Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Этапные реоперации в хирургии распространенного перитонита

На правах рукописи

Подачин Пётр Викторович

Этапные реоперации в хирургии распространенного

перитонита

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

5 <к'В 2015

005558348

Москва - 2015

005558348

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Михаил Иванович Филимонов

2. Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Борис Романович Гельфанд

Официальные оппоненты:

Ефименко Николай Алексеевич — член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии Института усовершенствования врачей МО РФ;

Дибиров Магомед Дибирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-

стоматологического университета им.А.И. Евдокимова Минздрава России; Переходов Сергея Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГКБ № 50 Департамента здравоохранения города Москвы. Ведущая организация:

ГБУЗ "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы".

Защита состоится «_»_2015 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.040.03 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ 117418 Москва Нахимовский проспект д.49., м. И.М. Сеченова Минздрава России и на сайте первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России - www.mma.ru

Автореферат разослан «..........»............................20_года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Александр Михайлович Шу.путко

Общая характеристика работы

Актуальность работы. Лечение тяжелых форм распространенного перитонита до сего дня остаётся сложной и во многом неразрешенной задачей ургентной абдоминальной хирургии, что подтверждает высокая частота неудовлетворительных итогов лечения этого распространенного заболевания. Системная воспалительная реакция, сепсис и в конечном итоге полиорганная недостаточность поддерживают смертность при абдоминальной инфекции в пределах 70- - 90 %. Различная хирургическая тактика при распространенном перитоните - «релапаротомия по требованию» или «программируемая релапаротомия», преследуют в конечном итоге единую цель - снижение летальности. Но до настоящего времени нет достоверных данных о преимуществе этих методов так же, как и нет четких показаний к выбору каждого из них в конкретной клинической ситуации [Брискин Б.С. 2003, НаБрег Б. 2009].

Недостатки стандартной хирургической доктрины лечения перитонита в режиме «релапаротомия по требованию» заключаются в опасности неполной элиминации источника перитонита, поздней диагностике развившихся осложнений и несвоевременном принятии решения о необходимости повторного вмешательства. Именно эти предпосылки явились основанием для активного внедрения в клиническую практику открытых методов хирургического лечения перитонита - этапных, плановых или программируемых реопераций.

Выбор режима программируемых релапаротомий гарантирует абсолютный контроль и возможность своевременной коррекции состояния органов брюшной полости, но стоит и в прямом, и в переносном смысле этого слова очень дорого.

Именно поэтому, сегодня установление показаний к программируемым вмешательствам остается краеугольным камнем доктрины лечения распространенного перитонита.

Вышеизложенное определило цель нашего исследования:

- улучшить результаты хирургического лечения распространенного перитонита путем совершенствования тактики хирургического лечения с применением метода программируемых реопераций.

Для достижения этой цели исследования предстояло решить следующие конкретные задачи:

1. Уточнить показания к применению метода программируемых

релапаротомий в лечении острых заболеваний и травматических

повреждений органов брюшной полости, сопровождающихся распространенным перитонитом, требующих визуального динамического наблюдения и хирургической коррекции.

2. В целях формализации показаний к этапному лечению и оценки динамики заболевания разработать стратификационную шкалу бальной оценки состояния органов брюшной полости - индекс брюшной полости.

3. Оптимизировать режимы этапных реопераций - установить оптимальные сроки их выполнения, показания и варианты завершения этапного хирургического лечения.

4. Усовершенствовать технологии выполнения этапных вмешательств, включая варианты лечения основного заболевания, технологии этапных ревизий и санаций брюшной полости, способы ведения и ликвидации лапаростомы.

5. Определить частоту и характер интра- и экстраабдоминальных осложнений, возникающих при применении метода этапных реопераций, разработать меры профилактики и лечения этих осложнений.

6. Исследовать микробный спектр брюшной полости и его изменения при выполнении этапных реопераций. Усовершенствовать экспресс-методы количественного анализа бактериальной контаминации брюшной полости.

7. Установить характер и значение изменений внутрибрюшного давления в выборе хирургической тактики и технологии выполнения этапных реопераций.

8. Оценить эффективность этапных вмешательств при острых воспалительных заболеваниях и травматических повреждениях органов брюшной полости, сопровождающихся распространенным воспалением брюшины, в сравнении с традиционными методами хирургического лечения.

Научная новизна.

1. Впервые разработана стратификационная шкала оценки тяжести поражения брюшины и органов брюшной полости при перитоните.

2. Впервые предложен и применён экспресс-метод определения уровня бактериальной контаминации брюшины.

3. Дана клиническая оценка нарушений барьерной функции желудочно-кишечного тракта и брюшины у больных распространенным перитонитом.

4. Установлено, что при распространенном перитоните в стадии полиорганных нарушений патологическое содержимое кишечного тракта является основным источником бактериальной токсинемии и системного реинфицирования.

5. Чётко определён характер изменений бактериального спектра возбудителей перитонита на фоне этапного хирургического лечения.

6. Установлена значимость естественных факторов защиты брюшины в патогенезе перитонита и выборе тактических решений выполнения этапных реопераций.

7. Показано значение роли внутрибрюшного давления при перитоните и динамики его изменения при выполнении этапных реопераций.

8. Установлены оптимальные критерии выбора показаний и режима выполнения этапных реопераций при распространенном перитоните.

Практическая значимость.

1. Оптимизированы показания к выбору тактики хирургического лечения распространенного перитонита в режиме релапаротомия «по требованию» или «по программе».

2. На основании количественной стратификационной оценки тяжести перитонита, тяжести физического состояния больного и уровня внутрибрюшного давления, обоснован выбор оптимального режима выполнения этапных реопераций и критерии его завершения.

3. Усовершенствованы технологические особенности выполнения этапных ревизий и санаций брюшной полости у больных распространенным перитонитом.

4. Оптимизированы методы дренирования брюшной полости при этапном хирургическом лечении распространенного перитонита.

5. Разработана оптимальная методология ведения и ликвидации лапаростомы.

6. Определена степень эффективности метода этапного хирургического лечения распространенного перитонита.

Положения, выносимые на защиту

Применение метода программируемых реопераций обеспечивает более надёжные позитивные результаты лечения распространенного перитонита в сравнении с традиционными «закрытыми» методами хирургического лечения.

Показания к применению метода этапного хирургического лечения определены двумя главными клиническими факторами: 1. характером и распространенностью перитонита; 2. тяжестью состояния больного - стадия перитонита соответствующая тяжелому сепсису или септическому шоку.

Интегральная шкала индекс поражения органов брюшной полости -ИБП - позволяет детализировать степень поражения органов брюшной полости и достоверно прогнозировать исход заболевания у больных распространенным перитонитом.

Значения шкалы ИБП возможно использовать для уточнения показаний к выбору тактики ведения больного перитонитом в режиме релапаротомия «по требованию» или «по программе». При выборе тактики этапного хирургического лечения показатели шкалы индекса брюшной полости можно использовать в динамике, как критерии выбора режима и оценки эффективности санационных реопераций.

Установление оптимального режима выполнения этапных реопераций, должно базироваться на результатах интегральной оценки тяжести перитонита.

Синдром интраабдоминальной гипертензии, с повышением внутрибрюшного давления выше 20 мм.рт.ст., служит неблагоприятным предиктором исхода заболевания.

Технологии выполнения этапных ревизий и санаций брюшной полости у больных распространенным перитонитом обязательно должны учитывать состояние и воздействие естественных защитных механизмов брюшины -адгезии органов брюшной полости и отграничивающих фибринозных наложений.

Выявление при последующих санационных оперативных вмешательствах микроорганизмов, которые не были обнаружены при первой операции и полимикробного инфицирования может быть признано крайне неблагоприятным прогностическим признаком, ассоциирующимся с понятием третичный перитонит и высокими показателями летальности.

Совершенствование технологий выполнения и режима этапных реопераций позволяет существенно снизить частоту неудовлетворительных результатов лечения распространенного перитонита.

Личный вклад

Лично Подачиным Петром Викторовичем было выполнено 79 первичных операций и 189 реопераций у больных распространенным перитонитом, оценка результатов исследования проведена автором. Анализ историй болезни, представленных карт и результатов исследования выполнен лично автором. Ведение компьютерной базы данных обследованных пациентов с распространенным перитонитом осуществлялись лично Подачиным Петром Викторовичем в соответствии с фактическими данными,

датой проведенного исследования, фамилией обследуемого. Автор провел статистический анализ полученных результатов.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные варианты тактики хирургического лечения распространенного перитонита и технологии выполнения программируемых реопераций внедрены в практику клиники факультетской хирургии №1 им. С.И. Спасокукоцкого лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедры анестезиологии и реаниматологии того же института, НИИ клинической хирургии, хирургических отделений и отделения реанимации и интенсивной терапии Городской клинической больницы №1 им. Н. И. Пирогова города Москвы. Основные положения работы используются в преподавании хирургии и реаниматологии в Российском национальном исследовательском медицинском университете им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на III Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1996), Международном междисциплинарном конгрессе «Инфекция, профилактика и лечение» (Москва, 1997), Всероссийской научно-практической конференции «Абдоминальная хирургическая инфекция» (Москва, 2005), Международном хирургическом конгрессе «новые технологии в хирургии» (Ростов, 2005), Городской конференций «Перитонит в практике хирургов, акушеров и гинекологов» (Москва 2011), на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедр факультетской хирургии № 1 лечебного факультета и анестезиологии и реаниматологии, НИИ «Клинической хирургии» РНИМУ, врачей хирургических и реанимационного отделений Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова (30.10.2014)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 40 работ, 20 из них в журналах, аттестованных ВАК. Получен 1 патент на изобретение.

Соответствие паспорту научной специальности.

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.17 -хирургия.

Формула специальности:

Хирургия - область медицинской науки, изучающая заболевания и повреждения, в лечении которых важнейшее значение приобретают методы кровавого и бескровного оперативного вмешательства. Создание новой хирургической техники, разработка новых оперативных вмешательств и

новых хирургических технологий, а также совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и лечения хирургических болезней будут способствовать сохранению здоровья населения, сокращению сроков временной нетрудоспособности и восстановлению трудоспособности.

Области исследований:

Экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 283 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 239 отечественных и иностранных источников. Диссертация содержит 74 таблицы, рисунков и фотографий иллюстраций.

Материалы и методы исследования

В настоящей работе представлен анализ результатов обследования и лечения 319 больных распространенным перитонитом различной этиологии, оперированных в клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого на базе Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова в период с 1993-2013 гг.

В зависимости от избранной тактики хирургического лечения были выделены три основные группы больных оперированных в режиме «релапаротомия по требованию» или «релапаротомия по программе»:

1. «Релапаротомия по требованию»,

2. Смена режима «релапаротомия по требованию» на режим «релапаротомия по программе»,

3. «Релапаротомия по программе».

В первую группу вошли 143 больных, оперированных по так называемой классической схеме - в режиме релапаротомия «по требованию», из них - 85 больных были оперированы однократно, 58 - оперированы повторно в связи с развитием послеоперационных осложнений или прогрессированием основного заболевания. 21 из них оперирован с диагнозом послеоперационный перитонит, при этом на первой операции, выполненной в экстренном или плановом порядке, признаков воспаления брюшины констатировано не было.

Вторую группу составили 67 больных, у которых режим «релапаротомия по требованию» был переведён в режим этапного хирургического лечения.

Третья группа - 109 больных, у которых для лечения распространенного перитонита изначально, т.е. во время первой операции был выбран метод программируемых реопераций или этапных ревизий и санаций брюшной полости.

Для реализации поставленных нами задач и достижения цели мы применяли комплекс методов исследования: общеклинических и специальных.

Специальные методы исследования

Проведение специальных методов исследования было направлено на оценку тяжести заболевания, эффективности проводимых санационных вмешательств, выявление скрыто протекающих внутрибрюшных осложнений, что в конечном итоге позволило выработать показания к применению способа программируемых реопераций и критерии завершения санационных вмешательств.

В комплекс специальных методов исследования включали:

1. Микробиологическое исследование экссудата брюшной полости и раневого отделяемого. Перед культурапьным исследованием проводили микроскопию нативного препарата, окрашенного по Граму. Это позволяло оперативно охарактеризовать состав возбудителей (грамположительные, грамотрицательные, микст-инфекция). Одновременно с идентификацией культур определяли чувствительность выделенных.штаммов к антибиотикам методом серийных микроразведений в лунках.

2. Исследование обсемененности перитонеального экссудата методом проточной флуоресцентной цитометрии. Исследование проводили при помощи анализатора №-10001 (5У5МЕХ, Япония), основанного на использовании суперсовременных технологий. Аппарат обладает ультравысокой чувствительностью благодаря специальному окрашиванию ДНК бактерий.

3. Интраоперационное ультразвуковое сканирование брюшной полости. Необходимость интраоперационного ультразвукового исследования брюшной полости возникала преимущественно к 3-4 этапной реоперации, когда адгезивный процесс в брюшной полости достигал своего максимума. Метод обеспечивал топическую диагностику интраабдоминальных скоплений жидкости и оценку состояния тонкой кишки (выраженность пареза, адекватность интестинального дренирования).

4. Мониторинг внутрибрюшного давления. Внутрибрюшное давление измеряли непрямым методом путем регистрации давления в мочевом пузыре с помощью закрытой системы UnoMeter™ Abdo-Pressure™ (Unomedical, США), ВБД измеряли непосредственно перед каждым оперативным вмешательством и через каждые 3 часа после операции в течение суток, а также интраоперационно при сведении краев лапаротомной раны.

Все данные обработаны методами вариационной статистики и стандартизации с помощью программы Microsoft Office Excel - 2010. Оценку результатов исследования, их достоверность и вероятность ошибки определяли с помощью критерия Стьюдента и критерия Х-квадрат. За надёжность выводов брали доверительную вероятность равную 0,95 (р<0,05).

В качестве значимых клинических факторов определяющих показания к выбору этапного хирургического лечения распространенного перитонита относят следующие:

• Разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит.

• Признаки анаэробного инфицирования брюшной полости.

• Невозможность одномоментной ликвидации или надежной локализации источника перитонита.

• Синдром интраабдоминальной гипертензии (Давление в брюшной полости выше 15 мм.рт.ст).

• Стадия перитонита соответствующая тяжелому сепсису или септическому шоку (тяжесть физического состояния более 16 баллов по шкале APACHE-II).

• В случаях послеоперационного перитонита неудовлетворительное состояние лапаротомной раны и брюшной стенки.

Следует отметить, что оценка тяжести повреждения по указанным признакам, с отсутствием конкретных критериев выбора той или иной хирургической тактики, иногда ведет к так называемым «операторзависимым», стратегическим ошибкам выбора хирургических действий и фатальным последствиям предпринятого лечения. Всё это определяет необходимость уточнения, а возможно и формализации показаний к выбору тактики хирургического лечения перитонита в конкретной клинической ситуации. В связи с этим, на кафедре факультетской хирургии РНИМУ, под руководством академика В. С. Савельева, была разработана оригинальная шкала, позволяющая более объективно оценить тяжесть перитонита, сопоставлять результаты лечения этого заболевания, в частности результаты этапных реопераций и, следовательно, оптимизировать выбор лечебной тактики. Основу интегральной оценки степени и характера поражения органов брюшной полости — индекса брюшной полости (ИБП) — составили семь групп факторов, такие как распространенность перитонита, характер экссудата, фибринозных наложений и адгезивного процесса,

состояние кишечника и источника перитонита, а так же, при выполнении повторных операций, состояние лапаротомной раны (табл.1).

Таблица 1. Индекс брюшной полости - ИБП (B.C. Савельев и соавт., 1997 г.)

ПРИЗНАК БАЛЛЫ

Распространенность перитонита Местный (абсцесс) 1

Диффузный 2

Разлитой 3

Характер экссудата и патологических примесей Серозный 1

Гнойный 3

Геморрагический 4

Каловый 4

Характер фибринозных наложений и адгезивного процесса В виде панциря фиксирован к брюшине 1

В виде рыхлых масс 4

Формирование конгломерата кишечника и большого сальника 1

Адгезивный процесс не выражен или отсутствует 4

Состояние кишечника Инфильтрация стенки более 3 мм 3

Отсутствие спонтанной и стимулированной* перистальтики 3

Кишечный свищ 4 .

Неустраненный источник или появление новых источников перитонита 4

Нагноение или некроз краёв операционной раны** 3

Эвентрация** 3

* ответ на механическое раздражение.

** послеоперационный перитонит.

Для уточнения параметров шкалы был выполнен ретроспективный анализ историй болезни 209 больных перитонитом оперированных в режиме релапаротомия «по требованию» и 95 больных перенесших этапное хирургическое лечение распространенного перитонита. В качестве значимых были определены такие признаки как частота необходимости выполнения повторных операций связанных с прогрессированием перитонита или развитием его осложнений и летальность. Последующие клинические и микробиологические исследования, выполненные в нашей клинике, позволяют заключить, что предложенная шкала оценки поражения органов

брюшной полости при перитоните - «ИБП» (индекс брюшной полости) может быть использована в качестве одного из инструментов установления тяжести перитонита и вероятного прогноза заболевания, а так же выбора дальнейшей лечебной тактики (табл. 2).

Таблица 2. Частота выполнения релапаротомии по требованию и летальность в зависимости от значений ИБП.

Значения ИБП Релапаротомня -Летальность Всего больных

ИБП < 13 баллов 5 (7%)* 5(7%)* 71

ИБП 14-22 балла 15(16,1%)* 16(17,2%)* 93

ИБП > 23 баллов 17 (37,7%)* 16 (35,5%)* 45

Всего 37 (17,7%) 37 (17,7%) 209

* различия по критерию ИБП достоверны р < 0,05.

Анализируя результаты применения различных режимов лечения тяжелого перитонита в группах больных станадартизированных по изначальной тяжести поражения органов брюшной полости и тяжести физического состояния, мы установили, что изначальный выбор программируемого метода лечения достоверно обеспечивает лучшие результаты в худших условиях (табл. 3).

Таблица 3. Результаты лечения распространенного перитонита в зависимости от тактики хирургического лечения.

Тактика хирургического лечения ИБП первая операция APACHE II первая операция ИБП вторая операция Число больных умерших) Летальность %

Однократно 18 ± 2,5 14.9±1.6 - 35(21)* 60%

Релапаротомия по требованию 18 ±2,1 15.3±1.3 21 ± 0,9 29(17) 58,6%

Релапаротомия по программе 19 ±1,8 15.2±0.9 14 ± 1,5 39(13) 33,3%**

* в том числе в первые сутки - 8 больных.

** достоверность различия в группах — р < 0,05.

Проведенные исследования позволили установить следующие критерии определяющие показания к выбору метода этапного хирургического лечения перитонита, как каждый по отдельности, так и в сочетании:

• ИБП выше 13 баллов.

• АРАСНЕ-И выше 15 баллов.

• ВБД выше 12 мм.рт.ст. при сведении краев лапаротомной раны, что соответствует первой степени интраабдоминальной гипертензии.

Этапное лечение сегодня является наиболее мощным, но обоюдоострым инструментом хирургии перитонита, который должен использоваться только в строгом соответствии ожидаемой пользы и тяжести травмы, ценою которой будет достигнут позитивный результат. Это определяет важность и необходимость детального совершенствования режима и технологий выполнения программируемых реопераций.

В нашем понимании определение «Режим этапного хирургического лечения» включает две главные позиции, - «когда и сколько» - в какие сроки, выполнение скольких реопераций необходимо и достаточно, когда остановиться. При этом следует помнить, что главный смысл метода заключается в строго дозированном, своевременном и адекватном чередовании интенсивной многокомпонентной терапии и хирургии перитонита.

Выбор правильного интервала программируемых реопераций играет первостепенное значение для успеха всего лечения в целом. По данным современных исследований, преобладает тенденция проводить этапные санации с интервалом 12-24-48-86 часов. Увеличение времени между этапными вмешательствами часто ассоциируется с увеличением показателей летальности.

В целях оптимизации методологии этапного лечения перитонита и оценки ее эффективности мы использовали два главных ориентира — тяжесть перитонита - индекс брюшной полости (ИБП) и тяжесть физического состояния больного - шкалу APACHE II, используя остальные критерии в качестве дополнительных и второстепенных.

Анализ результатов применения тех или иных режимов этапного хирургического лечения распространенного перитонита представлен в таблице 4.

Таблица 4. Динамика состояния органов брюшной полости и тяжести состояния больного в зависимости от длительности интервала между первой и второй операцией

Интервал (часов) Менее 24 24-48 Более 48

Число больных 17 35 21

ИБП первая реоперация 16.5 ±1.9 - 2.5±0.5*4 14.2 ±0.7 - 4.3±0.9*44 15.9 ±2.1 - 1.9±1.5*4Т

АРАСНЕ-И первая реоперация 14.9 ±1.9 - 1.3+0.5*4t 15 ± 1.5 - 3.5+0.7*4 16.7 ±2.8 -3.7+1.5*44

Среднее число последующих реопераций 3.3 ± 1.0 2.7 ±1.5 5.3 ±3.1

Летальность 6(35,2%) 8(22,8%) 10(47,6%)

* разница средних значений первичной операции и первой реоперации.

Результаты анализа полученных данных позволили уточнить наиболее эффективные сроки повторных хирургических воздействий в различных клинических ситуациях.

Короткий интервал - до суток - необходимость ранней повторной ревизии и санации брюшной полости. Нештатная ситуация по «животу» или крайне тяжелый перитонит.

Показания:

1. Крайне тяжелый перитонит - ИБП выше 18 баллов при относительно стабильном состоянии больного - APACHE II менее 16 баллов;

2. Ненадежная ликвидация или локализация источника перитонита, обусловленная либо техническими сложностями, либо крайней тяжестью состояния больного;

3. Вынуждено, при развитии непрогнозируемых ранних послеоперационных осложнений (кровотечение, эвентрация, признаки несостоятельности швов полых органов, СИАГ).

Стандартный (оптимальный) интервал - от суток до двух. Штатная ситуация и по «животу» и по тяжести состояния больного. Стабилизация

состояния больного и улучшение состояния брюшной полости. Позволяет наиболее успешно реализовать возможности терапевтического и хирургического воздействия.

Максимальный интервал - более двух суток - при тяжелом перитоните часто сопровождался некоторым ухудшением состояния органов брюшной полости и, соответственно, отсутствием заметного позитивного изменения состояния больного на фоне повторных реопераций.

Удлинение интервала необходимо и возможно, тогда когда состояние брюшной полости позволяет завершить режим этапного лечения, но состояние лапаротомной раны или тяжесть состояния больного не позволяет это выполнить без риска тяжелых последствий.

Таким образом, показания к увеличению интервала между этапными реоперациями вероятно следует ограничить следующими факторами или их сочетанием:

1. Крайняя тяжесть состояния больного - APACHE II выше 20 баллов;

2. Необходимость контроля эффективности ликвидации источника перитонита при значениях ИБП менее 12 баллов.

3. Негативное состояние операционной раны (выраженность раневых гнойно-деструктивных осложнений) при относительно удовлетворительном состоянии брюшной полости.

В заключение следует подчеркнуть, что установление жестких временных рамок выполнения повторных вмешательств даже в т.н. плановой или программируемой хирургии перитонита является сложной и, пожалуй, не выполнимой задачей. Поэтому любое ухудшение состояния, которое не находит своего веского обоснования экстраабдоминальными причинами, всегда должно служить показанием к выполнению внеплановой экстренной реоперации.

Максимум эффективности метода при «штатном» и прогнозируемом течении перитонита отмечен к 3-4 операции. В последующем отмечали некоторое повышение или стабилизацию значений ИБП и APACHE II.

Необходимость выполнения большего числа операций всегда была определена выраженностью перитонита, часто резистентного к хирургическому лечению. Причины этого были обусловлены следующими факторами или их сочетанием:

• Не устраненный или плохо локализованный первичный источник перитонита (3 больных, 9%);

• Появление вторичных источников перитонита (11 больных, 33,3%);

• Раневые осложнения, флегмона брюшной стенки (6 больных, 18,2%);

• Так называемый, третичный перитонит - отсутствие тенденции к отграничению и регрессии распространенного воспаления брюшины при адекватно устраненном источнике (5 больных, 15,1%).

• Отсутствие возможности закрыть лапаростому обусловленное либо тяжестью состояния больного, либо СИАГ (9 больных, 27,3%).

Полученные нами данные свидетельствуют, что увеличение числа санационных вмешательств, естественно, сопровождается ростом летальности, поскольку предполагает более сложные и тяжелые клинические ситуации.

Корреляционный анализ показал, что у больных перитонитом в начальном периоде лечения значения индекса БП и APACHE-II часто не имеют соответствия. Т.е. тяжесть физического состояния больного, в первые часы и даже сутки заболевания, не всегда адекватна распространенности и выраженности поражения брюшины. Тогда как к 3-му этапному вмешательству коэффициент корреляции этих параметров тяжести заболевания (R = +0,5) указывает на их значимую пропорциональную зависимость.

У выживших больных наибольший эффект лечения перитонита - с минимальной погрешностью средних значений ИБП отмечен к 3-4 операции, в последующем наблюдали стабилизацию или дальнейшее снижение ИБП, вместе с симметричным снижением значений APACHE II. При этом индекс БП и APACHE II связаны с количеством операций прямо пропорциональной зависимостью (г = +0,5). Т.е. своевременная и адекватная коррекция состояния органов брюшной полости предупреждала ухудшение и влияла на тяжесть состояния больного.

Интересно, что при неэффективности предпринятого лечения и фатальном исходе заболевания, на всех этапах лечения не установлено значимой взаимосвязи параметров ИБП и APACHE II. Уровень этих показателей не снижался менее 14 баллов, даже к третьей реоперации. В последующем отмечали повышение или относительную стабилизацию показателей ИБП на высоких значениях - прогрессирующий перитонит, с опережающим и, часто не коррелирующим с ИБП, ростом показателей тяжести физического состояния больного соответствующего стадии инфекционно-токсического шока. В этих случаях вынужденное увеличение числа операций также влияло на состояние больного, но скорее негативно. Таким образом, метод этапного лечения перитонита не позволяет сколько-нибудь значимо купировать уже развившуюся полиорганную недостаточность, хотя и имеет большой потенциал эффективности в ее предупреждении.

В связи с этим нам представляется, что в ранние сроки этапного лечения отсутствие корреляции степени поражения брюшной полости и тяжести состояния больного можно объяснить различными фазами течения инфекционно-токсического шока и полиорганных нарушений. В эти сроки выбор режима оперативного пособия должен основываться в первую очередь на интраоперационных данных и, во вторую, на основании значений APACHE II. При перитоните в стадии тяжелого сепсиса (ПОН) значимость этих критериев в выборе хирургической тактики либо уравнивается, либо диаметрально изменяется, с преобладанием значимости тяжести состояния больного.

При необходимости продолжения этапного лечения после 4-5 операций индекс брюшной полости возрастал у всех больных. Во-первых, это было связано с изначальной, высокой тяжестью перитонита или появлением новых его источников. Во-вторых, с проявлением негативных последствий множества реопераций и длительно «открытого» живота — раневые осложнения, пролежни от дренажей и зондов, несостоятельность швов полых органов, гипопротеинемия, стресс-повреждения ЖКТ, кровотечения. Это усугубляло тяжесть состояния больных, переводя болезнь в стадию сепсиса или тяжелого сепсиса (когда корреляция значений ИБП/АР ACHE II практически отсутствовала), вынуждая удлинять интервал между операциями из-за тяжести состояния больного.

Таким образом, в некоторых случаях формировался «порочный круг»: -характер основного заболевания или его осложнений требовали продолжения этапных вмешательств; - увеличение числа операций, что особенно при удлинении интервала между ними более 48 часов, вело к нарастанию повреждения органов и невозможности завершения режима этапного хирургического лечения. Прервать этот цикл возможно только скрупулезным соблюдением баланса интенсивной терапии и хирургии перитонита, когда каждая реоперация должна быть строго обоснована и адекватна состоянию больного ее перенести.

Установление показаний к завершению режима этапных вмешательств и ликвидации лапаростомы, особенно с полной реконструкцией брюшной стенки, крайне ответственное решение, которое должно базироваться на результатах многокомпонентной оценки тяжести состояния больного. Главным и, пожалуй, единственным ориентиром возможности завершения активных методов хирургического лечения перитонита служит купирование гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости. Это положение должно быть обосновано результатами интраоперационной оценки состояния органов брюшной полости, включая данные интраоперационного ультразвукового сканирования органов брюшной полости и брюшной стенки, тяжести физического состояния больного и результатам интраабдоминальной тонометрии.

Наиболее достоверным признаком регрессии перитонита служит восстановление функции кишечника, а так же выраженность адгезивного процесса в брюшной полости, т.е. - признаки отграничения и регрессии распространенного воспаления брюшины. Последнее следует оценивать и поддерживать как важнейший фактор избавления от болезни.

Возможность завершения режима программируемых реопераций определена сочетанием следующих факторов:

• гарантированная ликвидация" или локализация источника перитонита;

• отсутствие неудапимых очагов некроза или отсутствие множественных отграниченных гнойных очагов;

• прозрачный серозный экссудат;

• отграничение петель тонкой кишки от свободной брюшной полости наложениями фибрина и большим сальником в виде панциря;

• наличие стимулированной или спонтанной перистальтики тонкой кишки;

• отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возможность одномоментной хирургической коррекции.

Решение о возможности завершения этапных санаций должно базироваться на результатах интегральной оценки тяжести состояния больного, при этом прогноз летального исхода не должен превышать 20%. Т.е. снижение значения ИБП до уровня 13 баллов и APACHE II менее 14 баллов может служить обоснованным показанием к прекращению режима программированных релапаротомий.

Вместе с тем уровень внутрибрюшного давления также определяет сроки ликвидации лапаростомы. Так, при сохраняющейся интраабдоминальной гипертензии превышающей 12 мм.рт.ст. после сведения краев раны, целесообразно отложить закрытие брюшной ' полости до стабилизации состояния больного и снижения внутрибрюшного давления.

Важно помнить, что завершение режима этапного хирургического лечения перитонита отнюдь не всегда означает необходимость ликвидации лапаростомы и полной реконструкции брюшной стенки. Возможно либо дальнейшее открытое ведение лапаротомной раны, либо, только дермальное закрытие дефекта брюшной стенки.

Принятие решения о возможности ликвидации лапаростомы в том или ином виде, должно быть крайне взвешенным и обоснованным, оператор и интенсивист должны быть готовы к возможному и весьма вероятному ухудшению состояния больного. Поэтому состояние больного должно быть

как минимум таковым, что бы было «куда отступать» при неблагоприятном развитии событий.

Прогнозируемые негативные последствия реконструкции брюшной стенки у больного перенесшего тяжелый перитонит:

• повышенная, в сравнении со стандартной этапной ревизией и санацией брюшной полости, операционная травма и, что немаловажно у больных с коагулопатиями на фоне абдоминального сепсиса, кровопотеря;

• травма брюшной стенки на фоне более или менее выраженного воспаления и деструкции тканей раны, в условиях ее заведомого инфицирования и ишемии (риск раневых гнойных осложнений, которые часто «сводят на нет» все усилия по восстановлению брюшной стенки);

• потенцирование синдрома кишечной недостаточности, в первую очередь нарушения моторной функции;

• практически всегда, в большей или меньшей степени, повышение ВБД - спланхническая ишемия, парез, СИАГ;

• ухудшение состояния - APACHE II + 2-4 балла.

Таким образом, оптимальное равновесие между положительными и негативными последствиями этапного хирургического лечения распространенного перитонита может быть отмечено при выполнении 3-4 реопераций с интервалом 24 - 48 часов. Завершение режима этапного лечения возможно при сочетании следующих показателей:

• значения ИБП ниже 13 баллов

• значения APACHE-II ниже 14 баллов

• Внутрибрюшное давление ниже 12 мм.рт.ст. при сведении краев лапаротомной раны.

Технологии этапных ревизий и санаций брюшной полости включают ряд мероприятий, набор и характер которых имеет ряд отличий от стандартных положений, касающихся общих принципов хирургического лечения перитонита в «закрытом» режиме. Выбор метода программируемых реопераций предполагает следующий алгоритм действий:

Первая операция

1) ликвидацию или локализацию источника перитонита;

2) санацию брюшной полости;

3) назоинтестинальную интубация (либо другой метод декомпрессия тонкой кишки);

4) дренирование брюшной полости;

5) Выбор метода ведения лапаростомы;

6) Установление показаний к послеоперационному лаважу брюшной полости и выбор его режима.

Повторные операции

1) санацию операционного поля;

2) ревизию и санацию лапаростомы (раны брюшной стенки);

3) ревизию брюшной полости, (контроль состояния брюшной полости и зоны источника перитонита, включая интраоперационное УЗИ);

4) контроль надежности ликвидации или локализации источника перитонита;

5) санацию брюшной полости;

6) коррекцию положения интенстинального зонда и дренажей брюшной полости;

7) санацию лапаротомной раны (при необходимости и хирургическую санацию)

8) временное или постоянное закрытие лапаростомы.

Ликвидация или, хотя бы, локализация источника перитонита главный этап лечения, во всём определяющий последующий выбор лечебной тактики и конкретных мероприятий.

Устранение источника (или нескольких источников) перитонита наиболее ответственный этап вмешательства, который выполняют соизмеряя объем вмешательства с физическими возможностями больного. При невозможности радикального устранения источника инфицирования брюшной полости, что, как правило, составляет показания к выбору этапного хирургического лечения перитонита, выполняли его локализацию.

Локализацию источника перитонита, отграничивающей тампонадой или фиксацией большого сальника, выполняли либо в случае крайней тяжести состояния больного, либо в случае больших технических трудностей радикального вмешательства. Т.е. в случаях, когда травматичность и время необходимое для выполнения радикальной операции превышали «состояние сил больного её перенести» (прорастающие опухоли, постлучевой фиброз тканей, плотные воспалительные или опухолевые инфильтраты, низкая локализация повреждения ректосигмоидного отдела), радикальной устранение источника перитонита и, при необходимости, стомирование часто выполняли на одной из последующих реоперации.

В целях установления достаточного и необходимого объёма основного этапа операции - ликвидации источника перитонита, мы провели анализ эффективности оперативного лечения в зависимости от тяжести состояния больного, характера и объёма вмешательства.

В исследование были включены больные, у которых этап ликвидации источника перитонита предполагал резекцию и последующее восстановление целостности кишечного тракта или стомирование. У 30 больных первой и второй групп этот этап выполнен одномоментно в полном объеме, невзирая на тяжесть перитонита и состояния больного. У 51 больного второй и, в основном, третьей групп изначально проведена ликвидация или локализация источника перитонита, с последующей отсроченной реконструкцией кишечника.

Таблица 5.2. Результаты хирургического лечения перитонита в зависимости от объема первичной операции и тяжести физического состояния.

Критерии оценки APACHE II

16< 17>

тах * min* тах min

Количество больных 16 24 14 27

Среднее число реопераций 2,1 ± 1,0 3,4 ± 2,2 2,8 ± 1,8 4,4 ± 2,1

Летальность 6(37.5%) 8(33,3%) 10(71,4%) 11(40,7%)**

* Объём первичной операции или реоперации: - шах - ликвидация источника перитонита + реконструкция желудочно-кишечного тракта или стомирование: min -первично - обструктивные резекции или локализация источника перитонита.

** достоверность различия - pt4 = 0,061.

Как видно из таблицы 5.2 при не высоких значениях шкалы APACHE II, выбор максимального или минимально достаточного объёма операции не имел существенного влияния на итоги лечения. С возрастанием тяжести состояния больного выбор менее травматичных вмешательств в большем числе позволял несколько улучшить результат.

При распространенном перитоните оптимальным методом интраоперационной санации является многократное промывание брюшной полости стерильными осмосбалансированными кристаллоидными солевыми растворами.

Поскольку главной целью санации является чисто механическое удаление токсинов и бактерий, мы не использовали других промывных средств, считая применение антибиотиков или антисептиков в условиях системной антибактериальной терапии, нецелесообразным.

Успех этапных санаций брюшной полости и регрессии воспалительного процесса был определён снижением количества бактерий в экссудате - менее 100 единиц в "микролитре, а так же достоверным снижением значений индекса брюшной полости.

Микробиологические исследования интраоперационных проб, взятых непосредственно после выполнения санации брюшной полости и раны, выполнено у 19 больных (всего 77 исследований).

При завершении очередной санации брюшной полости микробиологические исследования мазков с брюшины и краёв раны, выявляли рост микроорганизмов только в 7 из 77 случаев (9%), с идентификацией возбудителя соответствующего флоре, выявленной в пробах, выполненных до промывания брюшной полости и санации раны.

Микробиологические исследования мазков лапаротомной раны в 39% случаев не выявляли роста микрофлоры, в 50% идентифицировали бактерии аналогичные выделенным из брюшной полости. Различные возбудители, с преобладанием госпитальных штаммов в раневых пробах к 3-4 санационной операции, обнаружены в 3% случаев. При этом в последующем у двух больных послеоперационным перитонитом и тяжёлыми раневыми осложнениями, аналогичные высокорезистентные возбудители были выявлены при исследовании перитонеального экссудата, что подтверждает возможность пролонгированного инфицирования брюшной полости из раны.

В случаях не эффективности предпринятого лечения, и этапных санаций, и системной антибактериальной терапии, отмечали резкое увеличение количества бактерий в перитонеальном экссудате (более 25000/мкл). Исследование микробного спектра брюшной полости у этих больных на этапах санационных вмешательств показало, что к 3 - 4 вмешательству происходит полное доминирование высокорезистентных штаммов внутрибольничной инфекции.

Успех этапных санаций брюшной полости и регрессии воспалительного процесса был определён снижением количества бактерий в экссудате - менее 100 единиц в микролитре, а также достоверным снижением значений индекса брюшной полости (Таблица 5).

Таблица 5. Динамика состояния органов брюшной полости и тяжести физического состояния больных в зависимости от бактериальной обсемененности перитонеального экссудата.

Тяжесть состояния и уровень обсемененности Порядковый номер реоперацнн

1 N=33* 2 N=29 3 N=29 4 N=14

ИБП 14 ± 1,8 13,6 ± 1,8 И ±0,7 10,1 ± 1,1

АРАСНЕ-И 16 ± 1,5 15,2 ± 1,6 14,3 ± 2,1 12 ±2,1

Количество бактерий в 1 мкл 1200 800 400 100

* - N — число исследований.

При этом у 19 больных (57,6%) микробиологическое исследование материала из раны и из брюшной полости, полученного при выполнении заключительной этапной санации, не обнаруживало роста микроорганизмов.

Одним из клинических признаков регрессии распространенного перитонита является формирование конгломерата органов брюшной полости благодаря развитию адгезии париетальной и висцеральной брюшины. Анализ течения заболевания в зависимости от выраженности адгезивного процесса у 94 больных перитонитом представлен в таблице 6.

Таблица 6. Динамика перитонита на фоне этапного лечения в зависимости от выраженности адгезивного процесса в брюшной полости.

Характеристики Формирование конгломерата (вторая реоперация)

Нет(29 больных) Да(65 больных)

ИБП 17.1 ±2.7 15.7 ± 1.8

APACHE II 15.5 ±2.1 15.0 ± 2.7

Число этапных операций 5,5 ± 3,5 4,1 ± 1,7

Прогрессирующий перитонит** 8(27,5%) 6(9,2%)*

Абсцессы брюшной полости 2(6,8%) 5(7,6%)

Несостоятельность швов полых органов 3/24(12,5%) 5/58(8,6%)

Кишечные свищи 2(6,8%) 4(6,1%)

Спаечная кишечная непроходимость 1(3,4%) 3(4,6%)

Летальность 12(41,4%) 17(27,7%)*

* различия достоверны р < 0,05.

** отсутствие регрессии распространенного перитонита или ухудшение состояния брюшной полости (+3 и более ИБП) после третей реоперации.

Результаты анализа свидетельствуют, что формирование конгломерата органов брюшной полости достоверно повышает вероятность купирования распространенного воспалительного процесса, что, естественно, влияло на летальность при этапном хирургическом лечении перитонита.

В таблице 7 представлены результаты анализа частоты осложнений, развившихся на фоне этапного лечения перитонита или в послеоперационном периоде у больных перенесших оментэктомию или без таковой.

Таблица 7. Осложнения, возникшие на фоне этапного лечения перитонита или в послеоперационном периоде.

Подгруппы больных Характер осложнений Число этапных операций

Несостоятельность швов полых органов Формирова -ннс кишечных спишем Абсцессы брюшной полости Прогрессирующий перитонит **

Основная (резекция большого сальника или оментэктомия) 3/19 (16%) 4(19%)* 1(4,8%) 5(23,8%)* 9,1 ±4,2

Контрольная (без вмешательства на большом сапьнике) 9/79 (11%) 5(5,7%)* 6(6,8%) 8(9,1%)* 5,1 ± 2,3

* различия достоверны р < 0,05.

** отсутствие регрессии распространенного перитонита или ухудшение состояния брюшной полости (+3 и более ИБП) после второй реоперации.

Представленные данные свидетельствуют о том, что отсутствие большого сальника уменьшало тенденцию к отграничению распространенного воспаления брюшины. Это, в свою очередь, вело к увеличению летальности как за счет сохраняющегося или прогрессирующего перитонита, в том числе третичного (в группе «оментэктомия» - умерло 9 -42,8%, без вмешательства - 24 — 27,6%), так и вследствие вторичного повреждения кишечника с формированием свищей.

В результате анализа эффективности этапных ревизий и санаций брюшной полости у 133 больных второй и третьей группы, с точки зрения влияния естественных факторов защиты брюшины на течение воспалительного процесса, были установлены особенности техники выполнения этапных вмешательств при распространенном перитоните:

• Следует по возможности ограничить показания к оментэктомии или резекции большого сальника, максимально сохраняя этот естественный «буфер», вне зависимости от выбранной хирургической тактики;

• Бережно относиться к фибринозным наложениям на париетальной и висцеральной брюшине: не трогать там, где удаление трудно технически или наносит вред процессу локализации перитонита; разрушать только в целях ревизии, удалять только свободно лежащие или слабо фиксированные фрагменты;

• Осторожно относиться к достигнутой адгезии париетальной и висцеральной брюшины, как к .одному из факторов локализации воспалительного процесса;

• Использовать возможности УЗ интраоперационной навигации для поиска и «точечной» ревизии скоплений жидкости, расположенных в конгломерате органов брюшной полости;

• При выборе открытого или полуоткрытого метода ведения брюшной полости применять искусственные амортизаторы - синтетические пленки, поролон, марлевые тампоны, латекс, защищающие петли кишечника от травмы швами брюшной стенки, особенно в условиях предшествующей оментэктомии.

Для дренирования брюшной полости и полости лапаротомной раны использовали комплекс включающий - и-образный дренаж, активный дренаж лапаростомы и перфорированную синтетическую пленку, которой укрывали органы брюшной полости. Такое сочетание обеспечивало активный санационный комплекс, позволяющий контролировать большую поверхность брюшины и лапаротомную рану, и в режиме только дренирования, и в режиме послеоперационного перитонеального лаважа.

Результаты исследования транслокации лекарственных и изотопных маркеров при внутрибрюшном и энтеральном введении у больных тяжёлым абдоминальным сепсисом, выполненные в нашей клинике, установили приоритет энтерального источника инфицирования в структуре эндотоксикоза и эндогенной бактериальной контаминации. Этот тезис определяет необходимость дренирования и санации тонкой кишки при хирургическом лечении распространенного перитонита в стадии тяжёлого сепсиса и септического шока. Эффективность этой процедуры была подтверждена работами клиники.

В нашей работе дренирование тонкой кишки выполнено у 237 больных. Осложнения интубации кишечного тракта были отмечены у 27 больных (11,4%). Возникновение осложнений интубации кишечника наиболее часто было последствием нарушения правил эффективного использования зонда.

В частности: длительная интубации без смены положения зонда, попытки сверхактивной аспирации кишечного содержимого (вакуумные повреждения слизистой кишки), неправильная установка зонда (отсутствие перфораций в желудке или наличие их в пищеводе и глотке), «ущемление» стенки кишки между зондом и дренажными или интубационными трубками.

Анализ эффективности различных способов ведения лапаростомы проведенный в нашем исследовании позволил установить следующие закономерности.

При небольшом числе планируемых этапных вмешательств (в наших исследованиях не более 4) и отсутствии изначального гнойного поражения лапаротомной раны к началу этапного лечения, любой метод фиксации краев лапаростомы обеспечивает позитивные результаты и не ведет к возникновению тяжелых осложнений. С увеличением числа этапных операций и, следовательно, с увеличением длительности эксплуатации тех или иных устройств и методов, угроза раневых осложнений возрастает, при этом характер и тяжесть их имеет особенности, связанные с типом применяемых устройств и методов ведения лапаростомы. Однако общий для всех способов механизм повреждения - ишемия и инфицирование тканей брюшной стенки остается неизменен.

В целом преимущества и возможные недостатки основных технологий ведения лапаростомы, с точки зрения риска раневых осложнений и ожидаемого эффекта лечения перитонита - дренажной и декомпрессионной функции лапаростомы, можно заключить в следующем:

Стационарно закретяемые устройства. Преимущества - отсутствие повторной острой травмы брюшной стенки при сведении и разведении краев раны; равномерная тракция всех слоев брюшной стенки; возможность дозированной абдоминальной декомпрессии. Недостатки - потеря функции при прорезывании даже одного шва, ишемические повреждения тканей брюшной стенки; инфицирование тканей и анатомических пространств в зоне фиксации. Типичные осложнения - ишемический или септический некроз тканей в зоне фиксации приспособлений: некроз кожи и подкожной клетчатки, некроз прямых мышц живота, флегмона влагалища прямых мышц (вентрофилы), распространенный краевой некроз и прорезывание швов апоневроза, невозможность применения при гнойно-деструктивных раневых осложнениях (молния, velkro, Wittmann patch).

Только кожная тракция (швы, спицы и т.д.). Преимущества -возможность абдоминальной декомпрессии. Недостатки - нарастающий диастаз мышечно-апоневротического слоя раны, вследствие некоррегируемой тракции косых и поперечных мышц живота. В случаях «глухого» многократного ушивания только кожи - повторная травма и часто краевой некроз, эндогенное инфицирование тканей брюшной стенки из брюшной полости, отсутствие функции дренирования брюшной полости и возможности хирургической профилактики раневых осложнений.

Временные (одноразовые) устройства узловые швы через все слои брюшной стенки. Преимущества - быстро, просто, дешево; отсутствие распространенных ишемических повреждений тканей в зоне фиксации; возможность дозированной интраабдоминальной декомпрессии. Недостатки - повторная острая травма и инфицирование тканей брюшной стенки, стандартное осложнение - локальное нагноение по ходу прокола

брюшной стенки; увеличение интервала между санациями или отказ от смены швов и места их проведения, т.е. длительное использование одних и тех же швов, которые распускают и вновь затягивают при каждой санации, заметно увеличивает риск нагноения.

Отсутствие фиксации краев - открытая лапаростома. Преимущества - лучшие условия для раны - отсутствие повторной травмы; идеальный дренаж; отсутствие интраабдоминальной гипертензии. Недостатки - не физиологачно, преобладание тяжелых интраабдоминальных осложнений (кишечные свищи) над раневыми; трудности реконструкции брюшной стенки, обусловленные большим диастазом мышечно-апоневротического слоя вследствие не компенсируемой тракции косых и поперечных мышц живота.

Наш опыт свидетельствует, что оптимальным способом сближения краев лапаростомы при этапных вмешательствах является использование редких узловых швов через все слои брюшной стенки (4-6 швов) и субтотальная, "щадящая" некрэктомия при ликвидации лапаростомы. Эти технологии чаще обеспечивают возможность послойной реконструкции брюшной стенки и лучшие результаты программируемых релапаротомий в лечении распространенного перитонита.

В целях установления эффективности различных технологий этапного хирургического лечения распространенного перитонита мы произвели анализ частоты послеоперационных осложнений и летальности у больных, оперированных в период 1993 - 2003 и 2004 - 2013 гг.

Первая группа включала 81 больного, при этапном хирургическом лечении которых были использованы стандартные и, пожалуй, классические приемы хирургии перитонита и гнойной хирургии.

Вторую группу составили 95 больных, оперированных в период 2004 -2013 гг. в лечении которых был внесен ряд тактических изменений с учетом опыта нашей предшествующей работы, а именно:

1. Уточнение показаний к применению метода этапного хирургического лечения распространенного перитонита и режима выполнения программируемых реопераций на основе использования стратификационной оценки тяжести состояния больного и тяжести поражения органов брюшной полости, изначально и в динамике заболевания.

2. Оптимизация технологий выполнения этапных реопераций: Повышение уровня надежности ликвидации источника перитонита, в частности:

• минимально достаточный объем первичной хирургической интервенции, включая меры по временной локализации источника перитонита при не стабильном состоянии больного;

• в случаях необходимости резекции тонкой кишки (нарушение жизнеспособности, перфорации или множественные ранения, несостоятельность швов) выполнение только обструктивных резекций без первичного анастомоза;

• при последующей реконструкции кишечной трубки только боковые анастомозы, предпоч^-ительно механические швы, при минимальных сомнениях в надежности соустья или кишечных швов выполнение двухстовольных или концевых тонкокишечных стом.

3. Использование «щадящих» технологий ревизии и санации брюшной полости, включая методы интраоперационной УЗ навигации; а так же оптимизации дренажа брюшной полости.

4. Совершенствование технологий ведения и ликвидации лапаростомы:

• дозированное сближение краёв раны с использование только узловых швов через все слои брюшной стенки;

• субтотальная некрэктомия краёв лапаротомной раны;

• послойная реконструкция брюшной стенки при ликвидации лапаростомы.

Результаты этого анализа подтвердили, что применение более «мягких» и «пластичных» технологий выполнения этапных реопераций в течение последних девяти лет, позволило повысить надёжность этого метода. В частности, снизить частоту раневых осложнений и осложнений, связанных с нарушением целостности желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде (табл. 8).

Таблица 8. Характеристика послеоперационных гнойно-деструктивных осложнений в зависимости от способа ликвидации лапаростомы и реконструкции брюшной стенки.

Осложнения 1993-2003 (11 = 68) 2004-2013 (п = 83)

Локальное нагноение раны в пределах подкожной клетчатки без последующего дефекта брюшной стенки 19(27.9%) 39(46.9%)*

Нагноение раны с прорезыванием швов апоневроза меньше чем на 1/3 длины раны 13(19,1%) 11(13,2%)

Распространенный некроз мышечно-апоневротического слоя с прорезыванием швов апоневроза больше чем на 2/3 длины раны 19(27.9%) 5(7,3%)*

Флегмона передней брюшной стенки 7(10,2%) 4(4,8%)

Кровотечение из раны или передней брюшной стенки 3(4,4%) 3(3,6%)

Эвентрация 2(2,9%) 2(2,4%)

Формирование кишечных свищей в ране 5/2(7,4%) 4/0** (4,8%)

Необходимость повторной хирургической обработки раны после завершения режима этапных реопераций 8(11,7%) 4(4,8%)

Умерло: всего - до ликвидации лапаростомы - 21(30,8%) 15(22,1%) 19(22,8%) 15(18,1%)

* достоверность различия - р < 0.05.

** в том числе после реконструкции брюшной стенки.

Раневые осложнения, не требующие повторного хирургического вмешательства и не препятствующие послойному заживлению раны, имели место у 58 больных, чаще при выполнении субтотальной обработки раны и послойном ушивании брюшной стенки - 47%, в сравнении с 28% в группе больных, которым выполнялась тотальная некрэктомия и ликвидация лапаростомы швами через все слои брюшной стенки.

Тяжёлые гнойно-деструктивные поражения раны и брюшной стенки

осложнили течение послеоперационного периода у 35 больных. В основном у больных, оперированных в период 1993-2003 гг., развитие этих осложнений в 12 случаях вызвало необходимость-повторной хирургической обработки раны, а у 17 больных было одной из причин фатального исхода заболевания. При этом такое тяжёлое осложнение как флегмона брюшной стенки за последние десять лет было отмечено в два раза реже, чем в предыдущие годы.

Некоторое снижение частоты формирования кишечных свищей, дренирующихся в лапаротомную рану, во многом было обусловлено применением синтетических плёнок и сетчатых раневых покрытий, минимизирующих риск контактной травмы кишечника при ведении лапаростомы у больных перенесших оментэктомию.

Полученные результаты позволяют оценить внесенные изменения как минимально достаточные, с точки зрения объёма операционной травмы, но достаточно эффективные в ликвидации распространенного воспаления брюшины. Таким образом, дальнейшее совершенствование элементов составляющих метод этапного хирургического лечения распространенного перитонита не только возможно, но и обеспечивает реальный позитивный результат (табл.9,10).

Таблица 9. Летальность в зависимости от тяжести физического состояния больных (APACHE II).

Тяжесть состояния больного APACHE II* баллы 1993-2003 2004-2013 Всего

<14 7/2(28,5%) 7/2(28,5%) 14/4(28,5%)

14-17 47/14(29,7%) 52/15(28,8,%) 99/29(29,3%)

18-21 25/16(60,0%) 34/12(35,3%)** 59/28(47,4%)

>22 2/2(100%) 2/2(100%) 4/4(100%)

Всего: 81/34(41,9%) 95/31(32,6%) 176/65(36,9%)

* на момент первой реоперации.

** достоверность различия - р < 0.05.

Таблица 10. Летальность в зависимости от тяжести поражения органов брюшной полости.

Тяжесть поражения ИБП* баллы 1993-2003 2004-2013 Всего

<13 8/1(12,5%) 3/0(0%) 11/1(9,1%)

13-18 31/9(29,1%) - 34/9(26,4%) 65/18(27,7%)

19-24 33/19(57,6%) 50/18(36,0%)** 83/37(44,5%)

>25 9/5(55,5%) 8/4(50,0%) 17/9(52,9%)

Всего: 81/34(41,9%) 95/31(32,6%) 176/65(36,9%)

* на момент первой реоперации.

** достоверность различия - р < 0.05.

Установленные данные свидетельствуют о заметном снижении частоты неудовлетворительных результатов лечения перитонита у больных исследуемых групп, в среднем на 20%. В частности, отмечено снижение частоты раневых осложнений с уровня 82 до 64%, частоты формирования кишечных свищей и несостоятельности швов полых органов с 14 до 5% (р < 0,05). При тяжёлом перитоните (значения ИБП - 19-24 балла), используемые технологии позволили уменьшить летальность с 60 до 35% (р < 0,05).

Выводы

1. Применение метода программируемых реопераций обеспечивает более благопрятные результаты лечения распространенного перитонита в сравнении с традиционными «закрытыми» методами хирургического лечения и обеспечивает снижение уровня послеоперационной летальности с 50 до 30% (р< 0.01).

2. Установлено, что показания к применению метода этапного хирургического лечения определены двумя главными клиническими факторами:

• характером и распространенностью перитонита - разлитой

фибринозно-гнойный или каловый перитонит,

• тяжестью состояния больного - стадия перитонита

соответствующая тяжелому сепсису или септическому шоку, которые

оптимально оценивать, используя стратификационные шкалы.

3. Превышение показаний в выборе этапного лечения никогда не ведет к фатальным последствиям. В то время как отказ от метода в сомнительной ситуации часто ведет к релапаротомии в режиме «по требованию» и увеличению летальности до 80%.

4. Интегральная шкала индекс поражения органов брюшной полости - ИБП - позволяет детализировать степень поражения органов брюшной полости и достоверно прогнозировать исход заболевания у больных распространенным перитонитом. При значениях ИБП 13 баллов и менее частота необходимости выполнения релапаротомии составляет менее 7% (у каждого 10-го больного), больше 13 баллов - 20% (у каждого 5-го больного).

5. Значения шкалы ИБП следует использовать для уточнения показаний к выбору тактики ведения больного перитонитом в режиме релапаротомия «по требованию» - значения ИБП менее 14 баллов, или «по программе» - значения ИБП более 14 баллов. При выборе тактики этапного хирургического лечения показатели шкалы индекса брюшной полости можно использовать в динамике, как критерии выбора режима и оценки эффективности санационных реопераций.

6. С целью оценки эффективности программных реопераций у больных с тяжелыми формами распространенного перитонита, а так же для установления режима этапных санационных вмешательств, целесообразно использовать количественную оценку бактериального и грибкового поражения перитонеального экссудата методом проточной флуоресцентной цитометрии при помощи анализатора №-10001 (БУБМЕХ, Япония), обеспечивающего практически моментальное получение результата.

7. Установление оптимального режима выполнения этапных реопераций, должно базироваться на результатах интегральной оценки

тяжести перитонита. Завершение режима этапного лечения возможно при сочетании следующих показателей:

• значения ИБП ниже 13 баллов,

• значения APACHE-II ниже 14 баллов,

• внутрибрюшное давление ниже 12 мм.рт.ст. при сведении

краев лапаротомной раны.

8. Этапное хирургическое лечение заболеваний органов брюшной полости связано с высоким риском развития раневых осложнений, и формирования кишечных свищей которые у каждого 5 больного вызывают необходимость повторных вмешательств, у каждого 4 ведут к формированию вентральных грыж.

9. Синдром интраабдоминальной гипертензии, с повышением внутрибрюшного давления выше 20 мм.рт.ст., развивается у каждого 10-го больного распространенным перитонитом, что в ряде случаев определяет необходимость активных хирургических действий - либо выполнения декомпрессионной релапаротомии, либо изменения технологии ведения лапаростомы.

10. Технологии выполнения этапных ревизий и санаций брюшной полости у больных распространенным перитонитом обязательно должны учитывать состояние и воздействие естественных защитных механизмов брюшины - адгезии органов брюшной полости и отграничивающих фибринозных наложений, не нарушая их без обоснованной необходимости.

11. Выявление при последующих санационных оперативных вмешательствах микроорганизмов, которые не были обнаружены при первой операции и полимикробного инфицирования может быть признано крайне неблагоприятным прогностическим признаком, ассоциирующимся с понятием третичный перитонит и высокими показателями летальности.

12. Исследования барьерной функции тонкой кишки и брюшины установили важное значение энтерального источника бактериотоксинэмии у больных тяжёлым перитонитом, что определяет необходимость дренирования тонкой кишки как облигатный компонент этапного хирургического лечения.

13. Совершенствование технологий выполнения и режима этапных реопераций позволяет снизить частоту неудовлетворительных результатов лечения распространенного перитонита. В частности снизить частоту раневых осложнений с уровня 82 до 64%, частоту формирования кишечных свищей и несостоятельности швов полых органов с 14 до 5% (р < 0.05). При тяжёлом перитоните (значения ИБП - 19 - 24 балла) позволяет уменьшить летальность с 60 до 35% (р < 0.05).

Практические рекомендации

1. Клиническими, определяющими показания к выбору этапного хирургического лечения распространенного перитонита, являются следующие состояния и признаки:

• Разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит.

• Признаки анаэробного инфицирования брюшной полости.

• Невозможность одномоментной ликвидации или надежной локализации источника перитонита.

• Синдром интраабдоминальной гипертензии (давление в брюшной полости выше 15 мм.рт.ст).

• Стадия перитонита соответствующая тяжелому сепсису или септическому шоку (тяжесть физического состояния более 16 баллов по шкале APACHE-II).

• В случаях послеоперационного перитонита состояние лапаротомной раны и брюшной стенки.

2. Для установления показаний к выбору метода этапного хирургического лечения перитонита рационально использовать данные бальной оценки тяжести состояния больного - APACHE-II и тяжести поражения органов брюшной полости - ИБП, а так же уровень внутрибрюшной гипертензии.

Необходимость выбора метода этапных реопераций определяют следующие критерии, как каждый по отдельности, так и в сочетании:

• ИБП выше 13 баллов.

• APACHE-II выше 15 баллов.

• ВБД выше 12 мм.рт.ст. при сведении краев лапаротомной раны, что соответствует первой степени интраабдоминальной гипертензии.

3. Если в установлении показаний к этапному лечению доминирует тяжесть состояния больного перитонитом, объем первичного вмешательства должен быть минимально достаточен.

4. Оптимальный баланс полезного эффекта и негативных последствий этапного хирургического лечения распространенного перитонита констатирован при выполнении 3-4 реопераций с интервалом 24 - 48 часов.

5. Завершение режима этапного лечения оптимально при сочетании следующих показателей: ИБП ниже 13 баллов, APACHE-II ниже 14 баллов, ВБД ниже 12 мм.рт.ст. при сведении краев лапаротомной раны.

6. При ликвидации источника перитонита следует отдавать предпочтение вариантам отсроченного внутри- или внебрюшного анастомозирования или стомирования, с первичной обструктивной резекцией кишки. Сроки выполнения реконструктивного этапа устанавливают при

последующих ревизиях брюшной полости. Определяющие критерии -регрессия перитонита (ИБП меньше 13 баллов), восстановление жизнеспособности кишки, а также стабилизация состояния больного (APACHE — II менее 16 баллов).

7. Интестинальная интубация, при отсутствии противопоказаний и технических трудностей выполнения, необходима практически всем больным распространенным перитонитом, нуждающимся в этапном хирургическом лечении.

8. лавной целью санации брюшной полости является механическое удаление токсинов и бактерий, для этого предпочтительно использовать осмосбалансированные кристаллоидные растворы или, при стабильной гемодинамике, 0,25% раствор новокаина, естное применение растворов антибиотиков или антисептиков в условиях системной антибактериальной терапии, следует считать нецелесообразным, а возможно и вредным.

9. Для санации брюшной полости следует использовать 8-10 л раствора, промывание повторяют до «чистой воды». Твердые частицы кишечного содержимого и «свободные» фибринозные наложения удаляются пинцетом или влажным тупфером без повреждения висцеральной брюшины. Плотно фиксированные к висцеральной или париетальной брюшине пленки фибрина удалять не следует.

10. Необходимо очень осторожно и дозировано удалять фибринозные наложения на париетальной и висцеральной брюшине, не трогать там, где удаление трудно технически или наносит вред процессу локализации перитонита, разрушать только в целях необходимой ревизии, удалять только свободно лежащие или слабо фиксированные фрагменты;

11. Крайне бережно относиться к достигнутой адгезии париетальной и висцеральной брюшины, как фактору локализации распространённого воспаления (не разрушать без крайней надобности); использовать возможности УЗ интраоперационной навигации для поиска и «точечной» ревизии скоплений жидкости, расположенных в конгломерате органов брюшной полости;

12. В целях повышения эффективности дренирования брюшной полости и защиты ее органов следует использовать дренажный комплекс, включающий U-образный дренаж, перфорированную синтетическую пленку и дренаж лапаростомы.

13. При ликвидации лапаростомы, в условиях отсутствия или недостатка большого сальника, для защиты предлежащих к ране петель кишечника или брыжейки, необходимо под линией швов апоневроза или швов через все слои брюшной стенки, до их затягивания, устанавливать синтетическую или латексную пленку, препятствующую прямому контакту зоны швов и кишки. Конец пленки выводят наружу через верхний или нижний угол раны или через контраппертуру. Пленку удаляют не ранее пятых суток после операции.

14. Оптимальным способом ведения лапаростомы, с позиций эффективной декомпрессии и дренирования брюшной полости, а также профилактики раневых осложнений, следует считать дозированное сближение её краёв редкими узловыми швами через все слои брюшной стенки.

15. Хирургическая обработка лапаротомной раны при выполнении очередной, но не заключительной этапной санации брюшной полости, требует крайне бережного и осторожного отношения к тканям, возникшие сомнения в оценке их жизнеспособности не следует относить в пользу сверхактивных хирургических действий.

16. С увеличением числа этапных операций угроза развития раневых осложнений возрастает, при этом характер и тяжесть их имеет особенности связанные с типом применяемых устройств и методов ведения лапаростомы. В ряде случаев тяжесть развившихся раневых осложнений доминирует в сравнении с интраабдоминальной патологией и диктует необходимость продолжения этапных вмешательств.

17. Выполнение резекции большого сальника на фоне этапных вмешательств, тотальное иссечение краев раны при ликвидации лапаростомы, реконструкция брюшной стенки швами «через все слои» являются факторами риска развития тяжелых послеоперационных осложнений, в том числе формирования кишечных свищей.

18. Субтотальная обработка раны и послойная реконструкция брюшной стенки при ликвидации лапаростомы обеспечивает лучшие непосредственные и отдаленные результаты этапного лечения перитонита.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Бурневич, П.В. Подачин, Ш.М. Гайнулин. Селективная деконтаминация и детоксикация желудочно-кишечного тракта в неотложной абдоминальной хирургии и интенсивной терапии // Вестник интенснвной терапии. 1995. -№ 1. -С. 8-11.

2. B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, П.В. Подачин, С.З. Бурневич, В.Е. Гиткович, Ш.М. Гайнулин. Программируемый перитонеальный лаваж в лечении распространенного перитонита // Анналы хирургии. 1996. - № 2. - С. 25-29.

3. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Подачин П.В., Юсуфов С.Г., Каралкин A.B. Комплексная энтеральная детоксикация в лечении послеоперационного перитонита. В кн.: Всероссийская научно-практическая конференция хирургов.: Тезисы докладов.- Улан-Удэ, 1997.-С.74-75.

4. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Каралкин A.B.,Подачин П.В., Юсуфов С.Г., Бурневич С.З. Состояние барьерной функции брюшины и желудочно-кишечного тракта при распространенном перитоните. Анналы хирургии. 1997. - №5. - С.29-32.

5. Подачнн П.В., С.З. Бурневич, В.Е. Гиткович, П.А. Соболев, С.Г. Юсуфов. Выбор хирургической тактики при послеоперационном перитоните // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции хирургов. Улан-Удэ. 1997. - С. 32.

6. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Подачнн П.В, Юсуфов С.Г., Насибов С.М., Кулаев Д.В. Энтеросорбция при синдроме кишечной недостаточности. Анестезиология н реаниматология. 1997 - №3. -С.34-36.

7. Гельфанд Б.Р., Подачин П.В., Бурневич С.З., Юсуфов С.Г., Гельфанд Е.Б., Брюхов А.Н. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему. Вестник интенсивной терапии. 1998. - №1.

- С.12-16.

8. Савельев B.C., Филимонов М.И., Подачин П.В., Бурневич С.З., Юсуфов С.Г. Выбор лечебной тактики при распространенном перитоните. Анналы хирургии. 1998. - №6. - С.32-36

9. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Подачин П.В., Юсуфов С.Г., Бурневич С.З. Выбор режима зондовой энтеральной детоксикации в неотложной абдоминальной хирургии. Анналы хирургии. 1999. - №1.

- С.39-43.

10.Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. , Подачнн П.В., Юсуфов С.Г. Эффективность комплексной энтеральной детоксикации в лечении абдоминального сепсиса. В кн.: VI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов,- М.,1999,- С.283.

П.Подачин П.В., Бурневич С.З., Юсуфов С.Г. Этапное хирургическое лечение распространенного гнойного перитонита. В кн: Всероссийская конференция хирургов, посвященная восмидясителетию профессора Р.П.Аскерханова. Тезисы докладов. Махачкала. 19-21 октября 2000 г.: Тезисы докладов.- Махачкала, 2000.-С.150-151.

12.Подачнн П.В., Юсуфов С.Г. Методы энтеральной детоксикации в лечении распространенного перитонита. В кн: Всероссийская конференция хирургов, посвященная восмидясителетию профессора Р.П.Аскерханова. Тезисы докладов Махачкала. 19-21 октября 2000 г.: Тезисы докладов.- Махачкала, 2000.-С.169-170.

13.М.И.Филимонов, Б.Р.Гельфанд, П.В.Подачнн. Релапаротомия. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией В.С.Савельева. «Триада-Х» 2003, с. 495 -523.

14.Подачин П.В., Бычкова Т.В. Раневые осложнения при этапном хирургическом лечении перитонита. Материалы Юбилейного 40-ого Ежегодного Петрозаводского Семинара «Актуальные проблемы медицины критических состояний» (15 — 17 октября 2003, г. Петрозаводск).

15.Подачин П.В., Т.В.Бычкова. Раневые осложнения при этапном хирургическом лечении перитонита. Материалы Юбилейного 40-ого Ежегодного Петрозаводского Семинара «Актуальные проблемы медицины критических состояний (15 - 17 октября 2004, г. Петрозаводск);

16.В.С.Савельев, М.И.Филимонов, П.В.Подачнн. Программируемая релапаротомия в лечении распространённого перитонита «Анналы хирургии» №2, 2004, с. 42 - 47.

П.Подачин П.В. Распространённый перитонит: проблемы и перспективы этапных методов хирургического лечения. «Анналы хирургии» №2, 2004, с. 5 - 13.

18.М.И.Филимонов, П.В.Подачнн. Раневые осложнения при этапном хирургическом лечении перитонита. «Анналы хирургии» №3, 2005, с. 32-36.

19.М.И.Филимонов, П.В.Подачнн. Программируемые релапаротомии в лечении распространенного перитонита. Варианты тактических и технических решений. Тезисы международного хирургического конгресса, «Новые технологии в хирургии», октябрь 2005, Ростов-на-Дону, с. 143-144.

20.П.В.Подачнн. Технологии лапаростомии и реконструкции брюшной стенки при этапном хирургическом лечении перитонита. Тезисы международного хирургического конгресса, «Новые технологии в хирургии», октябрь 2005, Ростов-на-Дону, с. 29.

21.Савельев B.C., Петухов В.А, Подачин П.В., Каралкин A.B., Сон Д.А., Романенко К.В., Иванов В.В. Синдром кишечной недостаточности в

ургентной абдоминальной хирургии: новые методические подходы к лечению. Трудный пациент, №4, том 3, 2005, с. 30 - 37.

22.П.В. Подачин, C.B. Чубченко. Ведение лапаротомной раны при этапном хирургическом лечении перитонита // Тезисы Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону. 2005 год.

23.Савельев B.C., Петухов В.А., Сон Д.А., Стернина Л.Ф., Травкин А.Е., Подачин П.В. Новый метод энтеросорбции при синдроме кишечной недостаточности. Анналы хирургии №1, 2005, с. 29 - 32.

24.П.В. Подачин, C.B. Чубченко. Внутрибрюшное давление в этапном хирургическом лечении распространенного перитонита // Тезисы Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону. 2005 год

25.М.И. Филимонов, П.В. Подачин, C.B. Чубченко. Тактические и технические решения в этапном хирургическом лечении распространенного перитонита. Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Абдоминальная хирургическая инфекция». Москва. 2005 год

26.М.И. Филимонов, П.В. Подачин, C.B. Чубченко. Раневые осложнения при этапном хирургическом лечении перитонита (сообщение 2) // Анналы хирургии. 2006.

27.Сепсис в начале XXI века Практическое руководство под редакцией B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда, Москва, Литтера, 2006.

28.В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов. Перитонит. Практическое руководство, Москва, Издательство Литтера 2006.

29.В.С.Савельев, H.A. Ефименко, М.И.Филимонов, П.В.Подачин, В.Н.Французов,С.В.Чубченко.Послеоперационные нтраабдоминальные осложнения перитонита и состояния, требующие повторного оперативного лечения. Инфекции в хирургии, том 5, №4, 2007. Стр. 5 -9.

30. B.C. Савельев, М.И. Филимонов, П.В. Подачин, C.B. Чубченко. Ошибки выбора тактики хирургического лечения распространенного перитонита. Анналы хирургии, №1, 2008. Стр. 5 - 13.

31.Б.Р. Гельфанд, Д.Н. Проценко, П.В. Подачин, Е.Б. Гельфанд, C.B. Чубченко. Синдром интраабдоминальной гипертензии. Методические рекомендации. Под редакцией академика B.C. Савельева. Сибирский успех, Новосибирск, 2008 — 30.

32.Синдром интраабдоминальной гипертензии : Методические рекомендации / Б. Р. Гельфанд, Д. Н. Проценко, П. В. Подачин и др. [под ред. В. С. Савельева] - Новосибирск: Сибирский успех, 2008; Партнеры Сибири, 2008. - 32 с. с ил.

33.B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, П.В. Подачин, C.B. Чубченко. Выбор режима этапного хирургического лечения

распространенного перитонита. Анналы хирургии - 2009, № 4, стр.5 -10.

34.В.С. Савельев М.И. Филимонов Б.Р. Гельфанд П.В. Подачин C.B. Чубченко Программируемые релапаротомии в лечении распространенного перитонита. Варианты тактических решений. Инфекции в хирургии. 2009, JV® 4, Том 7, стр.26 - 31.

35.В.С.Савельев, А.И.Кириенко, П.В.Подачин Национальное руководство по клинической хирургии, глава 55 «Гнойный перитонит», Геотар-медиа 2009, Том 2, Стр.434-478.

36.П.В.Подачнн Е.Б.Гельфанд Национальное руководство по интенсивной терапии, глава 13 «Перитонит», Геотар-медиа, 2009, Том 2, Стр.344-358.

37.П.В. Подачин, Бурневич С.З. Естественные факторы защиты брюшины с позиции этапного хирургического лечения распространенного перитонита Анналы хирургии 2011 60-65 № 1.

38.Абдоминальная хирургическая инфекция. Российские национальные рекомендации под редакцией B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. Москва, компания Боргес, 2011.

39.Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Подачин П.В., Лапшина И.Ю. Синдром интраабдоминальной гипертензии: состояние проблемы. // Современная медицинская наука. - Москва, 2012. - № 2. - С. 4-26.

40.В.С. Савельев М.И. Филимонов Б.Р. Гельфанд П.В. Подачин Н.А Сергеева. Критерии выбора эффективной тактики хирургического лечения распространенного перитонита. Анналы хирургии - 2013, № 2, стр.48 - 55.

41.B.C. Савельев М.И. Филимонов Б.Р. Гельфанд П.В. Подачин Н.А Сергеева. Оценка тяжести поражения органов брюшной полости при перитоните, Инфекции в хирургии. 2013, том 11, №2, стр 5 - 10.

42.Изобретение, название изобретения «Способ интраоперационного определения показаний к проведению этапного хирургического лечения распространенного перитонита» 16.03.2010, входящий номер 013629, регистрационный номер 2010109702 Роспатент. Федеральный институт промышленной собственности. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Сергеева Н.А., Подачин П.В., Чубченко C.B.

Тираж 100__

Отпечатано в НЦССХ им. А. Н. Бакулева