Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Ранняя диагностика воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти

¿4 ; I ч 'л

< * I/ ^

министерство 8драэоохранкния рсфср

тверской государственный мшщтский иксгиш

Не правах рукописи ЧИСТОВ ВЛАДИСЛАВ БОГЙСОВЙЧ

УВК 1б.71б.4-001.5-0б:б1б.71б.+ 4-ОЮ .'t6-Q.02-036.4-07

РАННЯЯ. ДИАГНОСТИКА ВССПАЛИТВЛЬНЫХ ОСЛОШНИЙ ПРИ ПВРВШАХ НИШЕЙ ЧЙЛЮСТЙ

14.00.21 - Стоматояогия

АНГОРВМРАТ двооертвции яа соискание ученой степени . кандидата мвяигатаогапг наук

)

Тверь - 1992

Робота выполнена в Тверской ордена Лруибы народов государственно* иедипивсио* институте М8 РоосиЙскоЯ Федерации.

Научны? руковорятеди

Ойииражьные опповеыты

доктор «едицинокях неук, процессО) Б.В.Богато»

доктор иедицивеких наук, профессор в.Л.Петрович

доктор медицинских наук, профессор Р.Д.Новоовлов

доктор метаяциаских наук, профессор М.Й.Петугов

ВеДУ^о учреждение 8а«ита состоится

НПО "Стоматология"

1992г.

в

часов

яв васедании специализированного Совета Тверского ордена Лру*~ бн народов государственного иоди минского институте (К.ОВ^.ЗВД) 170ЭД2, гЛворь» ул. Советокая, Д. 1

С диссертацией можно овноконятьоя в библиотеке Т0ЛНЛ1И. Автореферат разослав "¿с?" 1992г.

Ученый оекрвтарь специаливированного Совета, додент

Г.В.Стереиькова

< - I -

ОБЩАЯ ХШШРИСТШ РАБОТЫ

~ ' Актуальность тени. Перелови нахвей чвлвсти ввхявтоя сешш распространенным видом травмы чахюярво-хвцевой облаем, овв нередко сопровождайся воспадатехышмв оововвввмявв. Частоте гнойяо-инфекпяонянх осложнений переломов вашей та поста достегает 37? /Ягду'п«* / КоггопТш /» Развитие воспа-явтатаинх осложнений замедляет консолидацию отломков в значительно увелвчвваве сроет нетрудоспособноств больаых /Матчи А.А., 1988/. Однако, вопросы своевременной диагностики воспв-хктвхышх осхожнеяий ае решены до овх пор, «го обусловлено отсутствием у больных с перелома« чехвстеС ранних патогноно-ничных самотоков воспаханая. Разработанные способы прогиоаа-роввнвя вослахв*ельного процесса не навив шарового правенения, что связано с на достаточной осначенностьв иедвцянскиг учреждений современным оборудованвев в невозможности» вспохьаовать ряд рекомендуемых аппаратурных катодов диагностика, Иногочис-яенные иммунологические, бяохввячасква, клянико-яабореторныэ тесты также ве вавхв распространения в евяу недостаточной ив-форм ат явности, схохвостя х интерпретация полученных реауяьтв-тов.

Установлена важная роль в патогенезе гнойяо—воспахвтзль-ннх осдожненай переломов нежней ченюсти нарувеввй неточного в гумораявного внкуннтата Доздов В.А., 1981, Рязанов НЛС., 1989/. Однако, недостаточно изученными остаются аввенепив в бвожидкостях (кровь, свашаиая ехгаа), находящаяся в непво-редстввнаой бхаеосгн от наста пзрехома. йдвеиздохэнное дозволяет констатировать необходимость в актуальность разработке новых катодов диагностики вовпалитахьных осложнений переломов нвжьей чедюств.

В настоящее время достигнута определенные успехв в хече-ввв гвойно-воспаяительяых осложнений переяомов нвхней чахве- -га. Однако рекомендуема метод» химаотврапезтичвехого воэ-действия на наихи иироюго прмеяаягя. Это обуславливав! на-обходвмостъ поиска простых эффеятввных способов профилактического хачеивя.

Падь в задачи исследования. Повывеява качества раввай дв-агностика в соварвавствозавва методов профилактики воспали-техышх осложнений перехомов вахней чахвети на оевоваввв

изучения цитологических, цитохимических, биохимических показана лзй крови и смешанной слюны и влияния на характер заявления костной раны излучения гелий-неонового лазера. В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

1. Разработать простые, информативные методы ррнней диагностики инфекционво-вослалительных ослокнений переломов нижней челюсти у больных до появления клинических признаков воспаления.

2. У больных с гладкий течение« заживления перелома нижней чзлиста и осложненный воспалительным процессом изучить изменения лвйкогратга, динамику акгкзнзсти лейкоцитарной щелочной фосфатазы в локальной и периферической крови, динамику активности щелочной фосфатазы и цитологический состав мешанной слюны и выявись степень информативности эти г показателей для ранней диагностики инфекционно-воспалительных осложнений.

3. В экспериментальных условиях при неослэжненном течении перелома нижней челюсти и при травыатической остоомпе-лите изучить особенности метаболизма костной ткани нижней челюсти и исследовать в динамике влияние ГНЛ на обивиные процессы.

4. Разработать практические рекомендации по ранней диагностике и профилактическому лечению инфекционно-восп али-зехьных осложнений переломов нижней челюсти.

Научная новизна. Впервые в ранней диагностике инфекць-онно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти выявлена роль следующих показателей:

а) соотношения активности лейкоцитарной щелочной фосфа-сааы в локальной крови к активности фермента в периферической, выраженное в процентах (положительное решение по заявке на изобретение № ^884530Д4 от 22.10.90г.);

б) значения лейкоцитарного индекса интоксикации, рассчитываемого в локальной и периферической крови;

в) степень активности щелочной фосфатааы сделанной слюны;

г) значан«я индекса дегенерации яейтрофяяов слезы.

Разработав и внедрен способ лечения ияфекционно-воспаяи-телышх осложнений переломов нижней челюсти, включающий в себя лестное воздействие низкоинтзнсивныи излучением гелий-неонового лазера в сочетании с внутримышечный введением ля-пополисагарида.

Практическая ценности работы. Реаулметы экспериментальных и клинических исследований позволяет не только диагноо-цировать на доклинической стадии воспалительные осложнения переломов нижней челюсти, но и проводить профилактическое. лечение, направленное на купирование воспалительного процесса. Разработанный метод профилактического лечения высокоэффективен, позмяяет добиться обратного развития инфекционного воспаления в 91,5$ случаев.

Показана не только значимость предложенных инвазивннх в неинвазивных способов контроля гааивления костной раны, но и рекомендации по их использованию в зависимости от оснащенности лабораторий. Разработанный и рекомендуемый истод профилактического лечения обшэдостулея и ех-о своевременное применение дает значительный экономический эффект.

Внедрение результатов исследования. Методы диагностики инфенциояво-вослаялгельныг осложнений переломов нижней челюсти с помощью предловениых тестов внедрены в практическую деятельность отделения чеяюстно-лицевой хирургия I городской больницы г.Твери, а также в стоматологическом отделении областной клинической больницы г.Нижнего Новгорода.

По тепе диссертации сделано изобретение (положительное решение на заявку № 4884530/14 от 22.10.90г.).

¿пробаиия работы. Основные результаты работы долохены и обоухяева на областной отделении Всероссийского общества стоматологов я на научной конференции "Диагностика и лечение • врожденных и приобретенных заболепний челвстно-лицевой области" (Тверь, 1989, 1990). По теме диссертации опубликовано 4 работы. Диссертация апробирована на создаст он заседания кафедр хирургической, терапевтической, ортопедическое, х.хо-хой стоматологии, кафэдры биохимии 2.07.91г.

ролокения. выносимые ва защиту. Изучение биохидкосией

(кровь, смененная слюна) я непосредственной близости от места повреждении позволяет контролировал течение захивлеаяя костной раны в в ранние срок» диагностировать развитие воспалительного процесса.

2. Излучение гелий-неонового яазера способствует активизации иетаболичэсках процессов в постной ткани, при нвосложненной рагенерацпв и при травматическом остеомиелите.

3. Применение профилактического лечения (воздействие на область перелома излучением гелий-неонового лазера и в/м вве-дэнья липоподисахарида значительно снижает частоту развития воспалительных ослолвений у больных о переломами нижней челюсти.

Структура дисоерташи. Диссертация состоит ив введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав, содержащих результаты исследования, заклвчения, выводов и списка литературы. Текст диссертации изложен ва 129 страницах машинописи и иллюстрирован 16 рисунками и I таблицей.

Материал и методы исследовании. Обследовано 385 больных с переломами нижней челюсти, поступивпих дтя лечения в отделение челюстно-лицевой хирургии I городской больницы г.Твери. Из них мужчин 358, жекцин 27. Все больные были разделены на три группы. Первая группа - 104 пациента о гладким заживлением перелома, госпитализированные в I сутки после травмы соответственно и оказанной специализированной медицинской помочью в течение первых суток с момента травмы. Вторая группа 119 больных клиничзски тоже с гладким заживлением перелома, но госпитализированных позднее первых суток (в среднем через 5,2 + 1,5 суток). Третья группа 67 пациентов, у которых независимо от сроков оказания специализированной медицинской помоця и госпитализации развились воспалительные осложнения (клинические проявления развивавшегося инфекпдонно-воспалитеньного процесса носили острый характер). Боев больным проводили клиническое обследование в дополнительно изучали жейкограммы в локальной в периферическое крови. На основе полученных данных проводили расчет лейкоцитарного индекса интоксикации (2ИЙ) но формуле, пред-

ложенной Кальф-¿шлифом Я.Я. (19«). Цитохимическими методами изучали активность лейкоцитарной щелочной фосфатазы в локальной и периферической крови по методу Р.П.Нарцяссова (1972) з нашей модификации. В ротовой жидкости определяли активность делочной фосйатазн (ЩФ) КФ3.1.3.1) noPw-,;^ (1946), в модификации Леонтьева 2.К., Петровича Ю.А. (1976). Лшиниспентао-ии крое ко пи чес кое изучение смешенной слюны а последующий расчет индекса дегенерации нейтро<±илов слшы (ЙДНС) проводили по наяей методике. Все исследования осуществляли з день поступления, на 7, 14- сутки после травмы.

Ломимо клинических были проведены а экспериментальные исследования. Экспериментальная часть выполнена на белых крысах самцах линии Вис-ар. Всего было использовано 167 зивот-аых. Они были разделены на 3 группы. Первая группа контрольная - 49 интактных крыс. Вторая группа - 52 крысы - использо-зана для создания модели травматического остеомиелита пои переломе низшей челюсти. 26 животным из этой группы проводила обучение зоны перелома гелий-неоновым лазе, ом с обзеа экспозицией б минут в течение 10 дней ежедневно, выходной мощное-

л

ть„ 20 мВт/см", третья группа - 66 крыс служила модель® неос-ложненного течения заживления перелома нижней челюсти. 33 крысам этой группы также проводили облучение зоны перелома гелий-неоновьм лазером, а течение 10 дней ахелневно, с характеристиками, указанными зыае. Хнвотных выводили из опыта з соответствии с приказом МЗ СССР ¡е 775 от 1977г. через 7. 14, 21, 28 суток после оперэция. В костном фрагменте остального отломка и з аналогичном участке с яонтр-латеральной стороны определяли активность аелочноа фосфагазы по методу (1946), в модификации Леонтьева В.К., Петровича С.А.

(1976).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием критерия Стьюдента.

РЗЗЛЫШ ИССШОЗАИЯ

2:сспэслментальное исследование показало наличие определенной временной динамики активности желочаой фэсфатазы костной ткани. Было установлено, что у необлучевных животных

о неосложненвым течением заживления перелома наблюдается повышение фосфятазной активности вплоть до 21 суток после травмы (Р ^ 0,01 в сравнении с контролем). К 28 суткам отмечено некоторое снижение ферментативной активности, однако остается более чем двукратное превышение над контролем (Р < 0,01).

У аивотних, облученных гелий-неоновым лаэером,с неослож-вевяой регенерацией направленность изменений фосфатазной активности практически не отличается от неуличенных. Разница заключается в амплитуде динамики активности цепочной фосфатазы. К 7 суткам после травмы животные получали 5 чеансов ИГНЛ. К этому сроку четко обозначается тенденция к более высоким значениям ЩФ (Р = 0,05} у облученных животных. К 14 суткам животные получили 10 сеансов воздействия ГНЛ, разница в активности фермента между облученными и необлученными становятся существенной за счет более высоких значений у q6-лученных животных <ЧР < 0,05). Несмотря на то, что лазерное воздействие больше не проводилось, к 21 суткам было отмечено остающееся превышение активности ЩФ у ранее облученных животных (Р < 0,05). К 28 суткам после перелома активность щелочной фосфатазы снижается как у необлученных, так и у облученных животных (Р> 0,5).

У животных, послуживших моделью травматического остеомиелита динамика палочной фосфатазы отличалась от динамики фосфатазной активности при неоеложненной регенерации более высокими значениями ЩФ на 7, 21 сутки (Р <. 0,02, Р< 0,001) и значительным снижением на 28 сутки (Р <0,05). Облученные крысы с травматическим остеомиелитом характеризовались по сравнению с необлученными более высокими значениями ферментативной активности на 7 (Р < 0,05/,'''21 (Р < 0,05) сутки. Таким образом удалось подтвердить наличие пролонгированного эффекта лагерного воздействия и активирующее влияние визкоинтенсивного излучения Ш на метаболические процессы в костной ткани как при неоеложненной регенерации, так ж прк травматическом остеомиелите.

Проведенные исследования активности щелочной фосфатазы на хонтрлатераяьяой стороне нижней челюсти показали, что происходят почти синхронные изменения активности фермента. Однако следует заметить, что амплитуда атих изменений ава-чиедио меньае, чем на стороне перелома.

Подученные результаты эксперимент исследовании обооновывага целесообразность применения КИЛ в клинике.

Реиая задачи по разработке тесгоз дл? ранней диагностики ивфввционно-воспалягельных осложнений перелоноь низшей челюсти было важно попытаться выявить новые диагностические ■ прогноотичеокие возможности лейкограимы. С эго£ целью.было предпринято сравнительное изучение лейкогракк из периферической и локальной крови. Было обследовано 28 больных первой группы, 22 пациента второй группы и 13 больных третьей группы. Проводя эти исследования было выяснено, что • диагностическая значимость количественных (чило лейкоцитов) и качественных (процентное соотновениэ различных видов лейкоцитов) неодинаково. Не удалось отметить наличие существенной разницы между обследуемыми группами в сопоставимые сроки в числе лейкоцитов вне зависимости ог веста взятия крови. Таким образом диагностические возможности этого простого теста нз позволяют делать выводов о наличии или отсутствии воспалительного процесса в области перелома.

Раочет лейкоцитарного индекса интоксикации в локальной и периферической крови показал, что у Сольных первой группы в день поступления значения ЛИИ в локальной крови находятся а пределах 0,9 - 1,1, а в периферической - 1,9 - 2,2 уса.ед. В последующие сроки исследования значения индекса в периферической крови снижаются, а в локальной практически без изменений. У больных, госпитализированных позднее первых оуток с момента получения травмы при клинически не-осяожненном заживления костной раны, ЛИЙ в день поступления в локальной крови 1,8 - 2,3, в периферической - 1,9 - 2,5. В последующем при благоприятном течении перелома происходит снижение индекса в локальной и периферической крови. При сравнении динамики ЛИИ больных первой и второй групп можно отметить, что в день поступления у больных второй группы значения ЛИИ локальной крови в 2 раза превышай-значения ЛИИ в крови из региона повреждения С 0,01). В последующие сроки значительных различий не отмечено.

У больных третьей группы с воспалительны« и осложнениями ЛИН в день поступления в локальной крови составляет

ч

- Ь -

- 3,6, в периферической - 2,3 - 4,9. В последующей наблюдается снижение икдекса к в локальной и в периферичаской крови. Показания ЛШ локальной крови в день поступления у оолъньгг первой группы значительно ниже (Р < 0,05), чей у больных третьей группы. Ъ периферической крови существенных ъггтчгЛ не отмечается. Результаты изучения лейкограммы у больных второй и третьей групп достоверно не отличаются ни по одному показателю ни в локальной, ни в периферической крови во все сроки наблюдения.

Таким образом, проведенное исследование выявило, что у больных первой и второй групп, несмотря на клинически сходное течение раневого процесса, в цитологическом составе локальной крови имеются значительные различия. Откачаны еще более существенные различия цитологического состава локальной крови у больных первой и третьей групп.

Так как количественная характеристика всей популяции лейкоцитов не позволяет контролировать течение заживления перелома, возникает потребность углубить цитологический анализ зв счет внедрения в сферу цитохимического исследования. Для изучения метаболического состояния нейтрофилов использовали определение активности лейкоцитарной щелочной фосфата Было обследовано больных первой группы, ЗД пациента второй группы I 34 - третьей. В день поступления фосфа-тааная активность нейтрофидов в крови из региона повреждения либо имела тенденцию к повышению, либо значительно превышала значения ЛЩФ в периферической кроьл. Так, в первой группе больных активность фермента в локальной крови на 1а,2% (Р У 0,5) превывава значения в периферической. Во второй и трезвей группах больных разница фосфатазной активности иг локальной крови и периферической значительно выше и составляет соответственно 33,(Р < 0,05) и 63,9% (Р< С,01). Анализ значений активности Щф из периферической крови между обелидуемыми группами не выявил существзнных различий. Превымание фосфатазной активности в крови из региона' поврех-денсв над активностью Ш в периферической крови было различным. £ первой и второй группах ос 10 до а ь третьей группа всегда богыю 50%. Оря Йлагополучнои заживлении пере-

- 13 -

Для toro, чтобы провести огрнху эффективности профилактического лечения был проведен ретроспективный анализ группы больных из 98 человек* Из них в первые сутки после травмы было госпитализировано 42 больных, позднее первых суток, з средней через 5,1 ¿ 1,3 56 человек. £ день поступления всем больным оказывалась специализированная медицинская помощь. Консервативное лечение было традиционным (антибактериальная, гипосенсибидйзирувдая терапия, физиолечение УВЧ токя, электрофорез с препаратами кальция). Из 98 больных у 21 (20,5%) развился хронический травматический остеомиелит. Все 21 пациент выздоровели после оперативного лечения. Общее количество койпо-дней этих больных составило 781. У получизаих превентивное лечение аналогичный показатель в 2,9 раза меньше (Р С 0,01) и составил 272 суток. Анализ частоты возникновения хронического травматического остеомиелита у больных с ларе ломами нижней челюсти показал, что в результате использования профилактического лечения число случаев этого заболевания сокращается в 2,5 раза (Р< 0,01). Таким образом разработанный метод превентивного лечения является высокоэффективных, общедоступным способом купирования воспалительного процесса, что в свою очередь способствует снижению затрат яа лечение больных с переломана нижней челюсти.

ВЫВОДЫ

1. Для ранней диагностики инфекционно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти показано использование расчета лейкоцитарного индекса интоксикации, определение активности лейкоцитарной «елочной фосфатазы в периферической

крови и из области повреждения. В качестве неинвазивных методов целесообразно применять определение активности щелочной фосфетааы ротовой жидкое» и подсчет индекса дегенерации яей-трофюов слхиы.

2. Значения лейкоцитарного индекса интоксикации в интервале 0,8 - 1,0 в локальной крови свидетельствуют о неослож-неннои течения перелома, а при возникновении инфекционно-воспалительных процессов в зоне перелома ДНИ возрастает до 2,8 - 5,6. Развитие воспалитегьного процесса сопровождается

- 14 -

увеличением активности лейкоцитарной щелочной фосфатазы в крови из региона повреждения более чей на 50% по отношению к фосфатазной активности нейтрофилов в периферической крови. Гладкому заживлению перелома нижней челюсти соответствуют показатели индекса дегенерации нейтрофилов слюны от 270 до 360 усл.ед. развитие инфекционно-воспалительяого процесса сопровождается значительным снижением ЙДНС до 80-150 усл.ед. Активность щелочной фосфвтазы смешанной слюны у больных с воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти в 3,5 раза превышает аналогичный показатель у больных с гладким течением перелома.

3. Больные с переломами нижней челюсти, поступившие в специализированные клиники позднее первых суток с момента травмы нуждаются в тщательном врачебном наблюдении и лабораторном контроле заживления костной раны, так как скрыто развивающийся воспалительный процесс в дальнейшем может активизироваться и клинически проявиться поздно.

4. fía основании экспериментальных исследований выявлено активирующее действие низкоинтенсквного излучения гелий-неонового лазера на репаративные процессы при неоеложненной регенерации и при травматической остеомиелите. Отмечено наличие аффекта лазерной активации костного метаболизма.

5. Использование профилактического лечения (внутримышечного введения липополисахарида и воздействия на область перелома низкоинтенсивным излучение» гелий-неонового лазера)

у больных с лабораторно подтвержденным наличием воспалительного процесса в зоне перелома позволило снизать частоту развития травматического остеомиелита в 2,5 рвза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным, поступающим в специализированные клиники целесообразно проведать в зависимости от оснащенности бо^ яьничных лабораторий лг-бо цитологическое, цитохимическое« биохимическое яшинисцентно-микрэскопическое исследование для контроля за процессами заживления костной раны.

2. Кратность обследования должна быть не менее чей 3 ра-

- 15 -

за (при поступлении, 7, 14- сутки после травмы), а по показаниям я чаще.

3. Больным с выявленным наличием воспалительного процесса в зоне перелома необходимо применять профилактическое лечение.

Доза липополисахарида должна подбираться индивидуально, количество сеансов лазерного воздействия не менее 5.

5. Необходим лабораторный контроль за эффективностью проводимого превентивного лечения. Его возможно проводить определяя активность лейкоцитарной щэлочной фосфатазы в локальной и периферической крови.

СПИСОК Р>Б0Т, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

. I. Пути снижения частоты воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти// Тезисы докладов IX областной научно-практической конференции стоматологов.- Калинин, 1989, с. 214-216.

2. Влияние ниэкоинх-енсивного излучения гелий-неонового лазера на активность щелочной фосфатазы костной ткани нижней челюсти при неосложненном заживлении перелома и при травматическом остеомиелите// Стоматология, 1989.-й 6.-

С. 13-15.

3. Диагностика воспалительных осложнений переломов нижней челюсти по изменению цитологического состава периферической и локальной крови// Диагностика и лечение врожденных и приобретенных заболеваний челюстно-лицевой области: Сб. научн.трудов/ Под ред. проф. П.В.Науиова.- М., 1990.- С.50-53.

4. Естественная реактивность организма, лейкоцитарный индекс интоксикацки и щелочная фосфатаза слюны в ранней диагностике воспалительных осложнений переломов нижней челюсти// Стоматология.- 1991,- * 3.- С. 19-21 (в соавт. с Петровичем Ю.А.).

Изобретение

I) Способ диагностики воспалительных осложнений перело-

-16 -

ков шишек чаяпств (погохктехьвое реженве ка ваявку № 4884530/14 os 22.10.90) соавт. Ботов В.В., Петрове« D.i.