Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Ранняя диагностика поражения почек у детей с целиакией: особенности течения и возможности профилактики прогрессирования

На правах рукописи

Трифонова Елена Александровна

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ С ЦЕЛИАКИЕЙ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2013

¿¡ш

005062316

Диссертационная работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Русакова Наталия Викторовна

Официальные оппоненты:

Печкуров Дмитрий Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации кафедра детских болезней, заведующий кафедрой.

Вялкова Альбина Александровна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации кафедра факультетской педиатрии с курсом здорового ребенка, заведующая кафедрой.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «24» июня 2013 года в _ часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.085.04 при ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 443079, г.Самара, пр. Карла Маркса, 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу 443001, г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан « 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.С. Гасилина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции, продолжают оставаться одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире [Успенская И.Д., 2007]. Это обусловлено их распространенностью, сложностью диагностики, тяжестью течения, недостаточной эффективностью проводимой терапии, наличием серьезных осложнений. Нутритивная недостаточность, которая является следствием мальабсорбции, снижает качество жизни пациентов, в дальнейшем ограничивает трудоспособность лиц молодого возраста и продолжительность жизни больных [Успенская И.Д., 2007; Парфенов А.И., 2007; Бельмер C.B., 2010; Jamm S., 2010,].

Целиакия занимает значительный удельный вес в структуре синдрома мальабсорбции. Данная патология отличается сложным, не до конца изученным патогенезом, хроническим прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом. Целиакия является причиной гипотрофии и глубоких обменных нарушений, особенно в раннем возрасте [Саввина А.Д., 2009]. Атипичные формы целиакии, отличающиеся многообразием клинических проявлений, затрудняют своевременную диагностику заболевания [Бельмер C.B., Гасилина Т.В., 2003; Парфенов А.И., Крумс JI.M., 2002]. По данным зарубежных исследователей частота целиакии в Европе составляет от 1:300 до 1:99 детей, при соотношении явных и скрытых форм от 1:5 до 1:13 [Catassi С., 1996; Maki M., 2003; Bai J., et al. 2005]. Специальные исследования о распространенности целиакии в России не проводились. В Российских популяциях и странах ближнего зарубежья распространенность целиакии находится в стадии изучения, однако высокой частоты заболевания не зарегистрировано [Кондратьева Е. И., 2012]. Предполагаемая распространенность в России составляет 1:1000 [Ревнова М.О., 2005; Парфенов А.И., 2007].

В Самарской области проблема целиакии у детей мало изучена. Важность детального изложения вопросов, связанных с особенностями клинических проявлений целиакии, обусловлена тем, что в ее диагностике до сих пор допускается большое количество ошибок. С появлением первых симптомов заболевания до постановки правильного диагноза в среднем проходит несколько лет. В большинстве случаев диагноз устанавливают не врачи общей практики, а узкие специалисты в стационарах.

Вместе с тем, по данным зарубежных исследователей, при длительном течении нераспознанной целиакии повышается риск возникновения опухолей ЖКТ и другой локализации, а также ассоциированных с целиакией аутоиммунных заболеваний - сахарного диабета 1 типа, аутоиммунного тиреоидита, склеродермии, миастении, ревматоидного артрита, алопеции, аутоиммунного гепатита, герпетиформного дерматита Дюринга, первичного билиарного цирроза печени, кардиомиопатий [Colin Р., 1994; Akobeng А., 2006; Ревнова М.О.,2005].

В последние годы появились исследования, посвященные поражению почек при целиакии. Они могут вовлекаться в патологический процесс как в связи с характерными для данного заболевания тяжелыми метаболическими нарушениями, так и в качестве ассоциированного заболевания [Энхзул Жаргал., 2010]. Описано два вида поражения почек: IgA - нефропатия и дисметаболическая нефропатия (оксалурия, уратурия) [Фадеева М.А., Лебедев В .П., Вербицкий В .И., 1985; Collin P., Syrjanen J., Partanen J., 2002].

Однако, не все авторы единодушны в оценке поражения почечной паренхимы при целиакии. Исследования носят фрагментарный характер. Они не дают представления о том, связаны ли функциональное состояние почек с активностью целиакии, тяжестью ее течения и возможным участием почек в прогрессировании целиакии у детей.

Все вышеперечисленное обуславливает необходимость дальнейшего изучения особенностей начальных клинических проявлений целиакии у детей, функционального состояния почек при данном заболевании для своевременной и правильной постановки диагноза и дальнейшего ведения больного.

Цель исследования.

Оптимизировать раннюю диагностику и профилактику поражения почек у детей с целиакией на основе оценки клинического течения, формы и тяжести синдрома мальабсорбции при целиакии.

Задачи исследования:

1. Дать комплексную оценку состояния здоровья детей с целиакией, выявить особенности клинического течения заболевания в зависимости от формы целиакии и степени тяжести синдрома мальабсорбции.

2. Оценить особенности серологических показателей (специфических антител класса Ig А и Ig G к глиадину и антител к тканевой трансглютаминазе) в зависимости от клинических проявлений заболевания и возраста ребенка к началу заболевания.

3. Сопоставить степень выраженности морфологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки и клинического течения целиакии.

4. Изучить частоту поражения почек у детей с целиакией, клинические признаки этого поражения в зависимости от формы, тяжести синдрома мальабсорбции и длительности заболевания.

5. Выявить ранние признаки поражения почек и наиболее информативные критерии хронизации почечной патологии при целиакии.

6. Разработать алгоритм ранней диагностики и тактики ведения больных целиакией в зависимости от функционального состояния почек и схему профилактики и прогрессирования дисметаболической нефропатии.

Научная новизна работы.

Приоритетно изучены на примере Самарской области особенности современного клинического течения, наличие осложнений целиакии, трудности ранней диагностики. Выявлена взаимосвязь между клиническим течением заболевания и степенью тяжести синдрома мальабсорбции, возрастом больных детей и функциональным состоянием почек при целиакии.

Оценены особенности серологических показателей (специфических АТ класса ^ А и в к глиадину и тканевой трансглютаминазе) в зависимости от клинического течения заболевания и возраста пациента.

Проведены параллели между степенью выраженности морфологических изменений слизистой тонкой кишки и клиническим течением заболевания, а также возрастом пациентов.

Проведены клинико-морфологические и клинико-иммунологические корреляции, которые позволили улучшить качество диагностики заболевания. Обоснованы новые подходы к диагностике и прогнозированию течения целиакии у детей на основе комплекса клинико-лабораторных, серологических показателях, морфологических изменений слизистой тонкой кишки.

Проведена комплексная оценка состояния здоровья детей с целиакией и выявлены ранние признаки поражения почек у этой группы пациентов. Впервые у детей с целиакией оценено функциональное состояние почек для выявления информативных критериев хронизации почечной патологии.

Разработан алгоритм ранней диагностики и тактики ведения больных целиакией детей в зависимости от особенностей функционального состояния почек и схема профилактики развития ДН по типу оксалурии у детей с целиакией, который следует использовать в работе педиатров и гастроэнтерологов.

Практическая значимость:

Изучение особенностей серологических показателей (специфических антител класса ^ А и в к глиадину и антител к тканевой трансглютаминазе) в зависимости от возраста ребенка к началу заболевания позволило оптимизировать серологическую диагностику целиакии у детей разного возраста.

Определение ранних признаков поражения почечной ткани при целиакии позволило разработать систему ранней диагностики и меры профилактики прогрессирования поражения почек при целиакии.

Разработанный алгоритм ранней диагностики и тактики ведения больных целиакией детей в зависимости от особенностей функционального состояния почек и схема профилактики развития дисметаболической нефропатии по типу оксалурии при целиакии повысит эффективность раннего выявления заболевания и профилактику риска возникновения осложнений целиакии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления целиакии определяются возрастом ребенка к началу манифестации и формой заболевания: в большинстве случаев целиакия дебютировала во втором полугодии жизни с преобладанием типичной формы и клиникой кишечных проявлений.

2. Блок данных: клинико - анамнестических, лабораторных, серологических, эндоскопических и морфологических характеризует целиакию как хроническое заболевание с многообразной симптоматикой и с высокой коморбидностью.

3. Отмечены кристаллурия, снижение тубулярных функций, реализующиеся в дисметаболическую нефропатию и тубуло-интерстициальный нефрит у детей с типичной формой целиакии и тяжелым течением мальабсорбции в старших возрастных группах. Обоснованы критерии диагностики и возможной профилактики перехода дисметаболической нефропатии в тубуло-интерстициальный нефрит у детей с целиакией.

4. Предложен алгоритм диагностики и тактики ведения больных целиакией детей в зависимости от особенностей функционального состояния почек.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на 18 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 8-10 октября 2012), научно -практической конференции «Актуальные вопросы современной эндоскопии» (Самара, 2 марта 2013), 4 всероссийской научно - практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии» (Санкт-Петербург, 28-29 марта 2013). Первичная апробация диссертации состоялась 17. 01 2013 на научном совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии, кафедры детских болезней, педиатрии ИПО и детских инфекций ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Внедрение результатов работы

Полученные данные внедрены в работу, гастроэнтерологической и педиатрической службы г.о. Самара и Самарской области, в учебный процесс студентов, врачей интернов и ординаторов кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Публикации.

Результаты исследования изложены в 13 печатных работах, из них 5 в журналах («Вопросы современной педиатрии», «Вопросы детской диетологии», «Аспирантский вестник Поволжья») рекомендованных в перечне ВАК

Министерства образования и науки Российской Федерации, оформлены два рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2х глав собственный результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 231 источников, из них 111 отечественных и 120 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 30 рисунками.

Личное участие автора в выполнении настоящего исследования.

Непосредственное ведение больных детей, участие в обследовании, в анализе полученного комплекса клинико-лабораторных, инструментальных и морфологических методов исследования. Статистическая обработка полученных результатов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Для выполнения поставленных задач рандомизированным методом было отобрано и обследовано 133 ребенка от 5 месяцев до 18 лет. 108 пациентов (58 мальчиков и 50 девочек), проходивших обследование и лечение в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ СО «Самарская городская детская клиническая больница №1» имени H.H. Ивановой (главный врач О.О. Галахова), за период с 2005 по 2011гг. с диагнозом целиакия. Группу сравнения составили 25 пациентов (13 мальчиков и 12 девочек) с тубулоинтерстициальным нефритом (ТИН), находящиеся на обследование и лечение в нефрологическом отделение ГБУЗ СОКБ имени М.И. Калинина (заведующий отделением к.м.н. В.Н. Баринов). ТИН был хронический, дисметаболического генеза. Это были дети того же возраста, что и пациенты с целиакией. У них не отмечено хронической патологии и интеркуррентных заболеваний в течение последнего месяца, а также отклонений в росто-весовых показателях.

Все дети основной группы, в зависимости от возраста, были распределены на 4 подгруппы: младше 3 лет, от 3 до 6 лет, от 7 до 11 лет и от 12 до 18 лет. Разделение больных на подгруппы было произведено в соответствии со схемой возрастной периодизации (Москва, 1965).

Первую подгруппу (1) составили 33 ребенка (14 мальчиков и 19 девочек). Во вторую подгруппу (2) вошли 36 детей (21 мальчик и 15 девочек). В третью

подгруппу (3) вошли 19 детей (8 мальчиков и 11 девочек) и в четвертую (4) 20 больных целиакией из которых 15 мальчиков и 5 девочек. В исследование были включены дети по первичному обращению. В ходе данной работы не отслеживалась динамика клинических проявлений на фоне безглютеновой диеты.

Были изучены пациенты с типичной, атипичной и скрытой (латентной) формой заболевания. Деление на формы целиакии производилось в соответствии с классификацией предложенной в рамках Стандарта диагностики и лечения целиакии у детей, принятые на XI съезде детских гастроэнтерологов (Москва, 2004 г.). Мы учитывали степень нутритивной недостаточности при целиакии (выраженность синдрома мальабсорбции) в соответствии с классификацией, предложенной Ю.Г. Мухиной и П.В. Шумиловой (2009 г.). Согласно которой выделяют три степени тяжести синдрома мальабсорбции: легкую, среднетяжелую и тяжелую.

Стандартное обследование включало сбор жалоб и анамнеза, целенаправленный клинический осмотр, общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (общий белок и фракции, билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, диастаза, кальций и фосфор), копрологическое обследование, ультразвуковое исследование гепатобилиарной зоны, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки желудка и тонкой кишки. Гистологически оценивали длину ворсин, глубину крипт, состояние энтероцитов и бокаловидных клеток, характер клеточной инфильтрации в собственной пластинке слизистой оболочки в соответствии с выбранными группами по классификации Marsh (2001-2002 г.г.).

В качестве серологических маркеров нами принимались во внимание антиглиадиновые антитела (АГА) класса Ig А и Ig G и антитела к тканевой трансглютаминазе (AT к tTG).

Специальные методы исследования для детей с целиакией включали анализ мочи по Нечипоренко, пробы по Зимницкому и Ребергу, определение суточной экскреции солей и ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря.

Статистическая обработка проводилась в соответствии с принятыми в доказательной медицине методами анализа данных, с использованием основных статистических характеристик, а именно: средние арифметические рядов, ошибки средних арифметических, стандартные отклонения, определяли коэффициент достоверности по Стьюденту. Проведен корреляционный анализ. При сравнении вариационных рядов о достоверности количественных различий судили по вероятности возможной ошибки, которая определялась с помощью таблиц Стьюдента. Дополнительно вычисляли показатель существенной разницы (t).

Результаты исследования и их обсуждение.

Проводилась оценка семейного анамнеза (наличие в семье больных целиакией) и данные акушерского анамнеза. Нами выявлено, что у 1,8±1,3%

пациентов мать была больна целиакией, а также среди основной группы были две родных сестры с целиакией. Среди другой патологии в структуре семейного анамнеза основной группы мы выявили преобладание патологии ЖКТ в 60,0±4,7%, представленной хроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью, билиарной дисфункцией. Аутоиммунная патология (аутоиммунный тиреоидит, артрит, сахарный диабет 1 и 2 типа) была представлена в 15±3,4% случаев; заболевания сердечно - сосудистой системы (ишемическая и гипертоническая болезни) в 30±4,4%. Дети, рожденные от матерей, беременность которых протекала на фоне отягощенного акушерского анамнеза, составили 93,5±2,4% от общего количества обследуемых. В группе сравнения этот показатель составил 84,0±7,3%, р>0,05. Практически в равных процентах случаев в основной группе и группе сравнения в структуре акушерского анамнеза преобладали прерывание беременности (самопроизвольные и искусственные аборты) на различных сроках в 36,1±4,6% случаев и 36,0±9,6 % соответственно. Гестозы беременности и угроза прерывания также одинаково часто встречались в обеих группах. Беременность, отягощенная сопутствующей патологией и хронической урогенитальной инфекцией, чаще была представлена в основной группе. Сопутствующая экстрагенитальная патология у 4,6±2,0% матерей, хронические урогенитальные инфекции у 3,7±1,8%, экстрагенитальная патология с хронической урогенитальной инфекцией (хламидиоз и уреоплазмоз у 1,8±1,3%); обвитие плода пуповиной и патология плаценты в 7,4±2,5 % случаев. Большинство детей как с целиакией, так и с тубулоинтерстициальным нефритом родилось в срок и имели нормальную массу тела.

Одним из важнейших факторов, оказывающих влияние на рост и развитие ребенка, достаточный уровень местной защиты пищеварительного тракта, формирование положительного микробиоценоза, является естественное вскармливание, особенно в первом полугодии жизни [Успенская И.Д., 2007; Боровик Т.Э., Ладодо К.С., Яцык Г.В., 2008]. У большинства пациентов основной группы грудное вскармливание сохранялось до 6 месяцев (42,6±4,8%), в группе сравнения большинство детей (36,0±9,6%) вскармливалось грудным молоком до 1 года. До 2 месяцев естественное вскармливание было у 33,3±4,5% детей. Среди обследуемых детей в 10,2±2,9% случаев и 5,6±2,2 % грудное вскармливание сохранялось до 1 года и 2 лет соответственно. С первых недель жизни на искусственном вскармливании было 8,3±2,6% детей (рис.1 и рис.2).

8,0% 40% 24,0%

36,0% 28,0% 0 до 2мес Шдобмес □ до года □ до 2х лет Ш не было

Рис. 2. Продолжительность грудного вскармливания у детей с ТИМ

42,6%

@ до 2мес Б до бмес □ до года Шдо2хлет □ не бы/10

Рис. 1. Продолжительность грудного вскармливания у детей с целиакией

Глютенсодержащие продукты в 45,0±4,8% случаев были введены на первом полугодии жизни. Они были представлены манной и овсяной кашами.

Мы оценили сроки манифестации целиакии. Клинические проявления заболевания, на первом полугодии жизни, встречались крайне редко - у 3,9±1,9% и были обусловлены очень ранним введением в питание глютенсодержащих продуктов. Больше чем в половине случаев (51,9±4,8%) начало клинических проявлений заболевания приходилось на второе полугодии жизни, что можно объяснить расширенным введением в рацион продуктов, содержащих глютен (чаще всего манной каши, хлебобулочных изделий) (рис.3).

ло 6 мес 6-12 мес 1-2 лет 3-8 лет 9 лет и

старше

Рис. 3. Распределение по возрасту манифестации первых симптомов целиакии

Среди первых симптомов заболевания в большинстве случаев преобладали низкие весовые прибавки и многократный, обильный, разжиженный, не переваренный стул. На втором месте были жалобы на плохие весовые прибавки, на третьем обильный, многократный, не переваренный, разжиженный стул. Эти симптомы были характерны для типичной формы заболевания.

Практически в равной степени в дебюте заболевания отмечались диспептические жалобы, преобладали срыгивания, рвота и метеоризм и изолированно кожный синдром характеризовался проявлением атопического дерматита и герпетиформным дерматитом Дюринга, представляющий собой кожную форму целиакии (у двух детей).

Среди первых симптомов заболевания у исследуемых пациентов были отмечены боли в животе, запоры и задержка физического развития. В небольшом проценте случаев (1,9±1,3%) первыми жалобами были изменения в общем анализе крови в виде анемии. Отмечена также алопеция. Внекишечные симптомы преобладали у детей с атипичной формой заболевания.

У двух пациентов на момент обследование жалоб не было. Это были мальчики с латентной формой заболевания. Нами оценивались средние сроки постановки диагноза (рис.4).

Выявлено, что чаще всего диагноз устанавливается в возрасте от 1 года до 2 лет. Это вероятно связано с преобладанием в данной возрастной группе кишечных проявлений. В равных процентах случаев, по 28,7±4,4%, диагностируется целиакия в дошкольном и школьном возрастах.

-3-7Т9%-

6-17 лет

Рис. 4. Возраст постановки диагноза целиакия

Во всех исследуемых нами подгруппах преобладали дети с типичной формой заболевания. Среди пациентов с этой формой чаще встречались девочки. У мальчиков типичная целиакия в большинстве случаев встречалась во второй подгруппе 29,3±4,4%, чуть меньше в 3 и 4 подгруппах 22,4±4,0% и 20,7±3,9% соответственно. Значительное количество девочек с типичной формой было в 1 подгруппе 42,0±4,7%.

Атипичная форма целиакии одинаково часто встречалась среди мальчиков и девочек. У двух мальчиков была выставлена латентная форма заболевания.

Распределение больных целиакией в подгруппах по форме заболевания для мальчиков и девочек представлено на рисунках 5 и 6 соответственно

Ш типичная ЕШ атипичная □ латентная Рис. 5. Распределение мальчиков в подгруппах по форме целиакии

■ типичная 1 атипичная □ латентная

Рис. 6. Распределение девочек в подгруппах по форме целиакии

25,0%

2

в 20,0%

| 15,0% г

^ 10,0%

2 3 4

11ОДГ[Л11ПЫ (мап.'ГШЛ)

45/)% 40,0%

35,0% 30,0% 250%

2 3 4

п№п^т>|(!КВСИК1|)

Жалобы при поступлении носили разнообразный характер. Одной из ведущих жалоб детей с целиакией было расстройство стула (у 81,4±3,7%). У 20 поступивших не было внешних изменений характера стула (дети с атипичной формой заболевания). Преобладали расстройство стула в виде длительной диареи, которая встречалась у 50,0±4,8% пациентов. Единичные пациенты жаловались на запоры (9,3±2,8%) или чередование диареи с кашицеобразным стулом (22,2±3,9%). Чаще кратность стула составляла 2-3 раза в сутки (50,9±4,8%), реже 4-5 раз (18,5±3,7%) и 6-8 раз в сутки (7,4±2,5%). Стул запорного характера с частотой 1 раз в 2-3 дня был у 9,3±2,8% детей, у 13,9±3,3% пациентов стул был 1 раз в сутки.

Большинство детей группы сравнения имели нормальный характер стула (р<0,05). У 5 пациентов отмечалась склонность к запорам. У 2х детей с ТИН кратность стула составила 2 раза в сутки.

Ухудшение характера стула на прием молока и молочных продуктов отмечалось у большинства детей. При проведении теста с лактозой, лактазная недостаточность была выявлена в 11,1±3,0% случаев.

Метеоризм и урчание в животе выявлено у 28,7±4,3% детей. Вздутие живота с нарастание после приема пищи или во вторую половину дня, в вечерние часы встречалось в половине процентов случаев. Среди детей группы сравнения подобных жалоб не отмечалось (р<0,05).

На втором месте по частоте жалоб были отмечены плохие весовые прибавки в 80,6±3,8% за счет нутритивной недостаточности, развивающейся на фоне нарушения утилизации пищевых веществ, как в кишечнике, так и в тканях организма. Нутритивная недостаточность сопровождалась снижением тургора мягких тканей и эластичности кожи с появлением дряблых кожных складок и морщин, особенно на бедрах и ягодицах, истончением подкожного жирового слоя вплоть до его отсутствия. У одного ребенка мы наблюдали безбелковые отеки, локализованные на стопах и голенях, ассиметричного характера.

Встречались жалобы на рвоту в (13,9±3,3%). Несколько реже больные жаловались на тошноту (7,4±2,5%) и отрыжку (2,8±1,6%).

Наиболее типичной жалобой при целиакии нами выявлено снижение аппетита более чем в половине случаев (62,0±4,7%). Повышенный аппетит отмечался у 10,2±2,9% наблюдаемых детей, при этом они в весе не прибавляли. В группе сравнения только 2 ребенка (8,0±5,4%) предъявляли жалобы на плохой аппетит. Эта жалоба носила нестойкий, преходящий характер, (р<0,05).

Частым симптомом в основной группе являлись боли в животе у 58,3±4,7% больных. Боли ощущались главным образом по всему животу 36,0±4,6%, в области пупка 17,0±3,6%, реже в эпигастрии (5,0±2,1%). Возникновение абдоминальных болей происходило во второй половине дня, к вечеру, на высоте кишечного пищеварения, а также независимо от времени приема пищи. В большинстве случаев боли характеризовались отчетливой связью с метеоризмом и нарушением характера стула и провоцировались отсутствием адекватной диеты, в том числе приемом молочных продуктов. Болевой синдром купировался самостоятельно, либо после дефекации и отхождения газов. Среди

детей группы сравнения только один ребенок (4,0±3,9%) предъявлял жалобы на боли в животе без четкой локализации, (р<0,05).

Одной из основных жалоб и объективно выявляемых признаков явилось заметное, особенно на фоне снижения общей массы тела, увеличение в размерах живота у большинства больных (70,1±4,4%), что обусловлено, прежде всего, раздутыми и растянутыми петлями кишечника, а также гипотонией мышц передней брюшной стенки. С целью объективизации оценки окружности живота детей, больных целиакией, мы использовали индекс Андронеску, который представляет собой отношение окружности живота к росту ребенка. У здоровых детей в возрасте до 1 года он равен 53%, до 3 лет - 42 - 45%, до 14 лет равен 41 - 42% [Ревнова М.О., 2008]. Умеренное увеличение живота в объеме -до 50% по индексу Андронеску - определялось у 26 (24,1±4,1%) обследованных детей, выраженное увеличение - у 50 (46,3±4,8 %) детей.

Среди основной жалобы в группе сравнения отмечено изменения в общем анализе мочи у 24,0±8,5% пациентов. На дизурические расстройства при мочеиспускании жаловались 20,0±8,0% детей. Боли в поясничной области наблюдались у 16,0±7,3% детей, изменения цвета мочи также отмечено у 16,0±7,3% пациентов.

Проводимый анализ физического развития пациентов с целиакией с помощью центильных шкал и номограмм длины, массы тела [Мазурин A.B., Воронцов И.М., 2009] выявил отклонения у большинства детей с учетом их возраста и пола. Дефицит массы отмечался у 75,0±4,2% , при этом 22,0±3,9% обследуемых имели массу тела ниже 3 центиля, что соответствовало 1 центильному интервалу. Отставание по росту выявлено у 8,3±2,7 % детей. Среди детей группы сравнения существенного отставание в физическом развитии выявлено не было, (р<0,05).

С высокой частотой обнаруживались признаки общих трофических расстройств со стороны кожи в виде ее шелушения и сухости (45,1±4,8%). Сухие, тусклые, ломкие и редкие волосы наблюдались у 20,0±7,7% детей.

Ведущая роль среди сопутствующей патологии у пациентов с целиакией принадлежит поражению других отделов желудочно-кишечного тракта (77,0±4,0%). Наиболее часто встречались такие варианты патологии, как хроническая билиарная дисфункция в 64,8±4,6% случаев, в 30,6±4,4% отмечалось изменение эхогенности поджелудочной железы. Дисбиоз кишечника в 36,1±4,6%, который был обусловлен повышенной концентрацией не переваренных нутриентов вследствие нарушения полостного, пристеночного, мембранного и внутриклеточного пищеварения, обусловленного дефицитом многих гидролитических ферментов (полиферментопатия) [Гудкова Р.Б., Потапова JI.M.,2006, Урсова H.H., Римарчук Г.В.Ю, 2006].

Хронический гастродуоденит диагностирован в 27,8±4,3%, в том числе в 10,2±2,9% случаев ассоциированный с Н. pylory. В наших наблюдениях у 33,3±4,5% детей выявлен лямблиоз. Моторные нарушения верхних отделов ЖКТ диагностированы у 13,9±3,3% пациентов и были представлены гастроэзофагеальным и дуоденогастральным рефлюксами.

На 2 месте выявлены нарушения со стороны нервной системы (23,1±4,1%), на 3 месте - атопический дерматит и задержка физического развития по 16,7±3,6%, на 4 месте - анемия 13,6±3,3 на долю персистирующих инфекций пришлось 3,7±1,8% случаев.

По данным микроскопического исследования кала изменения в основной группе выявлены у большинства детей (78,7±3,9%) и представлены стеатореей (61,1±4,7%), амилореей (54,7±4,8%) и креатореей (12,0±3,1%). При анализе полученных данных в зависимости от формы целиакии выявлено, что нарушения переваривания пищевых веществ чаще встречаются при типичной форме заболевания. В группе сравнения нарушения переваривания выявлены у 28,0±8,9% детей и были представлены креатореей (16,0±8,9%) и амилореей (12,0±6,5%). Нарушение переваривания жиров у данной категории обследуемых выявлено не было (табл.1).

Таблица 1

Результаты копрологического анализа при целиакии

Показатели Основная группа Группа сравнения

Типичная форма Атипичная форма Латентная форма

п 91 п 15 п 2 п 25

% % % %

стеаторея 55,6±5,2* 5,6±5,9* 0 0

амилорея 50,0±5,2* 4,6±5,4* 0 12,0±6,5*

креаторея 11,1±3,3** 1,9±2,4** 0 16,0±7,3**

* р<0, 05, ** р>0,05 (данные статистически не значимы)

Нами выявлена анемия у 16,7±3,6% обследуемых пациентов, которая чаще встречалась у детей с типичной целиакией и среднетяжелым течением синдрома мальабсорбции. У детей группы сравнения анемия встречалась чаще в 36,0±4,6% случаев, (р<0,05).

Низкий уровень общего белка регистрировался в основной группе у 29,7±4,4% детей, встречаемый также при типичной форме и среднетяжелым течением мальабсорбции. В основном отмечено снижение за счет альбуминовой фракции белка (21,3±3,9%). Гипоглобулинемия встречалась в 13,9±3,3% случаев. В группе сравнения гипопротеинемия зарегистрирована у 8,0±5,4% пациентов за счет альбуминовой фракции, (р<0,05).

Наличие цитолитического синдрома наблюдалось у 5,6±2,2% детей, с минимальной степенью активности. Это были пациенты со среднетяжелым течением мальабсорбции при целиакией. Двое детей имели тяжелое течение заболевания. При этом маркеры вирусных гепатитов были отрицательные. У 44,4±4,7% детей основной группы регистрировался повышенный уровень

щелочной фосфатазы, что может быть расценено, как один из признаков холестаза. В группе сравнения этот показатель был повышен только у 8,0±5,4% пациентов (р<0,05).

Мы выявили также нарушение в фосфорно - кальциевом обмене в основной группе: гипокальцемия у 39,8±4,7% обследуемых и гипофосфатемия у 34,3±4,6%. Среди детей с ТИН показатели кальция и фосфора были в пределах нормы, (р<0,05).

Изменения в виде повышения АГА и повышения уровня АТ к ШЗ были выявлены у 89,8±2,9% и 18,5±3,7% пациентов соответственно. Повышение уровня АГА класса ^ А отмечалось у 23,4±4,1% детей, класса ^ й у 85,3±3,4%. У 7,4±2,5 % детей не было выявлено изменений в серологических показателях. Это были в большинстве случаев (4,6±2,0%) пациенты 1 возрастной подгруппы, что может быть связано с нарушением выработки АТ в этом возрастном периоде. Диагноз целиакии этим детям был выставлен на основании данных морфологического исследования, которое является «золотым стандартом» постановки диагноза (рис. 7).

Ш Ig А И Ig G □ tTg

Рис. 7. Распределение серологических показателей у детей с целиакией в подгруппах

У обследованных нами детей в большинстве случаев (29,6±4,4%) повышались АГА класса IgG и чаще эти изменения были зафиксированы во 2 подгруппе. На втором месте по частоте повышения выявлены АТ к tTG у 7,4±2,5% детей в 1 возрастной подгруппе.

Анализируя частоту встречаемости повышения АГА и АТ к tTG в зависимости от формы заболевания мы выявили, что повышение уровня АГА класса IgA у 19,5±3,8%, класса IgG у 79,5±3,9% и АТ г tTG у 13,9±3,3% детей в большинстве случаев регистрировалось при типичной целиакии. У пациентов с I атипичной формой заболевания выявлялось как повышения АГА, так и АТ к tTG. У детей, имеющих латентную форму заболевания, мы выявили изолированное повышение АГА класса IgG. (рис.8).

□ типичная И атипичная М латентная Рис.8. Распределение серологических показателей в зависимости от формы целиакии

При оценке особенностей серологических показателей в зависимости от возраста ребенка к началу заболевания выявлено, что при манифестации целиакии в период от 6 до 12 месяцев повышение АГА и АТ к ШЗ регистрируется чаще, чем в другие возрастные периоды. Повышение АГА класса ^А зарегистрировано у 11,1±3,0% детей, класса ^О у 42,6,3±4,8% и АТ к ШЗ у 7,4±2,5% обследованных.

При ранней манифестации целиакии (до 6 месяцев) у пациентов выявлялось повышение только АГА, так повышение АГА класса 1§А и АГА класса 1§С выявлялось в 1,9±1,3% и 3,8±1,8% соответственно. АТ к ШЗ оставались в пределах возрастной нормы, что также может быть обусловлено нарушением выработки АТ у детей в этом возрасте. При дебюте заболевания в возрасте 9 лет и старше отмечалось изолированное повышение АГА класса ^О у 5,6±2,2% детей (рис.9).

до 6 мес

-12 мес 1-2 лет

1ш □ СТЁ

Рис. 9. Распределение серологических показателен в зависимости от сроков манифестации целиакии

Во всех подгруппах в морфологической картине слизистой оболочки тонкой кишки превалировали изменения, характерные для II стадии по Марш (гиперпластическая стадия целиакии). На данной стадии отношение длины ворсинки к глубине крипты уменьшается до 1:1. Параллельно с удлинением крипт происходит некоторое расширение ворсинок. Инфильтрация эпителия лимфоцитами сохраняется. Эта стадия выявлена практически в половине случаев. В 4 подгруппе этот показатель составил 55,0±11,1% детей. I стадия по Марш (инфильтрация эпителия ворсинок лимфоцитами), в большинстве случаев была выявлена у детей 1 возрастной подгруппы в 36,4±8,3%, что может быть обусловлено малым стажем заболевания и коротким сроком с момента манифестации целиакии и сроком постановки диагноза. III стадия по Марш (атрофическая), с постепенным укорочением и расширением ворсинок параллельно с углублением крипт вплоть до полного исчезновения ворсинок, чаще встречалась у детей 2 и 3 подгруппы в 22,2±6,9% и 26,3±10,1% соответственно. В наших наблюдениях мы не выявили IV стадии ни у одного ребенка.

При сравнении степени выраженности морфологических изменений в зависимости от формы заболевания нами выявлено, что при всех трех формах преобладали изменения характерные для II стадии по Марш, при латентной форме эта стадия встречалась в 100% случаев. Таким образом, дети, имеющие латентную форму заболевания, требуют особого внимания, так как при наблюдении за такими больными в течение многих лет по данным литературы [Collin P., Heiin Н.,1993, Troncone R 1995] они все же развивают манифестную форму заболевания. Морфологические изменения, характерные для I стадии чаще отмечены у детей с атипичной формой заболевания в 33,3±12,2%, в то время как III стадия несколько чаще встречалась при типичной форме целиакии в 20,9±4,3% случаев.

В нашем исследовании мы не получили данных, подтверждающих параллелизм между титрами аутоантител, антител к глиадину и патогистохимическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки.

Изменения в общем анализе мочи были зафиксированы у 24 (22,2±3,9%) больных с целиакией и практически всех пациентов (24) (96,0±3,9%) с ТИН (р<0,05); у 21 (87,5±7,2%) пациента с целиакией и 10 (40,0±Ю,0%) пациентов с ТИН с изменениями в общем анализе мочи отмечалась кристаллурия (р<0,05).

Среди пациентов с целиакией с изменениями в общем анализе мочи по типу кристаллурии выявлена только оксалурия. Это были дети в основном из 1 - й и 2 - й возрастных подгрупп. Этот факт следует расценивать как тенденцию у пациентов с целиакией к нарушению оксалатного обмена с вероятностью последующей трансформации ДН в дисметаболический ТИН.

В группе сравнения гораздо чаще встречались изменения в общем анализе мочи в виде кристаллурии. Они зафиксированы у 10 детей (40±10,0%). Преобладали пациенты также с оксалурией. У двух детей зафиксирована фосфатурия.

Практически у равного количества детей как в основной группе, так и в группе сравнения выявлялась лейкоцитурия у 3 (12,5±6,7%) пациентов с

целиакией и 2 (8,3±5,6%) с ТИН (р>0,05). Это были дети с целиакией из 1-й и 2-й подгруппы. Возникновение лейкоцитурии было обусловлено наличием инфекции мочевых путей у этих пациентов.

Протеинурия отмечалась у 3 (12,5±6,7%) пациентов с ТИН. У 1 пациента она носила преходящий характер. Двое других имели более стойкий характер протеинурии. В группе сравнения у 5 (20,8±8,3%) выявлена была гематурия и у 6 (25,0±8,8%) детей сочетанные изменения в общем анализе мочи. Ни у одного из пациентов с целиакией сочетанных изменений в общем анализе мочи зафиксировано не было (по всем показателям (гематурия, протеинурия, сочетанные изменения р >0,05)) (рис.10).

без изменении

сочетанные изменения

гематурия протеинурия лсйконигурия кристаллу рия

ЕИЗ пациенты с целиакией

JÍ--

пациенты с ТИН

80.0%

Рис. 10. Сравнительная характеристика изменений в общем анализе мочи у пациентов с целиакией и ТИН

Из 108 пациентов отмечались изменения в пробе Зимницкого у 8 (7,4±2,5%) детей в виде изостенурии, гипостенурии и сочетанных изменений (р<0,05). Существенных изменений по частоте встречаемости в зависимости от возраста выявлено не было. Дети с изменениями в пробе Зимницкого имели тяжелое течение синдрома мальабсорбции при целиакии.

Практически у всех этих пациентов имеются изменения в общем анализе мочи у 5 (62,5±17,1%) детей и суточной моче на соли у 6 детей (75,0±15,3%) в виде оксалурии, сочетающиеся с гипо- и изостенурией, что может указывать на наличие канальцевых нарушений, которые в сочетании с оксалурией позволяют говорить о высокой вероятности развития ТИН у данной группы пациентов.

Все дети группы сравнения имели изменения в пробе Зимницкого, представленные никтурией 7 детей 28,0±8,9% (р<0,05), изо - (5 детей -20,1±8,0%*) и гипостенурией (7 детей - 28,0±8,9%*), а также сочетанными изменениями (6 детей - 24,1±8,6%*) *р>0,05-данные статистически не значимы.

Изменения в пробе Реберга выявлены у незначительного количества детей с типичной целиакией и тяжелым течением мальабсорбции в виде снижения

скорости клубочковой фильтрации. Также у всех этих детей отмечались изменения в суточной моче в виде оксалурии.

При оценке суточной экскреции солей у 69 (63,9±4,6%) детей с целиакией и 24 (96,0±3,9%) детей с ТИН из различных возрастных подгрупп были выявлены изменения (р<0,05). У всех 69 (100±0%) детей с целиакией в суточной моче зарегистрирована оксалурия. В большинстве это были дети старших возрастных подгрупп. Преобладание оксалурии следует расценивать как тенденцию у пациентов с целиакией к нарушению оксалатного обмена с вероятностью последующей трансформации ДН в ТИН. 23 (95,8±4,1%) ребенка с ТИН имели изменения в виде оксалурии и у 1(4,2±4,1%) ребенка выявлены сочетанные изменения в виде оксалурии и уратурии.

У 39 (36,1±4,6%) пациентов с целиакией и 1 (4,0±3,9%) больного с ТИН не отмечались какие-либо изменения в анализе суточной мочи на соли (р<0,05).

Изменения в ультразвуковой картине почек выявлены среди всех подгрупп пациентов с целиакией. При этом у 44 (40,7±4,7%) из них были те или иные изменения. У 5 (11,4±4,8%) обследованных нами детей отмечалось повышение эхогенности почечной паренхимы. У 1 (2,3±2,2%) зафиксировано уплотнение ЦЭК. Нефроптоз отмечался у 4 (9,1±4,3%) пациентов. Это были дети из 4-й возрастной подгруппы. Сочетанные изменения, представленные уплотнением ЦЭК и гиперэхогенными включениями, встречались у 5 (11,4±4,8%) пациентов. В большинстве случаев, у 29 (65,9±7,1%) пациентов, отмечались гиперэхогенные включения в почечной паренхиме.

У 64 (59,3±4,7%) пациентов не было выявлено изменений в ультразвуковой картине почек. Это были дети младшего возраста. Вероятно, это связано с меньшим стажем заболевания, и, следовательно, меньшей выраженностью синдрома мальабсорбции.

У 17 (38,6±7,3%) пациентов из 44 с изменениями в ультразвуковой картине почек были зафиксированы изменения в общем анализе мочи, преимущественно в виде кристаллурии. У 31(70,5±6,9%) ребенка отмечались одновременные изменения в анализе суточной мочи на соли и ультразвуковой картине почек. У 5(11,4±4,8%) детей изменения в ультразвуковой картине почек сочетались с изменениями по пробе Зимницкого.

Корреляционные связи между показателями функционального состояния почек у детей с целиакией в общей популяции расценены нами как слабые (0,25 < г < 0,5), так и умеренные (0,5< г < 0,75).

В 1-й подгруппе обследованных выявлены в основном умеренные корреляции между тяжестью синдрома мальабсорбции при целиакии и изменениями в ОАМ (г = 0,47), в пробе по Нечипоренко (г = 0,47) и изменениями при УЗИ почек (г = 0,42), а так же тесная связь между тяжестью мальабсорбции и изменения в пробе Зимницкого (г = 0,98) - положительные корреляции. Отрицательные корреляции между кристаллурией в ОАМ и кристаллурией в суточной экскреции солей (г = - 0,55)

Во 2-й подгруппе детей все корреляции выявлены в большинстве случаев с умеренной степенью связи: изменения в ОАМ и в пробе по Нечипоренко (г = 0,59), в пробе по Нечипоренко и в пробе по Зимницкому г = 0,61).

Отрицательные корреляции между кристаллурией в ОАМ и суточной экскрецией солей (г = - 0,57), пробой по Зимницкому (г = - 0,43), изменениями при УЗИ почек (г = - 0,62).

В 3-й подгруппе выявлены умеренная степень связи между тяжестью мальабсорбции при целиакии и изменениями в пробе по Зимницкому (г = 0,69), изменениями при УЗИ почек (г = 0,52). Между формой заболевания и кристаллурией в ОАМ (г = 0,69).

В 4-й подгруппе между формой целиакии и изменениями при УЗИ почек наблюдалась умеренная степень связи (г = 0,56), между тяжестью мальабсорбции и изменениями в пробе по Зимницкому выявлена тесная связь (г = 0,81).

В группе сравнения количество корреляционных пар было минимальным, в основном представленные умеренной степенью связи (г = 0,50-0,58).

Полученные результаты исследования позволили разработать алгоритм диагностики и тактики ведения больных целиакией детей в зависимости от особенностей функционального состояния почек (рис. 11) и схему профилактики дисметаболической нефропатией по типу оксалурии при целиакии.

Сущность заключается в том, что всем детям с целиакией к стандартному обследованию добавляется оценка функционального состояния почек -определение суточной экскреции солей, проведение проб Реберга и Зимницкого, мочи по Нечипоренко, а также ультразвуковое исследование почек.

Вне зависимости от наличия изменений в общем анализе мочи всем детям определяется суточная экскреция солей. При выявлении протеинурии менее 1г/л проводится проба Реберга и Зимницкого. При наличии в общем анализе мочи микрогематурии и/или кристаллурии, а также выявление оксалурии или уратурии в суточной моче выполняется анализ мочи по Нечипоренко. Вне зависимости от наличия изменений также проводятся пробы Реберга и Зимницкого. При наличии изменений в проведенных анализах и пробах выполняется УЗИ мочевыделительной системы.

При наличии снижения концентрационной способности почек и/или гипо и/или изостенурии и /или лейкоцитурии и/или эритроцитурии в сочетании с признаками нефропатии при УЗИ выставляется диагноз тубулоинтерстициальный нефрит.

При наличии кристаллурии, отсутствие изменений по пробе Реберга и Зимницкого и/или гиперэхогенных включений в паренхиме почек и/или уплотнение ЦЭК выставляется диагноз дисметаболическая нефропатия

Рис. 11. Алгоритм диагностики н тактики ведения больных целиакией детей в зависимости от особенностей функционального состояния почек

Если в ходе проведенного алгоритма выявляется отсутствии изменений функционального состояния почек, детям рекомендуется наблюдение гастроэнтеролога и контроль суточной экскреции мочи 1 раз в 6 месяцев, УЗИ мочевыделительной системы 1 раз в год. При выявлении признаков дисметаболической нефропатии необходимо дальнейшее наблюдение в виде контроля мочи по Нечипоренко 1 раз в 3-4 недели и после интеркуррентных заболеваний; пробы по Зимницкому 1 раз в год; суточной экскреции солей 1 раз в 6 месяцев, биохимии крови (креатинин, мочевина, липидограмма, общий белок, протеинограмма, мочевая кислота, Са, Р, К) 1 раз в 6 месяцев, УЗИ мочевыделительной системы 1 раз в 6-12 месяцев и осмотр нефролога 1 раз в год. При выявлении признаков тубулоинтерстициального нефрита рекомендуется дальнейшее наблюдение в виде контроля мочи по Нечипоренко 1 раз в 3 месяца и после интеркуррентных заболеваний, пробы Зимницкого 1 раз в 6 месяцев, пробы Реберга 1 раз в год, суточной экскреции солей 1 раз в 6 месяцев, биохимии крови: (креатинин, мочевина, общий белок, протеинограмма,СРБ, серомукоид, липидограмма) 1 раз в 6 месяцев, УЗИ мочевыделительной системы 1 раз в 6 месяцев, консультация нефролога 1 раз в 6 месяцев.

При выявлении у ребенка дисметаболической нефропатии по ранее предложенному нами «Алгоритму диагностики и тактики ведения больных целиакией детей в зависимости от особенностей функционального состояния почек» рекомендуется соблюдение следующих профилактических мероприятий: диетотерапия, которая предусматривает употребление продуктов с низким содержанием щавелевой и аскорбиновой кислот, исключение продуктов, содержащих экстрактивные вещества и насыщенные бульоны. Дробный режим питания, 5-6 раз в день, в промежутках между приемами пищи обильное питье с обязательным употреблением жидкости в ночное время для снижения концентрации мочи и уменьшения склонности к кристаллообразованию. Помимо питьевой воды, с целью уменьшения повышенной экскреции оксалатов использовать клюквенный морс, с целью дотации йонов магния - лечебную минеральную воду Донат Магния (при этом учитывать характер стула, учитывая слабительный эффект воды); применение мембраностабилизаторов (димефосфон), антиоксидантов, витаминов и минералов (витамины А и Е, Магний В6).

Таким образом, проведенное нами исследование указывает на необходимость комплексного обследования почек у пациентов с целиакией при каждой госпитализации с целью максимально раннего выявления изменений на доклиническом этапе и принятия комплекса мер по ранней коррекции выявленных изменений.

23

ВЫВОДЫ

1. Состояние здоровья детей с целиакией характеризуется задержкой физического развития в 16,7±3,6% случаев, нутритивной недостаточностью, в виде анемии у 16,7±3,6% детей, гипопротеинемии у 29,7±4,4% детей, наличием сопутствующей патологии, чаще всего со стороны пищеварительного тракта, ЦНС, а так же атопического дерматита. Клиническое течение целиакии зависит от формы и тяжести синдрома мальабсорбции, возраста и пола пациентов.

2. Изменения серологических показателей наблюдается при всех формах целиакии, при манифестации заболевания в возрасте до 6 месяцев отмечается повышение только АГА в 5,7±2,2%, в возрасте от 6-12 месяцев выявлено повышение АГА и AT к tTG в 53,7±4,8% и 7,4±2,5% случаев соответственно. При латентной форме целиакии и дебюте заболевания в возрасте 9 лет и старше повышаются изолированно АГА класса IgG.

3. Выраженность морфологических изменений слизистой ДНК коррелирует с формой целиакии, длительностью заболевания и возрастом пациентов. При всех формах преобладают гиперпластические изменения слизистой тонкой кишки, то есть II стадия по Marsh, возрастные особенности заключаются в том, что у детей до 3-х лет встречается преимущественно инфильтрация слизистой тонкой кишки, а у детей старше Зх лет преобладают гиперпластические изменения, а в четверти случаев выявляются атрофические изменения слизистой.

4. Изменения функционального состояния почек при целиакии выявлены у 63,9±4,6% обследуемых, частота их коррелирует с длительностью заболевания: при длительности целиакии менее 3-х лет изменения в почках имеются у 48,5±8,7% пациентов, при длительности заболевания более 5 лет - у 94,7±5,1% больных, чаще поражение почек встречалось при типичной форме целиакии.

5. Ранним признаком поражения почек при целиакии является кристаллурия, наиболее информативными критериями хронизации почечной патологии служат гипостенурия, гиперэхогенность почечной паренхимы, уплотнение центрального эхокомплекса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики поражения почек, детей с целиакией следует отнести в группу риска по развитию почечной патологии. Для раннего выявления и профилактики прогрессирования нефропатий в программу диспансерного наблюдения необходимо включить биохимический анализ крови (мочевина и креатинин) 1 раз в 6 месяцев, определение суточной экскреции солей, проведение проб Зимницкого и Реберга, УЗИ почек и консультация нефролога 1 раз в год

2. При выявлении ранних признаков поражения почек у детей с целиакией с использованием разработанного нами «Алгоритма диагностики и тактики ведения больных целиакией детей в зависимости от особенностей

функционального состояния почек» в практике гастроэнтерологов, нефрологов, педиатров, с целью профилактики прогрессирования заболевания, необходимо использовать и «Схему профилактики развития дисметаболической нефропатии по типу оксапурии при целиакии» включающую в себя диетические рекомендации, применение антиоксидантов, стабилизаторов мембран, витаминов.

3. При постановки диагноза целиакия у детей первого полугодия жизни мы рекомендуем принимать во внимание повышение АГА, у детей второго полугодия повышение как АГА, так и AT к tTG, в возрасте 9 лет и старше и латентной форме заболевания повышение АГА класса IgG, которые должны сочетаться с морфологическими изменениями слизистой тонкой кишки. У детей до Зх лет - инфильтративная стадия по Marsh, у детей старше Зх лет -гиперпластическая и атрофическая стадии по Marsh.

Список работ, опубликованных в журналах, рекомендуемых ВАК

1. Трифонова, Е.А. Клинический случай дифференциальной диагностики целиакии и муковисцидоза [Текст] / Е.А. Трифонова // Вопросы детской диетологии. - 2010. - Т. 8, № 2. - С. 63.

2. Трифонова, Е.А. Случай поздней диагностики атипичной формы целиакии [Текст] / Е.А. Трифонова, Э.А. Хлопова // Вопросы детской диетологии. - 2012. -Т. 10,№2.-С. 75-76.

3. Трифонова, Е.А. Особенности состояния почек при целиакии у детей [Текст] / Е.А. Трифонова, Н.В. Русакова // Вопросы современной педиатрии. -2012.-Т. 11, №5.-С. 45-49.

4. Трифонова, Е.А. Особенности клинического течения целиакии у детей на современном этапе [Текст] / Е.А. Трифонова, Н.В. Русакова // Вопросы детской диетологии. - 2012. - Т. 10, № 6. - С. 47-52.

5.Трифонова, Е.А. Особенности серологических показателей (специфических Ig А и IgG к глиадину и антител к тканевой трансглютаминазе) у детей с целиакией [Текст] / Е.А. Трифонова // Аспирантский вестник Поволжья. - 2012. -№5-6-С. 170-172.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

6. Трифонова, Е.А. Особенности клинического течения целиакии у детей в Самарском регионе [Текст] / Е.А. Трифонова, Н.В. Русакова, С.И. Чаплыгина // Сб. материалов XV конгр. педиатров России с международным участием. Актуальные проблемы педиатрии. - М., 2011. - С. 733.

7. Трифонова Е.А., Чаплыгина С.И., Хлопова Э.Ш., Ульянова И.Е., Данченко Т.Ю. Особенности манифестации целиакии у детей в зависимости от формы заболевания и тяжести процесса [Текст] / Е.А. Трифонова, С.И. Чаплыгина, Э.Ш. Хлопова, И.Е. Ульянова [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2011. - Т. XXI, № 5. -

Прил. № 38. Материалы XVII Российской гастроэнтерологической недели. -С. 127.

8. Трифонова Е.А., Чаплыгина С.И., Хлопова Э.Ш., Ульянова И.Е., Данченко Т.Ю. Структура сопутствующей патологии у детей с целиакией [Текст] / Е.А. Трифонова, С.И. Чаплыгина, Э.Ш. Хлопова, И.Е. Ульянова [и др.] // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. -2012. - Т. XXII, № 5. - Прил. № 40. Материалы XVIII Российской гастроэнтерологической недели. - С. 124.

9. Трифонова, Е.А. Поражение почек у детей с целиакией [Текст] / Е.А. Трифонова, Н.В. Русакова // Материалы X Российского конгресса. Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии. - М. :Изд-во Москва, 2011.-С. 57.

10. Трифонова, Е.А. Нефропатии при целиакии у детей [Текст] / Е.А. Трифонова, Н.В. Русакова // Материалы IX Российской конф. Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе и III конф. педиатров-нефрологов Приволжском федеральном округе. - Казань, 2012. - С. 194—196.

11. Трифонова, Е.А. Ранняя диагностика поражения почек у детей с целиакией [Текст] / Е.А. Трифонова, Н.В. Русакова // Сб. материалов XVII конгр. педиатров России с международным участием. Актуальные проблемы педиатрии. - М., 2013. - С.654

12. Глютеновая энтеропатия (целиакия) — современные аспекты эндоскопической и морфологической диагностики [Текст] / Е.А. Трифонова, И.Н. Юрченко, В.А. Плохова, С.И. Чаплыгина [и др.] // Сб. материалов Всероссийской научно-практической конф. Актуальные вопросы эндоскопии. -СПб., 2013.-С. 216-218.

13. Целиакия (глютеновая энтеропатия) - современный подход к диагностике и лечению [Текст] / Е.А. Трифонова, И.Н. Юрченко, В.А. Плохова, С.И. Чаплыгина [и др.] // Сб. научно-практических работ ГБУЗСО Самарская городской клинической поликлиники № 15. — Самара, 2013. - С. 310-314.

Изобретения:

1. Рационализаторское предложение. Трифонова Е.А., Русакова Н.В «Алгоритм диагностики и тактики ведения больных целиакией детей в зависимости от особенностей функционального состояния почек», удостоверение №204, выдано ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, от 26.06 2012 г.

2. Рационализаторское предложение. Трифонова Е.А., Русакова Н.В «Лечебная тактика ведения больных с дисметаболической нефропатией по типу оксалурии при целиакии», №210, выдано ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, от 05.09 2012 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ATA - антиглиадиновые антитела

АТ к tTG - антитела к тканевой трансглютаминазе

ДН - дисметаболическая нефропатия

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно - кишечный тракт

ОАМ - общий анализ мочи

СКВ - системная красная волчанка

ТИН - тубулоинтерстициальный нефрит

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦЭК - центральный эхокомплекс

Трифонова Елена Александровна

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ С ЦЕЛИАКИЕЙ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.05.2013 г. Формат 60x80/16. Объем 1 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Отпечатано в типографии ООО «ЦПР». 443013, г. Самара, Московское шоссе, 3. Тел. (846) 276-85-92,276-85-72.