Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка эффективности медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности

На правах рукописи

Трсгубов Виталий Германович

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 6 МАЙ 2013

Санкт-Петербург - 2013

005058155

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном: учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Канорский Сергей Григорьевич доктор медицинских наук профессор Покровский Владимир Михайлович

Официальные оппоненты:

Панов Алексей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, научно-исследовательский отдел ишемической болезни сердца, заведующий.

Арутюнов Григорий Павлович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего; профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, педиатрический факультет, кафедра внутренних болезней и общей физиотерапии, заведующий.

Баранова Елена Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего; профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, институт сердечно-сосудистых заболеваний, заместитель директора по научной работе.

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Институт физиологии имени И.П.Павлова» Российской академии наук. ■

Защита состоится 20 мая 2013 года в 13 часов 15 минут на заседании диссертационного совета Д208.054.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «/^ » С^С^^Ти^ 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Недошивин Александр Олегович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ;

Актуальность темы. Хроническая сердечная нелостаточность (ХСН); часто встречаемое, тяжелое, прогностически неблагоприятное следствие-сердечно-сосудистых заболеваний. Достаточно редки сообщения об улучшении! прогноза при фармакотерапии ХСН (L.Tavazzi, 2008), в то прсмя как! эффективное немедикаментозное лечение показано узкому кругу пациентов и; малодоступно по экономическим причинам (J.Holzmeister, C.Leclercq, 2011).! Современные представления о патогенезе ХСН включают гиперактивацию! симмато-адреналоной и решін-ангиотензин-альдостероновой систем (M.Jessup, 2008). Угнетающие эти системы бета-адреноблокаторы (БАБ) и ипгибиторьт ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с равным успехом, в отношении прогноза, применяются при диастолической ХСН (W.Paulus, 2010).! Обоснованность такой терапии отражена в Европейских рекомендациях 2012: года по лечению ХСН (J.McMurray et al., 2012). При систолической ХСН, как правило, используется комплексная терапия, дополняемая антагонистами! альдостеропа, диуретиками и сердечными гликозидами, улучшающая как прогноз, так и качество жизни (КЖ) (K.Dickstein et al., 2008). ;

Существуют данные о том, что некоторые группы препаратов! положительно воздействуя на органы-мишени, отрицательно влияют на; клиническое состояние. У более 20% пациентов с ХСН применение БАБІ ограничивается их побочными эффектами: повышение тонуса бронхов и! периферических артерий, нарушение физической и умственной! работоспособности, эректильиая дисфункция (M.Bristow, 2000). Отрицательное! хронотропное, дромотропное и инотропное действие лимитируют использование БАБ при брадикардиях, атрио-вентрикулярных блокадах,; артериальной гипотспзии, тяжелой систолической дисфункции левого^ желудочка (ЛЖ) (J.Lopez-Sendon et al., 2004). Это обосновывает применение' препаратов, избирательно контролирующих частоту сердечных сокращений (ЧСС) и не ухудшающих функциональное состояние организма, в частности; селективного ингибитора [Г каналов синусового узла ивабрадина (K.Fox et al.j 2008). Ивабрадин не только безопасен у пациентов с тяжелой ХСН, но и; ограничивает у них рсмодслированис ЛЖ (A.Camm, 2008). ;

Препараты, улучшающие выживаемость при систолической ХСН, не! доказали преимуществ перед плацебо при ХСН с сохранной фракцией выброса1 (ФВ) ЛЖ (N.Hamdani, W.Paulus, 2011). Потенциально эффективными могут оказаться средства, уменьшающие гипертрофию миокарда, оптимизирующие! его расслабление и податливость (D.Huang, .I.Cheng, 2010), что требует! углубленных клинических исследований. Известно, что тяжесть ХСН удается уменьшить не только адекватно подобранной терапией, но и при условии!

точного, своевременного установления диагноза (T.Tsutamoto et al., 2007). Недостаточное качество лечения может быть следствием недооценки как морфологических признаков заболевания, так и резерва физиологических реакций организма, направленных на поддержание гомеостаза (Н.А.Агаджанян ^ и соавт., 2004). Предполагая разнонаправленность действий кардиотропных препаратов, для контроля эффективности терапии ХСН требуются чувствительные методы диагностики, учитывающие пе только динамику сердечно-сосудистого ремоделирования, но и функциональное состояние целостного организма, его способность к регуляции и адаптации.

Так как любой рсгуляторно-адаптивный сдвиг - это многоуровневая реакция вегетативной нервной системы, при оценке функционального состояния организма необходимо исходить из представлений о комплексном вегетативном взаимодействии. Для объективной количественной оценки регуляторно-адаптивного статуса (РАС) предложена проба сердечно-дыхательного синхронизма (СДС), учитывающая взаимодействие двух важнейших функций вегетативного обеспечения - сердечной и дыхательной. Проба основана на тесной функциональной связи центральных механизмов ритмогенеза сердца и дыхания, возможности произвольною управления ритмом дыхания, участии многоуровневых афферентных и эфферентных структур нейтральной нервной системы (В.М.Покровский и соавт., 2002; В.М.Покровский, 2007, 2010). В литературе мы не нашли сведений об использовании РАС в оценке эффективности медикаментозной терапии ХСН.

Цель работы - повысить эффективность медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности, учитывая влияние препаратов различных фармакологических классов на регуляторпо-адаптивный статус.

Задачи исследования.

1. Оцепить регуляторпо-адаптивный статус, морфофункциопальиые показатели сердца, системную гемодинамику, толерантность к физической нагрузке, уровень N-концевого предшественника мозгового натрийурстического гормона в плазме крови и качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью I-III функциональных классов на фоне гипертонической болезни и/или ишемической болезни сердца с сохранной и нарушенной систолической функцией левого желудочка.

2. Дать сравнительную оценку влияния монотерапии метопролола сукципатом и квипаприлом па регуляторпо-адаптивный статус, суточный профиль артериального давления, параметры эхокардиофафии, толерантность к физической нагрузке, уровень N-концевого предшественника мозгового натрийурет ического гормона в плазме крови и качество жизни больных

хронической сердечной недостаточностью I функционального класса на фоне гипертонической болезни II сталии.

3. Провести сравнительную оценку влияния мстопролола сукцината и квинаприла в составе комбинированной терапии на рсгуляторио-адаптивпый

—«> статус, суточный профиль артериального давления, параметры эхокардиографии, толерантность к физической нагрузке, уровень N-концевого предшественника мозговою нагрийуретического гормона в плазме крови и качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью II функционального класса на фоне гипертонической болезни II стадии.

4. Дать сравнительную оценку влияния метопролола сукципата и ивабрадина в составе комплексной терапии на регуляторно-адаптивный статус, суточный профиль артериального давления, параметры эхокардиографии, толерантность к физической нагрузке, уровень N-концевого предшественника мозгового натрийурстического гормона в плазме крови и качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью Ш функционального класса при гипертопической болезни Ш стадии и/ил» ишемической болезни сердца.

5. Сопоставить эффекты отдельных вариантов медикаментозной терапии больных хронической сердечной недостаточностью I-III функциональных классов: параметров пробы сердечно-дыхательного синхронизма, эхокардиографии, тредмилометрии и максимальною потребления кислорода при нагрузке, дистанции 6-минутной ходьбы, уровня N-концсвого предшественника мозгового натрийуретнческого гормона в плазме крови, показателя качества жизни.

6. Разработать алгоритм оптимальной фармакотерапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью i—III функциональных классов при гипертонической болезни и/или ишемической болезни сердца на базе оценки регуляторно-адаптивного статуса.

7. Определить значение регуляторно-адаптивного статуса в прогнозе сердечно-сосудистых осложнений больных диастолической и систолической хронической сердечной недостаточностью.

Новизна результатов исследования.

1. Установлен регуляторно-адаитивный статус пациентов с ХСН I-II функциональных классов (ФК) на фоне гипертонической болезни (ГБ) II стадии и ХСН III ФК па фоне ГБ III стадии и/или ишсмичсской болезни сердца (ИБС) до начала лечения и па фопе фармакотерапии препаратами различных классов.

2. Показаны эффекты различных схем медикаментозной терапии ХСН I-II ФК при ГБ II стадии и ХСН III ФК при ГБ III стадии и/или ИБС в зависимости от количественных показателей регуляторно-адаптивного статуса и выражсппости патологического процесса.

3. Представлены оптимальные схемы терапии ХСН Т-П ФК при ГБ II стадии и ХСН III ФК при ГБ III стадии и/или ИБС, учитывая влияние различных схем фармакотерапии на регуляторно-адаптивный статус.

4. Предложен новый метод контроля эффективности терапии ХСН 1-Й ФК при ГБ II стадии и ХСН III ФК при ГБ III стадии и/или ИБС, основанный на действии медикаментозных препаратов на регуляторно-адаптивный статус.

5. Доказано значение регуляторно-адаптивного статуса пациентов с ХСН I—III ФК при прогнозе госпитализаций в связи с декомпенсацией, ишемических инсультов, инфарктов миокарда и летальных исходов.

Практическая значимость исследовании. Предложен доступный нсинвазивный способ объективного количественного определения РАС, позволяющий оптимизировать фармакотерапию ХСН различной тяжести, малообремешггельиый для медицинского персонала, применимый в комплексной диагностике в амбулаторных и стационарных условиях. Показаны преимущества квинанрила перед метопролола сукцинатом в монотерапии и в составе комбинированного лечения ХСН 1-Й ФК на фоне ГБ II стадии, обоснована возможность комплексной терапии ХСН Ш ФК на фоне ГБ III стадии и/или ИБС с применением ивабрадина, не угнетающей важнейших функций вегетативного обеспечения. Продемонстрированы сопряженные с повышением РАС положительные клинические и лабораторные эффекты -регресс структурных и функциональных кардиальных нарушений, повышение толерантности к физической нагрузке, снижение нейро-гуморальной активности, улучшение КЖ больных ХСН 1-11 ФК при ГБ II стадии и ХСН III ФК при ГБ Ш стадии и/или ИБС в результате оптимальной фармакотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проба сердечно-дыхательного синхронизма дает объективную ин-гаративную количественную оценку функционального состояния организма при ХСН исходно и на фоне применения различных схем фармакотерапии.

2. Преимущества терапии квинаприлом при ХСН 1-11 ФК на фоне ГБ 11 стадии обусловлены регрессом структурно-функциональных кардиальных нарушений и позитивными сдвигами регуляторио-адаптцвиого статуса.

3. Меньший регресс структурно-функциональных кардиальных нарушений при лечении метопролола сукцинатом, в сравнении с квинаприлом, у пациентов с ХСН 1-Й ФК на фоне ГБ II стадии не сопровождается однонаправленными позитивными сдвигами регуляторно-адаптивного статуса.

4. Отсутствие достижения целевых значений АД у пациентов с ХСН 1-11 ФК на фоне ГБ II стадии при терапии метопролола сукцинатом сопровождается ухудшением регуляторно-адаптивных возможностей, при терапии квинаприлом - улучшением регуляторно-адаптивных возможностей.

5. Учитывая более выраженное положительное влияние на сердечное ремоделирование и регуляторно-адаптивный статус пациентов с ХСН 1-11 ФК при ГБ II сталии без ИБС, терапия кшшаприлом, в сравнении с мстопролола сукцинатом, предпочтительнее.

6. В составе комплексной терапии больных XCII Ш ФК на фоне ГБ III стадии и/или ИБС ивабрадин обеспечивает сопоставимые с метопролола сукцинатом органопротектикные эффекты и оказывает большее положи! ельное влияние на регуляторно-адаптивный статус.

7. Определение эффективности медикаментозной терапии ХСН I-II ФК при ГБ И стадии и XCII III ФК при ГБ III стадии и/или ИБС с учетом ее влияния на регуляторно-адаптивный статус позволяет оптимизировать лечебную стратегию, улучшать КЖ.

8. Исходно неудовлетворительный регуляторно-адаптивный статус при ХСН - предиктор ссрлсчпо-сосудистых осложнений, ассоциируется с повышенным риском внезапной сердечной смерти пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ.

Внедрение результатов исследования в практику. На основании! полученных фактов разработан алгоритм медикаментозной терапии ХСН I-II ФК на фоне ГБ 11 стадии и ХСН Ш ФК на фоне ГБ Ш стадии и,/или ИБС. Результаты исследования внедрены и применяются в практике кардиологического отделения стационара и кардиологического центра специализированного курсового амбулаторного лечения МБУЗ Городская больница № 2 (350012, г. Краснодар, ул. Красных Партизан, 6/2), кардиологических отделений № 1 и № 2 МБУЗ Краснодарская городская больница скорой медицинской помощи (350042, г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 14) при диагностике ХСН и оценке эффективности медикаментозной терапии. Материалы работы используются в педагогическом процессе на кафедрах госпитальной терапии, клинической фармакологии, нормальной и патологической физиологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (350063, r.j Краснодар, ул. Седина, 4) при проведении практических занятий, чтении лекций, подготовке методических пособий и рекомендаций.

Апробация результатов исследования. Основные положения работы представлены и обсуждены на IV кошрессе Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009» (Москва, 2009), IX съезде кардиологов Юга России «Современные проблемы и нерешенные вопросы ссрдсчно-сосудистой патологии» (Ростов, 2010), XXI съезде Физиологического общества имени И.П.Павлова (Москва-Калуга, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований - к

инновационным медицинским технологиям» (Сани-Петербург, 2010), V конгрессе Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2010» (Москва, 2010), 10 Съезде кардиологов и кардиохирургов Южного федерального округа (Краснодар, 2011), Российском национальном кошрессе кардиологов 2011 (Москва, 2011), VT конгрессе Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2011» (Москва, 2011), X Международном кошрессе по элекгрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим 2012» (Санкт-Петербург, 2012).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 365 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа содержит 60 таблиц и 70 рисунков. Библиографический указатель включает 931 источник, из них 205 источников иа русском и 726 иа иностранных языках.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 60 научных работ, в гом числе 24 статьи и журналах, рекомендованных ВАК.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы Клиническая характеристика больных. В исследовании участвовало 300 человек (155 мужчин и 145 женщин) в возрасте от 35 до 72 лет (возраст 55,8+21,1 года) с ХСН но классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) Г-Н ФК па фоне ГБ II стадии и ХСН 111 ФК па фойе ГБ П1 стадии и/или ИБС (таблица 1). Проведенное исследование одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (протокол № 7, 2011).

Таблица 1

Распределение пациентов с ХСН T-III ФК по возрасту и основной патологии

Диагноз Число пациентов Всего

<40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет >70 лет

ГБ 12 32 85 57 14 200 (66,7%)

ГБ/ИБС - 5 38 28 7 78 (26%)

ИБС - 2 11 6 3 22 (7,3%)

Всего 12 (4%) 39 (13%) 134 (44,7%) 91 (30,3%) 24 (8%) 300 (100%)

Критерии включения: пациенты с ХСН I-II ФК по классификации NYHA на фоне ГБ II стадии и ХСН III ФК па фоне ГБ III стадии и/или ИБС, которые в течение предшествующих 10 дней не принимали препараты тестируемых групп и дали письменное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: алкогольная и наркотическая зависимость, острые церебральные и коронарные осложнения в ближайшие 12 месяцев, фибрилляция и трепетание предсердий, атриовептрикулярные блокады, полные блокады ножек пучка Гиса, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, синдром! слабости синусового узла, кардио- и нейрохирургические вмешательства в анамнезе, дыхательная, почечная и печеночная недостаточность, j злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания в фазе] обострения, дскомпспсироваппые эндокринные расстройства.

Методы исследования. Исходно и через 6 месяцев проводились: I

1. Клинические тесты - оценивались жалобы, анамнез заболевания,! физикальные данные, сопутствующие заболевания. j

2. Лабораторные гесты - определялись гематологические и биохимические показатели крови стандартными методами. j

3. Проба СДС - на аппарате ВНС МИКРО (Россия) с системой для| количественной оценки РАС организма (В.М.Покровский и соавт., 2009) и определения индекса РАС (индекс РАС = диапазон синхронизации/ длительность развития СДС на минимальной границе * 100). Расширение диапазона синхронизации, укорочение времени его развития на минимальной и максимальной границах, увеличение индекса РАС свидетельствуют о повышении РАС (В.М.Покровский, 2003). Индекс РАС: 100 и более - РАС высокий, 99-50 - хороший, 49-25 - удовлетворительный, 24-10 - низкий, 9 и менее - неудовлетворительный (В.М.Покровский, 2010).

4. Электрокардиография - на аппарате HELLIGE ЕК 56 (Германия) для регистрации ЭКГ в 12 стандартных электрокардиографических отведениях.

5. Эхокардиография в В- и М-рсжимах и допплсрография - по стандартной методике (R.Lang et al„ 2005) па ультразвуковом аппарате ALOKA SSD 5500 (Япония) датчиком с частотой колебаний 3,5 МГц для определения структурного н функционального состояния миокарда. j

6. Тредмилометрия с контролем показателей газообмена - на аппаратах| SH1LLER CARDIO VIT CS 200 (Швейцария) и OXYCON ALPHA (Германия) но' стандартному протоколу R.Brucc для оценки толерантности к физической; нагрузке, максимального потребления кислорода (V02max) при нагрузке,! выявления скрытой коронарной недостаточности (В.Ю.Мареев и соавт., 2010).

7. Тест с 6-минутной ходьбой - по стандартному протоколу, для подтверждения/исключения ХСН, определения ее ФК (G.Borg, 1992).

8. Суточное мониторирование артериального давления (АД) - на аппарате МН СДП 2 (Россия) для определения суточного профиля АД.

9. Суючное мониторирование электрокардиограммы - на аппарате МИОКАРД XOJ1TEP (Россия) для выявления нарушений сердечного ритма и проводимости.

10. Тест определения уровня N-кониевого предшественника мозгового нагрийуретического гормона в плазме крови (NT-proBNP) - на аппарате COBAS Е (Швейцария) .для подтверждения нейро-гуморальной гиперактивации (S.Toggweiler et al., 2011).

11. Миннесотский опросник определения КЖ (MLHFQ) - для отражения восприятия больным жизни и субъективной оценки эффективное™ проводимого лечения (T.Rcctor et al., 1993).

12. Статистическая обработка - методами вариационной статистики при помощи пакета Stalislica (версия 6.0) с расчетом средней арифметической (М), стандартного отклонения средней арифметической (SD) и коэффициента достоверности Стьюдента (t), использованием критериев Колмогорова-Смирнова, коэффициента линейной корреляции Пирсона (С.Глапц, 1998), методов дискриминантного анализа, бинарной логистической регрессии и деревьев решений. Анализировались данные больных, полностью выполнивших протокол исследования. Различия считались статистически

значимыми при р<0,05.

В последующие 12 месяцев, проведен анализ сердечно-сосудистых осложнений (госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН, ишемические инсульты, инфаркты миокарда, летальные исходы).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Группу I составляли 100 человек с ХСН I ФК по классификации NYHA на основании клинических симптомов и дистанции 6-минутнной ходьбы (426550 м) с сохранной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ > 55%) на фоне ГБ II стадии, артериальной гипертензии (АГ) 1 степени, в том числе 52 мужчины и 4В женщин (средний возраст 54,8+23,1 хода), которых рандомизировали для лечения метопролола суктшнатом (бсталок ЗОК фирмы «AstraZcncca», Швеция) в средней дозе 78,1 + 19,3 мг/сутки или квинаирилом (аккунро фирмы «Pfizer», США) в средней дозе 17,3±7,7 мг/сутки. Стартовые дозы метопролола сукцината 12,5 мг/сугки (в один прием) и квинанрила 5 мг/сугки (в два приема) повышались с интервалом 5-7 дней с учетом общего состояния, динамики АД и ЧСС до 75-125 мг/сутки и 15-30 мг/сутки соответственно.

При адекватном контроле АГ согласно результатам пробы СДС па фоне терапии метопролола сукцината уменьшались исходная ЧСС (на 13%),

минимальная (на 9,9%) и максимальная (на 10,9%) границы диапазона синхронизации, диапазон синхронизации (на 18%), длительность развития СДС на минимальной (на 14,9%) и максимальной (на 27,9%) границах, не изменялся индекс РАС. Изменения демонстрируют отсутствие повышения РАС.

В результате применения квинаприла увеличивались минимальная (на 8,1%) и максимальная (на 11,1%) границы диапазона синхронизации, диапазон синхронизации (па 37,5%), индекс РАС (па 63,3%), уменьшались длительность развития СДС на минимальной (на 15,8%) и максимальной (на 11,6%) границах, не изменялась исходная ЧСС. Изменения демонстрируют' повышение РАС (таблица 2).

Таблица 2

Показатели СДС нацистов с ХСН I Ф1\ исходно и через 6 месяцев терапии

мстопролола сукцинатом или квинаирилом (М±8П)

Показатель Метоироло.та сукцинат (п=51) Квинаприл (п=49)

Исходно Через 6 месяцев Исходно Через 6 месяцев

Исходная ЧСС, в минуту Минимальная граница диапазона, КРИв минуту 78,5+16,4 68,3±13,6** 79,6±15,4 79,0+16,1

70+7,8 69,4+7,1 ** 75,6±9,1 81,7±8,4**

Максимальная грапипа диапазона, КРЦ в минуту 84,8+9,2 75,6±7,1** 82,6+9,1 91,7±11,9**

Диапазон синхронизации, КРЦ циклы в минуту 8,8±2,9 7,2±2,1* 8,0±2,8 11,0±4,2**

Длительность развития СДС на минимальной границе, КЦ 16,8+5,4 14,3±4,6* 15,2±4,9 1 1 12,8±4,2** |

Длительность развития СДС на максимальной границе, КЦ 25,4±8,2 18,3+5,9** 23,5±7,0 20,9±4,9** | 1 1

Индекс РАС 52,4+16,4 50,5+14,3 52,6±15,4 85,9±14,7** |

Примечание: здесь и далее * - р<0,05; ** - р<0,01 при сравнении с исходным, значением показателя; КРЦ - кардиореснираторные циклы; КЦ - кардиоциклы |

На основании данных эхокардиографии на фоне терапии мстопролола еукцинатом увеличивались пиковая скорость трансмитрального диастолического потока Е (УГ;) (на 8,4%), отношение пиковых скоростей трансмитральных диастолических потоков Е и А (Е/А) (на 16,3%); уменьшались пиковая скорость трансмитрального диастолического потока А (УА) (на 7,3%), время изоволтометрического расслабления (1\'КТ) ЛЖ (на 6,7%); не изменялись конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ, толщина задней стенки (ЗС) ЛЖ и межжелудочковой перегородки (МЖП), ФВ ЛЖ, передне-задний размер левого предсердия (ЛП), время замедления трансмитрального диастолического потока Е (ОТн). Указанные сдвиги отражают умеренное улучшение функциональных свойств сердца.

В результате применения квинаприла увеличивались ФВ ЛЖ (на 3,7%), ;УЕ (на 9,2%), Е/А (на 18,8%); уменьшались КДР ЛЖ (на 2,6%), толщина ЗС ЛЖ (на 4%) и МЖП (на 3,7%), Уд (на 10,5%), 1УКТ ЛЖ (на 13,4%); не изменялись передне-задний размер ЛП, БТк. Указанные сдвиги отражают значительное улучшение структурного и функционального состояния сердца (таблица 3).

Таблица 3

' Показатели эхокардиографии пациентов с ХСН I ФК исходно и через 6

месяцев терапии мстопролола еукцинатом илнквинаприлом (М+8Г))

Показатель Метопролола сукцинат(п=51) Квинаприл(п=49)

Исходно Через 6 месяцев Исходно Через 6 месяцев

КДР, мм 48,7+4,3 48,4±5,0 49,3±3,5 48,0+2,1**

ЗС ЛЖ, мм 10,0±1,4 9,6+1,4 10,1 ±0,7 9,7+0,7*

МЖП, мм 11,2±2,8 10,7±1,4 10,8+1,4 10,4±0,7*

ФВ ЛЖ, % 63,4+4,2 63,4±5,7 63,2+4,9 65,5±4,9*

ЛП, мм 39,1±3,5 38,7+5,0 39,6±3,5 38,9+2,8

уе, см/с 55,8+17,1 60,5+15,0* 60,6±16,8 66,2±15,4*

УА, см/с 70,3±15,7 66,8+14,3* 78,4±18,9 70,2±15,4*

Е/А 0,80+0,14 0,93+0,15** 0,80±0,17 0,95+0,16**

ВТк, мс 166,2±47,1 171,0±33,6 170,0±28,7 174,7+30,1

1УЯТ ЛЖ, мс 93,5±18,6 86,1+15,0* 97,8+28,0 87,4±23,8*

При изучении показателей тредмилометрии на фоне терапии метопролола еукцинатом существенной динамики двойного произведения, максимальной нагрузки, У02тах при нагрузке не выявлялось. При этом увеличивалась дистанция геста с 6-минутной ходьбой (на 15,2%), не изменялись содержание

КТ-ргоВЫР в плазме крови и показатель МІЛІЯС). Следовательно, при умеренном повышении толерантности к физической нагрузке, нейрогуморальная активності, и КЖ оставались прежними. Отсутствие клинических признаков ХСН через в месяцев регистрировалось у 6 пациентов.

В результате применения квинаприла увеличивалась максимальная нагрузка (па 15,4%), УО:тах при нагрузке (па 12,5%); не изменялось двойное произведение. Вместе с тем увеличивалась дистанция теста с 6-минутной ходьбой (на 21,2%), уменьшались содержание ТЧТ-ргоВКР в плазме крови (на 10,1%), показатель \1LHFQ (на 24,4%). Следовательно, повышение толерантности к физической нагрузке и снижение нейро-гуморальной активности сопровождались улучшением КЖ. Отсутствие клинических признаков ХСН через 6 месяцев - у 15 больных (таблица 4).

Таблица 4

Показатели тредмилометрпи, ]\Т-рго1ШР плазмы кроїш, теста с 6-минутной ходьбой, МЬНРС} пациентов с ХСН I ФК исходно и через 6 месяцев терапии метопролола сукцинатом или квинанриюм (\I1SD)

Показатель Метопролола сукцинат | Квинанрил (п=51) (п=49)

Исходно Через 6 Исходно месяцев Через 6 месяцев

Двойное произведение 292,1+76,4 1 282,3±70,0 271,4±70,7 258,2+50,4

Максимальная нагрузка, МЕТэ 10,0+3,5 10,2±3,6 і 9,1+3,5 10,5±2,8*

У02тах, млхкг"'х мин. 19,8+5,0 21,3±4,2 1 19,2+5,6 21,6±4,9*

К'Т-ргоВ^, пг/мл 243,5±61,4 225,3+69,3 ; 234,0+58,8 210,3±54,6*

Тест с 6-минугной ходьбой, м 468,3±81,4 ! " 539,3±91,4* 447,9±90.3 542,7±93,1*

МЬНГС), баллы 27,7±8,1 24,5±5,4 і 26,2+7,8 19,8±6,0*

У 11 пациентов с ХСН 1 ФК через 6 месяцев наблюдения на фоне терапии метопролола сукцинатом отсутствовало достижение целевых значений АД. При анализе данных пробы СДС уменьшались исходная ЧСС (на 10,1%), минимальная (на 4,9%) и максимальная (на 7,1%) границы диапазона синхронизации, диапазон синхронизации (па 31,5%), длительность развития СДС на минимальной (на 14,6%) и максимальной (на 17,4%) границах, индекс

РАС (на 19,9%). Указанные сдвиги отражают ухудшение регуляторно-

адашивных возможностей.

В результате применения квинаирила целевые значения АД не были достигнуты у 13 обследованных с ХСН 1 ФК. При анализе данных пробы СДС увеличивались минимальная (на 8,1%) и максимальная (на 8,9%) границы диапазона синхронизации, диапазон синхронизации (на 15,9%), индекс РАС (на 30,4%); уменьшалась длительность развития СДС на минимальной границе (на 11%), не изменялись исходная ЧСС, длительность развития СДС на максимальной границе. Указанные сдвиги отражают улучшение регуляторно-

адаптивных возможностей.

Таким образом, монотерания метонролола сукцинатом при ХСН I ФК на фоне ГБ И стадии и адекватном контроле АГ умеренно улучшала диастоличсскую функцию ЛЖ, не изменяя его структуры. Умеренное повышение толерантности к физической нагрузке, отсутствие снижения нейро-гуморальной активности не сочетались с улучшением КЖ и повышением РАС. В конце лечения ХСН не регистрировалась в 11,8% случаев. Отсутствие адекватного контроля АГ сопровождалось снижением РАС пациентов.

Монотсрапия квииаприлом при ХСН 1 ФК па фойе ГБ II стадии и адекватном контроле АГ обеспечивала регресс структурных нарушений и диастолической дисфункции ЛЖ. Повышение толерантности к физической нагрузке, снижение нейро-гуморальной активности сочетались с улучшением КЖ, значительным повышением РАС. В конце лечения ХСН не регистрировалась в 30,6% случаев. Отсутствие адекватного контроля АГ не сопровождалось снижением РАС обследованных.

У пациентов с ХСН 1 ФК в ходе терапии метонролола сукцинатом побочные эффекты возникали в 5,9% случаев (ухудшение половой функции - 2 человека, нарушение сна - 1 человек), что не приводило к исключению из исследования. Квипаприл вызывал побочные эффекты в 4,1% случаев (сухой кашель - 2 пациента), что являлось причиной отмены препарата.

Группа II включала 100 человек с ХСН II ФК но классификации NYHA, па основании оценки клинических симптомов и дистанции 6-минутпиой ходьбы (301-425 м), с сохранной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ > 55%) на фоне ГБ II стадии, АГ 1-2 степени. У всех больных при лечении индапамидом ретард (арифон ретард фирмы «Servier», Франция) в дозе 1,5 мг/сутки систолическое АД сохранялось на уровне >140 мм рт. ст. и/или диастоличсскос АД >90 мм рт. ст. В составе группы оказалось 50 мужчин и 50 женщин (средний возраст 55,2±18,4 года), которых рапдомизировали для лечения метонролола сукцинатом (беталок ЗОК фирмы «AstraZeneca», Швеция) в средней дозе 97,3±23,3 мг/сутки или квинаприлом (аккупро фирмы «Pfizer»,

США) в средней дозе 24,7+8,2 мг/сутки. Стартовые дозы метопролола сукцииата 12,5 мг/сутки (в один прием) и квипаприла 5 мг/сутки (в два приема) повышались с интервалом 5-7 дней с учетом общего состояния, динамики АД и ЧСС до 100-150 мг/сутки и 30-40 мг/сутки соответственно.

При адекватном контроле АГ согласно результатам пробы СДС на фоне терапии с использованием метопролола сукцината уменьшались исходная ЧСС (на 17,3%), минимальная (на 19%) и максимальная границы диапазона синхронизации (па 17,1%), диапазон синхронизации (па 20,3%), длительность развития СДС на минимальной (на 25,7%) и максимальной (па 32%) границах, не изменялся индекс РАС, Перечисленные изменения демонстрируют отсутствие позитивном динамики РАС.

Таблица 5

Показатели СДС пациентов с ХСН (I ФК исходно и через 6 месяцев терапии

с использованием метопролола сукцината или квинаприла (М±8П)

1 1 Показатель 1 1 1 Метопролола сукцинат (п=53) Квинаприл (п=47)

Исходно Через 6 месяцев Исходно Через 6 месяцев

Исходная ЧСС, в ; минуту 81,1 + 12,4 66,7+9,5** 79,4± 11,0 76,5±10,3

] Минимальная граница , диапазона, КРЦ в минуту 80,4±10,2 67,6+9,5** 80,7+10,3 87,3±8,9**

Максимальная ; граница диапазона, КРЦ в минуту 86,4±9,5 71,6+7,3** 87,1±Ю.З 94,4±9,6**

■ Диапазон | синхронизации, КРЦ циклы в минуту 6,4+2,1 5,1+1,5* 6,3+2,1 8,1±2,1**

; Длительность развития СДС на ! минимальной границе, ! кц 22,1+7,0 17,9±5,3* 21,1+1,2 17,7+5,7*

{ Длительность развития СДС па | максимальной ! границе, КЦ ; Индекс РАС 30,6±10,1 28,9+8,5 20,8±6,9* 29,6+9,3 24,8±7,9*

28,5±9,4 29,6±9,5 45,8±13,7**

В результате терапии с использованием квинаприла увеличивались 'минимальная (на 8,2%) и максимальная границы диапазона синхронизации (на ¡7,6%), диапазон синхронизации (на 28,6%), индекс РАС (на 54,7%), ¡уменьшались длительность развития СДС на минимальной (на 18,4%) и максимальной (на 16,1%) границах; не изменялась исходная ЧСС. 'Перечисленные изменения демонстрируют повышение РАС (таблица 5). і На основании данных эхокардиографии на фоне терапии с использованием метопролола сукцината увеличивались (на 17,3%), Е/А (на ¡22%); уменьшались ОТ,- (8,7%), ІУЯТ ЛЖ (на 6,1%); не изменялись КДР ЛЖ, толщина ЗС ЛЖ и МЖП, ФВ ЛЖ, передне-задний размер ЛП, Уд. Указанные |сдвиги демонстрируют умеренное улучшение функциональных свойств сердца. ! В результате терапии с использованием квинаприла увеличивались ФВ ¡ЛЖ (на 10,1%), Ус (па 14,3%), Е/А (на 18,9%); уменьшались КДР ЛЖ (па 4,7%) Толщина ЗС ЛЖ (4,9%) и МЖП (3,6%), передне-задний размер ЛП (3,9%), Уд („а 5,3%), 1УЯТ ЛЖ (на 14,3%); не изменялась ЭТЕ. Указанные сдвиги '¡отражают значительное улучшение структурного и функционального состояния ¡сердца (таблица 6).

і Таблица 6

Показатели эхокардиографии пациентов с ХСНII ФК исходно и через 6 месяцев терапии с использованием метопролола сукцината или

квинаприла (М+8П)___________

і Метопролола сукцинат (п~53) Квинаприл(п~47)

Показатель Исходно Через 6 месяцев Исходно Через 6 месяцев

КДР, мм ! 50,6±2,9 49,9±3,6 51,1 ±2,1 48,7+3,4*

ЗС ЛЖ, мм ' 9,8+1,5 9,5+1,4 10,1 ± 1,4 9,6+1,3**

МЖП, мм | 10,9+2,1 10,6±1,5 11,3±1,3 10,9±0,7**

ФВ ЛЖ, % 58,5+2,9 ЛП, мм і 39,6+4,4 60,2±2,8 39,2±4,3 64,2±15,3* 58,2+3,4 40,8±3,5 52,3+8,2 64,1±4,1** Т9,2+4,8* 59,8±12,3*

см/с | 54,7+13,1

УА, см/с і 73,2±13,8 70,6+13,1 72,7+5,5 68,8+10,3**

Е/А | 0,73+0,19 ОТ,. мс і 166,3 438,6 ІУ11Т ЛЖ, мс ; 100,9±18,2 0,89±0,15** 151,8±34,2* 94,8+19,7* 0,74+0,18 ^^4^7+37,7 105,6+18,5 0,88±0,17** 180,7+34,3 90,5± 17,8*

I

| При изучении показателей тредмилометрии на фоне терапии с ¡использованием метопролола сукцината существенной динамики двойного

произведения, максимальной нагрузки, У02мах при нагрузке не выявлялось. При этом увеличивалась дистанция теста с 6-минутпой ходьбой (па 16,1%), уменьшались содержание МТ-ргоВ№ в плазме крови (на 19%) и показатель МЬНРС) (па 23,4%). Следовательно, умеренные повышение толерантности к нагрузкам и снижение пейро-гуморальной активности сопровождались умеренным улучшением КЖ. Через 6 месяцев наблюдения переходили из II в I ФК ХСН 24 пациента.

В результате терапии с использованием квипаприла увеличивались максимальная нагрузка (на 14,3%), У02тах при нагрузке (на 17%), не изменялось двойное произведение. Вместе с тем увеличивалась дистанция теста с 6-минутной ходьбой (на 24%); уменьшались содержание ЫТ-ргоВИР в плазме крови (на 26,2%), показатель МШРГ) (на 45,5%). Следовательно, повышение толерантности к нагрузкам и снижение нейро-гуморальной активности сопровождались значительным улучшением КЖ. Через 6 месяцев наблюдения переходили из II в I ФК ХСН 39 обследованных (таблица 7).

Таблица 7

Показатели тредмилометрин, ЭТ-ргоВХР, теста с б-мину гшш ходьбой, МЫ1Р(2 с ХСН Л ФК исходно и через 6 месяцев терапии с использованием

метонролола сукципата или квипаприла (M±SD)

1 Показатель i Метопролола сукцинат (п=53) Квинаприл (п=47)

Исходно Через 6 месяцев Исходно Через 6 месяцев

| Двойное I произведение 277,0±56,7 264,5±53,9 275,6+56,2 263,9+48,7

] Максимальная ! нагрузка, MKTs 8,8±2,9 9,2±3,6 8,4±2,7 9,6±02,1 *

1 VOiinax, млхкг"'* i мин. 14,9±3,6 15,5±4,4 15,3±4,8 17,9±4,1*

i NT-proBNP, пг/мл 690,6+71,3 559,7±64,8* 708,3169,2 522,5±65,8*

1 Тест с 6-минутнои |ходьбой, м 1 MI.HFQ, баллы 382,2+67,0 37,6±14,6 443,6±72,1* 28,8+13,1* 367,4+60,3 36,3+13,0 455,5±63,8* 19,8+10,3*

У 12 пациентов с ХСН II ФК через 6 месяцев терапии с использованием метопролола сукцината отсутствовало достижение целевых значений АД. При анализе данных проби СДС уменьшались исходная ЧСС (па 16,3%), минимальная (на 12,7%) и максимальная (на 16,4%) границы диапазона

! 18

синхронизации, диапазон синхронизации (на 55,9%), длительность развития СДС на минимальной (на 24,9%) и максимальной (на 19,7%) границах, индекс РАС (на 36,1%). Указанные сдвиги отражают ухудшение регуляторно-

адаптивных возможностей.

В результате терапии с использованием квинаприла целевые значения АД не были достигнуты у 14 обследованных с ХСН II ФК. При анализе данных пробы СДС увеличивались минимальная (на 5,3%) и максимальная (на 6,2%) границы диапазона синхронизации, диапазон синхронизации (на 13,2%), индекс РАС (на 34,7%); уменьшалась длительность развитая СДС на минимальной границе (на 8%), не изменялись исходная ЧСС, длительность развития СДС па максимальной границе. Указанные сдвиги отражают улучшение регуляторно-адаптивных возможностей.

Таким образом, комбинированная терапия с использованием метонролола сукцината при ХСН И ФК на фоне ГБ II стадии и адекватном контроле АГ способствовала умеренному регрессу диастоличсской дисфункции ЛЖ без улучшения его геометрии. Повышение толерантности к физической нагрузке, снижение нейро-гуморальной активности сочетались с улучшением КЖ и отсутствием позитивных сдвигов РАС. В конце лечения в 45,2% случаев уменьшался ФК ХСН от II к I. Отсутствие адекватною контроля АГ сопровождалось снижением РАС пациентов.

Комбинированная терапия с использованием квинаприла при ХСН II ФК на фоне ГБ П стадии и адекватном контроле АГ улучшала структурные и функциональные состояния параметры ЛЖ. Повышение толерантности к физической нагрузке, снижение нейро-гуморальной активности сочетались с улучшением КЖ и значительным повышением РАС. В конце лечения в 82,9% случаев уменьшался ФК ХСН от II к I. Отсутствие адекватного контроля АГ не сопровождалось снижением РАС обследованных.

У пациентов II ФК в ходе терапии метопролола сукцинатом побочные эффекты возникали в 3,8% случаев (ухудшение половой функции у 1, нарушение сна еще у 1 больного), что не привело к исключению из исследования. При лечении квинаприлом в 2,1% случаев развивался сухой кашель (1 пациент), что явилось причиной отмены препарата.

Применение угнетающих компенсаторную и патологическую гиперактивацию симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем БАБ и ингибиторов АПФ улучшает прогноз больных с систолической дисфункцией ЛЖ (Н.Оп§, Р.Ко\\', 20П). Ограниченные доказательства пользы БАБ и ингибиторов АПФ при ХСН с сохранной ФВ ЛЖ, также имеющей неблагоприятный прогноз и встречающейся в половине случаев (А.К^шк е! а!., 2010), требуют дальнейших углубленных клинических исследований. АГ

является наиболее частой причиной ХСН и диастолической дисфункции ЛЖ.. Адекватная аитигипсртспзивпая терапия предупреждает развитие ХСН в большей степени, чем другие сердечно-сосудистые осложнения (N.Beckett et al.,

2008). Превосходство тиазидных диуретиков в профилактике ХСН с сохранной ФВ ЛЖ, полученное в американском исследовании ALLHAT (P.Einhorn et al., 2010), нельзя легко экстраполировать на европейскую популяцию.

Сравнение БАБ с плацебо у больных с ХСН и ФВ ЛЖ более 35% проводилось авторами субанализа проекта SENIORS. Около трети участников этого исследования имели ФВ ЛЖ более 40% (M.Flather et al., 2005). Существенных различий результатов лечения нсбивололом пациентов с ФВ ЛЖ более 35% и 35% и менее не выявлялось. Применение БАБ сопровождалось тенденцией к снижению числа госпитализаций по любой причине или из-за сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности (D.van Veldhuisen et al.,

2009). Однако этих данных недостаточно для того, чтобы однозначно рекомендовать БАБ больным с ХСН и сохранной ФВ ЛЖ.

Не исключено, что в ситуациях с маловыраженной ХСН, когда явления гиперсимпатикотоппи незначительны, БАБ могут вызывать однонаправленные вегетативные (антиадренергические) эффекты. Тогда адекватный контроль АГ и положительное влияние на органы-мишени могут не всегда сопровождаться повышением РАС. Полученные в нашем исследовании результаты согласуются с мнением других авторов (M.Law et al., 2009) о том, что БАБ не являются оптимальным средством начальной терапии и профилактики ХСН у пациентов с ГБ. Определенные недостатки терапии БАБ не превышают положительного их влияния на выживаемость больных с систолической XCII. Однако мы полагаем, что при ХСН и сохранной ФВ ЛЖ предпочтительны препараты, которые не только положительно влияют на сердечное ремоделирование, но и повышают РАС пациентов.

В двух рандомизированных контролируемых исследованиях ингибиторы АПФ сравнивались с плацебо у больных с ХСН и сохранной ФВ ЛЖ. В первом из них участвовали всего 74 пациента, что при кратковременном наблюдении, вероятно, не позволило выявить позитивного влияния квинаприла на общую смертность, КЖ и ФК ХСП (M.Zi et al., 2003). В проекте PEP-CHF терапия периндоприлом статистически значимо (на 35%) уменьшала частоту госпитализаций по поводу ХСН, но не смертность за 1 год наблюдения. Не отмечалось достоверных различий в частоте побочных эффектов, КЖ и ФК ХСН между группами периндоприла и плацебо. Тенденция к снижению частоты госпитализаций сохранялась у пациентов в течение 5 лет лечения ингибиторами АПФ (J.Cleland et al., 2006).

I 20

' В единственном крупном рандомизированном исследовании C1BIS III у Iбольных с ХСН II или III ФК и ФВ ЛЖ 35% и менее выполнялось прямое ¡сравнение ингибитора АПФ и БАБ. Только первые 6 месяцев проводилась |моиотерапия эналаприлом или бисопрололом, после чего пациенты получали ¡оба эти препарата. Не удалось получить статистически значимых различий в ¡частоте смертельных исходов или госпитализаций по любой причине, общей ¡смертности, внезапной смерти и побочных эффектов терапии (R.Willcnhcimcr et lal., 2005), Поэтому лечение систолической ХСИ с равным успехом можно |начинать с ингибитора АПФ или БАБ, учитывая АД, ЧСС, наличие ишемии ¡миокарда, ари тмии и симптомов сопутствующих заболеваний. ! Поскольку регуляторио-адаптивные возможности организма ¡опосредуются взаимодействием именно двух отделов вегетативной нервной ¡системы (симпатическою и парасимпатического), ингибиторы АПФ повышают iPAC вследствие оптимальной коррекции развивающегося при ХСН |вегетативного дисбаланса. Поэтому при терапии больных с ХСН I или II ФК и сохранной ФВ ЛЖ на фоне ГБ без ИБС ингибиторы АПФ предпочтительны.

Группа III включала 100 человек с ХСН III ФК по классификации NYHA на основании клинических симптомов и дистанции 6-минутнной хольбы 1(151-300 м) с нарушенной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ < 55%) па 'фоне ГБ III стадии, 1-2 степени и/или ИБС. В составе группы оказалось 50 jмужчин и 50 женщин (средний возраст 57,3+21,7 года). После назначения ¡комплексной терапии квинаприлом (аккупро фирмы «Pfizer», США) в дозе 10 ¡мг/сутки, торассмидом (диувер фирмы «Pliva», Хорватия) в дозе 5 мг/сутки, ¡спиронолактоном (верошпирон фирмы «Gedeon Richter», Венгрия) в дозе 25 ¡мг/сугки систолическое АД сохранялось на уровне >140 мм рт. ст. и/или !диастоличсскос АД >90 мм рт. ст. Больных рандомизировали для лечения |метопролола сукцииатом (беталотс ЗОК фирмы «AstraZeneca», Швеция) в ¡средней дозе 59,1+12,7 мг/сутки или ивабрадипом (кораксап фирмы «Servier», ¡Франция) в средней дозе 12,1 ±4,6 мг/сутки. Начальная доза мстопролола ¡сукципата составляла 12,5 мг/сутки (в один прием), ивабрадииа - 10 мг/сутки (в ¡два приема). Дозы титровались с интервалом 2-4 недели под контролем АД, ¡ЧСС, ЭКГ и индивидуальной субъективной переносимости до 75-100 мг/сутки и 15 мг/сутки соответственно.

При адекватном контроле А Г согласно результатам пробы СДС на фоне терапии с применением метопролола сукципата увеличивался индекс РАС (па ¡19,5%), уменьшались исходная ЧСС (на 12,9%), минимальная (на 10,7%) и ¡максимальная границы диапазона синхронизации (на 11,5%), диапазон ¡синхронизации (на 26,8%), длительность развития СДС на минимальной (на ¡36,3%) и максимальной (на 30,3%) границах. Изменения демонстрируют

умеренную позитивную динамику РАС. В результате терапии с применением ивабрадина увеличивались диапазон синхронизации (на 37%), индекс РАС (на 77,2%), уменьшались исходная ЧСС (на 12,5%), минимальная (на 9,9%) и максимальная 1раницы диапазона синхронизации (на 7,3%), длительность развития СДС на минимальной (на 24,2%) и максимальной (на 14,1%) границах. Изменения демонстрируют значительное повышение РАС (таблица 8).

Таблица 8

Показатели СДС пациентов с ХСН Ш ФК исходно и через 6 месяцев

терапии с применением метопролола сукцината или ивабрадина (14+8 В)

Показатель Исходная ЧСС7, в минуту Метопролола сукцинат (п=56) Ивабрадин (п=44)

Исходно 82,8±15,0 Через 6 лмесяцев 72,2±14,2* Исходно 85,0±13,9 Через 6 месяцев 74,4±15,3*

: Минимальная граница ! диапазона, КРЦ в ; минуту 81,7±13,4 73,0±12,0* 84,7+14,6 76,3+13,9*

; Максимальная граница диапазона, ; КРЦ в минуту , Диапазон синхронизации, КРЦ циклы в минуту 84,7±15,7 4,1 ±0,8 75,0±12,7* 3,2±0,7* 88,2±17,3 4,6±1,3 81,7+14,6* 1 1 6,3±1,3** I

Длительность развития СДС на ; минимальной границе, кц 35,3±10,5 22,5±7,5* 32,6±7,3 24,7+5,9**

Длительность развития СДС на максимальной границе, КЦ 38,9±11,2 27,1+6,7* 38,3±9,3 32,9+5,3**

Индекс РАС 14,3±6,7 17,1 ±5,5* 14,9±7,0 26,4±6,6**

На основании данных эхокардиографии на фоне терапии с применением метопролола сукцината увеличивались ФВ ЛЖ (на 10,4%), Уь (на 8,3%), Е/А (на 14,9%), уменьшались КДР ЛЖ (на 6,8%), УА (на 6,8%), ОТк (на 12,1%), ГУЯТ ЛЖ (на 14,3%), не изменялись толщина ЗС ЛЖ и МЖП, передне-задний

размер ЛП. Указанные сдвиги отражают умеренную положительную динамику структурных и функциональных показателей сердца.

В результате терапии с применением ивабрадина увеличивались ФВ ЛЖ (на 14,1%), V,. (на 6,1%), Е/А (на 15,2%), уменьшались КДР ЛЖ (па 7,6%), передне-задний размер ЛП (на 4,8%), Уд (на 6,7%), БТК (на 13,6%), ГУЛТ ЛЖ (20,9%), не изменялись толщина ЗС ЛЖ и МЖП. Указанные сдвиги отражают большее, в сравнении с мстопролола сукцинатом, положительное влияние ивабрадина на структуру и функцию сердца (таблица 9).

Таблица 9

Показатели эхокардиографии пациентов с ХСН III ФК исходно и через 6 месяцев терапии с применением мстопролола сукцнната или ивабрадина

(M±SD)

Метопролола сукцинат (п=56) Ивабрадип(п=44)

Показатель Исходно Через 6 месяцев Исходно Через 6 месяцев

КДР, мм 58,1±3,0 54,1 ±2,9* | 57,8±3,3 53,4±2,6*

ЗС ЛЖ, мм 9,9±0,8 9,6+1,5 ; 10,1 ±1,3 10,0±0,6

МЖП, мм 11,2+1,5 11,1 ±2,5 10,9±1,3 10,9±0,7

ФВ ЛЖ, % 48,1 ±3,7 53,1 ±4,5* ; 47,6±2,7 54,3±3,3*

ЛП, мм 42,9±2,9 42,7±3,7 S 43,1 ±3,3 41,0+4,6*

Vc, см/с 55,6±8,2 60,2±9,7* j 53,8±6,6 57,1 ±6,0*

VA, см/с 75,2±9,7 70,1 ±9,0* 73,1 ±8,6 68,2±7,3*

Е/А 0,74±0,15 0,85±0,14* : 0,73+0,13 0,84+0,13**

DTK, ме 286,3±62,1 251,8157.6* : 278,7±49,8 240,7±47,1 *

IVRT ЛЖ, мс 147,9+41,2 126,8±38,2** —------ 153,6±39,8 121,5+37,2* *

При изучении показателей тредмилометрии на фоне терапии с применением мстопролола сукцината увеличивались максимальная нагрузка (па 14,3%), VOitnax при нагрузке (па 18,8%). При этом увеличивалась дистанция теста с 6-минутной ходьбой (на 32,8%); уменьшались двойное произведение (на 9,2%), содержание NT-proBNP в плазме крови (на 30,8%), показатель MLHFQ (на 27,1%). Следовательно, повышение толерантности к физической нагрузке и снижение нейро-гуморалыюй активности сопровождались улучшением КЖ. Через 6 месяцев наблюдения у 11 пациентов

уменьшался ФК ХСН с 111 до II.

В результате терапии с применением ивабрадина увеличивались максимальная нагрузка (на 15,3%), V02max при нагрузке (на 21,9%). Вместе с тем увеличивалась дистанция теста с 6-минутной ходьбой (на 56%);

уменьшались двойное произведение (на 11,4%), содержание ЫТ-ргоВКР н плазме крови (на 37,3%), показатель МЬШ'Р (па 41,9%). Следовательно, повышение толерантности к нагрузкам и снижение нейро-гуморальной активности также сопровождались улучшением КЖ. Через 6 месяцев наблюдения у 10 обследованных пациентов уменьшался ФК ХС11 с Ш до И (таблица 10).

Таблица 10

Показатели тредмилометрин, 1ЧТ-ргоВХР, теста с 6-минутнон ходьбой, МШРр пациентов с ХСН III ФК исходно и через 6 месяцев терапии с применением метопролола сукцината или ивабрадина (М±8П)

Показатель Двойное произведение Метопролола сукцинат Ивабрадин (и 56) | (п 44)

Исходно 249,1±49,4 Через 6 I , Исходно месяцев 226,2+52,4* 238,6+41,8 Через 6 месяцев 211,3±39,8*

Максимальная нагрузка, MKTs 5,6+1,5 6,4+1,4* 5,9±1,3 6,8+1,9*

VOimax, mjixki"'x мин."' 11,2±2,9 13,3+3,0* i 11,9±2,7 14,5±2,0*

NT-proBNP, иг/мл 1320,3+157,9 913,3±128,7* 1281,6+131,3 803,8+70,9*

Тест с 6-минугной ходьбой,м 241,4+64,4 I 320,6±75,6* ! 231,7±57,7 1 360,9+55,7 *

MLIIFQ, баллы 57,7+13,5 42,1 + 12,7* ! 58,9±12,6 34,2±7,2*

Таким образом, комплексная терапия с применением метопролола сукцината при ХСН III ФК улучшала структурные и функциональные параметры ЛЖ. Повышение толерантности к физической нагрузке, снижение нейро-гуморальной активности сочетались с улучшением КЖ и умеренным повышением РАС. Клинические и лабораторные эффекты комплексной терапии с применением ивабрадина при XCII III ФК оказались сопоставимыми с действием метопролола сукцината, но ивабрадин в большей степени повышал РАС пациентов.

У пациентов с ХСН III ФК в процессе терапии с применением метопролола сукцината побочные эффекты возникали в 3,6% случаев (нарушение половой функции у 2 больных), что не приводило к исключению из

исследования. При лечении ивабрадином в 2,3% случаев (1 пациент); развившиеся зрительные феномены (фотопсии) явились причиной отказа от участия в исследовании.

Положительное действие ивабрадипа проявляется удлинением диастолы,! улучшением наполнения желудочков, увеличением ударного объема и времени коронарной перфузии, снижением потребности миокарда в кислороде (С.Б.Ерофеева и соавг., 2006). Его использование у кроликов, которым1 перевязывали коронарную артерию, через 3 месяца приводило к увеличению. ФВ ЛЖ на 35% (N.Couvreur et al., 2010). У лабораторных крыс ивабрадин не уступал БАБ в способности ограничивать зону инфаркта миокарда и сохранять1 ФВ ЛЖ (R.Zhang el al., 2010). ,

В исследовании SHIFT при ХСН 1I-IV ФК, ФВ ЛЖ 35% и менее, синусовом ритме 70 ударов/минуту и выше ивабрадин снижал суммарное' количество смертельных исходов от сердечно-сосудистых причин И| госпитализаций по поводу ХСН па 18%, в основном из-за уменьшения частоты госпитализаций из-за декомпенсации ХСН на 26% (K.Swedberg et al., 2010). ' В субисследовании SHIFT-PRO благодаря снижению сердечно-; сосудистой смертности и частоты госпитализаций показано улучшение КЖ больных систолической ХСН, получавших ивабрадин, в сравнении плацебо на фоне стандартной терапии (I.Ekman et al., 2011). В протоколе SHIFT-ECHO у этой же категории пациентов отмечен аптиремоделирующий эффект( ивабрадина (J.Tardif et al., 2011). Ивабрадин уже предложен Европейским обществом кардиологов в качестве альтернативы БАБ при невозможности их1 применения при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (C.Hamm et al., 2011 ) и систолической ХСН (J.McMurray et al., 2012).

В исследовании CIBIS-ELD более, чем у 70% пожилых пациентов через' 12 недель не удавалось довести дозы БАБ (бисопролол, карведилол) до целевых, из-за развития побочных эффектов (H.Dungen et al., 2011). В таких случаях дополнительное назначение ивабрадина представляется особенно перспективным. Учитывая позитивные изменения РАС в динамике, в нашем исследовании ивабрадин улучшал функциональное состояние благодаря не только регрессу кардиальных нарушений, по и сбалансированным вегетогроиным (симпато-парасимиатическим) эффектам. Следовательно," ивабрадин, может служить альтернативой БАБ при невозможности их

I

применения при тяжелой ХСН.

Зависимость степени нарушения регуляторно-адаптнвных1 возможностей от тяжести патологического процесса. Проведено сравнение исходных индекса РАС и основных функциональных показателей пациентов с ХСН 1-Ш ФК.

У пациентов с ХСН I ФК в сравнении с ХСН II ФК выше индекс РАС (на 44,2%), ФВ ЛЖ (на 7,7%), Е/А (на 7,5%), максимальная нагрузка (на 10,4%), УСЬтах при нафузке (на 22,6%); ниже содержание 1МТ-ргоВ^ в плазме крови (в 2,9 раза), показатель МШРО (на 37,6%). У пациентов с ХСН II ФК в сравнении с ХСН Ш ФК выше индекс РАС (на 50,2%), ФВ ЛЖ (на 18%), максимальная нагрузка (на 32,5%), УСЬтах при нагрузке (на 23,2%); ниже содержание МТ-ргоВМР в плазме крови (в 1,9 раза), показатель МЬНРС» (на 57,6%) (таблица И).

Таблица 11

Основные исходные функциональные показатели пациентов с ХСН Т-ТТ1 ФК (\Т±8П)

Показатель I ФК (п 100) ПФК (п=100) III ФК (п=100)

Индекс РАС 52,5+15,9** 29,3+9,0АЛ 14,6±6,9

ФВ ЛЖ, % 63,3+4,6* 58,4±3,2лл 47,9±3,2

Е/А 0,80+0,16* 0,74+0,19 0,74+0,14

Максимальная нагрузка, МЕТя 9,6±3,5* 8,6+2,8 л 5,8±1,4

У02тпах при нагрузке, млхкг'хмин."1 19,5+5,3* 15,1+5,2л 11,6+2,8

ТчГТ-ргоВ№, пг/мл 238,8+60,1** 699,5±65,8^л 1301,0±144,6

МЬНРС>, баллы 26,9±8,0** 37,0±13,8лл 58,3+13,1

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 при сравнении со значением показателя пациентов с ХСН II ФК; л - р<0,05, ^ - р<0,01 при сравнении со значением показателя пациентов с ХСН 111 ФК.

Между индексом РАС при ХСН I и II ФК отмечена положительная корреляция для ФВ ЛЖ (г=0,667, р<0,05), максимальной нагрузки (г=0,451, р<0,05), УО;,тах при ширузке (г=0,522, р<0,05) и отрицательная для уровня МТ-ргоВИР в плазме крови (г=-0,611, р<0,01). При ХСН II и III ФК выявлена положительная корреляция для ФВ ЛЖ (г=0,831, р<0,05), максимальной нагрузки (г=0,895, р<0,05), УО:тах при нагрузке (г=0,627, р<0,05) и отрицательная для уровня МТ-ргоВ№ в плазме крови (г=-0,722, р<0,01).

Следовательно, снижение РАС при ХСН от 1 ко 11 и от 11 к 111 ФК предсказуемо сопровождалось достоверным ухудшением диастолической и систолической функций ЛЖ, снижением толерантности к физической нагрузке, КЖ, повышением нейро-гуморальной активности.

Прогноз при ХСН остается серьезным независимо от ее этиологии. П данным Фрсмиигсмского исследования, в течение 5 лет после постанови диагноза умирает 75% мужчин с ХСН и 62% женщин. У половины больных ХСН причиной смерти является рефрактерная к терапии XCII. Другая половин умирает внезапно, в результате желудочковых тахиаритмий. Внезапная смерт является главным механизмом смерти больных с ХСН II-III ФК (30-80°/ случаев) и редко встречается среди больных с ХСН IV ФК (5-30% (P.O'Callaghan, A.Camm, 1999).

ХСН является одной из наиболее частых причин госпитализации. Так, США, например, от 5 до 10% всех госпитализаций связано с ХСН. Более того среди пожилых лиц ХСН - самая частая причина госпитализации. В Европе например, ХСН является прямой или косвенной причиной до 70% всех госпитализаций больных старше 70 лет. Ежегодно госпитализируется 20-30°/ борных с ХСН, причем примерно 1/3 из них нуждается в повторной госпитализации в течение 6-12 месяцев (J.CIeland et al., 2006).

Многочисленные исследования свидетельствуют о наличии достоверно!* связи между состоянием вегетативной нервной регуляции и смертностью от сердечно-сосудистых причин, в том числе и внезапной сердечной смери больных с ХСН. Нарастающий симпато-парасимпатический дисбаланс выражающийся снижением вагусного влияния и повышением симпатического тонуса, может провоцировать фатальные желудочковые аритмии (М Malik 1998).

Важная задача в улучшении прогноза ХСН - выявление наиболее уязвимой категории пациентов с целью оптимизации медикаментозной терапии. Известные предикторы сердечно-сосудистых осложнений (ФВ ЛЖ и КДР ЛЖ, вариабельность сердечного ритма, ЧСС в покое, поздние потенциалы желудочков, дисперсия интервала QT, альтернация зубца Т) не являются абсолютно достоверными и специфичными, характеризуют лишь отдельные структурные и функциональные показатели сердца, не обладают достаточным интегративным потенциалом.

Прогностическое и диагностическое значение РАС. В течение последующих 12 месяцев произведен анализ осложнений пациентов с XCTII-1TI ФК. Значение индекса РАС сопоставлялось с числом госпитализаций из-за декомпенсации XCII, острых церебральных или коронарных событий, летальных исходов вследствие сердечно-сосудистых причин. При ХСН I ФК в подфунпах метоиролола и квинаприла осложнений не отмечалось. Осложнения встречались у 6 больных с ХСН II ФК и 38 больных с ХСН III ФК. При ХСН II ФК в иодфуипах метоиролола и квинаприла и при ХСН III ФК в подгруппах

метопролола и инабрадина к частоте возникновения нсех осложнений значимых различий не наблюдалось (таблица 12).

Таблица 12

Структура сердечно-сосудистых осложнений, зарегистрированных в течение 12 месяцев у пациентов с ХСН I—111 ФК

Осложнение 1 ФК (п=100) И ФК (п=100) ш Фк (п=юо) ;

Мего- | Квина-пролол I прил (п 51) | (п 49) Мето- ! Квина- І пролол ! прил (п-53) | (п-47) Мето-пролол (п-56) Ивабра- ДИН (п 44) ;

Декомпенсация ХСН - і 9 (16,7%) 7 : (15,9%)

Ишемичес-кий инсульт і 2 ; 2 (3,8%) і (4,2%) 4 (7,1%) 3 (6,8%) ;

Инфаркт миокарда 1 ! 2 (3,5%) 2 (4,6%) ;

Летальный исход | і ; і (1,9%) і (2,1%) 6 (8,9%) 5 ; (9,1%)

По мере снижения индекса РАС больных ХСН отмечалось увеличение встречаемости сердечно-сосудистых осложнений: наибольшее число ишемических инсультов, инфарктов миокарда и летальных исходов развивалось у пациентов с низкими (24-10) и неудовлетворительными (9 и менее) исходными значениями показателя (таблица 13).

Таблица 13

Зависимость частоты осложнений от исходных значений индекса РАС у пациентов с ХСН И-Ш ФК

Осложнение Индекс РАС

100 и более 99-50 1 49-25 24-10 9 II Менее :

Декомпенсация ХСН - - ! 5 11

Ишсмичсский инсульт - - 2 і 4 5

Инфаркт миокарда - - ! і з

Летальный исход - - 1 3 10_■

Таким образом, при диастол и ческой ХСН на фоне применявшихся схем медикаментозной терапии с применением ВАК или ингибитора АПФ, несмотря на их различное влияние на РАС, регистрировалось сходное количество осложнений. При систолической ХСН на фоне сопоставимого положительного воздействия БАБ и ингибитора И' каналов на РАС частота осложнений в

сравнивавшихся подгруппах также не различалась. Полученные данные свидетельствуют в пользу одинакового влияния применявшихся схем медикаментозной терапии на прогноз ХСН при ГБ и/или ИБС.

Анализ основных исходных показателей при ХСН ИТ ФК показал, что у пациентов с осложнениями меньше индекс РАС (на 42,5%), ФВ ЛЖ (на 13,6%), максимальная нагрузка (на 33,3%), УСЬтах при нагрузке (на 26%); больше КДР (на 6,2%), МЬНИр (на 20,5%); существенно не различались Е/А, содержание МТ-ргоВ1МР в плазме крови. Полученные данные отражают исходно худшее структурно-функциональное состояние сердца, большую нейро-гуморальную активность, более низкие РАС, толерантность к физической нагрузке и КЖ пациентов с осложнениями (таблица 14).

Таблица 14

Основные исходные функциональные показатели пациентов с ХСН III ФК

без осложнении и с осложнениями (M±SD)

Показатель Без осложнений (п=62) С осложнениями (п=38)

Индекс РАС 15,1+8,0 10,6+5,1**

КДР, мм 56,2+3,1 5 9,8 ±3,4*

ФВ ЛЖ, % 50,2±3,3 44,2±3,0*

Е/А 0,72±0,12 0,75±0,15

Максимальная нагрузка, МЕТв 6,4±1,5 4,8±1,2*

УО^тах при нагрузке, млхкг"'хмии."' \T-proBNP. пг/мл 12,6+2,9 1288,3±135,1 10,0+2,6* 1321.8+150,4

МШР(}, баллы 53,1+12,8 66,8±13,6*

Из 13 умерших пациентов с ХСН Н-Ш ФК внезапная сердечная смерть регистрировалась в 11 случаях: при ХСН II ФК у 2 больных (100%), при ХСН III ФК у 9 больных (81,8%). В случаях внезапной сердечной смерти при ХСН III ФК ниже индекс РАС (на 28,7%); существенно не различались КДР, ФВ ЛЖ, Е/А, максимальная на1рузка, V02max при на1рузке, содержание NT-proBNP в плазме крови, показатель MLHFQ (таблица 15).

Полученные данные отражают независимое прогностическое значение РАС при ХСН с нарушенной систолической функцией ЛЖ. Исходно неудовлетворительный РАС, как следствие тяжелого симпато-нарасимнатического дисбаланса, ассоциировался с повышенным риском внезапной сердечной смерти. Поэтому, поиск новых диагностических тестов,1

определяющих риск осложнений при ХСН, комплексно оценивающих функциональное состояние организма, представляется весьма актуальным.

Таблица 15

Основные исходные функциональные показатели пациентов с ХСН IIIФК с осложнениями и умерших внезапно (ЛШФ)

1 Указатель Осложнения Внезапная сердечная

(п=29) смерть(п=9)

Индекс РАС 11,2±5,5 8,7+3,8*

КДР, мм 59,2+3,3 61,7±3,7

ФВ ЛЖ, % 44,6±3,1 42,9+2,7

Е/А 0,75±0,15 0,75+0,15

Максимальная нагрузка, МЕТя 5,0+1,2 4,2+1,2

У()2тах при нагрузке, мл* кг 'хмин.'1 10,2±2,5 9,4+2,4

ЬТ-ргоВМР, пг/мл 1300,0+138,7 1392,0+188,1

МЫИ^, баллы 66,4+12,8 68,1±16.2

На основе дискриминатного анализа сопоставлены количественные показатели РАС организма с данными эхокардиографии и трсдмиломстрии при ХСН 1-Ш ФК. Оказалось, что параметры пробы СДС более значимо отражают принадлежность пациентов к ФК ХСН. С применением методов бинарной логистической регрессии и деревьев решений получены предиктивные модели осложнений при ХСН, что может использоваться для создания аналитических схем с формированием соответствующих информационных баз. Таким образом, в определении тяжести ХСН и прогнозе осложнений у пациентов с ГБ и/или ИБС проба СДС не уступает традиционным инструментальным тсстам.

Обобщая результаты проведенного исследования, уместно сказать о том, что ХСН остается основной проблемой кардиологии и общества. Поэтому продолжают разрабатываться новые методы диагностики и фармакотерапии у больных с кардиоваскулярной патологией, направленные на увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества. В сравнении с БАБ, в работе доказаны преимущества применения ингибитора АПФ при диастолической ХСН, обоснованы позитивные эффекты альтернативной терапии ивабрадином при систолической ХСН. Нами предложен новый алгоритм лечения ХСН, базирующийся на оценке органонротективного действия и влияния лекарственных препаратов на РАС, учитывающий особенности функционирования целостного организма и создающий предпосылки для дaJIьнeЙJIIeгocoвepпleнcтвoвaния (рисунок 1).______________

Хроническая сердечная недостаточность І-ІІІ ФК

п

Сохранная систолическая функция ЛЖ (ФВ ЛЖ 55% и более)

Нарушенная систолическая функция ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 55%)

ХСН I ФК (монотерапия при ГБ II ст.)

ХСН МФК (в составе комбинированной терапии при ГБ II ст.)

Ингибиторы АПФ (препараты выбора)

(З-адреноблокаторы (при выраженной гиперсимпатикотонии)

ХСН III ФК (в составе комплексной терапии при ГБ II ст. и/или ИБС)

(З-адреноблокаторы (при удовлетворительной переносимости и

отсутствии противопоказаний)

Ингибитор /fканалов

синусового узла ивабрадин (в качестве

альтернативы /¡-адреноблокаторам)

Рисунок 1. Алгоритм медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности 1-ІЙ ФК.

выводы

1. У больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне гипертонической болезни 11 стадии и 111 стадии и/или ишемичеекой болезни сердца по мерс увеличения функционального класса от 1 ко II и от И к III происходит достоверное снижение регуляторно-адаптивпого статуса. Динамика показателей пробы сердечио-дыхательного синхронизма согласуется с данными общепринятых лабораторных и инструментальных тестов.

2. Встречаемость сердечно-сосудистых осложнений при хронической сердечной недостаточности I-III функциональных классов - госпитализации н связи с декомпенсацией, ишемических инсультов, инфарктов миокарда и летальных исходов повышается при низком и неудовлетворительном исходном регуляторно-адантивном статусе.

3. При хронической сердечной недостаточности с нарушенной систолической функцией левого желудочка исходно неудовлетворительный регуляторно-адаптивный статус ассоциируется с повышенным риском внезапной сердечной смерти.

4. Метод комплексной оценки тяжести хронической сердечной недостаточности, основанный на представлениях об иерархической системе ритмогенеза, объективно отражает выраженность патологического процесса при гипертонической болезни и/или ишемичеекой болезни сердца.

5. Монотсрапия мстопролола сукцинатом при хронической сердечной недостаточности I функционального класса с сохранной систолической функцией левого желудочка на фоне гипертонической болезни II стадии при адекватном контроле артериальной гииертензии не способствует повышению регуляторно-адаптивного статуса и качества жизни. Улучшение диастоличсской функции левого желудочка без изменения его структурно-геометрических параметров, повышение толерантности к физической нагрузке не сочетаются со снижением нейро-гуморальной активности.

6. При хронической сердечной недостаточности I функционального класса и сохранной систолической функцией левого желудочка на фоне гипертонической болезни II стадии при адекватном контроле артериальной гипертензии монотсрапия квинаприлом обеспечивает повышение регуляторно-адаптивного статуса и качества жизни. Регресс структурных нарушений и диастоличеекой дисфункции левого желудочка, повышение толерантности к физической нагрузке сочетаются со снижением нейро-гуморальной активности.

7. Комбинированная терапия с применением мстопролола сукцината при хронической сердечной недостаточности II функционального класса с сохрашюй систолической функцией левого желудочка па фоне гипертонической болезни II стадии при адекватном контроле артериальной

гипертензии не способствует повышению регуляторно-адаптивного статуса и качества жизни. Умеренный регресс диастолической дисфункции левого желудочка без улучшения его структурно-геометрических параметров, повышение толерантности к физической нафузке сочетаются со снижением нейро-гуморальной активности.

8. При хронической сердечной недостаточности II функционального класса и сохранной систолической функцией левого желудочка на фоне гипертонической болезни II стадии при адекватном контроле артериальной гипертензии комбинированная терапия с применением квинаприла обеспечивает повышение регуляторно-адаптивного статуса и качества жизни. Улучшение структурных и функциональных параметров левого желудочка, повышение толерантности к физической нагрузке сочетаются со снижением нейро-гуморальной активности.

9. При хронической сердечной недостаточности 1-Н функциональных классов и сохранной систолической функцией левого желудочка на фоне гипертонической болезни II стадии терапия метопролола сукцинатом в отсутствие достижения целевых значений артериального давления сопровождается снижением регуляторно-адаптивного статуса. Отсутствие адекватного контроля артериальной гипертензии при терапии квииаприлом ие сопровождается снижением регуляторно-адаптивного статуса.

10. Комплексная терапия с применением метопролола еукцината при хронической сердечной недостаточности III функционального класса с нарушенной систолической функцией левого желудочка на фоне гипертонической болезни 111 стадии и/или ишемической болезни сердца при адекватном контроле артериальной гипертензии способствует повышению регуляторно-адаптивного статуса и качества жизни. Улучшение структурных и функциональные параметров левого желудочка, повышение толерантности к физической нагрузке сочетаются со снижением нейро-гуморальной активности.

11. При хронической сердечной недостаточности III функционального класса и нарушенной систолической функцией левого желудочка па фоне гипертопической болезни III стадии и/или ишемической болезни сердца при адекватном контроле артериальной гипертензии комплексная терапия с применением ивабрадина обеспечивает повышение регуляторно-адаптивного статуса и качества жизни. Улучшение структурных и функциональные параметров левого желудочка, повышение толерантности к физической нагрузке сочетаются со снижением нейро-гуморальной активности.

12. Квинаприл превосходит метопролола сукцииат в способности повышать регуляторно-адаптивный статус при хронической сердечной недостаточности 1-11 функциональных классов и сохранной систолической

функцией левого желудочка на фоне гипертонической болезни II стадии. Ивабрадип превосходит мстопролола сукцинат в способности повышать регуляторно-адаптивный статус при хронической сердечной недостаточности III функционального класса с нарушенной систолической функцией левого желудочка на фоне гипертонической болезни III стадии и/или ишемической болезни сердца.

13. Метод количественной оценки влияния фармакологических препаратов на регуляторно-адаптивный статус при диастолической и систолической хронической сердечной недостаточности, позволяет оптимизировать медикаментозную терапию, улучшать качество жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хронической сердечной недостаточности I функционального класса с сохранной систолической функцией левого желудочка па фоне гипертонической болезни II стадии без выраженной гиперсимпатикотонии назначение ß-адреноблокаторов не целесообразно.

2. При хронической сердечной недостаточности I функционального класса с сохранной систолической функцией левого желудочка на фоне ¡гипертонической болезни II стадии целесообразно назначать ингибиторы ангиотензинпревращаюшего фермента в качестве препаратов первой линии.

3. При хронической сердечной недостаточности II функционального класса с сохранной систолической функцией левого желудочка на фоне гипертонической болезни II стадии без выраженной гиперсимпатикотонии применение ß-адреноблокаторов малоэффективно.

4. При хронической сердечной недостаточности II функционального класса с сохранной систолической функцией левого желудочка на фоне гипертонической болезни II стадии, в составе комбинированной терапии целесообразно назначать ингибиторы ангиотензинпревращаюшего фермента в качестве препаратов выбора.

5. При систолической хронической сердечной недостаточности III функционального класса и гипертонической болезни III стадии и/или ишемической болезни сердца, когда применение ß-адреноблокаторов невозможно, в качестве альтернативы целесообразно назначение ивабрадина.

6. Для контроля эффективности и безопасности медикаментозной терапии, количественного определения регуляторно-адаптивного статуса при хронической сердечной недостаточности I-III функциональных классов с сохранной и нарушенной систолической функцией левого желудочка целесообразно использовать пробу сердечио-дыхателыгого синхронизма.

7. Для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохранной и нарушенной систолической функцией левого желудочка возможно использование пробы сердечно-дыхательного синхронизма.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трегубов В.Г., Спирина К.С., Самородская H.A., Веселенко М.И., Рутенко C.B., Кумачева Е.С. Влияние терапии метопролола сукцинатом на вариабельность ритма сердца у пациентов с хронической сердечной, недостаточностью I функционального класса // Материалы IV конгресса «Сердечная недостаточность - 2009»,- Москва, 2009,- С. 18.

2. Трегубов В.Г., Спирина К.С., Самородская H.A., Веселенко М.И., Ругенко C.B., Кумачева Е.С. Влияние терапии квинаприлом на вариабельность ритма сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью I функционального класса // Материалы IV кошресса «Сердечная недостаточность - 2009», Москва.- 2009,- С. 19.

3. Трегубов В.Г., Спирина К.С., Веселенко М.И., Ругенко C.B., Кумачева Е.С., Канорский С.Г., Покровский В.М. Влияние терапии метопролола сукцинатом на pei уляторно-адантнвный статус у пациентов с хронической сердечной недостаточностью I функционального класса // Кубанский научный медицинский вестник.- 2009.-№ 9.- С. 135-138.

4. Трегубов В.Г., Спирина К.С., Веселенко М.И., Ругенко C.B., Кумачева Е.С., Канорский С.Г., Покровский В.М. Влияние терапии квинаприлом на регуляторно-адаптивный статус у нацистов с хронической сердечной недостаточностью I функционального класса // Кубанский научный медицинский вестник,- 2010.- JY» 1,- С. 100-103.

5. Трегубов В.Г., Спирипа К.С., Веселенко М.И., Рутспко C.B., Кумачева Е.С. Динамика параметров эхокардиографии на фоне терапии метопролола сукцинатом хронической сердечной недостаточности I функционального класса И Материалы IX съезда кардиологов Юга России «Современные проблемы и нерешенные вопросы сердечно-сосудистой патологии»,- Ростов-па-Дону -Кисловодск, 2010,-С. 130.

6. Трегубов В.Г., Спирина К.С., Веселенко М.И., Рутенко C.B., Кумачева Е.С. Динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма на фоне терапии метопролола сукцинатом хронической сердечной недостаточное™ I функционального класса // Материалы IX съезда кардиологов Юга России «Современные проблемы и нерешенные вопросы сердечно-сосудистой: патологии»,- Ростов-на-Дону - Кисловодск, 2010.- С. 131.

7. Трегубов В.Г., Спирина КС., Веселенко М.И., Рутенко C.B., Кумачева Е.С. Динамика параметров эхокардиографии на фоне терапии квинанрила гидрохлоридом хронической сердечной недостаточности I функционального класса // Материалы IX съезда кардиологов Юга России «Современные проблемы и нерешенные вопросы сердечно-сосудистой патологии»- Ростов-на-Дону - Кисловодск, 201 ().- С. 132.

8. Трегубов В.Г., Спирина К.С., Вссслснко М.И., Рутенко C.B., Кумачева Е.С. Динамика параметров ссрдсчпо-дыхатсльного синхронизма на фоне

! 35

терапии квинаприла гидрохлоридом хронической сердечной недостаточности I функционального класса // Материалы ТХ съезда кардиологов Юга России «Современные проблемы и ттерентепиые вопросы сердечно-сосудистой ¡патологии»,- Ростов-на-Дону - Кисловодск, 2010,- С. 133.

'9. Трегубов В.Г., Кумачева Е.С., Веселенко М.И., Рутенко C.B., Спирина ¡K.C. Вариабельность ритма сердца в оценке эффективности терапии ивабрадином хронической сердечной недостаточности III функционального 'класса // Материалы XXI съезда Физиологического общества имени ¡И.П.Павлова.- Москва - Калуга, 2010.- С. 615-616.

10. Трегубов В.Г., Кумачева Е.С., Вссслснко М.И., Рутенко C.B., Спирина ¡K.C. Динамика параметров тредмилометрии на фоне комплексной терапии с участием метопролола сукцината хронической сердечной недостаточности III 'функционального класса // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований '- к инновационным медицинским технологиям».- Санкт-Петербург, 2010.- С.

;юб.

;11. Трегубов В.Г., Спирина К.С., Вссслснко М.И., Рутенко C.B., Кумачева B.C. Динамика параметров тредмилометрии на фоне терапии метопролола сукцинатом хронической сердечной недостаточное™ I функционального класса 7/ Материалы Всероссийской научно-практической конференции с ¡международным участием «От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям»,- Санкт-Петербург, 2010.- С. 106; 107.

12. Трегубов В.Г., Рутенко C.B., Веселенко М.И., Кумачева Е.С., Спирина К.С. Динамика параметров тредмилометрии на фоне терапии метопролола сукцинатом хронической сердечной недостаточности II функционального 'класса // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с ¡международным участием «От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям».-Санкт-11етербург, 2010.-С. 107. i 13. Трегубов В.Г., Спирина К.С., Рутенко C.B., Кумачева Е.С. Динамика параметров тредмилометрии на фоне терапии квинаприлом хронической сердечной недостаточности I функционального класса // Материалы ,Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским ¡технологиям»,- Санкт-Петербург, 2010.- С. 108.

Л4. '1'регубов В.Г., Рутенко C.B., Веселенко М.И., Кумачева Е.С., Спирина !К.С. Динамика параметров тредмилометрии на фоне терапии квинаприлом хронической сердечной недостаточности II функционального класса // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с ¡международным участием «От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям»,- Санкт-Петербург, 2010.- С. 108-¡109.

15. Трегубов В.Г., Кумачева Е.С., Веселенко М.И., Рутенко C.B. Динамика 'параметров тредмилометрии на фоне комплексной терапии с участием ¡ивабрадина хронической сердечной недостаточности III функционального класса I! Материалы Всероссийской научно-практической конференции с

международным участием «От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям».- Санкт-Петербург, 2010,- С. 109.

16. Трегубое В.Г., Рутснко С.В, Спирина К.С., Кумачева Е.С., Канорский С.Г., Покровский В.М, Влияние терапии квинаприлом на регуляторно-адаптивный статус пациентов с хронической сердечной недостаточностью II функционального класса // Кубанский научный медицинский вестник. -2010.-№7.- С. 141-145.

17. Канорский С.Г., Трегубов В.Г., Спирина К.С., Покровский В.М. Оптимизация терапии начальных проявлений хронической сердечной недостаточности у пациентов с артериальной гипсртснзиси // Сердцс.-2010.- Т. 9, № 5,- С. 284-287.

18. Трегубов В.Г., Рутенко C.B., Веселенко М.И., Рокотянская Е.С., Бондаренко К.С. Влияние метопролола сукцината на NT-proBNP плазмы крови и V02max при нагрузке у пациентов с ХСН II ФК // Материалы V конгресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2010».- Москва, 2010.- С. 12.

19. Трегубов В.Г., Рутснко C.B., Вессленко М.И., Рокотянская Е.С. Влияние терапии с участием метопролола сукцината на NT-proBNP плазмы крови и V02max при наїрузке у пациентов с ХСН III ФК // Материалы V конгресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2010»,- Москва, 2010.- С. 13.

20. Трегубов В.Г., Рутенко C.B., Веселенко М.И., Рокотянская Е.С., Бондаренко К.С. Влияние квинанрила на вариабельность ритма сердца у пациентов с ХСН II ФК // Материалы V конгресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность -2010»,- Москва, 2010.- С. 13.

21. Трегубов В.Г., Рутенко C.B., Веселенко М.И., Рокотянская Е.С., Бондаренко К.С. Влияние метопролола сукцината па параметры эхокардиографии у пациентов с ХСН II ФК // Материалы V конгресса Общероссийского общества специалистов но сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2010»,- Москва, 2010,- С. 13.

22. Трегубов В.Г., Рутенко C.B., Веселенко М.И., Рокотянская Е.С., Бондаренко К.С. Влияние квинаприла на параметры эхокардиографии у пациентов с ХСН II ФК // Материалы V кошресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность -2010»,- Москва, 2010,- С. 13-14.

23. Трегубов В.Г., Рутенко C.B., Веселенко М.И., Рокотянская Е.С., Бондаренко К.С. Влияние терапии с участием метопролола сукцината на вариабельность ритма сердца у пациентов с ХСН III ФК // Материалы V конгресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2010».- Москва, 2010,- С. 14.

24. Трегубов В.Г., Рутенко C.B., Веселенко М.И., Рокотянская Е.С., Бондаренко К.С. Влияние метопролола сукцината на регуляторно-адаптивпый статус пациентов с ХСН II ФК // Материалы V кошресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2010»,- Москва, 2010,- С. 21.

25. Трегубов В.Г., Рутенко C.B., Веселенко М.И., Рокотянская Е.С., Бондаренко К.С. Влияние квинаприла на регулягорно-адаптивный статус пациентов с ХСН ТІ ФК // Материалы V конгресса Общероссийскою общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность -2010».- Москва, 2010,-С. 21.

26. Трегубов В.Г., Рокотянская Е.С., Всселснко М.И., Рутенко C.B., Бондаренко К.С. Влияние терапии с использованием метопролола сукципата па регуляторно-адаптивный статус пациентов с ХСН III ФК // Материалы V конгресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2010».- Москва, 2010,- С. 22.

27. Трегубов В.Г., Рокотянская Е.С., Веселенко М.И., Рутенко C.B., Бондаренко К.С. Влияние терапии с использованием ивабрадина на регуляторпо-адаптивпый статус пациентов с ХСН III ФК // Материалы V конгресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2010».- Москва, 2010,- С. 23.

28. Трегубов В.Г., Рутенко C.B., Веселенко М.И., Рокотянская Е.С., Бондаренко К.С. Влияние метопролола сукцината на вариабельность ритма сердца у пациентов с ХСН II ФК // Материалы V конгресса Общероссийскою общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2010».- Москва, 2010,- С. 25.

29. Трегубов В.Г., Рутенко C.B., Веселенко М.И., Рокотянская Е.С., Бондаренко К.С. Влияние терапии с участием ивабрадина на NT-proBNP плазмы крови и V02max при нагрузке у пациентов с XCII III ФК // Материалы V конгресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2010».- Москва, 2010,- С. 42.

30. Трегубов В.Г., Рутенко C.B., Всселснко М.И., Рокотянская Е.С., Бондаренко К.С. Влияние метопролола сукципата па NT-proBNP плазмы крови и V02max при нагрузке у папистов с ХСН I ФК // Материалы V конгресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2010».- Москва, 2010.- С. 47.

31. Трегубов В.Г., Рутенко C.B., Веселенко М.И., Рокотянская Е.С., Бондаренко К.С. Влияние квинаприла на NT-proBNP плазмы крови и V02max при нагрузке у пациентов с ХСН II ФК // Материалы V конгресса Общероссийскою общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2010».- Москва, 2010.- С. 51.

32. Трегубов В.Г., Рутенко C.B., Веселенко М.И., Рокотянская Е.С., Бондаренко К.С. Влияние квинаприла па NT-proBNP плазмы крови и V02max при наїрузке у пациентов с XCII I ФК // Материалы V кошресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2010»- Москва, 2010,- С. 74.

33. Трегубов В.Г., Канорский С.Г., Спирина К.С., Кумачева Е.С., Рутенко C.B. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке эффективности терапии квинаприлом у пациентов с хронической сердечной недостаточностью I функционального класса II Вестник новых медицинских технологий.- 2010.- JV® 4.- С. 121-123.

34. Трегубов В.Г., Кумачева Е.С., Спирина К.С., Рутенко C.B., Веселенко М.И., Канорский С.Г., Покровский В.М. Ивабрадин в комплексной

терапии хронической сердечной недостаточности III функционального класса // Кубанский научный медицинский вестник.- 2010.-JV» 8.-С. 184-188.

35. Канорский С. Г., Трегубов В. Г., Кумачсва Е.С., Покровский В. М. Ивабрадин как альтернатива бета-адреноблокаторам при лечении хронической сердечной недостаточности III функционального класса // Сердечная недостаточность,- 2010.- Т. 11, JV» 6.- С. 368-371.

36. Канорский С.Г., Трегубов В.Г., Покровский В.М. Эффективность терапии хинаирилом у пациентов с хронической сердечной недостаточностью II функционального класса и артериальной гипертензией // Артериальная гипертензия.- 2011.- Т. 17, № 1.- С. 42-47.

37. Канорский С.Г., Трегубов В.Г., Покровский В.М. Оценка эффективности терапии с применением ивабрадина у пациентов с хропической сердечной недостаточности III функционального класса // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2011.- № 2.- С. 69-74.

38. Трегубов В.Г., Канорский С.Г. Влияние квинаприла на регуляторно-адаптивный статус и показатели эхокардиографии пациентов с ХСН II ФК // Материалы 10 съезда кардиологов и кардиохирургов ЮФО.- Краснодар, 2011,-С. 200-202.

39. Tpei убов В.Г., Канорский С.Г. Влияние метопролола сукцинага на регуляторно-адаптивный статус и показатели эхокардиографии пациентов с ХСН II ФК // Материалы 10 съезда кардиологов и кардиохирургов ЮФО,-Краснодар, 2011.- С. 202-204.

40. Трегубов В.Г., Рутенко C.B., Бондаренко К.С., Рокотянская Е.С., Веселенко М.И., Канорский С.Г., Покровский В.М. Влияние терапии метопролола сукцинатом на регуляторно-адаптивный статус пациентов с хронической сердечной недостаточностью II функционального класса // Кубанский научный медицинский вестник.-2011.-№ 3.- С. 177-181.

41. Канорский С.Г., Трегубов В.Г., Рутенко C.B., Покровский В.М. Оценка эффективности квинаприла у пациентов с хронической сердечной недостаточностью II функционального класса // Сердечная недостаточность.- 2011.- Т. 12, № 2.- С. 97-101.

42. Канорский С.Г., Трегубов В.Г., Покровский В.М. Альтернативная терапия ивабрадином у пациентов с хронической сердечной недостаточностью III функционального класса // Кардиология.- 2011.- Т. 51, №8.- С. 39-43.

43. Канорский С.Г., Трегубов В.Г., Покровский В.М. Эффективность терапии метопролола сукцинатом у пациентов с хронической сердечной недостаточностью II функционального класса и артериальной гипертензией // Артериальная гипертензия.- 2011.- Т. 17, № 3.- С. 273-278.

44. Канорский С.Г., Трегубов В.Г., Покровский В.М. Оптимизация антигипертензивной терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью 1-II функциональных классов // Системные гипертензии.- 2011,- Т. 8, № 3.- С. 52-56.

45. Трег убов В.Г., Канорский С.Г. Влияние квинаприла на регуляторно-адаптивный статус и показатели эхокардиографии пациентов с хронической сердечной недостаточностью I функционального класса // Материалы

российского национального конгресса кардиологов 2011.- Москва, 2011,- С. 308-309.

46. Трегубов В.Г., Канорский С.Г. Влияние метопролола сукцштата па регуляторно-адаптивный статус и показатели эхокардиографии пациентов с хронической сердечной недостаточностью I функционального класса // Материалы российского национального конгресса кардиологов 2011.- Москва, 2011,-С. 309.

47. Трегубов В.Г., Канорский С.Г. Влияние квинаприла на параметры эхокардиографии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью І-ІІ функциональных классов // Материалы VI конгресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - Москва, 2011».- 2011.- С. 14.

48. Трегубов В.Г., Канорский С.Г. Влияние метопролола сукципата иа параметры эхокардиографии у пациентов с хронической сердечной ¡недостаточностью І-ІІ функциональных классов // Материалы VI конгресса .Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности («Сердечная недостаточность - 2011 ».- Москва, 2011.- С. 14.

49. Трегубов В.Г., Канорский С.Г., Покровский В.М. Влияние 'метопролола сукципата на регуляторно-адаптивный статус пациентов с ¡хронической сердечной недостаточностью I функционального класса. Результаты нссравнитсльного исследования // Рациональная ¡фармакотерапии в кардиологии.- 2011.- № 6.- С. 752-756.

50. Трегубов В.Г., Канорский С.Г., Спирина К.С., Кумачева Е.С., іРутенко C.B. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке эффективности терапии метопролола сукпинатом у пациентов с хронической сердечной 'недостаточностью I функционального класса // Вестник новых ¡медицинских технологии.- 2011.- № 4.- С. 135-138.

51. Покровский В.М., Трегубов В.Г., Канорский С.Г., Бондаренко К.С., ¡Рутенко C.B. Рсгуляторно-адаптивныс возможности организма в оценке тяжести хронической сердечной недостаточности // Клиническая (физиология кровообращения.- 2011.- Т. 4, № 4.- С. 39-42.

'52. Канорский С.Г., Трегубов В.Г., Покровский В.М. Преимущества 'терапии квинаприлом у пациентов с артериальной гипертензиен и хронической сердечной недостаточностью 1-11 функционального класса и сохранепной фракцией выброса левого желудочка // Кардиология.- 2012.1Т. 52, №4.- С. 31-38.

153. Трегубов В.Г., Канорский С.Г. Параметры сердечно-дыхательного 'синхронизма у пациентов с хронической сердечной недостаточностью І-ІІ ¡функциональных классов. Материалы X юбилейного международного ¡конгресса по элекгрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии ісердца «Кардиостим - 2012»,- Санкт-Петербург, 2012,- С. 73. 54. Трегубов В.Г., Канорский С.Г. Параметры ссрдечно-дьтхатсльного ісинхронизма у пациентов с хронической сердечной недостаточностью И-Ш ¡функциональных классов. Материалы X юбилейного международного ¡конгресса по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим - 2012».- Санкт-Петербург, 2012.- С. 73.

55. Капорский С.Г., Трегубой В.Г., Покровский В.М., Буложепко Н.А. Оптимизация терапии хронической сердечной недостаточности II функционального класса у пациентов с артериальной гнпертензией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2012.- JV» 2.- С. 29-35.

56. Трегубое В. Г., Канорский С.Г., Покровский U.M. Влияние квинаприла на регуляторно-адаптивный статус пациентов с хронической сердечной недостаточностью I функционального класса: результаты несравнительного исследования // Рациональная фармакотерапия в кардиологии.- 2012.- № 4.- С. 526-530.

57. Канорский С.Г., Трегубов В.Г., Рутенко C.B., Покровский В.М. Оценка эффективности метоиролола сукцината у пациентов с хронической сердечной недостаточностью II функционального класса // Сердечная недостаточность.- 2012.- Т. 13, № 3.- С. 138-142.

58. Трегубов В.Г., Покровский В.М., Канорский С.Г. Количественная оценка регуляторно-адаптивного статуса в определении тяжести хронической сердечной недостаточности // Клиническая медицина.- 2012.-JV» 8.- С. 32-35.

59. Трегубов В.Г., Канорский С.Г., Покровский В.М. Регуляторно-адаптивный статус в опенке риска осложнений при хронической сердечной недостаточности // Кубанский научный медицинский вестник.- 2012.- № 3.-С. 172-179.

60. Канорский С.Г., Трегубов В.Г., Покровский В.М. Влияние антигипертензивной терапии на регуляторно-адаптивный статус пациентов с хронической сердечной недостаточностью 1-11 функциональных классов // Российский кардиологический журнал.- № 5.-2012.-С. 46-51.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гинертензия АД - артериальное давление АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

БАБ - Р-адреноблокагоры

ГБ - гипертоническая болезнь

ЗС- задняя стенка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КЖ - качество жизни

КРЦ - кардиореспираторные циклы

КЦ - кардиоциклы

ЛЖ - левый желудочек

МЖП - межжелудочковая

перегородка

РАС - регуляторно-адаптивный статус

СДС - сердечно-дыхательный

синхронизм

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений 1УЯТ - время изоволюметрического расслабления левого желудочка МТ-ргоВ!ЧР - М-концсвой предшественник мозгового натрийуретического гормона \'02тах - максимальное потребления кислорода

Уд - пиковая скорость трансмитральиого диастолического потока А

Ун - пиковая скорость трансмитрального диастолического потока Е

ЭТК - время замедления трансмитрального диастолического потокаЕ

Сдано в набор 25.02.2013 г. Подписано в печать 27.02.2013 г. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Усл. п. л. 2,0 Заказ № кббб. тираж 100.

Отпечатано в ИП Коптикова Т.А., г. Краснодар, ул. Атарбекова 43