Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетическое значение нарушений системы защиты организма при болезнях с синдромом мальабсорбции у детей

На правах рукописи

УСПЕНСКАЯ Ирина Дмитриевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ЗАЩИТЫ ОРГАНИЗМА ПРИ БОЛЕЗНЯХ С СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нижний Новгород - 2007

ООЗ1583В4

003158384

Работа выполнена в ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты

Доктор медицинских наук, профессор Е.И. Шабунина Доктор медицинских наук, профессор И. А. Переслегина

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор В.А. Воробьева Доктор медицинских наук, профессор А И. Хавкин Доктор медицинских наук, профессор А В Прахов

Ведущее учреждение.

ГУ Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук, г Москва

Защита диссертации состоится «11» октября 2007 г. в 12-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 061 02 при ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу. 603005, г Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (ул. Медицинская, д 4)

Автореферат разослан « » _2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Е Ф. Лукушкияа

Актуальность проблемы. Синдром нарушенного кишечного всасывания остается одним из наиболее сложных и трудных разделов клинической гастроэнтерологии. Значимость заболеваний с синдромом мальабсорбции (СМА) определяется тем, что они являются хроническими, отличаются склонностью к рецидивированию с формированием тяжелых расстройств обмена веществ, вызывают сложные сопряженные нарушения функций всей системы пищеварения, что оказывает отрицательное влияние на рост и развитие ребенка, приводит к ранней инвалидизации (Изачик Ю А , 1991, Мухина ЮГ, 1993, 2002, Баранов A.A., Климанская ЕВ, 1999, Рославцева Е.А. с соавт , 2004; Ревнова М О., 2005, Лаврова Т.Е., 2004, 2006, Аверкина Н.А, 2007; Парфенов А.И., 2007; Cook Н.В. et al, 2000, Fasano А , 2006; Greco L, 1996, Каширская НЮ., 2001; Капранов Н.И, Каширская Н.Ю., 2005, Sinaasappel М. et al, 2002)

Наиболее частыми болезнями, протекающими с синдромом нарушенного кишечного всасывания, требующими дифференциальной диагностики у детей являются целиакия, муковисцидоз и хронический энтерит. Первые две нозологии имеют доказанную генетически-обусловленную природу, последняя - приобретенную Предполагаемая распространенность в Российской Федерации целиакии составляет 1'1000 (Бельмер С В. с соавт., 2004), а частота рождения детей с муковисцидозом -от 1:2500 до 1.10000 новорожденных (Капранов Н И, 2007) В структуре всех заболеваний органов пищеварения у детей на долю приобретенной полиэтиологической патологии тонкой кишки, объединенной понятием «хронический энтерит» (Корниенко Е.А, Шабалов Н П, 2000), падает до 27% (Пайков В Л, 1998)

В последние годы благодаря расширению представлений о физиологии процессов пищеварения и всасывания пищевых веществ, внедрению современных морфологических, аллерго-иммунологических, биохимических и генетических тестов значительно углубились знания о патологической сущности заболеваний с синдромом мальабсорбции. В то же время, приходится признать, что многие стороны неблагоприятного воздействия нарушенного кишечного всасывания на организм ребенка до настоящего времени окончательно не изучены.

Мало уделяется внимания особенностям течения заболеваний, хотя современный врач в своей практической работе все чаще сталкивается с проблемой нетипичности проявлений болезней (Еремина Е Ю, Ткаченко ЕИ, 2003) Анализ клинико-лабораторных характеристик больных в процессе динамического наблюдения зачастую носит обобщенный характер и четко не учитывает влияния таких постоянно действующих патогенетических факторов как степень выполнения диетологических рекомендаций, что особенно важно при целиакии и хроническом энтерите.

При заболеваниях с синдромом мальабсорбции требуют дальнейшего изучения и осмысления многочисленные функциональные, структурные, метаболические, иммунологические и другие изменения, что наиболее

плодотворно, если рассматривать их в едином методическом и комплексном подходе через призму целостного организма, его адаптивного потенциала. Такую возможность дает применение системного подхода, а также положений теории функциональных систем (Анохин П.К., 1975, Аболенская А.В., 1996; Судаков К В , 1999).

В обеспечении нормальной жизнедеятельности организма определяющая роль принадлежит поддержанию постоянства его внутренней среды, структурного гомеостаза, в которых участвуют многочисленные барьерно-защитные звенья местного, органно-тканевого и общего (организменного) уровня. Включение тех или иных звеньев происходит по принципу взаимодействия во имя достижения полезного приспособительного для организма результата, что можно охарактеризовать как гомеостатическую функциональную систему защиты

В патогенезе целиакии, муковисцидоза, хронического энтерита недостаточно раскрыты особенности структурных основ защитного барьера пищеварительного тракта, а также характер местных иммунных и неспецифических факторов защиты. Не определена роль изменений желчеобразования и желчевыделения в нарушениях защитного барьера желудочно-кишечного тракта у детей при болезнях с синдромом мальабсорбции, несмотря на частую вовлеченность в патологический процесс гепатобилиарной системы Требует изучения при болезнях с синдромом мальабсорбции роль общего биохимического звена защиты, в частности ферментов первой и второй фазы биотрансформации с участием прямых и непрямых антиоксидантов. Заслуживает внимание вопрос об особенностях характера системного иммунитета и неспецифической естественной резистентности - нейтрофильном фагоцитозе, лизоцимной активности при мальабсорбционной патологии у детей В лечебной тактике заболеваний, протекающих с синдромом нарушенного кишечного всасывания, мало учитываются наличие и особенности хронической эндогенной интоксикации. Этим можно объяснить недостаточную эффективность проводимой терапии, поскольку известно, что эндогенная интоксикация обладает выраженным отрицательным влиянием на течение болезни и во многом определяет развитие полиорганной недостаточности.

Можно полагать, что методология лечения больных, включающая восстановление системы защиты, значительно повышает его эффективность. Ранее такой подход к исследованию целиакии, хронического энтерита и муковисцидоза у детей не применялся.

Вышеизложенное определяет актуальность проведенных научных исследований, которые позволяют с новых патогенетических позиций оценить причины рецидивирующего течения и прогрессирования заболеваний, протекающих с синдромом мальабсорбции, а также модифицировать терапевтическую тактику с учетом нарушений функциональной системы защиты с целенаправленной коррекцией звеньев, обеспечивающих сопротивляемость к действию повреждающих факторов

Цель исследования; Совершенствование диагностики и лечения заболеваний с синдромом мальабсорбции у детей на основе установления клинико-патогенетического значения нарушений функциональной системы защиты организма

Задачи исследования: 1. Определить клинические особенности течения болезней с синдромом

мальабсорбции, в том числе целиакии у детей, на современном этапе 2 Установить роль нарушений барьерной функции пищеварительного тракта при заболеваниях с синдромом мальабсорбции - снижения протективного резерва интестинальной слизистой оболочки, местных иммунных и неспецифических факторов защиты, изменений желчеобразования и желчевыделения

3. Выявить особенности системных изменений биохимических и иммунных звеньев защиты организма при различных нозологических формах синдрома мальабсорбции и их вариантах течения Разработать диагностические и прогностические критерии тяжести синдрома мальабсорбции.

4. Дать комплексную оценку и определить значимость основных маркеров эндогенной интоксикации у больных с различными нозологическими формами синдрома мальабсорбции и их вариантами течения.

5 Разработать программу дифференциальной диагностики целиакии, хронического энтерита, муковисцидоза и обосновать принципы терапии. Научная новизна работы: Определены особенности течения у детей наиболее распространенных заболеваний, протекающих с синдромом мальабсорбции, в том числе целиакии, в современных условиях Впервые патогенетически обоснована целесообразность выделения периода ранней (до года после обострения) и поздней (более года после обострения) ремиссии целиакии

Впервые в педиатрии разработана информативная программа оптимизации дифференциальной диагностики целиакии, хронического энтерита и муковисцидоза.

Получены новые данные о взаимосвязи течения данных болезней у детей с изменением состояния тканевого, местного и общего уровня защитной системы организма, характером лечебно-профилактических мероприятий.

При целиакии, хроническом энтерите и муковисцидозе установлены морфофункциональные признаки нарушения целостности эпителиального и соединительнотканного защитного интестинального барьера, определяемых выраженностью и частотой дистрофических, атрофических, воспалительно-иммунных и местных протекционных изменений, которые зависят от нозологии, формы, тяжести, периода болезни, соблюдения патогенетически-обоснованной диетотерапии

Получены приоритетные данные об особенностях расстройства внешнесекреторной функции печени, развитии билиарной недостаточности, отклонениях процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в

гепатобилиарной системе у детей при заболеваниях с синдромом мальабсорбции, сопровождаемых широким спектром отрицательного воздействия, в том числе на состояние интестинальной слизистой оболочки (выраженность атрофических, воспалительных изменений)

Доказана важная роль в патогенезе рассматриваемых заболеваний нарушений секреторного иммунитета, местной неспецифической защиты, их связь с возрастом больных, характером течения патологического процесса.

Выявлены закономерности и особенности развития эндогенной интоксикации при целиакии, хроническом энтерите и муковисцидозе, характеризующие глубокие сдвиги в гомеостазе, связанные с клиническими особенностями заболеваний, структурными изменениями слизистой оболочки тонкой кишки, пролонгируемые билиарными нарушениями

Впервые у детей с целиакией, хроническим энтеритом и муковисцидозом установлены выраженные нарушения процессов первой и второй фаз детоксикации, ПОЛ, ферментных и неферментных (в том числе с участием эссенциальных микроэлементов) компонентов антиоксидантной защиты, мембранопатологические изменения, тесно сопряженные с уровнем эндогенной интоксикации, степень и частота встречаемости которых определяются характером заболевания, его тяжестью, длительностью, морфологическими характеристиками патологического процесса в интестинальной слизистой оболочке - активностью воспаления, дистрофически-атрофическими сдвигами, снижением ее протективных свойств. Доказано, что напряженность процессов детоксикации в редокс-системе глутатиона с разнонаправленными отклонениями глутатионтрансферазы и глутатионредуктазы, а также угнетение фермента детоксикации активных форм кислорода - супероксиддисмутазы связано с характером патологического процесса при заболеваниях с синдромом мальабсорбции, что легло в основу разработки двух диагностических способов оценки степени тяжести и прогнозирования течения целиакии и хронического энтерита, защищенных патентами на изобретение.

Получены новые данные о том, что у детей с целиакией, хроническим энтеритом и муковисцидозом имеют место выраженные сочетанные нарушения в иммунной защите на системном уровне со стороны клеточного, гуморального иммунитета, неспецифического звена - нейтрофильного фагоцитоза с изменением реактивных свойств нейтрофилов, лизоцимной активности, которые коррелировали с фазой, формой, тяжестью и давностью заболевания, строгостью соблюдения диеты, а также уровнем эндогенной интоксикации и другими метаболическими сдвигами в организме, в частности процессами ПОЛ, антиоксидантной активности, биоэлементным гомеостазом

При заболеваниях с синдромом мальабсорбции дано патогенетическое обоснование программы лечебно-профилактических мероприятий с коррекцией нарушений системы защиты организма и доказана высокая клинико-метаболическая и иммунологическая эффективность использования в ней средств полимодального действия- вобензима, галстены и урсосана

Впервые установлено, что в спектр позитивного влияния препаратов вобензим и галстена входят, оптимизация процессов биотрансформации, нормализация ПОЛ, повышение барьерных свойств слизистых оболочек пищеварительного тракта, способствующих стабилизации патологического процесса в 1,5 раза чаще, чем на базис-терапии

Практическая значимость работы: Доказана целесообразность выделения у детей с целиакией периодов ранней и поздней ремиссии, а также типичной и атипичной формы, отличающихся состоянием системы защиты и в связи с чем требующих дифференцированного подхода к лечению.

Создана и предложена для практического применения диагностическая программа в виде таблицы коэффициентов клинических и параклинических признаков, помогающая своевременно дифференцировать целиакию, хронический энтерит, муковисцидоз

Разработаны и предложены практическому здравоохранению информативные показатели диагностики и прогнозирования течения целиакии и хронического энтерита по характеристикам антиоксидантного и детоксикационного процессов, защищенных двумя авторскими свидетельствовами

Разработаны информативные критерии эффективности проводимой терапии и прогноза течения при глютеновой энтеропатии по показателям морфофункционального состояния интестинального барьера, основанные на определении высоты ворсинок и их покровного эпителия, уровня его инфильтрации межэпителиальными лимфоцитами (МЭЛ), эозинофилами (МЭЭ), нейтрофилами (МЭН), глубины крипт, выраженности клеточной плотности инфильтрата стромы, числа бокаловидных клеток и клеток Панета, объективно отражающих влияние на них факторов повреждения и, прежде всего, различных уровней пищевого глютена.

Параметры накопления субстратов эндогенной интоксикации в крови у детей с целиакией и хроническим энтеритом (олигопептиды эритроцитов, плазмы, индекс интоксикации крови) могут быть использованы как маркеры тяжести состояния, адекватности проведения терапии на этапах медицинского наблюдения

Научно обоснована и разработана лечебно-профилактическая программа эффективного воздействия по устранению патогенетических нарушений звеньев системы защиты организма при синдроме мальабсорбции с использованием средств поливалентного действия - вобензима, галстены, урсосана, что способствует в 2-3 раза чаще по сравнению со стандартной терапией предупреждению рецидивирования и формирования тяжелых форм заболеваний, повышает качество жизни у 90%-95% больных детей, сокращает число дней по листам нетрудоспособности у родителей

Основные положения, выносимые на защиту:

1 При целиакии, хроническом энтерите и муковисцидозе у детей нарушения морфофункционального состояния слизистой оболочки тонкой

кишки, процессов желчеобразования и желчевыделения, изменения специфических и неспецифических факторов местной защиты определяют снижение барьерных свойств пищеварительного тракта, которые тесно сопряжены с нозологией, периодом, формой, тяжестью заболевания, возрастом больных, соблюдением патогенетически обоснованной диеты

2, Течение целиакии, хронического энтерита, муковисцидоза у детей тесно связано с состоянием метаболической и иммунологической защиты организма. Нарушения первой и второй фаз биотрансформации, антиоксидантной защиты, клеточного и гуморального иммунитета, функционального состояния нейтрофилов, особенности ПОЛ и эндогенной интоксикации зависят от периода, формы, тяжести, давности заболевания, возраста больных, морфофункционального состояния интестинальной слизистой оболочки, строгости выполнения диетологических рекомендаций

3 Использование в лечебных программах у больных целиакией, хроническим энтеритом и муковисцидозом препаратов, способствующих повышению барьерной функции пищеварительного тракта, метаболического и иммунного статуса, снижающих уровень интоксикации (вобензима, галстены, урсосана) повышает эффективность терапии в 1,5-2 раза.

Внедрение и апробация результатов работы. Результаты работы, основные научные положения и выводы, разработанные критерии, схема дифференциальной диагностики целиакии с хроническим энтеритом и муковисцидозом и лечебно-профилактическая программа для детей с болезнями, протекающими с синдромом мальабсорбции, внедрены в клиниках Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий, детской областной клинической больницы г. Нижнего Новгорода, на базе государственного Казанского медицинского университета, Уральской государственной медицинской академии, лечебно-профилактических учреждений городов Российской Федерации - Саратова, Чебоксар, Жуковска, Челябинска

Основные материалы работы отражены в 5 методических рекомендациях и инструктивно-методических указаниях, 3 пособиях для врачей, представлены в 74 печатных работах в журналах, сборниках, материалах и тезисах симпозиумов, конгрессов, съездов и конференций, 1 монографии и справочнике по детской гастроэнтерологии, Проекте рабочего протокола диагностики и лечения целиакии у детей, принятого на XXI Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2004 г.) По результатам работы имеются 3 патента. «Способ оценки степени тяжести синдрома мальабсорбции у детей» (№ 2154275 от 10 августа 2000 г), «Способ прогнозирования течения целиакии и хронического энтерита у детей» (№ 2185625 от 20 июля 2002 г.), «Средство для лечения диареи у детей с хроническими заболеваниями тонкой кишки» (№ 2138278 от 27 сентября 1999 г.)

Материалы диссертации обсуждены и одобрены на Республиканской научно-практической конференции «Достижения отечественной гастроэнтерологии в диагностике и терапии заболеваний органов

пищеварения у детей» (Н, Новгород, 1994), Республиканском рабочем совещании главных специалистов по детскому питанию «Лечебное питание» (Н Новгород, 1991); V Международном симпозиуме «Пищевая непереносимость у детей» (Москва, 1996); 2-ом Конгрессе педиатров России «Болезни органов пищеварения у детей Питание здорового и больного ребенка» (Москва - Н. Новгород, 1996); Второй Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1996); 1-ом Российском Конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание в гастроэнтерологии» (Москва,

1996), Симпозиуме по муковисцидозу «Муковисцидоз-97» (Москва, 1997), ГУ-ом Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,

1997); Конференции «Нарушения микробиоценоза кишечника у детей клинические аспекты и вопросы рациональной терапии» (Н Новгород, 1999), Шестой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2000), XXVII научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии «Гастроэнтерология на рубеже нового тысячелетия» (Москва, 2000); XXVIII Научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2001), Научно-практической конференции «Муковисцидоз Организация обследования и наблюдения больных муковисцидозом» (Н Новгород, 2003); Первом Всероссийском конгрессе «Медицина детям» в рамках программы IV Международного медицинского форума «Человек и здоровье» (Н. Новгород, 2003); 6-ом Национальном Конгрессе по муковисцидозу в рамках 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003), XI Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2004); 7-ом Национальном конгрессе по муковисцидозу (Воронеж, 2005), 2-ой Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых» (Нижний Новгород, 2006), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), Педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Здоровье детей - шаг в будущее» (Н Новгород, 2007)

Результаты работы используются при постдипломной подготовке врачей-педиатров на Республиканских курсах по гастроэнтерологии на базе Республиканского гастроэнтерологического центра (Н. Новгород) и выездных семинарах. Барнаул 1991, Иркутск 1994, Абакан 1996, Вологда 1996, Краснодар 2003, Сочи 2003), при обучении клинических ординаторов и аспирантов

Диагностическая и лечебно-профилактическая программы, способы оценки тяжести и прогноза заболеваний, протекающих с синдромом мальабсорбции, рекомендованы в работу детских поликлиник, соматических, гастроэнтерологических стационаров и центров.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 5 глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы; иллюстрирована 99

таблицами, 13 рисунками Основной текст изложен на страницах

машинописного текста. Библиографический указатель включает литературных источников. отечественных и зарубежных.

МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе ФГУ «Нижегородский НИИ детский гастроэнтерологии Росмедтехнологий» (директор - доктор медицинских наук, профессор А.И Волков)

Комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование проведено у 290 детей с заболеваниями, протекающими с синдромом мальабсорбции, в возрасте от 1 года до 17 лет Среди них. 101 больной целиакией, 162 - хроническим энтеритом, 27 - муковисцидозом. Катамнестические наблюдения сроком от 6 месяцев до 10 лет осуществлены у 136 детей- 80 пациентов с целиакией, 39 - хроническим энтеритом, 17 -муковисцидозом. У 70 больных (36 целиакией, 27 хроническим энтеритом, 7 - муковисцидозом) изучена клинико-метаболическая и иммунологическая эффективность различных терапевтических комплексов с включением на фоне базисной терапии препаратов полимодального действия - вобензима, галстены, урсосана.

При верификации диагнозов пользовались номенклатурой болезней кишечника в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10), а также применяли действующие рабочие классификации, приводимые в учебнике для медицинских вузов «Детские болезни» под редакцией Н.П. Шабалова (2000, 2005) хронического энтерита В Л. Пайкова (1998), муковисцидоза С В Рачинского и НИ. Капранова (1995), придерживались рекомендаций «Протокола диагностики и лечения целиакии» (2004), «Стандарта медицинской помощи больным муковисцидозом» (2005). Оценка степени тяжести муковисцидоза проводилась по шкале Швахмана-Брасфильда в модификации С В Рачинского и Н.И Капранова (1987)

Для обеспечения высокой степени надежности сбора медицинской информации обследование всех больных проводилось с использованием современного клинико-лабораторного комплекса по единой

диагностической программе, принятой в Нижегородском НИИ детской гастроэнтерологии, который включал в себя подробный анамнез, тщательный объективный осмотр и унифицированные методики, применяемые в клинической педиатрии, биохимии, микробиологии, иммунологии, эндоскопии, морфологии, лучевой диагностике Всем больным выполнялись общеклинические анализы крови, мочи, а также расширенная копрограмма для оценки пищеварения и всасывания в кишечнике

О гидролитической и абсорбционной способности тонкой кишки судили по приросту гликемии в нагрузочных тестах с лактозой, сахарозой, глюкозой. Для более точной оценки абсорбции углеводов использовался тест с Д-ксилозой с определением количества экскретируемой Д-ксилозой с мочой за 5 часов по методу J.H. Roe, E.W. Rice (1948). Оценку всасывания

липидов в тонкой кишке осуществляли химическим методом определения жира в кале по Van de Kamer (1949) с перерасчетом на общие и свободные жирные кислоты. Трипсинолитическая активность кала оценивалась по результатам рентгенопленочного теста.

Эндоскопическое исследование пищевода желудка,

двенадцатиперстной (ДПК) и тощей кишки проводилось в отделении инструментально-лучевой диагностики к м н С.Н Сараловым по общепринятой методике с помощью детских эндоскопов фирмы «Olympus» модели GIF-P-10 С целью верификации характера поражения выполнялась прицельная биопсия слизистой оболочки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки

Для уточнения особенностей и выраженности структурных изменений слизистой оболочки различных отделов тонкой кишки в лаборатории морфологии НИИ ДГ (главный научный сотрудник, дм.н. П.П Потехин, к б.н. И JI Соколова) были выполнены гистологические, гистохимические и морфометрические исследования

Всем больным было проведено ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и почек на аппарате SSD-680 фирмы «Алока», работающем в режиме реального времени по общепринятой методике Определялись размеры и структура печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек, состояние воротной вены Моторная функция желчного пузыря оценивалась по результатам эходинамического ритма его сокращения после дачи холекинетического завтрака (зав. отделением лучевой диагностики, к.м н Е.В Смотрина)

Для оценки процессов желчеобразования и холереза проводилось многофракционное дуоденальное зондирование по AM Ногаллеру с микроскопическим, бактериологическим и биохимическим анализом пузырной и печеночной порции желчи. Изучали типы секреции и рассчитывали показатели часового дебита основных компонентов печеночной порции дуоденального содержимого, а также суммарного дебита желчи и ее компонентов, выделившихся в двенадцатиперстную кишку за 1 час после введения раздражителя. Исследования (совместно с к.м.н СМ. Горник) фракций конъюгированных желчных кислот (КЖК), нейтральных липидов и фосфолипидов (ФЛ) проводили методом тонкослойной хроматографии на пластинах «Silufol» (Чехия)

Состояние местного иммунитета пищеварительного тракта оценивалось по уровню иммуноглобулинов IgG, IgA, SIgA, IgM методом простой радиальной иммунодиффузии по Mancini G et al (1965) и активности лизоцима нефелометрическим способом В Г Дорофейчук (1968) в секрете ротовой полости и порциях дуоденального содержимого. Колонизационная резистентность слизистых оболочек определялась по состоянию естественной колонизации буккального эпителия с помощью метода, разработанного А.Н Маянским (1999)

С целью выявления пищевой сенсибилизации, косвенно отражающей проницаемость кишечного барьера, изучалась концентрация сывороточных

IgG-антител к основным пищевым белкам (овальбумину, сое, бычьему сывороточному альбумину, к цельному коровьему молоку и его фракциям), а с дифференциально-диагностических позиций и контроля за соблюдением аглютеновой диеты при целиакии - уровень антиглиадиновых антител класса G непрямым твердофазным иммуноферментным анализом (ИФА).

Выраженность эндогенной интоксикации исследовалась комплексом показателей, характеризующих среднемолекулярный пул веществ Традиционным способом НИ Габриэлян и В И Липатовой (1984) определяли в сыворотке крови содержание молекул средней массы при длине волны 254 нм (СМПО и 280 нм (СМПг) Подход с исследованием двух фракций среднемолекулярных пептидов (СМП1 и СМП2) позволил судить об особенностях функционирования двух детоксикационно-элиминирующих органов: почек и печени. Параллельно в эритроцитах, плазме и моче определяли вещества низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) методом М Я. Малаховой (1995) и олигопептиды (ОП) по методу Лоури Интенсивность процессов перекисного окисления липидов у обследованных детей оценивали по содержанию малонового диальдегида (МДА) - в эритроцитах и плазме исследовали методом М Ishihara (1978) Стабильность клеточных мембран характеризовала величина механического гемолиза эритроцитов по методу В В Банковой, Ю А Юркова (1986) Активность в сыворотке крови НАДН и НАД-зависимой алкогольдегидрогеназы (АДГ), являющейся ферментом I фазы метаболизма токсических соединений, исследовали методом Shimasue А et al (1972) Состояние второй фазы биотрансформации и антиоксидантной ферментативной активности изучали путем исследования уровня глутатион-Б-трансферазы (ГТ) эритроцитов и плазмы методом Habig WH et al, (1974), глутатионпероксидазы (ГП) эритроцитов методом В А Пахомовой с соавт (1985), глутатионредуктазы (ГР) эритроцитов методом RE Pinto, V Bartley (1969), супероксиддисмутазы (СОД) методом С Чевари с соавт (1985) и Р Kakkar et al. (1984), каталазы методом R.F Beers, IW. Sizer (1952). Содержание сульфигидрильных групп (SH-групп) цельной крови определяли методом Х.М. Рубиной и Л.А, Романчук (1961) Содержание рибофлавина в плазме крови определяли методом титрования рибофлавин-связывающим апопротеином, разработанного В М. Коденцовой с соавт (1991) в лаборатории обмена витаминов и минеральных веществ Института питания РАМН (руководитель - д б н, профессор В.Б, Спиричев), где эти исследования выполнялись. Концентрацию биоэлементов в сыворотке крови устанавливали методом атомно-абсорбционной спектроскопии на спектрофотометре СФ-115-М. Биохимические исследования выполнялись с сотрудниками биохимической лаборатории (руководители1 д.м.н., профессор И.А. Переслегина, к.б.н. Л.В. Коркоташвили), а также в совместной работе с к.м.н. С.В. Егоровой и к.м.н. Е В. Назаровой

В соответствии с поставленными задачами изучалось состояние системного иммунитета (клеточного, гуморального, нейтрофильного фагоцитоза) по количеству Т- и B-лимфоцитов в реакции

розеткообразования с эритроцитами барана и мыши (E-POJI и M-POJ1), теофиллинрезистентных (Т-тфу), теофиллинчувствительных (Т-тфч) субпопуляций Т-лимфоцитов, по содержанию сывороточных

иммуноглобулинов класса G, А, М методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по Mancini G. et al (1965) с применением диагностических моноспецифических сывороток против IgG, IgA, IgM (НИИЭМ, г. Н Новгород), уровню в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), определяемых при помощи реакции с полиэтиленгликолем по методу В. Гашковой в модификации Б А. Молотилова с соавт. (1982), титров R-белков в реакции торможения гемагглютинации с использованием кроличьей антисыворотки О состоянии нейтрофильного фагоцитоза судили по функциональной активности нейтрофилов в тестах спонтанного и индуцированного восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-теста) по методу ME Виксмана и АН. Маянского (1979). Исследования проведены сотрудниками группы клинической иммунологии лабораторно-диагностического отдела института под руководством к.б.н. И.В. Маянской

У всех пациентов с муковисцидозом диагноз был подтвержден не менее 3 раз положительным потовым тестом концентрация хлоридов в потовой жидкости свыше 60 ммоль/л, при навеске пота более 100 мг, классическим методом ионофореза с пилокарпином по Гибсону и Куку

Больным с муковисцидозом выполнялись рентгенограммы грудной клетки и придаточных пазух носа, электрокардиография и эхокардиография, исследования посевов мокроты на микрофлору с чувствительностью к антибиотикам Некоторым больным было проведено генетическое исследование (лаборатория пренатальной диагностики наследственных болезней Института Акушерства и Гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, руководитель - профессор, д м.н В С Баранов)

Все полученные у больных целиакией, хроническим энтеритом и муковисцидозом результаты функциональных и лабораторных исследований сравнивали с нормативными показателями, разработанными сотрудниками Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии (1998,2004)

Результаты исследований обработаны на персональном компьютере методами описательной статистики с использованием пакета программ параметрического и непараметрического анализа. Для обработки данных использовался табличный процессор Excel из пакета Microsoft Office При статистической обработке параметрическим методом вычисляли величину средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (5), средней ошибки средней арифметической (ш), в том числе средней ошибки относительной величины (тр); для оценки существенности различий средних использовали параметрический критерий t (коэффициент Стьюдента) для независимых и зависимых выборок и вероятность различия (достоверность -р) по распределению Стьюдента Различия считались статистически значимыми при р менее 5% (р<0,05) Анализ качественных признаков проводили на основе частот их проявлений в исследуемых группах в виде

вычисления частости признаков в процентах с их ошибками (р±т %) с последующей попарной проверкой статистической достоверности различий значений с помощью критерия t При этом учитывали принцип центральной предельной теоремы, в соответствии с которым при достаточно большом объеме выборки форма выборочного распределения близка к нормальному. С целью усовершенствования дифференциальной диагностики болезней, протекающих с синдромом мальабсорбции, разработана таблица значимых клинических и параклинических признаков путем сравнения их диагностических коэффициентов (ДК) (Гублер Е.В.,1970) Для разрешения проблем «малых выборок» использовали специальные таблицы и поправочные коэффициенты.

Для установления взаимосвязи и измерения тесноты связи между параметрами применяли корреляционный анализ с вычислением парных коэффициентов корреляции Использовали параметрический критерий-коэффициент корреляции Пирсона (г) с расчетом его средней ошибки (mr) оценкой значимости (t), а также непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена (р) Характер функциональных зависимостей между двумя переменными оценивался с помощью однофакторного дисперсионного анализа с определением F критерия Фишера, его значимости (значимость F) и линейного регрессионного анализа с оценкой значимости полученных параметров линейной модели. При этом проводили построение однофакторного уравнения регрессии- Y=a+bX Величину коэффициентов уравнения регрессии находили методом наименьших квадратов Наличие зависимости между переменными X и Y проверяли значимостью полученных коэффициентов а и b уравнения регрессии

Для оценки клинической эффективности модифицированных лечебных комплексов с применением вобензима, галстены, урсосана использовали метод С.М. Макеева (1986).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди наблюдаемых больных с синдромом мальабсорбции более половины (51,85-58,03%) были дети раннего и дошкольного возраста Большинство пациентов трех нозологий с синдромом мальабсорбции (53,47%-77,78%) на момент первого обследования имели давность заболевания более трех лет Глютеновой энтеропатии и хроническому энтериту был свойственен половой деморфизм. в первом случае с преобладанием девочек над мальчиками, во втором - мальчиков над девочками (р<0,001, р<0,001). При муковисцидозе распределение пациентов по полу не имело существенных различий

Показано, что течение исследуемых болезней во многом определяется воздействием на систему защиты детей ряда экзогенных и эндогенных факторов, снижающих резистентность организма, таких как наследственная отягощенность по хроническим гастроэнтерологическим, обменным, аллергическим заболеваниям, пищевая непереносимость, осложненное течение беременности, родов, раннего неонатального периода, ранний

перевод на искусственное вскармливание, высокая частота перенесенных инфекционных заболеваний, дисбиотических сдвигов, аллергии, частое применение антибактериальной терапии

Установлено, что при хроническом энтерите наблюдалась более высокая, чем при целиакии и муковисцидозе, частота заболеваний органов пищеварения (62,35%, р<0,05-р<0,001), аллергической патологии (18,52%, р<0,001), непереносимости коровьего молока (36,42%, р<0,001) в семьях, а также - неблагоприятное течение у детей неонатального периода (30,25%, р<0,001), проявлений в анамнезе аллергии (63,58%, р<0,01-р<0,001), кишечных инфекций (60,49%, р<0,001), что свидетельствует о неоднозначных причинах поражения интестинальной слизистой оболочки с участием инфекционного, аллергического фактора на фоне предпосылок к снижению темпов созревания активности ферментов пищеварительного тракта у данного контингента больных

Подавляющее большинство детей при всех трех нозологиях (60%-81,50%) были лишены ранее 6-месячного возраста естественного вскармливания, являющегося важнейшим моментом формирования достаточного уровня местной защиты Показано влияние грудного вскармливания на форму целиакии его длительные сроки и более позднее введение глютена при атипичной форме, чем типичной.

В большинстве случаев начало заболевания при целиакии (54,46%), хроническом энтерите (66,67%) и муковисцидозе (100%) приходилось на первый год жизни, имея определенные особенности При целиакии клинические проявления до 3 месяцев жизни встречались крайне редко (1,98%), нарастая по мере расширения введения в рацион продуктов, содержащих глютен. Латентный период между первым введением в питание глютена и появлением клинических признаков варьировал в широких пределах от 2 недель до нескольких лет Постепенное начало болезни наблюдалось у 2/3 больных, у 1/3 - острое с резким изменением характера стула и признаками интоксикации. Течение целиакии нередко сопровождалось критическими состояниями в анамнезе (токсикозом и эксикозом, судорогами, отеками, динамической кишечной непроходимостью) У детей с энтеритом болезнь чаще всего дебютировала диареей в первые 3 месяца жизни (43,83%) Первые клинические симптомы при муковисцидозе в большинстве наблюдений (66,67%) появились уже на первом месяце жизни Как правило, заболевание манифестировало признаками поражения желудочно-кишечного тракта с видимой стетатореей и последующим присоединением респираторного синдрома.

Обращает внимание поздняя диагностика изучаемых нозологий с синдромом мальабсорбции. соответственно в 73,27%, 96,30%, 70,37% случаев диагноз был отодвинут на 6 месяцев и более от появления первых признаков болезни, что свидетельствует о недостаточной настороженности и профессиональной подготовленности педиатров в данном вопросе, а также низкой активности родителей

Тщательный анализ клинического материала и результатов лабораторно-инструментальных, функциональных методов исследования показал, что все три мальабсорбционных патологии представляют собой заболевания целостного организма с различной частотой и степенью выраженности многообразных местных и общих проявлений, определяемых периодом, формой, тяжестью, строгостью соблюдения диетологических режимов, наиболее ярко выступающих при наследственной патологии, особенно целиакии.

В период манифестации течение глютеновой энтеропатии характеризовалось не только многообразием клинической симптоматики, но и тяжестью состояния- у 58,21% детей оно было тяжелым, у 41,79% -средней степени тяжести. Ведущими жалобами являлись: длительная диарея с увеличением количества фекальных масс (91,05%), в том числе и при небольшой частоте дефекаций; метеоризм и урчание в животе (89,55% и 77,61%), диспепсические расстройства (86,57%) с понижением аппетита вплоть до анорексии (35,83%) и рвотой съеденной пищей (43,28%); абдоминальные боли (52,24%), имевшие связь с метеоризмом и нарушением характера стула; увеличение в размерах живота (89,55%) и обнаружение при физикальном обследовании пальпаторной болезненности (31,34%), симптома Образцова (29,85%), транзиторного увеличения печени (25,37%), отклонений в физическом развитии с отставанием массы тела (97,02%), роста (79,10%), низким индексом пропорциональности (91,05%), широкого спектра трофических и гиповитаминозных нарушений со стороны кожи и видимых слизистых (79,10% и 74,63%), рахита (58,21%), дистрофических изменений зубов (40,30%), а также наличие у всех больных признаков общей интоксикации и астено-невротических нарушений со значительным удельным весом детей с задержкой темпов психомоторного развития (76,12%) вплоть до утраты ранее приобретенных навыков (49,25%), более чем у половины пациентов в анамнезе - частые острые респираторные заболевания, свидетельствующие о снижении естественной резистентности.

Нарушения переваривания и всасывания пищевых веществ подтверждались у больных отклонениями по копроскопии (91,05%), диссоциативными изменениями активности щелочной фосфатазы кала, объективно выявляемой полифекалией, стеатореей (67,21%), снижением гидролиза лактозы (93,18%), сахарозы (68,42%), всасывания Д-ксилозы (96%), глюкозы (66,67%), наличием анемии (80,60%), гипопротеин- и гипоальбуминемии (70,15% и 74,63%), гипохолестеринемии (85,71%), гипотриглицеридемией (58,54%), гипокальциемии (50,88%) и гипофосфатемии (49,23%) Более чем у 1/3 пациентов имел место цитолитический печеночный синдром, преимущественно минимальной степени активности, обусловленный основным заболеванием С большой частотой выявлялся кишечный дисбактериоз (95,52%) Организм больных целиакией отвечал выработкой повышенных до высокой степени титров антител к глиадину (90,0%) У большинства детей обнаруживалась сенсибилизация к другим пищевым белкам (чаще белкам коровьего молока,

овальбумину, сое), отражая повышенную проницаемость интестинального барьера.

Установлена высокая частота вовлечения в общий патологический процесс печени (56,06%) и билиарного тракта с нарушением кинеза желчного пузыря (84,62%) чаще по гипомоторному типу (76,92%), холестазом (24,24%); поджелудочной железы (60,0%), а также желудка с явлениями гастрита (50%). Признаки дуоденита и еюнита по данным эндоскопии были свойственны всем детям, ведущими формами поражения были субатрофические и атрофические изменения (62,07% - в ДПК и 85,71% - в тощей кишке).

Клиническая и параклиническая симптоматика при ранней и поздней ремиссии целиакии отличалась относительно обострения отчетливой позитивной динамикой (с достоверностью различий от р<0,05 до р<0,001). Об этом свидетельствовало удовлетворительное состояние у подавляющего большинства больных (91,11% и 100% соответственно), нормализация стула (82,22% и 90,59%), снижение в 5- 8 раз диспепсических расстройств и жалоб на вздутие живота; сокращение в 1,7 раза числа пациентов с отставанием массы тела, в 2 раза - с трофическими изменениями кожи и проявлениями полигиповитаминоза, в 1,5 - с астено-невротическими расстройствами, в 2-5 раз с частым присоединением ОРЗ, а также восстановление процессов переваривания и всасывания по данным копроскопии более чем у половины наблюдаемых (60% и 62,35%), купирование полифекалии, снижение потерь жира с калом, сокращение удельного веса детей с лактазной (до 65% , 75%), сахаразной недостаточностью (35,48%, 30,56%), нарушением всасывания глюкозы (37,50%, 20%), анемией (22,22%, 23,53%), низким содержанием в сыворотке кальция и фосфора (соответственно 11,43%, 15,79% и 17,50%, 9,64%).

Отмечено, что ранняя и поздняя ремиссия глютеновой энтеропатии имели не только сходство по клинико-функциональным характеристикам, но и различия, подтверждая целесообразность их выделения. Только к периоду поздней ремиссии у детей наступал заметный регресс таких тяжелых внекшпечных проявлений болезни как. отставание по росту, представляющий признак продолжительного дефицита питания и генерализованной мальабсорбции (до 48,24% наблюдений), увеличение живота в объеме (14,12%), проявления общей интоксикации (24,71%), рахита (11,77%), а также позитивные сдвиги в сокращении удельного веса больных с нарушением всасывания Д-ксилозы (до 79,59%), низким уровнем общего белка (21,18%), альбуминов (41,46%), холестерина (28,57%), повышенным титром АвА антител (74%) и сенсибилизацией к белкам коровьего молока, кишечным дисбиозом (82,35%), измененной эхопанкреатограммой (34,52%) В то же время относительно ранней ремиссии при поздней - был характерен рост болевого абдоминального синдрома (спонтанных болей с 8,89% до 40%, р<0,001, пальпаторной болезненности с 13,33% до 28,23%, р<0,05), что объяснялось формированием у наблюдаемых больных гастродуоденальной и билиарной патологии (с ростом холестаза от 15,56% до 32,14%, р<0,05)

Выявлено, что после обострения строго соблюдали аглютеновую диету 2/3 пациентов при ранней ремиссии целиакии и только 1/5 - при поздней. Несмотря на употребление глютена с пищей у большинства детей не происходило видимого ухудшения характера стула и развития картины тяжелого синдрома нарушенного кишечного всасывания, анорексии, свойственных периоду манифестации Вместе с тем доказано отрицательное влияние (р<0,05 - р<0,01) периодического и постоянного употребления глютенсодержащих продуктов на клинико-функциональное состояние больных целиакией на этапах ремиссии, а именно: более высокая, чем при соблюдении диеты, частота астено-невротических расстройств, особенно цефалгий; признаков поливитаминной недостаточности, нарушения гидролиза лактозы и всасывания липидов, снижение альбуминсинтетической функции печени. Показана возможность использования антиглиадиновых антител класса в в скрининге целиакии и контроле за соблюдением аглютеновой диеты и эффективности диспансерного наблюдения.

Хроническому энтериту было свойственно доминирование местных энтеральных проявлений при меньшей выраженности общей симптоматики Состояние детей в период обострения оценивалось как среднетяжелое и удовлетворительное (51,14% и 47,73%). На первый план выходили расстройства стула с преобладанием жидкой кашицеобразной и/или водянистой диареи (89,77%) в редких случаях с непостоянной полифекалией, боли в животе (79,55%) и пальпаторная болезненность (67,04%), которые выявлялись в 1,5-2 раза чаще, чем при целиакии (р<0,001), симптом Образцова (42,05%); метеоризм (64,77%), признаки верхней диспепсии (77,27%). Увеличение живота в объеме (38,64%), отклонения нутритивного статуса в виде снижения массы тела (в 51,14%), частота трофических изменений кожи (45,46%), признаки полигиповитаминоза (30,68%), интоксикации (75%) при энтерите отмечались заметно реже, чем при глютеновой энтеропатии (р<0,01 - р<0,001) Астено-невротические расстройства наблюдались у большинства обследованных (87,50%), но имели меньшую тяжесть, чем при целиакии. В клинике хронического энтерита заметное место занимали признаки пищевой аллергии в виде сочетания гастроинтестинальных и кожных проявлений (в 71,59% случаев). Более половины больных жаловались на частые респираторно-вирусные инфекции

У детей с энтеритом страдало функциональное состояние кишечника, но в меньшей степени в сравнении с больными целиакией (достоверность различий показателей р<0,05-р<0,001). Патологические изменения в копрограмме выявлялись в 78,86% случаев, нерезкая стеаторея II типа - в 49,35%, уменьшение всасывания Д-ксилозы в 75%, нарушение гидролиза лактозы и сахарозы соответственно в 53,17% и 34,25% и развертывание клиники интолерантности при достаточном уровне подъема гликемии в 22,78% случаев на лактозу и 21,92% на сахарозу При этом развитие дефицитных состояний возникало также реже, в 2,1-5,5 раза, чем при глютеновой энтеропатии (р<0,05-р<0,01): анемия у 14,77% пациентов, гипопротеинемия - 27,38%, гипоальбуминемия - 33,75%,

гипохолестеринемия - 41,65%, гипокальциемия - 18% При хроническом энтерите цитолитический синдром отсутствовал В острый период болезни 3/4 обследованных имели нарушенный микробиоценоз кишечника Отражением повышенной проницаемости интестинальной слизистой оболочки больных и поступления нерасщепленных макромолекул в кровяное русло служили результаты 1§0-антител к белкам цельного коровьего молока (52%), казеину (44%), овальбумину (44%), глиадину (42%), но с титрами значительно ниже, чем при целиакии, особенно к последнему (р<0,001).

Изменения ультразвуковой картины печени, в том числе признаки внутрипеченочного холестаза у больных энтеритом отмечались в 1,5-3,5 раза реже, чем при целиакии Моторные нарушения желчного пузыря были свойственны большинству пациентов (87,10%) и протекали с превалированием гипомоторного типа сокращения (61,29%) В половине наблюдений (48,28%) выявлялись изменения состояния поджелудочной железы по эхопанкреатограмме. Эндоскопические признаки поражения гастроинтестинальной слизистой при энтерите, как и целиакии, нарастали в дистальном направлении с частотой воспалительных изменений в антральном отделе желудка равной 60,87%, в луковице ДПК в 69,57%, постбульбарном отделе - 91,11%, с преобладанием везде экссудативно-эритематозных форм. Слизистая оболочка тощей кишки была изменена у всех детей, в половине случаев наблюдались явления субатрофии.

Относительно острого периода энтерита при неполной клинико-лабораторной ремиссии состояние больных заметно улучшалось1 98,98% из них находились в удовлетворительном состоянии, угасала частота и выраженность расстройств стула (р<0,001), метеоризма (р<0,001), спонтанных болей в животе (р<0,05), пальпаторной болезненности (р<0,01), исчезал симптома Образцова; происходила нормализация аппетита и купирование рвоты, улучшался трофологический статус, ликвидировалась общая слабость, уменьшались утомляемость, признаки интоксикации, клинические проявления аллергии, частота ОРЗ (от р<0,05 до р<0,001) Выявлено, что диетологические рекомендации дома строго выполняли только 10,20% пациентов, находившихся в ремиссии Установлен рост частоты диарейного и болевого симптомов (р<0,05-р<0,001) при периодическом нарушении и полном игнорировании больными энтеритом патогенетически обоснованной диеты

В указанный период болезни по данным лабораторных тестов улучшались процессы гидролиза и всасывания пищевых веществ, о чем свидетельствовало сокращение в 2 раза удельного веса больных с патологическими изменениями в копрограмме, исчезновение полифекалии (р<0,001), нормализация всасывания Д-ксилозы, сокращение числа детей с повышенными титрами антител к белкам коровьего молока (р<0,05), отеком поджелудочной железы (р<0,01). Частота лактазной, сахаразной недостаточности, дисбиотических нарушений микрофлоры кишечника, гепатобилиарных изменений по сравнению с обострением энтерита

существенно не менялась, что говорило о стойкости данных отклонений у наблюдаемых пациентов

Течение муковисцидоза характеризовалось широким диапазоном клинических проявлений со стороны органов пищеварения, дыхания, общей симптоматики и преобладанием детей со средней степенью тяжести (56,26%) и тяжелым состоянием (33,33%). Свидетельством нарушения функции пищеварительного тракта при данной нозологии были, расстройства стула (81,48%), чаще густой консистенции (51,85%) с явлениями полифекалии (77,78%), видимой стеатореи (66,67%), сопровождавшихся ректальным проляпсом (18,52%); абдоминальные боли и метеоризм (40,74% и 37,04%), пальпаторная болезненность различных областей брюшной полости (25,93%) при отсутствии симптома Образцова, увеличение в объеме живота (62,96%), диспепсические расстройства (55,56%) У 59,26% обследованных выявлялась гепатомегалия, превышая данные, полученные при целиакии и хроническом энтерите в 2-4 раза (р<0,001) В 11,11% случаев диагностирован цирроз печени. Детям с муковисцидозом были свойственны значительные нарушения нутритивного статуса отставание по массе (81,48%), росту (55,56%), снижение индекса пропорциональности (81,48%), трофические изменения кожи, признаки полигиповитаминоза (55,56% и 51,85%), а также выраженные астено-невротические расстройства (88,89%) с преобладанием симптомов астении (повышенной утомляемости, слабости) и проявления интоксикации (88,89%). При муковисцидозе в отличие от двух других нозологий с высокой частотой (62,96% - 70,37%) отмечались признаки хронической гипоксии и изменения со стороны бронхолегочной системы, выявляемые клинически (различные деформации грудной клетки у 74,07% больных, кашель от редкого сухого до навязчивого с трудно-отделяемой мокротой - у 77,78%, хрипы в легких - 44,44%) и рентгенологически. Наряду с частыми ОРЗ (81,48%) у больных имела место повышенная распространенность хронического синусита (40,74%). У всех детей были повышены хлориды пота (от 60 до 140,2 ммоль/л)

О снижении эффективности переваривания и всасывания пищевых веществ у пациентов с муковисцидозом говорили данные измененной копроскопии (81,48% случаев), повышение среднесуточной масса фекалий (88%) и потерь с калом липидов (84%), с преобладанием смешанной стеатореи (60%) Недостаточный гидролиз жиров выявлялся здесь чаще, чем при целиакии и особенно энтерите (р<0,001) У У* детей нарушалась ферментовыделительная функция кишечника с преобладанием низких значений щелочной фосфатазы; отмечалось резкое снижение трипсинолитической активности кала. Гидролиз и резорбция углеводов при муковисцидозе страдали в меньшей степени, чем при целиакии и хроническом энтерите. Наиболее значимыми метаболическими изменениями были гипоальбуминемия (74,07%) и гипохолестеринемия (92,59%), во многом связанные не только с мальабсорбцией, но и функцией печени У 44% больных муковисцидозом отмечалось повышение уровня цитолитических ферментов до минимальной степени активности. Почти у

всех пациентов установлен кишечный дисбактериоз. Латентная пищевая сенсибилизация, косвенно свидетельствующая о поражении барьерной функции интестинального тракта, у детей с муковисцидозом чаще всего встречалась на овальбумин (83,33%)

Данные ультразвуковых исследований выявили в отличие от целиакии и энтерита почти у всех больных муковисцидозом глубокое повреждение гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, в том числе со стороны печени, неравномерность структуры (77,78%), заметное уплотнение паренхимы (66,68%), деформация и обеднение сосудистого рисунка (33%), признаки холестаза (22,22%), у каждого четвертого ребенка регистрировался вторично сморщенный желчный пузырь, двигательная активность пузыря характеризовалась гипомоторикой, отличительным признаком поражения панкреатической железы, свойственным данной нозологии, было выраженное диффузное усиление эхогенности (88,89%). Результаты эндоскопического осмотра установили также высокую частоту гастрита (90%) и дуоденогастрального рефлюкса (50%) наряду с изменением у всех обследованных слизистой оболочки луковицы ДПК, постбульбарного отдела и тощей кишки

Проведенное исследование клинических особенностей течения трех наиболее часто встречающихся в практике врача болезней с синдромом мальабсорбции позволило разработать информативную таблицу дифференциальной диагностики целиакии с хроническим энтеритом и муковисцидозом, ускорить и повысить эффективность диагностического и лечебного процесса у подавляющего числа больных

Впервые проведенное в ННИИ ДГ комплексное современное исследование морфофункционального состояния слизистой оболочки тонкой кишки при наследственных и приобретенных болезнях, протекающих с синдромом мальабсорбции, выявило признаки нарушения целостности интестинальной слизистой оболочки - важнейшего элемента защитного барьера, которые характеризовались различными по степени выраженности дистрофическими и атрофическими изменениями эпителиальных клеток, ворсинок, нарушением состояния базальной мембраны, отеком эпителиального пласта, эндотелия сосудов и собственной пластинки слизистой оболочки с инфильтрацией иммунокомпетентными, воспалительными клеточными формами, а также неполноценностью уровня местной неспецифической защиты со стороны муцинообразующих экзокриноцитов и клеток Панета.

Доказано, что морфофункциональные показатели целостности защитного интестинального барьера, отражающие атрофические, воспалительно-иммунные изменения, местную неспецифическую протекцию, зависят от нозологии, формы, тяжести, фазы заболевания, диетологического режима, на котором находится больной ребенок (строгом соблюдении патогенетически обоснованной диеты, периодическом нарушении, отказе от нее) и могут быть использованы в качестве критериев

дифференциальной диагностики, прогноза течения, тщательности диетотерапии и эффективности лечения больных.

При целиакии, хроническом энтерите и муковисцидозе установлена синхронность поражения в проксимальных отделах тонкой кишки: двенадцатиперстной и тощей Показана сопряженность между тяжестью атрофически-дистрофического процесса (снижением высоты ворсинок) и местной воспалительно-иммунологической реакцией (повышением клеточной плотности инфильтрации в собственной пластинке) в слизистой оболочке тонкой кишки при первых двух нозологиях (г=-0,66±0,07, р<0,001 и г=-0,53±0,16, р<0,01). При всех изучаемых заболеваниях воспалительные изменения в интестинальной слизистой оболочке имели диффузный, стойкий характер, способствуя повышению ее проницаемости и развитию сенсибилизации ко многим пищевым аллергенам Отражением несостоятельности текущего воспаления как защитно-приспособительной реакции, когда вместо полной репарации поврежденной ткани имело место избыточное разрастание соединительной, служили признаки нередкого фиброзирования собственной пластинки слизистой оболочки, выявляемые в динамике целиакии у 38,1% - 31,4% детей, хронического энтерита - у 45,8% -42,55% и 66,7% пациентов с муковисцидозом Полагаем, что фиброзирование стромы в условиях длительного патологического процесса и сохраняющегося воздействия повреждающих факторов можно объяснить также стремлением организма минимизировать последствия повышенной кишечной проницаемости и таким образом восстановить нарушенную барьерную функцию. Изменение морфофункционального состояния слизистой тонкой кишки оказывало влияние на белковый обмен, лежащий в основе регенерации тканей- уменьшение высоты ворсинок (ВВ) ДПК сопровождалось снижением синтеза альбумина (при целиакии г=0,55±0,10, р<0,001, хроническом энтерите г=0,39±0,13, р<0,01), что может служить причиной нарушения репаративно-пластических процессов с ослаблением резистентности слизистой оболочки всего пищеварительного тракта, изменением метаболических и иммунных звеньед защиты, создавать предпосылки для развития сочетанной патологии, утяжеляя течение и прогноз болезни

Наиболее значительно целостность структурного барьера страдала у больных глютеновой энтеропатией, особенно в период обострения Нарушения архитектоники слизистой оболочки, являющиеся отражением тяжелого повреждающего действия глиадина, характеризовались снижением относительно контроля высоты ворсинок в 4,5 раза, (до 105,41±14,51 мкм, р<0,001) и эпителия - в 1,5 раза (р<0,001) на фоне гиперплазии крипт, глубина которых увеличивалась почти вдвое (р<0,001). Степень снижения высоты ворсинок у 86,40% детей соответствовала атрофии, 13,60% -субатрофии при наличии у всех больных дистрофии и уплощения покровного эпителия ворсинок и гиперплазии генеративного отдела. Развитие гиперрегенераторной атрофии при целиакии в ряде работ рассматривается как адаптивная реакция слизистой оболочки тонкой кишки,

направленная на обеспечение целостности ее защитного барьера, разрушаемого глиадином, путем сокращения транспортной площади и усиления пролиферативных процессов в криптах (Лысиков Ю.А., 1995, Парфенов А И., 2002) Воспалительный процесс, охватывающий эпителиальный пласт и строму, сопровождался выраженной реакцией иммунной системы со значительным (более чем в 3 раза относительно нормы, р<0,001) накоплением межэпителиальных лимфоцитов и увеличением (в 1,5-2,5 раза выше нормы, р<0,001-р<0,01) лимфоплазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки. Миграция лимфоцитов в собственную пластинку и обильная межэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация вызывают при целиакии повреждение данных слоев слизистой оболочки тонкой кишки (Marsh M.N. et al., 1990,1996; Arato A. et. al., 1998). Патологический процесс на эпителиальном и соединительнотканном уровнях интестинального барьера носил характер активного воспаления с аллергическим компонентом, о чем свидетельствовала умеренная и выраженная инфильтрация ворсинчатого эпителия МЭН (р<0,001), МЭЭ (р<0,001), а также повышение в строме наряду с лимфоцитами и плазмоцитами тканевых нейтрофилов (в 5,5-7 раз), эозинофилов (в 3,5-5,5 раз), фибробластов, фиброцитов и макрофагов (с достоверностью различий р<0,01-р<0,001) Продукты метаболизма воспалительных клеток меняют функцию барьера. Выявленная значительная миграция нейтрофильных гранулоцитов в патологический бчаг с одной стороны является защитной реакцией, а с другой - может сама стать фактором повреждения слизистой оболочки, повысив ее проницаемость и нарушить барьерную функцию, вследствие выделения данными клетками в активном состоянии массы агрессивных веществ Иммунно-воспалительный процесс в слизистой оболочке тонкой кишки протекал на фоне снижения местной неспецифической защиты, о чем свидетельствовало сокращение более чем в 2 раза относительно нормы числа бокаловидных клеток и клеток Панета (р<0,001, р<0,001); первых - ответственных за процессы образования защитного слизистого геля, вторых - обладающих трофической функцией и участвующих в обмене эссенциальных микроэлементов цинка, селена, а также лизоцима, IgA и IgG. Снижение уровня бокаловидных энтероцитов было ассоциировано с тяжестью больных. 6,0±0,83% при средней степени и 4,11±0,35% при тяжелой (р<0,05), что говорило также об усугублении нарушения полноценной дифференцировки эпителиального пласта по мере углубления патологического процесса

По сравнению с острым периодом глютеновой энтеропатии динамические наблюдения за морфофункциональным состоянием интестинальной слизистой на этапах ремиссии свидетельствовали о существенном уменьшении тяжелых атрофических изменений (р<0,01, р<0,001), выраженности иммунного ответа со стороны эпителиального пласта (р<0,001, р<0,001) при стойкости воспалительно-инфильтративного процесса в силу недостаточности защитных реакций в виде уменьшенного количества бокаловидных клеток в ворсинках и клеток Панета в криптах. Это

пролонгирует хроническое, рецидивирующее течение заболевания и служит основой сохранения повышенной проницаемости кишечника, что подтверждено корреляционной связью активности воспалительного процесса в слизистой тонкой кишки с уровнем ^в-антител к овальбумину (г=0,45±0,14, р<0,01)

Впервые установлено диагностическое и патогенетическое значение изменений структурных элементов интестинальной слизистой оболочки на эпителиальном и соединительнотканном уровнях защитного барьера в обосновании выделения периода ранней и поздней ремиссии болезни, ее формы Показано, что поздняя ремиссии целиакии отличается от ранней сокращением удельного веса субатрофических изменений (с 52% до 26,76%, р<0,05) на фоне повышения частоты легкой степени снижения высоты ворсинок (с 4% до 21,13%, р<0,01), а также ростом высоты криптального эпителия относительно обострения (р<0,01) Только при поздней ремиссии возникает снижение воспалительной реакции стромы по сравнению с острой фазой (р<0,01)

Выявлено, что морфологическая картина у больных целиакией сопряжена с формой болезни. Получены новые данные, что для атипичной формы во все периоды свойственны более грубые структурно-функциональные изменения, чем для типичной, большая глубина атрофии ворсинок, длины крипт, выраженность воспалительных (величина клеточной инфильтрации стромы, МЭН) и иммунных реакций (уровень инфильтрации эпителия ворсинок МЭЛ, плазмоклеточной инфильтрации стромы) с достоверностью различий между показателями от р<0,05 до р<0,001.

Убедительно показано, что регресс тяжелых атрофических изменений в слизистой оболочке тонкой кишки у детей с целиакией возможен лишь при строгом соблюдении аглютеновой диеты при поздней ремиссии ни один пациент, постоянно выполнявший данную диету, не имел снижения ВВ до степени атрофии, в то время как при периодическом нарушении - в 48,6% случаев, а на свободном рационе - в 90,0% (различия между обследованными. р<0,001). Полное исключение глютена из питания больных целиакией содействовало также позитивной динамике состояния эпителия, в том числе со стороны клеток неспецифической защиты, снижению выраженности иммунно-воспалительного процесса в отличие от периодического и постоянного его употребления (достоверность различий показателей высоты эпителия ворсинок, уровня МЭЛ, МЭН, клеточной плотности инфильтрата стромы, бокаловидных и клеток Панета составила между указанными группами от р<0,05 до р<0,001) Отсутствие в процессе динамического наблюдения за больными целиакией окончательного восстановления гистиоструктуры слизистой оболочки тонкой кишки говорило о необходимости учитывать помимо воздействия диетотерапии влияние других факторов

У больных хроническим энтеритом и муковисцидозом морфофункциональные изменения в слизистой оболочке тонкой кишки по сравнению с целиакией были выражены в меньшей степени и отличались

отсутствием следующих признаков1 снижением высоты ворсинок до степени атрофии, гиперрегенераторной реакцией крипт, плазмоцитарной и макрофагальной инфильтрацией стромы, резким накопление МЭЛ, сокращением уровня бокаловидных энтероцитов (с достоверностью различий- р < 0,05-р<0,001)

Показано, что хроническому энтериту был свойственен воспалительно-дистрофический процесс в интестинальной слизистой оболочке с умеренной дистрофией и истончением эпителия, чаще с легким снижением высоты ворсинок (в 58,3% случаев при обострении, 53,19% -ремиссии), реже - субатрофией (29,17% и 36,17%), преимущественно умеренной активности, с участием местной иммунной реакции, аллергическим компонентом. Повышение содержания МЭЛ в 1,3 раза относительно неизмененной слизистой оболочки (р<0,05) при энтерите значительно уступало целиакии (р<0,001) и представляло неспецифический ответ на повреждение эпителиальных клеток, поскольку известные биологические эффекты МЭЛ заключаются в удалению дефектных эпителиоцитов и ускорении физиологической регенерации эпителия (Зиновьев АС., Кононов А В ,1997) Степень лимфоцитарной инфильтрации стромы, связанной с выраженностью воспалительного процесса и проявлением иммунологической защиты кишечника, при данной нозологии была идентична целиакии, а накопление других клеточных форм, ответственных за воспаление - ниже (диапазон достоверных различий р<0,05 - р<0,001), при том, что суммарное содержание незрелых и зрелых плазматических клеток, а также тканевых макрофагов от контроля не отличалось. Морфофункциональные отклонения воспалительного плана характеризовались стойкостью, мало менялись в динамике заболевания и протекали на фоне нарушения местной неспецифической защиты слизистой в виде снижения в 1,5 раза (р<0,05) клеток Панета, коррелирующих с тяжестью больных. Процесс муцинообразования отличался сохранностью, о чем свидетельствовал достаточный уровень в эпителиальном пласте бокаловидных клеток

Впервые при хроническом энтерите доказано трофическое и протекторное влияние адекватного питания на состояние интестинальной слизистой, а именно - повышение высоты ворсинок, эпителия, числа клеток Панета у пациентов строго соблюдавших диетологические рекомендации по сравнению с нарушавшими и игнорировавшими (р<0,05-р<0,01). При этом заметного воздействия на воспалительно-инфильтративные показатели не происходит, что требует длительной терапии, в том числе на восстановительном этапе ведения больного, с учетом известных и выявленных в ходе исследовательского поиска факторов, поддерживающих патологический процесс

Получены новые данные о характере нарушения защитного интестинального барьера у детей с муковисцидозом в виде повреждения основных структурных единиц - ворсинок от легкой степени снижения до субатрофии, наличия умеренной дистрофии и истончения покровного

эпителия при отсутствии накопления в нем МЭЛ, МЭЭ и МЭН, но с обогащением крупными бокаловидными клетками и резким обеднением защитными клетками Панета (р<0,01), а также активным воспалительным процессом, затрагивающим преимущественно собственную пластинку слизистой оболочки, с частыми признаками ее фиброзирования. Установленное повреждение ворсинок и эпителия при муковисцидозе влияет на процессы мембранного пищеварения, замедляет всасывание, способствует уменьшению детоксикационного потенциала Все это не может не влиять на течение и прогноз болезни.

Общеизвестно, что на структуру слизистой оболочки и скорость клеточной пролиферации во многом влияет фактор полостного пищеварения, где немаловажная роль отводится желчи, компоненты которой представляют экскрет одного из основных органов детоксикации и пищеварительный секрет с метаболическими и иммунными факторам, защищающими внутреннюю среду организма от проникновения в нее чужеродного материала. Получены приоритетные данные об особенностях расстройства внешнесекреторной функции печени с пребладанием гипосекреции, гипохолии, снижении синтеза и секреции коньюгированных желчных кислот, дисхолии на фоне напряженности явлений детоксикации, холестатических и мембранопатологических процессов, изменении коллоидальной

стабильности, мицеллярных свойств желчи, отклонении концентрационной функции желчного пузыря с накоплением агрессивных компонентов, развитии билиарной недостаточности, сопровождаемых широким спектром отрицательного воздействия, в том числе и на состояние защитного барьера пищеварительного тракта при заболеваниях с синдромом мальабсорбции

Динамические исследования у детей с целиакией и хроническим энтеритом показали однонаправленность и стойкость нарушений желчеобразования и желчевыделения с большей выраженностью в период обострения у первых и прогрессированием при ремиссии у вторых

В острой фазе изменения внешнесекреторной функции печени проявлялись сокращением часового объема секреции порции желчи «С» у 87,5% при целиакии и 73,33% - энтерите с развитием гипохолии (соответственно- 71,43% и 72,73%) и уменьшением часовых дебитов билирубина (р<0,001, р<0,001), холестерина (р<0,01, р<0,05) Это в конечном итоге не могло не влиять на билиарную фазу пищеварения. У 3/4 детей пациентов целиакией и 2/3 энтеритом был изменен холатохолестериновый коэффициент, свидетельствуя о коллоидальной неустойчивости секретируемой желчи, способствующей ее литогенности

У всех обследованных установлено угнетение синтетической функции печени, что подтверждалось уменьшением суммарной концентрации коньюгированных желчных кислот (в 4 раза относительно нормы при целиакии, р<0,01 и в 2,5 раза при хроническом энтерите, р<0,01) с несколько большим дефицитом дигидроксихолатов глициновой конъюгации, что обусловлено снижением конъюгационной способности гепатоцитов и резкой недостаточностью аминокислоты глицина при данных заболеваниях

(Мухина Ю.Г., 1993, Успенская ИД., Макарова И.Б., 1993). Уменьшение образования гликоконъюгатов с одновременным компенсаторным усилением сульфатирования и глюкуронирования наблюдается при нарушении детоксикационной функции печени, холестазе (Шерлок Ш, Дули Дж., 1999). Параллельно происходили фракционные перестройки в соотношении между дигидроксихолановыми (20Н) и тригидроксихолановыми (ЗОН) кислотами. У 2/3 детей были установлены высокие значения индекса 30Н/20Н, напрямую коррелирующие с повышением активности щелочной фосфатазы в порции желчи «С» (при обострении целиакии- г=0,82±0,19, р<0,05, а энтерита1 г=0,58±0,23, р<0,1 р>0,05), отражая наличие холестатического процесса, оказывающего отрицательное воздействие на гепатоцит и эпителий протоков всех уровней (Мухина Ю.Г. с соавт., 2005), на процессы полостного пищеварения, что имеет особое значение при заболеваниях с синдромом мальабсорбции В 1/3 случаев энтерита имело место снижение данного индекса, говоря об ослабление интенсивности гидроксилирования в печени у больных и напряженности процессов детоксикации, поскольку гидроксилирование обеспечивается микросомальными монооксигеназами, особенно цитохромом Р-450, играющем решающее значение в обезвреживании ксенобиотиков и эндотоксинов в первой фазе биотрансформации.

Показано, что при данных заболеваниях секретируемая желчь имеет признаки ухудшения мицеллярных свойств и отражает патологию биомембран гепатобилиарного и интестинального тракта, о чем свидетельствовали сдвиги в спектре липидных субстанций. Дестабилизации смешанных мицелл желчи и нарушению ее коллоидальных свойств способствовало изменение соотношения фосфолипиды/холестерин (в 80% при целиакии и 42,86% - энтерите), повышение доли холестерина на фоне снижения триглицеридов (в 66,67% случаев при целиакии). Повреждения желчной мицеллы грубо нарушают, а иногда и прерывают секрецию желчи (Хазанов А.И, 1995).

Установлена значительная перестройка фосфолипидного спектра печеночной порции желчи у детей с целиакией и энтеритом резкое снижение ФТХ (в 3 раза относительно нормы, р<0,01) у всех больных при росте фосфатидилэтаноламина (р<0,05, р<0,02) и наличие повышения лизофосфатидилхолина почти у половины больных (40%) глютеновой энтеропатией и четверти (25%) - энтеритом. Считаем, что в условиях недостатка ФТХ, вызванного нарушением процессов всасывания фосфолипидов в тонкой кишке и снижением синтеза в печени, высокий уровень ФТЭ носит защитно-компенсаторный характер, поскольку он в определенной степени предотвращает дефицит ФТХ и способствует повышению дезинтоксикационной функции печени В пользу этого говорила обратная корреляционная связь ФТЭ с токсичным ЛФХ- г=-0,99±0,01, р<0,01. Возможно снижение содержания ФТХ и накопление его предшественника -ФТЭ усугубляется угнетением реакции трансметилирования, что часто наблюдается при холестазе (Яковенко Э.П с соавт, 1998), нередко

встречавшемся в наших наблюдениях Выявленное снижение доли ФТХ в секретируемой желчи можно рассматривать, как фактор, угрожающий больным жировым гепатозом, поскольку лецитин относится к группе липотропных веществ

Установлено, что для больных целиакией и хроническим энтеритом свойственны процессы, приводящие к дестабилизации и нарушении функции клеточных и внутриклеточных мембран, о чем свидетельствовало преобладание в фосфолипидном спектре печеночного секрета лизофосфатидилхолина над фосфатидилхолином в виде сниженного индекса ФТХ/ЛФХ (р<0,05, р<0,01) у большинства детей (соответственно в 60% и 100%) и усилении на этом фоне цитолитических процессов в гепатоцитах детей с целиакией (г=0,70±0,29, р<0,1 р>0,05)

Интенсивность процессов ПОЛ по концентрации конечного продукта -МДА в печеночной желчи характеризовалась отклонениями от нормы в 1/3 наблюдений при обострении целиакии и энтерита, угнетением у первых и усилением у вторых.

Найдено, что изменения пузырной и печеночной желчи происходили реципрокно с прямыми корреляциями между большинством показателей (от г=0,52±0,14 до г=0,99±0,02 с достоверностью различий. р<0,02 - р<0,01) У 1/3 пациентов, страдающих энтеритом, отмечено усиление концентрационной функции желчного пузыря и связанное с этим повышение суммарного уровня КЖК, что было несвойственно при целиакии. Отличительным признаком пузырной порция желчи было нередкое наличие (у каждого третьего ребенка с глютеновой энтеропатией и второго - с энтеритом) высокодетергентных и агрессивных свободных желчных и жирных кислот, обладающих деструктивным действием на слизистую желчного пузыря и проксимальных отделов тонкой кишки (Klmkspoor J.H. et. al, 1998), что усугубляло тяжесть течения болезни. О тяжести и торпидности билиарных нарушений и основного заболевания говорило угнетение процессов ПОЛ в желчном пузыре при обострении указанных болезней (в 80% при целиакии и 60% - энтерите). Данная закономерность имела место при тяжелом течении других гастроэнтерологических заболеваний (Переслегина И.А., 1991)

Доказано, что при мальабсорбционной патологии в просвет кишечника поступает недостаточное количество желчи с обедненным составом Это подтверждено 2-кратным сокращением относительно нормы суммарного объема желчи у больных целиакией и хроническим энтеритом (р<0,001), существенным снижением стимулированного часового дебита всех исследуемых компонентов, билирубина (р<0,001), холестерина (р<0,001), холевой кислоты (р<0,001). Выявленное почти у всех детей снижение суммарного дебита холевой кислоты свидетельствовало о наличии у них билиарной недостаточности, как правило, II-III степени (в 83,33% при целиакии и 85,71% - энтерите), развитие которой приводило к расстройству гидролиза и всасывания липидов, усиливало стеаторею

Позитивные сдвиги относительно периода обострения, касающиеся процессов желчеобразования и желчевыделения, у детей с целиакией наблюдались в поздней ремиссии и выражались в увеличении в 1,7 раза (р<0,05) объема секретируемой печенью желчи с нарастанием часового дебита билирубина (р<0,01), являющегося естественным эндогенным антиоксидантом, а также росте суммарной концентрации КЖК в печеночной желчи за счет более водорастворимой таурохолевой кислоты (р<0,05). Установлен положительный эффект строгого соблюдения аглютеновой диеты на желчеобразование в виде заметного повышения концентрации холевой кислоты в пузырной желчи. В то же время переход к данной фазе болезни был обозначен ростом цитомембранных изменений, особенно в стенке желчного пузыря, о чем свидетельствовало почти 2-кратное повышение числа детей (до 63,64%) с высокой долей лизофосфатидилхолина в порции «В» Мембранопатологические процессы в гепатобилиарной системе были обусловлены усилением ПОЛ (повышение уровня ЛФХ в печеночной желчи заметно коррелировало с накоплением МДА. 1= 0,58±0,18, р<0,05)

При ремиссии энтерита в сравнении с обострением происходило прогрессирование отклонений в гепатобилиарной системе с накоплением агрессивных компонентов желчи, свободных жирных кислот (почти у каждого четвертого больного), токсичного фосфолипида - ЛФХ (у 68,75% детей, р<0,05) в печеночной порции, а также высокого уровня МДА в порции «В» (до 47,37% случаев, р<0,02), которые могут повреждать эпителий гепатобилиарного тракта. Сохраняющиеся расстройств гепатобилиарной секреции поддерживали в ремиссию энтерита дигестивные и абсорбционные нарушения липидов, о чем говорили повышенные потери с калом свободных жирных кислот на фоне низкой суммарной концентрация КЖК в порции желчи «С» (г=-0,51±0,19, р<0,05).

Показано, что расстройства образования и выделения желчи при целиакии и хроническом энтерите имеют связь с состоянием слизистой оболочки тонкой кишки и влияют на структуру защитного барьера Содружественность гепатобилиарных и интестинальных нарушений подтверждена прямыми высокими связями содержания КЖК в порции «В» с высотой ворсинок ДПК при обострении целиакии- г=0,99±0,003 (р<0,05) и дебита холевой кислоты печеночной желчи с высотой ворсинок ДПК при обострении энтерита. г=0,86±0,15 (р<0,05), а также взаимной отрицательной зависимостью между суммарным содержанием КЖК в порции желчи «С» и «В» и активностью воспалительного процесса в ДПК и тощей кишке при поздней ремиссии целиакии. от г=-0,47±0,15(р<0,01) до г=-0,51±0,16 (р<0,01)

Впервые при глютеновой энтеропатии и хроническом энтерите установлено прямое трофическое влияние часового дебита холевой кислоты, суммарной концентрации конъюгированных желчных кислот в порциях желчи «С» и «В» на процессы регенерации интестинальной слизистой оболочки, обеспечивающей функцию кишечного барьера (высоту ворсинок и эпителия ДПК и тощей кишки). Это подтверждено корреляционным и

регрессионным анализом с наличием зависимости высоты ворсинок ДПК при поздней ремиссии целиакии от часового дебита холевой кислоты г=0,41±0,17 (р<0,05), от уровня суммы КЖК порции желчи «В»: г=0,40±0,16 (р<0,02), а также высоты эпителий тощей кишки от суммарной концентрации КЖК порции желчи «В»- г=0,43±0,16 (р<0,02). Выявлено сильное трофическое влияние КЖК на высоту эпителия ДПК при обострении энтерита г=0,78±0,18 (р<0,05) с уравнением регрессии1 высота эпителия ворсинок ДПК=27,75+0,35х сумма КЖК порции желчи «С»

Впервые вскрыто протективное действие фосфолипидной фракции фосфатидилхолина печеночной желчи на степень активности воспалительного процесса в слизистой оболочке ДПК и тощей кишки при ремиссии целиакии- г=-0,53±0,18 (р<0,02) и г=-0,61±0,16 (р<0,01) при том, что активация воспаления в кишечнике угнетала синтез лецитина.

Доказано, что повышение фосфатидилэтаноламиновой фракции фосфолипидов в печеночной и пузырной желчи носит компенсаторно-защитный характер и направлено на снижение выраженности воспаления в интестинальной слизистой оболочке у детей с целиакией и хроническим энтеритом, о чем говорила сильная обратная корреляция и функциональная взаимосвязь возрастания ФТЭ в порции желчи «В» со снижением активности воспаления в дуоденальной слизистой: г=-0,94±0,06 (р<0,02) при обострении целиакии и обратная взаимозависимость уровня данной фракции в печеночной, пузырной желчи и степенью активности воспаления слизистой оболочки тощей кишки при ремиссии энтерита (соответственно г=-0,66±0,24, р<0,05 и г=-0,91±0,07, р<0,01)

Впервые показано, что интенсификация ПОЛ в гепатобилиарной системе с накоплением малонового диальдегида в порциях желчи «С» и «В», а также повышение в последней доли лизофосфатидилхолина усиливает воспаление (клеточную плотность инфильтрата ворсинок и активность процесса) в слизистой оболочке двенадцатиперстной и тощей кишки при ремиссии хронического энтерита, что подтверждено корреляционным и регрессионным анализом с выявлением зависимости между показателями- от г=0,54±0,21 (р<0,05) до г=0,75±0,14 (р<0,01).

Внешесекреторная функция печени, исследованная у детей с муковисцидозом, характеризовалась гипосекреторным типом секреции; при этом в просвет двенадцатиперстной кишки поступал гепатобилиарный секрет в количестве в 2-3,7 раза меньше нормы с недостаточным содержанием необходимых компонентов, в том числе желчных кислот, что приводило к развитию билиарной недостаточности II степени Это способствовало снижению защитного потенциала на полостном уровне, значительно усугубляющем переваривание и усвоение липидов, жирорастворимых витаминов у больных и должно учитываться в лечебной тактике

Получены новые данные о важной роли в патогенезе болезней с синдромом мальабсорбции нарушений секреторного иммунитета и местной неспецифической защиты, связанных с возрастным периодом, фазой,

формой, тяжестью заболевания, строгостью соблюдения патогенетически обоснованной диеты, отличавшиеся выраженностью и стойкостью. При целиакии, хроническом энтерите и муковисцидозе выявлены общие признаки ослабления резистентности слизистых оболочек

пищеварительного тракта: выраженный недостаток 1§А, 81§А, лизоцима в секрете ротовой полости, а также порциях «А», «В» и «С» дуоденального содержимого с преобладанием в последних угнетение естественной колонизации буккальных эпителиоцитов

Показано, что в период обострения целиакии, хронического энтерита и при муковисцидозе преобладающее большинство детей имело уменьшенное содержание в слюне защитных факторов ^А (соответственно. 100%, 92,86%, 81,25%), Б^А (76,19%, 68,97%, 57,14%) и лизоцима (85,29%, 64,71%, 70,59%)

Обнаружено, что при всех нозологиях по мере перехода к старшим возрастным группам в ротоглоточном секрете больных усиливался дефицит 1§А и 81§А, а сниженный уровень в возрасте 1-7 лет сменялся позднее у 1/5-1/3 детей на повышенный Известно, что возрастающая секреция не может компенсировать дефицит местной защиты и способствует возникновению в слизистой оболочке иммунокомплексных реакций с выделением медиаторов воспаления, а также высвобождению лйзосомальных ферментов, повреждающих ткани.

У детей, страдающих заболеваниями с синдромом мальабсорбции, показана связь изменений секреторного иммунитета ротовой полости, в частности содержания агрессивного фактора - с клиническими признаками

утяжеления течения патологического процесса- при целиакии - более высокий указанный параметр при атипичной форме, чем типичной (р<0,01) в ранней ремиссии, при энтерите - рост содержание по мере отхода от рекомендованной диеты (р<0,05), при муковисцидозе - сопряженность накопления в слюне с тяжестью состояния (р<0,1 р>0,05).

Самый низкий уровень лизоцимной активности в слюне был характерен для детей с целиакией в период обострения (29,43±1,87%, р<0,001) с достоверным отличием от такового у больных хроническим энтеритом (37,32±1,62%, р<0,01) и муковисцидозом (36,53±2,43%, р<0,05) Позитивная динамика состава слюны наблюдалась лишь в ремиссию глютеновой энтеропатии и затрагивала только содержание лизоцима (р<0,01), без достижения величины контрольной группы (р<0,001). Доказано положительное влияние на уровень лизоцима в слюне строгой аглютеновой диеты при целиакии и патогенетически обоснованного питания при хроническом энтерите (без отличий от нормы показателя в случае выполнения диеты и снижение - при нарушении и игнорировании: с достоверностью разлйчий от р<0,02 до р<0,001)

В порциях дуоденального содержимого наиболее часто значимое уменьшение важнейшего элемента иммунологической защиты - Б^А наблюдалось в секретируемой печенью желчи независимо от периода целиакии (в 75%-90% случаев) и энтерита (90,91 %-82,61%)

Снижение естественной колонизации буккальных эпителиоцитов установлено при всей исследуемой мальабсорбционной патологии (р<0,001) и определялось нозологией: большей выраженностью при целиакии и муковисцидозе, чем хроническом энтерите (р<0,001, р<0,001), а у детей с глютеновой энтеропатией - периодом- при обострении ниже, чем при ремиссии (р<0,01).

Выявлена сопряженность угнетения нормофлоры буккального эпителия с тяжестью состояния больных (при обострении целиакии и энтерита р<0,1 р>0,05; муковисцидозе: р<0,1 р>0,05, строгостью аглютеновой диеты при ранней ремиссии целиакии: р<0,1 р>0,05)

Показана тесная взаимосвязь колонизационной резистентности слизистой пищеварительного тракта (индексом ЕКБЭ) с ее морфофункциональным состоянием (числом клеток Панета и высотой ворсинок в слизистой оболочке ДПК) при ремиссии целиакии и энтерита (г=0,43±0,17, р<0,01 до г=0,57±0,17, р<0,02)

Нарушение резистентности слизистых оболочек пищеварительного тракта является причиной транслокации токсинов, чужеродных молекул антигенов во внутреннюю среду организма, что может сопровождаться развитием эндогенной интоксикации (Шендеров Б А.,1998, Григорьев П.Я., Яковенко Э.П, 2004).

Выявлены закономерности и особенности развития эндогенной интоксикации при целиакии, хроническом энтерите и муковисцидозе, которые характеризуют глубокие сдвиги в гомеостазе. Впервые установлен сопряженный характер изменений субстанций эндогенной интоксикации с клиническими особенностями нозологией, периодом, формой, тяжестью, давностью заболевания, возрастом пациентов, соблюдением диеты, а также структурными нарушениями барьера интестинальной слизистой оболочки, что позволяет использовать данные показатели в диагностике, прогнозе, оценке эффективности и совершенствовании лечения.

Выявлено, что при глютеновой энтеропатии наиболее значительной функциональной нагрузке ксенобиотиками (по концентрации в сыворотке среднемолекулярных пептидов) подвергаются почки и печень детей раннего возраста и находящихся в тяжелом состоянии. Накопление СМП-1 и СМП-2 при обострении энтерита происходило на более низком уровне, чем при целиакии (р<0,01, р<0,05). У больных, страдающих муковисцидозом, уровень среднемолекулярных пептидов был тесно связан с тяжестью состояния и помимо этого с фазой бронхолегочного процесса, что указывало на влияние на эндотоксемию пораженных легких.

Подтверждением значительного нарушения метаболического гомеостаза при всех изучаемых заболеваниях явилось накопление в эритроцитах и плазме веществ низкой и среднемолекулярной массы (ВНСММ) и олигопептидов (с достоверностью различий показателей относительно нормы от р<0,01 до р<0,001). Концентрирование продуктов эндогенной интоксикации в плазме происходило интенсивнее, чем на эритроцитах. Наследственно обусловленной патологии (целиакии и

муковисцидозу) в отличие от приобретенной (хронического энтерита) было свойственно более выраженное увеличение в крови субстратов эндогенной интоксикации. ВНСММ эритроцитов (р<0,05, р<0,05), ВНСММ плазмы (р<0,001, р<0,05), ОП эритроцитов (р<0,01). При этом одновременно наблюдалась четкая направленность от целиакии и муковисцидоза к хроническому энтериту в снижении удельного веса больных с повышенными величинами ВНСММ эритроцитов (72%, 75% и 48,21%), ВНСММ плазмы (95,83%, 85% и 74,07%), ОП эритроцитов (72%, 55% и 48,15%) и в меньшей степени ОП плазмы (88%, 80%, 73,08%). Величины коэффициентов, отражающих суммарное содержание субстратов эндогенной интоксикации в каждой из биологических сред - индексы токсемии эритроцитов и плазмы располагались в том же порядке убывания, целиакия и муковисцидоз -энтерит Интегральным показателем степени токсической агрессии было повышение индекса интоксикации крови (ИИ) относительно уровня здоровых детей при всех изучаемых болезнях и в большинстве наблюдений в 2,5 раза при обострении целиакии (до 12,10±1,04, р<0,001, в 100% случаев), в 2 раза при муковисцидозе (до 10,98±1,24, р<0,001, в 85%), в 1,7 раза при обострении энтерита (до 8,31±0,51, р<0,001, в 77,55%) с достоверным отличием последнего от первых двух (р<0,01, р<0,05)

Получены новые данные об изменении выведения эндотоксинов почками при заболеваниях с синдромом мальабсорбции, что наиболее ярко проявлялось в острый период глютеновой энтеропатии, где резко в 1,7 раза относительно нормы (р<0,001) снижалась мочевая экскреция ВНСММ с наличием низких значений у подавляющего большинства детей (88%) при мало отличающемся от нормы, неадекватном уровне олигопептидов Прослежена отчетливая тенденция усугубления ухудшения выделения почками ВНСММ у тяжелых больных целиакией в сравнении со средней степенью тяжести (р<0,1 р>0,05) и при атипичной форме, чем типичной, причем эта сопряженность сохранялась и на этапах ремиссии (р<0,01). Выявление заметной отрицательной корреляционной взаимосвязи ВНСММ мочи с СМП-1 (г=-0,54±0,18, р<0,02) подтвердило значение последних в качестве маркеров функциональной перегрузки почек По-видимому, изменение экскреции продуктов эндогенной интоксикации мочевой системой при целиакии объясняется общностью функциональной способности плазматических мембран почки и тонкой кишки

У больных энтеритом в период обострения также отмечалось снижение экскреторно-элиминирующей функции почек (р<0,05), но в меньшей степени, чем при целиакии (р<0,001) и у более редкого числа пациентов с низкой экскрецией с мочой ВНСММ - 57,17% (р<0,01) при появлении адекватного (повышенного) выведении ОП в 1/3 случаев.

Особенностью детей, страдающих муковисцидозом, был мало отличающийся средний уровень ВНСММ в моче при разнонаправленном спектре отклонений: по 40% имели сниженную и повышенную концентрацию данного субстрата, последняя встречалась здесь чаще, чем при других изучаемых нозологиях, особенно целиакии (р<0,05), что можно

объяснить известным фактом ускоренного метаболизма лекарственных препаратов в печени и увеличения почечного клиренса при рассматриваемой патологии (Капранов Н.И. с соавт., 1995). Нарушение выведения ВНСММ с мочой у ряда больных может быть связано с дестабилизацией клеточных мембран, лежащей в основе дисметаболической нефропатии, широко встречаемой при муковисцидозе по работам последних лет (Толстова В.Д. с соавт., 2005). Для детей этим заболеванием была характерна высокая концентрация ОП в моче, превышающая значение нормы в 1,4 раза (р<0,05), а также обострения целиакии (р<0,01) и энтерита (р<0,05), что определяется компенсаторным защитным механизмом поддержания гомеостаза и направленного на снижение постоянно высокого уровня эндогенной интоксикации. Это положение подтверждалось одинаковой степенью увеличения интегративного показателя токсемии - ИИ крови независимо от обострения или неполной ремиссии бронхолегочного процесса, отражая динамику показателей, связанную со сменой доминирующего источника эндотоксикоза (от бронхолегочной системы к органам пищеварения) и стойко высокой концентрации эндотоксинов в условиях прогрессирующего течения заболевания

Коэффициент степени эндогенной интоксикации (КСЭИ), учитывающий адекватность выведения почками имеющихся в крови ВНСММ, увеличивался от хронического энтерита (1,73±0,12) к муковисцидозу (1,93±0,31), достигая максимума при целиакии (2,68±0,18) с существенным отличием от первых двух нозологий (р<0,001 и р<0,05).

По мере выхода из обострения и улучшения клинико-функционального состояния больных при неполной клинико-лабораторной ремиссии целиакии и хронического энтерита выраженность эндогенной интоксикации, характеризуемая содержанием ее биохимических эквивалентов в биологических средах, заметно снижалась (с достоверностью различий показателей от р<0,05 до р<0,001) без достижения нормального уровня (р<0,05-р<0,001) большинства величин, В половине наблюдений выведение веществ низкой и средней молекулярной массы было по-прежнему нарушено Формирование эндогенной интоксикации и в данный период при целиакии происходило на более высоком уровне, чем при энтерите (достоверность различий ИИ крови - р<0,01). Обнаружено, что в отличие от целиакии у 1/3 пациентов энтеритом с давностью заболевания более 5 лет сорбция ВНСММ на гликокаликсе эритроцитов снижалась ниже контрольных величин с одновременной относительной гиперфильтрацией данных субстратов почками (устремлением вектора ВНСММ мочи к верхней границе нормы) Сохранение эндогенной интоксикации свидетельствовало о незавершенности патологического процесса, наличии причин его поддерживающих, что неблагоприятным образом сказывалось на течении и прогнозе заболеваний.

Впервые выявлено значение параметров эндогенной интоксикации в выделении периода ранней и поздней ремиссии целиакии. Показано, что по сравнению с острой фазой содержание многих субстратов эндогенной

интоксикации в крови достигало существенного снижения только на этапе поздней ремиссии (ВНСММ эритроцитов, р<0,01, ВНСММ плазмы, р<0,001, ОП плазмы, р<0,01), при этом значимо уменьшалась доля больных с повышенным интегративным ИИ (до 67,93%, р<0,05)

Впервые доказано, что у детей в ремиссии глютеновой энтеропатии уровень субстратов эндогенной интоксикации в крови определяется степенью соблюдения аглютеновой диеты. По сравнению с пациентами на строгой диете, при периодическом нарушении и полном игнорировании таковой заметно повышалось содержание СМП-1 (р<0,1 р>0,05), ОП эритроцитов (р<0,05) и ОП плазмы (р<0,05). Это сопровождалось наличием ИИ с незначительным превышением границы нормы в группе на строгой диете (6,15±0,60), ростом при нарушении (до 7,69±0,58, р<0,1 р>0,05) и 2-кратньш подъемом на свободном режиме (10,49±1,75, р<0,01) с достоверным отличием от первой группы ((р<0,05)

Соблюдение диетологических рекомендаций абсолютно четко сказывалось на частоте повышенных показателей ИИ крови у детей в ремиссии хронического энтерита, увеличиваясь от 28,57% наблюдений при строгом выполнении до 59,18% (р<0,1 р>0,05) - периодическом нарушении и до 75%) (р<0,05) при полном отказе от них

Впервые установлено, что накопление в крови детей с заболеваниями, протекающими с синдромом мальабсорбции, субстратов эндогенной интоксикации отражает выраженность воспалительных и иммунных реакций, степень дистрофических и атрофических изменений, снижение защитных свойств интестинальной слизистой Это подтверждено в динамике целиакии прямой зависимостью ИИ крови от клеточной плотности инфильтрата стромы (г=0,71±0,15, р<0,01 и г= 0,57±0,12, р<0,001) и обратной - с высотой ворсинок ДПК (г=-0,44±0,13, р<0,01), в динамике хронического энтерита -прямой взаимосвязью ОП крови, ВНСММ плазмы с клеточной плотностью инфильтрата стромы ДПК и тощей кишки, степенью активности дуоденита, еюнита (с колебаниями от г=0,48±0,14, р<0,01 до г=0,55±0,19, р<0,05) и обратной - с высотой ворсинок и эпителия интестинальной слизистой (г=-0,41±0,15, р<0,01, г=-0,57±0,19, р<0,05), числом клеток Панета (г=-0,42±0,15, р<0,01 и г=-0,38±0,15, р<0,05), при муковисцидозе -положительной корреляционной связью ОП плазмы со степенью активности воспаления в слизистой оболочке ДПК (г=0,90±0,14, р<0,05)

Впервые при болезнях с синдромом мальабсорбции доказано участие в формировании эндогенной интоксикации нарушений желчеобразования и желчевыделения Показано, что высокий уровень ВНСММ плазмы у детей с целиакией поддерживался низкой суммой КЖК порции желчи «В» (в острый период г=-0,87±0,17, р<0,05) и сниженным общим дебитом холевой кислоты (в поздней ремиссии г=-0,44±0,17, р<0,05), а у пациентов энтеритом - низкой суммой КЖК порции желчи «С» (при обострении г=-0,81±0,15, р<0,01)

Выявлено, что спектр отрицательных эффектов субстратов эндогенной интоксикации (ВНСММ плазмы, ИИ) на течение болезней включал

депрессию гемоглобинообразования в динамике целиакии (с колебаниями г=-0,35±0,12, р<0,01 до г=-0,47±0,18, р<0,05) и угнетение синтеза альбумина при всех нозологиях- целиакии (г=-0,35±0,14, р<0,05), энтерите (г=-0,33±0,11, р<0,01), муковисцидозе (г=-0,59±0,16, р<0,01), что снижало детоксикационный потенциал организма и еще более затрудняло выведение эндотоксинов из организма

Таким образом, результаты исследования свидетельствовали о важной роли в развитии эндогенной интоксикации при болезнях с синдромом мальабсорбции глубоких нарушений барьерной функции пищеварительного тракта, в том числе тканевой несостоятельности слизистых оболочек, недостаточности детоксикационной, экскреторной и синтетической функции печени, изменений выделительной способности почек, а также желчеобразования. У детей с муковисцидозом к перечисленным механизмам присоединялось угнетение нереспираторных функций легких, включающих, как известно, детоксикацию и коррекцию сред организма с превращением данного органа при его поражении в источник токсемии.

Повреждающее действие проникших во внутреннюю среду организма токсичных компонентов, в том числе продуктов естественного обмена в высоких концентрациях, нейтрализуется и регулируется защитными механизмами детоксикации, включая процессы биотрансформации, и иммунной системы Получены приоритетные данные, свидетельствующие о нарушении процессов первой и второй фаз детоксикации, ПОЛ, антиоксидантной защиты и наличии мембранопатологических изменений у детей, больных целиакией, хроническим энтеритом и муковисцидозом

При всех заболеваниях установлена активация участвующего в I фазе биотрансформации фермента алкогольдегидрогеназы (АДГ) с нарушением соотношения между фракциями энзима. Индукция фермента была более свойственна периоду обострения, выявляясь при целиакии и энтерите с близкой частотой (в среднем в 67%). Активизация обеих фракций АДГ свидетельствовала об усилении эндогенного образования этанола и ацетальдегида, обладающих гепато- и нейротоксическими свойствами. В период ремиссии целиакии уровень фермента, особенно фракции НАДН-АДГ, реагировал на выполнение аглютеновой диеты, мало отличаясь от контроля при строгом соблюдении и существенно поднимаясь (р<0,05) при ее игнорировании. Выявлено, что индукции АДГ является неблагоприятным фактором течения болезни, поскольку приводит к возрастанию в организме продуктов эндогенной интоксикации (ВНСММ эритроцитов) у детей с целиакией (г=0,49±0,17, р<0,05) и энтеритом (г=0,67±0,18, р<0,05) Чрезмерная активация ферментов первой фазы биотрансформации кроме накопления токсичных метаболитов может привести к повышенному образованию свободных радикалов кислорода, перекиси водорода, перекиси липидов, которые ведут к инактивации главного компонента монооксигеназной ферментной системы - цитохрома Р- 450 (Переслегина И.А., Ипатов Ю.П., 1997), а также нарушению проницаемости биологических мембран, что вызывает гибель клеток, особенно при изменении

антирадикальной и антиперекисной защиты организма (Тиунов Л.А.,Зотиков Е.А, 1987)

Общей закономерностью II фазы биотрансформации при изучаемых заболеваниях явился дисбаланс в редокс-системе глутатиона, характеризовавшийся ростом активности относительно здоровых детей глутатионтрансферазы (р<0,01-р<0,001) на фоне падения уровня глутатионредуктазы (р<0,05- р<0,001) с присоединением у больных целиакией и муковисцидозом снижения глутатионпероксидазы (р<0,05). Показано, что степень и частота встречаемости изменений глутатионзависимых ферментов были сопряжены с нозологией, фазой, формой болезни, степенью тяжести, активностью воспалительного процесса в тонкой кишке, нарушением диетологических рекомендаций

Наиболее высокий подъем относительно нормы уровня ГТ эритроцитов (в 1,5-1,7 раза) и плазмы (в 2,2 раза) был свойственен целиакии и муковисцидозу в отличие от детей с хроническим энтеритом (в 1,3 и 1,9 раза, р<0,05-р<0,01). Наибольшая степень ингибирования глутатионредуказы наблюдалась при глютеновой энтеропатии (в 1,5 раза от нормы и с достоверностью различий между показателями двух других патологий -р<0,001, р<0,01) В период обострения целиакии, энтерита и при муковисцидозе большинство пациентов имело указанные изменения активности ГТ эритроцитов (в 84,61%, 57,81%, 84,61% случаев), ГТ плазмы (в 100%, 96,49%, 100%) и ГР эритроцитов (в 100%, 53,85%, 60%) Позитивная динамика при переходе от обострения к ремиссии при целиакии и хроническом энтерите затрагивала прежде всего активность ГТ эритроцитов (р<0,05-р<0,001), которая более чем в половине наблюдений приходила к норме, в меньшей степени это касалось ГТ плазмы и ГР эритроцитов, параметры которых у большинства оставались измененными. Степень снижения ГП эритроцитов, утилизирующей перекисные соединения, у больных целиакией и муковисцидозом была идентична (в 1,2 раза от нормы) с выявлением измененных величин чуть в более половины случаев У детей с хроническим энтеритом истощение глутатионпероксидазной активности не наблюдалось.

Клиническая значимость ГТ эритроцитов, плазмы определялась при целиакии в период обострения взаимосвязью активации энзима с тяжестью состояния (при тяжелом выше, чем средней степени тяжести, р<0,1 р>0,05), в период ремиссии с формой заболевания (при атипичнй выше, чем типичной, р<0,01), соблюдением аглютеновой диеты (при отходе выше, чем соблюдении и периодическом нарушении, р<0,1 р>0,05). При энтерите уровень ГР эритроцитов был ассоциирован с тяжестью больных: без отличия от нормы при удовлетворительном состоянии и снижен (р<0,05) при средней степени тяжести. При муковисцидозе активность ГП имела зависимость от фазы бронхолегочного процесса, более резко снижаясь от нормы при обострении (р<0,01), что наблюдалось на фоне постоянно высокого уровня детоксикационного фермента ГТ, являющегося механизмом адаптации и компенсации в условиях агрессивного воздействия продуктов эндогенной

интоксикации и свободнорадикальных реакций. В настоящее время доказано, что наличие «нулевого» генотипа глутатион-S- трансферазы Ml утяжеляет клинику муковисцидоза (Баранов В.С, 1996, Иващенко Т.Э., Баранов B.C., 2002) Угнетение активности ГП, являющейся ферментом детоксикации активных форм кислорода и участвующей в ингибировании свободно-радикального окисления на стадии разветвления цепи, неблагопроятно, так как усиливает процессы неконтролируемого ПОЛ и дестабилизирует состояние клеточных мембран

Показано, что уровень процессов конъюгации II фазы биотрансформации эндотоксинов и ксенобиотиков отражал выраженность воспаления в слизистой оболочке проксимального отдела тонкой кишки во все периоды целиакии, что подтверждено прямыми корреляционными связями ГТ эритроцитов с клеточной плотностью инфильтрата стромы ворсинок интестинальной слизистой и активностью дуоденита (г=0,65±0,16, р<0,01). Это указывает на заметную роль в индукции фермента выраженности воспалительного процесса в интестинальном тракте Полагаем, что активация ГТ является компенсаторной реакций, направленной в первую очередь на обезвреживание субстратов эндогенной интоксикации, а также на защиту клеток организма от оксидативного стресса, поскольку данный фермент конъюгирует с глутатионом наиболее токсичные продукты перекисного окисления липидов. В то же время в ремиссии энтерита выявлено, что чрезмерная активация фермента из механизма защиты может переходить в отрицательный фактор, поддерживающий воспаление, о чем свидетельствовала зависимость клеточной плотности инфильтрата стромы ДПК и тощей кишки от ГТ эритроцитов (г=0,41±0,16, р<0,05), при этом в индукции глутатионтрансферазы плазмы принимали участие продукты эндогенной интоксикации - ВНСММ плазмы (r=0,37±0,l 1, р<0,01).

Эффективность функции ГТ, использующей восстановленный глутатион в реакциях конъюгации для связывания с токсинами, зависит от количества субстрата - восстановленного глутатиона, который в свою очередь регенерируется ГР из его окисленной формы Преобладание реакций, использующих восстановленный глутатион над реакциями его синтеза (повышение ГТ на фоне снижения ГР) говорило о напряженности детоксицирующих процессов в редокс-системе глутатиона у детей с заболеваниями, протекающими с синдромом мальабсорбции. Впервые установлено, что степень разнонаправленных отклонений ГТ и ГР эритроцитов изменяется в зависимости от выраженности синдрома мальабсорбции. На основе этого был разработан «Способ диагностики степени тяжести синдрома мальабсорбции у детей» (патент на изобретение № 2154275, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РФ 10.08 2000 года) При значении коэффициента ГТ/ГР в диапазоне 0,43-0,67 диагностируют синдром мальабсорбции I, легкой степени тяжести, от 0,70 до 0,90 - II, средней степени тяжести, от 0,91 до 1,47 -III, тяжелой степени. Данный способ позволяет врачу быстро диагностировать степень тяжести

синдрома мальабсорбции, правильно сориентироваться в периоде и характере течения заболевания, своевременно провести адекватную, дифференцированную терапию.

Получены новые данные о тесном взаимном влиянии процессов биотрансформации и морфофункционального состояния защитного барьера интестиналького тракта в динамике целиакии и хронического энтерита в виде повышения величины коэффициента ГТ/ГР эритроцитов по мере возрастания активности воспалительного процесса (от г=0,44±0,16, р<0,05 до г=0,67±0,18, р<0,05), выраженности атрофических изменений - снижения высоты ворсинок (от г=-0,44±0ДЗ, р<0,01 до г=-0,61±0,17, р<0,05) и эпителия (г=-0,б2±0,17, р<0,01), сокращения числа защитных бокаловидных экзокриноцитов (г=-0,54±0,19, р<0,05) и клеток Панета (от г=-0,41±0,14, р<0,01 до 1=-0,54±0,19, р<0,05).

Установлено, что уровень в крови ферментов детоксикации активных форм кислорода (супероксиддисмутазы, каталазы, церулоплазмина) при рассматриваемых заболеваниях определялся фазой, длительностью заболевания, соблюдением диетологических рекомендаций и наиболее значительно изменялся в период манифестации глютеновой энтеропатии.

Среди указанных энзимов максимально высокой чувствительностью к ингибирующим факторам обладала СОД- ее активность была угнетена при всех изучаемых заболеваниях (р<0,05-р<0,01). Самый низкий уровень СОД (в 1,8 раза ниже нормы, р<0,01) и одновременно наибольшая частота изменений (100%) были характерны для детей при обострении целиакии, имевших также падение активности каталазы (в 1,5 раза от нормы, р<0,05) в 2/3 наблюдений У больных энтеритом в период обострения каталазная активность имела лишь тенденцию к снижению (р<0,1 р>0,05) Муковисцидоз характеризовался неизмененным уровнем данного фермента, что в условиях ингибирования ГП и СОД можно рассматривать как благоприятный фактор, препятствующий накоплению перекиси водорода и предотвращающий действие гидроксильного радикала, который оказывает мембраноповреждающий эффект (Владимиров Ю.А., 2000), Содержание церулоплазмина (ЦП) при указанных заболеваниях чаще не менялось.

Позитивная клинико-лабораторная динамика при целиакии и энтерите в период ремиссии сопровождалась нормализацией активности каталазы у подавляющего большинства детей Уровень СОД отличался большей торпидностью изменений и полностью не восстанавливался, свидетельствуя о низком антиоксидантном ресурсе По мере давности заболевания у больных энтеритом прослеживалась отчетливая направленность угнетения СОД. При активности СОД 338 ед/мин х г НЬ и ниже в период ремиссии целиакии и хронического энтерита течение заболевания было нестабильным с периодическим клиническим ухудшением (патент на изобретение № 2185625 «Способ прогнозирования течения целиакии и хронического энтерита у детей», зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РФ от 20 июля 2002 года). По-видимому, СОД, обладая высоким уровнем ферментной дисмутации супероксид-аниона (02-) и антивоспалительными

свойствами, является одним из факторов устойчивости гастроинтестинальной слизистой к повреждающим воздействиям

Доказана заметная роль антиоксидантных энзимов в регуляции эндогенной интоксикации. Подавление активности СОД эритроцитов способствовало накоплению в них субстратов интоксикации (ВНСММ) у больных при поздней ремиссии целиакии (г=-0,61±0,17, р<0,02, уравнение линейной регрессии: ВНСММ эритроцитов=29,44-0,024хСОД) и обострении хронического энтерита (г=-0,60±0,19, р<0,05, уравнение регрессии1 ВНСММ эритроцитов=30,75-0,03хс0д). Активность церулоплазмина была направлена на снижение уровня токсемии, о чем свидетельствовала отрицательная корреляционная зависимость между уровнем ЦП и ОП плазмы при поздней ремиссии целиакии (г=-0,45±0,17, р<0,02, уравнение линейной регрессии ОП гшазмы=0,51 -1,08хЦП) и при муковисцидозе (г=-0,87±0,11, р<0,01; уравнение регрессии- ОП плазмы=1,15-2,58хЦП)

Состояние неферментных компонентов антиоксидантной защиты характеризовалось резким падением 8Н-групп крови почти у всех пациентов независимо от нозологии (р<0,001). Степень нарушений БН-групп возрастала в направлении от хронического энтерита к муковисцидозу и особенно к целиакии. При этом уровень снижения данного исследуемого параметра был связан с фазой целиакии, энтерита, бронхолегочной патологии при муковисцидозе, степенью тяжести больных при энтерите, муковисцидозе (р<0,05-р<0,01). Падению содержания БН-групп крови в период обострения глютеновой энтеропатии способствовало усиление активности воспаления в дуоденальной слизистой оболочке (г=-0,65±0,20, р<0,05). Снижение содержания БН-групп у пациентов изучаемых нозологий является с одной стороны показателем падения окислительно-восстановительного потенциала и детоксицирующей способности клетки, а с другой указывает на возможное их участие в реакциях с пероксирадикалами, приводящее к ингибированию цепного процесса ПОЛ

Установлена низкая обеспеченность организма детей с заболеваниями, протекающими с синдромом мальабсорбции, непрямыми биоантиоксидантами: витамином В2 и эссенциальными микроэлементами (цинком, медью, селеном), а также железом, являющимися структурно-функциональными единицами энзимов биотрансформации. Показано, что уровень микроэлементов коррелирует с клиническими и морфологическими характеристиками болезней, строгостью выполнения диетологических рекомендаций, активностью антиоксидантных ферментов. Широкое обнаружение у детей с синдромом мальабсорбции дефицита рибофлавина объяснило причину выраженного падения у них активности глутатионредуктазы, регулятором которой является данный витамин

Самый низкий уровень жизненно важных микроэлементов в крови был свойственен целиакии, особенно в острый период с уменьшением относительно нормы цинка в 2,3 раза, меди в 2 раза, железа в 2,7 раза (р<0,001) и с достоверным отличием от параметров хронического энтерита и муковисцидоза (р<0,01-р<0,001). Снижение концентрации цинка и меди

наблюдалось у всех пациентов трех нозологий, железа - в 96,49% случаев целиакии, 44,68% - энтерита и 66,67%) муковисцидоза. Проведенные исследования селена при целиакии и муковисцидозе показали во всех наблюдениях низкий уровень, что было одной из причин уменьшения активности содержащей этот элемент глутатионпероксидазы Выявлено, что дети с атипичной формой целиакии по сравнению с типичной имели более глубокую недостаточность цинка в острый период (р<0,1 р>0,05) и железа на всех этапах заболевания (р<0,01-р<0,001). При увеличении давности целиакии и энтерита существенно возрастала нехватка меди

Нарушения микроэлементного метаболизма характеризовались стойкостью, сохраняясь на этапах ремиссии целиакии и энтерита при меньшей выраженности, чем в обострении Впервые установлена значимость содержания сывороточного цинка в выделении периодов ремиссии целиакии с существенно менее глубоким дефицитом при поздней, чем ранней (р<0,01) Показано, что в ремиссии целиакии и хронического энтерита дети, строго придерживающиеся выполнения диетологических рекомендаций, имели более высокий уровень эссенциальных микроэлементов цинка и меди, чем при нарушении и отказе (р<0,01, р<0,01)

При целиакии и энтерите выявлена зависимость уровня цинка в сыворотке от выраженности дистрофических изменений в тонкой кишке, в частности, от высоты интестинальных ворсинок (соответственно г=0,81±0,06, р<0,001 и г=0,52±0,18, р<0,05) и числа клеток Панета, участвующих в метаболизме данного микроэлемента (г=0,52±0,13, р<0,01 и г=0,43±0,15, р<0,02) Концентрация меди при глютеновой энтеропатии также напрямую зависела от высоты кишечных ворсинок (г=0,53±0,21, р<0,05) Все это свидетельствовало об определяющем значении в изменении гомеостаза микроэлементов от состояния интестинальной слизистой оболочки - места, где преимущественно происходит их всасывание (Авцын А П. с соавт., 1991), Получены новые данные о негативном влиянии понижения в сыворотке у детей с целиакией и хроническим энтеритом незаменимого микроэлемента цинка в усилении эндогенной интоксикации - росте уровня ВНСММ и ОП плазмы (г=-0,65±0,15, р<0,01 г=-0,51±0,12, р<0,001; г=-0,38±0,13, р<0,01)

Установление взаимосвязи между активностью металлоферментов и концентрацией входящих в их состав микроэлементов в динамике глютеновой энтеропатии и хронического энтерита (СОД и цинком: от р=0,57 до р=0,83, СОД и медью- от р=0,56 до р=0,66, каталазой и железом: от р=0,42 до р= 0,89) позволило объяснить причину угнетения активности энзимов детоксикации низкой обеспеченностью организма больных эссенциальными биоэлементами

Выявлено, что при целиакии, хроническом энтерите, муковисцидозе в липидсодержащих системах, таких как биологические мембраны и липопротеины плазмы, наступают выраженные изменения ПОЛ, зависящие от периода болезни, морфофункционального состояния интестинальной слизистой.

Целиакии были свойственны разнонаправленные изменения ПОЛ по уровню МДА эритроцитов в острый период болезни- достоверное повышение у 40,74% детей и снижение у 29,63%, что в первом случае объяснялось низкой обеспеченностью соответствующими ингибиторами, а во втором -результатом истощения субстратов окисления на фоне тяжелого хронического патологического процесса. Усиление ПОЛ способствовало росту эндогенной интоксикации, что подтверждено прямой зависимостью содержания ВНСММ эритроцитов от уровня МДА эритроцитов г=0,58±0,17 (р<0,01). Фаза ранней ремиссии заболевания характеризовалась активацией липидной пероксидации эритроцитарных мембран с повышением МДА эритроцитов (р<0,05), отмеченное более чем у половины больных в 1,6 раза относительно нормы Это было связано с улучшение всасывания липидов в данный период заболевания и поступлением в клетки дополнительных мишений для свободных радикалов в условиях сохраняющегося низкого потенциала антиоксидантной защиты, который оказывался не в состоянии защитить липидные субстраты от окисления. При поздней ремиссии у большинства больных происходила нормализация процессов ПОЛ по уровню МДА в данной липидсодержащей системе Таким образом, целесообразность выделения периода ранней и поздней ремиссии целиакии подтверждалась и различием направленности ПОЛ на клеточном уровне

Течению хронического энтерита была свойственна различная интенсификация ПОЛ на клеточном уровне, которая коррелировала с выраженностью патологического процесса в тонкой кишке дистрофического и воспалительного характера, что подтверждено наличием обратной связи МДА эритроцитов с высотой эпителия ворсинок и числом клеток Панета (г=-0,48±0,19, р<0,05) при обострении и прямой - со степенью клеточной плотности инфильтрата стромы (г=0,41±0,15, р<0,02) при ремиссии

При муковисцидозе доминировали процессы ускорения ПОЛ (р<0,05) Перекисное окисление липидов плазмы во все периоды целиакии и хронического энтерита у большинства детей (52%-71%) происходило на низком уровне, что было не свойственно пациентам, страдающим муковисцидозом. На этапах ремиссии глютеновой энтеропатии выявлялась отчетливая тенденция к более выраженному угнетению ПОЛ плазмы при атипичном варианте болезни и при отходе от аглютеновой диеты, что говорило о большей степени организменного истощения плазменных субстратов окисления в этих случаях. Доказано, что низкий уровень ПОЛ в плазме отрицательным образом сказывался на процессах регенерации эпителия интестинальной слизистой (высоте эпителия ворсинок), что подтверждено в поздней ремиссии целиакии корреляционной связью-г=0,32±0,13 (р<0,05).

Изменения ПОЛ, процессов биотрансформации, наличие эндогенной интоксикации при всех изучаемых нозологиях дестабилизировало состояние цитомембран, о чем свидетельствовало существенное (в 1,5-2 раза) повышение механического гемолиза эритроцитов (р<0,05-р<0,001) у подавляющего большинства больных Наиболее значительное увеличение

МГ эритроцитов было свойственно детям при обострении целиакии, особенно первых 3 лет жизни. Нарушение стабильности клеточных мембран являлось основой усугубления патологических сдвигов метаболического гомеостаза, поддержания эндогенной интоксикации, что нашло отражение в сопряженности параметра МГ эритроцитов с интегративным показателем токсемии - ИИ крови при муковисцидозе- г=0,78±0,15 (р<0,01).

Отсутствие нормализации большинства компонентов биотрансформации, антиоксидантной защиты, ПОЛ, стабилизации клеточных мембран в период ремиссии рассматриваемых заболеваний создавало неблагопрятный фон, поддерживающий незавершенность патологического процесса, полиорганность поражения и влияющий на течение болезни Определение и учет указанных изменений позволяют врачу оценить тяжесть и прогноз заболевания, провести своевременную и дифференцированную коррекцию лечебно-профилактических мероприятий

Установлено, что у детей с целиакией, хроническим энтеритом и муковисцидозом имеют место выраженные нарушения иммунной защиты на системном уровне со стороны клеточного, гуморального иммунитета, а также нейтрофильного фагоцитоза с изменением реактивных свойств нейтрофилов Выявлена зависимость глубины иммунологических нарушений от фазы, формы, тяжести и давности болезни, возраста больных и строгости соблюдения диеты, что позволяет использовать данные показатели для уточнения течения патологического процесса и совершенствования системы лечения

При всех изучаемых нозологиях у большинства пациентов изменения иммунологического звена защиты проявлялись уменьшением относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций, повышением иммуннореактивного индекса (ИРИ) и накоплением относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов, концентрации ЦИК, количества Я-белков, дисиммуноглобулинемией, высокой реактивностью нейтрофилов, снижением резерва фагоцитоза и лизоцимной активности крови. Наряду с этим иммунный статус при целиакии, хроническом энтерите и муковисцидозе имел определенные особенности

У больных целиакией наиболее значительные сдвиги со стороны системного иммунитета наблюдались в острый период и характеризовались наряду с дефицитом относительного (в 1,4 раза от нормы, р<0,01) и абсолютного содержания Т-лимфоцитов (р<0,05) снижением уровня Т-тфр, обладающих хелперной активностью в 86,96% случаев и Т-тфч, имеющих супрессорные свойства в 65,22% с повышением значения ИРИ (до 3,55±0,39, р<0,001), что свидетельствовало о дисбалансе в составе иммунорегуляторных субпопуляций, усиливающих тенденцию к формированию аутоиммунного синдрома Увеличение относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов (в 1,4 и 2 раза от нормы, р<0,001) сопровождалось изменением эффекторной функции иммунной системы в виде дисбаланса иммуноглобулинов (в 82,69%), характеризовавшегося у детей первых 3 лет жизни достоверным повышением уровня всех основных

классов иммуноглобулинов- и (р<0,05-р<0,01), что в

значительной мере являлось отражением избыточной антигенной стимуляции у этих больных. У более старших пациентов отмечалось существенное повышение только 1§М (р<0,05-р<0,01) при неизмененных 1§А и При обострении целиакии выявлялась высокая степень

накопления ЦИК (в 1,7 раза выше нормы, р<0,001), повышение в 21 раз по сравнению с нормой уровня маркеров повреждения иммунной системы - Я-белков. Состояние фагоцитарной активности характеризовалось высокой степенью раздражения нейтрофилов (в 2,6 раза выше нормы, р<0,001) по данным спонтанного НСТ-теста, что отражало усиление кислородзависимого метаболизма и связанную с ним наработку свободных радикалов, а также значительным (в 1,5 раза ниже контроля, р<0,001) снижением функционального резерва нейтрофилов, которое усугублялось по мере давности заболевания и свидетельствовало о снижении элиминирующих свойств, готовности клеток к завершенному фагоцитозу Подтверждением нарушения функционального состояния гранулоцитов было низкое содержание лизоцима, поскольку именно эти клетки являются его основным источником.

Показано, что относительно острой фазы целиакии значимые позитивные сдвиги в системе иммунологической защиты (со стороны содержания Т и В-лимфоцитов, спонтанного НСТ-теста, ФРН) наступали только к поздней ремиссии без восстановления параметров до уровня нормы

Частота и глубина большинства иммунологических нарушений в острый период хронического энтерита уступала целиакии Характер дисбаланса сывороточных иммуноглобулинов детей раннего возраста заметно отличался от глютеновой энтеропатии и проявлялся снижением концентрации 1§А (р<0,01) при нормальном уровне и повышенном ^М (р<0,001), что может быть использовано в дифференциальной диагностике заболеваний. Установлена прямая зависимость кислородзависимого метаболизма нейтрофилов от тяжести больных- более высокие значения спонтанного НСТ-теста при средней степени тяжести, чем легкой (р<0,05). Большинство выявленных при обострении энтерита отклонений параметров системного иммунитета и факторов неспецифической защиты при переходе к ремиссии менялось незначительно, отражая стойкость и незавершенность патологического процесса. Показано влияние строгости соблюдения патогенетической диеты детьми в ремиссии на относительный уровень В-лимфоцитов- большее увеличение на свободном пищевом режиме, чем при периодическом нарушении и строгом выполнении (р<0,01, р<0,05), на величину ФРН. более высокий показатель на строгой диете, чем при нарушении (р<0,01).

При муковисцидозе степень депрессии Т-звена иммунитета, в том числе дифференцированных клеток, отражала тяжесть состояния, усиление бронхолегочного воспаления, длительность заболевания. Активация В-системы иммунитета при увеличении давности заболевания приводила к гипер- и дисиммуноглобулинемии (у больных первых 3 дет жизни уровень

иммуноглобулинов не отличался от нормы, у детей 4-8 лет происходило возрастание 1§М (р<0,05), старше 8 лет - при нормальном содержании ^А и ^М

Впервые доказано, что на уровень сывороточного лизоцима, иммунный клеточный ответ при заболеваниях с синдромом мальабсорбции оказывают влияние продукты эндогенной интоксикации и ПОЛ. Результаты корреляционного и регрессионного анализа показали, что повышенные уровни в плазме ВНСММ, ОП, ИИ крови, МДА эритроцитов оказывали депрессивное действие на содержание Т-лимфоцитов и лизоцима сыворотки у наблюдаемых групп больных. Параллельно ВНСММ и ОП плазмы индуцировали рост В-лимфоцитов Обратная функциональная зависимость выявлена между лизоцимом и ЦИК. Все это свидетельствовало о взаимном влиянии друг на друга иммунологических процессов, эндогенной интоксикации, ПОЛ и явилось обоснованием к разработке терапевтических комплексов, направленных на повышение эффективности лечения.

Многолетний опыт ведения больных с заболеваниями, протекающими с синдромом мальабсорбции, по единой диагностической программе позволил на основе сбора высокой степени надежности медицинской информации получить в работе первичные диагностические матрицы, в которых отражены частоты появления тех или иных клинических и параклинических признаков С целью объективизации и улучшения дифференцированного распознавания целиакии, хронического энтерита и муковисцидоза на этой основе и использования математического метода последовательного анализа диагностических признаков Вальда- Гублера впервые разработана и предложена диагностическая программа в виде таблицы, где отобраны наиболее ценные, информативные показатели, обладающие высоким диагностическим коэффициентом, что позволяет в более ранние сроки проводить отбор групп риска для своевременного направления в специализированные стационары и центры, ускорить процесс диагностики на 1-2 недели и более, сократить пребывание на койке на 5-7 дней Большинство диагностически значимых клинических и параклинических признаков может быть использовано на уровне поликлиник и детских соматических стационаров.

На основании полученных результатов с выявлением нарушений при заболеваниях с синдромом мальабсорбции морфофункционального, метаболического и иммунного звена адаптивной системы защиты организма проведена модификация общепринятых схем терапии с поиском средств с широким эффектом восстановительного действия, направленного прежде всего на стимуляцию собственных звеньев защитной системы организма ребенка. Совместно с сотрудниками института впервые в отечественной педиатрии доказана высокая эффективность в комплексной терапии целиакии, хронического энтерита и муковисцидоза препаратов полимодального действия- вобензима, галстены и урсосана, которые по клинической оценке методом С М. Макеева превосходили базисное лечение в 1,4-1,5 раза. Показано, что клиническая эффективность лечебного

комплекса с включении вобензима сопровождалась (на уровне достоверных различий. р<0,05-р<0,001) детоксицирующим и иммуномодулирующим воздействием, позитивными сдвигами процессов биотрансформации, ПОЛ и местного уровня защиты. Применение галстены и урсосана свидетельствовало об их высокоэффективном воздействии на функциональное состояние гепатобилиарной системы, а также метаболический гомеостаз с улучшением функционирования системы детоксикации, синтетической способности печени, нормализации микробиоценоза кишечника, уменьшения эндогенной интоксикации, восстановления иммунологической резистентности слизистых пищеварительного тракта у детей непосредственно после лечения и в отдаленные сроки (р<0,05-р<0,01).

В свете новых полученных в работе данных были разработаны основы новых подходов к лечебно-профилактической программе и нормализации выявленных при заболеваниях с синдромом мальабсорбции изменений со стороны системы защиты организма, включающие: улучшение морфофункционального состояния слизистой оболочки тонкой кишки, полостного и мембранного пищеварения, желчеобразования и желчевыделения с нормализацией сократительной функции желчного пузыря, уменьшением билиарной недостаточности, ростом конъюгированных желчных кислот при их исходно низком уровне, борьбой с холестазом, а также повышение уровня защитных факторов пищеварительных секретов, восстановление эубиоза и колонизационной резистентности слизистых для нормализации барьерной функции желудочно-кишечного тракта; повышение уровня антиоксидантной защиты и нормализация процессов биотрансформации, стабилизация биомембран с целью восстановления метаболического звена защиты, использование методов эфферентной терапии для ликвидации эндогенной интоксикации, восстановление клеточного иммунитета, фагоцитоза, элиминация избытка ЦИК, как нарушений системного иммунитета

ВЫВОДЫ

1. Наиболее распространенные болезни с синдромом мальабсорбции у детей целиакия, хронический энтерит и муковисцидоз представляют заболевания целостного организма, течение которых наряду с генетическими и этиологическими факторами связано с нарушениями компонентов функциональной защитной системы организма - структурного состояния слизистой оболочки тонкой кишки, желчеобразования и желчевыделения, протективных местных факторов, метаболических и иммунных звеньев на организменном уровне с формированием эндогенной интоксикации, а также с характером проведения лечебно-профилактических мероприятий Выявленные нарушения носят взаимосвязанный и стойкий характер и полностью не нормализуются в период ремиссии заболеваний.

2. Установлено, что в современных условиях целиакия у 84% детей имеет типичную, а у 16% - атипичную форму. Патогенетически обосновано

выделение периода ранней (до 1 года после обострения) и поздней ремиссии (от года и более после обострения), что определяется существенным различием со стороны клинико-функциональных, морфологических и иммунно-метаболических характеристик - соматического статуса, выраженности субатрофических изменений интестинальной слизистой оболочки, процессов всасывания, степени сенсибилизации к глиадину, белкам коровьего молока, накопления биохимических субстратов эндогенной интоксикации в крови и продуктов ПОЛ на клеточном уровне со значительным улучшением показателей в последней группе больных 3. В развитии и течении целиакии, хронического энтерита и муковисцидоза важное значение принадлежит нарушениям защитного интестинального барьера слизистой оболочки двенадцатиперстной и тощей кишки с дистрофическими и атрофическими изменениями эпителиального пласта, со снижением высоты ворсинок, воспалительными нарушениями в собственной пластинке, выраженной несостоятельностью местной неспецифической протекции со снижением количества бокаловидных клеток и клеток Панета Степень изменений в слизистой оболочке тонкой кишки детерминирована нозологией, особенностями течения, характером лечебно-профилактических мероприятий и наиболее значительна в период обострения целиакии, где имеют место атрофия (в 86,4%) и реже - субатрофия ворсинок (13,6%) с высокой частотой гиперплазии крипт и проявлениями дистрофии энтероцитов При хроническом энтерите и муковисцидозе выраженных признаков атрофических изменений не определяется.

4 Заболевания с синдромом мальабсорбции у детей протекают с нарушениями желчеобразования и желчевыделения при доминировании гипомоторной дисфункции желчного пузыря и глубоких расстройств вненгнесекреторной функции печени с явлениями гипосекреции, гипохолии, снижении синтеза коньюгированных желчных кислот, дисхолией на фоне напряженности процессов детоксикации, холестатических, мембранопатологических изменений, отклонений ПОЛ, изменении коллоидальной стабильности, мицеллярных свойств желчи, развитии билиарной недостаточности II-III степени. Установленные сдвиги ослабляют состояние защитного барьера пищеварительного тракта, способствуя усилению атрофических и воспалительных изменений в интестинальной слизистой оболочке Нарушения желчеобразования и желчевыделения при целиакии и хроническом энтерите отличаются однонаправленностью и стойкостью с большей выраженностью в период обострения у первых и прогрессированием при ремиссии у вторых.

5. При всех мальабсорбционных нозологиях в дестабилизации барьерной функции пищеварительного тракта существенную роль играет стойкое снижение местной иммунологической и неспецифической защиты слизистых оболочек, проявляющееся выраженным недостатком IgA, SIgA и лизоцима в пищеварительных секретах, угнетением естественной колонизации буккальных эпителиоцитов. Степень снижения факторов местной защиты тесно взаимосвязана с изменением в структурном гомеостазе - уменьшением

числа клеток Панета в дуоденальной слизистой оболочке, периодом и тяжестью заболевания, возрастом больных, строгостью соблюдения диетологических рекомендаций

6 При заболеваниях, протекающих с синдромом мальабсорбции, установлено наличие эндогенной интоксикации, проявляющейся накоплением веществ низкой и средней молекулярной массы, олигопептидов в эритроцитах и плазме, увеличением интегративного индекса токсемии, находящихся в зависимости от нозологии, тяжести и периода (обострения и ремиссии) патологического процесса, соответственно в 100% и в 68% случаев при целиакии, 78% и 59% при хроническом энтерите, 85% - при муковисцидозе. Выраженность эндогенной интоксикации со значительным накоплением в крови ее субстратов тесно коррелирует с показателями нарушений барьерной функции пищеварительного тракта, в том числе тканевой несостоятельности интестинальной слизистой оболочки (дистрофически-атрофических, иммунно-воспалительных, протекторных изменений), недостаточности детоксикационной, синтетической функции печени, желчеобразования и желчевыделения (малым суммарным содержанием коньюгированных желчных кислот в желчи и общим дебитом холевой кислоты), снижением компенсаторно-выделительной способности почек

7. Изменения метаболического звена защиты на системном уровне при целиакии, хроническом энтерите и муковисцидозе у детей определяются нарушениями первой и второй фаз биотрансформации (индукция алкогольдегидрогеназы и дисбаланс в редокс-системе глутатиона), процессов ПОЛ, антиоксидантной ферментной и неферментной протекции, дестабилизации клеточных мембран, степень и частота которых зависит от клинических особенностей заболевания, коррелируя с тяжестью, прогнозом, выраженностью структурных сдвигов в слизистой оболочке тонкой кишки, оказывая влияние на формирование эндогенной интоксикации. В период ремиссии болезней нормализации большинства компонентов метаболической защиты организма не происходит.

8 У большинства детей с целиакией, хроническим энтеритом и муковисцидозом имеются выраженные сочетанные сдвиги в иммунологической защите на общем уровне, проявляющиеся депрессией Т-звена (уменьшение относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций), активацией В-звена (накопление относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов, концентрации ЦИК) с дисиммуноглобулинемией, а также снижением резерва фагоцитоза и лизоцимной активности крови Глубина иммунологических нарушений определяется фазой, формой, тяжестью и давностью патологии, возрастом больных, строгостью соблюдения диеты, уровнем эндогенной интоксикации, ПОЛ и антиоксидантной защиты.

9. В программе лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях, протекающих с синдромом мальабсорбции, патогенетически обоснованы и доказана клиническая эффективность подходов к коррекции выявленных

нарушений в системе защиты организма: улучшение

морфофункционального состояния интестинальной слизистой оболочки, полостного и мембранного пищеварения, желчеобразования и желчевыделения с нормализацией сократительной функции желчного пузыря, уменьшением билиарной недостаточности, восстановление уровня защитных факторов пищеварительных секретов, эубиоза и колонизационной резистентности слизистых, оптимизация процессов биотрансформации, антиоксидантной протекции, стабилизация биомембран, восстановление клеточного иммунитета, фагоцитоза, купирование эндогенной интоксикации с использованием препаратов поливалентного действия - вобензима, галстены и урсосана, способствующих снижению рецидивов патологического процесса в 1,5-2 раза у 95% детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В практику детского здравоохранения предложена информативная программа оптимизации дифференциальной диагностики целиакии, хронического энтерита и муковисцидоза в виде таблицы диагностических коэффициентов клинических и параклинических признаков, позволяющая сократить сроки диагностического процесса и своевременно назначить адекватное лечение.

2. У детей с целиакией целесообразно выделять в динамике заболевания периоды ранней и поздней ремиссии с использованием дифференцированных подходов к системе лечения и диспансерного наблюдения

3. Разработан способ диагностики степени тяжести синдрома мальабсорбции у детей, основанный на определении глутатионтрансферазы (ГТ) и глутатионредуктазы (ГР) эритроцитов При значении коэффициента ГТ/ГР в диапазоне 0,43-0,67 диагностируют синдром мальабсорбции I, легкой степени тяжести, от 0,70 до 0,90 - II, средней степени тяжести, от 0,91-1,47-III, тяжелой степени (патент № 2154275 от 10 августа 2000 года).

4. Предложен способ прогнозирования течения целиакии и хронического энтерита (патент № 2185625 от 20 июля 2002 года), включающий определение активности супероксиддисмутазы (СОД) эритроцитов в период ремиссии заболеваний- при значении 338 ед/мин х г НЬ и ниже выявляют нестабильное течение с периодическим клиническим ухудшением

5. Показатели морфофункционального состояния интестинального барьера, основанные на определении высоты ворсинок и их покровного эпителия, уровня его инфильтрации МЭЛ, МЭЭ, МЭН, глубины крипт, выраженности клеточной плотности инфильтрата стромы, числа бокаловидных клеток и клеток Панета предлагаются как информативные тесты объективно отражающие влияние на них различных уровней пищевого глютена при целиакии, определяющие эффективность проводимой терапии и прогноз течения заболевания, протекающего с синдромом мальабсорбции.

6 Для оценки тяжести состояния, адекватности используемой терапии и выбора путей ее коррекции на этапах медицинского наблюдения у детей с целиакией и хроническим энтеритом рекомендуются параметры накопления

субстратов эндогенной интоксикации в крови (олигопептиды эритроцитов, плазмы, индекс интоксикации крови).

7. Лечебно-профилактическая программа с использованием средств поливалентного действия - вобензима, галстены, урсосана в возрастных дозах, повторными курсами 2 раза в год, результативно воздействует на устранение патогенетических нарушений в системе защиты организма при синдроме мальабсорбции, способствует повышению в 1,5 раза эффективности терапии, предупреждению рецидивирования и формирования тяжелых форм заболеваний, повышает качество жизни у 90%-95% больных детей.

Предложенные практические рекомендации могут быть использованы в детских лечебно-профилактических учреждениях любого уровня.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническое значение цинка у детей, больных целиакией // Педиатрия

- 1988. - № 1 -С. 32-35

2 Лечебное питание детей с хроническим энтеритом // Лечебное питание в терапии и профилактике гастроэнтерологических заболеваний у детей республиканский сборник под редакцией A.A. Баранова и В Г. Дорофейчук.-Горький, 1988 - С 97-102. (Соавторы. Титова Л С, Клюева Ж.И.)

3. Лечебное питание при хронических неспецифических заболеваниях кишечника у детей методические рекомендации / сост Макарова И.Б, Титова Л С., Клюева Ж И и др. - Горький, 1988.- 77 с

4 Содержание цинка в сыворотке крови и морфометрическая характеристика слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при целиакии и хроническом энтерите // Вопросы охраны материнства и детства

- 1989. - № 12. - С. 19-23. (Соавтор- Новикова А В )

5 Значение определения цинка и меди в сыворотке крови у детей больных, целиакией и хроническим энтеритом // Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Сибири и на Дальнем Востоке тезисы докладов научно-практической конференции (Красноярск, 26-27 декабря 1989 г.). -Красноярск, 1989. - С 124-125.

6 Клинико-функциональные параллели целиакии и хронического энтерита у детей // Депонированная рукопись в ВИНИТИ - М., 1990 - № 19137. -10 с. (Соавторы. Макарова И.Б., Лазарева ТС)

7. Профилактическая противорецидивная терапия хронического энтерита и целиакии у детей в условиях поликлиники // Ранняя диагностика и профилактика гастроэнтерологических заболеваний у детей: республиканский сборник научных работ под редакцией A.A. Волкова.- Н. Новгород, 1990. - С 178-182. (Соавторы- Макарова И Б , Лазарева Т.С)

8 Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения детей с целиакией и хроническим энтеритом // Педиатрия - 1991 - № 2. - С 57-60 (Соавторы: Лазарева Т.С., Макарова И Б )

9 Случай болезни Швахмана у ребенка 12 лет // Нижегородский медицинский журнал. - 1991. - № 2 - С. 59-60 (Соавторы Егорова С В , Лазарева Т.С.).

10. Эффективность применения кисломолочного лактобактерина, обогащенного цинком, в терапии больных целиакией // Вопросы питания. -1991 -№4. - С 24-26

11. Синдром мальабсорбции в педиатрии // Медицинская сестра.-1991 - № 12. - С 37-41. (Соавторы1 Макарова И.Б , Лазарева Т С., Егорова С В.).

12. Некоторые показатели иммунологического статуса у детей, больных целиакией и хроническим энтеритом // Проблемы иммунологии и аллергологии в детской гастроэнтерологии республиканский сборник научных работ под редакцией А.И Волкова. - Н. Новгород, 1991 - С. 69-72. (Соавторы Макарова И Б, Лазарева Т.С )

13 Некоторые показатели обеспеченности витаминами детей, больных целиакией и хроническим энтеритом // Иммунологические и биохимические основы диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения у детей • республиканский сборник научных работ под редакцией А.И Волкова, ЮП Ипатова. - Н. Новгород, 1992. - С. 96-101 (Соавторы Макарова И.Б , Егорова С В.).

14. Лечебное питание при целиакии и хроническом энтерите у детей // Педиатрия. - 1993 - № 2 - С 20-22 (Соавторы. Макарова И Б., Лазарева Т.С.).

15. Лечебное питание при хронических заболеваниях тонкой кишки у детей на этапах реабилитации методические рекомендации (сост Макарова И.Б. - Н Новгород, 1993.- 26 с

16. Редкий случай хронической врожденной непроходимости двенадцатиперстной кишки с явлениями мегадуоденум у ребенка // Нижегородский медицинский журнал- 1993 - № 1 - С. 68-69, (Соавторы: Егорова С.В , Батенькова Ю.В , Обрядов В.П.)

17 Катамнестическое наблюдение за детьми с целиакией и хроническим энтеритом в условиях специализированной клиники // Нове у дтгностищ та Л1куванш захворювань оргашв травленя- тези доповщей Перша Подшьска науково-практична конференщя гастроентеролопв (Вшниця, 22-24 вересня 1993 р.). - Вшниця, 1993. - С 127-128. (Соавтор. Макарова И.Б.)

18 Клинико-метаболическое обоснование системы этапной диетологической реабилитации больных хроническим энтеритом // Заболевания органов пищеварения у детей : материалы научно-практической конференции под общей редакцией А.М Запруднова и А С. Эйбермана -Саратов, 1993 - С 154. (Соавтор: Макарова И Б.).

19 К вопросу пострезекционного синдрома мальабсорбции у детей // Заболевания органов пищеварения у детей • материалы научно-практической конференции под общей редакцией АМ Запруднова и А.С Эйбермана -Саратов, 1993 - С. 170. (Соавтор Макарова И Б).

20 Эффективность применения продуктов лечебного питания при целиакии у детей в процессе катамнестического наблюдения // Актуальные

проблемы абдоминальной патологии у детей . материалы конференции (Москва, 19-20 апреля 1993 г.) под редакцией В.А. Таболина - M 1993. - С. 28. (Соавтор Макарова И Б )

21. Взаимосвязь белково-аминокислотного обмена и уровня цинка в сыворотке крови у детей при целиакии // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей . материалы конференции (Москва, 19-20 апреля 1993 г ) под редакцией В.А. Таболина.- М., 1993 - С 29. (Соавтор. Макарова И Б )

22 Нарушения минерального обмена у детей, больных целиакией // Достижения отечественной гастроэнтерологии в диагностике и терапии заболеваний органов пищеварения у детей : сборник научных работ под редакцией Ю.П. Ипатова, А.И. Волкова.- Н, Новгород, 1994. - Том 2 - С 197200. (Соавтор. Макарова И Б.)

23 Питание больного ребенка с хроническими неспецифическими заболеваниями тонкой кишки на этапах реабилитации // Медицинская помощь -1994 -№4.-С. 35-37 (Соавтор-Макарова И Б.).

24 Применение нового препарата «Бифацид» в лечении детей с заболеваниями кишечника // Новые технологии в педиатрии . материалы конгресса педиатров России (Москва 19-21 апреля 1995 г.).- M, 1995. - С 287 (Соавторы Макарова И Б, Иноземцева В Ф, Ганина В И )

25. Особенности обмена витаминов группы В и критерии обеспеченности ими детей, страдающих целиакией // Вопросы медицинской химии - 1995 -Том 41. - № 4 - С 41-45 (Соавторы Коденцова В M, Вржесинская О А, Харитончик JIА, Сокольников А А, Якушина JIM, Макарова И.Б., Спиричев В Б.)

26 Особенности обеспеченности микронутриентами детей, больных целиакией и хроническим энтеритом // Современные тенденции развития гастроэнтерологии тезисы докладов научно-практической конференции (Ижевск, 20-21 апреля 1995 г.) - Ижевск, 1995 - С 188, (Соавтор- Макарова ИБ)

27 Справочник по детской гастроэнтерологии / АМ. Запруднов, А И Волков, К.И. Григорьев, JI.B. Бейер - M • Медицина, 1995 - 384 с

28 Особенности морфофункциональных изменений верхних отделов пищеварительного тракта у детей с хроническим энтеритом и целиакией // Болезни органов пищеварения у детей Питание здорового и больного ребенка . материалы 2 Конгресса педиатров России (Москва - Нижний Новгород, 28-30 мая 1996 г.). - С 85. (Соавторы. Саралов С Н., Закомерный А.Г, Потехин П.П., Батенькова Ю.В.).

29. Критерии витаминного статуса при целиакии // Болезни органов пищеварения у детей. Питание здорового и больного ребенка . материалы 2 Конгресса педиатров России (Москва - Нижний Новгород, 28-30 мая 1996 г ) - С. 63 (Соавторы- Вржесинская О А, Коденцова В.М, Макарова И Б., Якушина Л.М )

30. Обеспеченность витаминами детей, больных хроническим энтеритом и целиакией // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,

колопроктологии - 1996 - № 3 - С. 64-66 (Соавторы Вржесинская О. А . Коденцова В M, Синельников A JL, Харитончик JIА, Спиричев В.Б ).

31 Критерии обеспеченности витаминами В2 и В6 детей, страдающих целиакией // Клиническая лабораторная диагностика. - 1996. - № 6 - С. 3336 (Соавторы: В М. Коденцова, Вржесинская О.А., Якушина JI.M., Спиричев ВБ)

32. Оптимизация витаминного статуса детей, страдающих целиакией, с помощью поливитаминного премикса // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 1996 - № 4 - С 31. (Соавторы- Коденцова В.М., Вржесинская О А., Бекетова H А, Харитончик JI А, Спиричев В Б )

33. Новое в разработке тактики ведения больных целиакией // Пищевая непереносимость у детей . материалы Пятого международного симпозиума (Москва, 24-25 октября 1997 г ). - М., 1997 - С 62-69. (Соавторы- Макарова И,Б., Переслегина И.А., Звонова H H.).

34 Первые результаты применения препарата «Вобензим» при синдроме мальабсорбции у детей // Человек и лекарство . тезисы докладов IV Российского национального конгресса (Москва, 8-12 апреля 1997 г) - С. 229. (Соавторы. Переслегина И А, Макарова И Б , Егорова С.В , Коркоташвили Л В.)

35. Уровень эндогенной интоксикации и состояние детоксицирующей системы глутатиона при целиакии у детей // Эфферентная терапия. -1998 -Том 4. - № 4. - С 38- 41 (Соавторы. Назарова Е В, Переслегина И А, Макарова И.Б , Хвостова Е Б ).

36. Клиническое значение Р-белков у детей с целиакией // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998 - Том VIII -№ 5.-Приложение№ 5 -С 88 (Соавторы-ТолкачеваН.И, Маянская И.В, Макарова И Б )

37 Патогенетическая роль нарушений детоксицирующей системы глутатиона при целиакии у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. - Том VIII. - № 5 - Приложение № 5. - С 88 (Соавторы Назарова Е В., Переслегина И А., Макарова И.Б.).

38 Детоксицирующие системы глутатиона при целиакии у детей-возрастные и клинические аспекты // Экологические и гигиенические проблемы педиатрии : материалы III Конгресса педиатров России (Москва, 27-28 октября 1998 г). - М, 1998. - С 120. (Соавторы. Назарова Е.В, Переслегина И А, Макарова И Б.).

39. Средство для лечения диареи у детей с хроническими заболеваниями тонкой кишки ■ патент № 2138278 от 27 сентября 1999 г / Соавтор: Макарова И Б.).

40. Инструктивно-методические указания по диагностике заболеваний органов пищеварения у детей : приложение к приказу Минздрава России от 05 03.99 / сост. Варначева Л.Н., Волков А.И., Ипатов Ю.П и др. - Москва -Н. Новгород, 1999. - 74 с.

41 Клиническая эффективность препарата бифиформ при синдроме мальабсорбции у детей // Человек и лекарство : тезисы докладов VI Российского национального конгресса (Москва, 19-23 апреля 1991 г.) - М., 1999. - С. 310 (Соавторы: Макарова И Б, Горник СМ).

42. Клиника, диагностика и лечение заболеваний тонкой кишки у детей • пособие для врачей / сост Макарова И.Б., Сазанова H Е , Варначева JI.B и др -Н Новгород, 1999 - 18 с

43. Заболевания органов пищеварения у детей (тонкая и толстая кишка / Под ред. А.А Баранова, Е В. Климанской - M., 1999. - 272 с

44 Уровень эндогенной интоксикации при синдроме мальабсорбции у детей // Эфферентная терапия - 1999. - Том 5. - № 3 - С. 50- 52 (Соавторы. Егорова С В., Переслегина И А., Макарова И Б , Коркоташвили Л.В )

45 Клинико-метаболические аспекты хронических заболеваний тонкой кишки у детей и вопросы диетологической реабилитации // Российский педиатрический журнал. - 1999. - № 6 - С. 36- 38. (Соавтор Макарова И.Б.).

46 Эфферентная терапия с использованием лизоцимсодержащих компонентов в лечебном питании при заболеваниях органов пищеварения у детей // Детская гастроэнтерология и проблемы педиатрии вчера, сегодня, завтра . сборник научных трудов под редакцией А И Волкова Ю.П Ипатова - H Новгород- Изд-во Волго-Вятской академии гос. службы, 1999. - С. 4647. (Соавторы Дорофейчук В.Г., Волков А И, Макарова И.Б., Шабунина Е.И., Плетнева Н.Б.)

47. Характеристика эндогенной интоксикации при целиакии у детей // Детская гастроэнтерология и проблемы педиатрии вчера, сегодня, завтра : сборник научных трудов под редакцией А И Волкова Ю П. Ипатова. - H Новгород Изд-во Волго-Вятской академии гос. службы, 1999. - С. 51-52 (Соавторы. Егорова С.В , Макарова И.Б., Переслегина И А, Коркоташвили Л.В ).

48. Уровень перекисных процессов и состояние антиоксидантной защиты при хроническом энтерите у детей // Детская гастроэнтерология и проблемы педиатрии вчера, сегодня, завтра : сборник научных трудов под редакцией А И Волкова. ЮП. Ипатова - H Новгород Изд-во Волго-Вятской академии гос службы, 1999 - С 86-87 (Соавторы Назарова Е.В, Переслегина И.А., Макарова И Б.).

49. Актуальные проблемы синдрома мальабсорбции в педиатрической практике // Детская гастроэнтерология . сборник материалов 6-й конференции « Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 24-26 марта 1999 г.) под редакцией В.А. Таболина. - М., 1999. - С. 144-147 (Соавтор: Макарова И Б.).

50. Новое в тактике ведения детей с хроническим энтеритом // Детская гастроэнтерология • сборник материалов 6-й конференции « Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 24-26 марта 1999 г.) под редакцией В.А. Таболина - М., 1999. - С. 122-123. (Соавторы Назарова Е.В., Макарова И.Б.).

51. Питание как естественный фактор усиления систем детоксикации организма в условиях экологического неблагополучия // Питание XXI века, медикобиологические аспекты, пути оптимизации : тезисы докладов международного симпозиума (Владивосток,7-9 октября 1999 г). -Владивосток, 1999. - С 127-128. (Соавторы. Волков А.И., Ипатов Ю.П., Макарова И,Б., Дорофейчук В.Г.).

52 Особенности неспецифической резистентности ротовой полости у детей с хроническими заболеваниями тонкой кишки // Российский гастроэнтерологический журнал -1999 - № 2. - С. 119, (Соавторы Толкачева Н И, Маянская И В , Ашкинази В И, Макарова И Б., Егорова С.В ).

53 Особенности патологии желчевыделительной системы у детей, больных целиакией и хроническими энтеритом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокологии - 1999. - № 5. -Приложение № 8. - С. 114 (соавторы: Горник С М., Макарова И.Б, Назарова Е.В., Егорова С В ).

54 Влияние аглютеновой диеты на перекисный гомеостаз и уровень микроэлементов при целиакии у детей // Российский гастроэнтерологический журнал. - 1999. - № 4. - С. 135. (Соавторы Назарова ЕВ , Макарова И Б , Переслегина И А )

55 Новые подходы к коррекции гепатобилиарных нарушений у детей с патологией тонкой кишки // Российский гастроэнтерологический журнал -2000 - № 4. - С. 112. (Соавторы: Горник С.М., Макарова И.Б.).

56 Способ оценки степени тяжести синдрома мальабсорбции у детей патент № 2154275 от 10 августа 2000г. / Соавторы. Макарова И.Б, Переслегина И.А , Назарова Е.В.).

57. Применение препарата Галстена в комплексной терапии синдрома мальабсорбции у детей // Медицина 2000 • материалы конкурсных работ — М : Аир-Арт, 2000. - С. 38-40 (Соавторы- Горник С М, Макарова И Б )

58 Применение гомеопатического препарата «Сиргит МвЫксит 6» в комплексном лечении детей с целиакией и хроническим энтеритом // Материалы IX съезда педиатров России (Москва, 19-22 февраля 2001 г.) -М., 2001 - С 410-411. (Соавторы: Назарова ЕВ, Макарова ИБ, Жукова Е А, Переслегина И А.).

59 Иммунологические аспекты восстановительного лечения детей с заболеваниями органов пищеварения // Материалы IX съезда педиатров России (Москва, 19-22 февраля 2001 г.). - М, 2001 - С 386 (Соавторы. Маянская И В., Шабунина Е И, Ашкинази В.И., Жукова Е А, Федулова Э Н, Богомолов АР)

60. Оптимизированная система диспансеризации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения в современных экологических условиях • пособие для врачей / сост Шабунина Е И., Карпова С.С , Макарова И.Б. и др. -Н. Новгород, 2001. - 55 с.

61. Новый метод прогнозирования течения заболеваний тонкой кишки у детей (целиакия, хронический энтерит). методические рекомендации / сост.

Макарова И.Б., Переслегина И.А., Назарова Е.В. и др, - Н. Новгород, 2001 -4 с.

62. Морфофункциональные особенности в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки при целиакии у детей // Депонированная научная работа в ВИНИТИ РАН - М., 2002. - № 1101-В2002. - 9 с. (Соавторы: Соколова И Л., Иванова Н Л., Садовникова В В., Смирнова Е М.).

63. Влияние препарата Галстена на функциональное состояние гепатобилиарной системы у детей с патологией тонкой кишки // Медицина 2001 . материалы конкурсных работ. - М. . Аир-Арт, 2002 - С 56-57 (Соавтор. Горнш СМ)

64. Способ прогнозирования течения целиакии и хронического энтерита у детей : патент № 2185625 от 20 июля 2002 г. / Соавторы. Назарова ЕВ, Переслегина И.А., Макарова И.Б.).

65. Биоантиоксидантная система диагностики в педиатрии // Биоантиоксидант . тезисы докладов VI Международной конференции (Москва, 16-19 апреля 2002 г.) - М., 2002. - С 455-456 (Соавторы Переслегина И.А, Коркоташвили Л.В., Шабунина Е И, Макарова И.Б., Назарова Е.В).

66. Морфофункциональные особенности в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки при целиакии у детей // Русский медицинский журнал. - 2003. - Том 11, № 3 (175) - С.150 (Соавторы: Соколова ИЛ, Иванова Н Л )

67. Опыт наблюдения детей, больных муковисцидозом, в Нижегородском НИИ детской гастроэнтерологии // Статьи и тезисы 6-го Национального Конгресса по муковисцидозу (Санкт-Петербург, 11-12 сентября 2003 г) -Спб., 2003 - С 38-40. (Соавторы- Макарова ИБ, Горник СМ., Егорова С.М).

68. Морфофункциональная характеристика слизистой оболочки двенадцатиперстной и тощей кишки при целиакии у детей // Медицина детям тезисы докладов Первого Всероссийского Конгресса (Нижний Новгород, 22-25 апреля 2003 г.). - Н. Новгород, 2003 - С 44 (Соавторы-Соколова И. Л, Потехин П П, Широкова НЮ).

69. Проект стандартов диагностики и лечения целиакии у детей. -\у\у\у.пЫ ги/адИсЬэ 680.htm - 2003. (Соавторы- Бельмер СВ., Мухина Ю.Г., Гасилина Т В , Корнева Т.И и др )

70 Алгоритмы диагностики заболеваний органов пищеварения у детей : инструктивно-методические указания / сост • Волков А И., Ипатов Ю.П., Шабунина Е И и др. - Н. Новгород, 2004 - 74 с

71. Проект рабочего протокола диагностики и лечения целиакии у детей (вариант 4) // Вопросы детской диетологии. - 2004. - Том 2, № 1. - С. 92-99. (Соавторы. Бельмер С В , Мухина Ю.Г., Гасилина Т.В , Корнева Т.И. и др.).

72. Показатели системы биотрансформации в диагностике и профилактике хронических заболеваний органов пищеварения у детей усовершенствованная медицинская технология / сост. Переслегина И.А., Коркоташвили Л В., Шабунина Е.И. и др - Н. Новгород, 2004. -14 с

73. Особенности состава билиарных липидов при синдроме мальабсорбции у детей // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей . материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России (Москва, 17-19 марта 2004 г.). - М, 2004. - С. 266-268 (Соавторы: Горник С М, Макарова И Б.).

74. Показатели системы биотрансформации в диагностике и профилактике хронических заболеваний органов пищеварения у детей // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей • материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России (Москва, 14-16 марта 2005 г) - М , 2005 -С 107-109 (Соавторы Коркоташвили JI.B., Переслегина И А , Шабунина И А., Назарова Е В , Макарова И.Б., Сазанова Н Е.).

75. Применение препарата Галстена при гепатобилиарных нарушениях у детей с патологией тонкой кишки // Медицина 2005 : материалы конкурсных работ. - М. . Аир-Арт, 2005. - С. 71-74. (Соавторы Горник С М, Макарова И.Б )

76 Современные подходы к диагностике и лечению муковисцидоза у детей в Нижегородском НИИ детской гастроэнтерологии // Статьи и тезисы VII Национального Конгресса по муковисцидозу (Воронеж, 5-6 апреля 2005 г,). - М, 2005. - С 38-39 (Соавторы Волков А.И, Макарова И Б., Горник С М, Егорова С М, Глушкова О.А).

77. Показатели системы биотрансформации в диагностике и профилактике хронических заболеваний органов пищеварения у детей // Детская гастроэнтерология. - 2005 - Том 1, № 3 . - С. 22-25 (Соавторы. Коркоташвили JIВ , Переслегина И А, Шабунина И А , Назарова Е В , Макарова И.Б , Сазанова Н Е , Усанова Е П)

78. Современные подходы к диагностике и лечению синдрома мальабсорбции у детей // Ремедиум Приволжье. - 2006. - Гастроэнтерология, спец выпуск для врачей - Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых . материалы Всероссийской научно-практической конференции (Нижний Новгород, 25-26 апреля 2006 г.) - Н Новгород, 2006. - С.221-224 (Соавторы. Горник С М., Макарова И Б ).

79 Возможности хирургической коррекции портальной гипертензии у больного муковисцидозом // Пульмонология. - 2006 - Приложение по муковисцидозу. - С 118-120 (Соавторы Горник СМ, Лукоянова ГМ, Цирдава Г Ю, Егорова С В , Абрамов С.А, Саралов С Н, Лобанова ЕВ).

80. Клинико-диагностическое значение естественной колонизации буккальных эпителиоцитов при целиакии у детей // VII съезд научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 20-23 марта 2007 г.). - М, 2007. - С. 315-316 - Приложение № 1 к журналу «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология» (Соавторы Шабунина Е.И, Горник С М, Ашкинази В.И., Маянская И.В.).

81. К вопросу обоснования выделения периода ранней и поздней ремиссии целиакии - http-//www.celiac ru/pg2007cd.htm Целиакия на XIV Конгрессе детских гастроэнтерологов России.

82 Особенности морфофункционального состояния интестинальной слизистой оболочки при муковисцидозе у детей // Статьи и тезисы VIII Национального Конгресса по муковисцидозу (Ярославль, 5-6 июня 2007 г.). - М., 2007. - С. 164-165. (Соавторы Шабунина Е.И., Соколова И.Л )

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ДНК - двенадцатиперстная кишка ВВ - высота ворсинок МЭЛ - межэпителиальные лимфоциты МЭЭ - межэпителиальные эозинофилы МЭН - межэпителиальные нейтрофилы

ИЕКБ - индекс естественной колонизации буккальных эпителиоцитов

НСТ-тест - тест восстановления нитросинего тетразолия

Т-тфр-лимфоциты - теофиллинрезистентные Т-лимфоциты

Т-тфч-лимфоциты - теофиллинчувствительные Т-лимфоциты

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

АДГ - алкогольдегидрогеназа

ГП - глутатионпероксидаза

ГР - глутатионредуктаза

ГТ - глутатионтрансфераза

ЯН-группы - сульфгидрильные группы

СМП - среднемолекулярные пептиды

ВНСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

ОП - олигопептиды

ИИ - индекс интоксикации крови

ПОЛ - перекисное окисление липидов

МДА - малоновый диальдегид

МГ - механический гемолиз эритроцитов

КЖК конъюгированные желчные кислоты

ФЛ - фосфолипиды

ФТХ - фосфатидилхолин (лецитин)

ЛФХ - лизофосфатидилхолин (лизолецитин)

ФТЭ - фосфатидилэтаноламин

ХХК - холато-холестериновый коэффициент

30Н/20Н - индекс три- к дигидроксихолановым кислотам

Подписано к печати 06 09 07 Формат 60x8471« Бумага писчая Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Уел печ л 2 Тираж 100 экз Заказ 108

Полшрафический участок НГМА 603005, Н Новгород, ул. Алексеевская, 1

Синдром нарушенного кишечного всасывания остается одним из наиболее сложных и трудных разделов клинической педиатрии и гастроэнтерологии. Значимость заболеваний с синдромом мальабсорбции определяется тем, что они являются хроническими, отличаются склонностью к рецидивированию с формированием тяжелых расстройств обмена веществ, вызывают сложные сопряженные нарушения функций всей системы пищеварения, что оказывает отрицательное влияние на рост и развитие ребенка, приводит к ранней инвалидизации лиц молодого возраста [4,78,87,93,110,121,151,157,194,365]. Наиболее частыми болезнями, протекающими с синдромом нарушенного кишечного всасывания, требующими дифференциальной диагностики у детей являются целиакия, муковисцидоз и хронический энтерит. Первые две нозологии имеют доказанную генетически-обусловленную природу, последняя - приобретенную. Предполагаемая распространенность в Российской Федерации целиакии составляет 1:1000 [189], а частота рождения детей с муковисцидозом - от 1:2500 до 1:10000 новорожденных [99]. В структуре всех заболеваний органов пищеварения у детей на долю приобретенной полиэтиологической патологии тонкой кишки, объединенной понятием «хронический энтерит» [117], падает от 4-5% [78] до 27% [168].

В последние годы благодаря расширению представлений о физиологии процессов пищеварения и всасывания пищевых веществ, внедрению современных морфологических, аллерго-иммунологических, биохимических и генетических тестов значительно углубились знания о патологической сущности заболеваний с синдромом мальабсорбции. В то же время, приходится признать, что многие стороны неблагоприятного воздействия нарушенного кишечного всасывания на организм ребенка до настоящего времени окончательно не изучены.

Мало уделяется внимания особенностям течения заболеваний, хотя современный врач в своей практической работе все чаще сталкивается с проблемой нетипичности проявлений болезней [72]. Анализ клинико-лабораторных характеристик больных в процессе динамического наблюдения зачастую носит обобщенный характер и четко не учитывает влияния таких постоянно действующих патогенетических факторов как степень выполнения диетологических рекомендаций, что особенно важно при целиакии и хроническом энтерите.

При заболеваниях с синдромом мальабсорбции требуют дальнейшего изучения и осмысления многочисленные функциональные, структурные, метаболические, иммунологические и другие изменения, что наиболее плодотворно, если рассматривать их в едином методическом и комплексном подходе через призму целостного организма, его адаптивного потенциала. Такую возможность дает практическое применение системного подхода, а также положений теории функциональных систем [3,8,223].

В обеспечении нормальной жизнедеятельности организма определяющая роль принадлежит поддержанию постоянства его внутренней среды, структурного гомеостаза, в которых участвуют многочисленные барьерно-защитные звенья местного, органно-тканевого и общего (организменного) уровня. Включение тех или иных звеньев происходит по принципу взаимодействия во имя достижения полезного приспособительного для организма результата, что можно охарактеризовать как гомеостатическую функциональную систему защиты.

В патогенезе целиакии, муковисцидоза, хронического энтерита недостаточно раскрыты особенности структурных основ защитного барьера пищеварительного тракта, а также характер местных иммунных и неспецифических факторов защиты.

Не определена роль изменений желчеобразования и желчевыделения в нарушениях защитного барьера желудочно-кишечного тракта у детей при болезнях с синдромом мальабсорбции, несмотря на частую вовлеченность в патологический процесс гепатобилиарной системы.

Требует изучения при болезнях с синдромом мальабсорбции роль общего биохимического звена защиты, в частности ферментов первой и второй фазы биотрансформации с участием прямых и непрямых антиоксидантов.

Заслуживает внимание вопрос об особенностях характера системного иммунитета и неспецифической естественной резистентности - нейтрофильном фагоцитозе, лизоцимной активности при мальабсорбционнои патологии у детей.

В лечебной тактике заболеваний, протекающих с синдромом нарушенного кишечного всасывания, мало учитываются наличие и особенности хронической эндогенной интоксикации. В большинстве работ выявленные метаболические сдвиги рассматриваются только с позиций дефицитных состояний и не уделяется должного внимания вопросам измененного течения обменных процессов с накоплением биохимических эквивалентов интоксикации, продуктов ПОЛ, повреждающих компонентов иммунного ответа. Этим можно объяснить недостаточную эффективность проводимой терапии, поскольку известно, что эндогенная интоксикация обладает выраженным отрицательным влиянием на течение болезни и во многом определяет развитие полиорганной недостаточности.

Можно полагать, методология лечения больных, включающая восстановление системы защиты, значительно повышает эффективность терапии.

Вышеизложенное определяет актуальность проведенных нами научных исследований, которые позволяют с новых патогенетических позиций оценить г причины хронизации и рецидивирующего течения заболеваний, протекающих с синдромом мальабсорбции, а также модифицировать терапевтическую тактику с учетом нарушений функциональной системы защиты с целенаправленйой коррекцией звеньев, обеспечивающих сопротивляемость к действию повреждающих факторов. г и •

Г J ■ 1 /

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Совершенствование диагностики и лечения заболеваний с синдромом мальабсорбции у детей на основе установления клинико-патогенетического значения нарушений функциональной системы защиты организма. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить клинические особенности течения болезней с синдромом мальабсорбции, в том числе целиакии у детей, на современном этапе.

2. Установить роль нарушений барьерной функции пищеварительного тракта при заболеваниях с синдромом мальабсорбции - снижения протективного резерва интестинальной слизистой оболочки, местных иммунных и неспецифических факторов защиты, изменений желчеобразования и желчевыделения.

3. Выявить особенности изменений биохимических и иммунных звеньев защиты организма при целиакии, хроническом энтерите и муковисцидозе у детей. Разработать диагностические и прогностические критерии тяжести синдрома мальабсорбции.

4. Дать комплексную оценку и определить значимость основных маркеров эндогенной интоксикации у детей при заболеваниях с синдромом мальабсорбции.

5. Разработать программу дифференциальной диагностики и лечения целиакии, хронического энтерита, муковисцидоза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

Определены особенности течения у детей наиболее распространенных заболеваний, протекающих с синдромом мальабсорбции, в том числе целиакии, в современных условиях. Впервые патогенетически обоснована целесообразность выделения периода ранней (до года после обострения) и поздней (более года после обострения) ремиссии целиакии.

Впервые в педиатрии разработана информативная программа оптимизации дифференциальной диагностики целиакии, хронического энтерита и муковисцидоза.

Получены новые данные о взаимосвязи течения данных болезней у детей с изменением состояния тканевого, местного и общего уровня защитной системы организма, характером лечебно-профилактических мероприятий.

При целиакии, хроническом энтерите и муковисцидозе установлены морфофункциональные признаки нарушения целостности эпителиального и соединительнотканного защитного интестинального барьера, определяемых выраженностью и частотой дистрофических, атрофических, воспалительно-иммунных и местных протекционных изменений, которые зависят от нозологии, формы, тяжести, периода болезни, соблюдения патогенетически-обоснованной диетотерапии.

Получены новые данные об особенностях расстройства внешнесекреторной функции печени, развитии билиарной недостаточности, отклонениях процессов ПОЛ в гепатобилиарной системе у детей при заболеваниях с синдромом мальабсорбции, сопровождаемых широким спектром отрицательного воздействия, в том числе на состояние интестинальной слизистой оболочки (выраженность атрофических, воспалительных изменений).

Доказана важная роль в патогенезе рассматриваемых заболеваний нарушений секреторного иммунитета, местной неспецифической защиты, их связь с возрастом больных, характером течения патологического процесса.

Выявлены закономерности и особенности развития эндогенной интоксикации при целиакии, хроническом энтерите и муковисцидозе, характеризующие глубокие сдвиги в гомеостазе, связанные с клиническими особенностями заболеваний, структурными изменениями слизистой оболочки тонкой кишки, пролонгируемые билиарными нарушениями. и

Впервые у детей с целиакией, хроническим энтеритом и муковисцидозом установлены выраженные нарушения процессов первой и второй фаз детоксикации, ПОЛ, ферментных и неферментных (в том числе с участием эссенциальных микроэлементов) компонентов антиоксидантной защиты, мембранопатологические изменения, тесно сопряженные с уровнем эндогенной интоксикации, степень и частота встречаемости которых определяются характером заболевания, его тяжестью, длительностью, морфологическими характеристиками патологического процесса в интестинальной слизистой оболочке - активностью воспаления, дистрофически-атрофическими сдвигами, снижением, ее протективных свойств. Доказано, что напряженность процессов детоксикации в редокс-системе глутатиона с разнонаправленными отклонениями глутатиоитрансферазы и глутатионредуктазы, а также угнетение фермента детоксикации активных форм кислорода - супероксиддисмутазы связано с характером патологического процесса при заболеваниях с синдромом мальабсорбции, что легло в основу разработки двух диагностических способов оценки степени тяжести и прогнозирования течения целиакии и хронического энтерита, защищенных патентами на изобретение.

Получены новые данные о том, что у детей с целиакией, хроническим энтеритом и муковисцидозом имеют место выраженные сочетанные нарушения в иммунной защите на системном уровне со стороны клеточного, гуморального иммунитета, неспецифического звена - нейтрофильного фагоцитоза с изменением реактивных свойств нейтрофилов, лизоцимной активности, которые коррелировали с фазой, формой, тяжестью и давностью заболевания, строгостью соблюдения диеты, а также уровнем эндогенной интоксикации и другими метаболическими сдвигами в организме, в частности процессами ПОЛ, антиоксидантной активности, биоэлементным гомеостазом.

При заболеваниях с синдромом мальабсорбции дано патогенетическое обоснование программы лечебно-профилактических мероприятий с коррекцией нарушений системы защиты организма и доказана высокая клинико-метаболическая и иммунологическая эффективность использования в ней средств полимодального действия: вобензима, галстены и урсосана. Впервые установлено, что в спектр позитивного влияния препаратов вобензим и галстена входят оптимизация процессов биотрансформации, нормализация ПОЛ, повышение барьерных свойств слизистых оболочек пищеварительного тракта, способствующих стабилизации патологического процесса в 1,5 раза чаще, чем на базис-терапии. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Доказана целесообразность выделения у детей с целиакией периодов ранней и поздней ремиссии, а также типичной и атипичной формы, отличающихся состоянием системы защиты и в связи с чем требующих дифференцированного подхода к лечению.

Создана и предложена для практического применения диагностическая программа в виде таблицы коэффициентов клинических и параклинических признаков, помогающая своевременно дифференцировать целиакию, хронический энтерит, муковисцидоз.

Разработаны и предложены практическому здравоохранению информативные показатели диагностики и прогнозирования течения целиакии и хронического энтерита по характеристикам антиоксидантного и детоксикационного процессов, защищенных двумя авторскими свидетельствами.

Разработаны информативные критерии эффективности проводимой терапии и прогноза течения при глютеновой энтеропатии по показателям морфофункционального состояния интестинального барьера, основанные на определении высоты ворсинок и их покровного эпителия, уровня его инфильтрации межэпителиальными лимфоцитами (МЭЛ), эозинофилами (МЭЭ), нейтрофилами (МЭН), глубины крипт, выраженности клеточной плотности инфильтрата стромы, числа бокаловидных клеток и клеток Панета, объективно отражающих влияние на них факторов повреждения и, прежде всего, различных уровней пищевого глютена.

Параметры накопления субстратов эндогенной интоксикации в крови у детей с целиакией и хроническим энтеритом (олигопептиды эритроцитов, плазмы, индекс интоксикации крови) могут быть использованы как маркеры тяжести состояния, адекватности проведения терапии на этапах медицинского наблюдения.

Научно обоснована и разработана лечебно-профилактическая программа эффективного воздействия по устранению патогенетических нарушений звеньев системы защиты организма при синдроме мальабсорбции с использованием средств поливалентного действия — вобензима, галстены, урсосана, что способствует в 1,5-2 раза чаще по сравнению со стандартной терапией предупреждению рецидивирования и формирования тяжелых форм заболеваний, повышает качество жизни у 90-95% больных детей, сокращает число дней по листам нетрудоспособности у родителей. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При целиакии, хроническом энтерите и муковисцидозе у детей нарушения морфофункционального состояния слизистой оболочки тонкой кишки, процессов желчеобразования и желчевыделения, изменения иммунных и неспецифических факторов местной защиты, определяют снижение барьерных свойств пищеварительного тракта, которые тесно сопряжены с нозологией, периодом, формой, тяжестью заболевания, возрастом больных, соблюдением патогенетически обоснованной диеты.

2. Течение целиакии, хронического энтерита, муковисцидоза у детей тесно связано с состоянием метаболической и иммунологической защиты организма. Нарушения первой и второй фаз биотрансформации, антиоксидантной защиты, клеточного и гуморального иммунитета, функционального состояния нейтрофилов, особенности ПОЛ и эндогенной интоксикации зависят от периода, формы, тяжести, давности заболевания, возраста больных, морфофункционального состояния интестинальной слизистой оболочки, строгости выполнения диетологических рекомендаций.

3. Использование в лечебных программах у больных целиакией, хроническим энтеритом и муковисцидозом препаратов, способствующих повышению барьерной функции пищеварительного тракта, метаболического и иммунного статуса, снижающих уровень интоксикации (вобензима, галстены, урсосана) повышает эффективность терапии в 1,5-2 раза. ВНЕДРЕНИЕ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты работы, основные научные положения и выводы, разработанные критерии, схема дифференциальной диагностики целиакии с хроническим энтеритом и муковисцидозом и лечебно-профилактическая программа для детей с болезнями, протекающими с синдромом мальабсорбции, внедрены в клиниках Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтехнологии, детской областной клинической больницы г. Нижнего Новгорода, на базе государственного Казанского медицинского университета, Уральской государственной медицинской академии, лечебно-профилактических учреждений городов Российской Федерации - Саратова, Чебоксар, Жуковска, Челябинска.

Основные материалы работы отражены в 5 методических рекомендациях и инструктивно-методических указаниях, 3 пособиях для врачей, представлены в 74 печатных работах в журналах, сборниках, материалах и тезисах симпозиумов, конгрессов, съездов и конференций, 1 монографии и справочнике по детской гастроэнтерологии, Проекте рабочего протокола диагностики и лечения целиакии у детей, принятого на XXI Конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей», Москва 2004. По результатам работы имеются 3 патента: «Способ оценки степени тяжести синдрома мальабсорбции у детей (№ 2154275 от 10.08.2000)», «Способ прогнозирования течения целиакии и хронического энтерита у детей (№ 2185625 от 20.07.2002)», «Средство для лечения диареи у детей с хроническими заболеваниями тонкой кишки (№ 2138278 от 27.09.1999)».

Материалы диссертации обсуждены и одобрены на Республиканской научно-практической конференции «Достижения отечественной гастроэнтерологии в диагностике и терапии заболеваний органов пищеварения у детей» (Н. Новгород, 1994); Республиканском рабочем совещании главных специалистов по детскому питанию «Лечебное питание» (Н. Новгород, 1991); V Международном симпозиуме «Пищевая непереносимость у детей» (Москва, 1996); 2-ом Конгрессе педиатров России «Болезни органов пищеварения у детей. Питание здорового и больного ребенка» (Москва - Н. Новгород, 1996); Второй Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1996); 1-ом Российском Конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание в гастроэнтерологии» (Москва, 1996); Симпозиуме по муковисцидозу «Муковисцидоз-97» (Москва, 1997); IV-ом Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1997); Конференции «Нарушения микробиоценоза кишечника у детей: клинические аспекты и вопросы рациональной терапии» (Н. Новгород, 1999); Шестой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2000); XXVII научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии «Гастроэнтерология на рубеже нового тысячелетия» (Москва, 2000); XXVIII Научной сессии ЦННИ гастроэнтерологии (Москва, 2001); Научно-практической конференции «Муковисцидоз. Организация обследования и наблюдения больных муковисцидозом» (Н. Новгород, 2003); Первом Всероссийском конгрессе «Медицина детям» в рамках программы IV Международного медицинского форума «Человек и здоровье» (Н. Новгород,

2003); 6-ом Национальном Конгрессе по муковисцидозу в рамках 5-го СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003); XI Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва,

2004); 7-ом Национальном конгрессе по муковисцидозу (Воронеж, 2005); 2-ой Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых» (Нижний Новгород, 2006), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007),

Педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Здоровье детей -шаг в будущее» (Н.Новгород, 2007).

Результаты работы используются при постдипломной подготовке врачей-педиатров на Республиканских курсах по гастроэнтерологии на базе Республиканского гастроэнтерологического центра (Н. Новгород) и выездных семинарах: Барнаул 1991, Иркутск 1994, Абакан 1996, Вологда 1996, Краснодар 2003, Сочи 2003), при обучении клинических ординаторов и аспирантов.

Диагностическая и лечебно-профилактическая программы, способы оценки тяжести и прогноза заболеваний, протекающих с синдромом мальабсорбции, рекомендованы в работу детских поликлиник, соматических, гастроэнтерологических стационаров и центров. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 5 глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы; иллюстрирована 99 таблицами, 13 рисунками. Основной текст изложен на 483 страницах машинописного текста. Библиографический указатель включает литературных источников: 259 отечественных и 143 зарубежных.

478 ВЫВОДЫ

1. Болезни с синдромом мальабсорбции у детей: целиакия, хронический энтерит и муковисцидоз представляют заболевания целостного организма, течение которых наряду с генетическими и этиологическими факторами связано с нарушениями звеньев защитной системы организма - структурного гомеостаза слизистой оболочки тонкой кишки, желчеобразования и желчевыделения, протективных местных факторов, метаболических и иммунных звеньев на организменном уровне с формированием эндогенной интоксикации. Выявленные нарушения носят взаимосвязанный и стойкий характер и полностью не нормализуются в период ремиссии заболеваний.

2. Установлено, что в современных условиях глютеновая энтеропатия у 84% детей имеет типичную, а у 16% - атипичную форму. Патогенетически обоснована необходимость выделения периода ранней (до 1 года после обострения) и поздней ремиссии (от года и более после обострения). Это определяется существенным различием со стороны клинико-функциональных, морфологических и иммунно-метаболических характеристик: соматического статуса, выраженности субатрофических изменений интестинальной слизистой оболочки, процессов всасывания, степени сенсибилизации к глиадину, белкам коровьего молока, накопления биохимических субстратов эндогенной интоксикации в крови и продуктов ПОЛ на клеточном уровне со значительным улучшением показателей в последней группе больных.

3. В развитии и течении целиакии, хронического энтерита и муковисцидоза важное значение принадлежит нарушениям защитного интестинального барьера слизистой оболочки двенадцатиперстной и тощей кишки с дистрофическими и атрофическими изменениями эпителиального пласта, со снижением высоты ворсинок, воспалительными нарушениями в собственной пластинке, выраженной несостоятельностью местной неспецифической протекции со снижением количества бокаловидных клеток и клеток Панета. Степень изменений в слизистой оболочке тонкой кишки детерминирована нозологией, особенностями течения, характером лечебно-профилактических мероприятий и наиболее значительна в период обострения целиакии, где имеют место атрофия (в 86,4%) и реже - субатрофия ворсинок (13,6%) с высокой частотой гиперплазии крипт и проявлениями дистрофии энтероцитов. При хроническом энтерите и муковисцидозе отсутствуют признаки тяжелых атрофических изменений.

4. Заболевания с синдромом мальабсорбции у детей протекают с нарушениями желчеобразования и желчевыделения при доминировании гипомоторной дисфункции желчного пузыря и глубоких расстройств внешнесекреторной функции печени с явлениями гипосекреции, гипохолии, снижении синтеза коньюгированных желчных кислот, дисхолией на фоне напряженности процессов детоксикации, холестатических, мембранопатологических изменений, отклонений ПОЛ, изменении коллоидальной стабильности, мицеллярных свойств желчи, развитии билиарной недостаточности II-III степени. Установленные сдвиги ослабляют состояние защитного барьера пищеварительного тракта, способствуя усилению воспалительных и усугубляя атрофические изменения в интестинальной слизистой оболочке. Нарушения желчеобразования и желчевыделения при целиакии и хроническом энтерите отличаются однонаправленностью и стойкостью с большей выраженностью в период обострения у первых и прогрессированием при ремиссии у вторых.

5. У больных с синдромом мальабсорбции в дестабилизации барьерной функции пищеварительного тракта существенную роль играет стойкое снижение местной иммунологической и неспецифической защиты слизистых оболочек, проявляющееся выраженным недостатком IgA, SIgA и лизоцима в пищеварительных секретах, угнетением естественной колонизации буккальных эпителиоцитов. Степень снижения факторов местной защиты тесно взаимосвязана с изменением в структурном гомеостазе - уменьшением числа клеток Панета в дуоденальной слизистой оболочке, периодом и тяжестью заболевания, возрастом больных, строгостью соблюдения диетологических рекомендаций.

6. Установлено, что эндогенная интоксикация, проявляющаяся накоплением веществ низкой и средней молекулярной массы, олигопептидов в эритроцитах и плазме, увеличением интегративного индекса токсемии, находится в зависимости от нозологии, тяжести, а также периода патологического процесса: обострения и ремиссии - соответственно в 100% и в 68%) случаев при целиакии, 78%> и 59% при хроническом энтерите, 85% - при муковисцидозе. Выраженность эндогенной интоксикации со значительным накоплением в крови ее субстратов тесно коррелирует с показателями нарушений барьерной функции пищеварительного тракта, в том числе тканевой несостоятельности интестинальной слизистой оболочки (дистрофически-атрофических, иммунно-воспалительных, протекторных изменений), недостаточности детоксикационной, синтетической функции печени, желчеобразования и желчевыделения (малым суммарным содержанием коньюгированных желчных кислот в желчи и общим дебитом холевой кислоты), снижением компенсаторно-выделительной способности почек.

7. Изменения метаболического звена защиты при целиакии, хроническом энтерите и муковисцидозе у детей проявляются нарушениями первой и второй фаз биотрансформации (индукция алкогольдегидрогеназы и дисбаланс в редокс-системе глутатиона), процессов ПОЛ, антиоксидантной ферментной и неферментной протекции, дестабилизации клеточных мембран, степень и частота которых зависит от клинических особенностей заболевания, коррелируя с тяжестью, прогнозом, выраженностью структурных сдвигов в слизистой оболочке тонкой кишки, оказывая влияние на формирование эндогенной интоксикации. В период ремиссии болезней нормализации большинства компонентов метаболической защиты организма не происходит.

8. У детей с целиакией, хроническим энтеритом и муковисцидозом имеются выраженные сочетанные сдвиги в иммунологической защите, характеризующиеся депрессией Т-звена (уменьшение относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций), активацией В-звена (накопление относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов, концентрации ЦИК) с дисиммуноглобулинемией, а также снижением резерва фагоцитоза и лизоцимной активности крови. Глубина иммунологических нарушений определяется фазой, формой, тяжестью и давностью патологии, возрастом больных, строгостью соблюдения диеты, уровнем эндогенной интоксикации, ПОЛ и антиоксидантной защиты.

9. В программе лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях, протекающих с синдромом мальабсорбции, патогенетически обоснованы и доказана клинико-лабораторная эффективность использования препаратов поливалентного действия - вобензима, галстены и урсосана, способствующих снижению рецидивов патологического процесса в 1,5-2 раза у 95% детей. Доказан широкий спектр положительного воздействия на систему защиты организма указанных препаратов: повышение барьерных свойств пищеварительного тракта (улучшение состояния полостного и мембранного пищеварения, желчеобразования и желчевыделения с нормализацией сократительной функции желчного пузыря, уменьшением билиарной недостаточности; восстановление уровня защитных факторов пищеварительных секретов, эубиоза и колонизационной резистентности слизистых), оптимизация процессов биотрансформации, антиоксидантной протекции, стабилизация биомембран, восстановление клеточного иммунитета, фагоцитоза, купирование эндогенной интоксикации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практику детского здравоохранения предложена информативная программа оптимизации дифференциальной диагностики целиакии, хронического энтерита и муковисцидоза в виде таблицы диагностических коэффициентов клинических и параклинических признаков, позволяющая сократить сроки диагностического процесса и своевременно назначить адекватное лечение.

2. У детей с целиакией целесообразно выделять в динамике заболевания периоды ранней и поздней ремиссии с использованием дифференцированных подходов к системе лечения и диспансерного наблюдения.

3. Разработан способ диагностики степени тяжести синдрома мальабсорбции у детей, основанный на определении глутатионтрансферазы (ГТ) и глутатионредуктазы (ГР) эритроцитов. При значении коэффициента ГТ/ГР в диапазоне 0,43-0,67 диагностируют синдром мальабсорбции I, легкой степени тяжести, от 0,70 до 0,90 - II, средней степени тяжести, от 0,91-1,47- III, тяжелой степени (патент № 2154275 от 10 августа 2000 года).

4. Предложен способ прогнозирования течения целиакии и хронического энтерита (патент № 2185625 от 20 июля 2002 года), включающий определение активности супероксиддисмутазы (СОД) эритроцитов в период ремиссии заболеваний: при значении 338 ед/мин х г НЬ и ниже выявляют нестабильное течение с периодическим клиническим ухудшением.

5. Показатели морфофункционального состояния интестинального барьера, основанные на определении высоты ворсинок и их покровного эпителия, уровня его инфильтрации МЭЛ, МЭЭ, МЭН, глубины крипт, выраженности клеточной плотности инфильтрата стромы, числа бокаловидных клеток и клеток Панета предлагаются как информативные тесты объективно отражающие влияние на них различных уровней пищевого глютена при целиакии, определяющие эффективность проводимой терапии и прогноз течения заболевания, протекающего с синдромом мальабсорбции.

6. Для оценки тяжести состояния, адекватности используемой терапии и выбора путей ее коррекции на этапах медицинского наблюдения у детей с целиакией и хроническим энтеритом рекомендуются параметры накопления субстратов эндогенной интоксикации в крови (олигопептиды эритроцитов, плазмы, индекс интоксикации крови).

7. Лечебно-профилактическая программа с использованием средств поливалентного действия - вобензима, галстены, урсосана в возрастных дозах, повторными курсами 2 раза в год, результативно воздействует на устранение патогенетических нарушений в системе защиты организма при синдроме мальабсорбции, способствует повышению в 1,5 раза эффективности терапии, предупреждению рецидивирования и формирования тяжелых форм заболеваний, повышает качество жизни у 90-95% больных детей.

Предложенные практические рекомендации могут быть использованы в детских лечебно-профилактических учреждениях любого уровня.