Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ранняя диагностика нарушений адаптации к физической нагрузке у спортсменов и эффекты применения антагонистов рецепторов к ангиотензину II

На правах рукописи

КОЗЛЕНОК Андрей Валерьевич

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ АДАПТАЦИИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ У СПОРТСМЕНОВ И ЭФФЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ АНТАГОНИСТОВ РЕЦЕПТОРОВ К АНГИОТЕНЗИНУII

14.00.06. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007

003068272

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Александра Олеговна Конради

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Светлана Константиновна Чурина доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Хирманов

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова»

Защита состоится 14 мая 2007 г. в

часов на заседании

докторских и кандидатских диссертаций Д 208.090.01 при Г Петербургский государственный медицинский университет Павлова» Федерального агентства по здравоохранению развитию.

(197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д.6/8, зал Ученого

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова.

Автореферат разослан «_

2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Совета по защите ОУ ВПО «Санкт-им. акад. И. П. и социальному

Совета).

'.В. Антонова

Актуальность проблемы

Сегодня одним из самых актуальных направлений в области спортивной кардиологии является изучение причин срыва механизмов адаптации сердечнососудистой системы спортсменов к физической нагрузке. Патогенез этого состояния большинством специалистов признается малоизученным. [Green DJ. et al., 2006]. Наряду с распространенным мнением о вовлеченности в патологический процесс симпатоадреналовой системы [Welsh R.C. et al., 2005; Hart E. et al., 2006], практически не изучен вклад ренин-ангиотензиновой системы (РАС). Результаты немногочисленных исследований, касающиеся влияния РАС на миокард спортсменов противоречивы - некоторые авторы указывают на непричастность ангиотензина II к развитию спортивной гипертрофии миокарда [Neri Serneri G.G. et al., 2001; Myerson S.G. et al. 2001], другие, напротив, свидетельствуют в пользу его участия в формировании «спортивного сердца» [Gianolla R.M. et al., 1999].

Вследствие недостаточной изученности роли РАС в реакции сердечнососудистой системы на физическую нагрузку, до настоящего времени предпринимались единичные попытки использования этих препаратов у спортсменов [Montgomery H. 2001], Сегодня единственным показанием для их назначения в области спортивной медицины является артериальная гипертензия [D'Esté С. Et al., 1990; Niedfeldt M.W., 2002]. Однако новые данные о механизмах формирования адаптации аппарата кровообращения к физическим нагрузкам, возможно, позволили бы расширить сферу их применения у спортсменов. Необходимость поиска новых средств коррекции нарушений адаптации к физическим нагрузкам продиктована тем, что вопросы патогенетической терапии таких состояний остаются недостаточно разработанными, несмотря на большое количество используемых препаратов.

Чрезвычайно актуальной задачей нашего времени является обнаружение самых ранних признаков нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке. Большинство используемых методов диагностики, в том числе наиболее распространенный - анализ ЭКГ, отличается низкой чувствительностью и специфичностью [Pellicia A. et al, 2000]. Опираясь на гипотезу о том, что нарушение диастолической функции левого желудочка может являться наиболее ранним признаком нарушения адаптации сердечнососудистой системы спортсменов к физической нагрузке, исследователи с начала 90-х годов безуспешно пытались обнаружить ее у спортсменов с признаками перетренированности с помощью допплеровской оценки трансмитрального кровотока [Бондарев С.А., 1994; Земцовский Э.В., 1995; Соболева A.B., 2000]. Появление новых способов оценки диастолической функции левого желудочка, включая анализ кровотока в легочных и полых венах, тканевую допплерографию, позволило выявить ее изменения у спортсменов в ходе обычного тренировочного процесса и соревнований. [Naylor

L.H. et al.„ 2004; George K. et al,. 2005; Neilan T.G. ejt диагностическая ценность этих изменений до настоящего вр

Цель исследования

al, 2006]. Однако емени не выяснена.

Разработать критерии ранней диагностики нар сердечно-сосудистой системы спортсменов к физической возможность ее коррекции с использованием препар4' эффекты ренин-ангиотензиновой системы.

Задачи исследования

системы

ушения адаптации нагрузке и оценить iTOB, блокирующих

в формирование

эксперимента;

1. Изучить вклад ренин-ангиотензиновой гипертрофии миокарда физического напряжения в условиях

2. Оценить информативность комплексного исследован: м внутрисердечной гемодинамики с использованием допплеровского анализа кровотока для выявления ранних нарушений адаптации спортсменов к физической нагрузке;

3. Проанализировать наличие связи между состоянием миокарда спортсменов, испытывающих динамические физические нагрузки, и уровнем их работоспособности;

4. Определить возможность использования антагонистов ангиотензину II в сочетании с метаболической терапией нарушений адаптации спортсменов к физической нагрузке

Основные положения, выносимые на защиту

Ренин-ангиотензиновая система вносит существа формирование гипертрофии миокарда физического нал экспериментов использование препаратов, блокирующие ангиотензиновой системы, предотвращало развитие гипер животных, подвергаемых регулярным физическим нагрузка:

нныи вклад в ряжения. В серии эффекты ренин-^рофии миокарда у

Комплексная оценка внутрисердечной гемодинамику кровотока в легочных венах, позволяет обнаружить нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы спорте нагрузке, связанные с ухудшением диастолической функцш

Использование лекарственных средств, блокирующ ангиотензиновой системы, приводит к устранению проявл сердечно-сосудистой системы спортсменов к физической на

рецепторов к для лечения

включая анализ эанние проявления менов к физической левого желудочка.

их эффекты ренин-ений дезадаптации грузке.

Научная новизна

Выявлено, что подавление эффектов ренин-ангиотензиновой системы у животных, подвергаемых интенсивным физическим нагрузкам, приводит к замедлению формирования компенсаторной гипертрофии миокарда.

Установлено, что наличие допплерографических признаков диастолической дисфункции левого желудочка у спортсменов, испытывающих динамические физические нагрузки, сопровождается снижением специфической работоспособности.

Показано, что назначение антагонистов рецепторов 1 типа к ангиотензину II на фоне применения традиционной схемы коррекции синдрома дезадаптации к физической нагрузке приводит к устранению нарушений внутрисердечной гемодинамики.

Практическая значимость

В работе показано, что выполнение эхокардиографии с комплексным анализом внутрисердечной гемодинамики целесообразно для ранней диагностики нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке у спортсменов, тренирующих качество выносливости. Критерием ранней диагностики предлагается рассматривать совокупность изменений трансмитрального, транстрикуспидального кровотока, а также кровотока в легочных венах, характеризующих диастолическую функцию левого желудочка.

Установлено, что назначение эпросартана спортсменам с признаками дезадаптации к физической нагрузке на фоне метаболической терапии приводит к нормализации параметров внутрисердечной гемодинамики.

Апробация и внедрение результатов исследования

Результаты выполненных исследований были доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2003), а также представлены на 15-м Европейском конгрессе, посвященном проблемам артериальной гипертензии (Милан, 2005), V российском научном форуме «РеаСпоМед 2005» (Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» I Российско-Шведского Международного Симпозиума «Фундаментальные основы прогресса в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2006).

Материалы диссертации используются в учебном пр спортивной медицины СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова, внедрены в практику Городского зрачебно-физкультурногб По результатам диссертации опубликовано 9 печатных работ

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, ма исследования, двух глав результатов собственных исследо^ их результатов, практических рекомендаций и сп: включающего 16 отечественных и 220 иностранных источг изложена на 115 страницах машинописного текста и содер рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование состояло из двух частей - экспериментальной и клинической.

В экспериментальной части исследования использовались крысы-самцы линии Wistar с массой тела 150-200 г. Животные были распределены на 4 группы по 7-8 особей в каждой: 1 группа - пассивный контроль, без физических нагрузок; 2 - активный контроль, получавший юду (плацебо); 3, 4 - опытные группы, получавшие эналаприл и эпросартан I максимальных из когда-либо применявшихся у крыс дозах: 30 и 90 мг/кг/сут. последующем эксперимент был повторен с применением

оцессе факультета Результаты работы диспансера; ГУЗ.

ериалов и методов ¡аний, обсуждения Иска литературы, иков. Диссертация жит 14 таблиц и 6

препаратов - 10 мг/кг/сут эналаприла и 30 мг/кг/сут эпросартана. Суспензии препаратов и вода вводились в пищевод животных через м

соответственно. В более низких доз

ягкии пластиковый

зонд непосредственно после физической нагрузки, один раз в сутки.

Применялась стандартная модель тренировки жий! [Сшкл Н., 1981]. Плавание осуществлялось в течение 49 су"< Продолжительность плавания постепенно увеличивалась с 1,5 минуты в день. Общая продолжительность физической 34,5 часа. Температура воды поддерживалась на уровне 32' воды - 45 см. Во время проведения эксперимента ежене^ масса тела животных. После окончания тренировок декапитированы под хлороформным наркозом, а их сердца и микроморфометрии с исследованием миокарда субэпи] свободной стенки левого желудочка, окрашенных гематокс Ван Гизону. Ткань миокарда части животных различных качественным способом при электронной микроскопии.

отных плаванием ок 5 раз в неделю, до 78,5 минут на тагрузки составила , величина столба ;ельно оценивалась животные были повергнуты макро-:ардиальных слоев илин-эозином и по групп оценивалась

Клиническая часть исследования состояла из двух фаз. В течение первой фазы осуществлялось скрининговое обследование учащихся одного из спортивных учреждений Санкт-Петербурга с обязательным выполнением эхокардиографии с допплеровским анализом внутрисердечной гемодинамики. После сбора жалоб, анамнестических данных и оценки объективного статуса, проводилось дополнительное индивидуальное обследование спортсменов, позволявшее исключить заболевания, влияющие на состояние системы кровообращения и эффективность доставки кислорода к тканям. Дополнительные диагностические мероприятия осуществлялись только при выявлении симптомов, являющихся общепринятьми показаниями к их проведению (суточное мониторирование ритма и артериального давления, определение концентрации гормонов в сыворотке крови, бодиплетизмография, магнитно-резонансная томография, консультации специалистов и др.).

В первой фазе исследования приняли участие 95 спортсменов, испытывающих физические нагрузки динамического характера и тренирующие качество выносливости, в возрасте от 16 до 25 лет (средний возраст 18±3 года). При этом распределение их по видам спорта было следующим: триатлон - 27, современное пятиборье — 16, бег на средние дистанции - 15, баскетбол - 19, футбол - 9, плавание - 5, академическая гребля - 2, фигурное катание - 1, фехтование - 1. Среди обследованных было 14 женщин и 81 мужчина. Все спортсмены в момент обследования находились в подготовительном периоде тренировочного цикла и имели высокий уровень спортивного мастерства: мастеров спорта международного класса (МСМК) было 4, мастеров спорта (МС) - 18, кандидатов в мастера спорта (KMC) - 45, остальные спортсмены занимались игровыми видами спорта и не имели квалификационного разряда.

Всем спортсменам было выполнено ультразвуковое исследование сердца на аппарате Siemens Sonoline G60S (Германия) с использованием рекомендаций Американского Общества Эхокардиографии. Также определялись показатели трансмитрального (в т.ч. при пробе Вальсальвы), транстрикуспидального кровотока, и параметры кровотока в устье правой верхней легочной вены. Во избежание естественной вариабельности этих величин, их измерение производилось в утренние часы, после 12-часового отдыха, при задержке дыхания в фазе полного выдоха. На основании показателей допплеровского исследования оценивалась диастолическая функция ЛЖ.

Вторая фаза исследования представляла собой кардиореспираторный стресс-тест. В эту фазу не включались спортсмены, имеющие отклонения в состоянии здоровья по результатам проведенного дополнительного обследования, а также спортсмены, принимающие препараты, запрещенные Всемирным Антидопинговым Агентством.

(18t

Из спортсменов, участвовавших во второй фазе сформированы две группы, сопоставимые по возрасту р=0,223), полу (только мужчины), видам спорта (триа|т. пятиборье, бег на средние дистанции), стажу спортивной де и 9,6±1,5 года, р=0,894), квалификации (соотношение М 18%/82% и 17%/83%, р=0,343) и антропометрическим данн]ы и 183,5±4,9 см, р=0Д30, вес: 65,5±6,1 и 69,0±6,7 кг, р=0,195 20,44±1,21 и 20,49±1,77 кг/м2, р=0,685). Критерием отнес« различным группам служило отсутствие (группа 1, п=17) 2, п=6) у них совокупности изменений показателе» гемодинамики, свидетельствующих о нарушении диастоличо

31

Спортсменам обеих групп выполнялся кардиореспирг (спироэргометрия) с использованием оригинального пpoтof достичь максимального (до отказа) уровня нагрузки остальном тест проводился с использованием рекоменД Американского торакального общества и Америк; пульмонологов на оборудовании БетрогтесНсз Утах 29 (С!

сследования, были 1,6 и 17±1,5 года, •лон, современное ятельности (9,7±2,5 С/КМС в группе -.ш (рост: 179,0±6,0 индекс массы тела ния спортсменов к и наличие (группа внутрисердечной ской функции ЛЖ.

ид:

торный стресс-тест ;ола, позволяющего 12-15 минут. В аций и критериев ¿некого колледжа IIA).

Через 6 месяцев после начала исследования, спортсменам с выявляемыми ранее, но устраненными в процессе лечения нарушениям я внутрисердечной гемодинамики, кардиопульмональный стресс-тест был выполнен повторно.

Спортсменам второй группы на 24 недели был н; значен антагонист рецепторов 1 типа к ангиотензину И, эпросартан (Теветен, «БоЬгау-РЬагта»,

Бельгия), в дозе 300 мг в сутки (однократный, утренний спортсмены продолжали принимать препараты традиционно синдрома дезадаптации к физической нагрузке, а

прием). При этом й схемы коррекции акже продолжали

тренировки под тщательным наблюдением кардиолога. Через 2 недели после

начала лечения эпросартаном спортсменам группы 2

контрольная ЭхоКГ с допплеровской оценкой внутрисердечной гемодинамики.

была выполнена

Статистическая обработка полученных данных произв программы SPSS 12.0 for Windows. В работ^ непараметрические методы статистического анализа. Данные приведены в виде М±ш, где М - среднее значение, m - стандартная ошибка Критический уровень достоверности нулевой статистиче< отсутствии различий и влияний) был принят равным 0,05.

эдилась с помощью использовались

среднего значения, жой гипотезы (об

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты эксперимента. В ходе эксперимента, при продолжительных физических нагрузках воспроизводилась гипертрофия миокфда с увеличением диаметра кардиомиоцитов, В группе животных, получавши?: плацебо, отмечено

развитие максимально выраженной гипертрофии миокарда, что выражалось как в увеличении массы сердца (+28%), так и в увеличении диаметра кардиомиоцитов (+27%). Высокие дозы эналаприла эффективно предотвращали развитие гипертрофии миокарда, тогда как в группе животных, получавших высокие дозы эпросартана, была выявлена лишь тенденция к снижению относительной массы сердца и уменьшению диаметра КМЦ, однако, в миокарде животных, получавших эналаприл, были выявлены существенные дистрофические изменения. Они были также обнаружены у животных, получавших эпросартан, однако были выражены в меньшей степени. Результаты серии эксперимента с высокими дозами препаратов представлены в таблице №1.

Таблица № 1

Параметры миокарда крыс, подвергшихся хроническим физическим нагрузкам, при использовании высоких доз эналаприла и эпросартана

Параметр Контрольная группа 1 Контрольная группа 2 (плавание, плацебо) Опытная группа 1 (плавание, эналаприл) Опытная группа 2 (плавание, эпросартан)

Масса сердца, мг 834±81 1068±128* 918±117** 993±90*

Относительная масса сердца, мг/г 2,97±0,12 3,37±0,21* 3,04±0,19** 3,20±0,42

Диаметр КМЦ, мкм 10,6±0,5 13,5±3,0* 11,1±1,1** 11,6±1,3

Площадь фиброзных полей, % 1,49±0,34 1,58±0,34 1,42±0,61 1,61 ±0,44

* - р<0,05 в сравнении с пассивным контролем, ** - р<0,05 в сравнении с активным контролем

С учетом обнаруженных дистрофических изменений в миокарде животных опытных групп эксперимент был повторен с применением более низких доз исследуемых препаратов. Во время второй серии эксперимента значимых побочных эффектов применения препаратов получено не было, и оно в целом хорошо переносилось подопытными животными, а при микроскопическом исследовании признаков повреждения КМЦ выявлено не было. На фоне терапии в опытных группах также отмечено уменьшение выраженности гипертрофии миокарда, но менее существенное, чем при высоких дозах препаратов, особенно в группе эналаприла (таблица 2). Это дает основание предполагать дозозависимый эффект препаратов в отношении подавления развития гипертрофии, что, однако, требует дальнейшего изучения.

Параметры миокарда крыс в опыте с применением средних

эпросартана

Таблица №2

доз эналаприла и

Параметр Контрольна я группа 1 Контрольна я группа 2 (плавание, плацебо) Опытная группа 1 (плавание эналапрш > 1) Опытная группа 2 (плавание, эпросартан)

Масса сердца, мг 837±149 999±98* 900±131** 931±102

Относительная масса сердца, мг/г 2,84±0,27 3,27±0,17* 3,12±0,43* 3,1±0,22*,**

Диаметр КМЦ, мкм 8,8±0,5 10,4±0,5* 8,4±0,5** 8,8±0,3**

Площадь фиброзных полей,% 1,41±0.37 1,52±0,56 1,33±0,78 1,51±0,79

* - р<0,05 по сравнению с пассивным контролем, ** - р<( активным контролем.

,05 по сравнению с

:ь выявить лишь в «ячеистыми» или

они составляли до 1учавших высокие

При электронной микроскопии аномалии в образцах миокарда животных, получавших высокие дозы эналаприла и эпросартана, удало митохондриях. Чаще всего митохондрии с так называемым!; «септированными» кристами встречались в кардиомиоцитах у крыс, получавших высокие дозы эпросартана; в отдельных клетках одной трети от всех митохондрий. В группе животных, по. дозы эналаприла, ячеистых митохондрий было не более 1Й%, а интенсивная физическая нагрузка без лекарственных препаратов приводила к появлению лишь митохондрий обычного типа с единичными ячейками; практически не обнаруживались у интактных животных повреждения митохондрий в виде дезорганизация кри запустевания матрикса наиболее часто встречались в группе эналаприла и реже в группах активного контроля без препаратов и эпросартана. Животные, принадлежащие к различным группам второй серии эксперимента, со средними дозами эналаприла и эпросартана, практически не отличалис морфологии митохондрий. Образования «ячеистых» мито:

последние Дегенеративные :т и локального

отмечено ни в одной из групп -обнаруживались единичные ячейки.

лишь в некоторых митохондриях

друг от друга по сондрий не было

Таким образом, ультраструктурные изменения подтверждают подавление компенсаторного развития миокарда в условиях повышенной нагрузки при блокаде различных звеньев РАС. Необычные изменения митохондрий, выявленные у животных, получавших высокие дозы эпрэсартана, являясь дистрофическими, вероятно, предшествуют деструкции митохондрий, ведущей к гибели клетки. С этой точки зрения, «ячеистые» или «септи эованные» кристы можно рассматривать как проявление протективного влш ния эпросартана,

поскольку разрушенных митохондрий в этой группе было обнаружено меньше, чем в группе животных, подвергаемых только физической нагрузке.

Результаты клинической части исследования. Спортсмены первой и второй групп различались по следующим показателям: частота сердечных сокращений в покое (54±8 и 64±10 ударов в минуту, р=0,043), скорость реверсивного кровотока в правой верхней легочной вене (0,23±0,03 и 0,35±0,11 м/с, р=0,003), длительность пика реверсивного кровотока в легочной вене (117,17±13,35 и 145,50±9,55 мс, р<0,0001), разность длительности пика позднего наполнения ЛЖ и длительности пика реверсивного кровотока в легочной вене (10,67±11,23 и -34,00±9,03 мс, р<0,0001), градиент давления на трикуспидальном клапане (20,63±3,5б и 27,55±5,13 мм рт. ст., р=0,002), разность отношения пиков раннего и позднего наполнения ЛЖ в покое и при пробе Вальсальвы (0,47±0,52 и 1,31±0,30, р=0,01) (Таблица №3).

Таблица №3

Различия в показателях допплеровского исследования внутрисердечной гемодинамики, свидетельствующие о наличии диастолической дисфункции II типа у спортсменов, отнесенных во 2 группу наблюдения

Параметр Группа 1 (п=17) Группа 2 (п=6) Уровень значимости (р)

HR, уд/мин 54±8 64±10 0,043

Е/А rest 2,23±0,58 2,58±0,52 0,238

Е/А Valsalva 1,82±0,46 1,35±0,58 0,257

ДЕ/А 0,47±0,52 1,31±0,30 0,01

Dec Time, мс 191,63±24,41 177,00±29,61 0,471

IVRT, мс 82,75±9,32 69,33±12,04 0,244

A duration, мс 122,00±18,21 115,00±11,06 0,389

PVa, м/с 0,23±0,03 0,35±0,11 0,003

PVa duration, мс 117,17±13,35 145,50±9,55 <0,0001

A duration - PVa duration, мс 10,67± 11,23 -34,00±9,03 <0,0001

TRp, мм рт. ст. 20,63±3,56 27,55±5,13 0,002

Обозначения:

HR - ЧСС; E/A rest - отношение пиков раннего и позднего наполнения ЛЖ в покое', E/A Valsalva - отношение пиков раннего и позднего наполнения ЛЖ при пробе Вальсальвы-, ДЕ/А - разность E/A rest и E/A Valsalva; Dec Time - время полуспада градиента давления в полости ЛЖ\ IVRT - время изоволюмического расслабления ЛЖ; A duration - длительность пика позднего наполнения ЛЖ; PVa - скорость реверсивного кровотока в легочной вене; PVa duration - длительность пика реверсивного кровотока в легочной вене; TRp - градиент давления на трикуспидальном клапане.

Согласно современным представлениям, наличие cofei изменений, при сопоставимых параметрах трансмитрал: свидетельствует о диастолической дисфункции ЛЖ II характеризуется нарушенной растяжимостью ЛЖ, приводят* давления в полости левого предсердия. Среди вс обследованных в течение первой фазы исследования, встречались достаточно часто (у 22 из 95 человек, приблизи этом у 6 из 22 спортсменов обнаружились отклонения в способные служить самостоятельной причиной нарушений функции ЛЖ: артериальная гипертензия невыясненной этиоло: развития левой коронарной артерии - 1, экзогенная Распределение по видам спорта было следующим: 9 из 27 тр 16 пятиборцев, 2 из 15 бегунов на средние дистанции, 3 из 19 из 9 футболистов. Во всех случаях, за исключением о, отклонения наблюдались у мужчин (21 из 22). Ни у одного cri< выявлено изменений, характерных для других тип диастолической функции ЛЖ (I, III и IV). Необходимо о влиянием двухнедельного курса традиционной корре: дезадаптации к физической нагрузке, у большинства спортсм нормализация параметров внутрисердечной гемодинам] приблизительно 73%). Оставшиеся 6 спортсменов сое наблюдения в данном исследовании.

Большинство показателей, определяемых при выполне протокола ЭхоКГ, достоверно не различались в обеих групг ; стал индекс конечно-диастолического размера ЛЖ, который у спортсменов группы 1 (2,97±0,19 и 2,77±0,13 см/м2, р=0,03 со стандартными показателями, характеризующими структур у практически здоровых людей, у спортсменов обеих тенденция к увеличению диаметра левого предсердия, а так: ЛЖ. При этом незначительная гипертрофия ЛЖ была харав спортсменов 1 группы (133,7±23,7 г/м2), тогда как масса миок; 2 группы колебалась в пределах верхней границы нормы (12!> остальные показатели оставались в пределах общеприш' значений.

Все показатели, характеризующие функции легких у с групп были сопоставимы между собой, укладывались в р значений или превышали их.

портсменов обеих амки нормальных

Кардиопульмональный стресс-тест продолжался до откЬза спортсмена от дальнейшего выполнения физической нагрузки. У подавляющего большинства спортсменов лимитирующим симптомом стала усталость мышц ног. Еще одной причиной остановки теста явилась общая усталость (9-10 баллов по шкале

окупности таких :>ного кровотока, типа, который ;ей к повышению ;х спортсменов, такие изменения гельно 23%). При лтании здоровья, диастолической гии - 4, аномалия токсикация - 1. иатлонистов, 3 из баскетболистов, 4 цного, указанные ортсмена не было ов нарушенной Тметить, что под кции синдрома гнов наблюдалась :и (16 из 22, вили 2 группу

нии стандартного ах. Исключением ^казался большим 5). По сравнению у и функцию ЛЖ групп отмечалась же индекса массы терна только для :арда спортсменов ,4±12,4 г/м2). Все тых нормальных

Борга). Другие критерии достижения максимальной нагрузки («плато» на графике VO2/W, максимальная ЧСС и вентиляция) не были получены у нескольких спортсменов обеих групп, поэтому уровень поглощения кислорода в данном исследовании рассматривался как пиковый, но не максимальный. Наибольшая степень достоверности отличий между группами 1 и 2 получена для поглощения кислорода на высоте нагрузки: 57,б±3,74 и 49,83±6,77 мл/кг/мин, р=0,012. Это означает, что работоспособность спортсменов с выявленными отклонениями показателей внутрисердечной гемодинамики достоверно ниже, чем у спортсменов контрольной группы. Этот результат также подтверждается показателем V02 peai/W шах (2,35±0,22 и 2,15±0,19, р=0,058), который свидетельствует о большей выносливости спортсменов 1 группы, поскольку максимальный достигнутый уровень нагрузки у спортсменов обеих групп был сопоставимым.

Кроме того, на 10 минуте восстановительного периода кардиопульмонального теста наблюдалась отчетливая тенденция к различию показателей, характеризующих вентиляторную и газообменную функции: у спортсменов 2 группы, по сравнению со спортсменами контрольной группы, отмечалось относительное тахипноэ (18±4 и 23±3 дыхательных движений в минуту, р=0,069), повышенный вентиляторный эквивалент по кислороду (45,9±10,4 и 56,00±4,69, р=0,066) и углекислому газу (50,50±9,8 и 61,80±8,07, р=0,098). Это свидетельствует о более медленном восстановлении организма спортсменов 2 группы после нагрузки одинаковой интенсивности. По другим показателям функционирования дыхательной системы во время спироэргометрии спортсмены двух групп не отличались между собой.

Спортсмены групп сравнения отличались по ряду показателей кардиопульмонального стресс-теста, характеризующих функцию сердечнососудистой системы. У спортсменов 2 группы отмечалась более высокая ЧСС в начале спироэргометрии и на 10 минуте восстановительного периода (72±9 и 89±9 ударов в минуту, р=0,005; 102±7 и 120±5 ударов в минуту, р<0,0001, соответственно). Спортсмены 1 и 2 групп также достоверно отличались по показателям-производным ЧСС и поглощения кислорода - кислородному пульсу (20,75±2,12 и 19,37±1,25 мл/уд, р=0,034) и отношению 4CC/V02 на пике нагрузки (3,35±0,28 и 4,07±0,44, р=0,002). Систолическое и диастолическое артериальное давление у спортсменов обеих групп было сопоставимым и находилось в нормальных пределах, как в покое, так и на пике нагрузки и в восстановительном периоде. Однако у спортсменов 2 группы был выявлен достоверно более высокий уровень диастолического артериального давления на 10 минуте восстановительного периода: 72±7 и 82±8 мм рт. ст., соответственно (р=0,033), что также свидетельствует о недостаточно быстром восстановлении организма после физической нагрузки.

Таким образом, по ряду показателей, характеризующих ответ сердечнососудистой системы на физическую нагрузку, спортсмены с изменениями внутрисердечной гемодинамики существенно и негативно отличались от спортсменов контрольной группы.

При повторном проведении кардиопульмонального сресс-теста, после нормализации показателей внутрисердечной гемодинамики, достоверный прирост VO2 peak был зарегистрирован у всех обследованных спортсменов 2 группы и составил в среднем 10,29±6,15% (р=0,048). Б то же время, у спортсменов контрольной группы, несмотря на отсутствие признаков дезадаптации к физической нагрузке, наблюдалась разнонаправленная динамика этого показателя, поэтому средняя величина прироста V02 peak составила 3,42±12,77%, а разница с показателями, зарегистрированными в

Та же тенденция :: у спортсменов с намики отмечался

достоверный прирост кислородного пульса, а также уменьшение соотношения ЧСС и уровня поглощения кислорода (р=0,043 для обоих показателей). Отношение V02 peak к максимальной выполненной нагрузке также не изменилось у спортсменов группы 1, но имело отчетливую тенденцию к повышению у спортсменов группы 2 (р=0,345 и р=0,068, соответственно).

начале исследования, оказалась недостоверной (р=0,345). прослеживалась для других показателей работоспособности нормализовавшимися параметрами внутрисердечной гемодг

У спортсменов 2 группы наблюдалась положительн показателей, характеризующих функцию сердечно-сосудф именно, снизилась ЧСС в покое (69±7 и 56±3 ударов в соотношение ЧСС в покое и на пике нагрузки (0,46±0,06 и О увеличилось соотношение ЧСС на пике нагрузки и в периоде (1,63±0,17 и 1,76±0,16, р=0,042). Другие гемодинамр у спортсменов группы 2 не отличались от исходных значений

ая динамика ряда стой системы, а минуту, р=0,042), ,38±0,08, р=0,043), восстановительном ческие показатели

Сравнение показателей, характеризующих гемодинаы; функцию сердца спортсменов контрольной группы, через начала исследования не выявило достоверных отличий.

При анализе зависимости пикового потребления кислор диастолической функции левого желудочка были выявлены Умеренная обратная корреляционная связь с уровнем V02 максимальной скорости (г=-0,564, р=0,006) и длительности пика реверсивного кровотока в легочной вене, а также ра£ пиков раннего и позднего наполнения ЛЖ в покое и при (АЕ/А) (г=-0,524, р=0,045). Прямая связь с V02 peak спортсмен«!): разности длительности пиков позднего наполнения ЛЖ кровотока в легочной вене (A duration - PVa duration) (r=0,535 для времени изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT)

ику, структуру и 6 месяцев после

ода от параметров следующие связи, peale отмечена для г=-0,459, р=0,037) ности отношений .фобе Вальсальвы в свойственна для и реверсивного , р=0,012), а также (г=0,640, р=0,006).

Последний результат может показаться противоречащим доказанному значению IVRT как показателя активной фазы расслабления ЛЖ, увеличение которого свидетельствует о развитии диастолической дисфункции. Однако у всех спортсменов, включенных во вторую фазу исследования, регистрировались нормальные значения IVRT. Также была выявлена связь между У02 р^ и некоторыми показателями гемодинамики и морфологии ЛЖ.

Эффекты терапии эпросартаном. Ни у одного из спортсменов, принимавших эпросартан, не было зарегистрировано известных побочных эффектов. Кроме того, при опросе все они отмечали улучшение самочувствия в виде повышения выносливости, более быстрого восстановления частоты пульса после выполнения стандартной нагрузки, улучшения результативности. Каких-либо негативных явлений во время терапии эпросартаном ни один спортсмен не отметил.

Через 2 недели после начала лечения эпросартаном спортсменам группы 2 была выполнена контрольная ЭхоКГ с' допплеровской оценкой внутрисердечной гемодинамики. При этом во всех случаях отмечалась достоверная позитивная динамика показателей кровотока в легочных венах, снижение систолического давления в легочной артерии и уменьшение поперечного размера левого предсердия. В таблице №4 представлены структурно-функциональные показатели миокарда спортсменов, изменения которых оказались статистически значимыми на фоне двухнедельной терапии эпросартаном.

Таблица №4

Изменение структурно-функциональных показателей миокарда спортсменов под влиянием двухнедельной терапии эпросартаном

Параметр До терапии эпросартаном На фоне терапии эпросартаном (2 нед) Уровень значимости (р)

PVa, м/с 0,36±0,11 0,22±0,03 0,027

A duration - PVa duration, мс -34±9 13±12 0,028

TRp, мм рт. ст. 29±4 24±2 0,042

LA diam index, мм/м2 2,05±0,11 1,95±11 0,027

Обозначения:

LA diam index - относительный поперечный размер левого предсердия; остальные - см. таблицу 3.

Необходимо отметить, что наряду с отсутствие изменений трансмитрального кровотока, на фоне двухне, эпросартаном не было выявлено существенной динамики (разность длительности пиков раннего и позднего наполнени фоне пробы Вальсальвы) (р=0,753).

м существенных дельной терапии параметра ДЕ/А IЛЖ в покое и на

на фоне терапии дно повышенного I диастолической

Достоверное уменьшение размера левого предсердия эпросартаном, вероятно, свидетельствует о снижении исхо давления в этой камере сердца вследствие нормализаци функции ЛЖ у спортсменов 2 группы.

ВЫВОДЫ

1. Применение антагониста рецепторов к ангиотензин)} II, эпросартана, и в большей степени ингибитора ангиотензинпревращаощего фермента, эналаприла, в экспериментальном исследовании на крысах приводит к замедлению развития гипертрофии миокарда, динамической физической нагрузкой.

2. В опытах с применением высоких доз эпросартана наиболее существенные изменения выявлены в строении внутренних мембран митохондрий при минимальном уровне явных повр органеллах. Эти изменения, по-видимому, отражак перестройку энергетического метаболизма клеток и с видетельствуют о

индуцированнои

еждении в этих >т существенную

защитном действии препарата в процессе развития перенапряжения. Напротив, в случае эналаприла, выраженного подавления ГМ, в митохондриях преобладали изменения дегенеративного характера.

3. У 20% обследованных спортсменов, несмотря на сопоставимость по антропометрическим и иным ключевым параметрам (вид спорта,

квалификация, стаж занятий спортом), выявлены доп признаки нарушения диастолической функции левого я

Установлено, что указанные признаки сопровождаются изменениями ряда других показателей, в первую очередь снижением пикового потребления кислорода, более высокими значениями ЧСС в покое и в восстановительном периоде, а также более высоким уровнем диастолического артериального давления в восстановительном периоде кардиопульмонашного стресс-теста, что позволяет рассматривать их в качестве критерия ран синдрома дезадаптации к физической нагрузке. 4. Независимо от состояния диастолической функции миокарда спортсменов, параметры реверсивного кровотока легочн 3 сердечных сокращений и уровень диастолического давления в восстановительном периоде кардиопульмонального теста а также диаметр левого желудочка находятся в достоверной корреляционной связи с показателями специфической работоспособности спортсменов.

ГМ физического на фоне более

плерографические елудочка И типа.

янеи диагностики

5. У спортсменов с признаками нарушения адаптации к физической нагрузке, устойчивыми к традиционной терапии, использование эпросартана приводит к нормализации нарушенной диастолической функции левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для ранней диагностики дезадаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке у спортсменов, тренирующих качество выносливости, целесообразно проведение эхокардиографии с определением параметров кровотока в легочных венах (скорость и продолжительность реверсивного потока в правой верхней легочной вене, разность продолжительности пика позднего наполнения левого желудочка и пика реверсивного кровотока в легочной вене), трансмитрального кровотока (разность отношения максимальных скоростей пиков раннего и позднего наполнения левого желудочка в покое и при пробе Вальсальвы), транстрикуспидального кровотока (градиент давления на трикуспидальном клапане). Наличие совокупности отклонений перечисленных параметров от нормальных значений является признаком дезадаптации спортсмена к физической нагрузке.

При выявлении признаков дезадаптации к физической нагрузке, резистентных к традиционной терапии этого синдрома, целесообразно назначение антагониста рецепторов 1 типа к ангиотензину II, эпросартана, с оценкой эффекта через две недели после начала лечения. В данном исследовании доза препарата составила 300 мг в сутки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стяжкина Е.П., Козленок A.B., Конради А.О., Смирнов Т.Н., Хохлов С.Е., Неворотин А.И. Попытка фармакологического противодействия развитию гипертрофии миокарда физического напряжения в эксперименте. Структурные изменения кардиомиоцитов. // Ученые записки Том X, №2,2003, с. 33-37

2. Козленок A.B., Конради А.О., Антонов H.H., Рыбакова М.Г. Особенности ремоделирования миокарда крыс при физических нагрузках; эффекты терапии эналаприлом, эпросартаном, спиронолактоном. // Вестник аритмологии - 2003. - том 31, приложение А, с.80

3. Стяжкина Е.П., Козленок A.B., Конради А.О., Хохлов С.Е., Неворотин А.И. Ультраструктурные изменения кардиомиоцитов при гипертрофии миокарда физического напряжения в эксперименте, эффекты эналаприла и эпросартана. // Вестник аритмологии - 2003. - Т. 31, приложение А, с.81

4. Козленок A.B., Борисова А.П., Богомолова О.В., Конради А.О., Рыбакова М.Г. Превентивная терапия стрессорной кардиомиопатии блокаторами эффектов ренин-ангиотензиновой системы и альдостерона в эксперименте. //

Научно-практический журнал «Кардиология СНГ» - 2003. -Т|. 1, приложение (Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ), с.130

5. Влияние терапии эпросартаном и эналаприлом на ульт эаструктурные изменения кардиомиоцитов при гипертрофии миокарда физического напряжения в эксперименте // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, приложение к журналу «Кардиоваск; шярная терапия и профилактика» №3, т.2,2003 с. 158

6. A. Conrady, A. Kozlenok, A. Borisova Left ventricular hyj exercise: effects of blocking of renin-angiotensin system. // J. of Vol 23, Suppl 2, June, p S354.

7. Нкамуа Арно, Козленок A.B., Гижа И.В., Алексеева Н.П., Дидур М.Д., Бондаренко Б.Б. Морфологическое со стояние миокарда левого желудочка и особенности гемодинамической реакции у спортсменов высоких достижений // Тезисы докл. Всеросс. научно-пракг. конф., с межд. участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечения, проблемы профилактики» I Российско-Шведского Международного Симпозиума «Фундаментальные основы прогресса в диагностике и лечении сердечно-

ertrophy in physical 'ypert. - 2005. -

сосудистых заболеваний» 14-15.09.2006. Санкт-Петербург.

8. Козленок A.B., Борисова А.П., Богомолова О.В., Конрада А.О. Предупреждение стрессорной кардиомиопатии блокаторами ренин-ангиотензиновой системы в эксперименте. // Тезисы докл. V российского научного форума «РеаСпоМед 2005» (Москва, 2005)

9. Козленок A.B., Березина A.B., Барышева A.B., Богомолова О.В., Гижа И.В., Дидур М.Д., Конради А.О. Диастолическая дисфункция левого желудочка как ранний признак нарушения адаптации к физической нагрузке у спортсменов. // Артериальная гипертензия - 2006. - Т. 12, №4, с. 319-325.

189.

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул. Рубинштейна, д.2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001

уел печат. листов 1 0 Подписано в печать 02.04.2007 г. заказ №0204 от 02 04 2007 г., тир 100 экз.

Актуальность проблемы;

Сегодня одним из самых актуальных направлений в области спортивной кардиологии является изучение причин срыва механизмов адаптации сердечно-сосудистой: системы спортсменов: к физической нагрузке; Патогенез этого состояния большинством специалистов признается малоизученным [Green D.J. et al., 2006]. Наряду с: распространенным мнением;: о вовлеченности в патологический; процесс симпатоадреналовой системы [Меерсон Ф.З., 1984; Welsh, R.C. et al., 2005; Hart' E. et al., 2006], практически; не изучен вклад ренин-ангиотензиновой системы (РАС). Существуют немногочисленные? данные об участии ангиотензина II в гёмодинамическом ответе на физическую нагрузку [Stebbins G.L. et al., 1995; Becker L.K. et al., 2005;. Sandblom E. et al., 2006]; Результаты исследований; касающиеся, влияния РАС на; миокард противоречивы - некоторые авторы указывают на непричастность ангиотензина II к развитию спортивной: гипертрофии, миокарда [Neri Serneri G.G. et al., 2001; Myerson S.G. et al., 2001],. другие, напротив, свидетельствуют в пользу его участия: в формировании «спортивного сердца» [Gianolla R.M. etal., 1999]. .

Вследствие недостаточной изученности роли РАС в формировании ответа сердечно-сосудистой системы,на;физическую нагрузку, до настоящего времени предпринимались единичные попытки использования этих препаратов у спортсменов [Myerson S.G. et al., 2001]. Сегодня единственным показанием для их: назначения: в области спортивной медицины- является артериальная гипертензия [D'Este'. С. et al-, 1990; Niedfeldt M.W., 2002]. Однако новые данные о механизмах формирования адаптации аппарата кровообращения к физическим нагрузкам, возможно, позволили бы расширить, сферу их применения у спортсменов. Необходимость поиска новых средств; коррекции нарушений адаптации к физическим нагрузкам также продиктована тем, что вопросы патогенетической терапии таких состояний остаются недостаточно разработанными, несмотря на большое количество используемых препаратов.

Чрезвычайно актуальной задачей нашего времени является обнаружение самых ранних признаков нарушения адаптации сердечнососудистой' системы к физической нагрузке. Большинство используемых методов диагностики, в том числе наиболее распространенный - анализ ЭКГ, отличается низкой чувствительностью и специфичностью [Pellicia A. et al., 2000];.Опираясь на гипотезу о том, что нарушение диастолической функции, левого! желудочка (ЛЖ) может являться наиболее ранним признаком; нарушения; адаптации сердечно-сосудистой системы спортсменов: к физическш нагрузке, исследователи с начала 90-х годов пытались обнаружить ее у спортсменов с признаками перетренированности с помощью допплеровской оценки трансмитрального кровотока: [Бондарев; С.А., 1994; Земцовский ЭШ., 1995]. Однако результаты подавляющего большинства работ, в которых использовался; этот метод, показали; что диастоличес'кая функция ЛЖ у спортсменов сопоставима с таковой у лиц; ведущих обычный образ жизни, и даже улучшена. [Fagard R.H., 2003; Makan J. et al., 2005]; Появление новых способов оценки диастолической функции ЛЖ, включая; анализ кровотока в легочных и полых венах; тканевую допплерографию, позволило выявить ее изменения у спортсменов в ходе обычного тренировочного процесса и соревнований [Guazzi М., 2001; Konig D., 2003; Naylor L.H., 2004; George К., 2005; Neilan T.G., 2006]. Однако диагностическая ценность этих изменений до настоящего времени не выяснена.

Цель исследования

Разработать критерии ранней диагностики; нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы спортсменов к физической нагрузке и оценить возможность ее коррекции с использованием препаратов, блокирующих эффекты ренин-ангиотензиновой системы.

Задачи исследования

1. Изучить вклад ренин-ангиотензиновой системы в формирование гипертрофии миокарда физического напряжения в условиях эксперимента;

2. Оценить информативность комплексного исследования внутрисердечной гемодинамики ' с использованием допплеровского анализа кровотока для выявления ранних нарушений адаптации спортсменов к физической нагрузке;

3. Проанализировать наличие связи между состоянием миокарда спортсменов, испытывающих динамические физические нагрузки, и уровнем их работоспособности;

4. Определить возможность использования антагонистов рецепторов к ангиотензину II в сочетании с метаболической терапией для лечения нарушений адаптации спортсменов к физической нагрузке.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Ренин-ангиотензиновая система вносит существенный вклад в формирование гипертрофии миокарда физического напряжения. В серии экспериментов использование препаратов, блокирующих эффекты ренин-ангиотензиновой системы, предотвращало развитие гипертрофии миокарда у животных, повергаемых регулярным физическим нагрузкам.

Комплексная оценка внутрисердечной гемодинамики, включая анализ кровотока в легочных венах, позволяет обнаружить ранние проявления нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы спортсменов к физической нагрузке, вероятно, связанные с ухудшением диастолической функции левого желудочка.

Использование лекарственных средств, блокирующих эффекты ренин-ангиотензиновой системы, приводит к устранению проявлений дезадаптации сердечно-сосудистой системы спортсменов к физической нагрузке.

Научная новизна

Выявлено, что подавление эффектов ренин-ангиотензиновой системы у животных, подвергаемых интенсивным физическим нагрузкам, приводит к замедлению формирования компенсаторной гипертрофии миокарда.

Установлено, что наличие допплерографических признаков диастолической дисфункции левого желудочка у спортсменов, испытывающих динамические физические нагрузки, сопровождается снижением специфической работоспособности.

Показано, что назначение антагонистов рецепторов 1 типа к ангиотензину II на фоне применения традиционной схемы коррекции синдрома дезадаптации к физической нагрузке приводит к устранению нарушений внутрисердечной гемодинамики.

Практическая значимость

В работе показано, что выполнение эхокардиографии с комплексным анализом внутрисердечной гемодинамики целесообразно для ранней диагностики нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке у спортсменов, тренирующих качество выносливости. Критерием ранней диагностики предлагается рассматривать совокупность изменений трансмитрального, транстрикуспидального кровотока, а также кровотока в легочных венах, характеризующих диастолическую функцию левого желудочка.

Установлено, что назначение эпросартана спортсменам с признаками дезадаптации к физической нагрузке на фоне метаболической терапии приводит к нормализации измененных параметров внутрисердечной гемодинамики.

Практические рекомендации.

Для ранней диагностики дезадаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке у спортсменов, тренирующих качество выносливости, целесообразно проведение эхокардиографии с определением параметров кровотока в легочных венах (скорость и продолжительность реверсивного потока в правой верхней легочной вене, разность продолжительности пика позднего наполнения левого желудочка и пика реверсивного кровотока в легочной вене), трансмитрального кровотока (разность отношения максимальных скоростей пиков раннего и позднего наполнения левого желудочка в покое и при пробе Вальсальвы), транстрикуспидального кровотока (градиент давления на трикуспидальном клапане). Наличие совокупности отклонений перечисленных параметров от нормальных значений является признаком дезадаптации спортсмена к физической нагрузке.

При выявлении признаков дезадаптации к физической нагрузке, резистентных к традиционной терапии этого синдрома, целесообразно назначение антагониста рецепторов 1 типа к ангиотензину II, эпросартана, с оценкой эффекта через две недели после начала лечения. В. данном исследовании доза препарата составила 300 мг в сутки.

Апробация работы

Результаты выполненных исследований были доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2003), а также представлены на 15-м Европейском конгрессе, посвященном проблемам артериальной гипертензии (Милан, 2005), V российском научном форуме «РеаСпоМед 2005» (Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» I Российско-Шведского Международного Симпозиума «Фундаментальные основы прогресса в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2006).

Материалы диссертации используются в учебном процессе факультета спортивной медицины СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова. Результаты и работы внедрены в практику Городского врачебно-физкультурного диспансера; ГУЗ. По результатам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения их результатов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 18 отечественных и 216 иностранных источников. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и содержит 14 таблиц и 6 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Применение антагониста рецепторов к ангиотензину II, эпросартана, и в большей степени ингибитора ангиотензинпревращающего фермента, эналаприла, в экспериментальном исследовании на крысах приводит к замедлению развития гипертрофии миокарда, индуцированной динамической физической нагрузкой.

2. В опытах с применением высоких доз эпросартана наиболее существенные изменения выявлены в строении внутренних мембран митохондрий при минимальном уровне явных повреждений в этих органеллах. Эти изменения, по-видимому, отражают существенную перестройку энергетического метаболизма клеток и свидетельствуют о защитном действии препарата в процессе развития ГМ физического перенапряжения. Напротив, в случае эналаприла, на фоне более выраженного подавления ГМ, в митохондриях преобладали изменения дегенеративного характера. ;

3. У 20% обследованных спортсменов, несмотря на сопоставимость по антропометрическим и иным ключевым параметрам (вид спорта, квалификация, стаж занятий спортом), выявлены допплерографические признаки нарушения диастолической функции левого желудочка II типа. Установлено, что указанные признаки сопровождаются изменениями ряда других показателей, в первую очередь снижением пикового потребления кислорода, более высокими значениями ЧСС в покое и в восстановительном периоде, а также более высоким уровнем диастолического артериального давления в восстановительном периоде кардиопульмонального стресс-теста, что позволяет рассматривать их в качестве критерия ранней диагностики синдрома дезадаптации к физической нагрузке.

4. Независимо от состояния диастолической функции миокарда спортсменов, параметры реверсивного кровотока легочных венах, частота сердечных сокращений и уровень диастолического давления в восстановительном периоде кардиопульмонального теста, а также диаметр левого желудочка находятся в достоверной корреляционной связи с показателями специфической работоспособности спортсменов. 5. У спортсменов с признаками нарушения адаптации к физической нагрузке, устойчивыми к традиционной терапии, использование эпросартана приводит к нормализации нарушенной диастолической функции левого желудочка.

100

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящем исследовании было выявлено, что структурные изменения миокарда у экспериментальных животных, подвергающихся физическим перегрузкам, характеризуются гипертрофией кардиомиоцитов без развития фиброза. Безусловно, изучаемая модель ГЛЖ не является чисто спортивной и отражает изменения в миокарде, возникающие в условиях сильного эмоционального стресса, что могло найти отражение в развивающемся ремоделировании сердца. Тем не менее, наиболее интересным и новым является установленный факт, что подавление эффектов РАС сопровождается уменьшением формирования гипертрофии сердца при физических нагрузках, что свидетельствует об универсальности участия данной системы в становлении ремоделирования сердца при различных видах нагрузки.

Кроме того, в проведенном исследовании доказана информативность комплексной оценки внутрисердечной гемодинамики у спортсменов, тренирующих качество выносливости, для ранней диагностики синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке. Необходимо подчеркнуть, что определение абсолютных показателей работоспособности и размеров камер сердца не всегда информативно для диагностики синдрома дезадаптации к физическим нагрузкам. Наиболее ценную информацию дает комплексная оценка состояния спортсмена с обязательным определением новых параметров диастолической функции ЛЖ. Параллельное использование эталонных методов оценки специфической работоспособности и диастолической функции ЛЖ у спортсменов продемонстрировало, что диастолическая дисфункция ЛЖ может рассматриваться в качестве раннего признака нарушения адаптации к физической нагрузке.

В ходе исследования было впервые показано, что использование антагониста рецепторов 1 типа к ангиотензину II эпросартана нормализует диастолическую функцию ЛЖ у спортсменов, тренирующих качество выносливости и имеющих признаки дезадаптации к физическим нагрузкам. Пока неясно, является ли полученный результат эффектом целого класса препаратов или отражает уникальные свойства эпросартана. Кроме того, необходимы дополнительные исследования для оценки влияния препаратов этой группы на работоспособность спортсменов.

98