Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндохирургия в диагностике и лечении послеоперационных абдоминальных осложнений

На правах рукописи

АКИНЧИЦ Александр Николаевич

ЭНДОХИРУРГИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.01.17 - Хирургия

3 О МАЙ 2013

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград - 2013

005060706

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Бебуришвили Андрей Георгиевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии №2 Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Шулутко Александр Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры эндоскопической хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова

Федоров Андрей Владимирович

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней и нейрохирургии Волгоградского государственного медицинского университета Быков Александр Викторович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «\^\» июня 2013 года в часов на заседании диссертационного Совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1). Автореферат разослан «$» Оь 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессорах^ Вейсгейм Людмила Дмитриевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Проблема адекватной диагностики и коррекции послеоперационных осложнений является одной из наиболее актуальных в современной абдоминальной хирургии.

Несмотря на наличие классически отработанных методик оперативных вмешательств, послеоперационные интраабдоминальные осложнения развиваются в 0,3-8,6 % (Заверный Л.Г., 1990; Григорьев С.Г., 2003; Кри-гер А.Г., 2003), а при экстренных операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке - в 1,5-30 % случаев (Кузнецов H.A., 20Q3). Увеличению частоты абдоминальных осложнений способствует расширение диапазона и объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости (Федоров A.B., 2003; Борисов А.Е., 2009; Гостищев В.К., 2011).

Актуальность выполнения малотравматичных вмешательств у пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями обусловлена трудностями неинвазивной верификации интраабдоминальной патологии и дискредитацией необоснованной релапаротомии, сопровождающейся высокими цифрами летальности. Широкое внедрение высокоинформативных малоинвазивных технологий настоятельно диктует необходимость коррекции тактического алгоритма (Сажин A.B., 2006; Соболев В.Е. и соавт., 2007), центральным звеном которого долгое время оставалась релапаротомия.

Достаточно сказать, что частота релапаротомий находится в пределах от 0,5 до 7 % (Жебровский В.В., 2000; Савельев B.C., 2004), а летальность составляет от 18,8 до 48 %, достигая при повторных релапаротомиях и послеоперационном перитоните 90 % (Борисов А.Е. и соавт., 2009; Шуркалин Б.К., 2010; Дибиров М.Д. и соавт., 2012). При возникновении внутрибрюшных осложнений, требующих выполнения релапаротомии, в 26 % случаев допускаются диагностические, тактические и технические ошибки, в том числе и во время самой релапаротомии. Количество нераспознанных интраабдоминальных послеоперационных осложнений достигает 20,8-29,7 %, а в 17-48 % наблюдений релапаротомии выполняются несвоевременно или необоснованно (Белокуров Ю.Н., 1998, Дибиров М.Д. и соавт., 2012).

С широким внедрением в клиническую практику лапароскопической техники появилась возможность свести к минимуму негативное влияние хирургической агрессии на организм пациента (Шулутко A.M., 2002; Федоров A.B., 2003; Емельянов С.И., 2006), что особенно актуально при повторных операциях (Соболев В.Е., 2007; Neugebauer Е., 2010).

Постоянное усовершенствование медицинских технологий на современном этапе позволяет выполнять малоинвазивные вмешательства различными сочетанными способами. Многообразие эндоскопических, эндохирургических, ультразвуковых технологий позволяет значительно улучшить качество диагностики и лечения осложнений абдоминальной

хирургии (Борисов А.Е. и соавт., 2009; Савельев B.C., Кириенко А.И., 2009; Емельянов С.И. и соавт., 2011, Быков A.B. и соавт., 2012).

Однако, при существующем многообразии современных методик, недостаточное внимание уделяется их унификации и анализу, нет четкой определенности в показаниях к применению, не оценена эффективность при различных осложнениях. Кроме того, стремление к изолированному применению малоинвазивных технологий, а в некоторых клинических ситуациях необоснованное противопоставление их релапаротомии, не позволяет добиться желаемых результатов и не способствует решению проблемы.

В этой связи представляется необходимым анализ эффективности диагностики и лечения различной патологии и патогенетически обоснованное интегрирование малоинвазивных технологий и релапаротомии в общий алгоритм коррекции осложнений абдоминальной хирургии для наиболее полного проявления их синергизма, что и определило цели и задачи проведенного исследования.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов диагностики и лечения послеоперационных абдоминальных осложнений путем оптимизации показаний к применению малоинвазивных технологий и релапаротомии.

Задачи исследования

Для достижения вышеуказанной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Определить общие закономерности применения малоинвазивных технологий в диагностике и лечении всей совокупности послеоперационных абдоминальных осложнений и определить их эффективность.

2. Уточнить классификацию осложнений и изучить результаты применения малоинвазивных технологий в их коррекции.

3. Уточнить показания и позиционирование релапаротомии в алгоритме применения методов диагностики и лечения осложнений абдоминальной хирургии.

4. Оценить эффективность релапаротомии, как части единого алгоритма, базирующегося на активном применении малоинвазивных технологий, в сравнении с ее изолированным выполнением на основании клинической картины и неинвазивных методов исследования.

5. Оценить структуру осложнений со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства после операций и процедур на магистральных сосудах, возможность и эффективность малоинвазивных технологий в их своевременной диагностике и коррекции. Определить

эффективность прогностической многофункциональной модели в обосновании показаний к ранней лапароскопии при подозрении на мезентериальный тромбоз.

6. Провести комплексную сравнительную оценку совокупных результатов диагностики и лечения послеоперационных абдоминальных осложнений в основной и контрольной группах.

Научная новизна

Впервые самостоятельным объектом целенаправленного изучения стала совокупность самых различных клинических наблюдений, объединенных наличием какого-либо послеоперационного осложнения;

впервые в рамках этой совокупности проанализирована эффективность разнообразных по технологии малоинвазивных вмешательств, что позволило рассмотреть проблему современных методов диагностики и лечения абдоминальных послеоперационных осложнений в целом;

получены достоверные сведения о высокой эффективности разработанных тактических схем в диагностике и коррекции осложнений абдоминальной хирургии;

построена прогностическая многофункциональная регрессионная модель своевременного определения показаний к релапароскопии при клинической картине мезентериального тромбоза после операций и процедур на магистральных сосудах;

разработаны технологические аспекты применения релапароскопии в зависимости от вида оперативного вмешательства и степени выраженности спаечного процесса;

получены достоверные данные об улучшении показателей применения релапаротомии, как части единого тактического алгоритма диагностики и коррекции послеоперационных абдоминальных осложнений, в сравнении с ее изолированным применением.

Практическая значимость работы

Проблема диагностики и лечения послеоперационных абдоминальных осложнений имеет важное практическое значение, так как правильно определенная тактика и своевременное применение адекватных методов коррекции позволяют значительно улучшить результаты лечения хирургических больных, снизить сроки пребывания в стационаре, период послеоперационной нетрудоспособности и улучшить качество жизни в отдаленном периоде.

Оптимизиция тактического алгоритма позволила значительно сократить количество напрасных релапаротомий и конверсий к лапаротомии, а также определить четкие показания и сроки выполнения релапаротомии.

Разработанная методология и технология применения релапароскопии в зависимости от вида оперативного вмешательства позволили значительно улучшить результаты применения метода при послеоперационных абдоминальных осложнениях.

Оптимизированная технология применения УЗ-контролируемых вмешательств при наличии отграниченных жидкостных образований брюшной полости позволила повысить эффективность их лечения.

Применение в тактическом алгоритме диагностической и лечебной фиброгастроскопии при внутрипросветных осложнениях позволило значительно улучшить результаты лечения.

Вышеперечисленные методы также могут быть использованы в практической деятельности для выбора оптимального способа коррекции послеоперационных абдоминальных осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1.Только одновременное изучение совокупности послеоперационных абдоминальных осложнений во всем их многообразии позволяет рассмотреть проблему диагностики и лечения этих патологических состояний в целом.

2. Применение такого подхода как общего фундамента для дальнейшей оптимизации алгоритмов диагностики и лечения, обосновывает перспективу развития современной концепции коррекции различных послеоперационных абдоминальных осложнений.

3. Применение эндохирургических технологий позволяет успешно корректировать внутрипросветные и интраабдоминальные послеоперационные осложнения, а также своевременно определять показания к релапаротомии.

4. Коррекция послеоперационных осложнений с применением малоинвазивных технологий, позволяет существенно снизить продолжительность госпитализации, частоту развития осложнений после повторных вмешательств, количество релапаротомий, а также показатели летальности у данной категории пациентов.

5. Своевременно выполненная на основе метода математического многофакторного прогнозирования диагностическая лапароскопия при мезентериальном тромбозе позволяет определить показания к релапаротомии до развития инфицирования протеза и необратимых полиорганных нарушений.

6. Выполненная по показаниям своевременная релапаротомия является полноправным звеном тактического алгоритма лечения осложнений абдоминальной хирургии.

Апробация работы

Результаты исследований и основные положения диссертации доложены на У-й Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии

(Москва, 2002), VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2005), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов н/Д, 2005), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвяшенной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (Астрахань, 2006), IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2006), Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты кишечной непроходимости» (Анапа, 2007), Первом съезде хирургов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2007), III международном конгрессе хирургов (Москва, 2008), II съезде хирургов ЮФО (Пятигорск, 2009), XII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2009), XI Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, из них 20 - в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК. Получено 1 положительное решение о выдаче патента на изобретение.

Внедрение результатов диссертации

Предложенные методы диагностики и лечения осложнений абдоминальной хирургии применяются в лечебной работе клинических баз кафедры факультетской хирургии, хирургических стационарах города и области.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 309 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 76 - таблицами, 56 — рисунками. Библиографический указатель содержит 393 источника: 276 - отечественных и 117 — иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данная работа базируется на ретроспективном когортном исследовании историй болезней пациентов, 16-87 лет, находившихся на стационарном лечении на различных базах клиники факультетской хирургии ВолгГМУ и других лечебных учреждениях города в период с 1993 по 2012год.

В основную группу включены пациенты (п = 1326) с осложненным течением раннего послеоперационного периода после абдоминальных хирургических вмешательств, у которых хирургическая тактика и приоритет в лечении базировались на активном использовании эндохирургии. Под эндохирургией мы понимаем совокупность малоинвазивных технологий, примененных в нашей работе для диагностики и коррекции различных послеоперационных абдоминальных осложнений.

Среди пациентов основной группы было 802 женщины и 524 мужчины в возрасте от 16 до 87 лет. Средний возраст больных составлял (54,1 ± 8,5) года.

В контрольной группе было 158 мужчин и 184 женщины в возрасте от 18 до 74 лет. Средний возраст - (51,9 ± 6,7) лет.

Средний возраст больных групп исследования составил (52,6 ± 8,2) лет. Соотношение мужчин и женщин составило примерно 2:3 (табл. 1).

Таблица 1

Распределение повторно оперированных больных по полу и возрасту в основной и контрольной группах

Возраст Группы исследования

больных, Основная группа (и = 1326) Контрольная группа (и = 342) Всего

лет Женщины Мужчины Женщины Мужчины

До 44 251 (18,9%) 184(13,9%) 45(13,2%) 54(15,8%) 534

45-50 161 (12,2%) 118(8,9%) 59 (17,3 %) 47(13,7%) 385

60-74 328 (24,7 %) 179(13,5%) 86 (25,1 %) 36 (10,5 %) 629

75-89 62 (4,7 %) 43 (3,2 %) 8 (2,3 %) 7(2,1 %) 120

Итого 802 (60,5 %) 524 (39,5 %) 198 (57,9 %) 144(42,1 %) 1668

Пациенты основной и контрольной групп оперированы как в плановом, так и в срочном порядке. Данные о сроках выполнения первой операции приведены в табл. 2.

Срочные операции в основной [65,7 % (871/1326)] и контрольной [61,1 % (209/342)] группах выполняли больным с деструктивным холециститом, панкреонекрозом, травмами и ранениями брюшной полости, ущемленными грыжами, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и

желудка, осложненными перфорацией или кровотечением, острой спаечной кишечной непроходимостью.

Таблица 2

_Срочность оперативных вмешательств в исследуемых группах

_Количество операций_

^Геращш 0с,1(>вная группа (и = 1326) Контрольная группа (и = 342)

Срочная 871 (65,6%) 209 (61,1 %)

Плановая_455 (34,4 %)_133 (38,9%)_

Всего__1326(100%)_342 (100%)_

Сопутствующие заболевания были выявлены у 57,8 % (п = 766) больных основной группы и у 54,4 % (п = 186) - контрольной (табл. 3). Часть пациентов имела два и более интеркуррентных заболеваний, которые в подавляющем большинстве случаев были представлены сердечно-сосудистой и легочной патологией (%2== 10,49, с1Г= 1, р = 0,0012).

Таблица 3

Характер превалирующей сопутствующей патологии исследуемых больных

_Количество больных_

Сопутствующие заболевания Основная группа Контрольная группа

Ишемическая болезнь сердца 197(14,9%) 43 (12,6 %)

Артериальная гипертония 247(18,6%) 71 (20,8%)

Аритмия 74 (5,6 %) 16(4,7%)

Хронический бронхит 123 (9,3 %) 29 (8,5 %)

Пневмосклероз, эмфизема легких, 47 (3,5 %) 11 (3,2%)

бронхиальная астма

Сахарный диабет 12 (0,9 %) 4 (1,2 %)

Хронические заболевания почек 19(1,4%) 3 (0,9 %)

Болезни системы крови 5 (0,4 %) ■ -

Ожирение Ъ-4 степени 42 (3,2 %) 9 (2,5 %)

Всего 766 (57,8 %) 186 (54,4%)

В связи очевидной на дооперационном этапе невозможностью устранения осложнения эндохирургически (на основании клинической картины и данных неинвазивных методов исследования) релапаротомию выполнили 145 (10,9 %) пациентам. В зависимости от вида послеоперационных осложнений, в соответствии с уточненной нами классификацией, остальные 89,1 % пациентов основной группы, для

диагностики и лечения которых применены малоинвазивные технологии, и пациенты контрольной группы были разделены на следующие подгруппы:

• подгруппа «А» - пациенты с послеоперационным интраабдоминальным и внутрипросветным кровотечением (в основной группе (п = 408), в контрольной (n = 102));

• подгруппа «В» — пациенты с послеоперационной непроходимостью ЖКТ (в основной группе (п = 181), в контрольной (п = 61));

• подгруппа «С» - пациенты с клинической картиной перитонита и абсцессами брюшной полости (в основной группе (п = 165), в контрольной (п = 105));

• подгруппа «D» - пациенты с клинической картиной желчеистечения и резидуальным холедохолитиазом (в основной группе (п = 188), в контрольной (п = 74));

• подгруппа «Е» - пациенты основной группы (п = 239), которым при наличии отграниченных жидкостных образований брюшной полости (абсцессов (п = 154), билом (п = 59), гематом (п = 26)) с целью оптимизации тактического алгоритма и анализа эффективности диагностики и лечения выполнены чрескожные пункции под ультразвуковым контролем.

Таблица 4

Послеоперационные осложнения абдоминальной хирургии

„ Группы исследования

Вид осложнения -

Основная группа Контрольная группа

(и = 1181) (и = 342)

Подгруппа А 408 (34,5 %) 102 (29,8 %)

Гастродуоденальное кровотечение 323 (27,3 %) 58 (17 %)

Внугрибрюшное кровотечение 85 (7,2 %) 44(12,8%)

Подгруппа В 181 (15,3 %) 61 (17,8 %)

Анастомозит 104 (8,8 %) 25 (7,3 %)

Гастростаз 31 (2,6%) 12(3,5%)

Спаечная тонкокишечная непроходимость 46 (3,9 %) 24 (7 %)

Подгруппа С 165 (14,0 %) 105 (30,7 %)

Несостоятельность анастомоза 27 (2,3 %) 15(4,4%)

Перитонит 72 (6,1 %) 30 (8,8 %)

Панкреатит 32 (2,7 %) 29 (8,5 %)

Абсцесс 34 (2,9 %) 31 (9%)

Подгруппа О 188 (15,9 %) 74 (21,7 %)

Желчеистечение 138(11,7%) 41 (12%)

Резидуальный холедохолитиаз 50 (4.2 %) 33 (9,7 %)

Подгруппа Е 239 (20,3 %) -

Отграниченное жидкостное образование 239 (20,3 %) -

Итого: 1181 (100 %) 342 (100 %)

В контрольную группу включены больные (п = 342) после аналогичных оперативных вмешательств, со схожей структурой послеоперационных

осложнений, для устранения которых применялись «традиционные» хирургические методы коррекции (табл. 4).

В основную группу «С», с абдоминальными осложнениями после сосудистых операций, в связи со специфичностью осложнений и поставленных в исследовании задач, включены 36 пациентов, которым для диагностики и определения тактики лечения выполняли малоинвазивные вмешательства, в контрольную группу «С» - 48 пациентов со схожей структурой послеоперационных осложнений, оперированных без применения эндохирургических технологий (табл. 5).

Таблица 5

Абдоминальные осложнения после операций на сосудах

Группы исследования Pearson

Осложнения Основная Контрольная

группа «С» группа «С» х2 Р

(и = 36) (и = 48)

Кровотечение: 22 (61,1 %) 27 (56,3 %) 0,21 0,647

Гипокоагуляционное кровотечение 11 (30,6 %) 15 (31,1 %) 0,009 0,9218

Несостоятельность анастомоза 1 (2,75 %) 3 (6,3 %) 0,41 0,5227

Ятрогенное повреждение сосуда 9 (25 %) 4 (8,4 %) 4,44 0,0351

Аррозивное кровотечение 1 (2,75 %) 4 (8,4 %) 0,69 0,4048

Желудочно-кишечное кровотечение 0 1 (2,1 %) 0,72 0,3959

Инфекционные: 3 (8,3 %) 3 (6,3 %) 0,13 0,7206

Абсцесс брюшной полости 2 (5,5 %) 1 (2,1 %) 0,91 0,3402

Острый аппендицит 1 (2,8 %) 0 1,43 0,2306

Эвентрация 0 2 (4,2 %) 1,45 0,2283

Другие: 11 (30,6 %) 18 (37,5 %) 0,44 0,5075

Мезентериальный тромбоз 7(19,5%) 9 (18,75 %) 0,01 0,9090

Кишечная непроходимость 4(11,1 %) 9(18,75%) 0,99 0,3199

Всего 36(100 %) 48 (100 %) - -

Критерий включения — больные с осложненным течением раннего послеоперационного периода после абдоминальных хирургических вмешательств. Критерий исключения - критические состояния пациентов при поступлении в стационар.

На начальном этапе диагностики послеоперационных осложнений (по показаниям) мы применили стандартные клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. В настоящей работе использованы следующие методы исследования, диагностики и лечения: 1) составление карты оперированного больного; 2) лабораторные методы исследования;

3) диагностическая и лечебная эзофагогастродуоденоскопия;

4) ультразвуковое исследование брюшной полости; 5) рентгендиагностика -обзорная рентгенография брюшной полости, рентгеноконтрастное исследование пассажа по желудку и кишечнику, фистулография; 6) лапароскопия; 7) ретроградная папкреатохолангиография; 8) статистическое исследование; 9) компьютерная обработка материала.

Вмешательства, выполненные по поводу послеоперационных абдоминальных осложнений, мы подразделили на малоинвазивные и традиционные. В свою очередь малоинвазивные вмешательства в соответствии с видом осложнений мы разделили на внутрипросветные (методы гибкой эндоскопии), интраабдоминальные (лапароскопия), чрескожные (пункционные вмешательства под УЗ-контролем). Каждый из видов малоинвазивных вмешательств в зависимости от поставленных целей был диагностическим или лечебным. Независимо от того, было ли первичное вмешательство малоинвазивным или традиционным, для обозначения повторных оперативных вмешательств, выполненных по поводу послеоперационных осложнений, в нашей работе мы применили термины релапароскопия и релапаротомия. В свою очередь, релапаротомии мы разделили на релапаротомии по требованию — вмешательства, которые необходимо выполнять в связи очевидной на дооперационном этапе невозможностью устранения осложнения зндохирургически; релапаротомии по определению - рекомендованные в процессе малоинвазивного диагностического вмешательства, как наиболее целесообразный метод коррекции осложнения; конверсии в релапаротомии - выполнямые при неэффективности лечебных эндохирургических манипуляций или возникновении осложнений малоинвазивная коррекция которых невозможна.

Для статистической обработки результатов применения малоинвазивных технологий при клинических проявлениях абдоминальных послеоперационных осложнений основными параметрами, необходимыми нам для сравнительной оценки результатов диагностики и лечения мы выбрали: характер ранних послеоперационных осложнений, соотношение числа диагностических ошибок при клинической картине послеоперационных осложнений, количество релапаротомий, летальность.

Результаты клинических исследований обрабатывались с помощью специализированного пакета статистических программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., USA). Для определения достоверности различий между качественными величинами использовался анализ хи-квадрат, между количественными данными - U-критерий Манна-Уитни для независимых выборок и тест Вилкоксона для зависимых выборок, а также корреляционный анализ. Различия между группами полученных данных считали статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для исключения систематических ошибок, при выполнении статистического анализа переменных, проведено сравнение демографических и исходных клинических данных, в ходе которого выявлено, что пациенты основной и контрольных групп были сопоставимы по полу (х = 0,65, df = 1, р = 0,42), возрасту (U, р = 0,56), тяжести сопутствующей патологии (X2 = 13,07, df = 10, р = 0,78) и характеру первичного хирургического вмешательства (%2= 11,62, df= 16, р = 0,23).

С целью диагностики и коррекции внутрипросветных осложнений на первом этапе эзофагогастродуоденоскопию выполнили в 40,4 % наблюдений (п = 535), лечебно-диагностические пункции ограниченных жидкостных образований брюшной полости под УЗ-контролем - в 18 % (п = 239), релапароскопии при внутрибрюшной патологии применили в 30,7 % (п = 407) наблюдений (таблица 6).

Таблица 6

Вид вмешательств у пациентов основной группы на первом этапе

Количество вмешательств_

Вид вмешательства

Абсолютное _%

Эзофагогастродуоденоскопия 535 40,4

Пункция под ультразвуковым контролем 239 18,0

Релапароскопия 407 30,7

_Релапаротомия*__145 10,9_

_Итого:_1326_100_

* в связи с очевидной на дооперационном этапе невозможностью коррекции осложнения эндохирургически

Релапаротомию по требованию, в связи очевидной на дооперационном этапе невозможностью устранения осложнения эндохирургически, выполнили 145 (10,9 %) пациентам: при несостоятельности анастомозов и швов полых органов (п = 39), эвентрации (п = 35), повреждениях внепеченочных желчных протоков (п = 15), массивном внутрибрюшном кровотечении (п = 12), желудочно-кишечном кровотечении (п = 21), непроходимости анастомозов (п = 11), послеоперационной спаечной тонкокишечной непроходимости (п = 12).

Результаты лечения осложнений абдоминальной хирургии в подгруппах.

Клинические признаки гастродуоденальной геморрагии в послеоперационном периоде обусловили показания к гастроскопии у 323 пациентов. В 27 наблюдениях при эндоскопическом исследовании осложнение исключено. В 296 клинических ситуациях диагностированы продолжающееся кровотечение (п = 175) или признаки неустойчивого гемостаза с угрозой рецидива геморрагии (п = 121) из язв двенадцатиперстной кишки (п = 112), швов гастроэнтероанастомоза, культи желудка и зоны пилоро-пластики (п = 46), язв желудка (п = 51) и острых эрозивных поражений верхних отделов ЖКТ (п = 87). Во всех наблюдениях мы выполнили эндоскопический гемостаз: клипированием (п = 57), подслизистой инфильтрацией (п = 82), электрокоагуляцией (п = 29), АПК (п = 74), сочетанные методики (п = 54). В дальнейшем осуществляли эндомониторинг с 4-6-часовым интервалом до исчезновения признаков высокого риска рецидива кровотечения. Безуспешность эндоскопического гемостаза (п = 12) и рецидивы артериальной геморрагии (п = 14) расценены нами как показания к релапаротомиям.

При анализе эффективности эндоскопических методов остановки неварикозных геморрагий выявлено, что наиболее эффективным является клипирование, эффективность составила 90,1 %, далее с примерно

одинаковыми результатами следуют аргоно-плазменная коагуляция - 80,0 % и методы сочетанного гемостаза - 79,2 %, эффективность элекгрокоагуляции составила 66,7 %. При анализе частоты рецидивов в зависимости от метода эндоскопической профилактики выявлено, что наиболее эффективным методом является клипирование, эффективность составила 92,6 %, далее следуют сочетанные методики — 92,1 %, аргоно-плазменная коагуляция - 85,4 %, инъекционный гемостаз — 80,0 %. В общем, эффективность эндоскопических методов в профилактике рецидива геморрагии составила 88,4 %.

Лечебные релапароскопии применили в 85 ситуациях с клинической картиной послеоперационной внутрибрюшной геморрагии. В контрольной группе во всех наблюдениях (п=44) выполнены релапаротомии.

Основным показанием к лапароскопии явилось сочетание клинико-лабораторных признаков внутрибрюшного кровотечения с ультразвуковой картиной наличия свободной жидкости в брюшной полости, а также истечение более 200 мл крови по дренажу из брюшной полости в течение 2 часов с момента завершения операции. Продолжающееся кровотечение диагностировали в 49, состоявшееся — в 29, в 7 наблюдениях осложнение исключено. По результатам диагностического этапа релапаротомия рекомендована в 11 наблюдениях, причем у 5 больных в период освоения методики, когда лапароскопию выполняли только с диагностической целью. Показаниями к релапаротомии явились: продолжающееся массивное внутрибрюшное кровотечение в сочетании с невозможностью визуализации источника геморрагии (п=3), обнаружение обширных напряженных гематом (забрюшинной и брыжейки тонкой кишки) у 4 пациентов; выявление значительных дефектов мышечного слоя матки у 3 пациенток после консервативной миомэктомии, что требовало детальной ревизии и ушивания, массивное артериальное кровотечение у пациента после спленэктомии и невозможности его устранения эндохирургически.

В остальных клинических ситуациях выполняли гемостаз электрокоагуляцией (п = 35), клипированием (п = 15), прошиванием (п = 12), тампонадой из видеоассистированной минилапаротомии (п = 9).

Конверсии в релапаротомии выполнены в 5 клинических ситуациях при неэффективности остановки кровотечения из ложа желчного пузыря в непосредственной близости от Ьера1ос1иос1епа1е (п = 2), ткани печени (п = 2), полости абсцесса (п = 1). В результате, выполнение лапароскопии позволило избежать релапаротомии у 69 из 85 пациентов (81,2 %), при этом у 7 (8,2 %) пациентов внутрибрюшная геморрагия исключена. В 16 наблюдениях определены показания к релапаротомии, в том числе в 5 наблюдениях в период освоения методики. Летальных исходов в основной группе не было. В контрольной группе умерло 11 пациентов (25,0 %).

Эндоскопическое исследование мы выполнили у 135 пациентов с клиническими и рентгенологическими симптомами послеоперационного гастростаза. На диагностическом этапе дифференцировали механическую

непроходимость гастроинтестинального соустья (п = 104) с динамическими моторно-эвакуаторными нарушениями (п = 31).

Основной задачей эндоскопического лечения данной категории пациентов было обеспечение энтерального питания. С этой целью во всех наблюдениях выполнили интубацию тонкой кишки ниппельным зондом. При анастомозитах удаляли непрорезавшиеся лигатуры, проводили санационные мероприятия, направленные на декомпрессию желудка, ускорение репаративных процессов. В результате, у 96 пациентов с механической непроходимостью гастроинтестинального соустья эндоскопические лечебные манипуляции позволили избежать повторных оперативных вмешательств. Релапаротомии выполнили 4 пациентам с тяжелым анастомозитом и 4 с воспалительными инфильтратами брюшной полости.

При динамических моторно-эвакуаторных нарушениях у 27 пациентов консервативная терапия в сочетании с энтеральным зондовым питанием привела к положительным результатам. В 4 наблюдениях выполнили релапаротомии.

По поводу острой спаечной кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде выполнены 46 малоинвазивных операций, из которых 56,5 % (п = 26) произведены на высоте приступа по срочным показаниям при неэффективности консервативного лечения, 43,5 % (п = 20) — в отсроченном порядке после консервативного купирования илеуса. В контрольную группу вошли 24 пациента, которым при неэффективности консервативного лечения выполнены релапаротомии.

В дооперационном обследовании особое внимание уделяли ультразвуковой верификации «акустических окон» на передней брюшной стенке и ВПС полых органов, выявленных в 44 (95,7 %) наблюдениях. Наиболее характерными ультразвуковыми признаками ОСКН были: синдром внугрипросветного депонирования жидкости (СВДЖ) - у 40 (86,9 %), антиперистальтика — у 36 (78,3 %), утолщение стенок тонкой кишки свыше 6 мм - у 11 (23,9 %) больных.

На лапароскопии подвижные, но плотные пленчатые и плоскостные тонкокишечные ВПС выявлены у 35 (76,1 %) пациентов, эти сращения оказались наиболее доступными для малоинвазивной техники и явились залогом успешного завершения операций. В 11 наблюдениях сращения тонкой кишки с послеоперационными рубцами были настолько интимными и плотными, что выполнить адгезиолизис лапароскопическим способом не представлялось возможным. Чаще всего (п = 9) они локализовались в зоне пупка. После лапароскопического рассечения подвижных спаек нам пришлось выполнить минилапаротомию над фиксированными к рубцу петлями тонкой кишки и произвести адгезиолизис.

Средняя продолжительность малоинвазивного адгезиолизиса составила (48,2 ± 5,3) мин. Намеченный план малоинвазивной операции (успешное завершение адгезиолизиса) был выполнен в 91,3 % наблюдений (п = 42). В 8,7 % наблюдений (п = 4) в связи перфорацией кишечника (п = 2) и

кровотечением (п = 2) выполнены конверсии в релапаротомии. Летальных исходов не было.

В 15,2 % наблюдений (п = 7) в послеоперационном периоде произведены динамические релапароскопии направленные на санацию брюшной полости, динамическую оценку состояния кишечнику и профилактику рецидивов спайкообразования.

С подозрением на несостоятельность желудочно-кишечных швов без клиники разлитого перитонита, желудочного отделяемого по дренажам и жидкости в свободной брюшной полости по данным УЗИ, эндоскопически обследовали 27 пациентов. В 6 наблюдениях мы выявили наличие тяжелых форм анастомозита. У 7 пациентов диагностировали перфоративные дефекты, что послужило показанием к выполнению релапаротомии. В 14 ситуациях нами выявлены косвенные эндоскопические признаки несостоятельности в проекции линии швов анастомозов. Всем больным дистальнее зоны несостоятельности провели зонды для энтерального питания, проводилась активная санация с целью декомпрессии желуцка. Повторные оперативные вмешательства ввиду отсутствия положительной эндоскопической динамики и генерализации процесса с появлением жидкости в свободной брюшной полости выполнили 4 пациентам.

Анализ наших наблюдений показывает, что диагностика несостоятельности желудочно-кишечных швов при стертой клинической картине вызывает значительные трудности, поскольку данные рентгенографии с барием и ультразвукового исследования, особенно в случаях прикрытых дефектов малоинформативны. Эндоскопическое исследование показано для дифференциальной диагностики, выполнения лечебных пособий или определения своевременных показаний к релапаротомии.

Лапароскопии выполнены 72 пациентам, находившимся в клиниках факультетской хирургии с клиническими признаками послеоперационного перитонита. В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым при клинических признаках послеоперационного перитонита выполнены релапаротомии. Для оценки тяжести состояния больных применяли Мангеймский индекс перитонита (МИП). В 83,6 % (п = 51) наблюдений в основной, и в 86,7 % (п = 26) в контрольной группах пациенты имели I первую степень тяжести. В 16,4 % (п = 10) наблюдений в основной группе и 13,3 % (п = 4) в контрольной группе пациенты имели II степень тяжести течения перитонита.

В основной группе в процессе выполнения лапароскопии в 11 наблюдениях послеоперационная хирургическая патология исключена. В дальнейшем ни в одном наблюдении повторных вмешательств не выполняли. Пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на (5,6 ± 1,9) сутки после релапароскопии.

При выполнении лапароскопии диагностировали местный перитонит (п = 23), распространенный (п = 38), из них диффузный перитонит (п = 17), разлитой (п = 21). Количество экссудата в брюшной полости составляло от 20

до 1000 мл, при этом серозный характер его отмечен в 17 наблюдениях, серозно-фибринозный - в 21, гнойный - в 23 наблюдениях.

В результате применения релапароскопии осложнения в данной группе пациентов были исключены в 15,2 % (п = 11), релапаротомия рекомендована в 40,3 % (п = 29), конверсии в релапаротомии ввиду неэффективности малоинвазивных манипуляций предприняты в 5,6 % (п = 4) наблюдений. В 38,9 % (п = 28) клинических ситуаций лечебные манипуляции завершены лапароскопически.

Лечебную лапароскопию при абсцессах брюшной полости произвели в 49 наблюдениях, из них на основании данных ультразвуковой диагностики и невозможности применения методов УЗ-диапевтики в 69,4 % (п = 34), ввиду неэффективности пункционной санации и ЧКД - в 30,6 % (п = 15) наблюдений.

В контрольной группе релапаротомии по поводу послеоперационных абсцессов брюшной полости выполнены в 31 наблюдении.

Объем абсцессов составлял от 10 до 1000 мл. После эвакуации гнойного содержимого полость санировали растворами антисептиков, после чего доступ в нее расширяли, проводили ее детальную ревизию, выявляя и вскрывая в ряде наблюдений дополнительные затеки. Некротические ткани тупо и остро удаляли. Далее осуществляли гемостаз и повторную санацию полости абсцесса. Дренирование гнойника осуществляли через отдельную контрапертуру. Содержимое абсцесса направляли на бактериологическое исследование. Формирование плотного инфильтрата с участием петель кишечника и невозможность его атравматичного разделения в 4 наблюдениях послужило показанием к выполнению минилапаротомии и применению техники пальцевой ассистенции.

В послеоперационном периоде всем пациентам проводили дезишоксикационную и антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры, а также клинико-лабораторный и ультразвуковой мониторинг. В 4 наблюдениях релапаротомия была рекомендована при множественных межкишечных абсцессах. Конверсию операционного доступа были вынуждены выполнить у 2 пациентов. Показанием к лапаротомии в этих наблюдениях явилось развитие в ходе манипуляций интенсивного кровотечения из области гепатодуоденальной связки, источник которого во время лапароскопии установить и произвести эндоскопический гемостаз не удалось. В результате, применение лечебно-санационной лапароскопии у пациентов с послеоперационными интраабдоминальными абсцессами было эффективно в 79,5 % (п = 39) наблюдений, применение лапароскопии в сочетании минилапаротомией - в 8,2 % (п = 4). В 12,3 % (п = 6) выполнены релапаротомии.

Санационные релапароскопии выполнили 32 пациентам с клиническими и УЗ признаками послеоперационного панкреатита. Показаниями к выполнению лечебно-санационной лапароскопии у пациентов с послеоперационным острым панкреатитом были:

1. Появление перитонеальных симптомов или обнаружение свободной жидкости в брюшной полости при УЗ И (п = 14).

2. Отсутствие четкой положительной клинической и лабораторной динамики течения заболевания на протяжении 48 часов на фоне интенсивной консервативной противопанкреатической терапии (п = 18).

Развитие отечной формы острого панкреатита после операций на желчных путях во время лапароскопии было выявлено в 9,4 % наблюдений (п = 3), деструктивных - в 90,6 % (п = 29): из них геморрагического панкреонекроза - в 37,5 % (п = 12) наблюдений, жирового — в 34,4 % (п = 11), смешанной формы — у 18,7 % пациентов (п = 6).

Этапную лапароскопию при отсутствии положительной динамики произвели в 11 наблюдениях. При этом со стороны брюшной полости отметили благоприятное течение панкреонекроза: отсутствие выпота, значительное уменьшение количества пятен стеатонекроза и размеров инфильтрата в проекции поджелудочной железы, появление перистальтики кишечных петель. Больным с панкреатогенными абсцессами (п = 8) лапароскопии дополняли пункциями гнойников под контролем УЗИ, при их неэффективности производили лапароскопии (п = 5) в сочетании с минилапаротомиями с использованием техники оперирования по М.И. Прудкову. В результате в 65,6 % наблюдений (п = 21) лапароскопические санации были эффективны. В 34,4 % наблюдений (п = 11) определены показания к этапным лапароскопиям в 5 наблюдениях дополненным операциями из мини-доступа под видеоэндоскопическим контролем.

По поводу послеоперационного желчеистечения релапароскопию выполнили в 145 клинических ситуациях у пациентов основной группы. В контрольную группу были включены 41 пациент, которым при послеоперационном желчеистечении были выполнены лапаротомии.

Показаниями к выполнению лечебно-санационной лапароскопии у пациентов с послеоперационным желчеистечением считали:

1. Желчеистечение И-Ш степени (более 100 мл в сутки после операций на желчных путях).

2. Появление перитонеальных симптомов в сочетании с УЗ-признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости.

3. Невозможность или неэффективность выполнения чрескожных эхоконтролируемых вмешательств при отграниченных скоплениях желчи в брюшной полости.

Источник осложнения был установлен в 106 (73,1 %) клинических ситуациях, в которых источниками поступления желчи явились: ходы Люшка - в 21 (19,8 %) наблюдениях, дополнительный проток квадратной доли печени - у 27 (25,5 %) пациентов, культя пузырного протока - в 27 (25,5 %), повреждение желчных протоков - у 31 (29,2 %) больного. В 39 наблюдениях источник желчеистечения при ревизии зоны оперативного вмешательства выявить не удалось. Критерием отказа от выполнения релапаротомии в 24 клинических ситуациях считали полноценную ревизию зоны операции и отсутствие поступления желчи в ходе санационных манипуляций.

Таблица 7

Сравнительная оценка результатов лечения больных в группах

Показатель Основная Контрольная Pearson р

группа группа X

Желудочно-кишечное кровотечение

(п = 323) (п = 58)

Летальные исходы 8 (2,5 %) 21 (36,2 %) 16,27 0,00005

Длительность госпитализации (М ± т), сутки 13,5 ±2,3 25,8 ± 12,4 — 0,0217*

Внутрибрюшное кровотечение

(п = 85) (п = 44)

Летальные исходы 0 11 (25,0 %) 17,41 0,00003

Длительность госпитализации (М ± ш), сутки 12,3 ±3,8 19,5 ±7,4 — 0,2264*

Механическая непроходимость анастомозов

(п= 104) (п = 25)

Летальные исходы 3 (2,8 %) 4 (16 %) 6,34 0,0118

Длительность госпитализации (М ± ш), сутки 15,4 ± 3,5 29,3 ± 10,4 — 0,1355*

Моторно-эвакуаториые нарушения

(п = 31) (п = 12)

Летальные исходы 1 (3,2 %) 1 (8,3 %) 0,51 0,4772

Длительность госпитализации (М ± ш), сутки 14,7 ± 3,8 26,8 ± 11,6 — 0,3672*

Острая спаечная кишечная непроходимость

(п = 46) (п = 24)

Летальные исходы 0 4(16,6%) 7,77 0,0053

Длительность госпитализации (М ± ш), сутки 5,8 ± 2,3 14,5 ±3,4 ■ — 0,0456*

Желчеистечение

(п = 145) (п = 41)

Летальные исходы 3 (2,1 %) 11 (26,8 %) 8,83 0,0029

Длительность госпитализации (М ± т), сутки 12,8±5,6 28,8±18,4 0,0158*

Резидуальный холедохолитиаз

(п = 50) (п = 33)

Летальные исходы 0 2(6,1%) 4,08 0,0434

Длительность госпитализации (М ± ш), сутки 16,2 ± 1,5 24,3 ±3,5 — 0,3677*

Абсцессы брюшной полости

(п = 49) (п = 31)

Летальные исходы 0 3 (9,7 %) 4,90 0,0268

Длительность госпитализации (М ± ш), сутки 10,5 ±2,4 33,1 ±3,0 — 0,0179*

Перитонит

(п = 72) (п = 30)

Летальные исходы 6 (8,3 %) 11 (43,3 %) 15,14 0,0001

Длительность госпитализации (М ± ш), сутки 13,5 ±2,3 25,8 ±12,4 — 0,1495*

Панкреонекроз

(п = 32) (п = 29)

Летальные исходы 12(37,5%) 18(62,1%) 3,38 0,0661

Длительность госпитализации (М ± т), сутки 32,4 ±4,2 59,5 ±3,1 — 0,0322*

Несостоятельность швов ЖКТ

(п=27) (п = 15)

Летальные исходы 5 (18,5 %) 9 (60,0 %) 6,58 0,0103

Длительность госпитализации (М ± т), сутки 14,7 ± 2,6 27,2 ± 12,8 — 0,3506*

Без учета релапаротомий по требованию. * и - критерий Манна-Уитни.

Релапаротомия рекомендована при выявлении во время лапароскопии ятрогеннной травмы ВЖП в 11 наблюдениях, в 4 наблюдениях ввиду невозможности визуализации источника желчеистечения.

Конверсии в релапаротомии выполнены при: невозможности адекватной остановки желчеистечения в процессе лапароскопии (п = 8), появлении желчеистечения после релапароскопии и невозможности визуализации источника в 11 наблюдениях.

В 50 наблюдениях основной группы пациентам с резидуальным холедохолитиазом для восстановления желчеоттока выполнены эндоскопические вмешательства.

Абсолютному большинству пациентов была выполнена ЭПСТ (в 90,0 % наблюдений). При этом мы стремились максимально рассечь БДС до основания поперечной складки, если папиллотомическая апертура была меньше минимальной окружности самого крупного конкремента, ЭПСТ дополняли баллонной гидродилатацией (БГД). У больных с перипапиллярными дивертикулами ЭПСТ выполняли в объеме 1/3 интрамуральной части холедоха и дополняли БГД. Всем пациентам во время выполнения и по окончании ЭТПВ выполняли контрольные ЭРХГ.

В 2 наблюдениях (4 %) выполнены лапаротомии: у 1 больного ввиду массивного артериального кровотечения из зоны ЭПСТ, у 1 пациентки в раннем послеоперационном периоде диагностирована перфорация задней стенки ДПК.

В результате, восстановить адекватный отток желчи эндоскопически удалось в 99,0 % (п = 48) наблюдений, при этом в 28 % (п = 14) клинических ситуаций потребовались повторные санации гепатикохоледоха.

Отграниченные жидкостные образования в брюшной полости при УЗИ выявили в 273 наблюдениях. Клинические ситуации с интерпозицией петель толстой кишки или плевральной полости на пункционной трассе (п = 16), визуализацией в полости образования крупных гиперэхогенных включений (п = 8) , наличием свободной жидкости в брюшной полости (п=10) мы расценивали как показание к релапароскопии (12,5 %).

Показанием к выполнению диагностической пункции под контролем ультразвука как во время первого УЗИ, так и во время УЗ-мониторирования считали:

1. Наличие в брюшной полости ан- или гипоэхогенного образования с нечеткими контурами и гиперэхогенными структурами, характерными для пузырьков воздуха.

2. Наличие солитарного абсцесса, диаметром более 30 мм.

3. Интоксикационный синдром, не объяснимый другими причинами.

4.Увеличение размеров жидкостного скопления при динамическом УЗИ. Все ЧКВ, выполнявшиеся под сонографическим контролем, по способу выполнения были разделены на пункционные, пункционно-дренажные и комбинированные. В свою очередь, по характеру пункционные ЧКВ подразделяли на диагностические и лечебные.

Лечебные ЧКВ представляли собой одномоментные диагностические пункции с одновременным введением фармакологических препаратов.

Пункционно-дренажные вмешательства всегда были связаны с установкой различного вида катетеров в полости отграниченных жидкостных скоплений. Этот вид ЧКВ, как правило, предварялся диагностической пункцией и носил лечебный характер.

При оценке достоверности УЗИ в диагностике патологических жидкостных скоплений брюшной полости установлено что максимальное значение параметры достоверности имеют при диагностике интраабдоминальных абсцессов за счет наличия специфичных признаков: 1) чувствительность метода составила 95,6 %; 2) специфичность - 98,3 %;

3) прогностическая ценность положительного результата - 98,5 %;

4) прогностическая ценность отрицательного результата — 94,7 %;

5) индекс точности - 96,5 %.

При четкой визуализации траектории продвижения иглы и полости образования (п = 239) выполняли чрескожные эхоконтролируемые пункции, эффективность которых оценивали при динамическом УЗИ через сутки. Внедрение в практику ренттенинтервенционных методов позволило дополнить комплексное лечение абсцессов печени у 11 пациентов селективной внутриартериальной антибактериальной терапией. Отсутствие положительной динамики в 9,2 % (п = 22) наблюдений было показанием к релапароскопии.

Таблица 8

Результаты пункций под ультразвуковым контролем и чрескожного дренирования отграниченных жидкостных образований

Внд и результат дренирования

Вид Эффективная пункция Эффективное Релапароскопия

осложнения Однократно Повторно чд

Желчный затек 23 (9,6 %) 18 (7,6%) 11 (4,6 %) 7 (2,9 %)

Абсцесс 47(19,6%) 65 (27,2 %) 29 (12,1 %) 13(5,4%)

Гематома 15 (6,3 %) 5 (2,1 %) 4(1,7%) 2 (0,9 %)

Итого: 85 (35,6 %) 88 (36,8 %) 44(18,4%) 22 (9,2 %)

ЧД - чрескожное дренирование.

Таким образом, различные виды ЧКВ с лечебной целью были применены у 239 пациентов с интраабдоминальными осложнениями в послеоперационном периоде. Лечебно-диагностические пункции были эффективны в 72,4 % наблюдений, чрескожное дренирование — в 18,4 %. Ввиду неэффективности ЧКВ при лечении интраабдоминальных абсцессов (п = 13), билом (п = 7), нагноившихся гематом (п = 2) в 9,2 % наблюдений

определены показания к релапароскопиям, релапаротомии в конечном итоге выполнены в 0,8 % клинических ситуаций (п = 2) (таблица 8).

Тактика и результаты лечения абдоминальных осложнений после операций на сосудах. Для оценки возможности применения основных принципов диагностики и лечения послеоперационных абдоминальных осложнений, в качестве фундамента коррекции аналогичной патологии после вмешательств на сосудах, мы проанализировали структуру осложнений со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства после операций и процедур на магистральных сосудах. Также была оценена эффективность эндоскопических методов (фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия) в диагностике, лечении и определении дальнейшей тактики при абдоминальных осложнениях после сосудистых вмешательств. Оперативные вмешательства выполнены в 84 наблюдениях, при этом с целью определения оценки эффективности предоперационной лапароскопии пациенты были разделены на 2 группы: основная группа 42,9 % наблюдений (п = 36) - пациенты, которым предварительно выполняли диагностическую лапароскопию; контрольная группа 57,1 % наблюдений (п = 48) - пациенты, которым с целью коррекции имеющихся осложнений лапаротомию выполняли без предварительной лапароскопии.

Была оценена частота встречаемости абдоминальных осложнений после операций на сосудах. Данные осложнения можно разделить на 3 основных группы: геморрагические, инфекционные и другие.

Было выявлено, что геморрагические осложнения можно разделить на несколько групп: гипокоагуляционные (медикаментозные) кровотечения в забрюшинное пространство или в свободную брюшную полость; кровотечения, обусловленные дефектом анастомоза (прорезывание швов); кровотечения, вследствие ятрогенной перфорации сосуда; аррозивные кровотечения. К группе инфекционных осложнений были отнесены послеоперационные абсцессы брюшной полости, острый аппендицит, эвентрация кишечника. Подгруппа «другие» в основном была представлена острой кишечной непроходимостью и мезентериальным тромбозом.

Диагностическая лапароскопия не выполнялась пациентам с эвентрацией, которая по определению не требует лапароскопии. В результате, по поводу инфекционных осложнений, предоперационная лапароскопия была выполнена у 7 из 19 пациентов. Диагностическая лапароскопия выполнялась в 4 случаях в связи с подозрением на ОКН, в 2 случаях в связи с подозрением на межкишечный абсцесс брюшной полости и в 1 - на острый аппендицит. Необходимо отметить высокую диагностическую ценность метода, т. к. во всех наблюдениях диагноз был верифицирован. Своевременная диагностика в основной группе позволила во всех случаях (п = 7) успешно ликвидировать осложнение, летальных исходов не было. Лапаротомия в контрольной группе (п = 12) также позволила диагностировать осложнения, но в связи с тем, что диагностика в ряде случаев была запоздалой, в 3 наблюдениях исход летальный.

Повторные вмешательства по поводу интраабдоминальных кровотечений выполнялись 49 пациентам. В основной группе в 22 клинических ситуациях на начальном этапе применяли лапароскопию, в 27 наблюдениях контрольной группы лапаротомию выполняли без лапароскопии, принимая решение на основании активно-выжидательной тактики. В основной группе летальный исход был у 2 пациентов, в контрольной - в 7 клинических ситуациях.

Особенностью течения мезентериального тромбоза после реконструктивных операций является смазанность клинической картины. Методами, которые способны точно верифицировать диагноз являются методы непосредственной визуализации кишечника.

По поводу мезентериального тромбоза наблюдали 16 пациентов, из них 9 сразу были оперированы. В 7 клинических ситуациях при подозрении на мезентериальный тромбоз была выполнена диагностическая лапароскопия.

В наших наблюдениях применение лапароскопии позволило поставить диагноз острой ишемии кишечника в более ранние сроки. Так, в группе пациентов, которым выполняли диагностические лапароскопии, релапарогомия, которая являлась естественным продолжением лапароскопии, была выполнена в среднем через 3,5 суток после первичной операции, в группе, где данный метод не использовался, через 5,3 суток. В результате, в основной группе (п=7), 5 пациентов были своевременно повторно оперированы, в 4 клинических ситуациях исход благоприятный. В контрольной группе (п=9) в 7 клинических ситуациях наблюдались летальные исходы.

Таблица 9

Сравнительная оценка результатов лечения больных с абдоминальными осложнениями после операций на сосудах

Параметры Группы сравнения Статистическая

Основная Контрольная значимость различий

Летальность 5,5 % 20,8 % Pearson, 4,2, df= 1, р = 0,0404

Послеоперационный койко-день 19,5 ±2,7 32,4 ± 3,6 U - M.-W., р = 0,048

По нашему мнению, единственным минимально инвазивным методом, который достоверно позволяет поставить диагноз и определить показания к релапаротомии является лапароскопия. Поэтому было важно сформулировать критерии, определяющие показания к диагностической лапароскопии у пациентов с подозрением на мезентериальный тромбоз. Диагностика данного осложнения представляет собой многофакторную систему. Факторы, играющие роль в патогенезе мезентериального тромбоза, мы подразделили на предоперационные, шгграоперационные и послеоперационные.

К предоперационным факторам мы отнесли: состояние кровообращения кишечника, отсутствие или наличие стенотических процессов в мезентериальных артериях; предоперационное состояние

гемостаза, способное привести к тромбозу артерий, кровоснабжающих кишечник; наличие ряда заболеваний: сахарный диабет, эритремия, врожденная или перманентная тромбофилия и др.; возраст пациента и т.д.

К интраоперационным факторам, влияющим на прогноз развития мезентериального тромбоза, по нашему мнению, относятся: интраоперационная перевязка или реконструкция мезентериальных сосудов, нестабильность гемодинамики во время вмешательства, длительность операции, тип артериальной реконструкции.

В послеоперационном периоде критериями мезентериального тромбоза мы считали: интоксикационный синдром (лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации); синдром гиперкоагуляции (данные коагулограммы); признаки пареза кишечника, определяемые клинически (отсутствие перистальтики, отхождения газов, вздутый живот, симптомы раздражения брюшины, застойное отделяемое по назогастральному зонду) или инструментально (отсутствие перистальтики или появление антиперистальтики, появление жидкости в брюшной полости по данным УЗИ, появление чаш Клойбера по данным обзорной рентгенографии).

Нами были определены наиболее важные факторы, позволяющие с высокой степенью вероятности заподозрить вероятность тромбоза сосудов кишечника, на основании наличия которых построена прогностическая многофункциональная регрессионная модель для определения показаний к выполнению диагностической лапароскопии. В итоге было выбрано 6 параметров, которые обладали необходимым уровнем корреляционной связи и уровнем достоверности. Ни один из параметров дооперационного обследования не вошел в регрессионную модель ввиду низкой прогностической значимости. Из параметров, характеризующих технические особенности операции вошел признак «способ формирования анастомозов» -Хь из параметров гемостаза «степень тромботеста» - Х2, оцененная в первые сутки после операции; из параметров, отражающих интоксикационный синдром: «уровень лейкоцитов в крови на 2-е сутки после операции» - Хз и «уровень палочкоядерных нейтрофилов на 2 сутки после операции» - Х4; также: признаки «парез кишечника по данным УЗИ на 2 сутки после операции» - Х5 и «наличие симптомов раздражения брюшины на 2-е сутки после операции» - X«. Прогнозируемым параметром (отклик) как было указано выше, являлся признак «послеоперационная ишемия кишечника» - У.

Уравнение регрессии выглядит следующим образом: У = 0,076X1 + 0,065Х2 + 0,018Х3 + 0,005X4 + 0,115Х5 + 0,150Х6 + 0,2354

Дисперсионный анализ регрессии показал, что линейная корреляция отклика с его прогнозом (коэффициент множественной корреляции) равен 0,962. Это свидетельствует о том, что выбранные признаки достаточно полно описывают условия, влияющие на величину прогностического параметра.

Ранжировать прогнозируемый параметр можно следующим образом: «У» от 0 до 1 - низкий уровень риска послеоперационного мезентериального тромбоза;

«У» от 1 до 2 - средний уровень риска послеоперационного мезентериального тромбоза;

«У» от 2 до 3 - высокий уровень риска мезентериального тромбоза.

Таким образом, если у пациента уровень отклика колеблется от 0 до 2, показана выжидательная тактика, от 2 до 3 - диагностическая лапароскопия. Дальнейшая тактика лечения определялась результатами этого исследования. При выявлении признаков необратимой ишемии кишечника выполняли его резекцию с первичным анастомозом. Своевременно выполненная на основе метода математического многофакгорного прогнозирования диагностическая лапароскопия при мезентериальном тромбозе позволила определить показания к релапаротомии до развития инфицирования протеза и необратимых полиорганных нарушений.

Тактика и результаты лечения осложнений абдоминальной хирургии в целом. В общей сложности диагностическую и лечебную фиброгастроскопию выполнили 535 (40,4 %) пациентам с клинической картиной внутрипросветных осложнений: желудочно-кишечного кровотечения (п = 323), моторно-эвакуаторных нарушений (п = 135), несостоятельности швов анастомозов без признаков разлитого перитонита (п = 27), резидуального холедохолитиаза (п = 50).

Рис. 1. Тактика при клинических признаках ранних послеоперационных осложнений

ЭГДС считали показанной для верификации предполагаемого осложнения, коррекции диагностированных осложнений эндоскопическими методами, программированного динамического мониторинга.

Противопоказаниями к выполнению ЭГДС считали крайне тяжелое, терминальное состояние больного и клинические ситуации, в которых

нецелесообразность эндоскопического вмешательства очевидна на дооперационном этапе (массивное желудочно-кишечное кровотечение, несостоятельность швов полых органов с явлениями разлитого перитонита, появление кишечного отделяемого по дренажам).

Таким образом, применение гастроскопии позволило нам исключить послеоперационные осложнения в 6,2 % (п = 33) наблюдений, адекватные лечебные эндоскопические манипуляции выполнены нами в 84,3 % (п = 451) клинических ситуаций, общее количество релапаротомий в исследуемой группе составило 9,5 % (п = 51) (таблица 10).

Таблица 10

Результаты применения ЭГДС в зависимости от вида осложнения _Результат ЭГДС_

Вид осложнения Осложнение Лечебный Принято решение Всего

исключено эффект о релапаротомии

Кровотечение Анастомозит Моторно-эвакуаторвые нарушения Несостоятельность анастомоза Резидуальный холедохолитиаз 27 (5 %) 6(1,2%) 270 (50,1 %) 96 (17,9 %) 27 (5 %) 10 (2 %) 48 (9,3 %) 26 (4,9 %) 8 (1,5 %) 4 (0,7 %) 11 (2%) 2 (0,4 %) 323 (8) 104(3) 31(1) 27(5) 50

Итого: 33 (6,2 %) 451 (84,3 %) 51 (9,5 %) 535(17)

В скобках, в столбце «Всего» - количество летальных исходов.

Релапароскопию для диагностики и коррекции внутрибрюшных осложнений абдоминальной хирургии мы применили в 429 наблюдениях.

Показаниями к лапароскопии у пациентов с интраабдоминальными послеоперационными осложнениями считали:

1. Внутрибрюшное кровотечение у гемодинамически стабильных

пациентов.

2. Желчеистечение II-III степени (более 100 мл в сутки после операций

на желчных путях).

3. Скопление экссудата в проекции малого сальника и сальниковой сумки, увеличение размеров и плотности поджелудочной железы.

4. Наличие интраабдоминальных абсцессов при неэффективности пункционно-дренажного метода коррекции.

5. Ультразвуковую картину наличия свободной жидкости в брюшной полости при клинических признаках внутрибрюшного кровотечения или появлении перитонеальных симптомов.

6. Неэффективность консервативного лечения спаечной тонкокишечной

непроходимости.

7. Невозможность или неэффективность выполнения чрескожных эхоконтролируемых вмешательств при наличии отграниченных жидкостных скоплений в брюшной полости.

Противопоказаниями к выполнению лапароскопии являлись: 1. Крайне тяжелое состояние больного.

26

2. Гемодинамическая нестабильность пациента (АД<100 мм рт. ст.,

пульс >120 в минуту).

В подобных клинических ситуациях дальнейшую тактику определяли после стабилизации состояния пациента, достигаемой мероприятиями интенсивной терапии. На диагностическом этапе предполагаемые интраабдоминальные осложнения исключили в 8,4 % (п = 36) наблюдений. Необходимость выполнения релапаротомии определили в 13,8 % (п = 59) клинических ситуаций, когда выполнение эндоскопических лечебных манипуляций признано нецелесообразным: при подозрении на повреждение магистральных желчных протоков (п = 15), ретродуоденалыюй перфорации (п = 9), перфорации кишечника (п = 9), неустановленном источнике перитонита (п = 11), неустановленном источнике кровотечения (п = 11), множественных межкишечных абсцессах (п = 4) . В 77,8 % (п = 334) установили показания к лечебной релапароскопии (таблица 11).

Таблица 11

Результаты применения релапароскопии

Результат релапароскопии

Вид осложнения Исключено Рекомендована РЛТ Лечебный эффект ЛРЛ+ мд Конверсия после ЛРЛ Всего

Желчеистечение 18(4,2%) 15 (3,5%) 93 (21,7%) - 19(4,4%) 145 (3)

Кровотечение 7(1,6%) 11 (2,7%) 53 (12,4%) 9(2,1 %) 5 (1,2%) 85 (0)

Перитонит 11 (2,6%) 29 (6,7 %) 28 (6,5 %) - 4 (0,9 %) 72(6)

Абсцесс - 4 (0,9 %) 39 (9,1 %) 4 (0,9 %) 2 (0,5 %) 49 (0)

Панкреонекроз - - 27 (6,3 %) 5(1,2%) - 32(12)

Спаечная - - 31 (7,1 %) 11 (2,6 %) 4 (0,9 %) 46 (0)

Итого 36 (8,4 %) 59(13,8%) 271 (63,1 %) 29 (6,8 %) 34 (7,9 %) 429(21)

В скобках, в столбце «Всего» - ксьигчество летальных исходов; ЛРЛ - лечебная релапароскопия; РЛТ -релапарогомия; ЛРЛ+МД - лечебная релапароскопия, дополненная минилапаротомией под видеоконтролем.

Рис. 2. Методологический алгоритм релапароскопии

Из них эффективные лечебные релапароскопии произвели в 81,1 % (п = 271) наблюдений, релапароскопии, дополненные минилапаротомией в 8,7 % (п = 29) клинических ситуаций. В 10,2 % (п = 34) наблюдений ввиду неадекватности эндохирургических манипуляций при: неустановленном источнике желчеистечения (п = 19), невозможности лапароскопической остановки кровотечения (п = 5), отрицательной динамике в течении перитонита (п = 4), кровотечении из полости абсцессов (п = 2), перфорации кишечника (п = 2) и кровотечении (п = 2) при выполнении адгезиолизиса мы были вынуждены выполнить конверсии в релапаротомии.

Таким образом, релапароскопия и релапароскопия, дополненная минилапаротомией явились окончательным звеном тактического алгоритма в 78,3 % (п = 336) клинических ситуаций, показания к релапаротомии определены в 21,7 % (п= 93) наблюдений.

В общей сложности, применение алгоритма диагностики и коррекции осложнений абдоминальной хирургии позволило избежать релапаротомии в 78,2 % наблюдений (п = 1037), традиционно реоперированы 21,8 % (п = 289) пациентов.

Показаниями к выполнению релапаротомии по требованию — 10,9 % (п = 145) мы считали клинические ситуации, в которых нецелесообразность малоинвазивного вмешательства очевидна на дооперационном этапе.

Показаниями к релапаротомии по определению - 6,2 % (п = 82) , то есть определенными в процессе диагностического малоинвазивного вмешательства мы считали:

- невозможность верифицировать осложнение;

- невозможность коррекции патологии малоинвазивными методами.

Рис. 3. Алгоритм релапаротомии при послеоперационных осложнениях в абдоминальной хирургии

Показаниями к конверсии в релапаротомию - 4,7 % (п=62) мы считали:

- неэффективность коррекции патологии малоинвазивными методами;

- возникновение в ходе эндоскопических манипуляций осложнений, устранение которых малоинвазивно невозможно.

Таким образом, релапаротомию по требованию при очевидной нецелесообразности малоинвазивных вмешательств мы выполнили в 10,9 % (п = 145) клинических ситуаций, малоинвазивные технологии применили в 89,1 % наблюдений (п = 1181). Малоинвазивные технологии позволили избежать напрасных релапаротомий в 5,1 % (п = 69) наблюдений, релапаротомии по определению выполнены в 6,2 % (п = 82) и конверсии в релапаротомии предприняты в 4,7 % (п = 62) клинических ситуаций.

В общей сложности, в группе пациентов, которым для коррекции осложнений была выполнена релапаротомия (п = 289), летальность составила 17,6 % (п=51), при этом среди пациентов, которым релапаротомия выполнена в связи с очевидной на дооперационном этапе нецелесообразностью (п = 145) применения малоинвазивных технологий - 22,1 % (п = 32), а в группе, где

релапаротомия рекомендована в процессе малоинвазивной диагностики или лечения (п = 144) - 13,2 % (п = 19). Эти показатели значительно ниже уровня летальности (31,1 % (п = 95)) после релапаротомий в контрольной группе (п = 305) и статистически достоверно (Pearson, % = 15,14, df = 1, р = 0,0001) подтверждают, что своевременное и обоснованное принятие решения о выполнении релапаротомии позволяет значительно улучшить результаты применения метода, как части единого алгоритма коррекции осложнений в абдоминальной хирургии.

Летальность в основной группе составила 5,3 % (п = 70), причем среди пациентов, малоинвазивные вмешательства у которых явились окончательным способом диагностики и лечения - 1,8 % (п = 19). Средняя продолжительность пребывания больного в клинике после выполнения повторного вмешательства -(14,2 ± 5,3) суток.

Таблица 12

Сравнительная оценка результатов лечения больных

Параметры Группы сравнения Статистическая

Основная Контрольная значимость различии

Летальность 5,3 % 27,8 % Pearson, х* ~ 19,51, df = 1, р = 0,00001

Послеоперационный койко-день 14,2 ±5,3 25,4 ± 7,3 U - M.-W., р = 0,0028

Сравнительный статистический анализ свидетельствует о достоверном снижении летальности и продолжительности стационарного лечения после оперативного вмешательства в основной группе.

Таким образом, конструкция тактического алгоритма диагностики и коррекции осложнений абдоминальной хирургии, основанного на активном применении малоинвазивных технологий и обоснованной релапаротомии, позволяет своевременно и в полной мере реализовать возможности эндоскопических и традиционных технологий, тем самым значительно улучшить результаты лечения послеоперационных абдоминальных осложнений.

Выводы

1. Применение малоинвазивных технологий в качестве основы базового алгоритма коррекции всей совокупности послеоперационных абдоминальных осложнений позволяет в 78,2 % наблюдений провести адекватные лечебные манипуляции эндохирургически, а в 21,8 % клинических ситуаций обосновать своевременные показания к релапаротомии.

2. При внутрипросветных осложнениях: желудочно-кишечных кровотечениях, моторно-эвакуаторных нарушениях, несостоятельности швов анастомозов и резидуальном холедохолитиазе применение гибкой эндоскопии позволяет провести своевременную диагностику и в 6,2 %

30

исключить осложнения, в 84,3 % наблюдений выполнить эффективную коррекцию и в 9,5 % клинических ситуаций обосновать показания к релапаротомии.

3. При послеоперационных интраабдоминальных осложнениях: желчеистечении, перитоните, панкреатите, внутрибрюшном кровотечении, абсцессах брюшной полости (при неэффективности ЧКВ под УЗ-контролем), ранней спаечной кишечной непроходимости применение лапароскопии позволяет в 99,2 % клинических ситуаций позволяет провести своевременную диагностику, в 8,4 % исключить осложнения, в 69,9 % -выполнить малоинвазивную коррекцию и в 21,7 % наблюдений своевременно обосновать показания к релапаротомии.

4. В диагностике интраабдоминальных и внутрипеченочных абсцессов брюшной полости чувствительность УЗИ составляет 95,6 %, специфичность - 98,3 %. Эффективность чрескожных вмешательств под контролем УЗИ в лечении абсцессов, гематом и билом составляет 90,8 %.

5. Показаниями к выполнению релапаротомии являются: 1) нецелесообразность малоинвазивного вмешательства, очевидная на дооперационном этапе; 2) невозможность устранения причины осложнения эндохирургически, установленная во время диагностической гастроскопии или лапароскопии; 3) неэффективность малоинвазивных методов коррекции; 4) возникновение в процессе эндохирургических манипуляций осложнений, устранение которых при помощи малоинвазивных методов невозможно.

6. Показатели летальности при принятии взвешенного своевременного решения о выполнении релапаротомии, как части тактического алгоритма диагностики и лечения послеоперационных осложнений абдоминальной хирургии, базирующемся на активном применении малоинвазивных технологий (13,2 %), статистически достоверно (%2 = 15,14, р = 0,0001) превосходят результаты применения релапаротомии, как изолированного метода лечения в контрольной группе (31,1 %).

7. Основными абдоминальными осложнениями после сосудистых операций являются геморрагические, что, прежде всего, связано с медикаментозной гипокоагуляцией. При внутрибрюшных кровотечениях и инфекционных абдоминальных осложнениях лапароскопия позволяет определить необходимость лапаротомии, в ряде клинических ситуаций провести лечебные мероприятия. При мезентериалыюм тромбозе с некрозом кишечника обоснование показаний к диагностической лапароскопии на основе многофакторной прогностической модели позволяет своевременно поставить диагноз и определить дальнейшую тактику, что является залогом успешного лечения пациентов.

8. Реализация тактического алгоритма, основанного на применении малоинвазивных технологий, позволяет статистически достоверно улучшить результаты лечения всей совокупности послеоперационных абдоминальных осложнений в целом.

Практические рекомендации

1. При очевидной нецелесообразности малоинвазивных вмешательств, установленной на дооперационном этапе (желчеистечение III степени, массивное интраабдоминальное или желудочно-кишечное кровотечение, несостоятельность анастомозов и швов полых органов в сочетании с УЗ-признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости) необходимо выполнять релапаротомию.

2. При клинических проявлениях ранних послеоперационных осложнений в гастродуоденальной зоне, независимо от сроков, прошедших после оперативного вмешательства, в неотложном порядке следует выполнять эндоскопическое исследование.

3. При наличии риска рецидива желудочно-кишечного кровотечения необходимо выполнять динамический эндоскопический мониторинг для визуальной оценки источника геморрагии и выполнения превентивного эндоскопического гемостаза.

4. При выполнении превентивного эндоскопического гемостаза у пациентов с высоким риском рецидива геморрагии следует, при наличии технической возможности, применить клипирование в ситуациях, если этот метод не был применен у данного пациента на первом этапе коррекции.

5. При ультразвуковом линейном размере полости ВОЖС 30-70 мм следует выполнять навигационные пункции, при 70-100 мм - дренирование под УЗ-контролем. При наличии множественных гипо- или анэхогенных образований, а также свободной жидкости в брюшной полости методом выбора является санационно-диагностическая лапароскопия.

6. При сохранении в послеоперационном периоде стойкого болевого синдрома, симптомов интоксикации и появлении свободной жидкости в брюшной полости необходимо выполнять релапароскопию с целью окончательной диагностики, коррекции патологии или принятия решения о переходе к релапаротомии.

7. При желчеистечении 1 степени, отсутствии перитонеальных явлений и симптомов интоксикации необходимо придерживаться тактики активного динамического наблюдения; при желчеистечении II степени для диагностики и определения дальнейшей тактики показана лапароскопия.

8. При неясной клинической картине мезентериального тромбоза тактические решения следует принимать, руководствуясь результатами анализа с применением многофакторной прогностической модели, что позволяет обосновать выполнение релапароскопии и при необходимости своевременно определить показания к релапаротомии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аюшчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Мандриков В.В., Баранова O.A. Лапароскопический адгезиолизис, дополненный минилапаротомией // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - № 2. - С. 13.

2. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Воробьёв A.A., Михин И.В., Мандриков В.В. Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении болевой формы спаечной болезни // Вестник хирургии. - 2004. - Т. 163, № 2. - С. 38-40.

3. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Елистратова Е.Е. Малоинвазивные технологии в коррекции интраабдоминальных послеоперационных осложнений // Всеросс. науч. форум «Хирургия 2005»: Матер, форума. - М., 2005. - С. 21-23.

4. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Мандриков В.В. Гастроскопия в диагностике и коррекции осложнений абдоминальной хирургии // Всеросс. науч. форум «Хирургия 2005»: Матер, форума. - М., 2005. - С. 17-19.

5. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Елистратова Е.Е., Кремер П.Б. Малоинвазивные технологии в коррекции осложнений абдоминальной хирургии // Состояние здоровья населения Волгоградской области и основные медицинские технологии его коррекции: Матер, науч,-практ. конф. — Волгоград, 2005. - С. 44-45.

6. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Елистратова Е.Е. Малоинвазивные технологии как альтернатива релапаротомии // Междунар. хирург, конгресс «Новые технологии в хирургии»: Матер, конгр. - Ростов н/Д, 2005. -С. 112.

7. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Панин С.И., Михин И.В. Пальцевое ассистирование при лапароскопическом адгезиолизисе у пациентов с послеоперационными осложнениями // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - № 1. - С. 18.

8. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Мандриков В.В. Подходы к обучению специалистов малоинвазивным технологиям // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - № 1. - С. 18.

9. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Воробьёв A.A., Михин И.В., Гушул A.B., Кремер П.Б. Применение малоинвазивных вмешательств в условиях острой спаечной кишечной непроходимости // Всеросс. науч. форум «Хирургия 2005»: Матер, форума. - М., 2005. - С. 23-24.

10. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Кувшинов Д.А., Мандриков В.В., Тактический алгоритм лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Первый конгресс московских хирургов: Тез. докл. - М., 2005. - С. 7-8.

11. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Воробьев A.A., Михин И.В., Гушул A.B., Кремер П.Б. Хирургическая тактика лечения спаечного илеуса после успешного купирования острого приступа // Состояние здоровья населения Волгоградской области и основные медицинские технологии его коррекции: Матер, науч.-практ. конф. - Волгоград, 2005. - С. 87-88.

12. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Воробьев A.A., Гушул A.B., Кремер П.Б. Бессимптомные спайки брюшной полости: хирургическая тактика при лапароскопических операциях // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 4. - С. 10-14.

13. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Панин С.И., Нестеров С.С., Михин И.В. Виды и возможности минимально инвазивных ассистированных операций // Актуальные вопросы современной хирургии: Матер. Всеросс. конф., посвяшенной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов. - Астрахань, 2006. - С. 246-247.

14. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Воробьев A.A., Михин И.В., Гушул A.B., Кремер П.Б. Возможности лапароскопического адгезиолизиса в условиях острой спаечной кишечной непроходимости // Актуальные вопросы современной хирургии: Матер. Всеросс. конф., посвяшенной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов. - Астрахань, 2006. - С. 266-267.

15. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Елистратова Е.Е. Изменение тактики релапаротомии в свете малоинвазивных технологий // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 2. - С.17.

16. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Елистратова Е.Е., Кремер П.Б. Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении осложнений абдоминальной хирургии // Эндоскопическая хирургия. -2006.-№ 5.-С. 25-29.

17. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Мандриков В.В. Малоинвазивные технологии в эволюции стратегии релапаротомии // Актуальные вопросы современной хирургии: Матер. Всеросс. конф., посвяшенной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов.- Астрахань, 2006. - С. 247-248.

18. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Панин С.И., Гушул A.B. Методологические и технологические аспекты релапароскопии // Хирургия. - 2006. - № 11. - С. 35-39.

19. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Мандриков В.В. Организационные и правовые аспекты обучения эндохирургов // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 1. - С. 23-24.

20. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Гушул A.B., Кре-мер П.Б. Показания к применению и технология релапароскопии // Актуальные вопросы современной хирургии: Матер. Всеросс. конф., посвяшенной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов. - Астрахань, 2006. - С. 243—245.

21. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Воробьев A.A., Гушул A.B., Кремер П.Б. Применение барьерного средства «Interceed» у пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью // Эндоскопическая хирургия. — 2006. —№ 1. — С. 20—21.

22. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Воробьев A.A., Гушул A.B., Кремер П.Б. Пути повышения безопасности лапароскопических вмешательств у больных со спаечной кишечной непроходимостью // Эндоскопическая хирургия. - 2006. — № 2. - С. 16-17.

23. Акинчиц А.Н. Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Панин С.И. Технологические аспекты релапароскопии // Эндоскопическая хирургия. — 2006. -№1.- С. 19-20.

24. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Воробьев A.A., Михин И.В., Гушул A.B., Кремер П.Б. Применение противоспаечных барьерных средств у пациентов с купированным приступом острой спаечной кишечной непроходимости // Современные аспекты кишечной непроходимости: Матер. Росс, науч.-практич. конф. с междунар. участием. - Анапа, 2007. — С. 199-205.

25. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Воробьев A.A., Михин И.В., Гушул A.B., П.Б. Кремер Применение современных противоспаечных барьерных средств для профилактики образования послеоперационных сращений брюшной полости // Первый съезд хирургов ЮФО: Матер, съезда. - Ростов н/Д., 2007. - С. 210.

26. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Воробьев A.A., Мандриков В.В., Гушул A.B., Кремер П.Б. Хирургическое лечение пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью на высоте

приступа с применением противоспаечных барьерных средств // Современные аспекты кишечной непроходимости: Матер. Росс, науч.-практич. конф. с междунар. Участием. - Анапа, 2007. - С.207-208.

27. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Мандриков В.В., Михин И.В., Гу-шул A.B. Эндоскопическая коррекция гастродуоденальных геморрагий язвенной этиологии // Первый съезд хирургов ЮФО: Матер, съезда. -Ростов н/Д., 2007. - С. 103-104.

28. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Воробьев A.A., Михин И.В., Поройский C.B., Гушул A.B., Кремер П.Б., Минаева Е.А. Особенности лапароскопических вмешательств у ранее оперированных больных // Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»: Матер, третьего междунар. хир. контр. - М., 2008. - С. 104-105.

29. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Мандриков В.В., Гушул A.B., Кремер П.Б. Современные подходы к лечению послеоперационных осложнений абдоминальной хирургии // Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»: Матер, третьего междунар. хир. конгр. - М., 2008. — С. 7-8.

30. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Зюбина E.H., Веденин Ю.И., Калмыкова О.П., Гальчук Г.Г. Чрескожные лечебно-диагностические вмешательства под контролем ультразвукового исследования при отграниченных жидкостных скоплениях после операций на желчных путях // 55-я юбилейная регион, науч. конф. проф.-препод. коллектива Волгогр. гос. мед. университета «Современная инновационная медицина - населению Волгоградской области»: Сборн. науч. трудов. - Волгоград, 2008. - С. 180-183.

31. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Кремер П.Б. Адгезиолизис в сочетании с современными противоспаечными барьерными средствами после купирования приступа спаечной кишечной непроходимости // Второй съезд хирургов ЮФО: Матер, съезда. -Пятигорск, 2009. - С. 20-21.

32. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Кремер П.Б. Адгезиолизис с применением современных противоспаечных барьерных средств после купирования приступа спаечной кишечной непроходимости // Вестник ВолГМУ. - 2009. - № 3. - С. 105-109.

33. Акинчиц А.Н., Спиридонов Е.Г., Калмыкова О.П., Егин Е.И., Пащенко Л.Л., Парфенова A.A. Возможности компьютерной томографии в диагностике очаговых поражений печени // Вестник ВолГМУ. — 2009. -№ 3. - С. 81-85.

34. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Воробьев A.A., Михин И.В., Поройский C.B., Гушул A.B., Кремер П.Б., Минаева Е.А. Выполнение лапароскопических вмешательств у ранее оперированных больных // Эндоскопическая хирургия. - 2009. -№ 1. - С. 204-205.

35. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Панин С.И., Мандриков В.В. Малоинвазивные вмешательства в коррекции послеоперационных интраабдоминальных осложнений // 56-я регион, науч.-практ. конф. проф.-препод. коллектива Волгогр. гос. мед. университета «Инновационные достижения фундаментальных и прикладных мед. исследований в развитии здравоохр. Волгоградской области»: Сборн. науч. трудов. - Волгоград, 2009. - С. 308-310.

36. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Мандриков В.В., Веденин Ю.И., Кремер П.Б. Малоинвазивные технологии как фундамент оптимизированного подхода к лечению послеоперационных осложнений // Второй съезд хирургов ЮФО: Матер, съезда. - Пятигорск, 2009. - С.21.

37. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Згобина E.H., Веденин Ю.И. Наружное желчеистечение при различных способах холецистэктомии: диагностика и лечение // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. -№ 3. - С. 18-21.

38. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Воробьев A.A., Кремер П.Б., Поройский C.B., Гушул A.B. Современные противоспаечные барьерные средства в профилактике рецидивов острой спаечной кишечной непроходимости // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - № 1. - С. 170-171.

39. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Мандриков В.В., Кремер П.Б., Веденин Ю.И. Эндоскопические методы коррекции гастродуоденальных геморрагий язвенной этиологии // Второй съезд хирургов ЮФО: Матер, съезда. - Пятигорск, 2009. - С. 74-75.

40. Акинчиц А.Н., Михин И.В., Бебуришвили А.Г., Кремер П.Б. Роль этапного лапароскопического адгезиолизиса с применением противоспаечных барьерных средств в современном хирургическом лечении спаечной болезни брюшной полости // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2010. - Т. 5, № 1. - С. 9-10.

41. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Зюбина E.H., Спиридонов Е.Г., Михин C.B., Мандриков В.В., Кондаков В.И. Лапароскопия в комплексной диагностике очаговых и диффузных заболеваний печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010 - Т 20 №1.-С. 7.

42. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Зюбина E.H., Мандриков В.В., Гу-шул A.B. Эндоскопические технологии в коррекции гастродуоденальных геморрагий: технологии выбора и выбор технологии // Материалы XI съезда хирургов РФ, Волгоград, 2011. - С. 644.

43. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Зюбина E.H., Мандриков В.В., Туровец М.И., Овчаров А.Н. Тактические вопросы лечения больных с резидуальным и рецидивным холедохолитиазом // Вестник ВолгГМУ -2012. - № 4. - С. 100-104.

44. Акинчиц А.Н., Мозговой П.В., Пироженко П.А., Перина В.А., Моисеев Д.В. Оценка эффективности эндоскопических методов диагностики и лечения абдоминальных осложнений в сосудистой хирургии // Вестник ВолгГМУ. - 2013. - № 1. - С. 43-46.

45. Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Зюбина E.H., Панин С.И., Мозговой П.В., Спиридонов Е.Г., Мандриков В.В. Малоинвазивные технологии в профилактике и коррекции осложнений после операций на печени // Вестник ВолгГМУ. - 2013. - № 1 - С. 51-53.

Заявка на изобретение:

1. Акинчиц А. Н., Зюбина Е. Н„ Спиридонов Е. Г., Туровец М. И. Способ определения индивидуального риска развития острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств // Приоритет на изобретение № 2012153303 от 10 декабря 2012 г.

АКИНЧИЦ Александр Николаевич

ЭНДОХИРУРГ11Я В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 13.03.2013 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл.-печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ 55.

Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

Издательство ВолгГМУ 400006, Волгоград, ул. Дзержинского, 45.