Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности целиакии в детском возрасте

«чг о

Сф На правах рукописи

с»

О- СХ

ДУБЧЕНКО Ольга Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ЦЕЛИАКИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1997

Работа выполнена в ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени Научно - исследовательском институте педиатрии Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Таточешсо В.К. доктор медицинских наук, профессор Ладодо К.С. Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Торубарова H.A. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мухина Ю.Г. доктор медицинских наук Потапов A.C.

Вед>тцая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится " 9 " декабря 1997 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета К 001.24.01 в НИИ педиатрии РАМН по адресу: 117 963, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН.

Автореферат разослан " 6 " ноября 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Фомина О.П.

Актуалъность проблемы. Заболевания, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции, продолжают оставаться актуальной и во многом нерешенной проблемой клинической медицины, приобретая особую остроту в педиатрии. Это объясняется нгирокой распространенностью данной патологии среди детей, особенно ранних возрастных групп, и тем обстоятельством, что некоторые патогенетические звенья этого синдрома до настоящего времени остаются невыясненными.

Синдром нарушенного кишечного всасывания развивается при многих патологических состояниях и характеризуется сходными клиническими признаками, что создает определенные дифференциально-диагностические трудности и часто приводит к поздней постановке правильного диагноза. Наиболее частой формой синдрома мальабсорбции является целиакия, которая встречается у европейского населения с частотой от 1:500 до 1:3000. Однако, и другие заболевают, часто протекающие под маской целиакии - далеко не редкость, что также заставляет искать надежные дифференциально-диагностические критерии этих состояний.

Все это обуславливает необходимость дальнейшего изучения патогенетических звеньев синдрома мальабсорбции, выяснения особенностей течения его при различных заболеваниях и состояниях, утешения клинических вариантов, разработки целенаправленных методов диагностики, лечения и реабилитации.

В последние годы в отечественной педиатрии значительно повысился интерес к целиакии, что положительно отразилось на судьбе больных, страдающих этим заболеванием. Однако, в т га стоящее время отмечается тенденция к гипердиагностике целиакии. Так, если еще 5-7 лет тому назад дети с целиакией поступали в клинику с такими направляющими диагнозами как "дисбактериоз кишечника", "ферментопатия", "хронический энтероколит", то в настоя-

щее время большинство детей, имеющих отставание в физическом развитии или какие-либо диспептические жалобы поступают с направляющим диагнозом "целиакия". При этом они часто находятся на элиминационной безглютено-вой диете, без морфологического исследования тонкого кишечника. Это затрудняет постановку правильного диагноза, поскольку окончательно он может быть поставлен лишь после проведения длительных глютеновых нагрузок и серии тонкокишечных биопсий предусмотренных так называемыми "критериями Е8РОА№\ Кроме того, установление точного диагноза при целиакии имеет важное социальное значение для судьбы больного, поскольку дети с этим заболеванием нуждается в оформлении инвалидности и пожизненном соблюдении аглиадиновой диеты.

Для практического здравоохранения является актуальной проблема неинвазивного наблюдения за строгостью соблюдения аглиадиновой диеты у больных с целиакией в периоде ремиссии.

В связи с этим оценка значимости клинических и некоторых иммунологических критериев дифференциальной диагностики, выработка тактики для правильной постановки диагноза и методов объективного контроля за лечением у детей с целиакией продолжают оставаться актуальными и в настоящее время.

Цель работы

Обосновать дифференциально-диагностичсские подходы к целиакии у детей и разработать методы контроля за диетотерапией.

Задачи исследования:

1. Уточнить клинические критерии дифференциальной диагностики целиакии у детей.

2. Изучить показатели гуморального и клеточного иммунитета у больных с целиакией и определить возможности их использования в диагностических целях.

-33. Оценить диагностическую значимость определения титров антител класса в сыворотке 1фови к причинно-значимым пищевым бежам у больных с целиакией и их динамику на фоне элиминационной диеты.

4. Разработать неинвазивные методы контроля за строгостью соблюдения больными целиакией аглиадиновой диеты.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение специфического иммунного ответа на плотен, а также показателей гуморального, клеточного и местного (кишечного) иммунитета у больных с целиакией.

Выявлен новый факт - повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов класса А в остром периоде целиа-кии, и дано описание динамики этого показателя.

У больных с целиакией показана корреляция уровней антиглиадиновых антител с выраженностью морфологических изменений тонкого кишечника и впервые установлена связь между высокими уровнями антиглиадиновых антител и быстротой развития клинической симптоматики.

Впервые выявлено преобладание у больных с целиакией среди лимфоцитов крови Т-клеток с циготоксическими свойствами и естественных киллеров. Выявленные изменения практически не зависят от стадии заболевания и строгости соблюдения аглиадиновой диеты.

При иммуногистологическом исследовании тошеого кишечника у больных с целиакией впервые выявлен дисбаланс в субпопуляции межэпителиальных лимфоцитов, состав которых существенно отличался от субпопуляций у детей с другими формами синдрома мальабсорбщш.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование выявило возможность использования уровня антиглиадиновых антител для дифференциальной диагностики целиакии с другими формами мальабсорбции, даже при их умеренном повышении.

Описана взаимосвязь между сроками начала заболевания, быстротой развития симптоматики, степенью нарушения физического развития и уровнем антиглиадиновых антител, что позволяет1 использовать в комплексе эти недостаточно специфические параметры для дифференциальной диагностики.

Разработана методика оценки строгости соблюдения аглиадиновой диеты.

В качестве дополнительного метода при постановке диагноза целиакни можно использовать определение сывороточного иммуноглобулина А, уровень которого значительно повышается в остром периоде этого заболевания.

Проведение глютеновой нагрузки с последующим морфологическим исследованием тонкого кишечника для установления точного диагноза целиакии и методика оценки строгости соблюдения аглиадиновой диеты в периоде ремиссии заболевания внедрены в клиническую практику отделения острых респираторных заболеваний НИИ педиатрии РАМН и могут быть рекомендованы для внедренш в стационары различных регионов страны.

Основные положения диссертации доложены на ежегодной Конференции молодых ученых НИИ педиатрии РАМН (1996 г.) и на IV конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (г. Москва, 1996).

Структура диссертации: Диссертация изложена на 136 стр. машинописного текста. Работа состоит из б глав, выводов, указателя литературы, включающего 55 отечественных и 139 иностранных источников. Иллюстрирована 27 таблицами и 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных. Объем и методы исследований.

Под нашим наблюдением находилось 95 детей в возрасте от 4 месяцев до 13 лет, поступивших в Институт педиатрии РАМН на обследование в связи с отставанием в физическом развитии и/или длительной диареей (табл. 1). Из raix 81 ребенок был с целиакией. У 14 детей был ложнопо-ложительный диагноз целиакии.

Алгоритм обследования больных включал сбор прицельного анамнеза, общеклинического обследования, а также проведение специальных методов исследования.

Всем больным проводилось определение титров антител класса IgG к пищевым белкам (белку коровьего молока. овальбумину, белкам глютена, сои) методом непрямого иммуноферментного анализа (ELISA) в лаборатории биохимии и физиологии пищеварения (д.б.н. И.В. Гмошинский) Института питания РАМН. Для определения всасывательной способности кишегшика использовалась нагрузочная проба с D-ксилозой, которая проводилась по Swiment в модификации М.М. Алимовой (1967) в лаборатории клинической биохимии Института педиатрии РАМН. Определение экскреции углеводов с калом проводили методом бумажной хромото-графии по М.А. Бонучаевой и Н.И. Соколовой (1961) в Институте питания РАМН (A.B. Сирота).

Определение уровней иммуноглобулинов А, М, G, Е в сыворотке крови (методами по Манчини и иммунофер-ментным, типа ELISA) проводилось в лаборатории микробиологии и иммунологии Института педиатрии РАМН (зав. лабораторией проф. В.В. Ботвиньева).

Таблица 1

Установленные диагнозы у наблюдаемых детей

Диагнозы Количество больных

Целиакия:

острый период 51

ремиссия 30

Непереносимость белков 4

коровьего молока

Лактазная недостаточность 3

Гипофизарный нанизм, 1

дисахаридазная недоста-

точность

Гипопаратиреоз 1

Апластическая анемия, 1

лямблиоз кишечника

Метафизарная хондродис- 1

плазия (ттш Шмида), лак-

тазная недостаточность

Врожденная прогресси- 1

рующая мышечная дис-

трофия

Пож1гландулярный ауто- 1

иммунный синдром I типа,

кожно-слизистыи кандидоз

Синдром раздражимой 1

толстой кишки

Итого: 95

Инструментальные методы исследования - эзофа-гогасгродуоденоеюноскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки тонкой кишки поводилась в эндоскопическом отделении Института педиатрии РАМН (к.м.н. А.А. Шавров) и в эндоскопическом центре Измайловской детс-

кой городской клинической больницы (д.м.н. П.Л. Щербаков).

Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки проводилось в лаборатории микроскопии Института питания РАМН (к.м.н. Ю.А. Лысиков).

Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови и слизистой оболочки тонкой кишки было выполнено гематологической группой лаборатории цитохимии и диагностических исследований НИИ педиатрии РАМН (проф. H.A. Торубарова, к.м.н. E.JI. Семикина).

Результаты исследований и их обсуждение

Клиника и диагностика целиакии

Типичная клиническая картина целиакии характеризуется началом заболевания через 1-6 месяцев после введения злаковых продуктов в питание ребенка, обычно на 8 -12 месяце жизни (77,8% случаев), иногда после перенесенного инфекционного заболевания (кишечная инфекция, ОРВИ) - 14,5% случаев. Первые симптомы целиакии проявляются задержкой и потерей массы тела (88,6% случаев) в сочетании с диспептическими явлениями.

У большинства больных диспептические явления отмечались в виде тошноты, отрыжки, беспричинной рвоты (32,7% случаев) и изменениях характера стула, нарушения аппетита. У половины детей стул был учащен до 4 - 6 раз в сутки, обильный, зловонный, замазкообразньш (50,9% случаев), у ряда детей отмечался неустойчивый стул - чередование поносов и запоров (20,7% случаев), диарея (20,8% случаев), нормальная консистенцию стула была отмечена в 7,6% случаев. Склонность к запорам, наиболее часто отмечалась у детей с анорексией и выраженным истощением, так называемый "голодный стул". Стеаторея, считающаяся тишиной для целиакии, была выявлена лишь в 47% случаев. У половины детей (50,9% случаев) отмечалось снижение аппе-

тита вплоть до анорексии, у некоторых он наоборот повышался (16,3% случаев). Увеличение размеров живота выявлено в 83,6% случаев, обычно на фоне снижения массы тела; часто отмечалось истощение подкожного жирового слоя, атрофия ягодичных и других проксимальных групп мышц. При осмотре обращали на себя внимание бледность, сухость кожных покровов и слизистых оболочек, ломкость волос и ногтей, афтозный стоматит, заеды в "углах" рта. Для большинства детей было характерно изменение поведения в виде вялости, капризности, негативизма, у некоторых отмечалась агрессивность. Наблюдалось также отставание в моторном развитии и утрата ранее приобретенных навыков и умений - сидения, ходьбы (54,9% случаев).

У большинства детей в остром периоде целиакии отмечались выраженные нарушения фосфорно-кальциевого, белкового и витаминного обменов.

Постановка диагноза целиакии согласно критериям ESPGAN всегда должна основываться на анализе биоптата слизистой оболочки тонкой кишки. Большую диагностическую значимость также имеют и неинвазивные методы исследования, включающие в себя серологические методики (в частности, определение антиглиадиновых антител - AGA) и тесты на абсорбционную способность кишечника (проба с D-ксилозой).

Серологическая диагностика целиакии в наших исследованиях основывалась на определении антиглиадиновых антител класса IgG. В остром периоде целиакии повышенные титры антител к глютену отмечались у всех обследованных больных, причем их величины колебались от незначительного повышения до максимально высоких цифр (от 1:1600 до 1: 100000 и выше). Было отмечено, что у больных с более ранним началом заболевания уровни антиглиадиновых антител были существенно выше, чем у детей с более поздним его началом. В то же время различные уровни антиглиадиновых антител практически не зависят от остроты,

тяжести клинических проявлений и степени поражения слизистой оболочки тонкого кишечника.

При проведении эндоскопического исследования (эзофагогасродуоденоеюноскопии с прицельной биопсией тонкой кишки) у 90% больных выявлены комбинированные нарушения, проявляющиеся в виде субатрофического или атрофического дуоденита и еюнита. Характерный для целиа-кии симптом "поперечной исчерченности" слизистой оболочки 12-перстаой и тощей кишки, проявляющийся наличием по ее поверхности или на гребнях керкринговых складок поперечных бороздок, создающих впечатление "шероховатости" или "пчелиных сот" был обнаружен в 82,4% случаев.

При проведение морфологического исследования биоптата слизистой оболочки тонкого кишечника у всех детей были выявлены типичные для целиакии структурные изменения. Для острого периода целиакии характерны гипотрофия слизистой оболочки тонкой кишки (330,3 - 514,8 мкм), значительное укорочение кишечных ворсинок (25,3 -202 мкм) и углубление крипт (189,4 - 605,7 мкм), резкое уменьшение соотношения ворсинка/крипта (до 0,07 - 0,32). Также характерный! для острого периода целиакии является увеличение содержания межэпителиальных лимфоцитов (45 -116%), плазматических клеток в собственной пластинке слизистой оболочки тонкой кишки.

Характеристика больных с ложноположительным диагнозом целиакии

За последние 2 года число детей, поступивших в клинику с ложноположительным диагнозом целиакии вдвое превышало число детей, поступивших в клинику с истинной целиакией.

Под нашим наблюдением находилось 14 детей с направляющим ложноположительным диагнозом целиакии, который в дальнейшем подтвержден не был. У некоторых из этих детей диагноз целиакии можно было снять уже при

первичном осмотре, так как у них отсутствовали симптомы, характерные для синдрома мальабсорбции. Однако у половины детей без проведения дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования снять диагноз целиакии было крайне сложно.

У 5 детей с ложноположительным диагнозом целиакии клиническая картина заболевания действительно напоминала целиакию (на фоне отставания в физическом развитии наблюдался диспептический синдром в сочетании с ра-хигоподобными изменениями скелета, увеличением размеров живота и т.д); в этих случаях только проведение биопсии кишечника позволяло снять диагноз целиакии.

Мы сравнили анамнестические данные у больных с . типичной и ложноположительной целиакией, однако принципиальных различий в этих двух группах выявило не было. Обращал на себя внимание лишь тот факт, что у детей с ложноположительным диагнозом целиакии в половине случаев имелся более поздний дебют заболевания, чем у больных с типичной целиакией.

Важным дифферещщально-диагностическим признаком у таких детей является эффективность элиминационных диет, однако только при условии элиминации одних глютен-содержащих продуктов. Положительный эффект, отмеченный у ряда детей (30% случаев) с ложноположительным диагнозом целиакии на элиминационной диете достигался за счет безмолочного компонента диеты у больных с сопутствующей непереносимостью молока.

Постановка правильного диагноза у детей с ложноположительным диагнозом целиакии часто возможна только при проведении целенаправленных исследований (гормонального статуса, электромиографии, рентгенографии костной системы и т.д.).

У детей с упорным диспептическим синдромом биопсия тонкой кишки в ряде случаев помогает не только снять

диагноз целиакии, но и прояснить природу диспептического синдрома.

Проведение глютеновой нагрузки

Нагрузка глютеном была проведена 13 детям с целью подтверждения или исключения диагноза целиакии. Во время проведения глютеновой нагрузки осуществлялся контроль за динамикой титров антител к глютену (их взятие проводилось до начала нагрузки глютеном и на различных сроках проведения глютеновой нагрузки). Проведение ЭГДЕС с прицельной биопсией тонкой кишки с морфологическим исследованием биоптата осуществлялось на различных сроках глютеновой нагрузки (от 10 дней до 15 месяцев).

У всех наблюдаемых детей во время проведения глютеновой нагрузки отмечалось нарастание титров антител к глютену. При умеренно повышенных уровнях антител к глютену у детей с ложноположительным диагнозом целиакии нагрузка глютеном может приводить к быстрому рос1у * антйглиадиновых антител, что лишает этот тест диагностического значения.

У всех детей с тишиной целиакией на проведенную гшотеновую нагрузку имелось достоверное снижение высоты кишечных ворсинок, увеличение глубины крипт, снижение коэффициента ворсинка/крипта, увеличение числа межэпителиальных лимфоцитов по сравнению с детьми, диагноз целиакии у которых был снят (табл. 2).

Таблица 2

Средние значения основных морфомстричсских показателей тонкой кишки у детей на

фоне глютеновой нагрузки

Показатель Диагноз целиакня снят (п = 5) Диагноз нелиакия полтпержде! I (п ~ 5) Р

Межогаггеянальные 19.7 ± 4.24 68.27 ±8.62 р< 0.001

лимфоциты (МЭЛ), %

Высота ворсинок (V), 392.4 ± 32.42 202.2 ± 29.61 р <0.001

мкм

Глубина крипт (С), 180.4 ± 13.58 271.2 ±22.99 р = 0.01

мкм

Соотношение У/С 2.25 ± 0.29 0.8+0.19 р < 0.002

Таким образом, проведение глютеновой нагрузки с последующим морфологическим исследованием слизистой тонкой кишки является важным дифференциально-диагностическим тестом, и позволяет подтвердить или исключить диагноз целиакии.

Строгость соблюдения аглиадиновой диеты

Наши наблюдения показали, что в большинстве случаев строгая аглиадиновая диета соблюдается больными це-лиакией лишь 2-3 года от начала лечения. В дальнейшем доля детей, соблюдающих строгую диету колеблется от 40 до 60%. Частичное нарушение аглиадиновой диеты практически не отражается на внешнем виде и самочувствии ребенка, в то время как при полном несоблюдение аглиадиновой диеты отмечается резкое отставание в физическом развитии ребенка и возникает рецидив заболевания. Однако у всех этих больных, независимо от частоты и длительности нарушения аглиадиновой диеты, отмечается ухудшение се' рологических и морфологических показателей. У больных с целиакией, нарушающих диету, имеется тенденция к нарастанию титров антиглиадиновых антител, уровня сывороточного 1|>А. Степень нарастания титров антител не всегда прямо пропорциональна количеству употребляемого глютена и длительности нарушения аглиадиновой диеты. На основании лишь одного анализа крови на антитела к гшотену точно сказать о нарушении диеты в большинстве случаев крайне сложно. Однако, если проводить сравнительную оценку титров антител к гшотену между детьми, нарушающими и соблюдающими диету, то у детей, нарушающих диету, средние значения титров антител к глютену выше, чем у детей, соблюдающих диету.

На основании наблюдений мы сделали вывод о том, что лишь после 2-3 лет тщательного соблюдения аглиадиновой диеты у ряда больных с целиакией происходит снижение уровней антител ниже диагностических, в то время как у большинства больных они еще продолжают оставаться по-

вышенными более длительное время. Для осуществления контроля за строгостью соблюдения аглиадиновой диеты на разшгагых ее сроках необходимо динамическое определение антиглиадиновых антител класса IgG.

У всех детей, даже незначительно нарушающих аг-лиадиновую диету, отмечается ухудшение морфологических показателей слизистой оболочки тонкой кишки. При этом наиболее ранним признаком реакции на глютен является увеличение числа межэпителиальных лимфоцитов (по сравнению с исходным уровнем). Эти изменения также могут быть использованы для контроля за строгостью соблюдения аглиадиновой диеты.

Содержание иммуноглобулинов у больных целиакией

Исследуя иммунопатологические механизмы целиа-кии, мы провели изучение уровней сывороточных иммуноглобулинов как в остром периоде заболевания, так и в периоде ремиссии. Для сравнения мы исследовали детей с признаками мальабсорбции, не имевших целиакии (табл. 3).

Таблица 3

Уровни сывороточных иммуноглобулинов (в %) при целиакии (в разные периоды заболевания) и других формах силдрома мальабсорбции_

1ВА 1&М

целшкия Др. Ф- целткия др. ф. целиакия др. Ф-

Острый ремис- МА1 острый ремис- МА1 острый реша- МА1

период сия период сия период ема

М+2ст 62 89 91 63 75 73 84 100 82

М+>2а 38 4 9 11 19 9 16 0 18

М-<2а 0 7 0 26 6 18 0 0 0

'Другие фор!чы мальабсорбщш

В остром периоде целиакии наблюдалось существенное преобладание детей (38%) с повышенными уровняют ЬД превышающими М+2а. Максимальные цифры ^А в этой группе составляли от 3,0 до 4,5 г/л. В 62% случаев уровни величин 1§Д оставались близкими к нормальным -

М±2ст. Детей с уровнями ниже М-2ст в остром периоде целилкии нами не было выявлено.

В периоде ремиссии картина резко менялась: лишь в 4% случаев уровни 1§А превышали М+2а, в 7% случаев у детей наблюдались низкие цифры 1§Д (М-2сг), и в целом распределение имело нормальный характер.

Уровни 1»А у детей, нарушавших диету, почта в двое превышали таковые у детей, не нарушавших диету.

Уровни 1£Д у детей с другими формами мальабсорб-ции, лишь в 9% случаев находились на высоких цифрах, тогда как у остальных детей (91%) они не выходили за пределы М+2ст.

Это показывает, что изменение уровня ^А при целиакии, скорее всего, отражает наличие иммунопатологического процесса происходящего в слизистой тонкого кишечника при этом заболевании.

В остром периоде целиакии в 26% случаев уровни находились ниже нижней границы нормы (М-2а). Более высокие цифры (М+2а) отмечены всего у 11% в остром периоде целиакии. В периоде ремиссии при сохранении такого же процента детей с высоким уровнем 1°0. отмечалось 4-х кратное сокращение дож детей с низкими уровнями. У детей с другими формами мальабсорбции было отмечено определенное сходство, поскольку и у них в 18% случаев уровни были резко снижены.

Анализируя индивидуальную динамику, мы выявили отчетливую тенденцию к нормализации как повышенных, так и пониженных уровней в период ремиссии у детей с целиакией.

Снижение у детей с мальабсорбцией разного гене-за, скорее всего, отражает не столько иммунопатологический характер сдвигов, сколько степень истощения больных, наличия энтеропатии (низкий уровень общего белка в сыворотке крови, поносы, рвоты).

-15В остром периоде целиакии у 16% детей имелись повышенные уровни Ь^М, которые полностью исчезали в периоде ремиссии.

У детей с другими формами мальабсорбции повышение уровня сывороточного ^М было отмечено с той же частотой ( 18%), что и у детей в остром периоде целиакии.

Возможно, что у детей с мальабсорбцией имеет место повышенное антигенное раздражение иммунной системы со стороны кишечной флоры, однако, не исключена и связь повышения 1<>М с образованием антител к глиадину.

В остром периоде целиакии средние величины 1|*Е составили 18,20±6,68 МЕ/л; в периоде ремиссии величины 1«Е также не превышали нормальных значений - 22,9±6,12 МЕ/л. Роль 1§Е-опосредованных атопических реакций при целиакии маловероятна, поскольку не выявляются соответствующие уровни ТоЕ.

Содержание лимфоцитов в периферической крови и слизистой тонкой кишки у больных целиакией

Состав основных субпопуляций лимфоцитов в периферической крови был изучен у 15 детей с целиакией в различные периоды этого заболевания. Распределение субггопу-ляций лимфоцитов в слизистой оболочке тонкой кишки было изучено у 16 больных в различные периоды целиакии, а также у 6 - из группы сравнения. В последнюю вошли дети с другими формами мальабсорбции.

Исходя из полученных данных мы смогли заключить, что в остром периоде целиакии около 50% лимфоцитов периферической крови обладали цитотоксической активностью. Среда этих клеток преобладали Т-лимфоциты супрес-:оры (СБ8+), активированные Т-лимфоциты (СОЗ^ГЖ4), Т-шмфоциты с рецепторами естественных киллеров (СБЗ+/ СЮ16+/56+) и естественные киллеры (СБ16+/56+). Выявленные изменения наблюдались у большинства детей и в перио-

де ремиссии, и практически не зависели от строгости соблюдения аглиадиновой диеты.

При изучении клеточного состава слизистой оболочки тонкой кишки в различные периоды целиакии нами также были выявлены отличия в распределении основных субпопуляций лимфоцитов от данных у детей из группы сравнения. Так, у детей в группе сравнения среди межэпителиальных лимфоцитов преобладали клетки с супрессорными свойствами (CD8+), часть из которых, по-видимому, имеет характеристику зрелых клеток - CD3+CD8+, часть - незрелых Т-клеток - CD3+CD4+CD8+, а остальная часть (около 25%) экс-ирессирует только антиген CD8+CD3". Последняя субпопуляция не встречается в периферической крови, и по-видимому, обнаруживается только в кишечнике. В остром периоде целиакии характеристика Т-клеток в слизистой оболочке тонкой кишки существенно менялась. Так, 75% клеток были представлены CD3+-лимфоцитами, среди которых преобладали Т-хелперы - 50% и лишь 25% составляли Т-супрессоры. По характеристике рецепторов эта субпопуляция аналогична Т-клеткам периферической крови. На основании этих данных, мы может предположить что у больных с целиакией, в остром периоде заболевания, происходит инфильтрация слизистой тонкой кишки клетками периферической крови.

В периоде ремиссии состав лимфоцитов в слизистой тонкой кишки вновь менялся, приближаясь к показателям, выявленным у детей из группы сравнения.

В остром периоде целиакии было отмечено увеличение числа В-клеток в слизистой тонкой кишки в отличии от детей в периоде ремиссии этого заболевания и из группы сравнения; распределение клеток, продуцирующих иммуноглобулины также менялось. Так, у большинства детей из группы сравнения в тонком кишечнике определялось интенсивное свечение клеток, экспрессирующих секреторный

А, а у 1/3 детей также и Свечение клеток, экспресс! !-рующих 1^1 у этих детей было выражено очень слабо. В остром периоде целиакии у 2/3 детей отмечалось снижение синтеза секреторного 1еД а также и 1а<3г. В периоде ремиссии целиакии происходила нормализация сю [теза секреторного ^А и ГоСт. Свечение ТоМ в остром периоде целиакии увеличивалось в отличии от детей го группы сравнения; такая же тенденция сохранялась и в периоде ремиссии. Свечение маркера ИТА-ОЛ было выявлено у всех обследованных детей, причем у большинства детей отмечалась интенсивная экспрессия этого маркера.

Таким образом, паши данные свидетельствуют о на-лтрши определенных нарушений в клеточном составе межэпителиальных лимфоцитов у детей в остром периоде целиакии, которые, однако, исчезают в периоде ремиссии. Мы предполагаем, что выявленные изменения не могут считаться специфическими для целиакии, и отражают лишь особенности течения иммунологического процесса в слизистой оболошсе тонкой кишки иод влиянием раздражающего фактора - глютена.

ВЫВОДЫ

1. Проведенные наблюдения позволили установить высокий процент гипердиагностики целиакии, что связано с редким использованием морфологического исследования тонкого кишечника.

2. В остром периоде целиакии уровни Ь* О-антител к гшотену не зависят в целом от выраженности процесса в тонком кишечнике, но они тем выше, чем раньше начались проявления болезни. Более длительное грудное вскармливание приводит к более позднему введению глютена и удлинению латентного периода заболевания.

-183. Морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки тонкой кишки после проведения нагрузки глютеном позволяет дифференцировать целиакию от других заболеваний, протекающих со сходной клинической картиной.

4. Использование в педиатрической практике теста на определение уровня антиглиадиновых антител в сыворотке крови при глютеновой нагрузке может служить только вспомогательным тестом для выявления целиакии.

5. У 1/3 детей с целиакией в остром периоде заболевания наблюдается резкое повышение уровня сывороточного иммуноглобулина А; в периоде ремиссии уровни сывороточного иммуноглобулина А нормализуются. Повышенные уровни иммуноглобулина А могут быть использованы в комплексе дифференциальной диагностики целиакии, так как это не наблюдается при других формах мальабсорбции.

6. Несоблюдение аглиадиновой диеты наряду с ухудшением морфологического статуса кишечника ведет к увеличению титра антител к глютену, по сравнению с исходным уровнем, что позволяет использовать этот тест для неинва-зивного контроля за диетотерапией.

7. При целиакии в периферической крови увеличивается общее число Т-лимфоцитов с супрессорно-цитотоксическими свойствами (СБ8+, СБЗ+Г)К+, СБЗ+

и естественных киллеров (СБ16+/5б+). Выявленные изменения практически не зависят от стадии заболевания и строгости соблюдения аглиадиновой диеты.

8. В остром периоде целиакии выявляются существенные изменения межэпителиальных лимфоцитов в слизистой тонкой кишки, которые представлены зрелыми Т-хелперами (СБЗ+СБ4+) и Т-супрессорами (СБЗ+СБ8+), причем их соотношение приближается к соотношению Т-лимфоцитов в периферической крови. Это дает возможность предположить наличие инфильтрации кишечного эпителия

-19в остром периоде заболевания лимфоцитами периферической крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Аглиадиновая диета должна соблюдаться больными целиакией пожизненно, поскольку ее нарушения приводят к ухудшению морфологического статуса кишечника и рецидиву заболевания.

2. Методика оценки строгости соблюдения аглиади-новой диеты у больных целиакией в периоде ремиссии должна включать в себя определение титров антител к глютену на различных сроках диеты.

3. Проведение биопсии тонкой кишки (после глютеновой нагрузки) необходимо в тех случаях, когда диагноз целиакии, неподтвержденный морфологически, вызывает сомнения, а ребенок длительное время находился на аглиа-диновой диете, а также при подозрешш на нарушение, аг-лиадиновой диеты у детей с типичной целиакией.

4. Обнаружение повышенных уровней сывороточного иммуноглобулина А у больных с целиакией можно использовать как дополнительный метод в комплексе дифференциальной диагностики целиакии.

5. Постановка диагноза целиакии должна основываться на результатах комплексных исследований с обязательным изучением морфологического состояния кишечника, поскольку существует ряд заболеваний, протекающих со сходной клинической картиной.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дифференциальная диагностика синдрома мальаб-сорбции у детей // Материалы 2 Конгресса педиатров России

"Болезии органов пищеваре1шя у детей. Питание здорового и больного ребенка". - Н.Новгород - М., 1996. - с. 66 (в соавторстве с Таточенко В.К., Николаевым A.C.).

2. Последствия несоблюдения аглиадиновой диеты при целиакии // Материалы 2 Конгресса педиатров России "Болезни органов пищеварения у детей. Питание здорового и больного ребенка". - Н.Новгород - М., 1996. - с. 192 (в соавторстве с Лысиковым Ю.А., Кондаковой О.Б., Николаевым A.C.).

3. Биоритмы в системе пищеварения // Материалы 2 Конгресса педиатров России "Болезни органов пищеварения у детей. Питание здорового и больного ребенка". -Н.Новгород - М., 1996. - с. 280 (в соавторстве с Лысиковым Ю.А., Кургашевой Е.К., Кондаковой О.Б., Боровик Т.Э.)

4. Динамика клинических, морфофункциональных и иммунных изменений у детей с целиакией /7 Материалы IV конф. "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" - М., 1996. - с. 86-88 ( в соавторстве с Лысиковым Ю.А., Кондаковой О.Б., Гмошинским И.В.).

Сокращения, принятые в тексте

ESPGAN - (European Society for Paediatric Gastroenterology and Nutrition) Европейское общество педиатров-гастроэнтерологов и специалистов по питанию

CD - (cluster of diffifentiation) кластер дифференци-ровки антигенов лейкоцитов

ЭГДЕС - эзофагогастродуоденоеюноскопия