Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Абдоминальная хирургическая инфекция: совершенствование методов и тактики оперативного лечения

На правах рукописи

РЯБКОВ Максим Георгиевич

АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ: СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ И ТАКТИКИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ (экспериментально-клиническое исследование)

14.01.17- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

5 АВГ 7015

Нижний Новгород, 2015

005571250

005571250

Работа выполнена в Институте Федеральной службы безопасности Российской Федерации (г. Нижний Новгород)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Измайлов Сергей Геннадьевич

Официальные оппоненты:

заведующим «Ярославский университет»

заведующий «Казанская академия»

доктор медицинских наук, профессор, кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО государственный медицинский

Минздрава России, г. Ярославль доктор медицинских наук, профессор, кафедрой хирургии ГБОУ ДПО государственная медицинская

Минздрава России, г. Казань

доктор медицинских наук, профессор, главный хирург ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, заведующий кафедрой хирургии с курсами травматологии, ортопедии и хирургической эндокринологии ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва Ведущая организация:

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский помощи им. И. И. Джанелидзе», г. Санкт-Петербург

Ларичев

Андрей Борисович

Малков

Игорь Сергеевич Стойко

Юрий Михайлович

институт скорой

Защита состоится «_» _ 2015 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.061.01 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За и на сайте http://nauka.nizhgma.ni/dissertations

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Владимирович Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Лечение абдоминальной хирургической инфекции — одна из наиболее сложных проблем современной хирургии (Шляпников С. А. и соавт., 2010, 2013; Стойко Ю. М. и соавт., 2012; Малков И. С. и соавт., 2012, 2013; Заривчацкий М. Ф. и соавт., 2013; Ларичев А. Б. и соавт., 2013, 2015; Alexander J. W. et al., 2011; Mansur A. et al., 2015). В группу заболеваний «абдоминальная хирургическая инфекция» традиционно включают распространенный перитонит перфоративной этиологии, инфицированный панкреонекроз и острую кишечную непроходимость, осложненную перитонитом (Гельфанд Б. Р. и соавт., 2006, 2008; Татаринцев А. В. и соавт., 2010; Annanae D. etal., 2004; Shirah G. R. et al., 2014), которые рассматривают с позиций единой клинической проблемы (Ерюхин И. А. и соавт., 2007; Потапов А. Ф. и соавт., 2011; Савельев В. С. и соавт., 2011; Chatterjee I. et al., 2007).

В настоящее время распространенная абдоминальная хирургическая инфекция является причиной операции у 10-25% экстренных хирургических больных (Ерюхин И. А. и соавт., 2007; Гостищев В. К. и соавт., 2007; СадыковМ. Н. и соавт., 2013), при этом послеоперационная летальность сохраняется на неприемлемо высоком уровне и достигает 30-60% (Прудков М. И. и соавт., 2011; Шевченко Ю. Л. и соавт., 2011; Кукош М. В. и соавт., 2012; Шляпников С. А. и соавт., 2012, 2013; Martin-Lopez А. et al., 2012). Частота послеоперационных осложнений колеблется от 10 до 70% (Томнюк Н. Д. и соавт., 2010; Мидленко В. И. и соавт., 2013; Dalfmo L. et al., 2014).

Известно, что в ряду универсальных патогенетических механизмов абдоминальной хирургической инфекции, важное место принадлежит критическому нарушению биофизических параметров естественных полостей, полых органов и их стенок — биофизических соматических параметров (Забелин М. В. и соавт., 2010; Стойко Ю. М. и соавт., 2011; Тимербулатов Ш. В. и соавт., 2010, 2011; Cheatham М. L. et al., 2000; Bodnär Z. et al., 2014; Skoog P. et al., 2015). Фундаментальной основой, подтверждающей взаимосвязь биофизических соматических параметров и развития раневых, внутрибрюшных. и

общих послеоперационных осложнений у больных с абдоминальной хирургической инфекцией, является концепция поликомпартментного синдрома. В соответствии с ней наиболее опасные состояния развиваются вследствие резкого изменения внутрибрюшного, внутригрудного, внутрикишечного давления, а также по причине патологически высокой силы натяжения тканей брюшной, кишечной стенок, диафрагмы (СтойкоЮ. М. и соавт., 2011; Шевченко Ю. Л. и соавт., 2011; Акопян Р. В., 2011; Никитин Н. А. и соавт., 2014; Ларичев А. Б. и соавт., 2015; Malbrain М. L. et al., 2009; Dalfino L. et al., 2013).

Степень разработанности темы исследования. Несмотря на актуальность и высокую практическую значимость проблемы оперативного лечения абдоминальной хирургической инфекции, попытки разработки эффективного лечебно-диагностического алгоритма в рамках традиционной хирургической тактики, её технического и инструментального обеспечения не приводят к значимому улучшению клинических результатов: любой из традиционных методов ведения брюшной полости содержит в себе предикторы каскада специфических осложнений (Гостищев В. К. с соавт., 2002, 2014; Кучин Ю. В. и соавт., 2004; Савельев В. С. с соавт., 2006; Брискин Б. С. и соавт., 2009; ГисакС. Н. и соавт., 2013; Калиев А. А., 2013; Hard W. et al., 2011). Одной из причин неудовлетворительных результатов борьбы с послеоперационными осложнениями при абдоминальной хирургической инфекции является отсутствие исчерпывающих знаний о триггерных патогенетических механизмах, запускающих органную дисфункцию и приводящих в итоге к полиорганной недостаточности (Здзитовецкий Д. Э. и соавт., 2012; Власов А. П. и соавт., 2013, 2014; Ito Т. et al., 2006; Mazaki Т. et al., 2006; Casaroli A. A. et al., 2011). Общепризнанной системы взглядов на комплекс нарушений биофизических параметров брюшной полости, полых органов живота, грудной полости при абдоминальной хирургической инфекции, а также универсальной лечебно-диагностической тактики, позволяющей их корректировать, не существует (Гельфанд Б. Р., 2008; Багдасаров В. В. и соавт., 2010; Шевченко Ю. Л. и соавт., 2011; Овчинников В. А. и соавт., 2012; Cheatham М. L. et al., 2011; Hedenstierna G.

et al., 2012). Критические значения биофизических параметров брюшной и грудной полостей являются предметом дискуссий (Гельфанд Б. Р. и соавт., 2008; Здзитовецкий Д. Э. и соавт., 2012; Райбужис Е. Н. и соавт., 2014). Скудным остается арсенал способов и инструментов, обеспечивающих контроль и коррекцию биофизических соматических параметров при оперативном лечении абдоминальной хирургической инфекции (Савельев В. С., 2006; Бенсман В. М. и соавт., 2013; Holmes G. М. et al., 2014).

Таким образом, несмотря на растущую актуальность проблемы, накопленный клинический опыт лечения и активное изучение абдоминальной хирургической инфекции не привели к выработке совершенной лечебно-диагностической тактики, обеспечивающей статистически и клинически значимое снижение риска послеоперационных осложнений и летальности. Необходимость разработки комплексной патогенетической концепции развития послеоперационных осложнений, принципиального совершенствования оперативной тактики, включающей новые методы ведения брюшной полости и их универсальное инструментальное обеспечение, послужила фундаментальной предпосылкой для проведения настоящей работы.

Цель исследования: на основании анализа биофизических соматических параметров у пациентов с абдоминальной хирургической инфекцией разработать лечебно-диагностическую тактику, методы ведения брюшной полости и их инструментально-техническое обеспечение, позволяющие снизить летальность и риск развития послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и причины послеоперационных осложнений в зависимости от метода оперативного лечения абдоминальной хирургической инфекции.

2. По данным лазерной допплеровской флоуметрии исследовать в эксперименте патогенез морфофункциональных нарушений в органах брюшной

полости в условиях интраинтестинальной и экстраинтестинальной интраабдоминальной гипертензии.

3. Провести сравнительный анализ диагностической ценности способов контроля биофизических соматических параметров в зависимости от степени интраабдоминальной гипертензии.

4. Создать инструментальный комплекс, обеспечивающий применение полузакрытого, полуоткрытого и открытого методов ведения брюшной полости под контролем биофизических соматических параметров, а также возможность смены метода ведения брюшной полости в послеоперационном периоде.

5. Разработать оперативно-инструментальные технологии этапной санации источника инфекции и декомпрессионного закрытия лапаротомной раны, позволяющие снизить риск развития раневых и общих осложнений при полузакрытом методе ведения брюшной полости у больных с острой кишечной непроходимостью и инфицированным панкреонекрозом.

6. Исследовать микроциркуляцию в околораневых тканях лапаротомной раны при различных методах ведения брюшной полости у пациентов с абдоминальной хирургической инфекцией.

7. Оценить клиническую эффективность новой лечебно-диагностической тактики оперативного лечения больных с абдоминальной хирургической инфекцией под контролем биофизических соматических параметров.

Научная новизна

Установлены достоверные различия в структуре послеоперационных осложнений абдоминальной хирургической инфекции, зависящие от метода ведения брюшной полости и применения технических элементов операций, оказывающих воздействие на биофизические соматические параметры пациента.

Впервые методом лазерной допплеровской флоуметрии выявлены два типа морфофункциональных нарушений в органах брюшной полости, развивающихся в зависимости от преобладающей причины интраабдоминальной гипертензии — интраинтестинальной или экстраинтестинальной гипертензии. Установленные

особенности декомпенсации регионарной микроциркуляции являются проявлениями триггерных патогенетических механизмов послеоперационных осложнений, обусловленных интраабдоминальной гипертензией.

Определены патогенетический механизм и область распространения субкомпенсированных и декомпенсированных нарушений микроциркуляции в околораневых тканях при открытом, полуоткрытом и полузакрытом методах ведения брюшной полости у больных с абдоминальной хирургической инфекцией.

Впервые доказано, что чувствительность, специфичность и диагностическая ценность способов измерения внутрибрюшного, внутрикишечного, внутригрудного давления, а также давления в забрюшинной клетчатке и силы натяжения околораневых тканей зависит от степени интраабдоминальной гипертензии (патент РФ на изобретение № 2454935 от 10.07.2012 г.).

Создан инструментальный комплекс, обеспечивающий применение разработанного метода аппаратной контролируемой лапаростомии и полузакрытого метода ведения брюшной полости с контролем биофизических соматических параметров в послеоперационном периоде (патенты РФ на изобретения № 2255681 от 08.07.2006 г.; № 2299023 от 20.05.2007 г.; № 2355329 от 26.05.2009 г.; № 2432914 от 10.11.2011 г.; удостоверение на рационализаторское предложение № 2120 от 27.10.2010 г.).

Научно обоснованы оперативно-инструментальные технологии, снижающие риск развития послеоперационных осложнений при полузакрытом методе ведения брюшной полости у пациентов с острой кишечной непроходимостью и панкреонекрозом (патенты РФ на изобретения №2463003 от 10.10.2012 г., № 2491026 от 27.12.2012 г.).

Предложена лечебно-диагностическая тактика оперативного лечения больных с абдоминальной хирургической инфекцией, основанная на результатах изучения патогенеза экстраинтестинального и интраинтестинального типов интраабдоминальной гипертензии.

Практическая значимость

Анализ структуры послеоперационных осложнений позволил сформулировать требования к совершенствованию методов и тактики оперативного лечения абдоминальной хирургической инфекции, необходимые для снижения риска развития осложнений и летальности: ограничение показаний к неконтролируемой лапаростомии; контроль биофизических соматических параметров; возможность смены метода ведения брюшной полости в послеоперационном периоде.

Экспериментально обоснованные критические уровни биофизических соматических параметров при кишечной непроходимости, перфоративном перитоните, инфицированном панкреонекрозе дали возможность решать вопрос о выборе оптимальной лечебно-диагностической тактики хирургического лечения.

Применение разработанной лечебно-диагностической тактики при интраинтестинальной и экстраинтестинальной гипертензии позволило оптимизировать выбор методов оперативного лечения абдоминальной хирургической инфекции и тем самым уменьшить количество декомпрессионных лапаростомий при острой кишечной непроходимости и перфоративном перитоните.

Разработанные оперативно-инструментальные технологии для предупреждения местных и общих осложнений инфицированного панкреонекроза обеспечивали эффективное отграничение брюшной полости от источника инфекции и безопасный уровень внутрибрюшного давления, что привело к статистически значимому сокращению частоты эвентраций в лапаротомную рану и дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде.

Внедрение в клиническую практику разработанного инструментального комплекса позволило выполнять малотравматичное гипотракционное и декомпрессионное сведение и разведение краев лапаротомной раны в течение всего послеоперационного периода, производить переход между открытым и полуоткрытым методами ведения брюшной полости в послеоперационном периоде. Устройство для сведения краев лапаротомной раны, внедренное в

промышленное производство на Медико-инструментальном заводе им. В.И. Ленина (г. Ворсма), расширяет и модернизирует возможности хирургических отделений при лечении этой патологии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Частота и структура послеоперационных осложнений у больных с абдоминальной хирургической инфекцией при использовании открытого, полуоткрытого и полузакрытого методов ведения брюшной полости зависят от состояния биофизических соматических параметров. Неконтролируемая лапаростомия характеризуется достоверно более высокой частотой развития послеоперационных осложнений, чем полузакрытый и полуоткрытый методы ведения брюшной полости.

2. Экстраинтестинальная интраабдоминальная гипертензия приводит к декомпенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем раньше, чем интраинтес1инальная интраабдоминальная гипертензия, а интраинтестинальная интраабдоминальная гипертензия прежде всего сопровождается декомпенсированными морфофункциональными нарушениями в кишечной стенке, что требует дифференцированного подхода к декомпрессии, диагностике и профилактике послеоперационных осложнений абдоминальной хирургической инфекции.

3. Лечебно-диагностическая тактика, включающая контроль внутрибрюшного, внутрикишечного, внутригрудного давления и силы натяжения околораневых тканей позволяет выявлять клинически опасные нарушения биофизических соматических параметров статистически значимо чаще, чем традиционная тактика с контролем только внутрибрюшного давления.

4. Аппаратная контролируемая лапаростомия с разработанным инструментальным комплексом обеспечивает возможность быстрой и малотравматичной смены метода ведения брюшной полости в зависимости от показателей биофизических соматических параметров, что является необходимым

условием снижения риска послеоперационных осложнений у пациентов с абдоминальной хирургической инфекцией.

5. Разработанные оперативно-инструментальные технологии лечения абдоминальной хирургической инфекции позволяют предупредить или купировать нарушение биофизических соматических параметров, избежать развития микроциркуляторных нарушений в кишечной стенке и околораневых тканях брюшной стенки и тем самым снизить риск послеоперационных осложнений у данной категории больных.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений и отделений реанимации ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода», ГБУЗ НО «Больница скорой медицинской помощи г. Дзержинска», ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №30 Московского района г. Нижнего Новгорода», ФГУ «Главный клинический военный госпиталь ФСБ России» (г. Голицыно), ФГУ «Центральный клинический военный госпиталь ФСБ России» (г. Москва), стационара Медико-санитарной части (г. Анапа).

По теме диссертации опубликованы: методическое руководство для врачей «Хирургическая тактика лечения распространенного гнойного перитонита» (2013); учебные пособия: «Острый аппендицит» (2010), «Общие принципы лечения гнойных ран» (2011). Материалы диссертации используются в учебном процессе со слушателями ФГКОУ «Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)» на потоках интернатуры, ординатуры, повышения квалификации по специальности «Хирургия».

Апробация работы

Положения диссертации доложены на III Международной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2004); VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного

времени» (Москва, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007); I Межрегиональной научно-практической конференции (Казань, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции хирургов Приволжского федерального округа «Современные технологии в хирургии» (Нижний Новгород, 2012); заседаниях Нижегородского регионального отделения Российского общества хирургов (Нижний Новгород, 2006, 2007, 2012, 2013); Всероссийской конференции, посвященной 155-летию кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Актуальные вопросы патологической анатомии в мирное и военное время» (Санкт-Петербург, 2014); VIII Всероссийской конференции общих хирургов совместно с Пленумом проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии Минздрава России и РАМН (Самара, 2014); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Нижний Новгород, 2014); II Международном конгрессе «Раны и раневые инфекции» (Москва, 2014); совместном заседании кафедр хирургических болезней с курсом онкологии, военно-полевой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии Института ФСБ России (г. Нижний Новгород), кафедр хирургии факультета повышения квалификации врачей, общей, факультетской и госпитальной хирургии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России (Нижний Новгород, 2015).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 42 печатные работы, из них 16 в изданиях, входящих в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, изданы 1 методическое руководство для врачей, 2 учебных пособия. Получено 8 патентов РФ на изобретения.

Личный вклад автора

Автором разработан дизайн (80 %) и выполнены все этапы экспериментального исследования (80 %). Разработан дизайн клинического исследования, выполнены сбор и анализ информации из первичной медицинской документации (90 %). Проведены клиническое обследование больных, наблюдение за ними в до- и послеоперационном периоде (90 %), оперативное лечение (80 %), статистический анализ полученных данных (100 %).

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и литературы. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 37 рисунками. Список литературы состоит из 283 источников литературы, из них 156 отечественных и 127 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследования проведены в полном соответствии с требованиями законодательных актов о юридических и этических принципах медико-биологических исследований и одобрены локальным этическим комитетом НижГМА по проведению научных исследований с участием человека и животных в качестве объекта исследования.

Экспериментальный раздел работы

Экспериментальные исследования проводили в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 августа 2010 г. № 708н «Об утверждении Правил лабораторной практики».

При проведении эксперимента использовали 37 лабораторных животных -беспородных собак. Объектом исследования явилась стенка тонкой кишки, находящаяся в условиях повышенного внутрибрюшного давления, достигнутого за счет интраинтестинальной гипертензии (И-ИАГ) либо без таковой (экстраинтестинальная гипертензия, Э-ИАГ). Гипотеза состояла в том, что, во-первых, декомпенсация микроциркуляции, а именно критическое снижение уровня перфузии стенки тонкой кишки, в условиях Э-ИАГ и И-ИАГ наступает на разных уровнях внутрибрюшного давления; во-вторых, соотношение вкладов пассивных (обусловленных работой сердца и дыхательной системы) и активных (нервных, гуморальных, мышечных) факторов регуляции микроциркуляции в кишке отличается при одинаковом уровне внутрибрюшного давления в зависимости от типа интраабдоминальной гипертензии - Э-ИАГ или И-ИАГ.

В ходе эксперимента 37 животных распределили по группам в соответствии с поставленной задачей: группа «А» - 18 животных, которым гипертензию моделировали раздуванием в брюшной полости баллона из латексной резины (Э-ИАГ); группа «Б» - 19 животных, которым моделировали И-ИАГ раздуванием кишки при помощи введения в ее просвет физиологического раствора. В обеих группах производили дозированное повышение внутрибрюшного давления до уровней 12,5 мм рт. ст., 15 мм рт. ст., 17,5 мм рт. ст. и 20 мм рт. ст. В процессе эксперимента фиксировали уровни внутрибрюшного давления по

M. Cheatham (1998), внутрикишечного давления способом открытого катетера в просвете кишки и проводили ЛДФ кишечной стенки анализаторами ЛАКК-1 и ЛАКК-2 (НПП «Лазма», Россия).

Микроциркуляцию оценивали по показателям постоянной составляющей перфузии (М), среднего квадратичного отклонения (<5), коэффициента вариации (Kv). Кроме того, исследовали спектр частотных изменений и механизмов регуляции микроциркуляции при помощи Wavelet-анализа полученных ЛДФ-грамм. В анализе отличительных особенностей Э-ИАГ и И-ИАГ сравнивали динамику параметров АтахС/ЛтахМ и АтахД/АтахМ. Для констатации наступления декомпенсации нарушений микроциркуляции пользовались шкалой Б.С. Брискина (2003).

Клинический раздел работы

Проанализированы результаты хирургического лечения 582 пациентов с абдоминальной хирургической инфекцией, среди которых было 286 больных с перитонитом перфоративной природы, 163 - с острой кишечной непроходимостью и 133 — с инфицированным панкреонекрозом. Клиническое исследование было двухэтапным: 1-й этап — ретроспективное исследование 175 историй болезни пациентов, оперированных по поводу абдоминальной хирургической инфекции различной этиологии; 2-й этап - методом проспективного контролируемого клинического исследования проведение сравнительного анализа результатов лечения 407 пациентов с абдоминальной хирургической инфекцией (рисунок 1).

Все пациенты, включенные в клиническое исследование, находились на стационарном лечении в 1998-2014 гг. в хирургических отделениях ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода», ГБУЗ НО «Больница скорой медицинской помощи г.Дзержинска», ФГУ «Главный клинический военный госпиталь ФСБ России» (г. Голицыно).

Ретроспективное клиническое исследование проведено с целью анализа структуры и причин послеоперационных осложнений оперативного лечения абдоминальной хирургической инфекции. Пациенты находились на стационарном

лечении в 1998-2003 гг. У 66 пациентов из 175 причиной абдоминальной хирургической инфекции была перфорация полого органа желудочно-кишечного тракта, у 61 пациента основным заболеванием была кишечная непроходимость различной этиологии, осложненная распространенным перитонитом. У 48 больных диагностирован инфицированный панкреонекроз, также осложненный распространенным перитонитом. Структуру периоперационных осложнений анализировали в зависимости от двух групп факторов, а именно: от основного метода ведения брюшной полости и от применения технических элементов операций, влияющих на биофизические соматические параметры пациента.

Рисунок 1 - Схема клинического исследования результатов лечения пациентов с абдоминальной хирургической инфекцией

Методы ведения брюшной полости у пациентов ретроспективного клинического исследования:

1. Открытый метод ведения брюшной полости (лапаростома) использован в лечении 21 пациента из 175 (12 % больных).

2. Полуоткрытый метод ведения брюшной полости в режиме плановых этапных санаций брюшной полости и забрюшинного пространства использован в лечении 53 пациентов (30,3%).

3. Полузакрытый метод ведения брюшной полости применен у 101 пациента (57,7%). Он включал санацию и дренирование брюшной полости, после чего

лапаротомную рану послойно ушивали, а повторные вмешательства производили только при наличии экстренных показаний.

Из всех технических элементов операции анализировали только те, которые влияли на биофизические соматические параметры пациента: декомпрессию кишечника интестинальным зондом; лапаростому продолжительностью более 48 часов; сопоставление и разведение краев лапаротомной раны более 2 раз; ушивание всех слоев околораневых тканей; селективное ушивание кожи лапаротомной раны в завершении операции.

Проспективное контролируемое клиническое исследование основано на результатах хирургического лечения 407 пациентов. Критерии включения:

- пациенты обоих полов в возрасте от 18 до 80 лет;

абдоминальная хирургическая инфекция: распространенный перфоративный перитонит; инфицированный панкреонекроз с распространенным панкреатогенным перитонитом; острая кишечная непроходимость, осложненная распространенным перитонитом;

- показатель интегральной шкалы оценки тяжести перитонита МИЛ более 20 баллов.

Критерии исключения из исследования: злокачественная опухоль IV стадии; мезентериальный тромбоз; синдром приобретенного иммунодефицита; наличие острых заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем, установленных до операции.

Пациенты были разделены на две группы: группу клинического сравнения и исследуемую группу. Кроме того, в зависимости от этиологии абдоминальной хирургической инфекции все пациенты разделены на три нозологические подгруппы: в подгруппу «РП» включены пациенты с абдоминальной хирургической инфекцией, причиной которой была перфорация полого органа травматической, воспалительной или опухолевой природы; в подгруппу «ОКН» включены пациенты с острой механической кишечной непроходимостью, осложненной абдоминальной хирургической инфекцией; в подгруппу «ИП»

включены пациенты с инфицированным панкреонекрозом, осложненным абдоминальной хирургической инфекцией.

В составе нозологических подгрупп выделили подгруппы клинического сравнения «РП.1», «ОКН.1» «ИП.1» и исследуемые подгруппы «РП.2», «ОКН.2», «ИП.2» (таблица 1).

Статистически значимых отличий между частотами этиологических факторов абдоминальной хирургической инфекции в группах и подгруппах исследования не было. Перитонит перфоративной природы в группе клинического сравнения составлял 48,4%, в исследуемой группе 57,6% (р=1,000); острая кишечная непроходимость как этиологический фактор развития абдоминальной хирургической инфекции в группе клинического сравнения зафиксирована у 26,8% больных, в исследуемой группе - у 24,0% (р=1,000); инфицированный панкреонекроз - у 24,8 и 18,4% (р=1,000).

Таблица 1 - Распределение пациентов проспективного клинического исследования по группам и нозологическим подгруппам

Группы Нозологические подгруппы Итого в группах

«РП» «ОКН» «ИП»

Группа клинического сравнения «РП.1»-76 пациентов «ОКН.1»-42 пациента «ИП.1»-39 пациентов 157

Исследуемая группа «РП.2» - 144 пациента «ОКН.2» - 60 пациентов «ИП.2» - 46 пациентов 250

Итого в нозологических подгруппах 220 102 85 407

Группа клинического сравнения и исследуемая группа были сопоставимы по демографическим признакам: половому (критерий %2=3,625) и возрастному (критерий ~2=8,216) составу пациентов. Статистически значимой разницы в частоте сопутствующих хронических заболеваний систем пищеварения, дыхания, кровообращения, эндокринной не выявлено.

Лечебно-диагностическая тактика. В исследуемой группе использовали лечебно-диагностическую тактику оперативного лечения, включающую:

1) расширенный алгоритм диагностики биофизических соматических параметров;

2) патогенетически обоснованные критерии выбора метода ведения брюшной

полости; 3) новые оперативно-инструментальные технологии ведения брюшной полости; 4) универсальный инструментальный комплекс, обеспечивающий малотравматичные повторные операции для этапной санации брюшной полости и коррекцию биофизических соматических параметров.

В течение всего периоперационного периода проводили контроль внутрибрюшного давления способом М. Cheatham (1998), внутрикишечного давления способом открытого зонда в просвете кишки, внутригрудного давления — по градиенту повышения пикового инспираторного давления, силу натяжения околораневых тканей - механическим динамометром. Рассчитывали также абдоминальное перфузионное давление и фильтрационный градиент. У пациентов из исследуемой подгруппы «ИП.2», кроме указанных биофизических соматических параметров, во время выполнения парапанкреатической новокаиновой блокады с помощью специально разработанного устройства (патент РФ на изобретение № 2454935 от 10.07.2012 г.) измеряли давление в забрюшинной клетчатке. Исследовали чувствительность, специфичность и диагностическую ценность способов измерения внутрибрюшного давления по R. Overholt (1931), по изменению внутригрудного давления, внутрикишечного давления, давления в забрюшинной клетчатке, силы натяжения околораневых тканей. За «золотой стандарт» измерения внутрибрюшного давления принимали способ М. Cheatham (1998). У 38 пациентов группы клинического сравнения методом ЛДФ выполняли исследование микроциркуляции в трех зонах околораневой области брюшной стенки: N1 — на расстоянии 1-5 мм от края раны, N2 - на расстоянии 6-20 мм от края раны; N3 - на расстоянии 21-50 мм от края раны.

Критерии выбора хирургической тактики. Выбор метода ведения брюшной полости в исследуемой группе определялся, кроме традиционных критериев, результатом измерения биофизических соматических параметров (таблица 2). Если при сопоставлении краев лапаротомной раны внутрибрюшное давление не превышало 12 мм рт. ст., градиент повышения внутригрудного давления был менее 5 см вод. ст., внутрикишечное давление не превышало 23 мм

рт. ст., а сила натяжения околораневых тканей была не больше 0,5 II / см длины раны у пациентов с показаниями к полузакрытому методу ведения брюшной полости лапаротомную рану ушивали послойно, а у больных с показаниями к этапному хирургическому лечению накладывали аппаратную контролируемую лапаростому с сопоставленными краями раны.

Таблица 2 - Выбор метода ведения брюшной полости и тактики коррекции биофизических соматических параметров в исследуемой группе

Метод ведения брюшной полости Показания к выбору метода Способы коррекции БСП

Состояние области хирургического вмешательства ЬСП

Полузакрытый Эффективная санация брюшной полости при первичной операции ВБД 12-17,5 мм рт. ст. при Э-ИАГ или 12-15 мм рт. ст. при И-ИАГ; градиент повышения ВГД < 5 см вод. ст.; СНОТ <0,5 Н/см длины раны; ВКД <23 мм рт. ст. "шютракционное ушивание лапаротомной раны с помощью СпАРК и спиц Кпршнера; блокада мышц передней брюшной сгенки; закрытое дозированное пекомпрсссионнос ушивание лапаротомной раны; интубация кишечника

Аппаратная контролируемая лапаростомия Неудалённые первичные и вторичные очаги абдоминальной инфекции; МИП>20, ИБГ1> 13 баллов; флегмона брюшной стенки ВБД>17,5 мм рт. ст. при Э-ИАГ или >15 мм рт. ст. при И-ИАГ; градиент ВГД>5 см вод. ст.; С1ЮТ>0,5Н/ см длины раны; ВКД >23 мм рт. ст. ЛКЛ; интубация и декомпрессия кишечника

В случае повышения внутрибрюшного давления от 12 до 17,5 мм рт. ст. и градиента повышения внутригрудного давления, не превышающего 5 см вод. ст., а также силы натяжения околораневых тканей больше 0,5 Н / см длины раны и внутрикишечного давления выше 23 мм рт. ст. у пациентов с показаниями к полузакрытому методу ведения брюшной полости использовали способы коррекции биофизических соматических параметров без декомпрессионной лапаростомы. При наличии показаний к этапному лечению накладывали

аппаратную контролируемую лапаростому с диастазом раны, позволяющим под держивать безопасный уровень биофизических соматических параметров.

При уровне внутри брюшного давления, превышающем 17,5 мм рт. ст., градиента повышения внутригрудного давления более 5 см вод. ст. накладывали аппаратную контролируемую лапаростому с целью коррекции биофизических соматических параметров до полного закрытия лапаротомной раны или очередной плановой санации брюшной полости.

Оперативные технологии ведения брюшной полости, примененные в лечении пациентов исследуемой группы. Гипотракционное ушивание лапаротомной раны выполняли на проведенных через мышечно-апоневротический слой околораневых тканей спицах Киршнера или при помощи наложенных СпАРК, механического гипотракционного шва (патент РФ на изобретение № 2299023 от 20.05.2007 г.). В послеоперационном периоде с целью профилактики повышения натяжения околораневых тканей использовали двустороннюю проводниковую новокаиновую блокаду мышц передней брюшной стенки (МсОоппе1, 2007). Всего в исследуемой группе гипотракционное ушивание лапаротомной раны применили у 34 пациентов: в исследуемой подгруппе «РП.2» из 144 - у 27 больных, в исследуемой подгруппе «ОКН.2» - у 7 пациентов. Проводниковую блокаду мышц передней брюшной стенки провели у 23 больных исследуемой группы.

При повышении внутрикишечного давления более 23 мм рт. ст. оперативное вмешательство дополняли продленной назогастроинтестинальной интубацией и лаважом кишечника. Если после интубации кишки при сопоставленных краях лапаротомной раны биофизические соматические параметры превышали критические значения у пациентов с интраинтестинальной гипертензией (исследуемая подгруппа «ОКН.2») использовали закрытое дозированное декомпрессионное ушивание лапаротомной раны с помощью СпАРК (удостоверение на рац. предложение № 2120 от 27.10.2010 г.).

При наличии показаний к этапному оперативному лечению у 105 из 250 больных исследуемой группы с перфоративным и панкреатогенным перитонитом использовали аппаратную контролируемую лапаростомию под контролем

биофизических соматических параметров (патенты РФ на изобретение № 2355329 от 26.05.2009 г.; №2432914 от 10.11.2011г.). Технически суть аппаратной контролируемой лапаростомии заключается в возможности дозированного сопоставления и разведения краев лапаротомной раны с помощью СпАРК. Используя данные возможности, для ревизии, санации и декомпрессии брюшной полости осуществляли смену метода ведения брюшной полости между открытым и полуоткрытым методами в любой момент, включая межоперационный период, а также изменяли соотношение объёма брюшной полости и её содержимого для поддержания нормальных значений биофизических соматических параметров.

При инфицированном панкреонекрозе техника дренирующих операций включала у 25 больных аппаратную контролируемую лапаростомию, а при отсутствии показаний к этапным санациям брюшной полости у 21 пациента — гипотракционную технику наложения оментобурсостомы, в том числе с отграничением парапанкреатической зоны аутодермопротектором ободочной кишки (патентРФ на изобретение№ 2491026 от27.12.2012 г.).

Инструментальным обеспечением предложенной лечебно-диагностической тактики послужили специально разработанные СпАРК (патенты РФ на изобретения № 2246271 от 14.04.2005 г.; № 2255681 от 08.07.2006 г.; № 2432914 от 10.11.2011 г.), а также устройства для контроля биофизических соматических параметров.

В группе клинического сравнения при выборе метода ведения брюшной полости руководствовались общепринятыми рекомендациями (Савельев B.C., 2000, 2005; Шуркалин Б.К., 2007), а именно: наличие множественных неудалимых фибринозно-гнойных наложений и формирующихся абсцессов, показатели МИП>20 баллов и/или ИБП>13 баллов расценивали как показание к этапным плановым санациям в режиме полуоткрытого метода ведения брюшной полости; флегмона брюшной стенки, ВБД>20 мм рт. ст., крайне тяжелое состояние пациента с явлениями полиорганной недостаточности, нестабильной гемодинамикой - как показание к лапаростомии. Для создания лапаростомы применяли способ Н.С. Макоха (1949) с современными перевязочными материалами и дренажными системами, в том числе системами с вакуумным дренированием брюшной полости.

В ходе ретроспективного и проспективного клинического исследования определяли структуру послеоперационных осложнений и летальность. Анализировали частоту раневых инфекционных осложнений I, II типа по классификации IDSA (2005): нагноение подкожной клетчатки, флегмону брюшной стенки, частоту развития латеральной ретракции мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки. Из абдоминальных осложнений оценивали частоту эвентраций, кишечных свищей, послеоперационного перитонита, внутрибрюшных кровотечений, а среди общих осложнений - частоту сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной недостаточности. Наличие органной недостаточности оценивали в соответствии с Российскими национальными рекомендациями «Абдоминальная хирургическая инфекция» (2011):

1. Сердечно-сосудистая недостаточность: систолическое АД<90 мм рт.ст. или АДср <70 мм рт. ст. в течение не менее 1 ч, несмотря на коррекцию гиповолемии.

2. Дыхательная недостаточность: билатеральные инфильтраты на рентгенограмме и необходимость искусственной вентиляции лёгких или Pa02/Fi02<250.

3. Почечная дисфункция: мочеотделение <0,5 мл/кг/ч в течение часа при адекватном волемическом восполнении или креатинин в крови >176 мкмоль/л.

4. Печеночная дисфункция: билирубин в крови > 20мкмоль/л в течение не менее 2 суток или увеличение уровней АсАТ, АлАТ или щелочной фосфатазы в 2 раза или более от верхней границы нормы.

Микробиологические исследования проводили на базе бактериологических лабораторий ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода» и ГБУЗ НО «Больница скорой медицинской помощи г.Дзержинска». Выделение и культивирование микроорганизмов выполняли по стандартным методикам в соответствии с методическими рекомендациями «Техника сбора и транспортировки биоматериалов в микробиологические лаборатории» (2005 г.) и Приказом МЗ СССР №535 от 22 апреля 1985 г. с учетом современных алгоритмов микробиологических исследований (Митрохин С.Д., 2002).

Методы статистической обработки данных

Для статистической обработки полученных данных использовали компьютерную программу Statistica 6.0 (Реброва О.Ю., 2006). Применяли следующие методы статистического анализа: проверка нормальности

распределения количественных признаков с использованием критерия Колмогорова-Смирнова; проверка равенства генеральных дисперсий с помощью критериев Фишера и Кохрэна. Для оценки статистической значимости различий при сравнении групп по качественному признаку применяли точный метод Фишера, по количественному признаку - критерий U Манна-Уитни; в связанных группах использовали критерий Вилкоксона. Для анализа взаимосвязи качественных признаков применяли метод нелинейного регрессионного анализа. Оценку доверительных интервалов для относительных показателей выполняли по методу Уилсона. Выборочные параметры, приводимые далее, имеют следующие обозначения: Me - медиана, Q, - верхний квартиль, Q3 - нижний квартиль, минимум (min) и максимум (max) - минимальное и максимальное значения переменной, п - объем анализируемой подгруппы, р - величина статистической значимости различий. В виде M±s представлены: M - среднее арифметическое, s -среднеквадратичное отклонение. Относительные показатели представлены в виде Р% (95% ДИ), где Р - относительный показатель, ДИ - доверительный интервал. Критическое значение уровня значимости принимали равным 5% (р<0,05). В ретроспективном исследовании влияние фактора риска на группы сравнивали по показателю отношения шансов (OR, odds ratio).

Результаты исследований и их обсуждение

Результаты экспериментальных исследований

Динамика основных показателей ЛДФ-граммы при экстраинтестинальном типе интраабдоминальной гипертензии свидетельствовала, что необратимые критические нарушения микроциркуляции в стенке тонкой кишки развиваются при ВБД 17,5 мм рт. ст. [95% ДИ - 16,9; 17,6] преимущественно за счет снижения на 25,9% активности кардиального и дыхательного механизмов регуляции микроциркуляции (р=0,034). При этом статистически значимо на 15% снижалась постоянная составляющая перфузии (М) с 38,6 до 32,7 пф.ед. (р=0,047), а отношение амплитуд дыхательных (AmaxHF) и кардиальных (AmaxCF) частот к низким частотам (AmaxLF) было отрицательным: AmaxCF/AmaxLF после повышения внутрибрюшного давления до 17,5 мм рт. ст. составило 74% от контрольного уровня (р=0,034); AmaxHF/AmaxLF - 90% от контрольного уровня (р=0,625).

Интраинтестинальная гипертензия при внутрикишечном давлении от 23,4 мм рт. ст. [95% ДИ - 22,7; 24,1] до 29,4 мм рт. ст. [95% ДИ - 28,7;30,1] сопровождалась ЛДФ-картиной недостаточности микроциркуляции II-III степени. Статистически значимо снижалась постоянная составляющая перфузии (М) на 21% (р=0,047), коэффициент вариации на 60% (р=0,007); увеличивался сброс крови по шунтирующим сосудам мимо нутритивного звена на 35% (р=0,042).

Таким образом, в результате экспериментального исследования впервые выявлены два типа морфофункциональных нарушений в брюшной полости при интраабдоминальной гипертензии, развивающиеся в зависимости от преобладающей причины повышения внутрибрюшного давления: интраинтестинального и экстраинтестинального типов интраабдоминальной гипертензии.

Результаты клинических исследовании

Ретроспективное исследование показало, что развитие послеоперационных осложнений при оперативном лечении абдоминальной хирургической инфекции традиционными методами происходило у 71,6% [95% ДИ - 65,4; 77,8] пациентов, причем риск развития осложнений зависел от тактики оперативного лечения.

Частота нагноений послеоперационной раны среди всех больных, включенных в ретроспективное исследование, составила 17,1% (30 больных из 175). При этом у пациентов с полузакрытым методом ведения брюшной полости нагноение послеоперационной раны произошло в 22% наблюдений, с полуоткрытым методом - в 8%, с открытым методом - в 19% наблюдений. Выбор тактики полузакрытого метода, таким образом, сопровождался раневыми инфекционными осложнениями в 2,0 раза чаще, чем выбор полуоткрытого и открытого методов ведения брюшной полости (11%).

Латеральная ретракция краев лапаротомной раны у пациентов с лапаростомой (15 из 21 больного) и полуоткрытым методом ведения брюшной полости (6 пациентов из 53) развивалась статистически значимо чаще, чем при полузакрытом методе (8 пациентов из 101) (р=0,001). Эвентрация у пациентов с лапаростомой отмечена у 1 больного из 21, при полуоткрытом методе ведения брюшной полости - у 2 больных из 53, при полузакрытом методе - у 6 пациентов из 101.

Присоединение нозокомиальной инфекции при использовании традиционной лапаростомии зафиксировано у 16 пациентов (76%), при полуоткрытом методе ведения - у 6 пациентов (11%), при полузакрытом методе -у 5 (5%). Показатель (Ж нозокомиальной суперинфекции при этапном лечении открытым и полуоткрытым методами относительно полузакрытого составил 8,12 (р=0,001).

Частота общих осложнений среди пациентов ретроспективного исследования также распределялась неравномерно. По трем видам органной недостаточности максимальная частота зафиксирована у пациентов с лапаростомой: в 52% наблюдений - сердечно-сосудистая недостаточность; 33% -почечная недостаточность; 14% - печеночная недостаточность. При этом дыхательная недостаточность у пациентов с лапаростомой зафиксирована в 14,3% наблюдений, у пациентов с полуоткрытым методом ведения брюшной полости - в 13,2%, а при полузакрытом ведении брюшной полости - у 26,7% больных.

Анализ общей картины структуры послеоперационных осложнений в рамках ретроспективного исследования показал, что метод лапаростомии сопровождался наибольшей частотой как местных, так и общих осложнений в сравнении с полуоткрытым и полузакрытым методами ведения брюшной полости (рисунок 2). Сравнение между собой этапных методов ведения брюшной полости (открытого и полуоткрытого) также продемонстрировало, что при лапаростомии риск развития осложнений был выше: для нозокомиальной суперинфекции СЖ=50,7 (р=0,001), сердечно-сосудистой недостаточности - ОК=6,2 (р=0,002), для почечной недостаточности - ОЯ=3,9 (р=0,040). В то же время СЖ развития дыхательной недостаточности при выборе полузакрытого метода лечения в 2,3 раза превышал данный показатель при полуоткрытом и полузакрытом методах ведения брюшной полости (р=0,039).

Рисунок 2 - Ретроспективное клиническое исследование: частота послеоперационных осложнений в зависимости от метода ведения брюшной полости (%)

Общая летальность в рамках ретроспективного исследования составила 19,4% (летальный исход у 34 пациентов из 175). При этом летальность у пациентов с лапаростомией составила 42,8% (9 больных), при полуоткрытом ведении брюшной полости - 18,9% (10 больных), при полузакрытом ведении брюшной полости - 14,9% (15 пациентов).

Анализ влияния технических элементов операции на риск развития осложнений показал, что длительность лапаростомы больше 48 часов сопровождалась статистически значимым повышением частоты латеральной ретракции краев лапаротомной раны ((Ж относительно пациентов без использования лапаростомы - 26,9); повышением нозокомиальной суперинфекции (СЖ=37,6), сердечно-сосудистой (СЖ=3,7) и почечной (011=4,8) недостаточности (таблица 3). Декомпрессия кишечника достоверно снижала отношение шансов только дыхательной недостаточности (011=0,25). Многократные манипуляции с краями лапаротомной раны статистически значимо увеличивали относительный шанс нагноения раны (СЖ=2,6).

Таблица 3 - Отношение шансов (ОГ1) и значимость отличий (р) в частоте послеоперационных осложнений в зависимости от использования технических элементов операции

Вид 00 Л1 & Й СП К оо о тГ 8 н 0) о 0} о Й —- я ^ к г— о, " " и л о я я л « о. ^ о К™ 2 о а 2 « 5 в" ^ Э о го

послеоперационного осложнения н о а Я ° о. и СЗ СЗ С В" а и „ § 3 и Я £1 и £ » а Й " м 2 «> я 23й а. 2 1 Й гг- с 3 £ я II и я с ч 2 ^ 0> Я и 3 >.

Нагноение раны (Ж=0,83; (Ж=0,31; СЖ=2,63; СЖ=6,58; 011=0,52;

р=1,000 р=0,063 р-0,024 р=0,050 р=0,539

Латеральная ретракция (Ж=26,91; (Ж=0,79; СЖ=0,95; СЖ=0,1; 011=3,86;

р<0,001 р=0,815 р= 1,000 р<0.001 р=0,009

Эвентрация (Ж=0,46; СЖ=0,61; СЖ=0,69; ОЯ=1,54;

р=0,686 р=0,731 р=0,738 р= 1,000

Нозокомиальная флора (Ж=37,68; СЖ=1,08; СЖ=1,77; ОК=0,22; 0я=0,95;

р<0,001 р=0,814 р=0,204 р=0.()01 р= 1,000

Свищи ЖКТ (Ж=2,59; (Ж=0,23; СЖ=0,63; СЖ=0.31; ОЯ=1,32;

р=0,148 р=0,189 р=0,565 р=0.057 р=0,665

Сердечно-сосудистая СЖ=3,72; (Ж=1,15; (Ж=1,5; СЖ=0.25; ОЯ=1,24;

недостаточность р=0,001 р=0,833 р=0,274 р=0.001 р=0,776

Дыхательная СЖ=0,65; СЖ=0.25; (Ж=1,29; 01*=4,18; 011=0,67;

недостаточность р=0,488 р=0.017 р=0,574 р=0,046 р=0,772

Почечная ОЯ=4,75; ОЯ=1,54; (Ж=0,85; 011=0,37; 011=0,91;

недостаточность р=0,001 р=0,347 р=0,835 р=0.038 р= 1,000

Печеночная (Ж=2,57; (Ж=0,96; (Ж=1,14; ОК=0,33; ОЫ=1,03;

недостаточность р=0,103 р= 1,000 р=0,796 р=0,081 р= 1,000

Примечание: статистически значимое изменение О К развития осложнения

- увеличение; [___________] - снижение

Результаты сравнительного анализа диагностической ценности способов измерения биофизических соматических параметров. Установлено, что в условиях внутрибрюшного давления, не превышающего уровень I—II степени интраабдоминальной гипертензии, максимальной диагностической ценностью обладают измерение внутригрудного давления по пиковому инспираторному давлению (78,9% [95% ДИ - 72,8; 82,5]) и контроль натяжения околораневых тканей механическим динамометром (74,1% [95% ДИ - 62,3; 81,5]). В условиях III и IV степени интраабдоминальной гипертензии на фоне снижения чувствительности способов контроля внутригрудного давления и натяжения околораневых тканей снижалась и их диагностическая ценность. При этом в условиях внутрибрюшного давления более 20 мм рт. ст. чувствительность измерения давления в брюшной полости прямым способом R. Overholt возрастала до 81,0%, а диагностическая ценность - до 81,4% [95% ДИ - 72,1; 88,8].

Диагностическая ценность измерения давления в забрюшинной клетчатке у больных с инфицированным панкреонекрозом также зависела от степени интраабдоминальной гипертензии. Чувствительность способа, минимальная в условиях I степени интраабдоминальной гипертензии (26,8%), с ростом внутрибрюшного давления увеличивалась и в условиях IV степени ИАГ составляла 40,0%. Диагностическая ценность измерения давления в забрюшинной клетчатке данным способом достигала максимума в условиях интраабдоминальной гипертензии III степени (58,8% [95% ДИ - 52,1; 67,3]).

Регионарная микроцнркуляция в околораневых тканях у пациентов с абдоминальной хирургической инфекцией. Анализ ЛДФ-грамм у пациентов с полузакрытым методом ведения брюшной полости показал, что М (постоянная составляющая перфузии), составлявшая в околораневой зоне N1, то есть в 1-5 мм от края раны, 7,64 пф. ед., в зоне N2 (в 6-20 мм от края раны) возрастала на 33%, а в зоне N3, то есть в 21-50 мм от края раны, вновь уменьшалась до 79% от уровня зоны N1. Максимальными колебаниями перфузии характеризовалась зона N2.

У пациентов с полуоткрытым методом ведения брюшной полости края инфицированной релапаротомной раны сопоставлялись с помощью провизорных

швов, наложенных через все слои брюшной стенки на расстоянии 50 мм от края раны. Постоянная составляющая перфузии (М) при этом в зоне N1 составляла 17,7 пф. ед., в зоне N2 - 8,02 пф. ед., а в зоне наложения швов N3 - 5,53 пф.ед. Максимальный вклад в отклонения амплитуд перфузии вносили, как и при полузакрытом методе ведения брюшной полости, дыхательный и кардиальный компоненты регуляции, однако степень их изменения и динамика роста были значимо более выраженными: в зоне N2 релапаротомной раны рост амплитуды дыхательной волны составлял 957,6% (при полузакрытом методе - 402,8%), кардиальной волны - 986,1% (в при полузакрытом методе - 205,3%), а в зоне N3 дыхательный и кардиальный компоненты выросли на 236 и 253% соответственно (при полузакрытом методе - на 155 и 120%). Таким образом, при сопоставлении краев инфицированной релапаротомной раны микроциркуляция в околораневой области до 50 мм от края раны имела признаки субкомпенсированной и декомпенсированной недостаточности на расстоянии.

Основные параметры регионарной микроциркуляции в околораневых тканях у пациентов с лапаростомой существенно отличались от параметров ушитой раны. После первичной операции в области лапаростомы до 5 мм от края раны постоянная перфузии (М) составляла 6,35 пф. ед., в то время как на расстоянии 6-20 мм от края раны - 13,5 пф. ед., а на расстоянии 21-50 мм от края раны - 8,6 пф. ед. При этом среднеквадратичное отклонение (8) в зоне N1 было минимальным, а при удалении от края раны возрастало на 22 и 49% в зонах N2 и N3, соответственно. Субкомпенсированные и декомпенсированные нарушения регионарной микроциркуляции при несопоставленных краях раны распространялись на околораневую область глубиной до 50 мм. Главным патогенетическим механизмом при этом было резкое снижение нейрогенного и миогенного тонуса сосудов, то есть декомпенсированные нарушения в механизмах активной регуляции микрокровотока.

Клиническая эффективность разработанной лечебно-диагностической тактики. Анализ лечебно-диагностической тактики в группе клинического сравнения и исследуемой группе выявил отличия по принципиально важным

параметрам (рисунок 3). Расширенный алгоритм контроля биофизических соматических параметров в исследуемой группе позволил достоверно улучшить качество диагностики предикторов периоперационных осложнений. Разработанный способ аппаратной контролируемой лапаростомии использован в исследуемой группе вместо методов неконтролируемой лапаростомы и традиционных программируемых релапаротомий. Инструментально-техническое обеспечение методов ведения брюшной полости, использованное в группе клинического сравнения, специфично для каждого метода, а в исследуемой группе - универсально, что позволяло выполнять переход между основными методами ведения брюшной полости в течение всего периоперационного периода.

Рисунок 3 - Схема лечебно-диагностической тактики в группе клинического сравнения (а) и исследуемой группе (б)

В5Д > 17,5 мм рт.ст. ЗКД > 23,0 мы рт.ст.

■ .градиент 8ГД > 5 см юд-ст ■ »

/Д \ ДА | "от >» IНкт!

В V ДШП оольам 20 оллмл у®*^®

V НБП оолкш 13 оаллов У

ЭТАПНЫЙ МЕТОД у

ЛЕЧЕНИЯ Полумкрыш -—--метод:

ДинараIнан кон! ротируемая лапаростомии под контролем БСП

Полмак-рытый метод:

Гипотракционное и декомпрессионное закрытие раны с контролем БСП

Универсальный инструментальный комплекс для АК.1 н полузакрытого мемда ведения брюшной полости с контролем БСП

Поллмкрыгыб метод в

релапаротомня по требованию

Лапаросточа

■""■ 11..................

Аблпнянтам мфуринеаа« иифаща»

Времевные швы, вентрофплы

Комплексный анализ структуры послеоперационных осложнений и летальности показал, что из 407 пациентов, включенных в проспективное клиническое исследование, смена одного метода ведения брюшной полости на

другой в послеоперационном периоде потребовалась у 110 больных (27% [95% ДИ-23,7; 31,6]).

Сравнение структуры послеоперационных осложнений в нозологических подгруппах показало, что применение новой лечебно-диагностической тактики оперативного лечения абдоминальной хирургической инфекции сопровождалось снижением частоты и структуры послеоперационных осложнений. В частности, в нозологической подгруппе «РП» у пациентов с перитонитом перфоративной природы в исследуемой подгруппе «РП.2» статистически значимо реже, чем в подгруппе сравнения «РП.1», развивались эвентрация, нозокомиальная суперинфекция, флегмона брюшной стенки, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность (таблица 4).

Таблица 4 — Отличия в частоте и структуре послеоперационных осложнений в нозологической подгруппе «РП», абс. число___

«РП.1» (п=76) «РП.2» (п=144)

Этапное лечение ч о н Этапное лечение Полузакрытый метод и коррекция БСП (п=64) Различие суммарных показателей, точный критерий Фишера

Вид осложнения Лапаростома (п=12) Полуоткрытый метод (п=23) Полузакрытый ме (п=41) Итого АКЛ под контролем БСП (п=80) Итого

Эвентрация 1 2 4 7 2 1 3 0,021

Флегмона брюшной стенки 2 6 6 14 9 3 12 0,030

Латеральная ретракция 9 4 - 13 6 - 6 0,002

Дыхательная недостаточность 2 9 10 21 11 8 19 0,010

Сердечно-сосудистая недостаточность 3 7 9 19 9 11 20 0,043

В нозологической подгруппе «ОКН», в отличие от пациентов нозологических подгрупп «РП» и «ИП», основной причиной интраабдоминальной гипертензии было повышение внутрикишечного давления. Учитывая результаты экспериментального исследования, а также то, что главный источник инфекции у пациентов данной группы локализовался в просвете кишечника, алгоритм декомпрессии и этапных санаций очага инфекции предполагал продленную интубацию тонкой кишки. Данная манипуляция была выполнена у 46 пациентов

нозологической подгруппы, причем в подгруппе клинического сравнения «ОКН.1» - у 33,3% больных, а в исследуемой подгруппе «ОКН.2» - у 52,3% пациентов.

Общая летальность в подгруппе «ОКН.1» составила 16,7% (7 пациентов из 42), а в подгруппе «ОКН.2» - 10% (6 больных из 60) (р=0,374). При этом достоверно уменьшилась частота развития послеоперационного перитонита (р=0,008), почечной недостаточности (р=0,030) и абдоминального сепсиса (р=0,029) у больных исследуемой подгруппы «ОКН.2» в сравнении с пациентами подгруппы «ОКН.1».

В нозологической подгруппе «ИП» применение разработанной лечебно-диагностической тактики позволило статистически значимо уменьшить частоту развития дыхательной недостаточности (р=0,006), а также эвентраций (0,044) и нагноений подкожной жировой клетчатки (р=0,001). Использование дополнительного ауто- или аллопротектора между инфицированной сальниковой сумкой, с одной стороны, и ободочной кишкой и нижележащими отделами брюшной полости, с другой стороны, позволило предотвратить контакт поперечной ободочной кишки с экссудатом и тампонами, находящимися в сальниковой сумке и тем самым снизить риск развития контактных повреждений и свищей ободочной кишки. Летальность в подгруппе клинического сравнения «ИП.1» составила 33,3% (13 пациентов из 39). В исследуемой подгруппе «ИП.2» зафиксировано 12 летальных исходов, что составило 26,1% (р=0,485).

В целом, внедрение новой лечебно-диагностической тактики у пациентов с абдоминальной хирургической инфекцией позволило в послеоперационном периоде статистически значимо снизить частоту раневых, абдоминальных и общих осложнений, а также риск нозокомиальной суперинфекции. Зафиксирована статистически значимая разница в частоте нагноения подкожной жировой клетчатки: в группе клинического сравнения оно у 36,9% больных, а в исследуемой группе — у 19,2%; флегмона брюшной стенки — у 12,7 и 5,6% соответственно. В исследуемой группе в сравнении с группой клинического

сравнения достоверно уменьшилось количество эвентраций и дыхательной недостаточности (таблица 5).

Таблица 5 - Частота развития послеоперационных осложнений у больных, включенных в проспективное клиническое исследование, абс. число (%)_

Вид осложнения Группы пациентов р, точный критерий Фишера; RR, относительный риск

Клинического сравнения (п=157) Исследуемая (п=250)

раневые

Нагноение подкожной клетчатки 58 (36,9) 48 (19,2) 0,001; 0,52

Флегмона брюшной стенки 20 (12,7) 14 (5,6) 0,016; 0,44

Латеральная ретракция краев раны 25 (15,9) 11(4,4) 0,001; 0,27

абдомипальные

Эвентрация 18(11,5) 5 (2,0) 0,001; 0,17

Нозокомиальная флора 36 (22,9) 40 (16,0) 0,089; 0,69

Свищи ЖКТ 10 (6,4) 12 (4,8) 0,507; 0,75

Другие осложнения 16 (10,2) 15 (6,0) 0,129; 0,59

общие

Дыхательная недостаточность 46 (29,3) 38 (15,2) 0,001; 0,52

Сердечно-сосудистая недостаточность 33 (21,0) 35 (14,0) 0,076; 0,67

Почечная недостаточность 20 (12,7) 26 (10,4) 0,520; 0,82

Тромбоэмболические осложнения 6(3,8) 13 (5,2) 0,633; 1,36

При анализе результатов микробиологического исследования отделяемого из брюшной полости среди всех пациентов, установлено, что у 52,1% больных возбудитель был представлен монокультурой, у 34,9% больных выделены ассоциации из 2 микроорганизмов и более (161 культура); в 13% наблюдений при первичном посеве микрофлора не получена.

В обеих группах монокультура наиболее часто была представлена энтеробактериями. Среди энтеробактерий преобладали представители рода Е. coli (43,9%), Proteus spp. (13,2%) и Klebsiella spp. (7,3%). Госпитальная флора, основную часть которой составили грамотрицательные микроорганизмы, прежде

всего представители семейства Enterobacteriaceae (56,4% от всех высеянных госпитальных штаммов), к 8-10-м суткам после первой операции стала значительным этиологическим фактором инфекции области хирургического вмешательства. У штаммов Е. coli и Klebsiella pneumoniae при этом отмечалась динамика нарастания резистентности в первую очередь к цефалоспоринам. Частота нозокомиальной суперинфекции статистически значимо уменьшилась в нозологической подгруппе «РП» с 27,5% в подгруппе клинического сравнения до 11,4% в исследуемой группе (р=0,032).

Значимой причиной улучшения клинических результатов стало снижение относительного риска летального исхода у пациента на фоне острой дыхательной недостаточности, преобладающей в картине полиорганной недостаточности (р=0,003; OR=0,19 (95% ДИ - 0,06; 0,6). Дыхательная недостаточность развилась у пациентов исследуемой группы на 48% реже, чем в группе клинического сравнения (р=0,001). Послеоперационная летальность среди пациентов, включенных в проспективное исследование, уменьшилась с 24,8% в группе клинического сравнения до 16,4% в исследуемой группе (р=0,041).

35

ВЫВОДЫ

1. Развитие послеоперационных осложнений при оперативном лечении абдоминальной хирургической инфекции традиционными методами происходит у 71,6% [95% ДИ - 65,4; 77,8] пациентов, причем риск развития осложнений при лапаростомии достоверно выше, чем при полуоткрытом методе лечения: для нозокомиальной суперинфекции OR=5C),7 (р=0,001), сердечно-сосудистой недостаточности - OR=6,2 (р=0,002), для почечной недостаточности - OR=3,9 (р=0,040). Частота послеоперационных осложнений также статистически значимо зависит от применения технических элементов операций, оказывающих воздействие на биофизические соматические параметры.

2. В условиях экстраинтестинальной интраабдоминальной гипертензии, характерной для перфоративного перитонита и панкреонекроза без внутрикишечной гипертензии, критические нарушения микроциркуляции в стенке тонкой кишки развиваются при внутрибрюшном давлении 17,5 мм рт. ст. [95% ДИ -16,9; 17,7] и сопровождаются снижением активности кардиального и дыхательного механизмов регуляции микроциркуляции на 25,9% (р=0,034).

3. Интраинтестинальная интраабдоминальная гипертензия, развивающаяся при острой кишечной непроходимости, вызывает декомпенсацию микроциркуляции при внутрикишечном давлении 23,4 мм рт. ст. [95% ДИ-22,7; 24,1] и внутрибрюшном давлении 15 мм рт. ст. [95%ДИ - 14,3; 15,2] и проявляется уменьшением индекса эффективности микроциркуляции на 15% (р=0,045) при сохранении активности пассивных факторов её регуляции.

4. В условиях I-II степени интраабдоминальной гипертензии у пациентов с перфоративным распространенным перитонитом в сравнении со способом измерения внутрибрюшного давления по М. Cheatham (1998) контроль градиента повышения пикового инспираторного давления характеризуется диагностической ценностью 0,79 [95% ДИ - 0,73; 0,83], а измерение силы натяжения околораневых тканей динамометром — диагностической ценностью 0,74 [95% ДИ — 0,62; 0,82]. При достижении III—IV степени интраабдоминальной гипертензии уровня диагностической ценности 0,81 [95% ДИ - 0,72; 0,89] достигает прямой способ контроля внутрибрюшного давления по R. Overholt (1931).

5. Разработанные оперативно-инструментальные технологии позволили отказаться от применения традиционной неконтролируемой лапаростомии в лечении пациентов с абдоминальной хирургической инфекцией, активно

корректировать биофизические соматические параметры при использовании всех методов ведения брюшной полости, сократить сроки заживления лапаростомы в сравнении с традиционным методом открытого ведения брюшной полости в 1,8 раза.

6. Предложенные способы оментобурсостомии и аппаратной контролируемой лапаростомии при лечении инфицированного панкреонекроза позволили уменьшить количество раневых гнойных осложнений в 2,4 раза (р=0,001), снизить риск развития эвентраций с 15,8 до 2,1% (р=0,042), дыхательной недостаточности — в 2,6 раза (р=0,005) и предотвратить распространение абдоминальной инфекции при полузакрытом методе ведения брюшной полости, что в итоге привело к снижению летальности на 20%.

7. При послойном ушивании лапаротомной раны в условиях силы натяжения околораневых тканей до 0,5 Н / см длины раны наступает декомпенсация микроциркуляции на расстоянии до 20 мм от края раневого дефекта, которая проявляется локальной венозной гиперемией и снижением миогенного тонуса артериол на 20%. При ушивании релапаротомной раны зона критических нарушений микроциркуляции распространяется до 50 мм от края раны и характеризуется локальной ишемией со снижением постоянной составляющей перфузии в 2,9 раза.

8. Внедрение разработанной лечебно-диагностической тактики в практику этапного хирургического лечения абдоминальной хирургической инфекции позволило статистически значимо снизить частоту гнойных раневых осложнений на 52% (р=0,001), эвентраций на 82% (р=0,001); дыхательной недостаточности на 48% (р=0,001). В результате летальность среди пациентов уменьшилась с 24,8 до 16,4% (р=0,041).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии показаний к этапному лечению у пациентов с абдоминальной хирургической инфекцией целесообразно отказаться от традиционной неконтролируемой лапаростомии, а выполнение полуоткрытого метода ведения брюшной полости необходимо сопровождать контролем и коррекцией внутрибрюшного, внутригрудного, внутрикишечного давления и натяжения околораневых тканей.

2. Сила натяжения околораневых тканей, превышающая при сопоставлении краев лапаротомной раны 0,5 Н / см длины раны, при уровне внутрибрюшного

давления ниже 17,5 мм рт. ст., внутрикишечного давления ниже 23 мм рт. ст. и градиента повышения внутригрудного давления менее 5 см вод. ст. является показанием для применения гипотракционной техники ушивания лапаротомной раны с помощью спицевого абдоминального раневого контрактора и новокаиновой блокады мышц передней брюшной стенки в послеоперационном периоде.

3. Для ушивания лапаротомной раны в условиях силы натяжения околораневых тканей не более 0,5 Н /см длины раны, а также для временного сопоставления краев релапаротомной раны спицевым абдоминальным раневым контрактором необходимо проводить спицы Киршнера через все слои околораневых тканей, кроме брюшины, на расстоянии не менее 50 мм от края раны.

4. Превышение уровня внутрибрюшного давления выше 17,5 мм рт. ст. и/или внутрикишечного давления выше 23 мм рт. ст. и/или градиента повышения внутригрудного давления выше 5 см вод. ст. и/или силы натяжения околораневых тканей выше 0,5 Н / см длины раны при сопоставлении краев лапаротомной раны является показанием к использованию декомпрессионной техники закрытия раны.

5. Внутригрудное давление у пациентов с абдоминальной хирургической инфекцией целесообразно контролировать по градиенту повышения пикового инспираторного давления при использовании принудительной вентиляции легких и управляемого объёма вдоха, причем градиент повышения данного показателя выше 5 см вод. ст. является показанием к декомпрессии брюшной полости.

6. Внутрибрюшное давление выше 15 мм рт. ст. и/или внутрикишечное давление выше 23 мм рт. ст. являются показанием для интубации кишечника. При острой кишечной непроходимости эффективным способом профилактики бактериальной транслокации и распространения абдоминальной инфекции является интубация тонкой кишки зондом Эббота-Миллера с целью санации просвета кишки и контроля внутрикишечного давления, причем необходимым условием удаления интестинального зонда является снижение внутрикишечного давления ниже 23 мм рт. ст.

7. При разноречивых данных измерений в условиях I и II степеней интраабдоминальной гипертензии, кроме результатов измерения давления способом М. Cheatham (1998), целесообразно ориентироваться на показатели внутригрудного давления и натяжения околораневых тканей, а при более

выраженной гипертензии — на результаты измерения внутрибрюшного давления прямым способом Я. ОуегЬок (1931).

8. При наличии показаний к этапному хирургическому лечению у пациентов с перитонитом или инфицированным панкреонекрозом целесообразно использовать способ аппаратной контролируемой лапаростомии под контролем внутрибрюшного, внутригрудного, внутрикишечного давления и натяжения околораневых тканей.

9. При полузакрытом методе ведения брюшной полости у пациентов с инфицированным панкреонекрозом для предотвращения распространения инфекции из парапанкреатической области в брюшную полость, а также для профилактики кишечных свищей целесообразно укрывать поперечную ободочную кишку, прилежащую к оментобурсостоме, с помощью неадгезивных аллопротекторов или аутопротектора из полнослойного кожного лоскута.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

Печатные работы, опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК

1. Измайлов, С.Г. Оптимизация аппаратного метода лечения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж с применением аутодермопластики / С.Г. Измайлов [и др.] // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - №3. - С. 37-43.

2. Измайлов, С.Г. Современные технологии предупреждения развития синдрома абдоминальной компрессии и полиорганной дисфункции при распространенном перитоните / С.Г. Измайлов [и др.] // Общая реаниматология. — 2006. — №4/1. — С. 61-62.

3. Измайлов, С.Г. Способ и устройство для этапного лечения распространённого перитонита / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин // Вестник новых медицинских технологий. — 2007. — Т. 14, №3. — С. 169-172.

4. Измайлов, С.Г. Аппаратная управляемая лапаростомия в этапном лечении перитонита с синдромом абдоминальной гипертензии / С.Г. Измайлов [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2008. - №11. - С. 47-52.

5. Измайлов, С.Г. Морфофункциональные критерии дифференцированной тактики лечения распространенного перитонита / С.Г. Измайлов [и др.]// Морфологические ведомости. — 2009. — №3. — С. 197-199.

6. Измайлов, С.Г. Аппаратная коррекция грыжевого дефекта при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров под контролем внутрибрюшного давления / С.Г.Измайлов [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2009.-№5.-С.46-51.

7. Измайлов, С.Г. Лечение распространенного перитонита аппаратным способом этапных санаций брюшной полости / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин // Анналы хирургии. - 2010. - №2. - С. 37-41.

8. Измайлов, С.Г. Алгоритм и инструментально-технический комплекс для профилактики инфекционных осложнений при острой кишечной непроходимости / С.Г. Измайлов, Е.Е. Лукоянычев, М.Г. Рябков // Современные технологии в медицине. - 2011. - №2. - С. 52-57.

9. Рябков, М.Г. Причины формирования кишечных свищей при экстренной абдоминальной патологии, осложненной сотраПтеШ-синдромом / М.Г. Рябков [и др.] // Медицинский альманах. — 2012. — №2. — С.164-167.

10. Измайлов, С.Г. Роль интраабдоминальной гипертензии в нарушении кровотока в стенке тонкой кишки / С.Г. Измайлов [и др.] // Врач-аспирант. - 2012. - №2.2 (52).-С.301-308.

11. Измайлов, С.Г. Абдоминальный компартмент-синдром в развитии необратимых микроциркуляторных и трофических нарушений в толстой кишке / С.Г. Измайлов [и др.] // Врач-аспирант. - 2012. - №2.1 (51). - С. 15 8-163.

12. Рябков, М.Г. Тактика при интраабдоминальной гипертензии у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости / М.Г. Рябков [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2013. - №3. - С. 48-54.

13. Лукоянычев, Е.Е. Микроциркуляция париетальной брюшины «открытого живота» в эксперименте / Е.Е. Лукоянычев, М.Г. Рябков, A.A. Миронов // Медицинский альманах. — 2013. — №3. — С. 74-75.

14. Рябков, М.Г. Структура осложнений «открытых» дренирующих операций при панкреонекрозе и возможности их предупреждения / М.Г. Рябков [и др.] // Медицинский альманах. — 2013. - №5. - С. 87-91.

15. Бесчастнов, В.В. Результаты микробиологического мониторинга возбудителей инфекции области хирургического вмешательства у больных с толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза /В.В. Бесчастнов [и др.] // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. — 2013. -№4(28).-С. 60-68.

16. Рябков, М.Г. Структура периоперационных осложнений распространенного перитонита [Электронный ресурс]/ М.Г. Рябков [и др.] // Медицина и образование в Сибири: сетевое научное издание. - 2014. - №4. - Режим доступа: http://ngmu.ru/cozo/mos/archive/index.php7numbeF55

Другие опубликованные работы

17. Измайлов, С.Г. Профилактика эвентраций после релапаротомии / С.Г. Измайлов, В.Н. Гараев, Г.А. Измайлов, М.Г. Рябков // Раны и раневая инфекция: материалы VI Всероссийской конференции с международным участием. - Москва, 2003. - С. 51-54.

18. Измайлов, С.Г. Новые технологии в ушивании лапаротомных ран после релапаротомии / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, М.Н. Киселев // Новые технологии в хирургии: сб. науч. тр. / Международный хирургический конгресс. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 123-124.

19. Рябков, М.Г. Техническое обеспечение контроля внутрибрюшного давления при перитоните у больных с травматическим повреждением органов малого таза/ М.Г. Рябков, Е.Е. Лукоянычев, А.Ю. Щукин // Инфекции в хирургии мирного и военного времени: материалы VI Всеармейской международной конференции. — Москва, 2006. — С. 124.

20. Измайлов, С.Г. Управляемая лапаростомия в лечении разлитого посттравматического и послеоперационного перитонита / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, В.Н. Гараев // Инфекции в хирургии мирного и военного времени: материалы VI Всеармейской международной конференции. — Москва, 2006. — С. 126.

21. Измайлов, С.Г. Контроль внутрибрюшного давления в этапном лечении распространенного перитонита у больных с патологией органов малого таза / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, М.Н. Кудыкин, Е.Е. Лукоянычев // Распространенный перитонит: материалы всероссийской научно-практической конференции. - Барнаул, 2007. - С. 44.

22. Измайлов, С.Г. Новые подходы к лечению распространенного перитонита / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, М.Н. Кудыкин // Современные вопросы хирургии-2007: сборник материалов межрегиональной конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии». — Ремедиум-Поволжье. -Нижний Новгород, 2007. - С. 57-58.

23. Рябков, М.Г. Раневые осложнения при этапном лечении распространенного перитонита // М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин, М.Б. Проскуренко // Актуальные проблемы медицинской науки и образования: сборник трудов межрегиональной научной конференции. - Пенза, 2007. - С.211-212.

24. Измайлов, С.Г. Применение аппаратов собственной конструкции для временного закрытия живота в этапном лечении распространенного перитонита / С.Г. Измайлов [и др.] // Нижегородский медицинский журнал. -2008. - №2. - С. 44-48.

25. Измайлов, С.Г. Программированные релапаротомии в лечении распространенного перитонита / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин, Е.Е. Лукоянычев // Неотложная хирургия: сборник материалов всероссийского пленума проблемной комиссии. — Нижний Новгород, 2009. — С. 111.

26. Измайлов, С.Г. Комплекс контроля биофизических параметров брюшной полости при этапном полуоткрытом лечении панкреонекроза/ С.Г. Измайлов,

М.Г. Рябков, А.Ц. Буткевич, С.Н. Богданов // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: материалы XVII конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - Уфа, 2010. - С. 49.

27. Измайлов, С.Г. Профилактика и лечение инфекционных осложнений релапаротомных ран / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, В.Н. Гараев, Е.Е. Лукоянычев // Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. — Тверь, 2010. - С. 182183.

28. Измайлов, С.Г. Результаты мониторинга внутрибрюшного давления при полуоткрытых методах хирургического лечения инфицированного панкреонекроза / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ц. Буткевич, С.Н. Богданов // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: материалы XVII конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - Уфа, 2010. — С. 50.

29. Рябков, М.Г. Влияние внутрикишечной гипертензии на внутрибрюшное давление при острой кишечной непроходимости / М.Г. Рябков, Е.Е. Лукоянычев, М.Н. Кудыкин // Проблемы современной медицины: актуальные вопросы и перспективы развития: материалы I Всероссийской научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 2011. - С. 61-63.

30. Буткевич, А.Ц. Возможности хирургического лечения неотложной абдоминальной патологии, осложненной интраабдоминальной гипертензией / А.Ц. Буткевич, М.Г. Рябков, С.Н. Богданов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2011. — №3. — С. 106.

31. Рябков, М.Г. Возможности коррекции внутрибрюшного давления при закрытом способе хирургического лечения инфицированного панкреонекроза/ М.Г. Рябков, Е.Е. Лукоянычев, А.Е. Бровкин, A.A. Наливайский // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. — 2011. - Т.6, №2 - С.289.

32. Рябков, М.Г. Новый вариант техники оментобурсостомии при инфицированном панкреонекрозе / М.Г. Рябков, А.Ц. Буткевич, С.Н. Богданов // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. —2011. - Т.6, №2. -С.291.

33. Рябков, М.Г. Коррекция интраабдоминальной гипертензии и декомпрессивное закрытие брюшной полости при закрытой лапаротомной ране у больных с острой кишечной непроходимостью / М.Г. Рябков, Е.Е. Лукоянычев, М.Н. Кудыкин // Проблемы современной медицины: актуальные вопросы и

перспективы развития: материалы I Всероссийской научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 2011. — С. 63-66.

34. Рябков, М.Г. Микробный состав перитонеального экссудата при острой кишечной непроходимости / М.Г. Рябков, Е.Е. Лукоянычев // Вестник РГМУ. -2011. — № 1.-С.328.

35. Рябков, М.Г. Критический уровень гипертензии в толстой кишке, как фактор декомпенсации микроциркуляторных и трофических нарушений / М.Г. Рябков, С.Н. Богданов // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. — Волгоград, 2011. - С. 295.

36. Измайлов, С.Г. Влияние хирургической тактики на структуру послеоперационных осложнений панкреонекроза / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ц. Буткевич, С.Н. Богданов // Острый деструктивный панкреатит и его осложнения: материалы межрегиональной научно-практической конференции. -Казань, 2012.-С. 25-27.

37. Рябков, М.Г. Биофизические параметры брюшной полости как критерий выбора хирургической тактики в лечении перитонита / М.Г. Рябков [и др.] // Актуальные вопросы ведомственной медицины: сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 70-летию образования ГКГ МВД РФ. - Москва, 2012 - С. 373-376.

38. Рябков, М.Г. Особенности нарушения микроциркуляции кишечной стенки при экстра- и интраинтестинальном механизмах интраабдоминальной гипертензии / М.Г. Рябков // Вестник ассоциации ангиологов, флебологов и сосудистых хирургов Нижегородской области. - 2013. - №3. — С.10-17.

39. Бесчастнов, В.В. Влияние тканевого растяжения на процессы репаративной регенерации в области раневого дефекта / В.В. Бесчастнов, С.Г. Измайлов, А.Ц. Буткевич, М.Г. Рябков // Раны и раневые инфекции: материалы II международного Конгресса. - Москва, 2014. - С. 314-316.

40. Рябков, М.Г. Сравнение диагностической ценности способов контроля биофизических абдоминальных параметров в условиях кишечной непроходимости / М.Г. Рябков [и др.] // Материалы VIII всероссийской конференции общих хирургов с международным участием. - Самара, 2014. - С. 130.

41. Рябков, М.Г. Клиническая эффективность контроля и хирургической коррекции биофизических соматических параметров при острой кишечной

непроходимости / М.Г. Рябков [и др.] // Материалы VIII всероссийской конференции общих хирургов с международным участием. - Самара, 2014. - С. 132.

42. Рябков, М.Г. Латеральная ретракция краев лапаротомной раны при лапаростомии: микроциркуляторный аспект патогенеза/ М.Г. Рябков, С.Г. Измайлов, В.В. Бесчастнов// Раны и раневые инфекции: материалы II международного Конгресса. — Москва, 2014. — С. 314-316.

Изобретения

1. Пат. 2255681 Российская Федерация, МПК 7 А61В17/03. Устройство для лечения перитонита и профилактики осложнений / С.Г. Измайлов [и др.]; патентообладатель ВМИ ФПС РФ при НГМА. - № 2003120991/14; заявл. 08.07.03; опубл. 10.07.05.

2. Пат. 2299023 Российская Федерация, МПК А61В17/03, А61В17/072. Аппарат для наложения механического шва / С.Г. Измайлов [и др.]; патентообладатель ВМИ ФСБ России. - № 2005122780/14; заявл. 18.07.05; опубл. 20.05.07.

3. Пат. 2355329 Российская Федерация, МПК А61В17/00, А61В5/03. Способ для лечения перитонита / С.Г. Измайлов [и др.]; патентообладатель Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород). - №2006135012/14; заявл. 03.10.06; опубл. 20.05.09.

4. Пат. 2432914 Российская Федерация, МПК А61В17/03, А61В17/04. Устройство для сведения и фиксации краёв лапаротомной раны / С.Г. Измайлов [и др.]; патентообладатель Измайлов С.Г. - №2010117127/14; заявл. 29.04.10; опубл. 10.11.11.

5. Пат. 2454935 Российская Федерация, МПКА61В8/06, А61В17/34, А61В5/03, А61М5/178. Способ парапанкреатических блокад / А.Ц. Буткевич [и др.]; патентообладатель Буткевич А.Ц. [и др.]. — №2010114770/14; заявл. 13.04.10; опубл. 10.07.12.

6. Пат. 2463003 Российская Федерация, МПК А61В17/00, Способ профилактики кишечных свищей при этапном лечении панкреонекроза / А.Ц. Буткевич [и др.]; патентообладатель Буткевич А.Ц. [и др.]. - №2011112552; заявл. 01.04.11; опубл. 10.10.12.

7. Пат. 2491026 Российская Федерация, МПК А61В17/00. Способ профилактики инфекционных абдоминальных осложнений при панкреонекрозе / М.Г. Рябков [и др.]; патентообладатель Рябков М.Г. [и др.]. - №2011124601;

заявл. 16.06.11; опубл. 27.08.13.

8. Пат. 2536787 Российская Федерация, МПК А61М25/01, А61М25/085, А61М25/10. Способ интубации тонкой кишки в технически сложных условиях / М.Г. Рябков [и др.]; патентообладатель Рябков М.Г. [и др.]. - №2013113090; заявл. 22.03.13; опубл. 27.12.14.

1. Острый аппендицит: учебное пособие / С.Г. Измайлов, А.И. Ротков, В.В. Ершов, М.Г. Рябков. - Н. Новгород : Институт ФСБ России, 2010.- 120 с.

2. Измайлов, С.Г. Общие принципы лечения гнойных ран: учебное пособие / С.Г. Измайлов, В.В. Бесчастнов, М.Г. Рябков. - Н.Новгород : Институт ФСБ России, 2011.- 106 с.

3. Измайлов, С.Г. Хирургическая тактика лечения распространенного гнойного перитонита: методическое руководство для врачей / С.Г. Измайлов, А.Ц. Буткевич, М.Г. Рябков. -М. : Граница, 2013. - 128 с.

Руководства и учебные пособия

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКЛ БСП ВБД

вгд

ВКД ДИ ИАГ ИБП

аппаратная контролируемая лапаростомия биофизические соматические параметры внутрибрюшное давление внутригрудное давление внутрикишечное давление доверительный интервал интраабдоминальная гипертензия индекс брюшной полости

интраинтестинальная интраабдоминальная гипертензия

инфицированный панкреонекроз

лазерный анализатор капиллярного кровотока

лазерная допплеровская флоуметрия

Мангеймский индекс перитонита

сила натяжения околораневых тканей

острая кишечная непроходимость

полиорганная недостаточность

распространенный перитонит

спицевой абдоминальный раневой контрактор

экстраинтестинальная интраабдоминальная гипертензия

odds ratio, отношение шансов

И-ИАГ

ИП ЛАКК ЛДФ МИЛ

енот

ОКН ПОН РП

СпАРК Э-ИАГ OR

Подписано в печать с оригинал-макета 25.05.2015 г. Авт. л. - 2,0. Тираж 100 экз 603163, Нижний Новгород, Казанское шоссе, д. 2. Отпечатано в типографии Института ФСБ России (г. Нижний Новгород)