Автореферат и диссертация по медицине (14.00.12) на тему:ПОказатели ритма сердца и центральной гемодинамики в диагностике дистрофии миокарда у спортсменов

Р Г Б ОД 1 1 МАР 1936

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

К О ® М А Н

Рада Марковна

'ПОКАЗАТЕЛИ РИТМА СЕРДЦА И ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В ДИАГНОСТИКЕ ДИСТРОФИИ МИОКАРДА У СПОРТСМЕНОВ

14.00.12 - Лечебная физкультура и спортивная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Санкт-Петербург. 1996

Работа выполнена в Российской государственной академии физической культуры им. П.Ф.Лесгафта.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ -

доктор медицинских наук, профессор Э.Е. Земцовский

доктор медицинских наук, профессор' Ю.А. Петров

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

кандидат медицинских каук, И.Н.. Калинкин ' Научно- исследовательски институт физической культуры (Санкт-Петербург)

Защита состоится 10 апреля 1996 года_часов на заседании специализированного совета Д.074.37.03. при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова (197009, г.Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8) . в зале заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан 4 марта 1996 года

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

профессор Л.А. Алексина

Актуальность проблемы: Широкое распространение сердечно-сосудистых заболеваний среди спортсменов, значительное повышение риска внезапной сердечной смерти при занятиях спортом, все более частое выявление сердечно-сосудистой патологии у спортсменоз В молодом возрасте делает проблему ранней диагностики кардиальной патологии в' спорте одной из наиболее актуальных проблем спортивной медицины (Граевская Н. Д. ,1980; Макарова Г.А.,1992; Левина Л.И.,1993). В последние годы возрос интерес исследователей и практических врачей к проблеме дистрофии миокарда физического п • ренапряжения (ДМИ1) у спортсменов, что обусловлено ее значительной распространенностью (15-35£), недостаточной разработанностью теоретических подходов и клинических критериев диагностики, скрыто протекающими нарушениями адаптационных процессов.

К началу 90-х годов стало очевидным, что господствовавшие в течение многих лет представления о ДМ5П, как заболевании, проявляющемся лишь изменениями ЭКГ в состоянии покоя, устарели. Был предложен и всесторонне обоснован новый подход к диагностике ДМЯ1, в основу которого были положены современные представления о патогенетических механизмах стребсорного повреждения сердца и клинические данные о многообразии клинических вариантов течения дистрофического процесса (Земцовский Э.В.,1903).

Однако, многие вопросы связанные с возможностью практического применения новой концепции ДШП остаются до последнего времени не решенными. В частности, в рамках выделенных четырех клинических вариантов течения ДМШ: бессимптомного, аритмического, с нарушениями сократительной способности и смешанного, не изучены возможности использования импедансометрических методов диагностики нарушения сократительной способности миокарда. Ранее не рассматривалась возможность использования нарушений процессов деполяризации (НЦД) для ранней диагностики ДМШ. Недостаточно изучена возможность использования простых проб с дозированной физической нагрузкой для диагностики нарушений адаптации аппарата кровообращения к гиперфункции. Остается не ясным место гиперкинетического типа кровообращения (ГрТК)' в распознавании ДМШ и возможность использования данных о характере вегетативной регуляции ритма в комплексной оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы • и раннем выявлении нарушений адаптации сердца к гиперфункции. Недостаточное внимание уделяется оценке функционального

состояния сердечно-сосудистой системы и организма в целом у спортсменов с различными клиническими формами дистрофии миокарда. Все выше сказанное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Изучение возможности использования комплекса показателей,характеризующих вегетативную регуляцию ритма сердца, изменения электрогенеза миокарда и центральной гемодинамики в покое и при проведении проб с физической нагрузкой для диагностики различных клинических форм ДМФП.

Основные задачи исследования:

1. Изучить возможности использования импедансокардиографии (ИКГ) для выявления ранних нарушений сократительной способности миокарда, разработать дополнительные критерии для оценки состояния гемодинамики при ДМИ1 методом ИКГ.

2. Сопоставить показатели гемодинамики и ритма сердца в группах спортсменов с различными клиническими проявлениями ДШ>П и у здоровых спортсменов с целью выявления наиболее информативных показателей для диагностики ДЬШ.

3. Оценить возможность использования в качестве одного из диагностических признаков ДММ1 выявление нарушений процессов деполяризации на ЭКГ, возникающие в ответ на нагрузку.

4. Провести исследование возможности использования дозированной физической нагрузки для раннего выявления нарушения сократительной способности у спортсменов с ДМФП.

5. Исследовать особенности изменений ритма сердца и центральной ■гемодинамики :(ЦГД) в ответ на нагрузку у спортсменов с гиперкинетическим "'типом кровообращения.

6. Разработать алгоритм комплексной количественной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы спортсменов.

Научная новизна: Получены новые данные, свидетельствующие о характерных изменениях показателей ЦГД у спортсменов с различными вариантами клинического течения ДШП.

Для количественной оценки изменения сократительной способности миокарда предложен новый безразмерный критерий , комплексно отражающий главные амплитудные, интегральные и дифференциальные характеристики реоволны.

".тглздлеио, что гнперкинетический тип кровообращения у

спортсменов может рассматриваться как свидетельство нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке, а в случае сочетания ГрТК с нарушениями сократительной способности сердца - как ранний признак ДШП.

С помощью корреляционного анализа выявлены особенности взаимосвязей основных и дополнительных показателей гемодинамики и ритма сердца у спортсменов с различными вариантами клинического течения ДШ1.

На основании полученных данных установлены диапазоны величин показателей гемодинамики у спортсменов с учетом клинической формы ДШП.

Практическая значимость; Результаты исследований позволили выявить особенности гемодинамики и ритма сердца у спортсменов с ДМОТ в зависимости от варианта клинического течения дистрофии миокарда. Величины показателей гемодинамики могут быть использованы при оценке функционального состояния системы кровообращения и в комплексной диагностике дистрофии миокарда. Наиболее информативными показателями гемодинамики, на основании которых может быть дана оценка функционального состояния системы кровообращения, являются величины: сердечного индекса, скорости нарастания сопротивления на участке анакроты (dR/dt), площади под реоволной (So) и критерия Q1.Установлены пределы колебаний величин перечисленных выше показателей гемодинамики в покое и после пробы с .физической нагрузкой. Информативность разработанных критериев использована при создании алгоритма и программы комплексной количественной оценки функционального состояния системы кровообращения спортсменов.

Основные положения, вкноскмке на заиуггу:

1. ДШП может проявляться не только НПР на ЭКГ покоя, ко и нарушениями процессов деполяризацииj возникающими в ответ на физическую нагрузку. Повышение амплитуды зубца R в отведении v6 после пробы с Физической нагрузкой является важным диагностическим признаком, позволяющие своевременно обнаружить нарушение адаптации к физической нагрузке.

2. Исследование показателей ИКГ в покое и при нагрузке, особенно расчет дополнительных показателей dR/dt, Sc, РИ, G1, позволяет выявлять скрытые нарушения гемодинамики, свидетельствующие о скрытых нарушениях сократительной функции миокарда, что позволяет

рекомендовать эти показатели для диагностики ранних стадий ДШ1.

3. У спортсменов с ГрТК в половине случаев отмечается нарушение сократительной способности миокарда, что позволяет рассматривать подобные случаи как свидетельство ДШП. протекающей со скрытыми нарушениями сократительной способности миокарда.

4. Использование комплекса наиболее информативных показателей центральной гемодинамики и ритма сердца способствует раннему выявлению ДШ'П.

Апробация и внедрение результатов работа: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Всероссийском съезде по лечебной физкультуре и спортивной медицине (СвердлоЕСК 1986)', 111 Всесоюзном Съезд» по лечебной физкультуре и спортивной медицине (Ростов-на-Дону 1987'), Всесоюзной научной конференции "Комгшj.c-ная диагностика и оценка функциональных возможностей организма и механизмы адаптации к напряженной мышечной деятельности высококвалифицированных спортсменов" (Москва, 1990), I Научно-практической конференции "Патологические состояния у спортсменов" (Москва 1993). Результаты диссертации внедрены в практическую работу отделения функциональной диагностики Республиканского врачебно-физ-культурного диспансера г.Уфы. Полученные данные включены в соответствующие разделы программы преподавания студентам на кафедре ЛФК й спортивной медицины Башкирского медицинского института.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзор? литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выеодое, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 290 источников (252 отечественных и 38 иностранных авторов), приложения. Работа иллюстрирована 60 таблицами и 20 рисунками.

Материалы и методы:

Всего обследовано 245 спортсменов (мужчин), мастеров спорта и I разряда, с высотам уровнем функциональной подготовленности. В зависимости от преимущественной направленности тренировочного процесса спортсмены составили две группы в соответствии с классификацией, предложенной Дембо А.Г. и соавт.(1986): 99 спортсменов, тренкруюшкся на выносливость (лыжные гонки, беговые коньки) и 146 спортсменов, тренгровка которых направлена на выработку ка-

честв быстроты, силы и выносливости (хоккей). Средний возраст спортсменов составил 20*2,0 лет, средний спортивный стаж - 9+2,5 лет. Все спортсмены обследовались в подготовительном периоде тренировочного цикла.

ДМ1>П с различными клиническими проявлениями была диагностирована у 145 спортсменов. По клиническим вариантам ДШ>П спортсмены распределились следующим образом: бессимптомный (малосимптом-ный) вариант- имел место у 117 человек (86 спортсменов с НПР на ЭКГ покоя и у 31 спортсмен с НПД, у которых после пробы с физической нагрузкой возрастала амплитуда зубца Rv5). ДМФП с нарушением сократительной способности была выявлена у 28 спортсменов, у которых имела место неадекватная динамика показателей ЦГД в ответ на пробу с физической нагрузкой. Контрольную группу составили 56 спортсменов, у которых в процессе клинико-инструментального обследования не было получено данных за дистрофию миокарда. Учитывая данные ряда авторов о генетической детерминированности ДШП у лиц с гиперкинетическим типом кровообращения, 44 спортсмена, имеющие гиперкинетический тип гемодинамики, исследовались в отдельной группе.

Заключение о состоянии здоровья давалось на основании углубленного медицинского обследования, которое проводилось на базе Башкирского республиканского врачебно-физкультурного диспансера. При постановке диагноза ДМФП использовалась клиническая классификация, предложенная проф.Земцовским Э.Б. (1993), и следующие методы клишжо-инструментального исследования: анализ жалоб спортсменов, спортивного анамнеза и анамнеза'заболевания, фиэикальное исследование, измерение артериального давления по Короткову, ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, кардиоинтервалография (КИТ), импе-дансокардиография (ИКГ) - тетраполярнии вариант интегральной ре-ографии тела (Тшценко М.И.,1971). Комплексное обследование (ЭКГ, Ю1Г и ИКГ) проводилось всем спортсменам как ь условиях относительного покоя, так и сразу же после пробы с физической нагрузкой (С-0 приседаний за -15 секунд). В ряде случаеЕ было проведено дополнительное велсоргсметрическое исследование (ВЭМ) с целью определения МПК и анализа механизмов адаптации кардиг'.р>.-спп[ лторной системы спортсменов к максимальной нагрузке.

(■ цглыи математического анализа ритма сердца регистрировалась Kill' (100 интервалов R-R стпих нч II стандартном отведении

электрокардиографа) в состоянии покоя и после пробы с физической нагрузкой. Для статистического анализа ритма сердца, изучения внутренней структуры последовательности кардиоинтервалов и волновой структуры ритма были разработаны алгоритмы и программы обработки кардиоинтервалограмм на ЭВМ по методикам: вариационная пульсография (ВПГ), ритмография (РГ), и рассчитывалась автокорреляционная функция (АКФ). По данным ВПГ определяли следующие показатели: мода (Мо),амплитуда моды (Alto), среднеквадратическое отклонение <ä),вариационный размах (DR-R), индекс напряжения (ИН). По данным РГ рассчитывали амплитуду дыхательной во.лны (Адв), учитывали среднее, максимальное и минимальное значения Адв и ъеличи-ну ее дисперсии.

По данным ИКГ определялись следующие показатели: ударный и минутный объемы крови (УО, МО), ударный и сердечный индексы (УИ, СИ), индексы минутной и ударной работы (ИМР, ИУР), общее периферическое сопротивление (ОПС), среднее' артериальное давление (САД), двойное произведение (ДП). Дополнительно рассчитывали показатели, характеризующие особенности формы реоволны: . скорость нарастания сопротивления на участке анакроты (dR/dt), площадь под реоволной (Sc), среднее сопротивление за время сердечного цикл? (Rcp = Sc/t) и комплексный безразмерный параметр (Gl= (dR/dt*Sc)/PH ), одновременно отражающий амплитудные, интегральные и'дифференциальные характеристики реоволны, разработанный нами с помощью методов теории подобия (Седов Л.И., 1987). Расчет всех параметров проводился на ЭВМ по разработанным алгоритму и программе (Кофман P.M. исоавт., 1383, 1984).

Математический анализ результатов осуществлялся методами вариационной статистики, корреляционного и регрессионного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Результаты проведенных исследований выявили, что у здооовых спортсменов, спортсменов с различными клиническими формами ДМ0М1 и у спортсменов с ГрТК показатели ЦГД имеют существенные различия. Установлено, что более информативными для диагностики дистрофии миокарда являются дополнительные показатели, характеризующие особенности формы реоьэлны: dR/dt, Зс. Gl, Rcp. Результаты исследований свидетельствуют, что изучение показателей ЦГД у спортсменов о Д1.ИП в условиях пскоя является менее информативным, чем их изу-•1-ние при проведении проб с физической нагрузкой. Сравнение пока-

зателей ЦГД у спортсменов с бессимптомным вариантом клиничс.'кс.-о течения ДШ>П, проявляющимся НПР на ЭКГ покоя, и в контрольной группе показали,что в состоянии покоя практически все традиционные показатели ЦГД (УО, МО. УИ, СИ, ИУР, САД, ДП) у спортсменов с НПР не отличаются от таковых у здоровых лиц. Исключение составляет ОПС, которое повышено у спортсменов с ДМГП на 29% (p<o,OS). Установлено, что величины дополнительных ИКГ показателей у спортсменов с НПР существенно повышены: РИ на 30% (р<0,05), dR/dt на 36% (р<0,05) и 5с на 35% (р<0,05).(табл.1, рис.1а)

Под влиянием нагрузки р, контрольной группе происходит существенный и значимый рост практически всех показателей гемодинамики за исключением ОПС. У спортсменов с НПР под влиянием нагрузки происходит не значимое увеличение УО, dR/dt, понижение РИ и значительное уменьшение Zq (рис. 16, Is).

Все эти данные могут свидетельствовать о том, что I стадия ДМГП сопровождается -выраженными признаками "экономизации функции" в покое и при небольших Физических нагрузках, а значит и не вызывает сколько-нибудь значимых нарушешп структуры и функции аппарата кровообращения. Таким образом, подтверждаются представления о I стадии ДМФП, как о стадии, при,которой имеют место в основном нейро-вегетативные сдвиги по существу укладывающиеся в представления о "напряженной адаптации" аппарата кровообращения к гиперфункции. Вместе с тем, целесообразность выделения этого варианта течрния ДМФП и его клиническая значимость лодтгерлдается результатами проведенного нами специального спировелозргометрического исследования. Этим методом обследованы 31 здоровый спортсмен и 13 спортсменов с ДМГП. проявляшиейся лишь НПР на 31Т покоя. При проведении БЭ.М регистрировались ЧСС, АД,ЭКГ, легочная вентиляция (ЛВ), потребление кислорода (П02) иа аппарат? "Spirolit-2", и рассчитывались кислородный пульс (КП), МПК, МПК/кг. Исследование центральной гемодинамики проводили до ВсМ и на 1-й минуто посла ее окончания. Исследование показало, что в контрольной группе отмочено значимое увеличение МО и СИ при снижении ОПС (р<0,05). У спортсменов из группы ДМГП аналогичные показатели изменились в меньшей степени и не имели значимых отличий от исходных показателей. Таким образом, складывается впечатление,что спортсмены с ДМГП не способны ответить на большую физическую нагрузку адекватным увеличением объема крогообрпаеиия ■

Сопоставление показателей ге>'0Д!;нзмики в • оСс-1еюзач:1ЫХ группах спортсменов и отличиэ, выраженное в г от показателей контрольной группы.

Та8лица 1

Показатель Контроль П»5б М+т НДР на ЭКГ покоя п>Е6 М+т г Спортсмены Пат.реакция КО П-23 Min :. ©ЯП Z Пат.реакция ЭКГ п-31 М+т % Спор гемень Корм.реакция на нагр.п=24 НИп с : Z 'рТК Еат.решада на нагр.п«20 К±а 7.

УО.л 0,0913+0,01 0,0857+0,02 -2,3 0,110+0,02 * 21 ' 0,0950+0,01 5 . 0,11910,01 * 30 0,121+0,008* 32

МОК.лЛган 5,364 + 0,7 4,933 + 1,6 -8 6,746+1,5 * 25 5,777 + 1,2 7,7 7,9 + 0,8 * 47 7,вб +,о;8 * 46

СИ,л/(мин*м2) 12,7 + 0,4 2,480 + 0,54 -10,5 3,69+0,9 * 33 3,03 + 0,5 9 4,1 + 0,4 * 49 4,3 + 0,6 * 58

УЛ,л/м2 0,047+0,003 0,045 + 0,01 -3,5 0,0ш+0,008 23 0,050+0,008 6,7 0,062+0, ОСТ?* 32 0,067+0,008* 42

КМР. кгм/(мин*м2) 3,37 + 0,5 2,939+0,8 * -11 4,479+1,2 * 32 3,83 + 0,8 13 5,10 + 0,6 * 51 5,24+0,8 * 55

И"Р,кГм/м2. 0,057+0,009 0,0536+0,008 -6 0,0703+0,01* 23 0,065+0,008 14 0,077+0,008* 34 0,080+0,008* 40

САД,мм.рт.ст 84,9 + 5,2 84,9 + 5,2 0 84 +5,6 0,2 88 + 5.8 4 86,3 + 6,4 1 83,2 + 5,5 -2

ОПСдин/(с*см5) 1206 + 112 1557+530 * 29 1098 + 297 8,9 1265 + 244 4,9 886 + 96 * -26 859 + 89 * -23

ДП.усл.ед. 67 + 9 63 + 8 -Ö 69+7 3 69 + 8 2,7 76 + 8 * 13 72 + 6 7

ЧСС уд.в мин 59 + 6 56 + 6 -5 62 + 4 4,7 58 + 6 -1 ' 66 + 5 * 12 64 + 3 * Э

РИ;ом 0,11+ 0,02 0,143+0,04 * 30 0,167+0,06 - 52 0,108+0,01 -1,5 0.12 + 0,01 12 0,17+ 0,07 59

dR/dt,ом/сек 0,591+0,21 0,807+0,29 * 36 0,85+0,39 *• 44 0,564+0,23 -4,6 0,573 + 0|14 -3 0,858+0,4 -« 45

• Ес,ом*сек 0,057+0,01 0,0773+0,02* 35,7 0,072+0,02 27 0,0547+0,0 0,052"2 0,01 -3 0,076+0,02' 3i

Кср.ом 0,052+0,01 0.071+0,01 * 33 0,077+0,03 * 49 0,052+0,009 0,1 0,060+0,003* 15 082+0,03* 53

Gl г,ез+ 0.6 2,82 + 0,7 9 2,40 + 0,5 -10,5 2,61 + 0,8 -2,5 2,18 + 0,5 -18 2,22 + 0,4 -17

Примечание:

значимое различие с группой "контроль" при р<0,05 отклонение в X М от аналогичных показателей в группе "контроль"

- <» -

ЗанагрЧ}**

—— itofatfl (i} _____ < WI If/

íiií . i.j< b.i.H

ill a tur

ili.1.5. •'£!'• .1И

Д« /а. Отьоеительиае noon etwa Рис. IS Влияние '

peoioAHb, y НуоКн tnopm. «рапеквние

cmcmcÍ u сперт, Htxog. t>H<M sôopohu cnopmeHtxof

Л,**'* Г*в4

/

-/

С

CU1»

тто t.*

_ox___e;í_ _

Cr»» dm oav

.S*__¿

QC-fi ífiíi

— •• ~ wif (Д;

iiíi.,.,' la.a» (a)..»'

I}., 5t. (Cl),

# - ет!**** J*«»««'

ñ/c. IS Влияние nç>t/»уз«и

про/пекаии? рео/?о4*ы у &nopmc.»tH6Í с £Н?П

Рц с. 2 Р&ЪЦАЬ таты ус таноВлгнцЦ

{¡иагночпичгскими np»iHA-*aM4 и параиеп/>ои /' i/ d..

7.О.0

S

i» : '

Исследование механизма адаптации кардиореспиратсрной системы к нагрузке по динамике четырех показателей: ЧСС, ДБ, П02 л КП позволило выделить 2 варианта их изменения: I - динамика ЧСС, ЛВ, 1102 и КП соответствовала классической концепции их линейного взаимообусловленного роста; II - увеличение ЧСС, ЛВ и П02 при снижении КП. Первый вариант отмечен у £3 здоровых спортсменов (50%. случаев) и лишь у 2 спортсменов из группы ДШП (15%. случаев). Второй вариант отмечен у 11 спортсменов с НПР (85%) и у 21 спортсменов контрольной группы (507.).

Таким образом, у спортсменов с ДМФП, проявляющейся лишь изменениями ЭКГ в условиях обмена покоя, чаще отмечается ограничение кислородотранспортной функции, абсолютные значения МПК/кг и КП по сравнению с аналогичными показателями здоровых спортсменов у них ниже на 32% и 10% соответственно.

В группе спортсменов с ДШ1, проявившейся патологической реакцией ЭКГ на нагрузку, в состоянии покоя значимых отличий от контроля не выявлено ни по одному из параметров ритма и ЦГД. После нагрузочной пробы у спортсменов ДШП отмечается значимое "отставание" прироста по сравнению со здоровыми спортсменами величины сИ^/сИ, который мы рассматриваем как "индекс сократимости". Таким образом, увеличение амплитуды желудочкового комплекса в ответ на пробу с физической нагрузкой можно рассматривать как свидетельство скрытых нарушений сократительной способности миокарда, а случаи сочетания изменений ЭКГ в покое с нарушениями деполяризации при пробе с нагрузкой рассматривать как проявление смешанного варианта клинического течения ДШ»П.

■ Исследование Показателей гемодинамики у спортсменов с ДШП, протекающей с понижением сократительной способности миокарда (группа спортсменов с патологической реакцией аппарата кровообращения - снижение УО и МО после пробы) позволило выявить значительное повышение практически всех ИКГ показателей гемодинамики в ■ состоянии покоя по сравнению с. контролем. Таким образом, спортсмены со скрытыми нарушениями сократительной способности миокарда, выявляемыми при проведении нагрузочной пробы, в покое, как правило, имеют признаки избыточного гш.ердинамического типа кровообращения, что в известней степени сближает этот вариант ДШ-П с ГрТК.

Исследование п:карателей гемодинамики спортсменов с ГрТК по-

казало, что у половины из них отмечается патологическая реагадоя ЦГД в ответ на нагрузку. У второй половины спортсменов с ГрТК в покое имела место адекватная физиологическая реакция параметров гемодинамики в ответ на пробу с нагрузкой. Для клинической оценки двух выявленных вариантов реакции аппарата кровообращения у лиц с ГрТК в ответ на пробу с нагрузкой был проведен сравнительный анализ показателей ЦГД у спортсменов с названными вариантами реакции и в контрольной группе. Как и следовало ожидать, исследование ЦГД в покое выявило, что у спортсменов обеих групп ГрТК по сравнению со здоровыми спортсменами значимо и существенно повышены основные показатели: УО, МО,СИ. Дополнительные показатели ИКГ (dR/dt и Sc) у спортсменов с ГрТК и нормальной реакцией не отличались от аналогичных показателей у спортсменов контрольной группы. Эти же показатели у спортсменов с ГрТК и патологической реакцией на нагрузку на 45-34% превышают показатели контрольной группы в состоянии покои, что подтверждает расточительный, гипердинамический характер регуляции кровообращения в покое у значительной части, спортсменов с ГрТК и свидетельствует о перспективности использования предложенных нами ИКГ показателей для оценки состояния гемодинамики (см. таблицу 1).

После пробы с нагрузкой у спортсменов с нормальной реакцией происходит физиологический значимый прирост МО и-СИ, и резкий прирост "индекса сократимости" dR/dt. Иными словами динамика этих показателей соответствует таковой у здоробых спортсменов. Спортсмены с ГрТК и патологической реакцией на нагрузку по характеру изменений соответствуют группе спортсменов с дистрофией миокарда - с пониженной сократительной способностью.

Математический анализ сердечного ритма позволил выявить у спортсменов с ДМХП относительное, по сравнении го здоровыми спортсменами, смещение баланса вегетативной нервной системы в стсрону симпатического отдела. Величины показателей Мо, АМо, ИН соответствует нормотоническому и ваготониическсму типам регуляции в обеих группах, однако значимое повышение ИН, ИЕР, и снижение DR-R у спортсменов с ДМГП (НПР на ЭКГ покоя) по отношению к контрольной группе отражает относительное поы;шокие симпа -лческих влияний и усиленно процессов централизации крОБообрйдо-ния у спортсменов с дистрофией миокарда (см. таблицу 2).

- 14 -

Таблица 2 ■ . Сопоставление показателей ритш сердца

Иеюдш а :

Копандл I : КСИГГЮЛЬ (IV группа) Ди нл-руи.и Ксл^ндз 2 : ДГК'П (1-й группа) Л^ и.дгру-1 и

По}

И^да, СО!

ЧСС,уд. в пин.

Аш Ик,<»:

сК-К/М.: 5::,.:е-|. Диверсия Асиилетрия

иьн

№ Р Ш'' ш

Ш-К.сег

в.<

Пс.гг^иатиче-.г.сн? ожидание (11) и Ср<-5дп*--1'1.-..-ЛР<-> г. П1 | Си!ил1 [ м.:

I

. 1 -

0.9404! о..1б7и:

1.11м: о.:\'1с;:

о.Э.ео: 0.1-'«];

64.1765!. 1о.6х'1:

и. об /6! о. и;: с;:

23.отао; и.^т.'/;

о.?4зо: о. 1'>я;

0.356*?! и.1^17!

0.0642!. il.CO.bl!

о. <»181 олте!

- с..(.'.* >">! (>.»I; -з.'.Юо>!

&г.72»9! 2/.ЛЛ,", <Х>.5Г'7',

:л>.£ьбс! 12.1:^6! м.гч'л':

о.ызз! 1.6/41! 4.;\Ло:

зи.ут; 17. игчл 44.

о.~14а; о.1 л/¡-

н>.7С4.ч: ю.К'.е;

СИ1 мл2 | И;:

.....I.. .

1.'Л77; 1.1477! О. »75 7. £0„ ,4'7') О.чЫГ!.' ха/ем: 1.о:г.у>; о.кгбб!

о.и5Г/;. о.сю'.'о; --о.ою-;

0.19 VI Ч.1Г.У<4 • I. К< X1 11 .№1.-1 О.<И7'.

О.

.'.0134 О.'.».С1

4У.М4 7 У.'Яи-

чс/

п-'1. ^ ми .-и '

I I 1С.' 1-й.'.

>>14:

-I).

1.

1 1Я"'

7 .'.34!

и. '7

-17.;.4

-11^ 1.С--+ О,1 1 >

п. л 1

р

ид нд

ни ИД

и . 44

I-

Изучение методом корреляционного анализа соотношения показателей гемодинамики и ритма сердца у спортсменов с различными клиническими формами ДМ1П также ьыявило их существенные отличия. Оказалось, что в контрольной группе связаны только традиционные показатели гемодинамики с показателями ритма сердца 26 положительными умеренной степени выраженности связями (г=0,31-0,56). После пробы с физической нагрузкой их количество сокращается до 17. Уменьшение числа достоверных связей между отдельными показателями функции сердца после пробы с физической нагрузкой в группе здоровых спортсменов согласуется с принципом экономизации функции и теорией функциональной системы П.К. Анохина, согласно которой уменьшение числа связей между отдельными элементам функциональной системы увеличивает число "степеней свободы" этих элементов, что и способствует достижению функционального оптимума при выполнении работы различной мощности и длительности. Анализ взаимоотношений показателей гемсдин:1мики и ритма сердца в группе спортсменов с •.!•" (п С'КГ Гг-к-л (б-.-сгимптоммал клиническая форма ВВП) выявил в

состоянии покоя 39 достоверных связей, которые имели отрицательную направленность и были выявлены только между дополнительными показателями ЦГД И РС: 2с с Мо, ЛМо, ИН (г=-0,47, 0,45, -0,36М1?Л11 с Мо, ЛМо (г=-0,34,-0,27), т.е. отмечается обратный по сравнению с контролем характер взаимосвязей.

Результаты сравнительного статистического анализа показателей ИКГ и ВПГ у здоровых спортсменов и спортсменов с ДМГП показали, что при выявлении нарушений адаптации сердечно-сосудистой системы наиболее информативны следующие ИКГ показатели: РИ, dR/dt, 5с, Рср. в покое; относительное (в процентах к исходному) изменение ИКГ показателей сИ?^' ,61' ,1?ср.' ,5с' после пробы с нагрузкой; ВПГ показатели ИН, ИВР в покое; ритмографический показатель, характеризующий относительное (в процентах к исходное) изменение показателя ОК1-!?'. т.е. выявлено 11 информативных показателей.

В поисках процедуры, позволяющей учесть значения всех вышеуказанных показателей при оценке состояния спортсмена мы воспользовались основными положениями методического подхода, изложенного в работах НагПп^оп Е. С. (1968) и Адлера А. П. (1976). Для обобщенной оценкл использована безразмерная функция d вида

сI = схр[-ехр(-У')] и&меняющаяся в диапазоне от 0 до 1, при этом диапазон d от 1'до 0,8 соответствует оценке очень хорошо, от 0,8 до 0 ,63 - хорошо, от 0,63 до 0,37 - удовлетворительно, 0,37-0,42 - плохо, и от 0,2 до 0 - очень плохо. У- безразмерный аргумент, изменяющийся в диапазоне от -3 до +3.

Между 11 показателями ИКГ и ВПГ (У1..ЛЯ и параметром У (соответственно и функцией нами установлены связи с Помощью уравнения регрессии (см.рис.2). Количественно эти связи отражают, что уровни показателей здоровых спортсменов соответствуют оценкам по величине функции d "хорош" и "очень хорошо", а уровни показателей спортсменов с ДМГП - "плохо", и "очень плохо".- Подстановка уравнений регрессии в'уравг^иие функции d позволяет получить систему уравнении, с помощью которых могут быть получены частные количественные и качественные оценки состояния спортсмена по каждому из 11 показателей. Окончательно, с помощью параметра 02= л. сИ может быть осуществлена комплексная

14

(по 1' показателям) как качественная (хорсио, плохо и т.п.), так

и количественная оценка состояния спортсмена. Предложенный алгоритм комплексной 'оценки состояния сердечно-сосудистой системы спортсменов был реализован на ЭВМ.

Проведенный анализ всех групп спортсменов показывает, что среди здорогых спортсменов контрольной группы, встречаются лица как с хорошей, так и с плохой оценкой функционального состояния сердечно-сосудистой системы (см. рис. 3).

Г,Л

И,'

| хорош«' ^¡¡иг^иг-

На "«'Г>н»ч

1>т

«Г/

Р„, о Частота, раъмчнык оценок состоянии

' ^ ^ ' . ________Ч СПОР>

астота различны* - ........... ,„,„»

^ерЯечно- сосидчетей системы * спортсменов

Обследоёанных групп. [ В У. * "«"Ч о^следоЯаннь")

Однако, в группе здоровых спортсменов оценка "хорошо" регистрировалась у б?%, а в группе спортсменов с бессимптомным лпи-ническим вариантом ДШ'Л - только у 24%. Оценка "плохо" отмечена лишь у 10% спортсменов контрольной группы, в то время как у спортсменов с ДМХП - у 32%. Оценка "удовлетворительно" отмечена у "3% здоровых спортсменов и у 43" спортсменов' с ДМШ. Таким образом, апробация предложенного алгоритма показала значительное преобладание частоты регистрации оценок "удовлетворительно" и "плохо" у спортсменов с ДШП по сравнению с оценкой "хорошо" и относительно небольшую частоту появления плохих оценок в контрольной групп?. Предложенный подход относительно прост и удобен при динамических наблюдениях, снидззг степень субъективизма исследования и мч.чег быть использован в практической работе для выявления ранних признаков ДШП у спортсменов.

- 17 -ВЫВОДЫ

1.Импедансокардиография является важным и перспективным методом для выявления нарушений ЦГД при занятиях спортом и диагностики клинических вариантов ДМФП,протекающих со скрытыми нарушениями сократительной функции миокарда.Предложенные дополнительные ИКГ. критерии оценки состояния ЦГД: Gl, dR/dt, Sc и Rep способствуют повышению чувствительности предлагаемого метод; и увеличивают его диагностические возможности.

2.Изменения показателей ЦГД, характерные для спортсменов о бессимптомным вариантом клинического течения ДЩ>П свидетельствуют о более выраженной экономизации Функций системы кровообращения в состоянии покоя. Вместе с тем,о напряженности адаптационных процессов уже на 1 стадии ДМФП,проявляющейся лишь НПР на ЭКГ покоя, свидетельствуют значимые изменения дополнительных ИКГ показателей в состоянии покоя и снижение МПК и кислородного пульса,выявленные у них при СВЗМ исследовании.

3.Увеличение амплитуды желудочкового комплекса в отведении' V5 ЗКГ в ответ на пробу с физической нагрузкой следует рассматривать как один из важных диагностических признаков ДМФП. Ему соответствует снижение "индекса сократимости" в ответ нё нагрузку,что позволяет рассматривать НЦЦ как одно иэ проявлений бессимптомного или смешанного вариантов клинического течения ДМФП.

4.Проба с дозированной нагрузкой в 30 приседаний за 45 сек. позволяет выявить скрытие нарушения сократительной способности миокарда у спортсменов и при использовании.показателей ЦГД и вегетативно;", регуляции ритма весьма полезна да я раннего выявления ДШП.

5.При выявлении гиперкинетического типа кровообращения следует думать о энергетически расточительном, нерациональном ходе адаптации к гиперфункции и обязательно провести нагрузочную пробу. У половины спортсменов с ГрТК в ответ на пробу с нагрузкой выявляются скрытые нарушения сократительной способности миокзр-да, что позволяет диагностировать в подобных случаях ДМФП.

6. Раеработан алгоритм комплексной количественной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы спортсменов, позволяющий использовать данные о вегетативной регуляции ритма, параметры ЦГД и характеристики электрогенеза миокарда для раннего выявления нарушений адаптации аппарата кровообращения к физическим нагрузкам и диагностики ДШП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для диагностики малосимптомного варианта клинического течения ДШ1 следует использовать не только выявление НПР на ЭКГ покоя, но и НПД при выполнении нагрузочной пробы. Увеличение амплитуды зубца Rv6 является важным диагностическим признаком, позволяющим своевременно обнаружить нарушение адаптации к нагрузкам.

2. Исследование ИКГ в покое и при нагрузке, и особенно расчет дополнительных показателей: dR/dt, Sc, G1 позволяет выявлять скрытие нарушения гемодинамики на ранних стадиях ДШ>П.

3. Примерно в половине случаев у спортсменов с ГрТК выявляется патологическая реакция при проведении пробы с нагрузкой, что с полным основанием позволяет относить эти случаи к дистрофии миокарда.

4. Для интегральной оценки функционального состояния и раннего выявления нарушений адаптации следует использовать комплексное исследование ритма сердца и ЦГД в покое и при нагрузке. Методика комплексной количественной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы повысит . качество диспансеризации спортсменов, что поможет снизить заболеваемость ДОИ и риск сердечной смертности спортсменов.

СПИСОК РАБОТ, 0ПУБЛИК08А1ШЫХ ПО ТЕМИ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Кофман P.M., Афанасенко Р.Ф. Диагностика сердечно - сосудистых заболеваний методом интегральной реографии тела с применением цифровой SBM // Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний". - Новосибирск, 1983. - С. 31-33.

2. Кофмзн P.M..Рябинин В.А..Афанасенко Р.Ф. Использование ЭВМ в изучении показателей гемодинамики методом интегральной реографии при синдроме "хронического перенапряжения сердца спортсменов" // в кн. "Диагностика и лечение ишемической болезни сердца. Республиканский сборник научных трудов,- том X, М.,изд. МЗ

' РСФСР НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского. 1984. С. 93-98.

3.'Кофман P.M.,Афанасенко Р.Ф. Исследование центральной гемодинамики здоровьи спортсменов с различной направленностью тренировочного процесса и спортсменов с дистрофией миокарда вследствие хронического физического перенапряжения // Материалы 111 Ьсе-российского съе;-ца по лечебной физкультуре и спортивной медицине. - Сьердлог:к, 1936, С.142.

4.Кофман P.M.,Афанасенко Р.Ф. Контроль за переносимостью Физических нагрузок и оценка эффективности Л'Ж методом интегральной реографии тела с применением ЭВМ // там же, С.222.

5.Кофман P.M.,Якйна И.И. Диагностика перенапряжения сердца у юных спортсменов // Информационное письмо ИЗ БЛССР. - Уфа, 1986. - С.11.

6.Безруков Ю.Н..Валиахметов P.M..Кофман P.M., Корреляционная ритмография в экспресс-оценке функционального состояния сердца у спортсменов // Сборник тезисов научно-практической конференции "Скрининг в системе интенсификации научных исследований". - Уфа, 1986. - С. 9-10.

7. Кофман P.M.,Афачасенко Р.Ф. Исследование центральной гемодинамики у больных, перенесших инфаркт миокарда, методом интегральной реографии тела с применением ЭВМ // Сборник тезисов докладов Республиканской научно-практической конференции "Внедрение современных методов.ранней диагностики, прогнозирования, лечения и профилактики заболеваний". - Уфа, 1987.' - С.43-45.

3. Кофман P.M. Диагностика дистрофии миокарда физического перенапряжения у юных спортсменов // Тезисы докладов III Всесоюзного съезда по лечебной физкультуре и спортивной медицине, - Ростов-на-Дону, 1987. - С.155.

9. Кофман P.M..Черкасов Д.Р..Минаева H.H. Оценка функционального состояния спортсменов // II Республиканская межвузовская конференция "Проблемы физического воспитания студентов", - Уфа, 1068. - С. 59-60.

10.Кофман P.M.,Черкасов А.Р..Минаева H.H. Изучение типов гемодинамики у спортсменов-хоккеистов//там же,- С.45-40.

11. Земцовскин Э.В., Гусейнов H.A., Кофман P.M. Импедансо-графия тела в оценке центральной гемодинамики спортсмена// Тезисы Всесоюзной научной конференции "Комплексная диагностика и оценка функциональных возможностей организма и механизмы адаптации к напряженной мышечной деятельности высококвалифицированных спортсменов ",- Москва, 1990.- С-""7-79.

12. Кофман P.M. Механизм адаптации кардиореспираторной системы к Физическим нагрузкам у спортсменов с дистрофией миокарда физического перенапряжения // Вестник'спортивной медицины России

Н 2-3, - Москва, 1993. - С.24.

' *