) полушарии. Обнаруженная нейровизуализационная картина может свидетельствовать о формирующейся центральной и корковой атрофии головного мозга в обоих полушариях с вовлечением в патологический процесс медиобазальных структур. Подтверждается наличие субтотальной врожденной предиспозии структурно-функциональных комплексов головного мозга при аномальной - патоморфологической изменчивости.

5. Проведены сравнительный многомерный и непараметрический нейровизуализационно-математический виды анализа результатов КТ у испытуемых с различной степенью синдромальной выраженности нозологических проявлений пограничного психического расстройства экзогенно-органического генеза, детерминированного деструктивными экологическими факторами. С этой целью были использованы дискриминантный и кластерный виды анализа. Дискриминантный анализ решает задачу «распознавания образов» или их разбиения, удовлетворяющего некоторому критерию оптимальности, и позволяет на основе данных измерений количественных и качественных характеристик объектов разбить множество объектов на кластеры (подмножества) так, чтобы каждый объект принадлежал только одному подмножеству разбиения, причем объекты, принадлежащие одному и тому же кластеру, должны быть сходными, а относящиеся к разным кластерам — разнородными.

На основе данного подхода были проведены 10 попарных сравнений нейровизуализационных показателей КТ между всеми группами с помощью кластерного и дискриминантного видов анализа, что позволило выявить наиболее сходные или отличные между собой патоморфологические изменения мозга при различных экзогенно-органических расстройствах мозга. Было установлено, что если расположить сравниваемые группы от максимальной до минимальной патоморфологической аномальной или патологической изменчивости головного мозга, то максимальное расстояние нейровизуализационных параметров КТ между группами обнаруживается в следующем порядке: легкая умственная отсталость - биологическая норма мозга (371 усл.ед.); далее, легкая умственная отсталость - аномальная патоморфологическая изменчивость мозга (236 усл.ед.); легкая умственная отсталость - функциональные психические нарушения (141 усл.ед.); органическое поражение мозга - биологическая норма мозга (81 усл.ед.); органическое поражение мозга - аномальная патоморфологическая изменчивость мозга (39 усл.ед.); органическое поражение мозга - легкая умственная отсталость (27 усл.ед.); органическое поражение мозга - функциональные психические расстройства (26 усл.ед.); функциональные психические расстройства - биологическая норма мозга (18 усл.ед.); аномальная патоморфологическая изменчивость мозга - биологическая норма мозга (17 усл.ед.); минимальные различия выявлены между аномальной патоморфологической изменчивостью мозга и функциональными психическими расстройствами (8 усл.ед.). Все представленные различия достоверны, а приведенные данные отражают континуальную изменчивость головного мозга от гистоморфологической до патоморфологической изменчивости головного мозга преимущественно под воздействием деструктивных, смешанных по происхождению, экологических факторов среды жизнедеятельности.

Результаты многовекторного сравнительного анализа и нейровизуали-зационно-математического анализа доказывают дифференциально-

диагностическую значимость для экзогенно-органического поражения мозга, в отличие от остальных групп поражений, наличия стойкой центральной атрофии доминирующего полушария (передние рога боковых желудочков и центральные отделы боковых желудочков слева) и частичной центральной атрофии недоминирующего полушария (центральные отделы боковых желудочков справа). Нейровизуализационно-математический и многовекторный виды анализа результатов КТ достоверно подтвердили

специфическое взаимосочетание маркеров дискриминации, отличающее пациентов, страдающих легкой умственной отсталостью, от условно-здоровых лиц, в виде наличия выраженной центральной атрофии обоих полушарий головного мозга (ПРБЖМ_8, ПРБЖМ_Е>, ЦОБЖ_8, Ц0БЖ_0), которая сочетается с корковой атрофией недоминирующего полушария (СБ_Б) и вероятной вертебробазилярной недостаточностью (БМ).

Таким образом, разработаны дифференциально — диагностические критерии для определения различной степени выраженности экзогенно — органического поражения головного мозга у подростков и лиц призывного возраста с использованием нейровизуализационных показателей КТ и созданы нормативные нейровизуализационно-математические модели дифференциональной диагностики подростков и лиц призывного возраста, соответствующие психической и биологической нормам и их вариантам аномальной изменчивости.

Практические рекомендации

1. Используя многовекторный и нейровизуализационно-математический виды анализа параметров линейных размеров желудочков и субарахноидальных пространств головного мозга по данным КТ, мы можем с высокой достоверностью и наглядностью дифференцировать больных с личностными расстройствами экзогенно-органического генеза от пациентов с неврозоподобными, психопатоподобными синдромами экзогенно-органического происхождения,

2. Полученные результаты можно применять в военной и судебной психиатрической экспертизах, в экспертизе трудоспособности, объективно регистрируя патоморфологические нарушения головного мозга, детерминированные, преимущественно, деструктивными сочетанными экологическими факторами среды жизнедеятельности в рамках экзогенно обусловленных нозологических расстройств.

3. Полученные результаты анализа нейровизуализационных параметров по данным КТ могут быть использованы в учебном процессе для обучения студентов в медицинских учебных заведениях и на факультетах постдипломной подготовки врачей.

4. Созданные модели дифференциальной диагностики по данным КТ сделают практически возможной объективизацию терапевтической эффективности различных методов лечения больных с экзогенно-органическими нозологически очерченными расстройствами.

Список опубликованных по теме диссертации научных работ:

1. Залевская, Т.В. Нейровизуалиционный анализ больных с клиническими проявлениями экзогенно-органического поражения мозга / [Текст] Т.В. Залевская, И.В. Боев, И.С. Леонова, С.Н. Каракова // Казанский медицинский журнал «Дисплазия соединительной ткани. Актуальные вопросы внутренней патологии». — 2007. — Приложение №5. - Т. ЬХХХУШ. - С. 219-221. - 0,4 (авторский вклад - 0,3 п.л.).

2. Залевская, Т.В. Медицинские и социальные аспекты первичной инвалидности и реабилитации умственно отсталых детей / {Текст] Т.В. Залевская, О.Б. Рудова // Научная мысль Кавказа. Приложение. - 2003. -№4. - С. 96 - 98. - 0,2 п.л. (авторский вклад - 0,1 п.л.).

3. Залевская, T.B. Основные направления повышения качества реабилитации детей - инвалидов / [Текст] Т.В. Залевская, Д.М. Вовк, Н.Ю. Невская // Научная мысль Кавказа. Приложение. - 2004. - №8. - С. 132 -135. - 0,3 п.л. (авторский вклад - ОД п.л.).

4. Залевская, Т.В. Некоторые эффективные направления реабилитации умственно отсталых детей / [Текст] Т.В. Залевская, Е.А. Бочеева // Научная мысль Кавказа. Приложение. - 2004. - №7. - С. 175 - 177. - 0,2 п.л. (авторский вклад — 0,1 п.л.).

5. Залевская, Т.В. Личностно - характерологические особенности современных призывников / [Текст] Т.В. Залевская, А.Д. Сафонова // Тезисы докладов XIII итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2005. - С. 505 - 506. - 0,2 п.л. (авторский вклад - 0,1 п.л.).

6. Залевская, Т.В. К вопросу психологического и психического здоровья подростков и молодежи / [Текст] Т.В. Залевская, А.Д. Сафонова // Тезисы докладов XIII итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2005. - С. 504. - ОД п.л. (авторский вклад -0,05 п.л.).

7. Залевская, Т.В. Нейровизуалиационная дифференциальная диагностика первой стадии энцефалопатии / [Текст] Т.В. Залевская, И.В. Боев, O.A. Минаева. Н.В. Чигрина // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии». - Ростов н/Д., 2005. - С. 179. - 0,1 п.л. (авторский вклад - 0,05 п.л.).

8. Залевская, Т.В. Конституционные подходы к диагностике аномалий у подростков и молодежи / [Текст] Т.В. Залевская, A.C. Хомякова. А.Д. Сафонова // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии». - Ростов н/Д., 2005. — С. 180. - 0,1 п.л. (авторский вклад -0,05 пл.).

9. Залевская, Т.В. Сравнительный многомерный нейровизуализационный анализ гистоморфологических структур мозга условно здоровых лиц и больных с функциональными неврологическими расстройствами / [Текст] Т.В. Залевская, И.В. Боев, O.A. Минаева // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии». - Ростов н/Д., 2005. -С. 179. -0,1 п.л. (авторский вклад - 0,05 п.л.).

10. Залевская, Т.В. Роль конституционально-типологической органической недостаточности ВИД и психологической предиспозиции личности у лиц, переживших чрезвычайные ситуации / [Текст] Т.В. Залевская, В.В. Чурсин, О.И. Боев, И.С. Леонова, И.Ю. Шенкао // Вторая научно - практическая конференция психиатров и наркологов Южного федерального округа с международным и всероссийским участием: материалы конференции. -Ростов н/Д.: Изд-во ЛРНЦ «Феникс», 2006. - С. 555-557. - 0,3 п.л. (авторский вклад - 0,2 п.л.).

11. Залевская, Т.В. Динамика нейровизуализационных характеристик лиц с признаками истероидного психотипа в нозологическом континууме цереброваскулярных расстройств / [Текст] Т.В. Залевская, В.И. Яковлева // Всероссийская памяти A.M. Прохорского научно — практическая конференция неврологов, нейрохирургов, психиатров, клинических психологов Ставропольского края «Современные клинические проблемы в неврологии и психоневрологии». - Ставрополь, 2007. - С. 20-21. — 0,1 п.л. (авторский вклад - 0,75 п.л.).

12. Залевская, T.B. Выбор адекватного образовательного маршрута как один из факторов реабилитации детей с интеллектуальной недостаточностью / [Текст] Т.В. Залевская, В.О. Соколова // Юбилейная научно - практическая конференция «Проблемы современной клинической и социальной психиатрии и наркологии. История Ростовской психиатрии. - Ростов н/Д„ 2007.-С. 190-191,-0,2п.л. (авторский вклад-0,1 пл.).

13. Залевская, Т.В. Компьютерная томография мозга: вопросы, нормы, аномалогии, патологии, психоармакокоррекции, психофарматерапии / [Текст] Т.В. Залевская, В.И. Яковлева // Всероссийская памяти А.М. Прохорского научно - практическая конференция неврологов, нейрохирургов, психиатров, клинических психологов Ставропольского края «Современные клинические проблемы в неврологии и психоневрологии». — Ставрополь, 2007. - С. 126- 130. - 0,3 п.л. (авторский вклад-0,2 пл.).

14. Залевская, Т.В. Аномальная нейровизуалиционная изменчивость представителей психотипа в нозологическом континууме дисциркуляторной энцефалопатии / [Текст] Т.В. Залевская, В.И. Яковлева // Всероссийская памяти А.М. Прохорского научно - практическая конференция неврологов, нейрохирургов, психиатров, клинических психологов Ставропольского края «Современные клинические проблемы в неврологии и психоневрологии». -Ставрополь, 2007. - С. 14 - 15.- 0,1 п.л. (авторский вклад - 0,75 пл.).

15. Залевская, Т.В. Г истоморфо логические маркеры диапазона аномальной изменчивости мозга / [Текст] Т.В. Залевская, И.В. Шенкао, И.С. Леонова, О.И. Боев, J1.H. Мексичева // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии». - Ростов н/Д., 2008. - С. 26-27. - 0,1 п.л. (авторский вклад - 0,05 пл.).

16. Залевская, Т.В. Эколого-химическая среда жизнедеятельности и изменение геометрий мозга / [Текст] Т.В. Залевская, К.С. Гюлушанян, К.И. Бакуменко, C.B. Каракова, В.В. Иванченко // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии». — Ростов н/Д., 2008. -С. 24-26. — 0,2 п.л. (авторский вклад — 0,15 п.л.).

17. Залевская, Т.В. Объективизация органической изменчивости мозга у лиц из экологически неблагоприятного региона / [Текст] Т.В. Залевская, И.С. Леонова, К.С. Гюлушанян // Материалы общероссийской конференции «Психические расстройства» и Пленума Правления Российского общества психиатров. - М, 2008. - С. 368. - 0,1 п.л. (авторский вклад - 0,05 пл.).

18. Залевская, Т.В. Дифференциальная диагностика аномальной личностной и поведенческой изменчивости / [Текст] Т.В. Залевская, В.В. Иванченко, К.И. Бакуменко, С.Ю. Сафарян // Материалы третьего национального конгресса по социальной психиатрии, посвященного 150-летию со дня рождения В.П. Сербского «Социальная психиатрия будущего». М., 2008. - С. 55. — 0,1 пл. (авторский вклад — 0,75 пл.).

19. Залевская, Т.В. Конституциональная органическая предиспозиция мозга как условие формирования аномальных личностных, поведенческих и субпсихотических расстройств / [Текст] Т.В. Залевская, И.В. Боев, В.В. Иванченко, К.И. Бакуменко, С.А. Ягода // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии». - Ростов н/Д., 2008. -С. 195 - 196. - 0,1 п.л. (авторский вклад - 0,05 пл.).

20. Залевская, Т.В. Нейровизуализационно - математический анализ мозга / [Текст] Т.В. Залевская, И.В. Боев, В.В. Иванченко, К.С. Гюлушанян // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы неврологии и

нейрохирургии». — Ростов н/Д.. 2008. - С. 23-24. - 0,1 п.л. (авторский вклад — 0,75 пл.).

21. Залевская, Т.В. Аномальная личностная и поведенческая изменчивость и степень выраженности гистоморфологических нарушений мозга / [Текст] Т.В. Залевская, К.И. Бакуменко, И.В. Боев, В.В. Иванченко, Т.В. Кожевникова // Тезисы научно - практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо - Западном регионе РФ. - Санкт - Пб., 2008.-С. 87.-0,1 п.л. (авторский вклад-0,05 п.л.).

22. Залевская, Т.В. Нейровизуализационно-математические модели дифференциальной диагностики в континууме биологическая норма — аномальная патоморфологическая изменчивость мозга - экзогенно-органические расстройства / [Текст] Т.В. Залевская, И.В. Боев, В.В. Иванченко // Межрегиональная научно — практическая конференция Южного Федерального округа «Комплексная медико-психологическая поддержка человека в условиях современного мирового экономического кризиса» - Ставрополь, 2009. - С. 77 - 82. - 0,5 п.л. (авторский вклад - 0,4 п.л.).

23. Залевская, Т.В. Многовекторный нейровизуализационный анализ экзогенно-органических расстройств, обусловленных сочетанным воздействием эколого-радиационных и эколого-химических факторов / [Текст] Т.В. Залевская, В.В. Иванченко // Межрегиональная научно-практическая конференция «Комплексная медико-психологическая поддержка человека в условиях современного мирового экономического кризиса» - Ставрополь, 2009. - С. 83 - 88. - 0,4 п.л. (авторский вклад - 0,3 п.л.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ПРБЖМ 8 - передние рога боковых желудочков слева

ПРБЖМБ - передние рога боковых желудочков справа

ЦОБЖ8 - центральные отделы боковых желудочков слева

ЦОБЖБ - центральные отделы боковых желудочков справа

СБ Б - Сильвиевы борозды слева

СБ О - Сильвиевы борозды справа

БЛОБ — борозды лобной области слева

БЛОБ - борозды лобной области справа

БТО Б - борозды теменной области слева

БТО О — борозды теменной области справа

БЗОБ - борозды затылочной области слева

БЗОБ — борозды затылочной области справа

БМ — борозды мозжечка

КТ — компьютерная томография

ППР — пограничные психические расстройства

КП — критерии поражения

Подписано в печать 27.10.2009. Формат 60x84'/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Обьем 1 ф.п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 165. ИПОПИЮФУ: 344082, г. Ростов-на-Дону, ул. Большая Садовая, 33.

Актуальность проблемы. Последствия воздействия на ребенка, подростка инфекций, травм, интоксикаций и деструктивных экологических факторов с возрастом формируют такие внутренние биологические условия, которые, в ряде случаев, обусловливают резидуально-органическую церебральную недостаточность', т.е. органическую измененную реактивность мозга. В.В. Ковалев (1979); В.А. Гурьева, В.Я. Семке, В.Я. Гиндикин, Н.Б. Морозова (1983, 1990); Т.Н. Дмитриева (1995); Ю.С. Шевченко (1997); Б.Д Цыганков (1998) считают, что среди нервно-психических расстройств резидуально-органического происхождения- преобладают нерезко выраженные (легкие) и относительно обратимые нарушения пограничного характера, прежде всего, церебрастенические, неврозоподобные и психопатоподобные состояния.

М.И. Рыбалко (1995) на основании исследования подростков с девиантным поведением сделал вывод о том, что "каждый из них страдал резидуально-органическим поражением головного мозга и патохарактерологическими расстройствами". Н.Я. Дворкина (1975) и Р.Г. Голодец, Я.К. Авербах (1979) выделяют органический^ процесс как основу для развития- психических расстройств. Следует согласиться с Б.Н. Пивень (1998) о полифакторной этиологии пограничных психических расстройств (ППР), когда этиопатогенетическая цепочка причинно-следственных взаимоотношений может быть представлена в таком виде: экзогенная вредность - органическое поражение головного мозга - психические нарушения.

Ряд исследователей, таких как И.В. Боев (1989); В.В'. Уваров (1990); О.А. Ахвердова (1998); В.Л. Малыгин (1999); Н.А. Федько (2000); К.Р: Амлаев (2002); ДБ. Цыганков (2003); В.А. Якшин (2003); К.С. Гюлушанян (2007) связывают и аргументированно обосновывают современный патоморфоз пограничных психических расстройств (ППР) с. неблагоприятным влиянием современной среды жизнедеятельности в виде .химических и радиационных факторов, которые, вмешиваясь в нейрохимические, метаболические процессы 4 мозга, нарушают гомеостаз не только отдельных органов и систем, но и всего организма в целом, следствием чего являются нарушения «внутренней экологии» человека. Деструктивные экологические воздействия на человека начинаются с внутриутробного периода, когда беременность у женщин протекает в экологически неблагоприятных регионах и хроническое воздействие повреждающих агентов оказывает деструктивное поражающее действие на эмбриональные листки, создавая условия для дисэмбриогенеза, дизонтогенеза. Вариантом резидуально-органических расстройств, обусловленных последствиями раннего органического поражения головного мозга, является, так называемый, синдром «минимального мозгового повреждения» (minimal brain-damage syndrome), или "минимальной мозговой дисфункции" (H.R. Huessy, A.L. Wright (1970); М. Schachter (1975). Далеко не всегда выявляемые при компьютерной томографии (КТ) изменения мозговой ткани сопровождаются клиническими проявлениями. Это ставит под сомнение их изолированную диагностическую значимость и требует совместного анализа с клинической картиной.

Подростки с признаками конституционально-типологической органической предиспозиции мозга представляют собой наиболее уязвимую часть общества, обусловленную ' преимущественно современными «невидимыми» неблагоприятными эколого-радиационными и эколого-химическими факторами.

Цель исследования: разработка дифференциально-диагностических критериев различной степени выраженности экзогенно-органического поражения мозга у подростков и лиц призывного возраста с использованием нейровизуализационных показателей КТ.

Задачи исследования:

1 .Выделить клинические группы больных с различной степенью выраженности " синдромальных проявлений экзогенно-органического происхождения в соответствии с клиническими критериями МКБ-10.

2.Изучить' нейровизуализационные характеристики мозга (гистоморф о логические, патоморфологические) у подростков и лиц призывного 5 возраста с клинически очерченными признаками экзогенно-органического поражения мозга.

3.Создать нейровизуализационно-математическую модель дифференциальной диагностики различных нозологических проявлений пограничных психических расстройств экзогенно-органического происхождения у больных.

4.0бъективизировать с помощью КТ аномальную конституционально-типологическую патоморфологическую изменчивость мозга у испытуемых, проживающих в неблагоприятных эколого-радиационных и эколого-химических условиях региона, коморбидную функциональным психическим расстройствам.

5.Провести сравнительный многомерный нейровизуализационный анализ у испытуемых с различной степенью синдромальной выраженности нозологических проявлений пограничных психических расстройств экзогенно-органического генеза, детерминированного деструктивными экологическими факторами.

Основные положения, выносимые назащиту: l-.Длительное деструктивное сочетанное. воздействие малых и микродоз неблагоприятных эколого-радиационных и эколого-химических факторов среды жизнедеятельности приводит к формированию' конституционально-типологической патоморфологической предиспозиции структурно-функциональных систем головного мозга.

2.Нейровизуализационно-математические модели диагностики и дифференциальной диагностики континуальных клинических и доклинических проявлений экзогенно-органического поражения- мозга имеют в качестве содержания линейную дискриминантную функцию, особые взаимосочетания нейровизуализационных маркеров, головного мозга по данным КТ, значения квадрата Махаланобиса, отражающего расстояние между центрами проекций средних значений линейных размеров желудочков мозга- и субарахноидальных пространств в трехмерное пространство сравниваемых групп и Т-теста.

З.Патоморфологическая предиспозиция мозговых структур в зависимости от степени ее выраженности является основой формирования клинических проявлений пограничных психических расстройств экзогенно-органического происхождения, что можно использовать в качестве высокоспецифической модели дифференциальной диагностики нозологических расстройств в структуре экзогений.

Личный вклад автора в выполнение данного исследования. Автором лично осуществлен клинико-психопатологический отбор 242 подростков и лиц призывного возраста в неблагоприятных экологических регионах, соответствующих нозологическим критериям психических расстройств и личностных нарушений органического происхождения. Клинические результаты 84 обследованных были исключены из дальнейшего анализа с учетом обнаруженных признаков эндогенеза. Лично проведен нейровизуализационный анализ 158 компьютерных томограмм, параметры которых подвергнуты дискриминантному и кластерному анализам.

Научная новизна исследования. Впервые предпринято нейровизуализационное изучение континуальной патоморфологической изменчивости головного мозга, возникающей вследствие сочетанного воздействия на личность малых и микродоз неблагоприятных радиационных и химических экологических факторов среды жизнедеятельности, что подтверждает формирование экзогенно-органической патологии мозга.

Определены взаимосочетания диагностически значимых нейровизуализационных маркеров с конкретным удельным весом, позволяющие дифференцировать в общей популяции подростков и лиц призывного возраста с аномальной патоморфологической изменчивостью головного мозга: передние рога боковых' желудочков слева - 9,26%о, центральные отделы боковых желудочков слева - 15,71%о, центральные отделы боковых желудочков справа -51,78%о, сильвиева борозда слева - 18,89%о, борозды лобной области справа -9,13%о. Доказанная аномальная изменчивость является основой для 7 формирования расстройств личности экзогенно-органического генеза по вектору «норма-патология».

Совокупность нейровизуализационных маркеров дискриминации и удельный вес каждого из них в дифференциальной диагностике лиц с органическим поражением мозга оказались следующими: передние рога боковых желудочков слева - 27,11%о, центральные отделы боковых желудочков слева -9,22%о, центральные отделы боковых желудочков справа- 57,11%о, что является материальной основой различной степени выраженности экзогенно-органических расстройств по вектору «здоровье-болезнь», обусловленных преимущественным воздействием деструктивных радиационных и химических экологических факторов;

Патоморфологическая изменчивость головного мозга на организменном уровне приводит к нарушению общих гомеостатических механизмов и, как следствие, к негативному изменению способа реагирования структурно-функциональных систем головного мозга- которое проявляется; механизмами центральной и корковой атрофии^корьг доминирующих и/или не доминирующих полушарий, а на клинико-психопатологическом уровне - различной степенью выраженности экзогенно-органических расстройств.

Практическая? значимость исследования. Получены; новые сведения (эмпирические, клинико-психопатологические, нейровизуализационно-математические) о конституционально-типологических механизмах, лежащих в основе возникновения и формирования разной степени клинической выраженности экзогенно-органического поражения- головного мозга; Методами доказательной медицины подтверждено, что настоящие результаты детерминированы? преимущественно- деструктивными; экологическими (радиационными и химическими); факторами, которые- выражаются в виде коморбидных конституционально-типологических; органических и психотипологических предиспозиций, одновременно свойственных аномальной патоморфологической изменчивости мозга и личности.

Результаты настоящей работы о клинических и психотипологических особенностях личности, патоморфологической изменчивости головного мозга подростков и лиц призывного возраста с признаками экзогенно-органического поражения ЦНС различной степени выраженности расширяют и углубляют современные клинические представления о важности объективизации резидуально-органических расстройств, которые являются базисом для формирования аномальной личностной и поведенческой изменчивости, отражающейся на психическом и личностном развитии подростков и лиц призывного возраста.

Разработаны оригинальные нейровизуализационно-математические модели ранней диагностики и дифференциальной диагностики конституционально-пато-морфологической предиспозиции головного мозга подростков и лиц призывного возраста, вызванных деструктивными радиационными и химическими экологическими факторами. В результате мы являемся свидетелями патоморфологического континуума по вектору «норма - патология» от биологического и личностного диапазона нормы до аномальной патоморфологической изменчивости головного мозга и аномальной психотипологической изменчивости на фоне врожденной органической недостаточности мозга. Следствием последнего является формирование континуума по вектору «здоровье - болезнь» вначале в виде функциональных психических расстройств, затем - разной степени выраженности неврозоподобных, психопатоподобных расстройств и патологических развитий личности экзогенно-органического генеза вплоть до умственной' отсталости. Новые знания /о закономерностях патоморфологической изменчивости мозга позволят осуществить своевременную дифференциальную диагностику экзогенно-органических расстройств.

Предложенные методы многовекторного нейровизуализационного анализа, нейровизуализационно-математического анализа в процессе диагностики и дифференциальной диагностики экзогенеза позволят предупредить формирование 9 аномалий биологического, психического, личностного развития подростков и лиц призывного возраста за счет организации своевременной и адекватной первичной и вторичной комплексной профилактики с использованием технологий конституционально-ориентированной и патогенетической психофармакотерапии.

Результаты исследования могут быть использованы в практической деятельности амбулаторной, полустационарной и стационарной работе подростковых психиатров и клинических психологов, психиатров призывных комиссий, военных психиатров и клинических психологов различных военных ведомств.

Апробация и внедрение результатов исследования.

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры: психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии факультета последипломного образования и клиники пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии.

Результаты, диссертационного исследования доложены на XIII итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов» и молодых: ученых (Ставрополь, 2005); II научно-практической конференция; психиатров и наркологов^ Южного федерального округа с международным и всероссийским участием (г. Ростов-на-Дону, 2006); II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы, внутренней патологии. Дисплазия соединительной" ткани» (Омск, 2007), Всероссийской научно-практической конференция неврологов, нейрохирургов, психиатров, клинических психологов Ставропольского края; посвященной памяти профессора: Прохорского A.M. в связи; с 80-летием со дня рождения по теме: "Современные клинические проблемы в неврологии и психоневрологии""29* ноября* 2007 года (Ставрополь, 2007);. вошли в,- сборник научных трудов;, посвященный: 80-летнему юбилегоЭдуарда Серафимовича Темирова (г. Ростов-на-Дону, 2008);: освещены в материалах III; национального конгресса по социальной психиатрии, посвященного 150-летию со дня рождения В.П. Сербского «Социальная 10 психиатрия будущего» (Москва, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции (Ставрополь, 2009), 57 научно-практической конференции преподавателей и студентов «Университетская наука - региону» (Ставрополь, 2009).

Результаты исследования вгнедрены в практику призывных медицинских комиссий, краевых и областных военкоматов Южного Федерального округа, медицинских структур ГУВД, Ставропольского военного гарнизонного госпиталя, ГУ «Клиника пограничных состоянии и в учебные программы курсантов ФПО Ставропольской государственной медицинской академии, студентов факультета психологии отделения клинической психологии Ставропольского государственного университета, а также используются при осуществлении своевременной дифференциальной диагностики экзогенно-органических расстройств головного мозга пациентов ГУЗ «Психоневрологический диспансер» Ростовской области и его филиала в ходе клинико-экспертной работы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения и приложения. Библиографический указатель содержит 316-источников (213 отечественных и 85 зарубежных авторов). Основной текст диссертации изложен на 135 машинописных страницах, иллюстрирован 35 таблицами, содержит 140 диаграмм, 140 гистограмм и 10 нейровизуализационно — математических моделей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. В ходе проведенного исследования выделены три клинические группы испытуемых с различной степенью выраженности синдромальных проявлений экзогенно-органического происхождения в соответствии с клиническими критериями МКБ — 10. Все три группы включали подростков и лиц призывного возраста, родившихся и проживающих в среде жизнедеятельности с преобладанием смешанных эколого-радиационных и экологических факторов. Дифференцированные три клинические группы испытуемых объединили одну контрольную группу, две сравнительные и две основные группы. Контрольная группа (22 пациента) включала условно здоровых лиц без признаков экзогенно - органического поражения мозга; сравнительная первая группа (44 пациента) включала лиц с признаками аномальной психотипологической изменчивости в конституционально - континуальном пространстве личности — от диапазона пограничной аномальной личности до диапазона развитий личности или психопатологии органического прохождения Р 07. F 07.0); сравнительная вторая группа (36 пациентов) включала лиц, страдающих функциональными психическими расстройствами (F. 45.0; F. 45.3); основная первая группа (32 пациента) включала лиц с выраженными и стойкими клиническими, проявлениями экзогенно — органического поражения головного мозга различного генеза, преимущественно обусловленными неблагоприятными экологическими* воздействиями (F 06.3; F 06.6; F 06.7); основная вторая группа (24, пациента) состояла из лиц с клиническими признаками умственной отсталости (F. 70 - F. 79).

2. Изучены нейровизуализационные характеристики мозга (гистоморфологические, патоморфологические) у подростков и лиц призывного возраста с клинически очерченными признаками экзогенно-органического поражения головного мозга. При установлении нейровизуализационных особенностей линейных размеров желудочков мозга и субарахноидальных пространств с. помощью метода компьютерной томографии (КТ) были использованы три этапа анализа КТ изображения: 1) определение уровня среза и идентификация видимых образований головного мозга (различные отделы желудочковой системы, цистерны, шишковидное тело, подкорковые узлы, зрительные бугры, прозрачная перегородка и внутренняя капсула; 2) выявление зон измеренной рентгеновской плотности по сравнению с окружающим веществом головного мозга и с симметричными участками на противоположной стороне головного мозга; 3) оценивание расположения мозговых структур и состояния ликворной системы.

Представленные в пяти таблицах средние параметры КТ явились основанием для их сопоставления с клиническими психопатическими проявлениями и для анализа с целью идентификации испытуемых в общей популяции населения? по их принадлежности к различным нозологическим единицам, представляющим континуум экзогенно-органического поражения головного мозга от биологической; нормы до аномальной конституциональной патоморфологической предиспозиции мозга,. далее - до функциональных психоневрологических расстройств, затем: до собственно экзогенно -органического поражения головного мозга и, наконец, - до легкой умственной отсталости.

3. Построена дифференциально-диагностическая модель, позволяющая достоверно выделять взаимосочетание нейровизуализационных маркеров у больных функциональными психическими растройствами и у больных, страдающих; органическим поражением мозга, которое выглядит следующим образом: передние рога боковых, желудочков^ справа - 33,54%, центральные отделы, боковых желудочков слева - 34,5 %, центральные, отделы боковых желудочков справа- 31,67%, борозды затылочной области слева- 7,47%.

Полученные; результаты патоморфологической: изменчивости- мозга указывают на центральную атрофию недоминирующего (ПРБЖМД ЦОБЖЦ) и частичную центральную атрофию доминирующего (ЦОБЖ8) полушарий с

130 вероятными нарушениями центральной ликвородинамики, а также - на корковую атрофию затылочной области доминирующего полушария (B30S),4to свойственно органическому поражению головного мозга и что отличает таких больных от пациентов с функциональными психическими расстройствами. Квадрат Махаланобиса равен 27 усл.ед., ошибки диагностики отсутствуют.

4. Проживание подростков и лиц призывного возраста в неблагоприятных экологических условиях среды жизнедеятельности нарушает целостность и пластичность гистоморфологической структуры мозга в изучаемой субпопуляции. Нейровизуализационно-математическими исследованиями доказано, что одновременное и длительное воздействие на организм подростка от внутриутробного развития до постнатального периода различных по происхождению экологических факторов - радиационных и химических -способствует формированию аномальной конституционально-типологической органической изменчивости головного мозга и психотипологической изменчивости личности

Аномальная патоморфологическая изменчивость головного мозга ко-морбидна психотипологической изменчивости личности испытуемых, подвергшихся сочетанному воздействию неблагоприятных радиационных и химических факторов экологической среды жизнедеятельности, и проявляется высокоспецифичными изменениями линейных размеров субарахноидальных пространств и желудочков головного мозга, которые возможно зарегистрировать методом компьютерной томографии.

Хроническое воздействие на организм испытуемых малых и микродоз проникающей радиации, сложных химических композиций ведет к формированию аномальной патоморфологической изменчивости головного мозга и психотипологической изменчивости личности, что является основой формирования экзогенно-органических поражений мозга, материальной базой которых становятся разной степени выраженности атрофические изменения коры головного мозга.

Аномальная патоморфологическая изменчивость головного мозга по данным КТ проявляется высокодостоверным расширением боковых желудочков с преобладанием в ведущем полушарии, сочетающимся со значительным сужением сильвиевых борозд также и в ведущем (левом) полушарии. Обнаруженная нейровизуализационная картина может свидетельствовать о формирующейся центральной и корковой атрофии головного мозга в обоих полушариях с вовлечением в патологический процесс медиобазальных структур. Подтверждается наличие субтотальной врожденной предиспозии структурно-функциональных комплексов головного мозга при аномальной патоморфологической изменчивости.

5. Проведены сравнительный многомерный и непараметрический нейровизуализационно-математический виды анализа результатов КТ у испытуемых с различной степенью синдромальной выраженности нозологических проявлений пограничного психического расстройства экзогенно-органического генеза, детерминированного деструктивными экологическими факторами. С этой целью были использованы дискриминантный и кластерный виды анализа. Дискриминантный анализ решает задачу «распознавания образов» или их разбиения, удовлетворяющего некоторому критерию оптимальности, и позволяет на основе данных измерений количественных и качественных характеристик объектов разбить множество объектов на кластеры (подмножества) так, чтобы каждый объект принадлежал только одному подмножеству разбиения, причем объекты, принадлежащие одному и тому же кластеру, должны быть сходными, а относящиеся к разным- кластерам -разнородными. .

На основе данного подхода были проведены 10 попарных сравнений нейровизуализационных показателей КТ между всеми группами с помощью кластерного и дискриминантного видов анализа; что позволило1 выявить наиболее сходные или отличные между собой патоморфологические изменения мозга при различных экзогенно-органических расстройствах мозга. Было установлено, что

132 если расположить сравниваемые группы от максимальной до минимальной патоморфологической аномальной или патологической изменчивости головного мозга, то максимальное расстояние нейровизуализационных параметров КТ между группами обнаруживается в следующем порядке: легкая умственная отсталость - биологическая норма мозга (371 усл.ед); далее, легкая умственная отсталость - аномальная патоморфологическая изменчивость мозга (236 усл.ед.); легкая умственная отсталость - функциональные психические нарушения (141 усл.ед); органическое поражение мозга - биологическая норма мозга (81 усл.ед); органическое поражение мозга - аномальная патоморфологическая изменчивость мозга (39 усл.ед); органическое поражение мозга - легкая умственная отсталость (27 усл.ед.); органическое поражение мозга - функциональные психические расстройства (26 усл.ед.); функциональные психические расстройства -биологическая норма мозга (18 усл.ед.); аномальная патоморфологическая изменчивость мозга - биологическая норма мозга (17 усл.ед.); минимальные различия выявлены между аномальной патоморфологической изменчивостью мозга и функциональными психическими расстройствами (8 усл.ед). Все представленные различия достоверны, а приведенные данные отражают континуальную изменчивость головного мозга. от гистоморфологической до патоморфологической изменчивости головного мозга преимущественно под воздействием деструктивных, смешанных по происхождению, экологических факторов среды жизнедеятельности.

Результаты многовекторного сравнительного анализа и нейровизуали-зационно-математического анализа доказывают дифференциальнодиагностическую значимость для экзогенно-органического поражения мозга, в отличие от остальных групп поражений, наличия стойкой центральной атрофии доминирующего полушария (передние рога боковых желудочков и центральные отделы боковых желудочков слева)- и частичной центральной атрофии недоминирующего полушария (центральные отделы боковых желудочков, справа). Нейровизуализационно-математический и многовекторный виды анализа

133 результатов КТ достоверно подтвердили специфическое взаимосочетание маркеров дискриминации, отличающее пациентов, страдающих легкой умственной отсталостью, от условно-здоровых лиц, в виде наличия выраженной центральной атрофии обоих полушарий головного мозга (ПРБЖМ Б, nPB>KMD, U,OB>KS, ЦОБЖ^О), которая сочетается с корковой атрофией недоминирующего полушария (CBD) и вероятной вертебробазилярной недостаточностью (БМ).

Таким образом, разработаны дифференциально — диагностические критерии для определения различной степени выраженности экзогенно - органического поражения головного мозга у подростоков и лиц призывного возраста с использованием нейровизуализационных показателей КТ и созданы нормативные нейровизуализационно-математические модели дифференциональной диагностики подростков и лиц призывного возраста, соотвествующие психической и биологической нормам и их вариантам аномальной изменчивости. /

Используя; многовекторный и нейровизуализационно-математический. анализ параметров ■ линейных размеров- желудочков и субарахноидальных пространств головного мозга по данным КТ, можно с высокой достоверностью и наглядностью , дифференцировать больных с личностными расстройствами экзогенно-органического генеза от пациентов с неврозоподобными, психопатоподобными синдромами^ экзогенно-органического происхождения. Полученные результаты можно применять при военной и судебной психиатрической экспертизе, экспертизе трудоспособности, объективно > регистрируя : патоморфологические нарушения? головного; мозга; детерминированные, преимущественно, деструктивными? сочетанными экологическими факторами среды жизнедеятельности . в рамках экзогенно обусловленных нозологических расстройств; Полученные результаты анализа нейровизуализационных параметров по данным- КТ могут быть использованы в учебном процессе для; обучения студентов: в медицинских учебных заведениях и

134 на факультетах постдипломной подготовки врачей; созданные модели дифференциальной диагностики по данным КТ, сделают практически возможной объективизацию терапевтической эффективности различных методов лечения больных с экзогенно-органическими нозологически очерченными расстройствами.