Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Ранняя этапная диагностика послеоперационных абдоминальных осложнений в гинекологии

На правах рукописи

9 15-14/215

Магомедова Людмила Аццикадиевна

РАННЯЯ ЭТАПНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ГИНЕКОЛОГИИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология (медицинские науки) 14.01.17 - Хирургия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Московский

государственный медико-стоматологический университет имени А.И.

Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова МЗ РФ) Научные руководители:

Гуриев Таймураз Дудаевич - доктор медицинских наук (Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования «Институт профессионального образования Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова» МЗ РФ), профессор кафедры акушерства и гинекологии.

Попов Юрий Павлович - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации), профессор кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Официальные оппоненты:

Кедрова Анна Генриховна, доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации медико-биологического агентства РФ»), профессор кафедры акушерства и гинекологии.

Протасов Андрей Витальевич, доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»), заведующий кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии.

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» МЗ РФ.

Защита состоится «_» _ 2015 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.02, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова МЗ РФ по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова МЗ РФ(127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а), и на сайте http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Акуленко

j Российская i государственная Актуальность исследований _

В последние годы в абдоминальной хирургии появилось много новых технологий, таких как лапароскопичекие и видеоассистированные операции, эндолифт, sils и minisite,широко используются эндостеплеры, легатур, гармоник, аргоно-плазменная коагуляция, которые позволяют выполнять самые разнообразные по объему и сложности оперативные вмешательства на органах брюшной полости с минимальным количеством осложнений. К сожалению, даже самые современные научно-практические разработки не исключают вероятности возникновения таких послеоперационных проблем как кровотечение, перитонит, кишечная непроходимость, отграниченные гнойники и гематомы. От того, как быстро удастся их распознать, зависит не только ход лечения основного заболевания, но и вероятность предупреждения прогрессирования этих осложнений и устранение угрозы жизни пациента.

Симптомокомплексы, отражающие морфофункциональные и клинические изменения, которые могли бы свидетельствовать о неблагоприятном течении послеоперационного периода, не всегда позволяют высказать точное и достоверное суждение о характере патологическог процесса, поэтому осложнения подобного рода диагностируются с большим опозданием, нередко в стадии септических проявлений и тяжелой эндогенной интоксикации. В тоже время, понятие «ранняя диагностика» подразумевает лабораторное и клинико-инструментальное выявление их на начальных этапах заболевания (Саркисов Д.С., 1983, Корженевский A.A., 2008). В соответсвии с основным понятием патофизиологии о взаимосвязи структуры и функции, любое воздействие, сопровождающееся пусть даже кратковременным повреждением стуктуры на органном, тканевом или клеточном уровне, может реализоваться в тяжелые функциональные нарушения, требующие своевременной хирургической коррекции.

Послеоперационная летальность, несмотря на использование прогрессивных методов диагностики и лечения, позволяющих снизить инвазивность оперативных

вмешательств остается высокой, поскольку многие пациенты, особенно старшей возрастной группы имеют физиологические резервы для оперативного вмешательства, но не переносят возникающих тяжелых осложнений.

Основной причиной летальных исходов у каждого третьего умершего является несвоевременная диагностика и лечение послеоперационных осложнений, в результате чего развиваются необратимые изменения, обусловленные эндогенной интоксикацией и полиорганной недостаточностью (Старосельцев К.Л., 2003, Савельев В.С.,2009).

Подавляющее большинство послеоперационных патологических процессов уже на ранних стадиях сопровождаются признаками абдоминальной гипертензии (Бутров А.В.,2006; Гельфанд Б.Р.,2008; КузьминВ.В.,2009; И.В.Ярема, 2011). В ряде научных работ изучались патоморфологические процессы, протекающие в организме при синдроме абдоминальной гипертензии, выделяются различные синдромы, стадии, фазы патологического процесса, рассматриваются вопросы тактики и различные схемы лечения(АндреевМ.Ю.,2004; ГельфандБ.Р., 1997; ПоповаИ.С., 2001; МилюковВ.Е., 2001; Красильников Д.М.,2003; Плоткин Л.Л., 2008; Галимаянов Ф.В., 2010). Однако, до настоящего времени, отсутствует обоснованная программа выявления хирургических осложнений в раннем послеоперационном периоде, которая могла бы последовательно, переходя от менее сложных, к более инвазивным методам диагностики установить отклонения от нормального течения и определить показания к повторному хирургическому вмешательству.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных, оперированных абдоминальным доступом, путем разработки и систематизации способов ранней диагностики осложнений, возникающих в послеоперационном периоде для своевременного их выявления и устранения малоинвазивными методами.

Задачи исследования 1. Определить взаимосвязь патофизиологических, морфологических и эндотоксических изменений в зависимости от сроков осложнений,

возникающих после оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

2. Провести изучение клинических, рентгенологических, сонографических исследований в сравнительном аспекте с изменениями показателей гомеостаза, изменений внутрибрюшного давления и диагностической лапароскопией у больных на ранних и поздних этапах развития послеоперационных осложнений.

3. Выявить наиболее ранние и информативные признаки осложнений оперативных вмешательств, сопровождающихся синдромом абдоминальной гипертензии.

4. Разработать алгоритм действий при проведении дифференциальной диагностики между послеоперационным парезом кишечника и послеоперационной кишечной непроходимостью, перитонитом после оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

5. Разработать и изучить результаты внедрения методов малоинвазивных вмешательств, направленных на устранение ранних осложнений послеоперационного периода.

Научная новизна

Впервые, по результатам параллельного анализа лабораторных данных, включая показатели эндотоксикоза, клиничеких вариантов течения, рентгено и сонографии, выделена совокупность основных параметров убедительно свидетельствующих о возникновении послеоперационной катастрофы.

Сравнение вышеперечисленных параметров на ранних и поздних этапах развития осложнений позволило доказать, что острую послеоперационную кишечную непроходимость и перитонит можно диагностировать на доклинических фазах заболевания.

Впервые доказано, что независимо от причины и характера течения того или иного хирургического осложнения, одним из его самых первых признаков в подавляющем большинстве случаев (97,3%) бывает синдром кишечной

гипертензии, возникновение которого можно выявить при прогрессивном нарастании внутрибрюшного давления.

Разработан алгоритм проведения комплесного анализа клинико-лабораторных, лучевых методов исследования, позволяющий не только подтвердить, но и исключить необходимость повторного оперативного вмешательноство, что крайне важно, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста и больных в критическом состоянии.

Практическая значимость Проведенные исследования и полученные результаты позволят повысить эффективность ранней диагностики пациентов с послеоперационными осложнениями в абдоминальной хирургии.

Применение предлагаемого комплекса ранней этапной диагностики, позволит существенно уменьшить число осложнений и тяжесть послеоперационного периода после релапаротомий, а также воздержатся от ненужных и крайне рискованных повторных вмешательсв.

Установлено, что тяжесть состояния пациентов с абодиминальными осложнениями отчетливо коррелирует с давностью заблевания, степенью кишечной гипертензии и признаками полиорганной недостаточности определяемыми по шкаламМСШБ-И иАРАСНЕ-Н.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявление даже незначительной, так называемой локальной кишечной гипертензии, должно стать поводом к этапному мониторингу состояния пациента с включением клинико- лабораторных, рентгенологических и сонографических исследований, динамики внутрибрюшного давления и степени полиорганной недостаточности с использованием шкалы MODS-II и APACH-II.

2. По результатам комплексного мониторинга клинико-лабораторных и лучевых методов исследования, которые проводятся в ряде случаев с первых часов послеоперационного периода можно не только высказать предположение, но, и анализируя совокупность полученных данных,

подтвердить наличие абдоминальной катастрофы, и, что чрезвычайно важно, снять вопрос о необходимости крайне рискованного повторного оперативного вмешательства.

3. Важность ранней диагностики кишечной гипертензии, как начального этапа развития осложнений состоит в том, что она сопровождается признаками острого воспалительно-дистрофического поражения энтероцитов переходящими в компенсированные и субкомпенсироваснные органные нарушения с повышением проницаемости кишечной стенки, нарушениеми ее барьерной функции и прогрессированием метаболических расстройств. Переход этой фазы в стадию кишечной недостаточности с развитием очаговых тканевых некрозов приводит фактически к развитию перитонита и должен расцениватся в категории «поздняя диагностика».

4. Предлагается считать оптимальным срок решения вопроса о необходимости релепаротомии или релапароскопии через 10-16 часов от момента появления признаков кишечной гипертензии в зависимости от скорости нарастания патологических изменений по предлагаемому комплексу ранней этапной диагностики.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургического отделения городской больницы №40 и медсанчасти 33 г.Москвы. Положения и выводы диссертационной работы используются в программе обучения студентов 5 и 6 курсов лечебного факультетаМосковского государственного медицинского стоматологического университета им.А.И. Евдокимова.

Личный вклад автора Автором самостоятельно организовано планирование и выполнение всех этапов работы, включающее разработку протокола исследования, индивидуальной карты пациента и информированного согласия.

В ходе сбора материалов для диссертационной работы Л.А.Магомедовой был проанализирован большой архивный материал и применена разработанная ею методика ранней этапной диагностики абдоминальных послеоперационных

осложнений возникающих, как после гинекологических, так и после хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Автор самостоятельно проводил диагностические и лечебные мероприятия, которые позволили, в конечном итоге, добиться скорейшего выздоровления пациентов , а также снизить послеоперационную летальность. Оригинальность работы составляет 83%.

Апробация работы

Результаты исследований доложены и обсуждены на конференциях «4-ый Съезд лимфологов России», (Москва, 15-17 сентября 2011), «Научно-практическая конференция к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова», (Москва, 18-19 мая 2012), IX Всероссийском форуме «Образование, наука и практика в стоматологии», (Москва, 20-22 февраля 2012), на научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею ГКБ № 54 (Москва, 7 сентября 2012), на научно-практической конференции ГКБ № 52 (Москва, 17 октября, 2013), предварительная экспертиза состоялась на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии и производственной и клинической трансфузиологии ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (Москва, 9 апреля, 2014). « 5-ый Съезд лимфологов России», (Москва, 19-20 ноября 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Обьем и структура диссертации

Диссертация выполнена на 151 странице, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы включает отечественные и зарубежные публикации. Работа иллюстрирована 29 рисунками, 13 таблицами, 14 диаграммами, примерами из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положены результаты комплексного обследования и лечения 119 пациентов, находившихся на обследовании и лечении на клинических базах кафедры хирургии городских клинических больниц №40, №54, №5 Департамента Здравоохранения г.Москвы. В период с 2007 по 2014 гг. проводилось ретроспективное и проспективное исследование пациентов с осложненным течением абдоминальных хирургических операций, выполненных как по экстренным показаниям, так и в плановом порядке. Исходя из понимания, необходимости своевременной коррекции послеоперационных осложнений, нами разрабатывался комплекс диагностических мероприятий, направленных на раннее выявление возможных показаний к оперативному вмешательству. Среди обследованных пациентов женщин было - 62 (52%), мужчин - 57 (47%) в возрасте от 17 до 80 лет (средний возраст 44,8 ±4,5 лет).

По частоте возникающих осложнений, безусловно, превалирует острая кишечная непроходимость - 66 (55,4%) пациентов, чуть меньше послеоперационный перитонит 54 (45,3%), из них сочетание сочетания перитонита и кишечной непроходимости выявлено у 12 пациентов, в 8 наблюдениях выявлены абсцессы брюшной полости в сочетании с нагноением операционной раны или подкожной эвентрации, у 3-х пациентов послеоперационный период осложнился внутрибрюшным кровотечением. В число наблюдаемых нами больных вошли те из них, которым выполнялась релапаротомия «по требованию», где были необходимы убедительные диагноститческие обоснования, «программированные» санационные релапаротомии, предметом нашего исследования не являлись. В основную группу вошли 70 пациентов перенесших повторные оперативные вмешательства, у которых использовалась ранняя этапная диагностика, и группа сравнения составила 49 больных с идентичными осложненями послеоперационного периода. Данные о распределении больных по возрасту представлены в таблице!.

Таблица 1

Распределение бальных по возрасту и полу

Возраст Основная группа Группа сравнения

мужчины женщины мужчины женщины

до 20 лет 3(8,8%) 2(5,5%) 1(4,3%) 1(3,8%)

21-30 1(2,9%) 2(5,5%) 1(4,3%) 2(7,7%)

3140 2(5,8%) 3(8,3%) 3(13%) 2(7,7%)

41-50 8(23,6%) 7(19,4%) 5(21,7%) 6(23%)

51-60 11(32,3%) 12(33,3%) 7(30,4%) 8(30,7%)

свыше 61 года 9(26,4%) 10(27,7%) 6(26,1%) 7(26,9%)

всего: 34(48,5%) 36(51,5%) 23(49,5%) 26(50,5%)

Анализ таблицы свидетельствует, что среди пациентов превалировали лица старше 40 лет, что вероятно обусловлено стертостью клинической картины и быстрым прогрессированием возникающего осложнения.

Сопутствующие заболевания имелись у 43 пациентов основной, и у 41 больного в контрольной группе. Данные о характере сопутствующей патологии приведены в таблице 2 .

Таблица 2

Сопутствующие заболевания у больных с абдоминальными осложнениями

Перечень сопутствующих заболеваний Основная группа Группа сравнения

заболевания сердечно-сосудистой системы 12(17.2%) 9(18.3%)

анемия 8(11,4%) 6(12,2%)

сахарный диабет 8(11.4%) 5П0.2%^

патология почек и мочевыводящих путей 9(12,8%) 6(12,2%)

ожирение 10(14,2%) 7(14,3%)

Всего: 47(67,1%) 33(67,3%)

Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что среди сопутствующих заболеваний превалировала патология сердечно сосудистой системы (гипертоническая болезнь (ГБХ ишемическая болезнь сердца (ИБС)), которая наблюдалась соответственно у 17,2 и 18,3% больных.

Кроме того, нередко обнаружтивали патологию почек (пиелонефрит, уретрит, цистит, гломерулонефрит) и ожирение . Сопутствующие заболевания вносили свои коррективы в ход лечебных мероприятий, и в ряде наблюдений определяли исход лечения.

Таблица 3

Характер выполненных оперативных вмешательств с абдоминальными

осложнениями.

Характер опреативных вмешательств Основная группа Группа сравнения

Аднексэктомия 9(12,8%) 6(12,2%)

Резекция яичника 18(25,7%) 13(18,5)

Экстирпация матки с придатками 11 (15,7%) 8 (16,3%)

Резекция тонкой и толстой кишки 6 (8,5%) 4(8,1%)

Резекция желудка 2 (2,8%) 1 (2%)

Операции на внепеченочных желчных путях 5 С7.1%-) 2 (4%)

Аппендэктомии 2 (2,8%) 1 (2%)

Острая тонкокишечная непроходимость 17(24.2%) 13(26.5%!

Всего: 70(100%) 49 (100%)

Согласно данным таблицы, причина заболевания в основной и контрольной группах, статистически достоверных отличий не имела (р>0,05). Осложнения послеоперационного периода встречались после самых различных оперативных вмешательствах, начиная от простой лапароскоипичечской аппендэктомии и заканчивая резекцией желудка.

Рисунок 1. Осложнение гинекологической операции, выполненной лапароскопическим доступом

Следует отметить, что у ряда больных имелся синдром острого воспалительного ответа. Он был наиболее выражен в группе сравнения у 40, и в меньшей степени, в основной - у 22 пациентов. Признаки полиорганной недостаточности, по данным клинико-лабораторнгых исследований, отмечены у 88 (82,2%) больных. В большинстве наблюдений, у 62 пациентов (70%), эта была компенсированная и субкомпенсированная фаза осложнения.

Для характеристики тяжести состояния больного и определения тактики лечения значение имело определение распространенности перитонита. Мы пользовались классической классификацией, предложенной К.С.Симоняном в 1971 году.

Для интегральной оценки тяжести состояния больных мы пользовались шкалами APACHE-II и MODS-II. Для оценки по шкале APACHE-II брали наихудшие значения в первые 24 часа от момента клинических проявлений патологического процесса. Общее количество «физиологических» баллов суммируется с баллами за возраст (от 0 до 6) и баллами за оценку хронических заболеваний для пациентов с органной недостаточностью (от 2 до 5, в зависимости от необходимости и срочности оперативного лечения). Корреляция тяжести состояния больных по «APACHE II» с вероятной частотой развития летальных исходов представлены в таблице 4.

Таблица 4

Частота летальных исходов при оценке по шкале APACHE-II

Баллы по APACHE-II Летальность, %

10-14 10-12

25-29 50

>30 80-90

Как видно из таблицы, при сумме баллов по шкале свыше 25, вероятность летального исхода превышает 50%.

В анамнезе у 43 больных (40,2%) были операции на органах брюшной полости, что затрудняло ход выполнения оперативного вмешательства за счет спаечного процесса.

Методы исследования

При поступлении, наряду с клиническим обследованием больных, в алгоритм были включены: УЗИ в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования, рентгенография брюшной полости, лапароскопия, лапароцентез, по показаниям ЭФГДС, КТ и другие специальные методы диагностики.

Для оценки степени токсичности крови использовали определение пептидов средних молекулярных масс (МСМ) с помощью спектрофотомерии, определение токсичности крови методом парамеций. Содержание малонового диальдегида определяли по Владимирову Ю.А. и Арчакову А.И. (1972), лейкоцитарный индекс интоксикации рассчитывали по Кальф-Калифу Я.Я. в модификации Рейса А.И. (1983), используя в ряде случаев индекс интоксикации (ЛИИ) по М.В.Гриневу.

Некротические тела сыворотки крови, общую и эффективную концентрацию альбумина - флуорисцентным методом на приборе «АКЛ-Зонд-1»э индекс токсичности по формуле Грызунова Ю.А. и Добрецова Г.Е. (1994).

У 15 (14,01%) больных с перитонитом, развившимся вследствие острого панкреонекроза и деструктивного холецистита, определялись показатели токсичности в лимфе, взятой из грудного лимфатического протока.

Для дренирования грудного лимфатического протока использовали подключичный катетер диаметром 1-1,2 мм. Сбор лимфы осуществлялся в стерильные флаконы с добавлением 2500 тыс. ЕД гепарина или в контейнеры для заготовки крови с консервантом.

Для лечения больных с тяжелыми осложнениями послеоперационного периода, наряду с антибиотикотерапией широко использовали разработанный на кафедре метод лечения с использованием обогащенной тромбоцитами плазмы, смысл которого состоит в приостановке и быстрой ликвидации воспалительных реакций, путем повышения регионарного иммунитета и увеличения темпов клеточной пролиферации.

В качестве функциональной оценки центральной гемодинамики, нами изучены некоторые показатели функции большого и малого кругов кровообращения. При поступлении, всем больным проводилось полипозиционное измерение АД. Определяли ЧСС, высчитывали СДД, ОПСС. При эходоплерографии изучалось состояние клапанов сердца, диаметр аорты, качественные и количественные показатели. Измерялись диастолический размер и систолический размерылевого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки в систоле и диастоле, задней стенки левого желудочка в систоле и диастоле. Систолическая функция левого желудочка оценивается по нескольким показателям: диаметр, объем, площадь и масса миокарда, фракция выброса, минутный объем кровообращения, ударный объем сердца, давление в большом и малом кругах кровообращения. Общее периферическое сопротивление -сопротивление, оказываемое выбросу крови со стороны артериальной компрессионной камеры и связано в основном с проходимостью прекапиллярного русла. Этот показатель определялся как отношение величины среднего гемодинамического давления к величине сердечного выброса.

Всем больным проводилось идентичная терапия в послеоперационном периоде включающая антибактериальную терапию, цефалоспорины ИЫУ-го поколения в сочетании с препаратами группы метронидазола. Наряду с инфузионно-коррегирующей терапией проводились сеансы обменного плазмофереза, внутрисосудистого лазерного облучения крови, ультрафиолетовое облучение крови, коррекция сопутствующей патологии.

Среди экстракорпоральных методов детоксикации применяли плазмоферез с помощью аппарата УАМ - 01 - «ПФ СПб», который был выполнен 15 больным. При этом у 6 пациентов он применялся однократно, у 4 дважды, а 5 больным выполнено три и более сеансов. Критериями эффективности сеансов плазмофереза считали снижение признаков эндотоксикоза, стабилизацию основных лабораторных показателей и улучшение общего состояния больного.

Наряду с плазмоферезом мы также использовали лимфосорбцию, УФО-крови с помощью аппарата «Иволга - ОМС - 01»длиной волны от 0,36 до 0,9 мкм,

доза 15-20 мВт5 кратностью 5-7 сеансов. Для неспецифической иммуностимуляции проводили сеансы внутрисосудистого лазерного облучения крови (BJIOK) при помощи аппарата «Матрикс», (Россия) длиной волны 0,63 мкм, мощностью 10-12 мВт и кратностью 5-10 раз

Показатель ВБД, в соответствии с принятой классификацией делился на 4 степени. Для оценки степени выраженности внутрибрюшной гипертензии использовали классификацию D.R. Meldrum et al. (1997): I степень - 10-15 мм.рт.ст., II степень -15-25 мм.рт.ст., III степень - 25-35 мм.рт.ст., IV степень -более 35 мм.рт.ст.

Для измерения внутрибрюшного давления проводили катетеризацию мочевого пузыря. К катетеру Фолея присоединяли аппарат Вальдмана или аналогичное ему устройство, измеряющее давление в мм.водяного столба. Мочевой пузырь опорожняли и вводили 100 мл стерильного раствора фурацилина или физиологического раствора хлорида натрия. При установке аппарата на уровне мочевого пузыря высота столба жидкости была равна величине внутрибрюшного давления. Для перерасчета показателя высоты столба жидкости из см. вод. ст., в мм. рт.ст. использовали поправочный коэффициент 0,7 и в системе измерения СИ величину ВБД выражали в мм. рт. ст. В норме этот показатель составляет до 10 мм. рт. ст.

В послеоперационном периоде всем пациентам производилось УЗИ брюшной полости, а после гинекологических операций УЗИ малого таза. Общее число исследований составило 285. Для ультразвукового исследования использовались диагностические аппараты "Acusón 128 ХР 10" и "Acusón хЗОО " Siemens. Применялись трансабдоминальные конвексные датчики с частотой акустических колебаний 2-6 МГц и внутриполостные (трансвагинально или интраректально) датчики с частотой 4-9 МГц, которые позволяют сочетать режим сканирования в «реальном времени» и функцию импульсно-волнового допплера.

Прогностический индекс релапаротомий (ПИР) был предложен аргентинскими хирургами и получил высокую оценку т.к. стал широко

использоваться в практике. Он адаптирован нами и использовался для ранней диагностики послеоперационных осложнений. Таблица 5

Критерии, использовавшиеся для подсчета прогностического индекса

релапаротомии

Критерии I Баллы

Выполнение первой операции по экстренным показаниям 4

Дыхательная недостаточность 1

Почечная недостаточность 1

Парез кишечника при плановых вмешательствах (в первые 12 часов после операции) 6

Боль в животе не снимающаяся наркотическими анальгетиками ( в первые 12 часов после операции) 6

Инфекционные осложнения в области операции 4

Неадекватное поведение пациента 4

Изменение лабораторных показателей воспалительного характера. 6

На основании оценки этих, достаточно простых, критериев мы ставим вопрос о необходимости развернутого диагностического мониторинга состояния пациента.

Результаты исследований У 53 пациентов для показаний к реолапаротомии, при неблагоприятном течении послеоперационного периода, мы использовали шкалу ПИР, безусловно, в совокупности с данными других лабораторных клинических и специальных методов исследования, при этом количестве баллов менее 10, показаний к операции в дальнейшем возникли у 2 больных, от 11 до 12 у 6 больных, от 13 до 14 у 16 больных, при ПИР больше 18 необходимость релапаротомии возникла у 29 пациентов.

Морфологические исследования свидетельствуют о том, что кариоцитолизис слизистой оболочки и подслизистого нервного сплетения

начинается с 6-7 часов от начала послеоперационной кишечной непроходимости, а при перитоните уже спустя 3-4 часа. Кариоцитолизис нарастает и после 24 часов, охватывая все слои кишечной стенки, включая серозную оболочку.

Диаграмма 1

Изменения проницаемости эритроцитарных мембран (ПЭМ) и сорбционной способности эритроцитов (ССЭ) при послеоперационной кишечной непроходимости

Нарастание тяжести патологического процесса при низкой кишечной непроходимости происходит не так резко, как при высокой: при синдроме кишечной гипертензии определяется легкая степень (4,8± 0,04 балла), при локальной стадии кишечной непроходимости - средняя (8,2+ 0,04 балл), и только при универсальной стадии отмечается тяжелая степень эндогенной интоксикации у больных, однако и ее уровень меньше, чем при высокой (15,8+ 0,4 балла).

На первом этапе диагностического процесса важнейшей задачей мы считали задачу оценки состояния больных. Для объективизации оценки состояния больных на дооперационном этапе пользовались шкалами APACHE-I. По шкале АРАСНЕ-И мы оценили состояние 43 пациента.

Таблица 6

Результаты обследования больных по шкале АРАСНЕ-И

Величина АРАСНЕ-И Основная группа

10-19башюв 9(20,9%)

20-24 баллов 11 (25,5%)

25-29 баллов 15(34,8%)

более 30 баллов 8(18,6%)

Итого: 43(100%)

Анализ данных таблицы свидетельствует об отсутствии статистически достоверных отличий в определении тяжести состояния больных по шкале APACHE-II в основной и контрольной группах на этапе предоперационной подготовки. Тяжесть состояние больных была обусловлена в первую очередь фактором длительности заболевания и сопутствующей патологией. Этиология перитонита не сыграла важную роль, хотя более тяжелый контингент больных по шкале APACHE-II (свыше 25 баллов) наблюдался при тромбозе мезентеральных сосудов с развитием некроза и перитонита.

Клиническая апробация шкалы, проверенная путем показала её информативность в определении тяжести СПОН.

В своей работе исходную тяжесть СПОН в дооперационном периоде мы также определяли по шкале MODS-II. Необходимые показатели легко доступны и могут определяться в большинстве клиник. Эти исследованияпроведены 41 (73,2%) пациенту. Результаты представлены на диаграмме.

Диаграмма 2

Оценка состояния больных по шкале MODS-II

20

t^ftfl

5

■I ■

Оосновнам ■контрольная

о »I ™ , I ™ , I * , I »

5-8 9-12 13-16 17-20 21-24

баллы

Результаты диаграммы свидетельствуют, что большинство пациентов с послеоперационным перитонитом находились в диапазоне от 9 до 16 баллов по шкале МООБ-П. 25 (23,3%) больных имели от 17 до 20 баллов.

В соответствии с задачей исследования нами проведен корреляционный анализ показателей СЭИ в зависимости от степени СИАГ. Полученные результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7

Показатели интоксикации в зависимости от степени СИАГ

Показатели СИАП-Нст. СИАГ НЫУст.

Мочевина, моль/л 12,9±0,9 18.2*0,8

Креатинин, 176,2*14,5 322,5*15,9

Билирубин, ммольУл 24.4=122 43.3±3.4

МОИ, Х= 254 Л = 280нм 0,6*0,002 0.7*0.016 1,45±0,07 1.6±Л05

МДА, нм в мл 108.5*1.4 129.4±1,5

ВВП, мин 9.8*0,2 7,1*0,25

ЭКА,г/л 20.2*1,2 8,5±1,4

ОКА, г/л 32,3±1,6 28Д±:1,8

ИТ) уел. Ед 0.37*0.002 0.86Шт001

ЛИИ. усл. Ед 4.4=Ш.38 5.6*0.19

ИИ. усл. Ед, 18.6*1,8 26Л1.7

ГПКед 2.1*0.01 2,6±0,02

Нт 36,4±8,4 >50

Анализ результатов таблицы свидетельствует, что у 55 больных у которых, отмечался СИАГ 1-Н степени, лабораторные показатели соответствовали уровню СЭИ II степени, У 28 пациентов, которые имели СИАГ П1-IV степени, показатели СЭИ соответствовали Ш степени интоксикации.

Мы провели корреляционный анализ зависимости СЭИ от показателя ВБД. По нашим наблюдениям между ними существует прямая корреляционная зависимость. С повышением показателя ВБД нарастают значения С ЭК Так же мы пытались проанализировать результаты манометрии ВБД в зависимости от этиологии перитонита. Полученные результаты представлены в нижеследующей таблице.

Данные таблицы свидетельствуют, что более высокие показатели отмечались у пациентов с острой кишечной непроходимостью, тромбозоммезентериальных сосудов и панкреонекрозом (р<0,05), как в основной, так к контрольной группе.

Таким образом, показана прямая зависимость степени нарастания кишечной гипертензии и полиорганной недостаточности, которые, дополняя друг друга, являются диагностическими критериями раннего выявления послеоперационных абдоминальных осложнений.

Таблица 8

Этиология перитонита и степень СИАГ

Причины послеоперационного осложнения Степень СИАГ

СИАГ-1 СИАГ-П СИАГ-Ш СИАГ-1У

перфорация тонкой кишки 1 (12,5%) 5 (27,7%) 3 (20%) 4 (28,5%)

кишечная непроходимость 3 (37,5%) 4 (22,2%) 2(13,3%) 4 (28,5%)

продолжающийся перитонит 4 (50%) 8 (44,3%) 5 (33,3%) 2 (14,2%)

панкреонекроз 3 (20%) 2 (14,2%)

Тромбозмезентериальных сосудов 1 (5,5%) 2(13,3%) 3 (21,4%)

Всего: 8 (14,5%) 18(32,7%) 15(27,2%) 14(25,4%)

Ультразвуковое исследование также являлось одним из важнейших критериев ранней диагностики послеоперационных осложнений. Основным признаком неблагополучия брюшной полости было накопление жидкого содержимого в просвете тонкой кишки и преобладание ее над пневматозом. Этот симптом обнаружен у 33 обследованных пациентов (97,1%). Характерна для осложнения также визуализация петель тонкой кишки в виде анэхогенных, округлых и трубчатых структур. Увеличение диаметра тонкой кишки более 20 мм было обнаружено у 23 пациентов (67,6%). Содержимое тонкой кишкиу 19 пациентов (55,9%)анэхогенное, эхоструктура его однородна. Отмечается синхронность движения содержимого просвета тонкой кишки с актом дыхания.

В зависимости от длительности периода прогрессирования послеоперационной кишечной непроходимости, толщина стенки кишки увеличивалась и колебалась в пределах 3 при ранних формах до 5 мм (в 100% случаев). Наряду с утолщением стенки кишки во всех наблюдениях (100%)

изменялась ее структура: снижалась её эхогенность, отмечалась неоднородность эхоструктуры и нечеткость внешнего контура.

Динамика ультразвуковой картины послеоперационного перитонита на начальных стадиях у 32(94,1 %) характеризовалась кратковременным усилением перистальтических движений, с последующимих ослаблением, вплоть до полного исчезновения. Контуры расширенных петель тонкой кишки становились нечеткими, подвижность их относительно друг друга при полипозиционном сканировании отсутствовала, наиболее вероятно они были фиксированы фибринозными наложениями.

При диффузном или ограниченном перитоните в брюшной полости определялась свободная жидкость, локализующаяся в одной из анатомической областей или распространяющаяся из малого таза по боковым латеральным каналам. При разлитом перитоните свободную жидкость выявляли во всех отделах брюшной полости.

Для того, чтобы составить более четкое представление о количестве жидкости в свободной брюшной полости можно провести полипозиционное сканирование при исследовании пациента в горизонтальном положении, измеряя при этом максимальную толщину слоя жидкости между листками брюшины. В наших наблюдениях местный неограниченный перитонит был выявлен у

5(14,9%), а разлитой распространенный перитонит - у 21 (61,7%).

Рис. 2 УЗИ. Депонирование жидкости в просвете кишки

свободная жидкость во всех отделах брюшной полости.

Рис.4 УЗИ. Утолщение стенки тонкой кишки. В брюшной полости свободная жидкость.

Рис.5 а - эхограмма через 2 ч от возникновения послеоперационного осложнения; подвздошная кишка расширена, в ее просвете жидкое содержимое с расслоением. Вокруг небольшое количество свободной жидкости.

Рис 5.6 - эхограмма через 4 ч; количество жидкости в петле кишки нарастает, двигательная активность отсутствует.

Рис. 5 в - эхограмма через 8 часов; жидкость и газ в тонкой кишке; по правому боковому каналу -свободная жидкость.

Рис.6 . УЗИ. Послеоперационный перитонит. Фиксированные относительно друг друга петли тонкой кишки.

Рис.7. УЗИ. Свободная жидкость и газ в брюшной полости.

Рис.8 б - расширенные петли тонкой кишки, они растянуты жидкостью и газом, и фиксированы друг к другу.

Рис.8 а - эхограмма дефекта апоневроз,, в нем визуализируются петли тонкой кишки, вокруг жидкостное содержимое (эвентрация).

Выводы

1.Синдром кишечной гипертензии начинается с локальной фазы на доклинической стадии осложненного течения абдоминальных операций и характеризуется начинающимися некротическими изменениями в энтероцитах на фоне воспалительно-деструктивных изменений. Эта фаза продолжается около 810 часов и не сопровождается нарушениями барьерной функции кишки.

2. Комплексное поэтапное исследование и сопоставление клинико-лабораторных, лучевых данных, а также динамики изменений внутрибрюшного давления и прогрессирование полиорганной недостаточности по шкалам MODS-II и АРАСШ-И через 16 часов свидетельсвует о переходе локальной фазы в стадию развития тканевых некрозов, повышения проницаемости кишечной стенки и пропотевания в брюшную полость, то есть развития перитонита.

3.Основными ранними информативными признаками осложненного послеоперационного течентия следует считать увеличение APACHE более 10 баллов, СИАГ-1-И степени с нарушениями центральной гемодинамики, ПИР по шкале J.Pisajo 8 баллов и выше, положительные значения прокальцитонина, ультразвуковые и ренгенографические признаки кишечной гипертензии.

4. Решение о проведении повторного оперативного вмешательства или исключение его необходимости должно быть принято только на основе комплексного обследования пациента с включением основных параметров клинико-лабораторных и лучевых методов исследования в короткое время и не позднее 16 часов от момента появления признаков кишечной гипертензии.

5. Альтернативой релапаротомии может служить релапароскопия, которая не только может стать конечным этапом диагностического процесса, но и позволит выполнить видеолапароскопические вмешательства, такие как рассечение спаек, остановку кровотечения, санацию брюшной полости и другие. Возможность ее применения может быть ограничена распространенным пертитонитом и выраженным парезом кишечника, требющим назоинтестинальной интубации.

Праэтические рекомендации

1. Технические трудности возникшие при проведении операции, нестандартное течение послеоперационного периода, включая отрицательную динамику показателей воспалительного ответа, кишечную гипертензию с повышением внутрибрюшного давления могут являться предикторами послеоперационных осложнений и должны служить поводом для углубленного обследования и активного динамического наблюдения.

2. При подозрении на возможность послеоперационных абдоминальных осложнений необходимо немедленно начать комплексный мониторинг диагностических параметров, а именно уровеня внутрибрюшного давления, изменения ультразвуковой и рентгенографической картины, оценки состояния больных по шкалам MODS., APACHE-II и J.PISAJO. Мониторинг необходимо проводить каждые два часа до момента принятия окончательного решения.

3. Повторное оперативное вмешательство необходимо выполнять « по требованию», основанием для которого должно быть повышение внтрибрюшного давления в границах II степени и выше с нарушениями гемодинамики, увеличение показателей ПИР от 8 баллов, APACHE от 10 баллов и выше, положительная ультразвуковая и ренгенологическая информация о наличии кишечной гипертензии.

4.В соотвествии с характером динамики патофизиологических изменений в тонкой кишке наиболее благоприятным сроком для решения вопроса о реляпаротомии следует считать период времени от 10 до 16 часов с момента появления первых признаков повышения внутрибрюшного давления.

5. При отсутствии таких противопоказаний, как выраженый спаечный процесс в брюшной полости, тяжелый парез кишечника, повторное оперативное вмешательство может быть начато с лапаро- или релапароскопии, при которой возможно устранение источника катастрофы в брюшной полости, ее санация и дренирование.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Попов П.А. Исторические аспекты лечения послеоперационных раневых осложнений. / П.А. Попов, JI.A. Магомедова, Д.С. Симонов, В.А. Макаров, Ю.П. Попов // научно-практический журнал «Хирург» -2014. - № 3. - С.86-90.

2. Акилов Х.Д. Сравнительная оценка показателей интоксикации и внутрибрюшного давления при перитоните. / Х.Д. Акилов, Ю.П. Попов, JI.A. Магомедова, P.C. Бабаев, Д.С. Симонов, П.А. Попов, В.А. Макаров // Научно-практический журнал «Хирург» - 2014. - № 3. - С.55-61

3. Попов Ю.П. Ранняя этапная диагностика послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии. / Ю.П. Попов, Л.А. Магомедова, К.А. Акилин, П.А. Попов, Д.С. Симонов, В.А. Макаров // Научно-практический журнал «Хирург» - 2014. - № 4. - С.33-37.

4. Попов П.А. Лечение осложнений после операций на органах брюшной полости с использованием обогащенной тромбоцитами плазмы. / П.А. Попов, Ю.П. Попов, Л.А. Магомедова, Д.С. Симонов, В.А. Макаров // Научно-практический журнал «Хирург» - 2014. - № 6. - С.4-12.

Подписано в печать: 6.05.2015 Тираж: 100 экз. Заказ №939 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.

2015676222

15 - - 7 4 3 3

2015676222